dossier-de-candidature-2014-2015

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PROGRAMME VOYAGER POUR APPRENDRE LES METIERS D’ART UNESCO ET FONDATION CULTURE & DIVERSITE 2014-2015 DOSSIER DE CANDIDATURE Dossier à renvoyer impérativement avant le 10 janvier 2014 Via votre établissement A l’attention de : Pauline Blanchet UNESCO-Secteur de la Culture Division des programmes thématiques pour la diversité, le développement et le dialogue Section des Musées et de la Créativité 7, place de Fontenoy - 75352 Paris 07 SP France

Photo d’identité

MERCI DE JOINDRE A CE DOSSIER DE CANDIDATURE DES PHOTOS DE VOS TRAVAUX . I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX INFORMATIONS PRATIQUES :  Nom de famille : ……………………………………………………………….  Date de naissance: …………….………………………………………  Prénom(s) : …………………….…………………………………………………  Lieu de naissance : ………………………………………………………  Civilité : Monsieur / Mademoiselle / Madame :

 Age : ……………………………………………………………………………

 Adresse : …………………………………………………………………………..

 Nationalité : ……………………….…………………….…………………

 Ville : ………………………………………………………………………………..

 Pays de naissance : ……………………………………………………..

 Code postal : …………………………………………………………………….

 Téléphone portable : ………………………………………………....

 Pays : ………………………………………………………………………………..

 Téléphone fixe : ……………………………………………………..…..  E-Mail personnel : ……………………………………………………….

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ’URGENCE :  Nom de famille : ……………………………………………………………….  Prénom(s) : ………………………….……………………………………..  Lien de parenté ou ami : ……………….………………………………….

 Téléphone portable : ………………………………………………....

 Adresse : …………………………………………………………………………..

 Téléphone fixe ou mobile :…………………………………..…….

 Ville : ………………………………………………………………………………..

 E-Mail personnel ou professionnel :…………………………… …………………………………………………………………………………….

 Code postal : …………………………………………………………………….  Pays : ……………………………………………………………………………….. ETABLISSEMENT ACTUEL :

 Nom de l’établissement actuel : ……………………………………….  Année en cours : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..  Diplôme en cours d’obtention : …………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….

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