PROGRAMME VOYAGER POUR APPRENDRE LES METIERS D’ART UNESCO ET FONDATION CULTURE & DIVERSITE 2014-2015 DOSSIER DE CANDIDATURE Dossier à renvoyer impérativement avant le 10 janvier 2014 Via votre établissement A l’attention de : Pauline Blanchet UNESCO-Secteur de la Culture Division des programmes thématiques pour la diversité, le développement et le dialogue Section des Musées et de la Créativité 7, place de Fontenoy - 75352 Paris 07 SP France
Photo d’identité
MERCI DE JOINDRE A CE DOSSIER DE CANDIDATURE DES PHOTOS DE VOS TRAVAUX . I. RENSEIGNEMENTS GENERAUX INFORMATIONS PRATIQUES : Nom de famille : ………………………………………………………………. Date de naissance: …………….……………………………………… Prénom(s) : …………………….………………………………………………… Lieu de naissance : ……………………………………………………… Civilité : Monsieur / Mademoiselle / Madame :
Age : ……………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………..
Nationalité : ……………………….…………………….…………………
Ville : ………………………………………………………………………………..
Pays de naissance : ……………………………………………………..
Code postal : …………………………………………………………………….
Téléphone portable : ………………………………………………....
Pays : ………………………………………………………………………………..
Téléphone fixe : ……………………………………………………..….. E-Mail personnel : ……………………………………………………….
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ’URGENCE : Nom de famille : ………………………………………………………………. Prénom(s) : ………………………….…………………………………….. Lien de parenté ou ami : ……………….………………………………….
Téléphone portable : ………………………………………………....
Adresse : …………………………………………………………………………..
Téléphone fixe ou mobile :…………………………………..…….
Ville : ………………………………………………………………………………..
E-Mail personnel ou professionnel :…………………………… …………………………………………………………………………………….
Code postal : ……………………………………………………………………. Pays : ……………………………………………………………………………….. ETABLISSEMENT ACTUEL :
Nom de l’établissement actuel : ………………………………………. Année en cours : ………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….. Diplôme en cours d’obtention : …………………………………. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….
1