Тема: «Гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST»
Б.І. Голобородько А.А. Самофал
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ссылка
Клинический случай Больной П , 46 лет Диагноз Q-ОИМ задне-нижний ЛЖ с преимущественным поражением ПЖ при вторичной ОППН стационарное лечение в КУ ГКБ №3 им. проф. Л.И. Алейниковой с 25.02.2014 г. С 18.46 по 17. 04. 2014 г. 11.30. Всего - 51 день, из них – 11 дней в ОИТК и 40 - в КО
ЭКГ зарегистрирована догоспитально Доставлен с ощущением дискомфорта за грудиной и слабости. Сутки, от момента развития симптомов: слабость, озноб, рвота, жидкий стул АД 70/40 мм.рт.ст.
Признаки Q-ИМ задне-нижнего ЛЖ и ИМ ПЖ на фоне БПВПГ
Анамнез За несколько дней до начала заболевания работал на очистных сооружениях в условиях загазованности, почувствовал неприятный привкус во рту, слабость и головокружение Вечером 23.02.14 г употреблял в пищу вареную колбасу длительных сроков хранения С 24.02.14. неоднократная рвота и расстройство стула, слабость и озноб Утром пошел на работу, однако вернулся из-за плохого самочувствия, вызвал терапевта, направлен в инфекционную больницу с подозрением на гастроэнтерит Сообщено на ЦДП, зарегистрирована ЭКГ, выявлены признаки Q-ЗИМ, вызвана РКБ и из инфекционной больницы больной доставлен в КУ ГКБ №3 им. проф. Л.И. Алейниковой.
ЭКГ при госпитализации
R
R
Признаки Q-ИМ задней стенки ЛЖ и ИМ ПЖ. БПВПГ
При госпитализации При госпитализации живот вздут, печень увеличена и выступает до 5 см. из-под реберной дуги Терапия: арикстра, аспирин, плавикс, пантопразол, изокет, гидратация От предложенной КАГ больной отказался
Наблюдение в динамике: День 2-й.10:00 Осмотрен интервенционным кардиологом, КАГ – показана ургентно в случае повторных ангинозных болевых приступах, либо планово, после стабилизации функции почек Осмотрен инфекционистом – исследование крови на маркеры гепатитов и посев кала на диз. группу – результаты отрицательные Почечно – печеночная недостаточность токсического генеза Терапия дополнена ципринолом 400 мг в/в, леспенефрилом, дуфалаком 15 мл/сут, корвитином по обычной схеме, глутаргином 40% 10.0, гептралом в/в 800 мг., энтеросгелем, кальция глюконатом 10% 10.0, орнитоксом 10.0 в/в, тиотриазолином, ГИК, трисолем 200.0, фуросемидом 40 мг на фоне гидратации К 16:00 Мочевина 17.0 ммоль/л, креатинин 0.246 мкмоль/л, К – 6.7 ммоль/л, Са – 1,8
Наблюдение в динамике: День 2-й. 18:00 • 26.02.14г. На момент осмотра жалоб нет • Мочевина - 11.1 ммоль/л, креатинин - 0.186 мкмоль/л, АлТ – 4,1 ммоль/л, АсТ – 4,99 ммоль/л • Эхо КС: умеренная дилятация ПП (19,6 см2, и ПЖ – 45х37, кальциноз створок МК и АК, ФВ 56%. • Систолическая функция удовлетворительная. • КДР – 48 мм, КСР – 34 мм, КДО – 97 мм, УО – 54 мл, МО 3,0 л/мин., • Легочная Гипертензия – нет • КФК МВ 26.02 - 680 Е/л, в 16.00 – 860 Е/л • 27.02.14г. – 250 Е/Л, 28.02.14г. – 140 Е/л. • Тромбоциты – 92 Г/л - Отменен аспирин • Лейкоциты – 12,5 Г/л, Э-0, п-7, с-77, м-3.
УЗИ паренхиматозных органов 26.02.14 г. • Печень по ср.кл. линии 168 см., неоднородная • Воротная вена 13 мм, нижняя полая вена 21 мм, селезеночная вена – 4мм • Желчный пузырь – 78Х30 мм, контуры четкие, Общий желчный проток 5 мм • Поджелудочная железа: 18Х16Х15 , структура паренхимы повышеной эхогенности • Селезенка 98Х45 мм, эхо-структура однородная. • Почка правая 109Х43 мм, паренхима 16 мм., левая 120Х51 мм, паренхима 17 мм • Гиперэхогенные включения в синусах обоих почек 12 мм • Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени, поджелудочной железы, синдром выделенных пирамид, песок в почках
Наблюдение в динамике: день 3-7-й 27.02.14 г. – мочевина 19,7мм/л, креатинин 0.320 мм/л, К-5,2 мм/л,Na – 123 мм/л СКФ – 31мл/мин, билирубин – 79,5 мкм/л, АлТ – 4.81, АсТ – 6,58 28.02.14 г. Печень + 4см, билирубин 93,2, мочевина 22 ммоль/л, креатинин 0,329 ммоль/л Отменена: Арикстра - (высокий геморрагический риск, СКФ – 29,8 мл/мин)
03.03.14 г. Билирубин 69 мкмоль/л, мочевина 19.3, креатинин – 0,254
Состояние 6.03.14 (перед КАГ ) 05.03.14 г : на основании клинических, инструментальных и лабораторных данных установлено: абдоминальная форма задне нижнего Q-ИМ, с преимущественным поражением ПЖ ЭХО КС - зон локального гипокинеза нет Гидроторакс слева – до 300 мл, производилась диагностическая пункция: цитологически – элементы серозного воспаления 06.03.14г. – появилась отечность ног и кровоизлияния в местах наложения ЭКГ – электродов Терапия дополнена торасемидом, мочевина 8.8 ммоль/л, креатинин 128 ммоль/л, билирубин 86 мкмол/л..
Динамика суточного диуреза на фоне гидратации и диуретической терапии • 26.02.14 – 0.200 • 27.02.14 – 1.100 • 28.02.14 – 1.100 • 01.03.14 – 1.700 • 02.03.14 – 2.150 • 03.03.14 – 2.300 • 04.03.14 – 2.100 • 05.03.14 – 1.500 • 06.03.14 – 1.800 • 07.03.14 – 3.000 • 08.03.14 – 1.300
Динамика данных УЗИ • 26.02.14 г. Эхо КС: умеренная дилятация ПП (19,6 кв.см, и ПЖ – 45х37), кальциноз створок МК и АК, ФВ 56%. • 28.02.14 г. Ликвор справа 400.0, слева 300.0 мл. • 03.03.14 г Ликвор справа 350- 400.0 мл., слева 250300мл. • 05.03.14 г. ПП 25 кв.см, ЛЖ 69х36 мм, ЛГ – нет, ликвор по 300 мл в плевральных полостях • 11.03.14 г. Выпот по 300.0 с обеих сторон • 17.03.14 г. Ликвор справа 600.0 мл, слева 150.0 мл. • 25.03.14 г. Ликвор справа 150.0 мл., слева – не определяется. • 07.04.24 г. Ликвора нет
Динамика лаб показателей 26.02. 2-3 е сут
27.02. 3- 4е сут
28.02. 4- 5 е сут
01.03. 5-6 сут
03.03. 7-8 сут
04.03. 8 -9 сут
05.03. 9-10 сут
06.03. 1011сут
07.03. 11-12 сут
Билируби н
76.1
79.5
93.2
81.7
69.4
83.0
64.2
36.8
-
АлТ АсТ
4.77 3.74
4.81 6.58
4.92 3.74
5.63 3.29
4.35 1.91
5.13 1.73
4.78 1.26
4.31 1.09
-
Мочевина
17.0
19.7
22.0
19.5
19.3
15.7
10.9
8.8
8.2
Креатини н
0.216
0.320
0.329
0.302
0.254
0.207
0.156
0.128
0.109
6.7
5.2
-
-
3.7
3.5
3.9
3.6
3.36
КАЛИЙ
ЭКГ в день КАГ 7.03.14
«Позитивация» волн Т во II, III, AVF
Результаты КАГ 07.03.14
Тип коронарного кровообращения правый, ЛКА – без значимых стенозов, ПМЖА – без значимых стенозов, диффузные изменения. ОА, диффузные изменения, коллатерали к ПКА ПКА – окклюзия от устья, дистальные отделы заполняются по межсистемным коллатералям Ангиопластика в плановом порядке после стабилизации функции почек
8.03.13 - После КАГ КАГ (07.03.14) перенес без осложнений и ухудшения почечной и печеночной функции
06.03.14
08.03.14
Билирубин
36.8
28.5
АлТ АсТ
4.31 1.09
0.83 0.37
Мочевина
8.8
6.5
Креатинин
0.128
0.079
3.6
3.36
КАЛИЙ
Больной в стабильном состоянии переведен из ОИТК в К/О
Терапия на момент перевода из ОИТК в К/О • • • • • • • • • • • • •
Плавикс 75 мг – 1 т в сут Эплетор 25 мг. 1 т в сут Гептрал 400 мг – 2 т в сут Глутаргин 0.75 мг. - 3 т в сут Метадоксил 500 мг. - 3 т. в сут Нольпаза 20 мг. – 1 т в сут Леспенефрил сироп по 3 ст.л. В сут Дуфалак 15 мл в сутки Гепабене по 6 капс в сут Лацидофил – 2 капс в сут АЦЦ 600 мг в сут Энтеросгель 3 ст.л. в сут Цефтриаксон 2г. в сут
ЭКГ 11.03.14 г.- 15 сутки заболевания
Продолжает лечение в к/о. Отеки на нижних конечностях до в/3 голени, усиливающиеся к вечеру до н/3 бедер. Диагноз: ИБС. Острый Q задне – нижний ИМ от 24.02.14г., СССУ. СН IIБ, двусторонний гидроторакс, плевральная пункция 05.03.14 г.
Данные суточного мониторирования деятельности сердца 17.03.14 (за 1 сутки до ЧКВ, балонной ангиопластики) • • • • •
Регистрировался синусовый ритм Минимальная ЧСС - 48 в мин. Максимальная ЧСС – 66 в мин. Преобладал брадикардический ритм Зафиксировано 249 одиночных суправентрикулярных экстрасистол • Желудочковых одиночных экстрасистол – 40 • Диагностически значимого снижения сегмента ST – не выявлено. • По данным ЭКГ ритм АВ –соединения 26.02.14г. -28.02.14., 04.03.14г.- 05.03.14г.
КАГ + БАП ПКА 18.03.2014
Балонная ангиопластика ПКА в проксимально – среднем сегменте Результат удовлетворительный, остаточный стеноз 4050%, множественные пристеночные фрагментарные тромбы, кровоток TIMI III "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ссылка
КАГ + БАП ПКА 18.03.2014
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
КАГ + БАП ПКА 18.03.2014
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
КАГ + БАП ПКА 18.03.2014
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
После БАП -18.03.14.
Рекомендована повторная консультация через 1 мес для решения вопроса о необходимости стентирования
Терапия Клексан 0.8 Х 2 р/сут, Отменен Плавикс, назначен Тикагрелол 90 мг – 2т/сут, Аспирин-кардио-100 мг, Эплетор 25мг. 1 т/сут, Крестор 10 мг/сут, Бритомар – 10 мг/сут, Гептрал 400 мг – 2 т в сутки, Глутаргин 0.75 мг. - 3т/сутки, Нольпаза 20 мг. – 1т/сут, Леспенефрил сироп по 3 ст.л. Дуфалак 15 мл в сутки, Гепабене по 6 капс/сут "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Динамика гемограммы • Дата • • • • • • • •
СутД
26.02.14 – 0.200 27.02.14 – 1.100 28.02.14 – 1.100 03.03.14 – 2.300 04.03.14 – 2.100 05.03.14 – 1.500 06.03.14 – 1.800 07.03.14 – 3.000
Нв
Эр
146.3 142.5 135.0 131.3 127.5 123.8 120.0 114.0
4.59 4.5 4.25 4.2 4.01 3.9 3.8 3.69
Лейк 12.5 13.9 12.4 9.7 7.4 4.8 5.6
Тр 92 90 86 102 108 105 144 180
Вопросы? • Почему не произвели БАП и не имплантировали стент 07.03.2014? • Почему плавикс заменили на тикагрелол? • Почему не имплантировали стент 18.03.2014? "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Вопросы?
• Какой тип ИМ у больного?
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Клиническая классификация ИМ
*
Тип 1 – спонтанное ишемическое первичное коронарное событие, обусловленное эрозией атеросклеротической бляшки Тип 2 – вторичное событие, когда ишемия обусловлена несоответствием потребности и поступления Тип 3 – внезапная сердечная смерть, элевация ST, вновь возникшая блокада ЛНПГ, свидетельство свежего тромбоза, положительные биомаркеры повреждения миокарда в крови Тип 4а – миокардиальное событие свзанное ЧКВ Тип 4б – миокардиальное событие связанное с тромбозом стента, документироанное ангиографией или аутопсией Тип 5 – миокардиальное событие связанное с АКШ Kristian Thygesen, Joseph S.Alpert and Harvey D.White Universal definition of myocardial infarction // European Heart Journal (2007) 28, 2525–2538
Отравления хлорированными углеводородами • • • • • • • •
Дихлорэтан – органический растворитель, до 3% отравлений ингаляционные Через 48 часов с момента отравления в крови определяются только следы Естественная детоксикация – конъюгация с восстановленным глутатионом в печени Клиника: психоневрологические расстройства, поражение ССС, почечно – печеночная недостаточность В первые 3 часа головокружение, эйфория ССС нарушения у 80 % больных, в легких случаях развивается гиперкоагуляция, в тяжелых – гипокоагуляция Токсическая гепатопатия – в 90% случаев, на 2-5 сутки, увеличение печени, желтуха, при благоприятном течении улучшение на 7-12 сутки Нарушение почечной функции у 80% больных на 1-3 сутки отравления с развитием ОПН в 3% случаев
Отравления хлорированными углеводородами • • • • • •
•
•
Четыреххлористый углерод – органический растворитель, относится к хлорпроизводным метана Наибольшая концентрация в крови достигается через 4-6 часов, а через 6 часов его большая часть переходитв жировую ткань, печень и мозг При ингаляционных отравлениях токсико – кинетические процессы проходят в 2-3 раза быстрее В патогенезе токсического поражения - непосредственное гепатотоксическое и нефротоксическое действие Симптомы отравления возникают в течение первых 3 часов Ранний признак отравления – синдром острого гастро-энтерита с тошнотой, повторной рвотой желчью, частым жидким стулом и схваткообразной болью в животе На 2-3 сутки клинические признаки токсической гепатопатии - увеличение печени и ее болезненность, в 20% случаев гепатопатия средней тяжести и в 80% тяжелая Часто развивается геморрагический синдром – кровоизлияния и кровотечения
• Тип 1 – спонтанный ИМ ассоциированный с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием внутрикоронарного тромба
• Тип 2 – ИМ, вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу •
(↑ потребность О2 –
↓ доставки О2): • • • • • • •
Эндотелиальная дисфункция и спазм коронарной артерии Коронарый эмболизм Тахи-брадиаритмии Дыхательная недостаточность Анемия Гипотензия Гипертензия
Данные повторного суточного мониторирования деятельности сердца 08.04.14 (за 9 суток до выписки на амбулаторное лечение) •
За время мониторирования преобладание миграции ритма по предсердиям и в АВ узлу
•
Преобладание брадикардического ритма со средней частотой в активном периоде 51 в мин., в пассивном – 46 в мин
•
Минимальная зарегистрированная частота – 41 в мин., на фоне ритма АВ узла с предшествующим возбуждением желудочков, максимальная частота – 75 в мин (ускоренный ритм из АВ узла с одновременным возбуждением предсердий и желудочков)
•
Зарегистрировано 216 одиночных наджелудочковых экстрасистол
•
6366 одиночных полиморфных желудочковых экстрасистол, 8 эпизодов парных ЖЭ, преобладание ЖЭ в активном периоде, максимально 810 в час. Значимой динамики сегмента ST не зарегистрировано.
•
До выписки больной консультирован кардиохирургом – аритмологом 11/04/14г.
ЭКГ 17.04.14г.
Диагноз при выписке: ИБС. Острый Q – задне- перегородочный Инфаркт миокарда. Стенозирующий коронаросклероз (КАГ -07.03.14) балонная ангиопластика ПКА 18.03.14 г. СССУ, желудочковая экстрасистолия, острая почечно – печеночная недостаточность, двусторонний гидроторакс СН 2А – 1ст. ФК 3-2. Диагноз консультанта кардиохирурга – аритмолога:
Вопросы? • Почему Брилинта 90 мг 1 р в день? • Почему назначили милдронат? • Нужно ли исключать препараты «замедляющие ритм»?
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных средств Уровень доказательности Рекомендации Класс Аспирин следует принимать всем пациентам в начальной нагрузочной дозе 150-300мг, и поддерживающей 75-100мг/сутки длительно независимо от выбранной стратегии лечения
I
A
Ингибиторы P2Y12-рецепторов должны быть добавлены к аспирину как можно раньше и приниматься пациентом в течение 12 месяцев если нет противопоказаний таких как повышенный риск кровотечений
I
A
I
A
Ингибиторы протонной помпы (желательно не омепразол) в комбинации с двойной антиагрегантной терапией рекомендованы пациентам, у которых в анамнезе были желудочно-кишечные кровотечения или язвенная болезнь желудка; ингибиторы протонной помпы также рекомендованы пациентам с множественными другими факторами риска
Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных средств Рекомендации Класс Уровень доказательности Клопидогрель (300мг нагрузочная доза, 75мг суточная) рекомендован пациентам, которые не могут получить доступ к тикагрелору или прасугрелю 600мг нагрузочная доза клопидогреля (или 300мг если будет проведено перкутанное коронарное вмешательство в дополнение к первоначальной нагрузочной дозе 300мг) рекомендуется пациентам, которым запланирована инвазивная стратегия если тикагрелор или прасугрель не рассматривается как вариант лечения Более высокую поддерживающую дозу клопидогреля 150мг в сутки следует рассматривать у пациентов после перкутанного коронарного вмешательства, у которых нет повышенного риска кровотечений
I
A
I
B
IIa
B
Рекомендации по применению пероральных антитромбоцитарных средств Рекомендации
Класс
Уровень доказательности
Тикагрелор или клопидогрел после АКШ должны быть рассмотрены к применению как можно раньше насколько позволяет безопасность
IIa
B
III
C
Комбинация аспирина с нестероидными препаратами противовоспалительного действия к применению не рекомендуется
Рекомендации по применению антикоагулянтов Рекомендации
Класс
Уровень доказательности
Антикоагулянтная терапия рекомендована всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии.
I
A
Антикоагулянтную терапию следует назначать с учетом как ишемического, так и геморрагического риска, а также профиля эффективностьбезопасность выбранного препарата
I
С
Терапия при выписке • • • • • • • • •
Аспирин-кардио 1т/сут Брилинта 90 мг – 2 т в сут Крестор 10 мг/сут Бритомар 10 мг Эплетор 25 мг 1 т/сут Нольпаза 20 мг – 1 т в сут Гепабене по 6 капс/сут Гептрал 400 мг – 2 т в сут Милдронат 1к - 2р/сут
БЛАГОДАРЮ ЗА РАБОТУ "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ