Гипертензивный криз

Гипертензивный Криз: Клинический случай тактика ведения

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Пациент с гипертензивным кризом

Женщина 62 лет с повышением артериального давления до 240/125 мм. рт. ст. Повышение АД произошло внезапно, после стресса, нарушения режима приема лекарств Жалобы на нехватку воздуха в покое, сухой надсадный кашель Положение вынужденное, ортопное Пульс напряженный, ритмичный с частотой 120 ударов в минуту Тоны сердца глухие с наличием систолического шума Влажные хрипы на всей поверхности легких "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Догоспитальный этап прием препаратов

• • • •

Лизиноприл 10 мг дважды Метопролол 25 мг дважды Фуросемид 40 мг два раза в неделю Ацетилсалициловую кислоту 325 мг в день • Спиронолактон 25 мг утром • Кратал 1таб. три раза в день "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Догоспитальный этап (КСП) • • • • • •

В/В Фуросемид 40 мг В/В Нитроглицерин ~ 5 мкг/мин В/В Морфина гидрохлорид В/В Магнезия сульфат 2 г Ингаляция кислорода Внутрь Каптопрес 50 мг

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

При поступлении • • • • • •

Жалобы с умеренной положительной динамикой АД 225/120 мм. рт. ст. ЧСС 92 удара в минуту ЧДД 26 в минуту Пульсоксиметрия SpO2 - 88% Аускультативная картина прежняя "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Диагноз • АД - 240/125 мм. рт. ст.

• Признаки Острой левожелудочковой недостаточности • DS: Осложненный гипертензивный криз с острой сердечной недостаточностью

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные показатели

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные показатели

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные показатели

СКФ MDRD 64мл/мин/1,73м2 CKD-EP I 65мл/мин/1,73м2

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные показатели

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Электрокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиографическое исследование

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лечение: Острый кардиогенный отек легких • Опиаты • Кислородотерапия • Петлевые диуретики • Вазодилататоры "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Острая сердечная недостаточность, Отек легких . Антигипертензивная терапия вазодилататорами проводится всегда в комбинации с диуретиками (Фуросемид, Торасемид) и наркотическими анальгетиками ( Морфин) При систолическом артериальном давлении ≥140 мм рт. ст. Внутривенное введение нитроглицерина предпочтительно перед приемом под язык. Не рекомендованы: Клевидипин, Никардипин, Верапамил, Дилтиазем, Эсмолол.

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Начальная терапия Дозатором • В/В Торасемид 80 мг (10 мг в час) лекарственных • В/В Нитроглицерин 100 мкг/мин средств • Неинвазивная ИВЛ + кислород ST режим в соотношении вдох выдох 8/4 атм • Эноксапарин 40 мг п/к

Клинический эффект терапии:

•Снижение АД до уровня 150/90 мм. рт. ст.

•ЧСС 92 ударов в минуту •ЧДД 18 в минуту •SpO2 97% •Наличие влажных хрипов в нижних отделах легких "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Дополнение к анамнезу Больная перенесла две Транзиторные Ишемические Атаки Через 5 часов начатого лечения у больной развивается заторможенность (сопор), больная плохо ориентируется в времени, месте и происходящих событиях – При стабильной гемодинамике!

Подозрение на ОНМК по ишемическому или геморрагическому типу Связанное с кризом или с антикоагулянтной терапией

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Компьютерная Томография

Выраженный отек головного мозга

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Нитроглицерин Идеальный препарат

Нитроглицерин

парентеральное введение

есть

быстрое начало действия

2-5 мин

быстрое прекращение действия

5-10 мин (t ½ - 4мин)

легко титруется

легко титруется

легко использовать

легко использовать

приемлемая цена

приемлемая цена

Побочные эффекты: головная боль, тахикардия, снижение мозгового кровотока, увеличение внутричерепного давления

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The 7th Report of the JNC. JAMA 2003.

Влияние на мозговой кровоток Изменение в среднем ЦБК в %

0 -5 -10 -15 -20 -25

Нитроглицерин имеет аналогичное Нитропруссиду влияние на мозговой кровоток

-30 -35 Нифедипин

Нитропруссид

Нитроглицерин снижает мозговой и почечный кровоток и ограничен в применении у пациентов с патологией почек и головного мозга

Critical Care Study Guide: Text and Review 2010.

G. J. Criner, R. E. Barnette, G. E. D’Alonzo

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Коррекция лечения • • • • •

В/В Торасемид 40 мг (10 мг в час) – диурез 2,7л В/В Нитроглицерин снижение до 40 мкг/мин. В/В Маннитол 20% 200 мл Ингаляция кислорода Эноксапарин 40 мг. п/к

Таблетированная терапия: Рамиприл 10 мг. в сутки Карведилол 6,25 мг. 2 раза в сутки Эплеренон 25 мг. Утром Аторвастатин 40 мг. в сутки "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Компьютерная Томография (повторно)

Уменьшение отека головного мозга

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Динамика заболевания • Больная в сознании, ориентирована в месте, времени, происходящих событиях • Отмечаются эпизоды повышения Артериального давления до 200/110 мм. рт. ст. сопровождающиеся приступами одышки Показана оптимизация антигипертензивной терапии "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Оптимизация антигипертензивной терапии • • • •

В/В Торасемид 80 мг. (10 мг. в час) В/В Нитроглицерин 40 мкг/мин. Ингаляция кислорода Эноксапарин 40 мг. п/к

Таблетированная терапия: Лизиноприл 20 мг. два раза в сутки Карведилол 12, 5 мг. 2 раза в сутки Эплеренон 50 мг. Утром Аторвастатин 40 мг. в сутки

Применение Амлодипина 10 мг. в сутки? "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные показатели

СКФ MDRD 37мл/мин/1,73м2 CKD-EPI 37мл/мин/1,73м2

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Показатели кровотока в почечной артерии

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Влияние на почечный кровоток Нитроглицерин, экзогенный донатор оксида азота, вызванное селективное сосудорасширяющее действие на почечную перфузию, но не на резистивные сосуды почек и не увеличивают почечный кровоток или снижает его J Am Coll Cardiol. 1996;28(1):176-82.

Renal vasodilatory effect of endothelial stimulation in patients with chronic congestive heart failure.

Elkayam U, Cohen G, Gogia H, Mehra A, Johnson JV, Chandraratna PA.

Ухудшение клинической картины при применении нитроглицерина в исследовании RIFLE было связано со снижением скорости клубочковой фильтрации, при его действием и увеличение азота мочевины крови.

J CARDIOVASC PHARMACOL THER [2012] Comparative Effects of Nesiritide and Nitroglycerin on Renal Function, and Incidence of Renal Injury by Traditional and RIFLE Criteria in Acute Heart Failure Tien M. H. Kimberly A. Alifiya F. Hyderi, Shenche Hshieh, Uri Elkayam,

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Препараты применяемые для лечения осложненных кризов • • • • • • • • • • •

Нитропруссид Общий артериальный и венозный дилататор Фенолдопам Агонист рецепторов допамина - 1 Нитроглицерин Общий (более) венозный (менее) артериальный дилататор Эналаприлат Блокатор АПФ Гидралазин Общий артериальный дилататор, венозный ? Никардипин Блокатор Ca каналов Клевидипин Блокатор Ca каналов Эсмолол β- адрено-блокатор Лабеталол α и β адрено-блокатор Фентоламин α адрено-блокатор α α α α α Урапидил α адрено-блокатор + активатор 5-НТ-1А рецепторов Сниженное периферическое сопротивление 1

Сосуды

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

1

1

1

1

Механизм действия Урапидила Центральный и периферический Центральный эффект

Ствол мозга

Периферический эффект

5HT1A рецепторы

Урапидил

Урапидил Стимуляция центральных серотониновых 5HT1A рецепторов

Частота разрядов серотонинергических нейронов

Отсутствие повышения Внутричерепного давления, нет снижения Мозгового кровотокаМозг НА Сердце

Симпатический ганглий

Блокада периферических α1-рецепторов Симпатический тонус

НА Почки

НА

α1

α1

α1

α1

α1

Сниженное периферическое сопротивление Сосуды

Отсутствие рефлекторной тахикардии

Поддерживается адекватный почечный кровоток

Снижение систолического и диастолического артериального давления

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Гемодинамические эффекты на средний перифокальный церебральный кровоток во время лечения острого инсульта

Изменение в среднем ЦБК в %

0

N: 45 (острый инсульт) Дозировка: Урапидил: 0,2-0,3 мг/кг (болюс), затем 0,0013-0,0026 мг/кг /мин Нифедипин: 0,01-0,02 мг/кг (болюс), затем 0,00013-0,00026 мг/кг /мин Нитропруссид: 0,0002 мг/кг /мин

-5 -10 -15 -20 -25 -30 -35

Урапидил

Нифедипин

Нитропруссид

Заключение Урапидил показал только незначительное изменение среднего ЦБК по сравнению с другими антигипертензивными препаратами во время лечения острого инсульта.

Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung für Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Гемодинамические эффекты при в/в введении Воздействие на внутричерепное давление 120

93.5

100 мм рт.ст. (среднее)

САД

108.0

ВЧД

90.2 87.0

N = 8 (краниотомия) Дозировка: 10-75 мг

80 60 40 20

15.2

14.8

0

5

14.4

14.8

10

20

0 минуты

Заключение: Снижение артериального давления при приеме урапидила не было связано с внутричерепным давлением у пациентов с внутричерепной операцией.

Ref. Anger C et al. , J. Human hypertension: Suppl. 2, 63-64,1988

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Исследование “Nitura” Цель: оценить влияние нитроглицерина и урапидила на

гемодинамические, метаболические и респираторные показатели пациентов с Гипертензивным кризом и отеком легких.

Дизайн: 112 пациентов с ГК

и отеком легких (систолическое АД более 200 мм рт.ст и/или диастолическое АД более 100 мм рт.ст с хрипами в обоих легких на всем протяжении)

W. Schreiber et all. The nitura study, ICM, 1998 "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Респираторные и метаболические эффекты применения урапидила и нитроглицерина

W. Schreiber et all. The nitura study, ICM, 1998 "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Оптимизация терапии • Применение урапидила (эбрантил) в дозе 3 мг/минуту нагрузочная доза • Через 5 минут введения перевод на поддерживающую дозу 10 мг/час • С дальнейшим переводом на таблетированный урапидил (эбрантил) 60 мг два раза в сутки "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Показатели функции органов

СКФ MDRD 58мл/мин/1,73м2 CKD-EPI 57мл/мин/1,73м2

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Результат • Стабилизировало уровень артериального давления на уровне 145/85 мм. рт. ст.

• Без ухудшения неврологической симптоматики и функции почек

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ