Практические аспекты ведения больных с ФП после восстановления синусового ритма

Практические аспекты ведения больных с фибрилляцией предсердий после восстановления синусового ритма согласно рекомендациям 2010-2013 г.г. Профессор О.С.Сычёв г. Киев 05-06.06.2014 г.

Антитромботическая терапия

Мишени для антикоагулянтов ОРАЛЬНЫЕ ПРЯМЫЕ

ТФ/VIIa X

АВК подавляют синтез нескольких факторов свертывания в печени

IX VIIIa Va

Ривароксабан Апиксабан Эдоксабан Бетриксабан Дабигатран AZD 0837 Фибриноген

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ НЕПРЯМЫЕ

IXa AT

Фондапаринукс

Xa

II

AT

НМГ

AT

НФГ

IIa Фибрин Adapted from Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008

11

2011 г.

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий Рекомендации

Целесообразно использовать ингибитор фактора Ха (ривароксабан) с целью профилактики инсульта у всех больных с ФП. Его назначение особенно целесообразно у пациентов, которые отказываются от показанной им терапии ОАК или у которых не возможно проводить терапию ОАК (например, сложно осуществлять мониторинг показателей коагуляции крови - МНО).

Классa

Уровень b

І

В

Переход с антагонистов витамина К на ингибиторы фактора Ха 2011 г.

Варфарин МНО ≤ 2

На следующий день ривароксабан

Переход с парентеральных антикоагулянтов на ингибиторы фактора Ха

2011 г.

Парентеральные антикоагулянты (низкомолекулярный гепарин) Ривароксабан Назначается сразу вместо планового введения парентеральных антикоагулянтов

• При риске кровотечений по шкале HAS-BLED > 3 баллов и клиренсе креатинина 30 – 49 мл/мин доза ривароксабана должна составлять 15 мг/сут.; • При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин назначение ривароксабана противопоказано; • При применении ривароксабана на фоне клиренса креатинина 50 мл/мин и выше пациент должен наблюдаться у врача каждые полгода, при клиренса креатинина 30 – 49 мл/мин - каждые 3 месяца; • В первые часы после назначения ривароксабана возможно значительное увеличение МНО, что не имеет клинического значения и не является в данном случае фактом риска кровотечений.

2011 г.

Рекомендации по профилактике тромбоэмболий Рекомендации Целесообразно использовать прямой ингибитор тромбина (дабигатран) с целью профилактики инсульта у всех больных с ФП. Его назначение особенно целесообразно у пациентов, которые отказываются от показанной им терапии ОАК или у которых не возможно проводить терапию ОАК (например, сложно осуществлять мониторинг показателей коагуляции крови МНО) или сложно подобрать дозу АВК.

Класс Уровен a ьb

І

В

• Если во время приема других новых антитромботических средств имел место ишемический инсульт, врач может рассмотреть выбор вместо ранее назначаемых препаратов, дабигатрана этексилат - 150 мг х 2р./сут.

• При риске кровотечений по шкале HAS-BLED > 3 баллов, возрасте пациента 80 лет и более, на фоне приема верапамила или клиренсе креатинина 30 – 49 мл/мин предпочтительна доза дабигатрана 110 мг х 2р./сут.; • При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин назначение дабигатрана противопоказано; • При применении дабигатрана на фоне клиренса креатинина 50 мл/мин и выше пациент должен наблюдаться у врача каждые полгода, при клиренса креатинина 30 – 49 мл/мин - каждые 3 месяца; • Дабигатран под контролем АЧТВ рекомендуется ≥ 3 недели до и ≥ 4 недели после кардиоверсии.

Возможности выбора нового антикоагулянта Высокий риск кровотечений, например HAS-BLED ≥ 3 Анамнез ЖК кровотечений или риск Высокий риск ишемического инсульта, низкий риск кровотечений

Выбор препарата/дозы с наилучшим снижением риска ишемического инсульта

Перенесенный инсульт (вторичная

Выбор препарата, наиболее эффективного для вторичной профилактики инсульта

профилактика)* ИБС, перенесенный ИМ или высокий риск ОКС/ИМ

ет карах е ыбос О

Нарушение функции почек

*-на фоне АКТ

Выбор препарата/дозы с наименьшей частотой кровотечений Выбор препарата с наименьшей частотой ЖК кровотечений

Диспепсические расстройства Пациенты с низким риском Предпочтения пациента тромбоэмболий (CHA2DS2-VASc = 1) Пациенты в возрасте более 80 лет

Выбор препарата с наибольшим эффектом при ОКС Выбор препарата с наименьшей зависимостью от почечной функции Выбор препарата с наименьшим числом диспепсических расстройств Выбор на основе Выборпрепарата однократного приема результатов исследований Выбор препарата на основе результатов исследований

Дабигатран 110

Ривароксабан

Дабигатран 150 Ривароксабан Дабигатран 150*

Ривароксабан

Ривароксабан

Ривароксабан Ривароксабан Дабигатран 150

Дабигатран 110

Savelieva I and Camm AJ. Clinical Cardiology 2013 – in press – с модификацией

Классификация хирургических вмешательств согласно риску кровотечения Вмешательства, при которых не обязательно необходимо прерывание АКТ Стоматологические вмешательства Экстракция от 1 до 3 зубов Хирургия пародонта Вскрытие абсцесса Установка импланта Офтальмология Вмешательства при катаракте или глаукоме Эндоскопия без хирургии Хирургические вмешательства на поверхностных тканях (вскрытие абсцесса, малые дерматологические процедуры) EHRA,2013

Классификация хирургических вмешательств согласно риску кровотечения Вмешательства с низким риском кровотечения Эндоскопия с биопсией Биопсия простаты или мочевого пузыря Электрофизиологическое исследование или радиочастотная катетерная абляция наджелудочковой тахикардии (включая левопредсердные абляции с одной транссептальной пункцией) Ангиография Имплантации электрокардиостимулятора или ИКД (за исключением сложных анатомических особенностей, например при врождённых болезнях сердца) Вмешательства, которые сопровождаются высоким риском Сложная левосторонняя абляция (изоляция легочных вен; абляция ЖТ) Спинальная или эпидуральная анестезия; диагностическая люмбальная пункция Грудная хирургия Хирургия живота Большие ортопедические операции Биопсия печени Трансуретральная резекция простаты Биопсия почек

EHRA, 2013

Последний приём препарата перед хирургической процедурой Дабигатран

Апиксабан

Эндоксабан Ривароксабан

Нет важных факторов риска кровотечения и /или возможен адекватный местный гемостаз : выполнение (≥12 или 24 ч после последнего приёма) Низкий Риск

Высоки й Риск

Низкий Риск

Высокий Риск

Низкий Риск

Высокий Риск

Низкий Риск

Высокий Риск

КК≥80 мл/мин

≥24 ч

≥48 ч

≥24 ч

≥48 ч

Нет данны х

Нет данных

≥24 ч

≥48 ч

КК 50-80 мл/мин

≥36 ч

≥72 ч

≥24 ч

≥48 ч

Нет данны х

Нет данных

≥24 ч

≥48 ч

КК 30-50 мл/мин

≥48 ч

≥96 ч

≥24 ч

≥48 ч

Нет данны х

Нет данных

≥24 ч

≥48 ч

КК 15-30 мл/мин

Не Не показ показ ано ано

≥36 ч

≥48 ч

Нет данны х

Нет данных

≥36 ч

≥48 ч

КК <15 мл/мин

Нет официальных показаний для использования

EHRA, 2013

Возможные действия при кровотечении

Кровотече ние не угрожающ ее жизни

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран)

Ингибиторы Xa фактора (апиксобан, эндоксабан, ривароксабан)

Узнать когда был последний прием и дозовый режим Оценить нормализацию гемостаза: Нормальная функция почек: 12-24 ч КК 50-80 мл/мин: 24-36ч КК 30-50 мл/мин: 36-48ч КК <30 мл/мин: ≥48 ч Поддержка диуреза Меры обеспечивающие местный гемостаз Замещение жидкости (при необходимости коллоидные растворы) Еритроцитарная масса при необходимости Тромбоцитарная масса при необходимости (в случае тромбоцитопении ≤60*109/л или при тромбоцитопатии) Свежезамороженная плазма (как плазморасширитель) Транексамовая кислота может рассматриваться в качестве адъюванта Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия и тромбопатия) Рассмотреть диализ (предварительные результаты : -65% через 4 ч) Угольная гемоперфузия не рекомендуется (нет доказательств)

Узнать когда был последний прием и дозовый режим Нормализация гемостаза: 12-24 ч

Меры обеспечивающие местный гемостаз Замещение жидкости (при необходимости коллоидные растворы) Еритроцитарная масса при необходимости Тромбоцитарная масса при необходимости (в случае тромбоцитопении ≤60*109/л или при тромбоцитопатии) Свежезамороженная плазма Транексамовая кислота может рассматриваться в качестве адъюванта Десмопрессин может рассматриваться в особых случаях (коагулопатия и тромбопатия)

EHRA, 2013

Возможные действия при кровотечении

Кровотечен ие угрожающее жизни

Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран)

Ингибиторы Xa фактора (апиксобан, эндоксабан, ривароксабан)

Все вышеперечисленное Концентрат протромбинового комплекса (ПКК) 25 U/кг (возможно повторное введение один-два раза) (однако нет клинических доказательств) Активированный ПКК 50 IE/кг; максимально 200 IE/кг/день: нет сильных доказательств касательно дополнительных преимуществ по сравнению с ПКК. Может рассматриваться перед ПКК если доступна. Активированный фактор VII (rFVIIa; 90 µг/кг) нет данных касательно дополнительных преимуществ +дорогой (данные полученные только из исследований на животных)

Все вышеперечисленное Концентрат протромбинового комплекса (ПКК) 25 U/кг (возможно повторное введение один-два раза) (однако нет клинических доказательств) Активированный ПКК 50 IE/кг; максимально 200 IE/кг/день: нет сильных доказательств касательно дополнительных преимуществ по сравнению с ПКК. Может рассматриваться перед ПКК если доступна. Активированный фактор VII (rFVIIa; 90 µг/кг) нет данных касательно дополнительных преимуществ +дорогой (данные полученные только из исследований на животных)

EHRA, 2013

Контроль частоты сердечных сокращений

Рекомендации по длительному контролю частоты сердечных сокращений у больных с фибрилляцией предсердий Рекомендации

Класс

Уровень

Целесообразно начинать терапию с использования протокола гибкого контроля частоты сердечных сокращений, направленного на обеспечение частоты сердечных сокращений на уровне <110 уд/мин в состоянии покоя.

IIa

B

IIa

B

Целесообразно использовать стратегию более жесткого контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), если симптомы персистируют или если развивается тахикардиомиопатия, несмотря на осуществляемый гибкий контроль частоты сердечных сокращений: при этом следует поддерживать частоту сердечных сокращений на уровне <80 уд/мин в состоянии покоя и <110 уд/мин при умеренных физических нагрузках. После достижения целевого уровня при помощи жесткого контроля ЧСС рекомендовано проведение 24-часового холтеровского мониторирование для оценки безопасности такого лечения.

Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2010 г.

Бета-блокаторы и снижение риска ВКС (результаты многоцентровых исследований) Препарат

Исследования, год

n=

Характеристик а больных

Длительность наблюдения

Риск ВКС

Пропанолол

BHAT, 1993

3837

Пост. ИМ

2,1 года

↓ 28%

Карведилол

CAPRICORN, 1999

2600

Дисф. ЛЖ после ИМ

1,8 года

↓ 41%

CIBIS-II, 1999

2647

СН (NYHA III-IV)

1,3 года

↓ 44%

MERIT-HF, 2000

3991

СН

2,4 года

↓ 41%

SENIORS

2135

CН

1,7 года

↓ 38 %

Бисопролол

Метапролол Небиволол

Основные отличия бета-блокаторов, наиболее часто используемых в аритмологии Карведилол

Неселективный бета-блокатор бета-рецепторов с селективной блокадой альфа-1 адренорецепторов, что ведет к расширению переферических сосудов

Метапролол

Селективный бета-блокатор бета-1 адренорецепт оров

Бисопролол

Высоко селективный бета-блокатор бета-1 адренорецепторов

Небиволол

Селективный бета-блокатор бета-1 адренорецепторов с эндотелийзависимой вазодилатацией и эндотелий-независимой вазодилатацией – за счет стимуляции бета-3 адренорецепторов

Оптимальный уровень контроля частоты сердечных сокращений Контроль ЧСС

Отсутствие симптомов или переносимые симптомы

Симптомы

Гибкий контроль ЧСС

Более жесткий контроль ЧСС

Исследование с нагрузочными пробами, если при физической нагрузке ожидается большая частота сердечных сокращений

24-х часовое ЭКГ мониторирование для оценки безопасности терапии

Контроль ритма

Что мы ожидаем от проведения антиаритмической терапии при ФП,ТП ?

1) Улучшение качества жизни пациента; 2) Уменьшение смертности; 3) Снижение числа инсультов; 4) Снижение числа госпитализаций;

Выбор антиаритмического препарата в зависимости от сопутствующей патологии Структурное заболевание сердца минимально или отсутствует

Подтверждено структурное заболевание сердца Лечение заболевания и профилактика ремоделирования (ИАПФ, БРА, статины)

ИБС

АГ Нет ГЛЖ дронедарон/флекаинид/пр опафенон/соталол/ этацизин/мекселетин

соталол

дронедарон

амиодарон ESC AF Guidelines Update 2012

ГЛЖ

СН

Стратегия антиаритмической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий при отсутствии или наличии минимальных структурных изменений сердца (2010 г.) Минимальные структурные изменения сердца или их отсутствие

Адренергически опосредованная ФП β-блокаторы Соталол

Дронедарон

Неопределённая (смешанная) ФП Дронедарон Флекаинид Пропафенон Соталол Мексилетин

Вагусопосредованная ФП Дизопирамид Этацизин

Амииодарон Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2010 г.

Антиаритмические препараты I класса должны использоваться у пациентов без выраженной органической патологии сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых аритмий

Этацизин – не замедляет ЧСС 1С класс

Пропафенон – умененно замедляет ЧСС 1С класс

-Выраженно угнетают деполяризацию; -Не влияют на реполяризацию

Мекселетин – незначительно замедляет ЧСС 1В класс

-Незначительно угнетают деполяризацию; -Уменьшают продолжительность реполяризации.

Инвазивные методы лечения аритмий

Показания к катетерной абляции фибрилляции предсердий Симптомная фибрилляция предсердий рефрактерная к терапии антиаритмиками 1 и 3 класса

Клас с

Уровень

Пароксизмальная: Катетерная абляция рекомендована

I

A

Персистирующая: Катетерная абляция целесообразна

IIa

B

Длительно персистирующая: Катетерная абляция может быть проведена

IIb

B

Пароксизмальная: Катетерная абляция целесообразна

IIa

B

Персистуирующая: Катетерная абляция может быть проведена

IIb

C

Длительно персистирующая: Катетерная абляция может быть проведена

IIb

C

Симптомная фибрилляция предсердий до начала терапии антиаритмичными препаратами 1 или 3 класса

Решение вопроса о необходимости ЭКС (2013) • Для установления диагноза брадикардия достаточно стандартной ЭКГ, если брадикардия постоянна.

• Если брадикардия имеет интермитирующий характер, то для документирования брадикардии необходима более длительная регистрация ЭКГ (амбулаторное мониторирование ЭКГ, имплантация монитора ЭКГ), проведение провокационных проб или ЭФИ.

• Нет четкой границы частоты сердечных сокращений ниже которой имплантация ИВР показана на 100 %. Наиболее важное значение при принятии решения о необходимости стимуляции имеет корреляция между симптомами и брадиаритмией. Это требует значительных усилий у пациентов с редкими симптомами.

• Является оправданой попытка получить задокументированую ЭКГ во время синкопэ.

Показания к ресинхронизирующей терапии у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий (2013 г.) Рекомендации

Класс

Уровень

1.Пациенты с СН, широкими QRS, низкой ФВ 1А. CRT следует рассматривать у больных с хронической СН, продолжительностью QRS> 120 мс и ФВ ЛЖ <35%, которые остаются в III и амбулаторного IV функционального класса по NYHA, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, при условии, что бивентрикулярная стимуляция может быть достигнута в I00%.

IIa

B

1Б. Абляция AV-узла должна быть выполнена в случае неполной бивентрикулярной стимуляции

IIa

B

2. Пациенты с неконтролируемой частотой сердечного ритма, которые являются кандидатами для абляции AV-узла.

CRT следует рассматривать у больных со сниженной ФВ ЛЖ, которые являются кандидатами для абляции AV-узла для контроля частоты.

IIa

B

Лечение основного заболевания

Стратегия антиаритмической терапии

2010

в зависимости от патологии Минимальные структурные изменения сердца

Значимая патология сердца

Лечение основного заболевания и ? профилактика/обратное развитие ремоделирования ИАПФ/БРА/статины, Омакор ß блокаторы, если показаны

? Профилактика ремоделирования ИАПФ/БРА/статин ß блокаторы, если показаны

АГ Дронедарон/Соталол Пропафенон/Флекаинид

Нет ГЛЖ ГЛЖ Дронедарон

Амиодарон

ИБС

Амиодарон

Соталол Дронедарон Амиодарон

ЗСН

Заключение Фибрилляция предсердий остается одной из важнейших проблем как за рубежом, так и в Украине. Это подчеркивает необходимость выполнения существующих согласованных рекомендаций и продолжения научных исследований.

Благодарю за внимание и поздравляю с наступающими праздниками !