Клинический пример больного со STEMI

Клинический пример больного со STEMI Проф. В.И.Целуйко О.С. Матузок

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ссылка

Пациент В., 46 лет Жалобы: Интенсивные давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в обе руки, продолжительностью более 30 мин

Анамнез •Отмечает повышение АД в течение 6 мес (принимает вальсартан 80 мг*1 р/сут) •С января 2014 чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки вне связи с физической нагрузкой •Проведена велоэргометрия – изменения на ЭКГ не отвечающие критериям положительного теста, одышка. Проба расценена как сомнительная.

•Компьютерная КАГ (01.2014): стеноз ОА 30%, индекс кальцификации – 0.

Количественная оценка кальцификации (Коронарный кальциевый показатель Агатсона)

• • • •

События в течение года Минимальный – 1-10 0.1% Легкий 11- 100 0.59% Умеренный 101 – 400 1.43% Высокий – свыше 400 2.87% R.Detrano

10 летний Риск ССС менее 10 10-20% более 20 более 30

Факторы риска • Артериальная гипертензия • Отягощенный семейный анамнез – у отца инфаркт миокарда в 72 года • Дислипопротеидемия • Сахарный диабет – нет • Курение – нет • Избыточный вес – нет • Малоподвижный образ жизни - нет "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Рост 190, вес 90, ИМТ – 24.6, ОТ-100 см • Активный, в прошлом занимался спортом (гандбол), в настоящее время увлекается дайвингом • В анамнезе пиелонефрит, Креатинин – 133, СКФ -55,5 мл/мин

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Анамнез болезни • 5.03.14 после резкого движения – простреливающие боли в шее, резкая слабость, головокружение • Доставлен в травматологическую клинику – диагноз: функциональный блок позвоночного двигательного сегмента, стойкая цефалгия • Оказана помощь (в т.ч. иммобилизация воротником Шанца) • Там же: возникли интенсивные давящие боли в обл. сердца с иррадиацией в обе руки • Снята ЭКГ "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Вызвана Бр. СМП: Тройной качественный тест (МВ-КФК, миоглобин, тропонин) – отрицательный

Оказана помощь: • Аспирин 325 мг • Арикстра 2,5 мг п/к • Плавикс 300 мг Доставлен в ОИТ кардиологического стационара

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА с элевацией сегмента ST

30 минут

120 мин

Главное –восстановить кровоток как можно быстрее, но преимущества у инвазивных хирургов

Пациент В., 46 лет Доставлен в ХГКБ №8 Болевой синдром рецидивирует Объективно АД 160/90 мм рт ст, ЧСС 88 уд/мин Аускультативно – везикулярное дыхание

ЭКГ в стационаре

Неотложно: • Стрептокиназа 1.5 млн Ед в/в кап. за 60 мин (препарат из бюджетной закупки) • Клексан 30 мг в/в • Метопролол в/в, эсмолол в/в кап • Аторвастатин 80 мг + нитраты, промедол от предложенной ургентной КАГ отказался

Дозы тромболитиков

Вопросы • Почему стрептокиназа? Ответ • Была в наличии И • Больному на догоспитальном этапе ввели фондапаринукс – согласно рекомендаций оправдано применение при фибрин-неспецичном тромболитике "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Тромболизис и антикоагулянтная терапия

Спорные вопросы • Болюс клексана после введения арикстры п/к • Аргументы врача – путь введения фондапаринукса не соответствует рекомендациям

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Антитромбиновая терапия

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Класс 1 Эноксапарин (при условии уровня креатинина ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин) Пациентам до 75 лет – начальная доза 30 мг болюсом в/в, через 15 мин п/к 1мг/кг, повтор каждые 12 часов Пациентам 75 лет и старше – без болюса, 0,75мг/кг каждые 12 часов

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Класс 1 Эноксапарин (при условии уровня креатинина ниже 2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин) Пациентам до 75 лет – начальная доза 30 мг болюсом в/в, через 15 мин п/к 1мг/кг, повтор каждые 12 часов Пациентам 75 лет и старше – без болюса, 0,75мг/кг каждые 12 часов

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Класс 1 Эноксапарин (при условии клиренса креатинина ( по формуле Кокрофт-Голта) ниже 30 мл/мин не зависимо от возраста 1 мг/кг каждые 24 часа. Введение эноксапарина показано до 8 сут стационарного лечения (уровень А)

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ Класс 1 Фондапаринус (при условии уровня креатинина ниже 3,0 мг/дл) Начальная доза 2,5 мг внутривенно, в дальнейшем – та же доза в подкожных инъекциях 1 раз в день. Введение фондапаринуса показано до 8 сут стационарного лечения (уровень В)

Спорные вопросы • Внутривенное введение метопролола • Аргументы врача – у больного было повышение АД и ЧСС 88 уд в 1 мин

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

БЕТА-БЛОКАТОРЫ ПРИ STЕМИ Класс1 ББ внутрь назначают в первые 24 часа всем пациентам не имеющим противопоказаний: • Признаки СН • Подтвержденный низкий сердечный выброс • Повышенный риск кардиогенного шока • Другие относительные противопоказания

АСС/АНА,2007

БЕТА-БЛОКАТОРЫ ПРИ STЕМИ Класс IIа Больным STЕМИ, страдающих АГ, целесообразно как можно более ранее назначение ББ внутривенно, при отсутствии следующих противопоказаний: • Признаки СН • Подтвержденный низкий сердечный выброс • Повышенный риск кардиогенного шока • Другие относительные противопоказания (Уровень В)

АСС/АНА,2007

Плановая терапия • • • • • • • •

Плавикс 75 мг*1 р/сут Аспирин 100 мг*1 р/сут Зокардис 7.5 мг*1 р/сут Эгилок 12.5 мг*2 р/сут Липримар 80 мг*1 р/сут Клексан 80 мг*2 р/сут – 8 сут Проксиум 40 мг*1 р/сут Инспра 25 мг*1 р/сут

С фибринолитической терапией

Плановая терапия • • • • • • • •

Плавикс 75 мг*1 р/сут Аспирин 100 мг*1 р/сут Зокардис 7.5 мг*1 р/сут Эгилок 12.5 мг*2 р/сут Липримар 80 мг*1 р/сут Клексан 80 мг*2 р/сут – 8 сут Проксиум 40 мг*1 р/сут Инспра 25 мг*1 р/сут

Антитромбиновая терапия • Учитывая вес больного – 90 кг, доза препарата должна быть не 80 мг, а 90 мг 2 раза в день • Объяснение – не было в наличии препарата в флаконах и сработал стереотип

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Плановая терапия • • • • • • • •

Плавикс 75 мг*1 р/сут Аспирин 100 мг*1 р/сут Зокардис 7.5 мг*1 р/сут Эгилок 12.5 мг*2 р/сут Липримар 80 мг*1 р/сут Клексан 80 мг*2 р/сут – 8 сут Проксиум 40 мг*1 р/сут Инспра 25 мг*1 р/сут

Інгібітори АПФ показані, починаючи з першої доби ГІМ з елевацією ST, пацієнтам з ознаками серцевої недостатності, систолічною дисфункцією ЛШ, цукровим діабетом та переднім інфарктом Слід розглянути доцільність призначення інгібіторів АПФ усім пацієнтам, в яких немає протипоказань

У зофиноприла имеется доказательная база при ИМ с первых суток. В последующем доза была увеличена

Circulation 2013, 127: e362-e425

Исследования ИАПФ у пациентов с ОИМ Кол. б-х

Длитель ность (мес)

2 x 5 mg

2006

15

трандолаприл

2 x 4 mg

1749

SAVE

каптоприл

2 x 50 mg

GISSI 3

лизиноприл

SMILE

зофеноприл

Исследов ание

Препарат

AIRE

рамиприл

TRACE

Доза

Общ. снижени е риска

Смертность Дата Препарат

Плацебо

27 %

16.9 %

22.6 %

1993 Lancet

26

22 %

34,7.

42,2.

1995 NEJM

2231

42

19 %

20,4%

24,6%

1992 NEJM

1 х 10 mg

18 895

6

12%

7,1%

6,3%

1994 Lancet

2 x 30 mg

1556

12

29 %

10.0 %

14.1 %

1995 NEJM

Исследование SMILE 2 - сравнительная оценка зофиноприла и лизиноприла при ИМ и тромболизисе

SMILE-4

Study design

AMI < 24 hours + Clinical CHF and/or EF<45%

Systolic B.P. > 100 mmHg

Zofenopril 15 mg b.id.

Zofenopril 15-30 mg b.i.d.

Ramipril 2.5 mg b.i.d.

Ramipril 2.5-5 mg b.i.d

Zofenopril 7.5-15 mg bid

ASA 100 mg/day

4 days

1 week

1 year

C.Borghi et al, Clinical Cardiology 2012

SMILE-4

SMILE IV: pre-specified subgroup analysis

Zofenopril better

Ramipril better

C.Borghi et al, Clinical Cardiology 2012

Плановая терапия • • • • • • • •

Плавикс 75 мг*1 р/сут Аспирин 100 мг*1 р/сут Зокардис 7.5 мг*1 р/сут Эгилок 12.5 мг*2 р/сут Липримар 80 мг*1 р/сут Клексан 80 мг*2 р/сут – 8 сут Проксиум 40 мг*1 р/сут Инспра 25 мг*1 р/сут

Статины при инфаркте с элевацией сегмента ST “Для

кожного зменшення рівня холестерину ЛПНЩ на 1,0 ммоль/л, таке подальше зменшення ризику було аналогічним пропорційному зниженню ризиків в дослідженнях статину у порівнянні з контролем. Тому статини слід давати всім пацієнтам з гострим інфарктом міокарда, незалежно від рівня холестерину. Таке лікування повинне починатись ще під час госпіталізації, оскільки це дозволить покращити додержання пацієнтом режиму такого лікування після виписки з лікарні, і треба призначати високі дози, оскільки вони пов’язуються з ранніми та сталими клінічними перевагами.

Ціллю такого лікування є концентрація холестерину ЛПНЩ <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). “ Требуемое снижение ХС ЛПНП может обеспечить только аторвастатин 80 мг или розувастатин 20-40 мг

Показатели липидного обмена • Через 3 дня после применения 80 мг липримара ОХС

ТГ

ХС ЛПНП ХС ЛПВП Катер

4.6

1.6

2.78

1.16

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

2.9

Плановая терапия • • • • • • • •

Плавикс 75 мг*1 р/сут Аспирин 100 мг*1 р/сут Зокардис 7.5 мг*1 р/сут Эгилок 12.5 мг*2 р/сут Липримар 80 мг*1 р/сут Клексан 80 мг*2 р/сут – 8 сут Проксиум 40 мг*1 р/сут Инспра 25 мг*1 р/сут

Антагонисты альдостерона

Антагоністи альдостерону, напр., еплеренон, показані пацієнтам із фракцією викиду ≤ 40% та серцевою недостатністю чи діабетом, при відсутності ниркової недостатності чи гіперкаліємії

Инспра – избыточное назначение, тем более СКФ – 55.5 мл,час, при повторном исследовании через 3 дня СКФ – 61 мм/час

Отклонения от рекомендаций • Не проведение в первые сутки коронарографии • БОЛЬНОЙ ОТКАЗАЛСЯ!

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Инвазивные вмешательства после тромболизиса •

“Після початку фібринолітичної терапії, пацієнтів слід переводити до центру ЧКВ.

•

У випадку невдалого фібринолізу або за наявності ознак повторної оклюзії або повторного інфаркту з рецидивом підйому сегмента ST, пацієнта слід піддати негайній ангіографії та екстреному ЧКВ.

•

Навіть якщо такий фібриноліз, імовірно, буде успішним (регресія сегмента ST > 50 % через 60-90 хвилин; типова реперфузійна аритмія; зникнення болю в грудях), рекомендується стратегія стандартної ранньої ангіографії, якщо немає протипоказань до неї.”

Временные требования

Фибринолизис ЧКАП после первого мед.контакт ЧКАП после первого мед.контакт, При отдаленности лаборатории Преимущества ЧКАП перед ТЛТ Время проведения КА при успешной ТЛТ

Динамика КФК, Ед/л (норма 6 - 24 Ед/л) При поступлении 5.03, 18:20

6.03, 6:00

7.03, 6:00

8.03, 15:00

82, 5

272,3

68,8

9,9

ЭКГ от 7.03.2014 (через 36 час)

Через 9 дней больной согласился на КАГ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

14.03 – плановая КАГ: стеноз 60-65% средней трети LAD. Выполнено стентирование LAD стентом с лекарственным покрытием

Временные требования

Фибринолизис ЧКАП после первого мед.контакт ЧКАП после первого мед.контакт, При отдаленности лаборатории Преимущества ЧКАП перед ТЛТ Время проведения КА при успешной ТЛТ

Эхокардиография (через 13 дней) ЛП

КДОЛЖ

КСОЛЖ

ФВ

Д аорты

3.9

5.0

3.5

57

3.4

18.03.14: легкая гипокинезия передне-перегородочного сегмента левого желудочка

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ЭКГ от 21.03.14 (через 2 недели)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ