НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА: КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ А.А. Скаржевский К. мед. н, научный сотрудник отдела реанимации и интенсивной терапии, ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско», НАМН Украины "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА • Клеточный и коагуляционный гемостаз осуществляет следующие функции -
поддержание крови в жидком виде внутри сосудов, образование тромбов при повреждении сосудистой стенки для остановки кровотечения, регулирование местной воспалительной реакции, регулирование репарации тканей
• Условно разделена на системы: -
свертывания, противосвертывания, фибринолиза "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
• • • • • • • • •
Лабораторные показатели гемостаза Количество тромбоцитов АЧТВ Протромбиновое время (по Квику) Тромбиновое время Фибриноген Антитромбин III Растворимый фибрин D-димер Плазминоген "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Количество тромбоцитов Референтные значения: 170-350 х 10^9/л
• Снижение числа тромбоцитов -
острый ДВС-синдром, острый лейкоз и миелодиспластические синдромы, гипо- и апластические анемии, нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина, химиотерапия и лучевая терапия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, спленомегалия и гепатолиенальный синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, экстракорпоральное кровообращение, гемодиализ у больных с ХПН, гемосорбция, интенсивная трансфузионная терапия, иммунные формы патологии (СКВ и др. коллагенозы, АФС) "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Скрининговые тесты для оценки плазменного звена гемостаза • АЧТВ тест имитирует процесс коагуляции крови по внутреннему пути
• Протромбиновое время показатель функционирования внешнего пути свертывания и последних совместных звеньев коагуляционного каскада
• Тромбиновое время тест характеризует конечный этап процесса свертывания – превращение фибриногена в фибрин
• Фибриноген белок-предшественник фибрина "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
АЧТВ Референтные значения: 28 – 33 сек
• Укорочение АЧТВ: -
Активация внутреннего механизма свертывания при тромбозах и тромбоэмболиях; При ДВС-синдроме (гиперкоагуляционная фаза); Возможно при нормально протекающей беременности.
• Удлинение АЧТВ: -
Дефицит факторов внутреннего пути свертывания (гемофилии); Дефицит фактора Виллебранда; Гепаринотерапия НФГ; Лечение НАК; ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в фазу гипокоагуляции); Переливание реополиглюкина; Наличие волчаночного антикоагулянта. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Протромбиновое время ( ПВ ) Референтные значения: 10 – 14 сек
• Укорочение ПВ: -
Активация внешнего механизма свертывания при различных видах внутрисосудистого свертывания крови; Последние недели беременности, прием пероральных контрацептивов; Лечение концентратами факторов протромбинового комплекса
• Увеличение ПВ: -
Дефицит или аномалия факторов протромбинового комплекса на фоне приема НАК; Болезни печени и желчевыводящей системы; Лечение НФГ; ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в переходную фазу и фазу гипокоагуляции); Переливание реополиглюкина; Наличие волчаночного антикоагулянта. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Международное нормализованное отношение (МНО) •
дополнительный способ представления результатов протромбинового теста, рекомендованный для контроля терапии непрямыми антикоагулянтами комитетом экспертов ВОЗ, Международным комитетом по изучению тромбозов и гемостаза и Международным комитетом по стандартизации в гематологии
•
МНО – математическая коррекция ПВ пациента, при помощи стандартизованного Международным Индексом Чувствительности тромбопластина, что позволяет сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях.
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Тромбиновое время (ТВ) Референтные значения: 18 – 24 сек •
Определение тромбинового времени является третьим по значимости базисным скрининговым тестом. Тест характеризует конечный этап процесса свертывания крови – превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина, на него влияет концентрация фибриногена в плазме и наличие продуктов деградации фибрина.
• Показания к назначению исследования : • • • • •
Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови. Определение дефицита или дефективности фибриногена. Оценка состояния пациента при ДВС-синдроме. Снижение синтетической функции печени. Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов - продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Тромбиновое время (ТВ) •
УКОРОЧЕНИЕ ТВ:
- гиперфибриногенемия (фибриноген 6,0 г/л и выше); - начальная (гиперкоагуляционная) фаза острого и подострого ДВСсиндрома.
•
УДЛИНЕНИЕ ТВ:
• гепаринотерапия обычным гепарином • гипофибриногенемия (фибриноген ниже 1,0 г/л) в случаях развития острого ДВС-синдрома и при тромболитической терапии. В последнем случае конечный этап свертывания крови ингибируется продуктами деградации фибриногена и фибрина (фрагментами D и Dдимеров) • дефекты при получении крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата натрия, забор крови из гепаринизированного катетера) "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Фибриноген Референтные значения: 2,75 – 3,65 г/л •
• • • •
•
•
Фибриноген (Fibrinogen) Белок-предшественник фибрина, составляющего основу сгустка при свёртывании крови - фактор I (первый) свёртывающей системы плазмы. Фибриноген вырабатывается печенью. Период полужизни - 100 ч. Превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина является заключительным этапом образования сгустка. Фибрин, образующийся в результате этих процессов и составляющий основу сгустка — это нерастворимый фибрин (фибрин I - insoluble). Содержание фибриногена увеличивается при воспалительных процессах, это чувствительный маркёр воспаления и некроза тканей, один из белков острой фазы воспаления, основной белок плазмы, влияющий на величину СОЭ. Рост концентрации фибриногена в плазме даже в пределах референтных значений коррелирует с увеличением риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФИБРИНОГЕНА: Патология свёртывания крови. Предоперационное обследование. Обследование при беременности. Сердечно-сосудистая патология. Воспалительные процессы. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Фибриноген • Повышение уровня : • • • • • • • • •
острое воспаление и инфекции (грипп, туберкулёз); инсульт (1-е сутки); беременность; гипотиреоз; инфаркт миокарда; ожоги; амилоидоз; злокачественные опухоли; приём эстрогенов, оральных контрацептинов. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Фибриноген • Снижение уровня : • • • • • •
ДВС-синдром; афибриногенемия; дефицит витаминов С и В12; токсикоз беременности; хронический миелолейкоз и полицитемия; приём анаболических гормонов, андрогенов, рыбьего жира, антикоагулянтов, фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа); • змеиные яды.
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Антитромбин III Референтные значения: 0,3 – 0,42 г/л • Антитромбин III
Тест может применяться для мониторинга лечения гепарином. • Длительная гепаринотерапия может приводить к снижению активности АТ III в плазме. • Лечение высокими дозами гепарина, особенно НФГ, приводит к транзиторному снижению АТ по механизму потребления, особенно у больных с тяжелой патологией, при критических состояниях, при ДВС-синдроме, сепсисе, злокачественных опухолях. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" •
4-6 червня 2015, Київ Небольшое снижение АТIII наблюдается в середине
Антитромбин III • СНИЖЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ (активности) АТIII: • врожденный (наследственный) дефицит или аномалии АТ (снижение активности или чувствительности к гепарину); • заболевания печени (опухоли, цирроз, алкогольный гепатит); • нефротический синдром (протеинурия свыше 5г/л); • карцинома легких; • ДВС-синдром; • множественные травмы, тяжелые роды, поздние гестозы; • прием эстрогенов (пероральных контрацептивов), кортикостероидов; • лечение L-аспарагиназой. "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
Антитромбин III • • • • •
УВЕЛИЧЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ (активности) АТIII: во время менструации; острый вирусный гепатит, холестаз; прием анаболических стероидов; лечение пероральными (непрямыми)антикоагулянтами.
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
ПРАКТИКУМ • Какой минимальный набор тестов Вам необходим для работы в ОИТ кардиологического профиля? 1) АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, ФГ, АТIII, D-димер, плазминоген 2) АЧТВ, ТВ, МНО, ФГ, АТIII, растворимый фибрин, D-димер 3) АЧТВ, МНО, ФГ, D-димер, плазминоген 4) ТВ, МНО, ФГ, D-димер, плазминоген 5) ТВ, МНО, ФГ, АТIII 6) ПВ, ТВ, ФГ, D-димер 7) АЧТВ, МНО, ФГ 8) Пользуюсь другими тестами
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
ПРАКТИКУМ • Какой минимальный набор тестов Вам доступен сейчас для работы в ОИТ кардиологического профиля? 1) АЧТВ, ПВ, ТВ, МНО, ФГ, АТIII, D-димер, плазминоген 2) АЧТВ, ТВ, МНО, ФГ, АТIII, D-димер, растворимый фибрин 3) АЧТВ, МНО, ФГ, D-димер, плазминоген 4) ТВ, МНО, ФГ, D-димер 5) ТВ, МНО, ФГ, АТIII 6) ПВ, ТВ, ФГ, D-димер 7) АЧТВ, МНО, ФГ 8) ТВ, этаноловый тест, свободный гепарин, ФГ 9) Доступны другие "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
ПРАКТИКУМ • У пациента с ОКС на первый день госпитализации развилось ЖКК. Исследование каких скрининговых тестов необходимо провести ему? 1) АЧТВ, АТIII, D-димер 2) ПВ, ФГ, растворимый фибрин 3) АЧТВ, ПВ, ТВ, ФГ, растворимый фибрин 4) АЧТВ, ПВ, ФГ, АТIII 5) АЧТВ, ПВ, ФГ, D-димер "Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
ПРАКТИКУМ • Какие тесты Вы выберете для контроля гепаринотерапиии НФГ при работе в ОИТ кардиологического профиля? 1) АЧТВ, ТВ, МНО, количество Тц, растворимый фибрин 2) АЧТВ, МНО, ФГ, время свертывания по Ли-Уайту 3) ТВ, ФГ, D-димер 4) ТВ, ФГ, АТIII, время свертывания по Ли-Уайту 5) ПВ, ТВ, ФГ, D-димер 6) АЧТВ, количество Тц, ФГ, АТIII 7) ТВ, этаноловый тест, свободный гепарин, ФГ 8) Выберу другие
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ
ПРАКТИКУМ • Какие тесты Вы выберете для скрининга у пациента с постоянной ФП и приемом дабигатрана при поступлении его в ОРИТ со STEMI для проведения тромболитической терапии? 1) АЧТВ, ТВ, МНО, количество Тц 2) АЧТВ, МНО, ФГ 3) АЧТВ, ФГ, количество Тц 4) ТВ, ФГ, АТIII, время свертывания по Ли-Уайту 5) ТВ, этаноловый тест, свободный гепарин, ФГ 6) Выберу другие 7) Контроль не нужен
"Тромбози, емболії та невідкладні стани в кардіології" 4-6 червня 2015, Київ