Неотложная кардиология сегодня

Неотложная кардиология сегодня А.Н.Пархоменко

Киев, комплекс «Джинтама», 5-6 июня 2014 года

Лечение артериальной гипертензии • 1. Выявление больных высокого риска поражения органов-мишеней • 2. Переход от концепции максимально быстрой «нормализации» АД к концепции «оптимального» снижения АД • 3. Обоснование выбора селективной терапии при наличии разнообразия сопутствующей патологии

Острая сердечная недостаточность • 1. Распознавание патофизиологической основы – от синдрома прогрессирующего ухудшения состояния к феномену острой дестабилизации (срыву компенсации) • 2. Необходимость привязки феномена дестабилизации к патофизиологическим процессам прогрессирования основного заболевания • 3. Оптимизация дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и симпатической гиперактивацией • 4. Возможной значение метаболической коррекции обменных процессов в сердце • 5. Роль дисфункции других органов в коррекции эффектов фармакологических и нефармакологических вмешательств • 6. Значение генетических изменений в прогрессировании

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST • 1. Возможности оптимизации времени госпитализации больных • 2. Необходимость догоспитальной оценки больного и проведения терапии • 3. Объем вмешательств – от восстановления кровотока (ТЛТ, ЧКВ) до полной реваскуляризации • 4. Место кардиопротекции в лечении • 5. Оптимальные режимы антитромботической терапии (вкл ФП на фоне стентирования) • 6. Оптимизация блокады альдостерона – от спиронолактона к эплеренону • 7. Выбор иАПФ и БРА: от гемодинамики к прогнозу • 8. Статинотерапия – что ожидаем и как достичь цели?

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST • 1. Как оценить риск больного • 2. Почему отдаленные результаты не соответствуют ожиданиям • 3. Рекомендации по раннему отбору для инвазивных вмешательств • 4. Тактика и стратегия медикаментозной терапии • 5. Задачи по вторичной профилактике

Венозные тромбозы и эмболии • 1. Распространенность ВТЭ у леченных медикаментозно больных • 2. Как распознать больных высокого риска • 3. Возможности и ограничения диагностики ВТЭ в конкретных клинических ситуациях • 4. Контроль и риски антитромботической и фибринолитической терапии • 5. Место хирургического лечения • 5. Индивидуализация оценки отдаленных исходов терапии больных с ВТЭ

Аритмии в неотложной кардиологии • 1. Значение состояний, связанных с ФП у больных неотложного профиля (ОКС, ГК, ОСН и др.): диагностика, ведение, прогноз • 2. Желудочковые тахиаритмии – механизмы, методы оценки риска, купирование, медикаментозные и немедикаментозные вмешательства • 3. Брадиаритмии и синкопальные состояния – дифференциальная диагностика, оптимизация выбора стратегии ведения больных

Неотложная кардиология и смежные состояния • 1. Острый аортальный синдром • 2. Острое повреждение почек • 3. Критическая состояния клапанов сердца (аорта, митральный клапан, клапан легочной артерии, трикуспидальный клапан), коррекция структурных дефектов сердца и интервенционные вмешательства • 4. Вентиляционно-перфузионная недостаточность • 5. Нарушения сознания и коматозные состояния • 6. Периоперационная подготовка больных с сердечно-сосудистой патологией

Рекомендации по диагностике и лечению, принятые в Украине • • • • • • • • • •

1. Реваскуляризация миокарда при ИБС (2012) 2. Гипертензивные кризы (2012) 3. ОКС с подъемом сегмента ST (2013) 4. ОКС без подъемом сегмента ST (2013) 5. Диагностика и лечение СН (2013) 6. Тромбозы и эмболии (мультидисциплинарный подход, обновление 2014) 7. Алгоритмы диагностики и лечения пр неотложной сердечно-сосудистой патологии (2014) 8. Диагностика ОИМ (3-я версия) - печать 9. Консенсус по применению варфарина – печать 10. Острая сердечная недостаточность - печать

Мероприятия Ассоциации по неотложной кардиологии • Научно-практические конференции по неотложной сердечно-сосудистой патологии • Клинические семинары на ежегодном конгрессе кардиологов Украины • Украинско-французские Симпозиумы по проблемам неотложной кардиологии • Международная школа по тромбозам и эмболиям (Киев, 4-5 апреля 2013 г.)

• Ежегодный Украинско-британский симпозиум по анестезиологии и интенсивной терапии

Освещение материалов по проблеме • • •

Специализированные журналы: Кардиологический журнал (Киев) Медичний часопис (Киев) Журнал неотложных состояний (Харьков) Журнал Ассоциации “Medicine Review” (Киев) Газета «Здоровье Украины» (Киев)

• Проходит проверку и наполнение медицинский портал Ассоциации emcardio.org.ua

Создание регистров, срезов, клинических проектов • • • • • •

1. Электронный регистр по тромболитической терапии при ОКС (при поддержке Берингер Ингельхайм) с 2009 года накопил более 600 больных и остановлен 2. Европейский сурвей (краткосрочный срез) по ОКС в 2011 году успешно завершен и опубликован 3. Успешно проведено и опубликовано многоцентровое 6-месячное исследование по оценке эффективности и безопасности двойной антитромбоцитарной терапии после перенесенного ОКС (2011 год) 3. Начата подготовка к созданию и проведению Регистра по догоспитальной и ранней госпитальной помощи больным ОКС (2014 год) 4. Идет подготовка к проведению многоцентрового исследования у больных ОКС с целью ограничения размера некроза (2014 год) 5. Получено согласие нескольких профессиональных обществ на создание и проведение регистра (оценочного среза) у больных с высоким риском венозных тромбозов и эмболий (2014 год)

Measurement was done in 100 pts with 1st anterior STEMI by intracoronary Doppler velocity (reference and infarctrelated artery) after successful pPCI.

(STEMI)

(NSTEMI) (UA)

REPERFUSION NO REFLOW: ACUTE MI

Myocardial perfusion after primary PCI of left descending artery and endothelial vasodilatation 90 83,7 p=0,047 p=0,032

60

66,7 58,8

30

Preserved endothelial function (>=5%) Endothelial dysfunction (<5%) Paradoxical reaction (=<0%)

p=0,032

0

2,3 9,5 17,7

no-reflow (MBG 0-1)

slow-reflow (MBG 2)

normal reflow (MBG 3) A.Parkhomenko, Ya.Lutay et al., Paris, Jan 14, 2014

Экспрессия гена eNOS Экспрессия гена — это процесс, в ходе которого наследственная информация от гена преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок.

условные единицы экспрессии

0,8

0,6 прирост<5% прирост>5%

0,4

0,2

0 1 сут

7 сут

Я.М.Лутай, В.Е.Досенко, А.Н.Пархоменко, 2013

Первичные конечные точки Primary Efficacy Endpoint to 30 Months (Age < 75 years)

HR (95% CI) HR (95% CI) > 1 Year: 0.99 (0.84, 1.16) 0.72 (0.54, 0.97) HR (95% CI): 0.91 (0.79, 1.05) P = 0.21

Interaction P = 0.07

ESC congress, Munchen, 2012

Ежегодная смертность у пациентов,

Получающих медикаментозное лечение

M

Стратегия лечения При выписке в зависимости от региона

M

Результаты оценки риска развития кровотечений после ОКС Cox proportional hazard model

Rikke Sørensen, MD, 2009 Department of Cardiology, Copenhagen University Hospital Gentofte, Denmark Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod)

Navn (Sidehoved/fod)

The Influence of Proton Pump Inhibitors on Clinical Outcomes After Successful Percutaneous Coronary Intervention

Kishore J. Harjai, MD, FACC Chetan Shenoy, MD Pamela Orshaw, RN Judith Boura, MS Guthrie Health Care System, Sayre, PA

Proportion of patients with Death/MI

Смерть или ОИМ 5.6%

.06 .05

5.1%

.04

PPI+

.03

PPI-

.02 .01

Log rank p=0.60

0 0

25

50

75

100

125

150

175

200

Days since PCI

Number of patients PPI+

751

728

719

709

PPI-

1902

1858

1831

1804

Subset Analysis: Omeprazole or Esomeprazole Vs. No PPI Omeprazole or esomeprazole 7

Log rank p=0.09 6,4

6 5 4

PPI-

5,1

3,9

Log rank p=0.046

3

3,2 3

3 2,5

2

2,2 1,6

1,5

1 0

1

MACE

Death

MI

Death/MI

TVR

1

ST

Ischemic Preconditioning for Prevention of Contrast Medium ! Induced Nephropathy : Randomized Pilot RenPro Trial (Renal Protection Trial) Fikret Er, Amir M. Nia, Henning Dopp, Martin Hellmich, Kristina M. Dahlem, Evren Caglayan, Torsten Kubacki, Thomas Benzing, Erland Erdmann, Volker Burst and Natig Gassanov Circulation. 2012;126:296-303; originally published online June 26, 2012; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.096370

Circulation is published by the American Heart Association, 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX 75231 Copyright © 2012 American Heart Association, Inc. All rights reserved.

Print ISSN: 0009-7322. Online ISSN: 1524-4539

Рандомизированное исследование у 100 больных ИБС eGFR менее The online version of thisсarticle, along with updated information and services, is located on the 60 мл/мин/1,73м2 при World Wide Web at: http://circ.ahajournals.org/content/126/3/296 проведении ЧКВ: Прекондиционирование на расстоянии – 4Х5 мин раздуваний манжеты для измерения АД

Август 2013 года

У 225 больных с ОКС после процедуры установки стента в зоне ишемии проводилось раздувание баллона 4 раза по 30 сек

98,939 больных с различными типами хирургических вмешательств с созданием сопоставимых по клинике и анамнезу пар (7971) больных на фоне предшествующего операции применению статинов и без них. Дозы статинов высокие и низкие.

Выраженное нарушение функции эндотелия и дисфункция почек на фоне экспериментального инфаркта миокарда…

Basic Res Cardiol (2012) 107:242

И в клинике при ОИМ (А.Н.Пархоменко с соавт., 2012) …

MicroRNA in Vascular Biology Angiogenesis

Aging

Anti-angiogenesis

Inflammation - endothelium

M.Yamakuchi. International Journal of Vascular Medicine, 2012

Noncoding microRNA-155 and eNOS expression at the 1st day of AMI

P<0,05

A.Parkhomenko, A.Sopko, E.Dosenko, Int J Physiol., 2014 (in press)