ОКС со стойкой элевацией сегмента ST: сложные вопросы антикоагулянтной терапии проф. Е.А.КОВАЛЬ Днепропетровск "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ссылка
Клинический случай 1 • Б-ной N, около 59-ти лет, поступил с ОКС элевацией ST (V2 –V6 ; 5 мм) через 4 часа после начала симптомов. • Типичный ангинозный приступ развился впервые, ранее кардиологических проблем не было, АГ отрицает, на момент осмотра также отсутствует. По национальности бельгиец, склонен к мясной пище, пиву, красному вину. • Курит до 0,5 пачки сигарет в течение 20 лет, физическая активность умеренная, хотя любит путешествовать. • Нормостеник.
• Успешно репефузирован актилизе (ТІMI 2-3; сохраняется элевация ST V4V6 до 1,0 mm). • Адъювантная терапия: эноксапарин (клексан): болюс 30мг +1 мг/кг 2 р/с; • Клопидогрель (плавикс) 300 мг, затем 75 мг/с; аспирин-кардио.
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
• Гемодинамика стабильна, ангинозные приступы не повторялись. К концу первых суток полная резолюция сегмента ST, формирование негативного Т глубиной 3 мм.
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
• К концу 2-х суток внезапная обильная рвота кофейной гущей. • АД 110/65 мм рт ст, чсс 80 в мин; Ht 36 об/% ( при поступлении 43 об/%) • (до рвоты на 5 мг бисопролола 130/75 мм рт ст, чсс 68) • Гастроскопия : с-м Мэллори - Вейса.
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Каковы действия хирурга? • Местное ушивание слизистой, местный гемостаз: + • сохранение полной антитромботической терапии • полное прекращение антитромботической терапии, в/в транексамовая кислота • прекращение АСК, приостановление клопидогреля, сохранение клексана в половинной дозе • Прекращение АСК, клексана, сохранение плавикса "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
• Повторный обширный передний ИМ ( в зоне первичного повреждения) через 24 часа после полного прекращения антитромботической терапии и введения транексамовой кислоты • Что делать?
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
• Возобновлен клексан: • По настоянию хирурга первые сутки 0,75 мг/кг 2 раза в сутки, затем полная терапевтическая доза + ИПП (пантопразол 40 мг /сутки) • На 3-й день стабильной гемодинамики (Ht 42 об/%; - однократно эр масса ) подключен плавикс (без повторной нагрузочной дозы) "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
•
• Формирование подострой аневризмы (к концу 2-й недели) боковой стенки ЛЖ и тромбэндокардит.
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
• Показана КАГ и решение вопроса об АКШ с одновременной аневризмэктомией. • Застрахован на родине. Едет туда, но Ж/д транспортом и автобусом. НМГ колоть отказывается, варфарин контролировать не будет • Ваши действия?
Ваши действия? • 1. Объяснить риски и отпустить • 2. Не выписывать, следить по эхо за тромбом • 3. Заставить колоть НМГ, пусть хоть фондапаринукс раз в день в течение возвращения домой ( автобус!) • 4. Дать ривароксабан по 2,5 мг 2 р в день дополнительно к плавиксу и отпустить • 5. Договориться с хирургами и здесь оперировать
Наши действия • 1. Объяснить риски и отпустить • 2. Не выписывать, следить по эхо за тромбом • 3. Заставить колоть НМГ, пусть хоть фондапаринукс раз в течение путешествия • 4. Дать ривароксабан по 2,5 мг 2 р в день дополнительно к плавиксу и отпустить • 5. Договориться с хирургами и здесь оперировать
Клинический случай 2 (март 2013) • • •
•
•
Больной Х, 47 лет, бизнесмен, неQ -ИМ, передний,эволюционировоавший в QИМ, позднее поступление (20 часов), не реперфузирован Постоянная МА в течение 2-х лет. Курильщик, избыточная масса тела, АГ I-II, дислипидемия IІ a типа На ДАТ ( плавикс + АСК), антикоагулянт (клексан 1мг/кг), не прекращаются приступы стенокардии ( 2-3 в день, купируются нитро спреем). При беседе по вопросу дальнейшей антикоагуляции резкое неприятие варфарина и постоянного контроля МНО. Направлен для КАГ и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике. На КАГ: 2-х сосудистое поражение. Одномоментно по согласованию только с больным поставлено 3 покрытых стента. Для решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике переведен обратно.
Специфические проблемы в кардиологии: DES и больные с МА/ТЭ (1)
Специфические проблемы в кардиологии: DES и больные с МА/ТЭ (2)
Общий подходОсновные (Heart team) рекомендации по проведению ДАТ Значение типа стента •
•
•
•
Учитывая малую частоту тромбоза стента, НССС и более раннюю и частую реэндотелизацию У больных с высоким риском кровотечений ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНА Новая генерация стентов, которая позволяет сократить сроки ДАТ Особенно важно уже при развившемся кровотечении, ургенной хирургии
Подгруппа
Длительность, мес
BMS ХИБС
1
DES ХИБС
6-12
BMS/DES ОКС
12
Пока Поканет нетоснований основанийккпролонгации пролонгации ДАТ ДАТсвыше свыше12 12мес, мес,однако однако это это возможно возможноиндивидуально: индивидуально: Ствол, Ствол,стентирован стентированединственный единственный функционирующий функционирующийсосуд, сосуд, стентирован стентировандлинный длинныйсегмент сегмент++ множественные множественныестенты стенты
Если DES, то какой ?
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ТИПЫ СТЕНТА и ПРОЦЕДУРЫ для снижения риска кровотечений • • • •
Зотаролимус (один месяц) Эверолимус (три месяца) Бесполимерный амфилимус (3 месяца) Бриллиантоподобно-углеродно покрытый биоактивный стент BAS (2 недели!) • Биолимус А9 и резорбирующаяся сосудистая платформа (BVS) с эверолимусом - 6 месяцев • Ангиопластика с баллоном, покрытым паклитакселем (DEB) – 1 месяц
• Поставлены стенты Xience -Everolimus • Таким образом, • Вопрос cтоит о 3-ной терапии в течение 3-х месяцев
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Какова же дальнейшая антитромботическая терапия? • 1. Объяснить неизбежность варфарина и протянуть минимальное время на ДАТ (месяц) • 2. Сразу дать только варфарин + клопидогрель • 3. Дать тикагрелор и варфарин • 4. Дать ривароксабан + ДАТ, но оставить Аспирин кардио на 1 месяц • 5. Поскандалить и перевести больного обратно
Какова же дальнейшая антитромботическая терапия? • 1. Объяснить неизбежность варфарина и протянуть минимальное время на ДАТ (месяц) • 2. Сразу дать только варфарин + клопидогрель • 3. Дать тикагрелор и варфарин • 4. Дать ривароксабан + ДАТ, но оставить Аспирин кардио на 1 месяц, потом только плавикс • 5. Поскандалить и перевести больного обратно
Какую дозу ривароксабана дать? • • • • •
1. 2, 5 мг 2 раза в день 2. 5 мг 2 раза в день 3. 20 мг 1 раз в день с пищей 4. 15 мг 1 раз в день натощак 5. 15 мг 1 раз в день с пищей
Какую дозу ривароксабана дать? • • • •
1. 2, 5 мг 2 раза в день 2. 5 мг 2 раза в день 3. 20 мг 1 раз в день с пищей 4. 15 мг 1 раз в день натощак (имеет ли значение?) • 5. 15 мг 1 раз в день с пищей
А клинические подтверждения?
Больные с ОКС после стентирования и МА: ДАТ + Ривароксабан
Можно ли для баланса ишемических и геморрагических рисков отказаться от аспирина?
Реальность имеет разные грани… • Тот же больной стентирован, получает ДАТ, после стентирования зарегистрирован пароксизм МА, успешно купирован, не возобновлялся, гемодинамика стабильна • Обязательна ли постоянная антикоагулянтная терапия? • Возможна ли иная схема ДАТ без антикоагуляции? "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Percutaneous coronary intervention in the patient on oral anticoagulation/ Ed. G Lip et al.OUP.-2014- 76 P.
Умеренный Геморрагический риск
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ