Гипертонический криз, осложненный сочетанной патологией внутренних органов

Гипертонический криз, осложненный сочетанной патологией внутренних органов проф. Е.А.Коваль Днепропетровск

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ссылка

ГК: НОМЕНКЛАТУРА, КЛАССИФИКАЦИЯ

ГК – значительное, нередко внезапное повышение АД, которое может сопровождаться развитием тяжелых сосудистых осложнений с поражением жизненно-важных органов и требует ургентной помощи ↑ САД до 220-240

↑ САД на 20-100, ДАД на 10-50

↑ САД/ДАД на 30%

Тяжесть ГК определяется не только абсолютными (относительными) цифрами АД, но также скоростью ↑ АД, наличием органных поражений

Клинический случай • Больной Ю.П., 67 лет, переведен из палаты интенсивной терапии частной клиники в реан. отд-е ГБСМП г. Днепропетровска с диагнозом ОКС без стойкой элевации сегмента ST. • При поступлении жалобы на интенсивную одышку смешанного преимущественно экспираторного характера, боль за грудиной без иррадиации, оглушенность "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Жалобы на одышку появились пару дней назад совместно кашлем со скудной мокротой на высоте приступа, субфебрильной температурой.

• Лечился самостоятельно: ингаляторы с ГКС, симпатомиметиками, антибиотиками, состояние не улучшилось.

• В частной клинике терапия продолжилась, однако также без особого эффекта, нарастала одышка, кашель стал непродуктивным, появилась оглушенность. "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Несколько часов назад присоединилась боль за грудиной, купировавшаяся нитратами, но возобновлявшаяся, значительно поднялось АД (200 /120 мм рт ст) • После проведения качественного тропонинового теста, оказавшегося позитивным больной в ургентном порядке доставлен в отд-е реанимации

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Анамнез: ХОЗЛ в течение 15-ти лет средней тяжести, регулярной терапии нет.

• 3 года назад перенес ОКС, передний неQИМ, стентирован DES. АГ в пределах 145-160 / 90 - 95 мм рт ст • ОНМК по ишемическому типу 6 лет назад, локального неврологического дефицита при осмотре неврологом нет.

• Вторичную профилактику регулярно не проводит. (АСК – диспепсия, ИАПФ- боится кашля, ББ – нельзя)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Язвенная болезнь в течение 10-ти лет, последние несколько лет без обострений.

• Физикально: Состояние тяжелое, вынужденное положение полусидя. Синюшен, конечности теплые, пастозность голеней. Над легкими коробочный звук, везикулярное дыхание резко ослаблено на всем протяжении, хрипов и крепитации нет. "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

• Границы сердца перкуторно определить точно не удается (коробочный звук). Тоны глухие, тахикардия, чсс 94 в мин, АД 230/130 мм рт ст • Печень на 3 см ниже реберной дуги, край ее чувствителен при пальпации.

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Дополнительные исследования: • ОАК (не натощак): Эр. 5,4 Т/л, Hb 162 г/л, лейкоциты 12,3Г/л, тромбоциты 254 Г/л, • сдвиг влево: пал-12% • Биохимия (в сыворотке крови): креатинин 147 ммоль/л, СКФ 64 мл/мин, билирубин 16,1 м моль/л , общий холестерин 5,3 ммоль/л, АЛТ 0,65 ммоль(часхл), АСТ 0,82 ммоль (часхл).

• Протромбиновый индекс 105%,АЧТВ – 23 сек • Глюкоза крови 6,4 ммоль/л.

• тропонин I при поступлении (кач) – позитивный; повторно тропонин Т - 0,68 нг/мл (чувств 0,01 нг/мл) • Фракция выброса левого желудочка – 37% (Teicholz).

• Насыщение крови О2 – 65% • ОФВ1 – 42% от должной

ЭКГ

Каков основной механизм возникновения ГК?

• • • • •

Применение симпатомиметиков Применение ГКС ОКС Артериальная гипоксемия Энцефалопатия

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Какой тип ОИМ ?

• • • • •

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Чем обусловлена картина со стороны легких?

• • • • •

Токсический отек легких Пневмония Немое легкое Отек легких кардиального генеза ТЭЛА

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Терапия ГК?

• • • • • • • •

Нитраты Антагонисты кальция Диуретики Эналаприлат Магния сульфат Нитропруссид Клофелин Аминазин "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННЫХ ГК ↑ АД до 170-200/110-120 – противопоказание к применению т/литиков, а/коагулянтов Темп ↓ АД: за 24-48ч – постепенно, на 15-25% по ср. с исходным или до 160-170 / 100-110

В/в нитраты – НГ, ИСДН ГК + ОКС (ИМ, НС)

В/в β-АБ – М, П Можно: фуросемид, торасемид, клофелин, аминазин

Противопоказаны: нифедипин, в/в эналаприлат

Эффект раннего антигипертензивного лечения на летальность и смертность больных с острым ссс

• • •

65 РКИ, N=166 206, оценивших 4 класса анти АГ препаратов (плацебо или без лечения первые 24 часа): ИАПФ (12), ББ (20), АК (18) и нитраты (18). Острый Инс изучался только в 6 РКИ (все с АК), ОИМ - 59 РКИ Нитраты снижали смертность только в первые 2 дня, затем без эффекта (RR 0.81, 95%CI [0.74,0.89], p<0.0001) ИАПФ – наооборот: в первые 2 дня не снижали, но после 10 дня (RR 0.93, 95%CI [0.87,0.98] p=0.01).

• Иные препараты (ББ, АК) не оказывали влияния на летальность на 2, 10 или ≥30 дней Cochrane Hypertension Group, 2010

• Вопрос о наиболее эффективном классе препаратов для лечения ГК остается открытым. Небольшое различие в степени снижения АД между разными классами антиАГ препаратов наблюдалось, но клиническое значение данного факта остается неизвестным.

Cochrane Hypertension Group, 2009

Препарат иного действия?

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Клинически значимые особые эффекты эбрантила Центральные

Периферические

• Не оказывает значительного влияния на частоту сердечных сокращений

•

• Снижает преднагрузку и постнагрузку у пациентов с эссенциальной гипертензией и болезнью коронарных артерий

•

•

Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление Сильнее снижает лёгочное сосудистое сопротивление, чем системное сосудистое сопротивление Увеличивает почечный кровоток и снижает почечное сосудистое сопротивление пациентов с гипертензией 1 степени и нормальной почечной функцией

Гипертензивные неотложные состояния Урапидил (У) в сравнении с нитроглицерином (Н), диазоксидом (Д) Диагноз

Вид иссл едовани я

Колво паци енто в

Компарат ор

Общая эффективность

Литератур а

Гипертониче ские кризы с отеком легких

Ранд ом. Откр.

112

Нитроглиц ерин (Н)

У > Н (первые 6 часов) Существенно лучший антигипертензивный эффект, лучший респираторный статус и меньшее количество случаев застоя в легких.

Schreiber et al. 1998

168

У: 48 Э: 43 Н: 47 (SI) Н: 30 (SP)

96 70 71 72

У > Э,Н

Hirsch et al.

1996

Гипертензив ные неотложные/ экстренные состояния

Ранд. открыт

Урапидил лучше нитроглицерина и сопоставим с диазоксидом в лечении

при меньшем количестве побочных эффектов, чем у нитропруссида натрия. гипертензивных неотложных состояний,

21

• В исследовании NITURA было установлено, что урапидил более эффективен, чем нитроглицерин у пациентов с осложненными ГК , так как при применении урапидила быстро достигается и поддерживается эффективная терапевтическая концентрация действующего вещества в плазме.

(Schreiber W., Woisetschlager C., Binder M. et al. The nitura study — effect of nitroglycerin or urapidil on hemodynamic, metabolic and respiratory parameters in hypertensive patients with pulmonary edema // Intensive Care Medicine. — 1998. — Vol. 24, 6. — 557-563.)

Сравнительная динамика систолического АД у пациентов с ГК, осложненными инфарктом миокарда

Сравнительная динамика диастолического АД у пациентов с ГК, осложненными инфарктом миокарда

Сравнение среднего ЧСС в процессе лечения у пациентов с ГК осложненными инфарктом миокарда

• Эффекта отмены после применения урапидила не наблюдали, • целевой уровень артериального давления поддерживался применением пероральных антигипертензивных препаратов:, бета-блокаторов, ИАПФ, диуретиков • в 25 % урапидил в дальнейшем применялся в таблетированой форме (60 мг/с), т.е. применение ступенчатой терапии

• В группе урапидила отмечалось меньше случаев развития гипотензии, ОСН, повторного введения нитратов, отсутствие эффекта отмены.

• Стабильное снижение АД при применении урапидила наблюдалось через 6-8 часов после назначения.

Основная терапия • • • • • • •

Интубация, ингаляция О2 Бронхиальный лаваж через бронхоскоп Инфузия ИСДН Введен эбрантил 25 мг болюсно в/в По настоянию пульмонолога через небулайзер ингаляция беродуала • Антитромботическая терапия (клексан, плавикс) • кораксан 5 мг 2 р/с

• Динамика АД после введения эбрантила 260 200 180 160 140 120 100 80 60 40

После введения эбрантила стойкое снижение АД до 30% от исходного и его удержание Последующее назначение таблетированного эбрантила в дозе 60 мг 2 р в день. Первая линия терапии би-престариум (10/5) АД в процессе лечения 140 -150 / 90 мм рт ст

20 0

ПЕРФЕКТ: снижение АД при переводе с других комбинаций на Би-Престариум

Амосова Е.Н от имени исследователей иссл. ПЕРФЕКТ, Сердце и сосуды №1, 2014