Клинический пример больной с ТЭЛА

Клинический пример больной с ТЭЛА Проф. В.И. Целуйко, доц. Л.Н.Яковлева Кафедра кардиологии и ФД ХМАПО

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ссылка

Клинический пример • Пациентка Д., 76 лет • Находилась в Харьковской ГКБ № 8 с 20.03 по 04.04.2014 ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

• одышка при минимальной физической нагрузке, в том числе речевая • учащенное сердцебиение, • боли и отечность нижних конечностей.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: • струмэктомия (1976 г), медикаментозный эутиреоз • тромбофлебит подкожных вен голеней (1980 г) • АГ более 30 лет (макс АД 180/100 мм рт ст)

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: • с 2008 г - ФП, постоянная форма • с 2008 г принимает антикоагулянты (08-2010 гг апиксабан/варфарин (РКИ), затем варфарин • 2011 г – ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне • отсутствие должного контроля МНО (нарушение когнитивных функций) !

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: • 01.2013 – снижение толерантности к физ. нагрузке (одышка), госпитализация в ГКБ №8.

• 08.01 2013 (ХНИОНХ) – чреспищеводная ЭХО КГ – тромбоз ушка и 2/3 левого предсердия, • КАГ – гипоплазия ПКА и ЛКА, штопорообразная извитость • отменен варфарин, назначен ривароксабан 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз

Спорная ситуация: • Чреспищеводная ЭХО КГ – тромбоз ушка и 2/3 левого предсердия, на фоне приема варфарина Что делать?

• отменен варфарин, назначен ривароксабан 15 мг 2 раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг 1 раз • 02.2013 – при контрольной ЭХО-КГ тромба в левом предсердии нет, • с 06.2013 – по просьбе больной (с экономических соображений) отменен ривароксабан и возобновлен прием варфарина

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ: • 01-07.02.2014 (через 7 месяцев после перехода на варфарин) – клиника ОЖКК, госпитализация в ХНИОНХ • 01.02.2014 Hb – 96 г/л, эр – 3,0 1012/л • комплексная консервативная терапия, отменен варфарин, • В хирургическом стационаре больную предупредили об опасности приема антикоагулянтов в дальнейшем

Поступление в ХГКБ №8 Через 1.5 мес после кровотечения • выраженная общая слабость, • одышка при минимальной нагрузке, • гипотензия (САД 90 мм рт ст)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ЭКГ, 20.03 2014

Эхо-КГ, 20.03.2014 ЛП

5.4см

D аорты

3.8

КДР лж

5,1 см

КСР лж

3,8

ТЗСлж

1,1

ТМЖП

1,1 6,5

ПЖ

4,0 см

ПП

ФВ

50%

ММлж

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

218 г

Дилатация левого предсердия, правых полостей сердца, выраженная недостаточность трикуспидального клапана (+++), высокая легочная гипертензия (Рср в ЛА 65 mm HG)

Стратификация риска и выбор тактики лечения Шок и гипотензия являются основными маркерами высокого риска ранней смерти при острой ТЭЛА. Гипотензия и шок Системная гипотензия, определяемая, как САД < 90 мм рт.ст. или снижение, как минимум, на 40 мм рт.ст., по меньшей мере, на 15 минут. Госпитальная летальность - 15,2% Госпитальная летальность при шоке 24,5 %, Летальность по любой причине в течение 90 дней составляет 52,4% у пациентов с систолическим артериальным давлением (САД) < 90 мм рт.ст. по сравнению с 14,7% у пациентов с нормальным давлением.

КТ-ангиография с контрастированием легочных артерий, 20.03.2014 • В левой и правой ЛА массивные тромбы, большой тромб-наездник • Во всех долевых, в большинстве сегментарных и субсегментарных ветвях ЛА определяются дефекты контрастирования частично и местами полностью перекрывающие просвет сосудов Дилатация правых отделов сердца ДУЗИ вен н. конечностей тромбоз суральных вен левой голени

Клинический ДИАГНОЗ • Тромбофлебит вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии (16.03.2014), риск высокий.

• Гипертоническая болезнь III ст, III степени. Гипертензивное сердце (ГЛЖ). Риск очень высокий. Фибрилляция предсердий, постоянная форма. CHA2DS2- VASc – 6 баллов. HAS-BLED – 5 баллов.

• СН II A ст, с сохраненной систолической функцией, IV ФК • Остаточные явления ишемического инсульта (2011)

Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска •

?

У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся кардиогенным шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия (I, A). Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия (I, C). Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба (IIb, C).

Желудочно-кишечное кровотечение накануне Что делать?

Лабораторные показатели, 20.03.2014

• • • •

HG -147 г/л, эр - 4,81 1012/л Лейкоциты – 7,5 109/л Креатинин 133 мкмоль/л СКФ (MDRD) – 35 мл/мин/1,73 м2

Тромболитическая терапия при ТЭЛА • учитывая высокий риск смерти: у пациентов высокого риска с ТЭЛА некоторые абсолютными противопоказаниями к ТЛТ при инфаркте миокарда (например, проведенное в предыдущие 3 нед хирургическое вмешательство или перенесенное в предыдущий месяц желудочно-кишечное кровотечение), при ТЭЛА расценивают как относительные и решаются индивидуально.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА 1. Стрептокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 250 тыс. МЕ (на протяжении 30 мин), далее 100 тыс. МЕ в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 1,5 млн МЕ на протяжении 2 ч.

2. Урокиназа: а) обычная схема – нагрузочная доза 4400 МЕ/кг массы тела (на протяжении 10 мин), далее 4400 МЕ/кг массы тела в час на протяжении 12-24 ч; б) ускоренная схема – 3 млн МЕ на протяжении 2 ч; 3. Альтеплаза rtPA а) 100 мг на протяжении 2 ч; б) ускоренная схема – 0,6 мг/кг массы тела на протяжении 15 мин (максимальная доза 50 мг).

Решение принято - Тромболизис актилизе, но доза уменьшена • Альтеплазе 10 мг в/в в течение 2 мин, затем 65 мг в/в кап 2 часа.

• Общая доза 75 мг, а не 100 мг • Но, у больной недавнее ЖКК, перенесенный ишемический инсульт, возраст старше 75 лет, HAS-BLED – 5 баллов

Адьювантная терапия при ТЛТ • нефракционированный гепарин (внутривенно/капельно),под контролем АЧТВ • Эноксапарин (подкожно) • Фондапаринукс (подкожно).

Эноксапарин и Фондапаринукс • Эноксапарин Подкожно 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки; • Фондапаринукс.

• Подкожно 1 раз в сутки в дозировках, зависящих от массы тела пациента: 5 мг (<50 кг), 7,5 мг (50-100 кг) или 10 мг (>100 кг).

Дополнительная терапия • Эноксапарин 0,65 мг х 2 раза п/к (вес 85 кг, возраст старше 75 лет доза 0,75 мг/кг) • Проксиум 40 мг в/в 2 раза • Оксигенотерапия • Бинтование ног до паха эластичными бинтами

Эхо-КГ, 21.03.2014 (через сутки) ЛП

5.4см

D аорты

3.8

КДР лж

5,1 см

КСР лж

3,8

ТЗСлж

1,1

ТМЖП

1,1 4,5

ПЖ

3,8 см

ПП

ФВ

50%

ММлж

218 г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: умеренная дилатация левого предсердия, правых полостей сердца, умеренная недостаточность трикуспидального клапана (+), легочная гипертензия (Рср в ЛА 50 mm HG)

Лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия • Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином, низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом должна продолжаться не менее 5 дней и может быть заменена на антагонист витамина К только после достижения целевого международного нормализованного отношения (МНО) и удержания его на протяжении как минимум 2 дней (I, С).

Антагонисты витамина К • Следует назначить перорально антагонист витамина К (варфарин) – желательно в тот же день, когда стартовало парентеральное введение антикоагулянтов прямого действия.

• Предпочтительной начальной дозой является 5 или 7,5 мг по сравнению с более высокими.

• После достижения МНО в пределах 2,0-3,0 и удержания его на таком уровне не менее чем 2 суток прямые антикоагулянты можно отменить (но не ранее, чем через 5 сут после начала их применения).

Лечение в общей палате, с 22.03. 2014

• Ривароксабан 15 мг 2 раза 3 недели, затем 20 мг 1 раз

Показания к риваросксабану • Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и профилактика рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА у взрослых (7 июня 2011) • Лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика рецидивирующего ТГВ и ТЭЛА у взрослых (12 ноября 2013) 15 мг 2 раза в день 21 день, затем 20 мг в день

Эхо-КГ, 01.04.2014 (через 11 дней) ЛП

5.4см

D аорты

3.8

КДР лж

5,1 см

КСР лж

3,8

ТЗСлж

1,1

ТМЖП

1,1 5,0

ПЖ

2,8 см

ПП

ФВ

50%

ММлж

218 г

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Дилатация левого предсердий, правых полостей сердца, незначительная легочная гипертензия (Рср в ЛА 35 mm HG)

Лечение в общей палате, с 22.03. 2014

• Ривароксабан 15 мг 2 раза 3 недели, затем 20 мг 1 раз • Торасемид 5 мг • Бисопролол 2,5 мг • Аторвастатин 20 мг • Вальсартан 160 мг • Бинтование ног • Активный двигательный режим

Обоснование к • Бисопролол - фибрилляция предсердий – контроль частоты желудочковых сокращений, СН • Вальсартан – АГ, ФП, СН • Аторвастатин – АГ, больная очень высокого риска • Торасемид - СН

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Спасибо за внимание!

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ