Кардиогенный шок при ОИМ

Кардиогенный шок при остром инфаркте микарда

Копица Н.П. Национальный институт терапии им. Л.Т.Малой НАМН Украины (Харьков)

Клиническая характеристика больной О., 62 лет •

• • • • • • • • •

Жалобы- интенсивные давящие боли за грудиной. Ухудшение состояния с вечера 30.12.2013, когда появились давящие боли за грудиной на фоне повышения АД. К 6 часам утра 31.12. боли стали наиболее интенсивными. Вызванная специализированная бригада СМП диагностировала ишемическую фазу заднего инфаркта миокарда. Проведена ТЛТ метализе. Больная доставлена в клинику Института терапии им Л.Т.Малой. В анамнезе приступы стенокардии в течение 2-х лет. АГ в течение 20 лет. Максимальные цифры АД 200/100 мм рт. ст. Сахарный диабет в течение 8 лет. Принимала препараты липразид, бисопролол, кардиомагнил. Объективно: бледность кожных покровов. В легких –застойные хрипы в нижних отделах, ЧДД 22 в мин, сатурация О2-92% Сердце- тоны глухие, ритмычные, Р=ЧСС =78 ударов в мин. АД 140/80 мм рт ст.. ЭКГ- ишемическая фаза заднего ИМ. В динамике на фоне рецидивирующего болевого синдрома отмечены нарушения сердечного ритма и проводимости в виде частой ЖЭ и АВ II-III ст. Применение наркотический аналгетиков (морфин, промедол) с частичным эффектом. В динамике отмечено снижение АД до 80/60 мм рт, ст., появление бледности,холодного пота. После инфузии допамина 5мг/кг/мин. АД стабилизировалось на цифрах 120/ 80 мм рт.ст Клинический диагноз: ИБС, острый () задненижний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, I тип. Гипертоническая болезнь III cт, 3 степени. СН –IY ст по Killip- кардиогенный шок Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести В связи с неэффективностью медикаментозной реперфузионной терапии, развитием кардиогенного шока больная транспортирована в катетерную лабораторию Института общей и неотложной хирургии НАМН Украины.

ЭКГ больной О., 62 лет

ЭКГ больной О., 62 лет в динамике на фоне рецидивирующего болевого синдрома

Протокол оказания помощи больной О., 62 лет • • • • • • • •

Обезболивание –морфин Оксигенотерапия Аспирин 250 мг Плавикс 300 мг Метализе 90 мг Аторвастатин 80 мг Клексан 40 мг в/в, 40мг п/к Допмин 5 мкг/кг/мин

• После купирования болевого синдрома, относительной стабилизации гемодинамики – АД 120/89 -110/70 мм рт ст., сатурация О2 – 9092% больная бригадой СМП транспортирована в катетерную лабораторию Института общей и неотложной хирургии НАМН Украины

Институт терапии – Институт хирургии: фармакоинвазивная стратегия Симптомы STEMI Скорая помощь Перевод обратно через 12 – 24 ч

ИОНХ НАМНУ первичная ЧКИ

НИТ НАМНУ Нем едле нны й тр анс

спасательная ЧКИ Нет Да КАГ через 3-24 ч

ЧКИ возможна < 2 ч фер

Да

Успешный тромболизис ?

трансф е

р

Нет

Немедленный тромболизис

Коронаровентрикулография больной О.,62 лет

Выявлена тромботическая оккюзия ПКА на фоне хронической окклюзии ПВЖВ, стеноз более 80% r.intermedia. Выполнена аспирационная тромбэктомия и стентирование ПКА BMS 3,0х16 мм. Кровоток TIMI -3

Динамика состояние больной О. 62 лет после ЧКВ •

•

• •

Состояние больной оставалось тяжелым. Несмотря на восстановление кровотока в ПКА положительной динамики ЭКГ не отмечено. АД снижалось до 82/46 мм рт. ст. (СрАД 64 мм рт. ст.), темп диуреза снижался до 30 мл/ч. В связи с тяжестью состояния, клиникой КШ 31.12. 2013 больной проведена внутриаортальная баллонная контрапульсация 2.01.2014 больной выполнена ангиопластика ЗМЖВ и дистального отдела ПКА, а также стентирование r.intermedia. Состояние больной стабилизировалось. 6.01.2014 больная переведена в клинику Института терапии.

Данные УЗИ сердца больной О., 62 лет от 6.01.2014 • • • • • • •

КДОЛЖ – 115 мл ЛП - 4,1х4,5 см КСОЛЖ - 42 мл ПП- 4,1 см УО -73 мл ПЖ- 2,6 см ФВ -53% САД -30 мм рт.ст. Масса ЛЖ -170 г ЗСЛЖ- 1,3 см МЖП -1,3 см Отмечается гипокинезия перегородки и задней стенки.

Этиологические факторы КШ после ОИМ

Госпитальная летальность при КШ

Снижение частоты КШ

Jeger et al.Ann.Int.Med. 2008;149:618-628

Внутригоспитальная летальность + лечение КШ

Jeger et al.Ann.Int.Med. 2008;149:618-628

Лечение кардиогенного шока

Диагноз

Мониторинг и первоначальная оценка

Лечение кардиогенного шока

«Оглушенный» миокард

Выгода реваскуляризации

Реваскуляризация при КШ

Лечение кардиогенного шока

Инотропы

Инотропы - Добутамин

Инотропы могут увеличить смертность

Левосимендан vs Добутамин– SURVIVE

Вазопрессоры

Вазопрессоры

Инотропы/Вазопрессоры при КШ : Выводы

Современный мониторинг гемодинамики

Современный мониторинг гемодинамики

Лечение кардиогенного шока

Внутриаортальная баллонная контрапульсация (ВAБК)

ВАБК: рекомендации ЕОК

Рекомендации ВАБК при ИМПСТ, осложненном КШ

Метаанализ: ВАБК vs без ВАБК

БАБК-исследование Shock-II

Чрезкожные устройства, используемые при лечении КШ

Первичные конечные точки ( 30-дневная летальность) IABP SHOCK II

МПЛЖ или ВАБК: летальность

ЕСМО -Доказательства

Рекомендации и устройства, поддерживающие ЛЖ

Синдром мультиорганной дисфункции (MODS)

Прогностические показатели при КШ

Расширение традиционных целей лечения

Выводы: кардиогенный шок

Рекомендации при ОИМПСТ, осложненном КШ

Выводы из клинического случая 1. Недостаточно эффективное лечение хронической ИБС : - отсутствие адекватной статинотерапии, - своевременной реваскуляризации при выраженном многососудистом поражении КА.

2. Отсутствие ургентной интервенционной службы в режиме 24/7, достаточного бюджетного обеспечения расходными материалами для своевременной эффективной реваскуляризации при ОИМПСТ.

3. Нужно помнить, что ургентное ЧКВ имеет доказанное преимущество перед ТЛТ в плане предупреждения КШ.