Пациент с ФП планируемый для восстановления ритма

Пациент с ФП планируемый для восстановления ритма

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Состояние пациента Пациент стонет, сознание спутанное, ответы на вопросы неопределенные. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс нитевидный, аритмичный. АД определяется в пределах 60-50 мм.рт.ст. Дыхание шумное частое: 28-30 в минуту

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ТАХИКАРДИЯ Первый шаг При нарушении гемодинамики 1. Гипотензия 2. Острая левожелудочковая недостаточность 3. Ангинозный приступ 4. Остановка кровообращения

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) Амиодарон

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Кардиоверсия • Электроимпульсная терапия проводится электрическим током, синхронизированным с внутренней активностью сердца путем связи импульса с волной R на ЭКГ для того, чтобы электрическая стимуляция не происходила во время уязвимой фазы сердечного цикла.

• Выполняется под легкой анестезией с профилактической антикоагуляцией. (Тиопентал, Пропофол, Атаральгезия) • Успех кардиоверсии в литературе колеблется от 70-99%.

Fuster, V. et al. Circulation 2006;114:e257-e354

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Кардиоверсия Рекомендации по начальным дозам Фибрилляция предсердий • 150 J - 200 J при монофазной форме импульса • 100 J - 120 J при двухфазной форме импульса • Повышение дозы последующего импульса при необходимости. Трепетание предсердий или другая СВТ • 50 J - 100 J при монофазной форме импульса • При отсутствии эффекта импульса 50-J, повышение дозирования.

• Для двухфазной формы импульса нет убедительных данных по начальному дозированию "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Варианты исхода Восстановление ритма

Стабилизация гемодинамики

ИЛИ ?

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ИЛИ ?

Если ритм не восстановлен?

• Проводить предварительную антиаритмическую подготовку.

• Стабилизировать гемодинамику кардиотониками.

• Искать причину нарушения ритма и/или гемодинамики: ОКС, ТЭЛА, ОСН…

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Предварительное применение антиаритмических препаратов • • • •

Роль антиаритмических препаратов для повышения острого показателя успеха электрической кардиоверсии остается неясным. Нет крупных рандомизированных клинических исследований. Несколько небольших исследований показали противоречивые доказательства того, что предварительное применение препаратов класс 1C и класса 3 повышения успеха электрической кардиоверсии при ФП. Сравнительная эффективность различных препаратов, используемых для предварительной обработки неизвестна. Рекомендации

Класс

Уровень

Предварительное применение амиодарона, флекаинида, ибутилида, пропафенона и соталола может быть полезной для повышения успеха кардиоверсии и предотвращения рецидива фибрилляции предсердий.

IIА

В

Эффективность бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, дизопирамида, прокаинамида для повышения успеха кардиоверсии постоянным током является неопределенной

IIB

С

European Heart Journal (2010) 31, 2369-2429 "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Состояние пациента Пациент жалуется на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при физической нагрузке. Кожные покровы телесного цвета. Пульс аритмичный, наполненный, частота 90-94 ударов в мин. АД определяется 130/80 мм.рт.ст. Дыхание : 16-18 в минуту

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Выбор стратегии контроля частоты сокращений или ритма сердца Проведение необходимой антитромботической терапии Клиническая оценка Пароксизмальная

Персистирующая

Постоянная

Длительно персистирующая Контроль ритма

Остаётся симптомной

Неуспешность контроля Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2010 г. "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Контроль частоты сокращений

Частота спонтанного восстановления синусового ритма при пароксизмах ФП

Спонтанное восстановление синусового ритма •Без кардиальной патологии 90% •Имеется кардиальная патология 25%

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Предпочтение пациентов Только после Вас, доктор!

дефибрилляция

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Фармакологическая кардиоверсия • Последний мета-анализ 45 клинических испытаний, включающий 12 559 пациентов, показал, что класс 1A, 1C и 3 препараты повышают вероятность восстановления синусового ритма, но увеличивает появление неблагоприятных событий.

• Смертность была низкой в большинстве исследований (0-4.4%), но применение препаратов 1A класса было связано с повышением смертности.

Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD005049

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Фибрилляция Предсердий: тактика фармакологической кардиоверсии ФП, эпизод которой начался недавно (<48 час.)

Гемодинамическая нестабильность Нет Органическое заболевание сердца Да Амиодарон в/в

Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2010 г. "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Нет Флекаинид в/в Пропафенон в/в Ибутилид в/в Вернакалант в/в

Рекомендации по фармакологической кардиоверсии

Рекомендации

Класс

Уровень

Внутривенное введение флекаинида или пропафенона для купирования недавно начавшейся ФП при отсутствии структурных заболеваний сердца

I

A

Внутривенное введение амиодарона для купирования недавно начавшейся ФП при наличии структурных заболеваний сердца.

I

A

IIa

B

Однократный пероральный прием высокой дозы флекаинида или пропафенона у некоторых больных с недавно начавшейся ФП и отсутствием выраженных структурных заболеваний сердца при условии доказанной безопасности в предшествовавших исследованиях

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Индуцированное удлинения интервала QT Антиаритмические препараты группы IA и III класса

ЭИТ в комбинации с бета блокаторами и солями магния

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Провокация скрытого синдрома Бругада Антиаритмические препараты группы IA и IС класса

ЭИТ возможно применение бикарбоната натрия

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Выбор электрической кардиоверсии Нанесение на область сердца направленного импульса вызывающего тотальную деполяризацию миокарда и оставляет выбор ответа наиболее сильного водителя ритма "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Соотношение фармакологической и электрической кардиоверсии Дабигатран 110 мг дважды n Обще чнисло

%

6015

Дабигатрн 150 Мг дважды n

%

6076

Вафарин n

%

6022

Кардиоверсия Электрическая

554

85.6

550

81.9

553

83.3

91

14.1

122

18.2

111

16.7

165

25.5

162

24.1

88

13.3

Синусовый ритм при 566 87.5 выписке • >80% кардиоверсий электрические

596

88.7

595

89.6

Фармакологическая TEЭ

Инсульт и системных эмболий в течение 30 дней - 0.8%, 0.3%, и 0.6% против Варфарина, P=0.71; Дабигатран 150 против Варфарина, P=0.40) Большие кровотечения 1.7%, 0.6%, и 0.6% против Варфарина, P=0.06; Дабигатран 150 против Варфарина, P=0.99).

(Дабигатран 110 (Дабигатран 110

Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:131–136 "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Антиаритмическая поддержка

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Предварительное применение антиаритмических препаратов • Общая эффективность электрической кардиоверсии при ФП в Mercy Hospital: 84%.

• Успех восстановления у больных, получавших предварительно антиаритмики: 88% • Успех восстановления у пациентов без предварительного назначения антиаритмиков: 81% • Это различие не было статистически значимым. (р = 0,1647).

• Эффективность восстановления ритма при электрической кардиоверсии трепетания предсердий без антиаритмиков составила 96%. "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Частота восстановления ритма при применении антиаритмических препаратов Анти аритмические препараты

Пациенты получившие лечение

Неуспешные кардиоверсии

Частота успеха

Дронедорон

16

5

71%

Амиодорон

25

1

96%

Пропофенон

19

0

100%

Соталол

30

4

87%

Дофетилид

2

0

100%

Флекаинид

5

0

100%

Ибутилид

4

2

50%

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Антитромботическая терапия для предупреждения ишемических инсультов или системных эмболий при кардиоверсии 1. Назначение антикоагулянтов, несмотря на метод восстановления синусового ритма (электрический или фармакологический).

2. Назначение антикоагулянтов при пароксизмах, продолжающихся более 48 часов (или неизвестной продолжительности) в течение 3 - 4 нед. перед и после кардиоверсии (МНО 2,0-3,0).

3. Неотложная кардиоверсия при “острой” ФП с симптомами нестабильной гемодинамики в результате: стенокардии, инфаркта миокарда, шока, отека легких без длительной антикоагулянтной терапии . При отсутствии противопоказаний необходимо болюсное введение антикоагулянтов, предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов, эноксапарин. Рекомендации Украинского асоциации кардиологов

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Профилактика ТЭО ривароксабаном проведения Электрической Кардиоверсии и Абляции (N=321), процедур 460 Ривароксабан

Варфарин

Всего

Инсульт и системная эмболия

3 (1.80)

3 (1.94)

6 (1.86)

СС Смерть

2 (1.20)

4 (2.58)

6 (1.86)

Смерть от любых причин

3 (1.80)

6 (3.87)

9 (2.80)

Инсульт Системная эмболия и СС Смерть Инсульт истемная эмболия и Смерть от любых причин Госпитализация

5 (3.00)

7 (4.52)

12 (3.73)

6 (3.59)

9 (5.81)

15 (4.66)

50 (38.65)

48 (42.04)

98 (40.24)

Госпитализация и Смерть от любых причин

51 (39.43)

51 (44.66)

102 (41.88)

Массивное или небольшое клинически значимое кровотечение

30 (20.04)

21 (15.38)

51 (17.82)

ОТЛИЧИЯ НЕ ДОСТОВЕРНЫ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Выбор формы импульса

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эффективная форма импульса ДВУХФАЗНАЯ КРИВАЯ

ДВУХФАЗНАЯ КРИВАЯ

АНД производства Cardiac Science генерируют кривую, которая определяется, как ДВУХФАЗНАЯ КОНУСНООБРАЗНАЯ ЭКСПОНЕНЦИАЛЬНАЯ кривая, которая соответствует ANSI/AAMI DF2 и DF39. На графике можно видеть изображение кривой напряжения как функция времени, если АНД подключен к 50 Ом нагрузки сопротивления.

Прибор Zoll Medical Corporation ПРЯМОУГОЛЬНОТРАПЕЦЕВИДНАЯ ФОРМА ДВУХФАЗНОЙ ВОЛНЫ дефибриллирующего разряда, стабильное соотношение волн вне зависимости от импеданса больного

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Выбор расположения электродов

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Расположение электродов. ? В чем разница Передне - заднее расположение электродов при проведении наружной дефибрилляции

Переднее расположение электродов при проведении наружной дефибрилляции

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эффективность импульса в зависимости от расположения электрода при Первом разряде

Переднее расположение

Передне-заднее расположение

(n=183)

(n=189)

А (выбранный)

26,35±0,27

22,63±0,39

<0,001

А (полученный)

22,76±0,30

21,35±0,75

>0,05

Общая эффективность

132 (72,1%)

(89,9%) 170

<0,01

Показатель

Пархоменко А.Н., Иркин О.И.. Локтев Д.В. 2010

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Р

Осложнения а/в блокада

Отказ синусового узла

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Электрокардиостимуляция

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Восстановление синусового ритма

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Наш пациент стабилен

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ