Тромбоэмболия легочной артерии (клинический случай) Лутай Я.М. ст. науч. сотр. отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ "ННЦ "Институт кардиологии имени Н.Д.Стражеско" Киев, 2014
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Анамнез • •
пациент Б., 55 лет
•
жалобы на боли в области сердца и за грудиной, умеренную одышку
•
чувство дискомфорта за грудиной и умеренная одышка в течение недели
•
после подъема по лестнице резко возникла выраженная одышка, потливость, боль за грудиной
госпитализирован КСП с предварительным диагнозом: ОКС без стойкой элевации ST
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Анамнез • • • • • •
длительный анамнез АГ постоянно терапию не примает дислипидемия варикозное расширение вен нижних конечностей тромбофлебит (тромбэктомия 2010) хронический гастродуоденит
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Объективные данные: • • • • • • • • •
кожные покровы телесной окраски, акроцианоз слизистые цианотичные АД-120/80мм рт. ст., ЧСС - 90 в 1 мин. SpO2 – 87%, 93% - оксигенотерапия дыхание жесткое, хрипов нет живот безболезненный, мягкий печень +4 см. варикозное расширение вен н/к пастозность голеней с обеих сторон "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Исходная ЭКГ
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Лабораторные данные
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Оценка клинической вероятности Шкала Wells
Женевский счет
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Le Gal G, et al. 2006 Wells PS, et al. 2000
Классификация ЕSC (2008) - высокий риск - невысокий риск промежуточный низкий
АНА (2011) - массивная - субмассивная - низкого риска
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Torbicki A., et al. ESC Guidelines, 2008 Jaff MR, et al. AHA Guidelines, 2011
Прогноз при ТЭЛА
Летальность
Низкого риска
Субмассивная
Массивная
100%
Внезапная смерть
70%
Остановка кровообращения
30%
Отсутствие дополнительных маркеров риска
Дисфункция ПЖ Маркеры некроза
Гипотония
10% 0
Шок
Низкий
Промежуточный
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Высокий
Алгоритм диагностики Подозрение на ТЭЛА без высокого риска (без шока или артериальной гипотензии)
Низкая/ средняя вероятность
D-димер <500 мкг/л
Высокая вероятность Компрес. сонография н/к
>500 мкг/л
ЭхоКГ
негативная
КТ
позитивная
негативная Другие причины (без специф. терапии)
негативная
Ангиография
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
позитивная
ТЭЛА Проведение специфической терапии
Torbicki A., 2010 в модиф.
Эхокардиография
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Компьютерная томография
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Данные д.м.н. Федькив С.В.
Принципы лечения субмассивной ТЭЛА Лечение
Показания
Госпитализация в реанимационное отд.
всем
НМГ или фондапарин
всем Рекомендован
НФГ
↑ риск кровотечений и ↓ функция почек
может быть
ТЛТ
при наличии факторов риска
Эмболэктомия
при неудачной ТЛТ или противопоказании к ТЛТ при наличии факторов риска
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Torbicki A., et al. ESC Guidelines, 2008 Jaff MR, et al. AHA Guidelines, 2011
Тромболитическая терапия
• показания • препарат • доза
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ТЛТ при ТЭЛА ТЛТ может быть проведена пациентам с субмассивной ТЭЛА без противопоказаний и наличием клинических признаков плохого прогноза Класс II b, уровень C ТЛТ не рекомендована пациентам с субмассивной ТЭЛА и без дополнительных факторов риска Класс III, уровень B ТЛТ не рекомендована пациентам с ТЭЛА низкого риска Класс III, уровень B "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
AHA Guidelines, 2011
ТЛТ при субмассивной ТЭЛА (дополнительные факторы риска)
•
Гемодинамическая / респираторная недостаточность - эпизод гипотензии - шоковый индекс > 1 - дыхательная недостаточность (spO2<95+Borg>8, психические нарушения)
•
Умеренная / выраженная дисфункция ПЖ - гипокинез ПЖ / сист давление в ПЖ>40 мм Hg - BNP > 100 пг/мл - proBNP > 900 пг/мл - диагностич. повышение уровня тропонина
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
AHA Guidelines, 2011
ТЛТ при субмассивной ТЭЛА (дополнительные факторы риска)
•
Гемодинамическая / респираторная недостаточность - эпизод гипотензии - шоковый индекс > 1 - дыхательная недостаточность (spO2<95+Borg>8, психические нарушения)
•
Умеренная / выраженная дисфункция ПЖ - гипокинез ПЖ / сист давление в ПЖ>40 мм Hg - BNP > 100 пг/мл - proBNP > 900 пг/мл - диагностич. повышение уровня тропонина
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
AHA Guidelines, 2011
РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Баллы
OR
2
3,8
1,5
2,64
Возраст > 75 лет
1
2,16
Иммобилизация > 4 дней
1
1,99
Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)
1
1,54
Тромбоцитопения (<100*109/l)
1
2,23
Изменение ПТИ
1
2,09
Клиренс креатинина < 30 мл/мин
1
2,27
Дистальный ТГВ
-1
0,39
Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение
Риск (баллы)
%, пациентов
%, кровотечений
Низкий (<1,5)
64%
0,16
Средний (1,5-4)
33%
1,06
Высокий (>4)
2,2%
4,24
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010
Рекомендованные режимы ТЛТ Обычный режим
Ускоренный режим
Стрептокиназа
250 тыс.Ед за 30 минут, потом 100 тыс. Ед/час в течение 12-24 часов
1,5 млн Ед в течение 2 часов
Урокиназа
4400 Ед/кг за 10 минут, потом 4400 Ед/кг/час в течение 12-24 час
3 млн Ед в течение 2 часов
Альтеплаза
100 мг в течение 2 часов
0,6 мг/кг в течение 15 минут (макс. доза 50 мг)
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ESC Guidelines, 2008
Эхокардиография: эффективность терапии
до ТЛТ
после ТЛТ "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Эхокардиография: эффективность терапии
P сист = 65 мм рт ст
P сист = 40 мм рт ст
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Компьютерная томография
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Данные д.м.н. Федькив С.В.
Исследование PEITHO 1006 пациентов c субмассивной ТЭЛА 13 стран Европы Гепарин + Тенектеплаза (ТЛТ)
Гепарин + Плацебо (АК)
Cмерть / гемодинамический коллапс 7 дней 8
8
%
Большие кровотечения
p<0,015
↓ на 56 %
6
p<0,001
6 4
6,3 2
4 2
5,6
1,5
0
ТЛТ
2,6
Внутримозговые геморрагии
0
ТЛТ
АК
АК "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
10 vs 1 Konstantinides S., 2014
Пациентка К. • женщина, 85 лет • жалобы на одышку, слабость, боли в области сердца •
заторможена, эпизод гипотензии догоспитально
• доставлена КСП с подозрением на ОКС, ИМ в анамнезе • перелом правой голени и иммобилизация 1,5 мес. назад • АГ, "рабочее" АД 140-150 ммЭКГ Hg • отечность правой голени • АД-110/65мм рт. ст. • ЧСС - 78 в 1 мин. • SpO2 – 85% "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Пациентка К. Эхокардиография
Компьютерная томография
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Прогноз при ТЭЛА
Летальность
Низкого риска
Субмассивная
Массивная
100%
Внезапная смерть
70%
Остановка кровообращения
30%
Отсутствие дополнительных маркеров риска
Дисфункция ПЖ Маркеры некроза
Гипотония
10% 0
Шок
Низкий
Промежуточный
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Высокий
Тромболитическая терапия
• показания • препарат • доза
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Предикторы фатальных кровотечений Регистр RIETE (Испания, Франция, Бразилия, Италия, Израиль)
24395 пациент 135 фатальных кровочений
Баллы
OR
2
3,8
1,5
2,64
Возраст > 75 лет
1
2,16
Иммобилизация > 4 дней
1
1,99
Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)
1
1,54
Тромбоцитопения (<100*109/l)
1
2,23
Изменение ПТИ
1
2,09
Клиренс креатинина < 30 мл/мин
1
2,27
Дистальный ТГВ
-1
0,39
Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение
Риск (баллы)
%, пациентов
%, кровотечений
Низкий (<1,5)
64%
0,16
Средний (1,5-4)
33%
1,06
Высокий (>4)
2,2%
4,24
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010
Низкодозовая ТЛТ Альтеплаза 100 мг (2часа) vs
Альтеплаза 50 мг (2 часа)
Рсист. ЛА, мм Hg
Смерть Кровотечения: -большие -фатальные Повторн. ВТЭ
Обструкц сосудов (КТ)
Перф. дефект (сцинти)
соотн. ПЖ / ЛЖ
118 пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
100 мг
50 мг
3 (6%)
1 (2%)
17 (32%) 11 (17%) 5 (10%) 2 (3%) 1 (2%) 0 2 (4%)
1 (2%)
Вес, кг
Wang C., et al. CHEST 2010
Исследование MOPETТ Антикоагуллянт vs Антикоагуллянт + "безопасная доза" ТЛТ 121 пациент с субмассивной ТЭЛА 28 месяцев наблюдения
ТЛТ
Контроль
p
16%
57%
<0,001
0
5%
0.08
Смерть
1,6%
5%
0.30
Смерть / повторная ВТЭ
1,6%
10%
0.049
2,2±0,5
4,9±0,8
<0,001
0
0
-
Легочная гипертензия Повторная ВТЭ
Длительность госпитализации Большие кровотечения
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Sharifi M., et al. Am J Cardiol 2013
Эхокардиография: эффективность терапии До ТЛТ
После ТЛТ
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Эхокардиография: эффективность терапии До ТЛТ
После ТЛТ
P сист = 75 мм рт ст
P сист = 50 мм рт ст
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Антикоагулянтная терапия • • • •
парентеральные антикоагулянты – 5 – 7 дней параллельно антагонисты витамина К (~ с 2-3 дня) отмена парентеральных антикоагулянтов после достижения МНО от 2 до 3 в течение 2-х дней
или
• •
ривароксабан 15 мг 2 р/д в течение 3 недель, затем ривароксабан 20 мг/сут
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ESC Guidelines, 2008 FDA, EMA, 2012
Ривароксабан: EINSTEIN PE Ривароксабан
Ривароксабан
N=4833
Объективно подтвержд. ТЭЛА ± ТГВ
15 мг 2 р/д
30-дней наблюдение после терапии
20 мг 1р/д
R Эноксапарин 2 р/д мин. 5 дней, плюс АВК МНО в пределах 2.0–3.0
продолжительность терапии 3, 6 или 12 мес.
Первичная точка: повторный эпизод ВТЭ
Безопасность: большое или небольшое клинически значимое кровотечение
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
Ривароксабан: EINSTEIN PE (эффективность) Rivaroxaban (N=2419)
Симптомная повторная ВТЭ повторный ТГВ нефатальная ТЭЛА
0
(%) (2.1) (0.7) (0.9)
1.12
0.75
HR
n 50 18 22
1.00 Ривароксабан лучше
Ривароксабан не хуже
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Enoxaparin/VKA (N=2413) n 44 17 19
(%) (1.8) (0.7) (0.8)
1.68* 2.00 Ривароксабан хуже
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
Ривароксабан: EINSTEIN PE (безопасность) Клинически значимые кровотечения
Большие кровотечения
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
Кровотечения
Мета-анализ 9 исследований 16000 пациентов
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Fox B.D. et al. BMJ 2012
Длительность антикоагулянтной терапии - 3 месяца при ликвидации источника - идиопат ТЭЛА, первый эпизод 3 месяца (класс I, уровень А) длительно (класс IIb, уровень В) - идиопат ТЭЛА, повторный эпизод – длительно
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
ESC Guidelines, 2008
Длительность антикоагулянтной терапии Пациент 1
• • •
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев
Пациент 2
• • •
3 месяца 6 месяцев 12 месяцев "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Независимые предикторы повторных ВТЭ • • • • • • • • • •
Мужской пол Возраст Повышение ИМТ Парез нижних конечностей Злокачественное новообразование "Идиопатическая" ВТЭ Антифосфолипидный синдром Дефицит антитромбина, протеина С или протеина S Сохраняющееся повышение уровня Д-димера Остаточный венозный тромбоз
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Heit JA. Arterioscler Vasc Biol, 2008
Уровень D-димера и риск повторных ВТЭ Исследование
↑ D-димер
N D-димер
OR(95% CI)
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" Bruinstroop E.J Thromb Haemost., 2009 5-6 червня 2014, Київ
ВТЭ после отмены антикоагуллянтов
3 нед
3-5 нед
>5 нед
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" Douketis J., et al. Ann Intern Med., 2010 5-6 червня 2014, Київ
ВТЭ после отмены антикоагуллянтов Риск повторных ВТЭ после отмены антикоагуллянтов определяется факторами риска, обусловившими развитие первичного тромбоза Фактор риска (первичная ВТЭ)
Вероятность повторных ВТЭ /год
Временный/ обратимый фактор
около 3%
(напр. хирургическая операция)
Продолжающийся фактор риска
≥ 10%
(напр. злокачественное новообразование)
≥ 10%
Идиопатическая ВТЭ
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Kearon C., et al. Circulation, 2013
EINSTEIN Extension: Период терапии - от 6 до 12 мес День1 ~53% N=1,197
R ТГВ / ТЭЛА, получавшие ант вит К от 6 до 12 мес
Ривароксабан 20 мг /сут
Плацебо
30-day observation period
Подтвержд ТГВ / ТЭЛА, принимавшие участие в исследован. EINSTEIN DVT или EINSTEIN PE
~47%
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
EINSTEIN Extension: эффективность Ривароксабан (n=602) n
Симптомные повторные ВТЭ*
Плацебо (n=594)
(%)
n
(%)
8
(1.3)#
42
(7.1)
Повторный ТГВ
5
(0.8)
31
(5.2)
Нефатальная ТЭЛА
2
(0.3)
13
(2.2)
Фатальная ТЭЛА
0
(0)
1
(0.2)
Смерть (ТЭЛА не может быть исключена)
1
(0.2)
0
(0)
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
EINSTEIN Extension: безопасность Плацебо (n=590)
Ривароксабан (n=598) n
Большие кровотечения
(%)
4
(0.7)
Фатальные
0
Критический орган Снижение гемоглобина ≥2 г/дл и/или and/or перливание ≥2 ед
Клинически значимые кровотечения
n
(%)
0
(0)
(0)
0
(0)
0
(0)
0
(0)
4
(0.7)
0
(0)
32
(5.4)
7
(1.2)
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
Пролонгированная терапия AMPLIFY Extension
EINSTEIN Extension
10 8
p<0,001
p<0,001
p<0,001
нрот в% о,п ЭТ В е ы
6 4 2 0 Апикс 2,5 мг
Апикс 5 мг
Плацебо
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ
Риварокс
Плацебо
The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012
Пациент 1 Баллы
OR
2
3,8
1,5
2,64
Возраст > 75 лет
1
2,16
Иммобилизация > 4 дней
1
1,99
Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)
1
1,54
Тромбоцитопения (<100*109/l)
1
2,23
Изменение ПТИ
1
2,09
Клиренс креатинина < 30 мл/мин
1
2,27
Дистальный ТГВ
-1
0,39
Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение
Риск (баллы)
%, пациентов
%, кровотечений
Низкий (<1,5)
64%
0,16
Средний (1,5-4)
33%
1,06
Высокий (>4)
2,2%
4,24
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010
Пациент 2 Баллы
OR
2
3,8
1,5
2,64
Возраст > 75 лет
1
2,16
Иммобилизация > 4 дней
1
1,99
Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)
1
1,54
Тромбоцитопения (<100*109/l)
1
2,23
Изменение ПТИ
1
2,09
Клиренс креатинина < 30 мл/мин
1
2,27
Дистальный ТГВ
-1
0,39
Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение
Риск (баллы)
%, пациентов
%, кровотечений
Низкий (<1,5)
64%
0,16
Средний (1,5-4)
33%
1,06
Высокий (>4)
2,2%
4,24
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010
Длительность антикоагулянтной терапии Пациент 1
• • •
мужчина, 55 лет идиопатическая ТЭЛА тромбофлебит (тромбэктомия 2010)
Пациент 2
• •
женщина, 85 лет перелом и иммобилизация перед развитием ВТЭ
"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ