Тромбоэмболия легочной артерии (клинический случай)

Тромбоэмболия легочной артерии (клинический случай) Лутай Я.М. ст. науч. сотр. отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ "ННЦ "Институт кардиологии имени Н.Д.Стражеско" Киев, 2014

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Анамнез • •

пациент Б., 55 лет

•

жалобы на боли в области сердца и за грудиной, умеренную одышку

•

чувство дискомфорта за грудиной и умеренная одышка в течение недели

•

после подъема по лестнице резко возникла выраженная одышка, потливость, боль за грудиной

госпитализирован КСП с предварительным диагнозом: ОКС без стойкой элевации ST

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Анамнез • • • • • •

длительный анамнез АГ постоянно терапию не примает дислипидемия варикозное расширение вен нижних конечностей тромбофлебит (тромбэктомия 2010) хронический гастродуоденит

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Объективные данные: • • • • • • • • •

кожные покровы телесной окраски, акроцианоз слизистые цианотичные АД-120/80мм рт. ст., ЧСС - 90 в 1 мин.

SpO2 – 87%, 93% - оксигенотерапия дыхание жесткое, хрипов нет живот безболезненный, мягкий печень +4 см. варикозное расширение вен н/к пастозность голеней с обеих сторон "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Исходная ЭКГ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Лабораторные данные

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Оценка клинической вероятности Шкала Wells

Женевский счет

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Le Gal G, et al. 2006 Wells PS, et al. 2000

Классификация ЕSC (2008) - высокий риск - невысокий риск промежуточный низкий

АНА (2011) - массивная - субмассивная - низкого риска

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Torbicki A., et al. ESC Guidelines, 2008 Jaff MR, et al. AHA Guidelines, 2011

Прогноз при ТЭЛА

Летальность

Низкого риска

Субмассивная

Массивная

100%

Внезапная смерть

70%

Остановка кровообращения

30%

Отсутствие дополнительных маркеров риска

Дисфункция ПЖ Маркеры некроза

Гипотония

10% 0

Шок

Низкий

Промежуточный

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Высокий

Алгоритм диагностики Подозрение на ТЭЛА без высокого риска (без шока или артериальной гипотензии)

Низкая/ средняя вероятность

D-димер <500 мкг/л

Высокая вероятность Компрес. сонография н/к

>500 мкг/л

ЭхоКГ

негативная

КТ

позитивная

негативная Другие причины (без специф. терапии)

негативная

Ангиография

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

позитивная

ТЭЛА Проведение специфической терапии

Torbicki A., 2010 в модиф.

Эхокардиография

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Компьютерная томография

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Данные д.м.н. Федькив С.В.

Принципы лечения субмассивной ТЭЛА Лечение

Показания

Госпитализация в реанимационное отд.

всем

НМГ или фондапарин

всем Рекомендован

НФГ

↑ риск кровотечений и ↓ функция почек

может быть

ТЛТ

при наличии факторов риска

Эмболэктомия

при неудачной ТЛТ или противопоказании к ТЛТ при наличии факторов риска

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Torbicki A., et al. ESC Guidelines, 2008 Jaff MR, et al. AHA Guidelines, 2011

Тромболитическая терапия

• показания • препарат • доза

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ТЛТ при ТЭЛА ТЛТ может быть проведена пациентам с субмассивной ТЭЛА без противопоказаний и наличием клинических признаков плохого прогноза Класс II b, уровень C ТЛТ не рекомендована пациентам с субмассивной ТЭЛА и без дополнительных факторов риска Класс III, уровень B ТЛТ не рекомендована пациентам с ТЭЛА низкого риска Класс III, уровень B "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

AHA Guidelines, 2011

ТЛТ при субмассивной ТЭЛА (дополнительные факторы риска)

•

Гемодинамическая / респираторная недостаточность - эпизод гипотензии - шоковый индекс > 1 - дыхательная недостаточность (spO2<95+Borg>8, психические нарушения)

•

Умеренная / выраженная дисфункция ПЖ - гипокинез ПЖ / сист давление в ПЖ>40 мм Hg - BNP > 100 пг/мл - proBNP > 900 пг/мл - диагностич. повышение уровня тропонина

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

AHA Guidelines, 2011

ТЛТ при субмассивной ТЭЛА (дополнительные факторы риска)

•

Гемодинамическая / респираторная недостаточность - эпизод гипотензии - шоковый индекс > 1 - дыхательная недостаточность (spO2<95+Borg>8, психические нарушения)

•

Умеренная / выраженная дисфункция ПЖ - гипокинез ПЖ / сист давление в ПЖ>40 мм Hg - BNP > 100 пг/мл - proBNP > 900 пг/мл - диагностич. повышение уровня тропонина

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

AHA Guidelines, 2011

РИСК КРОВОТЕЧЕНИЙ Баллы

OR

2

3,8

1,5

2,64

Возраст > 75 лет

1

2,16

Иммобилизация > 4 дней

1

1,99

Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)

1

1,54

Тромбоцитопения (<100*109/l)

1

2,23

Изменение ПТИ

1

2,09

Клиренс креатинина < 30 мл/мин

1

2,27

Дистальный ТГВ

-1

0,39

Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение

Риск (баллы)

%, пациентов

%, кровотечений

Низкий (<1,5)

64%

0,16

Средний (1,5-4)

33%

1,06

Высокий (>4)

2,2%

4,24

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010

Рекомендованные режимы ТЛТ Обычный режим

Ускоренный режим

Стрептокиназа

250 тыс.Ед за 30 минут, потом 100 тыс. Ед/час в течение 12-24 часов

1,5 млн Ед в течение 2 часов

Урокиназа

4400 Ед/кг за 10 минут, потом 4400 Ед/кг/час в течение 12-24 час

3 млн Ед в течение 2 часов

Альтеплаза

100 мг в течение 2 часов

0,6 мг/кг в течение 15 минут (макс. доза 50 мг)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ESC Guidelines, 2008

Эхокардиография: эффективность терапии

до ТЛТ

после ТЛТ "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиография: эффективность терапии

P сист = 65 мм рт ст

P сист = 40 мм рт ст

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Компьютерная томография

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Данные д.м.н. Федькив С.В.

Исследование PEITHO 1006 пациентов c субмассивной ТЭЛА 13 стран Европы Гепарин + Тенектеплаза (ТЛТ)

Гепарин + Плацебо (АК)

Cмерть / гемодинамический коллапс 7 дней 8

8

%

Большие кровотечения

p<0,015

↓ на 56 %

6

p<0,001

6 4

6,3 2

4 2

5,6

1,5

0

ТЛТ

2,6

Внутримозговые геморрагии

0

ТЛТ

АК

АК "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

10 vs 1 Konstantinides S., 2014

Пациентка К.

• женщина, 85 лет • жалобы на одышку, слабость, боли в области сердца •

заторможена, эпизод гипотензии догоспитально

• доставлена КСП с подозрением на ОКС, ИМ в анамнезе • перелом правой голени и иммобилизация 1,5 мес. назад • АГ, "рабочее" АД 140-150 ммЭКГ Hg • отечность правой голени • АД-110/65мм рт. ст.

• ЧСС - 78 в 1 мин.

• SpO2 – 85% "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Пациентка К. Эхокардиография

Компьютерная томография

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Прогноз при ТЭЛА

Летальность

Низкого риска

Субмассивная

Массивная

100%

Внезапная смерть

70%

Остановка кровообращения

30%

Отсутствие дополнительных маркеров риска

Дисфункция ПЖ Маркеры некроза

Гипотония

10% 0

Шок

Низкий

Промежуточный

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Высокий

Тромболитическая терапия

• показания • препарат • доза

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Предикторы фатальных кровотечений Регистр RIETE (Испания, Франция, Бразилия, Италия, Израиль)

24395 пациент 135 фатальных кровочений

Баллы

OR

2

3,8

1,5

2,64

Возраст > 75 лет

1

2,16

Иммобилизация > 4 дней

1

1,99

Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)

1

1,54

Тромбоцитопения (<100*109/l)

1

2,23

Изменение ПТИ

1

2,09

Клиренс креатинина < 30 мл/мин

1

2,27

Дистальный ТГВ

-1

0,39

Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение

Риск (баллы)

%, пациентов

%, кровотечений

Низкий (<1,5)

64%

0,16

Средний (1,5-4)

33%

1,06

Высокий (>4)

2,2%

4,24

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010

Низкодозовая ТЛТ Альтеплаза 100 мг (2часа) vs

Альтеплаза 50 мг (2 часа)

Рсист. ЛА, мм Hg

Смерть Кровотечения: -большие -фатальные Повторн. ВТЭ

Обструкц сосудов (КТ)

Перф. дефект (сцинти)

соотн. ПЖ / ЛЖ

118 пациентов с массивной и субмассивной ТЭЛА

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

100 мг

50 мг

3 (6%)

1 (2%)

17 (32%) 11 (17%) 5 (10%) 2 (3%) 1 (2%) 0 2 (4%)

1 (2%)

Вес, кг

Wang C., et al. CHEST 2010

Исследование MOPETТ Антикоагуллянт vs Антикоагуллянт + "безопасная доза" ТЛТ 121 пациент с субмассивной ТЭЛА 28 месяцев наблюдения

ТЛТ

Контроль

p

16%

57%

<0,001

0

5%

0.08

Смерть

1,6%

5%

0.30

Смерть / повторная ВТЭ

1,6%

10%

0.049

2,2±0,5

4,9±0,8

<0,001

0

0

-

Легочная гипертензия Повторная ВТЭ

Длительность госпитализации Большие кровотечения

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Sharifi M., et al. Am J Cardiol 2013

Эхокардиография: эффективность терапии До ТЛТ

После ТЛТ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Эхокардиография: эффективность терапии До ТЛТ

После ТЛТ

P сист = 75 мм рт ст

P сист = 50 мм рт ст

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Антикоагулянтная терапия • • • •

парентеральные антикоагулянты – 5 – 7 дней параллельно антагонисты витамина К (~ с 2-3 дня) отмена парентеральных антикоагулянтов после достижения МНО от 2 до 3 в течение 2-х дней

или

• •

ривароксабан 15 мг 2 р/д в течение 3 недель, затем ривароксабан 20 мг/сут

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ESC Guidelines, 2008 FDA, EMA, 2012

Ривароксабан: EINSTEIN PE Ривароксабан

Ривароксабан

N=4833

Объективно подтвержд. ТЭЛА ± ТГВ

15 мг 2 р/д

30-дней наблюдение после терапии

20 мг 1р/д

R Эноксапарин 2 р/д мин. 5 дней, плюс АВК МНО в пределах 2.0–3.0

продолжительность терапии 3, 6 или 12 мес.



Первичная точка: повторный эпизод ВТЭ



Безопасность: большое или небольшое клинически значимое кровотечение

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

Ривароксабан: EINSTEIN PE (эффективность) Rivaroxaban (N=2419)

Симптомная повторная ВТЭ повторный ТГВ нефатальная ТЭЛА

0

(%) (2.1) (0.7) (0.9)

1.12

0.75

HR

n 50 18 22

1.00 Ривароксабан лучше

Ривароксабан не хуже

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Enoxaparin/VKA (N=2413) n 44 17 19

(%) (1.8) (0.7) (0.8)

1.68* 2.00 Ривароксабан хуже

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

Ривароксабан: EINSTEIN PE (безопасность) Клинически значимые кровотечения

Большие кровотечения

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

Кровотечения

Мета-анализ 9 исследований 16000 пациентов

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Fox B.D. et al. BMJ 2012

Длительность антикоагулянтной терапии - 3 месяца при ликвидации источника - идиопат ТЭЛА, первый эпизод 3 месяца (класс I, уровень А) длительно (класс IIb, уровень В) - идиопат ТЭЛА, повторный эпизод – длительно

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

ESC Guidelines, 2008

Длительность антикоагулянтной терапии Пациент 1

• • •

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Пациент 2

• • •

3 месяца 6 месяцев 12 месяцев "Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Независимые предикторы повторных ВТЭ • • • • • • • • • •

Мужской пол Возраст Повышение ИМТ Парез нижних конечностей Злокачественное новообразование "Идиопатическая" ВТЭ Антифосфолипидный синдром Дефицит антитромбина, протеина С или протеина S Сохраняющееся повышение уровня Д-димера Остаточный венозный тромбоз

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Heit JA. Arterioscler Vasc Biol, 2008

Уровень D-димера и риск повторных ВТЭ Исследование

↑ D-димер

N D-димер

OR(95% CI)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" Bruinstroop E.J Thromb Haemost., 2009 5-6 червня 2014, Київ

ВТЭ после отмены антикоагуллянтов

3 нед

3-5 нед

>5 нед

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" Douketis J., et al. Ann Intern Med., 2010 5-6 червня 2014, Київ

ВТЭ после отмены антикоагуллянтов Риск повторных ВТЭ после отмены антикоагуллянтов определяется факторами риска, обусловившими развитие первичного тромбоза Фактор риска (первичная ВТЭ)

Вероятность повторных ВТЭ /год

Временный/ обратимый фактор

около 3%

(напр. хирургическая операция)

Продолжающийся фактор риска

≥ 10%

(напр. злокачественное новообразование)

≥ 10%

Идиопатическая ВТЭ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Kearon C., et al. Circulation, 2013

EINSTEIN Extension: Период терапии - от 6 до 12 мес День1 ~53% N=1,197

R ТГВ / ТЭЛА, получавшие ант вит К от 6 до 12 мес

Ривароксабан 20 мг /сут

Плацебо

30-day observation period

Подтвержд ТГВ / ТЭЛА, принимавшие участие в исследован.

EINSTEIN DVT или EINSTEIN PE

~47%

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

EINSTEIN Extension: эффективность Ривароксабан (n=602) n

Симптомные повторные ВТЭ*

Плацебо (n=594)

(%)

n

(%)

8

(1.3)#

42

(7.1)

Повторный ТГВ

5

(0.8)

31

(5.2)

Нефатальная ТЭЛА

2

(0.3)

13

(2.2)

Фатальная ТЭЛА

0

(0)

1

(0.2)

Смерть (ТЭЛА не может быть исключена)

1

(0.2)

0

(0)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

EINSTEIN Extension: безопасность Плацебо (n=590)

Ривароксабан (n=598) n

Большие кровотечения

(%)

4

(0.7)

Фатальные

0

Критический орган Снижение гемоглобина ≥2 г/дл и/или and/or перливание ≥2 ед

Клинически значимые кровотечения

n

(%)

0

(0)

(0)

0

(0)

0

(0)

0

(0)

4

(0.7)

0

(0)

32

(5.4)

7

(1.2)

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

Пролонгированная терапия AMPLIFY Extension

EINSTEIN Extension

10 8

p<0,001

p<0,001

p<0,001

нрот в% о,п ЭТ В е ы

6 4 2 0 Апикс 2,5 мг

Апикс 5 мг

Плацебо

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ

Риварокс

Плацебо

The EINSTEIN–PE Investigators N Engl J Med. 2012

Пациент 1 Баллы

OR

2

3,8

1,5

2,64

Возраст > 75 лет

1

2,16

Иммобилизация > 4 дней

1

1,99

Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)

1

1,54

Тромбоцитопения (<100*109/l)

1

2,23

Изменение ПТИ

1

2,09

Клиренс креатинина < 30 мл/мин

1

2,27

Дистальный ТГВ

-1

0,39

Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение

Риск (баллы)

%, пациентов

%, кровотечений

Низкий (<1,5)

64%

0,16

Средний (1,5-4)

33%

1,06

Высокий (>4)

2,2%

4,24

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010

Пациент 2 Баллы

OR

2

3,8

1,5

2,64

Возраст > 75 лет

1

2,16

Иммобилизация > 4 дней

1

1,99

Анемия (Hb ж<120; м<130 г/л)

1

1,54

Тромбоцитопения (<100*109/l)

1

2,23

Изменение ПТИ

1

2,09

Клиренс креатинина < 30 мл/мин

1

2,27

Дистальный ТГВ

-1

0,39

Рак с метастазированием Недавнее большое кровотечение

Риск (баллы)

%, пациентов

%, кровотечений

Низкий (<1,5)

64%

0,16

Средний (1,5-4)

33%

1,06

Высокий (>4)

2,2%

4,24

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ Nieto JA, et al. J Thromb Haemost. 2010

Длительность антикоагулянтной терапии Пациент 1

• • •

мужчина, 55 лет идиопатическая ТЭЛА тромбофлебит (тромбэктомия 2010)

Пациент 2

• •

женщина, 85 лет перелом и иммобилизация перед развитием ВТЭ

"Актуальні питання невідкладної невідкладної кардіології" 5-6 червня 2014, Київ