21 minute read

Wypadki nurkowe, Cz. 2

from Magazyn Divers24 Nr 16 2020/21

by DIVERS24

from Magazyn Divers24 Nr 16 2020/21, page 156

Article from: Magazyn Divers24 Nr 16 2020/21

ŚRODOWISKO

Wypadki nurkowe

d laczego nie uczymy się na błędach część 2

Andrzej Górnicki

foto: Cezary Abramowski

Zastanówmy się, w jaki sposób uczymy się i zdobywamy nowe umiejętności. W procesie uczenia się niezbędne są informacje zwrotne, dzięki którym wiemy, jak ulepszyć i poprawić praktykowaną zdolność czy technikę. W przeciwnym razie nie wiemy, czy nasze działanie jest poprawne i nie mamy informacji o popełnionych błędach. Informacje zwrotne muszą zawierać komunikaty pozytywne ‘udało się’, jak i negatywne „nie udało się”.

Brak jednych lub drugich prowadzi do niepełnego, a co za tym idzie zaburzonego procesu uczenia. Brak informacji pozytywnych może oznaczać, że zadania nie udało nam się poprawnie wykonać, co nie pozwoli nam opanować danej umiejętności na odpowiednim poziomie, sam efekt może być niewystarczający. Brak informacji negatywnych prowadzi do nieprawdziwego przekonania, że umiemy coś zrobić bez względu na inne czynniki np. częściowe wykonanie, czy też wykonanie niepoprawne.

Osiągnięcie zamierzonego efektu ze skutkiem oczekiwanym nie oznacza jeszcze, że zdobyliśmy daną wiedzę czy umiejętność, a jedynie, że udało się coś wykonać. Niepełne informacje, które zdobyliśmy dają błędne przekonanie, że to, co poznaliśmy, jest wszystkim, co jest nam potrzebne do wykonania zadania lub podjęcia decyzji.13 W nurkowaniu niezmiernie rzadko zdarzają się niekorzystne zdarzenia, co oznacza, że nie mamy bezpośredniej negatywnej informacji zwrotnej. Nurkowie po opanowaniu podstawowych umiejętności zazwyczaj sami nie poszukują informacji zwrotnych dotyczących jakości ich umiejętności. W społeczności nurkowej brak jest kultury dzielenia się informacją. Nawet gdy się one pojawiają, to są odbierane jako oceniające (osobę, wyszkolenie, itp.), a więc budzące sprzeciw i opór. Bardzo trudno jest znaleźć samodyscyplinę na poszukiwanie negatywnych informacji dotyczących naszych umiejętności. Zaprzeczania atrakcyjnemu przekonaniu, że coś umiemy oraz konsekwentne wprowadzanie zmian i uczenie się nowych trudniejszych technik lub dążenie do samodoskonalenia wymaga ciężkiej pracy, a przecież nurkowanie ma być przyjemnością. W sytuacji, gdy opanowaliśmy daną umiejętność do pewnego stopnia, trudno nam jest szukać, a tym bardziej znaleźć potwierdzenie, że robimy coś w sposób niewłaściwy.

W trakcie mojej pracy instruktora i przewodnika spotykam wielu nurków, którzy są przeważeni. Opanowali swoją pływalność w stopniu (ich) zadowalającym. Gdy pokazuję im, że mają kilka kilogramów balastu za dużo, budzi to ich sprzeciw. „Jak mam mniej to mnie wyrzuca”; „Tak mi jest dobrze”; „Dodaje

sobie więcej powietrza do jacketu”; „Mogę się szybciej zanurzać”; „Tak mi kazał, mój instruktor” – to najczęstsze z odpowiedzi, które słyszę, gdy próbuję ich przekonać do redukcji zbędnego ołowiu. Argumenty o lepszej kontroli pływalności, lepszym trymie, mniejszym obciążeniu kręgosłupa oraz mniejszym wysiłku pod wodą, a więc mniejszym zużyciu czynnika oddechowego, rzadko ich przekonują. Nie chcą zmieniać czegoś, co według nich jest wystarczająco dobre i do czego się przyzwyczaili. Jest to dla nich zbędny wysiłek oraz poprawianie czegoś, co pozornie działa. To oczywiście tylko jeden przykład. Tego typu sytuacje dotyczą bardzo wielu zagadnień nurkowania, konfiguracji, zużycia gazu, trymu, technik poruszania się, komunikacji z partnerem, planowania, omawiania nurkowań itp.

Uczenie się nowej, często trudniejszej metody (która w dodatku na początku może mieć gorsze rezultaty), jest trudne i wbrew naszej naturze. Wymaga wewnętrznej dyscypliny i dążenia do samodoskonalenia. Ciężko jest robić coś dobrze, szczególnie w sytuacji, gdy nie wiemy, że robimy to niewłaściwie. Bez negatywnych doświadczeń oraz informacji zwrotnych – nie wiemy, czego nie wiemy. W nurkowaniu wiele rzeczy robimy po raz pierwszy. Co gorsza, często udaje nam się. Prowadzi to do sytuacji, gdy nasze zasoby wiedzy są pozbawione doświadczeń negatywnych, do których można by się odwołać. Wiemy co zrobiliśmy, że nam się udało, a ponieważ to są wszystkie informacje, które mamy, funkcjonujemy w przeświadczeniu, że to jest cała wiedza14. Dodatkowo nie mamy bazy danych o wskaźnikach, wyzwalaczach, które mogą doprowadzić do zdarzenia niepożądanego. Ponieważ sami takiego zdarzenia nie przeżyliśmy. Nie mamy też dostępu do doświadczeń innych.

Czytając o wypadkach nurkowych mamy do dyspozycji bardzo skrócone relacje, najczęściej osób trzecich, opisane w mediach społecznościowych, a więc dostajemy bardzo pobieżne dane. Nawet, gdy ktoś opisze szczegółowo relację z danego nurkowania, to dostajemy tylko wybrane informacje.

Nurek utonął. Jego czujniki tlenu były poza okresem przydatności do użycia. Nurek stracił przytomność przed wejściem do jaskini. Jego butla z tlenem była zakręcona. Nurek zgubił się wewnątrz wraku. Nurek zanurkował na głębokość niezgodną ze swoim wyszkoleniem, doświadczeniem i konfiguracją sprzętową.

Spoglądanie na negatywne zdarzenie czy wypadek, uruchamia proces analizy. Niewiedza o przyczynach powoduje u nas poczucie wewnętrznego niepokoju. Staramy się zamknąć wydarzenie w krótkiej i prostej opowieści, w której zawierają się przyczyny i skutki. Nurek nie zapanował nad pływalnością – wskutek czego wynurzył się w sposób niekontrolowany; nurek nie skontrolował swoich przyrządów – zabrakło mu czynnika oddechowego, nurek nie pilnował się z partnerem – nurkowie rozdzielili się. Poddajemy się atrakcyjnej perspektywie prostego wyjaśnienia. Jest nam to potrzebne i pozwala odpowiedzieć na pytania co? i dlaczego się stało? Daje nam wygodną możliwość zmierzenia się samemu z wydarzeniem. Teraz, gdy wiemy już co się stało i dlaczego oraz do czego doprowadziło, wiemy czego nie robić lub na co zwró-

cić uwagę – znaleźliśmy przyczynę. Możemy znów być spokojni.15 Niestety takie wnioskowanie nie jest ani przydatne, ani prawdziwe.

„Problem, który myślisz, że masz, prawdopodobnie

nie jest problemem, który masz” – Gareth Lock

Wypadki czy zdarzenia nigdy nie mają tylko jednej bezpośredniej przyczyny. Wybrakowana i nie oparta na twardej wiedzy czy doświadczeniu świadomość sytuacji, prowadzi do podejmowania złych decyzji. Nazywamy to brakiem świadomości sytuacyjnej – czyli świadomości czynników środowiskowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz ich znaczenia w danym miejscu, czasie i ich wpływu na przyszłe wydarzenia. Jeśli nie wiadomo na czym należy się skupić, w jaki sposób i jakie informacje zebrać, aby podjąć decyzję, to nie ma świadomości sytuacyjnej. Poniższy przykład wywodzi się z fragmentu raportu dotyczącego wypadku morskiego.16

„Statek się rozbił”„Czemu?” „Ponieważ załoga straciła świadomość sytuacyjną” „Skąd wiadomo, że stracili świadomość sytuacyjną?” „Ponieważ statek się rozbił”

Bez zrozumienia, dlaczego podjęcie takich, a nie innych decyzji i w ich następstwie działań przez załogę miało sens, nie możemy odpowiednio zro-

zumieć procesu, który do tego doprowadził, ani tym bardziej go poprawić. Wystarczy zastąpić załogę statku nurkiem i rozbić się podczas zbyt szybkiego wynurzania, aby lepiej dopasować to zjawisko do naszego środowiska. Chociaż nurkowie zdają sobie sprawę, że zbyt szybkie wynurzanie jest niepożądane i należy go unikać, mogą nie wiedzieć na co zwrócić uwagę, aby prędkość wynurzania nie była zbyt szybka oraz co należy kontrolować, dopóki nie będzie za późno. Jeśli nie przeanalizujemy w odpowiedni sposób zaistniałej sytuacji, to nie będziemy w stanie w pełni zrozumieć jakie były jej przyczyny oraz jak ich szukać. Nie nastąpi proces uczenia się. Kiedy brakuje nam prawdziwego doświadczenia, do którego moglibyśmy się odnieść w nowej, nieznanej sytuacji, wybieramy najbliższy podobny „model” w naszych zasobach wiedzy i staramy się go dopasować.17 Na przykład ci, którym przydarzyło się szybkie, niekontrolowane wynurzanie z głębokości, często myślą, że zwiększenie balastu jest sposobem na przeciwdziałanie przyszłym zdarzeniom. Niestety, w większości przypadków to nadmiar balastu powodował problem, ponieważ znacznie trudniej jest kontrolować pływalność będąc przeważonym18. Oznacza to, że kontrola ilości gazu musi być znacznie lepsza i bardziej dokładna, z większą ilością gazu wypuszczaną na odpowiednich głębokościach, co wprowadza dodatkowy wymagany poziom sprawności. Więc pomimo świadomości, że wiemy, że szybkie niekontrolowane wynurzanie jest złe, samo posiadanie tej wiedzy nie daje nam sposobu na właściwe rozwiązanie.

Czy nurkowie w trakcie szkolenia zostali nauczeni przeprowadzenia testów sprawdzających zgodnie z zaleceniami producenta/agencji szkoleniowej? Czy każdorazowe sprawdzenie sprzętu, omówienie nurkowania, omówienie procedur i analiza gazów jest kulturowo/systemowo wspierana przez grupę/ środowisko. Czy nurkowie są uczeni (ze zrozumieniem!) przestrzegania procedur i ograniczeń? Czy są uczeni nurkowania zgodnie z własnym doświadczeniem i przeszkoleniem? Czy przestrzegane jest regularne serwisowanie sprzętu? Czy nurkowie są nauczeni testowania w bezpiecznych warunkach zmian w swojej konfiguracji?

„Zasadniczo, zasady będą łamane, ale nikt nie powinien łamać zasad, jeśli nie rozumie, dlaczego one są. Naruszenia same w sobie nie prowadzą zawsze do katastrofy. Zazwyczaj konieczne jest pojawienie się innych błędów lub dodatkowych czynników.

Błędów, których zakładamy, że nie popełniamy” – Gareth Lock.

Ilu z nas pamięta o sprawdzeniu każdego kluczowego elementu wyposażenia? A teraz zastanówmy się nad nurkowaniami. Jak często sprawdzacie wszystko, co mogłoby zapobiec wypadkowi lub incydentowi? Jak często analizujecie swoje gazy? Zawsze? Czy kiedykolwiek skończyliście nurkowanie i okazało się, że coś poszło nie tak? Coś, co należało sprawdzić, a czego nie sprawdziliście? Zakręcony manifold, zardzewiały zapasowy nóż, poplątana linka na kołowrotku, słaba bateria w zapasowej la-

tarce lub w aparacie? Jesteśmy tylko ludźmi i popełniamy błędy.19

W codziennym życiu istnieje realna potrzeba szybkiego podejmowania decyzji. Nie zawsze mamy czas i możliwości na dokładne i dogłębne zbadanie każdego zagadnienia, sprawdzenie wszystkiego (czy to w ogóle jest możliwe?), w dodatku nasz system poznawczy jest tak skonstruowany, aby ułatwiać nam decyzje i wybory.20 Aby działać w szybkim tempie, jak jesteśmy do tego przyzwyczajeni we współczesnym świecie, musimy cały czas tworzyć i korzystać ze skrótów myślowych. Te skróty są znane jako heurystyki poznawcze. W większości przypadków te heurystyki sprawdzają się i wskutek podjętych decyzji informacja zwrotna dotycząca wyniku działania daje pozytywny (lub nieujemny) wynik.21 W sytuacji, gdy mamy niepełną wiedzę dotyczącą sytuacji, nasze techniki poznawcze – heurystyki, mogą być niewystarczające. Podejmujemy działania i decyzje w związku z tym, co znamy, a nie z tym, czego nie znamy. Opieramy decyzje o informacje, które są nam dostępne, a nie te, których nam brakuje. Jeśli w naszych zasobach wiedzy nie ma wystarczających informacji do podjęcia decyzji, możemy podjąć działania w oparciu o nasze zbliżone doświadczenia lub intuicję. To niestety może okazać się niewystarczające lub wręcz całkowicie nieodpowiednie.22 Mechanizmy jakimi są heurystyki, te skróty myślowe, które ułatwiają nam szybkie działania, są dla nas pierwotnymi mechanizmami. Tworzymy je całe życie. Można sobie wyobrazić, że kiedyś decydowały o tym czy należy uciekać, przyczaić się lub zapolować. Jednak w obcym nam środowisku opieranie się na takich skrótach może prowadzić do niepożądanych zachowań. Zachowań, które są częścią naszej egzystencji, wynikiem działań i nieodzowną częścią procesu uczenia się, nazywanych często „błędem ludzkim”. Pierwszym, ważnym krokiem w celu zwiększenia świadomości i bezpieczeństwa, jest zaakceptowanie prostego faktu – jesteśmy ludźmi i popełniamy błędy.

W sytuacji analizy zaistniałych zdarzeń czy wypadków, największy problem z „błędem ludzkim” jest taki, że jego określenie czy zdefiniowanie lub przypisanie, jest możliwe jedynie po zdarzeniu, gdy znane są już skutki jego wystąpienia.23 W środowisku nurkowym (ale nie tylko) nie ma społecznej aprobaty na mówienie, relacjonowanie i przede wszystkim popełnianie błędów. W sytuacjach w których niewłaściwe lub nieoptymalne decyzje doprowadziły do negatywnych skutków, nurkowie nie dzielą się swoimi wątpliwościami. Opowieści o sytuacjach typu „było blisko” zostają przemilczane. Nikt nie chce być postrzegany jako nieodpowiedzialny lub źle wyszkolony. Nurkowie pragną uniknąć negatywnej opinii i oceny. W społeczności brak jest wzorców tego typu zachowań. Instruktorzy nie dzielą się opowieściami o niepowodzeniach, zarówno z własnych nurkowań, jak i w wyniku zdarzeń w trakcie kursów. Dzieje się tak z różnych przyczyn. Nikt nie chce być postrzegany jako ten, który popełnia błędy. Może to również mieć wpływ na ocenę instruktora i jego pracy, a więc przekładać się na wymiar marketingowy i ekonomiczny. Dodatkowo inni mogą to wykorzystywać w walce o „klienta” i robieniu „czarnego

PR-u”. Prowadzi to do tego, że potężna ilość informacji zostaje zagubiona, a sekwencje zdarzeń, które doprowadziły do ostatecznego wyniku, pozostają niezauważone i nieznane.

W 2020 roku, na płytkim i stosunkowo bezpiecznym wraku w Zatoce Puckiej, zginął nurek. Bezpośrednią przyczyną wypadku było wpłynięcie do wnętrza wraku. W skutek słabej widoczności nurek prawdopodobnie stracił orientację, nie mógł się wydostać i utonął. Gdy go wydobyto jego pojedyncza butla była pusta. 10 lat wcześniej we wnętrzu tego samego wraku, doświadczony nurek z przeszkoleniem technicznym również stracił orientację w wyniku złej widoczności. Nie stosował technik wymaganych podczas penetracji wraków, nie rozkładał liny poręczowej. Dzięki wieloletniemu doświadczeniu i zestawowi dwubutlowemu (co zwiększyło jego zapas gazu), systematycznie poszukiwał wyjścia. Po około 30 minutach poszukiwania po omacku, zobaczył światło swojego partnera, który również zaniepokojony zaczął go poszukiwać. Widział on bąble wydobywające się z wnętrza wraku, ale nie wiedział, którędy prowadzi właściwa droga do wnętrza. Obu nurkom udało się wtedy bezpiecznie zakończyć nurkowanie, choć mieli świadomość, że niewiele brakowało do tragedii.

Niestety, ponieważ nurkowie nie chcieli być negatywnie oceniani, ani nie czuli potrzeby przyznawania się do popełnionego błędu – nieodpowiedzialnego zachowania, (penetracja wraku bez odpowiednich technik, sprzętu, wyszkolenia), nie opowiedzieli o swoim nurkowaniu przez wiele lat. Może gdyby nurek, który zginął, usłyszał tą opowieść, choćby w kontekście „przygody” na tej pozycji nurkowej opowiedzianej w trakcie odprawy przed nurkowaniem, którą mieli inni nurkowie, być może podjął by inną decyzję związaną z wpłynięciem do wnętrza wraku? Może zastosowałby inne środki zabezpieczające? Na pewno miałby lepszą świadomość sytuacyjną. W trakcie analizy nad wypadkami należy uwzględnić pełny przekaz, ze szczegółami dotyczącymi sytuacji, uwzględniający wpływy, naciski i stres pod jakim znajduje się osoba, motywacje, możliwość wykrycia ewentualnych braków w wyszkoleniu, naciski wywoływane przez środowisko czy kolegów, niemożność przeciwstawienia się instruktorowi czy liderowi, w sytuacji gdy coś jest nie do końca tak, jak powinno być i wiele innych czynników związanych z sytuacją oraz stanem emocjonalnym pozwoli nam zbudować odpowiednią bazę wiedzy oraz stworzy podstawy do uczenia się i wnioskowania na przyszłość.24

Film „If Only…”, przedstawia dogłębną analizę łańcucha zdarzeń, która daje pełny obraz tragedii. W trakcie kursu, podczas ostatniego nurkowania, na oczach partnerów, instruktora i załogi łodzi ginie kursant. Bezpośrednią przyczyną wypadku jest zakręcona butla z tlenem w rebreatherze. Prowadzi to do hipoksji i utonięcia. Emocjonująca opowieść i szczegółowa analiza pokazują, jak doświadczenia już na początku przygody z nurkowaniem przełożyły się na dramatyczne wydarzenia. Autorzy przedstawiają sposób nieograniczania się do bezpośredniej przyczyny wypadku, a pokazują proces i problemy systemowe, które przyczyniły się do opisanej sytuacji.25Jest to doskonały przykład, jak możemy uczyć się z wypadków. Dokument pokazu-

je, jak dokładnie i daleko należy sięgnąć, aby mieć pełniejszy obraz sytuacji. Poznać wiele czynników, które mają wpływ na ostateczny wynik. Nic nie jest oczywiste ani tak proste, jak się wydaje, a dzielenie

się wiedzą może tylko pomóc. (Film „If Only…” jest dostępny w internecie za pośrednictwem www.thehumandiver.com)

„Nie możemy popełnić wszystkich błędów, ale mo-

żemy zbudować odpowiednią bazę wiedzy” – Gareth Lock

Tak, jak nie nurkujemy wystarczająco dużo, aby popełnić wszystkie możliwe błędy, tak nie możemy zapobiec występowaniu wszystkich wypadków, ale możemy stworzyć warunki, w których osoby będą mogły podejmować decyzję w oparciu o wiedzę. Wiedzę o popełnionych błędach przez innych, w takich samych lub podobnych sytuacjach. Negatywna informacja zwrotna, niekonstruktywna krytyka zachowania czy decyzji podjętych w czasie zdarzeń, które podlegają ocenie i zakończyły się niepowodzeniem, są często postrzegane jako kara. Powoduje to zahamowanie dzielenia się informacją. Nie ma jednostkowych przyczyn wypadków, tak, jak nie ma jednostkowych przyczyn powodzenia. Mechanizmy uczenia się z doświadczeń innych od lat są stosowane w lotnictwie, przemyśle czy medycynie. Odpowiednie systemy raportowania o zdarzeniach zapewniają dostęp do wiedzy i doświadczeń, sytuacji analogicznych i procedur postępowania. Dzię-

ki temu, osoby, przed którymi stoją nowe zadania lub które znalazły się w nowej sytuacji, mogą się przygotować i podejmować decyzje w nowym środowisku i mogą odwołać się do doświadczeń innych w takich samych lub podobnych sytuacjach. Mają lepszą świadomość sytuacyjną. W ten sposób możemy przygotowywać kursantów do tego co ich spotka w rzeczywistym, realnym świecie, w przeciwieństwie do szkoleń polegających na odhaczania zagadnień i stawianiu „zaliczone” w odpowiednich kratkach. Budowanie takiej bazy wiedzy wymaga odpowiedniego przypływu informacji, co w dzisiejszych czasach zapewnia powszechny dostęp do internetu i mediów społecznościowych. Niestety nie da się tego osiągnąć bez odpowiedniego wsparcia. Kultury sprawiedliwości i bezpieczeństwa psychologicznego.

Dzięki stworzeniu odpowiedniej atmosfery akceptacji tego, że mamy prawo popełniać błędy, mamy prawo czegoś nie wiedzieć, nie mieć doświadczenia, o czymś zapomnieć, możemy dzielić się negatywnymi przeżyciami i informacjami zwrotnymi, które wspomogą proces uczenia się i zwiększą bezpieczeństwo. Bez obawy o ocenę ze strony środowiska. Aby zaistniałe warunki sprzyjające dzieleniu się nie tylko pozytywnymi, ale i negatywnymi przeżyciami niezbędna jest kultura sprawiedliwości i bezpieczeństwo psychologiczne26. Kultura sprawiedliwości (ang. just culture) pozwala, aby historie zostały opowiedziane w pełni, dopiero wtedy możemy zrozumieć co się naprawdę wydarzyło i jak do tego doszło. Spojrzeć poza samą bezpośrednią przyczynę, poza myślenie, jak powinno się, czy należało postąpić i jakie decyzje podjąć. Musimy wyjść poza ocenianie zachowa-

nia poprzez pryzmat jego skutków, w momencie, gdy znamy jego skutki.27 Szeroki kontekst pozwalający na spojrzenie na nurka, również wstecz, jego wyszkolenie, doświadczenia, wiedzę, sprawność, umiejętności, sprzęt i stan emocjonalny w jakim się znajdowały osoby biorące udział w zdarzeniu. Dopiero po zebraniu wszystkich czynników zaczynamy zdawać sobie sprawę, że nie można rozwiązać systemowego problemu (organizacyjnego, społecznego), naprawiając tylko jeden element. Trzeba spojrzeć na całość. Należy wziąć pod uwagę indywidualne zachowania, zachowania jako członka zespołu, otoczenie fizyczne i społeczne.28

Zrozumienie, że poszukiwanie informacji jest ważniejsze od poszukiwania winnych, w konsekwencji pozwoli nam zwiększyć bezpieczeństwo w skali środowiska, nie tylko jednostki. Pozwoli innym uczyć się i czerpać z błędów już znanych, popełnionych oraz poznać zakończone sukcesem jak i porażką decyzje, które w podobnych okolicznościach podjęto. Daje to też szersze spojrzenie na stosowane procedury i metody szkolenia. Oraz możliwości ich rozbudowy. Aby jednak zaistniała Kultura Sprawiedliwości, niezbędne jest bezpieczeństwo psychologiczne.

Bezpieczeństwo psychologiczne jest stanem, w którym możemy czuć się bezpiecznie, będąc częścią grupy, zespołu, społeczności. To poczucie bezpieczeństwa jest niezbędne, aby się uczyć w bezpieczny sposób, aby w poczuciu bezpieczeństwa i bez obaw dawać swój wkład oraz podejmować wyzwania.29 Timothy Clark, specjalista z zakresu bezpieczeństwa psychologicznego wyróżnia cztery jego etapy. Pierwszy etap, to nieformalne przyjęcie do zespołu lub grupy. Musimy zostać zaakceptowani, zanim będziemy czuli się

NAJWIĘKSZY WYBÓR ABSORBENTÓW CO2 DO REBREATHERÓW

bezpieczni i osiągniemy pozycję, która pozwoli nam zajmować stanowisko i wyrażać własne opinie. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach ignorowanie członka grupy może być gorsze niż odrzucenie. Brak możliwości uzyskania akceptacji lub aprobaty od innych, może prowadzić do sytuacji, gdy osoby ignorowane czasem mogą sięgnąć po inne środki, często destrukcyjne (podejście „ja wam pokażę”). Nurkowanie jest bardzo plemienne i jeśli nosimy niewłaściwą „odznakę” (agencja, sprzęt, styl), mogą pojawić się trudności z akceptacją, chyba że ktoś (autorytet, osoba opiniotwórcza) zapewni bezpieczeństwo psychologiczne. Instruktorzy i przewodnicy, ale także opiniotwórczy nurkowie, powinni być tego świadomi, gdy mają do czynienia z kursantami lub nurkami z innych „plemion”, aby nie wykluczać „innych”. Nie karać za odmienność. Takie wykluczanie może być bardzo niepozorne, od choćby samego komentowania w sposób obraźliwy czy nawet prześmiewczy innych „plemion”. Będzie to prowadzić do wycofania i blokowania skutecznej komunikacji. Nurkowie mogą nie czuć się na tyle bezpiecznie by zgłosić swoje wątpliwości czy zadać pytania.

Etap drugi dotyczy bezpieczeństwa uczenia się. Poczucie bezpieczeństwa, dzięki któremu jesteśmy w stanie dokonać odkrycia, zadać pytania, eksperymentować (społecznie i technicznie), a także popełniać błędy. Bez bezpieczeństwa uczenia się jednostka pozostaje pasywna. Kiedy surowo korygujemy lub krytykujemy innych za ich naukę i związane z nią popełnianie błędów, wówczas poczucie bezpieczeństwa uczących się jest niszczone. Zwiększając poczucie bezpieczeństwa kursantów możemy budować zaufanie, odporność i niezależność. Rozwinięte poczucie bezpieczeństwa kursanta buduje poczucie pewności siebie jednostki, przez pewność siebie w zespole. W nurkowaniu doświadczeni nurkowie czy instruktorzy, zapominają, jak to jest być początkującym nurkiem i po prostu „nie wiedzieć” lub „nie umieć”. Część instruktorów nie ma świadomości, że to co dla nich jest łatwe i nie zawsze jest takie dla ich kursantów. Nie każdy ma takie same doświadczenia, predyspozycje i wiedzę. Szybkie prowadzenie kursów, aby dotrzymać terminów określonych standardami, nie daje bezpieczeństwa na naukę przez popełnianie błędów. Przyszli kursanci często rezygnują z podjęcia szkolenia mając poczucie, że mogą „nie dać rady”. Obawiają się oceny jako osoby niekompetentne, źle wyszkolone i nieodpowiednie. Decydują się, na samodzielne eksperymentowanie, co nie jest bezpieczne. Pozwolenie kursantom na rozwój i bezpieczne popełnianie błędów, prowadzi do zwiększonego wysiłku i w efekcie pozwala osiągnąć więcej. Dzięki uczeniu się na (bezpiecznie) popełnionych błędach, nauka jest skuteczniejsza i pełniejsza, a opanowanie kompetencji szybsze.

Etap trzeci to zapewnienie bezpieczeństwa uczestników grupy do wnoszenia własnego wkładu. Pojawia się po tym, gdy osoba wykaże się kompetencjami w zespole lub organizacji – może to być poprzez fizyczną demonstrację kompetencji (udokumentowane osiągnięcia), kwalifikacje lub poświadczenie innych członków grupy. Osoba ta otrzymuje „pozwolenie” na wnoszenie własnego wkładu, bez konieczności pytania o zgodę. Jednak pomimo posiadanych referencji jednostka mo-

że nie zostać dopuszczona do wnoszenia własnego wkładu z powodu niepewności, braku zaufania osobistych lub grupowych uprzedzeń, norm zespołowych lub braku empatii. W kontekście nurkowania może to mieć miejsce, gdy kursanci lub członkowie grupy, nie mogą brać udziału w dyskusji dotyczącej potencjalnie lepszego sposobu wykonania zadania. W czasie planowania nurkowania jego przebieg i wykonanie, jest narzucane przez leadera, bez możliwości dyskusji czy wkładu ze strony uczestników. Uczenie się, w zespole lub organizacji jest ograniczone lub odsuwane.

Etap czwarty to zapewnienie bezpieczeństwa osobom kwestionującym stan rzeczy – w tym miejscu można zakwestionować status quo, bez obawy przed odwetem czy reperkusjami lub ryzykiem narażenia osobistej reputacji lub wiarygodności osób kwestionujących. Jasne i asertywne sprzeciwienie się, nie tylko zaproponowanym działaniom, ale także zastanym, wielokrotnie utrwalonym nawykom i odchyleniom od standardów.30 W nurkowaniu to w mojej ocenie najważniejszy element. To poczucie bezpieczeństwa w sytuacji, gdy czujemy, że powinniśmy powiedzieć „stop”. Gdy na przykład należy zatrzymać nurkowanie, zrezygnować, poprosić o zmianę partnera, zgłosić problem, powiedzieć „nie czuję się na siłach” lub „nie robimy tego w sposób bezpieczny”. Takie zachowanie wymaga poczucia bezpieczeństwa, że nie zostanie się ocenionym, wykluczonym.

„Standard, obok którego przechodzimy obojętnie,

to standard który akceptujemy” – zwierzchnik sił zbrojnych Australii Odchylenia od procedur i standardów, są normalne.31 Nie oznacza to jednak, że powinny być akceptowane. Jeżeli jesteśmy świadomi, omijania standardów, nie przestrzegania procedur, to znaczy, że to akceptujemy. Jeżeli nie mówimy o tym, nie zgłaszamy, jesteśmy tak samo winni konsekwencji tych naruszeń. Jednym z wyzwań środowiska nurkowego, jest znalezienie sposobu, na zatrzymanie odchodzenia, naginania procedur i reguł, w celu zwiększenia wydajności. Jest to wyjątkowo trudne, w sytuacji, gdy mechanizmy związane z informowaniem i informacją zwrotną, są negatywnie postrzegane i mają bardzo ograniczony efekt. Te ograniczenia wynikają, z faktu, że informacje zwrotne, są postrzegane jako obwinianie jednostki (lub osoby) i jako negatywna ocena zachowania oraz podjętych decyzji, zamiast jako źródło wiedzy i sposób na wyciąganie wniosków. Informacje powinny być postrzegane jako szansa na poprawę, naukę i naprawienie systemowych błędów, niż jako przyczyna oskarżania i obwiniania.32 Obawa przed negatywną oceną ze strony, grupy, środowiska, instruktorów prowadzi do sytuacji, gdy wiele z incydentów, z których moglibyśmy czerpać naukę i budować naszą bazę wiedzy, jest ukrywanych. Dotyczy to również, odchyleń, normalizacji dewiacji.33 Jeśli nie zwracamy na to aktywnie uwagi, nie zabieramy głosu i nie podejmujemy działań, to proces ten będzie tylko się pogłębiał. Sam sposób zwracania uwagi czy raportowania, też jest ważny. Jeżeli nasza informacja zwrotna nie spotka się z negatywnym odbiorem, a w dodatku nie będziemy mieli wrażenia, że trafia w pustkę, a spotyka się ze zrozumieniem, lub chociaż uruchamia proces analizy danego dzia-

łania, to możemy mieć poczucie, że coś zrobiliśmy. Sam sposób w jaki przekazywać informacje zwrotne, bez wywoływania oporu i niechęci, jest osobnym wyzwaniem. Jedną z metod, może być promowanie bezpiecznego, zgodnego z przyjętymi standardami nurkowania. Tylko od nas zależy, czy przyczynimy się do zwiększenia bezpieczeństwa nurkowania i zmniejszenia ilości wypadków. Jeśli instruktorzy, przewodnicy, organizatorzy nurkowania, osoby odpowiedzialne za tworzenie trendów i mody, będą promowały bezpieczne nurkowanie, oraz wspierały dzielenie się wiedzą, w sposób zgodny z zasadami kultury sprawiedliwości, nie oceniający, nie obwiniający, a budujący poczucie bezpieczeństwa, mamy szanse stworzyć środowisko, gdzie wszyscy będą mogli bezpiecznie uczyć się na błędach... nie tylko na swoich.