Diab ja laak 4 2017

• Diabetes ja sydämen vajaatoiminta • Diabeetikon verenpaineen hoito • Kantasolututkimukset ja geenien räätälöinti

4 ❘ 2017 ❘ syyskuu 46. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri Kun sydän ei jaksa

Sisältö 4 Ajankohtaista: Maailman diabetespäivän teemana naisen diabetes

5 Pääkirjoitus: Diabetes, sydän ja CRISPR-sakset Jorma Lahtela

9

6 Seuraamo 9 Diabetes ja sydämen vajaatoiminta: uudet lääkkeet herättävät toiveita

Juhani Airaksinen

Diabeteksen ja sydämen vajaatoiminnan yhdistelmä on usein kohtalokas.

Sydänsairauksien nykyiset hoitomenetelmät ja uudet lääkehoidot ovat kutenkin parantaneet ennustetta merkittävästi.

15

15

21

Verenpainetavoitteet puntarissa

On aika tarkistaa diabeetikon verenpainetavoitteet – ja punnita haitat Ilkka Tikkanen ja Tuula Tikkanen

Mitä hyötyä kantasolututkimuksesta ja Keskustelu diabeetikoiden verenpainetavoitteista jatkuu. geenien räätälöinnistä on diabeetikoille?

Lue, mitä hoitosuositukset ja uusimmat tutkimukset sanovat.

Timo Otonkoski

27

Diabeteshoitajat: Hyväksymis- ja omistautumisterapia motivoi nuorta diabeteksen omahoitoon Iina Alho

34

Koulutusta

21 Varaosia kantasoluista Kantasoluista pystytään jo Suomessa ja useissa laboratorioissa maailmalla tuottamaan soluryppäitä, jotka muistuttavat läheisesti Langerhansin saarekkeita.

Ratkaistavana on kuitenkin yhä monia ongelmia, ennen kuin insuliinia tuottavien varaosien tehtailu voi alkaa.

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEEN-MUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen­ etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 46. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Ajankohtaista Maailman diabetespäivän teemana naisen diabetes Tänä vuonna maailman diabetespäivän kansainvälinen teema on naisen diabetes.

Suomessa Diabetesliiton kampanja keskittyy raskausdiabetekseen.

Maailman diabetespäivä on tiistaina 14. marraskuuta.

Diabetesliitto tarjoaa päivän viettoon tietoa ja aineistoja raskausdiabeteksesta, sen ehkäisystä ja raskausdiabetek­ sen sairastaneiden seurannasta raskauden jälkeen.

Diabetesliitto tarjoaa jälleen apteekeille maksutonta aineistoa raskausdiabeteksesta. Myös terveydenhuollon toimipisteet voivat tänä vuonna tilata aineistoja. Diabetes­ yhdistykset osallistuvat päivän viettoon voimavarojensa mukaan. Moni yhdistys tekee mielellään yhteistyötä terveydenhuollon ja apteekkien kanssa.

Maksuttomat aineistot: • Hyvän hoidon avaimet raskausdiabeteksen jälkeen -muistilista äidin terveyden seurantaan • tietoa Diabetesliiton maksuttomista raskausdiabetes­ aiheisista verkkokursseista • piirroskuvitettu pöytäpuhuja sekä A4-juliste aiheesta ”Hei äiti, oliko sinulla raskausdiabetes?”

Aineistot ovat hyvin käyttökelpoisia myös teemapäivän jälkeen erityisesti äitiys- ja lastenneuvoloissa. Lisää tietoa ja aineistojen tilausmahdollisuus tulevat syyskuun alussa osoitteeseen: www.diabetes.fi/MDP. Muista myös nämä: • Tyypin 1 diabetes ja raskaus -- uusi, tarkistettu painos 2017, hinta 5,50 euroa sisältää lähetyskulut • Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi -- päivitetty 2017, hinta 5,50 euroa sisältää lähetys­kulut • Diabeetikon hoito raskauden aikana -suositus -- julkaistu 2012, pdf tulostettavissa D-kaupassa mak­ sutta, tarkoitettu lähinnä erikoissairaanhoitoon Osa aineistoista on saatavissa myös ruotsiksi.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Tyypin 1 diabetes ja raskaus Raskauden suunnittelu – Odotusaika – Synnytys – Kotiin vauvan kanssa Opas vastaa raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan tyypin 1 diabeetikon mieltä askarruttaviin kysymyksiin.

Uusi painos 2017.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

4

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

Pääkirjoitus

Diabetes, sydän ja CRISPR-sakset JORMA LAHTELA

Diabeteksen hoidon tavoitteena on ehkäistä sekä äkilliset komplikaatiot, jotka saattavat olla kuolemanvakavia, että vähitellen vuosien kuluessa kehittyvät liitännäissairaudet – tai ainakin hidastaa niiden etenemistä. Sydän- ja verisuonisairaudet muodostavat yli puolet kuolemaan johtavista liitännäissairauksista. Veren glukoosiin vaikuttavilla hoidoilla on pystytty ehkäisemään paremmin pienten kuin suurten suonten sairastumista.

Diabeteslääkkeiden toivotaan vaikuttavan useisiin riskitekijöihin. Sydämen vajaatoiminta on melko yleinen diabetesta sairastavilla, ja se liittyy usein sydämen diastoliseen jäykkyyteen.

Inkretiinipohjaisten lääkkeiden (DPP-4-estäjät Kuva: Shutterstock ja GLP-1-agonistit) epäiltiin vaikeuttavan sydämen vajaatoimintaa, mutta epäilyt eivät ole vahvistuneet jatkotutkimuksissa. SGLT-2-ryhmän lääkkeiden ominaisuudet vaikuttavat mielenkiintoisilta niin sydämen vajaatoiminnan kuin verenpaineenkin kannalta. Asiaa käsittelevät tarkemmin Juhani Airaksinen (sivu 9) ja Ilkka ja Tuula Tikkanen (sivu 15) tässä numerossa.

Jo pitkään on etsitty keinoja parantaa diabetes täydellisesti. Nopeahkosti etenevä insuliininpuutosdiabetes on ollut keskeinen tutkimuskohde: sairautta on yritetty parantaa immunologisin keinoin ja siirtämällä saarekkeita tai saarekesoluja. Tietämys kantasolujen toiminnasta ja monikykyisistä kantasoluista (iPS) avaa uusia näkymiä.

CRISPR-tekniikka, jolla voidaan ”saksia” DNA:ta ja korjata geenivirheitä, on tuskin viiden vuoden ikäinen, mutta jo nyt sen uskotaan mullistavan lääketieteellisen tutkimuksen ja muuttavan perusteellisesti hoitokeinojamme. Tekniikkaan liittyy suorastaan utopistisia näkymiä sairauksien hoidosta, mutta myös merkittäviä eettisiä kysymyksiä.

Timo Otonkosken artikkelista selviää, missä tällä hetkellä menemme (sivu 21).

Diabeteksen hoito ei ole pelkästään kaavamaista lääkkeiden ottamista, verenglukoosin mittausta tai ruoka­ valion arviointia, vaan siihen vaikuttavat mutkikkaat psykologiset ja käyttäytymiseen liittyvät tekijät. Erityisen herkkä ja haasteellinen aika on itsenäistymisen vaihe kasvuiässä. Ratkaisuja ja vinkkejä käytännön työhön löydät Iina Alhon artikkelista (sivu 27).

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

5

Seuraamo Suojaako imetys lasta tyypin 1 diabetekselta? ● Hypoteesi imetyksen tyypin 1 dia­

betekselta suojaavasta vaikutuksesta julkaistiin yli 30 vuotta sitten (1). Aihe on ollut ja on edelleen vilkkaan tutkimuk­ sen kohteena. Tulokset ovat kuitenkin olleet ristiriitaisia. Hiljattain julkaistiin toistaiseksi suurin, yli 155 000 lasta käsittävä Tanskassa ja Norjassa tehty tutkimus (2). Lapset olivat syntyneet 1996–2009. Tutkimuksen lopussa heidän keski-ikänsä Norjassa oli 10,2 vuotta (0,7–15,9 vuotta) ja Tanskassa 14,0 vuotta (0,9–16,7 vuotta). Lapsia sairastui 504, diabeteksen ilmaantuvuus oli 30,5 Norjassa ja 23,5 Tanskassa ­100 000:ta henkilövuotta kohti.

Jos lasta ei imetetty lainkaan, dia­ betesriski oli kaksi kertaa niin suuri kuin jos lasta imetettiin ainakin osittain vähin­tään 12 kuukauden ajan (riski­ suhde 2,29) tai imetettiin yksinomaan 6 kuukauden ajan (riskisuhde 2,31).

Kuva: Shutterstock

Lapsilla, jotka saivat rintaruokintaa joko ainoana tai osittaisena ravintona, imetyk­ sen kesto ei vaikuttanut diabetesriskiin.

Tämä tutkimus tukee ajatusta rinta­ ruokinnan suojavaikutuksesta. Tutkimus oli prospektiivinen ja perustui suureen aineistoon. Se ei kuitenkaan ollut satun­ naistettu, ja tulokseen saattavat vaikuttaa rintaruokinnasta riippumattomat muut­ tujat. Tutkimukset jatkuvat edelleen. Yksi kohde on imetyksen vaikutus suoliston mikroflooraan ja sitä kautta mahdollisesti diabetekselta suojaava vaikutus (3).

Veikko Koivisto 1. Borch-Johnsen K, ym: Relation between breast-feeding and incidence rates of insulindependent diabetes mellitus. A hypothesis.

Lancet 1984;2:1083-1086.

2. Lund-Blix N, ym: Infant feeding and risk of type 1 diabetes in two large Scandinavian birth cohorts. Diabetes Care 2017;40:920927.

3. Knip M, Siljander H, The role of intestinal microbiota in type 1 diabetes mellitus.

Nat Rev Endocrinol 2016;12:154-167.

Glukoosipiikit lisäävät dementian riskiä ● On kiistatta osoitettu, että

mitä korkeampi keskimääräistä glukoositasoa mittaava HbA1c on, sitä suurempi on diabeetikon riski sairastua lisäsairauksiin. Glukoo­ sipitoisuuden nopeat muutokset saattavat olla toinen riskitekijä, joskin niiden säännöllinen seu­ ranta on vaikeampaa, ja tulokset ovat olleet ristiriitaisia. Yksi tapa arvioida glukoosipiikkien määrää on mitata verestä 1,5-an­ hydroglysitolin (1,5-AG) pitoisuus. 1,5-AG on glukoosin kaltainen monosakkaridi, ja se kilpailee glukoosin kanssa takaisin imeytymisestä munuaisessa. Jos glukoositaso on yli munuaiskynnyksen 10 mmol/l, glukoosia erittyy virtsaan ja kilpailevan 1,5-AG:n veripitoisuus nousee. Jos glukoosi­ taso on alle 10 mmol/l, se pysyy verenkierrossa ja 1,5-AG erittyy. Mitä matalampi veren 1,5-AG-taso, sitä suurempi on glukoosipiikkien määrä edeltävän parin viikon aikana.

Johns Hopkinsin sairaalan tutkijat seurasivat noin 13 000:ta potilasta 21 vuoden ajan. Joukossa oli diabeetikoita ja

potilaita, joilla ei ollut diabetesta (1).

Seurannan aikana otettiin verinäytteitä, joista lopussa mitattiin 1,5-AG ja HbA1c. ­Dementia kehittyi noin 1 100 potilaalle.

Keskimääräinen 1,5-AG-taso oli koko ryhmässä 17,6 µg/ml. Dementian riski kasvoi 16 % jokaista 1,5-AG-tason 5 µg:n/ ml laskua kohti (p = 0,032). Jos HbA1c oli yli 7,0 % (53 mmol/mol) ja potilaalla oli Kuva: Shutterstock glukoosipiikkejä, kogni­tiivista funktiota kuvaava pisteytys huononi 38 % (p < 0,001). Jos HbA1c-taso oli alle 7 %, kognitiivinen pisteytys heikkeni 19 %, mutta tämä muutos ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Henkilöillä, joilla ei ollut diabetesta, ei todettu korrelaatiota 1,5-AG-tason ja dementian kehittymisen välillä. Tulokset viit­ taavat siihen, että pitkän seuranta-ajan kuluessa diabeetikon glukoosipiikit lisäävät riskiä dementiaan, mutta hyvä HbA1c vähentää tämänkin muutoksen ilmaantumista. Tässä lisäsyy Veikko Koivisto diabeetikoille välttää glukoosipiikkejä.

1. Rawlings AM, ym. Glucose peaks and the risk of dementia and 20year cognitive decline. Diabetes Care 2017;40:879-886.

´

6

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

Seuraamo Ultranopea insuliini sai perus- ja erityiskorvattavuuden

Kuva: Shutterstock

● Lääkkeiden hintalautakunta Hila on myön­

● Seinäjoen keskussairaalaan on avattu

toukokuussa uusi diabeteskeskus, jossa hoidetaan kaikki sairaanhoitopiirin ykköstyypin diabeetikot ja ne kakkos­

Liikunta on hyödyllistä ja turvallista raskauden aikana

http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3119 www.ukkinstituutti.fi

va :

Seinäjoen keskussairaala avasi oman diabeteskeskuksen

distettynä liikuntaan vähentää äidin raskaudenaikaista pai­ nonnousua, keisarileikkauksen todennäköisyyttä ja raskaus­ diabeteksen riskiä, eikä vaikuta kielteisesti vauvan terveyteen.

Tulokset ovat maailman laa­ jimmasta raskaudenaikaisiin elämän­t apainterventioihin Kuva: Shutterstock keskittyvästä kansainvälisestä tutkimusprojektista, johon kuuluu yli 50 tutkijaa 41 insti­ tuutiosta.

Projektissa on yhdistetty ja analysoitu uudelleen 36 alku­ peräisen tutkimuksen aineis­ tot 16 eri maasta. Tutkimus­ kohteena oli kaikkiaan 12 526 raskaana olevaa naista. Mukana oli myös yksi suomalainen tutkimus, Pirkanmaalla vuodesta 2003 alkaen toteutettu UKK-instituutin Neuvonta, elintavat ja liikunta neuvolassa (NELLI) -tutkimus.

Terveellinen ruokavalio yhdistettynä liikuntaan vähensi äidin raskauden­aikaista painonnousua keskimäärin 0,7 kilogrammalla verrat­ tuna kontrolliryhmään ja pienensi keisarileikkauksen todennäköisyyttä 10 prosentilla. Elämäntapamuutokset vähensivät raskausdiabeteksen riskiä 24 prosentilla. Tavallisesti yksi kymmenestä äidistä kärsii raskaus­ diabeteksesta.

Tutkimus ei osoittanut vahvaa yhteyttä elämäntapainterventioiden ja esimerkiksi kohtukuolemien, vauvojen ali- tai ylipainon tai vastasynty­ neiden tehohoidon välillä.

Suomen Akatemian rahoittamassa NELLI-tutkimuksessa on oltu edellä­ kävijöitä myös äitien ja lasten terveyden myöhemmässä seurannassa.

Vuonna 2014 aloitettiin elintapojen ja terveyden seurantatutkimus NELLI:ssä vuosina 2007–2009 mukana olleille äideille ja lapsille.

Sh u tt e r st oc k

tänyt uudelle, aiempia ateriainsuliineja nopeavaikutteisemmalle Fiasp (Fast-acting insulin aspart) -insuliinille perus- ja erityis­ korvattavuuden ylemmässä, sadan prosentin korvausluokassa heinäkuun alusta lähtien. Val­ miste on perus- ja erityiskorvattava aikuisten diabeteksen hoidossa.

Fiasp-insuliiniin on lisätty nikotiiniamidia (B3-vitamiini) imeytymisen nopeuttamiseksi.

Se annostellaan ihon alle 0–2 minuuttia ­ennen aterian aloittamista, tai vaihtoehtoisesti enintään 20 minuuttia aterian aloittamisen jälkeen. Valmiste on saatavissa esitäytetyssä insuliinikynässä, sylinteriampullissa ja injek­ tiopullossa.

Korvattavuuden saamiseksi ei edellytetä erillistä B-lausuntoa, vaan korvauksen saa diabeteksen insuliinihoitoon oikeuttavalla korvausnumerolla 103.

● Terveellinen ruokavalio yh­

Ku

tyypin diabeetikot, joiden sairaus on erityisen vaikeahoitoinen.

Diabeteskeskus toimii sisätauti­ poliklinikan alaisuudessa. Keskuksen

vastaanottotoiminnasta vastaavat neljä lääkäriä, viisi diabeteshoitajaa ja kolme jalkaterapeuttia. Käytössä ovat lisäksi ravitsemusterapeutin, sosiaalityön­ tekijän ja myöhemmin myös psykologin palvelut.

Diabetesliitto ajaa diabeteksen vaa­ tivan hoidon keskittämistä alueellisesti, ja Seinäjoen keskuksen perustamisessa on tehty yhteistyötä paikallisen dia­ betesyhdistyksen kanssa.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

7

Terve on

Boehringer lääkeyhtiö, joka pan Tutkimusstrateg löytymiseen ja

Kardiomet

Viime vuosin tuottanut tärkeitä sairauksien ja tyyp keskitymme kehitt ylipainoon ja kroon hoitomenetelmät t vähentämään s kuoll

JAR37/06032017

Terveyden edistäminen on intohimomme Terveyden edistäminen on intohimomme Boehringer Ingelheim on maailmanlaajuinen lääkeyhtiö, joka panostaa merkittävästi lääketutkimukseen.

Boehringer Ingelheim on uusien maailmanlaajuinen Tutkimus strategiamme tähtää hoitomuotojen lääkeyhtiö, joka panostaa merkittävästi löytymiseen ja rohkaisee tieteelliseenlääketutkimukseen. luovuuteen.

Tutkimusstrategiamme tähtää uusien hoitomuotojen löytymiseen ja rohkaisee tieteelliseen luovuuteen.

Kardiometabolisten sairauksien tutkimus Kardiometabolisten tutkimus Viime vuosina tutkimus-sairauksien ja kehitystyömme on tuottanut tärkeitä saavutuksia etenkin tromboembolisten Viime ja kehitystyömme on sairauksien ja vuosina tyypin 2tutkimusdiabeteksen suhteen. Tällä hetkellä tuottanut tärkeitä saavutuksia etenkin tromboembolisten keskitymme kehittämään hoitokeinoja mm. diabetekseen, sairauksien ja tyypin 2 munuaissairauteen. diabeteksen suhteen.

Tällä hetkellä ylipainoon ja krooniseen Yhdessä nämä keskitymme kehittämään hoitokeinoja mm. diabetekseen, hoitomenetelmät täydentävät toisiaan ja auttavat edelleen ylipainoon ja krooniseen munuaissairauteen. vähentämään sydän- ja verisuonitauteihinYhdessä liittyvää nämä hoitomenetelmät täydentävät toisiaan ja auttavat edelleen kuolleisuutta ja sairastuvuutta. vähentämään sydän- ja verisuonitauteihin liittyvää kuolleisuutta ja sairastuvuutta.

Diabetes ja sydämen vajaatoiminta: Uudet lääkkeet herättävät toiveita JUHANI AIRAKSINEN

Kirjoittaja on Turun yliopiston kardiologian professori ja TYKS:n Sydänkeskuksen ylilääkäri ja toimialuejohtaja. juhani.airaksinen@tyks.fi

Sydämen vajaatoiminnan ja diabeteksen yhdistelmä on vaarallinen ja ilmeisesti kaksisuuntainen: vajaatoiminta lisää insuliiniresistenssiä ja vajaatoimintapotilailla ilmenee tavallista useammin diabetesta.

Uudet diabeteslääkkeet herättävät toiveita. Osa niistä saattaa parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien diabeetikoiden huonoa ennustetta.

Sydänsairaudet ovat diabeetikoiden tärkein kuolinsyy länsimaissa. Ennusteen kannalta tärkein sairaus on sepelvaltimotauti. Diabeettinen autonomisen hermoston sairaus ja sydänlihassairaus voivat myös aiheuttaa sydänoireita, ja ne voivat johtaa sepelvaltimotaudin ohella suurentuneeseen sydämen vajaatoimintataipumukseen. Pienten suonten sairauksista diabeettinen munuaissairaus altistaa myös sydänongelmille.

Diabeetikoilla esiintyy keskimäärin 2–3 kertaa enemmän sydämen vajaatoimintaa kuin muulla väestöllä, eikä suurentunut riski selity pelkästään sepelvaltimotaudin tai verenpainetaudin vaikutuksilla. Diabeteksen keskimääräinen esiintyvyys väestössä on 4–7 %.

Oireisista sydämen vajaatoimintapotilaista 12–30 %:lla on diabetes, ja sairaalahoitoon joutuvista vajaatoimintapotilaista jopa 40 %:lla.

Sydämen vajaatoiminnan (hyvä) hoito ACE:n estäjillä (SOLVD-tutkimus), sartaaneilla (CHARMtutkimus) ja beetasalpaajilla (COMET-tutkimus) on vähentänyt diabeteksen ilmaantumista satunnaistettujen tutkimusten jälkianalyysien mukaan (1).

Hyvä sokeritasapaino vähentää vajaatoiminnan ilmaantumista sekä tyypin 1 että 2 diabeteksessa (2,3).

Ruotsalaisessa laajassa selvityksessä korkea (yli 10,5 %, yli 91 mmol/mol) HbA1c lisäsi vajaatoimintariskin noin nelinkertaiseksi hyvään sokeritasapainoon (HbA1c alle 6,5 %, alle 47,5 mmol/mol) verrattuna. Hyvä verenpaineen hoito vähentää myös vajaatoimintaan sairastumisen vaaraa.

Sepelvaltimotaudin tehokas statiinihoito näyttää vähentävän vajaatoiminnan sairaalahoitojaksoja. Diabeteksen pitkä kesto ja korkea ikä lisäävät vajaatoiminnan kehittymisen vaaraa.

Kuva: Shutterstock

Taustalla diabeettinen sydänlihassairaus?

Suuren vajaatoimintataipumuksen syyksi on esitetty erityistä diabeettista sydänlihassairautta (diabeettinen kardiomyopatia) (4,5). Diabeettisen sydänlihas­ sairauden patogeneesi on epäselvä, mutta metabolisilla muutoksilla on ilmeisesti tärkeä osuus. Rasvahappojen ylenmääräinen käyttö ja varastoituminen samanaikaisesti glukoosin hyödyntämisen heikkenemisen kanssa aiheuttavat sydänlihaksen rasvoittumista, millä on puolestaan epäsuotuisa vaikutus vasemman kammion toimintaan.

Diabetes voi aiheuttaa myös häiriötä sydänlihassolujen kalsiumaineenvaihduntaan. Kudosproteiinien glykosylaatio ja näiden glykosylaatiotuotteiden (advanced glycosylation end-products, AGE) kertyminen voi myös vaikuttaa sydänlihaksen toimintaan haitallisesti. Diabeetikon sydämessä todetaan lisäksi morfologisia muutoksia: sydänlihassolujen liikakasvua, lisääntynyttä sidekudoksen kertymistä ja pienten verisuonten sairautta.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

9

Diabetekseen liittyvät sydänlihasmuutokset johtavat ilmeisesti harvoin itsenäisesti vajaatoimintaan, mutta altistavat vajaatoiminnan kehittymiselle, jos potilaalla on esimerkiksi huonosti hoidettu verenpainetauti, vaikea munuaissairaus tai hän on sairastanut sydäninfarktin. Diabeetikoilla esiintyy endoteelin toimintahäiriöiden ohella suurissa valtimosuonissa mediakerroksen kalkkeutumista eli mediaskleroosia.

Verisuonten jäykistyminen myötävaikuttaa sydämen vajaatoiminnan ilmaantumiseen lisäämällä vasemman kammion jälkikuormaa ja aiheuttamalla sydänlihaksen liikakasvua ja diastolista vajaatoimintaa, vaikka systolinen funktio olisi vielä normaalia.

Autonomisen hermoston sairauteen (autonomiseen neuropatiaan) liittyvä heikentynyt sykkeen ja verenpaineen säätely voi puolestaan vaikeuttaa sydämen vajaatoiminnan oireita huonontamalla verenkiertoelimistön normaaleja kompensaatiomekanismeja hemodynaamisten muutosten aikana.

Sydämen ultraäänitutkimuksessa oireettoman diabeetikon vasemman kammion pumppaustoiminta on yleensä normaalia tai jopa hyperkineettistä, ja kammio voi olla hieman tavallista pienempi ja paksuseinäisempi. Sen sijaan lievät diastolisen toiminnan poikkeavuudet sekä herkillä kudos-Doppler-menetelmillä todetut systoliset häiriöt ovat oireettomillakin diabeetikoilla varsin yleisiä. Niiden syynä on pidetty sekä lieviä kammiorelaksaation häiriöitä että fibroottisia muutoksia, jotka jäykistävät kammiota ja huonontavat kammion myötäävyyttä.

Diagnostiikassa ja hoidossa samat periaatteet kuin muillakin Diabeetikon sydämen vajaatoiminnan diagnostiikka noudattaa tavanomaisia periaatteita. Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että oireettoman vajaatoiminnan seulonnasta olisi hyötyä diabeetikoillekaan. Epänormaali suorituskyvyn heikentyminen tai rasitushengenahdistuksen ilmaantuminen voivat olla sydämen vajaatoiminnan – tai sepelvaltimotaudin – ensioireita ja antavat aiheen natriureettisten peptidien mittaamiselle ja rasituskokeelle tavallista herkemmin.

Diabeetikon vajaatoimintaa hallitsee alkuvaiheessa diastolinen komponentti, ja vasemman kammion ejektiofraktio (prosenttiosuus verestä, jonka kammio kerralla pumppaa ulos) on levossa useimmiten normaali, mikä hankaloittaa varmaan diagnoosiin pääsyä.

Vaikeammassa vajaatoiminnassa kehittyy myös tavanomaisia pumppaustoiminnan häiriöitä ja kammio alkaa kompensatorisesti laajentua. Tällöin ultraäänitutkimuksen löydökset muistuttavat laajentavaa

10

Diabetes ja lääkäri syysäkuu 2017

kardiomyopatiaa. Vajaatoiminnan muuhun mahdolliseen syysairauteen tulee aina kiinnittää huomiota.

Diabeetikon vajaatoiminnan hoito noudattaa normaaleja käytäntöjä, eikä diabetes ole vasta-aihe millekään vajaatoimintahoidolle. Lievässä diastolisessa vajaatoiminnassa hoito on oireenmukaista ja hyvän perussairauksien – erityisesti verenpaineen – hoidon merkitys korostuu. Reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmä on diabeetikoilla aktivoitunut, ja niinpä ei olekaan yllätys, että ACE:n estäjien vaikutus vajaatoiminnan oireisiin ja ennusteeseen on diabeetikoilla vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla. Mikäli ACE:n estäjät aiheuttavat sivuvaikutuksia, niiden asemasta voidaan käyttää sartaaneja.

Diabeetikon pulssitaso on usein ilman vajaatoimintaakin hieman normaalia suurempi, minkä vuoksi beetasalpaajien myönteinen vaikutus vajaatoiminnan oireisiin ja ennusteeseen on myös vähintään yhtä hyvä kuin ei-diabeetikoilla. Beetasalpaus saattaa peittää hypoglykemian oireita, minkä vuoksi lääkityksen kanssa tulee noudattaa varovaisuutta, jos potilaan sokeritasapaino heittelehtii. Vaikeassa vajaatoiminnassa voidaan käyttää tavanomaiseen tapaan myös sakubitriilin ja valsartaanin yhdistelmävalmistetta ja spironolaktonia (6).

Hyvä diabeteksen hoito suojaa Sydänsairaudet eivät vaikuta merkittävästi diabeteksen hoitotavoitteisiin. Diabeteksen hyvä hoito vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta, mutta pitkään tyypin 2 diabetesta sairastaneilla hyperglykemian tehostettu hoito, jonka tavoitteena on lähes normaali glykohemoglobiinitaso, ei vähennä sydän- ja verisuonitautien ilmaantuvuutta hieman maltillisempiin tavoitteisiin verrattuna.

Hyvä hoitotasapaino näyttää vähentävän sydämen vajaatoiminnan kehittymistä diabeteksen tyypistä riippumatta, mutta iäkkäillä potilailla ja vaikean sydämen vajaatoiminnan jo ilmaannuttua on kiinnitettävä erityistä huomiota hypoglykemioiden välttämiseen. Tällöin diabeteksen hoidon tavoitteina ovat elämänlaadun kohentaminen, omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus HbA1c-pitoisuustavoitteen ollessa yksilöllisesti 7,0–8,5 %:n (53–69 mmol/mol) tasolla.

Eri diabeteslääkkeiden kardiovaskulaariturvallisuutta on tutkittu runsaasti. Peruslääkkeistä metformiini on sydämen kannalta turvallinen ja saattaa vähentää ylipainoisten tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuutta ja makrovaskulaarisairauksia. Munuaisten vajaatoiminnassa, kudoshypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä sen kertyminen elimistöön voi altistaa

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu.

• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.

• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.

• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa.

• Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia.

• 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta.

• 53 ohjetta, 54 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru, p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

laktaattiasidoosille. Metformiinin käyttöä tuleekin flotsiinin sydänvaikutuksia tutkitaan yli 17 000 potivälttää akuutissa sydämen vajaatoiminnassa, kun laan neljän ja puolen vuoden seurannassa DECLARE­potilaalla on kudoksissa hapenniukkuutta ja laktaattia TIMI58-tutkimuksessa. kertyy muutenkin elimistöön.

Uudet diabeteslääkkeet Kroonisessa vajaatoiminnassa metformiinin käyherättävät toiveita tölle ei ole esteitä, ja lääkkeellä näyttäisi olevan jopa edullista ennustevaikutusta muihin vanhoihin diaSydämen vajaatoiminta on varsin huonoennusteinen beteslääkkeisiin verrattuna (7). Pioglitatsonia ei tule tauti. Diabetes lisää vajaatoiminnan ilmaantumista, käyttää lievässäkään sydämen vajaatoiminnassa sen ja vajaatoiminnan kehittyminen puolestaan lisää dianesteretentiota aiheuttavan ominaisuuden vuoksi. beetikoiden kuolleisuutta jopa 6–12-kertaiseksi. DiaGliptiinit ovat uusimpia diabeteslääkkeitä, joiden betes on yleinen vajaatoiminnan seuralainen, ja suusydänturvallisuus on todettu laajoissa tutkimuksissa rissa 1990-luvun vajaatoiminnan lääketutkimuksissa (8). Saksagliptiini lisäsi hieman sairaadiabetes lisäsi vajaatoimintapotilaan lahoitoon joutumisen vaaraa sydämen kuoleman vaaraa 1,3–1,5-kertaiseksi eiEmpagliflotsiini vajaatoiminnan takia (SAVOR-TIMI53diabeetikoihin verrattuna. vähensi tutkimus). Alogliptiinillä todettiin vain Näiden tutkimusten jälkeen uudet vajaatoiminnan vähäinen samansuuntainen trendi lääkehoidot, kuten sakubitriilin ja valsairaalahoitojaksoja (EXAMINE-tutkimus) ja sitagliptiinin sartaanin yhdistelmä, vajaatoiminta- ja kolmanneksella. tulos oli vajaatoiminnan suhteen neutrytmihäiriötahdistinhoito sekä kehitraali (TECOS-tutkimus). On kuitenkin tynyt sepelvaltimotaudin hoito ovat huomattavaa, ettei gliptiinien turvallisuutta ole vielä parantaneet vajaatoiminnan ennustetta merkittävästi. riittävästi selvitelty vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla On myös ilahduttavaa, että uudet diabeteslääkpotilailla. keet ovat todistetusti sydänturvallisia ja osa niistä jopa Inkretiinimimeeteistä liraglutidi paransi laajassa parantaa ennustetta. Empagliflotsiini vähentää myös LEADER-tutkimuksessa potilaiden kokonaisennustetmerkittävästi vajaatoiminnan vaikeutumisvaiheita. ta ja vähensi sydäntapahtumien ilmaantumista, mutta Odotettavissa onkin lisää tämän lääkeryhmän erityisesti ei vähentänyt sydämen vajaatoiminnan hoitojaksoja vajaatoimintapotilaisiin kohdistuvia tutkimuksia.

(9). Semaglutidin hoitotulokset olivat samansuuntaiKirjallisuutta set, ja vaikutus sydämen vajaatoiminnan hoitojaksoi1. MacDonald MR, Petrie MC, Varyani F,ym. Impact of diabetes on hin tutkimuksen aikana oli täysin neutraali (SUSTAINoutcomes in patients with low and preserved ejection fraction 6-tutkimus). Nykytiedon valossa inkretiinimimeetit heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) ovat turvallisia sydämen vajaatoimintaa sairastavilla programme. Eur Heart J 2008 Jun;29(11):1377-85. diabeetikoilla.

2. Lind M, Olsson M, Rosengren A, ym. The relationship between glycaemic control and heart failure in 83,021 patients with type 2 Vaikeaa vajaatoimintaa sairastavilla potilailla lira­ diabetes. Diabetologia 2012 Nov;55(11):2946-53. glutidinkin turvallisuudesta on vielä kovin vähän tie3. Lind M, Bounias I, Olsson M, ym. Glycaemic control and incidence of heart failure in 20,985 patients with type 1diabetes: an toa, ja näyttää joka tapauksessa siltä, ettei lääkeryhmälobservational study. Lancet 2011 Jul 9;378(9786):140-6. lä ole edullista vaikutusta sydämen vajaatoimintaan.

4. Gilca GE, Stefanescu G, Badulescu O, ym. Diabetic Cardiomyopathy: current approach and potential diagnostic and therapeutic Empagliflotsiini on natriumglukoosinkuljettajatargets. J Diabetes Res 2017;2017:1310265.

5. MacDonald MR, Petrie MC, Hawkins NM, ym. Diabetes, left ventproteiini 2:n (SGLT-2) estäjä, jonka sydänturvallisuutta ricular systolic dysfunction, and chronic heart failure. Eur Heart J tutkittiin yli 7 000 potilaan EMPA-REG-tutkimuksessa 2008 May;29(10):1224-40.

6. Seferovic JP, Claggett B, Seidelmann SB, ym. Effect of sacubitril/ (10). Lääke paransi potilaiden kokonaisennustetta mervalsartan versus enalapril on glycaemic control in patients with kittävästi ja vähensi sydäntapahtumien ilmaantumista heart failure and diabetes: a post-hoc analysis from the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017 May;5(5):333runsaan kolmen vuoden seurannassa.

340.

Noin 10 % tutkimuspotilaista sairasti sydämen 7. Eurich DT, Weir DL, Majumdar SR, ym. Comparative safety and effectiveness of metformin in patients with diabetes mellitus and vajaatoimintaa, ja empagliflotsiini vähensi vajaatoiheart failure: systematic review of observational studies involving 34,000 patients. Circ Heart Fail 2013 May;6(3):395-402. minnan sairaalahoitojaksoja kolmanneksella. Positiivi8. Scheen AJ. GLP-1 receptor agonists and heart failure in diabetes. sen tuloksen takia lääke pääsi mukaan uusiin euroopDiabetes Metab 2017 Apr;43 Suppl 1:2S13-2S19.

9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, ym. Liraglutide and palaisiin sydämen vajaatoiminnan hoitosuosituksiin cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med ehkäisemään vajaatoiminnan ilmaantumista ja paran2016Jul 28;375(4):311-22.

10. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, ym. Empagliflozin, cardiovastamaan sydänpotilaan ennustetta. Lääkeryhmään cular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med kohdistuu nyt yleisemminkin odotuksia, ja dapagli2015 Nov 26;373(22):2117-28.

12

Diabetes ja lääkäri syysäkuu 2017

SAFI.DIA.16.11.0514

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

www.huomioidiabetes.fi

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt: • Pidä nälkä poissa: rytmitä

syömiset ja varaudu välipaloilla • Pienetkin valinnat vaikuttavat - sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

• Puoli kiloa kasviksia päivässä

1/2 kg

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla

Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?

Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Älä unohda näitä

● ● ● ● ●

● ● ● ●

Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.

Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Tilaukset:

www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Diabeteskeskus Kirjoniementie 15 33680 Tampere

p. 03 2860 111 www.diabetes.fi

Kuva: Shutterstock

On aika tarkistaa diabeetikon verenpainetavoitteet – ja punnita haitat Diabeetikoiden kohonneen verenpaineen hoitotulokset eivät edelleenkään ole riittävät.

Uudet tutkimustulokset puoltavat normaaliin veren­paineeseen (alle 130/80 mmHg) pyrkimistä sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisemiseksi ja diabeetikon ennusteen parantamiseksi. Hoitoa tehostettaessa on samalla tunnistettava verenpaineen alentamisesta mahdollisesti aiheutuvat haitat.

ILKKA TIKKANEN JA TUULA TIKKANEN

LKT, dosentti, nefrologi ja osastonylilääkäri Ilkka Tikkanen työskentelee Helsingin yliopistossa, HYKS:n Vatsakeskuksessa sekä lääketieteellisessä tutkimuslaitoksessa Minervassa. ilkka.tikkanen@hus.fi LKT, dosentti, erikoislääkäri, diabetologi, ma. ylilääkäri Tuula Tikkanen työskentelee Helsingin sosiaali- ja terveystoimen sisätautien poliklinikassa. tuula.tikkanen@hel.fi

Kohonnut verenpaine eli hypertensio on tärkein yksittäinen sydän- ja verisuonitautisairastavuutta ja -kuolleisuutta lisäävä vaaratekijä diabeteksen yhteydessä.

Verenpaine on koholla yli kahdella kolmasosalla tyypin 2 diabetesta sairastavista (1). Mikäli diabeetikolla on diabeettinen munuaissairaus ja munuaisten vajaatoiminta, hänellä on lähes aina myös kohonnut verenpaine. Diabeteksen lisäsairauksien estäminen edellyttääkin entistä tehokkaampia toimia verenpaineen normalisoimiseksi (2).

Mitä tutkimukset sanovat diabeetikoiden verenpainetavoitteista?

On voitu kiistatta osoittaa, että kohonneen verenpaineen hoito vähentää sydän- ja verisuonikomplikaatioita ja hidastaa diabeettisen munuaissairauden etenemistä sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla.

Nykyisten hoitosuositusten mukaan diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80–90 mmHg (taulukko 1, sivu 16). Diastolisen paineen tavoite vaihtelee verenpainetaudin ja diabeteksen hoitosuosituksissa (3-8). Potilaille, joilla on diabeettinen munuaissairaus ja albuminuriaa, suositellaan hieman alempia tavoiteverenpainetasoja. On näyttöä siitä, että tiukempi verenpainekontrolli hidastaa diabeettisen munuaissairauden etenemistä (3, 4, 7-9). Kiistaton näyttö

matalampien veren­painetavoitteiden hyödyistä diabeetikoille on kuitenkin puuttunut, koska useimmissa satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole aiemmin päästy alle 140/90 mmHg:n tavoitetason.

SPRINT-tutkimuksen tulokset antoivat viitteitä siitä, että verenpaineen alentaminen alle 130/80 mmHg:n tavoitetason vähentää sydän- ja verisuonitautitapahtumia ja kuolemia verrattuna tavanomaiseen, alle 140/90 mmHg:n tavoitetasoon (10). SPRINT-tutkimuksessa verenpaine mitattiin vastaanottohuoneen ulkopuolella, mistä syystä tuloksia on vaikea verrata aiempiin tutkimuksiin, joissa verenpaine on mitattu tavanomaiseen tapaan toimistossa. SPRINT-tutkimuksessa ei ollut mukana diabeetikoita. ACCORD-tutkimuksessa (11) tyypin 2 diabetesta sairastavat satunnaistettiin joko tavanomaisen (alle 140/90 mmHg) tai tiukan (alle 120/80 mmHg) verenpainetavoitteen ryhmiin, joten tavoitteet vastasivat SPRINT-tutkimuksen verenpainetavoitteita.

ACCORD-tutkimuksessa ensisijaiset pääte­ tapahtumat eivät eronneet tilastollisesti merkittävästi ryhmien välillä. Aivohalvausten määrä oli kuitenkin pienempi potilailla, jotka satunnaistettiin alhaisemman verenpainetavoitteen ryhmään. Myöhemmin tehdyssä alaryhmäanalyysissa voitiin lisäksi osoittaa suotuisa vaikutus vasemman kammion liikakasvuun, mikäli

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

15

verenpainetavoite oli tiukempi (12). Vasemman kammion liikakasvu on sydän- ja verisuonitapahtumien vahva, itsenäinen vaaratekijä.

Myös laajan meta-analyysin tulokset viittaavat siihen, että diabeetikot hyötyvät tiukemmista verenpainetavoitteista (13). Kymmenen elohopeamillimetriä matalampi systolinen verenpaine liittyi vähäisempään sydän- ja verisuonitautitapahtumien määrään sekä diabeetikoilla että koko aineistossa. Alhaisemman verenpainetason suojavaikutus ei riippunut lähtö­ verenpainetasosta ja oli nähtävissä myös niillä potilailla, joiden lähtöverenpainetaso oli normaali (alle 130/80 mmHg).

Sittemmin toisessa meta-analyysissa ei voitu osoittaa, että diabeetikot hyötyisivät verenpainetta alentavasta lääkehoidosta, mikäli verenpainetaso on alle 140/90 mmHg (14). Äskettäin julkaistut systemaattiset katsaukset (15, 16) korostavat verenpainetta alentavan hoidon kiistatonta hyötyä ja tärkeyttä silloin, kun verenpainetaso on koholla (systolinen paine yli 140 mmHg).

Ne kuitenkin päätyvät toteamukseen, että on vähän tai ei lainkaan näyttöä siitä, että diabeetikot hyötyisivät systolisen verenpaineen alentamisesta alle 130 mmHg:n tason. Toisaalta ruotsalaisen rekisteritutkimuksen (17) perusteella paras ennuste on niillä diabeetikoilla, joiden verenpaine on normaali (alle 130/80 mmHg).

Keskustelu verenpainetavoitteista jatkuu Tehostettu verenpainetta alentava hoito voi lisätä haitta­vaikutuksia. SPRINT-tutkimuksessa tiukempaan verenpainetavoitteeseen satunnaistetussa ryhmässä raportoitiin enemmän matalaan verenpaineeseen liittyviä sivuvaikutuksia sekä munuaistoimintaan ja elektrolyyttitasapainoon liittyviä haittoja kuin tavanomaisen verenpainetavoitteen ryhmässä (10). Erityisesti iäkkäät ja monisairaat sekä pitkään diabetesta sairastaneet saattavat olla perusterveitä verenpainepotilaita alttiimpia sekä kohonneen verenpaineen haitoille että verenpainetta alentavan hoidon sivuvaiku-

tuksille. Yksilöllinen hoidon optimointi on siten näille potilaille erityisen tärkeää.

Keskustelua diabeetikoiden optimaalisesta verenpainetasosta on syytä jatkaa. Olisi loogista, että verenpainetavoitteet arvioidaan ja määritetään yksilöllisesti diabeteksen kesto, diabeetikon ikä ja liitännäissairaudet huomioiden, kuten olemme jo tottuneet tekemään sokeritasapainon tavoitteita asetettaessa. Todennäköisesti nuorten ja keski-ikäisten verenpaine tulisi hoitaa nykyistä määrätietoisemmin normaaliksi, jotta potilaiden kardiovaskulaarinen ennuste paranisi pitkän ajan kuluessa.

Toisaalta erityisesti iäkkäiden ja monisairaiden diabeetikoiden verenpaineen hoidossa on tärkeää tunnistaa hoitoon liittyvät haitat ja sivuvaikutukset, kuten pystyasentoon nousemiseen liittyvä verenpaineen lasku, turvallisen verenpainetavoitteen määrittämiseksi.

Elintapahoito ja kohonneen verenpaineen taustatekijät Elintapahoito on myös diabeetikon kohonneen verenpaineen hoidon perusta. Keskeiset elintapatekijät ja ravintotottumukset, joihin tulee kiinnittää huomiota, ovat liiallisen suolan (natriumin) käytön rajoittaminen, alkoholin käytön kohtuullistaminen, painonhallinta ylipainoisilla ja fyysisen aktiivisuuden lisääminen (3-8) (taulukko 2, sivu 17).

Runsas suolan käyttö on erittäin tavallinen vaikeahoitoisen kohonneen verenpaineen syy myös diabeetikoilla. Liiallinen suolan saanti heikentää verenpainelääkkeiden, erityisesti ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien, verenpainetta alentavaa vaikutusta.

Muista ulkoisista verenpainetta nostavista tekijöistä mustat makeiset ja muut lakritsiuutetta sisältävät tuotteet jäävät helposti huomioimatta. Tupakoinnin lopettaminen on erityisen tärkeää diabetesta sairastaville kardiovaskulaarisen kokonaisriskin pienentämiseksi.

Uniapnea voi olla ylipainoisen diabeetikon verenpainetaudin taustalla, ja uniapnean asianmukainen

Taulukko 1. Diabeetikon hypertension hoidon tavoitetasot.

Käypä hoito -suosituksessa tavoitteena on alentaa verenpaine • alle 140/80 mmHg:iin (kotitaso alle 135/75 mmHg), jos potilaalla on diabetes • alle 130/80 mmHg:iin (kotitaso alle 125/75 mmHg), jos diabeettiseen nefropatiaan liittyy albumin­uria (U-Alb > 300 mg/vrk tai U-Alb/Krea > 30 mg/mmol) ja tavoite on haitoitta toteutettavissa.

Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 2014, Duodecim 2014;130:2366-8

Uudet tutkimustulokset puoltavat normotensioon pyrkimistä (< 130/80 mmHg, kotitaso < 125/75 mmHg): Soliman EZ ym. Hypertension 2015;66:1123-29 Ettehad D ym. Lancet 2015; Dec 23

16

Diabetes ja lääkäri syysäkuu 2017

Taulukko 2. Verenpainetta alentavan elintapahoidon vaikutus verenpaineeseen.

Elintapahoito on myös diabeetikon kohonneen verenpaineen hoidon perusta. Verenpainetta alentavan hoidon kulmakivet: suolan (natriumin) liiallisen saannin rajoittaminen, alkoholin käytön vähentäminen, fyysisen aktiivisuuden lisääminen ja painonhallinta.

Elintapa

Elintapamuutoksen suuruus

Verenpainevaikutus

Natrium

- 6 g NaCl/pv

- 7/- 4 mmHg

Alkoholi

- 3–4 annosta/pv

- 3/- 2 mmHg

Liikunta

puoli tuntia 5 kertaa/vk

- 8/- 5 mmHg

Painon lasku

4 %:n painon lasku

- 6/- 3 mmHg

Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 2014, Duodecim 2014;130:2366-8

hoito auttaa myös verenpaineen hoitotavoitteiden saavuttamisessa. Silloin tällöin diabeetikon verenpainetaudin syynä voi olla sekundaarinen korkea verenpaine, yleisimmin primaarinen hyperaldosteronismi eli suolahormonin liikatuotto tai renovaskulaarinen hypertensio eli munuaisvaltimon tai -valtimoiden ahtaumasta johtuva verenpainetauti.

Matalahko kaliumtaso vihjaa primaarisesta hyper-­ al­dosteronismista. ACE:n estäjä- tai ATR-­salpaaja­ hoitoon liittyvä merkittävä kreatiniinitason nousu taas voi viitata munuaisvaltimon ahtaumaan verenpainetaudin osatekijänä. Muut sekundaarisen verenpainetaudin muodot ovat harvinaisia, eikä niiden seulontaan ole aihetta ilman kliinistä erityisepäilyä.

Lääkeyhdistelmät useimmiten tarpeen Tutkimusnäyttö puoltaa reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjien, joko ACE:n estäjien tai ATR-salpaajien, käyttöä verenpainetta alentavana hoitona kaikilla diabetesta sairastavilla (3-9). Sekä ACE:n estäjät että ATRsalpaajat suojaavat munuaisia, ja niiden on osoitettu hidastavan diabeettisen munuaissairauden etenemistä.

Näiden lääkkeiden aloittamisen jälkeen on syytä tarkistaa munuaisten toiminta (eGFR) ja seerumin kaliumtaso.

Siitä huolimatta, että reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjät suojaavat munuaisia, ne saattavat altistaa veren kaliumpitoisuuden nousulle (hyperkalemialle) ja munuaissuodoksen (glomerulusfiltraation) heikkenemiselle

diabetesta ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla tilanteissa, joissa munuaisten läpivirtaus on vähentynyt.

Diabeteksen yhteydessä verenpainetauti on usein vaikeahoitoinen, ja useimmat potilaat tarvitsevat vähintään 2–3 lääkkeen yhdistelmähoitoa verenpainetavoitteiden saavuttamiseksi (3-9) (taulukko 3). Useimmilla potilailla pitkävaikutteinen kalsiumkanavan salpaaja, esimerkiksi amlodipiini, on suositeltavin toinen verenpainetta alentava lääke ACE:n estäjään tai ATRsalpaajaan yhdistettynä. Moni potilas tarvitsee lisäksi diureettilisää riittävän verenpaineen laskun saavuttamiseksi, erityisesti mikäli suolarajoitus ei onnistu tai ei ole riittävä.

Nykyisissä verenpaineen hoitosuosituksissa ei suositella beetasalpaajia ensisijaiseksi lääkkeeksi diabetespotilaille, ellei beetasalpaajan käyttöön ole muuta syytä, kuten koronaaritauti, rytmihäiriötaipumus tai sydämen vajaatoiminta. Beetasalpaajaksi kannattaa valita beeta-1-selektiivinen tai verisuonia laajentava (esimerkiksi nebivololi) salpaaja. Neljänneksi lääkkeeksi pieni annos spironolaktonia (12,5–25 mg 1–2 kertaa päivässä) beetasalpaajan sijaan on yleensä tehokas ja hyvin siedetty lisä.

Pienillä annoksilla haitat kuriin Nykyään suositellaan pienten lääkeannosten yhdistämistä. Tällä hoitostrategialla on kaksi perustetta. Käyttämällä eri mekanismeilla vaikuttavia lääkevalmisteita

Taulukko 3. Diabeetikon verenpainelääkkeen valinta.

Diabetes ja hypertensio • Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja.

• ACE:n estäjään tai ATR:n salpaajaan yhdistetään ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaaja tai diureetti.

• Beetasalpaajia ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole muuta aihetta (esimerkiksi sepelvaltimotauti).

• Tärkeintä ovat riittävä verenpaineen lasku ja sydän- ja verisuonitautivaaran pienentäminen, mihin useimmiten tarvitaan yhdistelmähoitoa.

Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 2014, Duodecim 2014;130:2366-8

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

17

Diabetesliitto kouluttaa ja kuntouttaa Kursseja diabeetikoille • Kursseja diabeetikkolasten perheille, nuorille diabeetikoille, työikäisille ja eläkeläisille

www.diabetes.fi/kurssit Koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille • Diabeteksen hoidon peruskoulutus ja syventävät koulutukset • Koulutuksia eri elämäntilanteissa olevien diabeetikoiden hoidosta • Tilauskoulutuksia työpaikoille tilaajan tarpeiden mukaan

www.diabetes.fi/koulutus

suhteellisen pieninä annoksina sivuvaikutusten esiintyvyys on vähäisempää. Tämä koskee erityisesti kalsiumkanavan salpaajia, diureetteja ja beetasalpaajia (18). ACE:n estäjiä ja ATR-salpaajia käytettäessä on kuitenkin syytä pyrkiä suositeltuihin annoksiin maksimaalisen kohde-elinsuojan varmistamiseksi. Lisäksi on voitu osoittaa, että yhdistelmähoidolla saavutetaan tehokkaampi verenpaineen lasku kuin käyttämällä yksittäisiä lääkevalmisteita maksimiannoksina (18).

Diabeetikoiden verenpainetaudin hoidossa voidaan hyödyntää myös uusien diabeteslääkkeiden, SGLT2-estäjien ja GLP-agonistien, verenpainetta alentavia vaikutuksia (19, 20), vaikkei kohonneen verenpaineen hoito näiden lääkkeiden virallinen aihe olekaan.

Sekä SGLT2-estäjien että GLP-agonistien on osoitettu suojaavan tyypin 2 diabeetikoita kardiovaskulaarisilta ja munuaiskomplikaatioilta (19-25). SGLT2-estäjien diureettisen vaikutuksen vuoksi diureettilääkitystä on mahdollista ja usein tarpeellistakin keventää SGLT2estäjähoidon aikana.

Elintapahoitoa ei saa unohtaa Diabeetikoiden ennusteen parantamiseksi on keskeistä hoitaa kohonnut verenpaine. Viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että normaaliin verenpainetasoon pyrkiminen parantaa diabeetikoiden ennustetta.

On kuitenkin arvioitava yksilöllisesti turvallinen verenpainetavoite ja tunnistettava verenpaineen alentamiseen mahdollisesti liittyvät haitat ja sivuvaikutukset.

Yhteenveto • Elintapahoito on myös diabeetikoiden hoidon ­perusta. Puutteellinen elintapahoito on tavallisin veren­painetaudin hoitoresistenssin syy.

• Lääkitykseen tulee kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja, mutta useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa hoitotavoitteen saavuttamiseksi.

• Uusista diabeteslääkkeistä SGLT2-estäjät ja GLPagonistit laskevat myös verenpainetta ja suojaavat kardiovaskulaarisilta ja munuaiskomplikaatioilta.

Kirjallisuus 1. Colosia AD, Palencia R, Khan S. Prevalence of hypertension and obesity in patients with type 2 diabetes mellitus in observational studies: a systematic literature review. Diabetes Metab Syndr Obes 2013;6:327-338.

2. Winell K, Summanen P. Diabeteksen komplikaatioiden estäminen on onnistunut vain osittain. Duodecim 2014;130:1207-1209.

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159-2219.

4. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai-

sen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu 4.6.2017). Saatavilla Internetissä: www. käypähoito.fi.

5. [ESC/EASD] Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD), Rydén L, Grant PJ, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD - summary. Diab Vasc Dis Res 2014;11:133-173.

6. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311:507–520.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S1-S112.

8. Diabetes (online). Käypä hoito –suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2016 (viitattu 4.6.2017).

Saatavilla internetissä: www.käypähoito.fi.

9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Working Group: Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414.

10. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-2116.

11. The ACCORD Study Group. Effects of intensive bloodpressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.

12. Soliman EZ, Byington RP, Bigger JT, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on left ventricular hypertrophy in patients with diabetes mellitus. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes blood pressure trial. Hypertension 2015;66:1123-1129.

13. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2015; Dec 23.

14. Brunström M, Carlberg. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses BMJ 2016;352:i717.

15. Brundström M, Eliasson M, Nilsson PM, Carlberg B. Blood pressure treatment levels and choice of antihypertensive agents in people with diabetes mellitus: an overview of systematic reviews. J Hypertens 2017:35:453-462.

16. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure treatment on outcome incidence in hypertension: 10 – Should blood pressure management differ in hypertensive patients with and without diabetes mellitus? Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2017:35:922-944.

17. Eryd SA, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ 2016;354:i4070.

18. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies BMJ 2009;338:b1665.

19. Tikkanen I, Chilton R, Johansen OE. Potential role of sodium glucose cotransporter 2 inhibitors in the treatment of hypertension.

Curr Opin Nephrol Hypertens 2016;25: 81–86.

20. Goud A, Zhong J, Peters M, et al. GLP-1 agonists and blood pressure: a review of the evidence. Curr Hypertens Rep 2016;18:16.

21. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.

22. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311-322.

23. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323-334.

24. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844.

25. Neal B, Percovic V, Mahaffey KW, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017, June 12, DOI: 10.1056/NEJMoa1611925.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

19

IDEOITA DIABEETIKON HYVÄÄN ARKEEN -TYÖPAJA Hyvä diabeetikko ja diabeetikon läheinen Kutsumme Sinut kehittämään käytännön ideoita diabeetikon arjen parantamiseksi!

Miten terveydenhuolto, alan yritykset, erilaiset järjestöt, toiset diabeetikot, läheiset ihmiset tai yhteiskunta voisivat paremmin tukea diabeetikon arkea?

Tervetuloa innovoimaan ja saamaan ideoita työpajaamme, jonka järjestämme Maailman Diabetespäivänä 14.11.2017 Helsingissä, hotelli Seurahuoneella klo 16.30-20.30.

Innovointityöpaja on osa Suomen itsenäisyyden satavuotisjuhlavuoden ohjelmaa. Siellä syntyvät ideat ovat lahjamme 100-vuotiaalle Suomelle.

Jatkojalostamme niistä viestintäaineistoa ja työkaluja esim. terveydenhuollon ammattilaisille. Julkaisemme ideat myös verkkosivuillamme kaikkien hyödynnettäväksi.

Ilmoittautumiset osoitteessa www.lyyti.in/ideat Tilaisuus on maksuton. Paikkoja on rajoitetusti!

Tilaisuudessa ei käsitellä lääkehoitoja.

Lisätietoja osoitteessa www.novonordisk.fi “Diabetes on vakava sairaus ja merkittävä kansanterveydellinen haaste, jonka ennaltaehkäisyssä ja hyvän hoidon kehittämisessä olemme vahvasti mukana.

Yhdessä diabeetikoiden kanssa.”

Johanna Panula Toimitusjohtaja, Novo Nordisk Farma Oy

Mitä hyötyä kantasolututkimuksesta ja geenien räätälöinnistä on diabeetikoille?

LKT, lääketieteellisen kantasolututkimuksen professori Timo Otonkoski työskentelee Helsingin yliopiston tutkimusohjelmayksikössä ja HYKS:n lastentautien yksikössä.

Tässä kirjoituksessa tarkastellaan soluja molekyylibiologian viimeaikaisia edistysaskeleita ja pohditaan, miten monikykyiset kantasolut ja niiden geenien räätälöinti edesauttavat uusien diabeteksen hoitomuotojen kehittämistä.

Ymmärtämyksemme solujen toiminnasta lisääntyy huimaa vauhtia. Tuman uudelleenohjelmointi on järkyttänyt perinteistä käsitystämme erityyppisten solujen erilaistumisesta. Tämän menetelmän avulla voidaan rutiininomaisesti muuttaa tavallisia soluja monikykyisiksi kantasoluiksi eli iPS-soluiksi (induced pluripotent stem cells). Niitä voidaan kasvattaa laboratoriossa rajattomasti, ja ne pystyvät erilaistumaan kaikiksi mahdollisiksi solutyypeiksi (1). Samaan aikaan on tullut mahdolliseksi muokata ihmissolun perimää, mikä mahdollistaa sairausgeenien tutkimisen ennennäkemättömällä tarkkuudella ja antaa toivoa geenihoidoista (2).

Kuva: Shutterstock

TIMO OTONKOSKI

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

21

Toistaiseksi kaikki tämä hyödyttää eniten perustutkimusta, eikä välittömiä kliinisiä sovelluksia ole helposti saatavilla. Tässä kirjoituksessa pohdin lyhyesti, mitä nämä uudet näköalat tarjoavat diabeteksen tutkimukseen ja hoidon kehittämiseen.

nyt kypsytellään laboratorio-olosuhteissa. Kun tuotetut kantasolusaarekkeet siirretään hiiriin, niin että ne pääsevät verenkierron piiriin ja saavat järjestäytyä in vivo, havaitaan huomattava kypsyminen. Solut alkavat reagoida glukoosipitoisuuden vaihteluihin kuten aikuisen ihmisen beetasolut (6).

Monikykyisistä kantasoluista Puuttuvan insuliininerityskyvyn palauttaminen insuliinia tuottavia beetasoluja? olisi optimaalinen hoito tyypin 1 diabetekseen. TieiPS-solujen lähtömateriaaliksi kelpaavat helposti saadämme, että haimansiirron kautta tämä on mahdollistavat näytteet, kuten ihopalasta kasvatetut sidekudosta. Toki elinsiirto on potilaalle raskasta sekä kirurgisesti solut tai veren tumalliset solut. Lopputuloksen kannalettä sen vaatiman immunosuppressiivisen lääkityksen ta ei ole väliä, mistä solutyypistä kantasolut on tehty takia.

(3). Kantasolulinjoja voidaan näin ollen tehdä tiettyä Eristettyjen Langerhansin saarekkeiden siirto genotyyppiä edustavista ihmisistä ja tallettaa solut toimii nykyisin myös varsin hyvin (7), mutta hoitoa ”elävään biopankkiin”. Soluja voidaan sen jälkeen ei voida tarjota kuin pienelle erityisjoukolle, lähinnä käyttää sairauteen liittyvien geenivarianttien toiminmunuaisensiirtoa tarvitseville tai poikkeuksellisen nalliseen tutkimukseen. vaikeasta hypoglykemiaongelmasta kärsiville diabeeDiabetekseen liittyen erityisen mielenkiintoisia tikoille. Kantasolulähtöiset saarekkeet tarjoavat täten solutyyppejä ovat etenkin haiman beetasolut, mutta houkuttelevan mahdollisuuden, jota on alettu tutmyös monet muut solutyypit, kuten kia aktiivisesti. Ensimmäiset kliiniset maksa-, lihas- ja endoteelisolut. Ensimkokeet tyypin 1 diabeetikoilla on aloiLopputuloksen mäisiä esimerkkejä on jo julkaistu siitä, tettu USA:ssa 2014, mutta tuloksia ei ole kannalta ei ole väliä, kuinka iPS-solupankit voivat alkaa palvielä julkaistu. Tietoa tutkimusasetelmistä solutyypistä vella monigeenisten sairauksien toiminmasta löytyy osoitteesta https://clinikantasolut on tehty. nallisen genomiikan tutkimusta (4). caltrials.gov/ct2/show/NCT02239354.

Insuliinia erittävien haiman beetaBeetasoluihin kohdistuva autoimsolujen tuottaminen monikykyisistä kantasoluista on muniteetti on iso haaste, vaikka kaikista muista ollut tutkijoiden tavoitteena siitä lähtien, kun alkion haasteista selvittäisiinkin. Toistaiseksi hyväksytyissä kantasoluja opittiin kasvattamaan eli noin 20 vuoden kliinisissä kokeissa solut siirretään kalvorakenteisiin ajan. Haaste on suuri, sillä varhaisalkion solu täytyy suljettuina kapseleissa ihon alle. Toimenpide on hyvin viedä monen mutkan läpi ennen kuin siitä tulee korpieni ja riskitön. Menetelmän pitäisi suojata siirretyt keasti erilaistunut solu. solut soluvälitteiseltä immuniteetilta ja samalla varMenetelmät ovat kehittyneet sille asteelle, että mistaa, että solut eivät voi päästä ”vapaaksi” elimisuseissa laboratorioissa maailmalla, myös Helsingistöön. Viime mainittu estää mahdollisen kasvaimen sä, pystytään tuottamaan alkion kantasoluista ja iPSkehittymisen. soluista saarekkeita, jotka muistuttavat hyvin läheisesti Kapselointiin perustuvat menetelmät ovat toimiihmisen haimasta eristettyjä Langerhansin saarekkeita. neet hyvin jyrsijöillä, mutta mitään varmuutta ei vielä Ne koostuvat lähinnä endokriinisista soluista ja ilmenole siitä, että niillä voitaisiin saada riittävä teho ihmisen tävät pääsääntöisesti samoja geenejä kuin oikeat haihoidossa. Tutkimus on aktiivista, ja seuraavan sukumasaarekkeet. Niiden oleellinen piirre on kuitenkin polven strategiat ovat pian tulossa testattaviksi, joten toiminnallinen epäkypsyys. Ne eivät eritä kunnolla läpimurto on yhä mahdollinen. Toiveikkuus on edelinsuliinia vasteena glukoosipitoisuuden nousuun, leen hyvä säilyttää. mutta monille lääkeaineille, kuten sulfonyyliurealle Täsmälääkkeitä geenejä räätälöimällä ja diatsoksidille, ja aminohapoille saadaan hyvät eritysvasteet. Kantasolulähtöisten saarekkeiden toiminta Viime vuosien suurin molekyylibiologinen läpimurto muistuttaa siten läheisesti sikiönkehityksen loppuvaion eittämättä niin sanottu CRISPR-Cas9-menetelmä heen tai vastasyntyneen saarekkeiden toimintaa (5). ­geenien tarkkaa muokkausta varten (2). Menetelmä Ongelma on lähinnä beetasolulle ominaisen soluperustuu siihen, että ”DNA-sakset” eli Cas9-proteiini voimetabolian kypsyminen, joka näyttää vaativan enemdaan ohjata hyvin tarkasti haluttuun kohtaan geno­missa män aikaa kuin ne 5–8 viikkoa, joiden aikana soluja siihen sitoutuneiden ”opas-RNA”-molekyylien avulla.

22

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

a Uutt eset Diab osta liit

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona – ­­opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille

Iäkä Opa

s ko

s ty

tiho

ypin koto2 diabe idon etik amm n a k Eliin

attil

Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita: • Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen

väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

• Mitä verensokerimittaukset kertovat?

Milloin ja miksi mitataan?

• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta? Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan? Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito?

• 62 sivua, koko B5, nelivärinen • Hinta 14 euroa (sisältää lähetyskulut)

aisil

a Aro

le ja

ja Ei

lähe

ja Sa

mpo

laht

i

o

isille

Oppaan ovat kirjoittaneet Diabetesliiton pitkäaikainen asiantuntija ja kouluttaja, ravitsemusterapeutti Eliina Aro sekä diabetes­hoitaja Eija Sampolahti. Oppaan lääketieteellisen sisällön on tarkistanut Diabetesliiton ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka.

Erityisasiantuntijoina työ­r yhmään ovat osallistuneet liikuntasuunnittelija Kirsi Heinonen ja jalkojenhoitaja Jaana Huhtanen Diabetesliitosta sekä ravitsemusterapeutti Riina Talvitie Tampereen sosiaali- ja terveyspalveluista kotihoidon, asumis­ palveluiden ja vanhain­kotihoidon vastuualueelta.

Tilaukset: Diabetesliitto / Materiaalitilaukset Kirjoniementie 15, 33680 Tampere P. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

Solu yrittää korjata saksien katkaisemaa DNA-rihmaa, mikä johtaa geenivirheisiin eli mutaatioihin ja kyseisen geenin inaktivaatioon.

Toisaalta jos soluun samaan aikaan istutetaan leikkauskohtaan saumattomasti istuva korjaus-DNA-juoste, voidaan halutussa kohdassa korjata pistemutaatio tai lisätä siihen haluttu mutaatio. Tämän menetelmän avulla voidaan saavuttaa aikaisemmin mahdottomalta tuntunut tehokkuus ihmisen geenien muokkauksessa.

Menetelmä toimii erityisen hyvin iPS-soluissa, mikä on mahdollistanut entistä parempien sairausmallien kehittämisen. Korjaamalla iPS-soluissa esiintyvä tautimutaatio voidaan luoda kokeellinen malli, jossa tutkitaan tarkasti ainoastaan halutun yksittäisen mutaation merkitystä solujen toiminnalle. Tätä lähestymistapaa olemme hiljattain käyttäneet onnistuneesti uudentyyppisen mekanismin tunnistamisessa. Tämä mekanismi johtaa haiman alikehittymiseen eli hypo­ plasiaan, koska kehittyvät haimasolut erilaistuvat ennenaikaisesti (8). Jatkossa samaa menetelmää tullaan käyttämään yleisempien diabetesmuotojen syntymekanismien selvittämiseen. Tärkeimpien tyypin 2 diabeteksen alttiusgeenien osalta työ on jo alkanut (9).

Edellä kuvatut geneettisesti tarkoin määritellyt sairauden solumallit voivat palvella lääkekehitystä huomattavasti paremmin kuin perinteisesti käytetyt epäspesifit solumallit. Siksi lääketeollisuutta kiinnostaakin tämä lähestymistapa suuresti. Voidaan toivoa, että täsmälääkkeiden kehittely uuden menetelmän ansiosta tehostuu ja että se näkyy entistä tehokkaampina diabeteksen synnyn perusmekanismeihin kohdistuvina lääkkeinä.

Luonnollisesti CRISPR-Cas9-menetelmän tehokkuus houkuttelee käyttämään sitä myös geenihoidon aseena. Tällöin ensimmäisenä tarjoutuvat kohteet ovat joko vakavia monogeenisiä sairauksia tai henkeä uhkaavia syöpiä.

Voisiko ihmisen haiman kasvattaa siassa?

Ajatus sian haimasolujen käyttämisestä ihmisen diabeteksen hoitoon on elänyt jo pitkään. Mitään isoja läpimurtoja tällä rintamalla ei kuitenkaan ole tapahtunut.

Vaikka ajatus on varmasti monen mielestä eettisesti melko ongelmallinen, ei se ole mitään siihen verrattuna, että tutkijat ovat nyt tosissaan alkaneet selvittää hurjalta tuntuvaa mahdollisuutta kasvattaa ihmisen soluista koostuva haima siassa. Miten tämä voisi olla mahdollista?

Japanilaiset tutkijat tekivät mielenkiintoisen kokeen, jossa tutkittiin rotan alkion kantasolujen

24

Diabetes ja lääkäri syysäkuu 2017

kykyä osallistua hiiren alkion kudosten kehitykseen.

Kun kantasoluja ruiskutettiin normaalin hiiren rakkulavaiheen alkioon, havaittiin, että siirretyt solut osallistuivat pienellä prosentilla eri kudosten muodostumiseen. Kun sen sijaan käytettiin poistogeenistä hiirtä, jossa Pdx1-geeni oli tehty toimimattomaksi, ainoastaan siirretyt rotan kantasolut osallistuivat haiman kehitykseen. Lopputuloksena oli täysin terve hiiri, jonka ainoa erikoisuus oli, että sen haima oli muodostunut rotan soluista (10).

Tulos perustuu siihen, että Pdx1-geeni on välttämätön haiman kehitykselle, joten hiiren omat solut eivät pystyneet kilpailemaan normaalien siirrettyjen solujen kanssa: siirtosolut täyttivät tämän ”aukon”. Mielenkiintoista oli myös se, että hiiressä kehittyneestä rotan haimasta tuli aivan normaalin hiiren haiman kokoinen, joten rotan geenit eivät vaikuttaneet elimen kokoon.

Vieraassa lajissa kehittyneet rotan solut olivat toiminnallisesti täysin normaaleja, joten hybridihiirestä eristetyt rotan saarekkeet pystyivät tehokkaasti hoitamaan hiiren diabeteksen saarekesiirron jälkeen. Hiiri ja rotta ovat kehitysopillisesti varsin lähellä toisiaan, joten tulos ei ehkä ole kovin yllättävä. Mutta olisiko mahdollista, että sama periaate voisi toimia etäisempien lajien välillä?

Kimeeristen, ihmisen ja eläimen perintötekijöitä yhdistämällä aikaansaatujen alkioiden tuottaminen on eettisesti ongelmallista. Varhaisalkioissa tätä kuitenkin voidaan tehdä, ja on käynyt ilmeiseksi, että ihmissolujen kyky osallistua hiiren kudosten kehitykseen on minimaalinen. On kuitenkin todennäköistä, että tämä johtuu suurelta osin lajien välisestä huomattavasta erosta kehitysaikataulussa. Hiljattain julkaistiin ensimmäinen huolellisesti toteutettu tutkimus, jossa selvitettiin ihmisen iPS-solujen kykyä sulautua sian alkioon (11). Tulokset osoittivat, että integraatiota tapahtuu, vaikkakin teho on huomattavasti pienempi kuin rotan ja hiiren välillä. Samassa tutkimuksessa kehitettiin myös menetelmä tehokkaaseen geeni-inaktivaatioon sian alkioissa CRISPR-Cas9-työkalujen avulla, mikä huomattavasti lisäsi siirtosolujen osallistumista tavoitekudokseen.

Näiden mielenkiintoisten kehitysbiologisten kokeiden kautta on periaatteessa tullut selväksi, että kokonaisen ihmisen sisäelimen kasvattaminen siassa saattaisi olla biologisesti mahdollista. On kuitenkin päivänselvää, että kyseessä on arvokasta tietoa tarjoava tutkimusmalli, eikä aika ole missään tapauksessa kypsä menetelmän kehittelyyn kohti ”ihmisen varaosatehtailua” (12).

Eettiset ongelmat ovat luonnollisesti suuria. Erityisen tärkeää on varmistaa, että ihmisen solut todella osallistuvat merkittävässä määrin ainoastaan kohdeelimen (esimerkiksi haiman) kehitykseen, jotta kauhukuvat ihmis-sikasekasikiöstä voidaan välttää.

Kirjallisuutta 1. Weltner J, Trokovic R, Otonkoski T. Indusoidut pluripotentit kantasolut lääketieteellisessä tutkimuksessa. Duodecim 2014;130(8):785-92.

2. Hsu PD, Lander ES, Zhang F. Development and applications of CRISPR-Cas9 for genome engineering. Cell 2014;157(6):126278.

3. Kyttala A, Moraghebi R, Valensisi C, Kettunen J, Andrus C, Pasumarthy KK, et al. Genetic Variability Overrides the Impact of Parental Cell Type and Determines iPSC Differentiation Potential.

Stem Cell Reports 2016;6(2):200-12.

4. Kilpinen H, Goncalves A, Leha A, Afzal V, Alasoo K, Ashford S, et al. Common genetic variation drives molecular heterogeneity in human iPSCs. Nature 2017 May 10. doi: 10.1038/nature22403 [Epub ahead of print] 5. Otonkoski T, Andersson S, Knip M, Simell O. Maturation of

insulin response to glucose during human fetal and neonatal development. Diabetes. 1988;37:286-91.

6. Rezania A, Bruin JE, Arora P, Rubin A, Batushansky I, Asadi A, et al. Reversal of diabetes with insulin-producing cells derived in vitro from human pluripotent stem cells. Nat Biotechnol 2014;32(11):1121-33.

7. Shapiro AM, Pokrywczynska M, Ricordi C. Clinical pancreatic islet transplantation. Nat Rev Endocrinol 2017;13(5):268-77.

8. Saarimaki-Vire J, Balboa D, Russell MA, Saarikettu J, Kinnunen M, Keskitalo S, et al. An Activating STAT3 Mutation Causes Neonatal Diabetes through Premature Induction of Pancreatic Differentiation. Cell reports 2017;19(2):281-94.

9. Zeng H, Guo M, Zhou T, Tan L, Chong CN, Zhang T, et al. An Isogenic Human ESC Platform for Functional Evaluation of Genome-wide-Association-Study-Identified Diabetes Genes and Drug Discovery. Cell Stem Cell 2016;19(3):326-40.

10. Kobayashi T, Yamaguchi T, Hamanaka S, Kato-Itoh M, Yamazaki Y, Ibata M, et al. Generation of rat pancreas in mouse by interspecific blastocyst injection of pluripotent stem cells. Cell 2010;142(5):787-99.

11. Wu J, Platero-Luengo A, Sakurai M, Sugawara A, Gil MA, Yamauchi T, et al. Interspecies Chimerism with Mammalian Pluripotent Stem Cells. Cell 2017;168(3):473-86 e15.

12. Wu J, Greely HT, Jaenisch R, Nakauchi H, Rossant J, Belmonte JC. Stem cells and interspecies chimaeras. Nature 2016;540(7631):51-9.

KANSALLINEN DIABEETIKON JALKA -SYMPOSIUM Osana NORDIC DIABETIC FOOT TASK FORCE -projektia (nordicdiabeticfoot.com)

Aika: to–pe 12.–13.10.2017 Paikka: Hotelli Rosendahl, Tampere Kohderyhmä: Suomen diabetes- jalkatyöryhmien jäsenet ja muut diabeetikon jalkaongelmista kiinnostuneet terveydenhuollon ammattilaiset.

Symposiumin aiheita:

Järjestäjät:

• Jalan kliininen tutkiminen • Raajan verenkierron tutkiminen • Jalkahaavan paranemiseen vaikuttavat tekijät • Kevennyshoidon toteutus • Jalkahaavan paikallishoito • Jalkaterapiapalveluiden järjestäminen • Apuvälineiden hankinta ja laadun varmistus • Amputaatiot ja protetisointi

• Suomen Diabetesliitto • Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologit • Suomen Haavanhoitoyhdistys • Suomen Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto

Lopullinen ohjelma ja ilmoittautuminen: www.diabetes.fi/seminaareja

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

25

Jalkojenhoitoon liittyvät aineistot Diabetes ja jalkojen omahoito • 6,50 euroa • Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville • Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake • 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö • Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

Jalkajumppa Repäisylehtiö

• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Kenkäresepti Repäisylehtiö

• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaan Repäisylehtiö

• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Repäisylehtiö

• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän omahoitoon • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat • 50 sivun lehtiö 17 euroa • 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto p. 03 2860 111 (klo 8-13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

TEKSTI: JALKOJENHOITAJA JAANA HUHTANEN, DIABETESLIITTO | KUVAT: JANNE VIINANEN

Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat?

– Jalkojen pikkuvammojen hoito

VINKKEJÄ KENKIEN VALINTAAN Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua.

Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu, millaiset kengät valitset.

Valitse kengät käyttötarkoituksen ja vuodenajan mukaan

Oikea koko löytyy mallipohjallisella

• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulkokäyttöönkin.

Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.

• Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetesliitosta.

Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.

Sukansuu ei saa kiristää

Kantapää tarvitsee tukea

• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtäville sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irtopohjallisille.

Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisäpuolen puhtaana.

Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille tukipohjallisille.

• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti kantapään mukainen ja riittävän napakka.

Arvioi kengän kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän kengän kanta painuu sisään.

Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa • Askeleen alussa kantapää koskettaa lattiaan.

• Kantapäältä paino siirtyy jalan etuosaan.

• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin.

Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.

• Huomaatko, miten jalan pituus ja leveys muuttuvat askeleen aikana?

iabeteshoitajat

Hyväksymis- ja omistautumisterapia motivoi nuorta diabeteksen omahoitoon IINA ALHO

Kirjoittaja on psykologian maisteri ja työskentelee Keski-Suomen keskussairaalan lastentautien poliklinikassa. Hän on Jyväskylän yliopiston jatko-opiskelija. iina.alho@ksshp.fi

Kuva: Shutterstock

Nuoruusiässä diabeteksen hoitotasapaino usein heikkenee. Tähän vaikuttavat sekä murrosiän fysiologiset muutokset että psykologiset tekijät. Näitä psykologisia tekijöitä ovat muun muassa nuoren ongelmanratkaisutaitojen kypsymättömyys, nuoruusikään kuuluva kapinointi, ehdottomuus ja halu olla näyttämättä erilaiselta kavereihin verrattuna (1). Ris-

Miten motivoida nuorta

hoitamaan itseään? Nuori voi tietää paljon diabeteksesta ja hänellä voi olla hyvät hoitotaidot, mutta hoito ei suju eikä kiinnosta.

Hyväksymis- ja omistautumis­ terapia­pohjaiset (HOT) -menetelmät tarjoavat lupaavia työvälineitä hoitomotivaation herättelyyn ja vahvistamiseen.

Hyväksymis- ja omistautumisterapian (HOT) tavoitteena on yksilön psykologisen joustavuuden lisääntyminen.

tiriita itsenäistymisen ja vanhemmilta sairauden hoitoon vielä tarvittavan avun välillä voi olla hankala ratkaista.

Tavoitteena psykologisen joustavuuden lisääminen Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT) on ­kehitetty auttamaan ihmistä elämään täysipainoisemmin omien

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

27

arvojensa mukaista elämää. Se opettaa yksilöitä käsittelemään ajatuksiaan ja tunteitaan siten, että ne edistävät hyvinvointia. Terapialla ei yritetä muuttaa tai poistaa kielteisiä ajatuksia, vaan sen tavoitteena on yksilön psykologisen joustavuuden lisääntyminen. Psykologiseen joustavuuteen voidaan vaikuttaa kuuden suhdekehysteoriaan pohjautuvan muutosprosessin kautta.

Nämä keskeiset prosessit ovat arvot, omistautuminen arvojen mukaiselle toiminnalle, havainnoiva minä, tietoinen läsnäolo, hyväksyntä ja mielen kontrollin heikentäminen (2).

Joustavuuden ja joustavuuden osatekijöiden, esimerkiksi tietoisuustaitojen, on osoitettu johtavan lukuisiin myönteisiin psykologisiin vaikutuksiin. Niitä ovat esimerkiksi subjektiivinen hyvinvointi, vähentyneet psykologiset oireet ja emotionaalinen reaktiivisuus sekä parantunut käyttäytymisen säätely (3).

Hyväksymis- ja omistautumisterapiaa on käytetty onnistuneesti monilla eri aloilla, muun muassa kroonisen kivun (4), painonhallinnan (5), epilepsian (6), masennuksen ja ahdistuksen hoidossa (7) sekä liikunnallisen aktiivisuuden lisäämisessä (8). Tyypin 2 diabeteksen hoidossa HOT-menetelmää käyttämällä on saatu parannettua diabeteksen omahoitoa ja pitkäaikaishoitotasapainoa (9).

Käynnissä olevan tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, voisiko HOT-menetelmästä olla hyötyä nuorten diabeetikkojen hoitotasapainon kannalta eli voisiko hyväksyntä- ja arvopohjaisten menetelmien käyttö lisätä nuorten elämänhallintataitoja, elämän­laatua, psykologista joustavuutta ja hoitoon sitoutumista.

Jyväskylän yliopisto ja Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kehittävät ryhmätoimintamallia yhteistyössä. Diabeetikoiden lisäksi sitä on tarkoitus käyttää muokattuna myös muihin sairaus- ja riskiryhmiin kuuluvien, kuten ylipainoisten nuorten kanssa.

Menetelminä keskustelut ja kotitehtävät Tutkimuksessa testattiin hoitomallia, jossa diabetesta sairastavat nuoret osallistuivat ryhmätapaamisiin, joiden tavoitteena oli diabeteksen hoitomotivaation parantaminen ja tukeminen. Ryhmiin kutsuttiin Kes-

ki-Suomen sairaanhoitopiirin (KSSHP:n) lastentautien poliklinikassa hoidossa olevia 12–16-vuotiaita tyypin 1 diabeetikkoja.

Ryhmissä keskusteltiin ja tehtiin harjoituksia.

Lisäksi ryhmäkokoontumisten väliajoiksi annettiin oppimista tehostavia kotitehtäviä. Ryhmissä käsiteltävät aiheet perustuivat hyväksymis- ja omistautumisterapian teoreettiseen viitekehykseen, jonka pohjalta ryhmien sisältö ja tehtävät oli suunniteltu (taulukko 1).

Ensimmäisessä tapaamisessa käytiin lävitse jokaisen ryhmäläisen käsitys siitä, kuinka oman diabeteksen hoito on onnistunut. Tähän peilaten jokainen ryhmäläinen valitsi itselleen diabeteksen hoitoon liittyvän tavoitteen. Muilla kerroilla muun muassa pohdittiin omia arvoja ja niiden mukaista käyttäytymistä, harjoiteltiin tietoista läsnäoloa, opeteltiin ajatusten ja tunteiden kanssa työskentelyä sekä mietittiin omia vahvuuksia ja käsityksiä itsestä.

Ryhmäläisillä oli käytössään harjoitusvihko, jossa esiteltiin ryhmäkertojen aiheet, sisällöt, ryhmissä läpikäytävät harjoitukset sekä kotitehtävät. Kuvassa (sivu 31) on esimerkki tehtävästä, jonka avulla pyrittiin jäsen­tämään ongelmia diabeteksen hoidossa ja toisaalta pohtimaan ratkaisumalleja tilanteeseen.

Ryhmät kokoontuivat kahden viikon välein, yksi ryhmäsessio oli kestoltaan noin puolitoista tuntia.

Yhdessä ryhmässä oli 4–7 osallistujaa. Ryhmiä veti psykologi apunaan psykologian opiskelijoita.

Mittareina HbA1c ja psykologiset testit Ryhmätyöskentelyn vaikuttavuutta mitattiin usealla eri mittarilla. Nuoren hoitotasapainoa seurattiin HbA1carvon avulla. Lisäksi ryhmiltä kerättiin lomaketietoa liittyen psykologiseen joustavuuteen, elämänlaatuun sekä mielialaan. Käytössä olivat seuraavat mittarit: • DAAS (Diabetes Acceptance and Action Scale for Children and Adolescents) on kyselylomake, joka on kehitetty mittaamaan tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten psykologista joustavuutta. Nuori vastaa viisiportaisella asteikolla kysymyksiin, kuten ”Työnnän surulliset ajatukset liittyen diabetekseen pois mielestäni”.

Taulukko 1. Ryhmätapaamisten sisällöt teemoittain.

1. tapaaminen • tutustuminen ja ryhmäytyminen • tilanteen kartoittaminen • omat tavoitteet

28

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

2. tapaaminen • arvotyöskentely • tietoinen läsnäolo

3. tapaaminen • ajatusten ja tunteiden kanssa työskentely • hyväksyntä

4. tapaaminen • minäkäsitys • hyväksyntä

5. tapaaminen • kertaus • suunnitelmat / tavoitteet tulevaan

Lääkäreille ja muille diabetestiimien ammattilaisille

Diabeteksen Tiimiklubi kokoontuu tänä vuonna 6.–7.10.2017 Diabeteskeskuksessa osoitteessa Kirjoniementie 15, 33680 Tampere.

Tiimiklubi

Ilmoittaudu verkossa osoitteessa www.diabetes.fi/tiimiklubi.

6.–7.10.2017

Hinta 175 euroa (alv 0%) sisältää ohjelmaan merkityn tarjoilun ja majoituksen.

Lisätiedot: koulutusihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 tai sp. koulutussihteeri@diabetes.fi.

Tervetuloa!

Diabeettinen munuaissairaus. Tunnista ajoissa ja hoida.

Poimintoja ohjelmasta Diabeettisen munuaissairauden esiintyvyys ja ilmaantuvuus.

Ehkäise ja tunnista munuaissairaus ajoissa ■ Patologia ■ Riskitekijät ■ Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka ■ Luokittelu.

Alkava munuaissairaus – mihin huomio?

Miten diabeteslääkäri hoitaa diabeettista munuaissairautta ja milloin konsultoi?

■ Mitä tutkia ja mitä seurata ■ Miten hoitaa ■ Miten hidastaa etenemistä ■ Aineenvaihduntahäiriöiden ja anemian hoito ■ Milloin konsultoida?

Munuaissairaus ja ruokavalioneuvonta.

Katsaus tämän päivän dialyysihoitoihin ja elinsiirtoihin.

Työpajoissa ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon ruoka-asiaa käytännössä ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon ohjauksen kipukohtia ■ Munuaissairautta sairastavan diabeetikon glukoosin lääkehoito.

Diabeteksen ja valtimotaudin vaaratekijöiden hoito munuaispotilaalla.

Käypä hoidon rakenne uudistuu.

Terveyskylä ja Diabetestalo.

Katso koko ohjelma ja puhujat netistä.

Ilmoittaudu www.diabetes.fi/tiimiklubi

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

29

30

Diabetes ja l채채k채ri syys채kuu 2017

• CAMM (Child and Adolescent Mindfulness Mea­ sure) on kymmenestä kysymyksestä koostuva lomake, joka mittaa nuoren hyväksyntää ja tiedostavaa läsnäoloa, esimerkiksi “Ajattelen, että jotkut tunteeni ovat pahoja, enkä saisi kokea niitä”.

• KINDL-R on lasten ja nuorten elämänlaatumittari, joka on kehitetty arvioimaan lasten ja nuorten fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista elämänlaatua. Mittarista on oma versio nuorten sekä vanhempien täytettäväksi. Mittari sisältää myös diabetekseen liittyvän lisäosion.

• Masennusoireistoa mitataan RBDI-kyselyllä, joka on Suomessa laajalti käytetty ja kehitetty Beckin lyhyestä, kolmetoistaosioisesta kyselystä.

Mittaukset tehtiin myös kontrolliryhmälle.

Vertaistuella iso merkitys Alustavat tulokset hoitomallin vaikuttavuudesta viittaavat siihen, että ryhmään osallistuminen lisäsi nuorten yleistä elämänlaatua, psykologista joustavuutta sekä diabetekseen liittyvää hyväksyntää verrattuna kontrolliryhmään. Alustavissa tuloksissa ovat mukana ensimmäisen hoitoryhmän mittaustulokset. Lisää tietoa intervention vaikuttavuudesta kertyy myöhemmin, sillä ryhmiä on suunniteltu jatkettavaksi kesään 2018 saakka.

Laadullisesti tarkasteltuna suurin osa nuorista on ollut tyytyväisiä ryhmiin ja halukkaita suosittelemaan niihin osallistumista muille. Nuoret toivat esiin, että ryhmällä oli vaikutusta mielialaan ja hoitomotivaatioon. Erityisesti nuoret nauttivat mahdollisuudesta jakaa ajatuksia toisten diabeetikkojen Vanhemmat kanssa. Nuoret myös kokivat omien arvojen selkiyttämisen lisänneen kokivat, että motivaatiota hoitaa omaa sairautryhmä oli taan. saanut nuoren Myös vanhempia haastateltiin suhtaumaan ryhmien lopuksi. Vanhemmat toidiabetekseen vat esiin ryhmien lisänneen nuoren avoimemmin. motivaatiota ja nuorten saaneen lisää näkökulmia hoitamiseen ja joustavuutta ajatteluunsa. Vanhemmat kokivat myös, että ryhmä oli saanut nuoren suhtaumaan diabetekseen avoimemmin.

Alkumittausten osalta tulokset viittaavat siihen, että psykologinen joustavuus on yhteydessä parempaan hoitotasapainoon, eli mitä korkeampi psykologinen joustavuus nuorella on, sitä parempi hoitotasapaino on. Psykologisella joustavuudella näyttää olevan

Piirrokset: Kimmo Jalava

Miksi diabeteksen parempi hoito ei ole aiemmin onnistunut?

Kuva. Esimerkki tehtävästä, jonka avulla pyritään erit­ telemään syitä, joiden vuoksi diabeteksen hoito ei ole aiemmin onnistunut paremmin. Tämän lisäksi tehtävässä pohditaan, mitä tilanteen ratkaisemiseksi on jo yritetty tehdä. Mitä vanhemmat, lastenpoliklinikan henkilökunta tai joku muu ovat yrittäneet? Entä nuori itse? Miten nämä yritykset ovat toimineet?

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

31

myös yhteyksiä yleiseen elämänlaatuun. Psykologisella joustavuudella on aineistossa myös tilastollisesti merkittävä yhteys sekä masennus- että ahdistusoireiden määrään.

Alustavat kokemukset myönteisiä Alustavien tulosten perusteella ryhmämuotoinen hyväksyntä- ja arvopohjainen menetelmä vaikuttaa sopivalta nuorten kanssa työskentelyyn, mikäli nuori innostuu aloittamaan ryhmässä ja sitoutuu ryhmän toimintaan. Usein vanhemmat olivat innostuneempia nuoren ryhmään osallistumisesta kuin nuori itse. Kaikkia nuoria ei ollut helppo saada ryhmiin mukaan, eikä nuorta voinut pakottaa ryhmään osallistumaan. Kuitenkin mukaan lähdettyään nuoret sitoutuivat ryhmiin hyvin, ja keskeytyksiä on tullut vain vähän.

Ryhmät ovat eronneet toisistaan varsin paljon. Toisissa ryhmissä keskustelu on ollut aktiivista, toisissa hiljaisempaa. Kotitehtäviä annettaessa on aina korostettu, että ne tehostavat oppimista mutta ovat vapaaehtoisia. Vaihtelu kotitehtävien teossa onkin ollut suurta.

Nuorten antamassa palautteessa on kiitelty erityisesti mahdollisuutta keskustella diabetekseen hoitoon liittyvistä asioista toisten nuorten kanssa, joilla on ollut saman tyyppisiä ongelmia hoidossa. Nuoret ovat koke-

neet myös saaneensa tehdyistä harjoituksista työkaluja arkeen.

Kirjallisuus 1. Bryden K, Peveler R, Stein A, ym. Clinical and psychological course of diabetes from adolescence to young adulthood. Diabetes Care 2001;25:1536-1540.

2. Lappalainen, R ja Lappalainen P. Painon ja mielen psykologiaa.

Hyväksymis- ja omistautumisterapia & kognitiivinen käyttäytymisterapia painonhallinnassa. Ohjaajan opas. Suomen käyttäytymistieteellisen terapiayhdistyksen julkaisu. Jyväskylä 2011.

3. Keng SL, Smoski M ja Robins C. Effects of mindfulness on psychological health: a review of empirical studies. Clinical Psychology Review 2011;6:1041-1056.

4. Dahl J ja Lundgren T. Living beyond your pain. Using acceptance and commitment therapy to ease chronic pain. New Harbinger Publications Inc. 2005.

5. Tapper K, Shaw C, Ilsley J, ym. Exploratory randomized controlled trial of a mindfulness-based weight loss intervention for woman. Appetite 2009;52:396-404.

6. Lundgren T, Dahl J, Melin L, ym. Evaluation of acceptance and commitment therapy for drug refractory epilepsy: A randomized Controlled Trial in South Africa - a pilot study. Epilepsia 2006;47:2173-2179.

7. Lappalainen R, Lehtonen T, Skarp E, ym. The Impact of CBT and ACT models using psychology trainee therapist. A preliminary controlled effectinevess trial. Behavior Modification 2007;4:488511.

8. Kangasniemi A, Lappalainen R, Kankaanpää A, ym. Towards a physically more active lifestyle based on one´s own values: the results of a randomized controlled trial among physically inactive adults. BMC Public Health 2015;15:260.

9. Gregg JA, Callaghan G, Hayes S, ym. Improving diabetes selfmanagement through acceptance, mindfulness and values: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2007;2:336-434.

Ihminen on töissäkin tunteva ihminen – ei resurssi ”Yhteishenki ja työilmapiiri. Se kun kaikki työskentelevät yhteisen tavoitteen eteen, tukevat toistensa suorittamisia ja panostavat tulokseen omalla osaamisellaan mutta näkevät ja tukevat toisiaan myös ihmisinä.”

Tässä vastaus, jonka Yksi elämän verkkoaivoriiheen osallistuneet nostivat kärkeen arvioidessaan, mikä tuo hyvinvointia omaan työpäivään. Toimivaa yhteistyötä ja yhteishenkeä painotettiin muutenkin. ”Olisi mukavaa, jos kaikki muistaisivat tervehtiä toisiaan töihin tullessaan ja kotiin lähtiessään, kohdatessaan kahvikoneella jne. Pieni jutustelukaan siinä sivussa ei olisi haitaksi.”

Monet hyvän työyhteisön osatekijät eivät ole rahalla ostettavia. Ne ovat hyvää johtamista mutta myös hyvää työtoveruutta ja asennetta. Vastuu hyvästä työpäivästä on jokaisella työntekijällä.

Verkkoaivoriihi oli avoinna 7.6–15.8.2017, ja siihen osallistui 408 henkilöä.

Kansallista Unelmien työpäivää vietetään 5. lokakuuta.

32

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

Tutkimusta

Sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät jäykistävät valtimoita jo lapsuudessa Sydän- ja verisuonisairauksille aikuisuudessa altistavat tekijät, kuten ylipaino, korkea verenpaine, suuri seerumin LDL-kolesterolipitoisuus ja insuliiniresistenssi ovat yhteydessä valtimoiden heikompaan joustavuuteen jo nuoruudessa.

Turun yliopiston Sydäntutkimuskeskuksen Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden interventioprojekti (STRIP) -tutkimuksessa on seurattu alun perin yli tuhatta lasta 27 vuoden ajan. Tutkittavien sydän- ja veri­ suonisairauksien riskitekijät on mitattu toistuvasti lapsuudesta aikuisuuteen. Valtimoiden joustavuus mitattiin ultraäänellä 11–19 vuoden iässä.

Tutkimuksessa havaittiin, että lapsuudessa ja nuoruudessa mitattu ylipaino, korkea verenpaine ja suuri seerumin LDL-kolesterolipitoisuus sekä insuliiniresistenssi ovat yhteydessä valtimoiden heikompaan joustavuuteen jo varhaisella iällä. Seurantatutkimuksia, joissa olisi selvitetty yhtä laajasti eri riskitekijöiden yhteyttä valtimoiden joustavuuteen lapsuudesta varhaiseen aikuisuuteen ei ole aiemmin tehty.

Tutkimus on julkaistu arvostetussa Hypertension-lehdessä kesäkuussa.

Diabetesliiton perusopas tyypin 2 diabeetikoille • hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa • sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta.

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi P. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

33

Koulutusta Koulutukset terveydenhuollon ammattilaisille 2017 Koulutukset järjestetään Diabeteskeskuksessa, ellei toisin mainita

www.diabetes.fi/koulutus Syksy 18.–22.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P) 26.–27.9. Terveysalan opettaja: kehitä hoitotyön opetusta 27.–29.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen (S) 2.–4.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito (S) 26.–27.10. Diabetes ja raskaus (S) 30.–31.10. Insuliinipumppuhoidon koulutus (S) 31.10. Diabetes ja jalat -koulutus Joensuussa 1.11.

Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen

hoidonohjauksessa (S) 8. –10.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi osastotyötä

tekeville (P) 13.–17.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P) 22.11.

Apteekkihenkilökunnan koulutus (P) 28.11.

Ravitsemusterapeuttien koulutuspäivä (P) P = peruskoulutus S = syventävä koulutus

Kysy tilauskoulutuksista!

Järjestämme työyhteisöjen tarpeisiin räätälöityä koulutusta.

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Malla Honkanen I p. 050 310 6614 I koulutussihteeri@diabetes.fi I www.diabetes.fi/ammattilaiset

Muuta koulutusta vuonna 2017 Kotimaassa

Ulkomailla

6.–7.10.

Tiimiklubi, Tampere (Diabeteskeskus) 12.–13.10. Diabeetikon jalka -symposium, Tampere 23.11.

Valtakunnallinen diabetespäivä, Helsinki

11.–15.9. EASD, Lissabon, Portugali 18.–21.10. ISPAD Innsbruck, Itävalta 4.–8.12. IDF, Abu Dhabi, Arabiemiirikunnat

34

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2017

VALMIS T E T T U SUOMESSA .

Apte ek is t a .

VAHVA B12-VITAMIINI MUISTISI TUEKSI

Tarvitsetko B-vitamiinilisää?

B12-vitamiinin tarve lisääntyy mm. ikääntyessä, suoliston alueen imeytymishäiriöissä sekä kasvisruokavaliota noudattavilla.

UUSI EDULLINEN PAKKAUSKOKO

B12-vitamiini edistää normaaleja psykologisia toimintoja, hermoston ja solujen normaalia toimintaa sekä vähentää väsymystä ja uupumusta.

150 tabl.

Valitse joko pienikokoinen nieltävä tabletti tai mansikan makuinen suussa hajoava tabletti.

08/2017

Nieltävä tabletti Suussa hajoava mansikan makuinen tabletti

Orion on suomalainen avainlippuyritys.

Lisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.