Diab ja laak 3 2020

• Nuoren tyypin 2 diabetes Suomessa • Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirto aikuisten terveydenhuoltoon • Lapsen ja nuoren diabeettinen ketoasidoosi

3 ❘ 2020 ❘ syyskuu 49. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

Älä särje sydäntä –

tunnista tyypin 2 diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskit

S

tä hoitomuodoista huolimatta sydänja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy.3

uomessa tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista ja määrä lisääntyy jatkuvasti. Diabeteksen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %.1

Diabetespotilaat eivät ole tietoisia tästä riskistä: yli puolet (53 %) tutkimukseen vastanneista diabetespotilaista ajatteli, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa.³ Samaan aikaan puolella potilaista on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesterolitaso.

On odotettavissa, että vuoteen 2045 mennessä jo joka kymmenes sairastaa diabetesta.2 Tyypin 2 diabetes on sairauden muodoista yleisin.

90 % kaikista diabetestapauksista voidaankin luokitella tyypin 2 diabetekseksi.2

Toisessa, vuonna 2019 tyypin 2 diabeetikoille tehdyssä potilaskyselyssä 59 % vastaajista oli keskustellut lääkärinsä kanssa diabeteslääkkeen aloituksen yhteydessä liitännäissairauksista ja vain 52 % diabeetikon sydän- ja verisuonitautiriskeistä.4

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta

Suomessa pari vuotta sitten tehty tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole kovin huolissaan liitännäissairauksista, vaikka hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneis-

Mistä aiheista keskustelitte lääkärinne kanssa, kun nykyistä diabeteslääkitystäsi aloitettiin?4 Miksi lääkehoito aloitettiin

79

Hoidon seuranta

79

Diabeteksen liitännäissairaudet yleisesti Diabeteslääkkeiden vaikutus sydän- ja verisuonitautiriskiin Diabeteksen yhteys sydänsairauksiin Diabeteksen munuaistautiriskit

Boehringer Ingelheim tukee diabetespotilaiden sydän- ja verisuonitautiriskin tietoisuuden lisäämistä Älä särje sydäntä -kampanjalla.

Voit tutustua siihen osoitteessa www.diabetesjasydan.fi

25 % 22 %

53 %

59

Jos verensokeri on kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on ei-diabeetikoilla

55 52

Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, niiden välillä on luja yhteys

41

Ihmiset joilla on diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Lääkityksen mahdolliset 38 sivuvaikutukset Miksi tämä tietty lääke on lisätty osaksi diabeteksen hoitoa

Lisäsairaudet vähintään kaksinkertaistavat diabetespotilaan hoitokulut puhumattakaan potilaan elämänlaadun heikkenemisestä.⁶ Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla sekä lisäsairauksien ja niiden ehkäisyn tuntemisella on siis merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta3

76

Miten lääkehoito toteutetaan käytännössä

Sydän- ja verisuonitautiriskin lisäksi diabetes on johtava syy aikuisten sokeutumiseen, munuaissairauksiin ja alaraaja-amputaatioihin. Diabetes lisää myös riskiä sairastua vanhuusiän muistisairauksiin.⁵

67

% 1. Tyypin 2 diabetes. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 16.1.2020). Saatavilla internetissä: www. kaypahoito.fi. 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8. painos. Bryssel, Belgia: International Diabetes Federation; 2017. 3.

Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016. 4. Boehringer Ingelheim, data in file. 5. Terveyden ja hyvinvoinninlaitos. https:// thl.fi/web/kansantaudit/diabetes/diabeteksen-lisasairaudet. 6. https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti/docs/diab_ja_laak_2_2018/13.

MPR-FI-100049-JAR-01-2020

Diabetes ja lääkäri Sisältö 4 Ajankohtaista: Maailman diabetespäivä: Kun vuosia kertyy

9

5 Pääkirjoitus: Uusi normaali Carol Forsblom

6 Seuraamo

Lastenlääkärit huolestuivat

9 Nuorten tyypin 2 diabetes lisääntyy – varhain ilmenevät lisäsairaudet huolestuttavat Päivi Tossavainen

Nuorten tyypin 2 diabetes -luvut kasvavat meilläkin vähitellen. Lastenlääkäreitä huolestuttavat erityisesti lisäsairaudet, joita diabetes tuo mukanaan osalle sairastuneista jo varhaisaikuisuudessa.

14

Psykologin näkökulma nuoren lihavuuteen: Miten päästä ”ihan sama”- ja ”en tiiä” -vastauksia syvemmälle?

Iina Alho

19 Valtakunnallisen kyselytutkimuksen tulokset:

Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirto aikuisten terveydenhuoltoon Antti Saari, Päivi Keskinen ja Päivi Nykänen

25 Mittaa taaperon verenglukoosi heti, kun epäily diabeteksesta herää – lapsen ja nuoren diabeettinen ketoasidoosi yllättää Anu Heikkilä

31

Diabeteshoitajat: Raskausdiabeteksen sairastaneet äidit – mieluummin lämpöä ja vertaistukea kuin kylmiä faktoja Emilia Naskali, Mirva Kolonen ja Arja Halkoaho

19

Hyppy tuntemattomaan?

Osa tyypin 1 diabetesta sairastavista nuorista joutuu ottamaan ison vastuun omasta hoidostaan vain 15-vuotiaina.

25

34 Koulutusta

Yllätys

Varsinkin taaperon tyypin 1 diabetes jää helposti tunnistamatta ennen kuin oireet ovat vaikeita ja lapsi tarvitsee tehohoitoa.

Sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Janne Juvakka, janne.juvakka@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: markkinointikoordinaattori Keiju Telford, p. 050 310 6621, keiju.telford@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteeri Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 49. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (PDF)

1 6-23 0-

Ajankohtaista Maailman diabetespäivä:

Kun vuosia kertyy

Kuva: Shutterstock

Maailman diabetespäivänä 14. marraskuuta kysytään, kuinka vanha sinun diabeteksesi on, vietetään diabeteksen syntymäpäiviä ja tarkastellaan diabeteksen kanssa vierineitä vuosia.

Aika muuttaa diabetesta siinä missä kantajaansakin.

Diabetes aaltoilee elämässä kulloistenkin elämäntilanteiden, voimavarojen ja muun terveydentilan mukaan.

On erilaista olla diabeetikko lapsena, nuorena, keskiikäisenä tai varttuneessa iässä.

Suomen Diabetesliitto haluaa muistaa erityisesti niitä, jotka ovat hoitaneet diabetestaan pitkään, osa

Kirs

i – Ei i Ikul

ja Ru

uskane

n – Kr

istiin

a Salo

nen

s ja abete hoito i n 1 di Ty ypiva insuliin ulla a pump joust in tai

2016

| AM 10

2019

– pisto

läpi elämänsä. Heidän määränsä lisääntyy koko ajan väestön ikääntyessä. Samalla kiitoksen ansaitsevat kaikki diabeteshoitajat ja -lääkärit, jotka ovat tukeneet diabetesta sairastavia tällä matkalla.

Tutustu Maailman diabetespäivän verkkosivuun: www.diabetes.fi/mdp2020!

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla Käytännönläheinen opas tarjoaa monipistos- tai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen. Ammattilaista opas auttaa hahmottamaan omahoidon kokonai­ suutta, merkitystä ja monimuotoisuutta. Oppaassa on paljon potilasesimerkkejä.

ks

Oppaan lääketiedot on päivitetty ajan tasalle syksyllä 2019.

2., päivitetty painos 2019, B5, 80 sivua Hinta: 15 €

Tutustu tuotteisiin, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Pääkirjoitus

Uusi normaali CAROL FORSBLOM

Nykyisin on vaikeata kirjoittaa pääkirjoitusta mainitsematta maailmanlaajuista COVID-19-pandemiaa. On mahdotonta avata yhtäkään uutismediaa kohtaamatta sitä koskevaa raportointia. Diabetesta sairastavat kuuluvat riskiryhmään sairastuessaan infektioon, ja riski liittyy varsinkin diabeteksen lisäsairauksiin, huonoon sokeritasapainoon ja ylipainoon. Tästä enemmän Seuraamossa sivulla 7.

Diabeteksen kannalta mahdollisen ison riski­ ryhmän muodostavat myös ne koronavirustaudilta välttyvät diabetesta sairastavat, joiden perussairauden hoito jää pandemian takia eri tavoin puutteellisekKuva: Shutterstock si. Kun varotaan tartuntaa, jätetään vastaanottokäyntejä väliin tai jäädään kotiin ”kököttämään”, jolloin liikunta­ vähenee. On jopa mahdollista, että viruspandemia pahentaa viiveellä ylipainopandemiaa! Etäkäynnit toimivat hyvin joillekin, mutta eivät kaikille. Tiukentuneessa taloustilanteessa etävastaanotot lisääntynevät.

Hoitohenkilökunnan jatkokoulutus on kokenut ison muutoksen, ja suurin osa siitä on siirtynyt virtuaaliseksi.

On pelätty, että osanotto koulutuksiin vähenee. Kesäkuussa pidetty ADA:n (American Diabetes Association) kokous keräsi kuitenkin 12 000 osallistujaa tietokoneiden ääreen. Joidenkin mielestä kokous toimi jopa paremmin näin, koska he pystyivät osallistumaan useampiin sessioihin ilman että joutuivat siirtymään isojen kongressi­ keskuksien joskus huomattavan pitkiä matkoja salista toiseen (valitettavasti tämä kuntoilu jäi nyt väliin). Mielen­ kiintoista nähdä, miten eurooppalainen EASD-kokous 21.–25. syyskuuta onnistuu virtuaalisena. Rekisteröintimaksu on ainakin varsin kohtuullinen (70/150 euroa). Jään kuitenkin kaipaamaan kansainvälisiä uusia kontakteja, jotka syntyvät kongresseissa. Oma valtakunnallinen diabeteskoulutuspäivämme järjestetään virtuaalisena 26. marraskuuta 2020. Muista ilmoittautua!

Suurin osa työhön liittyvistä palavereista on siirtynyt Zoom-, Teams- ja muiden vastaavien sovellusten ansiosta­ virtuaalisiksi. Itse tutkijana olen työskennellyt etänä keväästä alkaen, ja yllättävän hyvin se sujuu, vaikkakin spontaanit kohtaamiset muiden tutkijoiden kanssa ovat jääneet väliin. Laboratoriossa työskentelevät tutkijat sen sijaan ovat olleet ongelmissa, kun pääsy työskentelytiloihin on välillä ollut hyvin rajoitettua. Väitöstilaisuuksia järjestetään virtuaalisesti, ja osallistun virtuaalisesti jopa karonkkaan ennen tämän kirjoituksen julkaisua. Olen varma, että suuri osa nyt kehitettävistä kokousmuodoista jää uudeksi normaaliksi myös pandemian jälkeen.

Tässä lehden numerossa keskitytään lasten ja nuorten diabetekseen. Saamme lukea yleistyvästä nuorten ­tyypin 2 diabeteksesta ja tarkastelemme nuorten painonhallinnan ohjausta psykologin näkökulmasta. Tutustumme nuorten tyypin 1 diabeetikoiden siirtymiseen aikuisten terveydenhuoltoon eri puolilla maata ja saamme ­tärkeätä tietoa lapsen ja nuoren ketoasidoosista.

Hyviä lukuhetkiä ja voimia kaikille koronasyksyyn!

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

5

Seuraamo ­­

Joka viidennellä tyypin 1 diabeetikolla on toinenkin autoimmuunisairaus ● Vuonna 1997 professori Per-Henrik Groop työtoverei-

neen aloitti FinnDiane (The Finnish Diabetic Nephropathy Study) -tutkimusprojektin, jonka pääasiallinen tavoite on selvittää tyypin 1 diabeetikoiden geeniperimän ja ympäristötekijöiden osuutta diabeettisten lisäsairauksien synnyssä. Nyt aineisto käsittää jo yli 4 700 potilasta ja tarjoaa mahdollisuuden tutkia diabeteksen lisäksi muita näillä potilailla esiintyviä sairauksia. Hiljattain tästä aineistosta julkaistiin tutkimus, jossa selvitettiin autoimmuunitautien esiintymistä tyypin 1 diabeetikoilla (1).

Kuva: Shutterstock

Kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminta olivat FinnDianeaineistossa yleisempiä tyypin 1 diabetesta sairasta­ villa kuin verrokeilla.

Veikko Koivisto 1. Mäkimattila S, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Every fifth individual with type 1 diabetes suffers from an additional autoimmune disease: a Finnish nationwide study. Diabetes Care 2020;43:1041-47.

Kuva: Shutterstock

Flunssarokote vähentää diabeetikoiden kardiovaskulaarikuolleisuutta ● Influenssakausi lähestyy, ja rokotuksia suositellaan.

Miten rokotukset auttavat diabeetikoita, sitä selvittivät tanskalaiset 241 551 aikuisen diabeetikon aineistossa (1). Tutkittavia seurattiin yhdeksän influenssajakson ajan, yhteensä 425 318 henkilövuotta. Rokotuskattavuus oli 24–36 %. Tutkimuksen aikana kuoli 8 207 potilasta.

Kun sekoittavat tekijät eliminoitiin, kävi ilmi, että rokotus vähensi diabetikoiden kokonaiskuolleisuutta keskimäärin 17 %, kardiovaskulaarikuolleisuutta 16 % ja kuolleisuutta sydän- tai aivoinfarktiin 15 %. Diabeetikoiden sairaalaan joutuminen akuutin komplikaation (ketoasidoosi, hypoglykemia, kooma) vuoksi väheni 11 %. Rokotuksen vaikutus kokonais- ja kardiovaskulaarikuolleisuuteen oli jotakuinkin

6

Tulokset osoittavat, että 22,8 %:lla potilaista oli dia­ beteksen lisäksi ainakin yksi toinen autoimmuunisairaus.

Kilpirauhasen vajaatoiminta oli näistä yleisin. Sitä esiintyi 18,1 %:lla potilaista. Verrokkeja tutkimukseen on kertynyt jo yli 12 000, ja heistä kilpirauhasen vajaatoiminta oli diagno­soitu 6,0 %:lla. Riskisuhde oli siten 3,43.

Toiseksi yleisin autoimmuunitauti oli keliakia, jota esiintyi 4,4 %:lla diabeetikoista ja 0,99 %:lla verrokeista.

Riskisuhde oli 4,64. Kilpirauhasen liikatoiminta oli kolmanneksi yleisin, ja sen esiintyvyys diabeetikoilla oli 2,4 % ja terveillä 0,8 %, riskisuhde 2,98. Hapoton maha todettiin noin prosentilla diabeetikoista ja 0,2 %:lla verrokeista, riski diabeetikoilla oli siten viisinkertainen. Harvinainen Addisonin tauti esiintyi 0,38 %:lla diabeetikkoryhmässä ja 0,016 %:lla verrokeista. Sairaus on onneksi harvinainen, mutta diabeetikoiden riski sairastua siihen oli 24,13-kertainen kontrolliryhmään verrattuna.

Naisten riski sairastua toiseen autoimmuunitautiin oli kaksi kertaa niin suuri kuin miesten (31,6 % vs. 14,9 %).

Yksi autoimmuunitauti oli 937 potilaalla (19,7 %), kaksi 143 potilaalla (3,0 %) ja kuusi potilasta sairasti kolmea autoimmuunitautia (0,13 %) diabeteksen lisäksi. Yhdellä diabeetikolla (0,02 %) oli neljä muuta autoimmuunitautia.

Tämä tutkimus muistuttaa meitä siitä, että tyypin 1 diabeetikon eri oireet saattavat johtua toisesta autoimmuunisairaudesta. Näin laaja kliininen potilasaineisto tarjoaa myös erittäin hyvän tutkimuskohteen heti, kun saadaan uusia viitteitä autoimmuunitautien etiologisista mekanismeista.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

samansuuruinen riippumatta siitä, oliko potilaalla insuliinihoito vai ei. Laskennallisesti yhden diabetespotilaan kuole­ man esti 1 133 potilaan rokottaminen, yhden ei-diabeetikon kuolema estyi 2 508 vertailuhenkilön rokotuksella.

Nämä tulokset puoltavat vahvasti flussarokotusta kaikille diabeetikoille. Toinen flunssarokotuksen syy diabeetikoille ja muillekin tänä syksynä on vähentää influenssa­ oireiden vuoksi koronatestiin hakeutuvien määrää.

Veikko Koivisto 1. Modin D, Cloggett B, Koeber L, ym. Influenza vaccination is associated with reduced cardiovascular mortality in adults with diabetes: a nationwide cohort study. Diabetes Care, online 9.7.2020.

Seuraamo COVID-19 ja diabetes

Kuva: Shutterstock

● Diabetes on riski, jos sairastuu COVID-19-koronavirus-

tautiin. Se lisää vakavan tai kuolemaan johtavan infektion todennäköisyyttä. Viime kuukausina on ilmestynyt runsaasti tieteellistä kirjallisuutta riskin suuruudesta. Esimerkiksi arvostettu amerikkalainen Diabetes Care -lehti julkaisi heinäkuun numerossaan yksitoista ja elokuussa seitsemän koronaan liittyvää artikkelia. Tutkimukset ovat lähes kaikki kohdistuneet toistaiseksi sairaalapotilaisiin, ja analyysit ovat alustavia. Ne kuitenkin viittaavat siihen, että hyper­ glykemia ja ylipaino vaikeuttavat diabeetikoiden tilannetta.

Elokuussa julkaistiin koronavirustautia ja diabetesta käsittelevä laaja monikansallinen katsaus (1). Esimerkiksi USA:ssa noin 74 000 potilaan aineistossa koronaan sairastuneista avohoitopotilaista 6 %:lla, sairaalapotilaista 24 %:lla ja tehohoidossa olevista potilaista 32 %:lla oli

diabetes. Kiinalaisessa 1 590 potilaan aineistossa diabeetikoiden riski joutua sairaala- tai tehohoitoon tai kuolla sairaalassa oli 1,59 kertaa suurempi kuin iän ja tupakoinnin suhteen samaistetulla ei-diabeetikkoryhmällä.

Kahdessa yhteensä runsaat 5 000 potilasta käsittävässä monikansallisessa meta-analyysissä diabeetikoiden riski saada vaikea koronainfektio oli yli kaksinkertainen muihin verrattuna.

Glukoositasapainon merkitys sairastavuuden ja ylipäänsä kuolleisuuden kannalta korostuu yli 17 miljoonaa potilasta käsittävässä retrospektiivisessä englantilaisessa National Health Servicen (NHS) analyysissä. Mukana oli 5 683 koronakuolemaa. Jos HbA1c oli alle 7,5 % (58 mmol/mol), kuolemanriski oli 1,50. Jos HbA1c oli suurempi, riski oli keskimäärin 2,36-kertainen. On myös viitteitä siitä, että riski on suurempi tyypin 1 kuin tyypin 2 diabeetikoilla. Nämä alustavat tulokset eivät ole yllättäviä. Ne lisäävät tietoa diabetesriskin suuruudesta ja osoittavat, että riskiä voi pienentää hyvällä hoitotasapainolla.

Koronavirustautiin sairastuvista diabeetikoista on toistaiseksi niukalti tietoa sairaaloiden ulkopuolelta. Tietoa ei ole myöskään siitä, miten pandemia, sen aiheuttama stressi ja mahdolliset ruokavalion, liikunnan ja muun päivittäisen rutiinin muutokset vaikuttavat diabeteksen hoitoon pitkän ajan kuluessa. Lähikuukausina tullaan näkemään runsaasti tutkimuksia koronan ja diabeteksen yhteyksistä.

Veikko Koivisto 1. Hartmann-Boyce, J, Morris E, Goyder C, ym. Diabetes and Covid-19: risks, management and learnings from other national disasters.

Diabetes Care 2020;43:1695-1703.

RISKIIN VAIKUTTAVAT:

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

7

AstraZeneca Diabetes Tieteestä innovaatioihin Lisätietoja: www.astrazeneca.fi Toimintaamme ohjaa sitoutuminen diabetespotilaiden elämänlaadun parantamiseen tiedevetoisten innovaatioiden ja kasvun kautta.

Sydämen vajaatoiminta ja diabeettinen munuaistauti 1,2 ovat merkittäviä tyypin 2 diabeetikon komplikaatioita.

Insulin granulae.

Dividing beta cells.

Viitteet: 1. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1974;34(1):29-34; 2. De Boer IH et al. JAMA 2011;305(24):2532-2539 AstraZeneca Oy, AstraZeneca Nordic-Baltic.

Itsehallintokuja 6, 02600 Espoo. Puh. 010 23010. www.astrazeneca.fi FI-5152-09-19-FO

Nuorten tyypin 2 diabetes lisääntyy – varhain ilmenevät lisäsairaudet huolestuttavat PÄIVI TOSSAVAINEN

LT, apulaisylilääkäri Lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri Diabetesvastuulääkäri OYS, Lapset ja nuoret paivi.tossavainen@ppshp.fi

Rekisteritietojen perusteella nuorten tyypin 2 diabetes lisääntyy myös meillä Suomessa, vaikka epidemiasta ei vielä halutakaan puhua. Erityisen huolestuttavaa on, että diabeteksen lisäsairauksia ilmaantuu jo nuorille aikuisille.

Viime vuosikymmenien aikana lasten ylipainoisuus ja lihavuus on lisääntynyt maailmanlaajuisesti lähes epidemian tavoin. On arvioitu, että esimerkiksi USA:ssa noin kolmasosa lapsista olisi ylipainoisia tai lihavia.

Nuoruusikäisillä tyypin 2 diabetekseen sairastuvilla potilailla riskitekijät, kuten lihavuus ja lähisukulaisen tyypin 2 diabetes, ovat tavallisia. Ympäristön, elintapojen ja geenien yhteisvaikutus näyttäisi johtavan poikkeavaan glukoosiaineenvaihduntaan yhä nuoremmalla iällä.

Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeteksen ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosikymmeninä. Vuodesta 2001 lähtien yhdysvaltalainen rekisteripohjainen SEARCH (The SEARCH for Diabetes in Youth) -seurantatutkimus on keskittynyt paitsi tyypin 2 ja tyypin 1 diabeteksen vallitsevuuden ja ilmaantuvuuden raportointiin, myös ja erityisesti tyypin 2 lisäsairauksiin nuorella aikuisiällä. Jo vuosien 2001–2009 välillä havaittiin pieni mutta tilastollisesti merkitsevä muutos alle 20-vuotiaana sairastuneiden nuorten tyypin 2 diabeteksen vallitsevuudessa. Muutos koski yhtä lailla

molempia sukupuolia, sekä 10–14- että 15–19-vuotiaina sairastuneiden ryhmiä ja erityisesti aasialaiseen ja afrikkalaiseen etniseen ryhmään kuuluvia nuoria (1). Tutkimuksessa raportoitiin tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuuden lisääntyneen 1,8 % vuosittain 2002– 2012 ja eniten latinalaisamerikkalaisessa väestössä.

Vastaava luku tyypin 2 diabeteksessa oli 4,8 %, ja riski oli suurin etnisissä ryhmissä, kuten aasialaisessa väestössä (2). Samansuuntaisia lukuja on raportoitu eri puolilta maailmaa.

FinDM kerää tiedot nuorten diabeteksesta Suomessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vastikään julkaisema FinDM-tietokannan päivitetty raportti antaa kattavasti nykyhetken tietoa diabeteksesta Suomessa ja yleisesti. Se sisältää myös kuvauksen tietokannan prosesseista ja tilastolukuja diabeteksen lisäsairauksista (3).

Tyypin 1 diabetesdiagnoosien määrä on lisääntynyt vakaasti vuosien 1964–2017 välillä, ja tyypin 1 diabetesta sairastavia suomalaisia oli vuoden 2017 lopussa 53 780. Tyypin 2 diabetesta sairastavien henkilöiden määrä on ollut jyrkemmässä nousussa 2000-luvulla kuin sitä edeltävinä vuosikymmeninä, ja vuoden 2017 lopussa heitä oli noin 400 000 (3).

Tyypin 2 diabetekselle yleisimmin altistavia riskitekijöitä ovat lihavuus ja niukasti liikuntaa sisältävä elintapa. Diabeteksen hoidon kustannukset koostuvat diabeteksen välittömään hoitoon liittyvistä kustannuksista, mutta pitkällä aikavälillä etenkin mikro- ja makrovaskulaaristen lisäsairauksien hoidon ja sairaus­ lomien kustannuksista. Lisäsairauksien etenemiseen vahvimmin myötävaikuttavat koholla oleva glukoositaso ja verenpaine (3).

Ympäristö ja geenit vaikuttavat Tyypin 2 diabetes kehittyy, kun insuliinin eritys ei riitä glukoosiaineenvaihdunnan ylläpitämiseen insuliiniresistenssin vuoksi; seurauksena on relatiivinen insuliinin puute. Tämä johtaa vähitellen muihin ongelmiin, kuten poikkeavaan rasva-aineenvaihduntaan, verenpaineen Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

9

Kuva: Shutterstock

nousuun, rasvamaksaan ja esimerkiksi naisilla munasarjojen monirakkulaoireyhtymään (polycystic ovary syndrome, PCOS).

Tyypin 2 diabetes etenee hyvin yksilöllisesti, mutta on todettu, että haiman insuliininerityksen väheneminen on jopa nopeampaa nuoruusiällä kuin aikuisiällä sairastuneilla. Keskimäärin nuoret sairastuvat tyypin 2 diabetekseen noin 13,5 vuoden iässä; tytöt hiukan nuorempina kuin pojat, mikä liittyy poikien myöhäisempään puberteettiin. On erittäin harvinaista, että tyypin 2 diabetes todettaisiin ennen puberteettia, sillä sairastumisriski lisääntyy fysiologisen insuliiniresistenssin lisääntymisen myötä murrosikäisillä erityisesti keskipuberteetissa (4).

On raportoitu, että Euroopassa lähes puolet tyypin 2 diabetekseen sairastuneista nuorista on vaikeasti lihavia, kun taas Aasian maissa normaalipainoisten osuus on suhteessa suurempi. Sairastumisessa on eroja sukupuolten välillä. Yleisesti tyttöjen osuus nuorina sairastuneista on suurempi, mutta toisaalta Kiinasta on raportoitu tyypin 2 diabeteksen olevan miehillä naisia yleisempää (4).

Lapsuusiän lihavuus altistaa sekä lihavuudelle nuoruusiässä että tyypin 2 diabeteksen kehittymiselle aikuisiässä. Mitä varhaisemmin lapsi alkaa lihoa, sitä todennäköisemmin lihavuus jatkuu nuoruuteen ja aikuisuuteen saakka. Englantilaisessa ALSPAC (The Avon Longitudinal Study of Parents and Children)

10

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

-aineistoon perustuvassa tutkimuksessa havaittiin, että nuoruusikäisillä, joilla lihavuuden raja oli ylittynyt jo 3,5 ikävuoteen mennessä, oli merkitsevästi suurempi riski olla edelleen lihavia nuoruusiässä ja nuorina aikuisina kuin niillä lapsilla, joilla lihavuuden alku oli ajoittunut esikoulu- tai kouluikään (5).

Laajassa suomalais-tanskalaisessa retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa (n = 25 283) voitiin osoittaa, että suurin tyypin 2 diabeteksen riski oli niillä, jotka olivat olleet lihavia lapsuudesta lähtien – tutkimuksessa seitsemän vuoden iästä (6).

Laajassa keskieurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa todettiin, että lihavilla lapsilla (BMI SDS 2,1 +/- 0,5) tyypin 2 diabeteksen vallitsevuus oli 1,4 % (iän keskiarvo 12,9 vuotta; SD 2,7 vuotta). Tästä joukosta niillä lapsilla, joilla ALAT-arvo ylitti arvon 50 U/l, tyypin 2 diabeteksen riski oli lähes 2,5-kertainen verrattuna lapsiin, joilla transaminaasien taso oli normaali.

Lisäksi sairastumisriski näytti olevan tytöillä suurempi kuin pojilla (7). Näin ollen metaboliset tekijät näyttäisivät lisäävän lihavuuden yhteydessä tyypin 2 diabeteksen riskiä myös lapsilla.

Diagnostiikassa hankaluuksia Koska nuoruusikäisten tyypin 2 diabetes on varsin uusi ilmiö, on diagnostiikassa, hoidossa ja seurannassa varmasti paljon haasteita sekä paikallisesti että valtakunnallisesti. Nuorten diabeteksen diagnostiset kritee-

Taulukko. Diabeteksen mikro- ja makrovaskulaaristen lisäsairauksien prevalenssi tyypin 1 ja tyypin 2 diabetesta sairastavilla nuorilla aikuisilla, kun diabeteksen kesto oli keskimäärin 7,9 vuotta SEARCH for Diabetes in Youth Research Group -kohortissa.

Mitattu parametri

Tyypin 1 diabetes n = 1 746; ikä 17,9 v (SD 4,1)

Tyypin 2 diabetes n = 272; ikä 22,1 v (SD 3,5)

Diabeettinen munuaissairaus

5,8 %

19,9 %

Retinopatia

5,6 %

9,1 %

Perifeerinen neuropatia

8,5 %

17,7 %

Valtimojäykkyys

11,6 %

47,4 %

Hypertensio

10,1 %

21,6 %

Kardiovaskulaarinen autonominen neuropatia

14,4 %

15,7 %

SD; standardideviaatio. Mukaeltu lähteestä (8).

rit noudattelevat aikuisina sairastuneiden diagnostisia kriteereitä, ja linjaukset ovat samat kuin diabeteksessa yleisesti (4). Yleisesti nuorten diabeteksen diagnostiikassa on kaksi vaihetta: ensin todetaan diabetes ja sitten määritellään diabetestyyppi.

Diagnostiikka tulisi käynnistää silloin, kun yli 10-vuotiaalla tai puberteetissa olevalla lapsella on lihavuuden lisäksi muitakin diabeteksen riskitekijöitä, kuten esimerkiksi ensimmäisen asteen sukulaisen tyypin 2 diabetes, sikiöaikainen kasvun hidastuma ja voimakas painon nousu imeväisiän jälkeen tai esimerkiksi äidillä todettu PCO-syndrooma.

Diabetekseen kytkeytyvät autovasta-aineet on diagnoosia tehdessä myös muistettava määrittää, koska jopa 15–40 %:n nuorista ja aikuisista tyypin 2 diabetekseen sairastuneista on todettu olevan autovastaainepositiivisia. Siten osalla lapsista diabetes saattaa osoittautua diagnoosivaiheessa ikään kuin tyypin 2 ja tyypin 1 diabeteksen välimuodoksi tai yhdistelmäksi. Nuorilla on tässä tilanteessa useimmiten, ainakin Suomen olosuhteissa, kyse lapsuusaikaisen voimakkaan painon nousun lisäksi sairastuminen tyypin 1 dia­betekseen. Autovasta-ainepositiivisuus ennakoi insuliinihoidon tarvetta varsin pian diagnoosivaiheen jälkeen etenkin nuorilla (4).

beteksen lisäsairauksiin sairastumisen suhteen erityisen huolestuttava.

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla nuorilla aikuisilla esiintyi SEARCH-kohortin aineistossa jopa kolme kertaa enemmän diabeettista munuaissairautta ja kaksi kertaa enemmän verenpainetautia ja perifeeristä neuropatiaa kuin tyypin 1 diabetesta sairastavilla keskimäärin 7,9 vuoden diabeteksen keston jälkeen (taulukko) (8). Lisäsairauksien merkkejä voi näin ollen myös nuorilla löytyä jo diagnoosivaiheessa.

ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) on päivittänyt lasten tyypin 2 diabeteksen osalta konsensusohjeita vuonna 2018.

Ohjeissa suositellaan, että jo diagnoosivaiheessa tutkitaan muun muassa munuaisten albumiinin­ eritys, hoidetaan kohonnut verenpaine ja lipiditaso, huomioidaan rasvamaksan ja kohonneiden maksaarvojen mahdollisuus sekä kuvataan silmänpohjat retino­patian seulomiseksi. Lisäksi tarkennetaan jo alku­vaiheessa tytöiltä kuukautisanamneesi ja mahdollinen hyperandrogenismi verinäyttein sekä kartoitetaan mahdollisia syömishäiriöön tai depressioon liittyviä oireita. Suositus sisältää myös insuliini- ja metformiinihoidon suuntaviivoja ja hoitotasapainon tavoitteet (4).

Lisäsairaudet erityisesti nuorten uhkana

Suunta huolestuttaa myös Suomessa

Vaikka tyypin 2 diabeteksen vallitsevuus nuoruusiässä on ollut esimerkiksi SEARCH-kohortissa, kuten myös maailmanlaajuisesti, selvästi pienempi kuin tyypin 1 diabeteksen (vastaavasti 0,46/1 000; 95 %:n luottamus­ väli 0,43–0,49, 10–19-vuotiaat vs. 1,93/1 000; 95 %:n luottamusväli 1,88–1,97, 0–19-vuotiaat), on tyypin 2 diabetesta sairastavien nuorten aikuisten tilanne dia-

Yhdysvalloissa uutisoitiin jo muutama kymmenen vuotta sitten, että lihavuuden ”epidemia” on alkanut aikuisilla, sittemmin epidemia tunnistettiin lapsilla.

Vaikuttaa siltä, että saatamme pian olla lasten ja nuoruusikäisten tyypin 2 diabetes -epidemian keskellä täällä Suomessakin.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

11

OYS:n lasten ja nuorten diabetespoliklinikan uudessa diabetesrekisterissä, johon on kirjattu vuodesta 2017 alkaen kaikki potilaat (iän vaihteluväli 0–19 vuotta, sairastumisikä alle 16 vuotta), tyypin 2 diabetesta sairastavien osuus oli toukokuussa 2020 kaikista diabetespotilaista 8/504. Tyypin 2 diabeteksen vallitsevuus Oulun alueella on noin 8/100 000 alle 16-vuotiasta ja potilaiden iän keskiarvo 15,2 vuotta.

Luultavimmin niiden nuoruusikäisten määrä, joilla on heikentynyt sokerinsieto, on moninkertainen.

Suomessa viime vuosikymmenellä todettiin lasten diabeteskeskuksissa erikoissairaanhoidossa vuosittain muutamia nuoruusikäisiä tyypin 2 diabetekseen sairastuneita, kun taakse jäävällä vuosikymmenellä määrä on vaikuttanut kasvavan vuosi vuodelta.

Tyypin 2 diabeteksen kehittyminen on ympäristötekijöiden ja geenien välistä vuoropuhelua, jossa nuoret saattavat ajautua vähitellen altavastaajiksi sairastumalla aikaisempaa yhä nuoremmalla iällä. Mitä alkava vuosikymmen tuo mukanaan? Toivottavasti terveyden­ huollossa voimme tarjota entistä parempaa diagnostiikkaa ja hoitoa kaikille diabetekseen sairastuneille nuorille diabetestyypistä riippumatta.

Tyypin 2 diabetesta sairastavan nuoren hoidon haasteina ovat omahoitoon sitoutuminen ja hyvän hoitotasapainon ylläpito sekä toisaalta alttius sairastua diabeteksen lisäsairauksiin erityisesti jo nuorella aikuisiällä.

Kirjallisuus 1. Dabelea D, Mayer-Davis EJ, Saydah S, ym. Prevalence of type 1 and type 2 diabetes among children and adolescents from 2001 to 2009. JAMA 2014 May 7;311(17):1778-86.

2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, ym. Incidence trends of type 1 and type 2 diabetes among youths, 2002-2012. N Engl J Med 2017 Apr 13;376(15):1419-29.

3. Arffman M, Ilanne-Parikka P, Keskimäki I, ym. FinDM database on diabetes in Finland.Discussion paper 19/2020. Finnish institute for health and wellfare www.thl.fi. 2020.

4. Zeitler P, Arslanian S, Fu J, ym. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Type 2 diabetes mellitus in youth. Pediatr Diabetes 2018 Oct;19 Suppl 27:28-46.

5. Hughes AR, Sherriff A, Ness AR, Reilly JJ. Timing of adiposity rebound and adiposity in adolescence. Pediatrics 2014 Nov;134(5):e1354-e1361.

6. Bjerregaard LG, Wasenius N, Nedelec R, ym. Possible modifiers of the association between change in weight status from child through adult ages and later risk of type 2 diabetes. Diabetes Care 2020 May;43(5):1000-7.

7. Koutny F, Weghuber D, Bollow E, ym. Prevalence of prediabetes and type 2 diabetes in children with obesity and increased transaminases in European German-speaking countries. Analysis of the APV initiative. Pediatr Obes 2020 Apr;15(4):e12601.

8. Dabelea D, Stafford JM, Mayer-Davis EJ, ym. Association of type 1 diabetes vs type 2 diabetes diagnosed during childhood and adolescence with complications during teenage years and young adulthood. JAMA 2017 Feb 28;317(8):825-35.PÄIVI

TOSSAVAINEN

Myönteisiä ratkaisuja ravitsemusneuvontaan Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -oppaan ratkaisukeskeinen lähestymis­- tapa tarjoaa potilasta arvostavan ja myönteisen keinon ottaa painonhallinta puheeksi vastaanotolla.

• Terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat Runsaasti aitoja painonhallinnan kanssa ohjauskeskusteluita, kamppailevia potilaita. jotka avaavat • Oppaan kantavana havainnollisesti, ajatuksena on jokaisen miten tavoitteellinen oikeus päättää omasta ohjauskeskustelu syömisestään ja kehostaan. etenee ja pysyy • Ongelman syiden penko­ myönteisenä. misen sijaan ohjauksessa keskitytään potilaan onnistu­ misiin ja yritetään lisätä niitä.

• Lue oppaasta, miten hyödyntää tuttuja ja hyväksi havaittuja ravitsemusohjauksen apuvälineitä ratkaisukeskeisesti.

12

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa • Uudistettu ja täydennetty painos • Koko: B5, 92 sivua • Hinta: 12,50 euroa (hintaan lisätään lähetyskulut) • Lisätiedot ja tilaukset: • www.diabetes.fi/d-kauppa

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 24,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu.

• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 22 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.

• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.

• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 28 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa.

• Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia.

• 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta.

• 53 ohjetta, 54 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Tutustu tuotteisiimme, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Psykologin näkökulma nuoren lihavuuteen:

Miten päästä ”ihan sama”- ja ”en tiiä” -vastauksia syvemmälle?

IINA ALHO

Iina Alho PsL, terveyspsykologian erikoispsykologi, tohtoriopiskelija Jyväskylän yliopisto, psykologian laitos Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lastentaudit

Tiedon puute lihavuuden haitoista ei useimmiten ole nuorten ongelmana sen enempää kuin aikuistenkaan. Nuori tarvitsee tukea omien tunteidensa hyväksy­miseen, joustavan asenteen opetteluun itseä kohtaan ja maltillisten tavoitteiden asettamiseen.

Kuva: Shutterstock

14

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

Psykologi Iina Alho työskentelee Keski-Suomen sairaanhoitopiirin lastentautien poliklinikalla ja valmistelee nuorten diabetekseen liittyvää väitös­kirjaa Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksella hyväksymisja omistautumisterapeuttisista menetelmistä diabetesta sairastavien nuorten hyvinvoinnin edistämisessä.

Nuoren ylipainoon tai lihavuuteen on usein vaikea puuttua. Aihe on herkkä, ja siihen liittyy syyllisyyttä ja häpeää. Tässä artikkelissa pohditaan nuoren ylipainoon liittyviä psykologisia tekijöitä ja mahdollisuuksia tukea motivaatiota painonhallinnassa psykologisin keinoin. Tieto ei ole sama kuin toiminta, eivätkä pelkät neuvot tai ohjaus useinkaan riitä onnistuneeseen muutokseen. Tunteiden hyväksymisestä, sallivuudesta ja joustavuudesta tiedetään olevan apua.

Lihavuuden syyt syvällä Lasten ja nuorten ylipaino ja lihavuus ovat viime vuosikymmeninä lisääntyneet maailmanlaajuisesti.

Yli 12-vuotiaista lapsista joka neljäs poika ja joka viides tyttö on ylipainoinen. Ylipainon ja lihavuuden yleistymiseen ovat vaikuttaneet elintason nousu sekä elinympäristön ja elintapojen muutos lihomista edistäväksi. Nuoruusiässä lihavuus on usein jo pitkään jatkunut ongelma: äidin raskauden aikainen lihavuus ja useat siihen liittyvät häiriöt edistävät syntyvän lapsen lihomistaipumusta. Lapsuusiän lihavuudella on merkittävä taipumus jatkua aikuisikään (1).

Lapsen ja nuoren ylipainoon vaikuttaa perinnöllisyys. 80 %:lla vaikeasti lihavista lapsista ainakin toinen vanhempi on ylipainoinen. Myös erot temperamentissa ja aktiivisuudessa vaikuttavat energian kulutukseen. Perheen syömismallit ja liikkumistavat ovat luonnollisesti suuressa roolissa nuoren painonhallinnan kannalta. Vanhempien tapa suhtautua ruokaan muun muassa tunnesäätelyn keinona, tapana lohduttaa tai palkita, siirtyy helposti lapselle. Mitä vanhempi nuori on kyseessä, sitä enemmän hän voi tietysti itse määrittää omia elämäntapojaan, mutta tottumuksia on usein vaikea muuttaa.

kohtaavan syrjintää ja epäluuloja, ja painoon saattaa liittyä stigmaa (3).

Leimaamisella on havaittu olevan yhteyttä ongelmalliseen syömiskäyttäytymiseen ja syödyn määrän lisääntymiseen sekä kielteisiä vaikutuksia psyykkiseen ja somaattisen terveyteen (4). Tämä näkyy myös käytännön työssä lastentautien psykologin vastaanotolla.

Monet ylipainoset tai lihavat lapset ja nuoret tuovat esiin kokeneensa painoonsa liittyvää kiusaamista ja rajuakin arvostelua sekä omien ikätovereidensa, mutta yllättävää kyllä, myös vieraiden aikuisten taholta. Kesäaikaan esimerkiksi uimarannalle meno saattaa olla lihavalle nuorelle ylivoimaista, vaikka juuri uinti olisi se ainoa mieleinen liikuntalaji, jota hän haluaisi harrastaa ja jonka hän kokisi terveydelleen hyödylliseksi.

Miten ottaa ylipaino puheeksi nuoren kanssa?

Nuoren ylipainon puheeksi ottaminen terveydenhuollossa voi tuntua vaikealta, vaikka terveyshyödyt asian esille ottamista puoltavat. Tilannetta saattaa vaikeuttaa lisäksi nuoren diabetes – tiedetäänhän, että hiilihydraattien tarkkailu saattaa altistaa syömishäiriöille.

Puheeksi ottaminen ei ole helppoa, mutta kunnioituksella, hyvällä yhteistyöllä ja avoimilla kysymyksillä pääsee parhaiten alkuun (taulukko 1, sivu 17). Tärkeää Ongelmat kasaantuvat on välttää syyllistämistä.

Ylipainoisilla ja lihavilla nuorilla on lukuisia terveysKäypä hoito -suositusten mukaan lasten ja nuorten riskejä verrattuna normaalipainoisiin ikätovereihinsa. lihavuuden puheeksi ottamisessa ovat tärkeitä seuraaKouluterveyskyselyn 2017 mukaan ylipainoiset nuoret vat tekijät: 1) sensitiivisyys ja myönteisyys, 2) hyvän kokivat terveydentilansa keskinyhteistyön luominen, 3) yhdessä asekertaiseksi tai huonoksi yleisem- Vanhempien tapa suhtautua tetut tavoitteet, 4) maltillisiin muumin kuin normaalipainoiset ikätostavoitteisiin ohjaaminen ja 5) perruokaan muun muassa toverinsa. heen valmiuksien, voimavarojen ja tunnesäätelyn keinona, Ylipainoiset nuoret rapor- tapana lohduttaa tai palkita, tarpeiden huomioiminen tavoitteita siirtyy helposti lapselle. toivat useammin päivittäisistä sovittaessa. Nämä samat kohdat sopioireista, niska- tai hartiakivuista vat yhtä lailla terveen kuin diabetesta tai psyykkisestä oirehdinnasta (muun muassa ahdissairastavan nuoren aikuisen kanssa työskentelyyn ja tus- ja masennusoireita). He kokivat harvemmin tyytyavuksi asian puheeksi ottamiseen. väisyyttä elämäänsä ja yleisemmin yksinäisyyttä kuin Hyvän yhteistyön ja kontaktin luominen on tärkesamanikäiset normaalipainoiset nuoret. Ylipainoiset ää, jotta usein vaikeaksi koettua asiaa päästään rehelnuoret kokivat myös useammin kiusaamista ja seksulisesti käsittelemään. Erityisesti nuorten kanssa on täraalista häirintää (2). keää luoda hyvä, rehellinen ja arvostava kontakti, jotta päästään lähemmäksi nuoren omaa kokemusmaailmaa Syyllisyys ja häpeä verottavat voimia ja ”ihan sama”- ja ”en tiiä” -vastauksia syvemmälle.

Nuori tietää useimmiten itsekin, että ylipainoon liittyy Usein hyvät avoimet kysymykset auttavat asian lukuisia terveysriskejä. Usein ylipainoon tai lihavuupuheeksi ottamisessa. Tärkeää on, että kiireiseltä vasteen liittyy myös häpeän tunteita ja syyllisyyttä. Tyytaanotolta löytyy aikaa nuoren kuuntelemiseen. Kiireitymättömyys omaan kehoon on ylipainoisilla nuorilla sessä ilmapiirissä tuskin kukaan haluaa puhua vai­­ke­ varsin yleistä. Painonhallinta saattaa vaikeutua, ellei asta asiasta. Tärkeää on myös, että koko perheen tilanne suhde omaan kehoon ole arvostava. Lihavien tiedetään otetaan huomioon, etenkin jos nuori asuu kotona.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

15

Nyt FreeStyle Libre 2 -järjestelmän valinnaiset glukoosin hälytykset, ilman sormenpäämittauksia1

VAPAA NUKKUMAAN ILMAN LANSETTEJA2

Sensoroiva glukoosiseurantajärjestelmä, joka antaa glukoosilukemat päivin ja öin enintään 14 vuorokauden ajalta – nyt mukana valinnaiset matalan ja korkean glukoosin hälytykset.

1. Sormenpäästä on otettava pistonäyte, jos glukoosin hälytykset tai -lukemat eivät vastaa oireita tai odotuksia. 2. Sensorin skannaamiseen ei tarvita lansetteja. ©2020 Abbott. FreeStyle, Libre, ja siihen liittyvät tavaramerkit eri lainkäyttöalueilla omistaa Abbott Diabetes Care Inc. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta.

Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoitukseen, eikä niissä ole todellisia potilaita tai potilastietoja. Tuotteiden saatavuus vaihtelee maakohtaisesti. ADC-18461 v1.0 01/20.

Abbott Oy, Diabetes Care - Linnoitustie 4 - 02600 Espoo. Puh: 0800 555 500

Taulukko 1. Tärkeitä huomioita painosta puhuttaessa.

• • • • •

Vältä syyllistämistä.

Suhtaudu kunnioittaen.

Ole empaattinen.

Kysy avoimia kysymyksiä.

Keskity siihen, mikä on nuorelle itselleen tärkeää ja merkityksellistä – löytyisikö näistä pohjaa motivaatiolle?

• Keskity onnistumisiin.

• Muista tavoitteiden realistisuus nuoren näkö­ kulmasta.

• Auta nuorta löytämään omat vahvuutensa.

olla lähes mahdoton toteuttaa. Monesti esimerkiksi yläkouluikäisten yhteisistä kaupparetkistä välitunnilla voi olla vaikea kieltäytyä, koska nuori haluaa kuulua porukkaan.

Syömiseen johtavien vihjeiden, tunteiden ja tilanteiden huomaaminen auttaa syömisen hallintaa. Nuoren kanssa olisi tärkeää miettiä jo etukäteen hyviä keinoja toimia edellä mainituissa tilanteissa tai silloin, kun hän tunnistaa edellä kuvattuja tunteita.

Riskejä turha korostaa

Kuten edellä on kerrottu, nuoret tiedostavat usein varsin hyvin ylipainon mukanaan tuomat riskit. Riskien korostaminen ei yleensä auta muuttamaan terveyskäyttäytymistä, vaan se voi päinvastoin lisätä ahdisPainonhallinnan psykologiaa tusta ja sitä myöten heikentää omasta terveydestä ja Joskus mielenterveysongelmat, kuten masennus, hyvinvoinnista huolehtimista. ahdistus tai syömishäiriöt, voivat olla ylipainon tausPsykologin vastaanotolla nuoret osaavat lähes talla. Ahdistus ja alakuloinen mieliala voivat vaikuttaa poikkeuksetta kertoa, mitä riskejä ylipainolla heidän ruokahaluun sekä ruokavalintoihin ja vähentää fyysisterveydelleen on. Usein nuoret myös kokevat, että heiltä aktiivisuutta entisestään. Näiden häiriöiden hoito on lä on terveellisistä elintavoista paljon tietoa tai että he tärkeää, jotta nuorella olisi painonhalosaavat sitä kysyä tai etsiä. Monesti nuoOlemme ”oppineet” ret osaavat itsekin pukea sanoiksi ongellintaan voimia.

Joskus nuoren ylipainon taustalla tulemaan nälkäiseksi mansa: ”Tietoa kyllä on, mutta kuinka saattaa olla tunnesyömistä. Tunne- tietyissä paikoissa tai saisin tehtyä muutoksia käytännössä?” tilanteissa. syömisellä tarkoitetaan sitä, että eriMotivoiva haastattelu on useissa laiset negatiiviset tunteet ja tilanteet tutkimuksissa hyväksi havaittu menejohtavat lisääntyneeseen syömiseen (5). Taustalla voi telmä terveyskäyttäytymisen muutoksiin motivoimiolla monia tekijöitä: syöminen voi olla keino säädellä sen tueksi. On tärkeää keskustella ylipainosta toivoa negatiivisia tunteita tai nälän ja negatiivisiin tunteisiin antaen ja syyllistämistä välttäen. Hyviä kysymyksiä liittyvien fysiologisten tilojen erottaminen voi olla vaialoittaa keskustelu nuoren kanssa painoon liittyen keaa. Syömistä ei ohjaa nälkä, vaan halu lohduttautua, voisi olla vaikkapa: ”Mitä itse ajattelet painostasi?” tai palkita itseään ja vastata negatiivisiin tuntemuksiin. ”Millaisia ajatuksia sinulla on siitä, että painoa on nyt Tunnesyöminen on seurausta vaikeiden tunteiden välttullut lisää?” Painon puheeksi ottaminen nuoren kanstelystä tai tunteiden hallitsemisyrityksistä. Tutkimuksa vaatii herkkyyttä ja kykyä lukea tilannetta. Vääränsissa on havaittu, että tunnesyöminen on yleisempää laisesta puuttumisesta voi olla haittaa minäkuvalle ja masennusoireista kärsivillä. Lapsilla tunnesyömistä on syömiskäyttäytymiselle (7). harvemmin, mutta se yleistyy nuoruusiässä ja aikuiAsettakaa tavoitteet yhdessä suudessa.

Tärkeää olisi myös tunnistaa syömiskäyttäytymiPainonhallinnan tavoitteet on tärkeää asettaa nuoren sen opitut nälkäreaktiot: halun ja nälän tunteet, jotka kanssa yhdessä. Mikä on tälle nuorelle realistista, mikä voivat liittyä esimerkiksi tiettyyn paikkaan, tilanteemahdollista, mitä nuori itse ajattelee mahdolliseksi seen, aikaan tai tunnetilaan. Olemme ”oppineet” tuletoteuttaa? Apuna voi käyttää tikapuukuviota (kuva 1, maan nälkäiseksi tietyissä paikoissa tai tilanteissa (6). sivu 18), johon nuori itse asettaa askeleet, joita pitkin Esimerkiksi tietokoneella pelaamiseen saattaa liittyä voisi päästä tavoitteeseensa. karkkipussin avaaminen tai elokuvan katsomiseen Yhtä tärkeää on huomata nuoren omat voimavarat herkuttelu. painonhallintaan. Jos tuntuu, että muuta kuormitusta Nuorille sosiaaliset suhteet ja tilanteet ovat tärkeion elämässä liikaa eikä painonhallintaan riitä voima­ tä. Sosiaalinen paine tietynlaiseen käyttäytymiseen voi varoja, löytyisikö edes jokin pieni asia, johon hän jaksaisi olla kova, ja aikuisen ohje välttää tiettyjä tilanteita voi sitoutua? Joskus nuori jää kokonaan yksin asian kanssa, Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

17

Kuva Kimmo Jalava

Realististen tavoitteiden asettaminen Kirjoita tikapuiden ylimmälle askelmalle tavoite, jonka haluat saavuttaa puolen vuoden kuluttua.

Tämän jälkeen kirjoita alhaalta ylöspäin askelmille konkreettisia tekoja kohti tavoitettasi.

Kuva: Kimmo Jalava

ho

jos perheen tilanne on vaikea. Joskus on todettava, että ensin on hoidettava muita asioita ja sosiaalisista tilannetta ennen kuin painonhallinta tulee ajankohtaiseksi.

Joustava asenne auttaa Syömisen joustavan rajoittamisen on havaittu olevan yhteydessä painonpudotukseen ja sen tuloksen yllä­ pitämiseen sekä henkisen hyvinvoinnin paranemiseen.

Sen sijaan tiukan rajoittamisen ei ole havaittu tukevan painonpudotuksen onnistumista (8).

Psykologinen joustavuus on keskeinen käsite hyväksymis- ja omistautumisterapiassa (HOT).

Hyväksymis- ja omistautumisterapian menetelmiä on käytetty onnistuneesti niin painonhallinnassa (9) kuin monien muidenkin terveysongelmien, kuten kroonisen kivun (10) ja diabeteksen (11), hoidossa sekä liikunnallisen aktiivisuuden lisäämisessä (12).

Hyväksymis- ja omistautumisterapia (HOT) on kehi­tetty auttamaan ihmistä elämään täysipainoi­semmin omien arvojensa mukaista elämää (6). Se opettaa yksilöitä käsittelemään ajatuksiaan ja tunteitaan siten, että se edistää hyvinvointia. Työskentelyllä ei yritetä muuttaa tai poistaa kielteisiä ajatuksia, vaan tavoitteena on yksilön psykologisen joustavuuden lisääntyminen. Psykologisen arvokeskustelun avulla voi selventää asiakkaan kanssa, mitä hän todella halu-

18

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

aa ja miksi ja ovatko painonhallintaan liittyvät teot sopusoinnussa hänen omien arvojensa kanssa.

Käytännön työskentelyssä olen huomannut, että nuoret lähtevät hyvin arvokeskusteluihin mukaan ja pitävät niitä mielekkäinä. Apuna voi käyttää erilaisia arvokortteja tai harjoituksia, joissa mietitään omia arvoja ja sitä, kuinka paljon on valmis tekemään niiden saavuttamiseksi. Tässä on tärkeää olla tarkkana, että arvot ovat todella nuoresta itsestään lähtöisin, eivät ammatti­laisen hyväksi kokemia arvoja. Sopivia keskusteluun johdattavia kysymyksiä voisivat olla vaikkapa: ”Millainen on hyvä elämä sinun mielestäsi, mitä se sisältää?” tai ”Miten terveys ja hyvinvointi ovat yhteydessä siihen, mitä sinä pidät tärkeänä?”

Tärkeää on pohtia, mitä muutos tarkoittaa nuoren jokapäiväisessä arjessa: ”Mikä olisi se pienin teko, joka edistäisi juuri minulle merkityksellistä elämää?” Usein muutosta yritetään tehdä liian isoin askelin tai keinoilla, joiden ylläpitäminen on vaikeaa omassa arjessa.

Kun elämänmuutos etenee tarpeeksi pienin askelin, uudet elämäntavat pysyvät paremmin.

Kirjallisuus 1. Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset). Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lihavuustutkijat ry:n ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä.

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Helsinki 2020 (viitattu 23.7.2020).

2. Mäki P, Hedman L, Oksanen J, ym. Nuorten ylipaino, itse arvioitu terveydentila ja hyvinvointi – Kouluterveyskyselyn 2017 tuloksia.

Tutkimuksesta tiiviisti 29, elokuu 2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki.

3. Øen G, Kvilhaugsvik B, Eldal K, ym. Adolescents’ perspectives on everyday life with obesity: a qualitative study. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2018;13:1.

4. Vartanian LR, Porter AM. Weight stigma and eating behavior: A review of the literature. Appetite. 2016; 102:3-14.

5. Konttinen H. Syömiskäyttäytymisen psykologia. Kirjassa: Sinikallio S. toim. Terveyden psykologia. Jyväskylä: PS Kustannus, 2019, s. 248-276.

6. Lappalainen R, Lappalainen P. Painon ja mielen psykologiaa. Hyväksymis- ja omistautumisterapia & kognitiivinen käyttäytymisterapia painonhallinnassa. Ohjaajan opas. Suomen Käyttäytymistieteellinen Tutkimuslaitos, Tampere 2010.

7. Anglé, S. Piilevän motivaation jäljillä. Ratkaisukeskeinen elämäntapojen ja painonhallinnan ohjaus. Suomen Lääkärilehti 2010;34:2691–2696.

8. Sairanen E. Behavioral and psychological flexibility in eating regulation among overweight adults. Jyväskylä studies in education, psychology and social research 2016 (554).

9. Tapper K, Shaw C, Ilsley J, ym. Exploratory randomized controlled trial of a mindfulness-based weight loss intervention for woman. Appetite 2009;52:396-404.

10. Dahl J ja Lundgren T. Living beyond your pain. Using acceptance and commitment therapy to ease chronic pain. New Harbinger Publications Inc. 2005.

11. Gregg JA, Callaghan G, Hayes S, ym. Improving diabetes selfmanagement through acceptance, mindfulness and values: a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2007;2:336-434.

12. Kangasniemi A, Lappalainen R, Kankaanpää A, ym. Towards a physically more active lifestyle based on one’s own values: the results of a randomized controlled trial among physically inactive adults. BMC Public Health 2015;15:260.

Novo Nordisk Mobiilihiilihydraattikäsikirja HELPPO MOBIILIAPPLIKAATIO! Sovellus hiilihydraattien arviointiin ruokailuhetkiesi avuksi.

Tukee elämää diabeteksen kanssa.

Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista.

Hakusana: Novo Nordisk

Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme: novonordisk.fi

FI20DI00009-0220

Tekninen toteutus Into-Digital Oy (into-digital.fi)

Valtakunnallinen kyselytutkimus

Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirto aikuisten terveydenhuoltoon ANTTI SAARI

PÄIVI KESKINEN

PÄIVI NYKÄNEN

LT, lastentautien erikoislääkäri, lastenendokrinologi Lasten ja nuorten klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala antti.saari@kuh.fi

LT, dosentti, lastentautien erikoislääkäri, lastenendokrinologi Lastentautien vastuualue Tampereen yliopistollinen sairaala

LL, lastentautien erikoislääkäri, lastenendokrinologi Lastentautien vastaanotto Mikkelin keskussairaala

Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren siirtyminen aikuisten terveyspalvelujen piiriin on tärkeä etappi omahoitoon kasvamisessa. Se on suunniteltava huolellisesti, jottei hoitotasapaino heikkenisi herkässä elämänvaiheessa edes tilapäisesti. Kirjoittajat selvittivät, millaisin keinoin lasten ja nuorten hoitopaikat vastaavat vaativaan tilanteeseen.

Tyypin 1 diabetesta sairastaa noin 6 000 suomalaista lasta ja nuorta. Heistä useampi sata kasvaa aikuisuuden kynnykselle joka vuosi, mikä tarkoittaa hoito­paikan vaihtumista lasten erikoissairaanhoidosta aikuisten terveydenhuoltoon. Tyypin 1 diabetesta sairastava nuori elää samaan aikaan elämänvaihetta, johon liittyvät itsenäistyminen sekä fyysinen ja henkinen kasvu. Herkkä elämänvaihe, vaikea pitkäaikaissairaus ja omahoitoon kasvamisen tavoite haastavat niin nuoren, hänen perheensä kuin hoitohenkilökunnankin. Nuoren näkökulmasta pitkäaikaissairauden hyvä hoito ja omassa elämässä tärkeiksi koetut asiat joutuvat usein vastakkain.

Kansainvälinen lasten ja nuorten diabetesyhdistys (ISPAD) sekä Amerikan diabetesjärjestö (ADA) suosittelevat systemaattista siirto- eli transitio-ohjelmaa hoitopaikan siirtyessä lastentaudeilta aikuispuolelle (1,2). Moniammatillisen, tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten hoitoon erikoistuneen työryhmän tulee hoitaa tähän ikäryhmään kuuluvia. Transitiomallin tulee olla tarkoituksenmukainen ja suunnitelmallinen, jotta nuoren kasvaminen tyypin 1 diabetesta sairastavaksi aikuiseksi tapahtuisi turvallisesti. Tavoitteena on välttyä siirtoon liittyvältä hoitotasapainon huononemi-

20

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

selta ja siirron jälkeiseltä hoidon sirpaloitumiselta eri hoitopaikkoihin.

Transitioon osallistuvien moniammatillisten työryhmien tulee ymmärtää nuorten hoitamiseen liittyvät erityispiirteet ja hoitopaikkojen erilaiset olosuhteet.

Suositeltava transitioikä vaihtelee nuoren yksilöllisten valmiuksien ja hoitopaikkoihin liittyvien tekijöiden mukaan. Nuoren sopeutumisesta siirtoon huolehditaan valmistautumalla siihen hyvissä ajoin. Näin voidaan varmistaa, että nuorella on riittävät omahoidon valmiudet, että hän ymmärtää hoitomuotonsa vaatimukset ja hoitotasapainon merkityksen sekä tiedostaa aikuisuuteen liittyvät vastuut, velvollisuudet ja oikeudet.

Tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten transitio­ malleista ja transition onnistumisesta Suomessa ei ole tarkkaa tietoa. Lisäksi puuttuu kansallinen suositus siirron järjestämisestä. Tämän vuoksi teimme valtakunnallisen kyselyn kaikille tyypin 1 diabetekseen sairastuneita hoitaville lastentautien poliklinikoille Suomessa. Kysely perustui ISPAD:n ja ADA:n suosituksiin transitiosta (1,2). Kyselyn tulokset esiteltiin alan valtakunnallisessa koulutustapahtumassa Pediatrisessa diabetesklubissa tammikuussa 2020.

Aineisto ja tulokset Kyselytutkimuksen vastaukset saatiin 21 poliklinikalta, joiden hoidossa oli yhteensä 4 321 tyypin 1 dia­betesta sairastavaa lasta tai -nuorta. Jokainen yliopisto­sairaala lähetti vastauksensa. Ne hoitivat noin puolet kaikista kyselytutkimuksen potilaista. Lisäksi vastaukset saatiin lähes jokaisesta keskus- ja aluesairaalasta, jotka hoitivat kumpikin noin neljäsosan diabeetikoista(kuva 1, sivu 22).

Potilaita hoitopaikoissa oli keskimäärin 200; viidessä vastanneessa yksikössä oli seurannassa yli 300 ja kuudessa alle 100 potilasta. Nuorten keskimääräinen transitioikä oli 17 vuotta, ja transitio vaihteli 15:n ja 19 ikävuoden välillä.

Tyypin 1 diabetesta sairastavia lapsia hoitaa Suodet yleisemmin paremmiksi (kuva 3, sivu 22). Oma­ messa aina moniammatillinen työryhmä, mutta ryhhoitoon liittyviä valmiuksia arvioitiin systemaattisesti mien kokoonpanossa on isoja alueellisia eroja (kuva kirjaamalla kuitenkin vain yhdeksässä hoitopaikassa.

2, sivu 22). Jokaisessa yliopistosairaalassa oli vähinLisäksi kukaan ei ilmoittanut keräävänsä systemaattistään yksi lastenlääkäri, jolla on diabeteksen hoidon ta palautetta potilailta transition onnistumisesta. erityis­pätevyys. Neljässä viidestä yliopistosairaalasta Valtaosa hoitopaikoista antoi ohjausta ammatin­ oli myös dia­beteksen hoitoon erikoistunut lasten saivalintaan liittyvissä asioissa transitiovaiheessa. Lisäksi raanhoitaja. Vastaavasti seitsemässä yhdeksästä keslähes kaikki perehdyttivät potilaansa ajo- ja seksuaali­ kussairaalasta ja puolessa aluesairaaloista lääkärillä terveyteen sekä päihteiden käytön haitallisuuteen. oli diabeteksen hoidon erityispätevyys. Kaikissa kesAsepalveluksesta keskusteltiin noin puolessa hoito­ kus- ja aluesairaaloissa oli diapaikoista, mutta vain kahdessa beteksen hoitoon erikoistunut hoitopaikassa kirjoitettiin kaisairaanhoitaja. kille nuorille todistus verotukTyypin 1 diabetesta sairastavia Moniammatilliseen työsen invalidi­vähennystä varten. lapsia hoitaa Suomessa aina ryhmään kuului käytännössä Transition jälkeen hoitopaimoniammatillinen työryhmä, aina ravitsemusterapeutti (95 kat eivät käytännössä tienneet, mutta ryhmien kokoonpanossa on isoja alueellisia eroja. % hoitopaikoista) ja hieman miten siirto aikuispuolelle oli harvemmin sosiaalityönteonnistunut, eikä potilaiden kijä (81 % hoitopaikoista). myöhemmästä hoitotasapaiMuiden erityistyöntekijöiden määrä vaihteli selvästi nosta ollut mitään tietoa. Oman ilmoituksen perusenemmän. Kaikissa yliopistosairaaloissa työskenteli teella vain yksi hoitopaikka seurasi systemaattisesti kuntoutusohjaaja ja vähintään yksi mielenterveysalan siirtyneiden potilaiden vaiheita ja tiesi heidän hoitotaammattilainen (lasten- tai nuorisopsykiatri, lasten­ sapainonsa kaksi vuotta transition jälkeen. psykiatrinen sairaanhoitaja tai psykologi). Alue- tai Pohdintaa keskussairaaloista seitsemässä kuudestatoista (44 %) oli kuntoutusohjaaja ja vastaavasti vain kuudessa (38 Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren siirtyminen %) oli mielenterveysalan ammattilainen. Yksittäisiin lastentautien puolelta aikuisten hoitojärjestelmään työryhmiin kuului myös jalkojenhoitaja, fysioterapeutsujuu Suomessa pääasiassa hyvin. Kyselytutkimuksen ti tai perheterapeutti. perusteella moniammatillisten työryhmien ammattiTransitio aikuispuolelle hoidettiin käytännössä taito on erinomainen, ja valmistautuminen transitioon joko erillisellä siirtopoliklinikkakäynnillä tai lähetja transitiovaiheen hoito tapahtuvat kansainvälisten teellä jatkohoitopaikkaan. Hoitopaikalla, sen koolla suositusten mukaisesti. Potilaita hoitavien työryhmitai siirtoiällä ei näyttänyt olevan vaikutusta transitioen kokoonpanossa ja transitiomalleissa on kuitenkin malliin. Vain yhdellä paikkakunnalla oli käytössä erilisoja eroja. Yhtenäiset ja systemaattiseen kirjaamiseen linen nuorten transitiopoliklinikka. Transitioon alettiin perustuvat transitiomallit käytännössä puuttuvat. valmistautua yleensä vähintään vuosi ennen oletettua Tyypin 1 diabetesta sairastavan nuoren transitio siirtoikää, ja keskussairaaloissa valmistautuminen tulee hoitaa moniammatillisen työryhmän yhteis­työllä alkoi useimmiten muita sairaaloita aiemmin. Siirto (1,2). Kyselytutkimuksen perusteella siirtovaiheen aikuispuolelle pyrittiin tekemään aina samalla tavalla, toteuttavat lähes poikkeuksetta tyypin 1 diabeteksen mutta vain yhdeksässä hoitopaikassa eli alle puolessa hoidon erityispätevyyden omaavat lääkärit ja sairaansiirtoon liittyvät asiat kirjattiin systemaattisesti. Tämähoitajat kaikkialla Suomessa. Lisäksi työryhmissä työskin tapahtui useammin keskussairaalassa kuin muissa kentelee ilahduttavan usein sekä ravitsemusterapeutti sairaaloissa. että sosiaalityöntekijä. Toisaalta voidaan kysyä, onko Hieman yli puolet hoitopaikoista ilmoitti transition oikein, että kaikissa hoitopaikoissa ei ole aina käytettäonnistuvan hyvin, ja vajaa puolet kertoi sen onnistuvan vissä näiden tärkeiden ammattilaisten osaamista. kohtalaisesti. Lisäksi noin kolme neljästä arvioi nuorten Yllättävän usein moniammatillisista työryhmistä omahoitovalmiudet hyviksi transition jälkeen. Kukaan puuttuu myös kuntoutusohjaaja ja mielenterveysei ilmoittanut niitä erinomaisiksi. Keskussairaalat alan ammattilainen. Tämä ei tarkoita, etteikö heidän kokivat transition onnistuvan keskimäärin parempalvelujaan olisi tarvittaessa saatavilla, mutta transimin ja vastaavasti myös nuorten omahoidon valmiution laadun kehittämiseksi heidän osallistumisensa Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

21

N = 21

Aluesairaala (N = 1 038) Keskussairaala (N = 1 229) Yliopistosairaala (N = 2 054) Kuva 1. Kyselytutkimukseen osallistuneiden hoito­ paikkojen määrä sekä tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten määrä ja heidän osuutensa eri hoitopaikoissa.

moniammatillisen työryhmän työskentelyyn olisi hyödyllistä.

Suomessa transitio tapahtuu keskimäärin ennen aikuisikää 17-vuotiaana. Nuorten aivojen kehitys ja psyykkiset valmiudet ovat vielä keskeneräiset tässä iässä. Transitioiän ja transition onnistumisen yhtey­ destä tehdyt harvat tutkimukset suosittelevatkin myöhempää transitioikää (2). Yhdessä kyselyymme osallistuneessa hoitopaikassa oli erillinen transitiopoliklinikka. Olisiko parempi, jos transitiosta vastaisivat nuorten hoitoon perehtyneet ammattilaiset, jotka hoitaisivat nuoren pitkälle varhaiseen aikuisikään?

Kyselytutkimuksen perusteella keskussairaalat kokivat transitiomallinsa ja potilaiden omahoitovalmiudet paremmiksi kuin muut sairaalat. Kyselytutkimus perustui hoitopaikkojen omaan ilmoitukseen, minkä vuoksi tuloksesta ei pidä tehdä liian pitkälle meneviä johtopäätöksiä. Kyselyn perusteella transitiomallit kuitenkin poikkesivat toisistaan paljon, ja ilmoitusten perusteella keskussairaaloiden toimintamalli oli useammin systemaattisempi ja täydellisempi eri osaalueilla kuin yliopisto- tai aluesairaaloissa. Esimerk-

30 %

30 %

20 %

20 %

10 %

10 %

0%

0%

Ei Kyllä

Kuva 2. Moniammatillisen työryhmän jäsenten osuudet kaikissa hoitopaikoissa.

22

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

Kohtalainen

Omahoito yliopistosairaala

40 %

Transitio yliopistosairaala

40 %

Omahoito keskussairaala

50 %

Transitio keskussairaala

50 %

Transitio aluesairaala

60 %

Muu

70 %

60 %

Psyykkinen tuki

70 %

Sosiaalityöntekijä

80 %

Kuntoutusohjaaja

90 %

80 %

Ravitsemusterapeutti

90 %

Erityispätevyys, sairaanhoitaja

100 %

Erityispätevyys, lääkäri

100 %

Omahoito aluesairaala

TRANSITION ONNISTUMINEN JA OMAHOIDON VALMIUDET

MONIAMMATILLINEN TYÖRYHMÄ

Hyvä Kuva 3. Hoitopaikan arvio transition onnistumisesta ja omahoidon valmiuksista hoitopaikan mukaan jaoteltuna.

Kuva 4. Mikkelin keskussairaalan lastentautien poliklinikan malli tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten hoidon siirtämiseen aikuisten terveydenhuoltoon.

Hoidonohjaus 12–15-vuotiaat • Hyvinvointiohjaus • Päihteettömyys • Ketoasidoosi ja hypoglykemiat • Hoitotasapainon merkitys ja mittaaminen (TIR, HbA1c)

Hoidonohjaus 15–18-vuotiaat • Ajoterveys ja -turvallisuus • Alkoholi ja muut päihteet • Seksuaaliterveys • Armeija • Lääkitys ja apteekki • Ajanvaraukset • Aikuisten vertaistuki ja sopeutumisvalmennus • Tiedon haku ja sosiaalinen media

Kertaus • Osaamiskartoitus • Tarvittaessa lisäohjaus

kinä hyvästä transitiotoiminnasta voidaan pitää Mikkelin keskussairaalan siirto-ohjelmaa, joka on esitetty kuvassa 4.

Transitiomallien erot selittyvät paikallisilla olo­ suhteilla ja osin sairaaloiden koolla. Valtaosassa keskus­sairaaloista arjen toiminta poliklinikalla on

Tiivistelmä Tyypin 1 diabetes on vaikea pitkäaikaissairaus, joka on aina ja jatkuvasti läsnä niin lapsen, nuoren kuin aikuisenkin elämässä. Kasvu nuoresta aikuiseksi ja transitio lastentautien hoitojärjestelmästä aikuispuolelle on elämän murrosvaiheena tärkeä kausi omahoitoon kasvamisessa, mutta siihen liittyy myös suuri hoitotasapainon huononemisen riski.

Siirron onnistuminen vaikuttaa pitkälle nuoren tulevaisuuteen, koska hoitotasapainon lyhytkestoinenkin huononeminen lisää pitkä­ aikaiskomplikaatioiden riskiä. Siksi hoitopaikan vaihtuminen täytyy suunnitella hyvin sekä toteuttaa systemaattisesti ja mahdollisimman turvallisesti.

Valmistautuminen transitioon 12-vuotiaat • Diabeteskoulu • Omahoidon ohjaus • Alkuvastaanotto yksin

Psyykkinen hyvinvointi, oppimiskyky, vertaistuki • Tuen tarve (psykologi, psykiatrisen hoidon tarve) • Jatko-opinnot • Tarkkaavaisuus- ja oppimisongelmat • Sopeutumisvalmennus • Muut sairaudet

Sosiaaliturva • Yli 16-vuotiaan vammaistuki tarvittaessa • Nuoren kuntoutusraha tarvittaessa • Invalidivähennys

Lähete jatkohoitoon 19-vuotiaat • Mikkelin keskussairaalan diabeteskeskus tai opiskelupaikkakunnan sairaanhoito • Mahdollisen psyykkisen tuen jatkumisen turvaaminen

yhden tai kahden työparin vastuulla, mutta heidän tukenaan on useimmiten laaja moniammatillinen työryhmä resursseineen. Parantaako tämä transitiotoiminnan systemaattisuutta ja laatua?

Transition laatua ei seurata käytännössä lainkaan.

On yllättävää, että vain yksi hoitopaikka ilmoitti seuraavansa potilaittensa vaiheita kaksi vuotta transition jälkeen. Hoidon ajankohtaista laatua seurataan nykyään koko ajan paremmin lastentautien poliklinikoilla joko paikallisten tai klinikkakohtaisten diabetesrekisterien avulla, mutta pitkäaikaisesta hoito­tuloksesta ei käytännössä ole mitään tietoa.

Tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten ja nuorten hoidon pääasiallisena tarkoituksena on saattaa heidät hyvässä hoitotasapainossa, mahdollisimman terveinä ja ilman lisäsairauksia aikuisiän kynnykselle ja sen yli.

Tällä hetkellä emme kuitenkaan tiedä, kuinka monella aikuisella tuo tavoite on saavutettu.

Kirjallisuus 1. Cameron FJ, Garvey K, Hood KK, ym. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Diabetes in adolescence, 2018;19:250-61.

2. Peters A, Laffel L, The American Diabetes Association Transition Working Group. Diabetes care for emerging adults: Recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems. Diabetes Care 2011; 34:2477-85.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

23

Eipäs-juup astelu rakentava sta an vuoropuh eluun

Uutta Diabetesliitosta:

Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Miten kohdata teini-ikäinen potilas, jolla on tyypin 1 diabetes? Mitä kehitystehtäviä ikävaiheeseen kuuluu ja miten ne heijastuvat diabeteksen omahoitoon? Miten parantaa lasten ja vanhempien välistä vuorovaikutusta? Miksi teini-ikäiset usein reagoivat vanhempien ja hoitohenkilökunnan mielestä uhmaten ja laiminlyöden hoitoa?

Oppaassa kokeneet psykologit ja diabetesammattilaiset esittelevät näyttöön perustuvia menetelmiä nuoren, vanhempien ja kaikkien hänen hoitoonsa osallistuvien vuorovaikutuksen parantamiseksi.

Runsaasti esimerkkejä, jotka kannustavat muuttamaan hyödyttömiä toimintamalleja.

Opas sopii terveydenhuollon ammattilaisten – psykologien, lääkäreiden, hoitajien, sosiaalityöntekijöiden ja ravitsemusterapeuttien – lisäksi teini-ikäisten ja teini-ikää lähestyvien lasten vanhemmille.

Nuoren diabetes – ohjeita omahoidon ohjaukseen Michael A. Harris, Korey K. Hood, Jill Weissberg-Benchell Suomennos Amerikan diabetesliiton oppaasta Teens with diabetes – a clinician’s guide A5, 104 sivua Hinta: 25 euroa

www.diabetes.fi/d-kauppa

Mittaa taaperon verenglukoosi heti, kun epäily diabeteksesta herää

Lapsen ja nuoren diabeettinen ketoasidoosi yllättää ANU HEIKKILÄ

LT, lastentautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys Diabetesliitto anu.heikkila@diabetes.fi

Joka neljännelle tyypin 1 diabetekseen sairastuneista alle 15-vuotiaista lapsista ehtii kehittyä diabeettinen ketoasidoosi eli happomyrkytys ennen diabeteksen diagnosoimista.

Artikkeli on julkaistu lyhennettynä Yleislääkäri -lehdessä 24.4.2020.

alueilla, joissa on tyypin 1 diabeteksen syntyä selvittelevää tutkimusta (4). Kirjoittajat uskovat, että lisääntynyt tietoisuus diabeteksen oireista näillä alueilla vaikuttaa varhaisempaan diagnoosiajankohtaan. Toisaalta uusimmat tiedot viittaavat siihen, että jos asiaa ei pidetä tuoreessa muistissa, diabeteksen tyypilliset oireet tahtovat unohtua ja diagnoosi viivästyä näilläkin alueilla..

Tuoreen kansainvälisen meta-analyysitutkimuksen mukaan ketoasidoosin osuus lapsilla diabetesdiagnoosin hetkellä vaihtelee Tanskan 15 %:n ja Saudi-Arabian 80 %:n välillä (5).

Selittävimpänä tekijänä kirjoittajat pitävät ”inhimillisen kehityksen indeksiä”, eli tila on yleisempi kehittyvissä maissa kuin kehittyneissä. Tuoreen yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan ketoasidoosin esiinty­vyys maassa on pysynyt varsin tasaisena 2000-luvulla ja noin 30 %:n tuntumassa (6). Eurooppalaisesta SWEETrekisteristä raportoitiin viime vuonna ketoasidoosi 43 %:lla alle 18-vuotiaista (7). Tilanne Suomessa näyttää siis olevan hiukan parempi kuin maailmalla.

Vuonna 2018 alle 15-vuotiaista lapsista ja nuorista 553 sai Kelalta korvausoikeuden insuliinille (1). Tyypin Miten ikä vaikuttaa ketoasidoosin riskiin?

1 diabetekseen sairastui siis reilusti enemmän kuin yksi lapsi päivässä. Useimmilla diagnoosiin päästään Useimpien tutkimusten mukaan ketoasidoosin esiindiabetekselle tyypillisten oireiden – janon, runsaiden tyvyys on suurinta varhaislapsuudessa ja murrosiässä. virtsamäärien, väsymyksen ja laihtumisen – perusteelHekkala ja muut (4) raportoivat, että vuosina 1982–2001 la ennen diabeettisen ketoasidoosin eli esiintyvyyden keskiarvo 0–4,99-vuotiailhappomyrkytyksen kehittymistä (taula oli 23,7 %, 5–9,99-vuotiailla 11,3 % ja Tyypin 1 diabetekseen lukko 1, sivu 27).

10–14,99-vuotiailla 23,1 %. Vuosina 2002– Valtakunnallisen pediatrisen diabe- sairastui Suomessa 2005 vastaavat luvut olivat 16,5 %, 14,6 % tesrekisterin mukaan samaisena vuonna vuonna 2018 reilusti ja 26,4 % (3).

2018 tilanne oli ehtinyt edetä ketoasi- enemmän kuin yksi Ketoasidoosin riski on siten suurenlapsi päivässä. doosiin ennen diagnoosia joka neljäntunut niin leikki-ikäisillä kuin murros­ nellä (26,2 %:lla) suomalaisista lapsista ikäisilläkin. Erityisesti alle 2-vuotiailla (2). Tämä on korkein prosenttiosuus koko maassa diabeteksen diagnosointi on vaativaa. Hekkalan ja rekisterin vajaan 20 vuoden historian aikana. Vuosina muiden (3) uudemman raportin mukaan ketoasidoosin 2002–2005 samaisen rekisterin mukaan ketoasidoosi riski oli alle 2-vuotiailla 30,1 %, kun se sitä vanhemmastodettiin 19,4 %:lla, eli se näyttää yleistyneen viime sa ikäryhmässä oli 18,6 %. Alle 2-vuotiaista 7,8 %:lla vuosina (3). ketoasidoosi oli vaikea, kun isommilla luku oli 4,0 %.

Ketoasidoosin esiintyvyydessä on jonkin verran Taaperoilla on näin ollen suuri riski, että tilanne etevuosittaisia, mutta myös alueellisia eroja. Ketoasi­ nee aina vaikeaan ketoasidoosiin asti ennen tilanteen doosia näytti aiemmin olevan hiukan vähemmän tunnistamista.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

25

Tunnista tyypin 1 diabeteksen oireet – mittaa taaperon verensokeri www.diabetes.fi/taaperondiabetes

Ketoasidoosin oireet – pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut ja huokuva hengitys – muistuttavat usein tavallisten infektiotautien oireita (taulukko 2, sivu 27).

Vuonna 2019 julkaistun aineiston mukaan Queensissa, New Yorkissa, 32 % uusista diabetespotilaista jäi tunnistamatta ensimmäisessä kontaktissa terveyden­ huoltoon. Heistä 56 %:lla oli diabeettinen ketoasidoosi diabetesdiagnoosin hetkellä. Yleisimmin lapsilla oli ajateltu erheellisesti olleen gastroenteriitti, hengitystieinfektio, virusinfektio tai nieluinfektio. Kirjoittajat kehottivat lääkäreitä valppauteen diabeteksen oireiden tunnistamisessa sekä kysymään aktiivisesti kaikkien lapsipotilaiden juomisen ja virtsamäärien lisääntymisestä (6).

Diabetesta kannattaa epäillä erityisesti, jos lapsella on epämääräinen vatsatauti, jossa lapsi oksentelee ilman ripulia, tai jos vastaavaa tautia ei esiinny lapsen lähipiirissä (8).

Imeväisellä tai leikki-ikäisellä myös astman kaltainen hengitysvaikeus voi kertoa diabeteksesta.

Murrosikäisellä umpilisäkkeentulehdusepäily (kova vatsa­kipu) on joskus osoittautunut ketoasidoosiksi ja hoitunut insuliinilla ja nesteytyksellä.

Miten diabeettinen ketoasidoosi syntyy?

Lasten diabetes on pääsääntöisesti tyypin 1 diabetesta, jossa haiman Langerhansin saarekkeiden beetasolut vaurioituvat autoimmuunitulehduksen seurauksena (9). Tämä johtaa asteittain täydelliseen insuliinin puutteeseen. Diabeettisen ketoasidoosin syntyyn vaikuttavat niin insuliinin puutos kuin sen vastavaikuttajahormonien (glukagoni, katekoliamiinit, kortisoli ja kasvuhormoni) määrän lisääntyminen (9,10).

Insuliinin perustehtävä on säädellä verenglukoosia edistämällä glukoosin hyväksikäyttöä perifeerisissä kudoksissa ja vähentämällä maksan uudisglukoo-

26

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

Kuva: Shutterstock

Miksi ketoasidoosin tunnistaminen viivästyy?

sin tuottoa sekä glykogeenivarastojen pilkkoutumista.

Insuliinin puutteessa glukoosia ei siis siirretä verestä energiakäyttöön ja sen lisäksi maksasta puuttuu myös insuliinin jarrutusvaikutus. Tällöin maksa muuttuu tehokkaaksi glukoositehtaaksi, mikä lisää edelleen veren glukoosipitoisuutta.

Vaikka glukoosia on veressä runsaasti, elimistö ei pysty käyttämään sitä hyväksi. Kudoksissa on ”energian­nälkä”, joka pyritään korjaamaan viemällä elimistö kataboliseen tilaan. Tässä korvaavassa järjestelmässä elimistö alkaa polttaa energiaksi rasvahappoja. Rasvahappoja vapautuu verenkiertoon rasvakudoksen triglyserideistä. Lihassolut kykenevät tuottamaan energiaa myös rasvahapoista, mutta maksan kyky polttaa niitä ei ole täydellinen. Tällöin syntyy polttamatta jääneitä aineenvaihduntatuotteita eli ketoaineita.

Suuri veren glukoosipitoisuus yhdessä elimistön katabolisen tilan kanssa saa aikaan osmoottisen diureesin, kuivumisen ja elektrolyyttien menetyksen.

Lopulta sekä vettä että elektrolyyttejä puuttuu niin solunsisäisestä kuin -ulkoisestakin nestetilasta. Ketoaineiden aiheuttama pahoinvointi ja oksentelu vielä voimistavat ongelmaa. Jos tilannetta ei saada katkaistua, seurauksena on henkeä uhkaava kuivuminen ja metabolinen asidoosi.

Taulukko 1. Tyypin 1 diabetekseen viittaavia oireita.

Taulukko 3. Toimi näin, kun epäilet diabetesta ja ketoasidoosia:

Jano tai lisääntynyt juominen Lisääntynyt virtsan eritys Uudelleen ilmaantunut yökastelu Laihtuminen Painon lasku Väsymys Poikkeava väsymys sairaana ollessa Huono ruokahalu Mielialamuutokset tai ajoittainen kiukkuisuus Tulehdusherkkyys Genitaalialueen hiivatulehdus Sekavuus Näkökyvyn vaihtelu tai kaukonäön muutokset Jalkasäryt

Taulukko 2. Ketoasidoosin eli happomyrkytyksen oireet.

Kuivuminen Sydämen tiheälyöntisyys Tiheä hengitys Syvä huokaava hengitys (Kussmaul-hengitys) Asetonin tuoksu hengityksessä Pahoinvointi

• Tarkkaile näitä oireita: Lasta janottaa, pissattaa, väsyttää tai hän laihtuu. Lapsella on epäselviä oireita tai hän vaikuttaa poikkeuksellisen sairaalta tavallisessa taudissa, kuten vatsataudissa tai hengitys­tieinfektossa, ilman että lähipiirissä esiintyy samaa tautia. Pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut ja huokuva hengitys kertovat ketoasidoosin vaikeu­ tumisesta.

• Mittaa verenglukoosi heti lapsen tai nuoren sor­men­­­päästä, kun sinulla tai vanhemmilla herää vähäinenkin epäily diabeteksesta.

• Tarkista, löytyykö lapsen verestä ketoaineita. Virtsan ketoaineiden mittaamista ei suositella. Seulonta­ testinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden mittaamista pikamittarilla. Jos arvo ylittää 1,5 mmol/l, tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, happamuus (pH) ja emäsylimäärä (BE).

• Jos veren glukoosiarvo on suurentunut, lähetä lapsi heti alueesi lastensairaalaan, jossa on lastenlääkäripäivystys ja lasten vuodeosasto. Kerro vastaanottavalle päivystä­jälle diabetesepäilystä.

• Konsultoi puhelimitse päivystävää lastenlääkäriä, vaikka lapsi ei olisikaan huonokuntoinen.

• Sovi vastaanottavan hoitoyksikön kanssa, aloite­ taanko lapselle kuivuman korvaushoito.

Oksentelu Vatsakipu Näön sumeneminen Sekavuus Tajunnan lisääntyvä heikkeneminen Tajunnan menetys (diabeettinen kooma)

Maksassa rasvahappojen epätäydellisen palamisen seurauksena syntyy siis ketoaineita, jotka ovat happoja: asetoni, beetahydroksivoihappo ja asetoasetaatti. Tarvittaessa elimistössä pystytään jonkin verran hyödyntämään näitäkin energiantuotossa. Beetahydroksivoihappoa ja asetoasetaattia voidaan käyttää luurankolihaksissa, munuaisissa ja aivoissa. Elimistö ei kuitenkaan pysty käyttämään asetonia, ja sen poistuminen hengitysilmaan aiheuttaa ketoasidoosille tyypillisen omenaisen tuoksun.

Miksi ketoasidoosi on niin vaarallinen?

Diabeteksen sairastumisvaiheen ketoasidoosin aiheut-

tama aivoturvotus on erityinen riski lapsuusiässä, koska lasten aivot ovat aikuisia isommat suhteessa luisen kallon kokoon (10). Aivoturvotuksen mekanismeja ei tarkkaan ymmärretä. Taustalla ovat nestetasapainoon liittyvät osmoottiset tekijät, solun sisäisen ja ulkoisen nestetilavuuden muutokset sekä mahdollisesti sytotoksiset ja verisuoniperäiset tekijät.

Diabeettiseen ketoasidoosiin liittyy 0,5–1 %:n kuolleisuus, joka johtuu juuri aivoturvotuksesta (10).

Viitteinä siitä voivat olla päänsärky, pahoinvointi, uneliaisuus, sekavuus, korkea verenpaine ja harva syke.

Ketoasidoositilanteessa suositellaan seuraamaan lapsen tajuntaa tiheästi ja pisteyttämään oireita Glasgow’n kooma-asteikolla.

Tilastokeskuksen kuolemansyytilaston (11) mukaan Suomessa 1998–2018 diagnoosi ”nuoruustyypin diabetes, ketoasidoosi” oli mukana kahdeksalla alle 15-vuotiaalla lapsella ja nuorella kuolinsyynä. Tilasto tosin ei erottele diagnoosihetken tai myöhemmän sairastamisajan tilanteita.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

27

Ketoasidoosin kemiallinen määritelmä Biokemiallisesti diabeettisesta ketoasidoosista on kyse, kun verenglukoosipitoisuus on koholla (ei paastossa laskimoverinäytteestä yli 11 mmol/l), elimistön happamuus on lisääntynyt (plasman pH alle 7,3 tai seerumin bikarbonaattipitoisuus alle 15 mmol/l) ja veren ketoni­pitoisuus on lisääntynyt (veren beetahydroksibyturaattipitoisuus yli 3 mmol/l) (10).

Ketoasidoosin vaikeusaste luokitellaan pH-arvon mukaan: pH 7,20–7,29 on lievä, pH 7,10–7,19 on keskivaikea ja pH alle 7,10 on vaikea. Jos päivystystilanteessa voidaan määrittää ainoastaan verenglukoosi, ovat ketoasidoosin kliiniset oireet merkittävä lisä tilanteen vakavuutta arvioitaessa (taulukot 1 ja 2).

Miten toimin, kun epäilen diabetesta ja ketoasidoosia?

Kun sinulla tai lapsen tai nuoren vanhemmalla herää vähäinenkin epäily diabeteksesta, mittaa heti glukoosi sormenpäästä (taulukko 3). Seuraava askel on tarkistaa, löytyykö ketoaineita. Ne määritetään verestä. Virtsan ketoaineiden mittaamista ei suositella. Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden mittaamista pikamittarilla. Jos arvo ylittää 1,5 mmol/l, tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE (12).

Jos veren glukoosiarvo on suurentunut, lähetä lapsi heti alueesi lastensairaalaan, jossa on lasten­ lääkäripäivystys ja lasten vuodeosasto (8, 13). Konsultoi puhelimitse päivystävää lastenlääkäriä, vaikka lapsi ei olisikaan huonokuntoinen.

Vastaanottavan terveydenhuollon yksikön on hyvä olla tietoinen diagnoosiepäilystä. Sovi vastaanottavan hoitoyksikön kanssa, aloitetaanko lapselle kuivuman korvaushoito. Tälle voi olla tarvetta, jos lapsi on kuiva tai huonokuntoinen tai molempia. Usein tällöin ohjeistetaan aloittamaan nesteytys Ringerillä, jos kanyylinlaitto onnistuu ilman turhia viiveitä. Insuliinia ei tule missään tapauksessa antaa, koska se ”sotkee” jatko­ hoitoa ja voi lisätä aivoturvotuksen riskiä.

Soitolla selviää, miten vastaanottava yksikkö toivoo sinun toimivan ennen lapsen eteenpäin lähettämistä.

Muista ketoasidoosin mahdollisuus myös muissa tilanteissa Lapsuus- ja nuoruusiällä ketoasidoosin syynä on useimmiten tuore tyypin 1 diabetes. Kannattaa kuitenkin muistaa tyypilliset oireet jo aiemmin diabetes­ diagnoosin saaneella murrosikäisellä, joka on mahdollisesti jättänyt osittain tai kokonaan insuliininsa pistämättä.

28

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

Noin puolella lapsista ja nuorista hoitomuotona on pumppu ja lopuilla monipistoshoito (14). Koska pumpussa käytetään vain pikainsuliinia, niin vaikuttavaa insuliinia on elimistössä varastossa kerrallaan varsin vähän. Jos pumppuun tulee toimintahäiriö tai jos kanyyli irtoaa tai tukkeutuu, voi ketoasidoosi kehittyä nopeastikin. Kaikilla pumpun käyttäjillä on kotona henkilökohtainen ketoaineiden pikamittari. Useimmiten vanhemmat tunnistavat tilanteen ja osaavat hakea apua.

Lyhyesti haluan muistutella myös aikuisista, joilla ketoasidoosin laukaissut tekijä voi olla tuore insuliininpuutosdiabetes. Ketoasidoosi voi kehittyä myös tyypin 2 diabetesta sairastavalle. Useimmiten insuliinintarve nousee silloin yllättäen rajusti esimerkiksi vaikean infektion tai muun vakavan sairauden yhteydessä.

Myös uusiin glukoosinpoistajalääkkeisiin (SGLT-2- estäjät) liittyy suurentunut ketoasidoosin riski. Huomioitavaa on, että tällöin ketoasidoosi voi ilmaantua myös matalilla glukoositasoilla (12).

Kirjallisuus 1. Tilastotietokanta Kelasto. http://raportit.kela.fi/ibi_apps/ WFServlet?IBIF_ex=NIT084AL 2. Knip M. Diabetestutkimus- ja diabetesrekisteriuutiset. Esitys Pediatrisessa Diabetesklubissa 17.1.2020. (uutisoitu https://www. diabetes.fi/yhteiso/ajankohtaista/suomen_lasten_diabetesrekisteri_2018_yha_useammalla_lapsella_ketoasidoosi_kun_tyypin_1_diabetes_todetaan.22345.news) 3. Hekkala A, Reunanen A, Koski M. ym. Age-related differences in the frequency of ketoasidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2010;33(7):1500-2.

4. Hekkala A, Knip M, Veijola R. Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children in Northern Finland. Diabetes Care 2007;30(4):861-6.

5. Grose J, Hornstein H, Manuwald U. ym. Incidence of diabetic ketoasidosis of new-onset type 1 diabetes in children and adolescents in different countries correlates with human development index (HDI): Un updated systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Horm Metab Res 2018;50(3):209-22.

6. Mencher SR, Frank G, Fishbein J. Diabetic ketoacidosis at onset of type 1 diabetes: rates and risk factors today to 15 years ago.

Global Pediatric Health 2019;6:1-9.

7. Piccini B, Schwandt A, Jefferies C. ym. Association of diabetic ketoasidosis and HbA1c at onset with year-three HbA1c in children and adolescents with type 1 diabetes: Data from the international SWEET registry 2020;21(2):339-348. Epub 2019 Dec 19.

8. Miettinen M & Pulkkinen M. Lapsen tuore diabetes. Lääkärin käsikirja 2019. Kustannus Oy Duodecim. Artikkelitunnus: ykt000797(029.076).

9. Ilanne-Parikka P, Niskanen L, Rönnemaa T, Saha M-T. (toim.).

Diabetes. Kustannus Oy Duodecim 2019.

10. Pulkkinen M-A, Kataja J, Saarikoski L. ym. Lapsen diabeettinen ketoasidoosi. Duodecim 2019;135:866-75.

11. Taskinen K. 2020, henkilökohtainen tiedonanto. kuolemansyyt@ tilastokeskus.fi 12. Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.

Suomalainen Lääkäriseura Duodecim,2018 (viitattu 19.2.2020), www.kaypahoito.fi.

13. Keskinen P. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toimintaohje. Henkilökohtainen tiedonanto 29.1.2020.

14. Heikkilä A. Lasten ja nuorten diabeteksen hoito Suomessa 2016–2018. Diabetesliiton laatukyselyn tuloksia. https://www.diabetes.fi/files/11244/Diabtesliiton_kysely_-_Lasten_ja_nuorten_diabeteksen_hoito_Suomessa_2016-2019.pdf.

Tuk diabe ea hoitoo teksen n– elämä iloa än

LAPSEN PARHAAKSI Lapsen diabetes – Opas perheelle 15 € - Lämminhenkinen, kauniisti kuvitettu perusopas lasten diabeteksesta ja sen hoidosta.

Oy Haima Ab ja kadonneiden avainten arvoitus 9 € - Mainio kuva- ja värityskirja kertoo tyypin 1 diabeteksen syistä ja hoidon tärkeistä asioista.

Suunnattu 6–10-vuotiaille.

- Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä päivähoidon osapuolten yhteistyöstä. Päiväkodeissa työskenteleville ja perhepäivähoitajille.

5€

- Perusasiat diabeteksesta ja sen hoidosta sekä kodin ja koulun yhteistyöstä. Koulujen henkilökunnalle.

Hintoihin lisätään postituskulut.

Diabetesliiton sivut lapsille, nuorille ja perheille: www.diabetes.fi/lapsen_ja_nuoren_diabetes Kursseja lapsiperheille, nuorille ja läheisille: www.diabetes.fi/kurssit Tietoa jäseneduista ja jäseneksi liittymisestä: www.diabetes.fi/liity

Leikki-ikäisen diabetes – Opas päivähoitoon 5 €

Koululaisen diabetes – Opas ala- ja yläkouluille

Yhdessä voitamme diabeteksen – joka päivä

Lisätietoa oppaista ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

19.–20.1.2021 Scandic Rosendahl Tampere

Tunnista, ohjaa ja hoida!

Seminaari on suunnattu kaikille hoitotyön ammattilaisille, jotka kohtaavat työssään diabetesta sairastavia henkilöitä ja haluavat ajantasaistaa osaamistaan.

Ilmoittaudu mukaan jo nyt osoitteessa fioca.fi

Diabeteshoitajat Raskausdiabeteksen sairastaneet äidit:

Mieluummin lämpöä ja vertaistukea kuin kylmiä faktoja EMILIA NASKALI

Terveydenhoitaja emilianaskali@gmail.com Mirva Kolonen Lehtori Tampereen ammattikorkeakoulu Arja Halkoaho Yliopettaja Tampereen ammattikorkeakoulu

Äidit kaipaavat ennakkoluulotonta ja syyllistämätöntä hoidonohjausta.

Raskausdiabeteksen esiintyvyyden lisääntyessä tulisi sen hoidonohjaukseen kiinnittää entistä enemmän huomiota. Erityisesti terveydenhoitajilla ja dia­ beteshoitajilla on keskeinen rooli hoidonohjauksen kehittämisessä.

Asiakkaat kokevat ohjauksen usein puutteelliseksi, ja sen sisältö saattaa olla ristiriitaista tai epäselvää.

Ohjausta ei kohdenneta oikea-aikaisesti, ja ohjauksen vähäisyyden vuoksi asiakkaan hoitoon osallistuminen voi kärsiä. Lisäksi kaavamaisuus ja asiakkaan tarpeiden huomioimatta jättäminen vaikuttavat negatiivisesti ohjauskokemukseen. (1) Laadukkaalla ohjauksella on mahdollista edistää asiakkaan terveyttä (2). Sen avulla voidaan vaikuttaa asiakkaan kokemuksiin ja valmiuksiin positiivisella tavalla. Ohjausta antaessa tulee huomioida se, mitä asiakas tietää entuudestaan sekä millaisia odotuksia hänellä on ohjausta kohtaan (1).

Hoidonohjauksessa on tärkeää ohjauksen oikeaaikaisuus, tarvelähtöisyys, jatkuvuus sekä suunnitelmallisuus. Lisäksi tavoitteellisuus ja asiakkaan yksilöllisyyden huomioiminen ovat olennaisia asioita (3).

Tiheät neuvolakäynnit lisäävät äidin turvallisuudentunnetta Tässä haastattelututkimuksessa äidit kuvasivat äitiyspoliklinikalla saatua ohjausta liukuhihnamaiseksi faktatiedon jakamiseksi ja arvostivat neuvolan ihmisläheisempää kohtaamista. Raskauden tiheä seuranta neuvolassa äitiyspoliklinikkakäyntien rinnalla lisäsi ohjaukseen liittyvää turvallisuuden tunnetta.

Onnistuneen vuorovaikutuksen kannalta keskeisiä asioita olivat ohjaajan vuorovaikutustaidot ja kyky osoittaa äidin merkityksellisyys omahoidossa. Äideille tärkeää oli välittämisen kokemus eli se, että hoidonohjaaja otti heidät vakavasti ja kohtasi empaattisesti.

Tuen saamisen merkitys nousi esille lähes kaikkien äitien vastauksista. Äidit korostivat myös vertaistuen tarvetta.

Suurin osa raskausdiabeetikoista koki saaneensa hoitajilta tukea. Se ilmeni äitien lohduttamisena, kannustamisena, rauhoittelemisena sekä henkisen tuen antamisena. Hoitajilta saatu kannustus ja positiivinen palaute olivat monille tärkeitä ja lisäsivät äidin omahoitoon sitoutumista.

Äideille puheenvuoro Artikkeli perustuu kirjoittajan Tampereen ammattikorkeakoulussa vuonna 2020 tekemään opinnäytetyöhön.

Opinnäytetyön aineisto kerättiin haastattelemalla seitsemää raskausdiabetekseen sairastunutta äitiä avoimin kysymyksin. Haastateltavat olivat 27–41- vuotiaita. Suurin osa äideistä oli saanut ohjausta sekä äitiyspoliklinikalta että neuvolasta. Haasta­ teltavat olivat eri puolelta Suomea.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

31

Henkilökunnan asenteet ja ennakkoluulot saattoivat vaikuttaa negatiivisesti ohjaustilanteessa. Äidit, jotka olivat sairastaneet raskausdiabeteksen aiemmassa raskaudessaan, kokivat saaneensa suppeamman ohjauksen sairastuttuaan raskausdiabetekseen uudelleen.

He jäivät usein kaipaamaan kattavampaa ohjausta. Neuvolasta saatettiin antaa verensokerimittaus­ välineet ilman opastusta olettaen, että äiti osaa suorittaa mittauk­set aiemmassa raskaudessaan saamansa ohjauk­sen perusteella.

Ennakkoluulot ilmenivät myös siten, että hoitajalla saattoi olla ennakkokäsitys siitä, millainen raskausdiabetesta sairastava äiti on ulkoisesti. Tämä ilmeni siten, että alkuraskauden sokerirasituskokeeseen ei välttämättä ohjattu, jos äiti näytti fyysiseltä olemukseltaan hyväkuntoiselta.

Diabetesliitto on julkaissut uuden oppaan äitiysneuvoloille raskaus­diabeetikoiden hoidonohjauksen tueksi.

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa

Äidit pelkäävät syyllistämistä Äidit halusivat käsitellä huoliaan yhdessä ammattilaisten kanssa. Monet syyllistivät itseään sairastumisesta ja pelkäsivät, että myös ohjaus olisi syyllistävää. Osa kertoi keskustelleensa erilaisista peloista ja huolista hoitajan kanssa, mutta jotkut äideistä jäivät kaipaamaan pelkojen käsittelyyn lisää tukea terveydenhoitajalta.

Yksilöllisesti kohdennettua ohjausta luonnehtivat kuulluksi tulemisen kokemus, yksilöllinen kohtaaminen sekä äidin tarpeiden huomioon ottaminen. Vain muutama äideistä toi esille, että ohjaus kohdistui heihin yksilöinä ja heidän tarpeensa huomioitiin ohjausta annettaessa. Äideille oli tärkeää, että hoitaja pyrki aidosti kuuntelemaan, mitä äiti yritti kertoa.

Rutiini ja ennakkoluulot latistavat Rutiininomainen hoito heikensi kohtaamisen kokemusta. Ohjaus saattoi olla asiakkaan tarpeeseen nähden vähäistä, eikä sitä sovellettu asiakkaan yksilöllistä tietotaustaa huomioiden. Vastauksista kävi ilmi, että ohjaus annettiin usein yleisellä tasolla. Äidit kokivat, että heitä ohjattiin tietyn kaavan mukaan.

”…väittäisin, et se on enempi ollu tällänen yleinen [ohjaus], siis tämmönen, että tämä vaan on neuvolan ohjelmassa, että ohjatkaa raskausdiabetesäidit näin.”

32

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2020

”Sitten joka paikassa oli aina vähän sellanen voivottelu, että ethän sinä ole yhtään perusraskausdiabeetikon näköinen.”

Kuuntele, älä pelottele Ohjauksessa yhdeksi tärkeäksi kehittämiskohdaksi nousi ohjaajan kyky kuunnella aktiivisesti. Äidit pitivät tärkeänä hoitajan aitoa kiinnostusta asiakasta kohtaan ja toivoivat tilaa kuulluksi tulemiselle. Äidit toivoivat läsnäolevaa kohtaamista. Se tarkoitti heidän mukaansa sitä, että hoitajat kyselivät tarkasti, kiire ei välittynyt ja asioiden läpikäymiseen oli varattu riittävästi aikaa.

Osa äideistä toi esille, että ohjaustilanteissa ja hoitajien tavassa puhua oli puutteita. Puutteet ilmenivät esimerkiksi asioiden kertomisena pelottelevaan sävyyn.

Ensikokemus hoitajasta oli tärkeä, ja se vaikutti koko ohjausprosessin kulkuun.

Hoitajien ilmeet ja eleet ohjauksen aikana vaikuttivat äitien kokemuksiin. Äidit pitivät keskustelevaa ohjaamista merkityksellisenä, ja se vaikutti hyvän ohjauskokemuksen muodostumiseen. Äidit, jotka kokivat saavansa hyvää hoitoa, suhtautuivat muita myönteisemmin koko raskaudenaikaiseen hoito- ja ohjausprosessiin.

Kirjallisuus 1. Eloranta T. & Virkki S. Ohjaus hoitotyössä. Helsinki 2011: Kustannusosakeyhtiö Tammi.

2. Kyngäs H, Kääriäinen M, Poskiparta M, ym. Ohjaaminen hoitotyössä. 1. painos. Helsinki 2007: WSOY Oppimateriaalit Oy. 3. Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö.

Käypä hoidon työryhmä. Tyypin 2 diabetes. Helsinki 2016: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.

Tule mukaan D-opiston verkkokurssille Tyyppi 1 tasapainoilee Oman diabeteshoitajan ja -lääkärin antamaa ohjausta tukeva verkkokurssi aikuisille tyypin 1 diabeetikoille.

Hinta 20 euroa.

Vanhempien kesken Alle 13-vuotiaiden lasten vanhemmille, kun lapsen sairastumisesta tyypin 1 diabetekseen on vähintään 6 kuukautta. Hinta 20 euroa.

Pakit tyypin 2 diabetekselle Henkilöille, joilla on esidiabetes tai metabolinen oireyhtymä. Maksuton.

Tyyppi 2 tutuksi Vastasairastuneille tyypin 2 diabeetikoille. Hinta 20 euroa.

Raskausdiabeteksen jälkeen Raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille, uusi kurssi kahden kuukauden välein. Maksuton.

Hyvää oloa odotukseen Vinkkejä odottavalle äidille. Uusi kurssi kuukauden välein. Maksuton.

Hyvän syömisen verkkokurssi Kaikille, joilla on tyypin 2 diabetes tai riski sairastua siihen, sekä muille ravitsemusasioista kiinnostuneille.

www.diabetes.fi/kurssit

Huomaatko potilaassasi hoitoväsymystä, uuden diagnoosin aiheuttamaa hämmennystä tai vaikkapa elintapojen muuttamisen tarvetta? Ehdota hänelle Diabetesliiton verkkokursseja.

Koulutusta

Kehity diabeteksen hoidon osaajana Diabetesliiton koulutuskalenteri 2020 Syksy 22.9.

Tyypin 2 diabetes, liikunta ja liikuntaneuvonta, UUSI 7.–9.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen Vuoden 2020 koulutuspaikkakunta on 26.10.

Tyypin 1 diabetes, koulutus lääkäreille Tampere, ellei muuta mainita. Tarkempi 2.–6.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi koulutus­paikka ja koulutusten kuvaukset: 9.11.

Tyypin 2 diabetes, koulutus lääkäreille www.diabetes.fi/koulutuskalenteri.

10.–11.11. Raskaus ja diabetes 18.-20.11. Lasten ja nuorten tyypin 1 diabeteksen hoidon perusteet 24.–26.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen 3.-4.12. Insuliinipumppuhoidon koulutus 8.12.

Apteekkihenkilökunnan koulutus

Muiden kuin Diabetesliiton järjestämä koulutus 26.11.

Valtakunnallinen virtuaalinen

diabeteskoulutuspäivä, Helsinki

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa www.diabetes.fi/ammattilaiset Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Hae stipendirahaston apurahaa 2020 Diabetesliiton stipendirahasto myöntää ta­ loudellista tukea diabetesaiheisiin korkea­ koulutasoisiin opinnäytetöihin. Apurahat myöntää Diabetesliiton hallitus.

Laadi sähköinen hakemus ja lähetä se viimeis­ tään 31. lokakuuta 2020. Lisätietoa ja linkki hakemukseen: www.diabetes.fi/stipendirahasto.

Sinulle ammattilainen

Käytännönläheisiä aineistoja ohjaustyösi tueksi Pysäytä esidiabetes ja ehkäise tyypin 2 diabetesta

Pidä itsestäsi huolta ja ole esimerkkinä lapsellesi

Lasten ja nuorten diabeteksen

Aikuisten diabeteksen

tamatonta

Puoli kiloa

noilla: Näillä valin aa 21 % kovaa rasv (noin 50 g) a energiast kcal noin 2 100

kasviksia pä

– helposti

●

jugur ttia amatonta 2,5 %) (rasvaa a 30 % ssa rasva Juusto sviöljyseosta lä voi-ka Leiväl 75 %) (rasvaa

ja halvalla

●

Marjoja iltajug

öljyä sissa 2 tl rasvatonta argariinia ja kasvim maitoa 60 %) (rasvaa lihassa ullien jauhe Lihap % rasvaa 7 argariinia lä kasvim Leiväl 60 %) a ja (rasvaa maitorahka uuassa jugur ttia Jälkir onta maustamat %) 2,5 (rasvaa

80 %) ka: (rasvaa ssa voita jugur ttia - pohja essä ruoka - täytte 10 %) ja a 28 %) (rasvaa a (rasva tuorejuusto

Piirak

iinia ka: kasvimargar - pohjassa %) a 2,5 %) 60 (rasvaa ttia (rasva a 13 %) essä jugur a (rasva - täytte tuorejuusto ja kevyt

●

●

Hedelmät välipalana ja/tai jälkiru okana

Tomaatti leipien

½ kg

juustoa sa sulate 22 %) (rasvaa a 30 % ssa rasva seosta voi-kasviöljy 75 %) (rasvaa

a 15 % ssa rasva iinia kasvimargar 60 %)

(rasvaa

●

Raasta kaali esimerkiksi juustohöylällä.

Sekoita kastikkeen ainekset ja lisää kaaliraasteen joukkoon.

Anna maustu a muutam a tunti jääkaap issa. Säilyy jääkaapissa 2–3 päivää.

½ kg

rasva ttymätön eli tyydy pehmeä t rasva tyydyttyny kova eli

Kuulut tähän riskiryhm heikenty nyt. ään, Onko

ww w.dia

sinulla

 Kyllä,

muita,

hoitoa

jos jalko

vaativia

 vaik mitä eus  kyns hoitaa jalkoja iongelmi itse  ihos a tai -sair airaus auksia  reum 

jesi tunt

o on

ongelmia

?

a, mutt a ei reum nivelmuu an aihe toksia uttamia muu _______

______________

irauksia ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ _______ ______________ ______________ ______________ ______________ ______ ______________ ______________ _

kaan Jos sinu 0 kuu lla ei ole luville tamia todettu onge : päivittäis lmia ja pyst jaloissa diab yt etek terapiap estä huollosta itse huolehtim sen aihe alve , et tarv aan jalko utitse sään Jos sinu luita. jen nöllisiä ongelmia lla on jaloi jalkassa arvion , tarvitset terv muita, hoito tilantees a vaat eydenhuo ta.

Jalkojenh llon amm ivia attilaisen ottokäyn oitajan tai jalkatera tien tarp peutin eesta: arvio vast ___________ kuukaude aann väle in.

diabet sairast esta aville

 Riskil – kohtauokka 1 lainen riski

pienen riskin ryhm jaloissa tunnon ään, jos sinu heikenty lla ei ole mistä. muita,

sinulla

Toimi nta riskiluok ohjeet

aaste

3075 | AM

●

todettu

Onko

malla

helpoin kaalir

800 g keräka alia Kastike: ½ dl omena valkoviinietikktai aa ½ dl vettä ½ dl öljyä 2 tl sokeria ripaus mustap ippuria

iarvio

hoitoa  Kyllä, vaativia mitä ongelmia  vaikeus ? hoitaa  jalkoja kynsiong itse elmia  tai -sair ihosairau auksia s  kovettum ia tai käns  jalkaterä n tai nilka iä  varp n nive aiden lten asen tai nilka  katk tovirheitä n nive okävely lten jäyk  muu kyyttä diabetek  nive sen lisäs lreuma airaus ______________  muita ______________ _______  muu liikuntaelinsa

... tai kalliim Helpoista

Juusto ä Leivill

-Kuulut

Porkkanasuik aleita ja kaaliraastetta lämpimällä aterialla

Vihreä vaihto ehto Sulata pakast eparsakaalia noin puoli tuntia huone en­ lämmössä tai hetki mikro­ aaltouunissa . Kypsennä öljyssä pannu lla.

Juusto ä Leivill

a 30 % ssa rasva Juusto sviöljyseosta ä voi-ka Leivill 75 %) (rasvaa

uuroon

●

Keitos

tta asvasekoite sa kasvir 15 %) (rasvaa a 15 % ssa rasva iinia kasvimargar 60 %) (rasvaa

Juusto ä Leivill

Marjoja aamup

päälle

Piirak

Keitos

●

lat

n risk

●

a kevytmaito amuusissa voita Perun 1,5 %) ja (rasvaa 80 %) (rasvaa lihassa ullien jauhe Lihap % rasvaa 17 sviöljyseosta lä voi-ka Leiväl 75 %) rahkaa (rasvaa maito 35 %) uuassa (rasvaa Jälkir kermaa ja kuohu

Kasvik amuusissa Perun

es ja ja

Jalkoje

Tämä lom riskitek ake auttaa sinua ijöitä. ja Niiden sinulla perustee hoitohenkil on saa ökuntaa da jalk lla mää Tutkima oihi arvioim vai joho lla jalkojen n pitkäaik ritetään jalk aan ja ainen kosk nkin koh haava. ojen riskiluo tunnistamaa mukaan onneen etustunto kka. Se n saad hoitopa ennusta jalkaongelm ikkaan riskin luokista aan selville, ien a, mill ja pyy ainen dä tutk 1-2-3. Jos jalk kuuluvatko riski imusta. jalkasi ojesi tunt  Ris oa ei ole vähäisen risk kil tutkittu in uo – , ota täm luokkaan 0 pieni kka 0 ä lomake riski

urttiin

inä

Jugur ssa Juusto

Diabet

ivässä

Maust

______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ____________ ______________ ______________

Toimint riskiluo aohjeet kkaan 1 kuulu

Tutki jalka si päiv voisiko joku autt ittäin. Jos se hoitopaik ei aa sinu a. Ota onnistu, miet assa asia esiin Diabetek . i, sen takia myös peutti tutkii on tärk jalkojesi eää, kerran terveyde että jalka vuod tera ntilan Jos sinu essa. vähintää ongelmia lla on jaloi n ssa arvion , tarvitset terv muita, hoito tilan a vaat eydenhuo Jalkojenh teesta. llon amm ivia oitajan ottokäyn attilaise n tien tarp tai jalkatera peutin eesta: arvio vast ___________ kuukaude aann väle in.

betes.f

i

ville:

AM 1/2019

tonta maus

jugur ttia yksi saksanpähk tissa % rasvaa 15 argariinia lä kasvim Leiväl 60 %) (rasvaa

●

10/2018

Rasva

Pienetkint valinna t va vaikutta

9094 | AM 3 2019

9097 | AM 3 2019

9091 | AM 3 2019

noilla: Näillä valin aa 7 % kovaa rasv (noin 15 g) a energiast kcal 1 800 ● noin

raskausdiabeteksen jälkeen

9090 | AM 3 2019

ehkäisyn avaimet

●

Hyvän hoidon avaimet

hyvän hoidon avaimet

Kakkostyypin

3061 |

hyvän hoidon avaimet

Hyvän hoidon muistilistat ja ohjauslehtiset Liisa Heinonen

Laps

DIA BETE

en di

S

abet Opas

ja

es – perh eelle

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan p. 03 2860 111 diabetesliitto@diabetes.fi www.diabetes.fi

– ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa ISBN 978-952-486-218-9

Jalkojen

OMAHOITO

2013

| AM

9 2 201

tes iabe lle e en d Laps as perhe – Op

ISBN

978-9

86 52-4

-225-7

Oppaat ja käsikirjat

Tutustu myös muihin tuotteisiimme, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Perusopas Tyypin 2 diabetes ◆

KOVAT AJAT?

PEGORION UMMETUKSEEN · Jauhe kätevissä annospusseissa · Sopii raskaana oleville ja imettäville äideille

2/2020

· Voidaan sekoittaa mm. veteen tai mehuun

Pegorion, jauhe oraaliliuosta varten, on ummetuksen hoitoon tarkoitettu itsehoitolääke. Vaikuttava aine: makrogoli 4000. Annostus: Aikuiset ja yli 8-vuotiaat lapset: 1 annospussi (12 g) 1–2 kertaa päivässä. 4–7-vuotiaat lapset: 1 annospussi (6 g) 1–2 kertaa päivässä. 2–3-vuotiaat lapset: 1 annospussi (6 g) kerran päivässä. Pakkauskoot: 20 x 6 g, 10 x 12 g, 20 x 12 g ja 50 x 12 g. Sopii myös raskauden ja imetyksen aikana. Tutustu huolellisesti pakkausselosteeseen.

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22.