Diab ja laak 2 2019

• Leikkaukseen valmistautuminen • Motivoiva haastattelu • Raskausdiabeetikoiden hoito Suomessa

2 ❘ 2019 ❘ huhtikuu 48. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri Raskausdiabetes – katkeaako hoitopolku vauvan syntymän jälkeen?

diabetes.fi

DIA91/25092017 DIA91/25092017

ILMOITUS ILMOITUS

Sydänsairaudet eivät juuri huoleta Sydänsairaudet eivät olisi juuri huoleta diabeetikkoja - syytä diabeetikkoja - syytä olisi Tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista, ja diabeetikoiden määrä lisääntyy jatkuvasti.1) Liitännäissairaudet, esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet, tunnetaan tyypin 2 diabeetikkojen keskuudessa kuitenkin huolestuttavan huonosti. Tuore tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole huolissaan liitännäissairauksista, vaikka sydän- ja verisuonisairaudet ovat tyypin 2 diabeetikkojen yleisin kuolinsyy. Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla olisi merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Diabeetikolla on ei-diabeetikkoon verrattuna jopa nelinkertainen

on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesteroli-

riski sairastua sydän- ja verisuonisairauteen, kuten valtimotautiin,

taso. Sen sijaan verensokeriarvot ja painonhallinta huolestuttavat

sydämen vajaatoimintaan tai verenpainetautiin.2) Diabetespoti-

potilaita enemmän kuin sydän- ja verisuonisairaudet. Diabetes-

laat eivät kuitenkaan ole tietoisia tästä riskistä. Yli puolet (53 %)

potilaista 62 % ei pidä sydän­infarktia ja 56% sydänongelmia top

diabetes­potilaista ajattelee, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella

5 huolenaiheenaan. (KUVA 2) Pelkästä sokeritasapainosta huoleh-

ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa. (KUVA 1)

timinen ei kuitenkaan anna riittävää suojaa sydäntapahtumilta.4)

Tuoreen tutkimuksen mukaan suomalaisten potilaiden tietoisuus

Erityistä ennenaikaisen kuoleman riskiryhmää ovat tyypin 2 dia-

liitännäissairauksien riskeistä on alhaisempi kuin muissa maissa.

beetikot, joilla on todettu sydän- ja verisuonisairaus. Hyvä hoito

Tutkimus osoitti, että diabetespotilaat kaipaavat enemmän tietoa

voi pienentää sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviä ­riskejä.

sairauteensa liittyen. Vastaajista 59 prosenttia haluaisi lisää tietoa liitännäissairauksista.3) Puutteellinen tietotaso voi johtaa siihen, että Lähteet

liitännäissairaudet tulevat diabetespotilaalle täytenä yllätyksenä.

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edition.

Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015.

Available from: www.diabetesatlas. org/(Last accessed: May 2016).

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta Hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta, sydän- ja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy. Tutkimuksen mukaan jopa

2. World Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available at: www.world-heart-federation.org/cardiovascular-­ health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes. Last accessed January 2017.

yli puolet (56 %) suomalaisista tyypin 2 diabetespotilaista ei kui-

3. Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016.

tenkaan ole tietoisia siitä, että heillä on korkeampi riski sairastua

4. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions.

Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S75-S87.

­sydän- ja verisuonisairauksiin. Samaan aikaan puolella potilaista

KUVA 1

KUVA 2

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta

KUVA 1

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta Jos verensokeri on kontrollissa, ei 22 % 53 % 53 %

22 25%% 25 %

ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on Jos verensokeri onei-diabeetikoilla kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairauDiabetes aiheuttaa sydänsairauksia, delle kuin mitä on ei-diabeetikoilla niiden välillä on luja yhteys Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, Ihmiset joilla on diabetes, voivat niiden välillä on luja yhteys saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä Ihmiset joilla ondiabetekseen diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Minua huolettaa, että saan...

KUVA 2

7% Minua huolettaa, että saan...7 % 7%

7%

7%

62 %

10 %

107 % %

7% 7%

62 %

7%

Sydäninfarkti Sydäninfarkti

7%

56 % 56 %

13 % 13 % 9%

% 98 % 7% 8%

Sydänongelmat 7%

Sydänongelmat

ei top5 huolenaihe ei lainkaan mahdollista eiei top5 huolenaihe kovin mahdollista eimelko lainkaan mahdollista mahdollista eimahdollista kovin mahdollista melko hyvinmahdollista mahdollista mahdollista

hyvin mahdollista

Diabetes ja lääkäri

9

Sisältö

4 Ajankohtaista: Ohjaa potilaasi Ykkösliigaan

5 Pääkirjoitus: Kevättä ilmassa diabeteksen hoidossa Carol Forsblom

6

Seuraamo

9 Diabeetikko leikkauspotilaana – Hyvä suunnittelu vähentää riskejä Marianne Ylikoski

Erikoistapaus Diabeetikko leikkaus­ potilaana on aina erikoistapaus. Tietyt asiat on hyvä ottaa huomioon jo lähetettä kirjoitettaessa.

15

15

Kuuntele, älä holhoa

MOHA auttaa joitakin – ja se on jo paljon Mari-Anne Pulkkinen

19

Uudet glukoositavoitteet julki: Aika tavoitealueella ratkaisee Päivi Hannula

Se on motivoivan haastattelun keskeinen ajatus. Käskemällä harva muuttaa tapojaan, eikä suostuttelulla ja taivuttelullakaan yleensä pötkitä pitkälle, ei ainakaan murrosikäisen hoidossa.

23

Neuvolat saavat raskausdiabeetikoilta kiitosta – raskauden jälkeen hoitopolku katkeaa Kia Koivusilta ja Sari Koski

29

Pötyä pöydässä – opas ravitsemusuutisten kriittiseen lukemiseen

Liisa Heinonen

31

Diabeteshoitajat: Etänä mutta läsnä Heidi Mäkinen

23

Unohtuiko jotain?

Raskausdiabeteksen seulonta on systemaattista ja hoito sujuu – raskauden aikana.

Unohtuuko äidin diabeteksen ehkäisy sen jälkeen?

34 Koulutusta

Kansi ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 48. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (PDF)

Ajankohtaista

OHJAA POTILAASI YKKÖSLIIGAAN

Ykkös liiga

Vuonna 2019 Diabetesliiton jäseniksi liittyvät tyypin 1 diabeetikot pääsevät Ykkösliigaan.

Jäsenille on tarjolla muun muassa maksutonta neuvontaa, vertaistukea, Diabetes-lehti ilmaiseksi ensimmäisenä jäsenyysvuonna, maksuton verkkolehti sekä yhteistyökumppanien tuntuvat alennukset.

Lisätietoa Ykkösliigasta ja jäsenyydestä: www.diabetes.fi/liity.

Lataa materiaalit tueksi vastaanotolle Mitä diabeetikon olisi hyvä muistaa vuosittain?

Kokosimme seurantatutkimukset muistilistaksi, joka kannustaa asiakastasi aktiivisuuteen oman terveytensä ylläpitäjänä.

Lataa maksuton materiaali sähköisille näytöille tai tilaa julisteet verkkosivuiltamme: www.diabetes.fi/ykkosliiga/ammattilaiset.

Kaikkialla missä sinäkin diabeteslehti.diabetes.fi ›› ›› ›› ››

Diabetes-lehden juttuja verkossa lukuoikeus kaikilla Diabetesliiton jäsenillä laaja kaikille avoin arkisto också artiklar på svenska

diabeteslehti.diabetes.fi/keittokirja ›› ››

Diabetes-lehden keittokirja verkossa kaikissa ohjeissa hiilari- ja energiamäärät

Pääkirjoitus

Kevättä ilmassa diabeteksen hoidossa CAROL FORSBLOM

Kuva: Shutterstock

Edessänne on lehti täynnä erinomaista, keväisen toiveikasta luettavaa. Veikko Koivisto on valinnut Seuraamoon (sivut 6–7) kaksi kliinisesti hyvin merkittävää artikkelia. Tanskalaisen STENO-2-tutkimuksen pitkässä 21 vuoden seurannassa on todettu, että monipuolinen interventio pidentää ikää, muttei lisää kustannuksia. Toisesta artikkelista selviää, että liikunta on hyödyllisempää iltapäivällä kuin aamulla. Kehotan lukemaan myös alkuperäisjulkaisut.

Jatkamme tässä numerossa diabeetikon hoidossa hyödyllisten muistilistojen julkaisemista.

Tällä kertaa tarkastelun kohteena on, mitä kaikkea tulisi muistaa, kun diabetespotilas on menossa leikkaukseen. Suunnittelua auttaa Marianne Ylikosken yhteenveto aiheesta sivuilla 9–12.

Useimmilla on kokemuksia potilaista, joiden on vaikea motivoitua hoitonsa vaatimuksiin. Joitakin heistä voi auttaa motivoiva haastattelu eli MOHA. Mari-Anne Pulkkisen erinomainen juttu aiheesta sivuilla 15–18.

Päivi Hannula raportoi ATTD (Advanced Technologies & Treatments for Diabetes) kokouksesta Berliinistä (sivut 19–21). Saamme muun muassa uutta tietoa glukoosivariabiliteetin haitoista, TIRkäsitteestä ja uusista glukoosin hoitotavoitteista. Keinohaimoihin voidaan lisätä muutakin kuin insuliinia. Kuulemme myös SGLT-2-inhibiittorien uudesta roolista tyypin 1 diabeteksen hoidossa.

– Toivottavasti SGLT-2-inhibiittorien munuais- ja sydänvaikutukset ovat samaa tasoa kuin tyypin 2 diabeetikoilla, tai edes sinne päin. Opimme Hannulan artikkelista myös, mitä nimilyhennettä kuuluisa englantilainen diabetologi John Pickup alun perin halusi käyttää insuliinipumppuhoidosta.

Lyhenne (sen saat tietää sivulta 21) on kuulemma nykyään valitettavasti varattu. Tarua vai totta, eipä väliä, juttu on kuitenkin hyvä.

Raskausdiabetes lisääntyy huolestuttavaa vauhtia. Vuonna 2008 siihen sairastui 6 % ja vuonna 2017 peräti 17 % raskaana olevista. Kriteereitä on muunneltu vuosien varrella, mutta nousu on järkyttävä. Mitä teemme pysäyttääksemme tämän uuden epidemian (sivut 23–26)? Tarvitsemme ainakin pidempää strukturoitua seurantaa raskauden jälkeen, mutta siinä tulee usein vastaan resurssipula.

Ehkä etähoito sopii ratkaisuksi. Heidi Mäkinen kannustaa diabeteshoitajia toimintamallien muuttamiseen ja olemaan etänä mutta läsnä (sivut 31–32).

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

5

Seuraamo Steno-2-tutkimus 21 vuotta: Intensiivihoito lisää ikää muttei kustannuksia

Veikko Koivisto 1. Gaede J, Oellgaard J, Ibsen R ym. A cost analysis of intensified vs conventional multifactorial therapy in individuals with type 2 diabetes: a post hoc analysis of the Steno-2 study. Diabetologia 2019; 62:147155.

6

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

Hoidon kokonaiskustannukset (1 000 E)

Kardiovaskulaaritapahtumien kokonaismäärä

1993–1994. Potilailla oli mikroalbuminuria, ja heillä arvioitiin olevan suuri lisäsairauksien riski. Heidät satunnaistettiin intensiivisen ja tavanomaisen seurannan ryhmiin. Intensiivinen hoito kohdistui sekä glukoositasapainoon että mui­ hin riskitekijöihin (tupakointi, ruokavalio). Ohjausta annettiin ryhmissä. Tavanomainen hoito tapahtui avohoidossa Tanskan diabetesyhdistyksen ohjeiden mukaan.

Molemmissa ryhmissä käytettiin samoja lääk­ keitä, joskin esimerkiksi insuliini, ACE:n estä­ jät, tiatsididiureetit sekä kalsiumantagonistit olivat useammilla käytössä intensiivihoidossa kuin tavanomaisessa hoidossa. Ryhmät olivat 300 erillään ensimmäiset 7,8 vuotta, sen jälkeen = intensiivisesti hoidetut kaikki siirtyivät intensiivihoitoon ja seurantaa = verrokit 225 jatkettiin 13,4 vuotta.

Jo aikaisemmin on raportoitu, että tavan­ omaiseen hoitoon verrattuna alkuvuosien 250 intensiivinen hoito pidensi tutkittavan ikää keskimäärin 7,9 vuotta ja viivästytti sydän- ja verisuonitautien oireiden ilmaantumista 8,1 75 vuodella.

Tyypin 2 diabeteksen hoidon aiheuttamat kustannukset Tanskassa vuonna 2011 olivat 0 1,64 miljardia euroa. Nyt on verrattu, erosivatko 0 4 8 12 16 20 intensiivisen ja tavanomaisen hoidon kustan­ Aika tutkimuksen alusta (v) nukset toisistaan 21 vuoden seurannan aikana (1). Intensiivihoidossa lääkehoidon kustannuk­ Kuva 1. Kardiovaskulaaritapahtumien kokonaismäärä. set olivat hiukan suuremmat, mutta sairaala­ hoidon kustannukset pienemmät verrattuna tavanomaisen hoidon ryhmään. Kustannukset 12 000 aiheutuivat lähinnä sydän- ja verisuonitautien hoidosta. Yhteenlaskettuna kustannukset olivat = intensiivisesti hoidetut molemmissa ryhmissä yhtä suuret 21 vuoden 10 000 = verrokit aikana, mutta elinvuotta kohden laskettuna ero ryhmien välillä kasvaa suureksi.

8 000 Tutkijat arvioivat, että hyvä hoito säästää 5 000 euroa elinvuotta kohti korkean riskin 6 000 potilailla. Laskelmissa ei otettu huomioon elämänlaatua. Se on todennäköisesti parem­ 4 000 pi, jos sydän- ja verisuonitautien oireita on vähemmän.

2 000 0 0

5 10 15 Aika tutkimuksen alusta (v)

Kuva 2. Hoidon kokonaiskustannukset.

20

Kuvat julkaistu tutkimuksen tekijöiden luvalla.

● Tanskalaiset diabetologit rekrytoivat tutkimukseensa Steno-diabeteskeskuksessa 160 tyypin 2 diabeetikkoa

Seuraamo Liikunta laskee verensokeria iltapäivällä enemmän kuin aamulla ● Näin ovat Karoliinisen instituutin

tutkijat Tukholmassa osoittaneet tyypin 2 diabeetikoilla (1). Heidän tutkimuk­ seensa osallistui 11 keski-ikäistä miestä, joilla oli hoitona joko yksinomaan ruokavalio tai sen lisäksi metformiini.

Potilaat arvottiin kahteen ryhmään, jotka liikkuivat joko aamulla kello 8 tai iltapäivällä kello 16 kolmena päivänä viikossa (ma-ke-pe) kahden viikon ajan.

Liikunta oli intensiivistä (6 x 1 minuutti, teho noin 220 W). Sen jälkeen ryhmät vaih­toivat liikunta-aikoja, ja tutkimus jatkui toiset kaksi viikkoa.

Aamiainen ja lounas olivat tutki­ muspäivinä samansuuruiset. Potilaat käyttivät jatkuvaa glukoosinseurantaa (Libre), ja heidän glukoositasapainon­ sa oli hyvä (HbA1c 48,3 mmol/mol;­­ 6,6 %). Keskimääräinen veren glukoo­ sipitoisuus kahden viikon ajalta ennen kokeen alkua oli 6,4 ± 0,3 mmol/l.

Aamuliikuntapäivinä vuorokauden keski­m ääräinen glukoosipitoisuus nousi tasoille 6,9 ± 0,4 mmol/l ja 6,6

Kuva: Shutterstock

± 0,4 mmol/l viikoilla 1 ja 2, iltapäivälii­ ikunnan päivinä vastaavat arvot laskivat arvoihin 6,2 ± 0,3 ja 6,1 ± 0,4 mmol/l.

Vaikka keskimääräiset glukoosierot ei­ vät olleet järisyttävän suuria, aamu- ja iltapäiväliikuntapäivien vuorokausi­ käyrät erosivat merkitsevästi toisistaan useissa aikapisteissä.

Glukoosivasteen eroja voisivat selit­ tää vaikkapa hormonaaliset vuorokausi­ vaihtelut. Esimerkiksi kortisolipitoisuus on aamulla korkeampi kuin iltapäivällä.

Se nousee liikunnan myötä, lisää glu­ koosintuotantoa maksasta ja vähentää insuliiniherkkyyttä.Tällaisia muutoksia ei tutkimuksessa kuitenkaan raportoitu tai pohdiskeltu.

Veikko Koivisto 1. Savikj M, Gabriel BM, Alm PS. Afternoon exercise is more efficacious than morning exercise at improving blood glucose levels in individuals with type 2 diabetes: a randomized crossover trial. Diabeteologia 2019;62:233-237.

Tutustu ATTD-vuosikirjaan verkossa ● Yli 3 000 osallistujaa helmikuussa Berliiniin koonneen ATTD (Advanced technologies and treatments for diabetes)

kokouksen yhteydessä julkaistiin ATTD-vuosikirja, nyt jo kymmenes. Se on vapaasti verkossa luettavissa, kuten myös kongressin abstraktit: www.liebertpub.com/toc/ dia/21/S1.

Eturivin asiantuntijat ovat koonneet vuosikirjaan lyhyitä katsauksia hoidon eri osa-alueilta. Lisäksi mukana on edel­ lisen vuoden aikana julkaistuja keskeisiä hoitoteknologian kehitykseen liittyviä tutkimusartikkeleita. Liikuntaosiossa on nostettu esille myös suomalaisia tutkimuksia, hienoa!

Seuraava ATTD-kokous on 19.–22. helmikuuta 2020 Madridissa.

Kuva: Shutterstock

Pirjo Ilanne-Parikka

Lue lisää ATTD 2019 -kokouksesta tästä lehdestä sivulta 19.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

7

Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton suositut repäisylehtiöt: Pidä nälkä poissa: rytmitä syömiset ja varaudu välipaloilla Vinkkejä syömisen hallintaan.

Lisäksi mukana on muutamien - sopivat myös terveellisten välipalojen valmistusohjeet. muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

1/2 kg

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla

Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä – helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Vaihda pehmeään rasvaan / Vertaile kovan ja pehmeän rasvan määrä Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Älä unohda näitä

● ● ● ● ● ● ● ● ●

Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä – Pohjolan Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.

Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa

Tilaukset:

www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Diabetesliitto p. 03 2860 111 www.diabetes.fi

Diabeetikko leikkauspotilaana Hyvä suunnittelu vähentää riskejä MARIANNE YLIKOSKI

Diabetespotilaan valmistelu leikkaukseen alkaa lähetettä kirjoittaessa. Kun mahdollisiin ongelmatilanteisiin varaudutaan ennalta ja yhteistyö potilaan, diabetesta hoitavan yksikön ja toimenpideyksikön välillä sujuu, luodaan hyvät edellytykset onnistuneelle leikkaustulokselle.

Lääketieteen lisensiaatti, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Marianne Ylikoski työskentelee leikkaus-, anestesiaja teho-osastolla ja sisätautien poliklinikalla Päijät-Hämeen keskussairaalassa Lahdessa.

Hänellä on diabeteksen hoidon erityispätevyys.

Leikkaus tai akuutti sairaus aiheuttaa elimistössä stressivasteen, joka johtaa maksan glukoosintuoton lisääntymiseen ja insuliiniresistenssiin. Insuliinin vastavaikuttajahormonien ja tulehdusvälittäjäaineiden eritys lisääntyy samalla, kun glukoosin hyödyntäminen kudoksissa heikkenee. Seurauksena verensokeri kohoaa (hyperglykemia), mikä haittaa muun muassa puolustusjärjestelmän ja verihiutaleiden toimintaa sekä vaikeuttaa haavojen paranemista. Akuutin ja kroonisen hyperglykemian yhteys lisääntyneisiin

komplikaatioihin, infektioihin, sairaalahoidon pitkittymiseen ja kuolleisuuteen on osoitettu lukuisissa tutkimuksissa (1). Hyperglykemian lisäksi myös liian matala verensokeri (hypoglykemia) ja voimakas verensokerin vaihtelu huonontavat ennustetta (2).

Stressivasteen suuruuteen vaikuttavat potilaan glukoosiaineenvaihdunnan lisäksi ainakin kudosvaurion laajuus, anestesia, monet lääkeaineet (kuten diureetit, vasoaktiiviset lääkkeet ja kortisoni), kipu ja vähäinen liikkuminen (1).

marianne.ylikoski@phhyky.fi

Kuva 1. Hyväksi havaittu ehdotus insuliinipumpun tukemisesta käsivarteen leikkauksen ajaksi. Sopivan kokoisesta putkiharsosta leikataan noin 40–50 cm:n mittainen pala, joka taitetaan siten, että pumpulle muodostuu tasku. Kanyyli on kiinnitetty alavatsan sijaan kylkiluiden alareunan kohdalle. Kohta jää hyvin suojaan peittelyliinojen alle esimerkiksi alavatsan tai alavartalon alueen toimenpiteissä. Sekä kanyyli että pumppu ovat koko ajan valvottavissa. Kuvauksen ajaksi pumppu suojataan säteiltä lyijyesteellä.

Kuva: Marianne Ylikoski

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

9

Sensorien ja insuliinipumpun käytöstä ja sijainnista leikkauksen aikana sovitaan yhdessä anestesialääkärin tai kirurgin kanssa, mutta käyttövastuu säilyy potilaalla.

Kuva: Shutterstock

Stressivaste nostaa insuliinintarvetta helposti 20–50 %, mutta lisätarve saattaa olla jopa 100 %. Yleensä verensokeri alkaa nousta leikkauksen aikana ja on korkeimmillaan ensimmäisinä päivänä leikkauksen jälkeen (1).

­ aha-suolikanavan ongelmia. Paaston pitkittyessä m sulfonyyliureat ja glitatsonit voivat aiheuttaa hypo­ glykemiaa.

Laajemman tutkimusnäytön puuttuessa suositukset diabeteslääkkeiden perioperatiivisesta käytöstä vaihtelevat (1). Käypä hoito -suosituksen mukaan muut Verensokeritavoitteet leikkauksen yhteydessä lääkehoidot kuin metformiini ja sulfonyyliureat voivat Leikkaukseen valmistauduttaessa HbA1c-tavoitteena jatkua normaalisti, mutta lääkkeet jätetään ottamatta on 53–64 millimoolia moolia kohden (mmol/mol) tai leikkausaamuna (5). Jos leikkaus vaatii tavanomaista vähemmän ilman hypoglykemioita. Jos suunniteltu pidemmän paaston tai tyhjennyksen tai glomerulusten leikkaus ei ole kiireellinen ja hoitotasapaino on epätyysuodatusnopeus eGFR on alle 50 millilitraa minuutissa dyttävä (HbA1c yli 69 mmol/mol), parempi vaihtoehto (ml/min), taukoa aikaistetaan vuorokaudella. saattaa olla pyrkiä ensin parantamaan verensokerin ja DPP-4-valmisteiden käyttö ilman taukoa vaikuttaa muidenkin riskitekijöiden (verenpaine, hyperlipideturvalliselta ja saattaa parantaa verensokeritasapainoa mia) hoitoa (3-6).

(7). Paikallispuudutuksessa tehtävät pientoimenpiteet Pelkkä HbA1c ei kerro eivät edellytä minkään valAGS-pilottihankkeen tavoitteena misteen tauottamista. Päivä­-­ verensokerin vaihtelusta eikä vaihtelun suuruudes- on parantaa verensokerihäiriöiden kirurgisten leikkausten yh­teyvarhaista tunnistamista ja ta. Jokaisen potilaan osalta dessä lääkitysten jatkuminen tulee arvioida yksilöllisesti, hoidon optimointia operatiivisilla arvioidaan toimenpidekohmikä on juuri hänelle riittaisesti. vuodeosastoilla Päijät-Hämeen tävän hyvä hoitotasapaino.

Tablettilääkitykset voikeskussairaalassa.

Komplikaatioiden, kuten daan aloittaa, kun ruokailu infektioiden, kannalta HbA1c-arvoakin tärkeämpää on onnistuu normaalisti eikä ole viitteitä komplikaatioispyrkiä perioperatiivisesti (leikkausta ennen, sen aikata. Yleensä tämä on ensimmäinen päivä leikkauksen na ja jälkeen) verensokeritasoon 6–10 millimoolia litraa jälkeen. Metformiinin aloittamisen eGFR-rajana pidekohden (mmol/l) tai ainakin alle 12 mmol:n/l (1,3-6). tään 45 ml/min. Myös muiden diabeteslääkkeiden Leikkauksen yhteydessä monet diabeteslääkkeet annoksia voidaan joutua pienentämään (1). joudutaan tauottamaan kokonaan tai muuttamaan Insuliinin annostelu niiden annoksia. Verenvuodon lisäksi leikkaukseen voi liittyä sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa, Useimmissa suosituksissa potilaan perusinsuliini- ja pahoinvointia, oksentelua ja suolisto-ongelmia. Näissekoiteinsuliiniannoksia suositellaan pienennettäväksä tilanteissa metformiiniin liittyy lisääntynyt laksi 20–50 % sekä leikkausta edeltävänä iltana että leiktaattiasidoosin ja SGLT-2-estäjiin ketoasidoosin riskauspäivän aamuna (1). Käypä hoito -suosituksessa ki. Pistettävät GLP-1-valmisteet saattavat pahentaa annoksiin ei ehdoteta muutoksia (7).

10

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

Päijät-Hämeen keskussairaalassa toimivaksi on osoittautunut ohje, jossa perusinsuliinin annostelu saa pääsääntöisesti jatkua samalla annoksella kuin kotona.

Jos potilaan hypoglykemia-aistimukset ovat vaimentuneet, hänellä on pitkittyneeseen paastoon (yli 4–6 tuntia) tai yöaikaan liittyviä hypoglykemioita, annosta pienennetään 20 %. Poikkeuksen tekevät lisäksi NPH (annos 75 %) ja sekoiteinsuliinit, joista pistetään vain perusinsuliinin osuus.

Kirurgisten ja anestesiologisten menetelmien kehityksen myötä yhä useampi toimenpide voidaan tehdä päivä- tai lyhytkirurgisesti. Samanaikaisesti aiemmin laajalti käytetyn insuliini-infuusion käyttö on vähentynyt.

Pelkkää korkean verensokerin korjausta niin sanotulla sliding scale -annostelulla ei suositella. Sen sijaan perusinsuliiniannos 0,1–0,3 kansainvälistä yksikköä kilogrammaa kohden vuorokaudessa (ky/kg/vrk) ja siihen liitetty korjausannos verensokerin ylittäessä 10 mmol/l on parantanut merkittävästi verensokeritasoa, vähentänyt hypoglykemioita, verensokerin vaihtelua ja leikkaukseen liittyviä komplikaatioita (9).

Normaalisti ruokailevan potilaan insuliinihoito voidaan toteuttaa myös jakamalla kokonaisinsuliiniannos 0,2–0,5 ky/kg/vrk perusinsuliiniin 50 % ja aterioille 50 % (10). Hypoglykemioille alttiiden potilaiden hoito aloitetaan pienemmällä annoksella 0,1–0,15 ky/ kg/vrk (1,9-10). Jos insuliini on ollut jo kotona käytössä, valmistetta ei ole yleensä tarpeen vaihtaa.

Insuliinipumppu ja sensorit mukaan leikkaukseen?

Sensorien ja insuliinipumpun hyödyntäminen on mahdollista leikkauksen yhteydessä. Niiden käytöstä ja sijainnista sovitaan yhdessä anestesialääkärin tai kirurgin kanssa, mutta käyttövastuu säilyy potilaalla.

Tämä tarkoittaa, että potilas säätää pumppuun oikean perusinsuliiniannoksen ennen nukutusta. Pumpun säätöihin ei kosketa leikkauksen aikana. Henkilökunta valvoo verensokeria ja pistää tarvittaessa insuliinia potilaan ihon alle tämän unen aikana. Jos syntyy epäily siitä, ettei pumppu toimi, tai se irtoaa tai muuta vastaavaa, kanyyli irrotetaan ja siirrytään välittömästi varajärjestelmään.

Pumpun kiinnityskohta riippuu leikkausalueesta ja suunnitellaan jokaiseen toimenpiteeseen erikseen.

Pumppu sijoitetaan siten, ettei se pääse kastumaan eikä putoamaan ja että mahdollinen toimintahäiriö havaitaan nopeasti. Esimerkki kanyylin ja pumpun sijoittamisesta leik­kauksen aikana kuvassa 1.

Potilaalla tulee olla irtoamisen varalta mukanaan riittävä määrä sensoreita, katetreja ja kanyyleja. Glukoosisensorin hyödyntäminen yleisanestesian tai sedaation aikana vaatii lukulaitteen ja henkilökunnalta kokemusta sekä laitteen käytöstä että sen tulkinnasta.

Leikkaukseen liittyvät verenkierron, nestetasapainon ja lämpötilan muutokset saattavat vaikuttaa sensoriarvojen luotettavuuteen. Siksi tarvitaan veren­sokerin kertamittauksia tilanteen varmistamiseksi ainakin siihen saakka kun potilas on hyvin hereillä. Sensorien nousu- tai laskusuuntaa näyttävä tulos saattaa auttaa havaitsemaan ja reagoimaan verensokerin muutoksiin aikaisemmin (11).

Pumppuun vaihdetaan uusi katetri leikkausta edeltävänä iltana. Toimenpideaamuna varmistetaan, että perusinsuliinin annosteluohjelma on oikea ja että pumppu ja varajärjestelmä toimivat. Varajärjestelmään siirrytään, jos pumpun käyttö ei ole mahdollista tai se joudutaan keskeyttämään.

Taulukko 1. Verensokeritasapainon ongelmat saattavat yllättää sekä sairaalajakson aikana että kotiutumisen jälkeen. Ennalta kannattaa huomioida ainakin seuraavat asiat:

Muistilista leikkaukseen valmistautuessa

✔ Sairauspäivän hoito-ohjeet – miten korkea verensokeri hoidetaan?

✔ Hypoglykemiat – tunnistaminen ja varautuminen

✔ Perusinsuliinin määrä – oikea vai suhteettoman suuri?

✔ Ateriainsuliinin määrä – erityisesti rutiininomainen annos poikkeusoloissa usein ongelma

✔ Ruokavalion ja liikkumisen merkitys (myös omaisten tuliaiset; vaikea pysyä tavoitteissa, jos paljon herkkuja tarjolla)

✔ Metformiini, SGLT-2 – tauotus kuivumatiloissa

✔ Toimiva mittari ✔ Riittävä määrä liuskoja ja sensoreita tehostettua seurantaa varten

✔ Ketoainemittari ja tulkintaohjeet ✔ Leikkauksen jälkeen vähintään puhelin- yhteys potilaaseen 1–4 viikon sisällä

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

11

Mitä huomioon ennen leikkausta?

Ennen leikkausta on tärkeää käydä läpi sairaus­päivien ohjeet. Yhdessä potilaan kanssa mietitään, miten insuliini­resistenssiin ja lisääntyneeseen insuliinintarpeeseen parhaiten vastataan. Lääkehoidon rinnalla tasaista verensokeria tukeva ruokavalio ja ­liikunta auttavat. Muidenkin riskitekijöiden hoito kannattaa optimoida ja kannustaa potilasta lopettamaan tupakointi.

Parhaat tulokset saavutetaan kokonaisvaltaisella hoidolla kuten diabeteksen hoidossa muutenkin.

Suunnitteluvaiheessa tulee ottaa huomioon, että potilaan on hyvä käydä seurantakäynnillä diabetesta hoitavassa yksikössä 3–4 viikon kuluttua leikkauksesta, tarvittaessa aikaisemminkin. Iäkkäiden potilaiden hoidossa saatetaan tarvita yhteistyötä omaisten ja kotisairaanhoidon kanssa.

Kannattaako leikkausta siirtää?

Kirjallisuutta

Jos leikkausta päädytään epätyydyttävän sokeritasapainon vuoksi siirtämään, saavutetun hyödyn tulisi aina olla haittaa suurempi. Vaikka kirurgi kantaa vastuun leikkauspäätöksestä, se olisi hyvä tehdä yhdessä ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa.

Joskus leikkaus motivoi potilasta parempaan omahoitoon. Potilaan on syytä tietää, että mahdollisimman hyvällä sokeritasapainolla on suuri merkitys leikkauk­ sen onnistumiselle. Leikkaus voi myös kannustaa hoitotiimiä tehostamaan hoitoa ja ajanmukaistamaan lääkitystä. Sen sijaan monisairaan, hypoglykemioille alttiin potilaan hoitotasapainon merkittävä parantaminen ei useinkaan ole realistista.

Jos leikkausta päädytään siirtämään, potilas on ohjattava saatteen kera diabetesta hoitavan lääkärinsä luokse.

1. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative hyperglycemia management: An update. Anesthesiology 2017; 126:547560.

2. Mendez CE, Mok K, Ata A ym. Increased glycemic variability is independently associated with length of stay and mortality in noncritically ill hospitalized patients. Diabetes Care 2013; 36:4091-4097.

3. American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital: Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care 2019; 42: 173-81.

4. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT ym. En docrine Society: Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical setting: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97:16-38.

5. Dhatarya K, Levy N, Kilvert A ym. NHS Diabetes Guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes.

Diabet Med 2012; 29(4): 420-33.

6. Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys r.y:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty 23.6.2014]. htpp://www.kaypahoito.fi.

7. Pasquel F, Gianchandani R, Runin D ym. Efficacy of sitagliptin for the hospital management of general medicine and surgery patients with type 2 diabates: A multicentre, prospective, open-label, non-inferioty randomised trial. Lancet. Diabetes Endocrinol. 2017; 5(2): 125-133.

8. Umpierrez GE, Gianchandani R, Smiley D ym. Safety and efficacy of sitagliptin therapy for inpatient management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes; a pilot, randomized controlled study. Diabetes Care 2013; 36: 3430-3435.

9. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with the type 2 diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care 2011; 34: 256-261.

10. Umpierrez GE, Smiley D, Hermayer K ym. Randomized study comparing a basal-bolus with a basal plus correction insulin regimen for the hospital management of medical and surgical patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2013; 36:2169-2174.

11. Umpierrez GE, Klonoff D. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continous glucose monitoring in the hospital.

Diabetes Care 2018; 41: 1579-1589.

12. International Diabetes Federation. IDF Diabetic Atlas, 8th edition.

Brussels, Belgium: International Diabetes Federation,2017. http://www.diabetesatlas.org.

Diabetestiimi tulee leikkauspotilaan tueksi Kaikki diabeetikot eivät ohjaudu leikkaukseen oman lääkärinsä lähetteellä. Osalla diabeteksen seuranta sekä ennen leikkausta että sen jälkeen on saattanut jäädä vähäiseksi tai unohtua kokonaan. Arvioiden mukaan jopa 60 % tyypin 2 diabeetikoista ei tiedä sairaudestaan ja vielä useammalla on heikentynyt sokerinsieto (11).

Heidän leikkauskomplikaatioriskinsä on jopa suurempi kuin niillä diabeetikoilla, joiden diabetes on tiedossa ennen leikkausta. Diabetesta tietämättään sairastavat potilaat tulisi tunnistaa seulonnalla ja hoitaa nykyistä paremmin.

12

Päijät-Hämeen keskussairaalassa on aloitettu 2018 pilottihanke, jonka tavoitteena on parantaa verensokerihäiriöiden varhaista tunnistamista ja hoidon optimointia operatiivisilla vuodeosastoilla. Hanke on nimetty AGS-toimintamalliksi (acute glucose service).

Diabeteksen hoitoon perehtyneestä lääkäristä ja sairaanhoitajasta koostuva tiimi toimii pienimuotoisena diabetesyksikkönä ja on potilaan tukena koko hoitojakson ajan. Diabeteksen hoito voidaan aloittaa tai sitä voidaan tehostaa ilman viiveitä. Potilas ohjataan seurantakäynnille omaan hoitavaan yksikköön. Riskipotilaiden tunnistaminen ja seuranta tehostuvat.

Pilottihanke liittyy tutkimukseen ei-päivystyksellisillä polvi- ja lonkkaproteesipotilailla. Tuloksia tutkimuksesta on odotettavissa tänä vuonna.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

HYÖDYNNÄ FREESTYLE LIBRE -SENSORIN KERÄÄMÄT TIEDOT LIBREVIEW -PILVIPALVELUN AVULLA. LUE LISÄÄ: PRO.LIBREVIEW.COM. pro.libreview.com LibreView-ohjelmisto on kehitetty sekä potilaiden että hoitohenkilökunnan käyttöön, ja sen tarkoituksena on auttaa diabetespotilaita ja heidän hoitajiaan tutkimaan, analysoimaan ja arvioimaan glukoosimittarin tietoja ja siten hoitamaan diabetesta tehokkaasti. LibreView-ohjelmiston esittämiä tietoja ei ole tarkoitettu käytettäväksi lääketieteelliseen diagnosointiin, käsittelyyn tai korvaamaan lääketieteellistä ammattiapua.

FreeStyle, Libre, ja siihen liittyvät tavaramerkit eri lainkäyttöalueilla omistaa Abbott Diabetes Care Inc. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. Tuotekuvia käytetään vain havainnollistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellisia hoitohenkilökuntaa eikä potilastietoja.

ADC-12199 v 1.0 02/19 FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

www.freestylediabetes.fi

0800 555 500 · Abbott Oy, Diabetes Care · Linnoitustie 4 · 02600 Espoo

Diabeteshaaveita Jospa joskus joku kysyisi, miten voin, miten jaksan.

Haaveilen tasaisista verensokereista, joita en tunnollisesta omahoidosta huolimatta saavuta.

Saisinpa yhden päivän viikossa vapaata diabeteksesta.

Haaveilen, että hoito olisi helpompaa ja tarvitsisi hoitaa vähemmän.

Olisinpa ihan niin kuin muutkin.

Jaksaa, jaksaa, jaksaa….

minävoin.fi SAFI.DIA.18.04.0214a

Uutta voimaa elämään diabeteksen kanssa

14

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

MOHA auttaa joitakin – ja se on jo paljon Motivoiva haastattelu murrosikäisen diabeetikon hoidossa MARI-ANNE PULKKINEN

Motivoiva haastattelu (MOHA) saattaa olla diabetesammattilaisille käyttökelpoinen työkalu, kun he kohtaavat murrosikäisiä tyypin 1 diabeetikoita.

Kirjoittaja on lääketieteen tohtori, lastentautien erikoislääkäri ja lastenendokrinologi. Hän toimii osastonlääkärinä ja diabetes­ vastuulääkärinä HUS:n lasten ja nuorten toimialalla Jorvin sairaalassa.

Murrosiän psyykkiset ja hormonaaliset muutokset heikentävät usein nuoren kykyä sitoutua omahoitoon.

Diabeteksen uudet hoitovälineet, kuten uudet insuliinipumput ja glukoosisensorit, eivät välttämättä paranna tilannetta, ja huono hoitotasapaino on nuorilla tyypin 1 diabeetikoilla yleistä. Murrosikäisiä diabeetikoita päivittäisessä työssään kohtaavat ammattilaiset kaipaavat keinoja, joilla he voisivat motivoida potilaitaan parempaan diabeteksen omahoitoon. Motivoiva haastattelu saattaa olla diabetesammattilaiselle käyttökelpoinen työkalu nuoria kohdatessa.

Hyvä hoitotasapaino vähentää merkittävästi tyypin 1 diabetekseen liittyvien pitkäaikaiskomplikaatioiden riskiä. Kohonnut HbA1c-arvo ennustaa tulevaa komplikaatioriskiä, ja viimeaikaiset tutkimustulokset

mari.pulkkinen@hus.fi

Kuva: Shutterstock

Intensiivisen nuoruusaikaisen hoidon on osoitettu vähentävän mikrovaskulaarikomplikaatioiden riskiä, vaikka hoitotasapaino myöhemmin huononisikin.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

15

osoittavat, että myös lisääntyneellä sokeritason vaihtelulla on selvä yhteys diabetekseen liittyvään sairastavuuteen (1-2). Tyypin 1 diabeteksen elinkomplikaatioiden kehittyminen näyttäisi kiihtyvän murrosiän aikana, ja jo muutaman vuoden huono hoitotasapaino nuoruudessa lisää merkittävästi sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden riskiä seuraavien 6–10 vuoden aikana. Toisaalta intensiivisen nuoruusaikaisen hoidon on osoitettu vähentävän mikrovaskulaarikomplikaatioiden riskiä, vaikka hoitotasapaino myöhemmin huononisikin (3-5).

Hoitotasapaino huononee usein murrosiässä Diabeteksen hoitotasapainon huonontuminen murrosiässä on tavanomaista. Lisääntyneen komplikaatioriskin ohella tämä voi johtaa akuutteihin diabetekseen liittyviin pulmatilanteisiin, kuten ketoasidoosiin (happomyrkytykseen) tai vakavaan hypoglykemiaan (liian matalaan verensokeriin).

Diabeteksen omahoito sisältää lukuisia päivittäisiä päätöksiä ja toimia, kuten verensokerin mittaaminen, hiilihydraattimäärien laskeminen, tarvittavan insuliinimäärän arviointi, liikunnan ja stressin vaikutuksen arviointi. Hoito on vaativaa, ja vaikka nykyiset verensokeritason arviointiin ja insuliinin annosteluun tarkoitetut tekniset laitteet ovat helposti saatavilla, etenkin murrosikäiset potilaat palavat helposti loppuun hyvän omahoidon vaatimusten edessä. Hoito murrosiässä saattaa olla haastavaa myös, koska hormonaaliset muutokset vaikuttavat insuliinin tarpeeseen ja lisäävät insuliiniresistenssiä. Merkittävin ongelma on kuitenkin hoitomyöntyvyyden huononeminen murrosiässä – nuori ei yksinkertaisesti jaksa hoitaa diabetestaan.

Nuoren hyvät aikeet eivät aina johda terveyttä ylläpitävään käyttäytymiseen. Ongelmana on kuilu sen välissä, mitä nuoret tietävät ja mitä he tekevät (ambivalenssi). Lääkärin ja hoitajan näkökulmasta ongelma ratkeaisi, kun nuori vain pistäisi insuliininsa ja noudattaisi niitä ohjeita, joita vastaanotolla annetaan.

Usein paremman hoidon esteenä on sisäinen ristiriita: parempi diabeteksen hoitotasapaino ei ehkä olekaan nuoren prioriteeteissa kovin korkealla ja toisaalta hän ei välttämättä edes usko omaan kykyynsä muuttaa toimintatapojaan. Toimintatapojen muutos voi tuntua liian vaativalta, ja toimintakyky lamaantuu. Joskus nuori voi kokea diabeteksen hoidon ajattelemisen niin epämukavaksi, että hän välttelee koko asian ajattelemista.

Toisaalta sisäinen ristiriita voi toimia myös muutoksen mahdollistajana: muutoksen vastustaminen on normaalia. Tässä tilanteessa diabeteslääkärin tai -hoitajan

16

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

tehtävänä on lisätä nuoren itsetuntemusta ja vahvistaa nuoren motivaatiota tehdä muutos.

Motivoiva haastattelu menetelmänä Motivoivaa haastattelua on viime vuosikymmenien aikana käytetty monien sairauksien ja käytöspulmien hoidossa. Menetelmä on kehitetty 1980-luvulla addiktioiden ja elintapasairauksien hoitoon. Tutkimuksissa on osoitettu huomattava näyttö hoitoon sitoutumisen lisääntymisestä käytettäessä motivoivaa haastattelua (6-7). Motivoiva haastattelu on keskustelun ja vuorovaikutuksen tapa, jossa tavoitteena on löytää ristiriita potilaan tietojen ja tekojen välillä ja aktivoida häntä muutokseen ohjaavan keskustelun kautta. Motivoivan haastattelun avulla potilas aktivoidaan pohtimaan omaa tilannettaan ja löytämään omat ratkaisut ristiriitoihin, jotka estävät muutoksen. Potilas päättää ”mihin mennään ja kuinka sinne päästään”. Tavoitteena on saada potilas kiinnostumaan oman terveytensä hoidosta ja tekemään oikeita valintoja.

Motivoivassa haastattelussa käytetään • avoimia kysymyksiä – potilas itse kertoo avoimesti tilanteestaan ja alkaa näin aktiivisesti ajatella nykyistä tilannettaan (Kerro päivästäsi…?)

• heijastavaa kuuntelua – ammattilainen varmistaa reflektoimalla potilaalta, että on ymmärtänyt hänen puheensa oikein (Näytät siis ajattelevan että…)

• yhteenvetoja – yhteenvedon tarkoitus on osoittaa potilaalle, että häntä on kuunneltu ja ymmärretty (Jos ymmärsin sinua oikein, niin…).

Motivoivan haastattelun periaatteena ovat • empatian osoittaminen (potilas kokee, että häntä kuunnellaan ja hänestä ollaan kiinnostuneita) • potilaan itseluottamuksen ja omien kykyjen vahvistaminen (potilas kokee motivaation ansiosta, että hän pystyy muuttumaan, annetaan positiivista palautetta pienistäkin edistysaskeleista) • nykyisen tilanteen ja tavoiteltavan tilanteen välisen ristiriidan osoittaminen potilaalle (pyritään tuomaan esille epäsuhtaa nykyisen toimintatavan ja potilaalle itselleen tärkeiden tavoitteiden välillä, kuitenkin niin, että ammattilainen vain osoittaa ristiriidan ja potilas itse puhuu muutoksen puolesta) • väittelyn välttäminen • muutospuheen itujen poimiminen potilaan puheesta ja niiden vahvistaminen.

Kuva. Meta-analyysi motivoivan haastattelun vaikutuksesta HbA1c-tasoon (9).

Tekijä

vuosi

maa

Muutos (95 % CI) potilasmäärä

Wang

2010

USA

-1,10 (-2,58, 0,38) 54

Hawkins

2010

USA

1,10 (0,61, 1,59)

Channon

2007

UK

0,70 (-0,73, 2,13) 80

Partapsingh 2011

Länsi-Intia

0,50 (0,01, 0,99)

Pill

1998

UK

-0,46 (-1,33, 0,41) 190

Brug

2007

Alankomaat

0,30 (-0,39, 0,99) 209

Chen

2012

Taiwan

0,76 (0,42, 1,10)

West

2007

USA

-0,08 (-0,56, 0,40) 217

Welch

2011

USA

-0,41 (-0,78, -0,04) 234

Ismail

2010 UK

0,11 (-0,24, 0,48) 344

Minet

2011

Tanska

0,12 (-0,30, 0,54) 349

Rubak

2011

Tanska

0,00 (-0,29, 0,29) 628

Robling

2012

UK

0,00 (-0,37, 0,37) 693

Kokonaistulos

-2

-1

0

Tukee kontrollia

MOHA ja lapsuusiän kroonisten sairauksien hoito Vuonna 2008 julkaistu katsaus motivoivan haastattelun vaikutuksista lapsipotilailla, joilla oli jokin krooninen sairaus, osoitti tautiryhmästä riippuen, että motivoiva haastattelu vaikutti terveyskäyttäytymisen muutokseen joko vähän tai kohtalaisesti (8). Tekemänsä kirjallisuuskatsauksen pohjalta kirjoittajat esittivät, että vaikkakin motivoivan haastattelun on osoitettu toimivan hyvin aikuisväestössä, pitää metodin käyttöön lapsilla ja nuorilla suhtautua hiukan varovaisemmin ja että lisää tutkimusta vaaditaan metodin toimivuudesta alaikäisessä väestössä.

Vuonna 2014 julkaistu meta-analyysi motivoivan haastattelun vaikutuksista diabeetikoiden (lähinnä aikuisten) HbA1c-tasoon viittaa siihen, että motivoivalla haastattelulla ei saada kovin suurta hyödyllistä vaikutusta glukoositasoihin (9). Analyysiin otettiin mukaan 13 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 223 tyypin 1 diabeetikkoa. Kokonaisuudessaan meta-analyysi osoitti HbA1c-tason laskevan 0,17 prosentilla motivoivan haastattelun ryhmässä verrattuna kontrolliryhmään. Osassa tutkimuksista hyöty oli suurempi ja osassa tutkimuksista motivoivan haastattelun käyttö jopa huononsi hoitotasapainoa (katso oheinen artikkelin pohjalta mukailtu kuva). Tutkimuksissa oli kuitenkin suurta vaihtelua potilasmäärien ja intervention toteutustavan suhteen, joten lopullista johtopäätöstä motivoivan haastattelun

1

76 122

215

0,17 (-0,09, 0,43)

2

Tukee interventiota

Motivoivaa haastattelua käyttävien lääkäreiden taito näytti lisääntyvän tutkimuksen edetessä, ja tutkimukseen myöhemmässä vaiheessa rekrytoidut potilaat paransivat hoitotasapainoaan selvästi enemmän kuin verrokit. käytöstä diabeteksen hoitotasapainon parantajana ei kirjoittajienkaan mukaan voi analyysin pohjalta vetää.

Yksittäisissä murrosikäisille diabeetikoille tehdyissä tutkimuksissa motivoivan haastattelun on kuitenkin osoitettu lisäävän nuoren kykyä havainnoida omaa sairauttaan. Näissä tutkimuksissa saatiin myös myönteinen vaikutus sekä HbA1c-tasoon että koettuun elämänlaatuun (10-11).

Kaiken kaikkiaan tutkimuskirjallisuuden pohjalta ei lopullista johtopäätöstä motivoivan haastattelun hyödystä nuorisoikäisiä diabeetikoita kohdatessa voi vetää, vaan kirjoittajat itsekin toteavat, että tarvitaan lisätutkimuksia aihepiiristä.

Helppo omaksua – harjaannus tekee mestarin Oman vuonna 2015 käynnistyneen tutkimuksemme tarkoitus oli selvittää, voiko motivoiva haastattelu auttaa huonossa hoitotasapainossa olevia diabeetikDiabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

17

konuoria saavuttamaan paremman hoitotasapainon HbA1c-arvolla ja verensokerin vuorokausivaihtelulla mitattuna. Tutkimukseen rekrytoitiin Helsingin lastenklinikalta, Jorvin sairaalasta ja Oulun yliopistollisesta keskussairaalasta mukaan yhteensä 49 vähintään kaksi vuotta tyypin 1 diabetesta sairastanutta 12–16-vuotiasta nuorta, joilla oli huono diabeteksen hoitotasapaino (HbA1c > 9,0 % / 75 mmol/mol). Potilaat arvottiin joko motivoivan haastattelun ryhmään tai kontrolliryhmään.

Potilaat kävivät vastaanotolla kolmen kuukauden välein normaalirutiinin mukaan. Vastaanotoilla kerrattiin diabeteksen hoitoa ja motivoivan haastattelun ryhmässä käytettiin tämän lisäksi haastattelumetodia osa vastaanottoajasta. Osa osallistuvista lääkäreistä (motivoiva haastattelu -ryhmä) oli saanut kahden päivän kestoisen koulutuksen motivoivan haastattelun käytöstä potilastyössä, ja lisäksi he olivat lukeneet Rollnickin oppikirjan metodista (12).

Tutkimus kesti yhteensä kaksitoista kuukautta (viisi käyntiä). Tärkeimpinä seurattavina muuttujina olivat HbA1c-tason muutos sekä glukoosisensorikäyristä analysoitu verensokerin vaihtelu (aika tavoitteessa, sensoriglukoosin keskiarvo sekä keskihajonta). Potilaat vastasivat myös elämänlaatua koskevaan kyselyyn (KINDLR) tutkimuksen alussa ja lopussa. Lisäksi heille tehtiin luuntiheysmittaus, verisuonten joustavuudesta kertova pulssiaallon etenemisnopeustutkimus ja kaulan verisuonten ultraäänitutkimus tutkimuksen alussa ja lopussa.

Tutkimustulosten analyysi on tällä hetkellä varsin keskeneräinen, mutta kokonaisuudesta nähdään, että HbA1c-taso parani enemmän motivoivan haastattelun ryhmässä kuin kontrolliryhmässä, vaikka ero ei ollutkaan tilastollisesti merkitsevä. Etenkin tutkimuksen edetessä motivoivaa haastattelua käyttävien lääkäreiden taito näytti lisääntyvän, ja tutkimukseen myöhemmässä vaiheessa rekrytoidut motivoiva haastattelu -ryhmän potilaat paransivat hoitotasapainoaan selvästi enemmän kuin myöhemmässä vaiheessa rekrytoidut verrokit.

Kaiken kaikkiaan omasta tutkimuksestamme jäi vaikutelma, että motivoivan haastattelun käyttö osana diabetesvastaanottoa hyödyttää osaa nuorista potilaista. Jos lähtisimme nyt tekemään samaa tutkimusta uudelleen, kiinnittäisimme enemmän huomiota potilasvalintaan. Oma vaikutelmamme oli, että täysin oppositiossa oleviin tai liian ”epäkypsiin tai lapsellisiin” motivoiva haastattelu ei pure. Potilaalta vaaditaan keskittymiskykyä ja halua paneutua miettimään

18

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

omaa tilannettaan. Toiminnallisemmat käyttäytymisterapian muodot, kuten hyväksymis- ja omistautumisterapia, jossa omaa tilannetta lähestytään konkreettisten tehtävien avulla, saattaisivat toimia osalla murrosikäisistä nuorista keskustelevaa motivoivaa haastattelua paremmin.

Sitkeys palkitaan Vaikka lääkäristä tuntuu murrosikäisen, huonossa hoitotasapainossa olevan potilaan kanssa, että hoitotasapaino on saatava nopeasti paranemaan, kannattaa miettiä, onko tähän mennessä päästy kiirehtimällä perille. Motivoivan haastattelun käyttö saattaa hyödyttää potilasta ”mikroboluksinakin” – vähin erin annosteltuna. Joskus nuori voi löytää varovaisella, mutta sinnikkäällä oikeaan suuntaan työntämisellä oman motivaationsa.

On syytä muistaa, ettei kukaan ole täysin motivoitumaton, vaikka vastaanottotilanteessa siltä joskus saattaa tuntua. Joka tapauksessa kaikki interventiot, jotka edes jossain määrin parantavat murrosikäisen diabeetikon hoitotasapainoa, voivat vähentää diabetekseen liittyvää sairastavuutta myöhemmin.

Kirjallisuus 1. DCCT/EDIC Study Group. Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications and Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Experience (1983-2005). Arch Intern Med 2009;169:1307-16.

2. Bryden K, Dunger D, Mayou R, ym. Poor prognosis of young adults with type 1 diabetes. Longitudinal study. Diabetes Care 2003:26;1052-1057.

3. Mohsin F, Craig M, Cusumano J, ym. Discordant trends in microvascular complications in adolescents with type 1 diabetes from 1990 to 2002. Diabetes Care 2005; 28: 1974-1980.

4. Donaghue K, Fung A, Hing S, ym. The effect of prepubertal diabetes duration on diabetes: microvascular complications in early and late adolescence. Diabet Med 2005;22:711-718.

5. DCCT/EDIC Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 2001;139:804-12.

6. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2002.

7. Rubak S, Snabaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: A systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice. 2005;55:305-312.

8. Suarez M, Mullins S. Motivational interviewing and pediatric health behavior interventions. J Dev Behav Pediatr 2008;29:417428.

9. Jones A, Gladstone B, Lubeck M. ym. Motivational interventions in the management of HbA1c levels: A systematic review and meta-analysis. Primary Care Diabetes 2014;8:91-100.

10. Channon S, Smith VJ, Gregory JW. A pilot study of motivational interviewing in adolescents with diabetes. Arch Dis Child 2003;88:680-683.

11. Channon SJ, Huws-Thomas MV, Rollnick S, ym. A multicenter randomized controlled trial of motivational interviewing in teenagers with diabetes. Diabetes Care. 2007;6:1390-5.

12. Rollnick S, Miller WR, Butler CC. Motivational interviewing in health care: Helping patients change behavior. New York: Guilford Press; 2008.

ATTD 2019 -kokous

Diabeteksen hoidon teknologiaan keskittyvän ATTD (Advanced technologies and treatments for diabetes) -kokouksen yhteydessä julkistettiin uudet glukoositasapainon tavoitteet eri potilasryhmille. Keskeistä tavoitteissa on verensokerin vaihtelun vähentäminen.

Uudet glukoositavoitteet julki: Aika tavoitealueella ratkaisee Helmikuussa Berliinissä järjestetyssä ATTD-kokouksessa julkistettiin konsensuslausuma glukoositasapainon tavoitteista. Laaja työryhmä puristi tavoitteet kokoon neljälle potilasryhmälle (taulukko sivulla 20).

Tavoitteet ovat ryhmissä osittain samat. Variabiliteetti eli vaihtelu ja sen vähentäminen on edelleen keskeistä.

Työryhmä teki päätöksen siitä, mitä variabiliteetin mittaria kannattaisi käyttää. Variaatiokerroin (coefficient of variation, CV %) ja matalan glukoosin indeksi (low blood glucose index, LBGI) olivat tarkimmassa tarkastelussa. Ryhmä päätti kuitenkin pudottaa nämä pois tarpeettomina, koska molemmat korreloivat suoraan hypoglykemioiden määrään. Mitä enemmän hypoglykemioita, sitä enemmän glukoosi heittelehtii, ja siksi on parasta käyttää suoraan matalan glukoosin osuutta eli aikaa tavoitealueen alapuolella.

Keinohaimaan muutakin kuin insuliinia Keinohaimoihin voidaan lisätä muitakin lääkeaineita kuin insuliinia, esimerkiksi glukagonia, pramlintidia ja SGLT-2-inhibiittoreita. Pramlintidi on haiman erittämä inkretiinivaikutteinen amyliinianalogi, joka hidastaa mahan tyhjenemistä ja aiheuttaa kylläisyyttä. Se tasoittaa aterianjälkeisiä glukoosinousuja. Tutkimuksessa se oli sekoitettu insuliiniin suhteessa yksi yksikkö / kuusi mikrogrammaa.

PÄIVI HANNULA

Lääketieteen tohtori Päivi Hannula toimii endokrinologian apulaisylilääkärinä Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. paivi.hannula@pshp.fi

Henkilöillä, joilla oli pumpussa insuliinin lisäksi pramlintidia, esimerkiksi TIR (tavoitteessa olevien osuus) oli 84 % eli merkitsevästi parempi kuin niillä, joilla oli pumpussa pelkkää insuliinia (TIR 74 %).

Pramlintidi ei lisännyt hypoglykemiaa eikä vaikuttanut glukoositasapainoon yöaikaan, mutta lisäsi hieman suolisto-oireita. Täysautomaattisessa suljetussa keinohaimajärjestelmässä on myös aloitettu tutkimukset kolmoishormonijärjestelmällä (insuliini, pramlintidi ja glukagoni). Pramlintidi ei ole Suomessa myynnissä.

Kustannusanalyysiin uusi väline Kustannusvaikuttavuuden sijaan ATTD:ssa esiteltiin talousarviovaikutusanalyysi (budget impact analysis, BIA). ­ Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

19

Taulukko. Glukoositasapainon tavoitteet ATTD-konsensuslausuman mukaan, TIR = time in range.

Osuus ajasta tavoite­ alueella (TIR %)

Osuus ajasta (%) tavoitealueen alapuolella

Osuus ajasta (%) tavoitealueen yläpuolella

Tyypin 1 ja 2 diabeetikot

≥ 70 % tavoitealueella 3,9–10,0 mmol/l

< 4 % alle 3,9 mmol/l ja < 1 % alle 3,0 mmol/l

Minimoidaan aika hyperglykemiassa.

Hauraat (toimintakyky alentunut) tyypin 1 ja 2 diabeetikot

≥ 50 % tavoitealueella 3,9–10,0 mmol/l

< 1 % alle 3,9 mmol/l

≥ 90 % alle 13,9 mmol/l

Raskaana olevat tyypin 1 diabeetikot

≥ 70 % tavoitealueella 3,5–7,8 mmol/l

< 4 % alle 3,5 mmol/l

< 25 % yli 7,8 mmol/l

Raskaana olevat tyypin 2 diabeetikot ja raskausdiabetekseen sairastuneet

85–90 % tavoitealueella 3,5–7,8 mmol/l

< 4 % alle 3,5 mmol/l

< 10 % yli 7,8 mmol/l

SGLT-2-estäjät tulevat yhä vahvemmin tyypin 1 diabeetikoiden hoitoon Professori Satish Garg kokosi yhteen ATTD:n perinteisen vuosikirjan keskeisen sisällön. Aiheista nostettiin esiin kirjaamiskäytännön merkitys verensokerin omamittausten käyttöönotossa, teini-ikäisten HbA1c:n pysyminen samana huolimatta taloudellisesta kannustimesta ja mittausten johtaminen kustannussäästöihin (tyypin 2 diabeetikoilla Portugalissa). Kliiniset päätöksentekojärjestelmät helpottavat tyypin 2 diabeteksen hoitoa (joskin mobiilisovellukset pitää standardoida), lääkitysvirheet ja hypoglykemiat vähentyvät niiden ansiosta merkitsevästi ja saavutetaan kustannussäästöjä komplikaatioiden vähentyessä.

Uusista lääkeaineista tuotiin esiin biosimilaariinsuliinien tarpeellisuus kehittyvissä maissa diabetek-

20

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

sen hoidossa sekä SGLT-1- ja -2-inhibiittorien vahva esiinmarssi tyypin 1 diabeteksen oheishoitona. Samalla muistutettiin STICH-protokollasta ja vastaavista ohjeista ketoasidoosin välttämiseksi ja hoitamiseksi.

STICH tulee sanoista STop SGLT-inhibitor, inject bolus Insulin, consume 30 g Carbohydrate, Hydrate i.e. drink water eli lopeta SGLT-inhibiittori, ota bolusinsuliini, syö jotain, jossa on 30 grammaa hiilihydraattia ja nesteytä (juo vettä).

Miksi SGLT-inhibiittorit ovat tulleet niin vahvasti tyypin 1 diabeteksen hoitoon? Koska HbA1c on korkea (8,5 %) kahdella kolmasosalla diabeetikoista (USA:ssa), koska potilas on lihava tai ylipainoinen ja koska SGLTlääkkeet parantavat glukoositasapainoa, lisäävät aikaa glukoositavoitteessa (TIR) ja vähentävät hypoglykemioita tai ovat neutraaleja sen suhteen. Näitä lääkkeitä käytettäessä potilaat tarvitsevat ohjausta ketoasidoosiriskin ymmärtämiseksi ja hoitamiseksi.

MD, PhD Tadej Battelino esitteli jatkuvasta sensoroinnista kolme tutkimusta. Jatkuva sensorointi johtaa

Kuva: ATTD 2019

Se eroaa kustannusvaikuttavuusanalyysistä (cost effectiveness analysis, CEA) siinä, että se huomioi laatupainotettuja elinvuosia eli QALY-arvoa laajemmin yhteiskunnallisia tekijöitä: onko paikallisesti varaa hoitoon, mikä on populaation koko ja mitkä ovat säästöt ja kustannukset paikallisvaluutassa. Säästöjä ja kustannuksia laskettaessa otetaan huomioon vain suorat lyhyen (esimerkiksi viiden vuoden) ajanjakson kulut.

Jos HbA1c laskisi Iso-Britanniassa 8,5 %:sta 7,0 %:iin, viiden vuoden talousarviovaikutus olisi 687 miljoonaa puntaa. Iso-Britanniassa kaikkien tyypin 1 diabeetikoiden hoitaminen pumpulla maan kansallisen suosituksen (NICE) mukaan olisi kuluneutraalia viiden vuoden jälkeen, ja hypoglykemiariskissä olevien tyypin 1 diabeetikoiden hoitaminen monipistoshoidon sijaan pumpulla säästäisi Espanjassa neljän vuoden aikana 9 800 euroa diabeetikkoa kohden.

Tadej Battelino

HbA1c:n laskuun, pienempään akuuttihoidon tarpeesilla pumppuhoidon etuja olivat matalampi HbA1c, seen ja parempaan elämänlaatuun tyypin 1 diabeetivähäisempi insuliinimäärä sekä pienemmät vakavien koilla. Se laskee HbA1c:tä monipistohoitoisilla tyypin hypoglykemioiden ja ketoasidoosien määrät.

2 diabeetikoilla ja johtaa sekä parempaan hoitotasapaiToimitusjohtaja, MD Revital Nimri esitteli keino­ noon (TIR) että vähäisempään suurikokoisten vasta­ haimaan liittyviä uutuuksia. Closed loop -kenttä on syntyneiden osuuteen raskaana olelaajentunut sairaalahoidossa oleviin villa tyypin 1 diabeetikoilla. tyypin 2 diabeetikoihin, ja järjestel”Oli hieno seurata suomalaistutkijoiden, mät pystyvät huomioimaan liikunPumpun hyödyt vakuuttavat nan ja aterian entistä tarkemmin. lastenendokrinologi Professori John Pickup harmitteli, Retrospektiivinen insuliiniannosten Anna-Kaisa Tuomaalan ettei aikanaan sittenkin päättänyt titrausohjaus, insuliinin annos­ nimetä insuliinipumppuhoitoa ja professori Per-Henrik teluohjaus ja korjausinsuliinin vaiGroopin, luentoja basal-bolus replacement extracorporeal kutuksen ennakointimallinnus ovat insulin treatment (BREXIT) -hoidoksi hybridikeinohaimasta ja parantuneet. Closed loop -keinohaisen sijaan että nimesi sen continuous majärjestelmään on mahdollista SGLT-tutkimuksesta subcutaneous insulin infusion (CSII). yhdistää myös automatisoitu pääATTD:n Nyt ensin mainittu on jo varattu. oheissymposiumeissa.” töksentekotuki.

Hän nosti esiin kaksi yli 50 000 diaKokouksen yhteydessä järjestebeetikon rekisteritutkimusta, joiden perusteella insutyssä näyttelyssä oli esillä paljon uutta laiteteknologiaa, liinipumppuhoito alensi HbA1c:tä ja vähensi vakavia ja raadin valitsemat start up -yritykset pääsivät esittehypoglykemioita, mutta ei lisännyt ketoasidooseja lemään laitteitaan verkostoitumissessioissa. Käyttöön­ verrattuna monipistohoitoon. ottovalmiita uutuuksia olivat muun muassa letkuton ja Hypogykemian kestoa voidaan vähentää niillä miniletkuinen pumppu sekä valmiit ampullikynät, jotka sensoroivilla pumpuilla, jotka ennakoivat glukoosin on yhdistetty Bluetooth-teknologialla mobiililaitteeseen laskun ja joissa insuliinin annostelu on mahdollista tai joista insuliininannosteluun liittyvät tiedot voi ladata pysäyttää. Aikuisilla eri pumpputyypit eivät eronneet erillisellä laitteella. Paljon uutta teknologiaa on tulossa toisistaan HbA1c:tä laskevan tehon suhteen. LapSuomeen lähikuukausina tai -vuosina.

Oman ammattitaidon vahvistaminen

KERRO MEILLE, MITEN VOIMME TUKEA TYÖTÄSI www.diabetes.fi/kuuntelen

Oppaat hoitotyön tueksi

Tukea asiakkaan omahoitoon

Voit voittaa kahden päivän koulutuksen.

Vastaa 31. joulukuuta 2019 mennessä.

Kerro meille, miten voisimme jatkossa tukea työtäsi entistä paremmin.

Arvomme kaikkien osallistujien kesken kaksipäiväisen ammattitaitoa vahvistavan koulutuksen koulutusvalikoimastamme. Lisää tietoa koulutuksista tässä lehdessä sivulla 34 ja www.diabetes.fi/koulutuskalenteri.

VASTAATHAN 31. JOULUKUUTA 2019 MENNESSÄ, NIIN OLET MUKANA ARVONNASSA.

www.diabetes.fi/ammattilaiset

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

21

UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO!

Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja • Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iPhone-puhelimiin.

• Tukee elämää diabeteksen kanssa.

• Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja).

App Store:

Google Play:

FI/DB/0218/0004

Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme www.novonordisk.fi Tekninen toteutus Into-Digital Oy (www.into-digital.fi)

Diabetesliiton selvitys

Neuvolat saavat raskausdiabeetikoilta kiitosta – raskauden jälkeen hoitopolku katkeaa KIA KOIVUSILTA JA SARI KOSKI

Terveystieteen maisteri, terveydenhoitaja Kia Koivusilta työskentelee raskausdiabetesasiantuntijana ja terveystieteen maisteri Sari Koski kehittämispäällikkönä Diabetesliitossa.

Raskauden aikana moni asia toimii Diabetesliiton selvityksen mukaan hyvin, mutta sen jälkeen hoitopolku muuttuu liian usein töyssyiseksi tai katkeaa kokonaan.

Raskausdiabeetikoiden määrä lisääntyy huolestuttavasti. Vuonna 2008 raskausdiabetes (gestaatiodiabetes) diagnosoitiin noin 6 %:lla raskaana olevista ja vuonna 2017 se todettiin 15 %:lla. Diagnoosien määrä on lisääntynyt selvästi myös aivan viime vuosina (1).

Raskausdiabetes altistaa äidin myöhemmin etenkin tyypin 2 diabetekselle (2,3). Joissakin tapauksissa se saattaa olla ensimmäinen merkki myös tyypin 1 diabeteksesta (2). Raskausdiabetes saattaa lisätä äidin tyypin 2 diabeteksen ilmaantumisen todennäköisyyt-

tä jopa seitsemänkertaisesti verrattuna niihin, joilla ei ole ollut raskausdiabetesta (4). Erityisesti ylipainoisilla raskausdiabeteksen sairastaneilla on myöhemmin suurentunut riski sairastua diabetekseen (5). Lisäksi raskausdiabetes uusiutuu yli 40 %:lla siihen kerran sairastuneista (6).

Raskausdiabeteksen hyvään hoitoon ja ehkäisyyn sekä raskausdiabeteksen jälkeiseen hoitoon tulisikin panostaa. Tutkimusten mukaan äidin tehostetulla elintapaohjauksella on tyypin 2 diabeteksen puhkeamisen

Kuva: Shutterstock

Raskausdiabeteksen sairastaneiden onnistuminen elintapojen muuttamisessa saattaa pienentää tyypin 2 diabeteksen riskiä jopa 50 prosenttia.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

23

Kokonaiskuva puuttui riskiä mahdollista vähentää tai ainakin siirtää sairastumista (8). Raskausdiabeteksen sairastaneiden onnistuValtakunnallista tietoa raskausdiabetesta sairastavien minen elintapamuutosten tekemisessä saattaa pienenhoidosta ei Suomesta ole. Diabetesliitto halusi selvittää tyypin 2 diabeteksen riskiä jopa 50 % (9). tää, millaista hoitoa raskausdiabetesta sairastavat saaElintapaohjaukseen panostaminen on kustanvat raskausaikana ja synny­tyksen jälkeen. Selvityksessä nusvaikuttavaa. Esimerkiksi raskaus­ käytetyt menetelmät on kuvattu tarkemdiabeteksen ehkäisytutkimus osoitti, että Raskausdiabeteksen min maaliskuun lopussa ilmestyneessä tehostetun elintapaintervention ryhmäs- ehkäisyyn, hoitoon Diabetesliiton raskausdiabetesjulkaisussä yhteiskunnalle terveyspalveluiden sa. Selvityksen pohjaksi teimme kyselyt ja raskauden käytöstä ja sairauspoissaoloista kertyneet jälkeiseen hoitoon sekä raskausdiabetesta hoitaville tervey­ keskimääräiset kustannukset olivat seitdenhoitajille että raskausdiabeteksen saisekä hoitopolkujen semän vuoden jälkeen 31 % pienemmät rastaneille äideille. luomiseen ja kuin vertailuryhmässä (7).

Terveydenhuollon kyselyyn vastasujuvuuteen Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyn tai si terveydenhoitajia (n = 151) kaikista tulisi kiinnittää sairaanhoitopiireistä. Raskausdiabetek­ siirtämisen näkökulmasta kustannusvaikuttavuus on vieläkin suurempaa. Jos yhä vahvempaa sen sairastaneiden kyselyyn vastanneita­ kaikkien raskausdiabeteksen sairastaneioli Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiriä huomiota. den sairastumista diabetekseen voitaisiin lukuun ottamatta jokaisesta sairaanhoisiirtää vuodella eteenpäin, yhteiskunta säästäisi 25,5 topiiristä (n = 104). Valtaosa vastaajista oli sairastanut miljoonaa euroa. Mikäli diabetesta voitaisiin siirtää raskausdiabeteksen vuosien 2012–2018 välillä. kymmenen vuotta eteenpäin, puhutaan yhteensä jo Vastaajilla saattoi olla useampia raskauksia ja 250 miljoonan euron kustannusvaikuttavuudesta – eli raskausdiabetesdiagnooseja. Raskausdiabeteksen säästöstä (10). sairastaneista 59 %:lla raskausdiabetes todettiin jo ensimmäisessä raskaudessa. 41 %:lla vastaajista raskausdiabetes havaittiin ensimmäisen kerran vasta myöhemmissä raskauksissa.

Vastanneista 82 %:lla raskausdiabetesta hoidettiin ilman lääkitystä ruokavaliolla. 8 %:lla vastaajista hoidossa käytettiin metformiinia ja 11 %:lla insuliinia.

Metformiinin ja insuliinin yhdistelmää oli käytetty 8 %:lla vastaajista.

Käypä hoito -suositus ohjenuorana Raskausdiabetes ja raskausdiabeteksen riski tulivat useimmilla vastaajilla esille neuvolassa raskausdiabeteksen riskitekijöiden kartoituksessa.

Käypä hoito -suosituksen glukoosirasituskriteerit näyttävätkin ohjaavan melko hyvin mahdollisimman varhaiseen poikkeavien sokeriarvojen toteamiseen raskaus­aikana. Ammattilaisten kyse­lyssä selvisi myös, että raskaus­diabeteksen riskin kartoitus on organisaatioissa varsin systemaattista toimintaa.

Valtaosa raskausdiabetekKuva: Shutterstock

24

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

sen sairastaneista (81 %) koki saaneensa raskausaikana tuki jäivät vastauksissa vähemmälle. Noin kolmasosa riittävästi tukea hoitavalta taholta raskausdiabeteksen nosti vastauksessaan esille omaseurannan sekä terveyhoidossa. 90 % vastaajista koki raskausdiabeteksen denhuoltohenkilöstön antaman tuen ja kannustuksen. hoitoon liittyvän ohjauksen olleen selkeää ja ymmärRaskausdiabeteksen sairastaneiden ja terveydenrettävää. huollon ammattilaisten vastaukset näyttävät selvitykTerveydenhoitajien kyselyssä selvisi, että sairaansen perusteella hyvin samansuuntaisilta. Ammattilaihoitopiireillä on hoitomuodon (elintapa- tai tabletti- tai set hallitsevat ohjauksen perussisällöt, mutta joissakin insuliinihoito) perusteella erilaisia hoitopolkuja. Pääosa tapauksissa kohtaamiselle saattaisi olla hyvä järjestää elintapahoidossa olevista saa ohjausta neuvolassa, kun enemmän aikaa ja mahdollisuuksia. Näin raskaustaas tablettihoidossa olevat hoidetaan raskausdiabediabetesta sairastavat kokisivat saavansa vahvempaa teksen osalta pääosin äitiyspoliklinikalla. Myös insuliitukea ja kannustusta. nihoitoisista suurin osa hoidetaan äitiyspoliklinikalla.

Raskausdiabeteksen sairastaneet kertoivat saaDiabetespoliklinikalla saa hoitoa kesneensa synnytyksen jälkeen yleisim”Olisin kaivannut kimäärin 3 % elintapahoitoisista, 11 % min ohjausta äitiysneuvolan terveyenemmän tietoa, tablettihoitoisista ja 16 % insuliinihoidenhoitajilta (47 %), neuvolalääkäriltä toisista raskausdiabeetikoista (kuva 1). miten tämä vaikuttaa (17 %) tai lastenneuvolan terveydenVaikka raskausdiabeteksen hoito hoitajalta (15 %) (kuvio 2). 40 % vastaatulevaisuuteen.” näyttää raskauden aikana toimivan jista mainitsi, ettei hänelle ollut tarjottu äitien näkökulmasta monella tavalla hyvin, kehitettämitään ohjausta. Tämä herättää huolen raskausdiabevääkin vastaajien mukaan on. 19 % vastaajista ei koketeksen jälkeisestä hoitopolusta. nut saaneensa raskausdiabeteksen hoitoon tukea riittäKun vastaajia pyydettiin tarkentamaan, millaista västi. Kun heiltä kysyttiin avoimella kysymyksellä, mitä saatu ohjaus synnytyksen jälkeen oli, pieni osa avoihe jäivät kaipaamaan, esille nousi tsemppauksen, henkimeen kysymykseen vastanneista koki saaneensa hyvää sen tuen ja ymmärryksen puute. Muutama vastaaja nosja riittävää ohjausta. Vastauksista välittyi kuva, että ti esille, että toivoisi hoitavalta taholta riittävää osaamissynnytyksen jälkeen ohjaus oli suurelta osin tietoista ja ammattitaitoa. Myös vertaistukea kaivattiin sekä kumaista – ”syö terveellisesti”, ”liiku”, ”pidä paino ymmärrystä, ettei sairaus ole aina itse aiheutettu. kurissa” – tai että vastaajat olivat saaneet vain esitteen Terveydenhoitajia pyydettiin vastaamaan avoitai ohjaus kuitattiin sokerirasitusmuistutuksella. meen kysymykseen raskausdiabeetikoiden hoidon Osa vastaajista olisi kaivannut vauvan syntymän peruspilareista. Vastauksissa painottuivat tietopuolijälkeen selkeämpää, konkreettisempaa ja tarkempaa nen aines ja äitien tietämyksen lisääminen. Lähes kaikohjeistusta sekä tukea omaan elämäntilanteeseensa. ki mainitsivat ruokavalio-ohjauksen eri muodoissaan Osa ei ollut saanut juuri mitään ohjausta ja osa oli itse sekä liikunnan merkityksen. Äidin arjen huomiointi ja hakeutunut neuvojen ja ohjauksen äärelle.

Kuva 1. Raskausdiabetesta sairastavan hoitomuoto ja hoitotaho (%).

% raskausdiabetesta sairastavista

80

60

Neuvola Äitiyspoliklinikka Diabetespoliklinikka

40

Terveysasema Jokin muu

20

0 Elintavat (ruokavalio ja liikunta)

25

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2019

Tablettihoito (metformiini + elintavat)

Insuliini (+ elintavat ja / tai tablettihoito)

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

25

Kuva 2. Ohjaus ja neuvonta synnytyksen jälkeen (% vastaajista). Äitiysneuvolan terveydenhoitajan ohjaus Äitiyspoliklinikan kätilön ohjaus Äitiyspoliklinikan lääkärikäynti Neuvolalääkärikäynti Jokin muu lääkärikäynti Lastenneuvolan terveydenhoitajan ohjaus Diabeteshoitajan ohjaus Aikuisneuvolan terveydenhoitajan ohjaus Ravitsemusterapeutin ohjaus Yksilöllinen liikuntaneuvonta Liikuntaryhmä Painonhallintaryhmä Ravitsemusryhmä Raskausdiabeteksen sairastaneiden ryhmä Diabetesliiton verkkovalmennus raskausdiabeteksen jälkeen Jokin muu ohjaus Minulle ei ole tarjottu mitään ohjausta 0

Hoitopolku katkeaa raskauden jälkeen Raskaudenaikaisia hyviksi havaittuja raskausdiabeetikoiden hoito- ja ohjauskäytäntöjä on tärkeä ­ylläpitää ja vahvistaa. Vaikka raskausdiabeteksen hoidossa päämääränä on tasapainottaa sokeriaineenvaihdunta mahdollisimman nopeasti, asiakaslähtöistä kohtaamista ei saa sivuuttaa. Sille on hyvä järjestää tarvittaessa aikaa.

Raskauden jälkeinen hoitopolku seurantoineen jää usein lyhyeksi tai katkeaa. Tämä on ongelmallista seuraavaa raskautta, tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyä ja koko perheen terveyden edistämistä ajatellen. Synnytyksen jälkeiseen hoitoon, seurantaan ja hoitopolkuihin tulisi jatkossa panostaa. On osoitettu, että tyypin 2 diabetesta pystytään ennaltaehkäisemään riskiryhmissä elintapaohjauksella (11). Kun elintapaohjauksessa noudatetaan asiakaslähtöisyyden periaatetta ja ohjaus sovitetaan perheen elämäntilanteeseen, päästään parhaisiin tuloksiin.

Sairastumisvaarassa olevien joukossa voidaan saavuttaa merkittäviä vaikutuksia lopulta suhteellisen vähäisillä terveydenhuollon toimilla (12). Neuvolajärjestelmä toimii hyvin raskauden aikana raskaus­ diabeetikoiden löytämiseksi ja ohjaamiseksi. Sen rinnalle tarvitaan paikalliset hoitopolut raskausdiabeteksen sairastaneiden ohjausta ja tukea varten.

Raskausdiabetes lisää myöhemmin myös lapsen ylipainon, sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden ja metabolisen oireyhtymän riskiä (2). Asiakaspolkuja

26

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

12,5

25

37,5

50

kehittämällä pystytään pureutumaan koko perheen terveyden edistämiseen.

Kirjallisuus 1. Perinataalitilasto – Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2017. Suomen virallinen tilasto. Tilastoraportti 38/2017. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

2. Raskausdiabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen lääkäriseura Duodecimin, Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ja Suomen gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä.

Helsinki: Suomalainen lääkäriseura Duodecim, 2013. www. kaypahoito.fi 3. Kaaja R ja Greer IA. Manifestations of chronic disease during pregnancy. JAMA 2005; 294:2751-2757.

4. Bellamy L, Casas J, Hingorani A. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis.

Lancet 2009; 373:1773-9.

5. Pirkola J, Pouta A, Bloigu A, ym. Risks of overweight and abdominal obesity at age 16 years associated with prenatal exposures to maternal prepregnancy overweight and gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33:1115-21.

6. Getahun D, Fasset MJ, Jacobsen SJ. Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010;203;467.

7. Kolu P, Raitanen J, Puhkala J, ym. Effectiveness and costeffectiveness of a cluster-randomized prenatal lifestyle counseling trial: a seven-year follow-up. Plos one. 2016;11(12):e0167759. doi:10.1371/journal.pone.0167759.eCollection 2016.

8. Lindström J. Prevention of Type 2 diabetes with lifestyle intervention – emphasis on dietary composition and identification of high-risk individuals. Publication of the National Public Health Institute. A 18/2006.

9. Ratner R, Christophi C, Metzger B, ym. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4774-9.

10. Koski S. Ilanne-Parikka P, Kurkela O, ym. Diabeteksen kustannukset: Lisäsairauksien ilmaantumisen puolittaminen toisi satojen miljoonien säästöt vuodessa. Diabetes ja lääkäri 2018;2:13-17.

Diabetesliitto.

11. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG ym. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

12. Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2011;127:2265-72.

SAFI.DIA.18.12.0641

Diabeteselämää.fi on avattu!

elämää.fi s e t e b ia d t Uudistunu einta tietoa r o u t a a jo r a t sen tueksi. k u ja h o n o hoid

t. otilasoppaa distuneet p u parissa. u a a il T • tietoiskujen i s a o it a it tt amma n pariin.

• Syvennä uden sisällö u i s a la ti o p • Ohjaa n! tutustumaa Tervetuloa

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Diabeteselämää.fi

Myönteisiä ratkaisuja ravitsemusneuvontaan Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -oppaan ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa myönteisen keinon ottaa painonhallinta puheeksi vastaanotolla.

Opas on tarkoitettu terveydenhuollon ammattilaisille, jotka työssään kohtaavat painonhallinnan kanssa kamppailevia asiak­k aita. Oppaan kantavana ajatuksena on asiakkaan ­oikeus päättää omasta syömisestään ja kehostaan.

- Ratkaisukeskeinen lähestymistapa tarjoaa asiakasta arvostavan ja myönteisen tavan ottaa puheeksi vaikealtakin tuntuvia asioita, kuten lihavuuden hoito ja ruokatottumukset diabeteksen hoidossa, oppaan käsikirjoittaja, Diabetesliiton pitkäaikainen ravitsemusterapeutti, MMM Liisa Heinonen sanoo.

Kirjoittaja soveltaa oppaassa ohjaustapaa, jonka perus­ pilarit ovat ratkaisukeskeisyys ja kokemuksesta oppiminen.

Hän avaa aitojen ohjauskeskustelujen kautta, mitä nämä periaatteet käytännössä tarkoittavat. Lukijalle näytetään esimerkkien avulla havainnollisesti, miten tavoitteellinen ohjauskeskustelu etenee ja pysyy myönteisenä. Ongelman syiden penkomisen sijaan ohjauksessa keskitytään asiakkaan onnistumisiin ja yritetään lisätä niitä.

Oppaan uudessa painoksessa esitellään myös muutamia hyviksi havaittuja ravitsemusohjauksen apuvälineitä, kuten ruokapäiväkirja, ja kerrotaan, miten niitä hyödynnetään ratkaisukeskeisesti.

Rohkaisua joustavan insuliinihoidon toteuttamiseen Diabetesliiton julkaisema opas tarjoaa monipistostai pumppuhoitoa käyttäville aikuisille tyypin 1 diabeetikoille neuvoja ja rohkaisua joustavan insuliinihoidon tehokkaaseen hyödyntämiseen.

Insuliinihoidon joustava sovittaminen omaan elämään edellyttää tyypin 1 diabetesta sairastavalta paljon tietoa, aktiivista otetta ja rohkeutta itsenäisiin ratkaisuihin ­– olipa käytössä kumpi tahansa hoitomuoto. Molemmis­ sa tavoitteena on jäljitellä haiman normaalia toimintaa mahdollisimman hyvin, ja siksi hoitomuodot kulkevat oppaassa rinnan.

Opas sopii käsikirjaksi niin insuliinihoitoa aloittele­ ville kuin pitempään sairastaneillekin. Oppaassa käydään läpi insuliinihoidon perusasiat ja annetaan runsaasti vinkkejä hoidon soveltamiseen erilaisissa käytännön tilanteissa. Oppaaseen on otettu mukaan myös sairau­ teen sopeutumiseen ja hoidossa jaksamiseen liittyviä näkökulmia.

Oppaan käsikirjoittajat ovat diabeteshoitaja ­Kris­tiina Salonen ja ravitsemusterapeutti Eija Ruuskanen Dia­ betesliitosta sekä Vuoden psykologi -tunnustuksen saa­ nut psykologi Kirsi Ikuli, joka työskentelee Tampereen kaupungin diabetesvastaanotolla.

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa

Tyypin 1 diabetes ja joustava insuliinihoito – pistoksin tai pumpulla

Uudistettu painos 2018 Koko: B5, 92 sivua Hinta: 12,50 euroa

Koko: B5, 80 sivua Hinta: 15 euroa

Lisätiedot ja tilaukset: p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

Lisätiedot ja tilaukset: p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

www.diabetes.fi/d-kauppa

Pötyä pöydässä – opas ravitsemusuutisten kriittiseen lukemiseen Reijo Laatikainen. 2018. Pötyä pöydässä. Älä usko kaikkea, mitä ravinnosta sanotaan. 176 s.

Kirjapaja. Helsinki.

Ihmiset sanovat olevansa sekaisin ravitse­ muksesta. Eikä se ole mikään ihme, sillä moni silkkaa hölynpölyä oleva ravinto­ väite saadaan mediassa kuulostamaan ja näyttämään uskottavalta. Mitä tässä enää uskaltaa syödä, kun ravitsemussuosituk­ set muuttuvat alituisesti, kysytään usein myös laillistetulta ravitsemusterapeutil­ ta Reijo Laatikaiselta.

Tieteestä tuli kulutustavaraa Todellisuudessa ravitsemussuositukset ovat muuttuneet vain vähän kymmenen viime vuoden aikana, Laatikainen paljastaa kirjassaan. Sen sijaan ravitsemukseen liittyvä uutisointi on muuttunut tänä aikana todella paljon. Laati­ kaisen mukaan ravitsemustieteestä on tullut koko kansan kulutustavaraa samalla kun lisääntyneestä tutkimustie­ dosta uutisoidaan entistä ahkerammin. Tiedotusvälineet janoavat lukijoita ja klikkauksia internetissä, mikä johtaa siihen, että halutaan julkaista sensaatiomaista, yllättävää ja marginaalista tietoa. Ne eivät esittele aiemman tiedon kanssa yhdenmukaisia tutkimustuloksia säännöllisesti, vaan valitsevat mieluummin esiteltäväksi poikkeuksia.

Valtaosa meistä on sen tiedon varassa, mitä media kertoo.

Siksi on tavallista, että kuva ravitsemustieteellisen tutki­ muksen nykytilasta hämärtyy ja suurelle yleisölle tulee tunne, että ravitsemussuositukset ovat roskaa.

Kirjassa esitellään kolmekymmentäyksi uskomusta, väärinkäsitystä tai pötypuhetta. Laatikainen ruotii ne läpi rationaalisella, tieteelliseen faktaan perustuvalla otteella ja vertaa muun muassa ruokien ravintosisältöjä suhteutettuna ravinnontarpeeseen ja annoskokoon.

Perusteelliseen tarkasteluun joutuvat viljat, maito, per­ silja, tyrni ja punajuuri. Muita aiheita ovat esimerkiksi kolesterolihuijaus, voin ja kookosöljyn terveellisyys, sokerihumala, pH-ruokavalio, jogurtin asetaldehydi, in­ tiaanisokeri, keinomakeuttajien haitallisuus ja gluteenin välttelyn terveellisyys.

Kirjaesittely

Laatikainen kuvailee oivallisesti, miten pötyjutut ja myytit syntyvät ja elävät. Useimmiten takana on ter­ veydenhuollon ulkopuolella toimiva hyvinvointi- ja ravintovalmennusbis­ nes. Näitä pyörittävät henkilöt, joilla ei ole välttämättä terveydenhuollon kou­ lutusta. Myös hairahtaneita lääkäreitä näkee näissä bisneksissä. He myyvät palvelujaan ja suosittavat ravintolisiä sillä perusteella, ettei terveellinen pe­ rusruokavalio muka riitä. He todistavat sanomaansa julkkisten haastatteluilla sekä ihmiskokeilla, jotka on tehty yhdellä ihmisellä sanomaa heikentäviä faktoja häivyttäen. Myös tutkimustietoa siteerataan valikoiden, vääristellen tai tietämättömästi.

Miten tunnistaa huuhaa?

Laatikainen neuvoo pötypuheen tunnistamisessa: silloin kun jonkin yksittäisen ruoan ravintosisältöä ylikorostetaan ja mainitaan esimerkiksi avokado vitamiinipommiksi, kuka tahansa voi tarkistaa tiedot Finelistä, www.fineli.fi.

Se on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämä elin­ tarvikkeiden kansallinen koostumustietopankki. Tärkeää on käyttää näitä palveluja oikein. Laatikainen neuvookin yksityiskohtaisesti, miten tarkasteltavan ruoka-aineen ravintosisältöä verrataan päivittäiseen tarpeeseen ja miten se suhteutetaan annoskokoon.

Lopuksi Laatikainen antaa eväät tutkitusti terveyttä vaalivan ruokavalion koostamiseen. Näkökulmana on sydän- ja verisuonitautien, tyypin 2 diabeteksen, muisti­ häiriöiden ja syövän ehkäisy. Helpon testin avulla lukija voi tutkailla myös omia ruokavalintojaan. Testin perus­ tana ovat yleisen ravitsemussuosituksen ja Välimeren ruokavalion kriteerit.

Kirjasta löytyvät luotettavien nettisivujen ja ravit­ semusblogien luettelo sekä jokaiseen lukuun liittyvät tutkimusviitteet. Laatikaisen omia nettisivuja voi seurata täällä: www.pronutritionist.net ja www.tervevatsa.fi. Suo­ sittelen kirjaa lämpimästi ravitsemuksesta kiinnostuneille ja erityisesti terveydenhuollon ammattilaisille.

Liisa Heinonen MMM, ravitsemusterapeutti liisailonaheinonen@gmail.com

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

29

Dapagliflotsiinin käyttöaihe laajenee tyypin 1 diabeetikoiden hoitoon Euroopan lääkevirasto EMA on ottanut myönteisen kannan dapagliflotsiinin (kauppanimi Forxiga) käyt­ töaiheen rajoitettuun laajentamiseen aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoitoon insuliinin lisähoidoksi. SGLT2estäjiä on tähän saakka käytetty Suomessa tyypin 1 diabeteksen hoidossa insuliinin rinnalla varsinaisen käyttöaiheen ulkopuolella (off label).

Tutkimusten mukaan SGLT2-estäjät vaikuttavat tyy­ pin 1 diabeetikoilla myönteisesti painoon, verensoke­ riin, verenpaineeseen ja mahdollisesti myös sydän- ja verisuoniterveyteen sekä munuaisiin. Haittapuolena on kasvanut ketoasidoosiriski, tutkimuksissa 3-4 % huolimatta tehostetusta hoidonohjauksesta, sekä ge­

nitaalialueen tulehdusten lisääntyminen. SGLT-estäjiä käytettäessä verensokeri ei ole välttämättä koholla ketoasidoosista huolimatta, koska SGLT-estäjä lisää sokerin poistumista virtsaan.

Dapagliflotsiinihoito on rajoitettu potilaisiin, joiden painoindeksi on vähintään 27 kg/m2 ja joiden hoidossa pelkällä insuliinilla ei ole saavutettu riittävää glukoosi­ tasapainoa. Hoidon aloittaa erikoislääkäri.

Potilasohje tyypin 1 diabeetikoille SGLT-estäjien tur­ vallisesta käytöstä on julkaistu helmikuussa Diabetes ja lääkäri -lehdessä 1/2019. HUS Hyvinkään sairaalassa kehitetyssä ohjeessa annetaan tietoa ketoasidoosin oireista, ehkäisemisestä ja hoitamisesta.

Ohjaa potilaasi Leikkaukseen tulijan taloon ja Diabetestaloon www.leikkaukseen.fi www.diabetestalo.fi Leikkaukseen tulijan taloon on koottu yleisimmät hyvä tietää -asiat ennen ja jälkeen leikkauksen sekä tietoa leikkauspäivän tapahtumista. Diabetesta sairastaville potilaille suunnatut erityisohjeet löytyvät Diabetestalosta.

Leikkaukseen valmistautuvat diabeetikot kannattaa ohjata Diabetestaloon: www.terveyskyla.fi/diabetestalo/omahoito/ omahoito-vaihtelevissa-tilanteissa/toimenpiteisiin/leikkaukseen-valmistautuminen. Omat ohjeensa on sekä insuliini­ hoitoisille että ruokavalio- ja tablettihoitoa käyttäville.

Leikkaustalosta löytyy yleisten ohjeiden lisäksi palvelun toteuttamisessa mukana olleiden viiden sairaanhoitopiirin – HUS:n, KYS:n, TAYS:n, TYKS:n ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin – omaa ohjeistusta.

Talojen sisältö on leikkausosaston ja diabetesalan ammattilaisten yhdessä potilaiden kanssa kehittämää. Leikkauk­ seen tulijan talo ja Diabetestalo ovat osa Suomen yliopistosairaaloiden yhteistyössä rakentamaa Terveyskylää ja kansallista virtuaalisairaalahanketta.

30

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

Diabeteshoitajat Etänä mutta läsnä Etäpalvelut lisääntyvät terveydenhuollossa koko ajan. Ne helpottavat arkeamme, olimmepa potilaita tai terveydenhuollon ammattilaisia.

Etäpalvelujen käyttöönotto vaatii työn uudelleenorganisointia ja toimintamallien muuttamista.

HEIDI MÄKINEN

Kirjoittaja toimii vastaanotto­toiminnan kehittämiskoordinaattorina Kymenlaakson sosiaali- ja terveyspalveluiden kuntayhtymässä.

Hän on Diabeteshoitajat ry:n edustaja Diabetes ja lääkäri -lehden toimituksessa. heidi.s.makinen@kymsote.fi

Edellisessä Diabetes ja lääkäri -lehden numerossa 1/2019 diabeteshoitaja Terttu Särkkä kertoi teknologian käytöstä hoidonohjauksen apuna. Diabeteshoitaja ja diabeetikko etsivät yhdessä diabeetikolle parhaiten sopivan hoitomuodon ja välineet, jotka auttavat häntä pääsemään yksilöllisesti asetettuun hoitotasapainotavoitteeseen. Paluuta entiseen ei ole. Teknologia täyttää arkeamme askel askeleelta.

Valvirasta ohjeistusta Jokaisella on oikeus saada tarvitsemaansa hoitoa ja palvelua. Laki edellyttää oikeudenmukaista, kaikille yhtäläisin perustein järjestettyä hoitoa ja palvelua. Hoidon ja palvelun tulee olla laadultaan hyvää, jatkuvaa sekä ajallisesti ja etäisyydeltään kohtuullisesti saatavissa (1). Sosiaali- ja terveysministeriö on linjannut, että etäyhteydellä annetut terveydenhuollon palvelut ovat pääsääntöises­ti verrannollisia perinteisiin vastaanottokäynteihin (2,3). Val­ vira on ohjeistanut terveydenhuollon etäpalveluiden tuottamisesta internet­ sivuillaan (4,5).

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

31

Nyky-yhteiskunnassa puhutaan säästöistä ja kustannustehokkuudesta. Kunnat painivat ongelmallisten kiinteistöjen kanssa, väestö ikääntyy ja terveyspalvelumenojen odotetaan kasvavan. Sosiaali- ja terveyspalveluiden reaalinen kallistuminen lisää palvelumenoja enemmän kuin sosiaali- ja terveyspalvelujen määrän kasvu, vaikkei sosiaali- ja terveyspalvelujen hintataso kohoaisi erityisen nopeasti (6).

Etäpalveluita ja etäteknologiaa on viime vuosina tutkittu useissa opinnäytetöissä muun muassa kuntoutuksen, omaishoidon, ikääntyneiden ja työterveysasiakkaiden näkökulmasta (7). Vastaanottotyössä etäpalveluiden tarjoaminen toisi mahdollisuuden taata palveluita myös pitemmän välimatkan päähän.

Vuonna 2004 Olavi Timosen tekemässä väitöskirjassa todettiin etäpalveluiden olevan kalliimpaa kuin perusvastaanottojen, jollei organisaatioiden toimintamalleihin tehdä muutoksia (8). Etävastaanotto vaatisikin ammattilaiselta oman työn uudenlaista organisointia.

läheiseni sairauden seurantaa, jolloin paikasta toiseen siirtymiseen menevä aika olisi käytettävissä johonkin muuhun. Potilaana voisin kysyä minua askarruttavia kysymyksiä sähköisen asioinnin kautta silloin, kun se minulle parhaiten sopii ja kun vastaukseni ei vaadi suoraa kanssakäymistä hoitavan tahon kanssa. Diabeteshoitajana voisin toimia myös konsultoivana asiantuntijana yksiköihin, joissa diabetestyön osaaminen ei ole vahvalla pohjalla tai asiantuntijoita ei ole muutoin lähellä käytettävissä.

Meidän diabetesammattilaisten on varauduttava muuttamaan toimintamallejamme ja pysymään teknologian kehityksessä mukana. Voimme oppia olemaan etäisesti läsnä. Kuuntelemisen jalon taidon merkitys ei katoa, vaikka vastaanottajan ja potilaan välissä olisikin sähköinen verkko ja tietokoneen näyttö. Ammentakaamme tästä voimaa ja olkaamme avoimia muutoksille. Ikä ei ole este uuden oppimiselle.

Artikkelin sisältö on koostettu Diabeteshoitajat ry:n hallituksen yhteistyönä.

Tapaamiset ja verkko täydentävät toisiaan

Kirjallisuus

Monissa organisaatioissa mietitään parhaillaan, mitä palveluita voidaan tarjota myös sähköisesti. Diabetestyössä etäpalveluita voitaisiin käyttää korvaamaan tiettyjä kontrollikäyntejä. Osa seurannasta edellyttää jatkossakin tapaamisia. Toisinaan pelkkä puhelinkontakti ei riitä, toisinaan perinteinen vastaanottokäynti koetaan tiettyihin tilanteisiin tarpeettomaksi.

Videoyhteyden kautta asiakkaat voisivat osallistua ryhmätoimintaan pitemmänkin välimatkan päästä säännöllisesti. Nykyään on jo mobiilisovelluksia muun muassa painonhallintaryhmien käytössä. Niiden avulla vertaistukea on saatavilla lähes vuorokauden ympäri.

Työssäkäyvänä ihmisenä itsekin arvostaisin mahdollisuutta istua kesken työpäivän määräaikaiskontrollissa tietokoneen välityksellä osana joko oman tai

1. Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta. ETENE-julkaisuja 32.

Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta ETENE. Sosiaali- ja terveysministeriö. Helsinki 2011. https://etene. fi/documents/1429646/1559058/ETENE-julkaisuja+32+Sosiaali-+ja +terveysalan+eettinen+perusta.pdf/13c517e8-6644-4fa5-8c5f193cfdce9841/ETENE-julkaisuja+32+Sosiaali-+ja+terveysalan+eetti nen+perusta.pdf.pdf 2. Sosiaali- ja terveysministeriön internetsivut. www.stm.fi 3. https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/uusi-linjaus-terveydenhuollon-etapalvelut-rinnastetaan-perinteisiin-vastaanottokaynteihin 4. Valviran internetsivut. www.valvira.fi 5. https://www.valvira.fi/terveydenhuolto/yksityisen_terveydenhuollon_ luvat/potilaille-annettavat-terveydenhuollon-etapalvelut 6. Luoma K, Räty T, Moisio A, Parkkinen P, Vaarama M, Mäkinen E. Seniori-Suomi: Ikääntyvän väestön taloudelliset vaikutukset. Helsinki. 2003. Sitran raportti. https://media.sitra. fi/2017/02/27173305/raportti30-2.pdf 7. Hyppönen H, Ilmarinen K. Sosiaali- ja terveyspalveluiden digitalisaatio. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Tutkimuksesta tiiviisti 22. Lokakuu 2016. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/131301/URN_ISBN_978-952-302-739-8.pdf?sequence=1 8. Timonen Olavi. Lääkärin etävastaanotto perusterveydenhuollossa: satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus videoneuvottelulaitteiston avulla toteutetusta etävastaanottokokeilusta. Oulun yliopisto.

2004. http://jultika.oulu.fi/Record/isbn951-42-7407-5

Ohjaa asiakkaasi D-opiston verkkokurssille • Raskausdiabeteksen jälkeen

• Hyvää oloa odotukseen

Verkkovalmennus raskausdiabeteksen aiemmin sairastaneille. Uusi kurssi käynnistyy kahden kuukauden välein.

Maksuton.

Kurssilla odottava äiti saa syömiseen, liikkumiseen, lepoon ja rentoutumiseen liittyviä vinkkejä. Uusi kurssi alkaa kuukauden välein. Maksuton.

Lue lisää

www.diabetes.fi/kurssit

Joko saat diabetesammattilaisen uutiskirjeen?

Tilaa jo tänään:

www.diabetes.fi/ammattilaiset/tilaa_uutiskirje Uutiskirjeemme on tarkoitettu juuri sinulle diabeteksen hoidon ammattilainen.

Tilaa ammatillinen uutiskirjeemme, kun haluat • pysyä ajan tasalla siitä, mikä on ajankohtaista ja uutta diabeteksen hoidossa juuri nyt • saada tuoreita uutisia ammattilaisten koulutuksesta ja diabeetikoiden kuntoutuksesta • tutustua uusiin aineistoihimme.

Saat kirjeen sähköpostiisi 4–6 kertaa vuodessa.

Jos haluat myöhemmin poistua uutiskirjeemme tilaajalistalta, löydät jokaisesta uutiskirjeestä ohjeet listalta poistumiseen.

Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi Diabetesliiton opas äitiysneuvoloiden käyttöön.

Tarkoitettu jaettavaksi raskausdiabetekseen sairastuneille.

Raskausdiabetes – pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi

• Koko A5, 24 sivua • Hinta 6 euroa

Diabetesliiton julkaisemaan oppaaseen on koottu vastauksia yleisimpiin raskausdiabetesta koskeviin kysymyksiin. Painopiste on ruokavalio­hoidossa.

Ateriaesimerkkeihin on merkitty hiilihydraattipitoisuudet.

Mukana on kymmenen grammaa hiilihydraattia sisältävien ruoka-annosten luettelo. Se auttaa päivän aterioiden koostamisessa, kun tavoitteena on pitää verensokeri mahdollisimman hyvin hallinnassa.

Tilaukset: materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2019

33

Koulutusta

Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2019 Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 7.–8.5.

Insuliinipumppuhoidon koulutus 9.–10.5. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen diabeetikon omahoidossa* 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen Kolmas kansallinen diabeetikon jalka Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista -symposium tulossa 7.–8.5.

Insuliinipumppuhoidon koulutus syksyllä 2019. Seuraa 9.–10.5.

Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen www.diabetes.fi

diabeetikon omahoidossa* -sivustoa!

9.–13.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 28.–30.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 5.–6.11. Raskaus ja diabetes 18.–22.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen

Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 3.12.

Diabeteskoulutuspäivä apteekkihenkilökunnalle Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

OLETKO ALOITTAMASSA GLUKOOSISENSORIA KÄYTTÄVIEN ASIAKKAIDEN OHJAAMISTA? *Koulutuksessamme opit hyödyntämään sensorointi­tietoja kannustavasti asiakkaan yksilöllisten tarpeiden pohjalta.

Ilmoittaudu nyt: www.diabetes.fi/ammattilaiset

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa www.diabetes.fi/ammattilaiset Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 24,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu.

• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 22 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.

• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.

• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 28 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa.

• Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia.

• 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta.

• 53 ohjetta, 54 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru, p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

APTEEKISTA.

VAHVA B12-VITAMIINI MUISTISI TUEKSI*

! s u o j r a t a j Kampan

-15%

Uusi purutabletti !

Tarjous on voimassa maaliskuun ajan ja koskee kaikkia Beko Strong B12 -sarjan tuotteita, myös uutuuksia. Valmistettu Suomessa. *B12-vitamiini edistää hermoston normaalia toimintaa ja ylläpitää normaaleja psykologisia toimintoja.

3/2019

Kaikki sarjan tuotteet

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22