Diab ja laak 2 2017

2 ❘ 2017 ❘ huhtikuu 46. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

• Mitä hyötyä biopankista?

• Dyslipidemia ja diabetes • Endotoksiinit ja lisäsairaudet

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

Kuva: Shutterstock

Biopankit ovat tutkijoille ja hoidon kehittäjille todellinen aarrearkku.

Diabetesliitto kouluttaa ja kuntouttaa Kursseja diabeetikoille • Kursseja diabeetikkolasten perheille, nuorille diabeetikoille, työikäisille ja eläkeläisille

www.diabetes.fi/kuntoutus Koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille • Diabeteksen hoidon peruskoulutus ja syventävät koulutukset • Koulutuksia eri elämäntilanteissa olevien diabeetikoiden hoidosta • Tilauskoulutuksia työpaikoille tilaajan tarpeiden mukaan

www.diabetes.fi/koulutus

Diabetes ja lääkäri

9

Sisältö

4 Ajankohtaista: Jatkuvan verensokerisensoroinnin tulee olla tasa-arvoisesti diabeetikoiden saatavissa

5 Pääkirjoitus: Säästöt käyvät kalliiksi?

Jorma Lahtela

6 Seuraamo 9 Kansallisaarre – kokemuksia Auria-biopankista

Samu Kurki, Heli Salminen-Mankonen ja Hannu Järveläinen

14

Huono kierre

Diabetes ja dyslipidemia Diabeetikon rasvahäiriölle – uutta mekanismeista ja hoidosta on ominaista monen

Niina Matikainen samaan huonoon vetävän tekijän 21 Nuori tutkija: Bakteeriperäiset endotoksiinit suuntaan yhtäaikainen vaikutus. altistavat lisäsairauksille Tieto mekanismeista

Mariann Lassenius lisääntyy, ja samalla kehittää 24 Tarvitseeko potilaasi tehostettua ohjausta tai mahdollisuudet täsmälääkkeitä kasvavat. kokonaisvaltaista hoidon tehostamista?

– lähetä hänet kurssille Diabeteskeskukseen Pirjo Ilanne-Parikka

27

Diabeteshoitajat: Alkuohjauksessa tunteet jäävät usein käsittelemättä

Mariella Kreivi

30

Tiedätkö: Mikä on syynä jalan turvotukseen?

30

Väitöksiä

34

Koulutusta

21

Tutkijan aarrearkku Biopankit ovat tutkijoille ja hoidon kehittäjille todellinen aarrearkku.

Edellytyksenä on, että talletuksia saadaan kaikenikäisiltä ja -kuntoisilta, eri sosiaaliryhmiä tasapuolisesti edustavilta potilailta.

14 Bakteeriportit kiinni Bakteeriperäiset tulehdukset altistavat tyypin 1 diabeetikon lisäsairauksille, kuten munuais­ sairaudelle. Diabeetikon bakteeri­ tulehduksiin pitää suhtautua vakavasti ja yrittää ehkäistä ne muun muassa suun ja suoliston hyvinvoinnista huolehtimalla.

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/lehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/lehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/ diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 46. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Ajankohtaista Jatkuvan verensokerisensoroinnin tulee olla tasa-arvoisesti diabeetikoiden saatavissa Diabetesliitto vaatii diabeetikoille tasaarvoista kohtelua: jatkuvan verensokerisensoroinnin saaminen ei saa riippua asuinpaikasta tai varallisuudesta.

tekemään sillä riittävästi mittauksia ja osaavat säätää hoi­ toaan mittausten perusteella. Myös hypoglykemiaongel­ maiset hyötyvät laitteen käytöstä. Jotta laitteen käytöstä saadaan mahdollisimman suuri hyöty, potilasohjauksen ja motivoinnin on oltava riittävää.

Jatkuvan reaaliaikaisen verensokerimittauksen eli glu­ koosisensoroinnin saatavuus ja myöntökriteerit vaihte­ levat suuresti paikkakunnittain. Kaikki kunnat eivät vielä myönnä sensorointilaitteita lainkaan tai myöntävät niitä vain harvoille.

Sensorointi on kannattava investointi

Sensoroinnin hyödystä on tutkimusnäyttöä Saatavissa olevan tutkimusnäytön, Ruotsista saatujen kokemusten ja Suomen vajaan vuoden käyttökokemuksen perusteella flash-mittaus eli mittaus, jossa verensokeri skannataan ihoon kiinnitetystä sensorista lukijalaitteella, on osoittautunut helpoksi, luotettavaksi ja sokeritasa­ painoa parantavaksi tekniikaksi. Menetelmä helpottaa olennaisesti insuliinihoitoisen diabeetikon päivittäistä elämää ja hoitoa.

Eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa todet­ tiin, että flashmittausryhmässä aika, jona tutkittavilla oli hypo­glykemia tai korkea verensokeri, lyheni merkittävästi verrattuna tavanomaiseen verensokeriseurantaryhmään.

Verrokkiryhmään kuuluneet mittasivat verensokerin sormen­päästä. Seuranta-aika oli kuusi kuukautta.

Suomalaisen flashmittauksen seurantatutkimuksen perusteella sokeritasapaino paranee ja yölliset hypo­ glykemiat vähenevät. Flashglukoosinseurantalaite näyttää sopivan hyvin epätyydyttävässä tasapainossa oleville tyypin 1 diabetesta sairastaville, jotka ovat motivoituneet

Jatkuvan verensokeriseurannan suorat kustannukset ovat alimmillaan noin 1 400 euroa vuodessa, mikä on noin kaksi kertaa sen mitä maksaa verensokerin mittaaminen sormenpäästä 10 kertaa päivässä. Toisaalta tuolla rahalla ei saa yhtäkään diabeteksen aiheuttamaa sairaalahoitojaksoa.

Sensoroinnin kustannukset säästyvät ajan mittaan sitä kautta, että paremman verensokerin hallinnan avulla väl­ tetään kalliita lisäsairauksia. Insuliinipuutoksen parempi hoito maksaa itsensä takaisin myös helpottuvana arkena sekä parempana toiminta- ja työkykynä. Verensokeriseu­ rantatekniikan hyödyntäminen on kannattava investointi, ja sen osuus diabeteksen kokonaiskustannuksista on pieni.

Jatkuvasti verensokeria mittaava laite on monelle dia­ beetikolle ja diabeetikkolapsen vanhemmalle elämänlaatua merkittävästi parantava apuväline. Tämä ei sensoroinnin myöntökriteereissä tule riittävästi esille. Sensorointi hel­ pottaa merkittävästi myös diabeetikkolasten arkea päivä­ kodissa ja koulussa sekä tuo turvaa niiden henkilökunnalle.

Lisätietoa: • Bolinger J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestiin P et al. Novel glucosesensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomized controlled trial. Lancet 2016.

• Rönnemaa t, Järveläinen H, Nousiainen E ym. Uusi glukoosin omaseurantalaite – käytännön kokemuksia. Suomen Lääkärilehti 2016; 51-52: 3268-70.

Diabetesliiton uusi perusopas tyypin 2 diabeetikoille • hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa • sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta. Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi P. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

Pääkirjoitus

Säästöt käyvät kalliiksi?

JORMA LAHTELA

Lääkehoidon kallistuminen potilaille on ollut alku­vuoden merkittävin diabeteksen hoitovalintoihin vaikuttava poliittinen päätös. Potilailta ja apteekeista tulee viestejä lääkehoidon lopettamisista taloudellisista syis­ tä. Jää nähtäväksi, miten päätös heijastuu diabeteksen hoitotuloksiin.

Diabeteslääkkeiden kallistuminen vaikeuttaa yksilöllisen ja oikean hoidon toteuttamista. Insuliinien korvaustaso säilyi korkeana – mikä onkin oikein, kun kyseessä on monille elämää ylläpitävä välttämätön lääke. On kuitenkin mahdollista, että hintapolitiikka ohjaa käyttämään insuliineja entistä laajemmin. Uusia insuliineja on kehitetty viime vuosina, ja niitä on tulossa lisää. Ovatko uudet insuliinit parantaneet diabeteksen hoitotuloksia? Tutkimusnäyttö tästä on niukka, ja monet Kuva: Shutterstock seikat voivat vääristää tuloksia. Tärkeitä tekijöitä ovat muun muassa potilasvalinta, yksilöllinen hoitoprotokolla ja diabeteksen vaihe. Usein markkinointitarkoituksiin tehtyjen tutki­ musten lyhyt kesto vaikeuttaa tulosten arviointia.

Pumppuhoito mainitaan monissa suosituksissa parhaimmaksi tavaksi korvata puuttuva insuliini. Joillekin asia on näin. Yli vuoden kestäneissä tutkimuksissa pumpulla on saavutettu vain pieni HbA1c:n parane­minen (0,2 pro­ senttiyksikköä). Näyttö uusien insuliinien paremmuudesta on usein jäänyt tätäkin niukemmaksi. Merkittävät erot ovat syntyneet esimerkiksi yöllisen hypoglykemian vähenemisestä. Uusia insuliineja käyttävät kokevat elämän­ laatunsa yleensä verrokkeja paremmaksi, ehkä juuri edellä mainitusta syystä.

Ison-Britannian diabetesammattilaisten kokouksessa maaliskuussa tarkasteltiin perusteellisesti insuliinilaa­ tujen tehoa, kustannuksia ja hyötyjä. Hiljattain julkaistussa seitsemän maan tutkimuksessa britit jäivät peränpi­ täjiksi: vain alle 40 % insuliinihoidossa olleista potilaista saavutti kohtuullisen sokeritasapainon (HbA1c < 8,5 %). Aiheena oli myös insuliinien hinta ja erityisesti ”halvempien” biosimilaarien markkinaosuuden lisääminen.

Sama tavoite on meilläkin.

Terveyspoliittisen päätöksenteon lyhytjänteisyys hankaloittaa elämää ylläpitävän lääkehoidon valintaa. Esi­ merkiksi biosimilaari ja alkuperäinen glargiini ovat meillä jokseenkin samanhintaiset äskeisen päätöksen jälkeen.

Uusien (ja kalliimpien) insuliinien valinnassa yksilölliset tekijät ovat avainasemassa. Osaammeko valita oikean insuliinin oikealle potilaalle? Selittääkö jokin muu kuin insuliini diabeteksen hoitotasapainon paranemisen? Poti­ lasohjauksen laatu ja potilaiden ottaminen mukaan hoitoratkaisuihin ovat tärkeitä tekijöitä. Verensokerin seuran­ nassa on tapahtunut merkittävää laitekehitystä, jonka ansiosta jatkuva seuranta on pian kaikkien halukkaiden ulottuvilla. Pumppuhoidossa parempi sokeritasapaino, vähäisemmät hypoglykemiat ja suuri hoitotyytyväisyys ovat usein liittyneet verensokerin seurantajärjestelmiin. Jatkuva glukoosin mittausmahdollisuus on osoittautunut tärkeäksi.

Jos insuliinihoito yleistyy, säästötoiveet jäävät toteutumatta. Insuliinihoitoon siirtyminen yhdistettynä veren­ sokeriseurannan tarpeen lisääntymiseen nostaa hoidon välittömiä kokonaiskustannuksia.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

5

Seuraamo Liikunta suojaa tyypin 1 diabeetikon sydäntä

Kuva: Shutterstock

● Tämän on osoittanut FinnDiane-tutkijaryhmä, joka seurasi 2 180:tä

Vältä hypoja, ne tulehduttavat

tyypin 1 diabeetikkoa kymmenen vuoden ajan. Tutkittavien harras­ tama vapaa-ajan liikunta jaettiin intensiteetin perusteella kolmeen ryhmään. Samoin tehtiin viikoittaisten liikuntakertojen ja liikunnan keston perusteella.

Seurannan aikana 206 potilaalle ilmaantui ensimmäinen sydän- ja verisuonitautitapahtuma (CVD). Riski oli sitä pienempi, mitä useam­ min tutkittava harrasti liikuntaa vapaa-ajalla ja mitä suurempi oli sen kesto ja intensiteetti. Kun otettiin huomioon tavanomaiset riskitekijät, liikuntakertojen suojavaikutus säilyi merkitsevänä.

● Terveitä ja tyypin 1 diabeetikoita tutkit­

6

Ennen tutkimuksen alkua 106 potilaalla oli ollut sydän- ja verisuoni­ tautitapahtuma. Uusi tapahtuma ilmaantui 56 potilaalle. Kumulatiivinen riski kymmenen vuoden seurannan aikana oli 68,5 % vähiten liikuntaa harrastavilla ja 45 % keskiryhmässä. Intensiivisesti liikuntaa harras­ tavia oli vain kaksi, eikä kummallekaan ilmaantunut uutta sydän- ja verisuoni­tautitapahtumaa.

Tulos liikunnan sydäntä ja verisuonia suojaavasta vaikutuksesta ei ole yllättävä, onhan samanlaisia tuloksia raportoitu ei-diabeetikoiden ja tyypin 2 diabeetikoiden liikunnasta. Tämä lienee kuitenkin ensimmäinen tyypin 1 diabeetikoihin kohdistunut tutkimus.

Liikuntatiedot perustuivat omaan raportointiin, mihin voi liittyä epätarkkuutta. Näin laajaa ja pitkäaikaista satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta on kuitenkin käytännössä mahdoton tehdä. Tulokset ana­ lysoitiin monipuolisesti, ja liikunnan suojavaikutus säilyi, kun perinteiset riskitekijät otettiin huomioon. Se, että vain vapaa-ajan liikunta otettiin huomioon, todennäköisesti aliarvioi liikunnan kokonaisvaikutusta.

Tulokset vahvistavat aikaisempaa käsitystä, että liikunta on olennainen osa tyypin 1 diabeetikoiden hoitoa.

Veikko Koivisto

Veikko Koivisto

Ratter J, ym. Pro-inflammatory effects of hypoglycemia in humans with or without diabetes. Diabetes online, 23. tammikuuta 2017, diabetes.diabetesjournals.org

Tikkanen-Dolene H, Warden J, Forsblom C ym. Frequent and intensive physical activity reduces risk of cardiovascular events in type 1 diabetes. Diabetologia, online 24. joulukuuta 2016.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Kuva: Shutterstock

tiin hypoglykeemisen clamp-tutkimuksen avulla. Verensokeri laskettiin insuliiniinfuusion avulla tasolta 5 mmol/l matalaksi eli hypogly­kemiaan (2,6 mmol/l). Tutkittavilta rekisteröitiin oireet, mitattiin hormonaalinen vaste sekä eristettiin mononukleaarisia soluja lähtötilanteessa ja hypoglykemian aikana.

Hypoglykemia lisäsi valkosolujen määrää terveillä ja niillä diabeetikoilla, joiden hypo­ glykemiaoireet ja hormonaalinen vaste olivat normaalit. Valkosolumäärän kohoaminen korreloi adrenaliinivasteeseen. Jos adrena­ liinivaste ja hypoglykemian oireet olivat hei­ kentyneet, myös valkosoluvaste oli alentunut.

Hypoglykemian aikana eristetyissä so­ luissa mikrobeilla stimuloitu sytokiinivaste oli suurempi ja tulehdusmerkkiaineita ilmeni enemmän kuin soluissa, jotka oli eristetty normaalin verensokeritason aikana.

Jos tutkittavan hypoglykemiaoireet olivat heiken­tyneet, myös tulehdusvasteet olivat heikommat ja tulehdusmerkkiaineita ilmeni vähemmän kuin terveillä tai niillä, joiden hypoglykemiaoireet olivat normaalit.

Tulokset osoittavat, että hypoglykemia lisää valkosolujen määrää ja muuttaa mono­ nukleaaristen solujen toimintaa kroonisesta matala-asteisesta tulehduksesta kertovaan suuntaan. Tämä on yksi lisäsyy pyrkiä välttä­ mään hypoglykemioita.

Seuraamo Totta vai tarua: Lihava lapsi – lihava aikuinen?

Piirros: Annika Mannström

Neuvokas perhe hallituksen kärkihankkeeksi ● Sosiaali- ja terveysministeriö on myöntänyt Sydänliiton Neuvokas perhe

­-toimintamallille 580 000 euron valtionavustuksen osana terveyden ja hyvin­ voinnin edistämisen ja eriarvoisuuden vähentämisen kärkihanketta.

Kaksivuotinen avustus on tarkoitettu vahvistamaan neuvoloiden ja ala­ koulujen terveydenhoitajien liikunta- ja ravitsemusosaamista koko Suomessa Neuvokas perhe -koulutusten avulla.

Neuvokas perhe on tarjonnut jo kymmenen vuotta yhtenäisen menetelmän ja työvälineet lapsiperheiden elintapaohjaukseen. Menetelmä on tähän mennessä otettu käyttöön yli sadassa kunnassa. www.neuvokasperhe.fi

Uusi oppikirja nutrigenomiikasta ● Itä-Suomen ja Oslon yliopistojen tutkijoiden kir­

joittama nutrigenomiikan oppikirja valaisee ruoan, ravintoaineiden ja niiden aineenvaihduntatuotteiden päivittäistä vuorovaikutusta perimän kanssa. Kirjassa kuvaillaan myös ravinnon vaikutusta ihmisen evoluuti­ oon ja alttiuteen sairastua esimerkiksi diabetekseen ja sepelvaltimotautiin.

Kirjoittajien mukaan tavoitteena on tuoda nutrigenomiikka teoriatasolta elävään elämään ja havainnollistaa sen merkitystä kautta ihmisen elinkaaren.

Toteutus on kuvapainotteinen. Teos sopii kaikille geenien ja ravinnon välisistä yhteyksistä kiinnostuneille sekä käsikirjaksi biolääketieteen parissa työsken­ televille.

Carlberg C, Ulven SM, Molnar F. Nutrigenomics. Springer 2016. www.springer.com/us/ book/9783319304137

Kuva: Shutterstock

● Lapsuuden painoindeksi tai tietyt

lihavuuden geenimarkkerit eivät yk­ sinään ennusta hyvin aikuisuuden lihavuutta, vaikka nykyisissä hoitosuo­ situksissa lapsuuden painoindeksin merkitystä korostetaankin. Itsenäisiä riskitekijöitä ovat tiettyjen geeniva­ rianttien ja lapsuuden painoindeksin ohella tulehdusarvot (CRP), perheen matala tulotaso ja vanhemman pai­ noindeksi. Huomioimalla laajemmin nämä riskitekijät pystytään aikuisuuden lihavuus ennustamaan luotettavammin.

Verenpaineen osalta tilanne on toi­ nen: sen geenimarkkerit ja vanhempien korkea verenpaine ennustavat korkean verenpaineen kehittymistä aikuisuu­ dessa. Hyvä uutinen on, että jos ve­ renpaine normaalistuu aikuisuudessa, lapsuuden kohonneen verenpaineen valtimomuutokset palautuvat osittain.

Tulokset pohjautuvat lähes 3 600 tutkittavan lapsuudessa aloitettuun ja keski-ikään jatkuneeseen seurantaaineistoon.

Juhola J. Sydän- ja verisuonitautien riskitekijöiden urautuminen ja ennustearvo lapsuudesta aikuisuuteen (väitöskirja, Turun yliopisto), www.doria.fi/handle/10024/130581.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

7

Kansallisaarre – kokemuksia Auria-biopankista SAMU KURKI, HELI SALMINEN-MANKONEN JA HANNU JÄRVELÄINEN

Suomessa toimii kahdeksan suurta biopankkia, joihin on talletettu tietoja kymmenistätuhansista diabeetikoista.

Näytteet oheistietoineen ovat kansallisaarre, josta tutkijat ja hoidon kehittäjät ammentavat. Päättäjille ne tarjoavat arvokasta tietoa siitä, mihin voimavaroja kannattaa kohdentaa.

Filosofian tohtori Samu Kurki toimii erikoistutkijana Auria Biopankissa Turussa. samu.kurki@tyks.fi

Biopankilla tarkoitetaan lääketieteellistä kokoelmaa, joka sisältää ihmisperäisiä näytteitä ja niihin liittyviä tietoja lääketieteellisen tutkimuksen ja tuotekehityk­ sen käyttöön. Suomessa aktiivinen biopankkitoiminta alkoi syyskuussa 2013, jolloin biopankkilaki (Finlex 688/2012) astui voimaan.

Suomalaista biopankkilakia on luonnehdittu maa­ ilman edistyneimmäksi, sillä se ottaa huomioon nyky­ aikaisen tutkimuksen tarpeet ja samalla yksilön oikeu­ den päättää omien näytteidensä ja tietojensa käytöstä.

Biopankkitoiminta perustuu laajaan suostumukseen, mikä mahdollistaa henkilöstä kerättävien näytteiden

Dosentti Heli Salminen-Mankonen johtaa Auria Biopankkia. hejsalm@utu.fi LKT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Hannu Järveläinen työskentelee sisätautiopin professorina Turun yliopistossa ja Satakunnan keskussairaalassa.

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

9

Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt: • Pidä nälkä poissa: rytmitä

syömiset ja varaudu välipaloilla • Pienetkin valinnat vaikuttavat - sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

• Puoli kiloa kasviksia päivässä

1/2 kg

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla

Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?

Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Älä unohda näitä

● ● ● ● ●

● ● ● ●

Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.

Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Tilaukset:

www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Diabeteskeskus Kirjoniementie 15 33680 Tampere

p. 03 2860 111 www.diabetes.fi

Suomen biopankit suuria

Kuva: Auria Biopankki

ja tietojen käytön ilman erillistä suostumusta jokaiseen yksittäiseen tutkimukseen. Avoimuus ja vapaaehtoi­ suus ovat suomalaisen biopankkitoiminnan keskeiset periaatteet. Näytteenantajalla on oikeus saada tietää, millaisiin tutkimuksiin hänen näytteitään on käytetty.

Lisäksi hänellä on oikeus kieltää näytteidensä ja tieto­ jensa käyttö milloin tahansa ilman erillistä syytä. Bio­ pankkitoimintaa ohjaa ja valvoo sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), joka pitää yllä myös rekisteriä kaikista Suomen biopankeista.

Suomessa jokaisen yliopistosairaalan yhteydessä toimii sairaalabiopankki. Ensimmäisenä sairaalabiopankkina Kuva 1. Auria-biopankin näytteidenkäsittelyrobotti, toimintansa aloitti Auria-biopankki, jonka omistavat jonka avulla verinäytteet jaetaan kuuteen pienempään Turun yliopisto sekä Varsinais-Suomen, Satakunnan ja plasmaputkeen ja neljään soluputkeen DNA-eristystä Vaasan sairaanhoitopiirit. Sairaalabiopankkien lisäksi varten.

Suomessa toimii Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) biopankki, joka on niin sanottu kohorttibio­ pankki. Erotuksena sairaalabiopankeista THL:n bio­ pankki kerää näytteitä myös terveiltä vapaaehtoisilta. kohti nykyistä yksilöllisempiä hoitoja. Toisin sanoen Suomessa toimii myös erillinen Hematologinen tulevaisuudessa voidaan antaa ”oikea hoito oikeaan biopankki (FHRB), joka kerää näytteitä ja tietoja aino­ aikaan oikealle potilaalle”. astaan veritauteja sairastavilta potilail­ Biopankkitutkimuksista hyötyvät ta. Toisin kuin esimerkiksi Ruotsissa, potilaiden lisäksi kaikki terveyden­ Ensimmäisenä jossa jokainen pienikin näytekokoelma huollon parissa työskentelevät, mukaan sairaalabiopankkina muodostaa biopankin, Suomessa bio­ lukien terveydenhuollon päättäjät hei­ toimintansa aloitti pankkeja on suhteellisen vähän, vain dän pyrkiessään kohdistamaan tervey­ Auria-biopankki. kahdeksan. Tästä johtuen kaikki Suo­ denhuollon resursseja sinne, missä niitä men biopankit ovat verrattain suuria, tarvitaan eniten. Tämän tietämyksen mikä mahdollistaa nykyaikaisen tutkimuksen vaati­ tarve tulee korostumaan myös selvitettäessä tulevai­ mat riittävät potilasmäärät. Ainoastaan harvinaisem­ suudessa sote-uudistuksen tavoitteita ja saavutuksia. piin sairauksiin kohdistuva tutkimus vaatii näytteiden Mitä hyötyä diabeetikoille biopankista? ja tietojen yhdistämistä kaikista Suomen biopankeista.

Kuten kaikki suomalaiset sairaalabiopankit, AuriaKohti yksilöllisempiä hoitoja biopankki kerää suostumuksia ja näytteitä kaikilta Biopankkien näytekokoelmat sisältävät erilaisia ihmis­ sairaalapotilailta, myös diabetesta sairastavilta. Tätä peräisiä materiaaleja, kuten kudosta, verta ja virtsaa nykyä Auria-biopankista löytyy biopankkinäyte ja (kuva 1). Näytteiden todellinen tutkimuksellinen arvo kliiniset tiedot yli kahdestakymmenestätuhannesta perustuu siihen, että niihin voidaan liittää näytteenan­ diabeetikosta. Heidän kliinisiin tietoihinsa sisältyy tajaa koskevaa terveystietoa, esimerkiksi tietoa diag­ lukuisa joukko erilaisia laboratoriotutkimustuloksia, nooseista, hoitotoimenpiteistä ja lääkityksistä sekä muun muassa verensokeri-, kolesteroli- ja munuais­ hoitovasteista. Tiedot säilytetään biopankeissa koo­ arvot yli kymmenen vuoden ajalta. Näytteisiin on dattuina, joten näytteen luovuttajan henkilöllisyys on lisäksi mahdollista yhdistää erilaista muuta koodattua suojattu. terveys­tietoa, kuten tietoa potilaiden taudinkulusta, Terveystietojen avulla voidaan muun muassa tut­ heille tehdyistä hoitotoimenpiteistä sekä lääkityksestä­ kia, ketkä ovat hyötyneet mistäkin hoidosta. Saatu tieto (kuva 2, ­sivu 12). voidaan yhdistää myös näytteiden biologisiin ominai­ Diabetesta sairastavista kerättyä tietoa on jo alettu suuksiin tai näytteenantajan perimään. Biopankkitut­ hyödyntää aktiivisesti. Muun muassa hiljattain päät­ kimuksen avulla on täten jatkossa mahdollista päästä tyneessä biopankkitutkimuksessa selvitettiin pitkä­

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

11

Kuva 2. Esimerkki Auria-biopankin näyte- ja tietorekisterin hyödyntämisestä diabetespotilaan seurannassa.

Kuvasta käyvät ilmi potilaan oheissairaudet ja diabeteksen kannalta joitakin keskeisiä laboratorioarvoja aikajanalla kuvattuna. Kuvasta on muun muassa nähtävissä, milloin potilaalle on aloitettu statiinilääkitys (nuoli).

aikaisen diabeettisen munuaissairauden perintötekijöi­ Suomalaisen diabetesrekisterin puuttuessa Auriatä. Toisessa diabetekseen liittyvässä tutkimuksessa on biopankin aineistoa, kuten muidenkin biopankki­ tavoitteena kehittää haiman insuliinia tuottavien bee­ en aineistoja, voidaan siis jo nyt hyödyntää varsin tasolujen PET-kuvantamiseen soveltuvia uusia merkki­ tehokkaasti diabetekseen kohdistuvissa tutkimuksissa aineita. Tiivistelmät näistä ja muista käynnissä olevista mukaan lukien diabeteksen hoidon vaikuttavuuden tutkimuksista löytyvät Auria-biopankin seuranta. Biopankit tulevat olemaan verkkosivuilta (www.auriabiopankki.fi/ myös erinomainen lähde selvitettäessä Vaarana on, että palvelut/biopankkitutkimukset/). muutaman vuoden kuluttua sitä, mikä biopankkien Parhaillaan on käynnistymässä tut­ vaikutus vuodenvaihteessa voimaan aineistot vinoutuvat tulleella diabeteslääkkeiden erityis­ kimus, jossa selvitetään diabeetikoiden nuorempiin, hoitotasapainoa ja diabeteksen kompli­ korvattavuuden muutoksella on ollut kaatioiden yleisyyttä Varsinais-Suomen tyypin 2 diabeetikoiden hoitotasapai­ parempikuntoisiin eri kunnissa. Alustavien, tyypin 2 dia­ noon ja erityisesti heille ilmaantunei­ ja korkeammin beetikoita koskevien tulosten perusteella den komplikaatioiden kehittymiseen koulutettuihin. kuntakohtaiset hoitotasapainoerot ovat ja yleisyyteen. erittäin merkittäviä, mikä heijastuu osit­ Suostumuksen saaminen ongelmana tain myös diabeteksen komplikaatioiden yleisyyteen eri kunnissa (kuva 3). Tätä tutkimusta on tarkoitus laa­ Yksi merkittävä sairaalabiopankkien kohtaamista jentaa lähitulevaisuudessa myös Satakunnan ja Vaasan ongel­mista on suostumuksen saaminen riittävän monil­ sairaanhoitopiirien kuntia koskevaksi. ta. Auria-biopankista saatujen kokemusten mukaan

12

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Kuva 3. (A) Pitkäaikaisverensokerin mediaani (HbA1c %) Auria-biopankin aineistossa olevilla tyypin 2 diabeetikoilla Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä kunnittain vuosina 2004–2013. (B) Albuminurian esiintyvyys (%-osuus) Auria-biopankin aineistossa olevilla tyypin 2 diabeetikoilla Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirissä kunnittain vuosina 2004–2013.

potilaat ovat myönteisiä lääketieteel­ mahdollisimman monelta. Jokaisella Biopankit tulevat listä tutkimusta kohtaan, mutta viran­ potilaalla on oikeus olla myös tutki­ omaisten edellyttämän usean sivun muspotilas! olemaan erinomainen mittaisen tiedote- ja suostumusteks­ Toinen merkittävä biopankki­ lähde selvitettäessä tin lukeminen ja ymmärtäminen vaa­ toiminnan vaikeus kohdistuu itse muutaman vuoden tii paljon, varsinkin jos oma sairaus näytteisiin ja niihin liittyvien tieto­ kuluttua sitä, on päällimmäisenä mielessä. Tämä jen keräämiseen. Niiden pitäisi olla mikä vaikutus koskee myös diabetesta. Vaarana on, yhteismitallisia, jotta eri biopankkien vuodenvaihteessa että biopankkien aineistot vinoutu­ aineistoista saatuja tuloksia voitaisiin voimaan tulleella vat nuorempiin, parempikuntoisiin ja helpommin vertailla ja yhdistää. Tut­ diabeteslääkkeiden korkeammin koulutettuihin. kijan työtä helpottaisi myös, jos näyt­ erityiskorvattavuuden Biopankkilakiin pohditaankin teitä voisi anoa eri biopankeista yhdel­ muutoksella on ollut muutoksia, joista yksi vaihtoehto lä hakemuksella. Biopankkien välinen tyypin 2 diabeetikoiden on niin sanottu opt-out -suostumus. yhteistyö on tärkeää, ja sen tulisi olla hoitotasapainoon Tällöin biopankki ei tarvitsisi erillistä saumatonta. Laajempi yhteistyö vaa­ suostumusta näytteen tallettamisek­ tii kuitenkin päättäjiltä kohdennettuja ja lisäsairauksien si, mutta tallettamisesta voisi kuiten­ resursseja yhtenäisten näytekeräyksi­ ilmaantuvuuteen. kin entiseen tapaan kieltäytyä koska en, IT-järjestelmien ja muiden toimin­ tahansa ilman erillistä syytä. Mikäli tatapojen kehittämiseksi. muutos tulee voimaan, olisi aina varmistettava, että On varmaa, että biopankkien toiminta lisääntyy näytteenantajat ovat todella tietoisia näytteidensä ja tulevaisuudessa merkittävästi, mutta jo nyt suomalais­ tietojensa käytöstä ja mahdollisuudesta kieltäytyä. ten biopankkien suuret näytekokoelmat yhdistettynä Joka tapauksessa tarvitaan lisää julkista keskuste­ kattavaan terveystietoon muodostavat todellisen kan­ lua parhaasta mahdollisesta suostumusmenettelys­ sallisaarteen. Tästä kansallisaarteesta hyötyvät enene­ tä ja nykyistä aktiivisempaa otetta kaikilta potilaita vässä määrin myös kaikki diabeetikot, heitä hoitavat kohtaavilta, jotta biopankkisuostumus saataisiin terveydenhuollon ammattilaiset ja päätöksentekijät.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

13

Diabetes ja dyslipidemia – uutta mekanismeista ja hoidosta NIINA MATIKAINEN

Dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Niina Matikainen työskentelee Meilahden sairaalan endokrinologian klinikassa (HUS) ja Helsingin yliopiston Diabetes ja obesiteetti -tutkimusohjelmassa. niina.matikainen@hus.fi

Diabeettisessa dyslipidemiassa rasvoittunut maksa tuottaa ylimäärin VLDL-hiukkasia, jotka kuljettavat merkittävän määrän kolesterolia verisuonen endoteeliin ja altistavat ateroskleroosille – huolimatta melko matalasta LDL-kolesterolitasosta.

Tämän lipidihäiriön mekanismit, kuten hyperglykemian ja -insulinemian sekä apoC3-proteiinin merkitys maksan rasvoittumiselle ja triglyseridituotannolle, ovat tarkentuneet viime aikoina.

Diabeettisen dyslipidemian hoidon tavoite on valtimotaudin riskin pienentäminen.

ja VLDL-hiukkasten (ja siten plasman triglyseridien) pitoisuus on suurentunut. Huolimatta melko pienestä LDL-kolesterolipitoisuudesta haitallisen non-HDLkolesterolin (kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin erotus) pitoisuus on suurentunut (1).

Diabeettinen dyslipidemia – vaara valtimoille Suurentunut LDL-kolesteroli ei ole tyypillinen dia­ beetikon ongelma, vaan diabeettinen dyslipidemia koostuu hankalammin perustutkimuksilla hahmotet­ tavasta lipidiprofiilista, jossa triglyseridipitoisuus on suurentunut (> 1,7 mmol/l) ja HDL-kolesterolin pitoi­ suus pieni (1, 2). Tarkempi lipidiprofiilin tutkiminen osoittaa apoB-proteiinin suurta määrää, mikä heijastaa sekä VLDL- että pienen ja tiheän LDL-pitoisuuden kas­ vua (kuva sivulla 16). Aterian jälkeinen kylomikronien

14

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Diabeettiseen dyslipidemiaan liittyy voimakkaasti suurentunut valtimotaudin vaara. Syynä on atero­ geenisten VLDL- ja remnanttihiukkasten suurentunut pitoisuus, joka todetaan triglyseridi- ja non-HDLkolesterolipitoisuuden nousuna. Näiden apoB:tä sisältävien lipoproteiinien kuljettama kolesterolin määrä ylittää LDL-hiukkasten valtimoiden endotee­ lille aiheuttaman kolesterolikuorman (1, 3). Ateros­ kleroosin synnyssä keskeistä on, että vaikka monet

Rasvamaksa toimii VLDL-hiukkasten tehtaana

Kuva: Shutterstock

Tyypin 2 diabeteksen ja sen esiasteiden keskeinen nimittäjä on insuliiniresistenssi. Siihen liittyvän haital­ lisen aineenvaihduntaketjun merkittävä ongelma on subkutaanirasvan adiposyyttien rajallinen kyky lisään­ tyä ja varastoida triglyseridejä, kun energian tarve ylit­ tää kysynnän. Syntyy rasvakudoksen matala-asteinen tulehdustila ja aineenvaihdunnan häiriö, joiden seu­ rauksena sisäelimet, ennen kaikkea maksa, rasvoittuvat (7). Ei-alkoholiperäinen rasvamaksa on erittäin yleinen jo diabeteksen esiasteissa ja johtaa edellä kuvattuun diabeettiseen dyslipidemiaan. Olemme kuvanneet lipidomiikkamenetelmällä hankinnaiseen insuliini­ resistenssiin ja rasvamaksaan yhdistyviä lipidiprofiilin häiriöitä jo nuorilla ylipainoisilla kaksospareilla. (8) Viime aikojen tutkimukset ovat osoittaneet, että diabeettisen dyslipidemian syntymekanismi liittyy ensiksi hyperglykemiaan, joka aktivoi ChREBP-trans­ kriptiotekijää, ja toiseksi hyperinsulinemiaan, joka aktivoi SREBP-1-transkriptiotekijää ja lisää apoC3-pro­ teiinin tuotantoa. Maksan ChREBP- ja SREBP-1-trans­ kriptiotekijät ovat keskeisiä lipogeneesientsyymien aktivoijia. Seurauksena on kiihtynyt triglyseridien uudismuodostus glukoosista (2). Pulmana on ollut, miten selittää lipogeneesin insuliinille herkkänä säi­ lynyt vaste, samalla kun insuliinin glukoneogeneesiä hillitsevä vaikutus on heikentynyt insuliiniresistens­ sissä. Molekyylitason tutkimukset ovat osoittaneet, että todella näihin maksasolun metaboliateihin liittyy erilainen herkkyys insuliinille eli niin sanottu pathway selective insulin resistance (9).

Yhdessä rasvojen uudismuodostuksen kanssa maksan triglyseridikuormaa suurentaa insuliiniresis­ lipidihiukkaset diffundoituvat endoteeliin ja takai­ tenssiin liittyvä kiihtynyt rasvakudoksen lipolyysi ja sin, vain VLDL- ja remnanttihiukkasista sekä LDLsieltä vapautuvien rasvahappojen konsentraatioriip­ hiukkasista osa retentoidaan verisuonten seinämään, puvainen kulkeutuminen maksaan, tämäkin insuliini­ jolloin ateroomaplakin kehittyminen resistenssin aikaan saamana. Lisäksi saa alkunsa (4). Toisin sanoen: suuria Pulmana on ollut, miten ravinnon rasvat ruokavaliosta ja kylomikronihiukkasia lukuun otta­ energiataseesta riippuen suurentavat selittää lipogeneesin matta apoB:tä sisältävät lipoproteiinit maksan rasvakuormaa, koska suolis­ insuliinille herkkänä ovat kausaalisia tekijöitä ateroskle­ ton tuottamat kylomikronit poistuvat säilynyt vaste maksan roosin syntymi­selle (3). reseptorivälitteisesti maksaan. Dysli­ insuliiniresistenssissä.

Suuret väestötutkimukset ja trig­ pidemian ja rasvamaksan kehittymis­ lyseridien geneettistä vaihtelua selvit­ tä edistää myös insuliiniresistensissä täneet mendelistiset satunnaistamistutkimukset ovat heikentyvä maksan kyky poistaa rasvaa hapettamalla vahvistaneet sekä paastossa ja ei-paastotilanteessa mita­ (2, 10). Siispä erityisesti positiivisen energiatasapainon tun triglyseridipitoisuuden että non-HDL-kolesterolin aikana eli aterian jälkeen maksan triglyseridivarastot merkityksen valtimotautisairastuvuuden ja -kuolleisuu­ suurentuvat ja apoC3 kiihdyttää VLDL-hiukkasten den riskin lisääjinä (1, 5, 6). syntymistä ja erittymistä maksasta verenkiertoon.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

15

ApoC3 on keskeinen triglyseridimetabolian säätelijä

Onko matala HDL vailla merkitystä?

ApoC3:n keskeinen rooli triglyseridimetaboliassa on vahvistettu mendelistisissä satunnaistamistutkimuksis­ sa: apoC3-pitoisuutta nostavat geenivariantit suurenta­ vat sekä triglyseridipitoisuutta että valtimotaudin riskiä ja vastaavasti apoC3 loss-of-function-geenivariaatioiden kantajilla triglyseridipitoisuus on verrokkeja matalampi ja valtimotauti taustaväestöä harvinaisempi (11-13).

Eläinmalleja hyödyntävässä tutkimuksessa on osoitettu, että suuri apoC3-pitoisuus vähentää VLDL- ja remnanttihiukkasten LDL- ja LRP1-välit­ teistä poistumista maksaan (14). Näiden löydösten vuoksi apoC3-pitoisuuden farmakologinen lasku on uusi kiinnostuksen kohde hypertriglyseride­ miaan liittyvän valtimotaudin riskin pienentäjänä.

• Geenivariantit • Insuliini é • Glukoosi é • ApoC3 é • Rasvakudoksen lipolyysi é • Lipaasiaktiivisuus ê • Aterian rasva é • Lipidien reseptorivälitteinen poistuminen ê

Diabeettiseen dyslipidemiaan liittyvän matalan HDLpitoisuuden hoidon optimointi on ollut turhauttavaa, kun parhaasta yrityksestä huolimatta esimerkiksi fib­ raatti- (FIELD- ja ACCORD-tutkimukset) tai niasiini­ hoidolla (AIM-High- ja HPS-Thrive-tutkimukset) ei ole voitu osoittaa valtimotautitapahtumien tai -kuol­ leisuuden vähenemistä statiinihoidon aikakaudella, lukuun ottamatta korkea triglyseridi – matala HDL -alaryhmäanalyysejä (15-18). Tuore seurantatutkimus fenofibraatin pitkäaikaisvaikutuksista statiinihoide­ tuilla tyypin 2 diabeetikoilla vahvistaa samaa käsitystä: hyötyä tai toisaalta haittaa ei aktiivihoitoryhmässä voi­ tu todeta 9 vuoden jatkoseurannassa (19). Myöskään HDL-pitoisuuden suurentaminen CETP-estäjillä ei ole tuonut hyötyä (20).

Rasvamaksa Oksidaatio Lipidien katabolia Lipogeneesi VLDL-tuotanto

VLDL-hiukkaset

Paasto-TG

Aterianjälkeinen TG

ApoB

Pieni-tiheä LDL

HDL-kol

Endoteelin kolesterolikuorma ja ateroskleroosi Kuva. Diabeettisen dyslipidemian ja rasvamaksan keskeiset tekijät.

Laatikossa vasemmalla on kuvattu diabeettisen dyslipidemian ja rasvamaksan synnyn keskeisiä taustatekijöitä.

Insuliinille resistentti maksa tuottaa lipidejä glukoosista, vaikka maksaan suuntautuu muualta suuri lipidi- ja rasvahappokuorma. Koska rasvamaksassa lipidien poistumisteistä oksidaatio on heikentynyt, varastoidaan ylimääräisiä triglyseridejä (TG) hepatosyytteihin ja maksan VLDL-hiukkasten synteesi kiihtyy. Verenkierrossa suuri VLDL-hiukkasten pitoisuus lisää triglyseridien vaihtoa LDL- ja HDL-hiukkasten kanssa. VLDL-hiukkasten ja aterian jälkeen erittyvien kylomikronien lipolyysi heikentyy ja maksan reseptorivälitteinen poistumistie ruuhkautuu (2, 33), eli syntyy tyypillinen diabeettinen dyslipidemia. Tällöin paastossa ja aterian jälkeen triglyseridipitoisuus on suuri, samoin apoB:n ja pienen, tiheän LDL:n pitoisuudet. HDL-kolesterolin pitoisuus pienentyy. Valtimoiden endoteelin kolesterolikuorma kasvaa, ja ateroskleroosi kiihtyy (3).

16

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Yli 116 000 henkilöä käsittäneessä geenitutkimuskon­ dyslipidemiasta ja rasvamaksasta (26). Lääkkeistä DDPsortion analyysissa HDL-kolesterolin geeni­variaatiolla 4-estäjät vaikuttavat trigyseridiaineenvaihduntaan ja ei voitu todeta merkittävää osuutta sydäninfarktin vähentävät aterogeenisten apoB:tä sisältävien hiukkas­ riskin selittäjänä (21). Vielä suuremmassa genomisek­ ten määrää (1, 27). Näiden lipidivaikutusten lisäksi GLPvenointimenetelmällä lipidigeenien merkitystä tutki­ 1-analogit vähentävät myös maksan rasvaa. neessa työssä sekä LDL- että triglyse­ridipitoisuuksia Elämäntapahoito on osoittautunut tehokkaaksi, säätelevät lokukset, mutta eivät HDL-pitoisuutta sääte­ mutta vaikeaksi toteuttaa. Lääkehoito on tarpeen suu­ levät lokukset, selittivät valtimo­taudin riskiä (22). relle osalle liitännäissairauksia saaneista ja ikääntyvis­ Näiden mendelististen satunnaistamistutkimusten tä diabeetikoista. Juuri päivitetyssä eurooppalaisessa ja suurten lääketutkimusten myötä on kyseenalaistettu dyslipidemian hoitosuosituksessa (28) LDL-kolestero­ HDL-kolesterolin farmakologisen suurentamisen hyöty lin yleinen hoitotavoite tyypin 1 ja tyypin 2 diabeeti­ valtimotaudin estossa. Silti pienentynyt HDL-kolestero­ koilla on < 2,5 mmol/l ja non-HDL-kolesterolin osalta lipitoisuus on tärkeä ja helposti mitattavissa oleva val­ < 3,4 mmol/l. Yli 40-vuotiaille diabeetikoille, joilla timotaudin riskimarkkeri, jonka olemme on todettu liitännäissairaus (eli erittäin Diabeettiseen osoittaneet olevan rasvamaksapotilailla suuressa valtimotaudin vaarassa ole­ dyslipidemiaan riippuvainen VLDL1-hiukkasten pitoi­ ville) tai valtimotautia jo sairastaville liittyvä pieni suuden lisääntymisestä (23). Tyypin LDL-kolesterolin tavoite on entinen, < 2 diabetesta sairastavalla HDL-koles­ 1,8 m ­ mol/l, ja non-HDL-koles­terolin HDL-pitoisuus terolipitoisuus siis yleensä kuvastaa suu­ tavoite vastaavasti < 2,6 mmol/l. Myös heijastaa rentunutta aterogeenisten VLDL-hiuk­ triglyseridimetabolian triglyseridipitoisuuden hoidolle on kasten pitoisuutta ja pienten, tiheiden määritetty rajat: suuren riskin potilaalla häiriötä.

LDL-hiukkasten pitoisuutta. Myöskään triglyseridipitoisuuden tavoitetaso on < tyypin 1 diabeteksessa ei ole syytä pitää usein tavattua 1,7 mmol/l ja lääkehoitoa on syytä harkita arvon ylit­ melko korkeaa HDL-pitoisuutta suoja­tekijänä. On muis­ täessä 2,3 mmol/l (28). tettava, että HDL:n funktionaalisuutta eli kolesterolin Viime vuosina on lujittunut käsitys statiinihoi­ takaisinkuljetus­kykyä tai endoteeliä suojaavia ominai­ don ­ensisijaisuudesta diabetespotilaan dyslipidemian suuksia ei pystytä nykymenetelmillä tutkimaan laajois­ hoidossa valtimotaudin tapahtumia ja kuolleisuutta sa tutkimusaineistoissa tai kliinisessä potilastyössä (24). vähentävänä lääkityksenä. Laajaan tutkimusnäyttöön perustuen statiinit ovat ensisijaisia val­ Miten pienentää diabeetesta saimisteita myös hypertriglyseridemiassa Paras strategia rastavan valtimotaudin riskiä?

(29). Statiinin ja etsetimibin yhteiskäyt­ olisi tietenkin Yhteensä 820 900 henkilöä sisältäneiden tö on saanut tukea tutkimuksesta, jon­ ennaltaehkäistä prospektiivisten tutkimusten analyysin ka perusteella etsetimibin ja simvasta­ tai ainakin siirtää perusteella diabetes lyhentää 50-vuoti­ tiinin yhdistelmä vähentää sepel- ja tyypin 2 diabeteksen aan henkilön elinikää keskimäärin kuu­ aivovaltimotautitapahtumia enemmän ilmaantumista si vuotta ei-diabeetikkoihin verrattuna kuin simvastatiinimonoterapia sepel­ (25). Erosta 58 % selittyy valtimotaudin mahdollisimman pitkälle valtimotautikohtauksen sairastaneilla jo lapsuudesta alkavalla potilailla (30). Uusia hoitomahdolli­ lisääntymisellä. elämäntapahoidolla.

Hyperglykemiaan kohdistuvat suuksia PCSK-9-eston lisäksi on kehit­ hoidot eivät yksinään riitä hoitamaan teillä apoC3-proteiinin estosta, joka diabeettista dyslipidemiaa ja ennen kaikkea estämään pientää triglyseridipitoisuutta jopa 80 % (31). tyypin 2 diabetekseen liittyviä komplikaatioita ja kuol­ Diabeettinen dyslipidemia on keskeinen diabe­ leisuutta, joskin uutta uskoa ovat tuoneet LEADER- ja tekseen liittyvän valtimotaudin riskitekijä, mutta EMPA-Reg-tutkimukset. Hyperglykemian lääkevali­ diabeteksen kokonaisvaltainen hoito yhteistyössä koimasta inkretiinijärjestelmää tehostavat lääkkeet ovat potilaan kanssa johtaa parhaisiin tuloksiin, kuten dyslipi­demian kannalta mielenkiintoisia. Inkretiinihor­ Steno-tutkimuksessa (32) jopa 21 vuoden seurannassa monien insuliinineritystä aikaansaava vaikutus myös on osoitettu. Paras strategia olisi tietenkin ennaltaeh­ heikkenee jo insuliini­resistenssin ja rasvamaksan kehit­ käistä tai ainakin siirtää diabeteksen ilmaantumista tymisen alkumetreillä, kauan ennen diabeteksen kehit­ mahdollisimman pitkälle jo lapsuudesta alkavalla tymistä. Samaan aikaan voidaan todeta alkavat merkit elämäntapahoidolla.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

17

Kirjallisuus 1. Boren J, Matikainen N, Adiels M, Taskinen MR. Postprandial hypertriglyceridemia as a coronary risk factor. Clin Chim Acta.

2014;431:131-42.

2. Taskinen MR ja Borén J. New insights into the pathophysiology of dyslipidemia in type 2 diabetes. Atherosclerosis 2015;239:48395.

3. Boren J ja Williams KJ. The central role of arterial retention of cholesterol- rich apolipoprotein-B-containing lipoproteins in the pathogenesis of atherosclerosis: a triumph of simplicity. Curr Opin Lipidol 2016;27:473-83.

4. Skalen K, Gustafsson M, Rydberg EK, et al. Subendothelial retention of atherogenic lipoproteins in early atherosclerosis. Nature.

2002;417:750-4.

5. Do R, Willer CJ, Schmidt EM, et al. Common variants associated with plasma triglycerides and risk for coronary artery disease. Nat Genet. 2013;45:1345-52.

6. Holmes MV, Asselbergs FW, Palmer TM, et al. Mendelian randomization of blood lipids for coronary heart disease. Eur Heart J. 2015;36:539–50.

7. Gustafson B, Hedjazifar S, Gogg S ym. Insulin resistance and impaired adipogenesis. Trends Endocrinol Metab, 2015;26:193200.

8. Rämö JT, Kaye SM, Jukarainen S et al. Liver Fat and Insulin Sensitivity Define Metabolite Profiles During a Glucose Tolerance Test in Young Adult Twins. J Clin Endocrinol Metab. 2017, in press.

9. Williams KJ, Wu X. Imbalanced insulin action in chronic over nutrition: Clinical harm, molecular mechanisms, and a way forward.

Atherosclerosis. 2016 247:225-282.

10. Matikainen N, Adiels M, Söderlund S, ym. Hepatic lipogenesis and a marker of hepatic lipid oxidation, predict postprandial responses of triglyceride-rich lipoproteins. Obesity, 2014, 22(8):1854-9.

11. Pollin TI, Damcott CM, Shen H, et al. A null mutation in human APOC3 confers a favorable plasma lipid profile and apparent cardioprotection. Science. 2008;322:1702-5.

12. Cohen JC, Stender S, Hobbs HH. APOC3, coronary disease, and complexities of Mendelian randomization. Cell Metab. 2014;20: 387-9.

13. The TG and HDL Working Group of the Exome Sequencing Projec. Loss-of-function mutations in APOC3, triglycerides, and coronary disease. N Engl J Med. 2014;371:22-31.

14. Gordts PL, Nock R, Son NH ym. 1ApoC-III inhibits clearance of triglyceride-rich lipoproteins through LDL family receptors. J Clin Invest 2016;126:2855-66.

15. Keech A, Simes RJ, Barter P, ym. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial.

Lancet 2005;366:1849-1861.

16. Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, ym. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74.

17. Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, ym. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy.

N Engl J Med 2011;365:2255-67.

18

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

18. The HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of ExtendedRelease Niacin with Laropiprant in High-Risk Patients N Engl J Med 2014; 371:203-21.

19. Elam MB, Ginsberg HN, Lovato LC, ym. Association of Fenofibrate Therapy With Long-term Cardiovascular Risk in Statin-Treated Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Cardiol. Julkaistu verkossa 28.12.2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.4828 20. Keene D, Price C, Shun-Shin MJ ym. Effect on cardiovascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fibrates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled trials including 117 411 patients. BMJ 2014;349:g4379.

21. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M ym. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. N Engl J Med. 2012;380:572-80.

22. Willer CJ, Schmidt EM, Sengupta S ym. Discovery and Refinement of Loci Associated with Lipid Levels. Nat Genet. 2013 Nov; 45(11): 1274-83.

23. Vergès B, Adiels M, Boren J et al. ApoA-II HDL catabolism and its relationships with the kinetics of apoA-I HDL and of VLDL1, in abdominal obesity. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2016;101;1398-1406.

24. Rosenson RS, Brewer HB, Ansell BJ ym. Dysfunctional HDL and atherosclerotic cardiovascular disease. Nature Cardiol 2016;14.

25. Emerging Risk Factors Collaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med 2011;364:829-41.

26. Matikainen N, Bogl LH, Hakkarainen A, et al. GLP-1 responses are heritable and blunted in acquired obesity with high liver fat and insulin resistance. Diabetes Care. 2014;37(1):242-51.

27. Matikainen N, Mänttäri S, Schweizer A, Foley J, Taskinen MR: Vildagliptin reduces postprandial intestinal triglyceride-rich lipoprotein particles and glucose concentrations in patients with type 2 diabetes. Diabetetologia 2006:49:2049-57.

28. Catapano AL, Graham I, De Backer G ym. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS).

Eur Heart J 2016 Aug 27. pii: ehw272 29. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81.

30. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP ym. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387-97.

31. Gaudet D, Alexander VJ, Baker BF ym. Antisense Inhibition of Apolipoprotein C-III in Patients with Hypertriglyceridemia. N Engl J Med 2015;373:438-47 32. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B ym. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016;59:2298-307.

33. Adiels M, Matikainen N, Westerbacka J, et al. Postprandial accumulation of chylomicrons and chylomicron remnants is determined by the clearance capacity. Atherosclerosis. 2012;222:222-8.

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu.

• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.

• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.

• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa.

• Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia.

• 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • • • •

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta.

53 ohjetta, 54 sivua Koko 20 x 20 cm, kierresidonta KIMPPATARJOUS: Saat Diabetes-lehden ruokavinkit hintaan 5 €, kun ostat normaalihintaisen Piiraat pullat pasteijat-, Kalaa, kanaa ja kasviksia- tai Makumatka-keittokirjan.

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru, p. 050 310 6615 Sirpa Qureshi materiaalitilaukset@diabetes.fi

www.diabetes.fi/d-kauppa

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

20

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Nuori tutkija

Bakteeriperäiset endotoksiinit altistavat lisäsairauksille Bakteeriperäisillä tulehduksilla näyttää olevan oma ikävä roolinsa diabeettiseen munuaisvaurioon johtavassa prosessissa.

Endotoksiinit, bakteerien myrkylliset hajoamistuotteet, vaurioittavat munuaiskeräsiä suoraan, mutta lisäksi ne altistavat verisuonisairauksille epäsuorasti tulehdustekijöiden lisääntymisen kautta.

MARIANN LASSENIUS

Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi FT Mariann Lasseniukselle vuoden 2016 Nuori tutkija -palkinnon marraskuussa. Kirjoitus perustuu palkittuun väitöskirjatyöhön. mariann.lassenius@medaffcon.fi

Kuva: Shutterstock

Insuliinin keksimisen jälkeen 1920-luvulla havaittiin, että tyypin 1 diabeetikoille ilmaantui vakavia pit­ käaikaiskomplikaatioita, jotka lyhensivät elinaikaa.

Nykyään tiedetään hyvän sokeritasapainon olevan tärkeä suurten verisuonten sairauksien, kuten kar­ diovaskulaarisairauksien ja aivohalvauksen, ja pien­ ten verisuonten sairauksien, kuten munuaistaudin, silmänpohjarappeuman ja neuropatian, ehkäisyssä.

Noin kolmasosalle tyypin 1 diabeetikoista kehittyy jonkinasteinen munuaistauti. Tämä lisäsairaus lyhen­ tää huomattavasti elinajan odotetta (1,2).

Dialyysipotilailla on samaa sukupuolta ja ikää olevaan taustaväestöön nähden 18 kertaa suurempi riski kuolla. Vastaavasti ilman diabeettista munuais­ tautia kuolleisuuden riski ei ole taustaväestöä suu­ rempi (2). Diabeettisen munuaistaudin mekanismeja tunnetaan silti huonosti. Tiettyjen geenivariaatioiden lisäksi erilaiset ympäristötekijät vaikuttavat taudin syntyyn. Olisi tärkeää ymmärtää munuaisvaurion taustalla vaikuttavia mekanismeja, jotta on mahdol­ lista kehittää uusia hoitoratkasuja ja täsmähoitoja taudin ehkäisemiseksi.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

21

Matala-asteinen tulehdus taustalla

Terveisiin koehenkilöihin verrattuna tyypin 1 diabeetikoiden ulosteessa todettiin enemmän myös epäsuotuisia, suoliston tulehdustilaa ilmentäviä tekijöitä.

Monelle krooniselle taudille, kuten myös tyypin 1 diabetekselle, on tyypil­ listä kehon matala-asteinen tulehdus (3). Ympäristöämme asuttavat erilaiset bakteerit, joilla on sekä hyödyllisiä että haitallisia vaikutuksia kehoomme. Dia­ beetikoilla korkea verensokeri altistaa bakteeriperäisille virtsa- ja ihoinfektioille sekä keuhkokuumeelle. Sokeritasapainon huonontuminen (HbA1c) on yhteydessä lisääntyneisiin antibioottiostoihin (4,5).

Matala-asteisen tulehduksen alkuperää on alettu tutkia bakteeriperäisten endotoksiinien tai tarkemmin lipopolysakkaridien (LPS) kautta. Lipopolysakkari­ dimolekyylit ovat gramnegatiivisten bakteerien solu­ kalvon rakenneosia, jotka aiheuttavat kehossamme voimakkaan tulehdusvasteen. Bakteerit, erityisesti suoliston bakteerit, ovat yhä useamman tutkijan mie­ lenkiinnon kohteina. Diabetestutkimuksen lisäksi nii­ den merkitystä selvitetään esimerkiksi Alzheimerin ja Parkinsonin taudin tutkimuksessa.

Seerumin LPS-aktiivisuus lähtötilanteessa

LPS (mediaani, 95 %:n luottamusväli)

80

p = 0,001

70

60

50

40 Normaali

Mikroalbuminuria

Kuva 1. Kuuden vuoden seuranta-aikana potilailla, joille kehittyi mikroalbumiuria (N = 80, mikroalbuminuria), oli lähtötilanteessa korkeampi seerumin LPSaktiivisuus verrattuna niihin, joille munuaisvauriota ei kehittynyt (N = 159, normaali).

22

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Bakteeriperäisten infektioiden seu­ rauksena munuaisvaurion riski kasvaa, mikä tiedetään muun muassa veren­ myrkytyspotilaista. Yhteys on tunnettu pitkään myös koe-eläinmalleista, joissa munuaisvaurio voidaan saada aikaan lipopolysakkaridi-injektion avulla.

Lipopolysakkaridit vaaraksi munuaisille

Väitöskirjatutkimuksessani (www. finndiane.fi) keskityimme selvittämään bakteeriperäisten lipopolysakkaridien osuutta dia­ beettisten lisäsairauksien synnyssä. Seurasimme mik­ roalbuminurian kehittymistä tyypin 1 diabeetikoille noin kuusi vuotta ja osoitimme, että seerumin korkea lipopolysakkaridiaktiivisuus lähtötilanteessa oli yhte­ ydessä mikroalbuminurian riskiin (kuva 1) (6). Lisäk­ si poikkileikkaustutkimuksessa verenkierron suuri lipopolysakkaridiaktiivisuus liittyi matala-asteiseen tulehdukseen, huonontuneeseen insuliiniherkkyyteen, epäsuotuisaan rasva-aineenvaihdunnan profiiliin ja lihavuuteen (7,8). Nämä kaikki ovat jo itsessään diabe­ teksen lisäsairauksien riskitekijöitä.

Terveisiin koehenkilöihin verrattuna tyypin 1 dia­ beetikoiden ulosteessa todettiin myös enemmän epä­ suotuisia suoliston tulehdustilaa ilmentäviä tekijöitä (taulukko 1). Niitä ilmeni tyypin 1 diabeetikoilla jo ennen lisäsairauksia. Tulehdustilasta kertovia muu­ toksia olivat: vähäinen suolen alkaalinen fosfataasi­ aktiivisuus (intestinal alkaline phosphatase, IAP,) lyhyen suotuisan rasvahapon butyraatin pitoisuuden pienen­ tyminen sekä suoliston tasapainoa ylläpitävän sekre­ torisen IgA:n pitoisuuden pienentyminen saman­ aikaisesti kuin suolistospesifisen tulehdustekijän kalprotektiinin pitoisuus oli suurentunut (9).

IAP vaikuttaa muun muassa suolen mikrobikoostu­ mukseen ja tulehdukseen sekä rasvojen kuljetukseen verenkiertoon. Se on mielenkiintoinen tutkimuksen kohde, sillä eläinkokeissa IAP-lisäyksen on osoitettu parantavan insuliiniherkkyyttä ja vaikuttavan suo­ tuisasti moneen metabolisen oireyhtymän osatekijään (10).

Kliinisissä tutkimuksissa on saatu lupaavia tulok­ sia IAP:n hoidollisesta käytöstä munuaistoimin­ nan parantamiseksi verenmyrkytyksen yhteydessä (11,12). Mahdollista on, että IAP:sta olisi vastaisuu­ dessa hyötyä myös diabeetikoille sekä insuliiniherk­ kyyden parantamisessa että munuaisvaurion ehkäi­ semisessä.

Taulukko 1. Tulehdukselta suojaavia tekijöitä (suolen alkaalinen fosfataasi, butyraatti ja sekretorinen IgA) oli niiden tyypin 1 diabeetikoiden ulosteessa, joilla ei ollut lisäsairauksia (T1D – ei lisäsairauksia), vähemmän kuin terveillä verrokeilla. Suolistospesifisen tulehdusmarkkeri kalprotektiinin pitoisuus oli tyypin 1 diabeetikoilla suurentunut.

Suolen alkaalinen fosfataasi (U/l)

Verrokit (N = 41)

T1D - ei lisäsairauksia (N = 36)

p

131

61

0,010

Butyraatti (mmol/g)

71

39

0,020

Sekretorinen IgA (mg/g)

3,4

1,9

0,015

Kalprotektiini (mg/g)

29

48

0,028

arvot: mediaani

Mistä lipopolysakkaridit pääsevät verenkiertoon?

Selvitimme bakteeriperäisten lipopolysakkaridien läh­ dettä antamalla kolme runsasrasvaista ateriaa tyypin 1 diabeetikoille ja verrokeille, joilla ei ollut diabetesta.

Suolistossamme on kymmenen kertaa enemmän bak­ teereja kuin kehossamme on soluja, ja rasvaliuokoisen lipopolysakkaridin on osoitettu siirtyvän verenkier­ toon rasvojen imeytymisen yhteydessä (13). Emme kuitenkaan pystyneet osoittamaan yhteyttä lyhytkes­ toisen rasvarasituksen ja verenkierron lipopolysak­ karidiaktiivisuuden välillä. Tutkittavilla todettiin kuitenkin kardiovaskulaaririskiä lisääviä muutoksia rasva-aineenvaihdunnassa, ja aterioiden jälkeen hei­ dän valtimonsa olivat jäykemmät kuin verrokeilla (8).

Mahdollisia lipopolysakkaridin reittejä verenkier­ toon suoliston lisäksi ovat insuliinin pistoskohdat, muut paikalliset tai systeemiset tulehdukset sekä suun mikrobisto. Suun terveyden, diabeteksen ja munuais­ taudin välillä on havaittu yhteys useassa tutkimuk­ sessa. Ientulehdus nostaa munuaisen vajaatoiminnan riskiä, kun taas ientulehduksen hoitaminen parantaa munuaistoimintaa (14).

Tutkimuksemme eivät kuitenkaan pystyneet sel­ vittämään lipopolysakkaridin alkuperää. Bakteeri­ peräiset infektiot ovat tyypin 1 diabeetikoilla yleisiä, ja antibioottien käytön on osoitettu lisäävän näiden potilaiden riskiä mikroalbuminuriaan (4,5). Tulevai­ suudessa olisi tärkeää selvittää eri reittien osuutta verenkierron kohonneeseen lipopolysakkaridiiin, jotta munuaisvauriolle altistavia tekijöitä voidaan hoitaa.

Tutkimuksemme kertoo bakteeriperäisten tuleh­ dusten haittavaikutuksista elimistössä, etenkin dia­ beettiseen munuaisvaurioon johtavassa prosessissa.

Lipopolysakkaridit vaurioittavat suoraan munuaisia sitoutumalla munuaiskeräsen soluihin. Ne vaikutta­ vat myös epäsuorasti tulehdustekijöiden lisääntymi­

sen kautta ja altistavat siten sydämen ja verisuonet lisäsairauksille.

Tyypin 1 diabeteksen kokonaisvaltainen hoito, jos­ sa huomioidaan kaikki mahdolliset bakteeriperäiset tulehduslähteet, voi pienentää diabeetikon riskiä sai­ rastua diabeteksen lisäsairauksiin ja parantaa potilaan elämänlaatua.

Kirjallisuus 1. Pambianco G, ym. The 30-year natural history of type 1 diabetes complications: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study experience. Diabetes 2006;55:1463-1469.

2. Groop PH, ym. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58:1651-1658.

3. Saraheimo M, ym. Diabetic nephropathy is associated with low-grade infkammation in type 1 diabetic patients. Diabetologia 2003; 46:1402-1407.

4. Simonsen JR, ym.: Bacterial infections in patients with type 1 diabetes: a 14-year follow-up study. BMJ Open Diabetes Res Care 3:e000067, 2015.

5. Benfield T ym. Influence of diabetes and hyperglycaemia on infectious disease hospitalisation and outcome. Diabetologia.

2007 Mar;50(3):549-54.

6. Nymark M, ym. Serum lipopolysaccharide (LPS) activity is associated with the progression of kidney disease in Finnish patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 2009, 32(9):1689-93.

7. Lassenius MI, ym. Bacterial endotoxin activity in human serum is associated with dyslipidemia, insulin resistance, obesity, and chronic inflammation. Diabetes Care, 2011, 34(8):1809-1815.

8. Lassenius MI, ym. Patients with type 1 diabetes show signs of vascular dysfunction in response to multiple high-fat meals.

Nutrition and Metabolism, 2014 Jun 13;11:28.

9. Lassenius MI, ym. Intestinal alkaline phosphatase at the crossroad of intestinal health and disease: a putative role in type 1 diabetes. (Käsikirjoitus) 10. Kaliannan K, ym. Intestinal alkaline phosphatase prevents metabolic syndrome in mice. Proc Natl Acad Sci U S A 110:70037008, 2013.

11. Pickkers P, ym. Alkaline phosphatase for treatment of sepsisinduced acute kidney injury: a prospective randomized doubleblind placebo-controlled trial. Crit Care 16:R14, 2012.

12. Heemskerk S, ym. Alkaline phosphatase treatment improves renal function in severe sepsis or septic shock patients. Crit Care Med 37:417-23, e1, 2009.

13. Laugerette F, ym. Emulsified lipids increase endotoxemia: possible role in early postprandial low-grade inflammation. J Nutr Biochem 22:53-59, 2011.

14. Chambrone L, ym. Periodontitis and chronic kidney disease: a systematic review of the association of diseases and the effect of periodontal treatment on estimated glomerular filtration rate. J Clin Periodontol 40:443-456, 2013.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

23

Tarvitseeko potilaasi tehostettua ohjausta tai kokonaisvaltaista hoidon tehostamista?

– lähetä hänet kurssille Diabeteskeskukseen Diabetesliiton sopeutumisvalmennus­ kursseilla diabeetikoilla on aikaa ja mahdollisuus pohtia diabeteksen hoitoa ja etsiä ammattilaistiimin kanssa ratkaisuja omahoitonsa ongelmakohtiin. Kurssilla he saavat tukea pitkäaikaissairauden kanssa elämiseen. Onnistumisen kokemukset ja muiden kurssilaisten vertaistuki auttavat eteenpäin. Ne tuovat voimia omahoitoon kurssin jälkeen.

PIRJO ILANNE-PARIKKA

LT Pirjo Ilanne-Parikka toimii Diabetesliiton ylilääkärinä.

Tärkeä osa hoitopolkua Diabeteksen päivittäinen omahoito on diabetesta sai­ rastavan tai hänen läheistensä vastuulla. Sairauden yksilöllisen luonteen ja vaiheen mukaan hoidossa pai­ nottuvat eri tavoin elintavat ja niiden yhteensovittami­ nen insuliinihoitoon ja muihin lääkehoitoihin. Hoidon sujumisen ratkaisevat sairauden ja sen hoitamisen hyväksyminen osaksi omaa elämää, hoidossa jaksa­ minen, henkilökohtaisesti merkityksellisten tietojen ja taitojen omaksuminen sekä vastuun ottaminen omasta hyvinvoinnista – asianmukaisen lääketieteellisen hoi­ don ja hoidonohjauksen sekä hoitotiimin tuen rinnalla.

Diabetekseen sairastuneet ovat erilaisia ihmisiä erilaisissa elämäntilanteissa ja -vaiheissa. Asiakasläh­ töinen hoito ja ohjaus vaativat paljon. Niihin tarvitaan vankkaa ammatillista osaamista ja kokemusta sekä vuorovaikutus- ja kuuntelutaitoja edellyttävää pit­ käjänteistä työtä. Käypä hoito -suositukset linjaavat hoitamisen yleiset tavoitteet ja tavat. Hoitosuhteessa määritellään, mitä yksilöllinen hoito diabeetikon arjes­ sa tarkoittaa. Hoidon käytännön järjestäminen kuva­ taan alueellisissa hoitoketjuissa ja -poluissa.

24

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Sopeutumisvalmennus on osa diabeetikon hoitopol­ kua ja kuntoutuksen kokonaisuutta. Sen tarve lähtee ihmisen elämässä tapahtuneesta muutoksesta, johon hän ja hänen läheisensä tarvitsevat tukea ja apua.

Sopeutumisvalmennus on kuntoutusmuoto, jota tyy­ pillisimmin käytetään pitkäaikaisen sairauden, kuten diabeteksen, ilmetessä: sen avulla sairastunutta ja hänen läheisiään tuetaan selviämään epävarmuutta ja huolta aiheuttavassa elämäntilanteessa. Sopeutu­ misvalmennus on tarpeen myös myöhemmässä vai­ heessa, jolloin esimerkiksi ikä, elämän muutosvaiheet, diabeteksen eteneminen tai kehittyvät lisäsairaudet tai muut haitat muuttavat elämäntilannetta tai toiminta­ mahdollisuuksia.

Suuri osa diabeetikoista, erityisesti ykköstyyppiä sairastavista, ei ole saavuttanut yleisesti hyväksyttyjä hoitotavoitteita, eivätkä hoidon tulokset vastaa nyky­ aikaisen hoidon mahdollisuuksia. Omahoitoon perus­ tuvan pitkäaikaissairauden kanssa pärjääminen vaih­ televassa arjessa on vaativaa. Diabetesta pitää jaksaa hoitaa päivästä toiseen. Hoitoväsymys yllättää monen kauan sairastaneen, etenkin jos verensokeri heittelee ­ponnisteluista huolimatta. Hoitoon voi myös rutinoitua. ­Diabetes voi aiheuttaa lisäsairauksia, jotka edellyt­tävät tilanteen uudelleen arviointia ja uutta suuntautumista.

Kuvat: Janne Viinanen

Kuva: Antti Yrjönen

Diabetesliiton kuntoutuksella pitkät perinteet Diabetesliitto järjestää Diabeteskeskuksessa Tampe­ reella sopeutumisvalmennuskursseja kaiken ikäisille diabeetikoille läheisineen. Diabetesliitolla on pitkät perinteet sopeutumisvalmennuskurssien järjestämi­ sessä. Kursseja järjestetään Kelan, STEA:n (Sosiaali- ja terveysjärjestöjen avustuskeskus; entinen RAY) rahoit­ tamana sekä kuntien ja hoitopaikkojen maksusitou­ muksilla.

Kelan järjestämän sopeutumisvalmennuksen tavoitteena on tukea valmiuksia mahdollisimman täy­ sipainoiseen elämään sairaudesta tai vammasta huoli­ matta. Tähän pyritään muun muassa antamalla tietoa

sairaudesta ja sen vaikutuksista sekä tukemalla selviy­ tymistä sairauden kanssa. Kelan kursseja järjestetään ympäri Suomen useissa kuntoutuslaitoksissa. Kelan kurssitarjontaan voi tutustua osoitteessa www.kela.fi > kuntoutuskurssihaku.

Diabetesliiton hoitoyksiköille tarjoamat kurssit tukevat hoitotiimin toimintaa ja diabeetikon parem­ paa hoitoa. Kokeneen ammattilaistiimimme vetämillä diabeteskursseilla diabeetikoilla on aikaa ja mahdolli­ suus pohtia diabeteksen hoitoa eri tavalla kuin koto­ na ja työelämässä. Myös onnistumisen kokemukset ja muiden kurssilaisten vertaistuki auttavat eteenpäin.

Ne tuovat voimia omahoitoon myös kurssin jälkeen.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

25

Diabetesliiton kurssit aikuisille tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoille ovat suositeltavia, kun tarvitaan

• tehostettua hoidonohjausta • hoitotasapainon parantamista • verensokereiden heittelyn syiden selvittämistä ja vähentämistä • vertaistukea muilta diabeetikoilta • hoitomotivaation ja voimavarojen tukemista • verensokerin omaseurannan hyödyntämisen omaksumista • oman insuliinihoidon muutosten opettelua • mataliin verensokereihin liittyvien pelkojen vähenemistä • painonhallintaa ja hoidon muokkaamista elintapamuutoksiin sopivaksi • lisäsairauksien ennaltaehkäisyä tai ilmaantu­ neiden muutosten etenemisen hidastamista ja pysäyt­tämistä.

Kurssien tavoitteet/sisältö: • hoitomotivaation ja voimavarojen vahvistuminen • hallinnan tunteen lisääminen diabeteksen hoidon toteuttamisessa • tunteiden ja kokemusten vaihto • oman tilanteen arviointi • tietojen ja taitojen kertaaminen, täyden­ täminen ja syventäminen (esimerkiksi verensokerin omaseurannan tulkitseminen, hiilihydraattien arviointi, liikunnan vaikutusten huomioiminen insuliinihoidossa) • oman insuliinihoidon sovittaminen erilaisiin arjen tilanteisiin • itseluottamuksen vahvistuminen oma­ hoidossa • vertaistuesta hyötyminen • keinojen löytyminen parempaan hoitoon, huomioiden myös mahdolliset lisäsairaudet.

Pumppuhoitoisten kurssilla lisäksi: • tietojen ja taitojen kertaaminen, täyden- täminen ja syventäminen, esimerkiksi -- pumpun tekniset ominaisuudet -- pumpun toiminnot ja niiden käyttö erilaisissa arjen tilanteissa, uusien toimintojen käyttöönoton ohjaus -- verensokerin omaseurannan tulkitseminen -- pumpun purkuohjelman tulkitseminen ja hyödyntäminen -- sensoroinnin purkuohjelman tulkitseminen ja hyödyntäminen.

26

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Monipuoliset ohjausmenetelmät Suurin osa kurssista tapahtuu ryhmässä. Opetus- ja ohjausmenetelminä kurssilla ovat ryhmäkeskustelut, luennot, alustukset, käytännön harjoittelu sekä yksi­ löohjaus. Keskustelujen sisällöt ja aiheet tarkentuvat osallistujien tavoitteiden ja tarpeiden mukaisesti.

Kuntoutuksen tavoitteisiin pyritään perustelevalla ohjauk­sella, teoriatiedon jakamisella ja vuorovaiku­ tusta edistävien keskustelujen ja ryhmätehtävien avulla. Ryhmän tuella kannustetaan itsenäiseen työs­ kentelyyn sekä hallinnantunteen ja muutosprosessin vahvista­miseen.

Kurssin alussa tulokeskustelussa kartoitetaan kuntoutujan kanssa omahoidon tilanne, omahoidossa jaksamista rajoittavat sekä jaksamista tukevat tekijät ja selvitetään kuntoutujan odotukset kurssille. Kurssioh­ jelmaan sisältyy diabeteshoitajan vastaanotto. Tarvit­ taessa kurssilaisella on mahdollisuus maksulliseen erikoislääkärin, psykologin, ravitsemusterapeutin, jalkojenhoitajan ja liikuntasuunnittelijan vastaan­ ottoon sekä emännän yksilölliseen ruuanvalmistuksen ohjauk­seen.

Kurssin hinta on 990 € (pumppuhoitoiset 1 100 €, ­sisältäen erikoislääkärin vastaanoton). Hinta sisäl­ tää viiden päivän kurssin, täysihoidon, opetuksen ja ohjauk­sen sekä diabeteshoitajan vastaanottokäynnin.

Kurssilainen voi hakea Kelasta matkakorvausta ja kuntoutusrahaa mahdollisen ansionmenetyksen kor­ vaamiseksi.

Tutustu Diabeteskeskuksen kurssitarjontaan Diabetesliiton sivuilla www.diabetes.fi/kuntoutus.

iabeteshoitajat

Alkuohjauksessa tunteet jäävät usein käsittelemättä MARIELLA KREIVI

Kirjoittaja on valmistunut sairaanhoitajaksi Oulun ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelmasta. Kirjoitus perustuu opintojen päättötyöhön.

Diabetekseen sairastuneet toivovat tiedon ja hoitotoimien ohjauksen lisäksi tukea sairastumiseen liittyvien tunteiden käsittelyyn.

30-vuotias mies saapuu illalla päivystykseen. Labora­ toriokokeiden ottamisen jälkeen hän saa diagnoosin: diabetes. Mies siirtyy jatkohoitoon sisätautien vuode­ osastolle. Hänestä tulee potilas. Hoitaja kirjaa potilas­

tietojärjestelmään tietoa potilaan nestehoidosta, ravit­ semuksesta ja fyysisestä voinnista. Verensokereita mitataan tiheään. Potilas nukkuu pätkittäin. Hän herää miettimään: ”Loppuuko elämä tähän?”

Aamulla alkaa ohjaus, jonka tavoitteena on, että potilas oppii diabeteksen omahoidon. Aloitusohja­ uksen aikana perehdytään yhdessä insuliinin pistä­ miseen, verensokerin mittaamiseen, hiilihydraattien arviointiin sekä hypoglykemian tunnistamiseen ja hoitoon, kuten Käypä hoito -suosituksessa (2013) on määritelty. Potilaat jaetaan sairaanhoitajille. Sairaan­ hoitaja miettii, että ohjattavaa asiaa on paljon, koska kaikki tulee sairastuneen kanssa aloittaa aivan alusta.

Vasta diabetesdiagnoosin saaneen potilaan lisäksi sai­ raanhoitajalla on hoidettavana muita endokrinologisia sairauksia sairastavia ja sydänpotilaita. Hän huolehtii potilaille aamulääkkeet ja tekee tarvittavat mittauk­ set, ohjaa diabetekseen sairastunutta verensokerin mittaamisessa, aamupalan tullessa auttaa laskemaan

Kuva: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

27

neuvokasperhe.fi

– iloa, innostusta ja kannustusta lapsiperheiden elintapoihin

Tietoa, materiaalia, videoita, tehtäviä teemoista: Perhearki • Liikunta • Ruoka ja syöminen • Lasten ylipaino Uutta: Verkkomateriaali ylipainoisen lapsen vanhemmalle Kysy lastenlääkäriltä -palsta • Sähköinen Neuvokas perhe -kortti Ohjauskuvia maahanmuuttajien terveysneuvontaan Seuraa meitä myös Facebookissa

Aivoliiton, Diabetesliiton ja Sydänliiton käynnistämien Yksi elämä -terveystalkoiden tavoitteena on terveempi Suomi.

hiilihydraatteja ja ohjaa pistämään insuliinin hiilihyd­ raattimäärän perusteella.

Potilaalle kaikki on uutta. Hänen päänsä tuntuu menevän pyörälle ohjatun tiedon määrästä, ja tuntei­ takin on monenlaisia: pelkoja, epävarmuutta ja syyl­ lisyyttä. Pysähtyykö hoitaja kysymään, mitä hänelle kuuluu?

Tutkimus ja sen tausta Halusimme selvittää, miten aloitusohjaus toteutuu.

Opinnäytetyössä yhdistyivät määrällinen ja laadulli­ nen tutkimusote. Pääasiallisena tarkoituksenamme oli kuvailla sairastuneiden kokemuksia aloitusohjaukses­ ta. Tutkimusaineisto kerättiin strukturoidulla kysely­ lomakkeella, joka sisälsi myös avoimia kysymyksiä.

Vuosina 2013–2015 aloitusohjauksen saaneet potilaat arvioivat annettua ohjausta noin viikon mittaiselta jak­ solta alkaen sairauden toteamisesta. Tutkimuksemme kohderyhmänä olivat potilaat, joilla todettiin insuliini­ hoitoa vaativa diabetes.

Aikaisemmin tyypin 1 diabetekseen sairastuneen hoito aloitettiin ainoastaan vuodeosastolla. Diabetes­ liiton (2011) mukaan polikliininen hoidonaloitus on diabeteksen hoidossa kuitenkin yleistymässä muun muassa siksi, että sillä saavutetaan kustannussäästö­ jä vuodeosastolla toteutettavaan aloitusohjaukseen verrattuna. Tutkimuksemme toinen näkökulma oli selvittää, mitä eroja on polikliinisen ja vuodeosastolla annettavan ohjauksen välillä. Oulun yliopistollisessa sairaalassa yksittäisiä polikliinisia hoidonaloituksia oli jo vuonna 2005, mutta nykyinen, laajempi polikliininen ohjauskäytäntö on aloitettu tammikuussa 2010.

Tärkeä psyykkinen tuki Opinnäytetyössämme tarkastelimme aloitusohjausta kokonaisuudessaan. Tutkimustuloksista haluan nostaa esiin psyykkisen tuen merkityksen vastasairastuneelle.

Sairastuneiden kokemuksista tuli ilmi, että ohjaus kes­ kittyi konkreettisiin hoitotoimiin. Näin ollen psyykki­ sen tuen saamisessa koettiin suuriakin puutteita. Osa potilaista koki, ettei ollut aloitusohjauksen aikana saa­ nut tunteiden käsittelyyn lainkaan tukea. On mielestä­ ni hyvä pohtia, miksi näin on.

Tutkimustulosten perusteella hoitajien kiire sekä hoidon jatkuvuuden puute haittasivat potilaan yksilöl­ listä, kokonaisvaltaista huomiointia. Hoitajan ammatil­ lisessa toiminnassa oli myös kehittämistarpeita. Hoi­ tajan toivottiin muun muassa osoittavan enemmän potilaan tunteiden ymmärtämistä ja toimivan rauhoit­ tavasti ohjausta antaessaan.

Vaikka aloitusohjauksen suositusten mukainen sisältö ohjattiin pääosin hyvin, potilaat kokivat, että sai­ rastumisen aiheuttamien tunteiden parempi huomioin­ ti helpottaisi asioiden sisäistämistä. Siten käsittelemät­ tömät tunteet estivät aloitusohjauksen onnistumista.

Heikentynyt vastaanottokyky johtui sairastumisvai­ heen psyykkisestä reaktiosta. Potilaat kokivat sairastu­ misen heikentävän vointia sekä fyysisesti että psyyk­ kisesti. Tästä johtuen potilailla oli myös vähäisemmät voimat uusien asioiden opetteluun. Tulosten tarkastelu herättää kysymyksen siitä, miten psyykkiseen tukeen panostaminen hoidon aloitusvaiheessa vaikuttaisi poti­ laan sairauteen sopeutumiseen, omahoidon hallintaan ja sairauden pitkäaikaiseen hoitotasapainoon.

Potilaiden toiveet hoitajille Diabetes on sairautena elinikäinen kumppani. Miten toimia hoitajana siten, että ohjausta antaessa saisi luotua potilaalle kokemuksen siitä, ettei diabetes tule olemaan elämän hallitsevin tekijä tästä hetkestä eteen­ päin? Mitä potilas toivoo hoitajalta? Hän toivoo, että hoitaja pysähtyy, kysyy kuulumisia, huomioi tunteet, kohtelee hellävaraisesti ja empaattisesti, viestii ystäväl­ lisesti ja luo toivoa siitä, että elämä voi jatkua mielek­ käänä, vaikka sairaus seuraa kumppanina.

Opinnäytetyömme nimeksi muodostunut sitaatti ”ottivat minut hyvin huomioon eivätkä ajatelleet, että olen vain potilas” sisältää paljon. Meidän on hoitotyön ammattilaisina hyvä pohtia, miten ohjausta antaes­ samme kohtaamme potilaan ja miten tuemme häntä sairauteen sopeutumisessa. Kun ihminen sairastuu pitkäaikaiseen sairauteen, tulee tapahtuneen merkitys ymmärtää potilaan näkökulmasta. Vain siten potilas saa tarvittavan tuen ja tulee huomioiduksi kokonais­ valtaisesti. Potilaat ovat nuoria, isiä ja äitejä, yksin elä­ viä ja ikääntyneitä. Heissä on nähtävissä elämän koko kirjo. He ovat kuten kuka tahansa meistä erilaisissa elämäntilanteissa. Ihminen, joka on sairaalahoidossa, haluaa olla muutakin kuin vain potilas.

Opinnäytetyö ”Ottivat minut hyvin huomioon eikä ajatellut, että olen vain potilas” Oulun ammattikorkeakoulu, Hoitotyön koulutusohjelma Tekijät: Silja Joensuu ja Mariella Kreivi Ohjaavat opettajat: TtM, lehtori Liisa Karhumaa, FM, lehtori Tuula Koski ja TtM Tuula Nissinen Lähteet: 1. Juselius P. 2013. Diabeetikon hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö. Käypä hoito -suositus. Hakupäivä 3.4.2015, http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus;jsessionid= CA72E35EB34A9D4C8 A42439D5DA55594?id=nix00796.

2. Suomen Diabetesliitto ry. 2011. Dehko-päivät 2011: Kansallisen diabetesohjelman loppukatselmus. Abstraktikirja, 15-16.

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

29

Tiedätkö?

Mikä on syynä jalan turvotukseen?

Potilas on 68-vuotias muistihäiriöinen mies, jonka tyypin 2 diabetes on diagnosoitu 12 vuotta sitten. Kolmen viime vuoden ajan lääkehoitona on ollut metformiinin ja yhden insuliinipistoksen yhdistelmä. Sokeritasapaino ei ole ollut hyvä (HbA1c 8–10 %). Hänellä on nefropatiaa, ja kreatiniini on 120 µmol/l. Silmänpohjissa ei ole muutoksia. Jaloissa on tunnottomuutta. Muut lääkkeet on määrätty veren­ paineeseen ja dyslipidemiaan. Painoindeksi on 28 kg/m2.

Nyt ongelmana on vasemman jalkaterän ja nilkan turvo­ tus. Kipua ei ole, eikä liikkuminen ole vaikeutunut. Mitään onnettomuuksia ei ole sattunut.

Ohessa on valokuva jalkateristä, natiivi­röntgenkuva ja MRI-kuva (T1 ja T2). Mikä on jalkaturvotuksen syy?

Katso vastaus sivulta 33.

Väitöksiä Terveystieteen maisteri Taisa Venäläisen väitöskirja Plasma fatty acid composition, dietary components and cardiometabolic risk factors in children – cross-sectional associations and effect of a lifestyle intervention

(Plasman rasvahappokoostumus, ruokavalio sekä aineenvaihdun­ ta- ja verenkiertoelinsairauksien vaara lapsilla – Yhteydet poikki­

leikkausasetelmassa sekä elintapaohjauksen vaikutus) tarkastettiin Itä-Suomen yliopistossa maaliskuussa.

Väitöstyö osoittaa, että lasten veren rasvahappokoos­ tumukseen on mahdollista vaikuttaa perhekeskeisellä elintapaohjauksella suosittelemalla pehmeän kasvirasvan käytön lisäämistä. Verestä erotetun plasman rasvahappo­ koostumus kuvastaa lasten ruokavalion rasvan laadun lisäksi myös hiilihydraattien laatua. Esimerkiksi öljyhapon suhteellinen osuus plasmassa on runsaasti sokeria käyt­ tävillä suurempi ja paljon täysjyväviljatuotteita käyttävillä pienempi kuin muilla. Tulokset viittaavat siihen, että liika Jatkuu sivulla 32

30

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

tuo sinulle

Eversense – ainoa CGM-järjestelmä, jonka sensori kestää jopa 90 päivää • Pieni sensori asetetaan olkavarteesi yksinkertaisella muutaman minuutin kestävällä toimenpiteellä. Sensori kerää jatkuvasti glukoositietoja ja lähettää tiedot langattomasti olkavartesi päällä olevaan lähettimeen ja älypuhelimeen.

• Älykäs lähetin varoittaa sinua etukäteen ennen kuin glukoositasosi menevät tavoitealueen ulkopuolelle, jopa silloin kun älypuhelimesi ei ole mukanasi. Lähetin voidaan irrottaa ja ottaa käyttöön aina halutessasi.

• Älypuhelinsovelluksesi näyttää ajantasaisen glukoositasosi ja sen muutossuunnan missä ja milloin vaan, jotta voit pysyä tavoitealueellasi.

• Ei viikoittaisia sensorivaihtoja. Ei ylimääräisiä mukana kannettavia laitteita.

Ympärivuorokautista sensorointia ennakoivilla hälytyksillä, jotka antavat sinulle varmuutta ja mielenrauhaa elää täysillä.

Kysy lisää: info@pharmanova.fi, 020 761 9670 146x112_Diabetes&Lääkäri.indd 1

11.1.2017 13.25

www.diabetes.fi/d-kauppa D-kaupasta diabeetikoiden hoidonohjaukseen Näin seuraat ja säätelet verensokeria Ohje monipistoshoitoa käyttäville Seuraa verensokeria mittaamalla

Näin saat perusinsuliinin annostelun kohdalleen

Diabeteksen hoidossa on tärkeää, että seuraat itse verensokeriasi mittaamalla ja opettelet säätelemään sitä insuliinilla.

Insuliini alentaa verensokeria.

Diabeetikko ottaa perusinsuliinia eli pitkävaikutteista insuliinia yleensä kerran tai kaksi vuorokaudessa.

Sopiva perusinsuliinin määrä selviää parhaiten, kun mittaat verensokerin ennen ateriaa.

Insuliinin määrä on sopiva, kun verensokeri ennen aamiaista ja muita aterioita on useimmiten 4–7 mmol/l.

(Verensokeri ilmoitetaan millimooleina litrassa, lyhenne mmol/l.)

Diabeteshoitaja neuvoo verensokerin mittaamisessa ja insuliinin ottamisessa.

Jos harrastat paljon liikuntaa, keskustele diabeteshoitajan kanssa, miten se vaikuttaa hoitoosi.

Miksi verensokeria mitataan?

Verensokerin mittaamisen tarkoituksena on • saada perusinsuliinin annostelu kohdalleen • saada pikainsuliinin annostelu kohdalleen • korjata tilapäisesti korkeat verensokerit.

Miten verensokeria säädellään?

Säätelet verensokeria monipistoshoidolla, eli otat insuliinia joustavasti tilanteen mukaan.

Näin hoito jäljittelee terveen elimistön toimintaa.

Jotta hoito onnistuisi, sinun pitää mitata verensokeri.

Mieti sen jälkeen, mitä tulos tarkoittaa ja mikä on oikea insuliiniannos.

Aamun verensokeri kertoo, onko perusinsuliinia ollut sopivasti yöllä.

Mittaa verensokeri illalla nukkumaan mennessä ja seuraavana aamuna.

Vertaa aamun ja illan verensokeria.

1) Jos verensokeri pysyy samana Jos verensokeri on aamulla ja illalla suunnilleen sama tai muuttuu vain vähän, perusinsuliinin annos on kohdallaan.

Hyvä taso illalla on useimmiten noin 6–8 mmol/l.

2) Jos verensokeri on matala Jos verensokeri on aamulla toistuvasti matala (alle 4 mmol/l), vähennä perusinsuliinia.

3) Jos verensokeri on koholla Jos verensokeri on aamulla jatkuvasti koholla, vaikka arvo illalla oli hyvä (noin 6–8 mmol/l), perusinsuliinia voi olla liikaa tai liian vähän.

Sitä täytyy joko lisätä tai vähentää.

Asia selviää, kun mittaat verensokerin aamuyöllä 3–4 tuntia ennen normaalia heräämistä: • Jos verensokeri on jo yöllä noussut, tarvitset lisää perusinsuliinia.

Lisää silloin perusinsuliiniannosta.

Verensokerin mittaamisesta on julkaistu oma ohjeensa.

Kysy sitä diabeteshoitajaltasi.

• Jos verensokeri on selvästi laskenut yöllä, mutta on heräämisen jälkeen taas ylhäällä, tarvitset vähemmän perusinsuliinia.

Vähennä silloin perusinsuliiniannosta.

www.diabetes.fi/d-kauppa

Havainnollisia repäisylehtiöitä • Näin mittaat verensokerin • Näin seuraat ja säätelet verensokeria • Liian matalan verensokerin oireet ja ensiapu • Pistä insuliini oikein

Repäisylehtiöiden hinnat: 17 € / 50 sivun lehtiö 24 € / 100 sivun lehtiö Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Lisätiedot ja tilaukset: materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

Kirjoniementie 15 | 33680 Tampere | p. 03 2860 111 (klo 8–13) | www.diabetes.fi

Väitöksiä sokerinsaanti voi kiihdyttää elimistön omaa rasvahappo­ jen tuotantoa.

Vähintään 60 prosenttia rasvaa sisältävien kasvi­ rasvalevitteiden runsas käyttö oli yhteydessä suurempiin välttämättömien monityydyttymättömien rasvahappojen, linoli- ja alfalinoleenihappojen osuuksiin plasmassa. Run­ saasti kasvirasvalevitteitä käyttävillä oli lisäksi plasmassa vähemmän tyydyttyneitä ja kertatyydyttymättömiä rasva­ happoja, minkä on osoitettu olevan terveydelle eduksi.

Plasman suuri tyydyttyneiden ja kertatyydyttymättömien rasvahappojen osuus ja pieni monityydyttymättömien rasvahappojen osuus olivat tutkimuksen mukaan yhtey­ dessä suurempaan sydän- ja verisuonitautiriskiin jo lapsuudessa.

Runsas makeisten syönti oli yhteydessä maksan delta-9-desaturaasin aktiivisuuden suurenemiseen.

Entsyymiaktiivisuuden suureneminen viittaa maksan lisääntyneeseen tyydyttyneiden rasvahappojen muodos­ tukseen sokereista, mikä on rasva-aineenvaihdunnalle ja terveydelle haitallista.

Lasten ruokavaliota selvitettiin neljän päivän ruokapäi­ väkirjalla ja plasman rasvahappokoostumus määritettiin paastoverinäytteestä kaasukromatografialla. Tutkimuk­ seen osallistuneille lapsille ja heidän perheilleen annettiin ravitsemus- ja liikuntaohjausta kahden vuoden ajan.

Proviisori Emma Aarnion väitös­ kirja Statin adherence and its effect on cost-effectiveness in the prevention of cardiovascular events (Statiinihoitoon sitoutu­

minen ja sen vaikutus hoidon kustannusvaikuttavuuteen sy­ dän- ja verisuonitapahtumien ehkäisyssä) tarkastettiin Itä-Suo­ men yliopistossa tammikuussa.

Aarnion väitöstutkimuksen mukaan vain noin 55 prosenttia hoidon aloittajista sitou­tui ensimmäisenä seurantavuotena hoitoon hyvin.

Hyvin hoitoon sitoutuneeksi määriteltiin potilaat, joilla oli reseptitiedoston lääkeostojen perusteella statiinia saatavilla vähintään 80 prosenttina seuranta-ajan päi­ vistä. Tutkimuksessa todettiin myös, että huonompi hoitoon sitoutuminen johtaa statiinihoidon huonompaan kustannus­vaikuttavuuteen.

Sosioekonomisella asemalla ja statiinihoitoon sitoutu­ misella havaittiin yhteys primaaripreventiossa, mutta vain miehillä: heillä matala tulotaso ja vähäinen koulutus olivat yhteydessä huonompaan sitoutumiseen. Naisten kohdalla

32

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

selkeää yhteyttä ei ollut havaittavissa. Tutkimuksessa löy­ dettiin myös joitakin muita statiinihoitoon sitoutumista ennustavia tekijöitä. Esimerkiksi statiinilääkkeen hinnan suuri omavastuu sekä pitkä viive reseptin kirjoittamisen ja lääkeoston välillä ennustivat huonoa hoitoon sitoutu­ mista. Sitoutumista ei kuitenkaan pystytty ennustamaan aineistossa kattavasti.

Tutkimusaineisto käsitti 247 000 suomalaista, jotka aloittivat statiinihoidon vuosina 2000–2004. Tutkimuk­ sessa hyödynnettiin Kelan rekistereitä, Terveyden ja hyvin­ voinnin laitoksen ylläpitämän Hoitoilmoitusrekisterin tietoja sekä Tilastokeskuksen rekistereitä.

Lääketieteen lisensiaatti Henri Hongan väitöskirja Splanchnic metabolism and blood flow in man. PET studies with reference to obesity and diabetes

(Maha-suolikanavan aineen­ vaihdunta ihmisellä. PET-tutki­ muksia lihavilla ja diabetesta sai­ rastavilla potilailla) tarkastettiin Turun yliopistossa joulukuussa.

Väitöskirjatutkimuksessa sel­ vi­tettiin maha-suolikanavan toimintaa terveillä verrokeilla ja sairaalloisen lihavilla ihmisillä positroniemissiotomo­ grafiamenetelmän (PET) avulla. Kuvaus paljasti, että lihavuusleikkaus vähentää haiman rasvoittumista ja kiihdyttää maha-suolikanavan verenkiertoa. Suoliston glukoosiaineenvaihdunta oli heikentynyt lihavilla tutkit­ tavilla verrattuna terveisiin verrokkeihin.

Haiman rasvoittumisen vähentyminen leikkauksen myötä oli suorassa yhteydessä suurempaan insuliinin eritykseen ja siten tyypin 2 diabeteksen paranemiseen.

Tutkimuksessa havaittiin myös, että lihavuusleikkauk­ sen jälkeen haiman ja suoliston verenvirtaus ruokailun aikana kiihtyi merkittävästi leikkausta edeltäneeseen tilan­ teeseen nähden. Kiihtynyttä verenvirtausvastetta v­ älittivät mahalaukun nopeampi tyhjeneminen ja glukoosin imeytymisen nopeutuminen suolistosta sekä muutokset suolistohormonien erityksessä. Nämä löydökset selittävät Hongan mukaan osan lihavuusleikkauksen suotuisista aineenvaihdunnallisista vaikutuksista.

Aikaisemmin maha-suolikanavan elinten, kuten haiman ja suoliston, toimintaa on voitu tutkia vain eläinmalleissa niiden haastavan sijainnin vuoksi. PETmenetelmän kiistaton etu on, että se mahdollistaa tämän alueen toiminnan tutkimisen kajoamattomasti ja siten myös ihmisillä.

Väitöksiä Lääketieteen lisensiaatti Petri Kresanovin väitöskirja Oxidized HDL lipids and the risk for atherosclerosis: The cardiovascular risk in young Finns study

(Hapettuneet HDL:n lipidit ja ateroskleroosiriski) tarkastettiin Turun yliopistossa joulukuussa.

Väitöskirjatyön tulokset tuke­ vat käsitystä siitä, että HDL:n eli hyvän kolesterolin kyky kuljettaa haitallisia hapettuneita rasvoja pois elimistöstä saattaa olla merkittävä sydän- ja verisuonitaudeilta suojaava tekijä.

Petri Kresanov selvitti väitöstutkimuksessaan hapettu­ neiden HDL-rasvojen yhteyksiä tunnettuihin valtimotaudin riskitekijöihin osana LASERI – Lasten Sepelvaltimotaudin Riskitekijät -tutkimusta. Väitöstutkimuksen mukaan nuo­ rilla suomalaisilla miehillä ja naisilla suurempi sydänsaira­ uksien riskitekijöiden määrä on yhteydessä matalampiin hapettuneiden HDL-rasvojen pitoisuuksiin.

Kresanovin väitöstutkimuksen mukaan matalammat hapettuneiden HDL-rasvojen pitoisuudet ovat yhteydes­ sä muun muassa korkeampaan ikään, lihavuuteen sekä tulevaisuudessa kehittyvään rasvamaksaan.

HDL:n toiminnan tunteminen voi antaa tulevaisuuteen keinoja suojata sydäntämme.

Väitöslinkkejä Linkkejä yliopistojen diabetesaiheisiin väitöstiedotteisiin on koottu Diabetes ja lääkäri -lehden nettisivulle www.diabetes.fi/vaitoksia.

Vastaus Tiedätkö? -palstan kysymykseen (sivu 30): Natiiviröntgenkuvassa on nähtävissä vähäistä nivelrikkoa jalkapöydänluiden (metatarsaalien) ja vaajaluiden (kuneiformien) nivelissä. MRI-kuvissa näkyy kookas patti samassa niveltasossa. Tämä muutos on hyytelörakko (ganglio). Se on melko tavallinen myös jalkaterissä, mutta harvoin näin kookas. Kliininen ulkonäkö ja ultraääni ovat ylei­ simmät diagnostiikan työkalut. Ganglion hoitoon kuuluvat immobilisaatio, tyhjennys ja joskus kirurginen poisto. Ganglion syntytapaa ei tarkoin tunneta, mutta nivelrikon yhteydessä niitä tava­ taan useammin. Toispuoleisen jalkaturvotuksen yhteydessä diabeetikolla on syytä epäillä Charcot’n jalkaa, ellei muuta ilmeistä syytä ole tarjolla. Näin tässäkin tapauksessa tehtiin.

Tilaus- ja hintatiedot julkistetaan sivulla www.diabetes.fi/d-kauppa.

Seuraa sivua!

Tulo

betes ssa Dia

liitosta

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona – opas ­­ kotihoidon ammattilaisille ja läheisille Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita: •• Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

•• Mitä verensokerimittaukset kertovat? Milloin ja miksi mitataan?

•• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta?

Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

•• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan?

Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

•• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito? Mitä siihen kuuluu?

Opas on tarkoitettu kotihoidon ammattilaisille ja omaishoitajille.

Tilaukset: Diabetesliitto / Materiaalitilaukset Kirjoniementie 15 33680 Tampere P. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

Koulutusta Koulutukset terveydenhuollon ammattilaisille Diabeteskeskuksessa 2017 www.diabetes.fi/koulutus Kevät 24.–25.4. Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille (P) 8.–9.5. Insuliinipumppuhoidon koulutus (S) 10.5.

Glukoosisensorointikoulutus (S) 11.–12.5. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät (P) 16.5.

Diabeetikon hoito -koulutus lääke- ja hoitotarvike­-

yritysten sekä hoitotarvikejakelun työntekijöille

Syksy 18.–22.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P) 27.–29.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen (S) 2.–4.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito (S) 26.–27.10. Diabetes ja raskaus (S) 30.–31.10. Insuliinipumppuhoidon koulutus (S) 1.11.

Glukoosisensorointikoulutus (S) 8. –10.11. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville (P) 13.–17.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P)

Suunnitteilla • Apteekkihenkilökunnan koulutus (P) • Koulutus painonhallintaryhmien ohjaajille, PPP (P) • Diabetes ja jalat -koulutus (P) • Ravitsemusterapeuttien koulutuspäivä (P) P = peruskoulutus S = syventävä koulutus

Kysy tilauskoulutuksista!

Järjestämme työyhteisöjen tarpeisiin räätälöityä koulutusta.

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Malla Honkanen I p. 050 310 6614 I koulutussihteeri@diabetes.fi I www.diabetes.fi/koulutus/ilmoittautuminen 34

Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2017

Muuta koulutusta vuonna 2017 Kotimaassa

Ulkomailla

18.–19.8. Diabetestutkijat ja Diabetologit ry:n 3.–7.5. AACE, Austin, Teksas, Yhdysvallat

kesäkokous, Tampere 19.–21.5. SSSD, Nyborg, Tanska (Diabeteskeskus) 25.–27.5. EASDec Diabetes Eye Complications 6.–7.10.

Tiimiklubi, Tampere

Study Group, Budapest, Unkari (Diabeteskeskus) 9.–13.6. ADA Scientific Sessions, San Diego, 12.–13.10. Kansallinen jalkasymposium,

Kalifornia, Yhdysvallat Tampere 11.–15.9. EASD, Lissabon, Portugali 23.11.

Valtakunnallinen diabetespäivä, 18.–21.10. ISPAD Innsbruck, Itävalta Helsinki 4.–8.12. IDF, Abu Dhabi, Arabiemiirikunnat

Painonhallintaohjausyhdistyksen vuoden 2017 koulutuspäivä PAINONHALLINTARYHMÄT – ONKO NIILLÄ TULEVAISUUTTA? Painonhallintaohjausyhdistyksen vuoden 2017 koulutuspäivässä pohditaan painonhallintaryhmien vaikuttavuutta ja tulevaisuutta. Onko kasvokkain tapahtuvien ryhmien aika ohi, siirtyykö kaikki verkkoon? Ehtivätkö kiireiset ­ihmiset enää kokoontumisiin vai etsitäänkö vain yksilöllisiä ratkaisuja? Mikä on ryhmien vaikuttavuus, kannattaako niitä jatkaa?

Perjantaina 12.5.2017 klo 9–16, Sydänliitto, Helsinki Koulutuspäivän osallistumismaksut: • Painonhallintaohjausyhdistyksen jäsenet 80 euroa, ei-jäsenet 110 euroa • Koulutukseen mahtuu 100 osallistujaa.

Koulutuspäivän ohjelma ja ilmoittautumiset: www.painonhallintaohjaus.fi

Diabetesliiton keittokirja ohjaa syömään satokauden mukaan

Helppoa, halpaa ja hyvää – kaikkina vuodenaikoina Diabeteskeskuksen ravitsemusammattilaiset osoittavat, että helppo, halpa ja hyvä mahtuvat samalle lautaselle. Hyvää arkiruokaa voi valmistaa edullisesti ja näpertelemättä. Ja vieläpä ympäristöä säästäen.

Uuden keittokirjan ohjeiden avulla valmistat ruokaa, joka auttaa sinua voimaan hyvin.

Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina • 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta • Ohjeissa hiilihydraatti- ja kalorimäärät • Koko A5, 106 sivua • Kierresidonta • Hinta 22,50 sisältää lähetyskulut.

Tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi Diabeteskeskus/Materiaalitilaukset p. 03 2860 230 Kirjoniementie 15 • 33680 Tampere • p. 03 2860 111 (klo 9–13)

KIRKKAASTI KOSTEUTTAVAT SILMÄTIPAT

0,4 %

03/2017

Natriumhyaluronaatti

KOSTEUTTAA, VOITELEE, SUOJAA Säilöntäaineeton tippa Uudelleen suljettava pipetti Sopii piilolinssien kanssa

CE-merkitty terveydenhuollon tarvike. CE-merkin haltija: Farmigea S.p.A, Pisa, Italy.

Markkinoija: Orion Pharma, Espoo, Suomi.

Orion on suomalainen avainlippuyritys.

itsehoitoapteekki.fi Lisätiedot puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.