Diab ja laak 1 2018

• Insuliinihoito ja hypoglykemia • Käytännön ohjeita lääkärille jatkuvan verensokerimittauksen hyödyntämiseen • Maahanmuuttajien hoidonohjaus

1 ❘ 2018 ❘ helmikuu 47. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

Hypoglykemian pelko haittaa elämää

diabetes.fi

Diabetes ja lääkäri

9

Sisältö

4 Ajankohtaista: Diabetestalon kansalaisosio avautuu helmikuun lopussa

5 Pääkirjoitus: Tarttuuko diabetes sittenkin?

Jorma Lahtela

Yllätys Hypoglykemioiden yleisyys yllätti tutkijat.

Usein hypoglykemian pelko haittaa tyypin 1 diabeetikon elämää enemmän kuin itse hypoglykemia.

6 Seuraamo 9 Insuliinihoito ja hypoglykemia – Hypoglykemiat ovat tavallisia ja haittaavat lievinäkin elämää

Liisa Hiltunen, Juha Saltevo ja Tero Saukkonen

21

Uudet verensokerin seurantakeinot paikkaavat HbA1c:n puutteita Päivi Hannula

25

Nuori diabetestutkija: Yleinen alkoholiin liittymätön maksatulehdus muuttaa rasva-aineenvaihduntaa Ville Männistö

Taivas rajana

29

Diabeteshoitajat: Maahanmuuttaja diabeteshoitajan vastaanotolla – Luovuus ja persoona peliin

Päivi Lehtimäki

21

Uudet verensokerin seurantamenetelmät tarjoavat suorastaan hämmentävän paljon tietoa. Mitä laitteiden tarjoamia mahdollisuuksia kannattaa ainakin hyödyntää?

29

Tietoa, taitoa – ja hyvää tahtoa Laki edellyttää potilaan kulttuuritaustan ja kielen huomioimista. Millaiset edellytyksen diabetes­hoitajilla on täyttää lain kirjain?

Kannen ja sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEEN-MUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsen­ etuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: UPC Print ❘ 47. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Ajankohtaista

Diabetestalon kansalaisosio avautuu helmikuun lopussa Vuoden 2018 loppuun mennessä on avoinna kolmekymmentä taloa.

Diabetestaloa rakentavat yhteis­Käykää kylässä, työssä yliopistosairaaloiden dia­ kaikenlainen palaute betesklinikoihin kootut työryhmät. ja ehdotukset ovat Sisältö painottuu aluksi erikois­ sairaan­hoidon asiakkaiden tartervetulleita! peisiin eli tyypin 1 diabetekseen www.terveyskyla.fi ja vaikeahoitoiseen tyypin 2 diaTerveyskylä on yliopistosbetekseen. Talosta avataan aluksi airaaloiden asiantuntijoiden ensimmäinen kerros eli avoin kansayhdessä potilaiden kanssa rakentalaisosio. Se tarjoaa tietoa, tukea ja työkaluja ma erikoissairaanhoidon verkkopalvelu, jota diabeteksen omahoitoon sekä palveluohjausta. Sen kehitetään osana kansallista Virtuaalisairaala2 -hanketta­­ sisältöjä täydennetään vielä kevään aikana. Lisäksi (www.virtuaalisairaala.fi). Terveyskylä tarjoaa tieensimmäinen digitaalinen hoitopolku, uuden tyypin toa ja tukea kansalaisille, hoitoa potilaille ja työ­kaluja 1 diabetesta sairastavan hoitopolku, saadaan koekäytammattilaisille. Terveyskylän palvelut täydentävät töön. perinteistä sairaalahoitoa. Talojen tietosisältö on veloiDiabetesliitto on aktiivisesti mukana rakentamastuksetta kaikkien käytössä. Potilaille tarkoitettuihin sa ja kehittämässä Terveyskylää ja erityisesti Diabetes­ digitaalisiin hoitopolkuihin vaaditaan lääkärin lähete. taloa.

Helmikuun lopussa avataan Terveyskylään www.terveyskyla.fi kolme uutta taloa: Diabetestalo, Vatsatalo, Päivystystalo ja Palliatiivinen talo.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus Raskauden suunnittelu – Odotusaika – Synnytys – Kotiin vauvan kanssa Opas vastaa raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan tyypin 1 diabeetikon mieltä askarruttaviin kysymyksiin.

Uusi painos 2017.

Tyypin 1 diabetes ja raskaus

Lisätiedot ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi

Pääkirjoitus

Tarttuuko diabetes sittenkin?

JORMA LAHTELA

Kuva: Shutterstock

Yksi viime vuoden merkittäviä tyypin 2 diabetekseen liittyviä tapahtumia oli dia­betes­ lääkkeitä koskenut lääkekorvausjärjestelmän remontti. Se nosti lääkkeitä käyttävien omaa maksuosuutta merkittävästi ja vaikutti valintoihin. Alustavien tilastojen mukaan dia­betes­lääkkeiden myynti on vähentynyt. Tämä tuskin tarkoittaa diabeteksen käymistä harvinaisemmaksi? Näyttää myös siltä, ettei uumoiltua suurta siirtymistä korvattavaan insuliinihoitoon olisi tapahtunut.

Myös verensokerin seurannassa tapahtui viime vuonna isoja muutoksia, jotka lisäävät hoidon kustannuksia.

Käyttöön on tullut parempia jatkuvaan seurantaan soveltuvia menetelmiä. Innostus laitteiden käyttöön on suuri, ja vaikutus ainakin diabeetikon elämänlaatuun näyttää hyvältä. Nämä laitteet tuottavat paljon lukuja, ja tietoa voidaan varastoida ja ­analysoida monella tavalla. Kaipaamme helposti tulkittavaa ja yhdelle sivulle sopivaa raporttia, joka on mahdollista liittää osaksi sairauskertomusta. Tarvitsemme avainmuuttujista myös potilasryhmiä koskevia yhteen­vetotietoja (asiasta tarkemmin Päivi Hannulan katsauksessa, sivu 21).

Tiettyihin diabeteslääkkeisiin ja erityisesti insuliineihin liittyy matalan verensokerin mahdollisuus. Hypogly­kemia vaikuttaa muun muassa diabetesta sairastavan hyvinvointiin, toimintakykyyn ja diabeteksen hoito­tavoitteisiin.

Lievät mutta kuitenkin toimintakykyä haittaavat matalan verensokerin tilanteet ovat suhteellisen yleisiä. Erityisesti huomattavaa on niiden yleisyys tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat käyttäneet insuliinia pidempään. Hiltusen ym. artikkelin tiedot perustuvat kotimaisen kyselytutkimuksen aineistoon (sivu 9).

Saamme jatkuvasti tutkimustietoa diabeteksen syntyyn vaikuttavista tekijöistä. Pitkään on askarruttanut lehmänmaidon yhteys lasten diabeteksen lisääntymiseen. Vastikään julkaistu monikeskustutkimus näyttäisi lyövän niitin tämän epäilyn arkkuun. Mitään yhteyttä ei voitu havaita (tarkemmin Seuraamossa sivulla 7). Johtuisiko tyypin 1 diabetes sittenkin tartuntataudista ja olisi ehkäistävissä esimerkiksi rokotuksella?

Rasvamaksa on yleinen niin diabeteksen yhteydessä kuin ylipainoisillakin. Rasvan kertymiseen liittyvä tulehdus voi johtaa vaikeisiin maksan toimintahäiriöihin, kuten kirroosiin ja kasvaimiin (Männistö, sivu 24). Erityis­ ryhmä diabeteksen hoidonohjauksessa ovat maahanmuuttajat. Diabeteshoitajien rooli näyttää laajenevan perus­ opetuksen suuntaan, ilmenee Päivi Lehtimäen kirjoituksesta (sivu 29).

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

5

Seuraamo Neulaton verensokerimittari kehitteillä Helsingin yliopistossa ● Professori Edward Haeggströmin

johtamas­sa elektroniikan laboratoriossa toimiva monitieteinen tutkijaryhmä on kehittänyt glukoosiarvojen seuraamiseen uudenlaisen neulattoman ja verettömän ratkaisun, joka voidaan liittää osaksi älykelloa tai aktiivisuusranneketta tai taskussa kannettavaa laitetta.

Menetelmä perustuu meksikolais­ syntyisen PhD Alejandro Garcian kek­sintöön. Kudosnesteen sokeripitoisuutta mittaava menetelmä ei hyödynnä

mikroneuloja tai optiikkaa, eikä ole verrattavissa muihin aiemmin käytettyihin teknologioihin.

Monitieteisen asian­tuntijaryhmän jäsenet ovat työskennelleet tutkimusuransa aikana Helsingin yliopistossa, Åbo Academissa, Stanfordis­sa ja Harvardissa sekä Moskovan valtion­yli­opistossa.

Patentti- ja rekisterihallitus on vah­vistanut välilausunnossaan mene­tel­ män patenttikelpoisuuden. Hanke tullaan yhtiöittämään kevään 2018 aikana.

Kliiniset kokeet ovat käyn­nistymässä, ja

Kuva : Shutterstock

ne tehdään Suomessa.

Mahdollisuuksista osallistua hankkeeseen tutkimuspotilaana voi kysyä sähköpostilla: jokke.maki@glucomodicum.com.

Lähteet: Helsingin yliopiston tiedote ja Jokke Mäen haastattelu

Liikunnasta lisää vuosia diabeetikon elämään ● FinnDiane-aineistosta on hiljattain

julkaistu kaksi tutkimusta, joissa on selvitetty liikunnan yhteyttä tyypin 1 diabeetikoiden kardiovaskulaaritapahtumiin (1) ja elinikään (2). Aineisto käsittää jo pitkälti yli 2 000 potilasta, joista suurella osalla seuranta on jatkunut yli 20 vuotta. Kardiovaskulaaritapahtumien esiintymistä tutkittiin 2 080 potilaalta, joita oli seurattu vähintään kymmenen vuotta. Mitä useammin (yli kaksi kertaa viikossa) tutkittavat liikkuivat ja mitä intensiivisempää (hikoilee runsaasti) liikuntaa he harrastivat, sitä vähemmän heillä oli kardiovaskulaaritapahtumia. Tulos oli riippumaton siitä, mitä muita riskitekijöitä potilailla oli. Liikunnan intensiteetin yhteys vähempiin kardiovaskulaaritapahtumiin tuli esiin heti seurannan alussa, ja ero kasvoi vuosien varrella (1).

Kuva: Shutterstock

6

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

Samantyyppinen tulos saatiin, kun selvitettiin liikunnan ja eliniän yhteyttä tyypin 1 diabeetikoilla ja alaryhmässä, johon kuuluneilla oli munuaissairaus (2). Tutkimukseen osallistui yli 2 600 tyypin 1 diabeetikkoa, joista noin 12 %:lla oli munuaissairaus. Seuranta-aika oli keskimäärin 11,4 vuotta (2). Tulos oli lyhyesti, että mitä enemmän tutkittava harrasti liikuntaa, sitä pienempi oli ennenaikainen kuolleisuus. Tämä koski myös potilaita, joilla oli diabeettinen munuaissairaus.

Nämä arvokkaat FinnDiane-tutkimukset osoittavat selvästi liikunnan yhteyden vähäisempään kardiovaskulaarisairastavuuteen tai pienempään ennenaikaiseen kuolleisuuteen tyypin 1 diabeetikoilla. Ne ovat kuitenkin assosiaatiotutkimuksia, joista ei syy-seurausjohtopäätöksiä voi tehdä. Toisaalta

ihmisillä ei voi tehdä prospektiivista, satunnaistettua vuosikymmenien pitkäaikaistutkimusta liikunnan vaikutuksista pitkäaikaissairauksiin tai elinikään.

Ottamalla huomioon nämä tulokset, liikunnan fysiologiset vaikutukset ja liikunnasta muilla alueilla tehdyt tutkimukset on perusteltua suositella liikuntaa osaksi diabeteksen hoitoa.

Veikko Koivisto .

1. Tikkanen-Dolenc H, Waden J, Forsblom C. ym : Frequent and intensive physical activity reduces risk of cardiovascular events in type 1 diabetes. Diabetologia 2017; 60:574-580.

2. Tikkanen-Dolenc H, Waden J, Forsblom C ym: Physical activity reduces the risk of premature mortality in patients with type 1 diabetes with and without kidney disease.

Diabetes Care published online October 16, 2017.

Seuraamo Synteettinen beetasolu toimii jo hiirillä ● Tämän osoittivat amerikkalaiset tut­-

kijat (1). He kehittivät synteettisen solun, jossa on kaksi kalvorakkulaa eli vesikkeliä: sisempi, insuliinia sisältävä liposomaalinen vesikkeli, joka muistuttaa beetasolun insuliinia sisältäviä varastojyväsiä, ja ulkopuolella suurempi, plasmakalvoa muistuttava vesikkeli. Kun glukoosipitoisuus nousee, glukoosia siirtyy ulompaan vesikkeliin GLUT 2 -entsyymin välittämänä, siellä se hapettuu glukonihapoksi, ja pH laskee. Seuraa joukko kemiallisia reaktioita, insuliinia sisältävän sisemmän liposomaalisen vesikkelin seinämä yhtyy ulkoisen vesikkelin kalvoon, ja insuliinia vapautuu. Kun

Insuliini

Glukoosi GLUT2

glukoosipitoisuus laskee, reaktiot kulkevat vastakkaiseen suuntaan ja insu­liinin eritys vähenee – molemmat reak­-tiot vastaavat beetasolussa tapahtuvia reaktioita. Erona on, että kemiallisessa solussa insuliinin eritystä säätelee pH ja normaalissa beetasolussa sitä säätelevät solun sähkösignaalit.

Synteettisiä soluja siirrettiin sellais­ ten hiirten ihon alle, joille oli aiheu­tettu diabetes streptosotosiinilla. Siirron jäl­keen hiirten hyperglykemia ja myös vatsaontelonsisäisen glukoosirasitus­ kokeen tulokset normalisoituivat. Mene­ telmä vaikuttaa lupaavalta glukoosi-

pH laskee

beetasolu

Kuva: muokattu Shutterstockin kuvasta

aineenvaihdunnan paranemisen takia.

Erityisen mielenkiintoisen siitä tekee, etteivät kemialliset solut vaadi immuunisupressiivista hoitoa kuten beetasolujen siirto. Jos tämä tie johtaa kliiniseen käyttöön, se on todellinen läpimurto!

Veikko Koivisto 1. Chen Z, Wang J, Sun W, ym: Synthetic beta cells for fusion-mediated dynamic insulin secretion. Nature Cell Biology, julkaistu verkossa 30. lokakuuta 2017.

TRIGR: Ei yhteyttä lehmänmaidon ja tyypin 1 diabeteksen välillä

Kuva: Shutterstock

● Pitkälle pilkotun kaseiinikorvikkeen

saanti vauvaiässä ei vähentänyt tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuutta verrattuna tavalliseen lehmänmaitopohjaiseen korvikkeeseen TRIGR-tutkimuksessa(1).

Seuranta-aika tutkimuksessa oli keskimäärin 11,5 vuotta.

Tutkimukseen otettiin mukaan 2 159 imeväisikäistä lasta, joilla oli ykköstyypin diabetesta sairastava perheenjäsen.

Siinä vaiheessa, kun vauva tarvitsi lisämaitoa, hänet satunnaistettiin saamaan joko kaseiinipohjaista tutkimuskorviketta, jossa proteiinit oli pilkottu pieniksi osiksi, tai tavanomaista, pilkkomattomia

lehmänmaidon proteiineja sisältävää äidinmaidonkorviketta.

Vauvat saivat tutkimuskorviketta vähintään kaksi kuukautta 6–8 kuukau­ den ikään mennessä, ja samaan aikaan heidän ruokavaliossaan vältettiin ruokia, jotka sisälsivät lehmänmaidon proteiineja.

TRIGR-tutkimusta johti professori Mikael Knip Helsingin yliopistosta.

TRIGR-tutkimuksessa oli mukana 15 maata ympäri maailman. Helsingin yliopisto toimi koko tutkimuksen koordinaattorina. Suomesta tutkimukseen osallistui 424 lasta eli viidesosa kaikista osallistujista. Tutkimuksen merkittävimmät rahoittajat olivat Yhdysvaltojen ja Kanadan kansalliset terveysvirastot sekä Euroopan Unioni.

1. Writing group for the TRIGR study group.

Effect of hydrolyzed infant formula vs conventional formula on risk of type 1 diabetes: The TRIGR randomized clinical trial. JAMA 2018;319(1):38-48.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

7

UUTUUS

TÄYDELLINEN KUVA Helppo tapa nähdä glukoosidata reaaliajassa FreeStyle Libre -järjestelmästä tai FreeStyle -mittareista.

• ANTAA KATTAVAMMIN TIETOA • KANNUSTAA KESKUSTELEMAAN • HELPOTTAA PÄÄTÖKSENTEKOA • MAKSUTON KAIKILLE KÄYTTÄJILLE

Tietoja voi ladata FreeStyle Libre -lukijasta tai FreeStyle-mittareista tai automaattisesti ilman johtoa LibreLink -sovelluksella.1,2

1

MENE OSOITTEESEEN LIBREVIEW.COM JA VALITSE ”LUO TILI”

2

REKISTERÖIDY JA NOUDATA ASETUSOHJEITA

Täydelliset visuaaliset raportit glukoosin kehityksestä ovat aina käytettävissä missä ja milloin vain.3

Turvallisesti käytettävä pilvipalvelu, josta potilas voi jakaa glukoosiarvojen kehityksen esim. terveydenhuoltohenkilöstölle.

Helpottaa terveydenhuoltohenkilöstön kanssa käytävää keskustelua ja hoitopäätösten tekemistä.

FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

1.LibreLink on AirStripin kehittämä ja jakelema mobiilisovellus. LibreLinkin käyttö edellyttää rekisteröitymistä LibreView-palveluun, jonka tarjoavat Abbott ja Newyu Inc. Verkkooperaattori saattaa veloittaa LibreLink -sovelluksen lataamisesta. FreeStyle Libre -lukijan ja -anturit toimittaa Abbott. 2. LibreLink-sovellus on yhteensopiva sellaisten puhelinten kanssa, joissa on NFC-ominaisuus ja Android-käyttöjärjestelmän versio 4.0 tai uudempi. 3. LibreView-tietoja voidaan katsella Mac OS X Mountain Lion -järjestelmää tai uudempaa käyttävien tietokoneiden sekä iOS 6 -järjestelmää tai uudempaa käyttävien mobiililaitteiden Safari-selaimella. Toistaiseksi glukoositietojen lataaminen järjestelmään on tuettua vain Windows-tietokoneissa. Jäjestelmän vähimmäisvaatimuksena on Windows Vista ja IE10 tai Google Chrome- tai Mozilla Firefox -selaimen uusin versio, 550 MHz Pentium 3, 512 Mt DRAM, 2 Gt kovalevytilaa, USB 2.0, LCD-näytön tarkkuus 1024 x 768.

FreeStylen ja siihen liittyvät tavaramerkit eri lainkäyttöalueilla omistaa Abbott Diabetes Care Inc. Kuvien luvut ovat pelkästään havainnollisia. Rev 1, FIFSLibre170043, Nov 2017

www.freestylediabetes.fi

0800 555 500 · Abbott Oy Abbott Diabetes Care - Linnoitustie 4 - 02600 Espoo

Alkuperäistutkimus

Insuliinihoito ja hypoglykemia:

Hypoglykemiat ovat tavallisia ja haittaavat lievinäkin elämää LIISA HILTUNEN, TERO SAUKKONEN JA JUHA SALTEVO

Dosentti Liisa Hiltunen työskentelee diabetesvastuulääkärinä Oulun kaupungin hyvinvointipalveluissa. liisa.hiltunen@ouka.fi

Dosentti, erikoislääkäri Juha Saltevo työskentelee Äänekosken terveysasemalla ja Terveystalossa Jyväskylässä.

Dosentti Tero Saukkonen toimii Novo Nordisk Farma Oy:n lääketieteellisenä johtajana.

Tutkimustieto suomalaisten diabeetikoiden hypoglykemiakokemuksista on vähäistä. Tämä kyselytutkimus kartoitti ensimmäistä kertaa prospektiivisesti insuliinihoitoa käyttävien diabeetikoiden kokemat hypoglykemiatapahtumat ja niiden vaikutukset arkielämään.

Kuva: Shutterstock

Lähes joka viides tyypin 1 diabeetikko koki vähintään kymmenen hypoglykemia­ tapahtumaa neljän viikon seurannassa.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

9

Useimmilla diabetesta sairastavilla tavoitteena on lähes normaalien verensokeriarvojen ylläpito. Liian matala verensokeri eli hypoglykemia vaikeuttaa glukoositasapainon saavuttamista etenkin insuliinihoitoisilla potilailla. Matalaan verensokeriin liittyvien riskitilanteiden tunnistamisen, verensokeripitoisuuden laskun ehkäisyn ja hypoglykemian hoitamisen on katsottu vaativan aikaisempaa enemmän huomiota (1).

Hypoglykemia määritellään lieväksi, kun potilas pystyy selviytymään siitä omin voimin nauttimalla nopeasti imeytyvää hiilihydraattia. Vakavasta hypo­ glykemiasta diabetesta sairastava ei selviä ilman toisen henkilön apua, ja se voi vaatia myös sairaalahoitoa.

Yöllisiksi lasketaan hypoglykemiat, jotka ajoittuvat keskiyön ja aamukuuden väliseen aikaan (2).

Terveen ihmisen verensokeripitoisuuden alaraja on noin 3,5 mmol/l. Insuliinihoidossa olevalla potilaalla tavoitteena on verensokeriarvon pitäminen yli 4,0 mmol:n/l (1). Toistuvina lievät hypoglykemiatapahtumat voivat muokata potilaan elämäntapoja väärään suuntaan ja johtaa esimerkiksi varmuuden vuoksi syömiseen ja liikunnan välttämiseen (3).

Vakavien hypoglykemioiden on suomalaisissa tutki­muksissa todettu kasaantuvan pienelle potilas­ joukolle (4-6). Sitä vastoin tarkkaa tietoa suomalais­ poti­ l aiden kaikista hypoglykemiatapahtumista, mukaan lukien lievät tapahtumat, on toistaiseksi vain vähän (7,8).

Tämä tutkimus antaa suomalaisten insuliinihoidossa olevien tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden itse raportoimaa tietoa hypoglykemiatapahtumien tunnistamisesta ja yleisyydestä jokapäiväisessä elämässä.

Samalla se selvittää hypoglykemiatapahtumien vaikutuksia potilaan toimintaratkaisuihin ja sitä kautta myös terveyspalvelujen käyttöön.

Aineisto ja menetelmät Kyselytutkimus oli osa laajaa, kansainvälistä The Hypoglycaemia Assessment Tool (HAT) -monikeskustutkimusta (9). Siinä oli mukana 27 585 vähintään vuoden insuliinihoidossa ollutta yli 18-vuotiasta tyypin 1 diabeetikkoa (T1DM, n = 8 022) ja tyypin 2 diabeeti­kkoa (T2DM, n = 19 563) 24 maasta ja 2 004 tutkimuskeskuksesta. Tutkimusta varten kehitettiin 29-kohtainen kirjal­linen kyselylomake. Taustatietojen, sairauden keston ja lääkityksen lisäksi kyselyllä kartoitettiin potilaiden tietämys hypoglykemiasta, hypoglykemia­tapahtumien esiintyvyys ja myös potilaiden mahdolliset hypoglykemiapelot. Siinä selvitettiin myös hypogly­kemian vaikutukset potilaiden

10

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

käyttäytymiseen, kuten lääkäri- ja hoitajakontakteihin ja elämänlaatuun.

HAT-tutkimus käsitti sekä retrospektiivisen että prospektiivisen osion. Vakavat hypoglykemiat selvitettiin retrospektiivisesti kuuden kuukauden ajalta ja kaikki hypoglykemiat neljän viikon ajalta ennen lähtötilannetta. Prospektiivisessa osassa potilaita pyydettiin kirjaamaan neljän viikon ajalta kaikki hypoglykemiat.

Muuta lisäohjeistusta ei annettu, eikä potilaita kehotettu ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan hypoglykemian kokemisen jälkeen.

Tutkimus toteutettiin Suomessa lokakuun 2012 ja tammikuun 2013 välisenä aikana, ja suomalaispotilaiden kyselytulokset analysoitiin erikseen. Tutkimukseen osallistui 38 lääkäriä yhteensä 20:stä avoterveyden­ huollon ja 14:stä erikoissairaanhoidon yksiköstä. Tutkimukseen kutsuttiin insuliinihoitoa käyttäviä potilaita, jotka tulivat perättäin diabetesvastaanoton tavanomaiselle seurantakäynnille. Tutkimuksen retrospektiiviseen osaan osallistui yhteensä 407 potilasta (T1DM, n = 302 ja T2DM, n = 105). Lähtötilanteen jälkeiseen neljän viikon prospektiiviseen osioon saatiin vastaukset 326 potilaalta (T1DM, n = 233 ja T2DM, n = 93).

Koettujen hypoglykemioiden esiintyvyys määritettiin keskimääräisenä tapahtumien lukumääränä potilasvuotta kohti sekä prosenttiosuutena kaikista osallistujista. Hypoglykemioiden esiintyvyyden yhteyttä ikään, sukupuoleen, diabeteksen kestoon, insuliini­hoidon kestoon, HbA1c-arvoon ja tutkimusjaksoon (retrospektiivinen/prospektiivinen) analysoitiin käyttäen yksimuuttujaisia binominaalisia regressiomalleja.

Tulokset Potilaiden perustiedot lähtötilanteessa on esitetty taulukossa 1 sivulla 12. T1DM-potilaat olivat nuorempia kuin T2DM-potilaat (42,3 vs. 63,9 vuotta), mutta sairastaneet diabetesta pidempään. T1DM-potilaista 38 (12,6 %) käytti insuliinipumppua. Suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä käytti 3,6 % T1DM- ja 67,6 % T2DM-potilaista. Sekä T1DM- että T2DM-potilaista 98 % ilmoitti mittaavansa verensokeria säännöllisesti.

Suuri osa eli 88,8 % T1DM-potilaista (n = 233) oli lähtötilanteen jälkeisten neljän seurantaviikon aikana kokenut ainakin yhden hypoglykemian. Lähes joka viides (18,9 %) T1DM-potilas koki vähintään kymmenen tapahtumaa neljän viikon seurannassa. T2DM-potilaista (n = 93) yli kolmannes (39,4 %) oli vastaavasti kokenut ainakin yhden hypoglykemian ja 25,6 % useamman hypoglykemian.­

Kaikkien koettujen hypoglykemiatapahtumien esiin0,001). Sen sijaan ikä, diabeteksen kesto tai insuliinityvyys oli T1DM-potilailla 74,9 ja T2DM-potilailla 13,2 hoidon pituus eivät vakioidussa analyysissa liittyneet tapahtumaa potilasvuotta kohden. Koettujen hypogly­ hypoglykemiariskiin. kemiatapahtumien esiintyvyydet on esitetty kuvassa Lähes kaikki diabeetikot (T1DM 99,3 % vs. T2DM 1 ja hypoglykemioiden jakaantuminen potilasjoukossa 86,7 %) ilmoittivat tietävänsä, mitä hypoglykemia on. kuvassa 2.

Hypoglykemian kokeneista T1DM-potilaista runsas Vakavia hypoglykemiatapahtumia oli puolen vuokymmenes (13,0 %) ja T2DM-potilaista joka neljäs den aikana ennen lähtötilannetta lähes joka neljännellä (25,3 %) ilmoitti käyttävänsä hypoglykemian tunnis(23,5 %) T1DM-potilaalla (laskennallinen esiintyvyys tamiseen ainoastaan oireita. Yli puolet (T1DM 51,5 % 1,6 tapahtumaa/potilasvuosi). T2DM-potilailla vasvs. T2DM 54,7 %) käytti hypoglykemian tunnistamitaava luku oli 5,7 % (0,3 tapahtumaa/ seen sekä oireita että verensokerin mitpotilasvuosi). Lähtötilanteen jälkeisen tausta. Noin kolmanneksella potilaista Vakavia neljän viikon seurannan aikana vaka(T1DM/ 28,9 % vs. T2DM/ 36 %) heihypoglykemia­ via tapahtumia oli 8,2 (T1DM) ja 3,2 dän ilmoittamiensa verensokerimittatapahtumia oli (T2DM) prosentilla potilaista. ustulosten tulkinta ei vastannut virallipuolen vuoden Yönaikaisia hypoglykemiatapahsia hypoglykemian viitearvoja. aikana ennen tumia koki neljän viikon seurantajakPotilaiden käyttämät keinot hypoglähtötilannetta son aikana 46,4 % T1DM-potilaista ja lykemioiden toistumisen ehkäisemilähes joka vastaavasti 15,5 % T2DM-potilaista. seksi on esitetty kuvassa 3. VerensokeT1DM-potilaista lähes neljännes (24,1 neljännellä tyypin 1 rimittausten lisääminen, suuremman %) koki kaksi tai useamman yönaikaikalori­määrän nauttiminen ja insuliidiabeetikolla. sen hypoglykemian. Yöllä koettujen niannosten pienentäminen olivat sekä hypoglykemiatapahtumien esiintyvyys oli T1DMT1DM- että T2DM-potilaiden yleisimmät toimenpiteet. potilailla 13,3 ja T2DM-potilailla 2,8 tapahtumaa potiEtenkin vakavan hypoglykemiatapahtuman lasvuotta kohden. kokeminen lisäsi hypoglykemian pelkoa. Pelkonsa T1DM-potilaat raportoivat lieviä hypoglykemioisuhteen T1DM-potilaat sijoittuivat asteikolla 0–10 ta 40 % enemmän neljän viikon päiväkirjaseurannan keskiarvoon 3,7 ± 2,6 ja T2DM-potilaat keskiarvoon aikana kuin kyselyn ajankohtaa edeltävien neljän vii2,3 ± 2,5. T1DM-potilaista 12,3 % ja T2DM-potilaista kon aikana (p < 0,001). Sen sijaan retrospektiivisesti ja 35,2 % ei tuntenut lainkaan pelkoa. 1,7 % vs. 1,0 % prospektiivisesti raportoitujen yöllisten tai vakavien potilaista ilmoitti pelkäävänsä hypoglykemiaa hyvin hypoglykemioiden määrissä ei ollut merkitseviä eroja. paljon. Hypoglykemian pelko näkyi myös potilaiden T2DM-potilaiden raportoimissa hypoglykemioissa ei käyttäytymisessä. Lähes puolet (44,8 %–45,7 %) pelkoa ollut eroa tutkimuksen osioiden välillä. kokeneista potilaista ilmoitti ottaneensa yhteyttä lääNaiset ilmoittivat lieviä hypoglykemiatapahtukäriin tai hoitajaan. Pelko sai potilaat lisäämään myös mia kolmanneksen (35 %) enemmän kuin miehet (p verensokerin seurantaa (T1DM 78,1 % ja T2DM 58,1 %) = 0,009). Myös matalampi HbA1c-taso oli yhteydessä ja pienentämään insuliiniannostaan (T1DM 66,9 % ja suurempaan lievien hypoglykemioiden määrään (p < T2DM 36,2 %).

Taulukko 1. Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot.

Tyypin 1 diabeetikot

Ikä, v Miehiä, %

Tyypin 2 diabeetkot

(N = 302)

(N = 105)

42,3 (15,3)

63,9 (9,1)

40,4

58,1

Diabeteksen kesto, v

22,7 (13,4)

15,9 (8,0)

Insuliinihoidon kesto, v

22,2 (13,5)

8,0 (5,7)

HbA1c (mmol/mol)

65,9 (13,8)

61,7 (14,7)

8,2 (1,3)

7,8 (1,3)

HbA1c (%)

Luvut ovat keskiarvoja (suluissa keskihajonta) lukuun ottamatta prosenttiosuuksina esitettyjä lukuja.

12

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

80

74,9

Hypoglykemioiden esiintyvyys (tapahtumia/potilasvuosi)

Hypoglykemioiden esiintyvyys (tapahtumia/potilasvuosi)

Kuva 1. Hypoglykemiatapahtumien esiintyvyys insuliinihoitoisilla tyypin 1 (T1DM) ja tyypin 2 (T2DM) diabeetikoilla neljän viikon päiväkirjaseurannan aikana.

73,4

60 40 20

13,2

13,3

11,2

2,8

0 Kaikki

Lievät

T1DM (N = 233) T2DM (N = 93)

6 5 4 3 1,7

2

1,9

1

0,3

0 Vakavat

Yölliset

Hypoglykemian tyyppi

0

Sairaalahoitoa vaativat

Hypoglykemian tyyppi

Kuva 2. Hypoglykemiatapahtumien jakauma tyypin 1 (T1DM) ja tyypin 2 (T2DM) diabeetikoilla neljän viikon päiväkirjaseurannan aikana.

70 60 T1DM T2DM

% potialista

50 40 30 20 10 0 0

1–4

5–9

≥ 20

10–1 15–19

Hypoglykemiatapahtumia / 4 viikkoa

Kuva 3. Tyypin 1 (TIDM) ja tyypin 2 (T2DM) diabeetikoiden ilmoittamat toimenpiteet hypoglykemiatapahtuman jälkeen.

59,0 59,3

Lisäsi verensokerin seurantaa Pienensi insuliiniannosta

26,9

42,9 T1DM T2DM

19,6 15,4

Jätti insuliinipistoksia väliin

42,7

Nautti suurempia kalorimääriä

30,8 5,2 3,8

Vähensi liikuntaa

10,4 18,2

Otti yhteyttä lääkäriin/hoitajaan 0

20

40

60

80

% potilaista Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

13

Pohdinta

joukolla oli useita vakavia hypoglykemioita, joiden Kyselytutkimuksessa selvitettiin ensimmäistä kertaa riski liittyi masennukseen, aktiiviseen liikkumiseen kattavasti insuliinihoitoisten T1DM- ja T2DM-potilaisekä diabeettiseen munuaissairauteen (5). DEHKOden itse ilmoittamat kokemukset arkielämän kaikista raportin mukaan vakavia hypoglykemioita oli vuoden hypoglykemiatapahtumista ja niiden vaikutuksista 2009 aikana ollut 18 prosentilla T1DM-potilaista ja 10 potilaiden käyttäytymiseen ja terveyspalvelujen käytprosentilla insuliinihoidossa olleista T2DM-potilaista. töön. Potilaat valittiin pääosin avoterveydenhuollon Verensokerin intensiivisen alentamisen on todettu perättäisistä asiakkaista eri puolilta Suomea. Tiedot lähes kaksinkertaistavan vakavien hypoglykemioiden kerättiin kirjallisella kyselylomakkeella. vaaran kliinisesti vaikeahoitoisilla, ei-insuliinihoidossa Honkasalon ym. (5) hoitomalleja vertaillut tutkiolevilla T2DM-potilailla (11). mus tehtiin vain kahdella paikkakunnalla. Siinä kesMyös yönaikaiset hypoglykemiatapahtumat kityttiin vakaviin hypoglykemioihin ja tiedot kerättiin kasaantuivat. Niitä oli kokenut lähes joka toinen T1DMsairauskertomuksista. Lahtelan ym. (7) tutkimuksessa potilas. Joka neljännellä oli kaksi tai useampia tapahtupotilasvalinta tehtiin verkkopaneeleista ja potilasjärmia. T2DM-potilaista runsas 15 prosenttia koki yön aikajestöjen verkkosivuilta ja myös vastaukset koottiin na hypoglykemioita. Lahtelan tutkimuksen mukaan 31 verkossa. DEHKO-raportissa (8) lääkärit tai hoitajat % vs. 29 % lievistä hypoglykemioista ajoittui yöaikaan. antoivat tiedot potilaiden hypoglykemioista.

T1DM-potilaat ilmoittivat lieviä hypoglykemiaLähtötilanteen jälkeisten neljän tapahtumia neljän viikon ajalta ennen seurantaviikon aikana lähes yhdeksän lähtötilannetta merkitsevästi vähemLähtötilanteen kymmenestä T1DM-potilaasta ja lähes jälkeisten neljän män kuin lähtötilanteen jälkeen (52,1 vs. neljä kymmenestä T2DM-potilaasta 73,4 tapahtumaa potilasvuotta kohden) seurantaviikon ilmoitti kokeneensa ainakin yhden Sen sijaan T2DM-potilailla tällaista eroa aikana lähes hypoglykemiatapahtuman. Niistä suuei havaittu. Lievät hypoglykemiat ovat yhdeksän rin osa oli lieviä. Kaikkien hypogly­ T1DM-potilailla yleisiä, joten todennäkymmenestä tyypin kemioiden määrä vastasi T1DM-potiköisesti T1DM-potilaat eivät retrospek1 diabeetikosta lailla 74,9:ää ja T2DM-potilailla 13,2:ta tiivisessä kyselyssä tule ilmoittaneeksi ja lähes neljä tapahtumaa vuodessa, kun Lahtelan kaikkia kokemiaan hypoglykemioita. ym. tutkimuksessa vastaavat luvut kymmenestä tyypin Lisäksi lähtötilanteessa potilaiden kansolivat 67 versus 16 yhtä potilasvuotta sa keskus­teltiin hypoglykemian mää2 diabeetikosta kohden. DEHKO-raportin mukaan 88 ilmoitti kokeneensa ritelmästä ja tunnistamisesta. Tämä prosenttia T1DM- ja 58 prosenttia insutodennäköisesti tarkensi potilaiden ainakin yhden liinihoidossa olleista T2DM-potilaista raportointia hypoglykemioista seuranhypoglykemia­oli kokenut edeltävän vuoden aikana nan aikana. tapahtuman. hypoglykemioita.

Hypoglykemian pelko on tyypin 1 HAT-tutkimuksessa pohjoiseuroopdiabeetikoilla yleisempää kuin tyypin 2 palaisten diabeetikoiden kokemien hypoglykemioiden diabeetikoilla. Suomalaispotilailla hypoglykemian pelmäärä oli keskimäärin korkeampi kuin tässä suomako on keskimäärin yhtä yleistä kuin HAT-tutkimuksen laisten potilaiden analyysissa: T1DM 91,6 tapahtupohjoiseurooppalaisessa potilasjoukossa. Hypoglykemaa ja T2DM 19,3 tapahtumaa potilasvuotta kohden. mian pelko vaikuttaa merkittävästi diabeetikon käyttäyTuoreessa väestötutkimusten meta-analyysissa esiintymiseen: se saa potilaat lisäämään verensokerin mittatyvyys on tyypin 2 diabeetikoilla vielä suurempi (23 uksia, syömistä ja yhteydenottoja hoitohenkilökuntaan tapahtumaa potilasvuotta kohden) (10). jopa enemmän kuin itse hypoglykemiatapahtuma.

Hypoglykemiatapahtumat eivät jakaantuneet Tämä tutkimus on ensimmäinen laaja potilaiden tutki­ muksessamme tasaisesti, vaan kasaantuivat. omia hypoglykemiakokemuksia selvittänyt tutkimus.

T1DM-potilaista lähes joka viides koki neljän viikon Tutkimuksen etuna on potilasvalinta, sillä mukaan aikana yli kymmenen ja T2DM-potilaista joka neljäs otettiin perättäiset potilaat pääosin avoterveydenhuol(24,6 %) vähintään kaksi hypoglykemiatapahtumaa. losta eri puolilta maata. Retrospektiivisesti vastaukset Myös aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa (5,7) koottiin vakavien hypoglykemioiden osalta kuudelta tuli esiin hypoglykemiatapahtumien kasaantumikuukaudelta, mutta prospektiivisesti lyhyeltä, vain nen. Honkasalo ym. havaitsivat, että pienellä potilasneljän viikon ajalta.

14

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

SAFI.DIA.16.11.0514

HUOMIOITKO nousut ja laskut?

Verensokerin nousuja ja laskuja voi olla hankala tunnistaa. Uusi Huomioi diabetes -sivusto on työkalu diabeteksen päivittäiseen hallintaan. Tutustu sivuun ja opi tunnistamaan verensokerin vaihteluun liittyvät tuntemukset!

www.huomioidiabetes.fi

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Kyselytutkimuksissa vastausten luotettavuuteen vaikuttaa kysymysasettelu. Tässäkin tutkimuksessa potilaiden peruskäsitys hypoglykemiasta ja sen oireista oli lähtötilanteessa vajavaista ja saattoi vaikuttaa vastausten luotettavuuteen. Suurin osa potilaista ilmoitti ennen tutkimuksen alkamista tietävänsä, mitä hypoglykemia on. Pelkkiin oireisiin hypoglykemian tunnistamisessa luotti joka kymmenes T1DM-potilas ja joka neljäs T2DM-potilas. Yli puolet varmisti hypo­ glykemian verensokerin mittauksella. Kuitenkaan noin kolmanneksella mittaustulosten tulkinta ei vastannut viitearvoja.

Hypoglykemia on insuliinihoidossa olevilla potilailla yleistä. Lievänäkin hypolykemia voi vaikuttaa merkittävästi diabetesta sairastavien elämään ja terveyspalvelujen käyttöön. Perusterveydenhuollossa olisikin tehostettava diabetespotilaiden opastusta, jotta he pystyisivät tunnistamaan ja ehkäisemään hypoglykemiatapahtumat jo varhaisvaiheessa.

Hypoglykemioiden ennaltaehkäisyssä avainasemassa on insuliiniannosten tarkentaminen tehostetun verensokeriseurannan tai esimerkiksi helppokäyttöisen kudossokeriseurannan (FreeStyle Libre) avulla sekä muiden vaikuttavien tekijöiden, kuten liikunnan ja alkoholinkäytön, huomioiminen insuliinin annostelussa.

Sidonnaisuudet tähän kirjoitukseen liittyen: • Liisa Hiltunen: ei sidonnaisuuksia • Juha Saltevo: ei sidonnaisuuksia • Tero Saukkonen: työskentelee ja omistaa osakkeita Novo Nordisk -yhtiössä, joka valmistaa ja markkinoi diabeteslääkkeitä Kirjallisuutta 1. Ilanne-Parikka P. Liian matalan verensokerin esiintyminen, syitä ja ehkäisy. Kirjassa Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T (toim.): Diabetes. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015;288 ja 292-293.

2. ADA Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2005;28:1245-1249.

3. Diabetes, Käypä hoito -suositus. Duodecim 2016.

4. Haukka J, Hoti F, Erästö P ym. Evaluation of the incidence and risk of hypoglycemic coma associated with selection of basal insulin in the treatment of diabetes: a Finnish register linkage study. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2013;22:1326-35.

5. Honkasalo MT, Elonheimo OM, Sane T. Severe hypoglycaemia in drug-treated diabetic patients needs attention: a population-based study. Scand J Prim Health Care 2011;29:165-70.

6. Honkasalo M. Diabeteksen hoidon laatu ja kustannukset – Kahden erilaisen hoitomallin vertailu perusterveydenhuollossa, Helsinki, 2015. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/153809 7. Lahtela J, Lopes S, Saukkonen T. Diabetes, insuliinihoito ja lievät hypoglykemiat. Yleislääkäri 5/2015: 23-27.

8. Valle T ja työryhmä. DEHKO-raportti 2010:5 Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa vuosina 2009-2010.

9. Khunti K, Alsifri S, Aronson R ym: Rates and predictors of hypoglycaemia in 27 585 people from 24 countries with insulin-treated type 1 and type 2 diabetes: The global HAT study. Diabetes Obes Metab 2016;18:907-15.

10. Edridge CL, Dunkley AJ, Bodicoat DH ym: Prevalence and incidence of hypoglycaemia in 532,542 people with type 2 diabetes on oral therapies and insulin: A systematic review and meta-analysis of population based studies. PlosOne 2015;10:e0126427.

11. McCoy RG, Lipska KJ, Yao X ym. Intensive treatment and severe hypoglycemia among adults with type 2 diabetes. JAMA Intern Med 2016;176:969-978.

Painonhallintaohjausyhdistyksen koulutuspäivä 15.5.2018

Digitaaliset palvelut painonhallinnan tukena OYS Oulu, luentosali 8 (B 3 sisäänkäynti) klo 12–16 Painonhallintaohjausyhdistyksen vuoden 2018 koulutuspäivässä aiheena digitaaliset palvelut osana painonhallintatyötä: • Mitä uusia digitaalisia palveluja on kehitetty painonhallinnan tueksi? Mitä painonhallinnan ammattilaisen on hyvä tietää niistä?

• Millaisia työkaluja saan itselleni? Mitä voin tarjota asiakkaille?

16

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

Koulutuspäivän osallistumismaksut: Painonhallintaohjausyhdistyksen jäsenet ja opiskelijat 30 euroa, ei-jäsenet 40 euroa Koulutukseen mahtuu 100 henkilöä.

Koulutuspäivän ohjelma ja ilmoittautumiset: www.painonhallintaohjaus.fi

”

Lämpöinen kiitos, oli erittäin hyvä kurssi!

Miia, Sini, Meeri ja Anne-Maarit osallistuivat Diabetesliiton järjestämään koulutukseen.

2018

Diabeteksen hoidon ammattilainen, tule koulutukseen 2018 Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

17

Valitse tästä sinulle Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 21.–23.3.

10.–11.4.

12.–13.4.

17.–18.4.

24.–25.4.

12.–14.9.

20.–21.9.

9.–11.10.

25.–26.10.

27.–28.11.

Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidonohjaus Insuliinipumppuhoidon koulutus Glukoosisensorointi-koulutus Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät (Tiimi) Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito Lasten ja nuorten seminaari (Tiimi) Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen Jotta sensorointi olisi Tiimiklubi (Tiimi) mahdollisimman Glukoosisensorointi-koulutus

Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista

”

luotettava, on ohjaus ja motivointi äärimmäisen tärkeää.

12.–16.3. Diabeetikon hoidon peruskurssi 21.–23.3. Lasten ja nuorten diabeteksen

hoito ja hoidonohjaus 10.–11.4.

Insuliinipumppuhoidon koulutus 12.–13.4. Glukoosisensorointi-koulutus 17.–18.4. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien

diabetespäivät (Tiimi) 3.–7.9.

Diabeetikon hoidon peruskurssi 12.–14.9. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito 20.–21.9. Lasten ja nuorten seminaari (Tiimi) 9.–11.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 25.–26.10. Tiimiklubi (Tiimi) 29.–31.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville 6.–7.11.

Raskaus ja diabetes 12.–16.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 27.–28.11. Glukoosisensorointi-koulutus 18

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

sopiva koulutus 2018 Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 27.4. Diabetes ja hoitojärjestelyt tutuksi 12.10. Apteekkihenkilökunnalle koulutus

”

Sain käytännönläheistä tietoa juuri niistä asioista, jotka arkipäivän hoitotyössä mietityttävät.

”

Tavoitteena oli päästä syvällisemmin sisälle tyypin I diabetekseen ja mielestäni se täyttyi niin hyvin kuin vain kolmen päivän kurssilla on mahdollista.

”

Hyvä koulutusmateriaali mahdollistaa tiedon tuomisen työpaikalle.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

19

www.diabetes.fi/ammattilaiset

Saat meiltä lisäksi täsmäkoulutusta oman hoitoyksikkösi tarpeiden mukaan.

Ota yhteyttä!

Kysy lisää: Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Lue lisää ja ilmoittaudu: www.diabetes.fi/ammattilaiset

Mitä kirjata sairauskertomukseen?

Uudet verensokerin seurantakeinot paikkaavat HbA1c:n puutteita Jo usean vuoden ajan olemme arvioineet diabeetikon omahoidon onnistumista verensokeria mittaavien laitteiden tai tietokoneiden näytöltä tai paperille tulostetuista raporteista ja kuvaajista.

Mitä uusien laitteiden tarjoamasta monipuolisesta seurantatiedosta olisi hyvä kirjata sairauskertomukseen? Riittääkö HbA1c?

PÄIVI HANNULA

LT, endokrinologi Päivi Hannula työskentelee Tampereen yliopistollisen sairaalan sisätautien klinikassa.

Hänellä on diabeteksen hoidon erityispätevyys.

Sokeritasapainon kuvaamiseen on saatu uusia mahdollisuuksia. Ne vastaavat niihin puutteisiin, joita HbA1c-tutkimukseen liittyy: HbA1c ei kuvaa lainkaan verensokerin vaihtelua eikä paljasta hypoglykemioiden esiintymistä. HbA1c-arvot eivät myöskään varmuudella ole toistettavissa yksilöiden välillä, mikä johtuu esimerkiksi vaihtelevasta hemoglobiinin sokeristumisnopeudesta (1).

Nopeasti yleistyneet jatkuvan verensokerimittauksen eli sensoroinnin menetelmät ovat tuoneet HbA1c:n rinnalle lisää tulosmuuttujia sokeritasapainon seurantaan. Niiden käytöstä julkaistiin äskettäin kansainvälinen suositus (2-5).

Verensokerin vaihtelu eli glukoosin variabiliteetti Glukoosin variabiliteetti on yhteydessä erityisesti hypoglykemioiden eli liian matalien verensokereiden esiintymiseen, ja se ennustaa mahdollisesti HbA1c:tä paremmin pienten ja suurten suonten lisäsairauksien kehittymistä. Lisäksi se saattaa korreloida HbA1c:tä paremmin elämänlaatuun. (5-7) Toistaiseksi glukoosin variabiliteetin kuvaamiseen on tutkimuksissa käytetty useita mittareita ja parametrejä, mikä on vaikeuttanut päätetapahtumatulosten arviointia (5). Helpoimmin saatavilla olevat muuttujat ovat keskihajonta (SD) ja variaatiokerroin (coefficient of variation CV %) (5,8,9).

Kuva: Shutterstock

Tavoitealueella pysyminen Uusimpien suositusten mukaan diabeetikon verensokerin tavoitetaso on 3,9–10 mmol/l, ja tämä kattaa myös aterianjälkeisen ajan. Mittaustuloksia, jotka asettuvat tavoitealueelle, kuvataan ”time in target range”termillä. Tällä alueella pysyttäytyminen on hoidossa ja seurannassa keskeisintä. (4,5,9)

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

21

Glucose Statistics

R

1

8

Avg Glucose mg/dL

Glycemic Estimete

156

7,0 %

88–116*

< 6*

3

4

5

6

7

Very Low Below 54 mg/dL

Low Alert Below 70 mg/dL

In Target Range 70–180 mg/dL

High Alert Above 180 mg/dL

Very High Above 250 mg/dL

Coefficient of Variation

4,4 %

10,1 %

54,5 %

35,4 %

11,3 %

2

< 4*

< 90*

< 6*

0*

Level 1

GLUCOSE RANGES

Level 1

Level 2

0*

Level 2

GLUCOSE EXPOSURE

9

Wake Sleep 24 Hours 6 AM to 12 AM 12 AM to 6 AM

AUC 13 Hourly

(mg/dL)+h

10

First Name Last Name 16 Feb 2016–01 Mar 2016 (14,5 days)

IQR mg/dL

MAGE

HBGI

00

0.0

000

000

000

000

MODD

89–121*

85–109*

89–113*

13–29*

00

VARIABILITY CLOSE-UP

GLUCOSE EXPOSURE CLOSE-UP

% Time CGM Active

46,3 %

72

70,6 %

19,25*

10–26*

0.0

14

An Episode ≥ 15 continuous min.

DATA SUFFICIENCY

GLUCOSE VARIABILITY Hypoglycemia

12 Avg Min. Per Day Mean Episodes/Day Mean Duration (Min)

LBGI

11 SD mg/dL

Hyperglycemia

< 54

< 70

> 140

< 180

< 250

00 0.0 00

00 0.0 00

00 0.0 00

00 0.0 00

00 0.0 00

EPISODES CLOSE-UP

* Reference ranges calculated from population without diabetes.

Level 1 = Needs attention. Level 2 = Immediate action

Ambulatory Glucose Profile

mg/dL

Curves/plots represent glucose frequency distributions by time regardless of date

CGM

Data Point

50 %-Median

25/75 %-IQR

10/90 %

Target Range

400 350 300

15

250

90 %

200

75 % 50 %

150

25 % 10 %

100 50 0 12AM 2AM

4AM

Kuva 1. Verensokeridatan purkuraportti: uusi kansain­välinen konsensussuositus.

Danne T. ym. Diabetes Care 2017;40(12):1631.

6AM

8AM

10AM

12PM

2PM

4PM

6PM

8PM

10PM

12AM

1. Verensokerin keskiarvo 2. Vaikean hypoglykemiarajan alittavien mittausten (< 3,0 mmol/l) osuus 3. Varoitustason hypoglykemian rajan alittavien mittausten (< 3,9 mmol/l) osuus 4. ”In target range” eli tavoitealueelle asettuneiden (3,9–10,0 mmol/l) osuus 5. Varoitustason hyperglykemiarajan ylittävien mittausten (> 10,0 mmol/l) osuus 6. Vaikean hyperglykemian rajan ylittävien mittausten (> 13,9 mmol/l) osuus 7. Variaatiokerroin eli ”coefficient of variation” sekä keskihajonta eli standardideviaatio SD 8. Glykeeminen ennuste eli laskennallinen eA1c 9. Aikajaksot (unessa ja hereilläolo) 10. Sensorointiajanjakso, suositusaika vähintään kaksi viikkoa 11. Yhtäjaksoisen sensoroinnin osuus aikajaksolla (tavoite > 70 – 90 %) 12. Hypo- ja hyperglykemiassa vietetty aika (minuuttia) ja hypo- ja hyperglykemiajaksojen tiheys (yli 15 minuuttia tavoitealueen ulkopuolella vietetyt aikaperiodit) 13. ”Area under the curve” eli tunneittainen raja-arvon ja sen alittavan (ylittävän) piirtyneen käyrän välinen pinta-ala, tutkimuskäyttöön 14. Hypo- ja hyperglykemian riskiluvut (LBGI ja HBGI) sekä spesifiset vaihteluluvut 15. Standardisoitu ”normaali päivä” eli ambulatorinen glukoosiprofiili (AGP-kuvaaja), näyttää päivittäisen toistuvuuden verensokerin käyttäytymisessä

Hypo- ja hyperglykemiatasot Hypoglykemian puolelle ajautuminen jaetaan kolmeen tasoon. Tason 1 hypoglykemiassa verensokeri on alle 3,9 mmol/l. Se on varoitustason hypoglykemia, joka usein toistuessaan voi altistaa hypoglykemian varoitusoireiden katoamiselle ja tason 3 eli vakavalle hypoglykemialle.

Tason 2 eli vaikea hypoglykemia (< 3,0 mmol/l) vaatii välittömiä toimia tilanteen korjaamiseksi ja sen uusiutumisen ehkäisemiseksi, koska tila voi aiheuttaa aivojen glukoosinpuutteen ja toimintahäiriöitä glukoositason pienentyessä alle 2,8 mmol:n/l. Siitä voi myös seurata verensokerin vuoristoratailmiö, ja se altistaa tason 3 hypoglykemialle. Tason 3 hypoglykemia on

22

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

mikä tahansa pieneen verensokeripitoisuuteen liittyvä tapahtuma, johon liittyy muuttunut psyykkinen tai fyysinen status ja johon tarvitaan toisen apua. (4,10) Hyperglykemia eli liian suuri verensokeripitoisuus vähentää lyhytkestoisenakin eloonjäämistä aivo- tai sydäntapahtuman jälkeen, korreloi aivotapahtuman vaikeusasteeseen ja sen aiheuttamaan haittaan sekä altistaa verkkokalvomuutoksille. Tason 1 hyperglykemiasta puhutaan, kun verensokeripitoisuus ylittää 10 mmol/l. Se vastaa suunnilleen HbA1c:n tasoa 63 mmol/l tai yli. Tason 2 hyperglykemia (yli 13,9 mmol/l) vastaa HbA1c-tasoa yli 90 mmol/mol ja altistaa ketoasidoosille eli happomyrkytykselle. (4)

Taulukko. Sairauskertomukseen kirjattavat muuttujat.

Muuttuja1

Selite

Tavoitearvo2

Mittaustiheys

Jaksottaisskannausten (luentojen) tai verensokerimittausten määrä vuorokaudessa

Yli 10 jaksottaisskannausta (13) Yli 4 mittausta

Keskiarvo

Verensokerin mittaustulokset jaettuna niiden määrällä

Yksilöllinen, tavallisesti ≤ 8,5 mmol/l3

Keskihajonta (SD)

Mittaustulosten etäisyys keskiarvosta keski­ määrin, kuvaa mittaustulosten ryhmittymistä keskiarvonsa ympärille

Yksilöllinen, tavallisesti ≤ 3,0 mmol/l4

Variaatiokerroin (CV %)

Keskihajonta jaettuna keskiarvolla *100, yksiköistä ja suuruusluokasta vapaa suure

Alle 36 % (9,10)

Tavoitealueella olevien osuus

Yleistavoitealue 3,9–10,0 mmol/l

Noin ≥ 70 % mittauksista (9)

Matalien osuus

Hypoglykemiarajan 3,9 mmol/l alittavat glukoosiarvot

Noin ≤ 2–5 % mittauksista (9)

Korkeiden osuus

Hyperglykemiarajan 10,0 mmol/l ylittävät glukoosiarvot

Noin ≤ 25 % mittauksista (9)

Käytössä Pirkanmaalla Tavoitearvoja on julkaistu yksittäin kirjallisuudessa kliinisiin käytäntöihin nojautuvina tai ne nojaavat yleiseen HbA1c-tavoitesuositukseen ja koskevat kudosglukoosisensorointia.

3 HbA1c:n ollessa 53 mmol/l (7 %) keskimääräinen glukoosipitoisuus on tavallisesti noin 8,5 mmol/l (14,15).

4 Vaihtelee suorassa suhteessa glukoosin keskiarvotavoitteen mukaan; tässä laskettuna taulukon glukoosikeskiarvo- ja CV %-tavoitteen mukaan.

1 2

Ohjeita tulosten digitaaliseen tarkasteluun

Hypoglykemiaosuus (%)

Sekä sensoroinnin että sormenpäämittausten tulosten arviointiin voi käyttää samoja muuttujia. Sormenpäämittausten tuloksia arvioitaessa on tärkeää ottaa huomioon mittaustiheys ja kuinka mittaukset kattavat eri vuorokaudenaikoja. Arviointi voi olla epäluotettava, jos mittauksia on keskimäärin alle neljä vuorokaudessa. Kudosglukoosiarvot eroavat jonkin verran sormenpäämittauksin saaduista arvoista; tavallisesti ensin mainitut ovat hieman pienempiä. Eri seurantametodeilla (sensorilla versus sormepäämittauksilla)

saadut tulokset eivät siis ole keskenään aivan vertailukelpoisia.

Sensoroiviin seurantalaitteisiin voi asettaa sekä hoitoon liittyviä että tietojen purkamisessa käytettäviä rajoja. Ne voivat olla erilaisia: jos diabeetikon toimintakyky on alentunut tai hypoglykemiataipumus on poikkeuksellisen voimakas, hoitotavoitteeksi voi asettaa korkeammat rajat (esimerkiksi 4,4–12 mmol/l).

Laitteen tietoja purettaessa voidaan silti käyttää yleisiä tavoiterajoja.

Kuva 2. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Libre-kudosglukoosinseurantaa käyttävien diabeetikkojen (n = 264; syyskuu 2017) ensimmäisen kontrollikäynnin hypoglykemiaosuus (alle 4,0 mmol/l) ja variaatiokerroin laitteen käyttöönoton jälkeen.

Variaatiokerroin korreloi suoraan hypoglykemioiden osuuteen (r = 0,65, p < 0,001, Pearsonin korrelaatio).

20 15 10 5 0 15

20 25

30 35 40 45

50 55

60 65

Variaatiokerroin CV %

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

23

Ennen mittauslaitteen tulosten purkamista on hyvä tarkistaa, että sensorointilaitteen päivä- ja kellonaikaasetukset ovat oikein ja että asetetut purkurajat ovat samat kuin yleiset tavoiterajat.

Mitä me kirjaamme PSHP:ssa?

Olemme Pirkanmaalla seuranneet sekä sairaanhoitopiirin nuoriso- ja aikuisdiabetespoliklinikalla että Tampereen kaupungin diabetesvastaanotolla systemaattisesti kaikista verensokeriseurantalaitteista purettavaa dataa keväästä 2016 alkaen. Myös Pirkanmaan terveyskeskuksissa noudatetaan samaa käytäntöä. Olemme kirjanneet sairauskertomukseen keskiluvut, variaatiokertoimen ja tavoiterajat alittavien ja ylittävien mittaustulosten osuudet.

Opastamme diabeetikoita purkamaan laitteesta saatavan datan itse. Vuorokausikuvaajan (AGP) tulkinta auttaa diabeetikkoa löytämään omasta insuliinihoidostaan sekä hyvin sujuvat kohdat että mahdolliset kehityskohteet.

Taulukkoon on koottu Pirkanmaalla sairauskertomukseen kirjattavat keskeisimmät muuttujat. Lisäksi kirjaamme muun muassa paastoglukoosin keskiarvon ja -hajonnan (11,12).

Seuranta, löydökset ja tulkinta Kun verensokeriseurantalaitteiden antamaa dataa kirjataan sairauskertomukseen säännöllisesti, voidaan arvioida hoidon ja hoitomuotojen muutosten vaikutusta verensokerin keskiarvoon, tavoitteessa vietettyyn aikaan, hypo- ja hyperglykemioiden määrään sekä verensokerin heittelyyn. Glukoosin seurantalaitteiden tarjoama tieto antaa kattavamman kuvan diabeetikon glukoositasapainosta kuin pelkkä HbA1c:n seuraaminen. Suomessa onkin käynnissä pyrkimyksiä saada mittari- ja sensoritiedot Omakantaan, josta ne olisivat sekä diabeetikoiden että terveydenhuoltohenkilöstön käytettävissä.

Standardoitu yhteenveto helpottaa oppimista ja tiedon hahmottamista. Tiedon avulla voimme tukea käytösmalleja, jotka voivat vähentää haitallisia päätetapahtumia. Verensokeriseurantaan ja sen suositusrajoihin pohjautuvat tavoitteet ovat diabeetikolle

24

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

turvallisempia ja ymmärrettävämpiä sekä lähempänä diabeetikon elämää kuin HbA1c-tavoite. Luonnollista olisikin, että diabeetikon omahoidon tavoitteeksi otettaisiin yksilöllisesti määritelty verensokerin keskiarvo ja tiettyjen verensokerirajojen väliin asettuneiden arvojen tavoiteltava osuus.

Kiitokset Saara Metsolle ja Jorma Lahtelalle arvokkaista kommenteista.

Kirjallisuus 1. Sacks DB. A1C versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011;34:518-23.

2. Riddle MC, Gerstein HC, Cefalu WT. Maturation of CGM and Glycemic Measurements Beyond HbA1c—A Turning Point in Research and Clinical Decisions. Diabetes Care 2017;40:1611.

3. Petrie JR, Peters AL, Bergenstal RM, et al. Improving the Clinical Value and Utility of CGM Systems: Issues and Recommendations. Diabetes Care 2017;40:1614.

4. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al. Standardizing Clinically Meaningful Outcome Measures Beyond HbA1c for Type 1 Diabetes: A Consensus Report of the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care 2017;40:1622.

5. Danne T, Nimri R, Battelino T, et al. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring. Diabetes Care 2017;40:1631.

6. Lanspa MJ, Dickerson J, Morris AH, et al. Coefficient of glucose variation is independently associated with mortality in critically ill patients receiving intravenous insulin. Crit Care 2014;18:R86.

7. Sattar N, Preiss D. Research digest: hypoglycaemia and glucose variability. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:938.

8. Rodbard D. Continuous Glucose Monitoring: A Review of Successes, Challenges, and Opportunities. Diabetes Technol Ther 2017;19:25-37.

9. Scheiner G. CGM Retrospective Data Analysis. Diabetes Technol Ther 2016;18:214-222.

10. Cryer PE. Individualized Glycemic Goals and an Expanded Classification of Severe Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2017;40:1641.

11. Zinman B, Marso SP, Poulter NR, et al. Day-to-day fasting glycaemic variability in DEVOTE: associations with severe hypoglycaemia and cardiovascular outcomes (DEVOTE 2). Diabetologia 2018;61:48-57.

12. Yi S, Park S, Lee Y, et al. Fasting Glucose and All-Cause Mortality

by Age in Diabetes: A Prospective Cohort Study. Diabetes Care 2018.

13. Rönnemaa T, Järveläinen H, Nousiainen E, ym. Uusi glukoosin omaseurantalaite - käytännön kokemuksia. SLL 2016;71:326870.

14. Terveysportti t. GHbA1c-muuntolaskuri. Terveysportti, Laskurit ja lomakkeet, julkaistu verkossa 2.1.2017.

15. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, et al. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care 2008;31:1473-8.

Nuori diabetestutkija

Yleinen alkoholiin liittymätön maksatulehdus muuttaa rasva-aineenvaihduntaa VILLE MÄNNISTÖ

Kirjoittaja on lääketieteen tohtori ja sisätautien erikoislääkäri ja työskentelee KYS:n endoskopia­yksikössä. ville.mannisto@kuh.fi

Yleisyydestään huolimatta alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen syntymekanismit tunnetaan huonosti.

Ei tiedetä, kuka sairastuu ja miksi.

Laihdutusleikkaus voi parantaa tulehduksen, ja myös statiinit saattavat suojata tulehduksen etenemiseltä.

Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistys myönsi kirjoittajalle vuoden 2016 Nuori diabetestutkija -palkinnon Alkoholiin liittymättömän rasvamaksataudin merkkiaineet ja maksatautiin liittyvät rasva-aineenvaihdunnan muutokset -väitöskirjatyön perusteella.

syy maksasolusyövän taustalla (35 %:ssa tapauksista) Isossa-Britanniassa (4). Rasvamaksatauti altistaa myös sydän- ja verenkiertoelimistön sairauksille, joihin valtaosa näistä potilaista kuolee. Tauti lisää myös maksan ulkopuolisten syöpien riskiä.

Esiintyvyydestä summittaisia arvioita

Alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen todellista esiintyvyyttä ei tiedetä, koska taudin diagnosointi vaatii maksakoepalan ottamisen ja sen histologisen arvioimisen (2,5). Kajoamaton diagnostinen menetelmä auttaisi sekä käytännön lääkärintyössä taudin toteamisessa että väestötutkimuksissa, joissa maksaLihavuus ja tyypin 2 diabetes liittyvät läheisesti eikoepaloja ei voida ottaa. Toinen suuri haaste on, ettei alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin (non-alcoholic toistaiseksi tiedetä, miksi osalle potilaista kehittyy fatty liver disease, NAFLD), joka on metabolisen maksatulehdus. Taudin kehittymisen selvittäminen oireyhtymän ilmentymä maksassa (1). Alkoholiin olisi välttämätöntä esimerkiksi taudin täsmälääkkeitä liittymätöntä rasvamaksatautia sairastaa jopa yli 30 kehittäessä, ja se voisi selkeyttää myös prosenttia länsimaiden väestöstä. Taudin alkoholiin liittymätöntä rasvamaksatauensisijainen ilmentymä on rasvamaksa, Alkoholiin tia sairastavien seurantasuosituksia. joka kuitenkin osalla etenee maksatulehliittymätöntä Rasvamaksan kehittyminen tunnedukseksi (non-alcoholic steatohepatitis, rasvamaksatautia taan hyvin. Rasva kertyy triglyserideinä NASH) ja voi johtaa jopa maksakirroosairastaa jopa maksaan, ja syntyy rasvamaksa, joka on siin. (2) yli 30 prosenttia myös alkoholiin liittymättömän maksaMaksakirroosiin liittyy maksasolulänsimaiden tulehduksen kehittymiseen vaadittava syövän riski (noin 2–3 % vuodessa), mutta väestöstä. ensimmäinen isku. Rasvan varastoitujo pelkkä rasvamaksa lisää maksasyövän mista triglyserideinä pidetään tulehdukriskiä. Ei-alkoholiperäinen maksatulehselta suojaavana tekijänä. Sen sijaan esimerkiksi rasvadus on varsin nopeasti noussut toiseksi yleisimmäksi happojen ja vapaan kolesterolin kertymistä on pidetty maksansiirron syyksi USA:ssa (3), ja se on jo yleisin

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

25

merkittävänä alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen patogeneesissa (6). Myös kolesterolisynteesi on liitetty tautiin (7).

Ei-alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavilla potilailla on kuvattu häiriintynyt mitokondrioiden toiminta (8), joka voi johtaa rasvahappojen hapettumisen vähenemiseen. Monia muitakin lisäiskuja on ehdotettu liittyväksi sairauteen. Ei kuitenkaan tiedetä tarkasti, mitä kaikkia lisäiskuja tarvitaan, jotta ei-alkoholiperäinen maksatulehdus kehittyy (kuva).

Riskigeenit yleisiä Ei-alkoholiperäiseen rasvamaksatautiin on liitetty geneettisiä riskitekijöitä. Niistä merkittävin on PNPLA3-geenin I148M-variantti (rs738409) (9).

PNPLA3-variantti on noin 40 %:lla suomalaisista.

Tämä variantti lisää maksan rasvapitoisuutta yli 70 % verrattuna varianttia kantamattomiin. PNPLA3variantti lisää myös ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen, maksakirroosin ja maksasolusyövän riskiä.

Kuitenkin variantin aiheuttama rasvamaksatauti eroaa tavallisesta rasvamaksataudista siten, ettei siihen liity insuliiniresistenssiä tai metabolista oireyhtymää (1).

Muita maininnan arvoisia riskigeenejä ovat TM6SF2 ja MBOAT7, jotka tutkimusryhmämme on ollut yhdistämässä ei-alkoholiperäiseen maksatulehdukseen (10,11). TM6SF2-variantti on noin 18 %:lla eurooppalaisista. Vaikka ei-alkoholiperäinen maksatulehdus lisää sydän- ja verisuonisairauksien riskiä, niin tämä variantti vähentää VLDL-eritystä madaltaen seerumin kolesteroli- ja triglyseriditasoja ja johtaa pienempään sydän- ja verisuonisairauksien riskiin (10).

MBOAT7-varianttialleelin yleisyys on 49–67 % länsimaisessa väestössä (11).

Väittelijä kehitti yhtälön seulontaan Väitöskirjatyössäni muodostimme ei-alkoholiperäistä maksatulehdusta ennustavan yhtälön 296 sairaalloisen lihavan suomalaisen henkilön joukossa. Kaikista potilaista oli otettu maksakoepala laparoskooppisen laihdutusleikkauksen yhteydessä. Parhaiten alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen löysi PNPLA3 rs738409 -genotyypistä, ASAT-tasosta ja paastoinsuliinitasosta koostuva yhtälö (NASH-yhtälö). Se löysi sairauden 72 prosentin herkkyydellä ja 74 prosentin tarkkuudella, ja ROC-käyrän alainen pinta-ala oli 0,774.

Mielenkiintoista oli, että aiemmin ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen parhaana merkkiaineena pidetty sytokeratiini-18 (CK-18) ei lisännyt yhtälön tarkkuutta.

Yhtälön toimivuus varmistettiin 380 italialaisen

26

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

kohortissa, jonka potilaat olivat maksaklinikan rasvamaksapotilaita. Lopuksi yhtälöä käytettiin D2D-väestötutkimuksessa (2 849 iältään 45–74-vuotiasta) arvioimaan sairauden yleisyys suomalaisessa väestössä.

Yleisyyttä arvioitiin myös laskemalla uusi ei-alkoholiperäistä maksatulehdusta ennustava raja-arvo aiemmin julkaistulle NAFLD liver fat scorelle. Lopuksi käytettiin Bayes-mallinnusta tarkentamaan loppuarviota.

Loppupäätelmänä totesimme, että alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen esiintyvyys 45–74-vuotiailla suomalaisilla on noin 5 prosenttia (12).

Laihdutusleikkaus hillitsee tulehdusta Osoitimme, että kolesteroliaineenvaihdunta liittyy maksan rasvoittumisen lisäksi olennaisesti myös eialkoholiperäiseen maksatulehdukseen. Aiemmin maksatulehdukseen on liitetty lisääntynyt triglyseridi- ja kolesterolisynteesi, VLDL-partikkelien eritys sekä maksan lisääntynyt kolesterolipitoisuus (6). Ydinmagneettista resonanssispektroskopiaa (NMR) käytettiin mittaamaan 14 lipoproteiinialaluokan erilaiset lipidit 116:lta sairaalloisesti lihavalta henkilöltä ennen laihdutusleikkausta ja 12 kuukautta sen jälkeen.

Totesimme suuren kokonaislipidien määrän VLDL-partikkeleissa sekä suurissa ja keskisuurissa LDL-partikkeleissa liittyvän ei-alkoholiperäiseen maksatulehdukseen. Myös suuri kokonaiskolesterolimäärä suurissa, keskisuurissa ja pienissä VLDL-partikkeleissa sekä suurissa ja keskisuurissa LDL-partikkeleissa liittyi maksatulehdukseen. Kolesterolimäärän ja ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen yhteys oli maksan rasvoittumisesta ja seerumin insuliini- ja triglyseriditasosta riippumaton. Mittasimme maksan kolesterolipitoisuuden, ja se liittyi histologisesti arvioituun maksatulehdukseen, mutta ei rasvoittumiseen. Kolesterolipitoisuus liittyi VLDL-alaluokkien kolesterolipitoisuuteen.

Myös aiemmin ei-alkoholiperäiseen maksatulehdukseen yhdistetty maksan vapaan kolesterolin määrä liittyi VLDL-alaluokkien kolesterolipitoisuuteen.

Laihdutusleikkauksen aiheuttamalla laihtumisella tiedetään olevan ei-alkoholiperäistä maksatulehdusta parantava vaikutus, ja havaitsimme, että sairauteen liittyneet lipoproteiinimuutokset korjautuivat lihavuuskirurgian jälkeen (13).

Löydöksemme korostavat kolesteroliaineenvaihdunnan roolia alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen patogeneesissä. Tutkimusryhmämme julkaisi hiljattain tuloksia statiinien käytöstä ei-alkoholiperäistä rasvamaksatautia sairastavien hoidossa.

Lisäiskut

1. Isku Insuliiniresistenssi

Kolesteroli­ synteesi Vapaa kolesteroli Lipidioksidaatio

Lipolyysi

Rasvamaksa VLDLsynteesi De novo -lipo­ geneesi

Mitokondrioiden toimintahäiriö Adiposytokiinien epätasapaino Suolistoperäiset bakteeritoksiinit Oksidatiivinen stressi Häiriintynyt apoptoosi Tulehdusvälittäjäaineiden vapautuminen

Alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen (NASH) kehittymisen ensimmäinen isku on maksan rasvoittuminen.

Siihen liittyy perifeerisen rasvakudoksen insuliiniresistenssi, joka aiheuttaa triglyseridien (TG) hajoamista (lipolyysi) ja vapaiden rasvahappojen (FFA) kulkeutumisen maksaan. Maksassa rasvahapot varastoidaan triglyserideinä (TG), mikä johtaa rasvamaksan kehittymiseen ja lisääntyneeseen triglyseridien eritykseen maksasta VLDL-partikkeleissa. Rasvoittumista lisää myös lisääntynyt de novo -lipogeneesi. Maksatulehduksen kehitty­miseen vaaditaan kuitenkin myös lisäiskuja, joista yksi on kolesterolisynteesin lisääntyminen. Normaalisti kolesteroli pakataan kolesteroliestereiksi (CE) ja eritetään VLDL:n mukana maksasta. Vapaan kolesterolin ja esimerkiksi tiettyjen rasvahappojen kertyminen maksaan liittyy ei-alkoholiperäiseen maksatulehdukseen.

Kuvaan on listattu myös muita taudin patogeneesiin liitettyjä tekijöitä.

Näyttää siltä, että statiinien käyttö on turvallista tällä kanssa. Ketoainetasot olivat matalammat ei-alkoholipotilasryhmällä ja saattaa jopa suojata maksatulehperäistä maksatulehdusta sairastavilla verrattuna niiduksen etenemiseltä (14). Täten hyperkolesterolemian hin, joilla oli rasvamaksa. Ne eivät kuitenkaan olleet hoitoa statiineilla ei tulisi välttää, varmerkittävästi erilaisia verrattaessa Alkoholiin sinkaan kun valtaosa näistä potilaista maksatulehduspotilaita niihin, joilla kuolee sydän- ja verisuonisairauksiin. oli terve maksa. liittymätöntä Ketoainetasot liittyivät käänteisesmaksatulehdusta Ketoaineenvaihdunta muuttuu, ti maksasolujen turpoamiseen (balloosairastavat ja kun maksa tulehtuu ning), joka on olennainen histologinen varsinkin ne, Seerumin ketoainetasojen mittaamismuutos ei-alkoholiperäisessä makjoiden maksassa ta käytetään maksan lipidioksidaasatulehduksessa. Tulos vahvistettiin on fibroosia, tulisi mittaamalla beeta-hydroksibutyraattion epäsuorana mittarina. Aiemmat löytää suuresta tulokset lipidioksidaatiosta alkoholiin titasot suomalaisessa 296 henkilön liittymätöntä rasvamaksatautia sairas- rasvamaksapotilaiden kohortissa, jota käytettiin aiemmin tavilla eivät ole yksiselitteisiä. Mittayhtälön kehittämiseen maksatulehjoukosta. simme seerumin ketoainetasot 116:lta duksen diagnosointiin. Lopuksi tulos sairaalloisesti lihavalta potilaalta NMR-spektroskopivahvistettiin väestötasolla muodostamalla NASHalla. Mitatut beeta-hydroksibutyraatti- ja asetoasetaatyhtälö ja etsimällä sillä suomalaisesta METSIMtiarvot korreloivat hyvin lasketun lipidioksidaation populaatiotutkimuksen väestöstä (8 749 miestä) ne,­

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

27

joilla on mahdollisesti ei-alkoholiperäinen maksatulehdus. Näillä henkilöillä beeta-hydroksibutyraattipitoisuus oli matalampi v ­ errattuna niihin, joilla ei ollut tätä sairautta.

Yritimme selittää alkoholiin liittymätöntä maksatulehdusta sairastavien alentunutta ketoaineiden määrää mittaamalla potilailta vapaat rasvahapot, mutta niiden erot eivät selittäneet muutoksia ketoainetasoissa.

Sen takia arvioimme maksan geeniekspressiota rasvahapposynteesiä ja -oksidaatiota sekä ketogeneesiä ja ketolyysiä säätelevien geenien osalta.

Ketolyysigeenien ACAT1 ja BDH1 ekspressio oli suurempi ei-alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavilla. Lisäksi ACAT1, ACSS2 ja BDH1 korreloivat positiivisesti maksatulehduksen, mutta eivät maksan rasvoittumisen tai fibroosin kanssa. Tuloksemme ­viittaavat siihen, että alkoholiin liittymätöntä maksatulehdusta sairastavilla rasvahappojen hapettuminen on vähentynyt pelkkää rasvamaksaa sairastaviin verrattuna. Tämä viittaa maksasolujen mitokondrioiden toimintahäiriöön ei-alkoholiperäisessä maksatulehduksessa (15).

Tulehduspotilaat tulisi löytää Väitöskirjatöissäni saatiin uutta tietoa alkoholiin liittymättömästä maksatulehduksesta. Arvioimme ensimmäistä kertaa sairauden esiintyvyyden suomalaisessa aikuisväestössä. Totesimme esiintyvyyden olevan noin 5 %, eli kyseessä on yleinen sairaus. Osoitimme, että PNPLA3 I148M -genotyypin määritystä voi käyttää alkoholiin liittymättömän maksatulehduksen seulontaan yhdessä rutiinilaboratoriokokeiden kanssa.

Hiljattain julkaistu eurooppalainen ei-alkoholiperäisen rasvamaksataudin hoitosuositus linjaakin, että PNPLA3-genotyypin määrittämistä voi harkita valikoiduissa tapauksissa, eli lähinnä jos potilaalla on rasvamaksa ilman selkeitä altistavia tekijöitä. (16). Sen sijaan ei-alkoholiperäisen maksatulehduksen merkkiaineeksi aiemmin ehdotettu CK-18 ei erottanut maksatulehduspotilaita rasvamaksapotilaista tarpeeksi hyvin, eikä sitä suositellakaan kliiniseen käyttöön.

Osoitimme myös, että kolesteroliaineenvaihdunta liittyy ei-alkoholiperäiseen maksatulehdukseen maksan rasvoittumisesta riippumatta ja totesimme potilaiden lipidioksidaation olevan vähentynyt, mikä viittaa mitokondrioiden toimintahäiriöön (15).

28

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

Alkoholiin liittymätön rasvamaksasairaus ja maksatulehdus ovat yleisiä sairauksia, jotka uhkaavat kansanterveyttä. Taudin etenemisen ja kehittymisen estäminen ovat suuria haasteita. Pelkän rasvamaksan omaavien tauti etenee ilmeisesti varsin hitaasti. Sen sijaan alkoholiin liittymätöntä maksatulehdusta sairastavat ja varsinkin ne, joiden maksassa on fibroosia, tulisi löytää suuresta rasvamaksapotilaiden joukosta.

Alkoholiin liitymättömän maksatulehduksen patogeneesi on vielä epäselvä ja vaatii lisää tutkimusta. Asian selkeytyessä on lupa odottaa uusia keinoja sairauden hoitoon sekä tarkempia potilaiden seurantasuosituksia.

Kirjallisuus 1. Yki-Järvinen H. Non-alcoholic fatty liver disease as a cause and a consequence of metabolic syndrome. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Nov;2(11):901-910.

2. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(3):274-285.

3. Pais R, Barritt AS T, Calmus Y, ym. NAFLD and liver transplantation: Current burden and expected challenges.

J Hepatol 2016 Dec;65(6):1245-1257.

4. Dyson J, Jaques B, Chattopadyhay D, ym. Hepatocellular cancer: the impact of obesity, type 2 diabetes and a multidisciplinary team. J Hepatol 2014 Jan;60(1):110-117.

5. Brunt EM, Tiniakos DG. Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 2010 Nov 14;16(42):5286-5296.

6. Musso G, Gambino R, Cassader M. Cholesterol metabolism and the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Prog Lipid Res 2013 Jan;52(1):175-191.

7. Männistö V, Pihlajamäki J. Rasvamaksa - entä sitten? Duodecim 2016;132(18):1707-1713.

8. Koliaki C, Szendroedi J, Kaul K, ym. Adaptation of hepatic mitochondrial function in humans with non-alcoholic Fatty liver is lost in steatohepatitis. Cell Metab 2015 May 5;21(5):739-746.

9. Romeo S, Kozlitina J, Xing C, ym. Genetic variation in PNPLA3 confers susceptibility to nonalcoholic fatty liver disease.

Nat Genet 2008 Dec;40(12):1461-1465.

10. Dongiovanni P, Petta S, Maglio C, ym. TM6SF2 gene variant disentangles nonalcoholic steatohepatitis from cardiovascular disease. Hepatology 2015;61(2):506-14.

11. Mancina RM, Dongiovanni P, Petta S, ym. The MBOAT7-TMC4 Variant rs641738 Increases Risk of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Individuals of European Descent. Gastroenterology 2016;150(5):1219-1230.

12. Hyysalo J, Männistö VT, Zhou Y, ym. A population-based study on the prevalence of NASH using scores validated against liver histology. J Hepatol 2014;60(4):839-46.

13. Männistö VT, Simonen M, Soininen P, ym. Lipoprotein Subclass Metabolism in Non-Alcoholic Steatohepatitis. J Lipid Res 2016;57:711-743.

14. Dongiovanni P, Petta S, Männistö V, ym. Statin use and nonalcoholic steatohepatitis in at risk individuals. J Hepatol 2015;63:705–712.

15. Männistö VT, Simonen M, Hyysalo J, ym. Ketone body production is differentially altered in steatosis and non-alcoholic steatohepatitis in obese humans. Liver Int 2015;35(7):1853-61.

16. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016 Jun;64(6):1388-1402.

iabeteshoitajat

Maahanmuuttaja diabeteshoitajan vastaanotolla

Luovuus ja persoona peliin Kuva: Shutterstock

PÄIVI LEHTIMÄKI

Kirjoittaja on Diabeteshoitajat ry:n puheenjohtaja ja työskentelee diabeteshoitajana Vaasan keskussairaalassa lasten poliklinikassa. www.diabeteshoitajat.fi

Diabeteshoitaja panee persoonansa, tietonsa ja taitonsa peliin hoidonohjaus­ työssään. Sitä tarvitaan myös maahan­ muuttajien diabetesohjauksessa.

Diabeteshoitajien yhdistys selvitti kyselyllä jäsentensä kokemuksia ja käsityksiä maahanmuuttajien hoidonohjauksesta ja sen haasteista. Kyselyssä kartoitettiin myös, mitä hoidonohjauksen apuvälineitä hoitajilla oli käytössään.

Diabeteshoitajat pyrkivät tar­joa­maan maahanmuuttajille sa­man tasokkaan ohjauksen kuin muillekin asiakkailleen. Hyvistä pyrkimyksistä huolimatta hoitajat eivät aina koe onnistuvansa työssään. Vai­keudet liittyvät muun muassa kielitaitoon, kirjallisen tai muunlaisen ohjausmateriaalin puutteeseen (1) ja kulttuurisiin ja uskonnollisiin eroavuuksiin.

Terveydenhuollon asiantuntijoiden työhön kohdistuu erilaisia velvoitteita. Kuitenkin työkaluista velvoitteiden täyttämiseksi on edelleen pulaa. Erityisesti maahanmuuttajia kohdatessaan diabeteshoitajat kokevat riittämättömyyden tunteita. Koulutuksemme ei vastaa tässä kohdin vaatimuksia. Paljon jää diabetes­hoitajan

oman aktiivisuuden varaan. Hoitajien kieli­taito toimii jalustana, muttei yksin riitä.

Maahanmuuttajien määrän lisääntyminen näkyy vastaanotoilla Maahanmuuttajien lisääntyminen maassamme on tuonut heitä myös yhä enemmän diabetesohjauksen pariin. Jo 6,6 % (364 787 henkeä) Suomen väestöstä on ulkomaalaistaustaisia (2). Ohjauksessaan diabetes­ hoitajat ovat tavanneet muun muassa Virosta, Venäjältä, Irakista, Somaliasta, Afganistanista, Turkista ja Vietnamista tulleita asiakkaita.

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

29

Diabetesta esiintyy merkittävästi enemmän pakolaisina tulleilla miehillä: suhteessa 44,8/1 000, kun vastaava suhde muuten väestössä on 17,3/1 000. Alle 45-vuotiailla pakolaisina tulleilla miehillä on vähemmän diabetesta kuin Suomessa syntyneillä, mutta 45–65-vuotiailla esiintyvyys on kaksinkertainen ja 65 vuotta täyttäneillä yli nelinkertainen muuhun väestöön verrattuna. Tilanne on samanlainen naisilla: heistä alle 45-vuotiailla diabeteksen esiintyvyys on muuta väestöä matalampi, mutta 45 vuotta täyttäneiden diabetesriski on noin kolminkertainen. Osan ilmiöstä sanotaan selittyvän maahanmuuttajien diabetestarkastuksilla. Aineistosta ei myöskään selviä, onko diabetesdiagnoosi annettu tutkimusta vai hoitoa varten. Tulokset eivät myöskään kerro, onko diagnoosi varmennettu vai epäily. (3)

Hoitajat kaipaavat tietoa potilaidensa kulttuuritaustasta

ka useissa kulttuureissa perhekeskeisyys on vahva ja perhe läsnä myös terveydenhuollon kohtaamisissa.

On huomioitava ruokailutottumukset ja hienotunteisesti osattava ohjata niitäkin parempaan suuntaan yhteistyössä potilaan kanssa. Liikuntatottumukset saattavat olla erilaisia, eikä liikuntaa aina koeta sopivaksikaan. Sukupuoleen liittyvät erilaiset säännökset voivat tulla yllätyksenä hoidossa, mutta niihinkin on löydettävä ”kultainen keskitie”.

Vuorovaikutustilanteet saattavat herättää sairaanhoitajissa epävarmuuden ja syyllisyyden tunteita siitä, ymmärsikö potilas ohjausta oikein (1).

Niin maahanmuuttajat kuin muutkin potilaat voivat reagoida aggressiivisesti, vetäytyvästi tai olla yhteistyökyvyttömiä, jos potilaan ja hoitajan välille ei synny yhteistä ymmärrystä (5). Erilaisia psyykkisiä ongelmia esiintyy maahanmuuttajilla usein, ja ne seuraavat asiakkaan mukana ohjaustilanteisiin. MaahanPotilaan asemaa muuttajat ovat kuitenkin usein tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja kiitollisia silloin, ja oikeuksia kun he kokevat saavansa parempaa hoikoskevan lain toa kuin kotimaassaan (5). Diabeteshoita(1992) mukaan jat ry:n kyselyssä tuli esille myös aikakäpotilaan äidinkieli, sityksen erilaisuus. Asiakkaat saattoivat yksilölliset tarpeet tulla myöhässä vastaanotolle.

Kulttuuri voidaan nähdä jonkin ryhmän yhtenäisenä käyttäytymismallina, muuttumattomana perinteenä, jonka aitoutta pitää suojella. Kulttuuria voidaan pitää myös opittuna asiana, jonka ihminen on omaksunut historiansa aikana. Se määrittelee pitkälti, miten hän ja kulttuuri Laki edellyttää potilaan käyttäytyy, mitä hän arvostaa ja mihin on otettava kulttuurin huomioimista hän uskoo. Ihminen ei siis synny oman huomioon kulttuurinsa jäseneksi, vaan hänet kasmahdollisuuksien Potilaan asemaa ja oikeuksia koskevan vatetaan siihen. Tällaista kulttuuristen lain (1992) mukaan potilaan äidinkiemukaan hänen käyttäytymismallien, arvojen ja normien li, yksilölliset tarpeet ja kulttuuri on hoidossaan ja oppimista kutsutaan sosialisaatioprosesotettava huomioon mahdollisuuksien kohtelussaan. siksi. Sosialisaatioprosessin seurauksena mukaan hänen hoidossaan ja kohtelusihmiset yleensä omaksuvat yhteisölleen saan (6). Hänelle on annettava selvitys tyypillisen maailmankatsomuksen, käsityksen oikeasterveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitota ja väärästä sekä käsityksen oman olemassaolon ja vaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista elämäntavan merkityksestä (4). hoitoon liittyvistä seikoista siten, että hän riittävästi Kulttuurin ominaispiirteiden tunteminen olisi ensiymmärtää sen sisällön. arvoisen tärkeä yksilöllisen hoidonohjauksen perusta.

Jos terveydenhuollon ammattilainen ei osaa potiMonet diabeteshoitajat kokevat kuitenkin kulttuurinlaan käyttämää kieltä, on huolehdittava tulkkauksestuntemuksensa puutteelliseksi, eikä hoitoalan kouluta. Maahanmuuttajat toivovat helposti ymmärrettävää tus vastaa heidän mielestään tarpeisiin riittävästi. terveyskasvatusta joko tulkin avulla tai kirjallisesti tai suullisesti suoraan omalla äidinkielellään (7). Dia­ Hoito mukautetaan kulttuuriin beteshoitajille suunnatussa kyselyssä suurin osa hoiHoito mukautetaan asiakkaan kulttuuriin sopivaksi. tajista kertoi käytössä olevan suoratulkkausta tulkin Jos hoitajan omat arvot ovat ristiriidassa asiakkaan avulla, puhelintulkkausta ja joskus potilaan sukuarvojen kanssa, ne täytyy pystyä pitämään taka-alalla, lainenkin oli toiminut tulkkina. Ongelmaksi koettiin eikä niitä saa tuoda esiin. Potilaan kanssa asetetaan tulkkien vähäisyys ja epäpätevyys. Joskus tulkkikaan yhdessä tavoitteet hoidolle, mennään askel kerrallaan. ei ymmärtänyt hoitajan puhetta. Myös erilaiset murHoidonohjauksessa on huomioitava myös perhe, kosteet saattoivat haitata kommunikointia. Ensisijaisesti

30

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

toivottiin, että valtiovalta järjestäisi maahanmuuttajille mahdollisimman nopeasti maahantulon jälkeen kielenopetusta, jotta kommunikointi olisi alusta lähtien helpompaa.

ja materiaaliresursseja sekä koulutusta ja perehdytystä (8,10,11).

Kyselyssämme diabeteshoitajat olivat löytäneet kuvallista materiaalia muun muassa Diabetesliiton sivuilta sekä muilta, ravitsemukseen liittyviltä sivusNäyttämällä ja tekemällä toilta. Ruokien hiilihydraattimäärien arvioinnin ohjaatieto menee perille minen on usein haastavaa, koska ohjattavat voivat Ohjauksessa diabeteshoitajat käyttävät monipuolisia käyttää suomalaisille outoja ruoka-aineita ja ruoan ohjausmenetelmiä, joilla he konkretisoivat ohjattavaa valmistuskin voi erota hoitajille tutuista menetelmistä. asiaa. Näitä menetelmiä ovat havainnollistaminen Joissakin sairaaloissa oli tehty omia ohjauskuvia, tekemällä sekä ilmeiden ja eleiden käyttö puheen mutta suurin osa kertoi käyttävänsä Diabetesliiton tukena. Demonstrointi koetaan hyväksi menetelmäksi tuottamaa materiaalia apunaan. Myös internetistä ongelma-alueiden ratkaisemisessa ja hoito-ohjeiden löytyi jonkun verran lisämateriaalia muun muassa eri antamisessa. Ohjauk­ sessa on edettävä hitaasti, ja yritysten sivustoilta. Tiedon ja materiaalin relevanttius ohjaustilanteita tulee olla tarpeeksi usein. jäi kuitenkin usein hoitajan arvioimaksi.

Tietoa on annettava sopiva määrä, jotta Hoitajat olivat käyttäneet myös omaa Kyselyssämme sen omaksuminen onnistuisi. Tärkeää oli- diabeteshoitajat luovuuttaan keräten ”kuvapankkeja”, si saada asiakas ymmärtämään, että häntä olivat löytäneet joiden kuvien avulla he kävivät vastaanyritetään auttaa. otolla keskustelua potilaan kanssa. Kerkuvallista Erilaisia välineitä voidaan käyttää toi joku diabeteshoitaja tehneensä myös materiaalia ohjauksen tukena. Muun muassa verenomaa materiaalia yhdessä asiakkaan muun muassa kanssa. Luku- ja kirjoitustaidottomuus sokerin mittaamisessa voivat värisignaalit Diabetesliiton maahanmuuttajien keskuudessa on olla apuna matalan, sopivan tai korkean sivuilta verensokerin tunnistamisessa. Tällaiseen myös mahdollista, ja silloin hoitajat ottisekä muilta, tukeen voisivat välineitä valmistavat yrivat avuksi joko itse tehtyä tai internetistä tykset panostaa tuote­­kehittelyssään, toi- ravitsemukseen löytyvää videomateriaalia. Sitäkin toivotvoivat jotkut kyselyyn vastanneet. tiin enemmän avuksi ohjaukseen. liittyviltä

Diabetesliiton ohjausmateriaali yleisesti käytössä

sivustoilta.

Kuvallinen materiaali todettiin kyselyssä toimivimmaksi hoidonohjauksen apuvälineeksi. Se koetaan selkeäksi ja väärinkäsityksiä vähentäväksi. Tällaista havainnollista aineistoa, jota diabeteshoitajat voisivat jakaa ohjauksen tueksi, saisi kuitenkin olla enemmän. Koska hyvä diabeetikon hoidonohjaus perustuu nykyaikaisiin oppimisen ja ohjaamisen periaatteisiin ja ­siinä sovelletaan eri yksilöille ja kohderyhmille sopivia menetelmiä ja lähestymistapoja (8), tulisi olla saatavilla myös tasokasta hoidonohjausmateriaalia potilaan kielellä. Potilasohjaus on olennainen osa terveydenhuoltohenkilökunnan työtä ja samalla yksi hoitotyön menetelmä. Ohjauksella on tärkeä merkitys potilaan terveyden edistämisessä, sairaudesta selviytymisessä ja sen mahdollisesti mukanaan tuomiin rajoituksiin sopeutumisessa (9).

Laadukkaan potilasohjauksen tarjoamiseksi hoitohenkilöstö tarvitsee hyviä ohjausvalmiuksia, mutta se edellyttää myös riittävästi hoitohenkilöstöä, tila-, aika-

32

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

Persoona peliin

Diabeteshoitajan persoonallisuus, taidot ja tiedot sekä kyky kohdata ihminen muodostavat ohjauksen perustan. Diabeteshoitajat kokivat vahvuudekseen ohjaustilanteissa muun muassa selkeäsanaisuuden, jäsennellyn ohjaustavan, rauhallisuuden ja kärsivällisyyden, kuuntelemisen taidon sekä aidon kiinnostuksen asiakkaan hyvinvointiin. Hymy on ilmaista, ja huumorin on annettava kukkia vastaanotoilla.

Hoitajat myös perehtyivät oma-aloitteisesti etukäteen jopa vapaa-ajallaan asiakkaan kulttuuriin ominais­ piirteisiin. Eri uskonnoistakin on hyvä tietää pääpiirteittäin.

Laadukkaaseen ohjaukseen liittyvät vaatimukset ovat valtavat, ja hoitajat kokivat, että heillä tulisi olla valmista laadukasta ohjausmateriaalia käytössään.

Olisi toivottavaa, että laadukkaan ohjausmateriaalin kehittäminen koettaisiin tärkeäksi ja siihen satsattaisiin. Jopa ruotsinkelisestä ohjausmateriaalista on maassamme pulaa. Ruotsissa diabeteshoitaja, tohtori Nouha Saleh Stattin tuottaa parhaillaan ohjaus­

materiaalia maahanmuuttajille. Materiaali on kuitenkin valitettavasti vain ruotsalaisen terveydenhuoltohenkilöstön käytössä.

Kyselyssä diabeteshoitajat kokivat maahanmuuttajien kanssa työskennellessään työn iloa onnistuneesta vuorovaikutuksesta sekä hoitotulosten saavuttamisesta. Pienikin edistys koettiin motivoivaksi. Moni dia­beteshoitaja koki myös olevansa turvalenkki asiakkaalle uudessa, joskus pelottavassakin maassa. Vertaistuen voima koettiin tärkeäksi maahanmuuttajien parissa, siinäkin heidän kielensä, kulttuurinsa, uskontonsa, sukupuolensa ja ikänsä huomioiden.

Kirjallisuus 1. Wathén M. Maahanmuuttajien potilasohjaus sairaanhoitajien kokemana. Pro gradu -työ. Tampereen yliopisto 2007.

2. Tilastokeskus, Maahanmuuttajat väestössä 2016. (www.tilastokeskus.fi) 3. Gissler M, Malin M & Matveinen P. Terveydenhuollon palvelut ja sosiaalihuollon laitospalvelut (Stakes). Teoksessa Maahan­

muuttajat ja julkiset palvelut. Työpoliittinen tutkimus 296/2006. http://mol.fi.mol/fi/99_pdf/fi/06_tyoministerio/06_julkaisut/06_tutkimus/tpt296.pdf 4. Räty M. Maahanmuuttaja asiakkaana. Tammer-Paino, Tampere 2002.

5. Sainola-Rodriguez K. Transnationaalinen osaaminen Uusi tervey­ den­huollonhenkilöstön osaamisvaatimus. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2009.

6. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785 2. luku 3§, 5§. Viitattu 21.4.2011. http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785 7. Hämäläinen-Kebede S. Maahanmuuttajien terveyden edistäminen esimerkkinä kurdipakolaiset. Pro gradu -tutkielma.

Jyväskylän yliopisto 2003.

8. DEHKO-raportti 2003:3. Suomen DESG ry:n laatukriteerityö­ ryhmä. Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit. Diabetesliitto 2003.

9. Perälä M-L. Näyttöön perustuvaan hoitotyöhön. Teoksessa Simoila R, Kangas R & Ranta J, (toim.) Hoitotyötä johtamaan, s. 53-57. Tammer-Paino, Tampere 1999.

10. Kääriäinen M. Potilasohjauksen laatu: hypoteettisen mallin kehittäminen. Oulun yliopisto 2007.

11. Rissanen, M-A. Tiedonsiirrosta vuorovaikutukselliseen ohjaamiseen – tyyppi 1 diabeetikoiden hoidonohjaus diabeteshoitajien kuvaamana. Pro gradu -tutkielma. Kuopion yliopisto 2005.

Suomen DESG ry:n

järjestämä seminaari 18.5.2018 klo 9–15 Ahlmanin kartanossa Tampereella Aihe: Pärjäämmekö asiakaslähtöisten palveluiden tuottamisessa?

• Asiantuntijoiden luentoja aiheesta ja diabeetikon puheenvuoro • Keskustelua ja innostavaa yhdessäoloa kauniissa keväisessä ympäristössä Aamukahvi, lounas ja iltapäiväkahvi sisältyvät osallistumismaksuun.

Osallistumismaksu 80 $, yhdistyksen jäsenille 60 $.

Tervetuloa!

Tutustu ohjelmaan: www.desg.fi Ilmoittautumiset: pirkko.toivonen@diabetes.fi tai kati.hannukainen@diabetes.fi Suomen DESG ry:n vuosikokous pidetään 16.3.2018 Tampereella klo 17–19 Ravintola Frenckellin kabinetissa (sijainti Keskustorin tuntumassa Finlaysonin alueella).

Tule mukaan suunnittelemaan yhdistyksemme toimintaa ja päättämään sen asioista!

Terveisin Suomen DESG ry:n hallitus

Diabetes ja lääkäri helmikuu 2018

33

a Uutt est e Diab osta liit

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona

Iäkä

– ­­opas kotihoidon ammattilaisille ja läheisille Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita: • Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen

väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

• Mitä verensokerimittaukset kertovat?

Milloin ja miksi mitataan?

• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta? Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan? Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito?

• 62 sivua, koko B5, nelivärinen • Hinta 14 euroa (sisältää lähetyskulut)

Opa

s ko

s ty

tiho

ypin koto2 diabe idon etik amm n a k Eliin

attil

aisil

a Aro

le ja

ja Ei

lähe

ja Sa

mpo

laht

i

o

isille

Oppaan ovat kirjoittaneet Diabetesliiton pitkäaikainen asiantuntija ja kouluttaja, ravitsemusterapeutti Eliina Aro sekä diabetes­hoitaja Eija Sampolahti. Oppaan lääketieteellisen sisällön on tarkistanut Diabetesliiton ylilääkäri Pirjo Ilanne-Parikka.

Erityisasiantuntijoina työ­r yhmään ovat osallistuneet liikuntasuunnittelija Kirsi Heinonen ja jalkojenhoitaja Jaana Huhtanen Diabetesliitosta sekä ravitsemusterapeutti Riina Talvitie Tampereen sosiaali- ja terveyspalveluista kotihoidon, asumis­ palveluiden ja vanhain­kotihoidon vastuualueelta.

Tilaukset: Diabetesliitto / Materiaalitilaukset P. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13) materiaalitilaukset@diabetes.fi www.diabetes.fi/d-kauppa

Diabeteskoulutusta 2018 Kotimaassa •

11.–13.4.

• 24.–25.8.

• 6.–7.11.

• 22.11.

Diabetestutkijat ja diabetologit ry:n talvikokous ja SSSD yhdessä, Turku Diabetesklubi, Espoo, Hanasaari, aihe alustavasti: Genes behind diabetes 3rd Nordic Diabetic Foot Symposium, Helsinki Valtakunnallinen diabeteskoulutuspäivä, Helsinki

Ulkomailla 9.–11.2.

• 14.–17.2.

• 22.–26.6.

• 2.–5.10.

• 11.–14.10.

•

ADA postgraduate, San Francisco, Kalifornia ATTD, Wien, Itävalta ADA, Orlando, Florida EASD, Berliini, Saksa ISPAD, Hyderabad, Intia

Diabetesliiton koulutukset ammattilaisille, katso tämän lehden sivut 17–20.

Diabetesliiton perusopas tyypin 2 diabeetikoille Perusopas Tyypin 2 diabetes ◆

• hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa • sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta.

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/d-kauppa materiaalitilaukset@diabetes.fi P. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

AP T EEK IS TA .

po Fooli hap

mi i B6-vita

ni

m B12-vita

i i ni

VAHVA UUTUUS !

VALMISTETTU SUOMESSA.

B12-vitamiini, foolihappo ja B6-vitamiini: YLLÄPITÄVÄT normaaleja psykologisia toimintoja EDISTÄVÄT hermoston ja immuunijärjestelmän toimintaa

Pienikokoinen, helposti nieltävä tabletti sisältää 1 mg B12-vitamiinia, 400 mikrog foolihappoa ja 20 mg B6-vitamiinia.

1/2018

VÄHENTÄVÄT väsymystä ja uupumusta

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 426 2928 ark. klo 8–16.