Diab ja laak 3 2019

• Findiabkids parantaa hoitoa • Lasten ja nuorten diabeteksen hoito Suomessa • Terveydenhuollon tulevaisuus – Risto Linturin haastattelu

3 ❘ 2019 ❘ syyskuu 48. vuosikerta Suomen Diabetesliitto

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

DIA91/25092017 DIA91/25092017

ILMOITUS ILMOITUS

Sydänsairaudet eivät juuri huoleta Sydänsairaudet eivät olisi juuri huoleta diabeetikkoja - syytä diabeetikkoja - syytä olisi Tyypin 2 diabetesta sairastaa arvioiden mukaan jopa lähes puoli miljoonaa suomalaista, ja diabeetikoiden määrä lisääntyy jatkuvasti.1) Liitännäissairaudet, esimerkiksi sydän- ja verisuonisairaudet, tunnetaan tyypin 2 diabeetikkojen keskuudessa kuitenkin huolestuttavan huonosti. Tuore tutkimus osoittaa, etteivät diabeetikot ole huolissaan liitännäissairauksista, vaikka sydän- ja verisuonisairaudet ovat tyypin 2 diabeetikkojen yleisin kuolinsyy. Liitännäissairaudet huomioivalla diabeteksen hoidolla olisi merkittävät vaikutukset niin yksilöille kuin yhteiskunnallekin.

Diabeetikolla on ei-diabeetikkoon verrattuna jopa nelinkertainen

on kohonnut verenpaine sekä usein myös kohonnut kolesteroli-

riski sairastua sydän- ja verisuonisairauteen, kuten valtimotautiin,

taso. Sen sijaan verensokeriarvot ja painonhallinta huolestuttavat

sydämen vajaatoimintaan tai verenpainetautiin.2) Diabetespoti-

potilaita enemmän kuin sydän- ja verisuonisairaudet. Diabetes-

laat eivät kuitenkaan ole tietoisia tästä riskistä. Yli puolet (53 %)

potilaista 62 % ei pidä sydän­infarktia ja 56% sydänongelmia top

diabetes­potilaista ajattelee, ettei sydänsairauksilla ja diabeteksella

5 huolenaiheenaan. (KUVA 2) Pelkästä sokeritasapainosta huoleh-

ole yhteyttä, mikäli verensokeriarvot ovat hallinnassa. (KUVA 1)

timinen ei kuitenkaan anna riittävää suojaa sydäntapahtumilta.4)

Tuoreen tutkimuksen mukaan suomalaisten potilaiden tietoisuus

Erityistä ennenaikaisen kuoleman riskiryhmää ovat tyypin 2 dia-

liitännäissairauksien riskeistä on alhaisempi kuin muissa maissa.

beetikot, joilla on todettu sydän- ja verisuonisairaus. Hyvä hoito

Tutkimus osoitti, että diabetespotilaat kaipaavat enemmän tietoa

voi pienentää sydän- ja verisuonisairauksiin liittyviä ­riskejä.

sairauteensa liittyen. Vastaajista 59 prosenttia haluaisi lisää tietoa liitännäissairauksista.3) Puutteellinen tietotaso voi johtaa siihen, että Lähteet

liitännäissairaudet tulevat diabetespotilaalle täytenä yllätyksenä.

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edition.

Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015.

Available from: www.diabetesatlas. org/(Last accessed: May 2016).

Sydäninfarkti hyvästä sokeritasapainosta huolimatta Hoitohenkilökunnan vankasta tietotaidosta ja kehittyneistä hoitomuodoista huolimatta, sydän- ja verisuonisairaudet ovat yhä tyypin 2 diabeetikoiden yleisin kuolinsyy. Tutkimuksen mukaan jopa

2. World Heart Federation. Diabetes as a risk factor for cardiovascular disease. Available at: www.world-heart-federation.org/cardiovascular-­ health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes. Last accessed January 2017.

yli puolet (56 %) suomalaisista tyypin 2 diabetespotilaista ei kui-

3. Diabetes patient market research Finland. GfK. December 2016.

tenkaan ole tietoisia siitä, että heillä on korkeampi riski sairastua

4. Standards of Medical Care in Diabetes-2017: Summary of Revisions.

Diabetes Care. 2017;40(Suppl 1):S75-S87.

­sydän- ja verisuonisairauksiin. Samaan aikaan puolella potilaista

KUVA 1

KUVA 2

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta

KUVA 1

Käsitykseni diabeteksesta ja sydänsairaudesta Jos verensokeri on kontrollissa, ei 22 % 53 % 53 %

22 25%% 25 %

ole korkeampaa riskiä sydänsairaudelle kuin mitä on Jos verensokeri onei-diabeetikoilla kontrollissa, ei ole korkeampaa riskiä sydänsairauDiabetes aiheuttaa sydänsairauksia, delle kuin mitä on ei-diabeetikoilla niiden välillä on luja yhteys Diabetes aiheuttaa sydänsairauksia, Ihmiset joilla on diabetes, voivat niiden välillä on luja yhteys saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä Ihmiset joilla ondiabetekseen diabetes, voivat saada sydänsairauden, mutta sillä ei ole yhteyttä diabetekseen

Minua huolettaa, että saan...

KUVA 2

7% Minua huolettaa, että saan...7 % 7%

7%

7%

62 %

10 %

107 % %

7% 7%

62 %

7%

Sydäninfarkti Sydäninfarkti

7%

56 % 56 %

13 % 13 % 9%

% 98 % 7% 8%

Sydänongelmat 7%

Sydänongelmat

ei top5 huolenaihe ei lainkaan mahdollista eiei top5 huolenaihe kovin mahdollista eimelko lainkaan mahdollista mahdollista eimahdollista kovin mahdollista melko hyvinmahdollista mahdollista mahdollista

hyvin mahdollista

Diabetes ja lääkäri Sisältö

4 Ajankohtaista: Diabeteksen monet muodot valokeilassa diabetesviikolla

5 Pääkirjoitus: Uusia ideoita, kiitos!

6

Aika tavoitteessa ratkaisee Jatkuvan verensokeri­ seurannan yleistyminen on tuonut uuden mittarin myös tutkimukseen.

Lue lisää Seuraamosta.

Jorma Lahtela

6 Seuraamo 9 Findiabkids kiritti diabetestiimit parantamaan hoitotuloksia Anu Heikkilä, Pirjo Ilanne-Parikka, Veikko Koivisto ja Kari Ranta

9

17

Lasten ja nuorten diabeteksen hoito Suomessa – Diabetesliiton selvitys Anu Heikkilä

23

Diabetestutkimussäätiö jakoi 550 000 euroa

24

Tulevaisuudentutkija Risto Linturi: Terveydenhuollon mullistus on väistämätön Pirita Salomaa

28 Väitöksiä 30 Diabeteshoitajat: Diabeteshoitajan rooli diabeetikon jalkaongelmien hoidossa – Asenne kunnossa, kiire haittaa Juho Anttonen, Arja Kiviaho-Tiippana ja Marjo Heikkilä

32

Maarit Salminen on Vuoden diabeteshoitaja 2019

Hyvää työtä Lasten ja nuorten diabetestiimit hioivat vuorovaikutustaitojaan ja kannustivat potilaansa ja heidän perheensä parempiin hoitotuloksiin.

24

Digitaalinen kaksonen

Tulevaisuudessa jokaisella on digitaalinen kaksonen, jonka avulla hoito voidaan räätälöidä yksilöllisesti, visionääri Risto Linturi ennustaa.

34 Koulutusta

Sivun 3 kuvat: Shutterstock

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa u Diabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti.

Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.fi/laakarilehdet.

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset.

Ilmoittajat vastaavat ilmoitusten sisällöstä. Ne eivät ole Diabetesliiton suosituksia.

TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@iki.fi, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.fi ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.fi ❘ TOIMITUS: vt. päätoimittaja Janne Juvakka, janne.juvakka@diabetes.fi, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.fi ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Näsilinnankatu 26, 33200 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 9–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi/laakarilehdet, selailtava näköislehti: https://issuu.com/diabetesjalaakarilehti ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.fi ❘ TILAUKSET JA OSOITTEENMUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611, jasenasiat@diabetes.fi ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (6 numeroa), jäsen­etu­hinta 15 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: Arkmedia Oy ❘ 48. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (PDF)

Ajankohtaista

Diabeteksen monet muodot valokeilassa diabetesviikolla Koska diabetes on yhä yleistä niputtaa yhdeksi ja samaksi sairaudeksi, Maailman diabetespäivän (14.11.) viikolla on hyvä hetki valottaa diabeteksen moninaisuutta.

Diabetesviikolla kerrotaan, miten tämä salaperäinen ­ryhmä sairauksia voi yhä uudestaan yllättää kantajansa pitkänkin sairastamisen jälkeen ja kuinka jokainen dia­ betes ilmenee yksilöllisesti tyyppiluokituksen tarkentu­ misesta huolimatta.

Diabetesaiheita voi pitää tapahtumaviikolla esillä monin eri tavoin. Diabetesviikon kampanjasivusto ladattavine materiaaleineen julkaistaan marraskuun alussa. Materiaalit ovat maksuttomia. Diabetesliiton yhteistyökumppanit valaisevat rakennustensa julkisivuja sinisellä, ja kuka tahansa voi osallistua koristelemalla ranteensa sinisellä. Diabetesliitto julkistaa tapahtuma­ viikolla Vuoden diabetesteon ja Diabetesbarometrin, joka kertoo viimeisimmät diabetekseen liittyvät tilastotiedot.

Diabetesyhdistykset, apteekit ja muut yhteistyökumppanit ovat liikkeellä sekä somessa että livenä. Liitto tervehtii jäseniään myös henkilökohtaisin tekstiviestein.

Kansainvälinen diabetesjärjestö IDF kampanjoi nyt toista vuotta teemalla Diabetes: Protect your family keskittyen tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn. Meillä Suo­ messa tyypin 2 diabeteksen ehkäisyä on perinteisesti pidetty ympäri vuoden esillä, ja oma riskitestimme onkin pysynyt jo toistakymmentä vuotta ahkerassa käytössä,­ www.diabetes.fi/riskitesti.

Onko työpaikallasi infotaulu, jossa voisi pyöriä Diabetesliiton tuottama video tai esitys Maailman diabetespäivän viikolla? Vinkkaa niistä työpaikkasi infotauluvastaavalle! Kampanjamateriaalit ovat ladattavissa diabetes.fistä 1. marraskuuta alkaen.

Kaikkialla missä sinäkin diabeteslehti.diabetes.fi ›› ›› ›› ››

Diabetes-lehden juttuja verkossa lukuoikeus kaikilla Diabetesliiton jäsenillä laaja kaikille avoin arkisto också artiklar på svenska

diabeteslehti.diabetes.fi/keittokirja ›› ››

Diabetes-lehden keittokirja verkossa kaikissa ohjeissa hiilari- ja energiamäärät

Pääkirjoitus

Uusia ideoita, kiitos!

JORMA LAHTELA

A

utomaattisesti tietoa hoitojärjestelmistä hakevista työkaluista odotetaan merkittävää apua hoidon laadun ja hyötysuhteen arviointiin. Oleellisten ja vuosikausia kelvollisina pysyvien mittareiden määrittäminen on kuitenkin osoittautunut hankalaksi.

Diabeteksen komplikaatioita tuskin kehittyy kenellekään ilman poikkeavaa verensokeria. ­ Siksi verensokerille on asetettu tavoitteet, joihin hoidolla pyritään, ja se on valittu keskeiseksi hoidon laatua kuvaavaksi muuttujaksi. Verensokerin raja-arvot perustuvat epidemiologiseen tietoon liitännäis­sairauksien ja erityisesti diabeettisen silmänpohjasairauden (retinopatian) synnystä.

Pitkäaikaisen verensokeritason seurantaan on kehitetty proteiinien sokeroitumista mittaavia testejä.

Vahvimmin niistä on jäänyt käyttöön glykosyloitunut hemoglobiini (HbA1c). Se on keskeinen pitkä­ aikaista sokeritasapainoa mittaava muuttuja. Tulkintarajat ovat määräytyneet komplikaatioiden ilmaantumisen perusteella, ja keskeisin tutkimustieto on peräisin DCCT-tutkimuksesta 1990-luvun alkupuolelta.

Teknologian kehittyminen on mahdollistanut entistä tarkemman pitkäaikaisen verenglukoositason seurannan. Uusista muuttujista tärkein lienee aika, jonka verensokeri on ”normaalin” rajoissa (time in range, TIR), mutta myös verenglukoosin vaihtelu (variabiliteetti) on merkityksellinen.

Kummastakin näistä puuttuvat toistaiseksi niin epidemiologinen kuin seurantaankin perustuva viitekehys. On kuitenkin oletettu, että mahdollisimman ”normaali” ympärivuorokautinen veren­ sokeritaso takaa parhaan lopputuloksen.

Viitearvoihin liittyvä tutkimus käy kiivaana, ja aikaisempaa tutkimustietoa koetetaan sovittaa uusiin muuttujiin. Näin on tehty esimerkiksi DCCT-tutkimuksen uusissa analyyseissa, joista V ­ eikko Koivisto kertoo tässä lehdessä sivulla 6. DCCT-tutkimuksessa vuorokauden glukoosipitoisuus ­määritettiin seitsemän mittauksen perusteella, eikä tulos vastaa suoraan sensoroinnin tuottamaa kudossokeripitoisuutta.

Sensoroinnin antama tulos voidaan ilmaista myös HbA1c-arvona, joka on monille helpompi ­hahmottaa. Sensorointitiedoista saadaan glukoosikeskiarvoon perustuva glukoosi-indikaattori ­(glucose management indicator, GMI), ja kahden viikon keskiarvosta on laskettavissa vastaava HbA1c. Netistä löytyy useita laskureita GMI-hakusanalla. GMI on nostettu korkealle tuoreessa ­sensoroinnin muuttujia arvioivassa katsauksessa (Battelino ym. 2019).

Diabetesepidemian ehkäisy ja hoito on monipuolinen ja mutkikas kokonaisuus. Uudet teknologiset ratkaisut ja paremmat lääkkeet ovat tervetulleita. Niiden lisäksi tarvitaan ammattitaitoa, motivaatiota, pitkäjänteisyyttä sekä tulosten jatkuvaa arviointia ja huomioon ottamista yhteiskuntasuunnittelussa. Uusille ideoille on kysyntää, ks. Findiabkids-hanke (sivu 9) ja Risto Linturin haastattelu (sivu 24) tässä lehdessä. Toivottavasti artikkelit herättävät rakentavia ajatuksia.

Battelino T, ym. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care. 2019;42:1593-1603.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

5

Seuraamo TIR ja HbA1c vertailussa ● Glukoosisensorointi on tehnyt mah-­­

dol­liseksi arvioida uudella tavalla glukoositasapainoa ja erityisesti glukoosi-­ pitoisuuden päivittäistä vaihtelua.

HbA1c:n oheen on tullut ter­mi time in range, TIR, aika tavoi­tealueella. Tämä tarkoittaa sitä aikaa, jonka glukoosisensorin lukema on yleisesti hoito­suosituksissa sovitulla tavoitealueella 3,9–10,0 mmol/l. Poikkeustapauksissa, kuten raskauden yhteydessä, voidaan pyrkiä vielä tiukempaan tavoitteeseen.

Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) -tutkimus kohdistui tyypin

menen vuoden seurannassa HbA1carvo oli käänteisesti yhteydessä mik­ rovaskulaaristen komplikaatioiden ilmaantumiseen. Potilaiden veren­ glukoosin vuorokausivaihtelua tutkit­ tiin kolmen kuukauden välein mittaa­ malla verensokeri seitsemän kertaa vuorokaudessa. Retinopatia tutkittiin kuuden kuukauden ja albuminuria kahdentoista kuukauden välein. Nyt tutkijat ovat selvittäneet, onko TIR-ta­ voitealueella olleiden glukoosiarvojen ja komplikaatioiden välillä yhteys (1).

Retinopatian ilmaantuminen

A

60 %

Kuva: Shutterstock

1 diabeetikoihin 1983–1993. Tutkittavat jaettiin intensiivisen ja tavanomaisen hoidon ryhmiin ja heidän hoitotasapai­ noaan seurattiin HbA1c:n avulla. Kym­

58 %

50 % 40 %

37 %

DCCT-tutkimuksen vuorokausikäy­ rän arvoista keskimäärin 41 ± 16 % oli TIR-alueella (3,9–10,0 mmol/l).

Intensiivihoidossa osuus oli 52 ± 10 % ja tavanomaisessa hoidossa 31 ± 12 %.

Sekä retinopatian että nefropatian riski kasvoi sitä mukaa, mitä pienempi TIR oli. Jos aika tavoitteessa lyheni 10 prosenttiyksikköä, retinopatian etene­ misen todennäköisyys lisääntyi 64 % ja mikroalbuminurian 40 % (kuva 1).

Tulokset vahvistavat aikaisempaa käsitystä hyvän glukoositasapainon merkityksestä, ja senso­rointi tullee lisääntymään sekä klii­ni­sessä työssä että tutkimuksessa. Edellä kuvattuun vertailuun sisältyy kaksi heikkoutta: vuorokausikäyrä mitattiin vain päiväs­ aikaan ja verestä, kun taas TIR kuvaa koko vuorokauden glukoosi­tasoa ihon alla.

Veikko Koivisto 1. Beck RW, Bergenstal RM, Riddlesworth TD ym. Validation of time in range as an outcome measure for diabetes clinical trials. Diabetes Care 2019;42:400-405.

35 %

30 % 22 %

20 % 10 %

10 %

8%

9% 5%

0% <10 %

N=26

10 < – 20 % 20 < – 30 % 30 < – 40 % 40 < – 50 % 50 < – 60 % 60 < – 70 % N=124

N=234

N=271

N=319

N=300

N=125

< – 70 % N=41

Aika tavoitealueella (TIR) 3,9–10,0 mmol/l Mikroalbuminurian ilmaantuminen

B 60 % 50 % 40 % 30 %

27 %

20 %

15 %

17 % 12 %

10 %

7%

3%

2%

<10 %

N=22

10 < – 20 % 20 < – 30 % 30 < – 40 % 40 < – 50 % 50 < – 60 % 60 < – 70 % N=110

N=206

N=242

N=291

N=261

N=114

Aika tavoitealueella (TIR) 3,9–10,0 mmol/l

6

3%

0%

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

< – 70 % N=37

Seuraamo Älyä pistoshoitoon ● Insuliinikynän ja langattoman tiedon­

sto ck

pistosajoista 24 % (1–81 %) ja perusinsuliini­ annosten pistosajoista 36 % (0–80 %) poikkesi suositellusta. Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään sen mukaan, miten he nou­ dattivat ohjeita: paras kolmannes otti 85 % pistoksista ohjeen mukaan, huo­ noin kolmannes vain vajaan puolet (49 %). Parhaalla kolmanneksella jäi ateria-annoksista ottamatta 11 % suo­ sitellun ajan kuluessa, huonoimmalla 50 %. Paras kolmannes otti kuitenkin aikaikkunan ulkopuolella enemmän lisäannoksia kuin huonoin kolmannes.

Tämä viittaa siihen, että varsinkin ne, jotka eivät noudattaneet ennalta mää­ rättyjä ateriainsuliinin ottoaikoja, jättivät osan annoksista kokonaan pistämättä.

Perusinsuliinin annok­ sista vastaavaa tietoa ei artikkelista löytynyt.

Kuten voi odottaa, par­ haalla kolmanneksella HbA1c-taso oli parem­ pi kuin huonoimmalla tt ± 12 vs. 70 ± 16,4 mmol/ (61 hu S a: Kuv mol), joskaan ryhmien lähtöta­ soja ei ilmoitettu.

Tämä on ensimmäisiä Bluetoothkynään liittyviä tutkimuksia, mutta jat­ kossa saamme varmasti lukea aiheesta lisää. Bluetooth-kynä tulee olemaan hyvä lisä sekä kliiniseen seurantaan että omahoitoon. Varsinkin muistisairaita se auttaa kertomalla, tuliko insuliini otettua vai ei. er

siirron yhdistäminen tarjoaa uusia mahdollisuuksia erityisesti hoidon seu­ rantaan. Common sensing -yhtiön Gocap-älykorkki hyödyntää langatonta Bluetooth-tekniikkaa. Insuliinikynään kiinnitettävä laite rekisteröi potilaan ottamat insuliiniannokset ja pistosten ajankohdat (1). Tieto siirtyy älypuhe­ limen sovelluksesta edelleen verkko­ palveluun, joka vertaa sitä yksilöllisiin pistosohjeisiin.

Tekniikkaa testasi 75 insuliinihoitois­ ta aikuispotilasta, jotka käyttivät perusja ateriainsuliinihoidon yhdistelmää ja ottivat useita pistoksia päivittäin (1).

Verkkopalveluun oli kirjattu ajat, jolloin insuliiniannokset piti ottaa. Jos perus­ insuliinin pistosaika erosi vähemmän kuin tunnin suositellusta ja potilas otti ateriainsuliinin suositellun viiden tunnin aikaikkunan kuluessa, hänen katsottiin noudattavan ohjeita. Muussa tapaukses­ sa hän oli joko poikennut suositusajoista tai jättänyt annoksen ottamatta.

Kuukauden seurannan aikana jo­ kainen potilas oli poikennut ohjeista ainakin kerran. Ateriainsuliiniannosten

Veikko Koivisto 1. Munshi MN, Slyne C, Greenberg JM ym.

Nonadherence to insulin therapy detected

by Bluetooth-enabled pen cap is associated with poor glycemic control. Diabetes Care 2019;42:1129-1132.

Siun sote liikuttaa Kaikilla Siun sote -kunta­ yhtymän terveysasemilla Pohjois-Karjalassa on tarjolla yksilöllistä liikuntaneuvontaa tyypin 2 diabetekseen tai sepelvaltimotautiin sairastuneille.

Aiemmin liikuntaneuvontapalvelua on kokeiltu muutamilla terveysasemilla Siun soten alueella, ja sekä ammatti­ laiset että asiakkaat ovat olleet erittäin tyytyväisiä. Huhtikuussa palvelu laajeni kaikille terveysasemille.

Kuva: Shutterstock

Liikuntaneuvonnan kohderyhmänä ovat tyypin 2 diabetekseen tai se­ pelvaltimotautiin sairastuneet, jotka ovat motivoituneita mutta tarvitsevat ammattilaisen apua. Liikuntaneuvon­ ta on maksutonta, ja siihen pääsee esimerkiksi oman diabeteshoitajan

ohjaamana. Liikuntaneuvojina toimivat Siun soten koulutetut fysioterapeutit.

Vastaavaa ratkaisua, jossa liikunta­ neuvonta olisi järjestelmällisesti osa maakunnan perusterveydenhuoltoa, ei ole tiettävästi muualla Suomessa.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

7

UUSI MOBIILIAPPLIKAATIO!

Novo Nordiskin mobiilihiilihydraattikäsikirja • Digitaalinen hiilihydraattikäsikirja Android- ja iPhone-puhelimiin.

• Tukee elämää diabeteksen kanssa.

• Ladattavissa puhelimiin maksutta Google Play ja App Store -sovelluskaupoista (hakusanoilla Novo Nordisk ja mobiilihiilihydraattikäsikirja).

App Store:

Google Play:

FI/DB/0218/0004

Lisätietoa ja linkit kotisivuillamme www.novonordisk.fi Tekninen toteutus Into-Digital Oy (www.into-digital.fi)

Findiabkids kiritti diabetestiimit parantamaan hoitotuloksia ANU HEIKKILÄ • PIRJO ILANNE-PARIKKA • VEIKKO KOIVISTO • KARI RANTA

LT, lastentautien erikoislääkäri Anu Heikkilä työskentelee asiantuntijalääkärinä Suomen Diabetesliitossa. anu.heikkila@diabetes.fi

LKT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Veikko Koivisto toimii konsulttina Eli Lilly Finland Oyj:ssä.

LT, sisätautien erikoislääkäri Pirjo Ilanne-Parikka työskentelee ylilääkärinä Suomen Diabetesliitossa.

LL, lastentautien erikoislääkäri Kari Ranta työskentelee asiantuntijalääkärinä Eli Lilly Finland Oyj:ssä.

Tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten ja nuorten hoitotulokset paranivat merkittävästi, kun hoitoon osallistuvat ammattilaiset hioivat diabetestiimin sisäistä vuorovaikutusta, tarkistivat hoitokäytänteitä ja lisäsivät yhteistyötä perheiden kanssa.

Lasten ja nuorten diabeteksen hoito on 2000-luvulla muuttunut nopeasti uusien insuliinianalogien, glukoosi­sensoreiden ja sensoroivien pumppujen käytön lisäännyttyä. Glukoositasapainot eivät kuitenkaan ole kehittyneet vastaavasti. Vuoden 2008 Dehko-kyselyn perusteella diabetesta sairastavien lasten koko maan HbA1c-keskiarvo oli 72 mmol/mol, josta se vuoteen 2015 oli parantunut 67 mmol:iin/mol, mutta ei ollut lähelläkään sen hetkistä kansainvälistä suositusta alle 58 mmol/mol. (1,2,3)

Swediabkids käynnisti koulutukset Ruotsissa Ruotsissa on ollut käytössä vuodesta 2000 kansallinen laaturekisteri Swediabkids. Kaikki diabeteslapsia hoitavat yksiköt tallentavat siihen tietoa ja hoitotuloksia.

Rekisteriä hyväksi käyttäen ruotsalaiset kehittivät 18 kuukauden laadunparantamiskoulutuksen vuosina 2010–2011. Swediabkids Improvement of Quality 1 (IQ1) oli ensimmäinen kolmesta koulutuskierroksesta, joilla katettiin lähes kaikki Ruotsin lasten diabeteshoitopaikat. (4) Projektin ensimmäiseen vaiheeseen osallistuneiden kahdentoista lastenklinikan HbA1c-arvo aleni seuranta-aikana kaksi kertaa enemmän (3,7 vs. 1,7 mmol/mol) kuin klinikoissa, jotka eivät osallistuneet.

Koulutuksessa kehitettiin moniammatillisen tiimin yhteistyötä, tarkennettiin hoidon tavoitteita sekä päätettiin tehostamistoimista ja suunniteltiin niiden toteutus.

Vuoden diabetesteko 2018 Diabetesliitto myönsi Vuoden diabetes­teko 2018 -tunnustuspalkinnon lasten ja nuorten diabetesklinikoille, jotka osallistuivat Findiabkids-projektiin. Projektin aikana diabetesklinikat onnistuivat parantamaan tyypin 1 diabeteksen hoitotuloksia huomattavasti.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

9

Tiimit paransivat tiedon jakamista, potilasohjausta, perheen kanssa kommunikointia ja hoitohenkilökunnan koulutusta. Tiimit päivittivät sekä diabeteksen seurantaan että hoitoon liittyviä ohjeita. Toimenpiteet ja muutokset tehtiin yhteistyössä perheiden kanssa. Tiimit oppivat myös käyttämään Swediabkids-­rekisterin

ruotsalaisissa klinikoissa. Jorvin sairaalassa HbA1c:n keskiarvo aleni 64 mmol:sta/mol 58 mmol:iin/mol. Lastenendokrinologi Mari Pulkkisen mukaan ”Avainajatus oli, että potilaita ja perheitä ei pysty muuttamaan.

Pitää muuttaa omaa toimintaa, ja se heijastuu siihen, mitä potilaat ja perheet tekevät” (6).

HbA1c-keskiarvo (mmol/mol)

65 63 61

62,1 61,7 61,3 60,1 59,5 59,1

59 57

58,2 57,8 57,4

58,7 58,1 57,6

57,3 56,8 56,4

57,6 56,9 56,2

55

55,3 54,7 54,2

53 2012

2013

2014

Pojat

2015

Kaikki

2016

2017

2018 Vuosi

Tytöt

Kuva 1. Tyypin 1 diabeetikoiden HbA1c:n keskiarvon muutos Ruotsissa vuosina 2012–2018 (5).

Kuva: Shutterstock

tietoja jatkuvaan laadun seurantaan. Kuvassa 1 näkyy, miten HbA1c-taso on selvästi parantunut viime vuosina Ruotsissa Swediabkids-tilastojen mukaan. (5)

Ruotsista oppia Suomeen Findiabkids-projekti käynnistyi HYKS, Jorvin lasten ja nuorten diabeteskeskuksen ja Turun kaupungin lasten ja nuorten diabetespoliklinikan osallistumisella Swediabkids-projektin viimeiseen IQ3-koulutukseen syyskuusta 2014 huhtikuuhun 2016 Oy Eli Lilly Finland Ab:n tukemana. Jorvissa ja Turussa lasten hoitotasapainot paranivat projektin aikana vastaavasti kuin

10

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Taulukko 1. Findiabkids-projektiin osallistuneet lastenklinikat.

Etelä-Karjalan keskussairaala, Lappeenranta Kainuun keskussairaala, Kajaani Kymenlaakson keskussairaala, Kotka Lapin keskussairaala, Rovaniemi Lohjan lastenpoliklinikka, Lohja Mikkelin keskussairaala, Mikkeli Päijät-Hämeen keskussairaala, Lahti Raaseporin lastenpoliklinikka Rauman aluesairaala, Rauma Satakunnan keskussairaala, Pori Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Tampere Turun yliopistollinen keskussairaala, Turku

Jorvin ja Turun kokemusten innoittamana Suomessa heräsi lasten ja nuorten diabeteshoitopaikoissa laajemminkin halua hyödyntää tämän tyyppistä tiimin muutoskoulutusta. Huhtikuussa 2016 suuntaa-antavan kokouksen jälkeen nimettiin projektiryhmä suunnittelemaan tulevan Findiabkids-koulutuksen sisältöä ja toteutusta. Lähetteeksi projektiryhmälle annettiin, että kouluttajien toivottiin ”tulevan lääketieteen ulkopuolelta ja toimivan tiimin muutoksen sparraajina”.

Puolitoista vuotta muutosvalmennusta Diabetesliiton ja Lilly Diabeteksen projektiryhmä jatkoi koulutuksen suunnittelua keväällä 2016, ja syksyllä mukaan liittyivät ulkopuoliset muutosvalmennuskouluttajat. Loppuvuodesta mukaan valittiin yhteensä kaksitoista ensimmäiseksi ilmoittautunutta moni­ammatillista työryhmää, jotka pystyivät sitoutumaan puolentoista vuoden koulutukseen. Moniammatillisiin työryhmiin kuului lastenlääkäreitä, diabeteshoitajia, ravitsemusterapeutteja, kuntoutusohjaajia, sosiaalityöntekijöitä ja psykologeja tai vastaavia. Heillä oli hoidossaan yhteensä 1 820 potilasta, 30–370 per keskus (taulukko 1).

Diabetestyöryhmien muutosvalmennuskoulutus yhteentoimiviksi diabetestiimeiksi toteutettiin tammikuun 2017 ja syyskuun 2018 välillä. Se sisälsi yhteensä kuusi lähikoulutuspäivää Tampereella. Päiviin sisältyi muutosvalmennuskouluttajien ohjaamana suunnitelmallista oman klinikan hoitotavoitteiden ja -käytäntöjen tarkastelua. Laadunkehittämistyökalujen sekä vertaistuen avulla tiimit tarkastelivat omaa työtään, potilaitaan ja toimintojaan ja tekivät muutossuunnitelmia hoidon laadun kehittämiseksi. Lisäksi tiimit ja tiimien jäsenet jakoivat hyväksi koettuja toiminta­ malleja, laatutietoja, tuloksia ja kehittämäänsä materi-

aalia sekä verkostoituivat. Kukin tiimi määritti yksikkönsä yhteiset hoidon laatuun, -ohjaukseen ja tiimin toimintaan liittyvät tavoitteet.

Varsinaisen muutostyön tiimit tekivät koulutuspäivien välillä. Tiimiläiset pohtivat annettuja kehitystehtäviä säännöllisissä klinikkakokouksissa, kokeilivat suunnittelemiaan toiminnan muutoksia päivittäisessä työssä ja seurasivat valittuja laatumittareita. Tiimit sopivat säännöllisistä kokoontumisista ja pitivät niihin osallistumisesta kiinni. Kokouksissa rohkaistiin osallistujia avoimeen keskusteluun ja toistensa arvostukseen sekä sovittiin yhteisesti tavoitteista. Koulutusohjelman mukaisesti tiimit kokeilivat paljon erilaisia muutoksia, joiden vaikuttavuutta arvioitiin sovitusti. Hyödylliset jäivät osaksi toimintaa ja hyödyttömät poistettiin käytöstä (taulukko 2). Tästä toistuvasta toimintatapojen arvioinnista tuli osa tiimien laatutyötä.

Findiabkids-projektin tulokset Tiimityön merkitys. Tiimipalavereista tuli säännöllinen osa Tiimien jäsenten ja tiimien jatkuvaa kehittämis- eri ammattiryhmien työtä. Koulutuksen koettiin välinen keskinäinen lisäävän yhteenkuuluvuutta vuorovaikutus koko tiimin kanssa sekä tuo- lisääntyi. van erilaisia näkökulmia asioihin. Tärkeäksi koettiin, että kehittämistyö tapahtui koko tiimin kesken, että kaikki osallistettiin muutokseen. Tiimien jäsenten ja eri ammattiryhmien välinen keskinäinen vuorovaikutus lisääntyi. Tiimin jäsenet oppivat uutta omista rooleistaan diabetestiimissä ja tiimin dynamiikasta. Koulutuksen aikana tiimityöskentely vahvistui ja tiimin jäsenten sitoutuminen diabetestyöhön lisääntyi. Tiimien jäsenet kokivat, että yhteistyö syveni niin tiimin sisällä kuin perheidenkin kanssa.

Taulukko 2. Esimerkkejä klinikoiden toiminnan muutoksista.

Yhteisten tavoitteiden sopiminen tiimissä.

Toimintatapojen muuttaminen palvelemaan lapsen ja perheen tarpeita.

Tiedonkulun parantaminen tiimin sisällä ja ulkopuolisten toimijoiden kanssa.

Diabetestyöryhmän yhteisen kalenterin käyttöönotto, viikkokokousten ryhdistäminen.

Diabeteshoitajien yhteisen kielen päivityspäivän järjestäminen.

Moniammatillisen tiimin erilaisten hoitoon liittyvien näkökulmien huomioiminen.

Perheiden informoinnin parantaminen.

Huonoiksi osoittautuneista työtavoista luopuminen.

Omapurkujen ja -analyysien korostaminen.

Kotiohjeiden antaminen pistoshoitoon.

Korkean glukoositason parantaminen: tsemppiryhmät nuorille.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

11

Koulutus mahdollisti eri klinikoiden välisen tiesekä tiimille itselleen että perheille. Hoitopaikat loivat don jakamisen lähikoulutuspäivissä. Tiimit oppivat kirjallisia ohjeita hoidonohjaukseen ja diabeteksen hoimuiden hyvistä hoitokäytännöistä ja kokeilivat niitä don tehostamiseen erilaisissa tilanteissa. Myös hyvän soveltaen omassa hoitoyksikössään. Tiimien välisen hoidon tavoitteista koottiin kirjallinen ohje. Niiden kanssakäymisen lisäksi koulutus mahdollisti ammatavulla voidaan valita perheen kanssa keskustellen tiryhmäkohtaisen vertaistuen, joka koettiin erittäin sopiva etenemistapa erilaisissa pulmatilanteissa. tärkeäksi.

Hoitopaikat halusivat välittää diabetestietoa lapsilLapsen, nuoren ja perheen kohtaaminen vasle, nuorille ja perheille monin tavoin. Yhdessä paikassa taanotolla. Palautteiden perusteella lapsi-, nuori- ja on iso infotaulu odotustilassa, parissakin monitori, josperhelähtöinen lähestymistapa korostui diabetes­ sa pyörii diabetesaiheista informaatiota, ja jossain on tiimien keskusteluissa ja toimintamallien muutoksissa. rakennettu lasivitriini erilaisten tuotteiden hiilihydHoidon­ohjaukseen tiimit pyrkivät etsimään potilaalle raattimäärien havainnollistamiseksi. Lisäksi on tehty sopivampia vastaanottomalleja, kuten yhteisvastaanerilaisia kirjallisia kotiohjekortteja esimerkiksi sairausotot sekä yksilöllisesti suunnitellut vastaanotot. Myös päivistä ja liikunnasta. ryhmäohjausta kehitettiin sekä potilaille että vanhemVaikutukset glukoositasapainoon. Projektin aikamille. Nuorille perustettiin erityisiä ”tsemppipoleja”, na keskimääräinen glukoositasapaino (HbA1c) parani joihin ohjataan, jos glukoositasapaino ei ole tavoitteissa. kaikissa projektiin osallistuneissa klinikoissa. HbA1c Tiimit kehittivät kaavakkeita lapsen ja nuoren oli alussa keskimäärin 64 mmol/mol ja lopussa 59 omahoitotaitojen selvittämiseen. Tietoja hyödynnemmol/mol (kuva 2) (7). Tavoitteiden mukaisessa glutään hoidon­ohjauksessa, jolloin se tukee paremmin koositasapainossa (HbA1c alle 58 mmol/mol) oleviomahoitoa. Usea hoitopaikka otti käyttöön hallitun en osuus lisääntyi kaikissa klinikoissa 30 prosentista suunnitelman nuoren siirtymisestä aikuishoitopaikan 45 prosenttiin, ja ei-toivotussa glukoositasapainossa seurantaan. Sen tavoitteena on tukea nuoren itsenäis(HbA1c yli 70 mmol/mol) olevien osuus laski 27 protymistä ja osaamista diabeteksen hoidossa. sentista 17 prosenttiin (kuvat 3 ja 4).

Potilasohjaukseen kiinnitettiin huomiota esimerKoko Suomen kattavan laatukyselyn tuloksia kiksi sensorointitulosten tulkinnassa, pumppujen hyöKoska Suomessa ei ole Swediabkids-rekisteriä vastaadyntämisessä sekä kokeilemalla mobiilivalmennusta vaa laaturekisteriä, kaikkia Suomen lapsia ja nuoria sähköisessä diabeteskoulussa. Palautteissaan tiimit hoitavia klinikoita on pyydetty osallistumaan diakertoivat, että työhön oli tullut positiivinen ohjaava ote. beteksen hoidon laatua koskevaan kyselyyn jouluPerheitä, lapsia ja nuoria pyritään ohjaamaan niin, että kuussa 2016, 2017 ja 2018. Osana kyselyä pyydettiin he itse toimivat aktiivisesti oman diabeteksen hoidossa. tiedot hoitopaikkojen potilasmääristä ja Tiedon jakaminen. Koulutukseen Perheitä, lapsia HbA1c-keskiarvoista. Joulukuussa 2016 osallistuneet kokivat tärkeäksi yhteija nuoria pyritään kyselyyn vastasi 20 ja kaksi vuotta myösistä hoitotavoitteista ja -käytännöistä hemmin 21 klinikkaa. viestimisen tiimille, mutta myös muulle ohjaamaan niin, Kun verrataan hiukan ennen Finklinikan henkilökunnalle. Tiimit laativat että he itse toimivat diabkids-projektin alkua (2016) ja hiuja päivittivät kirjallisia toimintaohjeita aktiivisesti oman kan sen jälkeen (2018) saatuja tuloksia, niin osastoille kuin poliklinikoillekin. diabeteksen hoidossa. todetaan, että kaikkien vastanneiden Ohjeita kirjattiin sairaalan verkkoon kaik­kien saataville, jotta koko tiimi ja muu henkilökunklinikoiden HbA1c-keskiarvo laski 65,3 mmol:sta/ ta ohjaavat potilasta ja perheitä samalla tavalla. Lisäksi mol 61,5 mmol:iin/mol. Findiabkids-projektiin osalsovittiin sivuston päivittämisestä sekä ajankohtaisen listuneissa klinikoissa HbA1c laski 64,8 mmol:sta/mol tiedon kertomisesta. Hoitopaikat halusivat löytää yhtetasolle 60,4 mmol/mol ja niissä klinikoissa, jotka eivät näiset tavoitteet ja toimintatavat, jotta kaikki potilaiden osallistuneet projektiin, 65,8 mmol:sta/mol tasolle 62,9 ja perheiden kanssa työtä tekevät puhuisivat samalla mmol/mol. tavalla ja samoin tavoittein asioista.

Kuten Ruotsissa, myös Suomessa HbA1c laski Hoitokäytäntöjä yhtenäistettiin, mikä näkyy esiniissä klinikoissa, jotka eivät osallistuneet projektiin. merkiksi vastasairastuneen alkuhoidon strukturoimiRuotsissa tämän arveltiin johtuneen siitä, että myös ne sena, siihen osallistuvan henkilökunnan koulutuksena klinikat, jotka eivät osallistuneet projektiin, alkoivat ja erilaisten kirjallisten ohjausmateriaalien tekemisenä kehittää toimintaansa. Suomessa jatkuva sensorointi on

12

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

75 HbA1c (mmol/mol)

69

69

70 65 60

60

62

64 61

65

64 61

61

59

58

65

65 62

58

62

62

60

64

60

59

57

56

55

55

61

50 45 40

04

0/2

17

2

/10

96

/91

86

/81

80

56

6/1

16

02

2/1

10

27

7/2

22

/36

30

/61

61

8

2/9

10

70

5/3

36

Findiabkids-hoitopaikat helmikuu 2017

16 nsä 2/3 htee 31 y i ikk Ka

elokuu 2018

Kuva 2. HbA1c:n (mmol/mol) muutos Findiabkids-projektiin osallistuneissa klinikoissa helmikuusta 2017 elokuuhun 2018. Palkkien alla hoitopaikan tyypin 1 dabetesta sairastavien potilaiden kokonaismäärä vuosina 2017 ja 2018. %

62

60 50 45

47

43

40

40

33

37 26

22

22

58

41

44

45

36

32 31

28

30 20

56

52

52

25

30

28

26

23

10 0 Kaikki yhteensä

Findiabkids-hoitopaikat

Kuva 3. Niiden potilaiden osuus (%), joiden HbA1c oli tavoitteessa alle 58 mmol/mol.

Muutos helmikuusta 2017 elokuuhun 2018.

% 60

55

50

47

40 30 20 10

21 16 12

17

20

26

24 22 14 10

29

28 22

22

23

27

22 15 11

12

17

17

5

0 Findiabkids-hoitopaikat

Kaikki yhteensä

Kuva 4. Niiden potilaiden osuus (%), joiden HbA1c oli 70 mmol/mol tai enemmän.

Muutos helmikuusta 2017 elokuuhun 2018.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

13

lisääntynyt lapsilla ja nuorilla samaan aikaan projektin kanssa, mikä on varmasti osaltaan vaikuttanut lopputulokseen. Tämä voisi selittää Swediabkids-­projektia suuremmat HbA1c-laskut Suomessa: Findiabkidsiin osallistuneet 4,4 vs. ei-osallistuneet 2,9 mmol/mol ja Ruotsissa vastaavasti 3,7 vs. 1,7 mmol/mol.

yksiköihin niin erikoissairaanhoidossa kuin perus­ terveydenhuollossakin.

Lasten ja nuorten diabeteksen hoidon laadun koordi­nointitehtävien on todettu sopivan hyvin valta­ kunnallisesti toimivalle Diabetes­liitolle. Koko projektin tavoitteena on rakentaa Diabetesliiton koordinoimana yhteistyössä lasten diabetesta hoitavien yksiköiden Findiabkids-projektin hyödyt kanssa laatuverkosto, joka tähtää hoitotulosten paranFindiabkids-projekti saavutti erinomaisesti tavoitteentamiseen ja hoidon kehittämiseen. sa kehittää lapsia ja nuoria hoitavien diabetestiimien Diabetesliitto on myös mukana THL:n kansallihoidon ja hoidonohjauksen käytäntöjä sekä niissä sessa laaturekisterihankkeessa (8). Rekisterihankkeen työskentelevien laatuosaamista. Tiitavoitteena on luoda tietokanta, jota mi- ja muutosvalmennuksen avul- Diabetesta sairastavat voidaan hyödyntää hoidon laadun la hoitoyksiköt ottivat käyttöönsä lapset, nuoret ja heidän kehittämistyössä niin hoitoyksiköiuusia toimintatapoja ja työkaluja den sisällä kuin välilläkin. Tarkoiperheensä hyötyvät toimintansa kehittämiseen. Näyttäisi tuksena on sisällyttää laatutietoihin diabetestiimien siltä, että koulutus on antanut dialääketieteellisen vaikuttavuuden ja yhtenäisemmistä betestiimeille myös avaimia laadun potilasturvallisuuden lisäksi asiakashoitokäytännöistä ja tyytyväisyys. Toiveena on, että myös pysyvämpään arviointiin, ja ne ovat ottaneet laatutyön pysyväksi osaksi yhdenmukaisemmasta lasten ja nuorten diabeteksen hoidon toimintakulttuuriaan. laadun seuranta saadaan osaksi kanohjauskielestä. sallista diabetes­rekisteriä. Tällöin sitä Diabetesta sairastavat lapset, voidaan paremmin hyödyntää hoidon ja glukoositasanuoret ja heidän perheensä hyötyvät diabetestiimien painon muutosten vaikuttavuuteen liittyvissä pitkän yhtenäisemmistä hoitokäytännöistä ja yhdenmukaisemmasta ohjaus­kielestä. Hoidonohjausta uudistaaikajänteen tutkimuksissa. malla klinikoissa työskentelevät ovat onnistuneet kohKiitokset Findiabkids-tiimityön tehneille tiimeille, taamaan lapset tai nuoret sekä heidän vanhempansa niiden jokaiselle jäsenelle, jotka tekivät työtä laadun uudella tavalla ja välittämään heille tietoa aiempaa parantamisen hyväksi niin yhteisissä koulutuksissa paremmin. Tämä on auttanut perheitä lapsen tai nuoja kokouksissa kuin omassa arjessaankin. ren diabeteksen yksilöllisessä hoitamisessa.

Nämä tulokset viittaavat siihen, että diabetes­ yksiköiden laadunseuranta ja tiimityön kehittäminen Viitteet sairaalan sisällä ja eri sairaaloiden yhteistyönä edistää 1. Winell K. Lasten diabeteksen hoidon laatu ja vaikuttavuus 2008. elämän sujuvuutta diabeteslasten ja -nuorten perheissä.

Dehko raportti 2009:2. Diabetesliitto, Tampere 2009. www.diabetes.fi > Dehko.

Projektin avulla saavutettiin entistä parempia glu2. Lähde J. 2015 Benchmarking-case DM1, esitys Suomen lastenkoositasapainon hoitotuloksia. Tavoitteiden mukaitautien ylilääkärien tapaamisessa. Henkilökohtainen tiedonanto, huhtikuu 2016. sempi glukoositasapaino parantaa lasten ennustetta 3. Rewers ML, Pillay K, de Beaufort C, Craig ME, Hanas R, Acerini vähentämällä tulevaisuudessa diabeteksen aiheut­tamia CL, Maahs DM; International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines. lisäsairauksia ja hoidon kokonaiskustannuksia. DiabeAssessment and monitoring glycemic control in children and testa sairastavien sekä heidän perheidensä psykososiadolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014 Sep; 15 Suppl 20:102-14. aalinen ja taloudellinen kuorma vähenee niin nyt kuin 4. Peterson A, Hanberger L, Åkesson K ym. Improved results in peadiatric diabetes care using a quality registry in an improved myöhemmin tulevaisuudessa.

Findiabkids osana laajempaa hoidon laadun kehittämistä Diabetesliitto on saanut paljon arvokasta tietoa diabeteksen hoidon laadun kehittämisestä diabetes­tiimeissä.

Projektista saadut kokemukset hyödyttävät jatkossa Findiabkidsin ”toisen aallon” rakentamista, ja projektia voidaan laajentaa soveltaen myös aikuisia hoitaviin

14

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

5.

6.

7.

8.

collaborative: A case study in Sweden. 2014 May:9;5 Plos One 9; e97875. www.ndr.nu/pdfs/Arsrapport_Swediabkids_2018.pdf Soininen M; Ruotsin malli paransi lasten diabeteksen hoitoa Jorvissa. Lääkärilehti 2017;33:1688-90.

Hämäläinen A-M, Ilanne-Parikka P, Koivisto V, Ranta K. Perhe on paras – ja hoitotiimi auttaa lasten ja nuorten diabeteksen hoidossa. Lääkärilehti 2019;14:892-3.

Jonsson PM, Niemi A. Diabetesrekisteri tekee tuloaan THL:n pilotissa. Diabetes ja Lääkäri 2019;48(1):16-22.

SAFI.DIA.19.05.0226a

Diabeteselämää.fi

on potilasmateriaalien koti.

Diabeteselämää.fi-sivulta tilaat käden käänteessä potilasoppaat hoidonohjauksen tueksi.

Potilasmateriaalien lisäksi löydät sivulta tuoreinta tietoa työsi avuksi.

Tervetuloa tutustumaan!

Sanofi Oy, p. 0201 200 300, sanofi.fi

Diabeteselämää.fi

Diabeteshaaveita Jospa joskus joku kysyisi, miten voin, miten jaksan.

Haaveilen tasaisista verensokereista, joita en tunnollisesta omahoidosta huolimatta saavuta.

Saisinpa yhden päivän viikossa vapaata diabeteksesta.

Haaveilen, että hoito olisi helpompaa ja tarvitsisi hoitaa vähemmän.

Olisinpa ihan niin kuin muutkin.

Jaksaa, jaksaa, jaksaa….

minävoin.fi SAFI.DIA.18.04.0214a

Uutta voimaa elämään diabeteksen kanssa

Lasten ja nuorten diabeteksen hoito Suomessa 2016–2018

Diabetesliiton laatukyselyn tuloksia ANU HEIKKILÄ

LT, lastentautien erikoislääkäri Anu Heikkilällä on diabeteksen hoidon erityispätevyys ja hän työskentelee Diabetesliitossa asiantuntijalääkärinä. anu.heikkila@diabetes.fi

Suomessa on käynnissä tiettävästi useita alueellisia laatuhankkeita, mutta niistä ei saada koko maata kattavaa tietoa. Vuodesta 2016 Diabetesliitto on lähettänyt kaikkiin Suomen mantereen lasten ja nuorten dia­beteshoitopaikkoihin sähköpostitse kyselyn, jonka avulla halutaan tuottaa kattavaa laatuun liittyvää tietoa.

Palautteen perusteella pyrimme saamaan tietoa siitä, mitä laatuindikaattoreita kannattaa seurata. Kyselyn tarkoituksena on myös nostaa esille laadun säännöllisen seurannan merkitystä hoitopaikoissa. Kysely on tarkoitus tehdä vuosittain, kunnes THL:n rekisteri toimii.

Kyselyyn on vuosittain vastannut noin kaksi kolmas­osaa kaikista lasten ja nuorten diabeteshoitopaikoista (taulukko 1).

Kysely sisältää kysymyksiä hoitopaikan resursseista, hoidettujen diabetespotilaiden sukupuolesta, iästä, hoitomuodoista, glukoositasapainosta sekä lisäsai­ rauksista ja muusta seurannasta. Lisäksi kysytään edellä mainittujen tietojen kirjaamisesta potilaskertomukseen sekä elämänlaatuun ja jaksamisen tukeen liittyvistä potilaskyselyistä. Kyselyn laatimisen pohjana on käytetty Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelman 2000–2010 (Dehkon) pohjalta syntyneitä ja päivitettyjä laatumittareita sekä ruotsalaista Årsraport-

Tämä artikkeli on lyhennelmä Diabetesliiton vuosina 2016–2018 tekemien laatukyselyiden tuloksista.

Laajempi raportti on julkaistu osoitteessa www.diabetes.fi/laatukysely.

Suomessa ei toistaiseksi ole valtakunnallista rekisteriä, johon kerättäisiin lasten ja nuorten diabeteksen hoidon laadun kehittämisessä tarvittavaa tietoa järjestelmällisesti. Diabetesliiton hoitopaikoille tekemät kyselyt ovat paikanneet osittain tätä puutetta, ja hoitopaikat ovat osallistuneet niihin aktiivisesti. Tässä artikkelissa raportoidaan osa kyselyiden tuloksista.

julkaisua. Kyselyä on muutettu jonkin verran vuosittain palautteen ja diabeteksen hoidon teknisen muuttumisen perusteella.

Laatukyselyn 2016–2018 tuloksia Potilaiden määrä ja hoitomuoto. Kyselyyn vastanneissa sairaaloissa hoidettiin vuonna 2016 yhteensä 3 978 tyypin 1 diabetesta sairastavaa lasta ja nuorta, vuonna 2017 potilaita oli 4 239 ja vuonna 2018 kaikkiaan 4 199.

Mukaan on laskettu kaikki kyseisessä hoitopaikassa hoidossa olleet potilaat iästä riippumatta. Hoidossa olevien määrä vaihteli suuresti hoitopaikkojen välillä.

Yliopistosairaaloissa ja suurimmissa keskussairaaloissa hoidettiin useita satoja potilaita ja pienimmissä sairaaloissa vain joitakin kymmeniä. Suurimmat muutokset johtuivat hoitopaikkojen yhdistymisistä isommiksi hallinnollisiksi kokonaisuuksiksi.

Poikia oli potilaista suhteessa enemmän useimmissa hoitopaikoissa. Poikien ja tyttöjen suhteen keskiarvo oli kaikkina kyselyvuosina sama: pojat 55 % ja tytöt 45 % (vaihteluväli pojat 44–62 %, tytöt 38–56 %).

Tyypin 2 diabetesta sairastavia on hoidossa sairaaloittain vain yksittäisiä potilaita. Vuonna 2017 ilmoitettujen määrä oli yhteensä 32 ja vuonna 2018 ilmoitettuja oli 49 eli noin prosentti kaikista diabetespotilaista. MODYdiabetesta sairastavien määrää kysyttiin vuonna 2018.

Heitä oli tyypin 2 diabeteksen tapaan hoidossa sairaaloissa yksittäisiä potilaita ja koko maassa yhteensä 44.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

17

va (yli 40 viikkoa vuodessa) sensorointi.

Yhteenlaskettuna käyttöprosentti vaih1 Etelä-Karjalan keskussairaala X X X teli kymmenestä yhdeksäänkymme2 Etelä-Pohjanmaan keskussairaala X X neen.

3 Helsingin yliopistollinen sairaala X X X Vuonna 2018 kysyttiin erikseen, 4 Hyvinkään sairaala - HUS X X kuinka monella prosentilla potilaista on 5 Jorvin sairaala - HUS X * * jatkuva sensorointi (yli 80 % ajasta) ja 6 Kainuun keskussairaala X X X kuinka monta prosenttia potilaista käyt7 Kanta-Hämeen keskussairaala X X X tää flash-sensoria. Vastaukset vaihtelivat 8 Keski-Pohjanmaan keskussairaala X X X runsaasti, mutta monessa hoitopaikassa 9 Keski-Suomen keskussairaala X X X noin 80–90 % potilaista käyttää jatkuvaa 10 Kuopion yliopistollinen sairaala X *** X sensorointia. Flash-sensorointia käyttää 11 Kymenlaakson keskussairaala X X X kaikkiaan noin 68 % potilaista (vaihtelu12 Lapin keskussairaala X X väli 35–95 %).

13 Lohjan sairaala - HUS X X X Glukoositasapaino (HbA1c). HbA1c 14 Mikkelin keskussairaala X X X on toistaiseksi paras mittari hoidon 15 Oulun yliopistollinen sairaala X X X 16 Pietarsaaren sairaala X laatuun liittyvään glukoositasapainon 17 Porvoon sairaala - HUS X X vertailuun. Vuonna 2016 vastanneista 18 Päijät-Hämeen keskussairaala X X X hoitopaikoista 87 % ja vuosina 2017 ja 19 Raaseporin sairaala - HUS X X X 2018 täydet 100 % kykeni tuottamaan 20 Rauman sairaala X X X potilaiden HbA1c-tiedot. Vuosien 2016 21 Salon sairaala X ** ja 2018 välillä HbA1c parani vuosittain 22 Satakunnan keskussairaala X X X lähes kaikissa osallistuneissa hoito23 Savonlinnan keskussairaala X paikoissa. Koko maan keskiarvo para24 Tampereen yliopistollinen sairaala X X X ni seuranta-aikana ja oli 65,3 mmol/l 25 Turun kaupunginsairaala X ** vuonna 2016, 62,7 mmol/l vuonna 2017 26 Turun yliopistollinen sairaala X X X ja 61,3 mmol/l vuonna 2018.

27 Vaasan keskussairaala X X X Lasten ja nuorten (alle 18-vuotiaiden) HbA1c-tavoite on ollut vuoteen Taulukko 1. Diabetesliiton kyselyyn osallistuneet hoitopaikat vuosina 2016–2018.

2018 saakka alle 58 mmol/l. Tämän tavoitteen saavutti vuonna 2016 keski­ X Osallistunut määrin 32,2 % potilaista. Tavoitteen * Yhdistynyt Helsingin yliopistolliseen sairaalaan saavuttaneiden osuus kasvoi tasaisesti: ** Yhdistynyt Turun yliopistolliseen sairaalaan *** Vastanneet 5.2018, tiedot kadonneet 34,5 % saavutti tavoitteen vuonna 2017 ja 38,3 % vuonna 2018 (kuva 1). HoitoHoitomuotona oli pääsääntöisesti joko monipispaikkojen väliset erot olivat kuitenkin suuria ja vaihtetos- tai pumppuhoito. Seurantavuosina monipistoslivat 12 %:sta 59 %:iin. hoidon suosio hiukan väheni: monipistoshoidossa oli ISPAD (International Society for Pediatric and Adoles54 % potilaista vuonna 2016, 52 % vuonna 2017 ja 51 cent Diabetes) tiukensi lasten ja nuorten HbA1c-tavoi% vuonna 2018. Vaihteluväli sairaaloiden välillä oli tetta syksyllä 2018 ja laski sen aikuisten tavoitetasolle laaja, 32–72 %. Pumppuhoidon suosio kasvoi hiukan: eli alle 53 mmol:iin/mol. Kysyimme vuonna 2018, pumppuhoitoisia oli 45 % vuonna 2016, 47 % vuonna miten moni potilaista oli uudessa tavoitteessa, ja määrä 2017 ja 48 % vuonna 2018. 1-2-3-pistoshoidon suosio on oli keskimäärin 22,7 % (vaihteluväli 7–42 %) (kuva 2). seurantavuosina vähentynyt.

Ei-toivottu glukoositasapaino on suosituksessa Jatkuva verensokerin seuranta (sensorointi). Sen- asetettu tasolle HbA1c 70 mmol/mol tai yli. Vuonna sorointiin liittyviä kysymyksiä on muokattu uusien 2016 potilaista 27,8 % oli ei-toivotussa hoitotasapainoskäytänteiden ja laitteiden muuttumisen myötä. Jatkusa. Osuus väheni seurannassa ja oli 20,1 % vuonna 2017 vasta sensoroinnista ei ollut yleistä kysymystä vuonna ja 20,9 % vuonna 2018 (kuva 3, sivu 24). Osassa hoito2016. Vuonna 2017 kysyttiin erikseen, kuinka monella paikoista osuus väheni systemaattisesti, osassa luvut monipistos- ja pumppupotilaista on käytössään jatkuvaihtelivat paljonkin.

Vastanneet hoitopaikat

18

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

2016

2017

2018

Kysymyksiin, kuinka monella prosentilla potilaista on ollut vakava hypoglykemia tai ketoasidoosi edeltävän vuoden aikana, kykeni vuonna 2016 vastaamaan vajaa kaksi kolmasosaa, mutta vuonna 2018 jo kolme neljästä hoitopaikasta. Vakavia hypoglykemioita oli vaihtelevasti 0–7 %:lla potilaista, ja niiden määrä näyttää kasvaneen hiukan seuranta-aikana: keski­arvot olivat vuosittain 1,6 % (2016), 2,0 % (2017) ja 2,5 % (2018).

Ketoasidoosien kokonaismäärä näyttää säilyneen varsin vakiona: 1,9 % (2016), 1,6 % (2017), 1,9 % (2018).

Määrä kuitenkin vaihteli hoitopaikoittain varsin paljon.

Seuranta. Kyselylomakkeessa seurantaan liittyvät kysymykset selvittävät niin potilaiden kehon kuin mielenkin hyvinvointia. Lomakkeen kysymykset koskevat pituuspainoa, verenpainetta, LDL-kolesterolia,

silmänpohjakuvauksia, virtsan albumiinia, jalkojen tutkimista, tupakointia ja liikuntatottumuksia. Hoitopaikat pystyivät tuottamaan tiedon keskimäärin 44–63 %:iin kysymyksistä.

Osa kysymyksistä liittyy ensisijaisesti prosesseihin, kuten ravitsemusterapeutilla käynteihin, psykologin, lasten- tai nuorisopsykiatrin konsultaatioihin tai hoitoon sekä diabetesammattilaisen ohjaamiin ryhmiin ja sopeutumisvalmennuskurssille osallistumiseen. Ryhmiä olivat esimerkiksi hiilari-iltapäivät, yläkouluun siirtyvien päivät ja nuorten ryhmät. Sopeutumisvalmennuskursseihin sisältyivät hoitopaikkojen omat ja maksusitoumuksella tai Kelan kustantamina toteutetut kurssit. Hoitopaikat pystyivät vastaamaan keskimäärin 41–52 %:iin näistä kysymyksistä.

% 70 60 50 40 30 20 10 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Hoitopaikka (ks. taulukko 1) 2016

2017

2018

Kuva 1. Niiden tyypin 1 diabetesta sairastavien lasten ja nuorten osuus, joilla HbA1c oli alle 58 mmol/ mol (ISPAD-tavoite vuoteen 2018 asti) vuosina 2016, 2017, 2018. Kaikki yhteensä: kyseisenä vuonna vastanneiden hoitopaikkojen keskiarvo. Puuttuva pylväs: joko tietoa ei ole voitu tuottaa tai hoitopaikka ei ole osallistunut kyselyyn.

Kaikki yhteensä

0

% 45 40 35 30 25 20 15 10 5 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Hoitopaikka (ks. taulukko 1)

Kuva 2. Niiden tyypin 1 diabetesta sairastavien osuus vuonna 2018, joilla HbA1c oli alle 53 mmol/mol (ISPAD-tavoite syksystä 2018 alkaen). Kaikki yhteensä: kyseisenä vuonna vastanneiden hoitopaikkojen keskiarvo. Puuttuva pylväs: joko tietoa ei ole voitu tuottaa tai hoitopaikka ei ole osallistunut kyselyyn.

Kaikki yhteensä

0

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

19

% 80 70 60 50 40 30 20 10 1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Hoitopaikka (ks. taulukko 1) 2016

2017

2018

Kuva 3. Niiden tyypin 1 diabetesta sairastavien osuus, joilla HbA1c oli 70 mmol/mol tai sen yli vuosina 2016, 2017 ja 2018. Kaikki yhteensä: kyseisenä vuonna vastanneiden hoitopaikkojen keskiarvo.

Puuttuva pylväs: joko tietoa ei ole voitu tuottaa tai hoitopaikka ei ole osallistunut kyselyyn.

Hoitotyytyväisyyskyselyn tekemiseen liittyviin kysymyksiin pystyi tuottamaan vastauksen 59 % ja elämänlaatu- tai hyvinvointikyselyyn liittyviin kysymyksiin 67 % hoitopaikoista. Hoitotyytyväisyyskyselyä teki kolme ja elämänlaatu- tai hyvinvointikyselyä kahdeksan hoitopaikkaa.

Pohdinta Hoitopaikat kokivat kyselyn varsin työlääksi ja vastausajan lyhyeksi. Lisäksi jotkin hoitopaikat toivat esiin, ettei kyselyn tietoja välttämättä saada, vaikka hoitopaikassa olisi erillinen diabetesseurantajärjestelmä. Osa hoitopaikoista joutui hankkimaan tiedot käsin kirjaamalla.

Varsinkin vuoden 2016 kysely oli laaja, ja kyselystä on myöhemmin karsittu pois kysymyksiä, joiden ei koeta auttavan laadun kehittämisessä. Toisaalta vastaajat kokivat, että säännöllinen laadun seuranta on tärkeää ja kysymykset herättivät ajatuksia oman toiminnan ja kirjaamisen kehittämiseksi. Yleisesti koettiin kansallisen rekisterin tarve suureksi.

Lasten ja nuorten diabetestyöryhmien ammattilaiset ovat erittäin motivoituneita diabeteksen hoidon kehittämiseen. Tämä näkyy kyselyyn vastanneiden tai siihen mukaan pyrkineiden suurena määränä sekä turhautumisena, ellei potilasjärjestelmistä saatu tietoja esille. Vuosittain raportointi on kuitenkin täsmentynyt, ja tiedonsaanti ainakin osissa hoitopaikoista parantu-

20

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Kaikki yhteensä

0

nut. Ilahduttavasti voidaan sanoa, että glukoositasapainot madaltuvat vuosittain hieman kohti tavoitetasoja.

Laaturekisterit ovat tärkeä hoidon kehittämisen työkalu. Rekisterien pitäisi olla yksinkertaisia ja selkeitä käyttää ja täyttää ilman kaksinkertaista kirjaamista.

Laatutietojen tulisi olla potilasjärjestelmistä helposti saatavilla tarpeen mukaan niin yksikkö- kuin kansallisellakin tasolla. Lasten ja nuorten diabeteshoitoon tulisi sopia yhtenäiset laatuindikaattorit, ja niitä tulisi hyödyntää tulevassa THL:n diabetesrekisterissä.

Nykyinen vuosittainen laatutiedon keräysjärjestelmä on työläs, ja niin kirjaaminen kuin analyysivaihe ovat virhealttiita. Tarkoituksena on kuitenkin jatkaa seurantaa, kunnes THL:n diabetesrekisteriä voidaan hyödyntää. Kyselyä tullaan edelleen palautteen perusteella täsmentämään ja seurantakriteereistä tullaan sopimaan laatuverkoston vuosittaisten kokoontumisten yhteydessä.

Kysely itsessään tai siihen vastaaminen ei ole lopullinen päämäärä, vaan tarkoituksena on, että jokainen hoitopaikka voisi hyödyntää keräämäänsä tietoa oman toimintansa kehittämiseen. Haasteena on, että hoitopaikoissa resurssit eivät mahdollista laadun tarkkailua ja hoitotyön kehittämistä. Ruotsalaisten kokemuksen mukaan kokonaisvaltaiseen laadun parantamiseen tarvitaan niin laatutyökaluja kuin tiimityön jatkuvaa kehittämistäkin.

Sinulle ammattilainen

Käytännönläheisiä aineistoja ohjaustyösi tueksi Pysäytä esidiabetes ja ehkäise tyypin 2 diabetesta

Pidä itsestäsi huolta ja ole esimerkkinä lapsellesi

Lasten ja nuorten diabeteksen

Aikuisten diabeteksen

tamatonta

Puoli kiloa

noilla: Näillä valin aa 21 % kovaa rasv (noin 50 g) a energiast kcal noin 2 100

kasviksia pä

– helposti

●

jugur ttia amatonta 2,5 %) (rasvaa a 30 % ssa rasva Juusto sviöljyseosta lä voi-ka Leiväl 75 %) (rasvaa

ja halvalla

●

Marjoja iltajug

öljyä sissa 2 tl rasvatonta argariinia ja kasvim maitoa 60 %) (rasvaa lihassa ullien jauhe Lihap % rasvaa 7 argariinia lä kasvim Leiväl 60 %) a ja (rasvaa maitorahka uuassa jugur ttia Jälkir onta maustamat %) 2,5 (rasvaa

80 %) ka: (rasvaa ssa voita jugur ttia - pohja essä ruoka - täytte 10 %) ja a 28 %) (rasvaa a (rasva tuorejuusto

Piirak

iinia ka: kasvimargar - pohjassa %) a 2,5 %) 60 (rasvaa ttia (rasva a 13 %) essä jugur a (rasva - täytte tuorejuusto ja kevyt

●

●

Hedelmät välipalana ja/tai jälkiru okana

Tomaatti leipien

½ kg

juustoa sa sulate 22 %) (rasvaa a 30 % ssa rasva seosta voi-kasviöljy 75 %) (rasvaa

a 15 % ssa rasva iinia kasvimargar 60 %)

(rasvaa

●

Raasta kaali esimerkiksi juustohöylällä.

Sekoita kastikkeen ainekset ja lisää kaaliraasteen joukkoon.

Anna maustu a muutam a tunti jääkaap issa. Säilyy jääkaapissa 2–3 päivää.

½ kg

rasva ttymätön eli tyydy pehmeä t rasva tyydyttyny kova eli

Kuulut tähän riskiryhm heikenty nyt. ään, Onko

ww w.dia

sinulla

 Kyllä,

muita,

hoitoa

jos jalko

vaativia

 vaik mitä eus  kyns hoitaa jalkoja iongelmi itse  ihos a tai -sair airaus auksia  reum 

jesi tunt

o on

ongelmia

?

a, mutt a ei reum nivelmuu an aihe toksia uttamia muu _______

______________

irauksia ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ _______ ______________ ______________ ______________ ______________ ______ ______________ ______________ _

kaan Jos sinu 0 kuu lla ei ole luville tamia todettu onge : päivittäis lmia ja pyst jaloissa diab yt etek terapiap estä huollosta itse huolehtim sen aihe alve , et tarv aan jalko utitse sään Jos sinu luita. jen nöllisiä ongelmia lla on jaloi jalkassa arvion , tarvitset terv muita, hoito tilantees a vaat eydenhuo ta.

Jalkojenh llon amm ivia attilaisen ottokäyn oitajan tai jalkatera tien tarp peutin eesta: arvio vast ___________ kuukaude aann väle in.

diabet sairast esta aville

 Riskil – kohtauokka 1 lainen riski

pienen riskin ryhm jaloissa tunnon ään, jos sinu heikenty lla ei ole mistä. muita,

sinulla

Toimi nta riskiluok ohjeet

aaste

3075 | AM

●

todettu

Onko

malla

helpoin kaalir

800 g keräka alia Kastike: ½ dl omena valkoviinietikktai aa ½ dl vettä ½ dl öljyä 2 tl sokeria ripaus mustap ippuria

iarvio

hoitoa  Kyllä, vaativia mitä ongelmia  vaikeus ? hoitaa  jalkoja kynsiong itse elmia  tai -sair ihosairau auksia s  kovettum ia tai käns  jalkaterä n tai nilka iä  varp n nive aiden lten asen tai nilka  katk tovirheitä n nive okävely lten jäyk  muu kyyttä diabetek  nive sen lisäs lreuma airaus ______________  muita ______________ _______  muu liikuntaelinsa

... tai kalliim Helpoista

Juusto ä Leivill

-Kuulut

Porkkanasuik aleita ja kaaliraastetta lämpimällä aterialla

Vihreä vaihto ehto Sulata pakast eparsakaalia noin puoli tuntia huone en­ lämmössä tai hetki mikro­ aaltouunissa . Kypsennä öljyssä pannu lla.

Juusto ä Leivill

a 30 % ssa rasva Juusto sviöljyseosta ä voi-ka Leivill 75 %) (rasvaa

uuroon

●

Keitos

tta asvasekoite sa kasvir 15 %) (rasvaa a 15 % ssa rasva iinia kasvimargar 60 %) (rasvaa

Juusto ä Leivill

Marjoja aamup

päälle

Piirak

Keitos

●

lat

n risk

●

a kevytmaito amuusissa voita Perun 1,5 %) ja (rasvaa 80 %) (rasvaa lihassa ullien jauhe Lihap % rasvaa 17 sviöljyseosta lä voi-ka Leiväl 75 %) rahkaa (rasvaa maito 35 %) uuassa (rasvaa Jälkir kermaa ja kuohu

Kasvik amuusissa Perun

es ja ja

Jalkoje

Tämä lom riskitek ake auttaa sinua ijöitä. ja Niiden sinulla perustee hoitohenkil on saa ökuntaa da jalk lla mää Tutkima oihi arvioim vai joho lla jalkojen n pitkäaik ritetään jalk aan ja ainen kosk nkin koh haava. ojen riskiluo tunnistamaa mukaan onneen etustunto kka. Se n saad hoitopa ennusta jalkaongelm ikkaan riskin luokista aan selville, ien a, mill ja pyy ainen dä tutk 1-2-3. Jos jalk kuuluvatko riski imusta. jalkasi ojesi tunt  Ris oa ei ole vähäisen risk kil tutkittu in uo – , ota täm luokkaan 0 pieni kka 0 ä lomake riski

urttiin

inä

Jugur ssa Juusto

Diabet

ivässä

Maust

______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ____________ ______________ ______________

Toimint riskiluo aohjeet kkaan 1 kuulu

Tutki jalka si päiv voisiko joku autt ittäin. Jos se hoitopaik ei aa sinu a. Ota onnistu, miet assa asia esiin Diabetek . i, sen takia myös peutti tutkii on tärk jalkojesi eää, kerran terveyde että jalka vuod tera ntilan Jos sinu essa. vähintää ongelmia lla on jaloi n ssa arvion , tarvitset terv muita, hoito tilan a vaat eydenhuo Jalkojenh teesta. llon amm ivia oitajan ottokäyn attilaise n tien tarp tai jalkatera peutin eesta: arvio vast ___________ kuukaude aann väle in.

betes.f

i

ville:

AM 1/2019

tonta maus

jugur ttia yksi saksanpähk tissa % rasvaa 15 argariinia lä kasvim Leiväl 60 %) (rasvaa

●

10/2018

Rasva

Pienetkint valinna t va vaikutta

9094 | AM 3 2019

9097 | AM 3 2019

9091 | AM 3 2019

noilla: Näillä valin aa 7 % kovaa rasv (noin 15 g) a energiast kcal 1 800 ● noin

raskausdiabeteksen jälkeen

9090 | AM 3 2019

ehkäisyn avaimet

●

Hyvän hoidon avaimet

hyvän hoidon avaimet

Kakkostyypin

3061 |

hyvän hoidon avaimet

Hyvän hoidon muistilistat ja ohjauslehtiset Liisa Heinonen

Laps

DIA BETE

en di

S

abet Opas

ja

es – perh eelle

Ratkaisuja ravitsemusneuvontaan p. 03 2860 111 diabetesliitto@diabetes.fi www.diabetes.fi

– ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa ISBN 978-952-486-218-9

Jalkojen

OMAHOITO

2013

| AM

9 2 201

tes iabe lle e en d Laps as perhe – Op

ISBN

978-9

86 52-4

-225-7

Oppaat ja käsikirjat

Tutustu myös muihin tuotteisiimme, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Perusopas Tyypin 2 diabetes ◆

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetesliiton keittokirjat Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 24,50 € • Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla kehnokin kokki onnistuu.

• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua • Koko A5, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 22 € • Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.

• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.

• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Kalaa, kanaa ja kasviksia 28 € • Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energiasisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua • Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 € • Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa.

• Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia.

• 225 ohjetta, 157 sivua • Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 € • Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta.

• 53 ohjetta, 54 sivua • Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

Tutustu tuotteisiimme, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa:

www.diabetes.fi/d-kauppa

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Diabetestutkimussäätiö jakoi 550 000 euroa Suurin apuraha suolistomikrobien tutkimukseen Diabetestutkimussäätiön apurahan vuonna 2019 on saanut 24 diabetestutkijaa tai tutkimus­ryhmää.

Apurahasumma on yhteensä 550 000 euroa.

Säätiön suurimman, kaksivuotisen 100 000 euron apu­rahan sai dosentti Jarna Hannukainen Turun yliopistosta.

Hän selvittää tutkimuksessaan muun muassa aivojen ja suoliston mikrobiston välistä vuorovaikutusta sokeriaineenvaihdunnan säätelyssä.

Lisäksi Hannukaisen tutkimuksen tavoitteena on kehittää menetelmä niiden henkilöiden tunnistamiseksi, joille säännöllisestä fyysisestä liikuntaharjoittelusta olisi erityistä hyötyä insuliiniresistenssin ja tyypin 2 diabeteksen ennaltaehkäisyssä.

Dosentti Tiinamaija Tuomen 69 000 euron kaksivuotinen apuraha on tarkoitettu tutkimukseen, jossa selvitetään, kuinka diabeteksen jaottelu alatyyppeihin säilyy sairauden edetessä. Tutkimuksessa seurataan Vaasan Diabetesrekisterissä olevia diabeetikoita muun muassa kyselyin ja laboratoriotutkimuksin. Tuomi työskentelee Folkhälsanin tutkimuskeskuksessa Helsingissä.

Tyypin 1 diabeteksen ennustamiseen ja ennaltaehkäisyyn liittyvää DIPP-tutkimusta Oulussa johtava professori Riitta Veijola sai kaksivuotisen 69 000 euron apurahan DIPP Novum -tutkimukseen, joka laajentaa DIPP-tutkimusta raskausaikaan ja vastasyntyneen ensimmäisiin kuukausiin. Lisäksi tutkimuksessa tarkastellaan epigeneettistä periytymistä kolmen sukupolven aikana.

Yksivuotiset hankeapurahat Dadson Prince, FT, Turun yliopisto, PET-keskus, 13 000 e, henkilökohtainen apuraha: Tyypin 2 diabeteksen uusien biomarkkerien kehittäminen yhdistämällä positroniemissiotomografia- ja omiikkamenetelmiä; Heikkinen Sami, FT, dosentti, Itä-Suomen yliopisto/Kuopio, 15 950 e: Metabolisten geenien säätelyn genetiikka: Heiskanen Marja, FT, LitM, Turun yliopisto, PET-keskus, 12 500 e, henkilökohtainen apuraha: Sokeritasapainon systeeminen mallinnus: insuliiniresistenssin ja liikunnan vaikutukset; Honkala Sanna, FT, LiTM, Turun yliopisto, PET-keskus, 12 500 e, henkilökohtainen apuraha:: Muuttuneen aivojen sokeri­aineenvaihdunnan mekanismit insuliiniresistenssissä: liikuntaharjoittelun vasteet; Lehtimäki Terho, LT, FT, professori, Tampereen yliopisto, 20 000 e: Epigeneettisten profiilien pitkäaikaismuutokset ja diabetesriski. Dosentti Terho Lehtimäen tutkimusryhmän samasta hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apuraha: NN (väitöskirjatyön tekijä) 7 kk, 14 000 e; Lehto Markku, FT, dosentti, Folkhälsanin tutkimuslaitos, 15 000 e: Suolistosairaudet ja diabeettinen munuaistauti; Pirinen Eija, FT, dosentti, Helsingin yliopisto, 23 000 e: B3-vitamiini supplementaatio -mitokondrioiden aktivointiin perustuva uusi lihavuuden hoito- ja aineenvaihdunnallisen terveyden edistämiskeino?

Olkkonen Vesa, FT, professori, Tutkimuslaitos Minerva, 22 000 e: Insuliiniresistentit rasvasolut ja niiden rasvamaksaa ja tyypin 2 diabetesta edistävät endokriiniset vaikutukset. Vesa Olkkosen tutkimusryhmän saamasta hankeapurahasta myönnetään henkilökohtainen apu-

raha: Ahonen Maria ­8 kk, 16 000 e; Rasool Omid, FT, ­dosentti, Turun yliopisto, 23 000 e: Tyypin 1 diabeteksen kehittymiseen liittyvät DNA-metylaatiomuutokset; Sandholm Niina, TkT, dosentti, Folkhälsanin tutkimuskeskus, 23 000 e: Geneettisten riskiprofiilien hyödyntäminen ykköstyypin diabeetikoiden kardiovaskulaarisairauksien ennaltaehkäisyssä; Tarvainen Mika, FT, dosentti, ItäSuomen yliopisto/Kuopio, 23 000 e: Tyypin 1 diabeteksen subkliiniset kardiorespiratoriset ja hermostolliset komplikaatiot – Liikunnan ja stressin vaikutukset glykeemiseen vaihteluun ja komplikaatioiden kehittymiseen (DIAMESprojekti). Mika Tarvaisen tutkimusryhmän saamasta hankeapurahasta myönnetään henkilökohtaiset apurahat: Hyrylä Vesa 6 kk, 12 000 e, Lesch Kim 5 kk, 10 000 e; Van der Kolk Bertine Willemina (Birgitta), FT, Helsingin yliopisto, 23 000 e: Rasvakudoksen mitokondriot onnistuneen laihtumisen ja insuliiniherkkyyden taustalla.

Henkilökohtaiset työskentelyapurahat Jansson Fanny, LK, Helsingin yliopisto, Folkhälsanin tutkimuskeskus, 5 kk, 8 250 e: The changing natural history of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Järvelä-Reijonen Elina, TtM, Itä-Suomen yliopisto/Kuopio, 5 kk, 10 000 e: Digisovellusta hyödyntävän elintapaintervention vaikutukset tyypin 2 diabeteksen riskitekijöihin heikommassa asemassa olevilla aikuisilla. Kuusela Sara, FM, Helsingin yliopisto, 5 kk, 10 000 e: Tankyraasit ja PARylaatio tyypin kaksi dia­beteksessa ja diabeettisessa munuaistaudissa.

Lithovius Raija, FT, Helsingin yliopisto, Folkhälsanin tutkimuskeskus, 6 kk, 10 000 e: Pitkittäistutkimus lääkeprofiileista ja munuaistaudin etenemisestä tyypin 1 diabeteksessa. López Rodríguez Maykel, FM, Itä-Suomen yliopisto, Kuopio, 4 kk, 8 200 e: GCKR-geenin alueella sijaitsevien geneettisten varianttien toiminnallinen rooli tyypin 2 diabeteksessa. Luukkonen Panu, LT, Helsingin yliopisto ja Yale University, USA, 3 kk, 10 000 e: Maksan aineenvaihdunta rasvamaksataudissa ihmisillä. Marjonen Heidi, FT, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki, 4 kk, 9 800 e: Genomitiedon hyödyntäminen tyypin 2 diabeteksen sairastumisriskin arvioinnissa. Ruotsalainen Anna-Kaisa, FT, Itä-Suomen yliopisto/Kuopio, 4 kk, 9 800 e: Esidiabetes valtimotaudin riskitekijänä. Turunen Tytteli, FT, Harvard Medical School, Boston, MA, USA, 4 kk, 10 000 e: Verisuonten VEGF-kasvutekijöiden signalointireitit ja inhibiittorit silmänpohjan verisuonten uudismuodostuksen ehkäisyssä diabeettisen retinopatian hoitona.

Diabetestutkimussäätiö on Diabetesliiton ja diabetes­yhdistysten yhdessä vuonna 1976 perustama. Säätiö tukee suomalaista korkealuokkaista diabetestutkimusta jakamalla apu­ rahoja diabetestutkijoille.

Lisätietoa Diabetestutkimussäätiöstä ja apurahojen hakemisesta: www.diabetestutkimus.fi/apurahat_tutkijoille

Kuva: Shutterstock

Tulevaisuudentutkija Risto Linturi:

Terveydenhuollon mullistus on väistämätön Mitä tulevaisuudentutkija ajattelee uuden teknologian vaikutuksista terveydenhuoltoon ja kaikkiin kansalaisiin? Tapasimme visionääri Risto Linturin terveysteknologian HIMSS & Health 2.0 -konferenssissa Helsingissä kesäkuussa.

Linturi on toinen eduskunnan tulevaisuusvaliokunnan julkaiseman raportin ”Suomen sata uutta mahdollisuutta 2018–2037: yhteiskunnan toimintamallit uudistava radikaali teknologia” kirjoittajista.

HIMMS-konferenssissa Linturi puhui uuden terveysteknologian mullistavista vaikutuksista. Hänen mukaansa vain harva meistä ymmärtää täysin, kuinka valtavia muutoksia teknologian kehittyminen tuo mukanaan.

- Minä tarkastelen asioita vähintään kymmenen vuoden perspektiivillä, ja nimenomaan teoreettisen ajattelun ja ymmärryksen näkökulmasta, en tämän

24

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

hetken tekniikoiden ja käytäntöjen pragmaattisena asiantuntijana, Linturi pohjustaa sanomaansa.

Katsoessaan tulevaisuuteemme Linturi näkee, että itsediagnosointi, pelillistäminen ja yksilöllinen ravinto haastavat yleiset suositukset ja terveydenhuollon järjestelmät.

Useilla aloilla tapahtuva tekninen kehitys mahdollistaa uudet läpimurrot terveydenhuollossa ja terveys­teknologiassa. Esimerkiksi materiaalitekniikan, tietotekniikan ja instrumentoinnin tutkimus- ja kehitys­toiminta tuottaa keksintöjä, joita ihmiset alkavat hyödyntää omasta terveydestään huolehtimisessa.

- Saamme näiden alojen innovaatioiden myötä käyttöömme diagnoosimenetelmiä ja hoitoja, jotka olivat vielä muutama vuosi sitten pelkkää fiktiota.

- Eikä kyse ole äärimmäisen kalliista, vain ter­ veydenhuollon ammattilaisille tarkoitetuista ratkaisuista, vaan halvoista tavallisenkin ihmisen saatavilla olevista työkaluista.

Linturi listaa kuusi muutoksen ytimessä olevaa asiaa: telelääketiede, itsediagnosointi ja -hoito, yksilöllisiin ominaisuuksiin ja perimään perustuva hoito,

ikääntymisen lääkkeellinen hidastaminen, biohakkeroijien avoin yhteistyö verkossa sekä tekniset apuvälineet, jotka voivat tehdä meistä kaikista tieteiselokuvien kyborgeja, ihmisen ja robotin yhdistelmiä.

Monen muuttujan summa Diplomi-insinööri Linturi kuvaili jokunen vuosi sitten lääkäreille pitämällään kutsuluennolla itseään matemaattiseksi ihmiseksi. Samalla hän arvioi, että sairauden syy löytyy ehkä vasta sitten, kun näkökulmaa vaihdetaan.

- Soveltavan matemaatikon kuuluu tunkea kaavansa kaikkiin aiheisiin olematta minkään niistä asiantuntija. Matematiikan avulla voidaan yhdistää toisiinsa asioita, joita on aiemmin pidetty erillisinä, ja tunnistaa monimutkaisia kausaalisuhteita.

Linturin mukaan eliöt nähdään helposti koneina, joilla on tietty tarkoituksenmukainen toiminnallisuus.

Poikkeamia pidetään häiriöinä, joille halutaan löytää syy.

Linturin mielestä ihmisen olemusta olisi välillä hyvä tarkastella ekosysteeminä perinteisen konemetaforan sijaan. Tyypin 2 diabetesta hän pitää elimistön systeemisenä häiriönä, jossa on monia muuttujia.

- Sitä sairastavien elimistön säätöjärjestelmä on rikki. Jotta se saataisiin korjattua, pitäisi elimistön toimintaa ja hoitovastetta kyetä seuraamaan samanaikaisesti monen muuttujan osalta.

Digitaalinen kaksonen on koealusta

Yksilölliset ennusteet tarkentuvat Digitaalisesta kaksosesta on jo olemassa hyvin karkeita versioita.

- Esimerkiksi elinikälaskuri on sellainen. Mutta tulevaisuudessa voimme saada paljon hurjempia yksilöllisiä ennusteita siitä, kuinka tekemämme valinnat vaikuttavat terveyteemme ja elinikäämme, Linturi maalaa.

Tekoälyn ruokkima, lääkitsemä ja liikuttama digitaalinen kaksonen voi esimerkiksi osoittaa, mitä sen elävälle peilikuvalle kuuluu kahdenkymmenen vuoden päästä.

- Kun digitaalinen kaksonen on riittävän yksityiskohtainen malli peilikuvastaan, voi sen perusteella saada tarkkoja yksilötason suosituksia. Todennäköistä on, että kansallisten, yleisen tason suositusten painoarvo kevenee.

Pelisäännöt uusiksi Linturin mielestä on väistämätöntä, että teknologiset harppaukset ja uudet keksinnöt mullistavat terveydenhuollon.

Hän ottaa esimerkiksi sovelluskaupasta ladattavissa olevan sovelluksen, jolla kuka tahansa voi itse kuvata silmänpohjansa. Sovellusta käytetään Linturin mukaan jo ainakin Yhdysvalloissa.

- Meidän on sopeuduttava siihen, että lääkäri ei ole enää holhoojamme. Eikä tietenkään pitäisikään olla.

Vastuu siirtyy yhä enenevissä määrin lääkäriltä potilaalle, Linturi kommentoi uuden tekniikan seurauksia.

Linturi pitää terveydenhuollon pelisääntöjen uudistamista väistämättömänä ja peräänkuuluttaa uudistuksia oikeuskäytäntöihin, jotta vaikkapa lääkärien mahdollinen huoli hoitovirhesyytteistä ei hidastaisi innovaatioiden käyttöönottoa.

Linturi visioi, että digitaaliset kaksoset helpottavat tulevaisuudessa elimistömme monimutkaisten kausaalisuhteiden tulkintaa.

- Digitaalinen kaksonen on yksilölliseen DNA:han perustuva dynaaminen tietokonemalli ihmisestä solutasolle asti. Kun malli vastaa kohtuullisesti todellista tilannetta ja saadaan vaikkapa samalla tavalla sekaisin kuin elävä peilikuvansa, voidaan sitä käyttää hoitojen kokeilemiseen.

Säätämällä digitaalisen kaksosen lääkitystä, ravitsemusta ja liikuntaa voidaan seurata, miten ne kaikki yhdessä vaikuttavat.

- Digitaalinen solumalli tuottaa elintoiminnot. Kun soluun työnnetään lääkeaineita ja ravintoa, nähdään miten solu, kudostyyppi ja elimet reagoivat. Näitä kokeiluja voi jo tehdä pelkistetyllä tasolla, mutta todellisen digitaalisen kaksosen laskettu aika on 2030-luvulla, Risto Linturi Linturi ennustaa.

Kuva: Himms Europe

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

25

- Jos esimerkiksi silmänpohjakuvauksia voidaan tehdä nykyistä tiheämmin, silmänpohjamuutosten huomaamatta jäämisen riski mielestäni pienenee.

- Riskin pelkääjät näkevät uusissa asioissa ainoastaan niiden mukana seuraavat uudet riskit, eivätkä lainkaan sitä, mitkä nykyiset riskit vähenevät tai katoavat kokonaan, Linturi pohtii.

Lääkärikunnassa Linturi sanoo havainneensa klassista suuttumuksen sekaista torjuntaa.

- Joidenkin mielestä esimerkiksi tekoäly ei voi koskaan tehdä mitään järkevää, ja sen käyttö aiheuttaa vain lisätuskaa, kuten vääriä diagnooseja.

- Minun on vaikea ymmärtää, että tieto sinänsä olisi tuskallista. Sopeutumisaikaa se toki vaatii. Meidän kaikkien on joka tapauksessa pakko mukautua siihen, että uutta tietoa tuotetaan uusilla tavoilla.

Mikä HIMMS & Health 2.0?

Digitaalisen terveysalan Euroopan konferenssi HIMMS & Health 2.0 järjestettiin kesäkuussa Helsingissä. Kolmepäiväinen tapahtuma kokosi yhteen alalla työskentelevät yritykset, asiantuntijat ja päättäjät. Ainoana potilasjärjestönä mukana ollut Diabetesliitto toi tapahtumaan diabeetikoiden ja läheisten äänen. Tapahtuman tukijoita olivat muun muassa sosiaali- ja terveysministeriö, Sitra, Business Finland, Helsingin kaupunki, Helsingin yliopisto, HUS Helsingin yliopistollinen sairaala, OuluHealth ja Turku Science Park. HIMMS & Health 2.0 järjestää Euroopan konferenssin Suomessa myös kahtena seuraavana vuonna.

Mikä on seuraava siirto?

Uuden teknologian tuottama tieto tuo terveydestä huolehtimiseen pelillistämisen piirteitä, uskoo Linturi.

- Minä itse tai digitaalinen kaksoseni on peli, johon sensorit tuottavat mittaustietoa elimistöni toiminnasta. Tulevaisuudessa saamme tietoa myös kokonaan uusilla tavoilla, kuten esimerkiksi nieltävien kapselien tuottamana.

Linturi ei pidä oman itsensä käyttöä pelinappulana arveluttavana.

- Riskinottokyky liittyy ihmisluontoon. Ilman sitä elämämme olisi pitkä ja tylsä. Ja jos minulla olisi nykyennusteiden mukaan elinaikaa vaikkapa vain kaksi vuotta, eikö kannattaisi kokeilla seuraavaa siirtoa mieluummin kuin luovuttaa?

Kokeilujen wikipedia alkaa karttua Uteliaat ja kokeilunhaluiset saavat uuden teknologian myötä käyttöönsä työkaluja ja menetelmiä, joita he voivat testata itsellään ilman terveydenhuoltoa ja lääketeollisuutta rajoittavaa sääntelyä.

- Kaikkien saatavilla olevat elintarvikkeet, kuten esimerkiksi hiiva, tarjoavat raaka-aineita biologisten lääkinnällisten aineiden tuottamiseen kotilaboratorioissa, ja verkkokaupoissa on jo tarjolla CRISPR-geeninmuokkaustyökaluja kotikemisteille.

Linturi uskoo, että maallikot voivat alkaa tehdä laajojakin kokeiluja ja saada merkittäviä tuloksia.

- Voimme itse alkaa tehdä kotona kokeita, joita virallinen lääketiede ei voi tehdä. Verkkoon syntyy lääkinnällisten ja ravitsemuksellisten kokeiluiden wikipedia, jonka laatu paranee vähitellen perinteisen Wikipedian tapaan.

26

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Haima vai haimoja?

Keskusteluun keinohaimojen turvallisuudesta Linturilla on mielipide.

- Kaikkiin teknisiin laitteisiin liittyy vikaantumisriski. Se voidaan välttää vain kunnollisella paneutumisella vikasietoisuuteen, mikä tarkoittaa esimerkiksi järjestelmän kahdentamista riittävän vakauden saavuttamiseksi.

Proteesinomaisen sisäelintoimintojen säätämisen sijaan saatamme tulevaisuudessa hyödyntää ihon alle ruiskutettavia kudoksia.

- Miksi haiman pitäisi olla yksi elin? Sen tehtävää voisi hoitaa joukko pieniä haimoja, jotka ruiskutetaan siirteeksi ihon alle, Linturi näkee.

Ihonalaissiirteet eivät ole nykypäivän hoitoja, mutta jos ikääntymistä hidastavien lääkeaineiden kehittämistä vuosikausia seuranneen Linturin ennuste eliniän pitenemisestä toteutuu, moni meistä voi vielä nähdä niiden toteutuvan.

- Uskon, että 10–15 vuoden kuluttua tiedämme, kuinka voimme lisätä tervettä elinikää parikymmentä prosenttia.

Se, että lakkaisimme kuolemasta nykymittapuun mukaisen elinajan puitteissa, tarkoittaisi Linturin mukaan yhteiskunnallista katastrofia.

- Väitän silti, että ikääntyminen aletaan normaalin ilmiön sijaan nähdä sairautena. Ja että kiinnos­tus vanhenemista lykkääviä lääkehoitoja kohtaan kasvaa.

Toimittaja: Pirita Salomaa, Diabetesliitto pirita.salomaa@diabetes.fi

Entistä tarkempi

Potilaasi saavat entistä tarkemmat tulokset päivittämällä FreeStyle Libre -lukulaitteensa ja FreeStyle LibreLink -sovelluksensa!3,4 Lue lisää: FreeStyleLibre.com/update

Potilaasi voivat tarkistaa glukoosiarvonsa vaivattomasti puhelimellaan, ilman rutiininomaisia sormenpäämittauksia.1,2 Lue lisää osoitteesta freestylediabetes.fi 1. Sormenpäästä on otettava pistonäyte verensokerimittarilla, kun verensokeritasot muuttuvat nopeasti, koska silloin soluvälinesteen glukoositasot eivät vastaa todellisia verensokeritasoja, tai jos mittausjärjestelmä varoittaa hypoglykemiasta tai lähestyvästä hypoglykemiasta, tai jos oireet eivät vastaa järjestelmän mittaamia lukemia.

2. FreeStyle LibreLink -sovelluksen käyttö edellyttää rekisteröitymistä LibreView-palveluun, jonka toimittavat Abbott ja Newyu Inc. 3. Data on file, Abbott Diabetes Care, Inc. 4. FreeStyle Libre -suorituskykytaulukko FreeStyle, Libre, ja siihen liittyvät tavaramerkit eri lainkäyttöalueilla omistaa Abbott Diabetes Care Inc. Muut tavaramerkit ovat omistajiensa omaisuutta. Tuotekuvia käytetään vain havainnoillistamistarkoituksessa, eikä niissä ole todellista hoitohenkilökuntaa, potilaita eikä potilastietoja. ADC-14693 v 1.0 06/19.

FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

www.freestylediabetes.fi · 0800 555 500 Abbott Oy, Diabetes Care · Linnoitustie 4 · 02600 Espoo

Väitöksiä

LL Nora Grotenfeltin väitöskirja

The heterogeneity of Gestational Diabetes among high-risk women, and the effects of lifestyle intervention on the long-term health of the offspring hyväksyttiin Helsingin

yliopistossa elokuussa.

Grotenfelt hyödynsi väitöskirja­ työssään Raskausdiabeteksen ennal­ taehkäisy (RADIEL) -tutkimuksen aineistoa vuosilta 2004–2008 sekä seurantatutkimuksen aineistoa vuosilta 2013–2017. RADIEL-tutkimukseen osallistui naisia, joilla raskausdiabeteksen riski oli suuri ja jotka suunnittelivat raskautta tai olivat raskauden ensimmäisellä kolmannek­ sella. Aineistossa oli 720 naista, jotka satunnaistettiin

elintapainterventioryhmään tai kontrolliryhmään.

Elintapainterventiossa annettiin yksilöllistä ravinto- ja liikuntaneuvontaa raskauden aikana ja osalle osallistujista myös ennen raskautta. Seurantatutkimukseen viisi vuotta alkuperäisen tutkimuksen jälkeen kutsuttiin ne alkuperäi­ sen tutkimuksen osallistujat, jotka olivat käyneet ainakin yhden kerran raskauden aikana tutkimushoitajalla, ja heidän jälkeläisensä.

Väitöstutkimuksessa osallistujat jaettiin geneettisen vaihtelun mukaan ryhmiin. Osoittautui, että elämän­ tapainterventio ehkäisi raskausdiabetesta ainoastaan niillä naisilla, joilla ei ollut tiettyjä riskialleeleja. Elämän­ tapainterventio ennen raskautta tai raskauden aikana ei myöskään vaikuttanut jälkeläisten metaboliseen terveyteen.

Lähetä MODY-potilaasi diabeteskurssille Diabetesliitto järjestää MODY-diabeetikoille viikonloppukurssin 15.–17. marraskuuta Varalan urheiluopistossa Tampereella. Kurssille voi osallistua yksin, kaksin tai koko perheen kanssa, ja myös lapset voivat osallistua aikuisen kanssa. Kurssi soveltuu henkilöille, joilla on lääkärin diagnosoima MODY-diabetes.

Kurssi maksaa 80 €/perhe tai talous. Hinta sisältää ohjelman, majoituksen, materiaalin ja täysihoidon.

Ilmoittautuminen ja lisätietoa: www.diabetes.fi/kurssit/mody-viikonloppukurssi.

Mikä MODY? MODY on vallitsevasti periytyvä sairaus, joka johtuu haiman puutteellisesta insuliininerityksestä.

MODY-diabetekselle on tyypillistä nuori sairastumisikä, voimakas perheittäinen esiintyminen ja usein lievä taudinkuva. MODY-diabeteksen aiheuttaa geenivirhe jossakin yksittäisessä MODY-geenissä.

Diabeteksesta 1–4 % on arvioitu olevan MODYa.

KERRO MEILLE, MITEN VOIMME TUKEA TYÖTÄSI www.diabetes.fi/kuuntelen

Voit voittaa kahden päivän koulutuksen.

Vastaa 31. joulukuuta 2019 mennessä.

Kerro meille, miten voisimme jatkossa tukea työtäsi entistä paremmin. Arvomme kaikkien osallistujien kesken kaksipäiväisen ammattitaitoa vahvistavan koulutuksen koulutusvalikoimastamme.

Lisää tietoa koulutuksista tässä lehdessä sivulla 34 ja www.diabetes.fi/koulutuskalenteri.

VASTAATHAN 31. JOULUKUUTA 2019 MENNESSÄ, NIIN OLET MUKANA ARVONNASSA.

www.diabetes.fi/ammattilaiset 28

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Tuoreutta ravitsemusohjaukseen Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleen Diabetesliiton suositut repäisylehtiöt: Pidä nälkä poissa: rytmitä syömiset ja varaudu välipaloilla Vinkkejä syömisen hallintaan.

Lisäksi mukana on muutamien - sopivat myös terveellisten välipalojen valmistusohjeet. muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

1/2 kg

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoilla

Esite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä – helposti ja halvalla Kasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti ja edullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Vaihda pehmeään rasvaan / Vertaile kovan ja pehmeän rasvan määrä Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Älä unohda näitä

● ● ● ● ● ● ● ● ●

Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja Ole hyvä – Pohjolan Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä.

Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisia Hinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Tutustu tuotteisiimme, rekisteröidy asiakkaaksi ja tilaa: www.diabetes.fi/d-kauppa

Diabetesliitto p. 03 2860 111 www.diabetes.fi

Diabeteshoitajat Diabeteshoitajan rooli diabeetikon jalkaongelmien hoidossa

Asenne kunnossa, kiire haittaa JUHO ANTTONEN

Kirjoittaja on valmistunut jalkaterapeutiksi Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulusta.

Artikkeli perustuu hänen opinnäytetyöhönsä. juho_a@hotmail.com

ARJA KIVIAHO-TIIPPANA

MARJO HEIKKILÄ

Arja Kiviaho-Tiippana toimii jalkaterapian yliopettajana Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulussa.

Marjo Heikkilä toimii jalkaterapian lehtorina Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulussa.

Diabeteshoitajat pitävät diabeetikoiden jalkaongelmien ehkäisyä ja hoitoa tärkeänä osana työtään. Arkisessa työssä jalkojen kunnon tarkastaminen saattaa kiireen keskellä kuitenkin unohtua.

Juho Anttonen selvitti ammattikorkeakoulun jalkaterapiatutkinnon opinnäytetyössä (1), miten diabetes­ hoitajat huomioivat, havainnoivat ja tutkivat diabeetikoiden jalkoja. Tutkimuskysymyksinä olivat, miten diabeteshoitajat tarkastavat jalat ja miten he ohjaavat diabeetikoille jalkaongelmien ennaltaehkäisyä ja hoitoa.

Tavoitteena oli lisäksi tuottaa tietoa diabeetikoiden jalkaongelmien huomioimisesta ja ennaltaehkäisystä jalkaterapeuttikoulutuksen käyttöön. Samalla opinnäytetyö tuotti tietoa Diabeteshoitajat ry:lle jäsenistön työnkuvasta ja toiminnasta jalkojenhoitoon liittyen.

Tutkimuksen kohdejoukkona olivat Diabeteshoitajat ry:n jäsenet, jotka olivat antaneet suostumuksensa kyselyyn. Yhdistys toimitti saatekirjeen sekä sähköisen Webropol-kyselyn 250 diabeteshoitajalle eri puolilla maata. Kysely sisälsi pääasiallisesti strukturoituja mutta myös muutamia avoimia kysymyksiä.

30

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Aineisto kyselyyn kerättiin tammikuussa 2019, ja vastauksia tuli yhteensä 63. Vastausprosentti jäi alhaiseksi (25 %). Vastauksia saatiin kaikilta erityisvastuualueilta (erva), eniten HYKS:n alueelta (19 vastausta).

Suurin osa tutkimukseen osallistuneista diabeteshoitajista oli toiminut diabeteshoitajana yli kymmenen vuotta.

Jalkatyöryhmä harvoin tukena Jalkatyöryhmä on yksi diabeetikoiden jalkahaavojen hoitoprosessin tärkeimmistä tekijöistä. Tässä tutkimuksessa vain 14 vastaajalla oli tukenaan moni­ ammatillinen jalkatyöryhmä. 48 vastaajalla sellaista ei ollut käytettävissä. Diabetes ja lääkäri -lehden 1/2017 mukaan vuonna 2015 Suomessa toimi erva-alueilla 17 jalkatyöryhmää (2).

Puuttuvia jalkatyöryhmiä on hoitopaikoissa pyritty kompensoimaan diabeteshoitajien yhteistyöllä muiden terveydenhuollon ammattilaisten, kuten lääkäreiden, jalkaterapeuttien ja haavahoitajien kanssa.

Vastaajista suurin osa teki yhteistyötä näiden ammattiryhmien edustajien kanssa (kuva 1).

Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta vastaajat ilmoittivat tuntevansa jalkojen riskiluokituksen ja siihen liittyvät määritelmät (57 vastaajaa 60:sta).

Kuva 1. Yhteistyö eri ammattiryhmien kanssa (n = 63).

Haavahoitajan kanssa Jalkaterapeutin kanssa Lääkärin kanssa Ei edellä mainittujen kanssa Jonkun muun ammattilaisen kanssa?

0

10

20

Diabeetikoiden jalkojen tutkimista vastaajat pitivät tärkeänä hoitoprosessin osana. He ottavat jalat ja jalkojenhoidon puheeksi vastaanotollaan, ja moni myös tarkistaa jalkojen kunnon. Pieni osa (seitsemän vastaajaa) kertoi huomioivansa jalat vai silloin, jos potilas tuo jalkaongelman esille. Yhdessä vastauksessa todettiin, että pelkällä tarkastamisella ja neuvonnalla oli pystytty ehkäisemään pahempien ongelmien syntymistä ja parantamaan jalkaterveyttä.

Kaikki vastaajat yhtä lukuun ottamatta kertoivat ohjaavansa diabeetikoille jalkojen rasvauksen, ja lähes kaikki opastavat myös jalkojen ihon kunnon päivittäisen tarkastukseen. Yli puolet vastaajista ohjaa diabeetikoille erilaisia jalkavoimisteluliikkeitä, vajaa puolet ohjaa diabeetikon muille asiantuntijoille oh­jausta varten.

Vastauksissa tuli tietoa myös virheellisestä ohjauksesta. Jotkut vastaajat ohjasivat potilaita poistamaan kovettumia ja känsiä, vaikka suositusten mukaan potilaat tulisi näissä tilanteissa ohjata jalkaterapeutin vastaanotolle. Äänirautatutkimuksen kertoi tekevänsä viisi diabeteshoitajaa, ja kolmannes vastasi, ettei se kuulu työnkuvaan. Jalkojen tuntotutkimus esimerkiksi ääniraudalla paljastaa tuntopuutokset ja kertoo siten jalkaongelmien riskin suurenemisesta. Diabeetikoiden jalkojen tunto tulisikin tutkia säännöllisesti.

Kiire ja sirpaleinen työnkuva haittaavat Tutkimuksen tuloksista selvisi, että osalla diabeteshoitajista on erittäin laaja työnkuva. Heillä on diabeteshoitajan työn lisäksi erilaisia muita tehtäviä työpaikallaan.

30

40

50

60

70

Diabeteshoitajat kokivat, että heillä on liian vähän aikaa ohjata kaikkea tarvittavaa diabeetikolle. Ajan puutteen ja kiireen takia osa ohjattavista asioista voi myös unohtua kokonaan. Yhdeksi ratkaisuvaihtoehdoksi vastaajat ehdottivat ryhmäohjauksen järjestämistä yksilöohjauksen sijaan.

Diabeteshoitajat kokivat tarvitsevansa lisäkoulutusta ja toivoivat sitä. Etenkin sukkien ja kenkien valinnan sekä jalkavoimistelun tai lihasharjoitteiden ohjaaminen olivat osa-alueita, joissa vastaajat kokivat tietonsa puutteellisiksi. He toivoivat jalkaterapeutin antamaa koulutusta myös diabeetikoiden jalkojen komplikaatioista, tutkimisesta ja omahoidon ohjaamisesta.

Vastaajat toivoivat, että jalkaterapeuttien määrää työpaikoilla lisätään. Kaikkien diabeteshoitajien työpaikoilla ei toiminut jalkaterapeuttia. Myös jalkaterapeutin vastaanotolle pääseminen todettiin muutamis­sa vastauksissa erittäin hankalaksi. Diabeetikoiden määrän lisääntymisen seurauksena diabeteshoitajien­ ja jalkaterapeuttien toimia tarvitaan lisää. Mikäli työntekijöiden määrä pysyy ennallaan, tilanne voi johtaa hoidon tason laskuun ja työntekijöiden kuormittumiseen.

Kirjallisuus 1. Anttonen J. Jalkaongelmien huomiointi diabeteshoitajien työssä.

Opinnäytetyö, jalkaterapia, Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu, 2019.

2. Huhtanen J ja Ilanne-Parikka P. Diabetesliiton selvitys: Moni­ ammatillinen jalkatyöryhmä lähes kaikissa sairaanhoitopiireissä.

Diabetes ja lääkäri 1/2017.

Hae stipendirahaston apurahaa 2019 Diabetesliiton stipendirahasto myöntää taloudellista tukea diabetesaiheisiin korkeakoulutasoisiin opinnäytetöihin.

Apurahat myöntää Diabetesliiton hallitus.

Laadi sähköinen hakemus ja lähetä se viimeistään 31. lokakuuta 2019. Lisätietoa ja linkki hakemukseen: www.diabetes.fi/ammattilaiset/tutkimusrahoitus.

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

31

Maarit Salminen

Kuva: Juha Harju

on Vuoden diabeteshoitaja 2019

Maarit Salminen

Diabeteshoitajat ry on myöntänyt Vuoden diabeteshoitaja 2019 -palkinnon Mikkelin keskussairaalassa työskentelevälle Maarit Salmiselle.

Maarit Salminen on koulutukseltaan sisätauteihin erikoistunut sairaanhoitaja ja on työskennellyt diabeteshoitajana vuodesta 2000 lähtien yhtä­jaksoisesti Mikkelin keskussairaalan diabetesvastaanotolla.

Potilastyön lisäksi Salminen toimii kouluttajana, luennoitsijanaja konsultoivana tyypin 1 diabeteksen hoidon asiantuntijana Mikkelin keskussairaalassa ja Etelä-Savon sosiaali- ja terveys­palvelujen kunta­ yhtymän eli Essoten alueella. Hän kouluttautuu myös itse aktiivisesti.

ENNAKKOILMOITUS:

KOLMAS KANSALLINEN DIABETESJALKA -SYMPOSIUM – osa pohjoismaista Nordic diabetic foot task force -projektia (nordicdiabeticfoot.com)

Aika: torstai–perjantai 17.–18.10.2019 Paikka: Logomo, Turku Kohderyhmä: Suomen diabetesjalka­ työryhmien jäsenet ja muut diabeetikon jalkaongelmista kiinnostuneet terveydenhuollon ammattilaiset

32

Symposiumin alustavia aiheita:

Järjestäjät:

• Mitä uutta päivitetyissä hoitosuosituksissa?

• Kevennyshoito ja sen laadun kontrollointi • Charcot-jalka • Raajan verenkierron riittävyyden arviointi • Diabeetikon jalkainfektio • Jalkahaavan paikallishoito • Telelääketieteen mahdollisuudet diabeetikon jalkaongelmien hoidossa • Uusia innovaatioita diagnostiikkaan ja hoitoon • Jalkaterapiapalveluiden saatavuus Suomessa • Diabeetikon jalkaongelmien hoidon laatumittarit

• Suomen Diabetesliitto • Suomen Diabetestutkijat ja Diabetologit • Suomen Haavanhoitoyhdistys • Suomen Jalkojenhoitaja- ja Jalkaterapeuttiliitto

Diabetes ja lääkäri syyskuu 2019

Lopullinen ohjelma ja ilmoittautuminen: Järjestäjäyhdistysten internetsivuilla www.diabetes.fi/jalkasymposium

Koulutusta

Valitse tästä sinulle sopiva koulutus 2019 Jos olet lääkäri, valitse näistä koulutuksista 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 12.–13.11 Insuliinipumppuhoidon koulutus 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen

Hoitajana hyödyt näistä kursseista ja koulutuksista 9.–13.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–27.9. Työterveys ja diabetes 8.–10.10. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen 28.–30.10. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville 31.10.–1.11. Diabetes nuoren elämässä -seminaari 5.–6.11. Raskaus ja diabetes 12.–13.11. Insuliinipumppuhoidon koulutus 18.–22.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi 26.–28.11. Tyypin 2 diabeetikon hoidon tehostaminen

Hae diabetesosaamista myös apteekkiin tai muuhun yritykseen 3.12.

Diabeteskoulutuspäivä apteekkihenkilökunnalle Koulutukset järjestetään Tampereella, ellei toisin mainita.

Kolmas Kansallinen diabetesjalka -symposium Logomossa Turussa 17.–18.10.2019.

Lisätietoa ja ilmoittautumiset: www.diabetes.fi/jalkasymposium

Lue lisää ja ilmoittaudu osoitteessa www.diabetes.fi/ammattilaiset Koulutussihteeri Malla Honkanen p. 050 310 6614 koulutussihteeri@diabetes.fi Koulutuspäällikkö Outi Himanen p. 0400 723 664 outi.himanen@diabetes.fi

Diabetesalan konferensseja ja seminaareja vuonna 2019 Kotimaassa • Kolmas kansallinen diabeetikon jalka -symposium 17.–18.10., Turku • Endopäivät 31.10.–1.11., Helsinki • Valtakunnallinen diabeteskoulutuspäivä 5.11., Helsinki

Ulkomailla • FEND 13.–14.9., Barcelona • EASD 16.–20.9., Barcelona • IDEG – International Diabetes Epidemiology Group 30.11.–2.12., Busan, Etelä-Korea • IDF 2.–6.12., Busan, Etelä-Korea

Joko saat diabetesammattilaisen uutiskirjeen?

Tilaa jo tänään:

www.diabetes.fi/ammattilaiset/tilaa_uutiskirje Uutiskirjeemme on tarkoitettu juuri sinulle diabeteksen hoidon ammattilainen.

Tilaa ammatillinen uutiskirjeemme, kun haluat • pysyä ajan tasalla siitä, mikä on ajankohtaista ja uutta diabeteksen hoidossa juuri nyt • saada tuoreita uutisia ammattilaisten koulutuksesta ja diabeetikoiden kuntoutuksesta • tutustua uusiin aineistoihimme.

Saat kirjeen sähköpostiisi 4–6 kertaa vuodessa.

Jos haluat myöhemmin poistua uutiskirjeemme tilaajalistalta, löydät jokaisesta uutiskirjeestä ohjeet listalta poistumiseen.

APTEEKISTA.

VAHVA B12-VITAMIINI MUISTISI TUEKSI*

! s u o j r a t Kampanja

-15%

Uusi purutabletti !

Tarjous on voimassa maaliskuun ajan ja koskee kaikkia Beko Strong B12 -sarjan tuotteita, myös uutuuksia. Valmistettu Suomessa. *B12-vitamiini edistää hermoston normaalia toimintaa ja ylläpitää normaaleja psykologisia toimintoja.

3/2019

Kaikki sarjan tuotteet

itsehoitoapteekki.fi Lisätietoja puh. 010 439 8250 ark. klo 8–22