Diabetesforum nr 1 2016

N r. 1 / f e b r u a r 2 0 1 6 / D i a b e t e s f o r b u n d e t / d i a b e t e s . n o

Den nye ­pasientrollen

• HBO-behandling • Overvekt og diabetes type 2 • Diabetesretinopati

• diabetesforum – fagblad for helsepersonell •

Faktisk størrelse

Nye Accu-Chek Aviva - Gir sikre og nøyaktige resultater. Tilfredsstiller og overgår de nye, skjerpede kravene til nøyaktighet i ISO 15197:20131 - STOR strimmel, gjør det enkelt å påføre blod 2 - Enkel blodprøvetaking med Accu-Chek FastClix, kun 1-klikk for å lade og stikke Opplev mulighetene.

1. Pakningsvedlegg Accu-Chek Aviva Glucose, LRQA Confirmation letter for Accu-Chek Aviva, Pleus et al. (2014) Accuracy Assessment of Two Novel Systems for Self-Monitoring of Blood Glucose Following ISO 15197:2013, data on file. Studien er støttet med midler fra Roche.

2. Westhoff A, Schmid C, Zech D, Pleus S, Link M, Freckmann G, Haug C. Relationship between size of test strip and handling of test strips for self-monitoring of blood glucose. 47th Annual Meeting of the German Diabetes Society (DDG). Stuttgart, 16 – 19 May 2012. Poster number LB-7 – A – Late Breaking Abstracts 1. Studien er støttet med midler fra Roche.

ACCU-CHEK , ACCU-CHEK FASTCLIX og ACCU-CHEK AVIVA er varemerkene til Roche. © 2015 Roche Diabetes Care. 50596-V003-0915.

Roche Diagnostics Norge AS, PB 6610 Etterstad, 0607 Oslo.

Accu-Chek Kundesenter tlf. 815 00 510, no.accuchek@roche.com, www.accu-chek.no

Jørgen Mjøs Nilsson, 21 år, toppidrettsutøver på U21-landslaget i roing.

Har hatt diabetes siden han var elleve år gammel.

ACCU-CHEK, ACCU-CHEK MOBILE og FASTCLIX er varemerkene til Roche. © 2015 Roche Diabetes Care. V001-0915.

”Accu-Chek Mobile er den beste måleren jeg har prøvd.

Det er så mye enklere når man har alt på ett sted – måler, lansett og tester. Den er nøyaktig, rask og gjør hverdagen lettere. Måler jeg blodsukkeret ofte og spiser riktig kan jeg få til hva jeg vil. Kanskje jeg kan nå helt til en OL-finale i Tokyo i 2020.”

Det strimmelfrie blodsukkerapparatet Alt-i-ett – målefunksjon, lansett og test 50 tester i én kassett Enklere testing – ingen strimler, ikke noe søppel Les mer på accu-chek.no eller ring 815 00 510

PASIENTER KAN GØRE DET

UTEN LANSETTER 1

4 Diabetesforum

1/2016

GODKJENT TIL PERSONER FRA 4 ÅR OG OPPOVER 2

Trådlø

s sen

sor o

g avle

ser

FreeStyle Libre kan gi pasienter en oversikt over glukosenivåene gjennom hele døgnet - ved hjelp av kun 3 skanninger per døgn 3

www.abbottdiabetescare.no FLASH GLUCOSE MONITORING SYSTEM

1

2

3

Ring til vår gratis kundeservice på telefon 800 87 100

Skanning av sensoren krever ikke lansetter. I perioder der glukosenivåene endres raskt, er det ikke sikkert at glukosenivåene i den interstitielle væsken gir en nøyaktig gjenspeiling av glukosenivåene. I slike tilfeller og i tilfeller der systemet rapporterer hypoglykemi eller overhengende fare for hypoglykemi, eller om symptomene ikke stemmer overens med avlesningene, er en fingerstikktest med glukosemåler påkrevd.

FreeStyle Libre Flash glukosemålingssystem er beregnet på måling av glukosenivåene i den interstitielle væsken hos personer (alder 4 år og eldre) med diabetes mellitus. Bruken for barn (alder 4-17) er begrenset til dem som overvåkes av en omsorgsperson som er minst 18 år. En omsorgsperson som er minst 18 år gammel er ansvarlig for å overvåke, håndtere og hjelpe barnet med å bruke FreeStyle Libre-systemet og tolke systemets verdier.

For at få et komplett glykemisk bilde over de siste 3 måneder må sensoren skiftes hver 14. dag og sensoren må avleses minst en gang hver 8. time.

Diabetesforum 1/2016 FreeStyle and related brand marks are trademarks of Abbott Diabetes Care, Inc. in various jurisdictions. © Rev 1, NORFSLibre160023, February 2016.

5

LÆR MER OM INSULINBEHANDLING Lilly tilbyr å holde kurs på sykehus og legekontor. Kursene holdes i samarbeid med eksperter innenfor diabetesbehandling.

Vi tilbyr innføring i praktisk insulinbehandling og bruk av Insulinsimulatoren.

FÅ ET GRATIS INSULINKOMPENDIUM Forfattet av eksperter innenfor Insulinbehandling i Norge. Kompendiet tar for seg sentrale områder for igangsettelse og opprettholdelse av insulinbehandling.

Vil du vite mer om våre kurs, Insulinsimulatoren eller Insulinkompendium, ta kontakt med:

Rune Hoel Andersen Produktsjef Lilly Diabetes Tlf: 930 31 093 E-mail: andersenru@lilly.com

NODBT00839

NY OG FORBEDRET INSULINSIMULATOR Test dine kunnskaper på ni ulike pasientkasuistikker.

Prøv ut ulike insulinregimer og velg dosering. Nå kan du også velge nivå for fysisk aktivitet, antall blodsukkermålinger og sette individuelle behandlingsmål.

Du finner den på Lilly Diabetes app og på lillyacademy.com

Leder

Det blir i alle fall ikke ­kjedelig …

Diabetesforum er en spesialutgave av Diabetes, med utgivelse fire ganger årlig.

Fungerende redaktør: Knut Jarle Einstad Tlf.: 901 15 580 E-post: knut.einstad@diabetes.no Fagredaktør: Stein Vaaler Tlf.: 991 56 690 E-post: stein.vaaler@gmail.com Annonser: Robin Hasle Tlf.: 993 36 020 E-post: robin@hasleconsult.no

Dette nummer av Diabetesforum viser hvor raskt fag og organisering av tjenester til mennesker med diabetes utvikler seg.

Mens vi tidligere behandlet konsekvensen av ­diabetes øyesykdom (nøytralisering av syke blodårer med laser) er vi nå i gang med å behandle årsaken til at blodårene blir syke, endrer seg og lekker. Intraokulære injeksjoner av en rekke type biologiske legemidler kan forhåpentligvis hindre at diabetes øyesykdom utvikler seg og derved redusere diabetes som en vesentlig årsak til synsnedsettelse og blindhet i befolkningen. Dette er ett av mange eksempler på hvor viktig det er å drive med basal forskning for å finne årsakene til sykdom, mer enn å behandle det som allerede er oppstått. På den annen side må vi ikke miste fokus på at et

Utgiver: Diabetesforbundet Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo Tlf.: 23 05 18 00 E-post: post@diabetes.no Nett: diabetes.no

høyt blodsukker i seg selv sannsynligvis er den viktigste driveren til denne fryktede komplikasjonen.

Siden overvekt er den viktigste årsaken til verdens diabetes type 2-epidemi, er det ikke vanskelig å forstå at forskningsfokus er «hvordan oppnå ­vekt­reduk­sjon»? Utallige studier har vist at vektreduksjon kan oppnås ved en rekke ulike tiltak knyttet til kostendring og økt fysisk aktivitet. Hovedproblemet er imidler-

Årskontingent: 420,Livsvarig medlem: 5040,Bestillinger: 466 25 772 Bankgiro: 5010 05 16613

tid at disse resultatene som regel ikke er varige – etter måneder og år øker vek-

Redaksjonen forbeholder seg retten

blemet og paradokset er imidlertid kostnadene, risikoen knyttet til operative

til å arkivere og publisere artiklene i elektronisk form på diabetes.no Gjengivelse av artikler er ikke tillatt uten etter avtale med artikkelforfatter.

Diabetesforum har intet ansvar for ­innholdet i annonsene.

inngrep, og bivirkningene på lang sikt. Her er ikke det siste ordet sagt.

ten (og blodsukkeret) på ny. Fedmekirurgi synes å være effektivt i forhold til vekt, og synes også å kunne bidra til bedre langtidsresultater – selv om forsk­ ningen så langt er av relativt kort varighet i begrensede materialer. Hovedpro-

I et samfunnsperspektiv er nok kombinasjonen av kunnskap, rettigheter og muligheten til å generere og ta vare på egne biologiske data via sensorteknologi, mest spennende. Dette vil forskyve maktforholdet mellom pasient/person og det medisinske miljø – den store utfordringen framover er å gjøre dette til en positiv prosess hvor pasienten i sentrum vinner.

Årgang 28: ISSN 1503-9609 Forsidebilde: Colourbox Layout: Marit Jakobsen Opplag: 3500 Trykk: Merkur Grafisk AS

Stein Vaaler, fagredaktør

Innhold 8 Ny helse- og sykehusplan 12 HBO-behandling OPPLAGSKONTROLLERT

18 Overvekt og diabetes 22 Diabetesretinopati 26 Diabetesforbundets forskningskonferanse 30 Kosttilskudd og type 2 36 Insulinsimulatoren Diabetesforum 1/2016 7

helse- og sykehusplan

Foto: Colourbox

Ny balanse mellom pasient og behandler Kombinasjonen mellom kunnskap, rettigheter og sensorteknologi muliggjør en helt annen balanse mellom pasient og behandler framover.

Tekst Stein Vaaler

ed utgangspunkt i befolkningens ønsker og krav, utformes det i dag viktige politiske budskap og retninger som kommer til å endre balansen mellom pasient/bruker og behandler/ rådgiver i betydelig grad i årene framover.

M

MODNE FOR DETTE? Er vi som helsepersonell modne for dette og vil vi kunne bidra på en konstruktiv måte?

Spørsmålet er et bærende element i Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019) som ble lagt fram like før nyttår, og som nå skal behandles politisk. I denne artikkelen vil jeg presentere en del av planens sentrale elementer.

Vi som er vant til å jobbe med mennesker med diabetes, har allerede mye av dette «inne».

8 Diabetesforum

1/2016

Diabetes har på mange måter vært en modellsykdom under utarbeidingen av ny helsepolitikk.

Fagmiljøene og brukernes egne organisasjoner fant tidlig ut at kunnskapsdeling og forståelse var sentrale elementer i samhandlingen mellom pasient og behandler/rådgiver. I tillegg var egenmåling av blodsukker en av de aller første områdene hvor ny sensorteknologi endret måten man fulgte opp sykdommen «over natten». Mange andre kroniske pasientgrupper er nå på vei inn i tilsvarende situasjoner hvor de selv registrerer og blir herre over egne data, eksempelvis høyt blodtrykk, ­blodfortynnende behandling og lungefunksjon.

Diabetesforbundet har vært en helt sentral driver i utarbeidelsen av felles handlingsplaner, med mål, og virkemiddelapparat for pasient, pårørende, risikopersoner og ulike typer helsepersonell.

Likevel vil føringene i ny Nasjonal helse- og sykehusplan også stille nye krav til kunnskap og handling ut over det vi ­allerede gjør i dag.

dette er det også opprettet forløpskoordinatorer knyttet til ­pakkeforløpene for kreft.

BRUKERMEDVIRKNING

STØRRE VALGFRIHET Retten til fritt behandlingsvalg ble innført 01.11.15, med en sammenslåing av de to begrepene fritt behandlingsvalg og fritt sykehusvalg. Litt forenklet betyr dette at pasienten selv kan velge behandlingssted både innenfor det offentlige og det private helsevesen (så lenge virksomheten er godkjent av HELFO) på statens regning. På denne måten ønsker man å motvirke et todelt helsevesen og utnytte tilgjengelig kapasitet på best mulig måte.

Ordningen så langt gjelder psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling, samt enkelte somatiske behandlingstilbud. Etter hvert vil den breddes videre.

Pasienter og helsepersonell kan få god informasjon om ordningen og ulike ventetider gjennom nettportalen helsenorge.no (velg behandlingssted). I tillegg gir portalen oversikt over hvor mange behandlinger som utføres og ulike typer kvalitetsindikatorer.

Brukermedvirkning er lovfestet i pasient- og brukerrettighets­ loven og i helseforetaksloven. I tillegg til at alle regionale helseforetak og helseforetak har brukerutvalg skal det også være brukermedvirkning i styrene.

En nyvinning som bl.a. er gjennomført ved Ahus, er opprettelse av ungdomsråd. Dette er viktig for en gruppes om ofte er ekstra sårbare i helsespørsmål, men som samtidig ligger i front i bruk av ny teknologi og sosiale medier. Dette vil i stor grad påvirke hvorledes pasienter og helsetjenesten kommer til å kommunisere med hverandre i framtiden. Her ligger det nok store utfordringer for mange helsearbeidere.

Våre myndigheter vil nå legge til rette for at pasienter og pårørende kan opptre som endringsagenter i forhold til de tilbud som tilbys og utvikles i helsetjenesten. Vi må derfor i mye større grad enn tidligere venne oss til å bli sett direkte i kortene og svare ut hva som ligger til grunn for våre tilnærminger og råd.

DEN MEDVIRKENDE PASIENTEN

UTVIDELSE AV ORDNINGEN I løpet av 2015 ble det innført 28 pakkeforløp for ulike kreft­ former etter en modell som bl.a. var gjennomført i Danmark.

Hensikten med pakkeforløp er standardisering av forløpstider, undersøkelser, behandling og oppfølging, og involverer alle deler av helsetjenesten. Pakkeforløpene baserer seg på nasjonale og internasjonale standarder og er normgivende og endrer ikke dagens lovverk og forskrifter.

Så langt er erfaringene fra kreftområdet meget gode, og ­ordningen vil i neste omgang blir utvidet til å omfatte hjerneslag. I tillegg arbeides det med pakkeforløp for psykisk helsevern og rusomsorg.

Dersom også dette blir vellykket, er det all grunn til å tro at alle de store kronikergruppene vil bli innlemmet i pakkeforløp med tydeligere ansvarsfordeling mellom brukere, primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dette vil sannsynligvis også mennesker med diabetes kunne ha god nytte av, samt at samhandlingen mellom ulike typer helsepersonell styrkes.

KONTAKTLEGE OG KOORDINATOR Sykehus og helsetjenesten er komplekse organisasjoner med mange nivåer faglig og organisatorisk. I tillegg har mange brukere av helsetjenesten flere og sammensatte lidelser som krever et bredt utvalg av kompetanse og tilbud. Mange pasienter opp­ lever svikt i behandlingsforløp, med manglende informasjonsflyt, kontinuitet og oversikt.

Det fremmes derfor nå et lovforslag om fast kontaktlege i spesialisthelsetjenesten for alvorlig syke pasienter. Dermed skal den enkelte pasient kunne ha en fast person å forholde seg til gjennom kompliserte forløp, hvor utredning og behandling gjennomføres av mange ulike aktører.

I tillegg har sykehusene plikt til å oppnevne koordinatorer for pasienter med behov for sammensatte eller langvarige og koordinerte tjenester. Dette gjelder også koordinering mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Som et ledd i

Kunnskap, tilgang til egne helseopplysninger (journalene), rask utvikling av sensorteknologi og digitale kommunikasjonsløsninger, vil revolusjonere helsetjenesten og gi brukeren en helt annen mulighet til reell medvirkning i egen utredning, behandling og oppfølging. Sannsynligvis vil også den enkelte pasient dele mye mer av sin informasjon med familie, venner og allmennhet.

Informasjon og kommunikasjon må i langt større grad samles i et nasjonalt system. Den nasjonale helseportalen, helsenorge.no, har en slik ambisjon. Dette krever kobling til helseforetakenes nettportaler, og etter hvert også til primærhelsetjenesten. I tillegg til dagens konsultasjonspraksis vil det måtte tilrettelegges for langt bedre digital dialog mellom pasient/bruker og sykehus/ leger/helsepersonell. Bruk av telemedisin og videokommunikasjon vil øke kraftig.

Parallelt med dette vil vi oppleve at store private aktører vil være på tilbudssiden med hensyn til sensorteknologi, analyser og lagring av helsedata. Hvorledes dette så skal kommuniseres inn mot den offentlige helsetjenesten er mer usikker. Uansett er det viktig at pasienter/personer eier sine egne data, og har mulighet til å diskutere dem med fastleger og annet helse­ personell.

Hensikten med å tilrettelegge for kunnskapsutveksling og kommunikasjon, er å legge til rette for at pasienten kan bidra til å velge utredning, behandling og oppfølgingsregimer gjennom samvalg. Dette vil gi riktigere forventninger til resultatene, og forhåpentligvis også redusere overforbruk av helsetjenester.

En økende mengde dokumentasjon viser at bruk av sensorteknologi, egne målinger og forståelse av resultatene kan bedre mestringen i hverdagen for pasienter med kroniske sykdommer som høyt blodtrykk, diabetes, overvekt, multippel sklerose og psykiske lidelser.

La oss håpe at konservatisme i medisinske miljøer ikke blir en for stor hindring for den endring i styrkeforholdet mellom pasient og behandler som ligger foran oss.

•

Diabetesforum 1/2016 9

DINE DIABETESPASIENTER MÅ SJEKKE FØTTENE 1 GANG I ÅRET BESTILLES I NETTBUTIKKEN

Har du riktig utstyr?

DIABETES.NO

Monofilament – en nødvendighet for god behandling Medlemspris: Kr 175,- (Ikke-medlemmer: Kr 275,-)

10 Diabetesforum

1/2016

▼

For dine voksne pasienter med type 2-diabetes

Utstyrt for veien videre

(linagliptin) 5mg tabletter

LINAGLIPTIN, DEN ENESTE DPP4-HEMMER SOM PRIMÆRT SKILLES UT VIA GALLE 1-4 Effektiv - Gir signifikant HbA1c 1 -reduksjon Enkel dosering 1 - Én dose, én gang daglig

For forskrivning av TRAJENTA® og JENTADUETO®, vennligst les preparatomtalen.

Indikasjoner: Til behandling av diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll.

Som monoterapi når diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat kontroll, og hvor metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller kontraindisert pga. nedsatt nyrefunksjon. I kombinasjon med metformin når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med metformin alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med et sulfonylureapreparat og metformin, når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med disse 2 legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med insulin med eller uten metformin når denne behandlingen alene sammen med diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Sikkerhetsinformasjon: Skal ikke brukes ved diabetes type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Det er vist økt forekomst av hypoglykemi når linagliptin legges til et sulfonylureapreparat (SU), med metformin som basisbehandling. SU og insulin er kjent for å forårsake hypoglykemi. I kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan en lavere dose sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Pasienten må informeres om de karakteristiske symptomene på akutt pankreatitt.

Ved mistanke om pankreatitt skal linagliptin seponeres. Ved bekreftet akutt pankreatitt skal behandlingen ikke gjenopptas. Forsiktighet må utvises hos pasienter som tidligere har hatt pankreatitt.1

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea og/eller basalinsulin.

Refusjonskode: ICPC T90 Diabetes type 2 Vilkår nr 198 ICD E11 Diabetes mellitus type 2 Vilkår nr 198 Vilkår: 198 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller- metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller- sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405, 1373 Asker Tlf: 66 76 13 00 www.trajenta.no 1/2016

Diabetesforum

11

HBO-behandling

Diabetesfot i trykkammer Behandlinger med 100 prosent oksygen i trykkammer kan hjelpe tilhelingen av enkelte diabetiske fotsår. Dette er utgangspunktet for Nasjonal behandlingstjeneste for elektiv hyperbar oksygenbehandling i Bergen.

Men HBO-behandlingene er få.

Tekst Sven Grotdal

Trykkammeret har vegger av acrylglass, og pasienten kan se ut og kommunisere med sykepleieren som overvåker behandlingen. Pasienten kan se film/ TV eller høre på musikk. Foto: Katrine Sunde, Haukeland universitetssjukehus

12 Diabetesforum

1/2016

em pasienter med diabetisk fotsår ble henvist for vurdelinga er avslutta», heter det i pasientinformasjonen på Helse ring i fjor, og to av disse endte med behandling: 30 runder Bergens nettside om hyperbar behandling. på cirka to timer i trykkammer på Haukeland universitetssjuke Litt konkret og sikkert rundt resultater kan seksjonsover­ hus, mandag til fredag gjennom seks uker. legen likevel vise til: For 15 år siden ble det gjort mikrosirkula – For at vi skal få oksygenet fram til sårområdet, er vi sjonsundersøkelse hos et lite utvalg pasienter mer enn ett år avhengig av at den makrovaskulære sirkulasjonen i beinet er etter avsluttet HBO-behandling, og denne bekreftet at god fornoenlunde intakt, litt enkelt sagt. Dessverre er ikke dette tilfelle undersøkelse er viktig for å avgjøre hvilke pasienter som vil for et flertall av de pasientene som henvises til utredning hos kunne ha nytte av behandlingen i form av vedvarende bedring oss. Vi gjør en nøye vurdering av om hyperbar oksygenbehandav mikrosirkulasjonen. ling har noen hensikt, og vi ser at mange har tette årer og er på – Men, understreker Guro Vaagbø: – Selv om det aktuelle randen av amputasjon. De kan vi dessverre ikke hjelpe, sier seksåret gror, vil pasienten fortsatt ha sin nevropati, som vil kunne sjonsoverlege og plastikkirurg Guro Vaagbø ved Seksjon for bidra til at nye sår oppstår. hyperbarmedisin, Yrkesmedisinsk avdeling, Haukeland FULL TRYGDEREFUSJON ­Universitetssjukehus.

Diabetiske fotsår utgjør uansett bare en Bergen er byen for hyperbar oksygenbehand– Når vi vet at den veldig liten del av HBO-behandlingene (HBOT – ling. I Gravdal like vest for byen har NUI AS et Hyperbaric oxygen therapy). Årlig behandles stort trykkammer stående i beredskap for dykmanglende tilhel­ rundt 200 pasienter gjennom 3.500–4.200 kerulykker ved oljeinstallasjoner i Nordsjøen, ingen ikke skyldes behandlinger, og i all hovedsak er disse knyttet og med medisinsk assistanse utenfra, tilbyr til stråleskader i forbindelse med kreftbehandselskapet nå hyperbar oksygenbehandling i infeksjon, dårlig ling. I perioden 2010–2015 ble 32 diabetiske dette kammeret. Men, i motsetning til hos ­sirkulasjon eller fotsår utredet og 29 behandlet. Med i disse Nasjonal behandlingstjeneste for elektiv ­tallene hører også noen få med kronisk osteohyperbar oksygenbehandling på Haukeland, ­utilstrekkelig avlast­ myelitt, som ikke er mikrosirkulasjons-utredet, må pasienten her bekoste hele behandlingen ning, kan hyperbar og også et par tilfeller av hastebehandling, selv. Og den er såpass kostbar at NUI tilbyr viser hun til. finansieringshjelp. oksygenbehandling – Det er viktig å understreke at alt helsevære aktuelt.

DEL AV BEHANDLING personell er forpliktet til å henvise til den Guro Vaagbø understeker at en eventuell HBOnasjonale behandlingstjenesten, er Guro VaagGuro Vaagbø, seksjonsoverlege behandling av diabetiske fotsår, i utgangspunktet bøs svar på «konkurransen» fra den andre skjer som en del av den omfattende behandlinsiden av byen. gen som kreves for best mulig å holde et problematisk og kronisk Hun viser dessuten til at HBO-pasientene på Haukeland bare sår i sjakk. Er såret fulgt nøye opp i tre måneder uten at det har betaler egenandel for hver behandling, opp til frikortgrensen, at skjedd en framgang, og sirkulasjonen er god nok, kan seks uker i de har dekket reisen, og at de tilreisende bor gratis på sykehusBergen være en god løsning for pasienten. hotellet de seks ukene den polikliniske behandlingen varer.

– I vår region er det tverrfaglige diabetesfot-teamet inne i – Ventetiden på behandling er cirka tre måneder og på vei bildet. Når vi vet at den manglende tilhelingen ikke skyldes ned, men den er klart kortere for utredning. Da forsøker vi også infeksjon, dårlig sirkulasjon eller utilstrekkelig avlastning, kan å legge konsultasjonen til midt på dagen, slik at pasienten komhyperbar oksygenbehandling være aktuelt. mer seg fram og tilbake samme dag, sier seksjonsoverlegen.

– Hvilke resultater kan dere vise til?

USIKKER FORSKNING – Vi kan faktisk ikke si noe helt sikkert om resultatene. Det skjer ikke noen tilheling å snakke om i løpet av de seks ukene Men er det egentlig noe hjelp i hyperbar oksygenbehandling av pasientene er hos oss, og vi får ikke alltid tilbakemeldinger i diabetiske fotsår? Koster den mer enn den smaker? Forskning etterkant. Det vi prøver å få til, er innvekst av nye kapillærer, og sier både ja, tja og nei. en suksess her er uansett helt avhengig av fortsatt intensiv – Ja, forskningsresultatene spriker. Og de er usikre. Forsk­ behandling, med nødvendig avlastning, eventuelle sirkulasjonsning på HBO-medisin er vanskelig i utgangspunktet; det er ikke fremmende tiltak og infeksjonsforebygging, understreker Vaagbø. lett å få til optimale forhold. For personer med diabetiske fotsår «Sidan nydanning av blodkar tek tid, vil ein ikkje kunne er det snakk om stor komorbiditet, med mange faktorer som vente full effekt av behandlinga før 6–8 veker etter at behandspiller inn, og for eksempel vil få pasienter ønske å binde seg

F

Diabetesforum 1/2016 13

Nasjonal behandlingstjeneste for elektiv hyperbar oksygenbehandling har kapasitet til å behandle mange samtidig. Foto: Katrine Sunde, Haukeland universitetssjukehus

opp til seks uker der de kanskje bare får juksebehandling i trykkammer. Det er med andre ord vanskelig å få etablert en placebogruppe, sier Guro Vaagbø.

En rapport fra Kunnskapssenteret (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten) fra mars 2015, «Effekt av hyperbar oksygenbehandling ved senskader etter stråleterapi eller diabetiske fotsår», sammenfatter en rekke studier og systematiske oversikter. Vaagbø var en av forfatterne, og konklusjonen i rapporten er som følger: «Sammenlignet med standard behandling kan bruk av planlagt HBO ved senskader etter stråleterapi i hode- halsregionen

14 Diabetesforum

1/2016

og ved diabetiske fotsår gi flere pasienter som opplever tilbakegang eller bedring av symptomer. For andre lokaliteter av senskader etter stråleterapi og andre utfall ga dokumentasjonen ikke grunnlag til å konkludere. Studiene var små med metodologiske svakheter og risiko for skjevhet. Nye studier kan endre konklusjonen».

– Rapporten beskriver med all mulig tydelighet problemene i forhold til evidens, sier Guro Vaagbø, som like fullt ser hyperbar oksygenbehandling som et godt alternativ for de pasientene med diabetisk fotsår som utredes og behandles godt, og som f­yller klare kriterier for behandling.

•

DIABETESFORBUNDETS FORSKNINGSKONFERANSE 2016 Clarion Hotel & Congress Oslo Airport, 27.–29. april

MÅLET FOR KONFERANSEN ER • å samle det norske forskningsmiljøet innen diabetes • å stimulere til økt samarbeid og gi inspirasjon til mer forskning • å synliggjøre norsk diabetesforskning Program og link til påmelding finner du her: diabetes.no/forskningskonferanse Første dag av konferansen er forbeholdt stipendiater (27. april)

Frist for påmelding: 10. mars

For spørsmål Kontakt organisasjonsrådgiver Heidi T. Henriksen Tlf.: 908 87 189 | E-post: heidi.henriksen@diabetes.no

Årets konferanse byr på et bredt og spennende program. Blant foreleserne er blant annet internasjonale gjester som: Åke Lernmark: Professor ved Lunds Universitetet, Sverige Forebygging av type 1 diabetes Hertzel C. Gerstein: Professor ved McMaster University, Canada Why do we Need Large, Pragmatic Randomized Outcomes. Trials of Nutritional Interventions. Glucose Lowering Trials in Type 2 Diabetes – Status and Future?

Mark Peyrot: Professor ved Loyola University Maryland, USA Psychosocial aspects of living with diabetes

Åke Lernmark

Hertzel C. Gerstein

Mark Peyrot

diabetes.no

Diabetesforum 1/2016 15

DIABETESFORUM I FYLKENE – diabetesseminar for helsepersonell

SOGN OG FJORDANE 6. – 8. april 2016: Gloppen Hotell, Sandane i Nordfjord Påmeldingsfrist: 11. mars 2016 På årets Diabetesforum får du siste nytt om diabetesbehandling, inkludert reviderte nasjonale retningslinjer for behandling. Opp-

For mer informasjon se

datering om Noklus diabetesregister, atferdspsykologi og fedme,

fullstendig program:

innvandrerhelse, seksuell dysfunksjon, kosthold og svangerskaps-

diabetes.no/diabetesforum

diabetes står også på programmet.

Kurset er godkjent som emnekurs for allmennmedisin med

RNETT

19 tellende timer.

TE

Spør ekspertene om diabetes

FA

CE

N

I

FA C

81

Kontakt Diabeteslinjen

E2

5 21 948

diabeteslinjen.no

Besøk vår nettbutikk!

Mange nyttige produkter!

Her finnes oppdatert og aktuelt materiell.

Vi har også informasjonsmateriell på andre språk enn norsk.

Gå inn på: http://dia.diabetes.no/nettbutikk

Eksempler på produkter i nettbutikken:

Du kan også bestille produktene ved å sende e-post til post@diabetes.no eller ringe 23 05 18 00.

Fristende retter (oppskriftshefte) Mat og diabetes type 2 (brosjyre) Brukerversjon behandlingsretningslinjene (hefte) Identifikasjonsmateriell (f.eks. ID-kort)

diabetes.no

16 Diabetesforum

1/2016

®

diabetes solutions

Verdien av nøyaktighet Tenk deg at klokken din går femten minutter feil. Noen ganger går den for fort, andre ganger for sakte. Du kommer for sent på toget, du rekker ikke møtet ditt eller du må vente utenfor butikken da den ikke har åpnet ennå. Dette vil gjøre hverdagen din uforutsigbar og vanskelig, og mangelen på nøyaktighet vil slå negativt ut i livet ditt.

På mange måter er denne situasjonen lik hverdagen for personer med diabetes – bare med helt andre konsekvenser. Hvis blodsukkermålingen viser et unøyaktig resultat, kan også behandlingen av sykdommen bli feil, med potensielt store helsemessige konsekvenser for den enkelte.1 Det finnes flere, ulike blodsukkerapparater på det norske markedet i dag. Nylig ble det publisert en ny ISO-standard (ISO 15197:2013). Denne standarden krever at alle markedets blodsukkerapparater må i 95 % av tilfellene gi et måleresultat med avvik ikke større enn ±15 %, ved glukoseverdier lik eller høyere enn 5.55 mmol/L, sammenlignet med den sanne verdi. En mer nøyaktig blodsukkermåling vil kunne hjelpe til å gi riktigere insulindosering noe som resulterer i en bedre regulert diabetes og dermed at man unngår lavt blodsukker.1 Dette er gode nyheter for personer med diabetes.

Bedre nøyaktighet kan bety bedre helse og livskvalitet for personer med diabetes.

CONTOUR® NEXT målesystemer for blodsukker har bevist nøyaktighet utover minstekravene til nøyaktighet i ISO 15197-2013 standard. CONTOUR® NEXT målesystemer klarer ±10%, også når personer med diabetes utfører målingene.2, 3, 4, 5 Det er vi i Ascensia Diabetes Care stolte av!

1 Breton and Kovatchev: Impact of Blood Glucose Self-Monitoring Errors on Glucose Variability, Risk for Hypoglycemia, and Average Glucose Control in Type 1 Diabetes: An In Silico Study; JDST, volume 4, issue 3, May 2010 2 International Organization for Standardization. In vitro diagnostic test systems—requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus.

Geneva, Switzerland: International Organization for Standardization; 2013.

3 Bernstein R, Parkes JL, Goldy A, et al. A new test strip technology platform for self-monitoring of blood glucose. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(5):1386-1399.

4 Harrison B et al, Accuracy Evaluation of a New Platform of Blood Glucose Monitoring Systems With the CONTOUR® NEXT Test Strip. Poster presented at the 6th international conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes (ATTD); 27 February – 2 March, 2013; Paris, France.

5 Data on file

Diabetesforum 1/2016 17

overvekt og diabetes

Overvektsoperasjoner hos mennesker med diabetes type 2 Det har vært en betydelig økning i antall personer med overvekt og diabetes både globalt og nasjonalt de siste tiårene.

Tekst Jøran Hjelmesæth

OVERVEKT OG DIABETES TYPE 2 – EN OND SIRKEL Overvekt (BMI 25,0–29,9 kg/m2) eller fedme (BMI ≥ 30,0 kg/m2) forklarer inntil 83 % av nye tilfeller av diabetes type 2 og er således en av de viktigste årsakene til sykdommen (1). De fleste som har diabetes type 2 har også overvekt eller fedme. Økende grad av overvekt gir økende risiko for diabetes type 2, eksempelvis har en 40-åring som har BMI ≥ 35 kg/m2 over 90 ganger høyere risiko for å utvikle diabetes i løpet av 14 år enn en 18-åring med BMI < 22 kg/m2 (2). Mer enn 4300 pasienter (gjennomsnitts-alder 43 år) med sykelig overvekt har blitt behandlet ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold det siste tiåret, og over 1000 (24 %) av disse pasientene hadde diabetes type 2: én av tre menn (34 %) og én av fem kvinner (20 %) (ikke publiserte data). Vektøkning er også en vanlig bivirkning av medikamentell blodsukkersenkende behandling (3,4). Dermed etableres en ond sirkel; overvekt øker risikoen for diabetes, og god behandling av diabetes kan gi uønsket vektøkning.

VEKTREDUKSJON FOREBYGGER OG BEHANDLER DIABETES TYPE 2 Siden vektøkning er sterkt assosiert med diabetes, er vektreduksjon en svært god måte å forebygge og behandle diabetes på. Vektreduksjon gir bedre blodsukkerkontroll, og mye tyder på at jo mer – jo bedre (5). Hensikten med denne artikkelen er

18 Diabetesforum

1/2016

å forklare hvorfor vektreduksjon er gunstig for de fleste med diabetes type 2, med hovedfokus på fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi. Vektreduksjon kan også gi flere andre helsegevinster som ikke vil bli belyst i denne artikkelen.

VEKTREDUKSJON GIR BEDRE INSULINFØLSOMHET, ØKT INSULINSEKRESJON OG LAVERE BLODSUKKER Personer med diabetes type 2 og BMI ≥ 25 kg/m2 anbefales vektreduksjon. En liten til moderat vektreduksjon (2–5 %) medfører først og fremst tap av visceralt fett, med påfølgende bedre insulinfølsomhet og blodsukkerregulering (HbA1c ¯ 0,2– 0,3 %), mens en større vektreduksjon (5–10 %) kan senke HbA1c ytterligere (0,6–1,0 %) (5). Vektreduksjon > 10 % kan gi ytterligere bedring av blodsukkerkontrollen.

KROPPENS FORSVAR MOT VEKTTAP SVEKKES AV VEKTREDUSERENDE KIRURGI Relativt mange klarer å gå mye ned i vekt, men de fleste møter store utfordringer når de skal prøve å holde vekten ­stabil etterpå. De får økt appetitt, mer sult og forbrenningen reduseres, ofte med påfølgende vektøkning. Vektreduserende kirurgi kan redusere både appetittøkningen og sultfølelsen i betydelig grad. Dette forklares først og fremst av at vektreduserende kirurgi stimulerer både nevrale (vagus) og hormonelle

(tarmhormoner) signalveier til å gi raskere og klarerere beskjeder til metthets- og sultsenteret i hypotalamus om tidlig metthet under et måltid, og mindre sult i mellom (6).

HVORDAN VEKTREDUSERENDE KIRURGI PÅVIRKER BLODSUKKERREGULERINGEN Blodsukkerreguleringen kan bedres i betydelig grad etter en vektreduserende operasjon, både på grunn av lavere inntak av mat med mindre energirike måltider, vektreduksjon og økt mengde appetittregulerende tarmhormoner i blodet (6, 7, 8).

Gastrisk bypass er den vanligste vektreduserende operasjonen i dag, og den oppfattes som spesielt velegnet i behandlingen av diabetes. Den andre operasjonstypen, sleeve-gastrektomi, har sannsynligvis noen liknende mekanismer, men muligens litt ­mindre påvirkning av tarmhormonene, og omtales kun kort.

Se figur/illustrasjon.

KORTTIDSEFFEKTER (DAGER – MÅNEDER) AV GASTRISK BYPASS 1 Lite mat gir lavere postprandialt blodsukker.

Umiddelbart etter en gastrisk bypassoperasjon og de første to–tre månedene vil man spise mye mindre enn før (5–700 kcal/dag mot før 2–5000 kcal/dag), små energifattige måltider med lavere inntak av alle makronæringsstoffer, inkludert karbohydrater. Dette fører til lavere blodsukker etter måltider (gjelder også sleeve-gastrektomi).

2 Lite mat gir mindre leverfett, bedre insulinfølsomhet og lavere fastende blodsukker.

Uttalt kalorirestriksjon fører til at leverens fettlager brukes raskt (få dager) som energireserve. Leverens insulinfølsomhet bedres, og dette fører til lavere fastende blodsukker.

Gjelder også sleeve-gastrektomi.

3 Økt tarmhormonutskillelse gir økt insulinsekresjon og lavere postprandialt blodsukker. Næringsstoffene forbipasserer («bypasser») magesekk og tolvfingertarm, og de stimulerer raskt L-cellene i tarmveggen som øker utskillelsen av glukagonliknende peptid 1 (GLP-1). GLP-1 stimulerer bukspyttkjertelens betaceller med påfølgende økt insulinsekresjon, og lavere postprandiale blodsukkerverdier. Tarmhormonet GLP-1 øker også metthetsfølelsen som igjen hjelper den overvektsopererte til å spise mindre (god sirkel). Denne effekten er mindre uttalt etter sleeve-gastrektomi, og sees ikke ved ikke-kirurgisk vektreduksjon.

LANGTIDSEFFEKTER (MÅNEDER – ÅR) AV GASTRISK BYPASS 1 At energiregnskapet blir negativt og vekten avtar gradvis vil bedre insulinfølsomheten i både lever og muskulatur, med bedre blodsukkerregulering (lavere fastende og post-prandiale blodsukkerverdier). Gjelder også sleeve-gastrektomi.

2 Tarmhormoneffekten (se korttidseffekt over) er sannsynligvis ganske god de første årene, men avtar etter hvert.

HVILKEN TYPE OPERASJON ER BEST? Det finnes mange typer overvektsoperasjoner, men de vanligste i Norge er gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi (se figur og tabell). Gastrisk bypass har best dokumenterte effekter og bivirkninger, mens sleeve-gastrektomi sannsynligvis gir noe mindre vektreduksjon og annerledes bivirkninger. Vi vet imidlertid ikke om hvilken av de to operasjonene som gir best behandlingseffekt eller færrest bivirkninger hos pasienter med diabetes. Det antas, men er ikke bevist, at gastrisk bypass kan gi noe større vektreduksjon og bedring av HbA1c enn sleeve-gastrektomi. På den annen side gir gastrisk bypass sannsynligvis flere langtidsbivirkninger som indre brokk, dumping og postprandial hypoglykemi. En pågående randomisert kontrollert studie ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst ved Sykehuset i Vestfold, har som målsetning å avklare forskjeller mellom de to metodene både på effekter (remisjon av diabetes og betacellefunksjon) og bivirkninger. Se lenke. siv.no/aktuelt_/ prosjekter_/overvekt-oseberg-studien_ eller clinicaltrials.gov/ ct2/show/NCT01778738 Effekt / Bivirkning

Gastrisk bypass

Sleevegastrektomi

Vektreduksjon

↓↓↓

↓↓(↓)

Langtidsblodsukker (HbA1c)

↓↓↓

↓↓(↓)

Vitamin-/mineralmangler

↑↑↑

↑

Kirurgiske komplikasjoner

↑

↑

Indre brokk

↑

-

Dumping

↑↑

(↑)

Lavt blodsukker

↑↑

(↑)

Betennelse i spiserøret

↓

↑

Diabetesforum 1/2016 19

BLI KVITT DIABETES OG KOMPLIKASJONER? De fleste med diabetes som blir overvektsoperert opplever en betydelig bedring av blodsukkerkontrollen kort tid etter operasjonen, og over halvparten kan slutte med blodsukkersenkende medisiner og får normalisert både HbA1c og blodsukker i løpet av 6–12 måneder. De som har relativ kort diabetesvarighet og lavt medikamentbehov, blir oftere kvitt sin diabetes enn de med lenger diabetesvarighet og behov for insulin. Uansett bedring vil mange merke økende blodsukkerverdier i løpet av noen år, både sekundært til vektoppgang og økende alder (8, 9, 10). Langtidsresultatene fra en liten randomisert kontrollert studie fra Italia viste at 15 av 20 pasienter (75 %) som ble operert med gastrisk bypass, hadde remisjon av diabetes etter to år, mens bare 7 av 19 (37 %) hadde remisjon etter fem år (9). Liknende resultater ble rapportert i en substudie av pasienter med diabetes i en stor svensk prospektiv matchet kohortstudie av pasienter, som viste at omtrent halvparten av de som hadde remisjon to år etter restriktiv kirurgi (få med gastrisk bypass) var frie for diabetes etter ti år (72 % vs. 38 %) (10). Økende alder og vektøkning er to mulige forklaringer på tilbakefall av diabetes. Man vet ikke om vektreduserende kirurgi gir færre diabeteskomplikasjoner på sikt, og det foreligger heller ikke randomiserte studier som viser reduksjon i forekomsten av hjerteinfarkt eller hjerneslag.

BEDRE LIVSKVALITET Fedme gir ofte redusert livskvalitet, sosiale problemer og stigmatisering. En nylig publisert norsk systematisk oversiktsartikkel konkluderte med at pasienter som fikk vektreduserende kirurgi rapporterte lav helserelatert livskvalitet før operasjon, og en betydelig forbedring etter (11). En stor del av forbedringen av helserelatert livskvalitet ble opprettholdt hele oppfølgingstiden (5–10 år).

KOMPLIKASJONER OG PLAGER ETTER VEKTREDUSERENDE OPERASJON. Vektreduserende kirurgi kan medføre alvorlige komplikasjoner, og langtidsbivirkningene er lite kjent. Skandinaviske registerdata tyder imidlertid på at risikoen for alvorlige komplikasjoner (< 4 %) og død (< 1 promille) er lav den første tiden etter operasjon (12). Postoperative komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer altså hos < 4 % av de som opereres for overvekt.

Magesår kan oppstå i koplingen mellom magesekk og tynntarm etter gastrisk bypass og i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi.

De vanligste plagene etter overvektsoperasjon er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré (13). Dersom man spiser raske karbohydrater etter gastrisk bypass, kan man i løpet av en halvtime få symptomer på dumping: hjertebank, kvalme, magesmerter, slapphet, kaldsvetting, svimmelhet, oppkast og diaré. Dumpingsymptomer er vanlige og skyldes trolig at hyperosmolar føde, spesielt sukkerholdige drik-

20 Diabetesforum

1/2016

ker og matvarer, trekker væske inn i tynntarmslumen (13).

Andre typiske plager er at man fryser mer og mister hår.

Gastrisk bypass øker også risikoen for postprandial hypoglykemi, som er lavt blodsukker i løpet av en til tre timer etter måltider, også hos de som har diabetes. Akutt inneklemming av tarm, såkalt intern herniering, sees også relativt ofte (hos 5–10 %) og kan opptre flere år etter gastrisk bypass. Tilstanden kan være forbigående eller irreversibel og medføre tarmslyng og behov for akutt operasjon (8).

Psykiske plager reduseres oftest etter vektreduserende kirurgi. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere psykiske lidelser og spiseforstyrrelser, og at risikoen for selvskade (14) og selvmord (15) er noe høyere enn før operasjon, spesielt hos de som hatt psykisk sykdom som depresjon tidligere. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra både lokale overvektssentre, fastlege og psykiatrisk spesialisthelsetjeneste både før og etter en overvektsoperasjon.

Stor vektreduksjon øker risikoen for gallestein og galleblærebetennelse. Vektreduserende kirurgi kan føre til mangler på viktige vitaminer og mineraler – de fleste som blir operert må få ekstra tilskudd av disse (et multivitaminpreparat, vitamin B12, vitamin D og kalsium). Menstruerende kvinner trenger også jerntabletter (13). Nyere studier viser at beintettheten synker etter vektreduserende kirurgi og stor vektreduksjon, men det er usikkert om dette fører til økt fare for brudd (16).

HVEM BØR VURDERE VEKTREDUSERENDE KIRURGI? Personer med diabetes type 2 og fedme grad 2–3 (BMI ≥35 kg/ m2) bør orienteres om mulighetene for tilleggsbehandling med vektreduserende kirurgi dersom intensiv livsstilsbehandling (atferdsbehandling, kalorirestriksjon, fysisk aktivitet og eventuelt vektreduserende medikamenter) ikke har gitt tilfredsstillende effekt. Legen bør orientere pasienten om både fordeler og ulemper ved kirurgisk behandling, før pasient og lege sammen (samvalg) blir enige om eventuell henvisning til en tverrfaglig overvektspoliklinikk for vurdering og behandling. Eventuelle fordeler og ulemper med vektreduserende kirurgi hos personer med diabetes type 2 og fedme grad 1 (BMI 30,0–34,9 kg/m2) er ikke godt dokumentert, men likevel åpner de nylig oppdaterte NICE-retningslinjene for at pasienter med nyoppstått (< 10 år) diabetes og fedme grad 1 unntaksvis kan henvises til høyspesialiserte sentre (Norge: regionale sentre) for en grundig utredning og vurdering av et tverrfaglig team med spesiell ekspertise på vektreduserende kirurgi (eks. regionalt senter). nice.org.uk/guidance/cg189/chapter/1recommendations#surgical-interventions Jøran Hjelmesæth er professor dr.med. ved Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst og seksjon for endokrinologi/ernæring Sykehuset i Vestfold HF, og Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt og forebyggende medisin Medisinsk klinikk, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo

Inspirasjon til sunnere kosthold

Kosthold.diabetes.no har et variert utvalg av oppskrifter på sunn og fristende mat, både til hverdags og til fest.

Alle oppskriftene kommer med næringsinnhold. De passer for alle, både for deg med og uten diabetes.

Design: crop.no

Oppskrifter, inspirasjon, kunnskap kosthold.diabetes.no

FISKEGRYTE MED LIME

NY ADRESSE?

VI OPPDATERER MEDLEMSREGISTERET VÅRT

Husk å melde adresseendring til oss

Send oss e-postadressen din

Send til post@diabetes.no

post@diabetes.no

Eller ring oss på 23 05 18 00

Eller ring oss på 23 05 18 00

diabetes.no

diabetes.no

Diabetesforum 1/2016 21

diabetesretinopati

Ny utvikling i behandling av øyebunnsforandringer Diabetesepidemien gjør at behandlingen av diabetesretinopati – med eller uten makulaødem – er krevende både for pasienten og helsevesenet.

Tekst Dag Fosmark, overlege, PhD og Maja Gran Erke, overlege, PhD ved øyeavdelingen OUS, Ullevål

a) Normalt øye b) med normale blodkar og intakt blod-retina barriere c) Mikrovaskulære forandringer ved diabetes d) som gir cellulære forandringer som til sist resulterer i kompromittert blod-retina barriere.

Gologorsky D, Thanos A, Vavvas D. Therapeutic Interventions against Inflammatory and Angiogenic Mediators in Proliferative Diabetic Retinopathy.

Mediators of Inflammation. 2012;2012:629452. doi:10.1155/2012/629452. (Open access)

22 Diabetesforum

1/2016

Prosedyre ved intraokulær injeksjon.

et beste – for pasientene, øyelegene og betalende myndigheter – er å forebygge, samt sikre tidlig henvisning for rettidig behandling – noe som fortsatt er en utfordring i Norge. Dette krever et ensartet system for faglig pasientoppfølging, der fotografisk screening av øyebunnen med gitte intervaller inngår.

I mange år har netthinnelaser vært rådende gullstandard for behandling av fremskredne, diabetiske øyebunnsforandringer.

Det er særlig etter at det er blitt dannet nye blodkar (proliferativ diabetesretinopati) og/eller har samlet seg væske i skarpsynsområdet (makulaødem) at laserbehandling har kommet til sin rett.

Inntil nylig var dette også standardbehandling, enten alene eller kombinert med avansert øyekirurgi. Laser brukes fortsatt i stor utstrekning, og flere modifiseringer har skreddersydd den til sine ulike formål. Behandlingen (som kan sammenlignes med amputasjon på cellulært nivå) kan gi bivirkninger i form av synsfeltdefekter og nedsatt mørkesyn, noe retinopatien i seg selv også kan gi. Ikke alle pasienter har like god effekt av laserbehandlingen, men poenget er først og fremst å forhindre ytter­ ligere retinopatiprogresjon og synstap. Selv om vi ikke helt vet hvordan laseren virker, så vet vi at den er både effektiv og billig.

Kan man likevel – utover øyelegers laser og kollegers optimalisering av selve diabetesbehandlingen – tenke seg et mindre destruktivt behandlingsalternativ som også angriper årsaks­ mekanismene?

Diabetesretinopati har i sitt forløp også en inflammatorisk komponent, og injeksjon av ulike former for steroider i øyet har blitt benyttet som adjuvant behandling til laser. En klar fordel ved å administrere legemidler intraokulært fremfor systemisk, er at man omgår den såkalte blod-retinabarrieren (fig. 1). I større grad, og med mindre dose, kan man da behandle målorganet, øyet, og med samtidig mindre sannsynlighet for systemiske bivirkninger. Disse steroidpreparatene har etter hvert blitt mer systematisk utprøvd og utformet, og i dag finnes depotpreparater for intraokulær, poliklinisk behandling.

Vi vet også at en viktig mediator ved diabetesretinopati er vekstfaktor A (VEGF), som finnes i flere isoformer. Disse har ulike receptorbindende egenskaper og ulike oppgaver både under fysiologiske og patologiske forhold, men særlig relatert til nydannelse av kar og ødem, noe som jo kjennetegner proliferativ diabetesretinopati og makulært ødem. Man finner også lignende entiteter ved andre øyesykdommer, slik at det er svært

D

Øyebunnsbilde med papillen til venstre og forandringer i makula sentralt: Arr etter laser, blødninger/mikroaneurismer og harde eksudater.

utbredt å bruke vekstfaktorhemmende behandling (såk. «antiVEGF») ved for eksempel våt aldersrelatert makuladegenerasjon; trombotiske øyetilstander og forskjellige svulster. Begrepet «anti-VEGF» henspiller på den opprinnelige reaksjonen mellom antistoff og antigen, men brukes ofte i klinikken som en samlebetegnelse på alle måter man kan hindre den uønskede effekten av VEGF i øyet under utvikling av retinopati/makulaødem.

De siste årene er det utviklet og lansert flere nye preparater og konsepter. Vanligst per i dag er å sprøyte antistoffer som er spesialfremstilt for direkte eller indirekte å reagere med eller hemme VEGF-proteinmolekyler på ulike måter, inn i øyets glasslegeme (eksempelvis ranibizumab, bevacizumab, aflibercept (fig. 2). På denne måten kan man oppnå: • En kraftig forsinkelse av den videre utviklingen av retino­ patien, karnydannelsen og ødemet.

• Ved gjentatte injeksjoner over tid også en reparasjon av brudd på blod-retinabarrieren.

• Ikke bare en synsbevarende effekt, men ved makulaødem til og med en synsbedring sammenlignet med laser alene.

Denne nye behandlingsformen er et kjærkomment alternativ for å hindre synstap hos dem med alvorlig retinopati/makulaødem (fig. 3), men den er også ressurskrevende. Pasienten må følges hyppigere med gjentatte injeksjoner som gjerne finner sted over lengre tid. Pga. den viktige rollen VEGF spiller i fosterutviklingen, anbefales ikke anti-VEGF behandling hos gravide. Overgangen av antistoffmolekylene i morsmelk er heller ikke kjent, slik at amming også frarådes.

Injeksjonsbehandlingen har vært i bruk i flere år nå, men stadig flere får dette – og andre tilbud – etter hvert som nye forskningsresultater presenteres, nye medikamenter utvikles og til slutt godkjennes for behandling ved diabetes retinopati. Vi benytter disse stoffene også ofte i kombinasjon med laser og kirurgi, da behandlingen forsøkes skreddersydd og tilpasset øyekomplikasjonens alvorlighetsgrad og kompleksitet.

Forløpet av både diabetes og dens komplikasjoner kan være vanskelig å forutse. Hvordan retinopatien arter seg, kan også være delvis genetisk bestemt. Det er derfor sannsynlig at man i nær fremtid vil kunne identifisere genetiske biomarkører assosiert med høy-risiko retinopati og makulært ødem, slik at behandlingen i enda større grad vil kunne individualiseres.

•

Diabetesforum 1/2016 23

Samme effekt1

Halve volumet

Humalog® 200 enheter/ml KwikPen sammenlignet med vanlig Humalog:

TM

• Samme effekt1 • Halve injeksjonsvolumet • Omregning av dose er ikke nødvendig • Halvparten så mange penner • Lavere pris

Eli Lilly Norge A.S, Grenseveien 99, Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo Tlf: 88 18 00, Faks: 22 1/2016 88 18 50, www.lilly.no 24 22Diabetesforum

NOHMG00140 (2)

Humalog «Lilly», Humalog Mix25 «Lilly» C Human insulinanalog. ATC-nr.: ATC-nr.: A10A B04 og A10A D04, T1. INJEKSJONS1 ml inneh.:Insulin lispro (rDNA) 100 E (3,5 mg/ml), VÆSKE 100 E/ml: glyserol, metakresol, sinkoksid, dinatriumhydrogenfosfatheptahydrat, saltsyre/ natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. . A10A B04 INJEKSJONSVÆSKE 200 E/ml: 1 ml inneh.:Insulin lispro (rDNA) 200 E (6,9 mg/ml), metakresol, glyserol, sinkoksid, trometamol, saltsyre/natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A B0 INJEKSJONSVÆSKE 100 E/ml: 1 ml inneh.:Insulin lispro (rDNA) 100 E (25% insulin lispro oppløselig, 75% insulin lispro protamin suspensjon), protaminsulfat, glyserol, sinkoksid, dinatriumfosfatdihydrat, metakresol, fenol 0,8 mg, saltsyre/ natriumhydroksid (til pH-justering), vann til injeksjonsvæsker til 1 ml. A10A D04 Til behandling av voksne og Indikasjoner: barn med diabetes mellitus som krever insulin for å opprettholde normal glukosehomøostase. Humalog er også indisert til initiell stabilisering av diabetes mellitus.

Humalog 200 E/ml: Til behandling av voksne med diabetes mellitus som krever insulin for å opprettholde normal glukosehomøostase, og til initiell stabilisering av diabetes mellitus. Dosering: Individuell. Den raskt innsettende effekten gjør at preparatene skal injiseres forut for og tett opptil måltidet. Hvis nødvendig kan insulinene også injiseres rett etter måltidet. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Insulinbehovet kan være redusert hos pasienter med nedsatt leverfunksjon pga. redusert glukoneogenesekapasitet og redusert insulinnedbrytning. Hos pasienter med kronisk nedsatt leverfunksjon kan økt insulinresistens likevel medføre et økt insulinbehov. Nedsatt nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert ved nedsatt nyrefunksjon. Barn: Kan gis til barn dersom dette forventes å gi fordeler sammenlignet med hurtigvirkende humant insulin.

Tilberedning/Håndtering: 3 ml sylinderampuller 100 E/ml er beregnet til bruk i flergangspenn. For Humalog ferdigfylte penner innstilles ønsket dose i enheter (E). De to ferdigfylte pennene, Humalog 100 E/ml og 200 E/ml KwikPen leverer 1-60 enheter i trinn på 1 enhet i én enkelt injeksjon. Doseindikatoren viser antall enheter, uansett styrke, og det skal ikke foretas noen omregning av dosen når en pasient går over til en ny styrke. Humalog 200 E/ml er primært beregnet brukt ferdigfylte pennene inneholder hhv. 300 enheter og 600 enheter insulin, og skal kasseres etter bruk. Se pakningsvedlegg og pennenes bruksanvisning. Humalog må ikke blandes med insulin fra andre produsenter eller med animalsk insulin.

Bland ikke insulin fra hetteglass med insulin fra sylinderampuller. Humalog: Bruk ikke insulin lispro hvis oppløsningen virker grumsete, tyktflytende, er lett farget eller det er synlige småpartikler i væsken. Kun visse CE-merkede insulin infusjonspumper kan benyttes til subkutan infusjon. Les og følg pakningsvedlegget som medfølger infusjonspumpen. Fastslå om pumpen kan benyttes til insulin lispro.

Bruk korrekt reservoar og kateter. Infusjonssettet (slange og kanyle) skal byttes iht. produktinformasjonen som følger settet. Humalog Mix25: Sylinderampullen skal rulles mellom håndflatene umiddelbart før bruk for å blande insulinet. Suspensjonen skal være ensartet uklar eller melkehvit. Administrering: Injiseres normalt 15 minutter før mat. Ved behov kan preparatet også injiseres rett etter mat.

Humalog og Humalog Mix25:Injiseres subkutant og settes i overarm, lår, baken eller magen. Humalog Mix25 og Humalog 200 E/ml skal ikke gis intravenøst. Injeksjonsstedet skal ikke masseres. Injeksjonsstedet skal varieres slik at det samme sted ikke brukes mer enn ca. 1 gang pr. måned. Humalog 200 E/ml skal ikke trekkes opp fra den ferdigfylte pennen eller blandes med noe annet insulin.

Humalog 100 E/ml:Kan injiseres ved kontinuerlig subkutan infusjon med insulinpumpe. Kan også gis intramuskulært, selv om dette ikke er anbefalt. Hvis nødvendig, kan preparatet gis som intravenøs injeksjon, f.eks. for kontroll av blodglukosenivåer ved ketoacidose, akutt sykdom eller i forbindelse med intra- og postoperative perioder. I.v. injeksjon skal utføres iht. normal klinisk praksis for i.v. injeksjoner, f.eks. ved en i.v. bolus eller ved infusjonssystem. Hyppig overvåking av blodglukosenivået er påkrevet. Humalog kan administreres i kombinasjon med et lengre virkende humaninsulin, men dette gjelder ikke ved administrering i subkutan infusjonspumpe. Kontraindikasjoner: Hypoglykemi. Allergi mot insulin lispro eller noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Humalog Mix25 og Humalog 200 E/ml skal ikke gis intravenøst. Ethvert skifte av insulin eller human insulinanalog skal gjøres med forsiktighet og etter avtale med lege. Pasienter som skifter fra animalsk til humant insulin og pasienter med en sterkt forbedret glukosekontroll kan miste noen av varselssymptomene på hypoglykemi og bør informeres om dette. Justering av insulindosen kan være nødvendig ved overgang fra et annet insulin til insulin lispro. Endring i insulinbehov kan sees enten allerede ved første dose eller i løpet av de første uker eller måneder. Ved bruk av hurtigvirkende insulin sammen med basalinsulin, må dosen av begge insuliner optimaliseres for å oppnå bedret glukosekontroll gjennom hele døgnet, spesielt nattlig/fastende glukosekontroll. Bruk av for lave doser eller seponering av behandlingen vil, spesielt hos insulinavhengige diabetikere, kunne medføre hyperglykemi og diabetisk ketoacidose, forhold som er potensielt dødelige. Behovet for insulin kan øke ved sykdom eller følelsesmessige belastninger. Justering av insulindosen kan være nødvendig hvis pasienten øker den daglige fysiske aktivitet eller foretar en kostendring. Hypoglykemi kan gi konsentrasjonsvansker og nedsatt reaksjonsevne, og forsiktighet må derfor utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Tilfeller av hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, særlig hos pasienter med risikofaktorer for å utvikle hjertesvikt. Ved kombinasjon av pioglitazon og insulin lispro bør pasienten følges opp mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og væskeretensjon/ødem. Pioglitazon bør seponeres ved forverring av symptomer. Interaksjoner: Legemidler med hyperglykemisk effekt kan øke insulinbehovet, f.eks. perorale antikonseptiva, kortikosteroider, thyreoideahormoner, danazol og beta2-reseptorstimulerende midler (salbumatol, terbutalin).

Insulinbehovet kan være nedsatt under samtidig behandling med legemidler med hypoglykemisk effekt, f.eks. perorale antidiabetika, salisylater (f.eks. acetylsa-

Eli Lilly Norge A.S, Grenseveien 99, Postboks 6090 Etterstad, 0601 Oslo Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no

lisylsyre), sulfapreparater, visse antidepressiver (MAO-hemmere, selektive serotoninreopptakshemmere), visse ACE-hemmere (kaptopril, enalapril), angiotensin II-reseptorblokkere, betablokkere, oktreotid og ved inntak av alkohol.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Data fra et stort antall eksponerte graviditeter indikerer ikke bivirkninger av insulin lispro i forbindelse med graviditeten eller for foster/nyfødt. Det er viktig å opprettholde god kontroll med insulinbehandlede pasienter (insulinavhengig eller svangerskapsdiabetes) under graviditet. Svingninger i blodsukker kan være fosterskadelig. Insulinbehovet minker vanligvis i 1. trimester og øker i 2. og 3. trimester. Umiddelbart etter fødsel kan insulinbehovet synke raskt (økt risiko for hypoglykemi). God glukosekontroll, samt overvåkning av allmenntilstanden er meget viktig hos gravide. Amming: Diabetespasienter som ammer kan ha behov for regulering av insulindosen og/ eller kosten. Bivirkninger: Hypoglykemi. Alvorlig hypoglykemi kan medføre bevisstløshet og i ekstreme tilfeller død. Vanlige (≥1/100 til <1/10):Lokale allergiske reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, hevelse, kløe). Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Systemisk allergi. Generalisert overfølsomhet for insulin som kan gi utslett over hele kroppen, åndenød, tungpustethet, blodtrykksfall, rask puls eller svette. Alvorlige tilfeller av generalisert allergi kan være livstruende. Lipodystrofi kan opptre på injeksjonsstedet. Tilfeller av ødem er rapportert, spesielt der dårlig metabolsk kontroll forbedres ved intensivert insulinbehandling.

Overdosering/Forgiftning: Hypoglykemi kan opptre som følge av høy insulinaktivitet i forhold til matinntak og energiomsetning. Symptomer: Hypoglykemi kan vise seg ved sløvhet, forvirring, hjertebank, hodepine, svette og oppkast. Behandling: Hurtig absorberbare karbohydrater gis peroralt. Ved moderat alvorlig hypoglykemi eller bevisstløshet injiseres glukose intravenøst eller glukagon 1/2-1 mg subkutant eller intramuskulært. Pasienten skal gis noe å spise så snart han/ hun kommer til bevissthet. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insulin og analoger A10A side d. Egenskaper: Klassifisering: Humalog: Hurtigvirkende human insulinanalog. Humalog Mix25: Kombinasjon av hurtigvirkende human insulinanalog (insulin lispro) og middels-langsomtvirkende human insulinanalog (insulin lispro protamin). Insulin lispro er et modifisert humaninsulin som er fremstilt ved hjelp av rekombinant DNA-teknologi. Virkningsmekanisme:Regulerer glukosemetabolismen. Absorpsjon: Insulin lispro absorberes hurtig. Raskt innsettende effekt (omkring 15 minutter) og kan derfor gis nærmere måltid (0-15 minutter) sammenlignet med oppløselig humant insulin (30-45 minutter). Insulin lispro gir raskere effekt og har kortere virkningstid (2-5 timer) sammenlignet med oppløselig humant insulin. Maks. serumkonsentrasjon nås 30-70 minutter etter subkutan injeksjon. Insulin lispro protamin tilsv. virkningen til middels-langsomtvirkende basalinsulin over en periode på ca. 15 timer. Maks. effekt oppnås etter ca. 6 timer. Kombinasjonen representerer virkningen til de to komponentene i blandingen. Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon sees en hurtigere absorpsjon av insulin lispro i forhold til humant insulin. Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon sees en hurtigere absorpsjon og eliminasjon av insulin lispro sammenlignet med oppløselig humant insulin. For pasienter med type 2-diabetes med maks. dosering av sulfonylurea er det vist at tilleggsbehandling med insulin lispro reduserer HbA1C signifikant sammenlignet med sulfonylurea alene.

Oppbevaring og holdbarhet: Sylinderampuller og ferdigfylt penner er holdbare i 28 dager i romtemperatur (<30°C) etter anbrudd. Etter at sylinderampullen er satt inn i en flergangspenn eller ved bruk av ferdigfylte penner bør disse ikke oppbevares i kjøleskap etter at de er tatt i bruk. Må ikke fryses eller utsettes for sterk varme eller sollys. Infusjonssystem ved konsentrasjoner fra 0,1-1 E/ml insulin lispro i 0,9% natriumklorid eller 5% dekstrose er stabil ved romtemperatur i 48 timer. Sist endret: 17.03.2015. Basert på SPC godkjent av SLV: 30.09.2014 Pris per.: 01.02.2016.

Humalog, INJEKSJONSVÆSKE: Styrke

Pakning

Varenr

Pris (kr)1

R.gr.2

Refusjon3

433086

350,20

C

A10AB04_1

10 ml (hettegl.)

031088

227,80

C

A10AB04_1

5 x 3 ml (ferdigfylt penn, KwikPen)

156506

383,60

C

A10AB04_1

5 x 3 ml (ferdigfylt penn, KwikPen)

556964

722,90

C

A10AB04_1

100 E/ml 5 x 3 ml (sylinderamp.)

200 E/ ml

Humalog Mix25, INJEKSJONSVÆSKE: Styrke

Pakning

Varenr

Pris (kr)1

R.gr.2

Refusjon3

100 E/ml

5 x 3 ml (sylinderamp.)

380881

368,60

C

A10AD04_1

5 x 3 ml (ferdigfylt penn, KwikPen)

156517

414,40

C

A10AD04_1

Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

2 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

3 Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. Det kan søkes om Individuell refusjon for pakninger som ikke har forhåndsgodkjent refusjon.

1

Diabetesforum 1/2016 25

diabetesforbundets forskningskonferanse

Internasjonale kapasiteter og norsk fokus

Forskningskonferanse med bredt program Tre verdensledende forskere topper programmet for Diabetesforbundets forskningskonferanse 2016 â&#x20AC;&#x201C; som likevel vil ha klart mest oppmerksomhet rettet mot norsk forskning, blant annet gjennom tilrettelegging for abstracts.

Tekst Sven Grotdal Foto Erik M. Sundt

BĂĽde norsk og internasjonal forskning vil bli presentert pĂĽ ĂĽrets forskningskonferanse i regi av Diabetesforbundet. Dette bildet er fra konferansen i 2014.

26 Diabetesforum

1/2016

Heidi T. Henriksen, organisasjonsrådgiver i Diabetesforbundet, er ansvarlig for konferansen. Foto: Tea Kristiansen

or første gang har Diabetesforbundet gått bredt ut i forkant av forskningskonferansen og bedt om ideer og innspill til konferansens innhold, i epost til alle 2014-deltakerne og i sosiale medier.

– Responsen var god. Det var veldig fruktbart. Noe er blitt med i årets konferanse, og noe blir med videre inn i arbeidet med nasjonalt Diabetesforum neste år, som er en mer opp­ lærings- enn forskningsorientert fagsamling. Vi tror vi ligger an til en konferanse med høy faglig kvalitet og med stor bredde, som bør kunne være interessant for flere enn leger og forskere, sier organisasjonsrådgiver Heidi T. Henriksen i Diabetesforbundet, ansvarlig for begge de alternerende nasjonale konferansene.

Diabetesforbundets forskningskonferanse 2016 arrangeres 28. og 29. april på Clarion Hotel & Congress Oslo Airport, med stipendiatkonferanse dagen i forveien. Sistnevnte er kun for stipendiater.

– De vil få foredrag av forskere og faglig oppdatering, de vil møte andre stipendiater, og de vil få trening i å framlegge arbeidet sitt, for hverandre, i trygge rammer. Det er et krav at dette skjer på engelsk, forteller Henriksen.

F

STORE KAPASITETER Hertzel Gerstein, Åke Lernmark og Mark Peyrot er de tre professorene som står øverst på plakaten. Gerstein stiller spørsmålet «Why do we Need Large, Pragmatic Randomized Outcomes ­Trials of Nutritional Interventions?», Lernmark skal snakke om forebygging av diabetes type 1, og Peyrot tar for seg psyko­ sosiale aspekter ved å leve med diabetes.

– Vi er selvsagt stolte og glade over å ha fått dem med, sier Heidi T. Henriksen.

– Men, understreker hun: – Det er først og fremst ny norsk forskning som skal presenteres, med en lang rekke sterke fore­ lesere på listen.

I plenum åpner konferansen med «Type 1 diabetes: Risikofaktorer og mulig forebygging?», der det blant annet vil bli ­servert nytt fra forskningen på pankreas-biopsier.

I fire paralleller første dag er temaene: • Diabetes og stamceller • Diabetes i samfunnet og primærhelsetjenesten • Kirurgisk behandling av diabetes type 2 • Nye norske doktorgrader – Doktorgradene tok vi med første gang i 2014, og det var så vellykket at vi gjør det i år også. Dette er en fin arena for å belyse ny norsk forskning og bredden i den, understreker Heidi T. Henriksen.

Innenfor den samme tenkningen ligger ønsket om flere abstracts. Nytt i år er at innlevering av abstracts gir rabatterte priser på konferansen, og at programkomiteen velger en vinner.

Innleverte forskningsartikler fra 2015 om diabetes vil være med i en tilsvarende konkurranse, og begge vinnerne vil få både en pris og taletid fra scenen.

VARIERT PROGRAM Forskningskonferansens første dag avsluttes med posterpresentasjoner (og middag). Fredagen, med litt tidlig avslutning, skjer alt i plenum.

Gerstein og Peyrot er allerede nevnt og starter avslutningsdagen. Evidensbaserte retningslinjer vil deretter være tema for to foredrag, de tre sentrale selskapene innenfor legemiddelindustrien som er konferansens sponsorer vil ha ordet i en sesjon, og hele konferansen avsluttes så med en samtale/debatt: «Er ikke norsk diabetesforskning god nok – hvordan få tilslag på våre søknader om forskningsmidler?».

– Dette er et viktig tema og kan bli en veldig spennende samtale, ledet av professor Kåre I. Birkeland. NovoNordisk Fonden og Extrastiftelsen er med, og vi jobber med å få på plass en tredje foreleser, forteller Heidi T. Henriksen, som berømmer programkomiteen for jobben den har gjort.

For første gang er den ledet av en kvinne, Hanne Løvdal ­Gulseth, som til daglig er knyttet både til OUS og Folkehelse­ instituttet: Både medisinsk rådgiver i Diabetesforbundet, Trond Geir Jenssen, og leder i forbundets medisinske fagråd, Kåre I. Birkeland, er med i programkomiteen.

•

Diabetesforum 1/2016 27

Foto: Colourbox

Tarmbakterier – avgjørende for individuelle kostholdsråd Forskning viser at bakteriene du har i tarmen avgjør hvilke mat som er best for deg å spise.

Tekst Anette Skomsøy

følge studien reagerer blodsukkeret ulikt hos to personer som spiser den samme maten. En is kan for eksempel føre til at blodsukkeret stiger for den ene, men ikke for den andre. I følge hovedforfatteren av studien, professor Elan Elinav, bør leger og ernæringsfysiologer ta med tarmbakterier i betraktning når de setter opp kostholdsplaner for overvektige eller personer med diabetes.

I

DATAPROGRAM Professor Elinav er ansatt ved vitenskapsinstituttet Weizmann i Tel Aviv, Israel. Studien er publisert i tidsskriftet Cell, og ble nylig omtalt av nettstedet forskning.no.

– Hvis kroppen min reagerer annerledes på en matvare enn kroppen din, kan den være bra for meg, men ikke for deg, eller omvendt, forteller Elinav til ABC Science.

I følge forskning.no har Elinav designet et dataprogram som kan gjøre arbeidet for legene og ernæringsfysiologene.

BANEBRYTENDE Professor Oluf Borbye Pedersen leder avdelingen for gen- og

28 Diabetesforum

1/2016

bakterieforskning ved Novo Nordisk Fondens Metabolismecenter ved København universitet, og er tidligere formann for ­Diabetesforeningen i Danmark.

Pedersen har ikke deltatt i studien, men han kjenner til forskernes arbeid og syntes at det er banebrytende. Han mener resultatet gjør at kostholdsråd bør legges opp på en helt annen måte: – Tiden ebber nå ut for offisielle og generelle råd til befolkningen. Vi er på vei til det personlige skreddersydde kostholdet.

Hver enkelt av oss kan få den maten som gir oss den største ­helsemessige gevinsten.

RASKT ØKENDE ANTALL Til forskning.no sier den danske professoren: – Jeg ser veldig store muligheter når det gjelder forebygging av diabetes, fettlever og overvekt. Dette er forstadier til flere folkesykdommer som rammer omkring halvparten av befolkningen i den vestlige verden. Antallet personer som rammes, øker også raskt.

Professor Oluf Borbye Pedersen deltok på Diabetesforbundets forskningskonferanse i 2015, der tarmbakterier var et tema.

TRAJENTA, BOEHRINGER INGELHEIM DPP-4-hemmer. ATC-nr.: A10B H05

CT

TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg: Hver tablett inneh.: Linagliptin 5 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Rødt jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).

Indikasjoner: Til behandling av diabetes mellitus type 2 hos voksne for å bedre glykemisk kontroll. Som monoterapi når diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat kontroll, og hvor metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller kontraindisert pga. nedsatt nyrefunksjon. I kombinasjon med metformin når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med metformin alene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med et sulfonylureapreparat og metformin, når diett og fysisk aktivitet i kombinasjon med disse 2 legemidlene ikke gir adekvat glykemisk kontroll. I kombinasjon med insulin med eller uten metformin når denne behandlingen alene sammen med diett og fysisk aktivitet ikke gir adekvat glykemisk kontroll.

Dosering: Voksne: 5 mg 1 gang daglig. Som tilleggsbehandling med metformin, bør metformindosen fastholdes. I kombinasjon med sulfonylurea eller insulin, kan en lavere dose sulfonylurea eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig, men klinisk erfaring mangler. Nedsatt nyrefunksjon: Ingen dosejustering er nødvendig. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Eldre: Dosejustering er ikke nødvendig. Begrenset erfaring hos pasienter >80 år, forsiktighet bør utvises.

Administrering: Ved uteglemt dose, skal dosen tas så snart pasienten husker det. Det må ikke tas dobbel dose i løpet av én dag. Tas med eller uten mat, når som helst på dagen. Skal ikke knuses.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Det er vist økt forekomst av hypoglykemi når linagliptin legges til et sulfonylureapreparat, med metformin som basisbehandling. Sulfonylureapreparater og insulin er kjent for å forårsake hypoglykemi, se Dosering. Ingen eller ubetydelig påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Imidlertid bør pasienten gjøres oppmerksom på risikoen for hypoglykemi, særlig ved kombinasjon med sulfonylurea og/ eller insulin. Pasienten må informeres om de karakteristiske symptomene på akutt pankreatitt. Ved mistanke om pankreatitt skal linagliptin seponeres. Ved bekreftet akutt pankreatitt skal behandlingen ikke gjenopptas. Forsiktighet må utvises hos pasienter som tidligere har hatt pankreatitt.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Overgang i placenta er ukjent.

Bør ikke brukes under graviditet. Amming: Utskilles i morsmelk. Risiko for det diende barnet kan ikke utelukkes. Tatt i betraktning fordelen av amming for barnet og fordelen av behandling for moren, må det tas en beslutning om ammingen skal opphøre eller om behandlingen skal avsluttes/avstås fra.

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved kombinasjon med metformin og sulfonylurea. Ingen tilfeller er klassifisert som alvorlige. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Obstipasjon og pankreatitt ved kombinasjon med insulin. Hud: Utslett. Infeksiøse: Nasofaryngitt ved monoterapi, ved kombinasjon med metformin og i kombinasjon med insulin. Luftveier: Hoste ved monoterapi, kombinasjon med metformin og kombinasjon med insulin. Undersøkelser: Økning av amylase ved monoterapi og i kombinasjon med metformin. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Angioødem, urticaria. Immunsystemet: Hypersensitivitet (f.eks. bronkial hyperreaktivitet). Ukjent frekvens: Gastrointestinale: Pankreatitt ved monoterapi, ved kombinasjon med metformin og kombinasjon med metformin og sulfonylurea. Immunsystemet: Hypersensitivitet ved monoterapi, kombinasjon med metformin og sulfonylurea, og kombinasjon med insulin. Infeksiøse: Nasofaryngitt ved kombinasjon med metformin og sulfonylurea. Luftveier: Hoste ved kombinasjon med metformin og sulfonylurea. Undersøkelser: Økning av amylase ved kombinasjon med metformin og sulfonylurea, og i kombinasjon med insulin.

Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Enkeltdoser opptil 600 mg (120 ganger anbefalt dose) er generelt godt tolerert. Behandling: Vanlig støttebehandling som fjerning av uabsorbert materiale fra fordøyelseskanalen, klinisk overvåkning og ev. innledning av kliniske forholdsregler. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10B H. Egenskaper: Klassifisering: Selektiv, reversibel DPP-4-hemmer. Virkningsmekanisme: DPP-4 er et enzym som er involvert i inaktivering av inkretinhormonene GLP-1 og GIP. GLP-1 og GIP øker biosyntesen av insulin og sekresjon fra betaceller i pankreas ved normale og forhøyede nivåer av blodglukose. Videre reduserer GLP-1 glukagonsekresjon fra alfaceller i pankreas, noe som resulterer i redusert hepatisk glukosefrisetting. Avhengig av glukosenivået økes insulinsekresjonen og glukagonsekresjonen senkes,

noe som resulterer i en samlet forbedring av glukosehomeostasen. Absorpsjon: Hurtig absorpsjon, maks. plasmakonsentrasjon (median Tmax) nås 1,5 time etter 5 mg dose. Absolutt biotilgjengelighet ca. 30%. Samtidig administrering av linagliptin og et fettrikt måltid forlenger tiden til Cmax med 2 timer og senker Cmax med 15%, men det er ikke observert påvirkning av AUC0-72t.

Ingen klinisk relevant effekt forventes som følge av endringer i Cmax og Tmax. Proteinbinding: Plasmaproteinbinding er konsentrasjonsavhengig og avtar fra ca. 99% ved 1 nmol/liter til 75-89% ved ≥30 nmol/liter, noe som reflekterer metting av bindingen til DPP-4 ved økende linagliptinkonsentrasjon.

Fordeling: Tilsynelatende distribusjonsvolum ca. 1110 liter. Halveringstid: 12 timer effektiv halveringstid etter gjentatt dosering. Terminal halveringstid <100 timer. Nyreclearance ca. 70 ml/minutt. Metabolisme: Metabolisme spiller en underordnet rolle i eliminasjonen av linagliptin. Utskillelse: Elimineres via feces (80%) og urin (5%) innen 4 dager etter dosering.

Sist endret: 29.10.2014 Basert på SPC godkjent av SLV: 25.09.2014 Trajenta, TABLETTER, filmdrasjerte: Styrke

5 mg

Pakning

Varenr

Pris

R.gr. Refusjon

30 stk. (blister)

091493

kr 441,60

C

518897

kr 1242,40

C

90 stk. (blister)

A10BH05_1 A10BH05_1

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2 diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea. Insulinbehandling må være vurdert som et alternativ før oppstart.

Refusjonskode: ICPC: T90 Diabetes type 2; ICD: E11 Diabetes Mellitus type 2.

Vilkår 198: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombinasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea, eller - sulfonylurea alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke metformin.

Referanser: 1. Trajenta (linagliptin) SPC avsnitt 4.2, 4.8, 5.1 og 5.2, 27/11/2014 2. Januvia (sitagliptin) SPC avsnitt 5.2, 25/09/2014 3. Galvus (vildagliptin) SPC avsnitt 5.2, 28/11/2014 4.Onglyza (saksagliptin) SPC avsnitt 5.2, 15/10/2014

151207

Interaksjoner: Linagliptin er en svakt konkurrerende og svak til moderat hemmer av CYP 3A4. Kliniske data tyder på at risikoen for relevante

interaksjoner ved samtidig bruk av andre legemidler er lav. Relevante interaksjoner med andre P-glykoprotein-/CYP 3A4-hemmere forventes ikke.

I kombinasjon med sterke P-glykoprotein-induktorer som rifampicin, vil muligens full effekt av linagliptin ikke oppnås, særlig ikke ved langtidsbehandling. Farmakokinetikken til metformin, glibenklamid, simvastatin, warfarin, digoksin og orale prevensjonsmidler påvirkes ikke av linagliptin, noe som viser lav tendens til interaksjoner med substrater for CYP 3A4, 2C9, 2C8, P-glykoprotein og OCT. Det forventes ikke interaksjon av klinisk betydning med sulfonylureapreparater, som f.eks. glipizid, tolbutamid, glimepirid.

Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405, 1373 Asker Tlf: 66 76 13 00 www.trajenta.no

Ny forsikringsordning — eksklusiv for medlemmer Diabetesforbundets Ulykkesforsikring Spesial og Spesial 65+ er forsikringer tilpasset deg som er medlem. Dette er en ulykkesforsikring med dødsfallserstatning og behandlingsforsikring som gir deg tilgang til privat helsetjeneste i forbindelse med ulykke, etter henvisning fra lege.

Diabetesforbundets BliBoende-forsikring gir deg som medlem erstatning for boutgiftene dine om du blir sykemeldt på grunn av ulykke, ufrivillig arbeidsledighet, eller om du dør. Til forskjell fra andre typer betalingsforsikringer, er det ikke relevant for oss hvor du har lånene dine.

Sammen med kontingenten sender vi deg Ulykkesforsikring (for medlemmer fra 16 år) og BliBoende-forsikring (for medlemmer fra 18 år) kostnadsfritt i to måneder.

Forsikringene kan også tilbys ektefelle, registrert partner eller samboer. For mer informasjon om forsikringene, priser og vilkår, se diabetes.no/forsikring.

medlemsforsikring Annons Diabetesbladet 2.indd 1

2015-11-13 13:51:06

Diabetesforum 1/2016 29

diabetes og kosttilskudd Foto: Colourbox

Ny studie om kosttilskudd og type 2

En gruppe forskere ved Diabetesforskningssenteret på Oslo Universitetssykehus Aker ønsker å undersøke om et kosttilskudd av prebiotika (en type kostfiber) kan gi bedre regulering av blodsukker og appetitt ved diabetes type 2.

Tekst Knut Jarle Einstad

e første deltakerne til studien er rekruttert, men det er plass til flere, opplyser Eline Birkeland, som er stipendiat på prosjektet.

– Vi ønsker å få med totalt 35 personer over 18 år (av begge kjønn) med diabetes type 2, som ikke bruker insulin, GLP-1-analoger eller DPP-4-hemmere, sier hun.

D

FIBER I FORM AV PULVER Deltakerne vil blant annet få fiber i form av et pulver, uten farge og smak (eventuelt lett søtsmak), som de kan strø over maten – eller blande i drikke.

– Pulveret skal spises to ganger daglig i seks uker. Deretter er det en pause på én måned, før man får en ny runde på seks uker med pulver. Den ene runden får man fiberpulver, mens den andre runden får man placebopulver (et pulver som ikke har noen spesiell effekt). Verken forskerne eller de som deltar får vite om deltakerne spiser fiber- eller placebopulver, før etter at studien er ferdig, sier Birkeland.

SKILLER UT HORMONER Prebiotika er mat til de snille bakteriene i tarmen. Når vi spiser,

30 Diabetesforum

1/2016

skilles det ut hormoner i tarmen som bidrar i reguleringen av blodsukker og appetitt. Hvor stor mengde hormoner som skilles ut, påvirkes bl.a. av hvilke bakterier som bor i tarmen vår.

Forskning har vist at personer med diabetes type 2 har en annen sammensetning av tarmfloraen enn personer uten diabetes type 2, med færre av de ønskede og flere av de uønskede bakteriene. I tillegg har man funnet lavere nivåer av enkelte hormoner som skilles ut fra tarmen.

APPETITT OG BLODSUKKER – Et regelmessig tilskudd av prebiotika har vist å øke mengde ønskede tarmbakterier, med påfølgende økt utskillelse av gunstige tarmhormoner, som i sin tur påvirker appetitt og blodsukker på en ønskelig måte. Vi vil undersøke om dette også skjer hos personer med diabetes type 2, sier Birkeland.

Er du interessert i å delta eller få mer detaljert informasjon om forskningsstudien? Kontakt Eline Birkeland på telefon 980 24 193 eller e-post eline.birkeland@medisin.uio.no Studien finansieres i hovedsak fra EXTRA-midler gjennom ­Diabetesforbundet og fra Diabetesforbundets forskningsfond.

Nytt forsikringstilbud til medlemmer Etter flere års har arbeid kan

Generalsekretær Bjørnar Allgot i Diabetesforbundet undertegner forsikringsavtale for Diabetes­forbundets medlemmer.

Foto: Tea Kristiansen

Diabetesforbundet nå tilby forsikringer til samtlige medlemmer opptil 75 år.

Tekst Geir Røed

ette er et stort gjennombrudd for oss, sier generalsekretær Bjørnar Allgot.

Fra årsskiftet tilbyr Diabetesforbundet kollektive forsikringer eksklusivt for forbundets medlemmer. Forsikringene er lik for alle. Det betyr at de har samme vilkår, samme utbetalingsgrenser og samme pris.

– Det er tre typer forsikringer som tilbys. Alle tre har gode fordeler og en god pris, hevder generalsekretær Bjørnar Allgot i Diabetesforbundet.

D

Forsikringen gjelder for personer mellom 18 og 75 år, men for alderspensjonister er det noen avvik.

Diabetesforbundet har utviklet forsikringene i samarbeid med forsikringsformidleren Aon Sweden og forsikrings­ selskapene Protector (Ulykke Spesial og Spesial65) og Amtrust (Bli boende-forsikringen).

Les hele saken på diabetes.no

DETTE ER FORSIKRINGENE Ulykkesforsikring: Forsikringen er for personer mellom 16 og 65 år. Den gjelder ved ulykker og gir utbetalinger på 400.000 kroner dersom du blir ufør og ikke kan jobbe, 100.000 kroner ved dødsfall, og opptil 800.000 kroner ved medisinsk invaliditet.

Det er ingen egenandel, og prisen for medlemmene er 113 kroner/måneden (1356 kr/året).

FØLG OSS! På Facebook, Twitter, YouTube og Instagram

Ulykkesforsikring for pensjonister: Forsikringen er for pensjonister mellom 65 og 75 år. Den gjelder ved ulykker og gir utbetalinger på 25.000 kroner ved dødsfall og opptil 400.000 kroner ved medisinsk invaliditet. Denne forsikringen gir ingen utbetalinger dersom du blir ufør.

Det er ingen egenandel, og prisen for medlemmene er også for pensjonister 113 kroner/måneden (1356 kr/året).

Bli boende-forsikring: Denne forsikringen gir trygghet ved uforutsette hendelser som kan påvirke boutgiftene. Forsikringen dekker boutgifter opptil en grense dersom du blir sykmeldt på grunn av ulykke, blir arbeidsledig eller dør. Forsikringen er derfor spesielt viktig for aleneforsørgere.

Det er to alternativer på dekning: 1. Prisen er 199 kr/mnd. (2388 kr/året) for boutgifter opptil 5.000 kroner i måneden.

2. Prisen er 399 kr/mnd. (4788 kr/mnd.) for boutgifter opptil 10.000 kroner i måneden.

diabetes.no

Diabetesforum 1/2016 31

Design: crop.no

Spørsmål om diabetes?

TT

DETTE GJØR VI

INTER

81

Gir hjelp til selvhjelp

5

FA 21

NE

C E 2 FA C E

948

Driver likepersonsarbeid over hele landet Jobber for å styrke rettighetene til alle med diabetes Har aktiv dialog med politikere og myndigheter Er samarbeidspartner og pådriver for helsetjenesten Driver Diabeteslinjen, en svartjeneste om diabetes Jobber for å bedre folkehelsen Støtter diabetesforskning

Møter du brukere som kan lite norsk?

Vi hjelper deg!

FORTELL BRUKEREN OM DIABETESLINJEN Alle hverdager: 09.00 – 15.00 Ring og få svar på norsk, arabisk, engelsk, urdu/punjabi, somali og tyrkisk.

LES, HØR OG SE

Ved å være medlem støtter du arbeidet vårt

diabetes.no

32 Diabetesforum

1/2016

På diabetes.no/innvandrere er det informasjonsmateriell på 18 språk. Velg mellom faktaark, videoer og lydfiler.

diabetes.no

NY

HE

En tablett med fordeler jeg kan sette pris på?

DETTE KAN PASSE FOR DOKTOR SYNJARDY® = empagliflozin + metformin Kombinasjonsbehandling for voksne med type 2-diabetes1

Effekt av både empagliflozin og metformin i én tablett1 • Signifikant reduksjon i HbA1c1 • Signifikant vektreduksjon*1 • Signifikant reduksjon i blodtrykk*1 * SYNJARDY® er ikke indisert for vektreduksjon, senkning av blodtrykk eller kardiovaskulær risikoreduksjon.

www.synjardy.no

Empagliflozin, gitt på toppen av standard behandling, har vist å redusere kardiovaskulære hendelser hos pasienter med type 2-diabetes og høy kardiovaskulær risiko*2 Indikasjoner: Tilleggsbehandling til diett og mosjon for å forbedre glykemisk kontroll hos voksne med diabetes mellitus type 2. Brukes hos pasienter som ikke er tilstrekkelig kontrollert med høyeste tolererbare dose metformin alene, med metformin i kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin, eller hos pasienter som allerede får behandling med kombinasjonen av empagliflozin og metformin som separate tabletter.1

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 2- diabetes mellitus kun i kombinasjon med metformin og/eller sulfonylurea.

Refusjonskode: ICPC kode T90: Diabetes type 2. Vilkår nr: 199 ICD kode E11: Diabetes mellitus type 2. Vilkår nr: 199

Vilkår: 199 Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose med: - kombi-nasjonen av metformin og sulfonylurea, eller - metformin alene dersom det er tungtveiende medisinske grunner for ikke å bruke sulfonylurea.

Referanser: 1. Synjardy (empagliflozin/metformin HCI) SPC Avsnitt 4.1, 4.4, 5.1, 27/05/2015 2. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empaglifl ozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26; 373(22):2117-2128.

SYN151118

Sikkerhetsinformasjon: SYNJARDY® skal ikke brukes hos pasienter med moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon CrCL<60ml/min,nyresvikt og/eller nedsatt leverfunksjon, type 1-diabetes, gravide og ammende

Inntak av alkohol bør unngås. De hyppigst rapporterte bivirkningene er hypoglykemi i kombinasjon med insulin og/eller sulfonylurea, urinveisinfeksjoner, genitale infeksjoner og økt vannlating. Identifiserbar bivirkning av metformin er gastrointestinale symptomer. Lactacidose pga metforminakkumulering kan forekomme.1

Diabetesforum 1/2016 33

T!

Boehringer Ingelheim Norway KS Postboks 405, 1373 Asker Tlf: 66 76 13 00

34 Diabetesforum Farbe/colour: PANTONE 288 CV

1/2016

Abasaglar «Lilly» Human insulinanalog ATC-nr.: A10A E04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 100 enheter/ml i ferdigfylt penn: 1 ml inneh.: Insulin glargin 100 enheter, sinkoksid, m-kresol, glyserol, natriumhydroksid, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 2 år og eldre.

Dosering: Individuell. Administreres s.c. 1 gang daglig når som helst i løpet av døgnet, men til samme tidspunkt hver dag. Styrken angis i enheter som er spesifikke for insulin glargin og er ikke det samme som IE eller enhetene til andre insulinanaloger. Insulin glargin kan også gis sammen med perorale antidiabetika ved type-2 diabetes. Omstilling fra andre insuliner til insulin glargin: Ved omstilling fra insulin med middels eller lang virkningstid kan det være nødvendig å endre basalinsulindose samt justere dose og tidspunkt for annen antidiabetisk behandling. Ved overgang fra NPH-insulin 2 ganger daglig, bør daglig dose av basalinsulin reduseres med 20-30 % de første ukene for å redusere risikoen for hypoglykemi om natten og tidlig om morgenen. Nøye metabolsk kontroll anbefales ved omstilling og i de påfølgende ukene. Med bedret metabolsk kontroll og påfølgende økt insulinfølsomhet kan ytterligere dosejustering bli nødvendig. Ved høy insulindose pga. antistoffer mot humaninsulin kan bedret insulinrespons sees med insulin glargin. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Insulinbehovet vil kunne være redusert. Nedsatt nyrefunksjon: Insulinbehovet vil kunne være redusert. Barn og ungdom: Sikkerhet og effekt er vist for ungdom og barn ≥2 år. Det er ikke gjort studier hos barn <2 år. Eldre (≥65 år): En tiltagende forverring av nyrefunksjonen vil kunne lede til en jevn nedgang i insulinbehovet. Tilberedning: Bruk kun klare, fargeløse oppløsninger med vannlignende konsistens uten synlige partikler. Frosset preparat skal ikke brukes. Skal ikke blandes med annet insulin. Abasaglar leveres i KwikPen ferdigfylt penn.

Bruksanvisningen følges nøye. Administrering: Injiseres s.c. i abdomen, lår eller deltoid. Skal ikke gis i.v.. Injeksjonssted skal roteres innen et injeksjonsområde.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Ved utilstrekkelig glukosekontroll, eller ved tendens til hyper- eller hypoglykemiske episoder, må pasientens oppfølgning av det foreskrevne behandlingsopplegget, injeksjonssted og korrekt injeksjonsteknikk, samt alle andre relevante faktorer vurderes før dosejustering overveies. Særlig varsomhet hos pasienter der hypoglykemi kan ha spesiell klinisk betydning og der varselsymptomene på hypoglykemi er redusert. Overføring til ny insulintype eller nytt insulinmerke krever grundig medisinsk oppfølging.

Forandring i styrke, merke, type, opprinnelse og/eller produksjonsmetode kan føre til behov for dosejustering. Den lange virketiden av s.c. insulin glargin kan forsinke bedringen etter hypoglykemi.

Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt hos pasienter med risikofaktorer. Hvis denne kombinasjonen brukes, bør pasienten observeres mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem, og pioglitazon seponeres ved forverring.

Interaksjoner: For utfyllende informasjon fra Legemiddelverket om relevanteinteraksjoner, se A10A E04 Legemidler som kan gi økt risiko for hypoglykemi: Perorale antidiabetika, ACE-hemmere, disopyramid, fibrater, fluoksetin, MAO-hemmere, pentoksyfyllin, propoksyfen, salisylater, somatostatinanaloger og sulfonamidantibiotika. Legemidler som kan redusere den blodsukkersenkende virkningen: Kortikosteroider, danazol, diazoksid, diuretika, glukagon, isoniazid, østrogener og progestogener, fenotiazinderivater, somatropin, sympatomimetika, tyreoideahormoner, atypiske antipsykotika samt proteasehemmere. Betablokkere, klonidin, litiumsalter eller alkohol kan enten potensere eller svekke insulinets blodsukkersenkende virkning. Pentamidin kan gi hypoglykemi som i noen tilfeller etterfølges av hyperglykemi. Under påvirkning av sympatolytiske legemidler, f.eks. betablokkere, klonidin, guanetidin og reserpin, kan tegnene på adrenerg motregulering svekkes eller utebli.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk kan vurderes under graviditet. Nøye glukosekontroll er viktig. Insulinbehovet kan falle i første trimester og stiger normalt igjen i andre og tredje trimester. Umiddelbart etter fødselen faller insulinbehovet raskt. Amming: Overgang i morsmelk er ukjent. Metabolske effekter hos diende barn er ikke forventet. Det kan være nødvendig å justere insulindose og diett. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke direkte skadelige effekter.

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypoglykemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted). Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, smerte, kløe, utslett, hevelse eller inflammasjon) går vanligvis over i løpet av et par dager/uker. Erfaring indikerer at pasienter <18 år har høyere frekvens av reaksjoner og smerte på injeksjonsstedet enn pasienter > 18 år. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipoatrofi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Allergi. Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk), kan være livstruende. Antistoffdannelse, som kan nødvendiggjøre justering av insulindosen. Øye: Nedsatt syn, retinopati. En markert endring i blodglukosekontrollen kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks. Intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Natriumretensjon og ødem, spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll. Svært sjeldne (<1/10 000): Muskel-skjelettsystemet: Myalgi. Nevrologiske: Smaksforstyrrelse. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Alvorlig og iblant langvarig og livstruende hypoglykemi.

Behandling: Milde tilfeller: Oralt inntak av karbohydrater. Ev. justering av dose, matinntak eller fysisk aktivitet. Alvorlige episoder med koma, kramper eller nevrologisk svekkelse: Glukagon i.m./s.c. eller konsentrert glukose i.v. Fortsatt karbohydrattilførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan opptre på nytt etter tilsynelatende klinisk bedring. Se Giftinformasjonens anbefalinger A10A. Egenskaper: Klassifisering: Insulinanalog, langtidsvirkende. Biotilsvarende legemiddel. Virkningsmekanisme: Blodsukkersenkende ved å stimulere perifert glukoseopptak, særlig i skjelettmuskulatur og fettvev, og hemming av glukoseproduksjonen i lever. Hemmer lipolyse i fettceller, hemmer proteolyse og øker proteinsyntesen. Absorpsjon: Langsom og forlenget sammenlignet med humant NPH-insulin. Foreligger oppløst ved lav pH. Den sure oppløsningen nøytraliseres etter s.c. injeksjon, og det dannes mikroutfellinger som kontinuerlig frigjør små mengder insulin glargin. Dette gir en jevn, flat og forutsigbar konsentrasjons-/tidsprofil med forlenget virkningstid. Steady state etter 2-4 dager. Halveringstid: sammenlignbar med humaninsulin ved administrering i.v. Metabolisme: Raskt etter s.c. injeksjon til 2 aktive metabolitter, hvorav den ene er hovedsubstans i plasma og gir trolig i hovedsak effekten. Eksponeringen øker med gitt dose.

Oppbevaring og holdbarhet: Før bruk: Oppbevares i kjøleskap (2 °C – 8 °C) i ytteremballasjen.

Skal ikke fryses. Etter anbrudd: Inntil 28 dager i romtemperatur (<30°C). Ikke i kjøleskap.

Abasaglar, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning i ferdigfylt penn: Styrke

Pakning

Varenr

100 enheter/ml

5 × 3 ml (ferdigfylt 197480 penn, KwikPen)

Pris (kr)1

R.gr.2

Refusjon3

491,90

C

A10AE04_1

Pris per: 19.01.2016 Basert på SPC godkjent av SLV: 21.05.2015

Eli Lilly Norge A.S. Grenseveien 99, 0663 Oslo Tlf: +47 22 88 18 00 Faks: +47 22 88 18 50 www.lilly.no

NOABA00010(1)

SYNJARDY, Boehringer Ingelheim Antidiabetikum, ATC-nr.: A10B D20 Står ikke på WADAs dopingliste TABLETTER, filmdrasjerte 5 mg/850 mg, 5 mg/1000 mg og 12,5 mg/1000 mg: Hver tablett inneh.: Empagliflozin 5 mg, resp. 12,5 mg, metforminhydroklorid 850 mg, resp. 1000 mg, hjelpestoffer.

Fargestoff: 5 mg/850 mg og 5 mg/1000 mg: Gult jernoksid (E 172), titandioksid (E 171). 12,5 mg/1000 mg: Rødt og svart jernoksid (E 172), titandioksid (E 171).1 Indikasjoner: Tilleggsbehandling til diett og mosjon for å forbedre glykemisk kontroll hos voksne med diabetes mellitus type 2. Brukes hos pasienter som ikke er tilstrekkelig kontrollert med høyeste tolererbare dose metformin alene, med metformin i kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin, eller hos pasienter som allerede får behandling med kombinasjonen av empagliflozin og metformin som separate tabletter. Dosering: Anbefalt dose er 1 tablett 2 ganger daglig. Tilpasses individuelt iht. pågående behandlingsregime, effekt og tolerabilitet, uten å overstige maks. anbefalt metformindose. Voksne som ikke er tilstrekkelig kontrollert med metformin som monoterapi eller i kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin: Empagliflozin 5 mg 2 ganger daglig samt pågående metformindose. Hos pasienter som tolererer 10 mg empagliflozin, kan dosen økes til 25 mg daglig ved behov. I kombinasjon med sulfonylurea og/eller insulin, kan en lavere dose av sulfonylurea og/ eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Voksne som går over fra separat behandling med empagliflozin og metformin: Samme daglige dose som allerede tas av empagliflozin og metformin eller den nærmeste behandlingsmessig riktige dosen av metformin. Glemt dose: Uteglemt dose tas så snart pasienten husker det. Det må ikke tas dobbelt dose i løpet av én dag. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Skal ikke brukes. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering ved lett nedsatt nyrefunksjon anbefales ikke. Skal ikke brukes ved moderat eller alvorlig nedsatt nyrefunksjon (ClCR <60 ml/minutt). Barn: Sikkerhet og effekt er ikke fastslått, ingen tilgjengelige data. Eldre: Brukes med forsiktighet. Nyrefunksjon og risiko for volumdeplesjon bør vurderes, se Forsiktighetsregler. Bør ikke brukes av eldre >85 år, pga. begrenset klinisk erfaring.

Administrering: Tas 2 ganger daglig til mat. Pasienten skal fortsette med sin diett. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Diabetisk ketoacidose og prekoma. Nyresvikt eller nedsatt nyrefunksjon (ClCR <60 ml/minutt). Akutte tilstander som kan endre nyrefunksjonen: Dehydrering, alvorlig infeksjon, sjokk. Akutt eller kronisk sykdom som kan føre til vevshypoksi: Hjerte- eller respirasjonssvikt, nylig hjerteinfarkt, sjokk. Nedsatt leverfunksjon, akutt alkoholforgiftning, alkoholisme. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes type 1. Melkesyreacidose: Kan forekomme ved akkumulering av metformin, spesielt ved signifikant nyresvikt. Risikoen kan reduseres ved oppmerksomhet på dårlig kontrollert diabetes, ketose, vedvarende faste, høyt alkoholinntak, nedsatt leverfunksjon og hypoksitilstander. Ved mistanke om metabolsk acidose, bør preparatet seponeres og pasienten legges inn på sykehus umiddelbart. Nedsatt nyrefunksjon: Effekt av empagliflozin reduseres ved nedsatt nyrefunksjon. Metformin utskilles via nyrene. Serumkreatinin bør bestemmes før behandlingsstart, og deretter regelmessig minst 1 gang årlig ved normal nyrefunksjon, minst 2-4 ganger årlig ved nivåer i øvre normalområde og hos eldre. Forsiktighet utvises der nyrefunksjonen kan svekkes, f.eks. ved oppstart av antihypertensiv, diuretisk eller NSAID-behandling. Lever: Leverskade er rapportert for empagliflozin. Årsakssammenheng er ikke fastslått. Ved risiko for volumdeplesjon: Basert på virkningsmekanismen til empagliflozin, kan osmotisk diurese sammen med terapeutisk glukosuri gi en liten blodtrykksreduksjon. Forsiktighet bør derfor utvises hos pasienter hvor dette kan utgjøre en risiko (f.eks. ved kjent kardiovaskulær sykdom, hos pasienter på antihypertensiv behandling med tidligere hypotensjon eller pasienter >75 år). Nøye overvåkning av volumstatus og elektrolytter anbefales ved tilstander som kan føre til væsketap. Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes inntil væsketapet er korrigert. Urinveisinfeksjon: Midlertidig behandlingsavbrudd bør vurderes ved komplisert urinveisinfeksjon. Hjertesvikt: Begrenset erfaring ved NYHA klasse I-II, ingen erfaring ved NYHA klasse III-IV. Undersøkelser/ kirurgi: Preparatet må seponeres før eller ved start av undersøkelse med jodholdig kontrastmiddel, minst 48 timer før planlagt kirurgi eller anestesi, og gjenopptas tidligst 48 timer etter undersøkelse eller inngrep, og kun dersom nyrefunksjonen er normal. Pga. virkningsmekanismen til empagliflozin vil det testes positivt for glukose i urinen. Interaksjoner: For utfyllende informasjon om relevante interaksjoner, bruk interaksjonsanalyse. Empagliflozin: Kan øke diuretisk effekt av tiazid og loopdiuretika og øke risiko for dehydrering og hypotensjon. Samtidig bruk med insulin eller insulinstimulerende legemidler, som sulfonylurea, kan øke risikoen for hypoglykemi, og lavere dose av insulin eller insulinstimulerende legemiddel kan være nødvendig. In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT 1A3, 1A8, 1A9 og 2B7. Empagliflozin er substrat for P-gp, BCRP, opptakstransportørene OAT3, OATP1B1 og OATP1B3, men ikke OAT1 og OCT2. Effekt av UGT-induksjon på empagliflozin er ikke undersøkt. Samtidig bruk med kjente UGT-induktorer bør unngås pga. mulig risiko for redusert effekt. Studier på UGT-inhibitorer har ikke vist klinisk relevante interaksjoner. Interaksjonsstudier tyder på at farmakokinetikken til empagliflozin ikke påvirkes av samtidig bruk av metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, warfarin, verapamil, ramipril, simvastatin, torasemid og hydroklortiazid, og at empagliflozin ikke har klinisk relevant effekt på farmakokinetikken til metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, simvastatin, warfarin, ramipril, digoksin, diuretika og orale prevensjonsmidler. Metformin: Inntak av alkohol og legemidler som inneholder alkohol bør unngås. Kationiske substanser kan interagere med metformin ved konkurranse om felles renal transport. Samtidig bruk av jodholdige kontrastmidler skal unngås, se Forsiktighetsregler. Glukokortikoider, β2-agonister og diuretika har egen hyperglykemisk aktivitet. Pasienten bør informeres og blodsukkermålinger gjøres hyppigere, spesielt ved behandlingsstart. Dosejustering kan være nødvendig under behandling og ved seponering.Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Ingen data fra bruk hos gravide. Dyrestudier med empagliflozin har vist negativ effekt på postnatal utvikling, men ingen skadelig effekt på tidlig fosterutvikling.

Dyrestudier med kombinasjonen empagliflozin/metformin eller metformin monoterapi har vist reproduksjonstoksisitet kun ved høyere doser metformin. Bør ikke brukes under graviditet. Behandling med insulin kan vurderes isteden. Amming: Metformin utskilles i morsmelk, ingen data for empagliflozin. Begge substanser utskilles i melk hos dyr. Risiko for nyfødte/spedbarn kan ikke utelukkes. Bør ikke brukes ved amming. Fertilitet: Effekt på human fertilitet er ukjent. Dyrestudier indikerer ingen påvirkning. Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, diaré, magesmerter, nedsatt appetitt. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi ved kombinasjon med sulfonylurea eller insulin. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Kløe (generell). Infeksiøse: Vaginal moniliasis, vulvovaginitt, balanitt og andre genitale infeksjoner, urinveisinfeksjon. Nevrologiske: Smaksforandringer. Nyre/urinveier: Økt urinering. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hjerte/kar: Volumdeplesjon. Nyre/urinveier: Dysuri. Svært sjeldne (<1/10 000), ukjent: Hud: Erytem, urticaria. Lever/ galle: Unormale leverfunksjonsprøver, hepatitt. Stoffskifte/ernæring: Melkesyreacidose, vitamin B12-mangel. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Empagliflozin: Enkeltdoser opptil 800 mg gir ingen toksisitet hos friske, og gjentatte daglige doser på opptil 100 mg gir ingen toksisitet hos pasienter med diabetes type 2. Metformin: Massiv overdose metformin kan gi melkesyreacidose.

Behandling: Iht. klinisk status. Melkesyreacidose krever umiddelbar behandling på sykehus. Hemodialyse er mest effektivt for å fjerne laktat og metformin. Se Giftinformasjonens anbefalinger for metformin A10B A02 og empagliflozin A10B X12 på www.felleskatalogen.no. Egenskaper: Klassifisering: Empagliflozin: Selektiv SGLT2-hemmer. Metformin: Biguanid. Virkningsmekanisme: Empagliflozin: Reversibel, potent og selektiv, kompetitiv hemmer av natriumglukose-kotransportør 2 (SGLT2). Forbedrer glykemisk kontroll ved diabetes mellitus type 2 ved å redusere renal glukosereabsorpsjon. Uavhengig av betacellefunksjon og insulin, som bidrar til lav risiko for hypoglykemi.

Metformin: Reduserer hepatisk glukoseproduksjon ved hemming av glukoneogenesen og glykogenolysen. Øker insulinsensitiviteten og bedrer perifert glukoseopptak og -utnyttelse i muskler. Forsinker glukoseabsorpsjon fra tarmen. Absorpsjon: Empagliflozin: Hurtig. Tmax 1,5 time. Metformin: Mettbar og ufullstendig. Kinetikken antas å være ikke-lineær. Tmax 2,5 timer. Steady state oppnås innen 24-48 timer. Absolutt biotilgjengelighet av tablett 500 mg eller 850 mg er ca. 50-60% hos friske. Administrering etter matinntak reduserer Cmax og AUC med hhv. 28% og 9% for empagliflozin og 26% og 12% for metformin sammenlignet med fastende tilstand. Funnene anses ikke som klinisk relevante. Pga. metformininnholdet bør tablettene gis sammen med mat. Proteinbinding: Empagliflozin: Ca. 86%. Metformin: Ubetydelig. Fordeling: Empagliflozin: Vdss ca. 73,8 liter. Metformin: Gjennomsnittlig Vd 63-276 liter. Halveringstid: Empagliflozin: Tilsynelatende terminal t1/2 er ca. 12,4 timer og tilsynelatende clearance ca. 10,6 liter/time. Ca. 22% akkumulering ved steady state, mht. AUC i plasma. Metformin: Nyreclearance: >400 ml/minutt. Tilsynelatende terminal t1/2 ca. 6,5 timer. Nedsatt nyrefunksjon reduserer renal clearance proporsjonalt med kreatininclearance med påfølgende forlenget eliminasjon og økt plasmanivå. Metabolisme: Empagliflozin: In vitro-data antyder at empagliflozin primært metaboliseres via glukuronidering av UGT 1A3, 1A8, 1A9 og 2B7.

Metformin: Ingen metabolitter er identifisert. Utskillelse: Empagliflozin: Hos friske gjenfinnes 41% i feces (hovedsakelig uendret) og 54% i urin (50% uendret). Metformin: Uendret i urin. Sist endret: 31.08.2015 Pakninger og priser (per 15.04.2015):5 mg/850 mg: 60 stk. (blister) kr 570,50. 5 mg/1000 mg: 60 stk. (blister) kr 570,50. 12,5 mg/1000 mg: 60 stk. (blister) kr 570,50.

NYH

ET

LILLY LANSERER ABASAGLAR®:

NORGES FØRSTE BIOTILSVARENDE INSULIN Enkelt å bruke og enkelt å administrere - i en ferdigfylt KwikPen1

Abasaglar®

Lantus®

Tilsvarende virkning 2 Tilsvarende bivirkningsprofil 2 Samme dosering 2 Tilsvarende SPC 3,4 Samme refusjonsvilkår5 Forskjell i priser5

kr. 491,90

kr. 578,60

Bestill Abasaglar® demopenn og støttemateriell på abasaglar.no Abasaglar er et nytt insulin glargin til behandling av diabetes, som er biotilsvarende til Lantus. Et biotilsvarende legemiddel ligner et allerede godkjent biologisk legemiddel. Det er ingen klinisk relevante forskjeller i virkning eller bivirkningsprofil, men det vil være forskjeller i fremstillingsprosessen.6 INDIKASJON3 Indikasjon: Diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn ≥2 år.

REFUSJON VED TYPE 1-DIABETES Vilkår 180: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

REFERANSER:

181: Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet For type 2-diabetes kan man søke om individuell refusjon. Spesialistkrav: Instituert av spesialist i allmennmedisin, indremedisin, barne-sykdommer eller av lege ved tilsvarende sykehusavdelinger

1. Ignaut D, Opincar M, Lenox S et.al. FlexPen® and KwikPen™ Prefilled Insulin Devices: A Laboratory Evaluation of Ergonomic and Injection Force Characteristics. J Diabetes Sci Technol. 2008 May; 2(3): 533–537 2. EMA Assessment Report 2014 http://www.ema. europa.eu/docs/en_GB/document_library/Annual_ report/2015/04/WC500186306.pdf 3. Abasaglar SPC. 4. Lantus SPC. 5. www.legemidelverket.no. pr. 14.09.2015.

6. FDA. Guidance for Industry. Scientific Considerations in Demonstrating Biosimilarity to a Reference Product. April 2015.

insulin glargin

Diabetesforum 1/2016 35

100 enheter/ml

pedagogiske verktøy

Rune Hoel Andersen og Marianne Lunde i Lilly Diabetes mener insulinsimulatoren kan bidra til å gjøre helsepersonell litt tryggere i sine valg. Foto: Erik M. Sundt

Insulinsimulator i ny versjon I et nytt, oppdatert simuleringsverktøy kan du nå se hvordan blodsukkerkurvene endrer seg når pasientene blir gitt forskjellige typer insulin.

Tekst Knut Jarle Einstad

nsulinsimulatoren er et interaktivt pedagogisk verktøy som kan øke forståelsen for hvordan forskjellige typer insulin og doseendringer av disse vil påvirke blodsukkervariasjoner igjennom døgnet.

I

TOLV FIKTIVE PERSONER I insulinsimulatoren kan du velge mellom tolv fiktive personer med diabetes type 2, som enten trenger oppstart med insulinbehandling, eller trenger en justering av sitt insulinregime. Kasuis-

36 Diabetesforum

1/2016

tikkene er konstruert med henblikk på vanlige problemstillinger man står overfor når man skal igangsette eller opprettholde insulinbehandling. Hver enkelt av personene man møter i simulatoren har sin unike sykdomshistorie, medikamentelle behandling og problemstilling. Kasuistikkene er utarbeidet i nært samarbeid med helsepersonell fra hele Norge. Dette for å kvalitetssikre at de reflekterer viktigheten man står overfor som behandler, på en så virkelighetsnær måte som mulig i en simulator.

INDIVIDUELLE BEHANDLINGSMÅL Når du har valgt ut hvilken person man vil behandle, så blir du bedt om å sette individuelle behandlingsmål, velge insulinregime, velge antall blodsukkermålinger, og du kan også bestemme grad av fysisk aktivitetsnivå for hver enkelt person.

Gjennom simulering av insulinbehandling kan du få økt forståelse for hvordan ulikt insulin virker, og du kan se sammenhengen mellom fysisk aktivitetsnivå og insulinfølsomhet, samt at man får en forståelse for hvor ofte man trenger å måle blodsukker, utfra hvilket insulinregime man velger.

KLASSISKE SPØRSMÅL

Slik foregår det: • Velg mellom tolv fiktive personer med diabetes type 2 med forskjellig sykdomshistorie, medikamentell bakgrunnsbehandling og forskjellig aktuell problemstilling • Sett individuelle behandlingsmål • Velg insulinregime • Velg antall blodsukkermålinger gjennom døgnet • Velg fysisk aktivitetsnivå

Ifølge Hoel Andersen, får Lilly stadig tilbakemeldinger fra både primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, om et kontinuerlig behov for opplæring i hvordan insulinbehandling kan optimaliseres.

– Vi ønsker derfor å tilby kurs der helsepersonell sammen kan diskutere praktisk insulinbehandling, og prøve forskjellige senario i insulinsimulatoren, sier han.

Kursene holdes av helsepersonell fra diabetesmiljøet i hele landet, og deltakerne får gjennomgang av grunnleggende prinsipper for insulinbehandling. Deretter får kursdeltagerne selv være med å velge behandling, slik at det blir en interaktiv læringsarena. I tillegg får deltakerne et Insulinkompendium som er forfattet av eksperter innenfor insulinbehandling fra hele landet, slik at de har noe å slå opp i når de er ferdig med kurset, og selv skal foreskrive insulinbehandling.

– Vi har sett at dette er engasjerende, og at det frembringer mange interessante diskusjoner rundt de problemstillingene helsepersonell står overfor i hverdagen, sier Hoel Andersen.

Foto: Tea Kristiansen

Noen spørsmål går igjen når helsepersonell skal lære praktisk insulinbehandling: Hvordan starter jeg opp med insulinbehandling? Hvordan øker jeg dosene? Hvor mye? Når på døgnet skal insulinet settes?

Hvilken type insulin skal jeg bruke? Hva må jeg ta hensyn til?

– Vi ønsket å lage et praktisk, interaktivt verktøy som kunne hjelpe helsepersonell til å bli litt tryggere i sine valg, sier Rune Hoel Andersen og Marianne Lunde i Lilly Diabetes.

Gry Lillejordet, diabetessykepleier og veileder i Diabeteslinjen.

Øving er et godt utgangspunkt nsulinsimulatoren er unik i den forstand at man som helsepersonell får veldig troverdige tilfeller å jobbe med. Det vil øke forståelsen hos helsepersonell som ikke ­jobber med diabetes hele tiden, sier Gry Lillejordet, diabetessykepleier og veileder i Diabeteslinjen, som mener øving er et godt utgangspunkt for behandling.

– En ting er jo å snakke med pasienten og komme fram til behandling, men her kan man bruke god tid og studere tiltakene man velger, og hvordan den valgte behandlingen fungerer. Så må det så klart tas hensyn til mye mer enn kost og aktivitet i møtet med pasienten, men det er et godt utgangspunkt å ha øvd på forhånd, sier hun.

Lillejordet sier at helsepersonell som jobber med dia­ betes spesifikt, vet at det er mange hensyn å ta, og mange valg i behandlingen.

– Det er derfor spennende at man kan velge ulik insulin, og se tydelig hvordan kurvene endrer seg ut fra insulinvalgene. Et insulinregime som fungerer for en person, vil ikke nødvendigvis fungere for en annen. Blodsukker blir, i tillegg til mat og aktivitet, også påvirket av sykdom og alle ulike følelser. Insulinsimulatoren gir derfor ingen fasit i behandlingen, men er et veldig bra tilleggsverktøy til å forstå diabetesbehandling, sier hun.

I

•

•

Diabetesforum 1/2016 37

For pasienter med type 1- og type 2-diabetes

Ny mulighet

For et stabilt blodsukker1 Er diabetesbehandling et kompromiss mellom hypoglykemi og optimal HbA1c kontroll?2,3 Glukose infusjons hastighet (mg/(kg min)

Stabil virkningsprofil

3

Toujeo® Lantus®

2

Stabil

1

Mere enn 24 timer

Jevn distribusjon

0 0

6

12

18

24

30

36

Tid etter subkutan injeksjon (timer) Grafisk fremstilt av Sanofi

Toujeo® gir en mer stabil effekt enn Lantus® i minst 24 timer1 Toujeo® gir lik blodsukkerkontroll med lavere risiko for hypoglykemi ved type 2-diabetes1,4,5 Toujeo® Titrer til målet med færre hypoglykemier i titreringsfasen3,4,5

Vanligste bivirkninger: hypoglykemier og reaksjoner på injeksjonsstedet8 Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose.

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitus.

Refusjonskode: ICPC: T89 - Diabetes type 1. ICD: E10 - Diabetes mellitus type 1. Vilkår nr: 180, 181. Vilkår: 180: Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. 181: Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet.

SANO.TJO.16.01.0032

Toujeo® har samme data på langtidssikkerhet og lik pris som Lantus®1,6,7,8

1. Toujeo SPC 04.12.2015 avsnitt 4.1 og 5.1 2. Cooper JG, Claudi T, Thordarson HB. Behandling av type 1-diabetes I spesialisthelsetjenesten – data fra Norsk diabetesregister for voksne. Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 2257 – 61 3. Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB. New Insulin Glargine 300Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care 2015. DOI: 10.2337/dc15-0249 [Epub ahead of print 17 Juni 2015].

4. Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care 2014;37:2755–2762.

5. Yki-Järvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using oral agents and basal insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 2). Diabetes Care 2014; 37:3235–3243.

6. Lantus SPC 17.12.2015, avsnitt 5.1 7. Lantus Felleskatalogtekst 27.08.2015 8. Toujeo Felleskatalogtekst 30.04.2015

sanofi-aventis Norge AS , Prof. Kohtsvei 5-17, P.O.Box 133, 1366 Lysaker Telefon (+47 ) 67 10 71 00 .

Fax (+47) 67 10 71 01 www.sanofi.no. For spørsmål om våre penner kontakt diabetestelefon1/2016 på 800 36 444 SANO.TJO.15.10.0073 38 Sanofis Diabetesforum

insulin glargin 300 enheter/ml

TRULICITY «LILLY» C Antidiabetikum. ATC-nr.: A10B X

Sist endret: 30.04.2015

INJEKSJONSVÆSKE,oppløsning 1,5 mg: Hver ferdigfylte penn (0,5 ml) inneh.: Dulaglutid 1,5 mg, natriumsitrat, vannfri sitronsyre, mannitol, polysorbat 80, vann til injeksjonsvæsker.

Indikasjoner: Til voksne med diabetes type 2 for bedring av glykemisk kontroll. I kombinasjon med andre glukosesenkende legemidler, inkl. insulin, når disse sammen med diett og trening ikke gir tilstrekkelig glykemisk kontroll (se SPC for tilgjengelige data om kombinasjoner som er studert Dosering: Kombinasjonsbehandling: Voksne: Anbefalt dose er 1,5 mg 1 gang ukentlig. Ved tillegg til eksisterende metformin- og/eller pioglitazonbehandling kan gjeldende doseringer opprettholdes.

Ved tillegg til et eksisterende sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin, kan dosereduksjon av sulfonylureapreparatet eller insulin vurderes for å redusere risikoen for hypoglykemi. Egenmåling av blodglukose er ikke nødvendig med unntak av ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller måltidsinsulin, der egenmåling kan være nødvendig for å justere dosen av sulfonylureapreparat eller måltidsinsulin. Glemt dose: Hvis en dose glemmes, bør den administreres så snart som mulig dersom det er minst 3 dager (72 timer) til neste planlagte dose. Er det <3 dager (72 timer) til neste planlagte dose, skal den glemte dosen utelates, og neste dose administreres på opprinnelig planlagt dag. Pasienten kan i begge tilfeller gjenoppta sin vanlige ukentlige doseringsplan. Hvis nødvendig kan ukedag for administrering endres, så lenge siste dose ble administrert ≥3 (72 timer) tidligere.

Spesielle pasientgrupper: Nedsatt leverfunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig. Nedsatt nyrefunksjon: Dosejustering er ikke nødvendig ved lett/moderat nedsatt nyrefunksjon. Anbefales ikke ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon/terminal nyresvikt, pga. svært begrenset erfaring. Eldre>65 år og potensielt sårbare pasienter: Dosejustering er ikke nødvendig på grunnlag av alder. Erfaring med behandling hos eldre ≥75 år er imidlertid svært begrenset. Startdose 0,75 mg 1 gang ukentlig kan vurderes til potensielt sårbare pasienter, som eldre ≥75 år (0,75 mg blir tilgjengelig innen utgangen av 2015). Tilberedning/Håndtering: Bruksanvisningen i pakningsvedlegget må følges nøye. Skal ikke brukes hvis oppløsningen er uklar og/eller farget eller inneholder partikler. Frosset preparat skal ikke brukes. Administrering: S.c. injeksjon i abdomen, låret eller overarmen. Skal ikke administreres i.v. eller i.m. Dosen kan administreres når som helst på dagen, uavhengig av måltider.

Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene.

Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes ved diabetes type 1 eller til behandling av diabetisk ketoacidose. Anbefales ikke ved alvorlig gastrointestinal sykdom. Ev. dehydrering som følge av gastrointestinale bivirkninger bør tas med i vurdering mht. forverring av nedsatt nyrefunksjon. Bruk av GLP-1-reseptoragonister er forbundet med risiko for å utvikle akutt pankreatitt. Pasienten skal informeres om symptomene. Ved mistanke om pankreatitt skal dulaglutid seponeres. Dersom pankreatitt bekreftes, skal dulaglutidbehandling ikke gjenopptas. I fravær av andre tegn og symptomer på akutt pankreatitt, er forhøyede verdier av pankreasenzymer alene ikke prediktivt for akutt pankreatitt. Ved kombinasjon med sulfonylureapreparater eller insulin, kan risiko for hypoglykemi økes.

Risikoen kan reduseres ved å redusere dosen av sulfonylureapreparater eller insulin. Begrenset erfaring ved kongestiv hjertesvikt.

Interaksjoner: Dulaglutid forsinker magetømmingen og har potensiale til å påvirke absorpsjonshastigheten av samtidig administrerte orale legemidler. Bør brukes med forsiktighet hos pasienter som får orale legemidler som krever hurtig gastrointestinal absorpsjon. For visse depotpreparater kan forlenget tid i magesekken øke frigivelse, og kan slik øke eksponering for legemidlet noe. Dosejustering av paracetamol, atorvastatin, digoksin, lisinopril, metoprolol, warfarin, orale antikonseptiva eller metformin er ikke nødvendig. DPP-4-hemmeren sitagliptin kan redusere nedbrytningen av dulaglutid, og samtidig administrering økte eksponering og Cmax for dulaglutid med hhv. ca. 38% og 27%, og median Tmax økte med ca. 24 timer. Økt eksponering kan forsterke effekten på blodglukosenivåer og bivirkninger.

Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Anbefales ikke. Amming: Bør ikke brukes. Fertilitet: Effekt på fertilitet er ukjent. Bivirkninger: Hyppigst rapportert er gastrointestinale, inkl. kvalme, oppkast og diaré. Disse reaksjonene er som regel milde eller moderate i alvorlighetsgrad, og forbigående Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Kvalme, diaré, oppkast, magesmerter. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt i kombinasjon med måltidsinsulin, metformin eller metformin pluss glimepirid).

Vanlige (≥1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Nedsatt appetitt, dyspepsi, forstoppelse, flatulens, abdominal oppblåsthet, gastroøsofageal reflukssykdom, raping. Stoffskifte/ernæring: Hypoglykemi1 (når brukt som monoterapi eller i kombinasjon med metformin pluss pioglitazon). Undersøkelser: Sinustakykardi, AV-blokk grad I. Øvrige: Fatigue. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Øvrige: Reaksjoner på injeksjonsstedet. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Gastrointestinale: Akutt pankreatitt.

Utvalgte bivirkninger: 1,6% dannet antistoffer mot dulaglutid, generelt lave nivåer. Hypersensibilitet (f.eks. urticaria, ødem) er rapportert hos 0,5%, ingen utviklet antistoffer mot dulaglutid. 1Dokumentert, symptomatisk hypoglykemi og blodglukose ≤3,9 mmol/liter. For mer informasjon om forekomst av hypoglykemi, se SPC. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Gastrointestinale lidelser og hypoglykemi. Behandling:Støttende iht. kliniske tegn og symptomer.

Egenskaper: Klassifisering: Langtidsvirkende glukagon-lignende peptid 1 (GLP-1) reseptoragonist med ukentlig dosering. GLP-1-analogdelen har ca. 90% homologi med humant GLP-1.

Virkningsmekanisme: Dulaglutid utviser flere av virkningene til inkretinhormonet GLP-1: Insulinse2 Meld bivirkninger på www.legemiddelverket.no/meldeskjema kresjonen stimuleres ved forhøyet blodglukose, mens glukagonsekresjonen hemmes. Fastende og postprandiale blodglukoseverdier reduseres. Effekt inntreffer etter første dose. Glykemisk kontroll målt ved HbA1C forbedres signifikant.

Magetømminghastigheten reduseres. Kroppsvekten reduseres. Reduksjon i systolisk blodtrykk er vist. Økning i kardiovaskulær risiko er ikke vist. Absorpsjon: Cmax nås etter 48 timer. Gjennomsnittlig Cmax og total AUC er hhv. ca. 114 ng/ml og 14 000 ngh/ml etter flere doser. Steady state nås etter 2-4 uker. Gjennomsnittlig absolutt biotilgjengelighet etter en enkeltdose er 47%. Fordeling: Gjennomsnittlig distribusjonsvolum ved steady state er ca. 17,4 liter. Halveringstid: Clearance ved steady state er i gjennomsnitt 0,107 liter/time med en halveringstid på 4,7 dager. Dulaglutid er motstandsdyktig mot degradering av DPP-4, og molekylets størrelse forsinker absorpsjon og reduserer renal clearance. Halveringstid er forlenget i forhold til GLP-1, hvilket gjør den egnet for s.c. administrering 1 gang ukentlig. Metabolisme: Dulaglutid antas å degraderes til aminosyrekomponenter ved generell proteinkatabolisme.

Oppbevaring og holdbarhet: Oppbevares i kjøleskap (2-8°C). Skal ikke fryses. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys. Kan oppbevares utenfor kjøleskap i inntil 14 dager ved høyst 30°C. Sist endret: 05.03.2015

Pris per: 15.09.15

Trulicity, INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning: Styrke

Pakning

Varenr

Pris (kr)1

R.gr.2

Refusjon3

1,5 mg

4 stk. (ferdigfyltpenn)

391550

1247,30

C

A10BX14_1

Pakninger som selges uten resept er angitt med stjerne * i kolonnen Pris. Det er fri prisfastsettelse for pakninger som selges uten resept, og maksimal utsalgspris kan derfor ikke angis.

2 Reseptgruppe. Utleveringsgruppe.

3 Gjelder forhåndsgodkjent refusjon. For informasjon om individuell stønad, se HELFO. 1

Eli Lilly Norge A.S, Grenseveien 99, Postboks 6090 Etterstad, 39 0601 Oslo Diabetesforum 1/2016 Tlf: 22 88 18 00, Faks: 22 88 18 50, www.lilly.no

NODUA00024(5)

C Toujeo «sanofi-aventis» Human insulinanalog.

ATC-nr.: A10A E04 INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 300 enheter/ml: 1 ml inneh.: Insulin glargin 300 enheter, sinkklorid, m-kresol, glyserol, saltsyre, natriumhydroksid, vann til injeksjonsvæsker.1 Indikasjoner: Behandling av diabetes mellitus hos voksne.

Dosering: Individuell. Må kombineres med hurtigvirkende måltidsinsulin ved diabetes type 1. Kan gis sammen med andre blodglukosesenkende midler ved diabetes type 2. Styrke-enhetene er spesielle for Toujeo, og er ikke det samme som IE eller enhetene som angir styrken til andre insulinanaloger. Voksne: Gis s.c. 1 gang daglig når som helst i løpet av døgnet, men til samme tid hver dag. Kan ved behov gis inntil 3 timer før/etter vanlig doseringstidspunkt. Oppstart (diabetes type 1): Kombineres med måltidsinsulin og krever individuell dosejustering. Oppstart (diabetes type 2): Daglig startdose er 0,2 enheter/kg kroppsvekt, etterfulgt av individuell dosejustering. Omstilling fra insulin glargin 100 enheter/ml til Toujeo: Kan gjøres enhet for enhet, men ca. 10-18% høyere dose Toujeo kan være nødvendig.

Omstilling fra Toujeo til insulin glargin 100 enheter/ml: Dosen reduseres ca. 20%. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå. Omstilling fra andre basalinsuliner (middels eller lang virkningstid) til Toujeo: Det kan være nødvendig å endre basalinsulindosen samt justere annen antidiabetisk behandling. Omstilling fra basalinsulin som doseres 1 gang daglig til Toujeo 1 gang daglig kan gjøres enhet for enhet basert på tidligere dose basalinsulin. Ved omstilling fra basalinsulin gitt 2 ganger daglig til Toujeo 1 gang daglig, er anbefalt startdose Toujeo 80% av total daglig dose tidligere basalinsulin. Pasienter med høye insulindoser pga. antistoffer kan oppleve forbedret insulinrespons med Toujeo. Tett metabolsk kontroll under omstillingen og i ukene etterpå. Med bedret metabolsk kontroll og påfølgende økt insulinfølsomhet kan ytterligere dosejustering bli nødvendig.

Dosejustering kan også bli nødvendig f.eks. dersom pasientens vekt eller livsstil endres, ved forandring av tidspunkt for insulindosen eller hvis andre forhold gir økt følsomhet for hypo- eller hyperglykemi. Omstilling fra Toujeo til andre basalinsuliner: Medisinsk overvåkning med tett metabolsk kontroll under omstilling og i ukene etterpå. Følg Felleskatalogteksten til legemidlet som det omstilles til. Glemt dose: Pasienten skal informeres om at det ikke skal injiseres dobbel dose for å oppveie glemt dose. Spesielle pasientgrupper: Nedsatt lever-/nyrefunksjon: Insulinbehovet kan være redusert. Barn og ungdom <18 år: Sikkerhet og effekt er ikke vist. Eldre ≥65 år: Tiltagende forverring av nyrefunksjonen kan gi jevn nedgang i insulinbehov.

Tilberedning/Håndtering: Pennen må oppbevares i romtemperatur i minst 1 time før bruk. Administrering: Injiseres s.c. i abdomen, deltamuskelen eller lår.

Injeksjonssted skal roteres innen et injeksjonsområde og byttes på hver gang. Må ikke gis i.v. eller i insulinpumper. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Skal ikke brukes til behandling av diabetisk ketoacidose. Ved utilstrekkelig glukosekontroll eller tendens til hyper-/hypoglykemi, må pasientens oppfølging av behandlingsopplegg, injeksjonssted og teknikk, samt andre faktorer, vurderes før ev. dosejustering. Hypoglykemi: Tidspunkt for hypoglykemi kan variere når behandlingsopplegget endres. Det bør utvises særlig forsiktighet og økt grad av blodsukkerovervåkning i tilfeller hvor episoder av hypoglykemi kan ha spesiell klinisk betydning, f.eks. ved tydelig stenose i koronararteriene eller i blodkarene til hjernen, og ved proliferativ retinopati.

Pasienten må være oppmerksom på situasjoner der varselsymptomene på hypoglykemi er redusert. Varselsymptomene på hypoglykemi kan være endret, mindre uttalte eller utebli hos enkelte risikogrupper. Den lange virketiden av insulin glargin kan forsinke bedringen etter hypoglykemi. Ved normal eller lav HbA1C, må det tas hensyn til muligheten for gjentatte ikke-merkbare (særlig nattlige) anfall av hypoglykemi. Faktorer som gir økt følsomhet for hypoglykemi krever særlig nøye kontroll, ev. dosejustering. Omstilling av insuliner: Siden insulin glargin 100 enheter/ml og Toujeo ikke er bioekvivalente eller byttbare, kan omstilling medføre behov for dosejustering, og skal bare gjøres med grundig medisinsk oppfølging. Det samme gjelder omstilling mellom en annen type/annet merke insulin og Toujeo. Samtidige sykdommer: Samtidige sykdommer krever intensivert metabolsk kontroll. I mange tilfeller er det indisert å måle ketoner i urin, ev. dosejustering. Insulinbehovet er ofte økt. Type 1-diabetikere skal fortsette å spise i det minste en liten mengde karbohydrater regelmessig, selv om de bare kan spise lite/ingen føde, kaster opp osv., og aldri utelate helt å ta insulin. Antistoffer mot insulin: I sjeldne tilfeller vil insulinantistoffer nødvendiggjøre dosejustering.

Kombinasjon med pioglitazon: Hjertesvikt er rapportert ved samtidig bruk av pioglitazon og insulin, spesielt ved risikofaktorer. Pasienten observeres mht. symptomer på hjertesvikt, vektøkning og ødem.Interaksjoner: Blodglukosesenkende midler, ACE-hemmere, disopyramid, fibrater, fluoksetin, MAO-hemmere, pentoksyfyllin, propoksyfen, salisylater og sulfonamidantibiotika kan gi økt risiko for hypoglykemi. Kortikosteroider, danazol, diazoksid, diuretika, glukagon, isoniazid, østrogener og progestogener, fenotiazinderivater, somatropin, sympatomimetika, thyreoideahormoner, atypiske antipsykotika og proteasehemmere kan redusere den blodsukkersenkende virkningen.

Betablokkere, klonidin, litiumsalter eller alkohol kan enten potensere eller svekke den blodsukkersenkende virkningen. Pentamidin kan gi hypoglykemi som i noen tilfeller etterfølges av hyperglykemi. Ved kombinasjon med antiadrenergika kan tegn på adrenerg motregulering svekkes eller utebli. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Bruk under graviditet kan vurderes ved klinisk behov. Nøye glukosekontroll er svært viktig. Amming: Ingen forventede metabolske effekter hos diende barn. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ikke direkte skadelige effekter.

Bivirkninger: Svært vanlige (≥1/10): Endokrine: Hypoglykemi. Vanlige (≥1/100 til <1/10): Hud: Lipodystrofi, som oftest lipohypertrofi (ved gjentatt injeksjon på samme sted). Reaksjoner på injeksjonsstedet (rødme, smerte, kløe, utslett, hevelse, inflammasjon) går vanligvis over i løpet av et par dager/uker. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Hud: Lipoatrofi. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Immunsystemet: Straksallergiske reaksjoner (hudreaksjoner, angioødem, bronkospasme, hypotensjon, sjokk), kan være livstruende. Dannelse av antistoffer mot insulin. Øye: Nedsatt syn, retinopati. Markert endring i blodglukosekontroll kan gi forbigående synssvekkelse pga. midlertidig endring i linsens turgiditet og brytningsindeks.

Intensivert insulinbehandling med plutselig bedring i blodsukkerkontroll kan gi temporær forverring av diabetesretinopati. Ødem, spesielt ved intensivert insulinbehandling etter tidligere dårlig metabolsk kontroll. Svært sjeldne (<1/10 000): Muskel-skjelettsystemet: Myalgi.

Nevrologiske: Smaksforstyrrelse.

Overdosering/Forgiftning: SSymptomer: Alvorlig og iblant langvarig og livstruende hypoglykemi. Behandling: Milde tilfeller kan vanligvis behandles med oralt inntak av karbohydrater. Det kan bli nødvendig med justering av dose, matinntak eller fysisk aktivitet. Alvorlige episoder med koma, kramper eller nevrologisk svekkelse kan behandles med glukagon i.m./s.c. eller konsentrert glukose i.v. Fortsatt karbohydrattilførsel og observasjon kan bli nødvendig fordi hypoglykemi kan opptre på nytt etter klinisk bedring. Se Giftinformasjonens anbefalinger for insuliner og analoger A10A side c. Egenskaper: Virkningsmekanisme: Senker blodsukkernivået ved å stimulere perifert glukoseopptak, særlig i skjelettmuskulatur og fettvev, og hemming av glukoseproduksjonen i lever. Hemmer lipolyse i fettceller, hemmer proteolyse og øker proteinsyntesen. Absorpsjon: Langsom og forlenget. Foreligger oppløst ved lav pH og nøytraliseres etter s.c. injeksjon slik at det dannes mikroutfellinger som kontinuerlig frigjør små mengder insulin glargin.

Gir forlenget frigjøring sammenlignet med insulin glargin 100 enheter/ml, pga. reduksjon i injeksjonsvolum, som gir mindre overflateareal. Effektvarighet 24-36 timer. Halveringstid: T1/2 er 18-19 timer, uavhengig av dosen. Steady state nås etter 3-4 dager. Metabolisme: Raskt, til 2 aktive metabolitter. Oppbevaring og holdbarhet: Kaldt (2-8°C), frostfritt, beskyttet mot lys i ytterkartongen. Plasseres ikke ved fryseboks eller fryseelementer. Penner i bruk oppbevares i inntil 4 uker i romtemperatur (<30°C), beskyttet fra direkte varme og lys, og skal ikke oppbevares i kjøleskap. Pakninger, priser: 3 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) kr 521,40. 5 × 1,5 ml (ferdigfylt penn, SoloStar) kr 841,40. Refusjon: Refusjonsberettiget bruk: Behandling av type 1 diabetes mellitus. Refusjonskode: ICPC T89 Diabetes type 1 (180, 181) ICD E10 Diabetes mellitus type 1 (180, 181). Vilkår: (180) Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. (181) Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet