Issuu

«Det var ingen talende stemme han lyttet til, men til sjelens stemme, til tankestrømmen som fløt gjennom ham. – Hva er det du vil? Var det første han klart kunne oppfatte, og som kunne uttrykkes i ord. – Hva er det du vil? Hva er det du vil? Gjentok han for seg selv. – Hva? – Ikke lide. Leve, svarte han.» Lev Tolstoj, 1886

A I N A S C H I ØT Z

Viljen til liv MEDISIN- OG HELSEHISTORIE FRÅ ANTIKKEN TIL VÅR TID

Samlaget Oslo

Forord

austen 2008 fekk eg ein førespurnad frå Det Norske Samlaget: Ville eg skrive ei bok om medisinsk historie? Ho skulle vere på 128 sider og primært vere retta mot historiestudentar. Boka skulle gi oversikt over utviklinga i faget og viktige fagdebattar, og ho skulle innehalde realhistorie og forskingshistorie – nasjonal som internasjonal. Slik eg såg det, var det absolutt behov for ei slik bok – ikkje minst for å kaste lys over utviklinga i eige land. Den einaste av sitt slag som låg føre på norsk, kom i 1936. Men den nye boka måtte rette seg mot fleire lesargrupper enn historiestudentar. Arbeidet kunne ikkje ta til før i 2010, og snart viste det seg at både sidetalsramma og tidsramma sprakk. Spørsmåla melde seg: Kva slags emne og kva slags perspektiv skulle eg leggje vekt på, og korleis skulle dette formidlast? Eg valde å dukke ned i relativt få emne framfor å sveipe over eit mangfald. Vidare har eg i delar av framstillinga sett på framveksten av feltet i eit kjønns- og klasseperspektiv. Bakgrunnen for det er at helsevesenet har vore og er ein stor kvinnearbeidsplass, og at yrkesgruppene har vore kjønns- og klassedelte – og dessutan fordi kjønn og/eller sosial bakgrunn til tider har vore utslagsgivande for den behandlinga pasientane har fått og for sjukdomsmønsteret i befolkninga. Alle vil ikkje vere einige i utval og perspektiv, og sikkert er det at mange hendingar og personar som står sentralt i denne historia, ikkje er komne med. Nokre vil undre seg over hovudtittelen på boka, Viljen til liv. Til alle tider har så vel legar som andre helsearbeidarar hatt som oppgåve og mål å oppretthalde og/eller lette livet til pasientane – om det så gjeld gjennom forsking og behandling eller i den pleia og omsorga dei har gitt. Pasientens vilje er sjølve drivkrafta til liv, hevda sjukepleiarpioneren Bergljot Larsson. Noko av det viktigaste ein sjukepleiar kan gjere, er derfor å søkje å få auge på, ha respekt for og stimulere pasientens eigne krefter, heldt ho fram. Andre har sett behovet for førebyggje sjukdom og byggje helse både på eit 5

individuelt og overordna plan, og slik ønskt å bidra til eit langt og godt liv for flest mogleg. Viljen til liv sameinar dei ulike innfallsvinklane. Mange har lese større eller mindre delar av manus, og eg har fått gode, nødvendige og til dels krevjande tilbakemeldingar. Det meste har eg teke omsyn til, men alltid er det forfattaren som står ansvarleg for den endelege teksten. Takk til Hanne Bramness, Per Børdahl, Rannveig Dahle, Anne Lise Ellingsæter, Grethe S. Foss, Stig Frøland, Per Haave, Erlend Hem, Bård Kittang, Kristine Lillestøl, Frode Lindemark, Åshild Lunde, John Gunnar Mæland, Ole Georg Moseng, Ole Frithjof Norheim, Svein Atle Skålevåg, Anders Kristian Strand, Randi Tjeldflåt, Magnus Vollset og Ebba Wergeland. Eg ber om unnskyldning om nokon er gløymde! Ein heilt spesiell takk går til Ida Blom, Kari Martinsen og Anne-Lise Seip. Dei har betydd svært mykje på det faglege planet, men kanskje aller viktigast: Dei har alltid vore der når livet har butta imot. Ei som ikkje har lese, men som skal ha takk for å ha bidratt på andre måtar, er Astri Andresen. I heile ti år var ho hovudansvarleg for det årlege Bergen Workshop, eit medisin- og helsehistorieseminar som samla kunnskapsrike folk frå fleire land. Inspirasjonen eg henta der og på andre faglege samlingar i regi av Astri, kunne eg ikkje fått andre stader. Takk også til Per Børdahl og Øivind Larsen som saman med Erlend Hem pressa på for at boka måtte få illustrasjonar. Per og Øivind har likeins bidratt med bilete og talmateriale. Vidare må arbeidsplassen min få takk, Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen. Vi held til i det gamle leprahospitalet, Pleiestiftelsen nr. 1. Historia sit i veggane, bygnin gane er gode å vere i, og kollegaene er flotte. Ein spesiell takk til dei administrativt tilsette. Betre hjelp og tone oss imellom går det ikkje an å få. Eg vil framheve Rolv Terje Lie som i mesteparten av tida i arbeidet med boka var instituttleiar. Han har vore ei viktig støtte. Så må eg nemne tilsette ved Bibliotek for medisinske og odontologiske fag. Alltid har dei stått til teneste. Endeleg ein takk til Samlaget som gav meg dette lærerike, interessante og strevsame oppdraget – og til konsulentane Ole Didrik Lærum og Einar Niemi. Dei har gitt særs gode råd og utfordrande innspel. Mest går tankane mine til Atle Kittang, ektemann, inspirator og lesar – og han som igjen førte meg inn i det vakraste norske språket. Han rakk ikkje å følgje meg heilt fram. Mot slutten av livet sa han: «Hugs, det ligg mykje god terapi i godt arbeid. Du må stå på!» Eg har bore med meg dei orda sidan. Boka er til minne om Atle. Åsane, Bergen, oktober 2016 6

Innhald 1 Medisin- og helsehistorie: skiftande fagtradisjonar 13 Den sosialhistoriske tilnærminga til medisin og helse 16 Den nye kulturhistoria og medisinen 20 Vitskapshistoria og nye utfordringar 22 Nye spørsmål 24 DEL I: TEORI, PRAKSIS OG VITSKAP 27 2 Frå antikken til 1700-talet: kunnskapsunivers og sjukdomslærer 28 Antikkens medisin: den hippokratiske arven 28 Spirer til ein vitskap 32 Mellomalderen: biblioteksmedisinen og den kristne påverknaden 34 Renessanse, tidleg nytid og vitskapleg «revolusjon» 36 Medisinske sjukdomslærer 45 3 1800–1900: patologisk anatomi og eksperimentell medisin 47 «Bedside medicine»: kort tilbakeblikk 48 Hospitalmedisinen: patologisk anatomi og fysiologi 49 Laboratoriemedisinen og den eksperimentelle metoden 55 Cellularpatologien 57 Anestesien og kirurgien 59 Bakteriologien og den lange vegen fram 63 Bakteriologien og dei «endelege» svara 69 Bakteriologien og aksepten 74 4

1900–2000: frå røntgen til ultralyd 76 Medisinske tenkjemåtar 78 Medisinen inn i eit nytt hundreår 78 Fysiologi: litt om hormon, mykje om vitamin 80 7

Farmakologi og mikrobiologi: antibiotika og penicillin 85 Etikk og penicillin 90 Kirurgi og medisinsk teknologi 92 Gynekologi og reproduksjon 95 1800-talet: ein visitt 97 Frå fødselstong til ultralyd 100 1900-talet: eit hundreår på godt og vondt 104

5 Psykiatrien: ei annleis historie 106 Omgrepa 107 Den tidlege historia 108 «Trøyste og klassifisere»: psykiatrien tek form 113 Noreg kjem etter 115 Statleg ansvar 117 Draumen som brast 119 Biologisering 119 Rettspsykiatrien 121 Psykoanalysen og forhistoria 122 Asyla, privatpleia og den biomedisinske sjukdomsmodellen 126 Anti-psykiatri 131 Mot vår eiga tid: biologisering på nytt? 133 6 Arvelære – genetikk – hiv/aids 136 Arvehygiene – rasehygiene – genetikk 137 Rase- og arvehygiene i praksis 143 Den «nye» genetikken: gen og genteknologi 146 Genetisk rettleiing, etiske spørsmål 151 Epidemiar: særtrekk og fellestrekk 154 Den første norske aids-pasienten 155 Hiv/aids: så mange spørsmål 156 Opphav og spreiingsmønster 158 Hiv/aids kjem til Noreg 159 Sjukdomskampen tek form 161 Medisinske sider 162 Haldningane 166 Førebygging: kvifor så vanskeleg? 169 Genetikk – hiv/aids: ei avrunding 170 8

DEL II: SOMATISKE SJUKEHUS OG ANDRE INSTITUSJONAR 173 7 Frå hospital til hus for dei sjuke 174 Korleis skrive sjukehushistorie? 175 Den problematiske periodiseringa 178 Mellomalder 179 Tidleg nytid 182 1800-talet: nasjonale og lokale initiativ 187 1900-talet: tuberkuloseinstitusjonar 194 1900–1945: dei somatiske sjukehusa 195 1945–1970: sjukehusvesenet under velferdsstaten 198 1970–1985: sjukehuslov, lokaliseringskamp og styringskrise 200 1985–2016: nyliberalisme og nye styringsmodellar 202 Sjukehusarkitekturen: skiftande ideologiar og behov 204 DEL III: FOLKEHELSE: OVERVAKING OG FØREBYGGING 207 Kva er folkehelse? 208 Historiografiske særtrekk 209 8 Medisinsk statistikk og epidemiologi 212 Medisinsk statistikk: framveksten 213 Epidemiologi: den tidlege fasen 217 Mot ein ny epidemiologi 221 Risikofaktor-epidemiologien 223 Registerdata-epidemiologien 227 Epidemiologi: eit tvitydig verktøy i overvakingssamfunnet? 230 Den «objektive» statistikken 232 9 Førebygging: mellom ideologi og praksis 233 Pestepidemiar og mottiltak 234 1800-talet: koleraen – nye og gamle mottiltak 237 Sunnheitslova: inspirasjonen og ideologien 240 Sunnheitslova: grunnlova i helsetenesta 245 Vaksinasjon 248 Kvinner og barn 256 Amming og ammer 258 Mellomkrigstid: krafttiltak for førebygging 263 Mot vår eiga tid 267 9

DEL IV: HELSEPROFESJONAR 275 Kva er ein profesjon? 278 10

Legane: makta i tradisjonane 281 Den tidlege historia 282 Noreg 1500–1800: legane og konkurrentane 284 1800-talet: nye utfordringar, sterkare profesjon 289 1900-talet: sterk profesjon, viktig samfunnsrolle 296 Frå huslege til fastlege: distriktslegar og allmennlegar 298 Konkurrentane: kvakksalvarar og alternative behandlarar 307 Legane i vår tid: tilbakesteg? 317

Sjukepleiarane: frå underordning til sjølvstende? 319 Tradisjonar og førebilete: inspirasjon utanfrå 320 Noreg: den tidlege perioden 328 Etterkrigstid: oppgjer og nytenking 334 Fridomstrong, profesjonsdraum og hjelpepleiarar 342 1970-åra: Begeret er fullt! 343 Profesjonalisering og ideologisk kamp 344 Frå sjukepleiarskule til høgskulestudium og universitetsdisiplin 345 Sjukepleiarane i vår tid: nokre refleksjonar 346

12 Jordmødrene: det eldste formelle kvinneyrket 348 Jordmor: etymologien 352 Kvinner og menn som fødselshjelparar 354 Framveksten av ei jordmorordning i Danmark-Noreg 358 Jordmora som rettsmedisinsk sakkunnig 361 Den ideelle jordmora 362 1800-talet: frå hjelpekone til jordmor 364 Fødselstonga som symbol 367 Profesjonalisering 370 1900-talet: hospitalisering og medikalisering 371 «Kampen for tilværet» 372 Etterkrigstid: nye krav til utdanning 374 Eit nytt fødesystem tek form 375 Frå sjølvstendig kvinnehandverk til «legekontrollert» profesjon 376

DEL V: SJUKDOM OG PASIENTAR 379 13 Kva er sjukdom? 380 Diagnostisering og klassifisering 382 Normalitet og avvik – friskt og sjukt 387 Sjukdom som kulturuttrykk og normgivar 390 Sjukdom som metafor 393 Å «ramme inn» sjukdom 395 14

Pasienterfaringar og pasientvilkår 397 Pasienterfaringar: å forstå sjukdom frå innsida 399 Pasientvilkår: å sjå sjukdom frå utsida 410 Klasse og kjønn 415 Pasienterfaringar og pasientvilkår: blikket innanfrå og utanfrå 424

Pasientar i vitskapens teneste: etiske spørsmål 425 Etikk i opplæring og undervisning 426 «Forskingsetikk» under nazismen 429 1800-talet: medisinsk forskingsetikk 432 1900-talet: nye overgrep, aukande bevisstheit? 441 Etterkrigstid: mot eit sterkare vern 443 Vår tid: «nytt» fag, nye spørsmål 444

Litteratur 448 Register 481 Biletliste 510

«Et Skrift som dette er kun delvis Forfatterens eget Værk. For en lige saa væsentlig Del er det et Udtryk for den Tid, han tilhører. Et Folks Historieskrivning er dets selverindring. Hver tid – i Folkenes som i den enkeltes Liv – dvæler ved sin Art Minder. Derfor væksler Slægternes Historieskriving.» Troels-Lund, 1903

KAPITTEL 1

Medisin- og helsehistorie: skiftande fagtradisjonar

edisin- og helsehistorie er eit fascinerande fag. Det pirrar kjensle ne, det stimulerer intellektet, og det er den viktigaste kjelda til forståing av medisin og helse i vår eiga tid. I dag kan ein med rot i medisinsk vitskap og teknologi førebyggje, lindre og kurere eit vidt spekter av alvorlege sjukdommar. I mange tilfelle er det knapt til å fatte kva ekspertane kan meistre. Døma er tallause, men la oss minne om eit lite knippe: Eitt er evna til å transplantere menneskelege organ – som hjarte, lever, lunger, nyrer med fleire – frå døyande pasientar, til pasientar som kan få gode og lange liv. Eit anna er knytt til utviklinga i kreftmedisinen, der ein i det andre tiåret av 2000-talet kan kurere pasientar som berre for eit tiår eller to sidan var dødsdømde. Eit tredje er at ein på kort tid kan utvikle vaksinar som kan førebyggje og stoppe utbreiinga av dei mest livstruande infeksjonssjukdommane, som ebola og svineinfluensa. Eit fjerde er evna til å kartleggje heile arvematerialet vårt og såleis også kunne fastslå kva slags lidingar vi er disponerte for. At ein har fått stadig djupare innsikt i kroppens fysiologi og anatomi og samspelet mellom dei ulike komponentane, er ein føresetnad for å kunne gjennomføre slike «bragder». Like fullt må ein erkjenne at kroppen alltid vil vere eit mysterium, og at kvart individ har sin unike kropp, forma av kjende og ukjende faktorar. Men kva byggjer desse ferdigheitene og kunnskapane på? Kva har gått føre? Dei store medisinske gjennombrota står nærmast i kø ned gjennom historia. Tettare og tettare har dei komme, og tettare og tettare vil dei komme. Men medisin- og helsehistorie handlar så visst om meir enn bragdene. Det er òg historia om epidemiar og store folkesjukdommar som nærmast fekk herje fritt, om dei stigmatiserande og utstøytande sjukdommane, om etisk uakseptable framgangsmåtar, om fantastiske teoriar om 13

kropp, sjukdom og terapi og om helseprofesjonane som har kjempa seg fram og gitt sine bidrag på godt og vondt. Og kva med pasientane? Medisinen har langt ifrå berre vore til gagns for alle som har søkt helsehjelp, mange har måtta betale ein pris i form av legepåførte skadar, lidingar og tidleg død. Kven har så kontrollert medisinen? Er det legeprofesjonen, økonomien, marknadskreftene eller styresmaktene, eller har det vore eit samspel mellom desse og andre samfunnskrefter? Kva slags rolle har eigentleg styresmaktene hatt i forminga av medisin og helsevesen, i førebygging, etablering av institusjonar og utmeisling av lovverk og administrative ordningar? Det er slike spørsmål denne boka søkjer å gi innblikk i, vel å merke avgrensa til framveksten av medisin og helsevesen i den vestlege verda, og med hovudvekt på Noreg. Målet er å forklare årsaker, synleggjere samanhengar og hjelpe oss til å forstå kva slags idear og krefter som til ulike tider har stått i sentrum i kampen mot sjukdom og uhelse, som har forma oss som menneske, og som står bak dagens medisin og helseomsorg. Medisin- og helsehistorie er eit tverrfagleg forskingsfelt som særleg gjennom dei siste tiåra har vakse seg stadig sterkare. I dag spenner det medisinsk-historiske feltet vidt med omsyn til problemstillingar, empiri og metodiske og teoretiske tilnærmingar. Men fagfeltet høyrer langt ifrå berre dei siste tiåra til. Aktiviteten går tilbake til 1800-talet (Huisman og Warner 2004). Då var det legar og ikkje faghistorikarar eller andre kulturforskarar som arbeidde med dette. Dermed vart også mykje av forskinga – med gode unntak – lenge driven på amatørbasis. At det var medisinarar som var dei fremste kunnskapsprodusentane, prega naturleg nok også den faglege innfallsvinkelen. Dei har særleg vore opptekne av kunnskaps- og vitskapshistoria og den delen av historia som er knytt til sentrale aktørar og institusjonar i medisinen. Såleis har «legeforskinga» blitt karakterisert som deskriptiv og lite analytisk, som lite kontekstualiserande og som konsentrert om dei spektakulære gjennombrota og dei store mennene i faget. Så kan ein med rette spørje: Utan historiefagleg skulering, hadde desse historieskrivarane føresetnad til å kunne gjere det annleis? Frå mellomkrigstida finn vi like fullt legar som fann seg lite til rette med denne forma for historieskriving, og som etterlyste meir problematiserande og fagkritiske tilnærmingar. Dei ville utforske medisinhistoria frå sosiale og politiske perspektiv og inkorporere eit vidare spekter av emne. Den fremste eksponenten for denne retninga var sveitsaren Henry Sigerist (1891–1957), som tidleg i 1930-åra emigrerte til USA og der vart professor i medisinhistorie. I 1943 kom han med ei utsegn som kan tolkast som ei programerklæring om 14

kva retning han meinte faget burde ta: Han hevda historieskrivinga til kollegaene «… var avgrensa og aldri støytande. […] Mi historie er alt anna enn elskverdig [amabilis]. Ho har som mål å uroe, ho skal drive folk til handling» (sitert etter Reverby og Rosner 2004: 169). Eksempel på ei bok som eit stykke på veg var i tråd med idealet til Sigerist, i alle fall med omsyn til tematisk breidde, er Medisinens historie i Norge, utgitt i 1936. Det var også den første og inntil no den einaste oversiktsboka på norsk om dette temaet. Men boka har knapt vore oppfatta som «støytande» (jf. Reichborn-Kjennerud et al. 1936). Etter kvart som historikarane engasjerte seg frå 1960- og 1970-åra, har dei òg fått sitt. Dei har fremst av alt blitt skulda for ikkje å ha føresetnader for å kunne forstå det gjenstandsmaterialet og den kulturen dei vil studere. «Kirurgiens historie kan ikke skrives af den, der aldrig har haft en skalpel i hånden», skreiv ein dansk kirurg så seint som i 1997 (Lauridsen 1997: 224). Sant nok, i dag har dei fleste medisinhistorikarane med historie eller andre kulturfag som utdanningsbakgrunn erkjent at dei i mangt og mykje er avhengige av innspel frå og samarbeid med dei medisinske og helsefaglege ekspertane. Særleg byr terminologien, teknologien og metodane på kunnskapsmessige utfordringar, men også tenkjemåtane og kulturen kan vere vanskeleg å gripe (Schiøtz 2000a, Söderqvist 2007). At legane i lang tid nærmast var einerådande som produsentar av den medisinhistoriske kunnskapen, farga òg namnet på kunnskapsfeltet. Først var namnet medisinalhistorie, medan det frå mellomkrigstida og frametter heitte medisinens historie og medisinhistorie. Med fleire aktørar på banen, og ikkje minst etter at også stadig fleire innanfor sjukepleiefaget og andre helseprofesjonar tok tak i si eiga historie, vart omgrepa medisinsk historie og medisin- og helsehistorie tekne i bruk gjennom dei siste tiåra av 1900-talet (jf. Hem og Schiøtz 2011, Larsen 1987, Lauridsen 1997). Dette indikerer at feltet strekkjer seg langt vidare enn berre til fag- og profesjonshistoria til legane. I det følgjande blir omgrepa brukte om kvarandre, alle knytte til den vide forståinga. I denne boka skal lesaren få innblikk i dei mest sentrale temaområda i fagfeltet – eit felt som sidan 1960- og 1970-åra har utvikla seg til ein sjølvstendig akademisk disiplin. Men før vi tek fatt på dette, skal vi kort sjå på dei teoretiske, metodiske og analytiske tilgangane som har vore dominerande i denne tidsepoken.1 1 For ei breiare innføring i den medisinhistoriske historiografien sjå Huisman og Warner 2004, Haave 2008 (særleg om psykiatrihistorie), Johannisson 2007, Lie 2008b og Qvarsell 2007.

Den sosialhistoriske tilnærminga til medisin og helse I 1970-åra byrja historikarar og andre kulturforskarar å interessere seg for medisin- og helsehistoriske problemstillingar i større breidde, særleg då studiet av medisinen som sosial og politisk aktør i samfunnet, og ikkje minst medisinen som maktsystem.2 Til ein viss grad fanga òg medisinsk vitskap interessa til historikarane, og då vitskap forstått som sosialt fenomen forma i samspel med rådande ideologiar og sosiale omgivnader. Det finst ulike forklaringar på kvifor historikarane kom så pass seint på banen, og kvifor dei engasjerte seg i akkurat dette tiåret. Éi forklaring er at ein no meir allment byrja å stille spørsmål ved makt- og autoritetsstrukturane i samfunnet, også dei medisinske. Gjennom dei siste tretti–førti åra hadde det skjedd eksepsjonelle nyvinningar innan vitskapleg, teknisk og terapeutisk medisin. Medisinen skapte slik store forventningar som i neste instans ikkje kunne innfriast, og langt ifrå av legane åleine. Dessutan såg ein at medisinsk behandling også hadde skadeverknader, og at det var vel verdt å granske dei etiske sidene ved medisinen, spesielt ved medisinsk forsking (jf. Rothman 1991). På kort tid skjedde ei endring i korleis folk såg på profesjonen. Heltestatusen stod for fall. Ei anna side ved utviklinga var framveksten av den farmasøytiske industrien. Den hadde gradvis etablert seg som verdsomspennande og monopoliserande føretak med stor makt og samarbeidde gjerne med legeprofesjonen. Ei tredje side ved samfunnet i 1970-åra var at velferdsstaten stod sterkt og at samfunnsoppgåver som lokalsamfunnet eller enkeltpersonar før hadde tatt ansvar for no vart eit offentleg ansvar. Med det skjedde det også ei slags maktovertaking og til dels «umyndiggjering» av enkeltindividet og det ansvaret individet hadde for eiga helse. Som svar på dei store endringane i tida populariserte den austerrikske teologen og filosofen Ivan Illich (1926–2002) omgrepet medikalisering.3 Det var eit omgrep som provoserte, men som i ettertid har vist seg som ein fruktbar reiskap i analysen av grunnlaget for den medisinske makta. Kva låg i omgrepet? Med medikalisering sikta Illich til den prosessen der stadig fleire eksistensielle og sosiale sider ved livet blir omgjorde til medisinske spørsmål, og at folk med dette mista grepet om grunnleggjande sider ved 2 Også forskarar med medisinsk bakgrunn delte interessa for sosialhistoriske tilnærmingar. Eit norsk døme er Falkum og Larsen 1981: Helseomsorgens vilkår. Linjer i medisinsk sosialhistorie. 3 Omgrepet kom i bruk ved amerikanske universitet i 1960-åra, men det var Illich som gjorde det allment kjent i tiåret etter (jf. Nye 2003, sjå også Schiøtz 2014a).

eige liv – som det å føde, aldrast, bli sjuk og døy. Kritikken var ramsalt: I vår kultur har kunsten å døy blitt erstatta med ein klinisk, einsam og absurd død, som ein av meiningsfellane til Illich, den franske filosofen André Gorz (1923–2007), formulerte det. Moderne medisin hadde kort og godt brote ned den kulturelle og individuelle evna til å kunne meistre dei naturgitte sidene ved det å vere menneske. Det hadde spreidd seg ein «somatisk kultur», skapt og kontrollert av ein stadig mektigare legeprofesjon – gjerne i samarbeid med den farmasøytiske industrien og staten. Medisinen hadde vakse fram som ein institusjon som utøvde sosial kontroll og som skubba til side, eller snarare innlemma, element som tradisjonelt høyrde til i dei religiøse og rettslege institusjonane (Illich 1975, sjå også Schiøtz 2014a). I samtida vart kritikken frå Illich oppfatta som grunnlaus og urettferdig, og den skapte også veldig debatt. Nok ei forklaring på at historikarane vende blikket mot medisin- og helsehistoria i 1970-åra, finn vi i faginterne forhold og framveksten av det sosialhistoriske feltet (jf. m.a. Kaldal 2002). Her vart søkjelyset retta mot sosiale grupper som hadde vore lite synlege i historiske framstillingar. Det gjaldt først og fremst dei svake og underprivilegerte, slik som kvinner og småkårsfolk. Men også forholdet mellom dei styrte og dei styrande fanga interesse. Dermed vart dei med makt og posisjon granska frå ein tosidig synsvinkel. Dei teoretiske tilgangane og dei metodiske instrumenta vart særleg henta frå sosiologien og andre samfunnsvitskapar. Medisinhistorikarane vende seg mot helseprofesjonane og studerte deira sosiale bakgrunn og yrkesroller, relasjonar og konfliktområde. Likeins retta dei blikket mot ulike pasientgrupper og vilkåra deira. Ikkje minst i det siste feltet vart programmet «historie nedanfrå» realisert. Andre studiefelt var sjukdomshistorie, særleg pest og epidemiar, helse- og velferdspolitikk og studiet av institusjonshelsetenesta. Forskarane granska sjukehusvesen og asylvesen og spurde kva som var tenkinga bak etableringa av dei mange institusjonane. Kva slags rolle spelte dei i samfunnet, og korleis forma institusjonane dei som oppheldt seg der, anten dei var pasientar eller tilsette? I denne forskinga var mange inspirerte av arbeida til den franske filosofen Michel Foucault (1926–84). Han stilte spørsmål om korleis medisinen generelt og psykiatrien spesielt fungerte som instrument for sosial kontroll, og han lanserte disiplinering og sjølvdisiplinering som viktige analytiske omgrep (Foucault 1961, 1963). Den svenske idéhistorikaren Karin Johannisson (1944–2016) har omgrepsfesta dette som kritisk medisinhistorie ( Johannisson 1990, 1995). 17

60 40 20 0

1835 Totalt

1855

1875

I ekteskap

1895

1915

1935

1955

1975

1995

2015

Utanfor ekteskap

Den demografiske transisjonen i Noreg 60

Danmark-Noreg

Union med Sverige Napoleonskrigane

Noreg

Den amerikanske borgarkrigen

Verdskrigar Urbanisering, industrialisering

Demografiske kriseår med fleire dødsfall enn fødslar 1741, 1742, 17,43, 1748, 1763, 1773, 1785, 1812, 1813

Kolera 1832, 1848/49, 1853, 1866, 1873

Difteri 1899 Spanskesjuka 1918/19

Tuberkulose 1910-1915

10 0

1735 1750 Døde per 1000

1770

1790

Fødde per 1000

1810

1830

Utvandring per 1000

1850

1870

Innvandring per 1000

1890

1910

1930

1950

1970

1990

2010 2016

Folketal

Den demografiske transisjonen, som i hovudsak fell saman med den epidemiologiske transisjonen (jf s. 225), handlar om overgangen frå høge fødsels- og dødsratar i eldre tid til låge ratar i nyare tid. I Noreg, i perioden 1735–1813, var det ni demografiske kriseår – dvs. år der det døydde fleire enn det vart fødde. Dei høge dødstala hadde rot i epidemiar, krigar, matmangel og feilernæring. Etter 1813 tok desse krisene slutt. No var det dei store epidemiane som tok flest liv – med koleraepidemiane som dei alvorlegaste. Men òg infeksjonssjukdommar som koppar, meslingar, difteri og ulike mage- og tarmsjukdommar herja stygt. Mot slutten av 1800-talet og til godt inn på 1900-talet var tuberkulosen den fremste dødsårsaka. Etter spanskesjuka i 1918–19 gjekk mortaliteten ned til eit botnnivå midt i 1950-åra. Frå då av er det dei kroniske sjukdommane – som hjarte- og karsjukdommar og kreft – og ikkje infeksjonssjukdommane, som toppar lista over dødsårsaker. Elles merker vi oss låge fødselsratar under verdskrigane og babyboom i kjølvatnet av krigane. I det heile er forholdet mellom liv og død, mellom helse og sjukdom, avgjerande for utviklinga i eit kvart samfunn. Kjelde: Statistisk sentralbyrå.

I framstillinga av medisinhistoria i 1970-åra høyrer demografien med.4 Allereie i 1960-åra hadde franske historikarar fatta interesse for demografiske problemstillingar, og også ei handfull nordmenn, med Ståle Dyrvik og Sølvi Sogner i spissen, lét seg inspirere. Tiåret etter kom knoppskytingar, og mykje av forskingsinteressa vende seg mot studiar av den høge og varie rande spedbarnsmortaliteten i tidlegare tider, og mot det som blir kalla den demografiske transisjonen, det vil seie dei store demografiske endringane 4 Demografi, frå gresk, er vitskapen om storleiken, samansetjinga av og utviklinga til menneskelege befolkningsgrupper (Dyrvik 2004: 7).

ved overgangen mellom tidleg nytid og nyare tid (jf. kap. 8). I perioden 1750–1950 var det ein kraftig nedgang i dødsratar, ein dramatisk folkevekst, særleg på 1800-talet, og frå første halvdel av 1900-talet også nedgang i fødselsratar. Forklaringsfaktorane til mortalitetsnedgangen søkte ein mykje i det medisinskfaglege: i eit endra sjukdomsbilete, det vil seie i overgangen frå epidemiar som dei største truslane mot folkehelsa, til kroniske sjukdommar med lågare dødelegheit og til betre ernæring. Den moglege effekten av nye helsetenester vart også trekt inn, slik som vaksinering mot smittsame sjukdommar, utdanning av jordmødrer, legar og sjukepleiarar, etablering av sjukehus, helseopplysning særleg retta mot mor og barn, og eit offentleg overvakingssystem som rundt overgangen mellom 1700- og 1800-talet vart kalla «medisinsk politi». Dette «politiet» hadde ansvar for førebyggjande tiltak og for handheving av lover og forordningar. Det primære var å verne befolkninga mot epidemiar og andre alvorlege sjukdommar, og å styrkje helsa til folk (meir om omgrepet i kap. 9, sjå også Dyrvik 2004 og Moseng 2003).5 Ein som på det meste avviste at legevitskapen og helsetenesta hadde spelt noka som helst slags rolle i den dramatiske mortalitetsnedgangen gjennom dei siste par hundreåra, var den britiske sosialmedisinaren og epidemiologen Thomas McKeown (1912–88). Effekten av kurativ medisin var knapt nok merkbar, hevda McKeown, i alle fall ikkje før antibiotika kom i allmenn bruk i 1950-åra. Endringane kunne i første rekkje forklarast med betre levestandard, særleg betre ernæring for mor og barn, og endra reproduktiv åtferd (McKeown 1976, 1979). Utsegnene både provoserte og inspirerte. McKeown starta ein fruktbar og langvarig debatt der også norske historikarar har vore aktive, og der dei har peika på utfyllande og/eller alternative forklaringsmodellar (sjå m.a. Dyrvik 2004 og Fure 2005). Som eit siste trekk ved medisinhistoria i 1970-åra bør ein nemne institusjonaliseringa av feltet som fann stad i London gjennom The Wellcome Institute for the History of Medicine. Instituttet vart rett nok etablert i 1968, men først i det neste tiåret og i tiåra etter fekk det enormt mykje å seie for faget, nasjonalt som internasjonalt, tematisk som teoretisk. Det skjedde 5 Eit pionerarbeid innanfor internasjonal demografi og medisinsk sosialhistorie er arbeidet til den tyske demografen Arthur Imhof og den norske medisinhistorikaren Øivind Larsen, publisert i boka Sozialgeschichte und Medizin. Probleme der quantifizierenden Quellenbearbeitung in der Sozial- und Medizingeschichte. Her utforska dei samanhengen mellom sosiale miljøfaktorar og demografiske endringar, og mellom livsvilkår, dødsårsaker og sjukdom (Imhof und Larsen 1975).

ikkje minst i kraft av innsatsen til framståande forskarar som Roy Porter (1946–2002) og William (Bill) Bynum. I 2000 vart instituttet etterfølgt av The Wellcome Trust Centre for the History of Medicine, men etter store protestar vart det nedlagt i 2010, med ein avviklingsperiode på to år. Til begge institusjonane valfarta hundrevis av studentar, stipendiatar og seniorforskarar frå heile verda. På verdsbasis hadde instituttet/senteret det beste biblioteket i sitt slag. Det støtta internasjonale tidsskrift og gav sjølv ut det prestisjetunge Medical History (både biblioteket og tidsskriftet eksi sterer framleis), det stod for utgivinga av bokseriar og ei lang rekkje bøker som i ettertid er sentrale referanseverk, og det arrangerte tallause forskarkurs, seminar og konferansar.

Den nye kulturhistoria og medisinen Interessa for medisinsk sosialhistorie heldt fram, men vart òg utfordra av nye retningar i historiefaget. 1980- og 1990-åra er «den nye kulturhistoria» sin tidsalder. Historikarane byrja å nytte alternative teoretiske og metodiske tilnærmingar, og det empiriske tilfanget auka. Dei stilte ikkje berre spørsmål til nye empiriske felt, men òg nye spørsmål til det som vart oppfatta som tradisjonelle studiefelt (Kaldal 2002). Analytiske og metodiske reiskapar, omgrep og forteljemåtar henta forskarane frå antropologi, etnologi, folkloristikk, filosofi, litteraturvitskap, kunsthistorie og andre kulturfag. Slik vart dei samfunnsvitskaplege metodane som dominerte i sosialhistoria, i stor grad erstatta med andre tilnærmingar. I medisinhistoria innebar dette ei fokusering på ideologiske og kulturelle aspekt ved medisin og helse og korleis slike krefter gjennom ulike tidsaldrar har verka inn på og forma forståinga av desse sidene ved menneskelivet. Igjen vende historikarane seg til Foucault, som sjølv var inspirert av rettleiaren sin, filosofen og legen Georges Canguilhem (1904–95). Canguilhem diskuterte normalitetsomgrepet i medisinen og utforska så vel naturen som meininga med dette omgrepet (jf. kap. 13). Likeins granska han produksjonen og institusjonaliseringa av medisinsk kunnskap. Foucault formidla tankane til læremeisteren, vidareutvikla dei og bidrog med eigne innsikter. Såleis inspirerte han til å opne opp for nye spørsmål og til å sjå nye sider ved medisinen, vitskapen og helsetenesta, opplevingane og erfaringane. Han blottla historisiteten (om omgrepet nedanfor) til dei påstått naturgitte fenomena, og han stimulerte til normalitetskritikk og til analysar av makt og styringsmekanismar. 20