QZ Q2 / 2022
HZV-MODERATORINNEN UND -MODERATOREN EIGENEN PTQZ GRÜNDEN
SCHWERPUNK
T
KNOCHEN
PHARMAKOTHERAPIE-THEMA
OSTEOPOROSE
STRATEGIEN GEGEN DEN SCHWUND
INHALT
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HZV-MODERATORINNEN UND -MODERATOREN Eigenen PTQZ gründen und profitieren
FORTBILDUNG PTQZ-Thema Osteoporose: Strategien gegen den Schwund
IHRE SERVICEANGEBOTE DES HZV-TEAMS INFORMATIONEN UND SCHULUNGEN ZUR HZV VOR ORT UND ONLINE
• Individuelle Praxisschulungen • Infoveranstaltungen für Hausärztinnen und Hausärzte sowie MFA • Zahlreiche unterschiedliche Online-Schulungen zur erfolgreichen Umsetzung der HZV im Praxisalltag Schnell, einfach und unkompliziert: Jetzt online und sofort Mitglied im Hausärzteverband werden und zeitgleich die Teilnahme an den HZV-Verträgen beantragen: www.hausarztservice-online.de Für Ihre Praxis sowie Ihre Patientinnen und Patienten: Wir bieten Ihnen Info- und Werbematerialien wie z. B. Filme für Ihr Wartezimmer, Printmaterialien und verschiedene Give-aways: www.hzv.de
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HZV-Moderatorinnen und -Moderatoren Eigenen PTQZ gründen und profitieren Qualitätszirkel sind ein wichtiges Instrument der Qualitätsförderung und jedes Jahr nutzen mehrere Zehntausend Ärztinnen und Ärzte dieses Format zur Weiterbildung.
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In kleinen Arbeitsgruppen mit fünf bis 20 Teilnehmerinnen und Teilnehmern haben Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit, sich in regelmäßigen Abständen mit ihren Kolleginnen und Kollegen fachlich auszutauschen, beispielsweise zu Diabetes, chronischen Schmerzen oder Antibiotika. In diesem Format können konkret Patientenfälle analysiert, aktuelle Studien herangezogen oder Leitlinien betrachtet werden. Im Qualitätszirkel können das Fachwissen erweitert, Erfahrungen weitergegeben und das Netzwerk ausgebaut werden. Der kleine Kreis an Teilnehmern ermöglicht einen idealen und offenen Erfahrungsaustausch sowie effizienten Wissenstransfer. Das Ziel ist auch, die eigenen Behandlungsweisen kritisch zu reflektieren, weiterzuentwickeln und gemeinsam mit den Kolleginnen und Kollegen einen Diskurs starten zu können. Ein großer Vorteil ist, dass alle Anwesenden vom Erfahrungsschatz der anderen profitieren und im direkten Dialog auf die Expertise der anderen Teilnehmenden zugreifen können. Neben konkreten Tipps oder Hilfen für Problemstellungen in der eigenen Praxis, werden gleichzeitig auch Fortbildungspunkte erworben. Angeleitet werden die Qualitätszirkel von Kolleginnen und Kollegen mit einer speziellen Ausbildung zur Moderatorin, zum Moderator.
Wie werde ich HZV-Moderatorin, -Moderator? Da Hausärztinnen und Hausärzte kompetente Ansprechpartner für alle Belange sein sollten, ist es erforderlich, Ihnen eine Fortbildung anzubieten, die sie stets auf dem aktuellen medizinischen Wissensstand hält. Aus diesem Grund sind HZV-Teilnehmerinnen und –Teilnehmer dazu angehalten, an bis zu vier Pharmakotherapie-Qualitätszirkelsitzungen (PTQZ) pro Kalenderjahr teilzuneh-
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men. Die genaue Anzahl der verpflichtenden Teilnahmen können Sie den Hausarztverträgen entnehmen: www.hausaerzteverband.de/hausarztvertraege/hzv-vertraegeschnellsuche PTQZ sind ein Produkt der HZV und im Gegensatz zu einem regulären QZ werden hier explizit pharmakotherapeutisch relevante Themengebiete berücksichtigt. Die Erfüllung dieser Verpflichtung gerät im Alltagsstress oft in Vergessenheit und kann am Ende des Jahres zu einer verzweifelten Suche nach PTQZ in der eigenen Region ausarten. Demzufolge lohnt es sich, selbst HZV-Moderatorin, -Moderator zu werden und die PTQZ quartalsweise auszurichten. Voraussetzung ist die Teilnahme an einem von der KV organisierten Seminar zur Moderatorenausbildung, welches in der Regel ein bis zwei Tage dauert. Dort werden Sie vertraut gemacht mit der Verwendung unterschiedlicher Kommunikationstechniken, Visualisierungs- und Präsentationsmethoden, Möglichkeiten zur Einflussnahme auf die Gruppendynamik sowie der Problemanalyse und Problemlösung. Anschließend erfolgt die durch Ihren regionalen Hausärzteverb and d u rch ge f ü h r te Zusatzqualifikation zur HZVModeratorin, zum HZV-Moderator. Innerhalb kurzer Zeit 3
können, tauschen Sie sich hierzu mit Ihrem Hausärzteverband aus. Um Interessenten auf Ihren neu gegründeten PTQZ aufmerksam zu machen, informieren Sie Ihren Hausärzteverband über Ihr Vorhaben. Die Geschäftsstellenmitarbeiterinnen und -mitarbeiter stehen in der Regel in Kontakt mit Ärztinnen und Ärzten, die auf der Suche nach einem PTQZ in ihrer Region sind und können direkt an Sie vermitteln. Häufig besteht ebenso die Möglichkeit nach Rücksprache mit Ihrem Hausärzteverband Ihre Kontaktdaten auf der Internetpräsenz des Hausärzteverbandes zu veröffentlichen und damit ein sichtbares Angebot zu schaffen.
INFOS Wie finde ich einen PTQZ in meiner Region? è Schauen Sie auf der Webseite Ihres Hausärzteverbandes nach. Häufig sind dort die PTQZ in den unterschiedlichen Regionen inklusive der Kontaktdaten der Moderatorinnen und Moderatoren aufgelistet. è Sprechen Sie Ihren Hausärzteverband direkt an und fragen Sie nach PTQZ in Ihrer Region.
gewinnen Sie dort Einblick in die Aufgaben von HZV-Moderatorinnen und -Moderatoren und erhalten Anregungen für Recherchezwecke. Zudem erfolgt die Vorstellung aller Tools, die Ihnen zur Verfügung gestellt wird.
Gründung eines eigenen PTQZ Mit der Qualifikation zur HZV-Moderatorin, zum HZV-Moderator haben Sie nun die Befähigung erhalten, einen eigenen pharmakotherapeutischen Qualitätszirkel zu leiten. Zur Anerkennung Ihres PTQZ muss ein Antrag bei der landesspezifischen KV gestellt werden und für den Erhalt von Fortbildungspunkten für die PTQZ ist eine Zertifizierung durch die zuständige Landesärztekammer erforderlich. Bei Letzterer erhalten Sie eine 19-stellige Veranstaltungsnummer (VNR) sowie ein Passwort, welche für den Versand der Teilnehmerlisten an den Elektronischen Informationsverteiler (EIV) genutzt werden. Da die Prozesse je nach Region abweichen 4
Im Allgemeinen müssen QualitätszirkelModeratorinnen und -Moderatoren in Eigenregie auf die Suche nach geeigneten Themen für Ihr PTQZ gehen und eine oft langwierige Recherchearbeit bestreiten. Als HZV-Moderatorin, -Moderator stellt Ihnen Ihr Hausärzteverband jedes Quartal kostenlos ein fertig ausgearbeitetes Thema inklusive umfangreicher Fortbildungsunterlagen zur Verfügung. Dazu gehört ein bis zu 18-seitiger Fortbildungsbeitrag und eine Powerpoint-Präsentation, welche Antwortmöglichkeiten auf integrierte Fragestellungen bereithält. Alle Präsentationsmaterialien sind intuitiv verständlich und interaktiv aufbereitet. Sie profitieren von einer hohen Zeitersparnis durch weniger Vorbereitung. Mithilfe der HÄVScanner-App minimiert sich auch Ihre Nachbereitungszeit. Die PTQZ-Teilnehmerinnen und -Teilnehmer können bequem anhand ihres Fortbildungsbarcodes digital erfasst werden und es generiert sich eine Teilnehmerliste im Arztportal. Diese kann unter www. arztportal.net verwaltet und für die Datenübermittlung an die Landesärztekammer verwendet werden. Alle Tools werden Ihnen von Ihrem Hausärzteverband kostenfrei zur Verfügung gestellt. Oberstes Gebot ist die Wahrung einer Unabhängigkeit von Arzneimittelherstellern und Krankenkassen. Alle Fragen rund um PharmakotherapieQualitätszirkel beantwortet Ihnen gerne Ihr Hausärzteverband.
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Tools als Unterstützung
F ORTBILDUNG Osteoporose: Strategien gegen den Schwund Osteoporose erhöht das Frakturrisiko von Wirbelkörpern und Oberschenkelhals – mit weitreichenden Folgen für die meist älteren Patientinnen und Patienten, bis hin zu einer erhöhten Mortalität. Primärprävention im Sinne von Mobilisation, gezielter Ernährung und Sturzprävention kann einer Osteoporose vorbeugen und das Frakturrisiko senken. Bei bereits manifester Osteoporose bietet ein spezifisches antiosteoporotisches Therapieregime auf dem Boden einer Kalzium-Vitamin-D-Basistherapie aber auch dann noch die Chance, Frakturen zu verhindern. Ein Ziel, das dringend verfolgt werden sollte – nicht nur, um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten. INHALT
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• Diagnostik der Osteoporose
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– Häufigkeit der Osteoporose – Definition der manifesten Osteoporose – Anamnestische, klinische und technische Hinweise – Risikomodell der DVO – der Einstieg in die Basisdiagnostik – Was gehört zur Basisdiagnostik, was nicht? • Basistherapie der Osteoporose: Kalzium und Vitamin D • Medikamente bei Osteoporose – Antiresorptive und osteoanabole Wirkstoffe – Osteoporosetherapie beim Mann – Osteoporosebehandlung nach der Menopause – Knochenschutz bei Langzeitgabe von Glukokortikoiden – Risiko der Hypokalzämie – Algorithmus zur Wahl der medikamentösen Therapie – Schmerztherapie – Verlaufskontrolle • Klinikeinweisungen und Reha • Disease-Management-Programm (DMP) Osteoporose
E-PAPER
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AUTORIN
• Dr. Beate Fessler (Interessenkonflikte: keine)
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ZUSAMMENFASSUNG
Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, von der vor allem Frauen betroffen sind. Sie sollte frühestmöglich erkannt werden, um ein Fortschreiten der Knochenbrüchigkeit zu verhindern und so auch das Frakturrisiko zu senken. Als präventive Maßnahmen für gefährdete Patienten gelten eine Bewegungstherapie mit Verbesserung von Muskelkraft und Mobilisation, eine kalziumreiche Ernährung bei ausreichender Versorgung mit Vitamin D sowie ein Medikamentencheck, um frakturbegünstigende Wirkstoffe zu identifizieren. Auf Alkohol und Nikotin sollte verzichtet werden.
• Ob eine Basisdiagnostik, möglicherweise gefolgt von einer Basistherapie, durchgeführt werden soll, hängt von der individuellen Risikokonstellation ab. Für die Berechnung des Frakturrisikos ist das Modell des Dachverbands Osteologie e. V. geeignet, das Lebensalter, Geschlecht und Knochenmineralgehalt berücksichtigt, aber auch weitere Faktoren wie etwa Grunderkrankungen. Alternativ kann das Risiko mit dem FRAX-Tool ermittelt werden.
• Bei Patienten mit Osteoporose sind Stürze bestmöglich zu verhindern. Neben der Umstellung etwaiger sturzbegünstigender Medikamente gehören dazu auch eine Verbesserung des Wohnumfelds und des Sehvermögens.
• Fester Bestandteil der Osteoporosediagnostik ist die per DXA durchgeführte Osteo densitometrie. Eingang finden zudem Anamnese, klinischer Befund sowie die Bestimmung von Laborparametern, auch zum Ausschluss wichtiger Differenzial diagnosen.
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Basistherapie der Osteoporose ist stets, auch unter einer spezifischen antiosteoporotischen Behandlung, eine Kombination von Kalzium und Vitamin D. Kalzium sollte möglichst aus der Nahrung aufgenommen werden. Die Verordnung nicht verschreibungspflichtiger Kalzium- und/oder Vitamin-D-Präparate zulasten der GKV ist an enge Voraussetzungen geknüpft. Unter einer antiresorptiven Therapie besteht das Risiko der Hypokalzämie, eine adäquate Kalziumversorgung ist deshalb besonders wichtig.
• Für die spezifische antiosteoporotische Therapie steht eine Palette antiresorptiv oder osteoanabol wirkender Substanzen zur Verfügung. Die empfohlene Behandlungsstrategie mit spezifischen Antiosteoporo tika berücksichtigt Frakturrisiko, Nierenfunktion und etwaige Kontraindikationen. Mittel der ersten Wahl sind Alendronsäure und Risedronsäure p. o. Alternative Wirkstoffe können bei Unverträglichkeiten, Kontraindikationen und in Spezialfällen erwogen werden.
• Östrogene wirken günstig auf die Knochengesundheit. Wegen kardiovaskulärer Risiken sind sie allerdings zur Therapie der Osteoporose nicht zugelassen. Frauen, die wegen klimakterischer Beschwerden eine Hormonersatztherapie erhalten, profitieren von der frakturpräventiven Wirkung.
• Eine spezifische Therapie der Osteoporose ist keine Dauerbehandlung. Nutzenbelege für Bisphosphonate bei Osteoporose aus randomisierten kontrollierten Studien gibt es nur für eine Therapiedauer von drei bis vier Jahren. In der Gesamtschau der inzwischen vorliegenden Extensionsstudien ist der klinische Nutzen einer längeren Therapie nicht belegt.
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Osteoporose erkennen und behandeln Bei Osteoporose ist das Risiko für Frakturen erhöht, weil die Knochenmasse systemisch vermindert ist und sich die Mikroarchitektur des Knochengewebes verschlechtert hat (NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis, 2001). Eine manifeste Osteoporose liegt vor, wenn bereits osteoporotische Frakturen aufgetreten sind. Osteoporose ist eine „Frauenkrankheit“. In Deutschland waren im Jahr 2003 schätzungsweise 5,2 Millionen Frauen und 1,1 Millionen Männer ab 50 Jahren an Osteoporose erkrankt. Damit ist eine von vier Frauen, aber nur einer von 17 Männern über 50 Jahre von der erhöhten Knochenbrüchigkeit KNOCHENDICHTEMESSUNG: DIE DXA-METHODE
Die Knochendichtemessung ist fester Bestandteil der Basisdiagnostik einer Osteoporose. Sie kann eine Osteoporose noch vor Auftreten osteoporotischer Frakturen erkennen, in Kontrolluntersuchungen die Rate des Knochenverlusts zeigen oder auch die Wirksamkeit der Therapie dokumentieren. Der Zusammenhang zwischen Knochendichte und Frakturrisiko ist gut belegt. Gemessen wird die Knochendichte in g/cm². Durchgesetzt hat sich hierzulande die DXA als Methode der Wahl, die auch international der Goldstandard ist. Das Prinzip: Zwei Energiestrahlen unterschiedlicher Intensität werden durch das Skelett geschickt. Aus der Strahlung, die durch den Knochen gelangt, kann die Knochendichte errechnet werden. Gemessen wird an der Lendenwirbelsäule, von L1 bis L4, am Gesamtfemur und am Femurhals, also an den Bereichen, die besonders frakturgefährdet sind. Die Strahlenbelastung für die Patienten ist gering. Bei Vorliegen einer Femurfraktur kann nach Ansicht der Leitliniengruppe in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation auf eine Knochendichtemessung verzichtet werden. (Quelle: https://www.osd-ev.org/)
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ABKÜRZUNGEN AMK = Arzneimittelkommission CTXA = Computed Tomography X-Ray Absorptiometry DGE = Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. DVO = Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. DXA = Dual-Energy X-Ray Absorptiometry GKV = Gesetzliche Krankenversicherung PPI = Protonenpumpeninhibitor QCT = Quantitative Computertomographie RKI = Robert Koch-Institut SD = Standard Deviation (Standardabweichung)
Eine manifeste Osteoporose liegt vor, wenn bereits osteoporotisch bedingte Frakturen aufgetreten sind.
betroffen (Hadji, 2013). In der EPOS-Studie lag die Prävalenz bei postmenopausalen Frauen zwischen 50 und 60 Jahren bei 15 % mit einem Anstieg auf 45 % bei den über 70-Jährigen. Männer sind deutlich seltener betroffen: Die Prävalenz einer verringerten Knochendichte am Schenkelhals lag bei den 50- bis 60-Jährigen bei 2,4 % und bei den über 70-Jährigen bei 17 % (Scheidt-Nave, 1997). Das Robert Koch-Institut berichtete 2009 eine Lebenszeitprävalenz von insgesamt 11,9 %, bei Frauen von 17,6 % und bei Männern von 5,2 % (RKI, 2009).
Osteoporose erkennen per Klinik und DXA
Methode der Wahl zur Messung der Knochendichte ist die DXA.
Entscheidender diagnostischer Messparameter im Zusammenhang mit Osteoporose ist der T-Score. Laut WHO liegt eine Osteoporose dann vor, wenn der Knochenmineralgehalt in einer DXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry)-Knochendichtemessung (siehe Kasten „Knochendichtemessung: die DXA-Methode “) an der Lendenwirbelsäule und/oder am proximalen Femur unter –2,5 Standardabweichung vom Mittelwert einer gesunden, prämenopausalen Frau liegt (siehe Kasten „Der T-Score“; Kanis, 2007;
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DER T-SCORE [nach WHO]
Der T-Score wird bei der Knochendichtemessung bestimmt und dimensionslos als Mehrfaches der Standardabweichung (SD) angegeben. Dabei gilt • ein
Wert von höher oder gleich –1 als normal,
• ein
Wert zwischen –1 und –2,5 als Osteopenie oder auch Vorstufe der Osteoporose,
• ein
Zur Frakturprävention gehört auch das Ausschalten häuslicher Unfallrisiken.
Wert unter –2,5 als Osteoporose.
WHO, 1994). Auch das klinische Bild der manifesten Osteoporose ist typisch. Es treten osteoporoseassoziierte Frakturen auf mit • akuten und chronischen Schmerzen, • funktionellen Einschränkungen, • Reduktion der Lebensqualität und • erhöhter Mortalität. Weitere klinische Hinweise auf osteoporoti sche Veränderungen sind eine zunehmende Kyphosierung, gravierende Körpergrößen abnahme (um mehr als 6 cm) als Hinweis auf Wirbelkörperfraktur, aufgehobener RippenBecken-Abstand sowie Rückenschmerzen.
Wirksame Prävention ist Pflicht
Ausreichende ersorgung mit V Kalzium und Vitamin D sicherstellen.
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Nach dem Motto „Vorbeugen ist besser als heilen“ sollten bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für brüchige Knochen frühzeitig Maßnahmen ergriffen werden, um das Risiko für eine Osteoporose und damit die erhöhte Gefahr von Brüchen und Stürzen zu reduzieren. Dies erfordert eine gezielte und umfassende Beratung der Patienten. Ziel ist es, die Muskelkraft zu verbessern, die Mobilisation zu erhöhen und der Immobili tät entgegenzuwirken sowie die Koordina tion durch gezielte Übungen zu fördern. Ein Blick auf die Ernährung lohnt ebenfalls. Die Kost sollte reich an Kalzium und Protein sein und eher weniger Phosphat enthalten. Ebenfalls wichtig ist eine ausreichende Versorgung mit Vitamin D – durch Zufuhr oder/und ausreichenden Aufenthalt im Freien. Ein Medikamentencheck gibt
Hinweis auf etwaige sturzbegünstigende Arzneimittel, darunter Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine oder auch Antihypertensiva. Hier sollte im Sinne einer Sturzprävention eine Nutzen-Risiko-Abwä gung erfolgen und der Patient entsprechend beraten werden. Unfallrisiken in häuslicher Umgebung gilt es zu senken und, falls erforderlich, das Sehvermögen zu verbessern. Die Empfehlung für ein regelmäßiges Medikamentenmonitoring gilt für orale Glukokortikoide, Schilddrüsenhormone, hormonablative Therapien sowie Antiepilep tika mit Bevorzugung von Wirkstoffen mit geringem Wechselwirkungs- und Nebenwir kungspotenzial (Arzneimittelkommission der Vertragspartner zur medikamentösen Behandlung, 2021). Last but not least sollten die Patienten angehalten werden, auf Alkohol und Nikotin zu verzichten und Untergewicht zu vermeiden (DVO, 2017). Eine lange Liste an Indikatoren für ein erhöhtes Osteoporoseri siko, darunter Frakturen ohne adäquates RISIKOEVALUATION MIT DEM FRAX®-TOOL
Der FRAX-Rechner wurde entwickelt, um das Frakturrisiko von Patienten zu evaluieren. Es basiert auf individuellen Patientenmodellen, die Risiken einbeziehen, die sich einerseits aus klinischen Faktoren, andererseits aus der Knochendichte am Schenkelhals ergeben. Das Resultat ist die 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit einer Hüftfraktur sowie die 10-JahresWahrscheinlichkeit einer der folgenden osteoporosebedingten Frakturen: klinische Wirbelfraktur, Unterarmfraktur, Hüft- oder Schulterfraktur. Folgende klinische Faktoren werden berücksichtigt: Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index, bereits erlittene Fragilitätsfraktur, Hüftfraktur eines Elternteils, gegenwärtiger Tabakkonsum, Einnahme von Glukokortikoiden, rheumatoide Arthritis, sekundäre Osteoporose, täglicher Alkoholkonsum von drei oder mehr Einheiten. Zusätzlich kann die Knochendichte berücksichtigt werden. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool. aspx?lang=de
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Tab. 1: SCHWELLENWERTTABELLE DER DVO-LEITLINIEN ZUR INDIKATIONSSTELLUNG FÜR EINE SPEZIFISCHE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE DER OSTEOPOROSE [nach Kasperk, 2020]
Lebensalter in Jahren
T-Wert am Gesamtschenkelhals oder LWK 1–4 gemessen (nur anwendbar auf DXA-Werte)
Frau
Mann
–2,0 bis –2,5
–2,5 bis –3,0
–3,0 bis –3,5
–3,5 bis –4,0
< –4,0
50–60
60–70
nein
nein
nein
nein
ja
60–65
70–75
nein
nein
nein
ja
ja
65–70
75–80
nein
nein
ja
ja
ja
70–75
80–85
nein
ja
ja
ja
ja
> 75
> 85
ja
ja
ja
ja
ja
Trauma, Hyperthyreose, eine Abnahme der Körpergröße oder auch eine Knochendichteminderung -2,5 SD findet sich bei Kasperk (2020). Hilfreich ist auch der FRAX-Risikorechner, ein computerbasierter Algorithmus zur Bestimmung des Frakturrisikos von Männern und Frauen (siehe Kasten).
DVO-Risikomodell bestimmt Diagnostik und Therapie Die Entscheidung über die Einleitung einer zweckmäßigen Basisdiagnostik und Basistherapie ist eine Herausforderung, denn sie lässt sich nicht an einem einzigen Wert, etwa dem T-Score, festmachen. Vielmehr muss eine Vielzahl an veränderbaren und unveränderbaren Risikofaktoren als Entscheidungsgrundlage herangezogen werden. Weltweit sind für die Berechnung des Frakturrisikos bei Osteoporose Risikokalkulatoren entwickelt worden, die den Startschuss für Basisdiagnostik und -therapie geben. Die Leitliniengruppe spricht sich für die Anwendung des DVO-Risikoscores aus (DVO, 2017). Er berücksichtigt im Wesentlichen Lebensalter, Geschlecht und Knochendichte, aber auch weitere individuelle Risikofaktoren wie Grunderkrankungen oder Medikamente. Anhand der Schwellenwerttabelle (Tabelle 1) lässt sich das weitere Vorgehen festlegen. Die Schwellenwerte, bezogen auf das absolute
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10-Jahres-Risiko von vertebralen und Oberschenkelhalsfrakturen, liegen bei ≥ 20 % für Diagnostik und ≥ 30 % für Therapie. Sprich: Eine Basisdiagnostik empfiehlt sich bei einem geschätzten 10-Jahres-Risiko für radiologisch nachweisbare Wirbelkörperfrakturen und proximale Femurfrakturen von mehr als 20 %, eine Basistherapie bei einem geschätzten 10-Jahres-Wirbelkörperfrakturrisiko von mehr als 30 %, außerdem bei unmittelbaren therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen.
Das geschätzte 10-Jahres-Frakturrisiko entscheidet über Diagnostik und Therapie.
Osteoporosediagnostik – aber zweckmäßig! Relevante Indikatoren für das Vorliegen oder die Entwicklung einer Osteoporose und eines daraus resultierenden erhöhten Frakturrisikos ergeben sich aus Anamnese, Klinik und technischen Hinweisen, insbesondere der Knochendichteminderung. Diese Parameter müssen sorgfältig erhoben werden (Kasperk, 2020).
Empfehlung für die Basisdiagnostik Die Arzneimittelkommission der Vertragspartner zur medikamentösen Behandlung empfiehlt mit Verweis auf die Leitlinie des DVO in ihrem Behandlungspfad „medikamentöse Versorgung Osteoporose“ eine • Basisdiagnostik bei einem 10-JahresRisiko > 20 % für eine Schenkelhals- oder Wirbelkörperfraktur, • generelle Risikoabschätzung bei auftretenden Frakturen ab 50 Jahren,
Neben Alter, Geschlecht und Knochendichte auf Grunderkrankungen und Medikamente achten.
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• eine Risikoabschätzung für Osteoporose
bei Personen ab 50 Jahren mit Risikofak toren.
Biochemische Parameter für Knochenumbau sowie genetische Tests gehören nicht zur Basisdiagnostik.
Ein Screening auf Vitamin-D-Mangel ist nicht sinnvoll.
Bausteine der Basisdiagnostik Eine zweckmäßige Osteoporosediagnostik erfasst neben den genannten Indikatoren eine ganze Reihe weiterer Parameter. Neben der Individual- und Familienanamnese steht die Abklärung klinischer Befunde im Vordergrund, etwa bei Verdacht auf fraktur bedingten Schmerz. Gegebenenfalls muss ein Malignom ausgeschlossen werden. Neurologische Untersuchungen erlauben Aussagen über eine spinale Kompressions symptomatik, aber auch über ein erhöhtes Sturzrisiko. Bei Patienten ab dem 70. Lebensjahr sollte die Gesamtfunktion des Bewegungsapparats erhoben werden. Hier können der Timed-upand-go- oder der Chair-rising-Test plus Tandemstand herangezogen werden. Bei akuten und chronischen Rückenschmer zen mit klinisch-anamnestischem Verdacht auf eine Osteoporose wird einmalig ein Röntgen der BWS/LWS in zwei Ebenen empfohlen. Die Osteodensitometrie per DXA, Methode der Wahl zur Bestimmung der Knochendichte, gilt als fester Bestandteil der Osteoporosebasisdiagnostik. In der Routine anwendung nicht indiziert ist dagegen die QCT (quantitative Computertomographie) der Wirbelkörper, die QCT und CTXA (Computed Tomography X-Ray Absorptiome try) am proximalen Femur sowie die peri phere QCT-Messung an Radius und Tibia. EINNAHME VON PPI – RISIKOFAKTOR IN DER DISKUSSION
Die Langzeiteinnahme von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wird als schwacher bis mäßiger Frakturrisikofaktor diskutiert. Insbesondere, wenn ein weiterer Risikofaktor vorliegt, kann ein PPI osteoporotische Frakturen begünstigen. Eine alleinige PPI-Dauertherapie hat dagegen keinen Einfluss auf Kalziumstoffwechsel und Knochendichte (Kaye, 2008; Khalili, 2012; Solomon, 2015).
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Unverzichtbar ist dagegen ein Basislabor, individuell ergänzt nach differenzialdiagnos tischen Überlegungen. Zum Basislabor gehört in der Regel die Messung von Kal zium, Phosphat, Kreatinin, glomerulärer Filtrationsrate (GFR), Alkalischer Phospha tase, Gamma-GT, Transaminasen sowie die Durchführung einer Elektrophorese, ferner die Bestimmung von CRP- und TSH-Wert und ein Blutbild. Diese Leistungen können bei klinisch-anamnestischem Verdacht auf Osteoporose als vertragsärztliche Leistung nach EBM erbracht und abgerechnet werden. Die Bestimmung biochemischer Knochen umbauparameter ist in der Routinediagnos tik ebenso verzichtbar wie genetische Untersuchungen. Finden sich klinisch oder anamnestisch Hinweise auf ein Malassimila tionssyndrom oder eine endokrine Erkran kung, ist die gezielte Bestimmung weiterfüh render Laborparameter zur differenzialdiag nostischen Abklärung zu überlegen. Kein Vitamin-D-Screening Als nicht zweckmäßig gilt das Vitamin-DScreening, insbesondere wegen der unzuver lässigen Messverfahren. Eine einmalige Intakt-Parathormonbestimmung im Serum kann zur ersten Beurteilung eines eventuell physiologisch relevanten Kalzium- und/oder Vitamin-D-Defizits zuverlässiger sein (Holick, 2009; Durazo-Arvizu, 2010).
Medikamentös therapieren – aber wann? Ebenso wie die Indikation zur Basisdiagnos tik entscheidet sich die Indikation für eine spezifische pharmakologische Therapie (Basistherapie plus spezifisches Antiosteo porotikum) am individuellen Risikoprofil des Patienten. Eine zweckmäßige Therapie ist etwa unter folgenden Voraussetzungen gegeben (siehe auch Tabelle 1): • Generell bei osteoporotischen Frakturen mit einem DXA-T-Score ≤ –2,0 SD im Zusammenhang mit Niedrigenergie trauma oder ohne Trauma. • Bei allen Konstellationen einer Osteo porose, bei denen ein deutlich erhöhtes Frakturrisiko gegeben ist, darunter bei
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Tab. 2: KALZIUMGEHALT EINIGER GÄNGIGER LEBENSMITTEL [nach DGExpert, 2013]
Lebensmittel
Kalziumgehalt/ 100g Dosis + Menge
Kalziumgehalt pro Dosis
Milch
120 mg
1 Glas = 250 ml
300 mg
Scheibenkäse (Emmentaler am kalziumreichsten)
ca. 850–1372 mg
1 Scheibe = ca. 20 g
Ca. 170–275 mg
Früchtejoghurt
100 mg
1 Becher = 150 g
150 mg
Früchtequark
70 mg
1 Becher = 150 g
105 mg
Haselnüsse
149 mg
1 Portion = 30 g
45 mg
Kalziumreiches Mineralwasser
20–40 mg
1 Glas = 250 ml
50–100 mg
Kalziumreiche Heilwässer
40–80 mg
1 Glas = 250 ml
100–200 mg
Achtung: • In Tabelle hat 1 Scheibe Käse meist 30 g; heutzutage sind es meist nur noch um die 20 g. • Eine Tasse ist nicht ein Glas mit 250 ml, sondern fasst meist weniger als 200 ml. • Der Kalziumgehalt der Mineralwässer ist völlig unterschiedlich und der Natriumgehalt ist unbedingt zu berücksichtigen, um nicht zu viel Kochsalz aufzunehmen.
Die empfohlenen 1000 mg Kalzium pro Tag sollten mit der Nahrung zugeführt werden.
Eine Übersicht über kalziumreiche Mineralwässer findet man unter https://www.netzwerk-osteoporose.de/fachbeitraege/ernaehrung/calciumaufnahme-1/ Interessante Informationen zum Kalziumgehalt findet man unter https://www.gesundheitsinformation.de/wie-kann-ich-meinen-kalziumbedarf-decken.html
einem 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 % für Wirbelkörper- oder Femurfrakturen, auch unter Berücksichtigung von T-Wert, Risikofaktoren und Grunderkrankungen. • Bei bestehender oder geplanter hochdosierter Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥ 7,5mg Prednisolonäquivalent täglich für voraussichtlich mehr als drei Monate und einem T-Score ≤ –1,5 an LWS oder Schenkelhals oder Gesamtfemur oder auch niedrigtraumatischen WK-Frakturen. Für eine antiosteoporotische Therapie unter einer Behandlung mit Gukokortikoiden sind bei Männern Alendronat, Zoledronat und Teriparatid zugelassen, bei postmenopausalen Frauen Alendronat, Risedronat, Teriparatid und Zoledronat. Auch für Patienten unter der Einnahme von Aromatasehemmern und Antiandrogenen ist eine pharmakologische Osteoporosetherapie indiziert. Grundsätzlich gilt, dass nicht jeder Patient und jede klinische Situation von der Behandlungsindikation der DVO-Leitlinie erfasst werden. In diesen Fällen ist ein ärztlich begründetes risikoadaptiertes Vorgehen zweckmäßig.
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Nicht ohne Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D! Eine Kalzium-Vitamin-D-Kombination kann generell das Risiko für Frakturen reduzieren. Die spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose stützt sich immer auf eine Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D, auch weil für kein zugelassenes Antiosteoporotikum Wirksamkeitsdaten ohne entsprechende Supplementation zur Verfügung stehen. Empfohlen wird die tägliche Aufnahme von 1000 mg Kalzium, und das möglichst mit der Nahrung. Berechnen lässt sich die tägliche Kalziumaufnahme mit dem Kalziumrechner https:// www.gesundheitsinformation.de/kalziumrechner/. Noch einfacher für die Patienten ist ein Blick auf die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (www.dge.de). Dort findet sich eine Übersicht zum Kalziumgehalt von Lebensmitteln (Tabelle 2), die zeigt: Der Kalziumbedarf lässt sich problemlos über die Nahrung decken. Schon ein Viertel Liter Milch und zwei Scheiben Käse decken den täglichen Bedarf. Mit 150 g Joghurt lassen sich 170 g Kalzium zuführen. Reich an Kalzium sind neben Milchprodukten Broccoli und Rucola sowie Nüsse. Auch
Bei hochdosierter herapie mit Gluko T kortikoiden über mehr als drei Monate an Osteoporoserisiko denken.
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Hochdosiertes Vitamin D (20 000 I. E./ Tag) nur zur Initialtherapie.
Bei antiresorptiver Therapie besonders auf Kalziumzufuhr achten (Hypokalzämierisiko).
die Verwendung von kalziumreichen Mineralwässern unterstützt die Kalzium versorgung. Gleichzeitig sollte eine Vitamin-D-Supple mentation mit einem genuinen Vitamin-DMetaboliten durchgeführt werden. Im Rahmen der Osteoporose-Kalzium-VitaminD-Basistherapie werden täglich 800 bis 2000 Einheiten pro Tag empfohlen (Bischoff-Fer rari, 2012; Holick, 2011). Dabei ist es unerheb lich, ob Vitamin D einmal täglich oder als Depotpräparat eingenommen wird. Häufig falsch verordnet wird Dekristol® 20 000 I. E. Weichkapseln, ein Vitamin-D-Prä parat, das nicht für die Langzeittherapie verordnet werden darf. Laut Fachinforma tion ist es zur einmaligen Anwendung bei der Anfangsbehandlung von Vitamin-DMangelzuständen zugelassen. Ausnahmen für die Empfehlungen zu Kalzium und Vitamin D3 gelten unter anderem für den primären Hyperparathyreoidismus, Nieren steine, eine Hyperkalzurie und aktive granulomatöse Erkrankungen. Wichtig: Die übliche Kalzium- und Vitamin-D-Sub stitution geht nicht mit einem erhöhten kardiovaskulären Mortalitätsrisiko einher (Nurmi-Lüthje, 2011; Lewis, 2015).
Antiresorptive Therapie: Risiko Hypokalzämie Bei Patienten mit einer spezifischen medika mentösen Therapie, insbesondere bei der Anwendung von Antiresorptiva, soll die
Versorgung mit 1000 mg Kalzium zur Vermeidung einer Hypokalzämie bei ausreichender Einnahme von Vitamin D sichergestellt werden. Bei der Anwendung von parenteralen Antiresorptiva ist laut Leitliniengruppe eine Versorgung mit mindestens 1000 mg Kalzium täglich obligat. Eine vor Therapiebeginn vorhandene Hypokalzämie stellt eine Kontraindikation zur Anwendung antiresorptiver Medika mente dar. Was aber tun bei Patienten mit Laktoseinto leranz? Laut DGE vertragen sie meist bestimmte Milchprodukte wie Joghurt oder auch gereiften Käse wie etwa Hart- und Schnittkäse, beispielsweise Emmentaler, Parmesan und Gouda. Gleichzeitig wird empfohlen, Milch und Milchprodukte in kleinen Portionen über den Tag verteilt und zusammen mit einer Mahlzeit zu verzehren (Tabelle 2).
Verordnungsfähigkeit von Kalzium und Vitamin D Die Verordnungsfähigkeit von Kalzium- und Vitamin-D-Präparaten, die nicht verschrei bungspflichtig sind, zulasten der GKV ist verbindlich in Anlage I der ArzneimittelRichtlinie (sog. OTC-Ausnahmeliste) geregelt (siehe Tabelle 3). Seit 2013 können Vitamin-D-Präparate entsprechend den oben genannten Kriterien auch als Mono präparate zulasten der GKV verordnet werden, sofern eine ausreichende Kalzium zufuhr über die Nahrung gewährleistet ist (siehe Tabelle 2).
TAB. 3: VERORDNUNGSFÄHIGKEIT NICHT VERSCHREIBUNGSPFLICHTIGER KALZIUMUND VITAMIN-D-ARZNEIMITTEL [nach Kasperk, 2020]
Kalziumverbindungen (mindestens 300 mg Kalzium-Ion/Dosiereinheit) und Vitamin D (freie oder fixe Kombination) sowie Vitamin D als Monopräparat bei ausreichender Kalziumzufuhr über die Nahrung sind zu Lasten der GKV verordnungsfähig: •
Zur Behandlung der manifesten Osteoporose (Osteoporose mit Fraktur ohne adäquates Trauma)
•
Nur zeitgleich zur Glukokortikoidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens sechsmonatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen
•
Bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit
Quelle: AM-RL, Anlage: https://www.g-ba.de/richtlinien/anlage/17/
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Tab. 4: AUSWAHL VON OSTEOPOROSEMEDIKAMENTEN [nach Arzneimittelkommission der Vertragspartner zur medikamentösen Behandlung, 2021]
Wirkstoff
Präparate-Bsp.
Dosierung
Darreichungsform PMO*
Mann*
GIO*
Alendronsäure
Fosamax®, Tevanate®, vers. Generika
10 mg/Tag,
Tablette, Film tablette, Brausetablette
•
•†
•†
70 mg/Woche
Tablette, Filmtablette
•
35 mg/Woche
Filmtablette
•
Risedronsäure
Ibandronsäure
Actonel®, vers. Generika
Bonviva®, vers. Generika
2 x 75 mg/Monat
•
5 mg/Tag
•
150 mg/Monat
Filmtablette
•
3 mg/Quartal
i. v.-Injektion
•
Zoledronsäure
Aclasta®, ZOLE 1A Pharma
5 mg/Jahr
i. v.-Infusion
•
Raloxifen
Evista®, Optruma®, vers. Generika
60 mg/Tag
Filmtablette
•
Denosumab
Prolia®
60 mg/Halbjahr
s. c.-Injektion
Teriparatid (PTH 1-34)
Forsteo®; Biosimilars Movymia®, Terrosa®
20 µg/Tag
Romosozumab
Evenity®
210 mg/ Monat
•
•‡
•
•
•
•
•
s. c.-Injektion
•
•
•
s. c.-Injektion
•
* PMO: Zulassung für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose Mann: Zulassung für die Behandlung der männlichen Osteoporose GIO: Zulassung für die Behandlung der glukokortikoidinduzierten Osteoporose bei Frauen und Männern (sofern nicht anders angegeben) † Verschiedene Zulassungen einzelner Präparate beachten ‡ Zulassung nur bei Frauen
Therapie mit spezifischen Antiosteoporotika Für die Therapie der Osteoporose mit spezifischen Antiosteoporotika stehen im Wesentlichen zwei Wirkprinzipien zur Verfügung: • antiresorptiv wirksame Substanzen, zu denen Bisphosphonate, der Rank-LigandInhibitor Denosumab, der SERM (selektiver Östrogenrezeptormodulator) Raloxifen, aber auch Östrogene gehören; • osteoanabol wirksame Substanzen wie Teriparatid, ein rekombinantes humanes Parathormonfragment, sowie der Antikörper Romosozumab, der das Glykoprotein Sklerostin hemmt. Antiresorptiv wirksame Substanzen hemmen den Knochenabbau, indem sie die Aktivität der Osteoklasten reduzieren.
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Osteoanabol wirksame Substanzen fördern den Knochenaufbau, indem sie die Osteoblasten unterstützen und damit die Bildung neuen Knochengewebes. Die Wahl eines Antiosteoporotikums (Tabelle 4) orientiert sich, neben Wirksamkeit, Neben- und Zusatzwirkungen sowie Kontraindikationen, auch an den Einnahmemodalitäten, wobei eine bestmögliche Adhärenz erreicht werden soll. Gleichermaßen zu berücksichtigen bei der Verordnung sind die Wirtschaftlichkeit sowie eventuell bestehende Rabattverträge. Rabattierte Präparate des jeweiligen Wirkstoffs sollen bevorzugt verordnet werden. Insbesondere ist auf die Anwendung von Biosimilars bei Teriparatid zu achten. Gleichzeitig ist der Zulassungsstatus der einzelnen Medikamente zu berücksichtigen.
Kalzium und Vitamin D sind unter bestimmten Voraussetzungen verordnungsfähig.
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medikamenten für die verschiedenen Indikationen, sprich, die postmenopausale Osteoporose, die männliche Osteoporose und glukokortikoidinduzierte Osteoporose. Die für die Therapie der Osteoporose zur Verfügung stehenden Wirkstoffe haben verschiedene Zulassungen, etwa für die Osteoporose des Mannes oder die glukokor tikoidinduzierte Osteoporose. Hier sollte man sich bei der Wahl der Therapie an der Zulassung der einzelnen Substanzen orientieren (Kasperk, 2020, S. 29). Für die Therapie der postmenopausalen Osteoporose können alle bislang verfügba ren Antiosteoporotika zum Einsatz kommen. Fluoride, die zu den ersten Antiosteoporo tika überhaupt gehören, sind zur Therapie der primären Osteoporose noch immer zugelassen, bei allerdings geringer Evidenz (Pak, 1996).
POSTMENOPAUSALE FRAUEN UNTER HORMONERSATZTHERAPIE [nach Kasperk, 2020]
Eine Hormonersatztherapie (HRT) wird derzeit mit Blick auf die Nebenwirkungen nicht für die Therapie der Osteoporose eingesetzt. Sie soll nur bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von Antiosteoporotika zum Zuge kommen. Frauen, die wegen klimakterischer Beschwerden ohnehin eine HRT erhalten, profitieren allerdings von der frakturpräventiven Wirkung. Sie benötigen außer bei sehr niedrigen Dosen keine weitere spezifische Osteoporosetherapie. Das gilt auch, wenn Tibolon eingenommen wird.
Für Fluoride gibt es nur wenig Evidenz.
In den Therapieempfehlungen der AMK findet sich eine Auswahl von Osteoporose
Abb. 1: RELATIVE UND ABSOLUTE RISIKOREDUKTION MORPHOLOGISCH NACHWEISBARER WIRBELKÖRPERFRAKTUREN DURCH STANDARDOSTEOPOROSETHERAPEUTIKA [mod. nach Kasperk, 2020]
Partielle Reduktion morphologisch nachgewiesener Wirbelkörperfrakturen – keinesfalls eine komplette Verhinderung neuer Brüche 30 %
Kontrolle Therapeutika
Anteil der Patienten mit neuen Wirbelkörperbrüchen
29,9 % 25 %
aRR = absolute Risikoreduktion rRR = relative Risikoreduktion
20 % 18,1 % 15 %
15,0 %
14,0 % 11,9 %
10,9 %
10 % 8,0 %
7,2 %
5%
3,3 %
2,3 % 0% Anzahl Patienten 1005 1022 Alendronat (1)
aRR/rRR
7,0 %/47 %
6,2 %
5,0 %
4,5 %
2,3 %
2,5 %
0,6 %
407 407 Risedronat (2)
1522 1490 Raloxifen (3)
448 444 Teriparatid (4)
3876 3889 Zolendronat (5)
3906 3902 Denosumab (6)
3327 3325 Romosozumab (7)
2047 2046 Romosozumab (8)
10 %/49 %
2,2 %/50 %
9,0 %/65 %
7,6 %/70 %
4,9 %/68 %
1,9 %/76 %
5,7 %/48 %
(1) 36 Monate; 5 mg/d Alendronat für 24 Monate, danach 10 mg/Tag, jeweils vs. Placebo (Black DM et al. Lancet 1996; 348: 1535–1541.) (2) 36 Monate; 5 mg/d Risedronat vs. Placebo (Reginster J et al. Osteoporos Int 2000; 11: 83–91.) (3) 36 Monate; Raloxifen 60 mg/d vs. Placebo (Ettinger B et al.: JAMA 1999; 282: 637–645.) (4) 21 Monate; 20 µg/d Teriparatid s.c. vs. Placebo (Neer RM et al.: N Engl J Med 2001; 344: 1434–1441.) (5) 36 Monate; 5 mg Zolendronat s.c. einmal jährlich vs. Placebo (Black DM et al.: N Engl J Med 2007; 356: 1809–1822.) (6) 36 Monate; 60 mg Denosumab s.c. alle 6 Monate vs. Placebo (Cummings SR et al.: N Engl J Med 2009; 361: 756–765.) (7) 24 Monate; 12 Monate 210 mg/Monat Romosozumab s.c. vs. Placebo, danach für alle Pat. 60 mg Denosumab s.c. alle 6 Monate (Cosman F et al.: N Engl J Med 2016; 375: 1532–1543.) (8) 24 Monate; für 12 Monate 210 mg Romosozumab s.c./Monat oder 70 mg Alendronat/Woche, danach für alle nur noch Alendronat (Saag KG et al.: N Engl J Med 2018; 378: 1417–1424.)
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Wichtig: Nutzen-Risiko-Abschätzung Durch die Therapie mit spezifischen Antiosteoporotika wird im üblichen Behand lungszeitraum lediglich eine partielle Reduktion des Frakturrisikos erreicht. Komplett vermeiden lassen sich – neue – Brüche nicht. Der Blick auf die absolute Reduktion zeigt, dass gerade die Wirkung neuerer Antiosteoporotika eher geringer ist (Abbildung 1). Deshalb ist stets im Einzelfall zu überlegen, ob der Nutzen der Frakturprävention einen möglichen Schaden überwiegt. Insbesondere dürfen die Neben wirkungen nicht aus den Augen verloren werden. Bisphosphonate sind generell gut verträg lich. In der Therapie der Osteoporose treten sehr selten Kieferosteonekrosen auf, deutlich seltener als bei Krebserkrankungen. Zahnärztliche Eingriffe, die auch den Kieferknochen betreffen, wie etwa Zahn extraktion oder Wurzelspitzenresektion, sollten möglichst vor Beginn einer Bisphos phonattherapie durchgeführt werden und abgeschlossen sein. Die Basistherapie mit Kalzium und Vitamin D kann dagegen sofort begonnen werden. Das Risiko für subtrochantäre und atypische Femurschaftfrakturen scheint bei einer antiresorptiven Therapie über mehr als fünf Jahre erhöht (Gedmintas, 2013). Nach drei bis vier Jahren sollte deshalb eine Therapie pause geprüft werden, in Abhängigkeit von noch vorliegenden Frakturrisiken. Denosumab Beim Einsatz von Denosumab müssen die Warnungen von zwei Rote-Hand-Briefen berücksichtigt werden: Um die Wahrschein lichkeit von Kieferosteonekrosen zu minimieren, sollen vor Behandlungsbeginn mögliche Risikofaktoren evaluiert werden. Bei begleitenden Risikofaktoren wird eine präventive Zahnbehandlung empfohlen, sowie die Einhaltung einer guten Mundhygi ene und die Durchführung zahnärztlicher Routineuntersuchungen. Symptome im Mundbereich sollen berichtet werden (Rote-Hand-Briefe zu Denosumab vom 03.09.2014). Bekannte Risikofaktoren sind
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eine Vorbehandlung mit Bisphosphonaten, höheres Alter, schlechte Mundhygiene, invasive Zahnbehandlungen und Begleitthe rapien wie etwa Kortikosteroide. Ein weiteres Risiko unter Denosumab ist die Hypokalzämie; es steigt mit dem Ausmaß einer Nierenfunktionsstörung. Das Kalzium im Serum muss daher regelmäßig kontrol liert und vor Beginn einer Therapie mit Denosumab korrigiert werden (ebd.). Verwiesen wird auch auf das erhöhte Risiko atypischer Femurfrakturen unter Denosu mab (ebd.). Bei Verdacht sollte ein Abbruch der Medikation erwogen werden. Vor Beginn und vor Absetzen der Therapie mit Denosu mab wird empfohlen, eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zu führen. Um rechtzeitig agieren zu können, sollten die Patienten über die Symptome einer Hypo kalzämie informiert sein. Angesichts des Nebenwirkungsspektrums sollte eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchgeführt werden. Auch der Knochenmassezuwachs nach einer Therapie mit Denosumab kann schnell verlorengehen, wenn die Therapie beendet wird. In den Zulassungsstudien hat dies dazu geführt, dass – im Vergleich zu einer Placebotherapie – zwar nicht die
Die absolute Reduktion des Frakturrisikos ist für neuere Substanzen eher geringer als für Bisphosphonate.
KLINIKEINWEISUNG UND REHA
Bei immobilisierenden osteoporotischen Frakturen führt an der Einweisung ins Krankenhaus kein Weg vorbei. Um Folgekomplikationen wie Pneumonien, Thromboembolien oder funktionellen Verlusten vorzubeugen, empfiehlt die Leitliniengruppe dann eine möglichst rasche Mobilisierung. Auch die Notwendigkeit einer multimodalen Schmerztherapie kann Indikation für eine stationäre Aufnahme sein. Eine Rehabilitation kann bei Osteoporose erwogen werden, um Benachteiligungen durch die Osteoporose und/oder ihre Begleit- und Folgeerkrankungen vermeiden zu helfen oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei können Rehabilitationsmaßnahmen Bestandteil einer am langfristigen Erfolg orientierten umfassenden Versorgung sein.
Nach mehr als fünf Jahren antiresorptiver Therapie steigt das Risiko für bestimmte Femurschaftfrakturen.
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BISPHOSPHONATE RICHTIG EINNEHMEN
Bisphosphonate im Sitzen einnehmen, danach 30 Minuten nicht hinlegen.
Der Blick auf den Therapiealgorithmus (Abbildung 2) zeigt: Die Einleitung einer pharmakologischen Osteoporosetherapie erfolgt bei moderatem Risiko stets mit einer meist oralen Gabe von Bisphosphonaten, auf dem Boden einer KalziumVitamin-D-Basistherapie. Wichtig ist die regelmäßige nüchterne Einnahme mit reichlich Leitungswasser in aufrechter Position. Um ein Anhaften der Tabletten an der Speiseröhre (mit Gefahr der Schädigung der Schleimhaut) zu verhindern, müssen die Patienten nach der Einnahme mindestens 30 Minuten aufrecht sitzen können. Bisphosphonate sollten nicht gleichzeitig mit Kalzium eingenommen werden, weil die Resorption sonst beeinträchtigt wird. Kalzium, sofern es wirklich nicht wie empfohlen durch Milchprodukte zugeführt werden kann – aber nur dann –, ist zu oder nach einer Mahlzeit einzunehmen. Bei gastrointestinalen Beschwerden kann ein Bisphosphonat in einer anderen Applikationsform – i. v. oder s. c. – verabreicht werden. Kommt es, wie bei bis zu 30 % der i. v.-applizierten Bisphosphonate, zu einer Akuten-Phase-Reaktion, kann sehr langsam infundiert werden. Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr muss geachtet werden.
Romosozumab und Raloxifen erhöhen das kardiovaskuläre Risiko.
Gesamtzahl der Frakturen nach dem Absetzen von Denosumab nach einer Anwendungsdauer von über einem Jahr, wohl aber die Zahl der multiplen Frakturen vermehrt ist. Deshalb wird bei Denosumab empfohlen, nach einer Anwendungszeit von über einem Jahr die Therapie mit der kurzzeitigen Gabe eines Bisphosphonats abzuschließen (DVO, 2017, S. 207). Romosozumab, Raloxifen Bei Romosozumab muss das erhöhte kardiovaskuläre Risiko berücksichtigt werden (Saag, 2017). Die Indikation für Romosozumab ist kritisch zu stellen. Es ist kontraindiziert bei Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Anamnese. Nach
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Romosozumab ist die Umstellung auf eine antiresorptive Therapie notwendig, um den erzielten Nutzen über zwölf Monate hinaus zu erhalten. Thrombogene und kardiovaskuläre Risiken werden auch für Raloxifen beschrieben.
Behandlungsstrategie als Orientierung Eine konkrete Strategie (Abbildung 2) für die spezifische medikamentöse Therapie der Osteoporose, ergänzend zur Basistherapie, bietet eine gute Orientierung. Relevante Kriterien auf dem Entscheidungspfad sind das Frakturrisiko, die Nierenfunktion und eventuelle Kontraindikationen. Werden orale Bisphosphonate eingesetzt, gelten als Wirkstoffe der ersten Wahl Alendronsäure und Risedronsäure. Für den Beginn einer gezielten medikamentösen Osteoporosetherapie mit einem der beiden oralen Bisphosphonate sprechen das breite zugelassene Indikationsspektrum, die orale Darreichungsform, bekannte Langzeitwirkungen und nicht zuletzt auch der Preis. Bei moderatem Risiko und einer Kreatininclearance ≤ 40 ml/min kann Denosumab als First-Line-Medikament eingesetzt werden, d. h. vor den Bisphosphonaten. Simultane Kombinationstherapien mit mehr als einem Antiosteoporotikum sind nicht zweckmäßig, weil keine additive Wirkung auf die Senkung des Frakturrisikos belegt ist.
Wie lange behandeln? Die Dauer der antiosteoporotischen Basistherapie mit Bisphosphonaten liegt bei drei bis vier Jahren. Dann empfiehlt die Leitlinie eine Reevaluierung hinsichtlich Nutzen und Risiko. Für Teriparatid ist die Therapiedauer ohnehin auf 24 Monate begrenzt, mit einer sich anschließenden antiresorptiven Therapie. Bei einer Romosozumabtherapie mit einer Dauer über ein Jahr wird eine sich anschließende Bisphosphonattherapie empfohlen. Verlaufskontrollen der Knochendichte zur Therapieüberwachung sind laut Kasperk (2020) bei oraler Osteoporosetherapie alle ein bis zwei Jahre, bei intravenöser Therapie alle zwei Jahre und nach
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Abb. 2: EMPFOHLENE BEHANDLUNGSSTRATEGIE BEI OSTEOPOROSE [nach AOK-FacharztProgramm/Bosch BKK-Facharztprogramm Orthopädie, 2021]
Basistherapie • Lebensstil- und Ernährungsoptimierung
– Supplementierung von Vitamin D (800–1000 I. E./Tag) v. a. bei Risikopatienten (z. B. Pflegeheimbewohner)
Ausreichende Zufuhr von Kalzium und Vitamin D: – Kalzium über die Nahrung mind. 1000 mg/Tag Ergänzend zur Basistherapie:
• Bestimmung des Frakturrisikos nach DVO-Leitlinie
Spezifische medikamentöse Therapie
Moderates Risiko*
Hohes Risiko‡
Berücksichtigung von Nierenstatus und Kontraindikationen
Berücksichtigung von Nierenstatus und Kontraindikationen
Kreatininclearance ≤ 40 ml/min:
1. Wahl: Alendronsäure 70 mg/Woche p. o. Risedronsäure 35 mg/Woche p. o. Bei Unverträglichkeit, fraglicher Compliance, Malassimilation:
Anschlusstherapie
Kreatininclearance > 40 ml/min
Romosozumab ( )
Teriparatid
210 mg/Monat s. c. max. 12 Monate
20 µg/Tag s. c. max. 24 Monate
Zoledronsäure 5 mg/Jahr i. v. Ibandronsäure ( ) 3 mg/3 Monate i. v. Bei Unverträglichkeit, fraglicher Compliance, Malassimilation: Denosumab 60 mg/6 Monate s. c.
Reevaluation unter Berücksichtigung von Risikofaktoren Regelmäßige Überprüfung von Verträglichkeit und Adhärenz sowie Kontraindikationen Alternativen, wenn oben genannte Mittel nicht infrage kommen:
Postmenopausale Frauen
Raloxifen, Östrogene v. a. Sekundärprävention
* Moderates Risiko – 10-Jahres-Frakturrisiko > 30 % (vgl. DVO-LL)
Wirbelkörperfrakturen (vertebrale Frakturen):
‡ Hohes Risiko – angelehnt an ARCH-Studie mit Romosozumab
Mild: Wirbelkörperfrakturen 1. Grades nach Genant (20–25 % Höhenminderung)
• T-Score ≤ –2,50 an Gesamthüfte oder Oberschenkelhals und
– entweder mindestens 1 moderate oder schwere vertebrale Fraktur oder – mindestens 2 milde vertebrale Frakturen • T-Score ≤ –2,00 an Gesamthüfte oder Oberschenkelhals und – entweder mindestens 2 moderate oder schwere vertebrale Frakturen oder – eine Fraktur des proximalen Oberschenkelknochens in den letzten 2 Jahren
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Moderat: Wirbelkörperfrakturen 2. Grades nach Genant (25–40 % Höhenminderung) Schwer: Wirbelkörperfrakturen 3. Grades nach Genant (> 40 % Höhenminderung)
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OSTEOPOROSE ZUKÜNFTIG AUCH ALS DMP
Patienten, bei denen eine medikamentös behandlungsbedürftige Osteoporose diagnostiziert wurde, können sich zukünftig in einem strukturierten Behandlungsprogramm (Disease-ManagementProgramm, DMP) leitliniengerecht versorgen lassen. Es richtet sich an Frauen ab einem Alter von 50 Jahren und an Männer ab einem Alter von 60 Jahren. Ziel des neuen DMP ist es insbesondere, Knochenbrüche zu vermeiden und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern (G-BA, 2020). Auch bei Osteoporosepatienten auf Multimedikation achten.
Den Medikationsplan im Blick behalten Der G-BA hat beschlossen, sich im Rahmen der DMP verstärkt mit dem Thema „Multimorbidität“ zu befassen. Die AG-DMP und Multimorbidität nähert sich dem Problem in einem ersten Schritt durch Empfehlungen zu Maßnahmen des strukturierten Medikamentenmanagements bei Patienten mit Multimedikation. Dabei existiert allerdings keine allgemeingültige Definition für Multimedikation. Die Festlegung auf fünf oder mehr Medikamente orientiert sich vielmehr an der „Hausärztlichen Leitlinie Multimedikation“ (vgl. PTQZ-Beitrag 4/2021). Als Grundvoraussetzung für die Überprüfung einer medikamentösen Therapie gilt die mindestens einmal jährliche Erfassung der Medikamente, die der Patient einnimmt. Auch eine medikamentöse Neuein-
Beginn einer Therapiepause jährlich angebracht.
Relevanz der T-ScoreÄnderung bestimmt Intervall für DXA- Verlaufsmessungen.
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Verlaufskontrollen nicht vergessen Patienten mit Osteoporose sollten nicht aus den Augen verloren, sondern regelmäßig kontrolliert werden. Wie die Verlaufskon trolle aussehen soll, hängt laut Leitlinien gruppe davon ab, ob die Patienten medika mentös behandelt werden oder nicht. Ohne medikamentöse Therapie richten sich die Intervalle nach dem Auftreten von Beschwerden, vorhandenen Komorbiditäten und der Anamnese. Dabei gilt es, Frakturen und Stürze zu erfassen, etwaige Wirbelkör perfrakturen zu erkennen, die Umsetzung
stellung, etwa nach einem stationären Aufenthalt, kann Anlass für einen Medikamentencheck sein. Um das Risiko von Nebenwirkungen von Antiosteoporotika zu vermeiden, wird insbesondere bei älteren Patienten die Überwachung der Nierenfunktion empfohlen, aber auch bei jüngeren Patienten mit potenziell nierenschädigender Grund erkrankung. Die direkte Messung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) ist für die tägliche Praxis zu aufwendig, die Bestimmung des Kreatinins im Serum zu wenig aussagekräftig. Und die sehr häufig verwendete Formel von Cockroft-Gault hat unter anderem den Nachteil, dass die GFR bei starkem Übergewicht überschätzt wird, selbst wenn das Ergebnis auf die Körperoberfläche bezogen wird. Diesen Nachteil hat die MDRD-Formel nicht. Sie liefert GFR-Werte von akzeptabler Genauigkeit, unbeeinflusst vom Körpergewicht. Um den Therapieerfolg nicht zu gefährden, muss auf die Adhärenz zur medikamentösen Therapie geachtet werden, die bekanntlich mit steigender Zahl eingenommener Medikamente abnimmt. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen werden 30–50 % der verordneten Medikamente nicht wie empfohlen eingenommen. Die Adhärenz lässt sich verbessern, wenn die Patienten in die Therapieentscheidung einbezogen und verständlich aufgeklärt werden.
der Basistherapie zu überprüfen ebenso wie modifizierbare Frakturrisiken zu erkennen. DXA-Verlaufsmessungen bei Patienten ohne medikamentöse Therapie sollten davon abhängig gemacht werden, welche Änderung des T-Scores therapierelevant ist. Konkret: • Kann eine Änderung des T-Scores um 0,5 SD therapierelevant sein und Einfluss auf die Therapieentscheidung nehmen, sollte schon nach zwölf Monaten eine erneute Messung durchgeführt werden. • Kann eine Änderung des T-Scores um 1,0 SD therapierelevant sein, kann zwei Jahre mit der nächsten DXA-Messung
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gewartet werden – je nach individuellem Risikoprofil. • Bei einem Ausgangs-T-Score über 1,0 SD gelten Messintervalle länger als fünf Jahre als ausreichend. Anders ist das Prozedere bei Patienten, deren Osteoporose medikamentös behandelt wird. Die Leitliniengruppe fordert hier alle drei bis sechs Monate die Prüfung von Verträglich keit und Adhärenz sowie von Kontraindika tionen. Nehmen die Patienten Bisphospho nate oder Denosumab ein, sollten regel mäßige zahnärztliche Kontrollen zum Programm gehören. Dagegen ist auch unter einer Therapie mit Antiosteoporotika der Nutzen einer routine mäßigen Bestimmung der Knochendichte nicht nachgewiesen. Steigt die Knochen dichte unter Bisphosphonaten oder Raloxi fen nicht, kann daraus aber nicht geschlos sen werden, dass die Therapie das Fraktur risiko nicht senkt.
wie etwa die Knochendichtemessung oder Röntgen. Klagen die Patienten über neu aufgetretene Schmerzen in der Wirbelsäule, die auf eine Fraktur hinweisen, oder hat die Körpergröße seit der Eingangsuntersuchung um mehr als 2 cm abgenommen, sollte eine bildgebende Untersuchung erfolgen, um Frakturen nicht zu übersehen.
Strategien gegen den Schmerz Osteoporose erhöht nicht nur das Fraktur risiko. Sie kann auch erhebliche Schmerzen verursachen. Hier steht eine Palette an Therapieoptionen zur Verfügung, die wirksam eingesetzt werden kann. Dazu gehören – je nach Bedarf – eine pharmakolo gische Schmerztherapie, Orthesen, Kypho plastie und Vertebroplastie sowie Physiound Bewegungstherapie.
Versagt die Therapie? Für ein medikamentöses Therapieversagen gibt es keine evaluierten Kriterien. Es ist zu erwägen bei • einem deutlichen Abfall der Knochen dichte (≥ 5 %) unter Therapie mit Bisphos phonaten, Denosumab oder Raloxifen; • ≥ zwei osteoporotischen Frakturen innerhalb von drei Jahren trotz spezifi scher medikamentöser Therapie. In diesen Fällen sind vor allem mögliche Gründe zu prüfen: • z. B. schlechte Adhärenz oder Resorption, • Änderung der Risikokonstellation. Gegebenenfalls ist ein Therapiewechsel zu erwägen. Allerdings: Der Nutzen eines Therapiewechsels ohne Hinweis auf ein Therapieversagen ist nicht belegt. Bei klinischen Hinweisen auf eine Progres sion unter medikamentöser Therapie, etwa neue osteoporotische Frakturen, muss rasch gehandelt werden. Empfohlen wird – neben der Prüfung der Adhärenz – eine sofortige Reevaluation durch geeignete Methoden,
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QUELLEN Arzneimittelkommission (AMK) der Vertragspartner zur medikamentösen Behandlung (2021). Behandlungspfad „Medikamentöse Versorgung Osteoporose“. Vertrag vom 22.07.2013 i. d. F. vom 03.03.2021. AOK-FacharztProgramm/Bosch BKK-Facharztprogramm Orthopädie Anlage 18. https://www.medi-verbund.de/wp-content/ uploads/2021/01/2021-03-03-Anlage-18.pdf Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Orav EJ et al (2012). A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med 367, 40–49. https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1109617 DGExpert – Deutsche Gesellschaft für Ernährung e.V. (2013). Ausgewählte Fragen und Antworten zu Calcium. https://www.dge.de/wissenschaft/weiterepublikationen/faqs/calcium/#lm Durazo-Arvizu RA, Dawson-Hughes B, Sempos CT et al (2010). Three-phase model harmonizes estimates of the maximal suppression of parathyroid hormone by 25-hydroxyvitamin D in persons 65 years of age and older. J Nutr 140, 595–599. https://doi.org/10.3945/ jn.109.116681 DVO – Dachverband der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften e.V. (2017). Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und Männern. AWMF-Register-Nr.: 183/001. https://www.dv-osteo logie.org/uploads/Leitlinie%202017/Finale%20 Version%20Leitlinie%20Osteoporose%202017_end.pdf G-BA (2020). DMP-Anforderungen-Richtlinie: Änderung der Anlage 2, Ergänzung der Anlage 19 (DMP Osteoporose) und der Anlage 20 (OsteoporoseDokumentation). https://www.g-ba.de/downloads/ 39-261-4149/2020-01-16_DMP-A-RL_Osteoporose_ BAnz.pdf IMPRESSUM
Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Verlag: © mm medizin + medien Verlag GmbH, 2022 Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autorin: Dr. Beate Fessler Zertifiziert durch: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V. Für Angaben zu Dosierungen und Applikationsformen übernehmen Autoren und Verlag keine Gewähr.
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