QZ kompakt Q4/21

QZ Q4 / 2021

BERUFSBILD DES HAUSARZTES VERSTAUBT – ODER DOCH ATTRAKTIV? PRAXISGRÜNDUNG CHANCE ZUR SELBSTVERWIRKLICHUNG

PHARMAKOTHERAPIE-THEMA

NEUROLEPTIKA NEUROLEPTIKA BEI DEMENZ

SCHWERPUNK

T

DEMENZ

INHALT

BERUFSBILD HAUSARZT

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Das Berufsbild des Hausarztes – verstaubt oder doch attraktiv?

CORONA-IMPFUNGEN

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Hausärztliche Beratung wichtiger denn je

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PTQZ-Fortbildung: Neuroleptika bei Demenz

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E-PAPER HAUSARZT.LINK/ QZ-KOMPAKT

BERUFSBILD DES HAUSARZTES VERSTAUBT – ODER DOCH ATTRAKTIV?

PRAXISGRÜNDUNG CHANCE ZUR SELBSTVERWIRKLICHU NG

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DEMENZ

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FORTBILDUNG

Corona-Impfungen: Hausärztliche Beratung wichtiger denn je In der Corona-Pandemie übernehmen Hausärztinnen und Hausärzte eine Schlüsselrolle: Nicht nur in der Patientenversorgung, sondern auch mit Blick auf Fragen und Unsicherheiten in der Impfkampagne. Das ärztliche Beratungsgespräch

Die Corona-Pandemie hat die zentrale Rolle der Hausärztinnen und Hausärzte für ihre Patientinnen und Patienten einmal mehr hervorgehoben. Das gilt zum ­einen mit Blick auf die medizinische Versorgung – die reguläre wie auch jene der Corona-Fälle. „Ohne den unermüdlichen Einsatz in den Hausarztpraxen wären viele Kliniken in den Hochphasen der Pandemie

sicherlich zusammengebrochen“, bilanziert Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes. In einer Ausnahmesituation zeige sich eben, was auch im „Normalfall“ gelte: „Nur, wenn die tägliche Versorgung gesichert ist – von der regelmäßigen Therapie der chronisch kranken Patienten bis hin zur akuten Behandlung 1

von Infekten – läuft das Gesundheitssystem rund.“

Hausärzte als Vertraute Auch in der Pandemie haben sich die Hausarztpraxen als sichere Konstante erwiesen. In den Hochphasen der Pandemie war der kurze Austausch im Behandlungszimmer, das Wissen, dass „Frau und Herr Doktor“ auch während der Kontaktbeschränkungen nicht verschwinden, für viele ein wichtiger Hoffnungsschimmer. In besonderem Maße gefragt war und ist das Gespräch schließlich mit Blick auf die Corona-Impfungen. Denn während im Frühjahr die Zahl der Ungeimpften, die mit großem Enthusiasmus die Impfungen erwarteten, noch sehr hoch war (QZ kompakt 3/21), ist zuletzt der Anteil derjenigen, die sich unsicher oder skeptisch mit Blick auf die neuen Impfstoffe zeigen, geblieben. Die Hausärztin oder der Hausarzt wird dann zum gefragten Gesprächspartner: Im Sprechzimmer besteht Raum für Fragen und fundierte Informationen, während das Internet nachweislich allzu oft verunsichert.

Politik raubt wichtige Zeit Denn im Netz ist es für Patientinnen und Patienten mitunter schwierig, an seriöse Gesundheitsinformationen zu kommen und diese eindeutig von unseriösen Quellen zu unterscheiden – gerade in der Fülle der „Corona-Nachrichten“. Doch das umso wichtigere, persönliche Gespräch benötigt Zeit: Es gilt den Men-

schen aufzuzeigen, wie die Impfung funktioniert, oder warum mRNA-Impfstoffe sicher und wirksam sind. Umso unverständlicher ist für viele Hausärztinnen und Hausärzte, dass die Politik zuletzt weniger dafür getan hat, diese wichtige Zeit einzuräumen, als sie weiter zu verknappen – indem mögliche Änderungen immer wieder kurzfristig, teils primär über Publikumsmedi­ en, verkündet wurden: Stichwort Kinder- und Jugendi m p f u n ge n e t wa oder das Ende der Impfpriorisierung. Die Folgen in den Hausarztpraxen, von heiß laufenden Telefonen bis hin zu neuen Verunsicherungen der Menschen, waren oft belastend, so Hausärzte-Chef Weigeldt. Nicht zuletzt aber raubten die kurzfristigen Kurswechsel auch aufgrund der anfallenden Büro­kratie Zeit – die aktuell dringender denn je für Versorgung und Aufklärung benötigt wird. red

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be­nötigt Zeit – die jedoch nicht selten von politischen Kurswechseln geraubt wird.

Das Berufsbild des Hausarztes – ­verstaubt oder doch attraktiv? Neben vielen negativen Auswirkungen hat die Corona-Pandemie zumindest einen positiven Aspekt zutage gefördert: die öffentliche Wahrnehmung der Bedeutung des hausärztlichen Berufs in unserer Gesellschaft. Ob jung, alt, arm oder reich – alle waren sie in den letzten Monaten angewiesen auf gut funktionierende Hausarztpraxen. Niedergelassene Ärztinnen und Ärzte erhielten zusätzlich zur medizinischen Versorgung die verantwortungsvolle Aufgabe, möglichst in Rekordzeit so viele Bürgerinnen und Bürger wie möglich gegen das Coronavirus zu impfen. Insbesondere junge, gesunde Impfwillige ohne einen festen Hausarzt standen nun vor der Herausforderung, einen Impftermin zu ergattern.

Hier zeigt sich die Bedeutung von Hausärztinnen und Hausärzten in ihrer Rolle als Experte in schwierigen Situationen und zentraler Ansprechpartner für die akute Versorgung und die oft lebenslange Betreuung der Patientinnen und Patienten bei gesundheitlichen Problemen. In der Regel sind sie für die Bürgerinnen und Bürger wohnortnah, erreichbar und tragen unter Mitwirkung anderer Facharztgruppen eine große und kontinuierliche Verantwortung für die medizinische Versorgung der Bevölkerung. Hausarztpraxen ermöglichen eine ganzheitliche Betreuung und Behandlung unter Berücksichtigung des familiären, beruflichen und sozialen Kontextes. Die Hausärztin und der Hausarzt fungieren oftmals als lebenslange Begleiter ihrer Patientinnen und Patienten, da sie mit ihnen verschiedene Lebensabschnitte

durchleben und basierend auf der Krankengeschichte und den ihnen bekannten familiären Hintergründen ihre Therapiestrategien aufbauen können.

Kompetenzen eines Hausarztes Das Klischee des angeblich langweiligen Hausarztberufes ist längst überholt. Der Hausarztberuf ist vielseitig, spannend und anspruchsvoll. Da Hausärztinnen und Hausärzte bei den unterschiedlichsten Erkrankungen die erste Anlaufstelle für Ihre Patientinnen und Patienten darstellen, müssen sie natürlich sehr gut ausgebildet und stets auf dem neuesten medizinischen Wissensstand sein. Als Hausärztin oder/bzw. Hausarzt pflegt man durch den engen und jahrelang anhaltenden Kontakt häufig ein fast freundschaftliches Verhältnis zu den Patientinnen und Patienten. Im Vergleich

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zu anderen Facharztberufen ist die ArztPatienten-Beziehung dabei auch durch ein besonderes Maß an Offenheit, Vertrauen und Wertschätzung geprägt. Es ist ein stark patientenzentriertes Berufsbild, wodurch großes Empathievermögen seitens der Hausärztin und des Hausarztes gefordert ist. Nirgends sonst ist auch das Behandlungsspektrum, unter anhaltender Berücksichtigung somatischer, psychosozialer und soziokultureller Aspekte, so breit gefächert wie in der hausärztlichen Versorgung.

Der Weg zum Hausarztberuf Trotz der vielen Vorteile, die der hausärztliche Beruf bietet, droht Nachwuchsmangel im hausärztlichen Bereich. Vom Ärztemangel betroffen sind besonders ländliche Regionen – hier fehlen Nachfolger und Hausärzte sind im schlimmsten Fall gezwungen ihre Praxen zu schließen. Aus diesem Grund sollen bereits Medizinstudentinnen und -studenten durch spezielle Stipendien und Förderprogramme für den hausärztlichen Beruf begeistert werden. Unter anderem werden auch Praxisneugründungen und -übernahmen bezuschusst. Die Fördermaßnahmen unterscheiden sich dabei von Bundesland zu Bundesland. Dabei helfen, die Allgemeinmedizin stärker in den Fokus der Studierendenschaft zu rücken, könnte auch die Approbations-

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ordnung, die 2025 in Kraft treten soll. Schließlich soll hier beispielsweise mithilfe von Blockpraktika, patientenorientierteren Prüfungen und einem Pflichtprüfungsfach in Allgemeinmedizin ebendiese gestärkt werden.

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Höhere Attraktivität durch bessere Arbeitsbedingungen Ein wichtiges Argument bei der Facharztwahl für Medizinerinnen und Mediziner ist die Vereinbarkeit von beruflichen und familiären Zielen. Wie selten zuvor, streben die neuen Generationen heranwachsender Ärztinnen und Ärzte flexible Arbeitszeitmodelle an, die auf ihre persönlichen Bedürfnisse abgestimmt sind und dabei oft zu einem Gehaltsverzicht zugunsten des Privatlebens tendieren. Diese Zugeständnisse an Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern ermöglichen mitunter erst die hausärztliche Tätigkeit und sind daher insbesondere für den weiblichen medizinischen Nachwuchs von Interesse. Zu mehr Anerkennung und einer deutlichen Aufwertung des Hausarztberufs tragen auch die Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) bei, denn hier gewinnen die Hausärztinnen und Hausärzte durch ihre Rolle als Gesundheitslotse und zentraler Ansprechpartner ihrer Patientinnen und Patienten stark an Bedeutung. Mithilfe der HZV ist das Honorar planbar und

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Zahlen und Fakten ▪ Deutschlandweit gibt es knapp 55.000 Hausärztinnen und Hausärzte ▪ Das Geschlechterverhältnis ist mit einem Frauenanteil von 47,9% sehr

ausgeglichen ▪ 54,2% der Hausärztinnen und Hausärzte führen Einzelpraxen, 39,1% sind in

einer Berufsausübungsgemeinschaft tätig und 6,6% haben sich für eine Tätigkeit in einem MVZ entschlossen ▪ Der Anteil der über 60-Jährigen ist mit 35,7% besonders hoch (Quelle: https://gesundheitsdaten.kbv.de/)

neue Strukturen sorgen für mehr Qualität und Effizienz bei der Patientenversorgung. Aufgrund der Unterstützung durch Versorgungsassistenten/innen in der Hausarztpraxis (VERAH) und eines Abbaus von Bürokratie durch eine vereinfachte und schnelle Abrechnung, bleibt mehr Zeit für Patientengespräche und Behandlungen. Auch neue Praxismodelle wie Hausärztliche Versorgungszentren tragen dazu bei, dass die Rahmenbedingungen für Hausärztinnen und Hausärzte stetig weiterentwickelt und verbessert werden und sich die Attraktivität des Hausarztberufes steigert.

Hausarzt werden gewinnt an Perspektive Hausärztlich tätig zu sein bedeutet heutzutage auch nicht mehr automa-

tisch einen Verzicht auf eine akademische Laufbahn. Die Allgemeinmedizin hält immer stärker Einzug in die medizinischen Fakultäten und die wachsende Anzahl allgemeinmedizinischer Lehrstühle ermöglicht auch eine wissenschaftliche Karriere neben der hausärztlichen Tätigkeit. Das Ziel sollte weiterhin sein, die hausärztlichen Versorgungsstrukturen weiterzuentwickeln, um sowohl den Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten gerecht zu werden, als auch die Zufriedenheit der Hausärztinnen und Hausärzte zu steigern. Denn eines ist sicher - ohne die Tätigkeit der Hausärztinnen und Hausärzte ist ein funktionierendes Gesundheitssystem undenkbar. M. Maric

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Praxisgründung – Chance zur ­Selbstverwirklichung Viele Mediziner stehen im Laufe ihrer beruflichen Karriere vor der Frage: Eigene Praxis – ja oder nein? Bei Allgemeinmedizinern stellt sich diese Frage jedoch oft schon während des Studiums oder im Zuge der Weiterbildungszeit. Viele von ihnen hegen den Wunsch nach einer eigenen Praxis, doch nicht alle wagen den Schritt in die Selbstständigkeit. Während des Medizinstudiums werden den angehenden Ärztinnen und Ärzten jedoch wenig bis gar keine betriebswirtschaftlichen Kenntnisse vermittelt. Umso wichtiger sind daher frühe Einblicke in die Praxisführung und der Austausch mit bereits niedergelassenen Ärzten.

Ein guter Mediziner ist nicht gleich auf Anhieb ein guter Chef und automatisch ein geborener Betriebswirtschaftler. Insbesondere die Zeit der Weiterbildung kann genutzt werden, um Einblicke in die Praxisführung zu gewinnen, den Praxisalltag kennenzulernen und daraus Erkenntnisse für sich selbst abzuleiten. Schnell lässt sich feststellen, welche Abläufe sinnvoll sind und in der eigenen Praxis etabliert werden könnten oder welche Strukturen weniger nachahmenswert sind.

In den ersten Jahren nach Praxisgründung ist der regelmäßige Austausch mit Kolleginnen und Kollegen besonders wichtig, gerade dann, wenn man sich als Hausärztin oder Hausarzt für die Niederlassung in Form einer Einzelpraxis entscheiden sollte. Der Zusammenschluss und die Vernetzung in einer Art Hausärztenetzwerk, in welchem sich die angeschlossenen Hausarztpraxen regelmäßig treffen, Erfahrungen austauschen und Fragen klären , sind ganz klar/eindeutig empfehlenswert. Auf diese Weise kann der bürokratische Aufwand mit der Unterstützung erfahrener Kolleginnen und Kollegen auf ein zeitliches Minimum reduziert werden.

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Work-Life-Balance durch ­Kooperation Eine eigene Praxis bedeutet ungeahnte Möglichkeiten der Selbstverwirklichung. Durch die Selbstständigkeit sind die Hausärztinnen und Hausärzte nicht weisungsgebunden und entscheiden eigenverantwortlich von der Praxisorganisation, über Personalfragen bis hin zur Einrichtung der Praxisräume. Auch der eigene Arbeitseinsatz kann nach Belieben durch die Ausübung verschiedenster Kooperationsformen wie etwa einer Berufsausübungsgemeinschaft oder auch einer Teilzulassung familienfreundlich gestaltet werden. In den nächsten Ausgaben unserer QZ kompakt erhalten Sie weitere Informationen rund um das Thema „Niederlassung“. Gerne können Sie sich auch online informieren unter www.niederlassung-

hausarzt.de. Hier können Sie kostenfrei den Leitfaden Niederlassung bestellen, welcher als Orientierung für angehende Hausärztinnen und Hausärzte fungiert. Bei konkreten Fragen empfiehlt sich die Seminarreihe „Werkzeugkasten Niederlassung“ unter www.hausarzt-werkzeugkasten.de. Dort verraten Ihnen erfolgreich niedergelassene Kolleginnen und Kollegen wertvolle und praktische Tipps und Tricks.

Quellen: https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/ user_upload/downloads/BAeK_Ground_Hausarzt. pdf https://link.springer.com/article/10.1007/s00103019-02997-9 https://www.lass-dich-nieder.de/berufsalltag/foerderung/zukuenftige-landaerzte-lass-dich-foerdern.html https://www.hausaerzteverband.de/fileadmin/user_ upload/Perspektive_Hausarzt_-_Broschuere.pdf www.niederlassung-hausarzt.de www.hausarzt-werkzeugkasten.de

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Gründung von Hausärztenetzwerken

F ORTBILDUNG

Neuroleptika bei Demenz „Psychische und Verhaltenssymptome bei Demenz“ werden zu Recht auch als „herausforderndes Verhalten“ bezeichnet. So wünschenswert es ist, diesen Herausforderungen mit rein pflegerischen Mitteln zu begegnen, so schwer kann es sein, diese Konzepte in der Familie oder in einer Einrichtung umzusetzen, wenn pflegende Angehörige die Grenze ihrer Belastbarkeit erreicht haben oder Heime unter Personalmangel leiden. Kaum noch Alternativen zum Einsatz von Antipsychotika gibt es, wenn Demenzkranke durch aggressives Verhalten sich und/oder ihr Umfeld gefährden.

INHALT

• Definition „psychischer und Verhaltenssymptome bei Demenz“ (BPSD)

• Diagnostische Abklärung

– Leitfragen zur Beschreibung und Eingrenzung mög  licher Auslöser von BPSD („verstehende Diagnostik“) – Kausal behandelbare Ursachen

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• Abgrenzung zwischen BPSD und Delir • Pflegerische Interventionen bei BPSD • Pharmakotherapie

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Wirkung von Antidementiva auf BPSD Einsatz von Neuroleptika Besonderheiten bei verschiedenen Demenzarten Differenzialtherapie nach Art der BPSD Indikation für Antidepressiva Anwendung von Benzodiazepinen

E-PAPER

Den Beitrag können Sie auch online im E-Paper lesen: https://hausarzt.link/ ptqz-haev

• Regeln für die Verordnung von Bedarfsmedikation AUTOR

• Dr. med. Ulrich Scharmer (Interessenkonflikte: keine)

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ZUSAMMENFASSUNG

Bei fast allen Patienten mit Demenz entwickeln sich im Verlauf der Erkrankung auch Symptome, die nicht in den Bereich der kognitiven Störungen fallen. Einige dieser „psychischen und Verhaltenssymptome“ (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) belasten das pflegende Umfeld oft stärker als die Patienten selbst. BPSD haben Ähnlichkeiten mit einzelnen Plus- oder Minussymptomen bei Schizophrenie und sprechen teilweise auf Neuroleptika und andere psychotrope Wirkstoffe an.

• Bei BPSD wird empfohlen, zuerst nach potenziellen Auslösern zu suchen und diese – wenn möglich – auszuschalten oder zu modifizieren. Dazu gehören ungenügend behandelte Schmerzzustände ebenso wie Infekte, Dehydratation/ Mangelernährung, Hör-und Sehprobleme oder auch konfliktträchtige Wechsel­ wirkungen mit betreuenden Personen.

• Allgemeiner Konsens in Leitlinien ist, dass bei Fortbestehen von BPSD zuerst alle pflegerischen Ansätze ausgeschöpft werden sollen, bevor man die Verordnung von psychotropen Wirkstoffen in Erwägung zieht. Zwischen der Theorie dieser Leitlinienempfehlungen und der realen Pflegesituation klaffen bisweilen unüberbrückbare Lücken – im häuslichen Umfeld ebenso wie in Heimen. Wenn pflegende Angehörige die Grenzen ihrer Belastbarkeit erreicht oder schon überschritten haben oder eine Intensivierung pflegerischer Maßnahmen am (zu) knapp bemessenen Personalschlüssel einer stationären Einrichtung scheitert, führt am Einsatz von Medikamenten kaum noch ein Weg vorbei. Allerdings können Neuroleptika die Mortalität Demenzkranker deutlich erhöhen. Ihre Anwendung bei

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diesen Patienten ist daher nicht unumstritten.

• Hausärztinnen und Hausärzte, die Demenzpatienten in häuslicher oder institutioneller Pflege betreuen, geraten oft in Konflikte, wenn der Wunsch nach Verordnung von Psychopharmaka für die Kranken an sie herangetragen wird: Wann ist es ethisch vertretbar, Psychopharmaka im Interesse Dritter zu verschreiben? Überwiegen die möglichen Risiken den Nutzen? Konsens besteht zumindest darin, dass bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung die sofortige Verordnung geeigneter Antipsychotika indiziert ist.

• Die Zahl der psychotropen Wirkstoffe, die zur Behandlung bei BPSD in Leitlinien empfohlen werden, ist überschaubar. Für einige Neuroleptika gibt es keine belast­ baren Studien über den Einsatz bei älteren Patienten mit Demenz. Die Anwendung in der Indikation BPSD erfolgt mit Ausnahme von Risperidon und Haloperidol off label.

• Zu den wichtigsten Grundsätzen der Verordnung von Psychopharmaka bei BPSD zählen: Meiden von anticholinergen Arzneimitteln, möglichst keine sedierenden Substanzen geben, mit der niedrigsten möglichen Dosis beginnen, die Wirksamkeit überwachen und die weitere Dosis daran orientieren. Nach Eintreten einer Besserung ist zu prüfen, ob die Indikation weiter besteht. Idealerweise wird die Anwendung auf wenige Wochen beschränkt. Zeigt eine ausreichend dosierte Medikation keine Wirkung, gibt es keinen Grund, sie beizubehalten. Erwogen werden kann dann der Wechsel auf einen anderen Wirkstoff.

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Je nachdem, ob auch leichtere Formen erfasst werden, schätzt man die Zahl der Menschen mit Demenz in Deutschland auf 1,2 Millionen [1] bis 1,6 Millionen [2]. Etwa 50–70 % der Fälle von Demenz sind der Alzheimer-Demenz, ca. 15–25 % der vaskulären Demenz und etwa 5 % [3] der LewyKörperchen-Demenz (LKD) zuzuordnen. Rund 20 % der vor dem 65. Lebensjahr an Demenz erkrankten Menschen haben vermutlich eine frontotemporale Demenz (FTD, siehe Kasten nächste Seite). Von den rund 100.000 Parkinson-­Patienten in Deutschland leiden 20-40 % an einer mit der Grunderkrankung assoziierten Demenz. Nach einem Krankheitsverlauf von 20 Jahren sind bis zu 80 % der Parkinson-Patienten davon betroffen. [1] Es gibt auch Überschneidungen zwischen einzelnen Demenzformen. Meistens handelt es sich um Mischformen aus Alzheimer-­ Krankheit und vaskulärer Demenz, seltener aus Alzheimer-Krankheit und Lewy-Körperchen-Demenz. Im Jahr 2019 erhielten 34,4 % der Versicherten der Handelskrankenkasse (hkk) mit Demenz ein Neuroleptikum, 10,6 % ein Benzodiazepin (mit großem Abstand am häufigsten Lorazepam), 3,8 % eine Z-Substanz und 22,3 % ein Antidementivum. Rund 70 % der Neuroleptika, 70–75 % der Benzodiazepine, 60–67 % der Z-Substanzen und 40–50 % der Anti­ dementiva wurden von Hausärztinnen und Hausärzten verordnet. Von Patienten in ambulanter Pflege erhielten etwa 30 % ein

ALLGEMEINE HINWEISE

Die Bezeichnungen „Neuroleptika“ (NL) und „Antipsychotika“ (AP) werden synonym gebraucht. Da die S3-Leitlinie „Demenzen“ [1] mit wenigen Ausnahmen von Antipsychotika spricht, wird dieser Begriff auch in diesem Beitrag bevorzugt verwendet. Beim Zitieren aus dieser Leitlinie wird die dort von „soll“, „sollte“, „kann“ bis „GCP“ (gute klinische Praxis ohne Evidenz) abgestufte Empfehlungsstärke wiedergegeben.

Neuroleptikum, in stationärer knapp 55 %; bei Patienten, die keine Pflegeleistungen bezogen, betrug der Anteil nur 7,5 %. [4] Eine andere Erhebung zeigte, dass etwa jeder zweite Patient in einem Pflegeheim Psychopharmaka erhält, vor allem niedrigpotente Neuroleptika. [5]

Psychische und ­Verhaltenssymptome bei Demenz (BPSD) Bei Menschen mit Demenz entwickeln sich oft Verhaltensänderungen, die gleichbedeutend als „nichtkognitive Störungen“, „psychische und Verhaltenssymptome“ oder „herausforderndes Verhalten“ („challenging behaviour“) bezeichnet werden [6]. Inter­ national ist der Begriff „Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia“ (BPSD) gebräuchlich. Diese Abkürzung wird im folgenden Text bevorzugt verwendet.

Rund 70 % aller Neuroleptika für Kranke mit Demenz werden von Hausärztinnen und Hausärzten verordnet.

ABKÜRZUNGEN

AP = Antipsychotikum/a BPSD = Behavioural and Psychological Sym­p­ toms of Dementia (gleichbedeutend mit „nichtkognitiven Störungen“, „psychischen und Verhaltenssymptomen“ oder „herausforderndem Verhalten“) CAM = Confusion Assessment Method (zum Ermitteln der Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Delirs) CYP = Cytochrom P-450 EPS = Extrapyramidales Syndrom DEGAM = Deutsche Gesellschaft für Allgemein­ medizin und Familienmedizin FeM = Freiheitseinschränkende Maßnahmen

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FTD = Frontotemporale Demenz GCP = Good Clinical Practice (gute klinische Praxis, meistens Expertenkonsens, aber nicht ­evidenzbasiert) IQWiG = Institut für Qualität und Wirtschaft­ lichkeit im Gesundheitswesen LKD = Lewy-Körperchen-Demenz NNH = Number Needed to Harm NPI = Neuropsychiatric Inventory (zum Erheben eines psychopathologischen Befunds bei BPSD) NL = Neuroleptikum/a LL = Leitlinie UAW = Unerwünschte Arzneimittelwirkung

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„Verstehende ­Diagnostik“ kann oft Ursachen für auffälliges ­ erhalten aufdecken. V

Es wird geschätzt, dass sich in einem Zeitraum von fünf Jahren bei etwa 90 % aller Demenzkranken BPSD entwickeln. Dazu gehören Wahn (3–54 %), Halluzinationen (1–39 %), Depression (8–74 %), Ängstlichkeit (7–69 %), Apathie (17–84 %), Aggressivität und Unruhe (48–82 %) sowie körperlich ausgeübte Aggressionen (11–44 %). [7] Symptome wie Wahn und Halluzinationen rufen bei den Patienten Angst, Besorgnis oder auch Wut hervor. Dagegen beeinträchtigen Inaktivität, Apathie und Desinteresse, aber auch übertriebene motorische Aktivität, stereotype Bewegungen und ständiges Umherlaufen die Angehörigen bzw. Pflegenden oft stärker als die Patienten selbst. Besonders belastend für die Umgebung sind Enthemmung und verbal oder physisch aggressives Verhalten. Daher äußern neben den Patienten oft auch Angehörige und Pflegepersonal den Wunsch nach einer schnell wirksamen Behandlung. [7] Wie hoch der Behandlungsbedarf bei BPSD ist, zeigen diese Zahlen: 77 % der stationär und 10 % der ambulant betreuten Patienten mit Demenz erhielten an einem Stichtag ein AP (vorwiegend ein atypisches). (Zitiert nach [8])

Diagnostik bei BPSD BPSD werden heute als multifaktorielles Geschehen gesehen, zu dem neben dem Verlauf der Grunderkrankung (strukturelle BESONDERHEITEN BEI FRONTOTEMPORALER UND LEWY-KÖRPERCHEN-DEMENZ

Die frontotemporale Demenz (FTD, Pick-Krankheit) tritt in zwei Varianten auf: behavioral (bvFTD) sowie als primär progressive Aphasie (PPA). Die behaviorale Form ist charakterisiert durch fortschreitende Zunahme von Verhaltens- und/oder kognitiven Defiziten wie sozial unangemessenem Verhalten, Verlust an Umgangsformen und Anstand, impulsiven, unüberlegten oder leichtsinnigen Handlungen, Apathie und Passivität. Es gibt keine überzeugende Evidenz zur Behandlung kognitiver oder Verhaltenssymptome bei Patienten mit FTD. [1] Bei der Lewy-Körperchen-Demenz (LKD) ist das Gedächtnis oft gut erhalten. Kernmerkmale sind Fluktuationen von Aufmerksamkeit und Wachheit, wiederkehrende visuelle Halluzinationen und Parkinson-­­ Sym­ptome. Starke Hinweise sind Verhaltensstörungen im REM-Schlaf (Schreien, Sprechen, Ausagieren von Träumen). Auch für die LKD gibt es keine zugelassene oder ausreichend belegte Behandlung [1].

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und funktionelle Veränderungen des Gehirns) die Persönlichkeit, das Copingverhalten, unerfüllte Bedürfnisse sowie die Umgebung des Betroffenen beitragen. (Zitiert nach [6]) Oft liegt das Verhalten in der Beziehung mit pflegenden Angehörigen begründet oder es weist auf aktuelle Beeinträchtigungen wie z. B. Schmerzen oder Infektionen hin. [6] Um diese Faktoren zu erfassen, ist als erster Schritt eine „verstehende Diagnostik“ nötig (Tabelle 1) [6]. Im nächsten Schritt werden mögliche Gründe für das Verhalten analysiert (Tabelle 2): Geht es vom Demenzkranken, den pflegenden Angehörigen oder der Umgebung aus, in der es auftritt? Nicht selten spielen hier alle drei Faktoren zusammen. Gelingt es, mögliche Ursachen (z. B. Schmerzen) und Umweltbedingungen (z. B. Kommunikationsverhalten, Umgebung) zu identifizieren und zu verändern, können BPSD oft günstig beeinflusst werden. Soweit es die klinische Situation erlaubt, sollten alle verfügbaren und einsetzbaren psychosozialen Interventionen (siehe unten sowie Abbildung 1) ausgeschöpft werden, bevor Medikamente erwogen werden. [1, 7, 9]

Therapie bei BPSD Nichtmedikamentöse ­Maßnahmen In der LL Demenzen [1] heißt es in einem Statement: Zur Prävention und Behandlung von BPSD können „verstehende Diagnostik“ (siehe oben sowie Tabellen 1 und 2), validierendes Verhalten und Erinnerungspflege eingesetzt werden. In der akuten Situation können basale bzw. sensorische Stimulation, der Einsatz von Musiktherapie, Snoezelen, körperliche Berührung und körperliche Bewegung wirksam sein. Individuelles Verhaltensmanagement, Angehörigen- und Pflegendenschulungen sowie kognitive Stimulation sind wichtige Elemente bei der Behandlung von BPSD. [1] (Siehe hierzu auch die Patienteninformation „Pflegende Angehörige“ der DEGAM [27]). Hinweis: In vielen Pflegeeinrichtungen begrenzen die personelle und räumliche Aus-

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Tab. 1: LEITFRAGEN ZUR BESCHREIBUNG VON BPSD (nach [6])

Bezogen auf: Patient mit Demenz

Pflegende Angehörige

Umgebung

• Wie nimmt die Person das

• Fühlt der/die Angehörige sich

• Wer war beim auffälligen Ver­

Geschehen wahr? • Wie ist das Verhalten? • Ist die Sicherheit der Person

gefährdet?

in seiner/ihrer Sicherheit durch das Verhalten gefährdet? • Was macht der/die Angehörige

während bzw. nach Auftreten des Verhaltens? • Verursacht das Verhalten dem/

der Angehörigen Stress?

halten anwesend (bekannte bzw. nicht vertraute Personen)? • Wann trat das Verhalten auf

(Tageszeit) und wie war der Zusammenhang mit anderen Ereignissen (Pflege, Essens­ einnahme)? • Wo trat das Verhalten auf

(zu Hause, an einem dem Pati­ enten wenig vertrauten Ort)?

Nicht oder ­ nzureichend u ­behandelte Schmerzen können Ursache für BPSD sein.

• Was passierte vor/nach dem

Verhalten in der Umgebung? Tab. 2: LEITFRAGEN ZUR EINGRENZUNG DER URSACHEN VON BPSD (nach [6])

Bezogen auf: Patient mit Demenz

Pflegende Angehörige

Umgebung

• Kürzliche Veränderungen der

• Mangelndes Wissen der Ange­

• Überstimulation (Unordnung,

Medikation? • Nicht bzw. unzureichend behan­

delte Schmerzen? • Einschränkung ­funktionaler

Fähigkeiten wie Essen, ­Ankleiden? • Gesundheitliche Beeinträchti­

gungen (Schmerzen, Infekt)? • Psychiatrische Komorbiditäten? • Schweregrad der kognitiven

Einschränkungen, exekutive Dysfunktionen (komplexe Hand­ lungsabfolgen)? • Mangelnde Schlafhygiene? • Sensorische Defizite (Sehen,

Hören)? • Angst, Gefühl des Kontroll­

verlusts, Langeweile?

hörigen über Demenz (BPSD z. B. als absichtliches Verhalten interpretiert)? • Negativer Kommunikationsstil

(schroff, überkritisch, komplexe Fragen, Überangebot an Wahl­ möglichkeiten)? • Erwartungen sind nicht am

Demenzstadium ­ausgerichtet (Unter-/Überschätzung der Fähigkeiten)? • Persönlicher Stress/Depression? • Familiäre/kulturelle Kontext­

faktoren (z. B. Wunsch, fremde Hilfe zu vermeiden; befürch­ tete negative Äußerungen in der Öffentlichkeit; Versprechen, den Patienten/die Patientin in jedem Fall zu Hause zu pflegen)?

stattung die Umsetzung der genannten nicht-medikamentösen Maßnahmen erheblich. Entsprechend heißt es in der LL Demenzen [1], dass „eine Indikation für eine pharmakologische Intervention [besteht], wenn psycho-soziale Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind. Bei Eigen- oder Fremdgefährdung, die nicht anders

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Lärm, unbekannte Personen) oder Unterstimulation (­Fehlen von visuellen Hinweisen; schlechte Lichtverhältnisse)? • Orientierungsschwierigkeiten in

der Umgebung? • Mangel an ­vorhersehbaren

­ lltagsroutinen, die dem zu A Pflegenden Wohlbehagen ­vermitteln? • Mangel an freudigen Aktivi­

täten, die an Fähigkeiten und ­früheren Interessen der Person mit Demenz anknüpfen?

abwendbar ist, kann eine unmittelbare pharmakologische Intervention erforderlich sein.“

Bei Eigen- oder Fremdgefährdung können Medikamente sofort nötig sein.

Medikamentöse Therapie Bevor bei BPSD Psychopharmaka verordnet werden, soll laut LL [1] ein psychopatho­ logischer Befund erhoben werden. Dabei müssen die medizinischen, personen- und

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Bei Auftreten von BPSD als erstes abklären, ob anticholinerge ­Medikamente die ­Ursache sind.

umgebungsbezogenen Bedingungsfaktoren identifiziert und danach soweit möglich behandelt bzw. modifiziert werden [1]. Die in klinischen Studien eingesetzten Hilfsmittel wie das „Neuropsychiatric Inventory“ (NPI) nach Cummings [10] sind sehr aufwendig und daher in der hausärzt­ lichen Versorgung kaum anwendbar. So fragt das NPI im ersten Schritt zwölf Domänen hinsichtlich des Vorhandenseins von Symptomen ab: Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Erregtheit, Depression/ Dysphorie, Angst, Euphorie/Hochstimmung, Apathie, Enthemmung, Reizbarkeit/ Labilität, abnormes motorisches Verhalten, Schlafstörungen sowie Appetit/Essstörun­ gen. In weiteren Schritten werden diese ggf. nach Häufigkeit (von 1 bis 4), Schweregrad (von 1 bis 3) und emotionaler Belastung (von 0 bis 5) eingestuft. Basisabklärung bei BPSD Beim Auftreten von BPSD empfiehlt sich als erstes zu prüfen, ob anticholinerge Medika­ mente der Auslöser sind (siehe Kasten). Die weitere Abklärung umfasst [11]: • Allgemeinzustand (u. a. achten auf Verstopfung, Mangelernährung/Dehydra­ tation, Kopfverletzungen); • nicht erkannte oder ungenügend behan­ delte Schmerzzustände; • nicht erkannte Infektionen (vor allem Harnwegsinfektionen); • Elektrolytstörungen (insbesondere Hyponatriämie, Dehydratation);

DELIR: CONFUSION ASSESSMENT METHOD (nach [19])

Für die Beurteilung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Delirs eignet sich die Confusion Assessment Method (CAM) mit der Erfassung von: Veränderung im mentalen Status des Patienten:   akut aufgetreten,   fluktuierender Verlauf; Aufmerksamkeitsstörung; formalen Denkstörung; veränderter Bewusstseinslage. Ein Delir ist möglich, wenn ( ( oder ) erfüllt sind.

oder

) und ( ) und

Als sicher gilt ein Delir bei Vorliegen von ( und ) und ( ) und ( oder ), d. h.: akut aufgetreten und fluktuierender Verlauf.

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MEDIKAMENTE MIT ANTICHOLINERGEN EFFEKTEN (AUSWAHL) (nach [18])

Schwach: Citalopram/Escitalopram, Fluoxetin, Lithium, Metoclopramid, Mirtazapin, Quetiapin, Ranitidin, Temazepam, Trazodon Mittelstark: Baclofen, Loperamid, Loratadin, Nortriptylin, Olanzapin, Paroxetin Stark: Amitriptylin, Atropin, Chlorphenamin (u. a. in „Grippostad“), Clozapin, Diphenhydramin, Doxepin, Hydroxyzin, Oxybutynin, Tolterodin Wichtig: Anticholinerge Nebenwirkungen von Medikamenten können sich addieren, sodass bei Verordnen einer weiteren anticholinergen Substanz die Symptomschwelle überschritten wird. Beispiel: Ein Patient verträgt Mirtazapin gut, erhält dann passager zusätz­lich Loperamid und wird daraufhin symptomatisch, d. h. es entwickeln sich BPSD mit starker Unruhe. Hinweis: Auch Clozapin und Quetiapin werden hier unter Medikamenten mit anticholinergen Wirkungen genannt. Sie kommen dennoch bei BPSD von Patienten mit Parkinson-Demenz oder LKD zum Einsatz (siehe unten), weil die meisten anderen AP hier kontraindiziert sind. • psycho-soziale Faktoren; • Hör- oder Sehprobleme; • physikalische Umgebungsfaktoren (z. B.

Lärm, zu wenig Licht, Schwierigkeiten, den Weg zur Toilette zu finden); • Depression, Angststörung; • Wechselwirkungen mit betreuenden Personen (nach Möglichkeit mit Erfassen der prämorbiden Beziehung zwischen dem Patienten/der Patientin und pflegen­ den Angehörigen). Auch wenn es dazu keine belastbaren Studien gibt, zeigt die klinische Erfahrung, dass es bei plötzlich einsetzender kognitiver Verschlechterung sinnvoll sein kann, die Blutdruckeinstellung zu prüfen. Dies gilt z. B., wenn die Werte deutlich niedriger sind als im bisherigen Langzeitmittel, etwa als Folge neu verordneter Medikamente mit blutdrucksenkender Begleitwirkung. Abgrenzung zwischen BPSD und Delir Delire sind meist akut beginnende Syn­ drome (siehe Kasten „Confusion Assessment

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Abb. 1: EMPFEHLUNGEN ZU PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON PSYCHISCHEN UND VERHALTENSSYMPTOMEN BEI DEMENZ (nach [1])

Prävention von psychischen und Verhaltenssymptomen: Identifikation potenzieller Auslösefaktoren beim Erkrankten, in der Umwelt und in der Kommunikation, Erinnerungspflege Angehörigen- und Pflegendenschulung (u. a. Verhaltensmanagement, Stressmanagement)

Psychische und Verhaltenssymptome (BPSD) liegen vor

Psychosoziale Interventionen Allgemein: verstehende Diagnostik (Identifikation von Bedingungsfaktoren), validierendes Verhalten, patientenzentriertes Verhaltensmanagement, Angehörigen- und Pflegendenschulung Abgestimmt auf den Erkrankten: kognitive Stimulation, Erinnerungspflege, Musiktherapie, sensorische Stimulation, ­Bewegungsförderung, körperliche Berührung, Snoezelen Antidementive Pharmakotherapie Cave: Die Effektstärken von Antidementiva sind bei BPSD im Allgemeinen gering; lediglich für Galantamin konnte ein – geringer – Effekt auf BPSD gefunden werden (IQWiG); Antidementiva haben keinerlei Nutzen bei Agitiertheit! Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz: Galantamin, Donepezil Mittelschwere (moderate) bis schwere Alzheimer-Demenz: Memantin Lewy-Körperchen-Demenz (LKD), Demenz bei M. Parkinson: Rivastigmin

Akute Eigen- oder Fremdgefährdung

Pharmakologische Notfallbehandlung

Zusätzliche Verfahren bei definierten Symptomen oder Syndromen Psychotische Symptome (Wahn/Halluzinationen)

Agitation/Aggression

Depression

Störung des TagNacht-Rhythmus

Mangelnde ­Nahrungsaufnahme

Aromatherapie (O) Rezeptive Musik („preferred music“) (O)

Strukturierte ­ reizeitaktivitäten F

Strukturierte Aktivierung während des Tages (B)

Verbale Unterstützung Positive Verstärkung Familienähnliche Esssituation

Erhebliche Beeinträchtigung trotz Interventionen

Unzureichende Besserung

Risperidon: Aggression, Agitation (A) Psychotische Symptome (B)

Antidepressiva ohne anticholinerge Wirkung

Aripiprazol (off label): Aggression, Agitation (O) Psychotische Symptome (nur 10 mg) (O) Haloperidol: Aggression (A) Carbamazepin (off label): Aggression, Agitation (O) Citalopram (off label): Agitation (O) Behandlungen so kurz wie möglich CAVE: Bei Lewy-Körperchen-Demenz (LKD) und Demenz bei M. Parkinson sind o. g. Antipsychotika kontraindiziert Optionen: Rivastigmin (Off-label bei LKD) Clozapin, Quetiapin (beide bei BPSD off label)

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Empfehlungsgrade: A „Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib). B „Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von ­Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt. O „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Experten­ meinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren.

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Bevor BPSD ­diagnostiziert werden, soll ein Delir ­ausgeschlossen sein.

Method“) mit Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, globalen Störungen der Kognition, illusionären Verkennungen und meist optischen Halluzinationen, affektiven und psycho­motorischen Störungen sowie Störungen des Schlaf-WachRhythmus. [9] Sie können hyperaktiv, hypoaktiv und in Mischformen auftreten und sind in vielen Fällen eine nicht erkannte Komplikation im Verlauf einer Demenz. In einer schottischen Studie lag bei mehr als 10.000 Patienten über 65 Jahren, die akut in ein Allgemeinkrankenhaus eingewiesen wurden, in knapp 8 % ein mit Demenz assoziiertes Delir vor [26]. Ähnliche Zahlen werden in [2] genannt. Ein Delir bei Demenzkranken ist mit einer ungünstigen Prognose assoziiert, denn oft folgt eine anhaltende Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Wichtig sind daher rechtzeitiges Erkennen und Behandeln. [1] Wird ein Delir bei älteren Patienten nicht frühzeitig erkannt, kann die Sterblichkeit bis zu 30 % betragen. [12] Cave: BPSD sollen nur diagnostiziert werden, nachdem ein Delir („Red Flag“) ausgeschlossen ist [13]. Ein Delir kann (nicht nur bei Menschen mit Demenz) von Medikamenten ausgelöst werden. Dazu gehören (Auswahl nach [11]): • anticholinerge Wirkstoffe wie Amitriptylin oder Oxybutynin, • Antikonvulsiva wie Carbamazepin oder Phenytoin, • Lithium (zu hohe Plasmaspiegel). Prävention und Behandlung eines Delirs bei Demenz

Die Wirksamkeit von Antidementiva auf BPSD ist begrenzt.

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Zur Prävention gehören u. a. das Vermeiden delirogener Medikamente (siehe oben), das Sicherstellen einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme und die Früherkennung von komorbiden Erkrankungen (z. B. Infektionen). Bei bestehendem Delir muss nach Möglichkeit der Auslöser behandelt bzw. beseitigt werden. [1] Zur symptomatischen Behandlung eines Delirs bei Demenz können AP verordnet werden. Vermieden werden sollen Substan-

zen mit (stärkeren) anticholinergen Effekten. Randomisierte Studien zur Behandlung eines Delirs bei Demenz liegen nicht vor. In Studien mit über 65-Jährigen mit Delir (unabhängig vom Bestehen einer Demenz) hatten Risperidon, Olanzapin und Quetiapin eine mit Haloperidol vergleichbare Wirkung. Ferner wurde gezeigt, dass bei Delir (unabhängig vom Bestehen einer Demenz) Haloperidol auch in niedriger Dosis (< 3 mg/Tag) wirksam war und nicht mehr Nebenwirkungen hatte als atypische Neuroleptika. [1] Die medikamentöse Behandlung von BPSD hängt von der Art der Demenzerkrankung und den vorherrschenden Symptomen ab. Generelle Wirksamkeit von ­Antidementiva auf BPSD In Metaanalysen eines IQWiG-Berichts wird eine Wirksamkeit auf BPSD nur für Galantamin, nicht aber für Donepezil beschrieben. In dem Ergänzungsbericht des IQWiG zu Galantamin bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz wird die signifikante Überlegenheit von Galantamin gegenüber Placebo auf BPSD bestätigt, die Größe des Effektes aber als „nicht nutzenrelevant“ bewertet. In einer Studie zur Weiterbehandlung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz, die dauerhaft mit Donepezil behandelt wurden, verschlechterten sich BPSD (sekundärer Endpunkt) nach Umsetzen auf Placebo nicht. Gemäß einer Metaanalyse hatte Donepezil im Vergleich zu Placebo in der Behandlung schwerer Demenzen keinen signifikanten Effekt auf BPSD. Zu Rivastigmin gibt es keine placebokontrollierten Studien über Effekte auf BPSD bei Alzheimer-Demenz. Eine Meta-Analyse des IQWiG zu Memantin fand keinen signifikanten Effekt von Memantin auf BPSD bei moderater bis mittelschwerer Alzheimer-­ Demenz. In der LL Demenzen [1] wird als Fazit der genannten Studien ein Statement formuliert: Global werden Verhaltenssymptome durch die Gabe von Galantamin und

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eventuell von Donepezil bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz positiv beeinflusst. Bei mittelschwerer bis schwerer Demenz gibt es keinen Hinweis für einen positiven Effekt von Cholinesterasehemmern auf Verhaltenssymptome. • Memantin beeinflusst Verhaltenssym­p­ tome bei moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz mit geringer Effektstärke. • Zur pharmakologischen Behandlung psychotischer Symptome bei LKD sowie Demenz bei M. Parkinson gibt es für Rivastigmin Hinweise für eine Wirksamkeit. Bei der LKD gibt es Hinweise für Effekte von Memantin auf BPSD. Grundsätze der Gabe von anderen Wirkstoffen als Antidementiva bei BPSD BPSD können, so die LL Demenzen [1], gelegentlich die Anwendung psychotroper Medikamente (Antipsychotika, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Tranquilizer) erfordern. Dabei sind u. a. folgende Grundsätze zu beachten: • Aufgrund des Mangels an Acetylcholin, der delirogenen Potenz und der möglichen negativen Effekte auf die Kognition sind psychotrope Medikamente mit anticho­ linerger Wirkung (siehe oben) zu meiden. • Sedierend wirkende Substanzen sind möglichst zu vermeiden, weil sie die kognitive Leistung negativ beeinflussen und die Sturzgefahr erhöhen können. In der abgelaufenen LL Demenz der DEGAM [14] heißt es: Eine sorgfältige Nutzen-/Risikoabwägung ist notwendig, weil Nebenwirkungen bei Demenzpatienten besonders ausgeprägt sein können: Parkinsonismus, erhöhte Sturzneigung, übermäßige Sedierung, Spätdyskinesien und eine Lagerungs­ hypotension sind die häufigsten. Folgende Grundregeln gelten für die Therapie mit Neuroleptika: • Besonders bei älteren Patienten sollte mit einer niedrigen Anfangsdosis begonnen und dann ggf. langsam gesteigert werden. Zu beachten ist die verminderte Kreatinin-Clearance bei älteren Patienten [14].

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• Vor einer Dosissteigerung bzw. einem

Medikamentenwechsel sollte ein angemessener Beobachtungs- und Beurteilungszeitraum liegen [14]. In [11] wird eine Dosiserhöhung konkret nach frühestens einer Woche empfohlen. • Nach erfolgreicher Besserung sollte die Notwendigkeit einer fortdauernden Therapie regelmäßig überprüft werden [14]. In [11] wird empfohlen, nach eingetretener Besserung die weitere Notwendigkeit alle drei Monate zu beurteilen. • Bei ausbleibenden therapeutischen Effekten bzw. komplizierten Verläufen und vor dem Einsatz von Medikamenten, mit denen bisher keine eigenen Erfahrun-

Neuroleptika bei ­ lteren Patienten mit ä Demenz immer in der niedrigsten möglichen Dosis beginnen.

AUSGEWÄHLTE INTERAKTIONEN P ­ SYCHOTROPER ­MEDIKAMENTE* (Quelle: Fachinformationen)

QTc-Zeit: Aripiprazol, Citalopram, Haloperidol, Melperon, Olanzapin, Pipamperon, Promethazin, Quetiapin und Risperidon verlängern das QTc-Intervall. Vorsicht bei Kombination mit anderen Mitteln, die ebenfalls die QTc-Zeit verlängern. Abbau durch CYP-Enzyme: Betroffen sind die CYP-Enzyme 2D6 (Citalopram), 3A4 (Quetiapin) oder beide (Aripiprazol, Haloperidol, Risperidon) sowie CYP1A2 (Clozapin, Olanzapin). Über CYP2D6 werden u. a. abgebaut: Metoprolol, Flecainid, Propafenon und Chinidin sowie Risperidon und Haloperidol; über CYP3A4 u. a. Ketoconazol und Itraconazol; über CYP1A2 u. a. Ciprofloxacin und Coffein. Eine Induktion von CYP1A2 bewirkt u. a. Omeprazol. Die gleichzeitige Gabe von Citalopram kann das Auftreten von Nebenwirkungen durch Clozapin verstärken und umgekehrt. Die zentral dämpfende Wirkung von Benzodiazepinen wird bei gleichzeitiger Gabe von Sedativa und Hypnotika, Opioid­ analgetika, Neuroleptika sowie Antidepressiva verstärkt. Vorsicht bei Kombination von Benzodiazepinen mit Clozapin (u. a. Kreislaufkollaps bis zu Herzstillstand und/oder Atemstillstand). Bei gleichzeitiger Anwendung von Lorazepam und Clozapin kann es zu ausgeprägter Dämpfung, übermäßigem Speichelfluss und Störungen der Bewegungskoordination kommen. Risperidon: Die Wirkung von Levodopa und anderen DopaminAgonisten kann abgeschwächt, der Effekt von Blutdrucksenkern verstärkt werden. In der Fachinfo wird ferner auf eine erhöhte Mortalität bei gleichzeitiger Anwendung von Furosemid (nicht aber von anderen Diuretika) bei Patienten mit Demenz hingewiesen. Der Mechanismus ist ungeklärt. Quetiapin, Promethazin: Vorsicht bei Kombination mit anderen anticholinergen Medikamenten. * Berücksichtigt sind nur die in diesem Beitrag erwähnten Substanzen.

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ANTIPSYCHOTIKA/NEUROLEPTIKA (nach [23])

Die ersten antipsychotischen Wirkstoffe wurden Anfang der 1950er-Jahre eingeführt und danach auch als Neuroleptika bezeichnet. Sie haben die Behandlung von Patienten mit Schizophrenie revolutioniert, denn für Menschen, die bis dahin in geschlossenen Abteilungen untergebracht werden mussten, gab es erstmals wirksame Medikamente, die den Klinikaufenthalt deutlich verkürzten. Die Symptome bei Schizophrenie werden in zwei Gruppen eingeteilt [23]: • Grundsymptome (= Minussymptome bzw.

Negativsymptome): Störungen des Denkens (u. a. Gedankenabbrüche), der Sprache (z. B. Rededrang, ungewöhnliche Ausdrucksweisen, Wiederholungen), der Stimmung (u. a. gleichgültig, überempfindlich, reizbar) und des Ich-Erlebens (z. B. Persönlichkeitsspaltung).

• Akzessorische Symptome (= Plussymptome

Atypische (= neuere) Antipsychotika ­verursachen weniger extrapyramidale ­Symptome (EPS).

bzw. Positivsymptome): Halluzinationen (u. a. optisch, akustisch), Wahnvorstellungen (z. B. Vergiftungswahn), Störungen der Motorik (u. a. Bewegungslosigkeit, aber auch Unruhe und immer wieder gleich ablaufende Bewegungen).

Antipsychotika dämpfen psychomotorische Erregungszustände und verringern affektive Spannungen, Angst und Trugwahrnehmungen. Dadurch wird der Zustand für die Patienten meist rasch weniger quälend, und die Betreuung und der Umgang mit den Kranken werden erleichtert. Neben dieser neuroleptischen Wirkung im engeren Sinn besitzen insbesondere die älteren (= typischen = klassischen) Antipsychotika unterschiedlich starke sedierende und vegetativ dämpfende Wirkungen. Während ältere Antipsychotika hauptsächlich Plussymptome dämpfen, bessern manche neueren (= atypischen) Wirkstoffe auch Minussymptome. Außer in typisch/atypisch werden Antipsychotika nach ihrer Wirkstärke (neuroleptische Potenz) eingeteilt. Die stärksten (Fluphenazin,

gen vorliegen, sollte der Rat von Fachspezialistinnen und Fachspezialisten eingeholt werden. • Die oft vielfältigen Medikamenteninteraktionen (siehe Kasten „Ausgewählte Interaktionen ­psychotroper ­Medikamente“) sollten bedacht werden. • Die Indikation ist nach spätestens drei Monaten zu überprüfen, Ausschleichversuche sollten durchgeführt werden.

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Haloperidol und Benperidol) sind etwa um den Faktor 200 bis 250 stärker wirksam als die schwächsten (Sulpirid, Perazin, Levomepromazin). Als Faustregel gilt: Je höher die Wirkstärke eines Neuroleptikums, desto geringer ist seine sedierende Wirkung. Zur Sedierung werden daher vor allem die schwächeren Neuroleptika eingesetzt. Eine der ernstesten Nebenwirkungen der klassischen Neuroleptika sind extrapyramidale Bewegungsstörungen (extrapyramidales Syndrom = EPS) mit Frühdyskinesien (zu Beginn bei bis zu 30 % der Patienten auftretende krampfartige Bewegungen im Bereich von Zunge, Schlund, Gesicht oder Armen), Parkinson-­Symptome (u. a. Störungen der willkürlichen Bewegungen, kleinschrittiger Gang, Tremor), Akathisie (ständiger Bewegungsdrang, Patient kann nicht sitzen bleiben), Spätdyskinesien (nach frühestens dreimonatiger Behandlung bei 15 bis 20 % auftretende unwillkürliche Bewegungen von Zunge, Mund und Gesicht sowie von Armen und Beinen, die sich meistens nicht zurückbilden) sowie das maligne neuroleptische Syndrom (sehr selten, aber manchmal tödlich) mit massiven motorischen Störungen, hohem Fieber und Bewusstseinsstörung. Zu den klassischen Neuroleptika gehören Benperidol, Chlorprothixin, Flupentixol, Fluphenazin, Haloperidol, Levomepromazin, Melperon, Perazin, Perphenazin, Pipamperon, Promethazin, Prothipendyl, Thioridazin und Zuclopenthixol. Chlorpromazin, das älteste Neuroleptikum, ist nicht mehr im Handel. Zu den atypischen Antipsychotika gehören Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Paliperidon, Risperidon, Sertindol, Sulpirid und Ziprasidon. Im Vergleich mit den klassischen Neuroleptika verursachen sie seltener EPS. Die für den Einsatz bei Patienten mit BPSD wichtigsten Antipsychotika sind Risperidon, Quetiapin, Olanzapin, Clozapin, Aripiprazol und das klassische Haloperidol.

Antipsychotika und Mortalität In der Leitlinie Demenz [1] heißt es: Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist wahrscheinlich mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert (siehe Kasten „Mortalität unter ­Antipsychotika bei Demenz erhöht“). Es besteht wahrscheinlich ein differenzielles Risiko, wobei Haloperidol das höchste und

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Quetiapin das geringste Risiko hat. Das Risiko ist in den ersten Behandlungs­ wochen am höchsten, betrifft aber wahr­ scheinlich auch die Langzeitbehandlung. Es besteht ferner wahrscheinlich das Risiko für eine beschleunigte kognitive Verschlechte­ rung durch die Gabe von Antipsychotika bei Demenz. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringstmöglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss „engmaschig“ kontrolliert werden. Hinweis: Die LL Demenz spezifiziert nicht, was unter „engmaschig“ zu verstehen ist. In [15] wird ein Auslassversuch (siehe unten) bereits nach einer Woche empfohlen. Die NICE-Guidelines empfehlen, mindestens alle sechs Wochen zu prüfen, ob die Medika­ tion noch erforderlich ist [16]. Laut Fachinfo ist die Gabe von z. B. Risperidon in dieser Indikation ohnehin auf maximal sechs Wochen begrenzt. Zulassungsstatus einzelner ­Anti­psychotika bei BPSD • Risperidon ist indiziert zur Kurzzeit­ behandlung (bis zu sechs Wochen) von anhaltender Aggression bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Alzheimer-Demenz, die auf nichtpharmakologische Methoden nicht ansprechen und wenn ein Risiko für Eigen- und Fremdgefährdung besteht. Dosis: 0,5–2 mg/Tag. • Haloperidol: „Behandlung von persistie­ render Aggression und psychotischen Symptomen bei Patienten mit mittel­ schwerer bis schwerer Alzheimer-Demenz und vaskulärer Demenz nach Versagen nichtpharmakologischer Therapien und bei einem Risiko für Selbst- oder Fremd­ gefährdung.“ Anfangs­dosis für ältere Patienten: 0,5 mg/Tag. Maximaldosis für ältere Patienten: 5 mg/Tag. • Pipamperon: Bei Schlafstörungen, insbe­ sondere bei geriatrischen Patienten, bei psychomotorischen Erregungszuständen. • Melperon: Zur Behandlung von Schlafstö­ rungen, Verwirrtheitszuständen und zur

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Dämpfung von psychomotorischer Unruhe und Erregungszuständen, insbesondere bei Patienten der Geriatrie und Psychiatrie. • Die Anwendung aller anderen in diesem Beitrag erwähnten Neuroleptika (Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin und Quetiapin) erfolgt bei BPSD off label. • Auch Promethazin ist nicht zur Behand­ lung bei BPSD zugelassen. Es wird nicht in der LL „Demenzen“ [1] aufgeführt. Es hat aber u. a. eine Indikation zur Behandlung von Schlafstörungen, „wenn therapeuti­ sche Alternativen nicht durchführbar oder nicht erfolgreich waren“.

Patienten bzw. ihre rechtlichen Vertreter über erhöhte Mortalität und Verschlechterung der Kognition unter Neuroleptika aufklären.

Dosis, Behandlungsdauer, Absetzversuche Die für Demenzkranke empfohlenen Dosierungen liegen deutlich unter denen für jüngere Erwachsene. In der Regel ist es MORTALITÄT UNTER ­ANTIPSYCHOTIKA BEI DEMENZ ERHÖHT (zitiert nach [8])

Die Vorteile atypischer AP gegenüber klassischen AP wurden durch Zahlen zu erhöhter Mortalität aufgrund vermehrter zerebrovaskulärer Nebenwirkungen ein­ schließlich Schlaganfällen infrage gestellt: Wenn 1.000 Patienten mit BPSD mit atypi­ schen Neuroleptika behandelt werden, • erfahren 91 bis 200 eine signifikante

Besserung, • kommt es zu 10 zusätzlichen Todesfällen • und zu 18 zusätzlichen zerebrovaskulären

Nebenwirkungen, von denen die Hälfte schwer sein kann. Diese Schätzungen gelten für eine Behand­ lungsdauer von bis zu zwölf Wochen. Bei einer Gabe von mehr als zwei Jahren sind 167 zusätzliche Todesfälle wahrscheinlich. Das Mortalitätsrisiko ist für Haloperidol am höchsten (NNH: 26), gefolgt von Risperidon (NNH: 27), Olanzapin (NNH: 40) und Quetiapin (NNH: 50).

Die Gabe von ­Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin und ­Quetiapin erfolgt bei BPSD off label.

Somit stehen bei der Auswahl eines AP Wirksamkeit und Sicherheit in deutlichem Gegensatz. Quetiapin gilt als relativ sicher, ist aber in den wichtigen Indikationen nicht wirksam. Risperidon und Haloperidol sind wirksam, haben aber gefährliche Neben­ wirkungen einschließlich einer erhöhten Mortalität. Letzten Endes ist dennoch Risperidon Mittel der Wahl bei BPSD.

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Absetzen von Neuroleptika bei Patienten mit Demenz führt ­meistens nicht zu einer psychopathologischen Verschlechterung.

sinnvoll, mit der niedrigsten möglichen Dosis zu beginnen (z. B. Risperidon 0,5 mg/ Tag) und die Dosis langsam zu steigern. Ist eine Substanz nicht wirksam, sollte ein Behandlungsversuch mit einem anderen AP gemacht werden. Für die Kombination mehrerer Antipsychotika zur Behandlung von BPSD gibt es keinerlei Begründung. Durch eine kurze Behandlungsdauer können die Risiken gering gehalten werden. [7] Dauer: Ein Neuroleptikum kann für ein bestimmtes Zielsymptom einige Wochen eingesetzt werden, bis die Wirksamkeit beurteilbar ist (Voraussetzung: ausreichende Dosierung). Geht das festgelegte Zielsym­p­ tom nicht in der erwarteten Weise zurück, gibt es keinen Grund für die weitere Verord­ nung des Neuroleptikums. [7] Absetzversuche: In einem Cochrane-Review [17] wurden neun Absetzstudien von Antipsychotika bei Demenz (sieben in stationären Pflegeheimen) ausgewertet. In der überwiegenden Zahl der Studien zeigte sich keine psychopathologische Verschlech­ terung bei den Patienten durch Absetzen von Antipsychotika. Die Autoren schlussfolgern, CITALOPRAM GEGEN AGITATION UND UNRUHE BEI DEMENZ?

Antidementiva haben keinen Effekt bei Aggressivität/ agitiertem Verhalten.

In einer Studie besserten sich Agitation und Unruhe von Patienten mit Alzheimer-Demenz unter Citalopram statistisch signifikant stärker als unter Placebo. Ungeklärt ist, ob dieser Effekt klinisch relevant ist. Allerdings profitierte auch unter Citalopram weniger als die Hälfte der Patienten (40 %; Placebo: 26 %), und die Verbesserung wurde mit signifikant größeren Nebenwirkungen und Risiken erkauft: stärkere Abnahme der kognitiven Leistungen, häufiger Appetitlosigkeit, Durchfall, Fieber, Stürze, Infektionen der oberen Atemwege, Gangunsicherheiten und stärkerer Anstieg des QTc-Intervalls. Zur Behandlung von Agitation und Unruhe bei Patienten mit Alzheimer-Demenz kann Citalopram daher nicht empfohlen werden. [22] Im Gegensatz dazu heißt es in der LL Demenzen [1], dass bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken ein Behandlungsversuch mit Citalopram erwogen werden kann (off label).

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dass Absetzversuche in die klinische Praxis implementiert werden sollten. Aussagen von Fachinfos zur Behandlungsdauer: Haloperidol: keine Angabe; Risperi­ don: Kurzzeitbehandlung (maximal sechs Wochen). NICE-Empfehlung [16]: mindestens alle sechs Wochen prüfen, ob die Medikation noch erforderlich ist. In [15] wird ein Auslassversuch bereits nach einer Woche empfohlen, die Behandlungs­ dauer sollte maximal sechs Wochen betragen. Besonderheiten für andere Demenzen als vom Alzheimer-Typ LKD, Parkinson-Demenz: Für Patienten mit Parkinson-Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz (LKD) und verwandten Erkrankungen sind klassische (wie Haloperidol) und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert, weil sie Parkinson-Symptome verstärken und Somnolenzattacken auslösen können. Einsetzbare Neuroleptika bei diesen Erkrankungen sind Clozapin und mit geringerer Evidenz Quetiapin. [1] Therapie von BPSD je nach Art der ­vorherrschenden Symptome Als Hyperaktivität wird ein rein statistisch definierter Cluster aus Aggressivität/ agitiertem Verhalten, Euphorie, Enthem­ mung und psychomotorischer Unruhe bezeichnet. [1] Aggressivität/agitiertes Verhalten: Antidementiva haben keinen Effekt bei Aggressivität/agitiertem Verhalten! Haloperidol wird aufgrund fehlender Evidenz nicht zur Behandlung von Agitation empfohlen. Es gibt aber Hinweise auf eine schwache Wirksamkeit bei aggressivem Verhalten. Unter Beachtung der Risiken (extrapyramidale UAW, zerebrovaskuläre Ereignisse, erhöhte Mortalität) kann der Einsatz bei Aggressivität erwogen werden. [1] Wenn zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Demenz AP erforderlich werden, sollte Risperidon bevor­

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zugt werden. Olanzapin soll hier aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und heterogener Datenlage zur Wirksamkeit nicht eingesetzt werden. Als Alternative kann Aripiprazol verwendet werden. [1] Hinweis: In der Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ [9] heißt es, dass zur Behandlung von Aggression im Rahmen einer Agitiertheit auch Melperon oder Pipamperon eingesetzt werden können, die für diese Indikation zugelassen sind (siehe auch Kasten „Melperon und Pipampe­ ron“). Begründet wird das mit dem Vorliegen umfassender klinischer Erfahrung. Qualita­ tiv hochwertige Studien, etwa ein direkter Vergleich zwischen Risperidon und Melpe­ ron, werden nicht durchgeführt, weil Melperon und Pipamperon schon sehr lange zugelassen sind. [9] Es gibt Hinweise auf eine günstige Wirkung von Carbamazepin auf Agitation und Aggression. Es kann nach fehlendem Anspre­ chen auf andere Therapien empfohlen werden (auf die zahlreichen Interaktionen achten). Valproat wird nicht empfohlen. [1] Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit des Antidepressivums Citalopram (cave: anticholinerg) bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken. Ein Behandlungsversuch kann erwogen werden [1] (siehe auch Kasten „Citalopram gegen Agitation und Unruhe bei Demenz?“). Enthemmung: Für die Behandlung von enthemmtem Verhalten bei Demenzerkran­ kungen liegt keine belastbare Evidenz für bestimmte Substanzen vor. [1] Euphorie bei Demenzerkrankungen ist selten behandlungsbedürftig. Evidenz für bestimmte Behandlungen existiert nicht. [1] Gesteigerte Psychomotorik und repetitive Bewegungsabläufe sind bei Demenzkran­ ken häufig. Wenn sie beim Betroffenen kein erkennbares Leid verursachen, besteht kein Grund zur Intervention. Bewegungsdrang kann aber für die Patienten auch zur Belastung werden, etwa durch Gewichts­

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MELPERON UND PIPAMPERON (zitiert nach [9])

Für andere in der Praxis häufig eingesetzte Substanzen wie Melperon und Pipamperon liegt bei BPSD keine belastbare Evidenz vor. Melperon und Pipamperon sind für die Dämpfung von Unruhe und psychomotorischen Erregungszuständen bei geriatrischen Patienten zugelassen. An diesen Substanzen wird ein Problem deutlich, das typisch für das Erstellen von Leitlinien ist: Es liegt weder Evidenz für eine gute noch für eine fehlende Wirksamkeit vor, weil für diese und andere seit Langem verfügbaren Substanzen kein Hersteller Interesse an der Finanzierung hochwertiger Studien hat. Damit besteht die Gefahr, dass Leitlinienempfehlungen, aufgrund der verfügbaren Evidenz, neuere und erheblich teurere Substanzen favorisieren, ohne dass deren Überlegenheit erwiesen ist. Melperon verlängert das QTc-Intervall vermutlich stärker als Pipamperon und hat daher ein höheres Risiko für Torsades de Pointes.

abnahme. Bei quälendem Bewegungsdrang kann eine medikamentöse Behandlung erwogen werden. [1] Motorische Unruhe der Patienten kann insbesondere in Pflegeeinrichtungen als Belastung für die Mitarbeiter empfunden werden. Aus dieser Belastung leitet sich jedoch keine Indikation für Medikamente oder freiheitseinschränkende Maßnahmen (FeM) ab, wird in der LL Demenzen [1] hervorgehoben. Eine Behandlungsindikation ergibt sich generell, wenn die Betroffenen die Unruhe als leidvoll empfinden oder dadurch gefährdet werden. Im häuslich-familiären Umfeld kann eine gesteigerte Psychomoto­ rik eine starke Belastung für die pflegenden Angehörigen werden und im Einzelfall sowie bei unzureichender Wirksamkeit anwend­ barer psycho-sozialer Verfahren eine ­medikamentöse Behandlung erforderlich machen. [1] Risperidon zeigte bei mittlerer bis schwerer Demenz eine Wirksamkeit auf repetitive Bewegungen und scheinbar zielloses Umhergehen. Bei schwerer psychomotori­ scher Unruhe, die den Betroffenen oder die Pflegenden deutlich beeinträchtigt, kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Risperidon empfohlen werden.

Motorische Unruhe nur behandeln, wenn sie für die ­Patienten belastend oder gefährlich ist.

Psychotische Symptome (Halluzination, Wahn): Halluzinationen und Wahn sind bei 17

Bei psychotischen ­ ymptomen immer S ­prüfen, ob ein Delir die Ursache sein kann.

Demenz häufig und können bei den Betroffenen u. a. Angst oder Wut auslösen. Vor einer medikamentösen Behandlung soll geprüft werden, ob die psychotischen Symptome durch Medikamente oder andere Ursachen (z. B. Delir, siehe oben) verursacht sind. Als wirksam im Vergleich zu Placebo hat sich Haloperidol (2–3 mg/Tag) erwiesen. In dieser Dosierung entwickelten sich jedoch bei 20 % der Demenzpatienten EPS. Die LL Demenzen [1] empfiehlt daher Risperidon (0,5-2 mg/ Tag), wenn AP erforderlich sind Apathie: Eine Verminderung von Antrieb und Initiative ist das häufigste Verhaltenssymptom bei Demenzkranken. Es belastet die Pflegenden emotional und verhindert die Teilnahme der Kranken an Alltagsleben und psychosozialen Interventionen. Weder für Cholinesterasehemmer noch für andere Substanzen, etwa Methylphenidat, ist eine Empfehlung ausreichend belegt. [1]

Benzodiazepine bei BPSD nur in Ausnahmefällen und nur für kurze Zeit.

Benzodiazepine bei BPSD Benzodiazepine können bei Menschen mit Demenz die Kognition verschlechtern, die Sturzgefahr erhöhen, paradoxe Reaktionen hervorrufen und haben ein Abhängigkeitspotenzial, das bei plötzlichem Absetzen mit der Gefahr eines Delirs verbunden ist. In Ausnahmefällen kommen Einzeldosen kurzwirksamer Präparate in Betracht. Präparate mit langer Halbwertszeit sollen vermieden werden. [1]

Depression und Angst bei ­Demenz Außer zu Donepezil bei mittelschwerer bis schwerer Demenz (zwei Studien mit dem Item „Depression“ des NPI als sekundärem Endpunkt) liegen keine Daten über eine Wirksamkeit von Antidementiva auf depressive Symptome bei Demenz vor. [1]

sollten trizyklische Antidepressiva mit zentral anticholinergem Effekt nicht eingesetzt werden. Sedierende Antidepressiva erhöhen die Sturzgefahr und können die kognitive Leistung bei Patienten mit Demenz verschlechtern. Bei allen Substanzen wird generell zunächst eine niedrigere Dosierung gewählt als bei jüngeren Patienten. [1] Angststörungen bei Demenz: Hier ist keine evidenzbasierte medikamentöse Therapie bekannt. [1]

Schlafstörungen bei Demenz Störungen des Nachtschlafs und des TagNacht-Rhythmus sind bei Demenzkranken häufig und können Pflegende insbesondere im häuslichen Umfeld erheblich belasten. Aufgrund von Sedierung, Sturzgefahr und Verschlechterung der Kognition sollten Hypnotika nur in Situationen angewendet werden, die durch Verhaltensempfehlungen und Interventionen nicht ausreichend verbessert werden können und die zu einer erheblichen Belastung des Betroffenen und der Pflegenden führen. Störungen von Arbeitsabläufen und Organisationsstruk­ turen in Heimen durch gestörten Schlaf von Betroffenen sind keine Indikation für den Einsatz von Hypnotika. [1] Es liegen keine kontrollierten Studien zum Einsatz von Hypnotika bei Demenzkranken vor. Melatonin ist in der Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz nicht wirksam. Eine Anwendung wird nicht empfohlen. [1] Für eine medikamentöse Therapie von Schlafstörungen bei Demenz kann keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden. [1] Benzodiazepine sollen bei Patienten mit Demenz nur bei speziellen Indikationen kurzfristig eingesetzt werden [1].

Antidepressiva Es gibt Hinweise für die Wirksamkeit einer medikamentösen antidepressiven Therapie bei Patienten mit Demenz und Depression. Bei der Ersteinstellung und Umstellung 18

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REGELN FÜR DIE VERORDNUNG VON BEDARFSMEDIKATION

In einer Studie wurden nach Entlassung von Altenheimbewohnern aus stationärer psychiatrischer Behandlung fest verordnete Psychopharmaka im Wesentlichen beibehal­ ten. Eine starke Zunahme gab es dagegen bei der Bedarfsmedikation: Zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus war eine Therapie bei Bedarf mit Psychophar­ maka bei 15,0 % bzw. speziell mit Neurolep­ tika bei 7,5 % der Patienten empfohlen worden. Drei Monate später wurde Bedarfs­ medikation von Psychopharmaka generell bei 39,3 % bzw. von Neuroleptika bei 19,6 % dieser Gruppe verzeichnet. [20] Werden Medikamente zur Anwendung bei Bedarf verordnet, müssen zusätzlich zu den allgemeinen Regeln für die Verordnung von Medikamenten weitere Angaben erfolgen (siehe auch Tabelle unten): [21] • Angabe

eines präzise beschriebenen Bedarfsgrunds für den Einsatz des Arzneimittels: Darunter ist neben der (laienverständlichen) Benennung der allgemeinen Indikation die Angabe eines konkreten Bedarfs, z. B. eines Symptoms und der zur Indikationsstellung geforder­ ten Ausprägung des Symptoms nötig. Ebenfalls angegeben werden müssen mögliche Kontraindikationen. zur Dosierung: Diese müssen neben der initialen Einzeldosis auch die maximale Einzeldosis und gegebenenfalls die Schritte der möglichen Einzeldosis­ steigerung enthalten. Auch in Fällen, in

• Angaben

denen eine Einzeldosisreduktion sinnvoll sein kann und ohne Rücksprache mit dem Arzt möglich sein sollte, muss dies bei der Verordnung festgelegt werden. Ebenso sollte der Mindestabstand der Einzel­ gaben, die maximal mögliche Anzahl von Gaben pro Tag und – sofern dies zutrifft – eine maximale Therapiezyklusdauer angegeben werden. Bei manchen Substanzen sind auch maximale Tages­ dosis und Gesamtdosis für einen Behand­ lungszeitraum anzugeben. • Dauer

der Gültigkeit der Verordnung: Auch bei der Bedarfsmedikation ist regelmäßig zu prüfen, ob die Indikation noch besteht bzw. die Verordnung noch angemessen ist. Dies ist zumindest immer dann erforderlich, wenn sich entweder der Gesundheitszustand oder die Arzneimitteltherapie des Patienten ändert. Um sicherzustellen, dass die Verordnung zeitnah überprüft wird, ist eine zeitliche Begrenzung der Bedarfs­ medikation hilfreich.

Basisangaben für Bedarfsmedikation: Grund, Dosis, Dauer.

Besondere Regelungen gelten für die Anwendung von Bedarfsmedikation durch Pflegekräfte: Grundsätzlich darf Pflege­ personal keine Arzneimitteltherapie ohne ärztliche Verordnung initiieren. Liegt eine ärztliche Verordnung vor, kann die Applika­ tion an das Pflegepersonal übertragen werden. Die Verantwortung für die Therapie verbleibt immer bei der Ärztin/dem Arzt. [21]

NÖTIGE ANGABEN BEI VERORDNUNG VON BEDARFSMEDIKATION (nach [21])

Feld

Angabe von

Patientendaten

Name, Alter (Geburtsdatum), Geschlecht, ggf. Station und Zimmernummer

Arzneimittel

Fertigpräparatename mit Stärke und/oder Wirkstoffbezeichnung mit Stärke

Darreichungsform

Art der Darreichung (Tablette, Kapsel, Spritze) und Applikation (p. o., i. m., s. c., i. v.)

Indikation

Bedarfsgrund, z. B. Symptom (Ausprägung), zu prüfende Kontraindikationen (Beurteilungsunterstützung)

Dosierung

Minimale und maximale Einzeldosis, maximale Tagesdosis, maximale kumulative Dosis

Applikationsfrequenz

Minimale und maximale Applikationsfrequenz, Mindestabstand zwischen den Gaben

Hinweise

Einnahmezeitpunkt, nicht gleichzeitig einzunehmende ­Nahrungsmittel, ­besondere Einnahmemodalitäten, Managementhinweise für mögliche ­Nebenwirkungen

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IMPRESSUM

Auftraggeber: Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) im Auftrag des Deutschen Hausärzteverbandes e.V. Verlag: © mm medizin + medien Verlag GmbH, 2021

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Geschäftsführung: Dr. Monika von Berg Autor: Dr. med. Ulrich Scharmer

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Zertifiziert durch: Institut für hausärztliche Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) e.V. Für Angaben zu Dosierungen und Applikationsformen übernehmen Autor und Verlag keine Gewähr.

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Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN, Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (2016). S3-Leitlinie „Demenzen“, AWMF-Register-Nr.: 038-013. https://www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-013l_S3-Demenzen-2016-07.pdf Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend; Bundesministerium für Gesundheit (2020). Nationale Demenzstrategie. https://www.nationale-demenzstrategie.de/fileadmin/nds/pdf/2020-07-01_Nationale_Demenzsstrategie.pdf Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V., Selbsthilfe Demenz (2018). Informationsblatt 14: Die Lewy-Körperchen-Demenz. https://www.deutsche-alzheimer.de/fileadmin/alz/ pdf/factsheets/infoblatt14_lewy-koerperchen-demenz_ dalzg.pdf Glaeske, D., et al. (2020). Demenzreport 2020. https:// docplayer.org/198419794-Demenzreport-2020-gerd-glaeske.html#download_tab_content Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA), HIOPP-3 (2018). HIOPP-3-iTBX – Angemessene und sichere Medikation für Heimbewohner/innen mit Hilfe einer interprofessionellen Toolbox (AMTS-Toolbox). 5. Deutscher Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie 18.–19. Oktober 2018. https://www.akdae.de/AMTS/Kongresse/2018/Z3.pdf Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) (2018). Pflegende Angehörige von Erwachsenen S3-Leitlinie. AWMF-Register-Nr. 053-006, DEGAM-Leitlinie Nr. 6. https://www.degam.de/files/ Inhalte/Leitlinien-Inhalte/Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-006_Pflegende%20Angehoerige/053-006l_ DEGAM%20LL%20Pflegende%20Angeho%CC%88rige_4-3-2019.pdf Gertz, H.J., et al. (2012). Antipsychotika zur Behandlung neuropsychiatrischer Störungen bei Demenz. Nervenarzt 84:370–373. DOI 10.1007/s00115-012-3693-4 Gertz, H.J. (2016). Die Behandlung von neuropsychiatrischen Störungen bei Demenz mit Antipsychotika. Arzneiverordnung in der Praxis Band 43, Heft 4, 195–198. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/ Artikel/201604/195.pdf Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde e.V. (DGPPN) (2018). S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“. AWMF-Register-Nr. 038-022. https://www.dgppn.de/_ Resources/Persistent/154528053e2d1464d9788c0b2d298ee4a9d1cca3/S3%20LL%20Verhinderung%20von%20Zwang%20LANG%2BLITERATUR%20 FINAL%2010.9.2018.pdf Cummings, J.L. (1997). The Neuropsychiatric Inventory: assessing psychopathology in dementia patients. Neurology 48, Suppl 6: S10–16 The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) (2011). The Use of Antipsychotics in Residential Aged Care. Clinical Recommendations developed by the RANZCP, Faculty of Psychiatry of Old Age (New Zealand). https://bpac.org.nz/a4d/resources/docs/ ranzcp_clinical_recommendations.pdf Danieli, E., et al. for Mount Sinai Hospital, Toronto (2013). Non-Pharmacological Assessment and Management of Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia in Primary Care. https://www.mountsinai.on.ca/care/psych/ patient-programs/geriatric-psychiatry/prc-dementia-resources-for-primary-care/dementia-toolkit-for-primary-care/responsive-behaviours-in-dementia/non-pharmacological-assessment-and-management-of-behavioural-and-psychological Humber NHS Foundation Trust. (2012). Pathway for the Assessment and Management of Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD). https:// www.hey.nhs.uk/wp/wp-content/uploads/2016/03/ bpsdPathway.pdf Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) (2008). Demenz. DEGAM-Leitlinie Nr. 12. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/_Alte%20Inhalte%20Archiv/Demenz/LL-12_Langfassung_TJ_03_korr_01.pdf

15 Glaeske, G., Ludwig, W.-D. (2018). Innovationsreport 2018. Auswertungsergebnisse von Routinedaten der Techniker Krankenkasse aus den Jahren 2015 bis 2017. https://www. tk.de/resource/blob/2047632/d5b93f32bd6595afd621a3a6e2b42bb0/innovationsreport-2018-data.pdf 16 Natinonal Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2018). Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/ng97/ resources/dementia-assessment-management-and-support-for-people-living-with-dementia-and-their-carerspdf-1837760199109 17 Declercq, T., et al. (2013). Withdrawal versus continuation of chronic antipsychotic drugs for behavioural and psychological symptoms in older people with dementia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD007726. https://www.cochranelibrary. com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007726.pub2/full 18 Marci, L., et al. (2008). Anticholinergic Activity of 107 Medications Commonly Used by Older Adults. J Am Geriatr Soc 56:1333–1341. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2008.01737.x 19 Inouye, S. K., van Dyck, C. H., Alessi, C. A., et al. (1990). Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann. Intern. Med. 113 (12): 941–948 20 Schmidt-Zadel, R., Kunze H., für Aktion Psychisch Kranke (2006). Unsere Zukunft gestalten. Hilfen für alte Menschen mit psychischen Erkrankungen, insbesondere Demenz. Tagungsbericht, Berlin, 14./15. November 2006. https://docplayer.org/41987311-Hilfen-fuer-alte-menschen-mit-psychischen-erkrankungen-insbesondere-demenz.html 21 Demuth, A., Grandt, D., Radecke, K. (2017). Anforderungen an die Verordnung und Anwendung von Bedarfsmedikation zur Gewährleistung von Arzneimitteltherapiesicherheit. Arzneiverordnung in der Praxis Band 44, Heft 1, 39–43. https://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/ Artikel/201701/039.pdf 22 Schucany, M., Bschor, T. (2015). Citalopram zur Behandlung von Unruhe und Agitation bei Alzheimer-Demenz? Riskant und mäßig wirksam. Arzneiverordnung in der Praxis Band 42, Heft 1, 25–28. https://www.akdae.de/ Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201501/025.pdf 23 Mutschler, E., et al. (2013). Arzneimittelwirkungen. Lehrbuch der Pharmakologie, der klinischen Pharmakologie und Toxikologie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 10. Auflage. ISBN 978-3-8047-2898-1 24 Bundesministerium für Gesundheit (2006). Rahmenempfehlungen zum Umgang mit herausforderndem Verhalten bei Menschen mit Demenz in der stationären Altenhilfe. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/ Dateien/Publikationen/Pflege/Berichte/Bericht_Rahmenempfehlungen_zum_Umgang_mit_herausforderndem_ Verhalten_bei_Menschen_mit_Demenz_in_der_stationaeren_Altenhilfe.pdf 25 Köpke, S., Gerlach, A., Möhler, R., et al. (2012). Leitlinie FEM – Evidenzbasierte Praxisleitlinie. Vermeidung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen in der beruflichen Altenpflege. http://www.leitlinie-fem.de/download/ LeitlinieFEM.pdf 26 Reynish E.L., et al. (2017) Epidemiology and outcomes of people with dementia, delirium, and unspecified cognitive impairment in the general hospital: prospective cohort study of 10,014 admissions. BMC Medicine 15:140–151. DOI 10.1186/s12916-017-0899-0 27 Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM) (2019). Patienteninformation „Pflegende Angehörige“. Download in den Formaten DIN A4 bzw. DIN A5 unter https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/ Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-006_Pflegende%20 Angehoerige/053-006_Patinfo_DEGAM%20LL%20 Pflegende%20Angeho%CC%88rige_A4_4-3-2019.pdf bzw. https://www.degam.de/files/Inhalte/Leitlinien-Inhalte/ Dokumente/DEGAM-S3-Leitlinien/053-006_Pflegende%20 Angehoerige/053-006_Patinfo_DEGAM%20LL%20 Pflegende%20Angeho%CC%88rige_A5_4-3-2019.pdf

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Für die 46. practica, die vom 20. bis 23. Oktober 2021 in Bad Orb stattfinden wird, können sich Hausärztinnen und Hausärzte ab sofort anmelden! Neben den bewährten und beliebten Seminarklassikern wie Bewegungsapparat, Manuelle Medizin und Abrechnung stehen unter dem Motto „Digital oder analog: Neue oder alte Herausforderungen für die Praxis“ auch aktuelle, praxisnahe Themen auf der Agenda – etwa Digitalisierung und Telemedizin in der Hausarztpraxis oder die elektronische Patientenakte und Patientensicherheit. Fortbildung im Deutschen Hausärzteverband (IHF) hat bei der Organisation besonderes Augenmerk auf das Sicherheits- und Hygienekonzept gelegt, um die Präsenzveranstaltung für alle zu einem entspannten Miteinander zu machen. Zusätzlich wird es ein begleitendes hybrides Seminarangebot geben. Schauen Sie doch auch vorbei! Wir freuen uns über ihren Besuch – ob vor Ort oder digital: www.practica.de

PROGRAMM 46. practica Bad Orb 20.– 23.10.2021

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