Revista Dentista y Paciente 137 | Enero 2020

Revista

dentistaypaciente.com

Latindex 17964

ISSN: 1405-020X

No. 137/Enero 2020

$50.00 MX

137

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

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Editorial | Enero 2020

C

omienza un nuevo año y con este, nuevas expectativas de desarrollo en todos aspectos, tanto personales como profesionales.

Si bien la perspectiva a nivel nacional no es del todo clara, nos enfrentamos al dilema de enfrentar este año sin grandes perspectivas o bien, afrontarlo como uno lleno de retos y oportunidades.

En la revista Dentista y Paciente, nos hemos fijado nuevas metas que estamos seguros de poder cumplir si nos esforzamos lo suficiente, y así continuar con nuestra misión de conocer, apoyar y difundir los avances de la odontología.

Seguiremos manteniendo nuestro entusiasmo por comunicar e informar a nuestros amigos lectores sobre las novedades que se presentan cada año para un mejor ejercicio profesional.

Por lo tanto, de parte del equipo de la Revista Dentista y Paciente, les deseamos un feliz año 2020 y que esté lleno logros y éxitos, tanto en lo personal como en lo profesional.

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

2

Dentista y Paciente

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Referencias: 1. New Expert Tracking, 2017. 2. Seong J et al. J Dent Res 96 (Spec Iss A): 1544, 2017. 3. Parkinson CR et al. Am J Dent. 2015 Aug;28(4):190-196. 4. GSK Data on File RH01897.

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Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V.

10 | Investigación clínica

Tratamiento con ulectomía del incisivo superior retenido

Publisher Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado mvergara@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Patricia López Guerra Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col.

Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico

18 | La entrevista

Entrevista al C.D.M.O. Luis Adrián Galicia Montesinos

24 | Sonriendo al futuro

Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

4

Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano† Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico. Facultad de Odontología UABC

Contenido

M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University universidad anáhuac méxico norte

32 | Enciclopedia odontológica Entre Black y Miller, la delgada línea roja

48 | Calidad y dirección

Manejo de mordida abierta anterior con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual

56 | Caso clínico

Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

6

C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008022718312200-102 con fecha 27 de Febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos y en los anuncios publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de ENERO DE 2020, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence. distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

Investigación clínica

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Tratamiento con ulectomía del incisivo superior retenido Reporte de un caso

10

Dentista y Paciente

Tratamiento con ulectomía del incisivo superior retenido

CDEO. Ana S. Álvarez Ocampo1 DRA.Katya Pulido2 MSP.Nydia A. Castillo Martínez3 Edna I. Acevedo Salas4

1.

Departamento de Odontope-

2.

Departamento de Patología.

3.

Departamento de microbiología.

4.

Alumna 6º semestre odontología

diatría.

Docentes de tiempo completo en la Universidad Autónoma de Baja California. Facultad de Ciencias de la Salud. CP 21589. Tijuana, B.C. sofia.alvarez@uabc.edu.mx.

La técnica de ulectomía consiste en la exéresis

fibrosa y en la radiografía panorámica no se

de los tejidos que cubren el borde incisal o la

observó alguna anomalía dental que pudiera

cara oclusal de la corona del diente que no ha

estar impidiendo la erupción dental, ni tejido

erupcionado. Una de las causas más frecuente de

óseo recubriendo la corona. Tratamiento: se

los dientes retenidos es encontrarse recubierto

realizó la incisión en forma de ojál y la remosión

por la mucosa gingival (fibrosis gingival), lo que

de tejido que recubría el diente, exponiendo

causa que el diente permanente pierda fuerza

el borde incisal del diente 11. Resultados: a

eruptiva y sea incapaz de perforar el tejido.

los 7 días el exámen clínico fue favorable, se

Cualquier diente de la cavidad bucal puede

podía observar emergiendo un tercio de la

estar afectado, estudios han demostrado que

corona del diente 11. Conclusiones: la fibrosis

los terceros molares, incisivos superiores y

de la mucosa puede ocasionar un retraso de la

caninos superiores, son los que mayormente

erupción. El odontopediatra puede optar por la

quedan retenidos. Presentandose con mayor

técnica quirúrgica de ulectomía y utilizarla como

frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes.

opción terapéutica, ya que es un procedimiento

Presentación de caso: paciente femenino de 8

quirúrgico eficaz y de bajo costo.

años de edad se presenta con su madre a consulta, presentando el diente 11 sin erupcionar.

Palabras clave: ulectomía, fibrosis dentaria,

Diagnóstico: el exámen clínico reveló una encía

ojal quirúrgico.

137. Enero

11

Investigación clínica Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, estudios han demostrado que los terceros molares inferiores, los incisivos superiores y los caninos superiores son los que mayormente quedan retenidos. Se presentan con mayor frecuencia en adolescentes y adultos jóvenes, sin tener preferencia de sexo ni color de la piel.2 En el caso de fibrosis de la mucosa gingival, el diente permanente puede perder fuerza eruptiva, obstaculizado por una barrera de tejido sobre la superficie incisal u oclusal. Aparentemente, el gérmen del diente permanente no es capaz de perforar ese tejido fibroso.1,3

Inicio de tratamiento.

Técnica de ulectomía.

12

Dentista y Paciente

L

a erupción dental es el proceso fisiológico en el cual un diente en formación migra de una posición intraosea dentro de los maxilares para una posición funcional en la cavidad bucal (Reinaldo et al, 2014). Diversos factores, sistémicos y locales, pueden interferir en la cronología y secuencia de erupción de los dientes permanentes, destacándose entre los locales la retención prolongada, la pérdida prematura o los traumatismos de los dientes temporales, los odontomas, los dientes supernumerarios, los quistes y la fibrosis de la mucosa gingival.1,2

Con el objetivo de liberar el camino para que el diente pueda ocupar su posición en el arco dental, el odontopediatra puede realizar un procedimiento quirúrgico denominado ulectomía, que consiste en la exéresis de los tejidos que revisten el borde incisal o la cara oclusal de la corona dental de un diente temporal o permanente que no ha erupcionado.1,4,5,6,7,8 Con el presente caso clínico se pretende demostrar la técnica de ulectomía y su eficacia en la clínica de odontopediatría, en los casos donde la fibrosis de la mucosa gingival impide la erupción dental.

Que el clínico y alumno conozca la importancia de retirar la barrera de tejido

Resultado de tratamiento.

Investigación clínica Presentación del caso

Figura 1. Aspecto clínico.

Figura 2. Radiografía panorámica.

14

Dentista y Paciente

fibroso de la superficie incisal. Y que se valore el resultado del tratamiento con la erupción de los dientes permanentes.

La técnica de ulectomía tiene como finalidad que la cronología de erupción de las piezas permanentes no se vea retardada.

Paciente femenino de 8 años de edad se presentó con su madre a consulta en la clínica de odontopediatría, en la Escuela de Ciencias de la Salud Valle de las Palmas, presentando el diente 11 sin erupcionar. La madre comentó la pérdida prematura de la pieza 51. Clínicamente la encía mostraba apariencia fibrosa (Figura 1). En la radiografía panorámica no se observó alguna anomalía dental que pudiera estar impidiendo la erupción dental, ni tejido óseo recubriendo la corona. Se procedió a hacer la ulectomía, para facilitar la erupción del diente 11, que se encontraba en estadio de Nolla 8 (dos tercios de formación radicular). Se aplicó anestésico tópico en fondo de saco continuando con la técnica anestésica supraperióstica y palatina (Figuras 3 y 4). Posteriormente se realizó la incisión con bisturí lámina nº15 (Figura 5), en forma de ojál y la remosión de tejido que recubría el diente, exponiendo el borde incisal del diente 11 (Figura 6). Se irrigó con suero fisiológico y se colocó gasa esterilizada. Se indicó a la paciente no tocar

Tratamiento con ulectomía del incisivo superior retenido

la herida e instrucciones postoperatorias de rutina fueron prescritas a la madre.

Resultados Después de 7 días el control clínico fue favorable y se podía observar un tercio de la corena del diente emergiendo (Figura 7).

Discusión En casos de retención dental con presencia de fibrosis gingival por pérdida prematura de piezas dentales, el odontólogo podrá optar por la técnica de ulectomía, debido a la simplicidad del procedimiento y postoperatorio favorable.

Figura 3. Anestesia infiltrativa.

De acuerdo con algunos autores,9 el diagnóstico diferencial es importante, por la existencia de signos similares como entre la agenesia dental y el retraso de erupción. El exámen clínico es indispensable, así como el exámen radiográfico, ya que serán auxiliares en el descubrimiento de posibles agentes etiológicos que conduzcan a la falta de erupción dental.

El exámen radiográfico permitirá identificar el diagnóstico e incluso contraindicar el procedimiento, por la presencia de una capa ósea, recubriendo la corona dental.

Figura 4. Anestesia palatina.

El aspecto clínico presentará la presencia de un área con aumento de volumen y coloración más pálida por la formación de una capa de queratina en el epitelio grueso, denotando la presencia inminente del diente retenido. En el presente caso clínico, no se diagnosticó la presencia de una barrera ósea.

Sant'Anna, et al. 2017,9,10 recomiendan que una vez indicada la ulectomía, esta debe de realizarse de manera oportuna, ya que podría ocasionar futuras maloclusiones, lo que implicaría tratamiento ortodóntico posterior.10,11,12,13 Así, la aplicación inmediata de la técnica de

Figura 5. Incisión en ojal.

ulectomía en el caso presentado ayudó a preservar el espacio dental.

Puricello y Ponzoni, 2005.14 Describen la técnica quirúrgica de ulectomía donde

137. Enero

15

Investigación clínica estar recubierta por tejido óseo alveolar, se debe efectuar cuidadosamente la osteotomía. En el presente relato, después de la incisión gingival, no se observó presencia de tejido óseo, por lo que no se indicó realzar la osteotomía.16

Conclusión

Figura 6. Exposición de pieza 11.

involucra incisiones elípticas, circulares u ovales que limitan las áreas para exéresis tisular. Su extensión debe permitir la exposición del borde incisal o de la cara oclusal del diente. La incisión se puede realizar con bisturí y lámina, láser o electrocauterio. En concordancia con la técnica utilizada, según los autores presentados, en este caso, se optó por la utilización, de bisturí y lámina en la incisión elíptica realizada.

Guedes-Pinto, 1998. 15 Indica que al realizar la incisión, al exponer la corona dental subyacente, que puede todavía

Figura 7. Erupción dental.

16

Dentista y Paciente

La fibrosis gingival es una alteración que se presenta frecuentemente en pacientes durante la dentición mixta, por lo tanto cuando se diagnostica de manera oportuna podemos implementar el uso de la técnica de ulectomía, pues es una buena alternativa como tratamiento no invasivo, eficaz e indoloro, con una recuperación rápida y aceptada por el paciente pediátrico y de fácil ejecución por el odontólogo.

En el caso descrito anteriormente, se observó que la erupción del incisivo central superior, fue en tan solo 7 días posteriores al procedimiento quirúrgico visualizando clínicamente una encía sin inflamación y totalmente asintomática con resultados evidentes, inmediatos y benéficos; por lo tanto, el pronóstico en dicho procedimiento quirúrgico es favorable.

Tratamiento con ulectomía del incisivo superior retenido

referencias 1.

Reinaldo Arnaud R, Campelo MG,Valença AM, ForteF, Jerônimo Rodrigues LK, Targino Soares BR. Ulotomia: coadjuvante do tratamento da má oclusão.Rev da Faculdade de Odontologia.2014 Ago;19(2):234-238.

2.

de Oliveira AJ, Silveira ML, Duarte DA, Diniz MB. Eruption Cyst in theNeonate. Int J ClinPediatr Dent.2018Jan-Feb;11(1):58-60.

3.

Noorollahian S, Shirban F. Chair Time Saving Method for Treatment of an Impacted Maxillary Central Incisor with 15-month follow-up. Dent Res J Isfahan.2018 MarApr;15(2):150-154.

4.

Esteveres Pires C, Guerra Pereira I (dir). Ulectomía en Pacientes Odontopediátricos [trabajo final de maestría en internet]. [Porto]: Universidade Do Porto; 2017. Recuperado a partir de: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/107288/2/212144

5.

Bhikoo C, Xu J, Sun H, Jin C, Jiang H, Hu R. Factors Affecting TreatmentDuration of Labial Inversely Impacted MaxillaryCentral Incisors. Am J OrthodDentofacial Orthop.

2018 May;153(5):708-715.

6.

Mengal N, Kahooja KK, Ahmed M. Surgical Uncovering and Orthodontic Positioning of Unerupted Maxillary Right Canine and Left Central Incisor. J Coll Physicians Surg Pak. 2018 Jun;(286)9:133-134.

7.

Shoaee S, Khazaei P, Mashhadiabbas F, Varshosaz M, Sharifi F, HessarI H.Association Between Tooth Impaction and Odontogenic Lesions: A Matched Case-Control Study.

Med J Islam Repub Iran. 2018 Jul 6;32:57

8.

Lyu J, Lin Y, Lin H, Zhu P, Xu Y. New Clues for Early Management of Maxillary Impacted Central Incisors Based on 3-dimensional Reconstructed Models. Am JOrthod Dentofacial Orthop.2018 Sep;154(3):390-396.

9.

Stuani AS, Souza AHF.Solução alternativa para incisivo superior impactado. Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38):335-40.

10. Sant'Anna EF, Araújo MTS, Nojima LI, Cunha ACD, Silveira BLD, Marquezan M. High-Intensity Laser Application in Orthodontics. Dental Press J Orthod. 2017NovDec;22(6):99-109.

11. Silva FW, Queiroz AM, Stuani AS, Nelson-Filho P, Diaz-Serrano K. Ojal quirúrgico (ulotomia) ¿cuando y como realizarlo?: Reporte de 3 casos clínicos. Acta Odontol Venez 2008; 46(3):326-8.

12. Cavalcante AL, Paiva LCA. Utilização da ulotomia na clínica infantil: relato de caso.

Publ UEPG Ci Biol Saúde 2006; 12(3):39-42.

13. Bayram M, Özer M,Sener I. Bilaterallly impacted maxillary central incisors: surgical exposure and orthodontic treatment: a case report. J Contemp Dent Pract. 2006;7(4):98-105.

14. Puricelli E, Ponzoni D. Cirurgia bucal pediátrica. In: TOLEDO AO. Odontopediatria: Fundamentos para a prática clínica. 3. ed. São Paulo: Premier.2005;315-30.

15. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria Clínica. Série EAP – APCD. São Paulo: 6ª ed. Artes Médicas; 1998.

16. Yeman OD. Incisivos centrales superiores retenidos. Rev SocOdont Argentina. 2003; 6(2):21-26.

137. Enero

17

La entrevista

Entrevista al C.D.M.O. Luis Adrián Galicia Montesinos Por el Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García

E

stamos con el C.D.M.O Luis Adrián Galicia Montesinos. Él es cirujano dentista, especializado en ortodoncia. Es distribuidor independiente en negocios de redes de mercado. Se ha involucrado en su mayoría en el desarrollo de negocios enfocados en el área de la salud.

¿Qué es Immunotec?

La Compañía de Immunotec, empezó hace 42 años como una empresa de investigación, no como una empresa de multinivel, con laboratorios, investigadores, etc. Y empezaron a crear una serie de elementos y estudios enfocados a el área inmunológica. De hecho empezaron a ofrecer los productos que se estaban generando a los médicos, no fue pensado como una empresa de desarrollo económico a través de redes de mercado; sin embargo, después de un tiempo, estamos hablando de 22 años, tomaron la determinación de enfocarla al área de redes de mercado para darlo a conocer con mayor ímpetu y que hubiera mayor desarrollo a nivel social, y para que llegara a un mayor número de personas y no solo a los médicos y obviamente fue ahí donde empezó en el norte de América, Estados Unidos y Canadá.

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Dentista y Paciente

Entrevista al C.D.M.O. Luis Adrián Galicia Montesinos

¿Cuánto tiempo tiene Immunotec en México?

En México, por la inquietud del Dr. Ricardo García Pelayo que fue la primera persona en México que conoció en Estados Unidos, un producto que le empezó a otorgar a sus pacientes y se dio cuenta del beneficio que tenía para todos ellos. Él estaba ávido de que el producto llegara a México y hace 9 años la compañía tomó la determinación de abrir mercado en México, desde entonces el Dr. García Pelayo decidió arrancar este proyecto.

¿Cuántos productos tiene Immunotec?

El principal producto, el que da la pauta para darse a conocer y el que mayor fortaleza tiene en cuestión de investigación, es el Immunocal, aquí en nuestro país le llamamos mx y llamado en otros países Immunocal regula. De ahí se han creado otro tipo de productos, y en México tenemos toda la gama de productos. Hay unos productos están enfocados al área neuronal, el Cogniva, es un producto de mucho impacto; está el K21 que está enfocado sobre todo al hígado, tenemos productos para ayudar en el área de proteínas con amaranto, y otros como calcio.

¿Qué es el Immunocal?

Es un derivado de la leche desnaturalizada que tiene la cisteína que es un aminoácido, que junto con otros dos, la glicina y el ácido glutámico crean el glutatión.

¿Qué es el glutatión?

Se le considera el antioxidante maestro del cuerpo. El glutatión GSH, es un péptido (proteína muy pequeña) que se produce naturalmente en el cuerpo, donde las células individuales la ensamblan a partir de 3 componentes. Los 3 son aminoácidos; glicina, glutamato

(Acido glutámico) y la cisteína, conocido como tripéptido.

Esta última es la más difícil de encontrar. Cuando las células tienen cisteína producen GSH de manera eficiente. La estructura de GSH es fácilmente destruida por el tracto digestivo humano. Cada célula fabrica el glutatión que necesita dentro de sí misma,

¿La cisteína está presente en el cuerpo o cómo se obtiene?

La cisteína proviene de fuentes de proteínas como los huevos, la leche cruda y la proteína de suero sin desnaturalizar.

Sin este elemento el bloque tripéptido no se lleva a cabo y desarrolla deficiencias generales.

El principal producto, el que da la pauta para darse a conocer y el que mayor fortaleza tiene en cuestión de investigación, es el Immunocal, aquí en nuestro país le llamamos mx y llamado en otros países Immunocal regula.

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La entrevista ¿Qué puede producir la ausencia de glutatión en el cuerpo?

Sin la suficiente cisteína, las células no pueden producir GSH y el cuerpo padece de una vulnerabilidad del sistema inmunológico dejando paso a enfermedades, un cúmulo de toxinas en el cuerpo causando daños, la producción de energía dentro de la célula se deteriora y la oxidación celular contribuye al deterioro general y el envejecimiento.

La célula está considerada una pequeña maquinaria que produce desechos que denominamos radicales libres u oxiradicales, que son dañinos para el organismo.

El GSH es la sustancia clave para eliminar dichas amenazas.

El glutatión además coadyuva y aumenta la eficacia de suplementos como la vitamina C y E, o sea actúa en forma sinérgica y hace que estos antioxidantes vuelvan a la tarea.

La oxidación siempre se va a presentar, pero debe de haber un equilibrio entre la oxidación y el antioxidante para que no exista un envejecimiento acelerado o prematuro.

¿Cuáles son los beneficios de tener en óptimas condiciones el glutatión?

¿Qué efectos secundarios pueden provocar estos productos?

Reforzamiento del sistema inmunológico, desintoxicación (elimina decenas de toxinas), energizador y como poderoso antioxidante.

Efectos secundarios, no tiene. Pero como contraindicación, no se recomienda en pacientes que tienen problemas renales, que estén con diálisis o personas que tengan un implante de órgano, porque el organismo está tratando de reconocerlo como propio y evitar que lo rechace, si se les administra el Immunocal, eleva el sistema inmunológico y por vías naturales, puede rechazarlo. Se recomienda esperar de 3 a 4 años posteriores a que el organismo ya haya aceptado el trasplante de órgano. De ahí en fuera, no hay ni una más.

¿Desde qué edad se pueden tomar estos productos?

Desde los 3 años en adelante, claro la dosis es mucho menor y hay una tabla con la que los médicos recomiendan las dosis, siempre y cuando exista un reto de salud.

20

Dentista y Paciente

Entrevista al C.D.M.O. Luis Adrián Galicia Montesinos

Tomando en cuenta que la prevención es una base importante del mantenimiento óptimo del organismo y la salud general, el elevar los niveles de glutatión combatirá la formación de radicales libres y reforzará las defensas del sistema inmunológico.

¿Existen estudios que se puedan corroborar sobre las investigaciones que se hayan hecho hasta ahora?

Puede uno consultar todas las investigaciones hasta hoy, relacionadas al glutatión, en la biblioteca pública de los Estados Unidos de Norteamérica, www.pubmed.gov, se hace la búsqueda de la palabra Immunocal y conocerán la cantidad de investigaciones que se han realizado al respecto y sobre el descubrimiento del elemento que favorece a su producción y facilitación para el organismo, dedicado en el libro del Dr. Luc Montagnier.

mente formulada de proteína de suero de leche realizado por la investigación del Dr. Gustavo Bounous y la Dra. Patricia Kongshavnn en los años 70.

¿Qué ventajas, en el área odontológica podemos tener al respecto después de esta información acerca del GSH? Tomando en cuenta que la prevención es una base importante del mantenimiento óptimo del organismo y la salud general, el elevar los niveles de glutatión combatirá la formación de radicales libres y reforzará las defensas del sistema inmunológico.

En las enfermedades periodontales que son muy frecuentes en la población, el glutatión elevará el sistema de defensa antioxidante en la boca, mostrando una salud oral y dental muy significativa.

¿Quién es el Dr. Luc Montagnier y que tipo de aportación realizó este científico?

Sabemos que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para enfermedades cardiacas, accidentes cerebrovasculares y otras enfermedades sistémicas. Los niveles de glutatión son más bajos en tejidos y encías así como en la saliva de los pacientes periodontalmente comprometidos.

El Dr. Luc Montagnier es un médico virólogo francés que recibió el premio Nobel de la medicina en el 2008 por el descubrimiento del virus VIH, escribe en su libro Estrés oxidativo información relacionada al mismo y dedica un capítulo completo al Immunocal derivado de una investigación de una mezcla especial-

El mejorar estos niveles debe ser parte de un programa de higiene oral, prevención y por supuesto, de recuperación en tratamientos odontológicos desde simples, hasta tratamientos quirúrgicos que requieren de una barrera de defensa óptima para su pronta y exitosa recuperación.

137. Enero

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Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo.

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Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro.

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Sonriendo al futuro

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

24

Dentista y Paciente

Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

Gabriela Peñaloza Quezada1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez2 Dr. Adán Casasa3

1.

Residente de segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO.

2.

Profesora del CESO y profesor de tiempo completo ¨Titular¨ C de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.

3.

Director del CESO.

Se presenta un paciente de 11 años 3 meses de

Roth 0.022 × 0.028 bandas en los primeros

edad. Al análisis intraoral diagnosticado como:

molares superiores, tubos bondeables en los

clase II esquelética, normodivergente, clase

primeros y segundos molares 16 y 17 supe-

II molar y canina bilateral, mordida abierta

riores e inferiores. Para mejorar la estética y

anterior, overjet aumentado, apiñamiento

funcionalidad del paciente se utilizó Forsus.

moderado superior y leve inferior. Con hábito

La retención estuvo a cargo de circunferencial

de succión digital. El tratamiento se dividió

superior con cinturón vestibular y Hawley

en 2 fases: la ortopédica con avance mandi-

inferior con cinturón vestibular, tiempo de

bular mediante un hiperpropulsor mandibular

tratamiento activo 2 años 8 meses.

Forsus. La segunda ortodóntica: la alineación, nivelación, detallado y retención, la aparato-

Palabras claves: clase II esquelética, succión

logía utilizada fue de brackets prescripción

digital, hiperpropulsor mandibular.

Busca la bibiblografía completa en: https://dentistaypaciente.com/sonriendo-al-futuro-137.html

137. Enero

25

Sonriendo al futuro por esta razón el tratamiento ortodóncico tiene como principal objetivo corregir o enmascarar esta discrepancia.4 Existen varias opciones de tratamientos para la corrección de clase II como aparatos funcionales fijos y removibles, aparatos extraorales, terapia de extracción y hasta cirugía ortognática.5 En pacientes que estén en crecimiento uno de los enfoques terapéuticos recomendados para la clase II es la ortopedia funcional mediante el mecanismo de avance mandibular.6 Se han empleado desde hace varios años aparatos funcionales fijos para el avance sagital de la mandíbula, que no requieren la colaboración del paciente y que pueden ser combinados con la terapia multibracket para acortar el tiempo del tratamiento.7

Figura 1. Rx lateral de cráneo.

L

a maloclusión clase II es uno de los problemas sagitales más comunes tratados por el ortodoncista, que afecta a un tercio de la población.1 McNamara señala que la retrusión mandibular es la principal característica de la malclusión clase II, y según Droschl está presente con mayor frecuencia en niños con edades entre 6 y 15 años en un 37%.2,3

La mayoría de los pacientes clase II tienen un desequilibrio esquelético significativo,

Un aparato fijo está dirigido a orientar la dentición, facilitar el avance mandibular eliminando interferencias dentales y consolidando los arcos para minimizar los efectos secundarios no deseados.8 El Forsus o también llamado dispositivo Forsus resistente a la fatiga(FRD) es un aparato con un resorte telescópico de 3 piezas semirrígido, se compone de un módulo de muelle universal, un 'L' pin y una varilla de empuje que está disponible en 5 longitudes diferentes, genera fuerzas continuas y es resistente a la fractura, puede restringir el crecimiento sagital del maxilar, estimular el crecimiento mandibular e inducir el movimiento mesial de los dientes mandibulares y el movimiento distal de los molares maxilares.9,10

Caso clínico

Figura 2. Perfil.

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Dentista y Paciente

Figura 3. Lateral derecha.

Se reporta el caso clínico de un paciente de 11 años 3 meses de edad. Su madre refiere que acude a consulta por diagnóstico, en la radiografía lateral de cráneo de inicio (Figura1), se observa el patrón esquelético clase II con un ANB de 8º,

Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

Figura 4. Lateral izquierda

Figura 5. Oclusal superior.

Figura 6. Inferior.

con normodivergencia según el ángulo Go-Gn a Sn 32º, el perfil convexo y sus posiciones dentales. En la fotografía extraoral de perfil tiene un perfil retrusivo en el pliegue mentolabial marcado (Figura 2).

Estudios intraorales de inicio En el análisis intraoral nos muestran en las fotografías laterales las relaciones molares clase II y caninas clase II bilaterales (Figura 3) derecha e izquierda (Figura 4).

Figura 7. Frente.

superior y 0.019 × 0.025 inferior, con dobleces de primer y segundo orden y los elásticos en delta bilateral.

Figura 8. Rx lateral de cráneo.

En las fotografías oclusales se ve la arcada superior de forma triangular con apiñamiento moderado y en la arcada inferior de forma cuadrada con apiñamiento leve (Figuras 5 y 6), el overjet aumentado (Figura 7).

Tratamiento El tratamiento se realizó en 2 fases: la fase ortopédica consistió en avance mandibular mediante el hiperpropulsor Forsus, la fase 2 ortodóncica fue mediante la alineación, nivelación, detallado y retención, la aparatología utilizada fue de brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028 colocación de las bandas en los molares 6's superiores, con tubos bondeables en los molares 16 inferiores y 17 superiores e inferiores. Para la obtención de la máxima intercuspidación, para el adecuado paralelismo radicular, detallado, así como la oclusión funcional se utilizaron los arcos de acero rectangular 0.021 × 0.025

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Sonriendo al futuro Para obtener el avance mandibular y corregir la clase II se utilizó como aparato funcional un Forsus, se ve la colocación del dispositivo para la hiperpropulsión mandibular, así como la aparatología fija utilizada en la alineación y nivelación de los arcos (Figura 10).

Estudios Finales Figura 9. Fotografía de perfil.

Figura 10. Forsus en boca.

Estudios de progreso

Figura 11. Lateral de cráneo.

Tomados al 1 año y 7 meses de haber iniciado el tratamiento se observa en la radiografía lateral de cráneo (Figura 8) la correcta erupción de los dientes permanentes, donde podemos observar que el paciente sigue siendo normodivergente y su ángulo ANB disminuyó a 5º. En la fotografía extraoral de perfil (Figura 9) el pliegue mentolabial está menos marcado.

Observamos en la radiografía lateral de cráneo el cambio en el patrón esquelético (Figura 11) y en la fotografía de perfil (Figura 12), un perfil armónico.

En el análisis de las fotografías intraorales tenemos la corrección de la clase I molar y canina bilateral figuras 13 y 14.

Respecto a las formas del arco son ovales en la vista oclusal y podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior y leve inferior, (Figuras 15 y 16). El overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, (Figura 17) y cómo el paciente termina con una correcto intercuspidación.

Resultados El tiempo total del tratamiento fue de 2 años 8 meses, se lograron los objetivos planteados: la obtención de la clase I canina y molar bilateral, la corrección del overjet y overbite (Figura 18), eliminar el apiñamiento maxilar y mandibular, lograr la coincidencia de las líneas dentales y mejorar las formas de arco.

Finalmente se colocaron los retenedores: Circunferencial superior con cinturón vestibular, y Hawley inferior con cinturón vestibular (Figuras 19 y 20).

Discusión Las maloclusiones de clase II se corrigen ya sea ortodónticamente o quirúrgicamente, sin embargo las maloclusiones esqueléticas por retrusión de la mandíbula

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Dentista y Paciente

Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

Figura 12. Fotografía de perfil.

se tratan usualmente con aparatos ortódonticos funcionales que generan fuerzas ortopédicas dirigidas a la mandíbula.11 El Forsus en el tratamiento de clase II puede provocar un crecimiento mandibular, cambios favorables en tejidos blandos y dentales en pacientes que estén en o justo antes de la fase de pico de crecimiento puberal.12,13 Estudios actuales han encontrado que la duración promedio de un tratamiento con forsus activo es de 5 a 6 meses, es decir los cambios dentales pueden ocurrir rápidamente.10,14 Al igual

Figura 13. Lateral derecha.

Figura 14. Lateral izquierda.

Figura 15. Vista oclusal superior.

Figura 16. Vista inferior.

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Sonriendo al futuro

Figura 17. Frente.

Figura 18. Inicio y final del tratamiento.

Figura 19. Retenedor superior.

que Franchi, Alvetro, quienes señalan que el protocolo con FRD produce movimiento mesial de la arcada inferior junto con proinclinación de los incisivos inferiores.10 Esto pasó en nuestro paciente ya que los incisivos terminaron proclinados con 8º más de la norma. El utilizar el Forsus fue un acierto que permitió conseguir relaciones molares clase I así como un perfil y oclusión armónicos, los efectos favorables se pueden corroborar ya que inició su tratamiento en fase de crecimiento lo cual benefició al correcto avance mandibular.

Figura 20. Retenedor inferior.

Conclusiones Los efectos del Forsus sobre la mandíbula fueron principalmente a nivel dentoalveolar, con un movimiento mesial de los incisivos inferiores y primeros molares, lo que conlleva a una rápida corrección de las relaciones molares y el logro de un perfil armónico. Es una alternativa muy viable para la corrección de las clase II en aquellos que buscan un resultado tanto funcional como estético, además para indicar el uso de este aparato no es muy necesaria la colaboración del paciente para que funcione.

Los efectos del Forsus sobre la mandíbula fueron principalmente a nivel dentoalveolar, con un movimiento mesial de los incisivos inferiores y primeros molares, lo que conlleva a una rápida corrección de las relaciones molares y el logro de un perfil armónico.

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Aparatología funcional Forsus en la corrección de clase II severa

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Enciclopedia odontológica

Entre Black y Miller,

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

la delgada línea roja

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Dentista y Paciente

Entre Black y Miller, la delgada línea roja

Jorge Hernández Sánchez Cirujano dentista por la Universidad Nacional Autónoma de México, especialidad en ortodoncia.

Correo electrónico: seordeaur@yahoo.es

L

a línea gingival es la señalada por el borde de la encía que puede estar sobre el esmalte o lejos de este, pero limitando el cuello aparente, funcional o crítico. Si se observa en la región vestibular la línea gingival, esta es festoneada de uno a otro diente en las 2 arcadas, el festoneado ondulado del borde de la encía normal debe ser simétrico y estético, agradable a la vista por su aspecto.1 El cuello del diente es el contorno que marca la unión entre corona y raíz, puede ser considerado desde el punto de vista anatómico o clínico. El primero, está señalado por la línea de demarcación del esmalte, el segundo, es el punto crítico de sustentación del diente, refiriéndose a la adherencia epitelial.

Estos elementos se deben establecer como componentes específicos del diagnóstico, análisis y plan de tratamiento dentoperiodontal cuando existen disturbios lesivos que afectan la sonrisa, multiplicándose y extendiéndose por todo su corredor.

La diversidad de lesiones, terapéuticas y procedimientos a este nivel, merecen un análisis obligado en su contexto histórico y actual (Figura 1).

Black En 1778 el anatomista y fisiologista inglés Jhon Hunter publicó en uno de sus textos para la odontología la definición y clasificación de los términos “atricción”, “abrasión” y “erosión”.2 130 años después, en 1907, Miller WD escribe nuevamente sobre estos conceptos realizando una importante obra basada en una serie de observaciones sobre este grupo de afectaciones.3 Un año posterior, en 1908, Greene Vardiman Black determinó que las lesiones presentes en las caras dentales libres a nivel cervical fueran clasificadas como Clase 5.4 Probablemente la localización que menos lo convenció en su protocolo restaurativo fue la frontera dentogingival, haciendo solo hincapié en la dificultad de su obturación, la cercanía con la pulpa, el terminado de márgenes y la presencia de inflamación gingival posterior al tratamiento.5 El prócer de la restauración llego a analizar las hoy llamadas lesiones cervicales no cariosas (LCNC) dejando una serie de estudios sobre este tema, pero dirigiendo principalmente su enfoque a la rehabilitación de los dientes basada en las preparaciones cavitarias.6 30 años

Busca la bibiblografía completa en: http://dentistaypaciente.com/enciclopedia-odontologica-137.html Figura 1. Diferentes niveles de afectacion y disimetría de la linea roja. Caso 1: recesiones. Caso 2: erosiones y abfracciones. Caso 3: abfracciones. Caso 4: abfracciones, erosiones y reseciones.

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Figura 2. Utilización de composite en la terapéutica periodontal, técnica bilateral o mestiza. Procedimiento realizado por C.D.M.F. Tonatiuh Valadez García.

después, en 1939, Pilkington definiría el término estética dental como “la ciencia de copiar o armonizar nuestro trabajo con las estructuras dentarias y armónicas circunvecinas resultando un trabajo bello, expresivo e imperceptible”.7 Comenzaba a permear la idea de la cosmetología dental, debido a que las restauraciones metálicas eran vistas y consideradas ya como un influyente negativo de la sonrisa.

Esta apreciación llevó al desarrollo de los cementos de silicato y resinas acrílicas, compuestos con objetivos estéticos, pero altamente irritantes, inestables y rápidamente perecederos. Estos materiales poco a poco fueron cayendo en el desuso ante el advenimiento de una nueva era restaurativa, liderada por Michael G. Bounocore, quien a mediados de los 50 reportó su técnica de grabado dental. Seguido a esta idea, Rafael Bowen crea, a principios de los 60 el compuesto bis-GMA y junto a Richard Roydehouse, poco tiempo después implementan en este material la fotocuración, estableciendo la base de los conceptos que hoy en día siguen vigentes en la operatoria dental.8 Cambios en el enfoque de tratamiento y el desarrollo de los materiales adhesivos

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provoca una auténtica revolución en la estomatología. La necesidad de materiales alternativos con grados similares en biocompatibilidad a los composites requiere de una mayor atención y demanda en el mercado, por ello apareció en 1969 el ionómero de vidrio en el escenario dental.

Wilson y Kent mezclaron cementos de silicato con ácido poliacrílico para obtener un nuevo elemento cementante que por sus cualidades fue llevado al poco tiempo también al terreno restaurativo.

En los 80 fue modificado con resina, y en los 90 se le adicionó la fotocuración, evolucionando y diversificándose al día de hoy, formulando otro elemento de aplicación común en las lesiones que involucran directamente al margen gingival.

La filosofía contemporánea de mínima intervención ha cambiado el modelo tradicional, donde el tratamiento de la caries no implica solamente un enfoque mecánico, sino que requiere de un enfoque biológico y humanista.

Miller De interés histórico en la periodoncia es la referencia inicial del primer sistema de clasificación para la enfermedad periodontal registrado en 1806, cuando Joseph Fox intentó clasificar la enfermedad de las encías. 1884 es cuando Robicsek utiliza la incisión recta preconizada para referir la gingivectomía. En 1902, Znamensky hizo la primera descripción de la enfermedad periodontal. El primero en describir un colgajo de acceso a las superficies radiculares y a la cresta alveolar fue Neumann (1912).

Se puede decir que existe un antes y después de 1914, cuando aparece la Academia Americana de Periodontología (AAP), pues la periodoncia ni siquiera tenía nombre, es decir, no se había desarrollado un concepto cognitivo de la patología y la etiología de la enfermedad periodontal.9 Zentler en 1918 describió el mismo procedimiento de Robicseck

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Figura 3. 1) Caries radicular y recesión ocasionadas por fuerzas remanentes de prótesis. 2) La caries posee capacidad de extensión al espacio biológico y raíz.

con una incisión festoneada, el resultado obtenido incluía la erradicación de la bolsa periodontal profundizada y una condición local que permitía conservar más fácilmente la higiene oral. Norberg en 1926 introdujo una nueva técnica, el procedimiento de colgajo con reubicación coronaria. El primer esquema de clasificación de enfermedades periodontales aceptado por la AAP fue el de Orban en 1942. Goldman en 1951 describe la gingivectomia tal y como se emplea hoy en día. Los primeros intentos de tratamiento quirúrgico de las recesiones se realizaron mediante “colgajos pediculados” como el colgajo pediculado lateral presentado por Grupe y Warren en 1956. En 1963, Bjórn introdujo la técnica del injerto gingival libre autógeno, aunque serían Sullivan y Atkins los que describirían detalladamente el procedimiento. En 1966, la AAP convocó un grupo de trabajo para idealizar un nuevo sistema clasificatorio de las enfermedades periodontales.10 En esta década algunos autores contemplaban tímidamente que la recesión gingival y un defecto en forma de cuña en el área cervical a menudo se veían afectando al mismo diente. Las LCNC aunque llamaban la atención, eran vistas con cierta displicencia a pesar de su importante rol en la desorganización de la unidad marginal y el aparato de inserción. En 1984, Lee y Eakle, consideraron que la destrucción

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dental a nivel cervical es causada por flexión y deformación de la estructura dentaria (abfracción). Un año después (1985) ante la complejidad en el tratamiento de la alteración tisular marginal John Preston Miller propone y establece la clasificación del tratamiento y estudio de los efectos recesivos, basada en un concepto de cirugía plástica periodontal.11 Este año también apareció la técnica de injerto de tejido conectivo subepitelial, descrita por Langer y Langer.12 1986 el sistema de clasificación de enfermedades periodontales es revisado nuevamente por la AAP. En 1991, Grippo introduce el término abfracción para describir la pérdida patológica del esmalte y la dentina causada por las fuerzas de presión y bioquímicas.

En 1993 a la indeseable multiplicidad de LCNC Mc Coy le bautizo como síndrome dental compresivo, teorizando que los problemas de ATM llevaban a la destrucción severa de las áreas oclusales y a los cuellos de los dientes.13-14 Otra de las opciones terapéuticas periodontales para el tratamiento de recesiones múltiples adyacentes es descrita por Allen en 1994, en un solo procedimiento se realiza la técnica de túnel, la cual preserva papilas con trauma mínimo. Poco más tarde, en 1996, la European Journal of Oral Science escribió: “La erosión dental es un área con poca investigación, experiencia y práctica clínica, que sin duda requerirá

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expansión en la próxima década”.15 Sin embargo, es hasta 1999 cuando de nueva cuenta se elabora una clasificación que engloba a las enfermedades periodontales. Referente a su relación con el tejido dentario, solo menciona en un apartado a las “resorciones radiculares y perlas de esmalte” como posibles inductores gingivales.16 La ciencia encargada de los tejidos de soporte hasta este momento seguiría sin asumir el rol de las lesiones cariosas y no cariosas en la destrucción gingival. El año pasado se promulgó una nueva actualización de la clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias, consensado por la AAP y la Federación Europea de Periodoncia, pero su pronunciamiento no da relevancia absoluta a los factores patodinámicos cariosos y no cariosos como principal eje de atención. (Cuadro III clasificatorio a las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas y condiciones del desarrollo y adquiridas. Apartado 3. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes, inciso h condición de superficie radicular expuesta).

Como resultado del trabajo en este

consenso queda establecida la unificación de los conceptos: periodontitis severa y periodontitis crónica, a periodontitis.

Definiéndola como una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada a disbiosis bacteriana, caracterizada por la destrucción progresiva de las estructuras de soporte del diente; las características primarias incluyen: pérdida de tejido de soporte periodontal, donde observamos pérdida de inserción clínica. “Esta pérdida, no puede atribuirse a causas distintas a la periodontitis como recesión gingival inducida por trauma, caries dental que abarca el área cervical, lesiones endodóncicas con drenaje a través del periodonto o la fractura de un diente”.17-18 Las disciplinas odontológicas de Black y Miller han llevado a investigadores y clínicos a elaborar vertientes indefinidas en la competencia de sus ramas en el tratamiento de la afectación de la línea roja, pudiendo considerarse una de las principales preocupaciones estéticas en la odontología moderna. Quizá dependa del apartamiento científico a partir de los siguientes factores:

Figura 4. Lesiones erosivas incipientes posibilitadas por corrientes constantes de reflujo gastroesofágico que erosionan la línea roja.

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Figura 5 y 6. La forma de evaluar las lesiones cervicales puede hacerse utilizando detector de caries y con instrumentos exploradores menos punitivos.

1. En la época de Black no había oportunidad de atender las lesiones con consideraciones estéticas para el margen gingival debido a la ausencia de materiales adhesivos y estéticos.

Esto permitió que se abriera una importante brecha temporal hasta el momento de la llegada de la era adhesiva. Los desarrollos tecnológicos a partir de esta época han llevado a la operatoria dental restaurativa a posibilidades de improvisación y libertad en el diseño cavitario, cambiado la nomenclatura en las preparaciones de clase 5 de Black, de un régimen a solo un reporte de ubicación.

2. Históricamente la periodoncia ha tenido que revaluar varias ocasiones la clasificación general de enfermedades periodontales debido a la complejidad que representa este grupo a la ciencia odontológica.

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Miller introdujo en 1988 el concepto de "cirugía plástica periodontal" para referirse a la cirugía mucogingival, la cual aparece definida en el “glosario de términos” de 1992 como el “conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes”.19 En el criterio y ámbito

de atención de las recesiones, a partir de las propuestas recientes de Cairo (RT1-RT3) y Pini-Prato; ya se comienza a contemplar la capacidad destructiva de las LCNC y la posibilidad de su cobertura. Los procedimientos actuales de terapéutica periodontal han adoptado modificaciones quirúrgicas de las que incluso existen hoy las llamadas “técnicas de mínima invasión”,20 y algunas en las que la misma operatoria es empleada, promoviendo técnicas bilaterales que implican un mestizaje terapéutico (Figura 2). Se ha alcanzado importantes niveles de avance a partir del uso de sustratos artificiales: membranas, granulados óseos de origen animal, sustitutos xenogénicos, factores de crecimiento, los mismos ionómeros de vidrio,21 y las amelogeninas, de las que se promueve la regeneración tisular guiada a base de patrones moleculares; sin embargo, hay que ser juiciosos al saber definitivamente que la sustancia biocerámica del esmalte, (en la UECD), es irremplazable y las amelogeninas solo trabajan sobre cemento, dentina y periodonto.

Lesion periodontal, cervical no cariosa, o cariosa. El dilema Es difícil establecer un esquema de cada lesión y su posible coacción con otros procesos destructivos en la línea roja.

Taxonómicamente no es determinable qué tejido de diente o periodonto es el primero en sucumbir en una LCNC, si es a partir del cuello, UCDE, o adherencia epitelial. No se sabe a ciencia cierta si los defectos periodontales como las recesiones son causantes de las LCNC o viceversa. Si las LCNC preceden a las caries radiculares, o si la desmineralización en el tercio cervical dentario conlleva al debilitamiento de la UCDE y después a la

Entre Black y Miller, la delgada línea roja

Figura 7. A nivel marginal la fotografía clínica puede detallar macrométricamente una fase de desmineralización. Cortesía del C. D. Francisco Eduardo Castañeda Guerrero. Universidad Autónoma de Guadalajara.

recesión gingival. No es fácil determinarlo, debido a que puede haber interacciones poderizadas a partir de cada una. Lo que sí es evidente, es que la desaparición la UECD y del cuello anatómico (por la incapacidad de su autoreparación), favorecen a este esquema de destrucción sistemático y expansivo, provocando el vacío estructural tridimensional. A la par, en los tejidos de soporte se induce una gingivosis guiada por la migración apical de la adherencia epitelial, lo cual provoca una reducción de las dimensiones del proceso o cresta alveolar.

En esta revisión, es inevitable dejar de mencionar a la llamada caries radicular (otro factor importantísimo para el análisis del tratamiento en la localización gingival). A pesar de que es una patología muy presente, existe poca información en cuanto a su vínculo con la lesión

periodontal, aunque siempre están prácticamente juntas. Siendo un territorio casi inexplorado. Debido a que no hay unanimidad en su descripción, incluso el mismo término “caries radicular” en un intento de discriminarla de las LCNC, inevitablemente las junta en el mismo escenario, poseyendo la misma capacidad destructiva, donde la segunda solo cambia su actividad sistemática por la actividad patógena. En el pasado se consideraba a la caries radicular como una variante de caries dental, usualmente era contemplada como una lesión de menor importancia y muy difícil de restaurar, razón por la que frecuentemente no eran sometidas a tratamiento. En los ancianos el factor periodontal precede en general a la caries radicular por la misma retracción fisiológica senil, por lo que comúnmente es más asociada a la odontogeriatria22-23 (Figura 3).

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La mayoría de estudios e investigaciones llevadas a la búsqueda de la identificación de las causas que producen la degeneración de la arquitectura del frágil lindero rojo se han centrado en la aplicación de modelos tribológicos, y de actuación quimicodegenerativa (biocorrosión o bioquelación), guiándose principalmente sobre la destrucción del tejido duro, no, así por la afectación sobre los tejidos blandos como la llamada abrasión gingival, o la influencia constante de enzimas y ácidos para la degradación en los tejidos blandos24-25 (Figura 4).

El disturbio gingival El parámetro de identificación de una LCNC inicial puede cumplirse con la presencia de hipersensibilidad dentinaria, reportada en la literatura una afectación del 68 y 98% de pacientes periodontales.

La clave quizá para que se produzca el avance de la destrucción del tejido dentario y de los tejidos de soporte a la par, es que la mayoría de los pacientes no atienden su sensibilidad dentaria, percibiéndola como un problema no importante de salud,26 determinándose como un predisponente indudable, pues

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un altísimo porcentaje de estas superficies hipersensibles se inician en el margen cervical-bucal de los dientes. La situación de la hipersensibilidad puede diagnosticarse por métodos clínicos simples. Tradicionalmente los odontólogos identifican las lesiones utilizando la punta de un explorador agudo, o con pruebas de vitalidad con spray térmico; este tipo de exploración no es adecuada por la desagradable sensación que produce a los pacientes con testimonio del padecimiento. Actualmente se cuenta con sonda de punta roma para hacerlo, incluso la misma sonda periodontal está capacitada en su punta para medir profundidad de bolsas y a la vez para fungir como explorador reduciendo significativamente en el malestar, sin dejar de percibir el atoramiento del instrumento a su paso en los cuellos.

(Figura 5) Otro método sencillo y poco usado es el detector de caries, que detalla visualmente la irregularidad a este nivel.27 (Figura 6) También se puede usar en esta franja (aunque no determina por obviedad la sensibilidad) la fotografía digital, mostrando macrométricamente y en diferentes proporciones los estados de la superficie de los tejidos, siendo la odontología restauradora-estética el área que más frecuenta su aplicación, tanto clínica como de investigación.28 La tomografía axial computarizada TAC es otro elemento mayormente utilizable, y del que no se puede prescindir actualmente en todas las áreas odontológicas (Figuras 7-9).

En condiciones normales, la dentina está cubierta por esmalte o cemento, y no sufre la estimulación directa, lógicamente, la hipersensibilidad se inicia cuando se elimina la capa de componentes cemento-dentinarios en la pared dura de la bolsa, con ello, la exposición de las terminaciones periféricas de los túbulos permite el estímulo. Otros términos que se han utilizado para describir esa condición incluyen: la sensibilidad de la dentina, la

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sensibilidad radicular, sensibilidad cervical, y la hipersensibilidad. Todos estos vocablos tienen una entidad en común, interpretados como dolor. Las personas con raíces expuestas y con desarrollo de LCNC tienen diversas experiencias negativas, desde la intolerancia al paso de cerdas durante el cepillado, estética pobre que les genera dificultades cuando hablan o sonríen, y restricciones con la dieta por la misma hipersensibilidad.

Ante esta afectación que altera la salud bucal, existe una heterogeneidad, que va desde leves molestias al paciente, a una perturbación incapacitante.29 Se debe ser estrictamente cuidadoso al describir la hiperestesia como un síntoma para diagnosticar las LCNC, pues existe la posibilidad de no ser dolorosas, ni en su fase inicial o avanzada, tampoco en conjunto, lo que las hace más peligrosas.

Al estar alejadas en un principio de la profundidad hacia la pulpa, el sistema inmune trata de resarcir el daño, sellando y polarizando los túbulos, nulificando los estímulos, adicionándose a las terapias paliativas de pastas desencibilizantes. Es por ello que continúan magnificándose.

Otra de sus características especiales, es la capacidad que tienen de mimetizarse en el entorno gingival. Es curioso que las lesiones a la primera vista puedan permanecer ocultas al ojo clínico entrenado de los odontólogos, en realidad oculta depende de qué tan cuidadosamente se ha realizado un examen clínico. Y es que el ojo humano es un órgano especializado en la recepción de imágenes obtenidas de una radiación electromagnética a la que nos referimos como luz, correspondiendo a un segmento estrecho de todo el espectro, situado entre las longitudes de onda de 400 y 800 nm aproximadamente, percibiendo con ello los llamados “colores del arco iris”. Las radiaciones con longitud de onda más corta no son visibles para el ojo humano, y se las conoce como ultravioleta; los que tienen longitudes de onda más larga

tampoco son visibles y se les conoce como infrarrojos.30 La graduación de color es más oscura en la cercanía de la encía, sumándose a la traslucidez de este tercio porque el espesor del esmalte es mínimo (o inexistente cuando ya está presente la recesión), siendo más infrarroja, lo que produce una transferencia fluorescente o hue radicular inmediato.

La comprensión de los componentes de la sonrisa, los dientes, los tejidos gingivales y los labios es crítica para esta apreciación en el diagnóstico clínico. Los niveles gingivales ideales se determinan estableciendo la relación correcta entre la anchura y la longitud de los dientes en la que el tejido gingival corre paralelo al labio superior y su arquitectura es bilateralmente simétrica, utilizando en el quehacer clínico en el análisis de proporciones la regla de proporciones diseñada por Stephen Chu. Una situación que interfiere en la apreciación de las aberraciones en la línea roja es el cubrimiento natural de los labios, y solo durante su repliegue en un evento de expresión de sonrisa máxima o en pacientes de sonrisa alta pueden llegar

Figura 8 y 9. La Tomografia Axial Computarizada (TAC) determina en grado superlativo el diagnóstico de los tejidos de soporte y la extensión de las lesiones, jugando un importante rol en la odontología contemporánea.

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Enciclopedia odontológica a observarse, o durante la inspección clínica odontológica con el uso de retractores, donde la banda gingival es expuesta totalmente, pudiendo exaltarse las aberraciones estéticas de los cuellos y la distoapicalización del zénit. En este sentido, se ha estudiado que odontólogos generales y especialistas tienen diferentes perspectivas de evaluar al margen gingival.31-32

La odontología bioestética El concepto de la bioestética es un nuevo engranaje transdisiplinar que está dando en el mundo odontológico mucho de qué hablar, generando una revolución verdadera de conceptos centrados en la armonía de la terapéutica periodontal, los materiales aplicados a la belleza de la sonrisa, y el establecimiento de una frontera gingival totalmente saludable.

Algunos años atrás comenzó a manejarse en las oficinas dentales el concepto de estética o cosmetología dental, incluso el famoso diseño de sonrisa sigue siendo un estandarte de muchos consultorios, convirtiéndose en un parangón. Estos conceptos se han renovado con el crecimiento de técnicas y desarrollos científicos que ponderan la rehabilitación de los tejidos de soporte y la emulación perfectible por medio de los materiales de restauración, buscando el más completo biomimetismo y con ello la exaltación de la armonía y belleza bucal. Siendo la odontología bioestética un conjunto de perspectivas interdisciplinarias que trabajan para prevenir, rehabilitar y conservar la salud del margen que componen los tejidos de soporte y las estructuras dentales, su complemento es el encuentro de soluciones estéticas basadas en el estudio y análisis del embellecimiento de la sonrisa. Bajo esta premisa podemos citar diferentes áreas que intervienen en ella: indirectamente; la medicina, la psicología, la psiquiatría y la nutriología. En el quehacer odontológico; la periodoncia, la odontología restaurativa, la cariología, la

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Dentista y Paciente

ortodoncia, la gnatología, la endodoncia, la tribología dental, la prostodoncia (Figura 10) y la cirugía apical. De esa manera, el reto para la atención clínica adecuada y personalizada de cada paciente debe ser crítico y transdisciplinar.33 Aunque la bioestética dental es un acumulo de muchas disciplinas y todas intervienen de alguna manera, quienes hacen el trabajo directo en la línea roja son el odontólogo general, el periodoncista y los especialistas estéticos, enfrentando obstáculos ineludibles que se revisan a continuación.

Tratamiento periodontal La consideración primordial del tratamiento de las recesiones está encaminada a la cobertura radicular al mismo tiempo de la atención de la LCNC si se encuentran establecidas. Cabe aclarar que uno de los principios fundamentales del recubrimiento tisular guiado es la exclusión de las células provenientes del epitelio gingival y el tejido conectivo en el proceso de cicatrización. Este tratamiento selectivo, determina qué tipo de células puebla el espacio generado, induciendo la formación por parte del organismo de nuevo hueso alveolar, nuevo cemento y nuevas fibras de inserción dentoalveolares a expensas de células pluripotenciales existentes en el ligamento. Pero, ¿es totalmente predecible la cobertura radicular guiada?34 La pérdida de soporte generalizado y las variantes en la discontinuidad arquitectónica que presentan esmalte y raíz combinados, como las de forma de playas, cajuelas o cuñas profundas, indican la desaparición inequívoca de la UECD, siendo muy complejo, y digamos imposible de identificar su delimitación original. La desaparición de la UECD y la modificación del cuello no permiten una evaluación precisa de los resultados clínicos después de los procedimientos de cobertura de la raíz, y, por lo tanto, es imposible establecer si realmente se ha logrado la cobertura perfecta. Incluso,

Entre Black y Miller, la delgada línea roja

si se produce, el resultado estético final puede no llegar a cumplir el objetivo en casos severos, debido a que el perfil del margen gingival tiende a ser plano, paralelo al borde de la abrasión.35 En pacientes sin atención previa gnatológica, ortodoncia, nutricional, psicológica, e incluso psiquiátrica,36 el éxito puede verse comprometido. Otro caso, es cuando la dentina ha sufrido esclerosis y se intenta la cirugía periodontal, sabiendo de antemano la baja capacidad de inserción del tejido superpuesto, las secuelas son también impredecibles.

Ninguna sonrisa es mejorada sin una relación simbiótica entre la periodoncia y la odontología restauradora. Como se ha expuesto, existe hoy por hoy la necesidad de técnicas mestizas o bilaterales (periodontales–restaurativas). Cuando la periodoncia no puede ofrecer una alternativa definitiva o fracasa, no hay otra posibilidad que atender la línea roja más que con la replicación de los tejidos dentarios y periodontales con materiales artificiales teniendo una idea conservadora a mediano plazo. Tras tomar la decisión de tratamiento por este medio, deben analizarse perfectamente todas las variables y señalar al paciente cuál es la diferencia entre los tratamientos periodontales y restaurativos, alcances y limitaciones. Incluso la posibilidad exódonica, esto evitará tratamientos heroicos y expresiones frustrantes de paciente y estomatólogo en un futuro.37

Restauración Según Grippo, cabe el interrogante de si sería mejor "ignorar o restaurar" las lesiones cervicales no cariosas.38 El mayor beneficio para el paciente comienza con la detección temprana de las lesiones. En el caso de las lesiones incipientes, el autor de este texto maneja una meticulosa aplicación de ionómero de vidrio modificado bajo el concepto no de restauración, sino, de “escudo” (como aislante de estímulos

térmicos y corrientes químicas, como recubrimiento dentinario, y con miras de una posible intervención periodontal diferida). La odontología adhesiva puede ayudar a solucionar en lo posible situaciones marginales, aunque la idea sea temporal, existen muchas posibilidades de proceder, desde la restauración a mano alzada, por infiltración de resina fluida, por medios sónicos, chips marginales cerámicos o de cerómero.

Pero hay que tener claro que muchas veces la decisión de restaurar por medios adhesivos también puede estar sujeta a forzosos cuestionamientos del actuar operativo. Se sabe en primera que la resina compuesta no es un material inerte, y que los polímeros son muy propensos a la degradación con el tiempo,39 Por otra parte, no existe suficiente documentación clínica que demuestre que los ionómeros de vidrio sean una opción viable y permanente a largo plazo. La colocación de una restauración a este nivel no podría garantizar un futuro saludable para el diente.40 Al contrario, puede ser el inicio de un ciclo de varios tratamientos, evaluando que alrededor del 70 % de toda la odontología restauradora es el remplazo de restauraciones previas, sobre todo cuando hay necesidad de realizar amelotomía y dentinotomía, dando pauta a un proceso irreversible.

Según Grippo, cabe el interrogante de si sería mejor "ignorar o restaurar" las lesiones cervicales no cariosas. El mayor beneficio para el paciente comienza con la detección temprana de las lesiones.

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Enciclopedia odontológica

Figura 10. A pesar de la influencia negativa estética de las LCNC, ante el avance de nuevos y mejores conceptos de atención en la odontogeriatría,

grosor específico, y su configuración depende de simetría y del tamaño del área. La replicación de encía con composites con pigmentos simuladores del tejido gingival puede ser un recurso de mínima invasión,41 pero se debe ser muy virtuoso en su aplicación, pues una restauración de este género puede adoptar un matiz diferente según el tipo e intensidad de luz que la ilumine, sobre todo en sustrato de dentina polarizada, habiendo influencia plena del metamerismo. (Figura 11) La elección de color a este nivel suele ser compleja al no haber una gama amplia de tonos gingivales, también existen casos donde se intenta alargar la pantalla blanca de la superficie dentaria clínica, produciendo con ello zénits aberrantes.

es posible su simulación en la prostodoncia en caso de requerirse.

El desempeño de la adhesión en lesiones que involucran el margen gingival es debatible por las siguientes consideraciones:

La edición estructural y estética de tejidos por métodos restaurativos en influencia de la línea roja envuelve problemas que incluyen aislamiento, adhesión, técnica de inserción, terminado y pulido.42

a.

Tipo de cavidad: la principal controversia radica en utilizar máxima conservación en lesiones comúnmente expulsivas. b. Sustrato desfavorable: No tener esmalte en los márgenes de las restauraciones influye notablemente en el éxito restaurativo, siendo quizá el factor más importante a considerar al utilizarse ionómeros y composites como terapéutica de recubrimiento sobre el área cervical y radicular. c. Alargamiento coronario: Uno de los desafíos de las restauraciones en el margen gingival es llevarlas a parámetros imperceptibles y perfectos, debiendo buscar el restaurador efectos completamente armónicos con el entorno, combinando en lo posible la influencia en la morfología tanto de la encía insertada y la marginal, pues ambas poseen anatomía,

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Dentista y Paciente

Aislamiento. El aislamiento absoluto de lesiones cariosas clase 5, LCNC y caries radicular es sumamente complejo, por ello, un gran porcentaje de dentistas quizá no utiliza dique de hule para atender cuellos por la dificultad que conllevan estos casos, reportándose solo 15% de uso en el tratamiento gingival, ligándose este factor inevitablemente a la contaminación y defectos de sellado marginal que derivan en situaciones que comprometen el trabajo restaurativo con cualquier material.43 Adhesión. En el patrón de contracción de los materiales tanto ionómeros como composites, aunque mínima o pequeña, la dirección del estrés que promueve el fotocurado está condicionada a la forma de la cavidad, la calidad de unión del material a las paredes, y el grosor. Se sabe que los composites tienen una relajación del estrés que puede convertirse en una expansión

Entre Black y Miller, la delgada línea roja

igualitaria a la contracción previa, siendo un proceso lento que siempre depende del tipo de resina, el tipo de adhesión matriz-relleno, grado de polimerización de la resina y de su accesibilidad al agua.

Debido a la profundidad máxima entre una superficie expuesta y la pulpa que puede ser de 2 mm, en la mayoría de cavidades cervicales se tiene al menos 1.5 y 1.7 mm de profundidad, esto puede complicar y hacer difícil la colocación de liners o protectores pulpares. El curado en estas cavidades es mucho más rápido y violento, dificultando la adaptación elástica entre sustrato-adhesivo-material. Aunque se habla de modulación en algunos composites, siempre dependería del grosor de la película del mismo composite y de la capacidad luminosa de la lámpara de forocurado, lo cual inclusive puede combinarse con el tipo de anastomosis dentinaria en el cinturón cervical y al sistema inmune, que ante la agresión promovida por el fresado (en caso de utilizarlo en caries radicular), los hidróxidos de calcio empleados como base, y el grabado; pueden hacer que no solo al curar, sino con el tiempo existan dehisidencias en la interfase. Pero si bien la filtración a nivel cervical debe preocuparnos en restauraciones parciales, también en carillas indirectas, directas o chips cervicales, incluso en el novedoso sistema de carillas por inyección de composites fluidos, pues en caso de no aplicar barreras que protejan y delimiten previa y conscientemente su inserción en el espacio biológico, forzosamente habría invasión de material que promovería problemas periodontales y escondería recidiva en tejido duro con el tiempo, difícil de detectar en caso de núcleos muy radiopacos y márgenes subgingivales.

Mereciendo también una evaluación de contaminantes que intervienen a este nivel, de humedad oral, sangrado y líquido crevicular, debiendo revisar holísticamente su uso ante la propaganda de los adhesivos con posibilidad de manipulación en medios húmedos.

Inserción. No se tiene la certeza de que el adhesivo y el composite tengan un sellado eficiente, en todos los estudios de filtración de un cierto nivel científico, los autores llegan a la conclusión de que independientemente del adhesivo que estén estudiando en cada momento, el anular totalmente la filtración bien sea micro o nanofiltración es hoy por hoy imposible.44-45 La inmersión de los materiales a nivel gingival, quedaría sujeta a la más perfecta distribución de los materiales dentales, señalando que la UECD y el espesor de la capa de cemento en el área cervical es tan delicada que puede tener un espesor de 0.1 mm mientras que las paletas de las espátulas son más grandes y gruesas. Así, el terminado de los bordes es solo intuitivo, y el pulido de las mismas solo podría observarse con el empleo de aumentos de uso odontológico o microscopios clínicos. Actualmente los composites fluidos y los sistemas sónicos son una opción que ha ganado mucho terreno en materia restaurativa, pero hay que tener cuidado al usarlos en las caras parietales de las cavidades clase 5 (piso vertical), el centro de gravedad está en el punto más cervical en dientes inferiores, y en superiores en distal (según la posición del paciente y su inclinación al momento de restaurar), corriendo el riesgo de que material adhesivo y composite sobrepasen la delimitación del margen, y a la larga, aunque se tuviere la idea que el excedente pudiera ser expulsado por la acción del cepillado, no se puede garantizar que pase este acontecimiento.

Terminado y pulido. Este paso es crítico y obligatorio para las restauraciones en la línea roja. El terminado debe hacerse con sumo cuidado para evitar rayar el cemento del espacio biológico cuando se sospecha de márgenes finitos, utilizando fresas helicoidales de 20 hojas con punta roma, posteriormente en el glaseado se emplean sistemas de pulido adaptativos y contornoeantes, promoviendo con

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Enciclopedia odontológica

Figura 11. Mimetismo prefecto de composites rosados en sector inferior izquierdo.

La utilización en el margen gingival suele generar controversia. Su manejo siempre queda sometido a biocompatibilidad y el manejo completo de la técnica.

ello una mayor duración por repulsión de sedimentos, toxinas y bacterias. En ionómeros de vidrio modificado el procedimiento no difiere del protocolo de los composites, solo que en estos se utilizan gomas de rueda especiales para el glaseado siguiendo la indicación del fabricante.

Conclusión La historia se presenta como un indicador del proceso de institucionalización de la especialización, sobre todo en aquellos llamados a forjar el camino, es decir, en los primeros, simultáneamente, este proceso significa el triunfo de la razón sobre el empirismo. En el caso de Black el ser el primero en clasificar la cavitación para la retención mecánica de los materiales le coloco en un lugar privilegiado y eterno. Miller, a casi un siglo de distancia de la clasificación de Black, también se convirtió en un referente en su disciplina. Las cosas han cambiado, en el caso de Black su nomenclatura en las preparaciones de clase 5 se

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Dentista y Paciente

ha convertido como ya se mencionó de un régimen a solo un reporte de ubicación. Mientras que la clasificación de Miller esta siendo desplazada por la de Cairo (RT1-RT3), la cual se adecua a criterios más simplificados en el manejo periodontal quirúrgico, posibilitando incluir el diagnóstico de la deficiencia estructural de la UCDE. Se debe citar obligatoriamente también la clasificación de Pini-Prato, de 4 diferentes clases en las discrepancias de las superficies radiculares.

En el transcurso del tiempo en una historia paralela, 2 filosofías dentales en una sola localización han ido cada una por su parte, con su respectivo adoctrinamiento científico, sin ponderar la necesidad de establecer estudios con criterios unificados para la prevención, el diagnóstico y planes de tratamiento en las lesiones en el frágil lindero rojo.

En esta perspectiva finalmente, por el lado restaurativo, se debe pensar que nuestra ciencia no ha creado ningún material superior al diente. Sabiendo con humildad que nada de lo que podamos

Entre Black y Miller, la delgada línea roja

hacer va a ser mejor que la propia pieza dental cuando utilizamos como último recurso la restauración, la cual no cura las caries o las LCNC, solo devuelven la función al diente. En este sentido, no hay duda alguna de que tenemos que trabajar con el objetivo de que la restauración sea lo más duradera posible.46 Se debe contemplar por otro lado que la terapéutica periodontal en determinadas formas de LCNC puede ser impredecible y recidivante, debiendo centrar la conciencia en una nueva visión de abordajes con una perspectiva trandisciplinar basada en la filosofía bioéstetica, la cual puede ser considerada el perfecto eslabón en el tratamiento dentoperiodontal.

Por último, existe vastedad de literatura científica sobre la prevención de la caries y enfermedades periodontales, pero ¿cuánto se ha escrito, leído y escuchado sobre la prevención de las LCNC y caries radicular? Hay diferencia, ¿cierto? Si odontólogos generales, periodoncistas y restauradores estéticos no llevan empeño en emprender modalidades unificadas de prevención y atención transdiciplinaria en esta importante coyuntura, sin un consenso unificado, estas manifestaciones seguirán siendo en la línea roja uno de los escenarios más complejos en el trabajo estomatológico, y la asistencia a los consultorios de pacientes con recesiones, LCNCy caries radicular, continuará sin cambios sustanciales.

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Calidad y dirección

Manejo de mordida abierta anterior

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual

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Dentista y Paciente

Manejo de mordida abierta anterior con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual

La mordida abierta, definida como una situación

bilateral, con un overjet inicial de -3 mm y un

clínica falta de contacto entre los dientes ante-

overbite -5mm. Objetivo del tratamiento realizar

Leonardo Tirado Guzmán1

rosuperiores con los dientes antero inferiores,

exodoncias de los órganos dentales 24, 34, 44,

Dra. Beatriz Gurrola Martínez2

puede afectar una zona funcional determinada,

38 y 48. Eliminación de hábito lingual. Alinea-

Dr. Adán Casasa3

las mordidas abiertas pueden ser mordida abierta

ción, nivelación, cierre de espacios recíprocos

esquelética pura, mordida abierta dentoalveolar

con microtornillos, expansión dento alveolar,

pura o mordida abierta combinada en esta última

intrusión de molares inferiores detallado, re-

el escenario presenta compromiso en componente

tención, la aparatología utilizada fue brackets

óseos esqueléticos y dentoalveolares. Se presenta

prescripción Roth 0.022 × 0.028 tubos bondeables

a consulta una paciente de 22 años de edad al

en primeros molares superiores e inferiores,

tiempo completo Titular C de la

CESO diagnosticada como clase II esquelética,

botones bondeables en 16,17, 26, 27. Tiempo

carrera de Cirujano Dentista en la

de crecimiento hiperdivergente, apiñamiento

de tratamiento 2 años 3 mes.

Facultad de Estudios Superiores

1.

Residente de Maestría de Ortodoncia del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

2.

severo inferior clase III molar izquierda y clase

Profesora del CESO y profesor de

Zaragoza UNAM.

I derecha, clase II canina izquierda, mordida

Palabras claves: microtornillos, mordida abierta

abierta anterior, mordida cruzada posterior

anterior.

3.

Director del CESO.

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Calidad y dirección

L

a mordida abierta, definida como una situación clínica falta de contacto entre los dientes anterosuperiores con los dientes antero inferiores, puede afectar una zona funcional determinada, las mordidas abiertas pueden ser mordida abierta esquelética pura, mordida abierta dentoalveolar pura o mordida abierta combinada en esta última el escenario presenta compromiso en componente óseos esqueléticos y dentoalveolares.1,4,5,6,8,11,14 Carabelli define la mordida abierta anterior como una maloclusión en la cual uno o más dientes no alcanzan el plano oclusal y en la cual no existe contacto con sus dientes antagonistas que generalmente se evidencia en los dientes anteriores, aunque también es posible evidenciarlo en sectores posteriores o puede presentarse de manera combinada; su etiología está asociada a factores locales o generales.2,4,5,6,7,8,9,11,13 Esta situación clínica puede ir acompañada de cualquier otra deformidad dento facial. Existen rasgos físicos faciales que característicamente se presentan en los pacientes con mordida abierta anterior: alargamiento vertical de la cara, incompetencia labial, tensión de la musculatura

Figura 1. Mordida abierta.

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Dentista y Paciente

perioral, aplanamiento del labio superior, disminución del surco labiomental, falta de proyección anterior del mentón.

Asimismo es frecuente encontrar disfunciones de ATM con sintomatología dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.5,8,11 Habitualmente las mordidas abiertas dentolaveolares tienen un pronóstico mejor que las esqueléticas. El problema fundamental es que no se encuentran con frecuencia o son muy raras, las formas puras y lo más habitual es encontrar combinaciones complejas esto lleva a que el diagnóstico debe ser muy específico para identificarlas ya que en ocasiones no se puede tener una idea exacta de la magnitud del problema que se enfrenta.5,7,11,12,14 Algunos autores la asocian con una estructura determinada esquelética, otros autores hablan del síndrome de cara larga o de exceso de crecimiento vertical del maxilar.4,5,6,8,14 Se reconocen 3 tipos de hábitos por ejemplo, un paciente puede presentar respiración oral por un problema de hipertrofia de las amígdalas con corrección quirúrgica con persistencia de la respiración oral por un hábito de conducta establecido precozmente; dentro de estos hábitos se distinguen succión digital, interposición lingual y respiración oral.1,7,11,12,13,15

Calidad y dirección

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

La interposición lingual es producto de muchos factores los cuales desencadenan un sin número de alteraciones a nivel de la cavidad bucal. Es la enfermedad de la lengua en la cual, la acción muscular es activada a un mal hábito esta se detecta cuando los pacientes proyectan la lengua a la cara palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida, espacio que luego ocupa la lengua. Los tratamientos de la mordida abierta con extracciones proporcionan una mayor estabilidad de la sobre mordida que los tratamientos sin extracciones.

pletamente, ahora bien pensemos en la estabilidad, algunos clínicos tratan las mordidas abiertas como lo que muchas de ellas son, o lo que aparentan ser, una apertura en la zona anterior, o sea a nivel de incisivos y algunos casos hasta caninos y premolares, y tratan de cerrar la apertura haciendo descender la región que ocupa los dientes del maxilar superior obteniendo en muchos casos una extrusión de los dientes anterosuperiores, con cambios remodelativos óseos que permiten cerrar adecuada o medianamente la mordida dependiendo de su severidad.3,7,10,11,12,13,15

Los casos más severos generalmente terminan siendo corregidos con tratamientos combinados ortodóncicos quirúrgicos, entre los menos severos podemos encontrar diversas alternativas para su corrección, sin embargo en muchas ocasiones tenemos casos donde aún después de haber agotado casi todos nuestros esfuerzos persiste la mordida abierta, o no cierra com-

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Dentista y Paciente

La literatura describe tratamientos con el propósito de disminuir la recidiva, incluyendo aparatos miofuncionales, aparatología fija, cribas linguales, elásticos, alambres, intrusión molar, extrusión de los dientes anteriores superiores, alineadores con elásticos, cirugía ortognática, extracciones, glosectomía parcial o terapia orofacial miofuncional.3,4,5,9,13,14

Manejo de mordida abierta anterior con apiñamiento severo y hábito de interposición lingual

Figura 5.

Caso clínico La paciente refiere que el motivo de consulta “es para ver si es candidata para ortodoncia y se le puedan quitar unos ruidos cuando que hace cuando muerde”.

Diagnosticada con clase II esquelética, de crecimiento hiperdivergente en los estudios intraorales de inicio se observa apiñamiento severo superior e inferior, mordida cruzada posterior bilateral en la Figura 1 la mordida abierta anterior.

En la vista oclusal palatina (Figura 2a) y lingual (Figura 2b) el apiñamiento.

Estudios radiográficos de inicio En la radiografía lateral de cráneo al análisis cefalométrico se ve en la Figura 3 la clasificación esquelética clase II según su ANB 5° confirmando por Witts 3 mm, de crecimiento hiperdivergente en sus criterios dentales con una proinclinación del incisivo superior según 1-PLT 119° y del incisivo inferior según 1-MD 97°.

onzas. Para la corrección de las formas, coordinación de arcos y detallado final se utilizó acero rectangular 0.017 × 0.025, 0.018 × 0.025 y 0.019 × 0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y uso de elásticos en delta bilaterales.

Resultados El tratamiento fue llevado en 2 años con 3 meses logrando la corrección de la inclinación del 1-PLT en 114° y el 1-MD en 91° figura 4. Se eliminó el hábito lingual.

Estudios intraorales finales En las fotografías tenemos el cierre de la mordida abierta anterior y la coincidencia de las líneas medias (Figura 5a). Con el

Objetivos del tratamiento El plan de tratamiento consistió en exodoncia de órganos dentales 24, 34, 44, 48 y 38 para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, se llevó al cierre de espacios reciproco, para la alineación y nivelación con secuencia de arcos Nitinol 0.14, 0.16, 0.18 y acero 0.18, 0.20 superior e inferior. La corrección de la mordida cruzada posterior bilateral se realizó con la expansión de arco superior con arco tipo overlay y elásticos cruzados de 5/16 de 6.5

Figura 6.

Figura 7.

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Calidad y dirección

Figura 8.

ansa de intrusión y microtornillo lado izquierdo en la Figura 5b.

En la vista Oclusal se velas extracciones realizadas para la corrección superior e inferior del apiñamiento severo (Figuras 6 y 7) con los retenedores fijos por lingual.

Sonrisa del paciente (Figura 8).

Discusión El control de la dimensión vertical es considerado uno de los factores más importantes en un tratamiento exitoso de mordida abierta en pacientes hiperdivergentes. Entre los resultados del tratamiento debería observarse la rotación de la mandíbula en sentido contrario de las agujas del reloj debido a la intrusión de los molares como foco central del tratamiento.5,7 Existen rasgos físicos faciales que característicamente se presentan en

los pacientes con mordida abierta anterior: alargamiento vertical de la cara, incompetencia labial, tensión de la musculatura perioral, aplanamiento del labio superior, disminución del surco labiomental, falta de proyección anterior del mentón. Asimismo es frecuente encontrar disfunciones de ATM, con sintomatología, dolorosa ocasional y presencia de ruidos articulares.5,8,11 Justus propone modificar la postura de la lengua con espuelas o picos debido a que los pacientes que presentan mordida abierta, la mayoría del tiempo descansan la lengua sobre los incisivos, él encontró que las espuelas son una excelente opción tanto para cerrar la mordida como para mantenerla estable.4,10,11,12,13,15 El paciente atendido en el CESO señaló tener ruidos articulares con sintomatología. Lo cual fue asociado a los trastornos articulares mismos que desaparecieron mediante el cierre de la mordida.

Conclusión La efectividad de minitornillos como anclaje óseo muestra en el caso presentado el control en el cierre reciproco, verticalizacion e intrusión de molares.

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Caso clínico

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

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Dentista y Paciente

Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

Claudia Emelina Robleto Martínez1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez2 Dr. Adán Casasa3

1.

Residente de Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

2.

Profesora del CESO y profesor de tiempo completo ¨Titular¨ C de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.

3.

Director del CESO.

La mordida abierta anterior puede deberse a factores genéticos, esqueléticas pero también a hábitos como chuparse el dedo pulgar o empujar los dientes con la lengua al momento de la deglución.

Se caracteriza por la falta de contacto de uno o más dientes superiores con los inferiores. La paciente de 34 años de edad, se presenta con brackets en boca de un tratamiento fallido y acude al CESO para “ nueva ortodoncia”. Diagnosticada con clase II esquelética, crecimiento hiperdivergente, clase I molar y canina derecha, clase III molar y canina izquierda. Habito de succión digital, overjet de 0 mm y overbite de -6 mm, apiñamiento moderado superior e inferior e Incompetencia labial. Objetivo mantener el perfil facial, la clase I molar y canina derecha, llevar a la clase I molar y canina izquierda, corrección de las líneas medias dentales, del overjet y overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular, erradicar los hábitos El tratamiento consistió en la alineación, nivelación, suavizado, detallado y retención. Se utilizaron brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028 y tubos bondeables en 6's y 7's superior e inferior. Resultado se obtuvo una correcta oclusión funcional y el cierre de la mordida anterior, el tiempo de tratamiento activo fue de 2 años.

Palabras claves: mordida abierta, sin extracciones, hábito, clase II.

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Caso clínico

Figura 1. Mordida abierta.

E

l conocimiento de la etiología de la maloclusión es fundamental en el trabajo ortodóntico, pues la mayoría de las veces hay necesidades de eliminar las causas, para corregir las maloclusiones. aunque Alexander Ch menciona que es una de las maloclusiones más difíciles de tratar debido a la etiología multifactorial entre ellas podemos nombrar causas genéticas, problemas de erupción, posición dental, causas esqueléticas, succión digital y función de la lengua.1,2

El reto del ortodoncista está en poder diagnosticar la causa de la mordida abierta, indicar entonces la mecanoterapia más adecuada y enfrentarse muchas veces a la inestabilidad de los resultados.3 Por otra parte, se menciona a la mordida abierta como el resultado del desarrollo vertical insuficiente para permitir a un diente o más encontrar su antagonista.4 El control de la lengua es crítico como lo menciona Alexander W en el tratamiento de pacientes con ángulos altos (hiperdivergentes) en las maloclusiones que cursan con mordida abierta ningún sistema de ortodoncia será exitoso en el cierre de la mordida si la lengua no desarrolla una

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función normal.5 Este tipo de mordida se puede clasificar según la zona donde asienta la anomalía, la mordida se clasifica en mordida abierta anterior o simple, si la falta de contacto está localizada en la zona incisiva, mordida abierta posterior, si afecta a los segmentos laterales que están en infraerupción y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales, también tenemos la mordida abierta completa si el contacto solo se realiza a nivel de los últimos molares y la apertura es tanto anterior como posterior.6 Para la escuela británica, las mordidas abiertas son clasificadas en mordidas abiertas falsas y verdaderas: las verdaderas responden a un patrón esquelético facial en el que la dolicocefalia en la relación de los maxilares constituye la base de la maloclusión. En las falsas (o pseudomordida abierta), es donde también falta el contacto, pero la morfología facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local, es exclusivamente alveolo dentario.7,8 Aunque la mayoría de los pacientes que presentan mordida abierta anterior buscan tratamiento solo por estética, diversos problemas pueden presentarse como son falta de guía anterior y canina, dificultad para cortar los alimentos,

Caso clínico anterior de 6 mm (Figura 1), con apiñamiento moderado superior e inferior, clase II esquelética y crecimiento hiperdivergente, lo que se puede apreciar en la radiografía lateral de cráneo (Figura 2).

En las fotografías intraorales iniciales realizados en el CESO, tenemos la clase I molar y canina derecha (Figura 3), clase III molar y canina izquierda (Figura 4).

Los objetivos del tratamiento fueron mantener el perfil facial, clase I molar y canina derecha, obtener la clase I molar y canina izquierda, corrección de líneas medias dentales del overjet y overbite, del apiñamiento maxilar y mandibular, de las formas de arcos, erradicar el hábito de succión digital.

Figura 2. Radiografía lateral de cráneo.

problemas de lenguaje como el ceceo, problemas temporomandibulares, entre otros.9,10,15

Caso clínico La paciente de 34 años de edad, se presenta con brackets del tratamiento anterior inconcluso, los cuales no fueron colocados en el CESO con los estudios de ortodiagnóstico tomados en el CESO, es diagnosticada con mordida abierta

Figura 3. Intraoral derecha.

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El tratamiento consistió en alineación, nivelación que se llevó a cabo con secuencia de arcos Nitinol 0.016, 0.018, 0.017 × 0.025 superior e inferior, arcos de acero 0.018 superior e inferior. La corrección del overjet y overbite se logró por retroclinación y extrusión del sector anterior superior e inferior, con cadenas intramaxilares, elásticos en caja anterior 5/16" 4.5 oz (Figura 5), doblez extrusivo anterior. La corrección de líneas medias se hizo mediante el uso de elástico clase III izquierda elásticos de línea media 3/16" de 4.5 oz, elásticos en delta de 1/8" 4.5 oz al lado derecho para mantener la clase canina y molar.

Para obtener máxima intercuspidacion, oclusión funcional y paralelismo radicular se realizó mediante el detallado con

Figura 4. Izquierda mordida abierta

Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

Figura 5. Elásticos.

Figura 6. Corrección de mordida.

alambre de acero inoxidable rectangular de 0.017 × 0.025 y 0.019 × 0.025. Superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden.

Resultados La duración del tratamiento fue de 2 años y se corrigió la mordida abierta anterior

El tratamiento consistió en alineación, nivelación que se llevó a cabo con secuencia de arcos Nitinol 0.016, 0.018, 0.017 × 0.025 superior e inferior, arcos de acero 0.018 superior e inferior.

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Caso clínico los retenedores: termoformado superior con recordatorios palatino (Figura 8) e inferior normal, además retención fija superior de 1.3 a 2.3 y en inferior de 4.3 a 3.3.

Radiográficamente en una vista lateral (Figura 9) se puede apreciar la corrección de la mordida abierta, la adecuada inclinación dental y el correcto selle labial. En la sobreimposición inicio-final sobre palatal (Figura 10). Se observa una extrusión y retroclinación del incisivo superior sobre su base ósea de aproximadamente 8° 1-PLT, sobre sínfisis el incisivo inferior se retroclina 14° y extruye (Figura 11).

Discusión Bennet y colabs. refieren que las mordidas abiertas como consecuencia del hábito pueden ser corregidas a través de varios métodos incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios.11,12 Cuando se tiene una mordida abierta dental en un paciente adulto se debe realizar una mezcla de técnicas entre la ortopedia funcional, la ortodoncia fija y en algunos Figura 7. Overjet y overbite.

(Figura 6) y el apiñamiento maxilar y mandibular. Funcionalmente se logró obtener una correcta intercuspidación, desoclusión canina y guía incisiva, se logró la coincidencia de las líneas medias y se llevó el overjet en inicio de 0 mm a 3 mm para final, en cuanto al overbite inició de -6 mm y finalizó en 20% (Figura 7).

Finalmente para la estabilidad y postratamiento, se recomendó la utilización de

Figura 8. Termoformado con recordatorios palatinos y fijo superior e inferior.

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Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

Figura 9. Radiografía lateral.

casos la cirugía ortognática, las funciones estarán totalmente alteradas.

Las diferentes modalidades de tratamiento con el propósito de disminuir la recidiva, incluyendo aparatos miofuncionales, aparatología fija, cribas linguales, elásticos, alambres, intrusión molar, extrusión de los dientes anteriores superiores, alineadores con elásticos, cirugía ortognática, extracciones, glosectomía parcial o terapia orofacial miofuncional.13-14 Justus propone modificar la postura de la lengua con espuelas o picos debido a que los pacientes que presentan mordida abierta, la mayoría del tiempo descansan la lengua sobre los incisivos, y encontró que las espuelas son una excelente opción tanto para cerrar la mordida como para mantenerla estable.15 En el caso presentado se realizó la extrusión de los dientes anteriores superiores e inferiores, además del control del hábito para garantizar la estabilidad y retención postratamiento, uno de los puntos clave que nos permitió obtener resultados funcionales y estéticos fue la cooperación del paciente, el cual ya estaba fastidiada por el tiempo que había llevado el tratamiento anterior sin ningún éxito. Se dejó como retención el

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Figura 10. Sobreimposición sobre palatal.

Figura 11. Fig.11 Sobreimposición sobre sínfisis.

retenedor termoformado superior con recordatorios linguales.

Conclusiones La corrección de este tipo de maloclusión se obtuvo a través de la erradicación del hábito lingual que desencadeno de manera secundaria al hábito de succión

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Dentista y Paciente

digital, siendo esta fase del tratamiento una de las más importantes. Finalmente, la estabilidad de este tratamiento dependerá de la concientización del paciente en cuanto al uso de los retenedores que favorecerá a que no reincida la presencia del hábito lingual, así como realizar visitas de control periódicas al ortodoncista postratamiento.

Corrección de mordida abierta anterior sin extracciones en pacientes adultos

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