D&P#47

www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente #47 JULIO 2012

LOS EFECTOS DE ADENOIDES ENGRANDECIDOS EN UNA MALOCLUSIÓN EN DESARROLLO

DYAD™ FLOW: UNA RESINA FLUIDA DE AUTO-GRABADO

7

52435 55588

47

3

EXHIBIR HASTA

CITEM

07 AGO. 12

RENASCENCE $35.00 No. 47 / JULIO 2012

www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente

EXPO ARIC DENTAL 2011

POR CEPILLADO LINGUAL

52435 55588

3

39 7

ANTES Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

EXHIBIR HASTA

07 DIC. 11

CITEM

CAMBIOS DEL PERFIL DE TEJIDOS BLANDOS

RENASCENCE $35.00 No. 39 / NOVIEMBRE 2011

#39 NOVIEMBRE 2011

GLOSITIS

MENSAJE EDITORIAL

C

on esta edición de julio comenzamos la segunda mitad del año 2012 y con ella vienen más ediciones de Dentista y Paciente, más logros, más colaboraciones, y en general un mejor producto para ustedes lectores.

Prueba de ello es que en esta edición van a poder observar que ya contamos con la colaboración de la Sociedad Peruana de Ortopedia Funcional de los Maxilares y es nuestra visión el contar con autores de diversos países del mundo para que nuestros odontólogos puedan estar al tanto de lo que está sucediendo en la industria de manera global.

A continuación el contenido editorial que conforma la edición de julio del 2012 de Dentista y Paciente.

Primeramente encontrarán un artículo escrito por el Dr. Gregori M. Kurtzman, nombrado como uno de los Principales Lideres en Educación Continua por Dentistry Today, en colaboración con el Dr. Kelvin I. Afrashtehfar, titulado "DyadTM Flow: una resina fluida de auto-grabado". Este trabajo analiza dicho producto como una resina compuesta fluida de adhesión propia y compara sus funciones y características con otros productos similares. Después podrán disfrutar de un interesante artículo escrito por el doctor australiano Derek Mahony, titulado "Los efectos de adenoides engrandecidos en una maloclusión en desarrollo", que revisa la obstrucción de las vías respiratorias superiores, causada por las adenoides hipertróficas y las posibilidades de una maloclusión subsecuente. Posteriormente, como había mencionado, nuestros amigos de la Sociedad Peruana de Ortopedia Funcional de los Maxilares comparten con nosotros "Relación Céntrica y Diagnóstico en Ortodoncia". En él aseguran que en el campo de la ortodoncia la Relación Céntrica no es una mejor opción que la Máxima Intercuspidación y llegan a la conclusión de que la RC y la MIC no son términos contrarios. Además, en la sección de Técnico Dental tenemos el artículo titulado "Paralelómetro" el cual habla de la historia, las indicaciones y las aplicaciones que se le dan al paralelómetro tanto por parte del dentista como por parte del técnico en prótesis dental.

Hasta la próxima edición.

MARIANGEL MARTÍNEZ LÓPEZ Directora Editorial

CONTENIDO

to un ta P is V e d

Punto de Vista

Dyad™ Flow: una resina fluida de auto-grabado.

1ra parte.

10

y

ad id ón l a i C cc e ir D

Boletín Informativo 5° Curso Internacional de Odontología Veracruz 2012.

22

0 1

ín et o l v o B ati m or

f

In

ia edca p lo gi ic oló c t n E on d O

Calidad y Dirección

Los efectos de adenoides engrandecidos en una maloclusión en desarrollo.

24

Boletín Informativo

EL ISTITUTO STUDI ODONTOIATRICI (ISO) Alternativa al más alto nivel de capacitación para odontólogos mexicanos.

2 2

38

Enciclopedia Odontológica

Relación céntrica y diagnóstico en ortodoncia.

40

Distribución Certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaria de Gobernación No. 007-135 www.gobernacion.gob.mx

ín et o ol tiv B a m r o

f

In

8 3

4 2

0 4

CONTENIDO

co ni al c t Té en D .. o. o r e pr ui Q om Lo o C L

Técnico Dental Paralelómetro.

50

Lo Quiero...

Lo Compro

Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves email: jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López email: mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez email: jsalas@dentistaypaciente.com.mx Coordinador Editorial/Marco Antonio Vergara Salgado email: mavas@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/Hector Ramos Romero, Carlos Martínez García.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, Col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain e-mail: smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A. Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología U.N.A.M. Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas

6 4

Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Angel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Ex Director de la Facultad de Odontología de la UNAM. Especialista en Patología Bucal C.D. Manuel García Luna y González Rubio Ricardo Loria Gracia Presidente del Colegio Odontológico de Educación Continua en Implantes y Osteointegración Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado Fac. Odontologia UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeacion y Seguimiento Academico Fac. Odontologia UABC M.C. Ernestina Santillana Marin Subdirector CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla.

Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz.

Profesor Titular de Clínica Integral

de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de los autores; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de los mismos.

Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de JULIO de 2012, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29 Col. Prado Coapa, Mexico D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

PUNTO DE VISTA

DYAD™ FLOW:

Fotoarte: Editorial Renascence

una resina fluida de auto-grabado

1ra parte

PUNTO DE VISTA

DYAD™ FLOW: A self-etch flowable composite 1st Part

Gregori M. Kurtzmana Kelvin I. Afrashtehfar “Kia”

a

DDS, MAGD, FACD, FPFA, Fadi, DICOI, DADIAEE.UU.

b

DDS, Fadi, FADFE, ADM Prof. Canadá.

FIRST AUTHOR INFORMATION: Dr. Kurtzman is in private general practice in Silver Spring, Maryland and is a former Assistant Clinical Professor at the University of Maryland, Department of Endodontics, Prosthetics and Operative Dentistry. He has lectured both nationally and internationally on the topics of Restorative dentistry, Endodontics and Implant surgery and prosthetics, removable and fixed prosthetics, Periodontics and has over 250 published articles. He is privileged to be on the editorial board of numerous dental publications, a consultant for multiple dental companies, a former Assistant Program Director for a University based implant maxi-course. He has earned Fellowship in the AGD, AAIP, ACD, ICOI, Pierre Fauchard, Academy of Dentistry International, Mastership in the AGD and ICOI and Diplomat status in the ICOI and American Dental Implant Association (ADIA).

Dr. Kurtzman has been honored to be included in the “Top Leaders in Continuing Education” by Dentistry Today annually since 2006. He can be contacted at dr_kurtzman@maryland-implants.com.

INTRODUCCIÓN

INTRODUCTION

l adhesivo dental es hoy la columna vertebral de la práctica restauradora. Sin embargo, algunos materiales pueden ser sensibles a la técnica y los resultados pueden no ser consistentes para todos los dentistas. Los materiales de auto-grabado que son menos sensibles a la técnica en comparación con los de grabado total pueden dar resulta-

dhesive dentistry is today the backbone of the restorative practice. Yet, some materials and techniques can be technique sensitive and results may not be consistent practitioner to practitioner. Self-etch materials being less technique sensitive compared to total-etch can provide more consistent results and have been explored by numerous manufacturers.

E

A

11

D&P

PUNTO DE VISTA dos más coherentes y han sido explorados por numerosos fabricantes.

En el año 2006, Kerr introdujo el adhesivo Optibond AllIn-One, un componente adhesivo de auto-grabado dentinario basado en el monómero adhesivo GPDM. Éste utiliza un grupo de fosfato funcional que forma un enlace con el ion de calcio de la dentina y el esmalte, creando una unión tenaz duradera. El monómero GPDM actúa como un acoplador con un grupo de fosfato ácido que graba la estructura dental y se adhiere químicamente a los iones de calcio de la superficie del diente. En la molécula 2 grupos funcionales de meta-

OH

Phospate functional group for etching and adhesive property

O P OH O O

O O

Two methacrylate funcional groups for copolymerization/cross linking with other methacrylate co-monomers

Figura 1: molécula de monómero adhesivo GPDM Figure 1: GPDM adhesive monomer molecule.

Figura 2: Zona de inter-difusión creada entre el Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) y la dentina subyacente.

Figure 2: Inter-diffusion zone created between Dyad™ Flow ( Vertise™ Flow) and the underlying dentin.

25

Enamel 23.1

20 19.8

20.2

Dentin 19.8

19.5

15

16.9

10 5 0

Vertise™ Flow

Vertise/ Gradia™Direct Flo

iBond/ Venus® Flow

Figura 3: Comparación de fuerza de unión entre otros adhesivos de auto-grabado/resinas fluidas compuestas realizada en la Universidad de Creighton por el Dr. Mark Latta.

Figure 3: Shear bond strength comparison to other self-etch adhesive/flowable composite resin combinations completed at Creighton University by Dr. Mark Latta.

12

D&P

In 2006, Kerr introduced Optibond All-InOne adhesive, a self-etch single component dentin adhesive based on the GPDM adhesive monomer. This utilizes a phosphate functional group that forms a bond to the calcium ion of dentin and enamel creating durable tenacious bond. The GPDM monomer acts like a coupler with an acidic phosphate group that etches the tooth structure and chemically bonds to the calcium ions tooth’s surface. Two methacrylate functional groups in the GPDM molecule create copolymerization with other methacrylate monomers in the adhesive, increasing cross-linking density and enhancing the mechanical strength of the polymerized adhesive. (Figure 1) Dyad™ Flow (available as Vertise™ Flow in the USA market) is an extension of the GPDM adhesive technology, creating a self-adhering flowable composite resin. The bond created by Dyad™ Flow is two-fold resulting in both a chemical and a micro-mechanical bond to the tooth structure. The chemical bond occurs between the phosphate functional groups of the GPDM monomer and the calcium ions of the dentin and enamel. Whereas, a micromechanical bond results through inter-penetrating network formed between the polymerized monomers of Dyad™ Flow and the collagen fibers and smear layer of the dentin. As a result an inter-diffusion zone is created in the smear layer following polymerization.1 (Figure 2)

THE SCIENCE BEHIND DYADTM FLOW: Bond Strength: Bond strength with Dyad™ Flow is achieved without the use of a separate adhesive and the material acts as both an adhesive and a flowable composite resin. Comparison testing between Dyad™ Flow and other self-etch bonding agents in conjunction with traditional flowable composite resins found bond strengths of 18.2 to 26.0 MPa to dentin and 17.8 to 22.4 MPa to enamel which was equal or greater than products using a separate self-etch adhesive and flowable composite resin.2 The studies also found that

PUNTO DE VISTA

25

Enamel 23.0

20 17.8

15

18.2

Dentin

18.6 17.2 15.4

15.2 11.6

10 9.7 5

6.1 4.0

4.6

0 Vertise™ Flow

Adper™Easy G-Bond/Gradia Xeno IV/ AdheSE One/ iBond Self-Etch/ Bond/Filtek™ Flow Direct Flo Esthet-X® Flow Tetric EvoFlow® Venus® Flow

Figura 4: Comparación de fuerza de unión de Dyad ™ Flow (Vertise ™ Flow) y otros tipo de adhesivos de auto-grabado/combinaciones de resinas compuestas fluidas realizada en la Universidad de Carolina del Norte.

Figure 4: Shear bond strength comparison of Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) and other self-etch adhesive/flowable composite resin combinations completed at University of North Carolina.

crilato GPDM crean copolimerización con otros monómeros de metacrilato en el adhesivo, lo que menta la densidad de la unión cruzada y mejora la resistencia mecánica del adhesivo polimerizado (Figura 1).

Dyad™ Flow (disponible como Vertise™ Flow en el mercado de USA) es una extensión de la tecnología de adhesivos GPDM, que crea una resina compuesta fluida de adhesión propi.

El vínculo creado por el Dyad™ Flow es doble lo que resulta tanto en un producto quí30 mico como un enlace de micro-mecánica a la estructura dental. El enlace químico se pro25 duce entre los grupos de fosfato funcionales del monómero GPDM y los iones de cal20 21.9 cio de la dentina y de esmalte. Mientras que, los bonos micro-mecánicos resultan a través 15 de una red de penetración formada entre los 10 monómeros polimerizados del Dyad ™ Flow y las fibras de colágeno y la capa de frotis de 5 la dentina. Como resultado, una zona de inter-difusión se crea en la capa de frotis que si0 gue a la polimerización.1 (Figura 2)

LA CIENCIA DETRÁS DEL DYADTM FLOW

bond strength to dentin was greater than to enamel with Dyad™ Flow, which can afford better dentin sealing ability than competitive products and provide longer term results. (Figures 3, 4, 5 & 6) In taking bond strength analysis a step further, Munoz et al tested specimens at placement and compared that to specimens 24 hours following placement to see if bond strength remained consistent or decreased/increased from the initial values. In all materials studied they found both in dentin and enamel bonds improved at 24 hours. (Figure 5, 6) Clinically, the significance demonstrates that as the adhesive and composite post-cure following the procedure an improvement in bond strength can be observed.

Wetness can affect bond strength at placement and values can vary depending on how dry, moist or wet the dentin surface is when the adhesive resin is applied. This can affect clinical results as confusion among practitioners as to how moist or dry the dentin needs to be is frequent. Nguyen et al studied bond strength of Dyad™ Flow comparing dentin surfaces that were over dry, dry, moist and overwet and found no statistical differences in bond strength.3 15 Minutes 24 Hours 27.9

26.0

Vertise™ Flow

21.1

22.3

Filtek™ Supreme Flow Adper™ Prompt™ L-Pop

19.9

Tetric EvoFlow®/ AdheSE One

Study conducted by Dr. Carlos Munoz, SUNY (Buffalo). Data available upon request.

Resistencia a la adherencia: La fuerza de unión con Dyad™ Flow se logra sin el uso de un adhesivo separado y el material actúa como un adhesivo y una resina compuesta fluida. Las pruebas de comparación entre el Dyad™ Flow 14

D&P

Figura 5: Fuerza de unión a la dentina al momento de colocación y 24 horas después de la colocación comparando Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) con otros adhesivos de auto-grabado/combinaciones de resinas fluidas compuestas, realizado en SUNY Buffalo.

Figure 5: Dentin bond strengths at placement and 24 hours after placement comparing Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) with other self-etch adhesive/flowable composite resin combinations, completed at SUNY Buffalo.

PUNTO DE VISTA

Shear Bond Strength, Mpa

y otros agentes de unión auto-grabados 15 Minutes en conjunto con resinas compuestas fluidas tradicionales encuentran fuerzas de 25 24 Hours adhesión de 18.2 a 26.0 MPa a la dentina 24.4 y 17.8 a 22.4 MPa al esmalte, que era igual 22.4 21.8 20 o mayor a la producida por productos que 19.4 utilizan un adhesivo de auto-grabado se15 parado y resina compuesta fluida. 2 Los es15.0 13.9 tudios también encontraron que la fuerza 10 de unión a la dentina era mayor que al esmalte con la Dyad™ Flow, lo cual permite una mejor capacidad de sellado de den5 tina y proporcionar resultados a más largo plazo (Figura s 3, 4, 5 y 6).

0

Al tomar el análisis de la fuerza de unión Vertise™ Flow Filtek™ Supreme Flow/ Tetric EveFlow®/ Adper™ Prompt™ L-Pop AdheSE One un paso más allá, Muñoz et al probaron Study conducted by Dr. Carlos Munoz, SUNY (Buffalo). Data available upon request. muestras al momento de la colocación y Figura 6: Fuerza de unión al esmalte al momento de la colocación y 24 horas después de la colocalos compararon con muestras 24 horas desción comparando Dyad ™ Flow (Vertise ™ Flow) con otros adhesivos de auto-grabado/combinaciopués de la colocación para ver si la fuerza nes de resinas fluidas compuestas, realizado en SUNY Buffalo. de unión se mantenía constante o dismiFigure 6: Enamel bond strengths at placement and 24 hours after placement comparing Dyad™ nuía/aumentaba de los valores iniciales.

Flow (Vertise™ Flow) with other self-etch adhesive/flowable composite resin combinations, comEn todos los materiales estudiados se enpleted at SUNY Buffalo. cuentra que, tanto en la dentina como en el esmalte, la unión mejoró después de 24 horas (Figura 5, 6). Clínicamente, el significado demuestra que el A restorative challenge is repairing chips in porcelain. Techadhesivo seguido del compuesto de post-curado después del niques are available but often require the use of very acidic acprocedimiento brindan una mejora en la resistencia de la unión. ids or multiple materials to achieve a reasonable result. Dyad™

Flow, being a self-adhering flowable composite resin has some La humedad puede afectar la fuerza de unión a la colocación applications in this restorative area. A comparison study was y los valores pueden variar dependiendo de qué tan seca, hú- performed looking at differences in bond strength depending meda o mojada esté la superficie de la dentina cuando la resina on how the surface of the fractured porcelain was prepared. adhesiva se aplica. Esto puede afectar los resultados clínicos y crear confusión entre los profesionales en cuanto a qué tan Vertise™ Flow (VF) 50 húmeda o seca la dentina tiene que estar.

Revolution® Formulation 2™ (REV) Nguyen et al estudiaron la fuerza de unión 40 del Dyad™ Flow comparando las super40.4 ficies de dentina que fueron: muy seca, 36.4 33.9 seca, húmeda y muy húmeda y no en30 30.3 contraron diferencias estadísticas en la 3 fuerza de adhesión.

20

18.6 Un reto de restauración es la reparación 14.1 10 de astillas en la porcelana. Existen técnicas disponibles, pero a menudo requieren el 0 uso de materiales muy ácidos o materiales múltiples para lograr un resultado razonaFine Diamond Bur Air-abrading Air-abrading+HF+Silane ble. El Dyad ™ Flow, siendo una resina fluida compuesta auto-adherente, tiene algunas aplicaciones en esta área de restauración.

Figura 7: Fuerza de adhesión de Dyad ™ Flow (Vertise ™ Flow) a la porcelana utilizando diversas Un estudio comparativo se realizó al obtécnicas de preparación de la superficie. servar las diferencias en la resistencia de Figure 7: Shear bond strength of Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) to porcelain using various surface unión, entre diferentes niveles de fractura preparation techniques. en la porcelana y su reparación.

16

D&P

PUNTO DE VISTA

150

90

125

139 121

6 125

121

5 108

60

GPa

MPa

120

4 3

5.2

5.2

5.3 4.3 3.5

3.4

2

30

1 0

0 Vertise™ Esthet-X® Filtek™ Gradia™ Tetrict Venus™ Flow Flow Supreme Direct Flo EvoFlow® Flow Flow Study conducted by NOVA Southeaz tern University. Data available upon request.

Vertise™ Esthet-X® Filtek™ Gradia™ Tetrict Flow Flow Supreme Direct Flo EvoFlow® Flow

Venus™ Flow

Study conducted by NOVA Southeaz tern University. Data available upon request.

Figura 8: Comparación de Resistencia a la flexión de diversas resinas compuestas fluidas realiza en su totalidad por NOVA Southeastern University (Dr. Jeffrey Thompson, datos no publicados).

Figura 9: módulo de flexión de diversas resinas compuestas fluidas realizado por NOVA Southeastern University (Dr. Jeffrey Thompson, datos no publicados).

Figure 8: Flexural strength comparison of various flowable composite resins completed by NOVA Southeastern University. (Dr. Jeffrey Thompson, Unpublished data)

Figure 9: Flexural modulus of various flowable composite resins completed by NOVA Southeastern University (Dr. Jeffrey Thompson, Unpublished data).

Ya sea que la superficie de porcelana fuera tratada con aire creando abrasión en ella seguido por la aplicación de ácido silano después de enjuagar y secar, para causar la abrasión de la superficie con una fresa de diamante, o logrando la abrasión de la superficie solamente con aire; el estudio resultó en que no hubo diferencia estadística entre los métodos4 (Figura 7).

Propiedades a la flexión: La resistencia a la flexión alta permite que el material resista tensiones funcionales y proporciona como resultado una restauración más duradera.

Los dientes son estructuras dinámicas y se flexionan durante su función; por lo tanto, las resinas compuestas que se utilizan para restaurar los dientes deben tener también la capacidad de flexionarse con el diente. El módulo de flexión se refiere a la relación de estrés a tensión en la deformación de la flexión dentro de la región elástica inicial y se relaciona a la rigidez o plegabilidad de un material. Las resinas compuestas con módulo de flexión superior son las más rígidas y aquéllas con menor módulo son más flexibles. Las resinas compuestas que son más rígidas que el diente pueden experimentar fractura del material o el fracaso de la interfaz de unión lo que conduce a la caries recurrente en los márgenes o la pérdida de la restauración. Un material que es menos rígido que la estructura del diente se flexiona con el diente y es menos probable que la interfaz de enlace falle o que la restauración se "zafe" del diente.

Las resinas fluidas requieren un delicado equilibrio en el módulo de flexión. Tienen que ser lo suficientemente rígidas para resistir la deformación excesiva en las fuerzas de la masticación; sin embargo, también tienen que ser lo suficientemente flexible como para deformarse con el diente para minimizar el estrés interfacial de la interfase de unión para mantener la unión entre la resina compuesta y el diente (Figura 8, 9).

The porcelain surface was treated by either air abrading the surface then acid application followed by silane after rinsing and drying, abrading the surface with a diamond bur alone or air abrading the surface alone, resulting in no statistical significance between the methods.4 (Figure 7) Flexural Properties: High flexural strength enables the material to withstand functional stresses and provide a longer lasting resulting restoration.

Teeth are dynamic structures and flex during function, hence the composite resins we utilize to restore teeth must also have the ability to flex with the tooth. Flexural modulus relates to the ratio of stress to strain in flexural deformation within the initial elastic region, and is related to the rigidity or bendability of a material. Composite resins with higher flexure modulus are more rigid and those with lower modulus are more flexible. Composite resins that are overly stiff than the tooth may experience either fracture of the material or failure of the bond interface and lead to recurrent decay at the margins or loss of the restoration. A material that is less stiff than the tooth structure will flex with the tooth and bond interface is less likely to fail or the restoration “pop off” the tooth.

Flowable composites require a delicate balance in flexural modulus. They need to be rigid enough to resist excessive deformation under masticatory forces, yet they also need to be flexible enough to deform with the tooth to minimize interfacial stress at the bonding interface to maintain the bond between composite resin and tooth. (Figure 8, 9) Filler technology, surface finish and polishability: Filler size and type influence both the mechanical properties and polishability of the composite resin. The fillers in Dyad™ Flow have an average particle size of 1 micron and a tri17

D&P

PUNTO DE VISTA

Shofu Polishing System

60 50

51

56

50

%

40

600 Grit SIC Paper

50

46

56

42

30 20 10 0

4 Vertise™ Flow

4 Majesty™ Flow

6 Filtek™ Supreme Plus Flow

3

5

Esthet-X® Flow

Tetric EveFlow®

5

4 Venus™ Flow

Gradia™ Direct Flo

Study conducted by Dr. Jeffrey Thompson, NOVA University. Data available upon request.

Figura 10: Comparación de pulido de Dyad™ Flow (Vertise ™ Flow) y otras resinas compuestas fluidas realiza en su totalidad por Nova Southeastern University (Dr. Jeffrey Thompson, datos no publicados).

Figure 10: Gloss comparison of Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) and other flowable composite resins completed by NOVA Southeastern University. (Dr. Jeffrey Thompson, Unpublished data)

18

D&P

modal filler distribution is employed to maximize filler loading, reduce polymerization shrinkage, and enhance strength.

As a result, four different filler types are employed in Dyad™ Flow; a prepolymerized filler, a 1-micron barium glass filler, a nano-sized colloidal silica and a nano-sized Ytterbium fluoride. Dyad™ Flow has a percent filler by volume of 48% and by weight of 70%.

The use of a prepolymerized filler improves handling characteristics of the composite resin and minimizes shrinkage. As polymerization shrinkage is a percent of volume, the higher the percent of prepolymerized material the lower the volume of material requiring polymerization and the less total shrinkage results. Dyad™ flow has a polymerization shrinkage of 4.4 percent comparable to other flowable composite resins on the market.5 Color Shift (Control), in DI H20 Color Shift, in coffee

6

Color Shift, Delta E

Tecnología de relleno, el acabado superficial y pulido: El tamaño y tipo de relleno influencia tanto a las propiedades mecánicas como a las de pulido de la resina compuesta. Los materiales de relleno en el Dyad™ Flow tiene un tamaño medio de partícula de 1 micra y una distribución de relleno trimodal que se emplea para maximizar la carga de relleno, reducir la contracción de polimerización y aumentar la fuerza. Como resultado, cuatro tipos diferentes de relleno se emplean en Dyad™ Flow; un relleno prepolimerizado, un relleno de un vaso de bario de 1 micra, una sílice coloidal de tamaño nanométrico y un fluoruro de iterbio de tamaño nanométrico. El Dyad™ Flow tiene un porcentaje de relleno por volumen de 48% y un peso de 70%.

El uso de un relleno prepolimerizado mejora las características de manejo de la resina compuesta y minimiza el encogimiento. Como la contracción de polimerización es un porcentaje del volumen, entre mayor es el porcentaje de material prepolimerizado menor será el volumen de la polimerización del material que requieran y los resultados de contracción total serán menores también. Dyad™ Flow tiene una contracción de polimerización de 4.4 %, comparable a otras resinas compuestas fluidas en el mercado.5

La adición de un relleno de vaso de bario de 1 micra aumenta la resistencia mecánica de la resina compuesta y proporciona un material fácilmente identificable en las radiografías.

Los rellenos de tamaño nano se dividen en 2 categorías, sílice coloidal y fluoruro de iterbio. El sílice coloidal mejora el pulido de la resina compuesta y crea un material tixotrópico que no se desploma, permitiendo que la resina compuesta pueda ser colocada y que no se corra rápidamente sobre la superficie antes de que pueda ser curada. El fluoruro de iterbio mejora la radiopacidad de la resina compuesta propor-

5.4

5 4

4.8

4.1

3 1 0

4.1

2.8

2

0.8

0.8

1.1

Vertise™ Filtek™ Supreme Tetric Flow Plus Flow EvoFlow®

0.3 Venus® Flow

0.4 Gradia® Direct Flo

Study conducted by J. Y. Thompson, NOVA Southeastern University, Davie, FL. Data available upon request.

Figura 11: Capacidad de tinción de café comparando Dyad™ Flow con otras resinas compuestas fluidas realizado en su totalidad por Nova Southeastern University. (Dr. Jeffrey Thompson, datos no publicados) Figure 11: Coffee staining ability comparing Dyad™ Flow with other flowable composite resins completed by NOVA Southeastern University.

(Dr. Jeffrey Thompson, Unpublished data)

PUNTO DE VISTA cionando un índice de 320% de aluminio y una fácil identificación en las radiografías posteriores.

El pulido no es importante cuando las resinas compuestas fluidas se utilizan para revestimiento de base o pasta de nivelación, ya que están cubiertas por un híbrido o resina nano compuesta. Cuando se utilizan como el material principal restaurativo en restauraciones conservadoras de clase I, II y V, o como un material de fosas y fisuras es importante ya que se necesita un poco de pulido en todos los casos, debido a la capa inhibida de oxígeno en todas las resinas copuestas o exceso de material. Si no se retira la capa inhibidad de oxígeno se deja una micro-capa que no cura y absorbe manchas de los alimentos y bebidas. Las resinas compuestas fluidas gracias a sus partículas, son fácilmente pulidas con copas abrasivas y puntas que producen una superficie lisa que resiste las manchas (Figura 10).

La resistencia a las manchas es importante no sólo por la estética, sino porque la acumulación de manchas puede ser un buen indicador del potencial de acumulación de placa que puede conducir a la ruptura marginal. Thompson, en la Nova Southeastern University, estudió la posibilidad de manchas de Dyad™ Flow y otras resinas fluidos compuestos, midiendo el cambio de color cuando son sumergidas en café. El cambio de

Addition of a 1-micron barium glass filler enhances the mechanical strength of the composite resin and provides a material easily identifiable on radiographs.

The nano-sized fillers fall into two categories; colloidal silica and Ytterbium fluoride. Colloidal silica improves polishability of the composite resin and creates a thixotropic material that is non-slumping allowing the composite resin to be placed and not quickly run over the surface before it can be cured. Ytterbium fluoride enhances the radiopacity of the composite resin providing an index of 320% of aluminum and easy identification on subsequent radiographs.

Polishability is not important when flowable composite resins are used for base liners or pulp capping as they are covered by a hybrid or nano composite resin. When they are used as the sole restorative material in conservative class I, II and V restorations or as a pit and fissure material, it is important as some polishing is needed in all cases due to the oxygen inhibited layer on all composite resins or excess material. Failure to remove the oxygen inhibited layer leaves a micro layer that does not cure and absorbs stain from foods and beverages. Flowable composite resins due to their particles are easily polished with abrasive cups and points yielding a smooth surface that resists stains (Figure 10).

19

D&P

PUNTO DE VISTA color con Dyad™ Flow estuvo en un rango medio, mostrando mejores resultados que algunos de los productos estudiados y menos favorable que otros (Figura 11).

Integridad marginal: La integridad marginal es importante en la longevidad de la restauración. Un desgaste en los márgenes de las restauraciones puede conducir a la acumulación de placa y caries recurrentes posteriores. Esto es importante tanto en la superficie oclusal, en donde la masticación usará la restauración, como también de manera interproximal en el margen gingival cuando el material se utiliza para llenar la parte apical en restauraciones de clase II. Las restauraciones cervicales (clase V) también requieren una buena integridad marginal para mantener restauraciones a largo plazo y prevenir la caries recurrente y la ruptura. Blunck realizó un estudio in vitro para el análisis cuantitativo de los márgenes de las restauraciones de clase I, donde Dyad™ Flow cubierto con Z250 (3M ESPE, St. Paul, MN) fue comparado con varios adhesivos de auto-grabado y rellenos de Z250. Los márgenes de las restauraciones se examinaron y se cuantificó con un microscopio electrónico de barrido (SEM) para determinar la formación de brechas marginales después del termociclado y la carga mecánica de las restauraciones. Encontraron que Dyad™ Flow como un revestimiento de base con una superposición microhíbrida mostró mejores resultados que los otros materiales estudiados y comparable con Clearfill SE (Kuraray, Nueva York, NY), un adhesivo de auto-grabado de 2 componentes (Figura 12).

Microfiltración: La resistencia a la microfiltración es una propiedad restaurativa importante. Cuanto menor sea la puntuación de la microfilBefore thermocycling

After thermocycling

Stain resistance is important not only for esthetics but stain accumulation may be a good indicator of plaque accumulation potential which can lead to marginal breakdown. Thompson, at NOVA Southeastern University studied the stain potential of Dyad™ Flow and other flowable composite resins, measuring color shift when soaked in coffee. Color shift with Dyad™ Flow fell in the middle range showing better results than some of the products studied and less favorable than others. (Figure 11) Marginal Integrity: Marginal integrity is important in the longevity of the restoration. Breakdown of the restoration's margins can lead to plaque accumulation and subsequent recurrent decay. This is important both on the occlusal surface where mastication will load the restoration but also interproximally at the gingival margin when the material is used to fill the apical portion of the class II restorations. Cervical restorations (Class V) also require good marginal integrity to maintain long term restorations and prevent recurrent decay and breakdown. Blunck performed an in-vitro study for quantitative analysis of the margins of class I restorations where in Dyad™ Flow overlaid with Z250 (3M ESPE, St, Paul, MN) was compared to several self-etch adhesives and filled with Z250. The margins of the restorations were examined and quantified with a scanning electron microscope (SEM) to determine marginal gap formation after thermocycling and mechanical loading the restorations. They found that Dyad™ Flow as a base liner with an overlaying microhybrid showed better results than the other materials studied and comparable to Clearfill SE (Kuraray, New York, NY) a two component self-etch adhesive. (Figure 12)

After mechanical loading

100 80

Microleakage of Various Flowable Composites and Dental Adhesives Microleakage (Small Class I)

80 60

Leakage

60

40

20

0

28 3(b) 40

28 7(b)

16 6(a)

20

Clearfill™ SE/ Filtek™ Z250 [1]

Bond Force/ Filtek™ Z250 [1]

AdheSE® One/ Filtek™ Z250 [1]

Vertise™ Flow/ Filtek™ Z250

Study conducted by Dr. Uwe Blunck, Charité Berlin.

[1] = Blunk U, Zaslansky P = Enamel Margin Integrity in Class I Restorations using One-bottle All-in-one Adhesives.

J Adhes dent 2009, accepted for publication.

0

Vertise™ Flow

Xeno™V + X-Flow™

AdheSE® One + Tetric EvoFlow®

Study conducted by Prof. Marco Ferrari and Dr Alessandro Vichi, University of Siena.

Figura 12: La Integridad marginal como se observa con SEM comparando diferentes materiales con Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) con recubrimiento Z250. (Dr. Uwe Blunck, de la Universidad Charité, Berlín, Alemania, datos no publicados)

Figura 13: Microfiltración de varias resinas compuestas fluidas en restauraciones clase I realizadas por la Universidad de Siena. (M. Ferrari, Universidad de Siena, Siena, Italia, datos no publicados)

Figure 12: Marginal integrity as observed with SEM comparing various materials with Dyad™ Flow (Vertise™ Flow) with Z250 overlay. (Dr. Uwe Blunck, Charité University, Berlin, Germany, unpublished data)

Figure 13: Microleakage of various flowable composite resins in class I restorations completed by University of Siena. (M. Ferrari, University of Siena, Siena, Italy, unpublished data)

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D&P

PUNTO DE VISTA tración mejor será el sellado marginal y menos presente será la formación de brechas, lo cual equivale a una mejor resistencia a la desunión y resistencia a la caries recurrente. Ferrari y colaboradores estudiaron Dyad™ Flow, comparándolo con otros dos adhesivos de auto-grabado con resina compuesta fluida en restauraciones de clase I. Los resultados demostraron que Dyad™ Flow tiene menos microfiltración. Esto también es importante clínicamente cuando Dyad™ Flow se utiliza para llenar la preparación de caja proximal resultante en el margen gingival siendo sólo resina compuesta fluida como margen en el esmalte (Figura 13).

Microleakage: Resistance to microleakage is an important restorative property.

The lower the microleakage score the better the marginal seal and less gap formation present which equates to better resistance to debonding and resistance to recurrent caries. Ferrari et al studied Dyad™ Flow, comparing it to two other self-etch adhesives with a flowable composite resin in class I restorations. The results demonstrated that Dyad™ Flow had less microleakage. This is also important clinically when Dyad™ Flow is used to fill the proximal box preparation resulting in the gingival margin being only flowable composite resin as the margin is enamel. (Figure 13)

Bibliografía 1. Mine A, Poitevin M, Peumans J et al.: TEM interfacial characterization of an adhesive-free composite bonded to enamel/dentin. IADR 2009, Abstract 2961 2. Dr. Mark Latta, Creighton University, unpublished data; Dr. Edward Swift, University of North Carolina, unpublished data; Carlos Munoz, SUNY Buffalo, AADR 2010, Abstract #443 3. Nguyen TD, Qian X and Tobia D.: Bond Strength of Dyad TM Flow to Dentin of

Varying Wetness. IADR 2009, Abstract #2331 4. Bui H, Qian X and Tobia D.: Bond Strength of Dyad TM Flow to Porcelain Substrate. AADR 2010, Abstract #211 5. Nguyen M, Nguyen TT, Qian X, Tobia D.: Physical properties of a new self-adhering flowable composite. IADR 2009, Abstract #3272 6. Bui H, Qian X and Tobia D.: Shear Bond Strength of Various Sealants to Dry & Wet Etched Enamel, unpublished data.

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D&P

BOLETÍN INFORMATIVO

5° Curso Internacional de ODONTOLOGÍA Veracruz 2012

E

n relación al programa de Salud Bucal y en coordinación con el Gobierno Estatal se llevo a cabo la realización del “V Curso Internacional de Odontología, Veracruz 2012”, con sede en el World Trade Center (WTC) Boca del Río, Ver., los días 6, 7 y 8 de junio del presente año.

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D&P

Se contó con una asistencia de 1,350 profesionales de la odontología, conferencistas de nivel mundial y además de una exposición comercial de 50 casas comerciales con equipos y materiales dentales de última generación, los que se ofertaron a bajo costo.

La Ceremonia de Inauguración, fue presidida, en representación del Dr. Javier Duarte de Ochoa, Gobernador Constitucional del estado de Veracruz; el Dr. Pablo Anaya Rivera, Director General de los Servicios de Salud y Secretario de Salud; el Lic. Salvador Manzur Díaz, Presidente Municipal Constitucional de Boca del Río, Ver. y su apreciable esposa la C.D. Luchi Bonilla de Manzur; la Dra. Irasema Guerrero Lagunes, Directora de Salud Pública; los Directores de las Facultades de Odontología de la Universidad Veracruzana: Dr. Miguel Díaz Castillejos, Campus Veracruz, Dr. Guillermo Hernández Lira, Campus Xalapa, Dr. Mario Aguilera Valenzuela, Director de la Facultad de Odontología de la Universidad Villarrica; en representación del cuerpo académico estuvo la Dra. Ana María Garza Garza de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Nuevo León; y como representante de las casas comerciales el Lic. Yong O. Kim de Ideas Dentales.

BOLETÍN INFORMATIVO

Para finalizar, es necesario mencionar que este evento ha sido un logro de la administración actual, que se cumplieron con los objetivos y se conjuntaron los conocimientos odontológicos en beneficio de los profesionales encargados de la salud integral de los veracruzanos.

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D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN

LOS EFECTOS DE ADENOIDES ENGRANDECIDOS

Fotoarte: Editorial Renascence

EN UNA MALOCLUSION EN DESARROLLO

CALIDAD Y DIRECCIÓN

The effects of enlarged adenoids on a

DEVELOPING MALOCCLUSION Dr. Kevin Williamsa Dr. Derek Mahonyb

a

Academy of General Dentistry and a Certified Senior Instructor in the International Association of Orthodontics Specialist Orthodontist, Sydney, Australia

b

BIOGRAPHY 1. Dr. Kevin Williams manages two general dentistry practices in Greenville and Spartanburg, South Carolina, with an emphasis on facial driven orthodontics and oral surgery.

He received his dental degree from the Medical University of South Carolina in 1993. His interest in airway and malocclusion developed from his children’s airway issues.

Dr. Williams is a Fellow in the Academy of General Dentistry and a Certified Senior Instructor in the International Association of Orthodontics. E-mail: drkwilliams@aol.com 2. Dr. Derek Mahony is a graduate of the University of Sydney, Faculty of Dentistry, and an Alumnus of the University of London, Masters Programme in Orthodontics. He is a Fellow of the International College of Dentists and is considered a pioneer, throughout the world, in raising dentist’s awareness of the need for early interceptive orthodontic treatment.

• Dr. Mahony has been actively involved in research that links constricted maxillary archforms to nasal breathing problems, adverse facial growth and systemic health problems such as nocturnal enuresis. He has presented over 400 lectures on orthodontic topics in more than 30 countries. As a practicing clinician, Dr. Mahony’s research interests are in the etiology of malocclusion and the guidance of facial growth.

• Dr. Mahony is a member of the editorial board of five International Dental Journals and is the current Editor of the Australasian Association of Orthodontics and Orofacial Orthopaedics (AAOO) Journal. He practices the full remit of orthodontics and dentofacial orthopaedics including functional appliances, treatment of TMJ disorders and the diagnosis and treatment of obstructive airway problems such as snoring and sleep aponea. E-mail: info@derekmahony.com

RESUMEN

E

ste artículo revisa la obstrucción de las vías respiratorias superiores, causada por las adenoides hipertróficas, y las posibilidades de una maloclusión subsecuente. El diagnóstico precoz y el tratamiento de estados patológicos que pueden conducir a la obstrucción de las vías respiratorias superiores es esencial para prever y prevenir las alteraciones en los arcos dentales, huesos faciales y la función muscular. La respiración nasal correcta facilita el crecimiento y desarrollo normal del complejo

ABSTRACT

T

his article reviews upper airway obstruction caused by hypertrophied adenoids and the possibilities of a subsequent malocclusion. Early diagnosis and treatment of pathological conditions that can lead to the obstruction of the upper airways is essential to anticipate and prevent alterations in dental arches, facial bones and muscle function. Correct nasal breathing facilitates normal growth and development of the craniofacial complex (Figure 1). Important motor 25

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN craneofacial ( Figura 1). Las funciones motoras importantes; tales como la masticación y deglución dependen en gran medida de un desarrollo craneofacial normal. Cualquier restricción a las vías respiratorias superiores puede causar obstrucción nasal que podría ocasionar diversas alteraciones dentofaciales y esqueléticas.1 La obstrucción de las vías respiratorias superiores a menudo conduce a respirar por la boca (Figura 2). La respiración bucal habitual puede dar lugar a anomalías musculares y posturales, que a su vez pueden provocar maloclusiones dentoesqueléticas2 (Figura 3). La hipertrofia de las adenoides y las amígdalas palatinas son una de las causas más frecuentes de obstrucción del tracto respiratorio superior (Figura 4). Existen diferentes filosofías sobre el tratamiento de la hipertrofia de adenoides que van desde el control de la dieta y las modificaciones ambientales hasta la ortopedia dentofacial, un cambio de ejercicios de respiración y procedimientos quirúrgicos.

Figura 1a. Paciente antes Figure 1a. Patient Before

INTRODUCTION The aims of this article are 1) to highlight the skills and tools that assist the clinician in identifying upper airway obstruction; 2) to improve the diagnosis of adenoid hypertrophy; and 3) to improve the classification and treatment of associated malocclusions.

INTRODUCCIÓN Los objetivos de este artículo son: 1) resaltar las habilidades y herramientas que ayudan al clínico en la identificación de la obstrucción de las vías respiratorias superiores, 2) mejorar el diagnóstico de hipertrofia de adenoides, y 3) mejorar la clasificación y el tratamiento de maloclusiones asociadas.

La metodología utilizada en este análisis de la literatura consiste en una revisión exhaustiva de investigación estrictamente delimitada y artículos científicos. El paradigma explorado en cada artículo implica la obstrucción de las vías respiratorias superiores, hipertrofia de adenoides y ma-

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D&P

functions such as chewing and swallowing depend largely on normal craniofacial development. Any restriction to the upper airway passages can cause nasal obstruction possibly resulting in various dentofacial and skeletal alterations.1 Upper respiratory obstruction often leads to mouth breathing (Figure 2). Habitual mouth breathing may result in muscular and postural anomalies which may in turn cause dentoskeletal malocclusions (figure 3).2 Hypertrophy of the adenoids and palatine tonsils are one of the most frequent causes of upper respiratory obstruction (Figure 4). Philosophies regarding the treatment of adenoid hypertrophy range from dietary control and environmental modifications to dentofacial orthopaedics, change of breathing exercises and surgical procedures.

Figura 1b. Paciente después Figure 1b. Patient After

The methodology used in this literature analysis consists of a thorough review of narrowly tailored research and Journal articles. The paradigm explored in each ar-

Figura 2

Figura 3. Respiración por la boca

Figure 2

Figure 3. Mouth Breathing

CALIDAD Y DIRECCIÓN loclusión. Los resultados y conclusiones derivados de estos artículos generalmente se dividen en 3 categorías:

1) Que los adenoides hipertróficos tienen un efecto definitivo que resulta en maloclusiones esqueléticas3 2) Que las vegetaciones hipertrofiadas, junto con otros factores, pueden ayudar en el desarrollo de anomalías esqueléticas4 3) Que esa hipertrofia de adenoides no tiene ningún efecto sobre la obstrucción de las vías y la maloclusión

La investigación en esta área es amplia, pero en gran medida de una manera inconsistente. Así, la relación causa y efecto de hipertrofia de adenoides y la maloclusión deben ser cuidadosamente examinadas caso por caso.5 Independientemente de las conclusiones de los diversos investigadores, una teoría sigue siendo común: que la obstrucción de las vías respiratorias causada por la hipertrofia de las adenoides y la maloclusión están relacionadas. El grado de esa relación y lo que afecta es aún objeto de debate. Este artículo intenta solamente resaltar la existencia positiva de esta relación y sus posibles efectos sobre el crecimiento y desarrollo dentofacial.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FACIAL BÁSICOS Los avances en la comprensión del crecimiento craneofacial humano han surgido de los estudios histológicos y embriológicos,

Figura 4. Hipertrofía de las adenoides y las amígdalas palatinas Figure 4. Hypertrophy of the adenoids and palliative tonsils

ticle involves upper airway obstruction, adenoid hypertrophy and malocclusion. The results and conclusions stemming from these articles generally fall into three categories: 1) That hypertrophied adenoids have a definitive effect resulting in skeletal malocclusion;3 2) That hypertrophied adenoids, coupled with other factors,

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D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN de la radiográfica cefalometría, de la correlación del crecimiento del análisis de anomalías faciales de las intervenciones quirúrgicas, de la investigación con animales y de otros campos de la ciencia.6 A pesar de estos estudios, estamos a la espera de un consenso definitivo sobre el mecanismo de control de los tejidos craneofaciales.

El crecimiento facial postnatal está influenciado por factores genéticos y ambientales.2 La mayor parte del crecimiento y desarrollo facial se produce durante las 2 cúspides de crecimiento infantil. La primer cúspide de crecimiento ocurre por primera vez durante el cambio de dentición primaria a la dentición permanente (entre 5 y 10 años de edad) y la segunda cúspide de crecimiento se produce entre los 10 y 15 años de edad.2 El estudio de los primeros años de vida muestra que a la edad de 4 años, el 60 % del esqueleto craneofacial ha alcanzado su tamaño adulto. A la edad de 7 años la mayor parte del crecimiento y el desarrollo del maxilar superior está completo y a la edad de 9 la mayor parte del crecimiento y el desarrollo de la mandíbula está completa, a la edad de 12 años, el 90 % del crecimiento facial ya ha ocurrido.7 El crecimiento facial adecuado se ve afectado, positiva o negativamente, a principios de la vida por los sucesos secuenciales de 4 factores principales: 1. La base del cráneo debe desarrollarse adecuadamente 2. El complejo naso-maxilar debe crecer hacia abajo y hacia adelante desde la base del cráneo 3. El maxilar se debe desarrollar de una forma lineal y lateral 4. Una vía aérea debe desarrollarse adecuadamente

may aid in the development of skeletal anomalies;4 and 3) That adenoid hypertrophy has no effect on airway obstruction and malocclusion.

The research in this area is expansive, but largely inconsistent.

Thus, the cause and effect relationship of adenoid hypertrophy and malocclusion must be carefully examined on a case by case basis.5 Regardless of the various researcher's conclusions, one theory remains common – that airway obstruction caused by adenoid hypertrophy and malocclusion are related.

The degree of that relationship and what it affects is still under debate. This paper attempts only to highlight the positive existence of this relationship and its possible effects regarding dentofacial growth and development.

BASIC FACIAL GROWTH AND DEVELOPMENT Developments in the understanding of human craniofacial growth have stemmed from histological and embryologic studies, radiographic cephalometry, correlation of growth and facial anomalies analysis of surgical interventions, animal research and other science fields.6 Despite these studies, we are still waiting for a definite consensus regarding the controlling mechanism of craniofacial tissue.

Postnatal facial growth is influenced by genetic and environmental factors.2 Most facial growth and development occurs during the two childhood growth peaks.

The first growth peak occurs during the change from primary to permanent dentition (between 5 and 10 years of age) and the second growth peak occurs between Figura 5. Patrones anormales de respiración La relación entre el complejo naso-maxilar y 10 and 15 years of age.2 The study of the la base del cráneo es importante por razones early years of life shows that by the age of Figure 5. Abnormal breathing patterns estéticas y para lograr un hueso facial adefour, 60 percent of the craniofacial skelecuado y soporte de músculos y tejido blanton has reached its adult size. By the age do. Para permitir la rotación adecuada hacia abajo y adelante de la of twelve, 90 percent of facial growth has already occurred.7 mandíbula el maxilar superior debe ser adecuadamente desarro- By age seven the majority of the growth and development of llado de anchura para la aceptación de la mandíbula. Cualquier li- the maxilla is complete and by age nine the majority of the mitación en la rotación mandibular puede afectar a la relación del growth and development of the mandible is complete. Propcóndilo a las fosas glenoideas (en el hueso temporal), resultando er facial growth is affected either positively or negatively, earen problemas múltiples de ATM. Una vía aérea inadecuada afec- ly in life, by the sequential occurrences of four major factors: tará el crecimiento general del individuo.8 El crecimiento simultáneo de estos factores no es tan importante como la forma en que 1. The cranial base must develop properly; éstos se interrelacionan durante el crecimiento y desarrollo facial. 2. The naso-maxillary complex must grow down and forward from the cranial base; Por ejemplo, el diseño básico de la cara es establecido por una serie de acontecimientos interrelacionados factoriales. El complejo 3. The maxilla must develop in a linear and lateral fashion; naso-maxilar se asocia con la fosa craneal anterior. El límite poste- 4. A patent airway must develop properly. rior del maxilar superior determina los límites posteriores de la media de la cara. Este plano estructural es significativo para el desa- The relationship between the naso-maxillary complex and the rrollo facial y del cráneo. El formato estructural básico de creci- cranial base is significant for aesthetic reasons and proper facial miento y desarrollo facial depende y se rige por la interrelación bone, muscle and soft tissue support. To allow proper downde múltiples matrices funcionales. Estas matrices funcionales in- ward and forward rotation of the mandible the maxilla must be 28

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN cluyen un fenómeno de desplazamiento y crecimiento óseo en la articulación temporomandibular con el movimiento del maxilar hacia adelante y hacia abajo igual al crecimiento de la mandíbula hacia arriba y hacia abajo. El fenómeno de desplazamiento y crecimiento es responsable de la relación espacial necesaria para el movimiento funcional de articulaciones, resultante en el efecto final del crecimiento facial.9 Además, adaptaciones musculares afectan al desarrollo dentoesquelético. La integración del sistema músculo-esquelético afecta a la respiración, la masticación, la deglución y el habla.2 Este conocimiento básico de crecimiento y desarrollo facial es relevante ya que la ampliación del tejido adenoideo coincide con el crecimiento facial principal, es decir, que ocurren simultáneamente. El crecimiento facial puede ser restringido por el desarrollo anormal de los tejidos adenoides, lo que resulta en patrones anormales de deglución y respiración (Figura 5).

CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE ADENOIDES El tejido linfoide se encuentra normalmente presente como parte de anillo amigdalino de Waldeyer en la forma de una amígdala nasofaríngea (Linder-Aronson 1970). El anillo de Waldeyer es el sistema de tejido linfoide que rodea la faringe. Este sistema incluye los adenoides y las amígdalas; amígdalas faríngeas laterales,

adequately developed in width for acceptance of the mandible. Any limitation on mandibular rotation may affect the relationship of the condyle to the glennoid fossae (in the temporal bone) resulting in multiple TMJ problems. An improper airway will affect the global individual growth.8 The simultaneous growth of these factors is not nearly as significant as how these factors interrelate during facial growth and development. For example, the basic design of the face is established by a series of interrelated factorial developments. The naso-maxillary complex is associated with the anterior cranial fossae. The posterior boundary of the maxilla determines the posterior limits of the midface. This structural plane is significant to facial and cranium development. The basic structural format of facial growth and development is dependent on, and governed by, the interrelation of multiple functional matrices. These functional matrices include a phenomenon of bone displacement and growth at the TMJ with the maxillary forward and downward movement equaling mandibular growth upward and downward. The displacement and growth phenomenon is responsible for the spatial relationship necessary for functional joint movement resulting in the final result of facial growth.9 Additionally, muscle adaptions affect dentoskeletal development. The integration of the musculoskeletal system affects respiration, mastication, deglutition, and speech.2

29

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN bandas de la faringe, amígdalas palatinas y las amígdalas linguales (Figura 6). Las amígdalas y adenoides tienen diferentes orígenes embrionarios y citología a pesar de que ambos son parte del anillo de Waldeyer.10 Las bacterias pueden desempeñar un papel en la hiperplasia adenoidea. Especificamente, los diferentes patógenos, tales como Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus, han sido asociados con la hiperplasia del tejido linfoide.

Las estructuras linfoides adenoides se alinean con el epitelio ciliado de tipo respiratorio, que se distribuye normalmente a través de las paredes de la nasofaringe superior y posterior. Durante la presencia de la enfermedad, la distribución de las células dendríticas (células presentadoras de antígeno) se altera. El resultado es que hay un aumento de las células dendríticas en las criptas y áreas extrafoliculares, y una disminución de las células dendríticas en la superficie del epitelio.

El tejido linfoide normalmente no es evidente en la etapa temprana de la vida infantil. Síntomas marcados de el desarrollo de las adenoides son más comunes en el rango de edad de la infancia de 2 a 12. Durante la adolescencia una disminución en el tamaño adenoideo se observa con el crecimiento de la nasofaringe. Es raro que el tejido adenoideo se presente en los adultos y cuando se observa, por lo general es en un estado atrófico. La causa de la involución del anillo de Waldeyer está aún bajo investigación.12 El desequilibrio en la relación entre la ampliación de la nasofaringe/cánula nasofaríngea y el crecimiento concomitante de los tejidos adenoides puede resultar en vía nasofaríngea reducida y en aumento de la obstrucción de la nasofaringe.10 El crecimiento de los tejidos adenoides demostrado por una curva de campana, forma una cúspide cerca de la edad de 6 años y también comienza la involución en o cerca de esta edad (Figura 7). El crecimiento facial se combina con el crecimiento de las adenoides. Como la base del cráneo forma el techo de la nasofaringe, un examen detallado del crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial llega a ser significativo para la evaluación del tamaño y la configuración de la cánula nasofaríngea. Cualquier desarrollo anormal con respecto a este complejo craneofacial puede afectar a la vía nasofaríngea. El crecimiento anormal de adenoides que se produce durante la infancia, puede consumir la nasofaringe y se extiende a través de la coana posterior de la nariz.13 Este crecimiento excesivo de las adenoides normalmente interfiere con el crecimiento facial normal y puede resultar en patrones de respiración anormal, congestión, ronquidos, respiración bucal, apnea del sueño,4 disfunción de la trompa de Eustaquio/otitis media, rinosinusitis, anormalidades de crecimiento faciales, problemas de deglución, disminución de la capacidad para oler y degustar, y problemas del habla.12 En teoría, muchos médicos creen que el bloqueo debe ser removido tan pronto como sea posible a través de un procedimiento quirúrgico llamado adenoidectomía. Sin embargo, según un estudio realizado por Havas y Lowinger un tercio de los niños pacientes del estudio, con adenoidectomías tradicionales, fueron ineficaces con extensiones intranasales de las adenoides que obstruyen las coanas posteriores. Para este segmento de la población del 30

D&P

This basic understanding of facial growth and development is relevant as adenoidal tissue enlargement coincides with major facial growth, i.e. they occur simultaneously. Facial growth may be restricted by abnormal development of adenoidal tissue resulting in abnormal swallowing and breathing patterns (Figure 5).

ADENOIDAL GROWTH AND DEVELOPMENT Lymphoid tissue is normally present as part of the Waldeyer’s tonsillar ring in the form of a nasopharyngeal tonsil (LinderAronson 1970). The Waldeyer’s ring is the system of lymphoid tissue that surrounds the pharynx. This system of tissue includes adenoids and pharyngreal tonsils, lateral pharyngeal tonsils, lateral pharyngeal bands, palatine tonsils and lingual tonsils (Figure 6). Tonsils and adenoids have disparate embryonic origins and cytology even though they are both part of Waldeyer’s ring.10 Bacteria may play a role in adenoid hyperplasia. Specifically, different pathogens such as Haemophilus influenza and Staphylococcus aureus have been associat-

Adenois Tubal tonsil

Faucial tonsil Lingual tonsil Fig. 38 Main components of Waldeyer’s ring

Figura 6. Componentes principales del anillo de Waldeyer Figure 6. Main components of Waldeyer’s ring

ed with lymphoid tissue hyperplasia. The adenoid lymphoid structures are lined with ciliated respiratory-type epithelium which is normally distributed throughout the upper and posterior nasopharynx walls. During the presence of disease, the distribution of the dendritic cells (antigen presenting cells) is altered. The result is that there is an increase in dendritic cells in the crypts and extrafollicular areas, and a decrease in surface epithelium dendritic cells.

Lymphoid tissue is normally not apparent in the early infant stage of life. Marked symptoms of adenoid development are most common in the childhood age range of 2 – 12. During adolescence a decrease in adenoid size is noted as current with the growth of the nasopharynx. Rarely is adenoid tissue present in adults and when it is noted it is usually in an atrophic condition. The cause of the involution of the Waldeyer’s ring is

CALIDAD Y DIRECCIÓN estudio la adenoidectomía fue eficaz en la eliminación completa del tejido adenoideo obstructivo garantizando la permeabilidad de la postura.13

OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS SUPERIORES Y LA RESPIRACIÓN POR LA BOCA Durante la respiración nasal normal, los filtros de la nariz calientan y humidifican el aire en preparación para su entrada en los pulmones y los bronquios. Esta vía respiratoria nasal también proporciona un grado de resistencia nasal con el fin de ayudar a los movimientos del diafragma y los músculos intercostales mediante la creación de una presión intratorácica negativa. Esta presión intratorácica promueve el flujo de aire en los alvéolos.7,15 La resistencia normal y correcta es de 2 a 3.5 cm H2O/L/Sec y los resultados en el alto flujo de aire traqueobronquial mejora la oxigenación de la alvéolos pulmonares periféricos. En contraste, la respiración por la boca provoca una menor velocidad de

Size

Adenoids

5

Tonsils

10

15

Age in years Fig. 39 Growth curves of tonsils and adenoids

Figura 7. Curva de campana del crecimiento de los tejidos adenoides Figure 7. Growth curves of tonsils and adenoids

aire entrante y elimina la resistencia nasal. Esto resulta en distensibilidad pulmonar baja.7 De acuerdo a los estudios de gases en sangre, los que respiran por la boca tienen una presión parcial de un 20% más de dióxido de carbono y un 20% menos de presiones parciales de oxígeno en la sangre, derivados de un cumplimiento pulmonar inferior y velocidad reducida.7,16 Los factores que contribuyen en la obstrucción de las vías respiratorias superiores incluyen: constricción de las vías respiratorias anatómicas, anomalías del desarrollo, macroglosia, agrandamiento de las amígdalas y las adenoides, pólipos nasales y rinitis alérgica.5 Sin embargo, para efectos de este artículo el estudio recaerá en las adenoides como el principal factor que contribuye. Existen numerosos estudios que vinculan la hipertrofia adenoidea con la obstrucción de vía nasofaríngea para el desarrollo de las anomalías esqueléticas y dentales.14

still under investigation.12 The imbalance in the relationship between the enlargement of the nasopharynx/nasopharyngeal airway and the concomitant growth of adenoid tissue can result in reduced patent nasopharyngeal airway and increased nasopharyngeal obstruction.10 The growth of adenoidal tissue as demonstrated by a bell curve, peaks at or near age six and also begins involution at or near this age as well (Figure 7). Facial growth is coupled with adenoidal growth. As the cranial base forms the roof of the nasopharynx, a close examination of the growth and development of the craniofacial complex becomes significant for evaluation of the size and configuration of the nasopharyngeal airway. Any abnormal development regarding this craniofacial complex may affect the nasopharyngeal airway. Abnormal adenoidal growth that occurs during childhood, may consume the nasopharnx and extend through the posterior choanae in the nose.13 This excessive adenoidal growth usually interferes with normal facial growth and can result in abnormal breathing patterns, congestion, snoring, mouth breathing, sleep apnea;4 Eustachian tube dysfunction/otitis media, rhinosinusitis, facial growth abnormalities, swallowing problems, reduced ability to smell and taste, and speech problems.12 Theoretically, many clinicians believe the blockage should be removed as soon as possible through a surgical procedure called adenoidectomy. However, according to a study conducted by Havas and Lowinger one-third of child study patients with traditional adenoidectomies were ineffective with intranasal extensions of the adenoids obstructing the posterior choanoe. For this segment of the study population the “powdered-shaver adenoidectomy” was effective in the complete removal of the obstructive adenoid tissue ensuring postural patency.13

UPPER AIRWAY OBSTRUCTION AND MOUTH BREATHING During normal nasal respiration the nose filters warms and humidifies the air in preparation for its entry into the body’s lungs and bronchi. This nasal airway also provides a degree of nasal resistance in order to assist the movements of the diaphragm and intercostals muscles by creating a negative intrathoracic pressure. This intrathoracic pressure promotes airflow into the alveoli.7,15 Correct normal resistance is 2 to 3.5 cm H2O/L/Sec and results in high tracheobronchial airflow which enhances the oxygenation of the most peripheral pulmonary alveoli. In contrast, mouth breathing causes a lower velocity of incoming air and eliminates nasal resistance. This results in low pulmonary compliance.7 According to blood gas studies, mouth breathers have 20% higher partial pressure of carbon dioxide and 20% lower partial pressures of oxygen in the blood, linked to their lower pulmonary compliance and reduced velocity.7,16 Contributing factors in the obstruction of upper airways include: anatomical airway constriction, developmental anomalies, macroglossia, enlarged tonsils and adenoids, nasal polyps and aller31

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN La obstrucción de las vías respiratorias, gic rhinitis.5 However, for purposes of this como resultado de la obstrucción de capaper the focus shall be on enlarged advidad nasal o faringe, lleva a respirar por enoids as the major contributing factor. la boca, que da como resultado modifiThere are numerous studies that link adcaciones posturales como labios abierenoid hypertrophy with nasopharyngeal tos, baja posición de la lengua, la rotación airway obstruction to the development of anterior y posteroinferior de la mandíbuskeletal and dental abnormalities.14 la, y un cambio en la postura de la cabeza. Estas modificaciones suceden por el Airway obstruction, resulting from naesfuerzo de estabilizar la vía respiratoria. sal cavity or pharynx blockage, leads to Como se discutió previamente, las estrucmouth breathing which results in posturturas faciales son modificadas por alteal modifications such as open lips, lowFigura 8. Esctructuras faciales modificadas por raciones posturales en el tejido blando ered tongue position, anterior and posalteraciones de postura que producen cambios en el equilibrio teroinferior rotation of the mandible, and Figure 8. Facial structures are modified de la presión ejercida sobre los dientes a change in head posture. These modiby postural alterations y los huesos faciales (Figura 8). Además, fications take place in an effort to stabidurante la respiración por la boca, altelize the airway. As previously discussed, raciones musculares afectan a la masticación, la deglución y la facial structures are modified by postural alterations in soft tisfonación ya que se depende de otros músculos.2 sue that produce changes in the equilibrium of pressure exerted on teeth and the facial bones (Figure 8). Additionally, during MALOCLUSIÓN: EL PROBLEMA mouth breathing, muscle alterations affect mastication, degluQUE SIGUE EN DEBATE tition and phonation because other muscles are relied upon.2 ¿Existe una relación causa-efecto entre las adenoides, la obstrucción nasal y la maloclusión?

Los cambios dentofaciales asociados con la obstrucción de nariz han sido descritos por Tomes en 1872 como facies adenoideas. Tomes estableció este término basado en su creencia en que las adenoides son la causa principal de la obstrucción de las vías respiratorias y dio lugar a notables cambios dentofaciales.7 Tomes informó que los niños que respiran por la boca a menudo exhiben una forma de V estrecha de las arcadas dentarias10 (Figura 9) . Esta mandíbula estrecha es el resultado de que mantienen sus labios entreabiertos y una baja posición de la lengua. El desequilibrio entre la presión de la lengua y los músculos de la mejilla, resulta en la compresión de los músculos de las mejillas del proceso alveolar en la región premolar. Simultáneamente, la mandíbula inferior se posiciona hacia atrás (Figura 10). Estas acciones simultáneas que se han denominado teoría del compresor.11 Los puntos de vista de Tomes fueron apoyados en la década de 1930 por numerosos ortodoncistas importantes. Estos doctores que lo apoyaban reportaron a la obstrucción de vías como un importante agente etiolgógico de maloclusión. Rubin defendió que para que estos pacientes fueran evaluados en su totalidad deben ser revisados a fondo por un otorrinolaringólogo y un ortodoncista.7 La maloclusión es la desviación de la relación normal de los dientes en el mismo arco dental o a los dientes de la arcada opuesta.3 32

D&P

MALOCCLUSION-THE ISSUE STILL IN DEBATE Is there a cause and effect relationship between adenoids, nasal obstruction and malocclusion?

Dentofacial changes associated with nasal airway blockage have been described by CV Tomes in 1872 as adenoid facies.

Tomes coined this term based on his belief that enlarged adenoids were the main cause of airway obstruction and resulted in noticeable dentofacial changes.7 Tomes reported that children who were mouth breathers often exhibited narrow Vshaped dental arches10 (Figure 9). This narrow jaw is a result of mouth breathers keeping their lips apart and their tongue position low. The imbalance between the tongue pressure and the muscles in the cheek result in cheek muscles compressing the alveolar process in the premolar region. Simultaneously, the lower jaw postures back (Figure 10). These simultaneous actions have been termed the compressor theory.11

Figura 9. Forma de V estrecha de las arcadas dentales

Figura 10. Discrepancias pseudoesqueletales

Figure 9. Narrow V-shaped dental arches

Figure 10. Pseudo skeletal discrepancies

CALIDAD Y DIRECCIÓN La obstrucción de las vías junto con la pérdida de presión lingual y palatina, produce alteraciones en el maxilar superior. El posicionamiento de la lengua también juega un papel importante en el desarrollo mandibular. La lengua desplazada hacia abajo puede llevar a una mandíbula retrognática y una lengua interpuesta puede conducir a anomalías oclusales anteriores.

Además, los cambios maxilares se pueden ver en la dirección transversal, produciendo una cara estrecha y el paladar a menudo vinculado con mordida cruzada, en la dirección anteroposterior produce retroceso del maxilar, y en la dirección vertical causa un aumento de la inclinación del paladar en relación con la base del cráneo y aumentos excesivos de la altura facial inferior anterior. Las alteraciones oclusales más comunes son la mordida cruzada (posterior y/o anterior), mordida abierta, el aumento de over jet y retroclination de los incisivos superiores e inferiores.2 Las observaciones de Mahony y Linder-Aronson estaban en acuerdo con la correlación significativa entre el modo de cambio de la respiración y disminución del ángulo del plano mandibular/palatino (ML/NL) en los niños adenoidectomizados.22 Varios autores han expresado que las caras mencionadas no se encuentran constantemente asociadas con adenoides, con respiración bucal, ni con un determinado tipo de maloclusión y que no hay relación de causa y efecto entre las adenoides, la obstrucción nasal/respiración por la boca y la maloclusión.

Los defensores de esta posición creen que el paladar en forma de V fue heredada y no adquirida a través de la respiración bucal. (Hartsooh 1946) En una revisión de la literatura relacionada con la respiración bucal, se llegó a la conclusión de que respirar por la boca no es un factor etiológico primario en la maloclusión. Además, Whitaker (1911) encontró que en un estudio de 800 niños que se sometieron a adenoidectomía o amigdalectomía sólo el 30% tenían anomalías dentales que requerían la intervención de ortodoncia. Hay algunos indicios de que las adenoides y amígdalas hipertróficas son consecuencia de una deficiencia de la hormona tiroidea. Esta deficiencia de hormona actúa como un catalizador para la activación del mecanismo de defensa del organismo que incluye la hipertrofia de tejido linfoide.11 Otro médico de ortodoncia, Vig, tomó la posición de que, sin documentar la obstrucción nasal total, cualquier tipo de cirugía u otro tratamiento para mejorar la respiración nasal es empírico y difícil de justificar desde un punto de vista ortodóncico. 7,17

Tomes’ views were supported in the 1930’s by numerous leading orthodontists. These supporting clinicians reported airway obstruction as an important aetiologic agent in malocclusion.

Rubin advocated that in order for these patients to fully be assessed they must be thoroughly evaluated by both a rhinologist and orthodontist.7 Malocclusion is the departure from the normal relation of the teeth in the same dental arch or to teeth in the opposing arch.3 Airway obstruction, coupled with loss of lingual and palatal pressure of the tongue, produces alterations in the maxilla.

The positioning of the tongue also plays an important role in mandibular development. The tongue displaced downward can lead to a retrognathic mandible and an interposed tongue can lead to anterior occlusal anomalies.

Additionally, maxillary changes can be viewed in the transverse direction producing a narrow face and palate often linked with cross bite, in the anteroposterior direction producing maxillary retrusion and in the vertical direction causing an increase in palatal inclination as related to the cranial base and excessive increases of the lower anterior face height. The most commonly found occlusal alterations are cross bite (posterior and/or anterior), open bite, increased over jet, and retroclination of the maxillary and mandibular incisors.2 Mahony and Linder-Aronson’s findings were in agreement with the significant correlation between changed mode of breathing and diminished mandibular / palatal plane angle (ML/NL) found in adenodectomized children. 22 Several authors have taken the position that alleged faces are not consistently found to be associated with adenoids, mouth breathing, nor a particular type of malocclusion and that there is no cause and effect relationship between adenoids, nasal obstruction/mouth breathing and malocclusion.

EVALUACIÓN DE LA RESPIRATORIA NASAL La relación de la obstrucción de las vías respiratorias y estructuras/maloclusión dentofacial es aún objeto de investigación y contro33

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN versia entre los ortodoncistas. La correlación entre los problemas funcionales y las características morfológicas aún no se ha solidificado. Independientemente de la opinión variada en esta área los profesionales deben observar cuidadosamente cada paciente.

Proponents of this position believe that the Vshaped palate was inherited and not acquired through mouth breathing (Hartsooh 1946). On a review of literature related to mouth breathing, it was concluded that mouth breathing is not a primary etiological factor in malocclusion. Additionally, Whitaker (1911) found Protocolo sugerido: that in a study of 800 children who underFigura 11. Dificultad de respiración por posible 1. En cuanto el paciente entra al consultorio, la went adenoidectomy or tonsillectomy ondesviación posición facial y de la cabeza se debe de noly 30% had dental anomalies that needed Figure 11. Difficulty breathing possible tar para ver si los labios están cerrados duranorthodontic intervention. There is some sugdeviation or turbinates te la respiración. gestion that adenoids and hypertrophic ton2. Los síntomas de la rinitis alérgica deben tesils are a consequence of a thyroid hormone nerse en cuenta, así como historias de frecuentes resfriados o sinusitis. deficiency. This hormone deficiency acts as a catalyst for activating 3. Una evaluación de los antecedentes familiares de alergias es importante. the organism’s defense mechanisms which include hypertrophy of 4. Una historia del sueño debe ser evaluada: el apnea del sueño, los ron- lymphoid tissue.11 Another orthodontic clinician, Vig, took the posiquidos fuertes, dormir con la boca abierta. tion that without documented total nasal obstruction, any surgery 5. Si al paciente se le pide sellar sus labios alguna dificultad para respirar or other treatment to improve nasal respiration is empirical and difpor la nariz debe tenerse en cuenta. Una fosa nasal puede obstruirse ficult to justify from an orthodontic point of view.7,17 y en ese caso ser anotado el mismo proceNASAL RESPIRATORY dimiento se hace en el otro lado (Figura 11).

EVALUATION La evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias nasales es complicada, sobre todo cuando existe la posibilidad de que las The relationship of airway obstruction and vías respiratorias pueden aparentar ser clínidentofacial structures/malocclusion is still camente inadecuadas, pero bastante funciothe subject of investigation and controversy nales fisiológicamente. Los labios separados amongst orthodontists. The correlation beo un hábito de tener la boca abierta no es tween functional problems and morphologic un indicador infalible de la respiración por characteristics is yet to be solidified. Regardla boca. A menudo la respiración nasal comless of varied opinion in this area practitiopleta se acopla con las condiciones dentaners should observe each patient carefully.

Figura 12. Endodoscopios flexibles les que causan la postura de boca abierta.10 de fibra óptica Suggested protocol: EVALUACIÓN ADENOIDE 1. As the patient enters the room, facial and Figure 12. Flexible optic endoscopes head posture should be noted to see if the lips are closed during respiration.

El espacio nasofaríngeo y el tamaño de las adenoides se han evaluado utilizando diferentes métodos 2. Signs of allergic rhinitis should be noted, as well as histories of frequent colds or sinusitis. 3. Assessment of family history for alde evaluación: lergies is important.

1. Determinación de la relación adenoides radiográficos/naso4. Sleep history should be evaluated: sleep apnoea, loud snoring, faringe (una radiografía cefalométrica lateral) open mouth posture while asleep.

2. Endoscopios flexibles de fibra óptica (Figura 12) 5. Patient is asked to seal their lips – difficulty breathing through 3. Rinomanometría acústica nose should be noted. One nostril can be occluded and the re4. Mediciones directas durante la cirugía sponse noted – same procedure on the other side. (Figure 11) Las mediciones directas se consideran como lo más preciso The evaluation of nasal airway patency is complicated, espeporque el espacio se puede evaluar en 3 direcciones.12 Una ra- cially when the possibility exists that airways may clinically apdiografía cefalométrica lateral es una valiosa herramienta de pear inadequate but be quite functional physiologically. Lip diagnóstico adicional para el ortodoncista en la evaluación de separating or an open-mouth habit is not an infallible indicator niños con obstrucciones respiratorias superiores14 (Figura 13). of mouth breathing. Often complete nasal respiration is coupled with dental conditions that cause open-mouth posture.10

TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN NASAL

ADENOID EVALUATION 1. La adenoidectomía con o sin la amigdalectomía es indicada si las adenoides y las amígdalas hipertrofiadas son la causa de la obstrucción de las vías respiratorias superiores.7 La adenoidec34

D&P

Nasopharyngeal space and the size of adenoids have been evaluated using different methods of assessment:

CALIDAD Y DIRECCIÓN tomía junto con visualización endoscópi1. Determination of the roentgenographca ayudará a lograr una eliminación adeic adenoid/nasopharyngeal ratio (a latercuada de las adenoides particularmente al cephalometric xray); altas en la nasofaringe. El uso de la técni2. Flexible optic endoscopes (Figure 12); ca de raspado permite una mejor limpie3. Acoustic rhinometry; and za de las adenoides obstructivas. El resul4. Direct measurements during surgery. tado final es una restauración más fiable de la obstrucción nasal.13 Direct measurements are considered to be the most accurate because space can 2. Cirugía septal (rara vez se indica en el nibe assessed in three directions.12 A laterño), pero puede ser considerada en la presencia de una marcada desviación del al cephalometic radiograph is an added tabique nasal con impactación. La ciruvaluable diagnostic tool for the orthogía conservadora septal en pacientes en dontist in the evaluation of children with Figura 13. Rx cefalométrica lateral crecimiento no va a tener un efecto adupper airway obstructions.14 (Figure 13). con obstrucción respiratoria 7,18,19,20 verso en el crecimiento dentofacial.

Figure 13. Lateral Cephalometric Radiograph 3. Expansión maxilar (RME o SAME): un proTREATMENT OF NASAL with obstructive adenoids cedimiento de ortodoncia que amplía OBSTRUCTION la bóveda nasal7,18 (Figura 14).

1. Adenoidectomy with or without tonsillectomy is indicated 4. La criocirugía o if hypertrophied adenoids (and tonsils) are the cause of upelectrocirugía: es per airway obstruction.7 una opción viaPowered-Shaver Adenoidectomy – Adenoidectomy coupled ble para los pawith Endoscopic Visualization will assist in achieving adequate cientes con rinitis removal of adenoids particularly high in the nasopharnx. Use vasomotora.7 of the powered-shaver technique allows for better clearance of obstructive adenoids. The end result is more reliable res5. La ablación por toration of nasal patency.13 radiofrecuencia bipolar (rinitis 2. Septal surgery (rarely indicated in the child) but may be considalérgica) se reaered in the presence of a marked nasal septal deflection with Figura 14. Expansión maxilar liza bajo anesteimpaction. Conservative septal surgery in growing patients sia local will not have an adverse effect in dentofacial growth.7,18,19,20 Figure 14. Rapid maxillary expander 6. En la turbinecto3. Maxillary expansion (RME or SAME) – an orthodontic procemía inferior - Usa dure that widens the nasal vault.7,18 (Figure 14). instrumentos eléctricos 4. Cryosurgery or electrosurgery – this is a viable option for pa7. Uso de aerosoles nasales tients with vasomotor rhinitis.7 5. Bipolar Radiofrequency Ablation (allergic rhinitis) – performed CONCLUSIÓN under local anesthetic 6. Inferior turbinectomy – Using powered instrumentation El efecto de las adenoides en la expresión facial, maloclusión 7. Use of nasal sprays. y el modo de respiración han estando en debate e investigaCONCLUSION ción por los profesionales del campo en los últimos 100 años.

Una revisión de la literatura expone varias teorías.

The effect of adenoids on facial expression, malocclusion and Un profesional de la salud, con una filosofía basada en la prác- mode of breathing has been a topic of debate and investigatica de prevenir el desarrollo de la maloclusión, no puede igno- tion by practitioners in the field for the last one hundred years. rar los primeros años del ciclo de crecimiento del paciente. A la A review of the literature exposes several theories. edad de 12 años, el 90 % del crecimiento facial ya ha ocurrido. Ésta es la edad en que muchos médicos comienzan el trata- A healthcare provider, with a practice philosophy based on premiento de ortodoncia,7 también es la edad en que un 80-90 % vention of malocclusion development, cannot ignore the eardel crecimiento craneofacial está completa, por lo que la ma- ly years of the patient’s growth cycle. By age twelve, 90 percent yoría de la formación y/o la deformación ya se ha producido.21 of facial growth has already occurred. This is the age when maEl esperar hasta que el 90 % de la anomalía se haya producido ny practitioners begin orthodontic treatment.7 This is the age antes de comenzar el tratamiento no es coherente con una fi- when 80-90 percent of craniofacial growth is complete, so most losofía de prevención. Medidas de intercepción deben ser ini- formation and/or deformation has occurred.21 To wait until 90 ciadas antes. La intervención temprana requiere la aceptación percent of the abnormality has occurred before beginning treat36

D&P

CALIDAD Y DIRECCIÓN de un enfoque multidisciplinario a la salud total del paciente.

Un enfoque integrado para la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento del paciente es más eficaz. Médicos de atención primaria, dentistas, alergólogos, otorrinolaringólogos y ortodoncistas debemos trabajar juntos para la prevención temprana y el tratamiento de pacientes jóvenes con una mayor resistencia de vía nasal.

Después del diagnóstico, un análisis de riesgo integral de beneficios en relación con la intervención temprana debe ser considerado. Aunque los factores hereditarios y el medio ambiente deben tomarse en cuenta, el objetivo universal es la promoción de la respiración nasal adecuada durante los primeros años de crecimiento facial de un niño.

ment is not consistent with a preventive philosophy. Interceptive measures must be initiated sooner. Early intervention requires an acceptance of a multidisciplinary approach to total patient health. An integrated approach to patient evaluation, diagnosis and treatment is most effective. Primary care physicians, dentists, allergists, otorhinolaryngologists, and orthodontists must all work together for early prevention and management of young patients with increased nasal airway resistance.

After diagnosis, a comprehensive risk benefit analysis regarding early intervention must be considered. Although hereditary and environmental factors must be considered, the universal goal is the promotion of proper nasal respiration throughout a child’s early years of facial growth.

Figura 15 (A-F) muestra el antes y después del tratamiento de una niña a la cual se le removieron los adenoides y después se sometió a una expansión maxilar antes de ponerle brackets. Ella fue tratada como una segunda opinión en contra de la eliminación de los cuatro premolares para aliviar el apiñamiento dental.

Figure 15 (A-F) shows the before and after treatment results of a young girl who had her adenoids removed, then underwent maxillary expansion before full-fixed braces. She was treated as a second opinion against the removal of four premolar teeth to relieve dental crowding.

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BOLETÍN INFORMATIVO

EL ISTITUTO STUDI ODONTOIATRICI (ISO) ALTERNATIVA AL MÁS ALTO NIVEL DE CAPACITACIÓN PARA ODONTÓLOGOS MEXICANOS POR ROBERTO VIVANCO G.

con año y con los más elevados estándares de conocimientos odontológicos, entre 200 y 300 profesionales dentales.

La especialidad, explicó Raquel Tirado, durará 2 años y tiene como objetivo la difusión y promoción de la ortodoncia e implantología del más alto nivel.

La sede del Instituto en México, se ubica en el Distrito Federal, en la calle de Campeche No. 153, Colonia Roma; cuenta con 184 metros cuadrados de construcción en 4 niveles, con 4 salas con quirófano y pantallas planas, además de 4 aulas de estudio; área de radiología con los aparatos más modernos, biblioteca virtual en donde se trabajará y estudiará por computadora; un depósito dental, para atender en sus compras al público especializado en odontología, y una moderna y funcional recepción.

L

a joven empresaria, Raquel Tirado Pérez es la directora general del Istituto Studi Odontoiatrici (ISO), el cual iniciará actividades en este mismo año en México, con ello se tendrá una opción para los profesionales de la odontología, que fueron egresados en su momento de las diversas universidades del país, para capacitarse mejor y obtener los posgrados con investigación al más alto nivel y con elevados conocimientos sobre todo en “implantología”, además de que el Instituto contará con el equipamiento moderno y con los avances tecnológicos de punta que se dan en el orbe.

En entrevista con Dentista y Paciente, comentó que el ISO en México, es el tercer Instituto de Estudios Odontológicos en el mundo -son centros de especialización de alto rendimiento-, hay otros 2 que ya funcionan de este nivel; uno que cuenta con más de 70 años de experiencia y que se ubica en la ciudad de Florencia, Italia, en donde se llevan a cabo más de 24 mil implantes al año, y el otro, está ya en funciones desde hace 2 años en Bogotá, Colombia.

El Istituto (ISO) en México tiene como expectativa, una vez que inicie sus trabajos de especialización, que se gradúen año 38

D&P

• EL ISO, QUE FUNCIONA CON GRAN ÉXITO EN FLORENCIA, ITALIA Y EN BOGOTÁ, COLOMBIA, ABRIRÁ EN ESTE AÑO SUS PUERTAS EN MÉXICO •CONTAR Á CON LOS MEJOR ES ESPECIALISTAS DE MÉXICO Y DEL MUNDO Y LOS EQUIPOS CON LA MÁS ALTA TECNOLOGÍA Y DE PUNTA

BOLETÍN INFORMATIVO ® Contará con laboratorio de prótesis dental equipado, con un aula polivalente para cursillistas, además con los instrumentos didácticos, los estudiosos se beneficiarán al máximo de las lecciones que impartirán los especialistas altamente calificados.

A la fecha, informó Raquel Tirado, quien estuvo acompañada de su papá Carlos Tirado, director general de Tirden, empresa importadora y comercializadora de materiales odontológicos, la inversión alcanza ya el millón de dólares.

La expectativa en el ISO México es que cuando se trabaje al 100 % se alcancen a realizar de 15 mil a 20 mil implantes al año, concluyó.

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D&P

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Fotoarte: Editorial Renascence

RELACIÓN CÉNTRICA

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Y DIAGNÓSTICO

en Ortodoncia

Dr. Eduardo Díaz Muñoz.

RESUMEN

ABSTRACT

E

C

Palabras clave: Relación céntrica, Oclusión dental, Articulación temporomandibular.

Key words: Centric Relation, Dental occlusion, Temporomandibular joint.

n la actualidad algunos profesionales en el campo de la ortodoncia, aseguran que la "RC" es una mejor opción que la “MIC” realizando una diferencia categórica entre ambos conceptos que alcanza el nivel de términos opuestos o contrarios.

En este estudio se llegó a los siguientes resultados: La RC y MIC no son términos contrarios. La RC es un término ambiguo debido al empleo impreciso del mismo sobre sus atributos. La RC no es una constante, es una variable. La MIC es una constante. El método científico es contrario a la orientación clínica de RC.

urrently some professionals in the orthodontic field state that the CR is a better alternative compared with the “maximum intercuspation” making an important difference between both concepts reaching the level of opposite concepts. In the present investigation the results were: The CR and maximum intercuspation are not contrary terms. The CR is not a constant but a variable. The maximum intercuspation is a constant. The scientific method is contrary to clinic orientation which establishes CR.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA INTRODUCCIÓN En la convención de Viena se estableció la importancia del método científico sobre los acontecimientos paralelos al descubrimiento, pero después de Thomas Kuhn1 la comunidad científica le vuelve a dar importancia a los aspectos del descubrimiento que influyen de alguna manera sobre el método en sí. Siguiendo esta perspectiva, si se analiza históricamente el nacimiento de la “Relación Céntrica” (RC) se llegará a concluir que esta definición surgió por la necesidad de relacionar el maxilar superior con el maxilar inferior en pacientes edéntulos,2 fue necesario por aquellos años una posición repetible considerada punto de partida de los movimientos mandibulares. Esta necesidad dejó a la RC como el único sostén conceptual para manejar la terapéutica clínica de dichos casos, luego con la aparición histológica del cartílago que fue denominado “funcional” la RC se extendió a los pacientes con piezas dentarias, generalizándose también para éstos como punto de partida para sus tratamientos. Es así que en la actualidad algunos profesionales en el campo de la ortodoncia aseguran que la RC es una mejor opción que la “Máxima Intercuspidación” (MIC) realizando una diferencia categórica entre ambos conceptos que alcanza el nivel de términos opuestos o contrarios. Lucía3 fue uno de los primeros en notar que en sólo el 10% de los casos con articulaciones saludables existe una coincidencia entre RC y MIC. Se puede señalar entonces que la RC no es la característica dominante para la mayoría de los casos con articulaciones saludables.

SUJETOS Se ha reducido la RC a un punto en el espacio tridimensional, este fenómeno es el mismo que influyó en Angle4, Andrews5 y Lee6,7 cuando buscaron en un pequeño grupo de casos, calificados como “ideales”, las cualidades biotípicas que hoy sirven de objetivos universales en Ortodoncia. Esta tendencia reduccionista se puede aclarar cuando se es conciente de las 2 maneras de observar el mundo, de un lado, el pensamiento "metafísico"8 con la tendencia a aceptar la existencia de lo absoluto, valorando al indivi42

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duo en su individualidad y por el otro lado, el pensamiento "holístico"9 que valora la interacción del ser humano con otros seres y su unicidad con la naturaleza. El primero es un paradigma que configura el inconciente y que lo inclina a una tendencia idealizadora de otros seres humanos en todos sus aspectos. Por ejemplo, es común aceptar y difundir incondicionalmente los argumentos a los que se teme contradecir cuando provienen de individuos "idealizados" y que son calificados como: expertos, muy calificados, únicos, destacados, etc. Sin embargo, La Lógica, rama de la filosofía, que se dedica al estudio de los métodos y principios que se usan para distinguir el razonamiento correcto del incorrecto, identifica esta predisposición como una falacia de atinencia que consiste en la apelación inapropiada de la autoridad al orientarse de manera absoluta por el juicio de un experto reconocido, argumento ad verecundiam. El siguiente fenómeno que afecta a los científicos es aclarado desde la visión filosófica de Martin Heidegger10 que niega aquella separación que se creía existía entre el sujeto conocedor y el objeto conocido, (lo que le daba al observador la cualidad de imparcialidad en la interpretación de los hechos) hoy se afirma que el sujeto se encuentra en una asociación indivisible con el objeto, a lo que se ha denominado "relación existencial".10 De esta premisa hoy se entiende que los investigadores no pueden ser neutrales al interpretar los fenómenos, siempre tienen una intención inherente e inconciente que debería ser comprometida concientemente en la búsqueda de la afirmación o a la negación de las proposiciones, con base en este aspecto son de vital importancia la inclusión metodológica del ciego, doble ciego y hasta del triple ciego en los ensayos clínicos, para manejar esta variable de confusión. Queda establecido, entonces, que además de la sobre valoración de los casos considerados como "ideales", los resultados de las investigaciones son dependientes de la intención natural, segadora y desbocada de los investigadores.

OBJETOS CONCRETOS Este patrón de valoración, que además de afectar nuestra percepción de los individuos, también afecta a los “objetos

concretos”. Son las cualidades subjetivas de los objetos concretos las que los colocan en diferentes planos de distinción. Entre estas cualidades y su denotación en el mundo real existe una correlación de tipo inversa, es decir: a más cualidades o propiedades conceptuales (mayor valoración subjetiva o distinción del objeto que las contiene) menor referencia, extensión o denotación en la realidad. La MIC es un ejemplo concreto ya que cuando se juntan 2 propiedades (máxima intercuspidación y articulaciones saludables) corresponden al 90% de los casos pero si le sumamos una propiedad más (Relación Céntrica) se reduce a solo al 10% de casos.

OBJETOS ABSTRACTOS Por otro lado, el lenguaje juega el papel coprotagónico al comunicar la interpretación de los hechos, estos conceptos o términos son reconocidos por la filosofía como “objetos abstractos” u “objetos con existencia abstracta” que se mueven por terrenos hoy claramente definidos como: la Semántica, la Gramática, la Pragmática y la Semiótica.11,12 Esta última estudia los signos del lenguaje y aclara los paradigmas establecidos en las palabras. Estos signos del lenguaje acompañan sincrónicamente cualquier proposición que trate la interpretación de los hechos. Esta ciencia nos demuestra que común a lo ya descrito, los signos del lenguaje no escapan al mismo fenómeno (correlación inversa) por ende, a más número de cualidades de un concepto menor es el número de objetos que denotan dichas cualidades, lo que le otorga el mismo valor subjetivo de exclusividad, singularidad e individualidad. A esta categoría le corresponden los términos: “ideales” y "RC" que connotan muchas cualidades con valores casi inalcanzables. La Relación Céntrica es definida como: la posición condilar más superior, más anterior y media del cóndilo mandibular con el disco interpuesto en su porción media a vascular y apoyada contra la inclinación de la eminencia articular. Esta definición oscila entre ser una descripción de una posición condilar (por lo que

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA es aceptada como verdadera) o simplemente ser un atributo del término "RC" (lo que le otorga un valor de verdad pero en el mundo abstracto). Si confrontamos estas dos hipótesis con los resultados concretos, se puede concluir que a RC es 10% descriptiva y 90% un atributo del concepto lingüístico "RC". Además ha sufrido un error gramatical al ser traducido del idioma Inglés, las reglas gramaticales del idioma castellano establecen que no deben juntarse un adverbio comparativo y un adjetivo comparativo13 que para este caso son: el adverbio “más” y los adjetivos “superior” y “anterior” es el mismo error gramatical que se comete cuando se dice o escribe: “más mejor” ya que “mejor” es otro adjetivo comparativo. Traducida la definición a proposiciones lógicas diría: La RC pertenece a la clase de los cóndilos cuando estos están en una posición superior, anterior y media y también pertenece a la clase de los cóndilos que presentan interposición discal pero en su porción media avascular (recientemente se le ha agregado una propiedad más que justifica el uso de placas neuromiorelajantes) y también pertenece a la clase de los músculos en reposo fisiológico. Entonces, para que la RC le corresponda a un caso clínico, este caso debe cumplir necesariamente con las 3 propiedades o clases que abarca. Por lo tanto, en la presencia clínica de sólo 1, 2 o de las 3 propiedades, estos casos no pertenecen a la clase denominada RC. Las combinaciones dan a lugar a las siguientes posibilidades: la posición condilar más superior y anterior asociada a la musculatura en reposo pero no asociada a interposición discal, La interposición discal asociada a la musculatura en reposo pero no asociada a la posición superior y anterior del cóndilo y por último la musculatura en reposo asociada a la posición superior y anterior de del cóndilo pero no asociada a la interposición discal. Estas combinaciones no han generado términos específicos que las describan por lo que se deben agrupar dentro del conjunto de la “no RC” que es equivalente a decir “MIC”. Se resuelve luego el bicondicional “La RC es RC si y sólo si, los cóndilos están en una posición condilar superior, anterior y media con res-

Posición más superior, Anterior y media del cóndilo

RC

Disco interpuesto es su parte media avascular

Músculos en reposo o contracción isotónica

Figura 1

pecto a la cavidad glenoidea con el disco interpuesto en su porción media-avascular y apoyada contra la inclinación de la eminencia articular (Figura 1). Es observable el carácter absoluto de la RC y cualquier condición articular que no cumpla estas propiedades está fuera de la clase o conjunto de la RC.

MATERIALES Y MÉTODO Las conclusiones se obtuvieron mediante silogismos condicionales para validar los resultados. Símbolos: ^ = Conjuntor. ¬ = Negador. → = Condicionador.

V = verdadero.

F = falso 1. La clara precisión de los conceptos evita las ambigüedades de los mismos, se puede citar el cambio conceptual de RC14,15 desde la re-

troposición condilar hacia la anteposición condilar, debido al hallazgo histológico del cartílago “funcional”.

Los estudios históricos de este cambio citan a Gilboe en 1983 y luego a Celenza 1984, este descubrimiento negó a la retroposición condilar como una posición considerada fisiológica hasta ese momento y modificó la definición de RC connotándola hasta con un sentido fisiológico. Pero por aquellos tiempos se siguió usando la primera definición, se pueden citar trabajos de 1995 y 1996 (Westling y Sutcher) que manejaron la retroposición condilar en sus reportes. Por este motivo y para evitar confusiones, adicionalmente al cambio de la definición de RC debió cambiar también el término lingüístico “RC".

El Problema de considerar a la MIC contraria a la RC, a pesar de coincidir en el 10% de casos, se debe a la connotación errónea del término MIC como sinónimo de antifisiológico.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Si la RC es causa de la salud Articular entonces debe estar presente en la mayoría de casos con articulaciones saludables. No esta presente en todos los casos con articulaciones saludables. Entonces no es la causa de la salud Articular. p = F, q = F; [Si p → q, ¬ q Luego ¬ p] = Correcto

2. El término denominado “Oclusión Céntrica” (OC) que debe ser empleado cuando la MIC coincide con la RC, deriva de la consideración histórica de la RC como punto de partida de los planteamientos clínicos, dicho de otra manera la RC es considerada una constante y la MIC una variable. Sin embargo se puede agregar que: Si la RC se presentó en el 10% de los casos entonces es una variable. Sí, se presento en el 10% de los casos. Entonces es una variable. p = V, q = V; [SI p → q, p Luego q ]= Correcto

3. La OC ha dejado entender que la MIC debe ser una propiedad que depende de la cualidad de RC, pero al ceñirse estrictamente a los resultados debió ser la MIC la considerada una constante ya que se repite en el 90% de los casos y la RC como la propiedad no necesaria ni suficiente para calificar a una articulación como saludable.

Si la MIC se presentó en el 90% de los casos con articulaciones saludables entonces representa a la norma fisiológica. Sí, se presentó en el 90% de los casos con articulaciones saludables. Entonces representa la norma. p = V, q = V; [SI p → q, p Luego q ]= Correcto

4. La ciencia, con sus pasos sistematizados, busca la verdad afirmada acorde con los hechos. Esto quiere decir que se trata de alejar del sujeto para acercarse al objeto, siendo el objetivo general que persigue la identificación de constantes o leyes universales16 que derivan de los resultados del grupo que abarca la norma; que en el campo de la orto44

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doncia debería ser el de “las normas fisiológicas”. En otras palabras, la inferencia concluyente e inductiva de cualquier trabajo de investigación es sustentada por los hallazgos de las características que tienen mayor denotación en la muestra de estudio, las herramientas bioestadísticas que se usan para este fin son: el promedio, la desviación estándar, los intervalos de confianza, la varianza, la moda, la mediana, etc. Por lo tanto es tajantemente opuesta a la aplicación de las características de los casos “ideales” y desde esta perspectiva sólo cabe reconocer que la MIC es la norma cuyas cifras son contundentes e innegables (90% de articulaciones saludables).

Si las características de los pacientes ideales no corresponden a la norma fisiológica entonces no tienen sustento científico. No corresponden a la norma fisiológica. Por lo tanto no tienen sustento científico. ¬ p = V, ¬ q = V; [Si ¬ p → ¬ q, ¬ q Luego ¬ p] = Correcto

5. La RC evolucionó por la inercia de su nacimiento, llegando a tener un papel protagónico de la relación intermaxilar, siendo el núcleo de la siguiente hipótesis: "Si el cóndilo mandibular esta en RC entonces la articulación temporomandibular es saludable". esta proposición condicional, establecida como relación causal, niega la existencia del 90% de pacientes con articulaciones saludables en los que la RC esta ausente. Por lo tanto, se tiene que negar su causalidad suficiente del estado saludable en el 90% de los casos.

Si el cóndilo mandibular no está en RC en el 90% de los casos entonces la articulación temporomandibular no es saludable. El cóndilo mandibular no está en RC en el 90% de los casos. Por lo tanto la articulación temporomandibular no es saludable en el 90% de los casos.

6. Otro argumento utilizado para sustentar existencia de la RC es que no hay evidencia científica que la contradiga o que demuestre que es f als a, es te argum e nto d es d e la perspec tiva lógica es reconoci da como falacia de atinencia más precisamente como argumento ad ignorantiam17 que es el error que se comete al decir que una proposición es verdadera sobre la base de que no se ha probado su falsedad.

Si la generalización de la RC carece evidencia científica que la contradiga entonces es verdadera. Sí, carece de evidencia científica que la contradiga. Por lo tanto es verdadera.

P = V, q = F; [SI p → q, p Luego q ]= F (razonamiento inválido)

7. Desde otra perspectiva la palabra “posición” connota “existencia real” ya que entre sus significados que se fusionan, uno se refiere al lugar que un objeto ocupa en este mundo tridimensional. El estudio realizado con obvia intensión de demostrar dicha posición18 concluyó que la fuerza de mordida incisal utilizada en el registro de mordida influye sobre el asentamiento condilar de tal manera que no se logra una sola posición sino varias posiciones correlaciondas positivamente entre fuerza y asentamiento. Si la inclinación de la eminencia es de tejido óseo entonces éste no sería resilente a la fuerza de asentamiento, lo que lleva a plantear 2 hipótesis, la primera es: que el cóndilo debe comprimir un tejido que es sensible a la presión y la segunda es: que el cóndilo estire tejidos que no permitan su asentamiento total.

Si La RC es un punto en el espacio tridimensional entonces debe ser constante a diferentes fuerzas de mordida incisal. no es constante a diferentes fuerzas de mordida incisal. Por lo tanto no es un punto en el espacio tridimensional.

¬ p = V, ¬ q = F; [Si ¬ p → ¬ q, ¬ p Luego ¬ q ]= F (razonamiento inválido)

p = F, q = F; [SI p → q, ¬ p Luego ¬ p ] = V (Correcto)

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA 8. La definición de RC empieza con el articulo descriptivo “la” en “la posición” lo que le da el carácter de “descripción definida”19 pero al no haber una referencia clara de dicho lugar debería cambiar a: “Una posición” ya que hasta hoy no se ha logrado determinar como se consigue ni donde se encuentra.

9. Por otro lado el ligamento temporomandibular por su dirección anatómica ha servido para fundamentar el asentamiento condilar, pero la función de los ligamentos, es limitar movimientos hacia rangos no fisiológicos de las partes óseas que conforman las articulaciones y que a pesar de su nombre no tienen la propiedad de elasticidad, por lo tanto, la interpretación que se le debe dar (al ligamento temporomandibular) es que limita la posición posterior e inferior del cóndilo (distracción condílea) pero que de esta afirmación no se puede justificar el asentamiento de las estructuras condilares (ATM).

Si el ligamento termporomandibular evita el descenso del cóndilo mandibular entonces debe asistir el asentamiento condilar. Sí, el ligamento temporomandibular evita el descenso de la cóndilo mandibular. Por lo tanto asiste el asentamiento condilar.

P = V, q = F; [SI p → q, p Luego q ]= F (razonamiento inválido)

10. Por último, existe otra tendencia denominada “Céntrica Larga” (CL). que contradice el núcleo de la definición, en la parte: “más superior y anterior” sacándola del “punto” al cual se refiere y dán-

Patológico

P

Fisiológico

F

Figura 2. P = ¬ F (no f) F = ¬ P (no p)

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dole un espacio que no corresponde a la descripción definicional y ya que si no se cumplen las propiedades es incoherente que la RC mantenga idéntica su denotación lingüística, esta tendencia de conservar el término original, ambigua aún más el término que para este caso se mueve por ambos grupos, se puede afirmar que la “Céntrica larga” une la RC con MIC intentando abarcar al 100% de los casos con articulaciones saludables. p = Posición más superior anterior y media del cóndilo. q = Disco interpuesto es su porción media avascular. r = Músculos en reposo fisiológico.

[Si ( RC = p ^ q ^ r ) ^ (CL= ¬ p ^ q ^ r ) → RC ≠ CL ]= Correcto

RESULTADOS Por lo expesto llegarámos a los siguientes resultados: 1. La RC no es causas de la salud articular.

2. La RC es una variable.

3. La MIC representa a la norma fisiológica.

4. La aplicación de las características de los casos ideales no tiene sustento científico.

5. Es incorrecto afirmar que la ausencia de RC causa articulaciones temporomandibulares no saludables.

6. La RC no es un punto en el espacio tridimensional.

7. El ligamento temporomandibular no asiste el asentamiento condilar.

8. La RC es diferente a la CL.

DISCUSIÓN Bases lógicas De la variable identificada como “Rango de Tolerancia Fisiológico”20 (F) (Figura 2) se propone la negación de su antagónico rango de tolerancia no patológico (no P) para extender la referencia. La definición del término fisiológico es comprensible, pero no hay estudios que determinen la magnitud del rango de tolerancia fisiológico. Con el término antagónico (patológico = P) se pueden aprovechar los signos y síntomas de las enfermeda-

des que afectan a la ATM para identificar casos que presenten algún tipo de afección. La negación del antagónico (no P) equivale a afirmar que son casos que se encuentran dentro del rango de tolerancia fisiológico o dentro del rango de tolerancia no patológico (Figura 2). Se trata, en este sentido, de hacer referencia a casos reportados y a estudios realizados para estar acorde con los hechos.

Bases métodológicas 1. La bioestadística determina que es menos probable rechazar una hipótesis nula verdadera (0.05 error tipo I) que no rechazar una hipótesis nula falsa (0,20 error tipo II) (21), Se sabe que existe una correlación inversa entre el error tipo II con el número necesario de características diagnósticas, es decir, a mayor el número de variables consideradas para el diagnóstico de las patologías de la ATM menor es el error beta o tipo II. Por lo tanto, aunque es cierta la limitación, debe desarrollarse en este sentido ya que no existen herramientas válidas y confiables que determinen una ATM fisiológica, sino que se debe llegar a esa conclusión en base a la ausencia de características. Es decir, hay que identificar articulaciones saludables sobre la base de buscar características patológicas que sobre la base de verificar que son idealmente fisiológicas. De esta forma también se reorienta la intencionalidad del observador.

2. La visión del diagnóstico propuesta en este estudio, es apoyada sobre las investigaciones epistemológicas de Karl Popper22 quien enfatizó (en contra de la convención de Vienna) que se está más cerca a la verdad de una proposición si se fracasa en el intento de demostrar su falsedad que si se tiene éxito en demostrar su veracidad.

3. Las condiciones establecidas en el método científico que sirven para mantener la postura de la Odontología basada en la evidencia, consiste en la utilización de términos “fisicalistas” para la construcción de proposiciones. Se ha determinado entonces que la referencia más concreta debe ser la MIC que se acerca a estos requisitos.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Por lo tanto se propone: 1. “MIC dentro del rango de tolerancia no patológico”.

2. “MIC fuera del rango de tolerancia no patológico”.

Entiéndase por "rango de tolerancia no patológico” como el espacio tridimensional en el cual las estructuras pueden lograr una adaptación fisiológica exitosa de manera individual permitiendo a su vez la homeostasia de las diversas variables biológicas adyacentes.

Agradecimientos: A mi maestro el Dr. Pedro Marotta Camoriano, que siempre mantuvo una posición razonable sobre este tema y que hoy finalmente comparto.

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Fotoarte: Editorial Renascence

PARALELĂ“METRO

Fotoarte: Editorial Renascence

TÉCNICO DENTAL

PARALELÓMETRO

TÉCNICO DENTAL

PARALLELOMETER CD. Jill Mayte Vargas Cervera

Colegio Tecnológico Dental.

¿A

lguna vez te has preguntado si te conviene invertir o no en un paralelómetro? ¿O te has preguntado si realmente al tenerlo te será útil en tu trabajo ya sea clínico o de laboratorio? En este artículo hablaremos de la historia, indicaciones y aplicaciones que se le dan al paralelómetro tanto por parte del dentista como por parte del técnico en prótesis dental.

Al terminar de leer este artículo que preparé para ti, si ya tienes un paralelómetro jamás lo volverás a ver igual y le sacarás todo el jugo posible y si no lo tienes te recomiendo que adquieras uno.

Como sabemos el éxito de la prótesis parcial removible (PPR) estriba en un diseño adecuado. Por lo que debemos analizar minuciosamente el modelo para poder planear el diseño de nuestra prótesis parcial removible.

La arcada dentaria en donde está indicada la elaboración de la PPR, por lo general, está formada por grupos asimétricos y desiguales de dientes separados por brechas desdentadas de diversas dimensiones en cuanto a su longitud y grosor, así como diferentes formas. Los ejes longitudinales de los dientes remanentes por lo general carecen de paralelismo unos con otros, además las superficies de las coronas de los dientes son de forma convexa irregular.

H

ave you ever wondered if you should or shouldn’t invest in a parallelometer? Or have you wondered if it would be useful in your office either clinical or laboratory? In this article we will discuss the history, indications and applications that are given to the parallelometer both by the dentist and by the technician in dental prostheses.

After reading this article, if you already have a parallelometer you will never look at it in the same way as you will get all the possible benefits, and if do not have one, I would recommend you acquire one.

As we know, the key for success of a removable partial prosthesis (PPR) is an appropriate design. Therefore, we must carefully analyze the model to be able plan the design of our partial removable prosthesis.

The dental area where the preparation for the PPR is indicated is usually formed by asymmetric and unequal groups of teeth separated by toothless gaps of diverse dimensions with regard to their length, thickness, as well as different shapes. The longitudinal axes of the remaining teeth usually lack parallelism with each other; furthermore, the surfaces of the crowns of the teeth have an irregular convex shape.

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TÉCNICO DENTAL El diseñador se enfrenta al problema de elaborar una prótesis que pueda colocarse en su lugar sobre los dientes y sobre el proceso desdentado y que, una vez en su lugar, pueda resistir las fuerzas que tienden a desalojarla. El problema implica elementos tanto biológicos como de ingeniería, es necesario aplicar conceptos biomecánicos para su solución. El paralelómetro es un instrumento por medio del cual pueden aplicarse dichos conceptos.

The designer faces a problem of developing a prosthesis that can be placed over the teeth and the toothless process, and that at the same time can resist the forces that tend to take out the prosthesis. The problem involves both biological and engineering elements. It is necessary to apply biomechanical concepts to arrive at a solution. The parallelometer is an instrument through which these concepts can be applied.

HISTORIA

HISTORY

El Dr. A. J. Fortunati en 1918 fue el primero en emplear un instrumento mecánico para determinar el paralelismo relativo entre 2 o más superficies dentales, principio que demostró con un paralelómetro de puentes. Luego de 5 años, los ingenieros de J. M. Ney Company of Bloomfield, Conn, diseñaron el primer analizador dental comercial.

In 1918 Dr. A. J. Fortunati was the first to use a mechanical instrument to determine the relative parallelism between two or more dental surfaces; this was a principle that he proved with a parallelometer of bridges. Five years later engineers at J. M. Ney Company of Bloomfield, Conn, designed the first commercial dental analyzer.

Desde entonces varias compañías han puesto a la venta diversos instrumentos analizadores con diferentes modelos que, aunque son diferentes entre sí, están elaborados con los mismos principios básicos del paralelómetro. Los elementos esenciales de cada uno están constituidos por una plataforma paralela a la platina, de la cual parte una columna vertical en dirección perpendicular. Extendiéndose en ángulo recto, se encuentra una extensión horizontal que posee una porción vertical movible capaz de moverse en un plano vertical hasta cierto límite. El modelo que se va a analizar, se coloca en un porta modelos que consiste en una pequeña mesa equipada con un gancho que se monta sobre una articulación esférica. Esta articulación permite que el modelo se oriente en diversos planos horizontales de manera que las superficies axiales de los dientes, así como otras zonas del modelo, puedan ser analizadas en relación con el plano vertical.

Since then, several companies have released various analyzer instruments showing different models that, although they are different between themselves, they are made with the same basic principles as the parallelometer. The essential elements of each one consist of a platform parallel to the platina, in which a vertical column stands up in a perpendicular direction. Extending at right angles is a horizontal extension that has a movable vertical portion that can be moved in a vertical plane up to a limited extent. The model that will be analyzed is placed in a base consisting of a small table equipped with a hook that is mounted on a spherical joint.

This articulation allows the model to be oriented in various horizontal planes so that the thrust surfaces of the teeth, as well as other areas of the model, can be analyzed in relation to the vertical plane.

El paralelómetro tiene varios nombres que son: tangenciómetro, analizador de modelos y paralelógrafo, entre otros.

The parallelometer has several names: tangenciometer, model analyzer and paralelograph, among others.

PARTES QUE CONSTITUYEN EL PARALELÓMETRO

PARTS THAT MAKE UP THE PARALELOMETER 1) Fixed base, over which the column stands.

2) Column, perpendicular to the fixed base. It holds the arm.

3) Arm: articulated or fixed.

4) Base where the instruments are placed 5) Clamp, that allows you to set accessories.

6 Accessories:

1) Base fija sobre la cual va la columna 2) Columna perpendicular a la base fija. Sostiene el brazo.

3) Brazo articulado o fijo.

4) Portainstrumentos 5) Mandril que permite fijar los accesorios.

6) Accesorios:

a) Graphite b) Rod c) Knife for wax d) Rosettes, calipers or washers. e) Handpiece (some models )

a) Grafito b) Varilla analizadora c) Cuchillo para cera d) Rosetas, calibradores o arandelas. e) Pieza de mano 7) Base Móvil, sobre la cual se pone el modelo a analizar.

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Accesorios Accesories

7) Mobile base, over which the model is to be analyzed.

TÉCNICO DENTAL

FINALIDAD DEL ANÁLISIS

PURPOSE OF THE ANALYSIS

La finalidad del uso del paralelómetro en el modelo es revelar al diseñador aquellas características físicas de la boca que favorecen el diseño de la PPR, así como aquellas que lo dificultan.

The purposes of using of the parallelometer in the model is to reveal the designer the physical characteristics of the mouth that are better for the design of the PPR, as well as the ones that make it difficult.

Después del análisis exhaustivo del modelo se identificarán las estructuras que necesitan ser modificadas con el fin de hacer posible un diseño de la prótesis con el fin de: a) Poder ser insertada y retirada fácilmente por el paciente b) Contribuir de forma notable a la apariencia c) Resistir las fuerzas deslizantes en un grado razonable d) Que al colocarse en la boca no origine lugares de empaquetamiento de alimentos

After analyzing the model, the structures that need to be modified will be identified in order to make it possible to design a prosthesis that will posses the following characteristics: a) Can be inserted and removed easily by the patient. b) Will contribute significantly to the appearance of the patient c) Resists sliding forces to a reasonable extent. d) When placed, food packaging will not occur.

Para lograr el éxito debemos tomar en cuenta la relación de 4 factores : 1) Zonas retentivas 2) Interferencias dentarias y tisulares.

3) Consideraciones estéticas 4) Planos guía.

To achieve success we must take into account the relationship of 4 factors: 1) Retentive zones.

2) Teeth and tissue interference.

3) Esthetic considerations 4) Guide planes.

Gracias a estos factores es posible determinar la trayectoria de inserción, así como el diseño de la PPR.

Due to these factors, it is possible to determine the trajectory of inclusion as well as the design of the PPR.

PRINCIPIOS GENERALES DE USO

GENERAL PRINCIPLES FOR THE USE

Para poder entender mejor su uso a continuación revisaremos unos conceptos: Ecuador dentario: Línea virtual que corresponde a la parte más prominente del diente, analizándola en forma individual, es tangente a una línea perpendicular al plano horizontal.

Ecuador protésico: Línea virtual que corresponde a la parte más prominente de todos los dientes y de las estructuras anatómicas de la arcada ante un eje de inserción determinado.

Planos guía: Son las caras proximales de los dientes adyacentes a la zona desdentada. Los planos guía son necesarios para asegurar el pasaje de las partes rígidas a través de la zona de interferencia que exista previamente y guía a la prótesis durante su inserción y remoción.

In order to better understand its use, let us review a few concepts: Tooth Equator: Is a virtual line that corresponds to the most prominent part of the tooth, analyzing it individually, which is tangent to a line perpendicular to the horizontal plane.

Prosthetic Equator: Is a virtual line that corresponds to the most prominent part of all teeth and anatomical structures of the arcade, before a particular axis of inclusion is set.

Guide planes: Are the proximal sides of the teeth adjacent to the toothless area. They are necessary to ensure the passage of the rigid parts through an area of interference that may exists previously and guide the prosthesis during insertion and removal.

Si colocamos un grafito en el metro y analizamos con eje central esté perpenbase, al desplazar este tra el diente, marcarenea que recorrerá todo Esta línea correspondetro mayor del diente y es la unión de la región expulsiva (supraprominencial) y la región retentiva

mandril del paralelóél un diente, cuyo dicular a la grafito conmos una lísu contorno. rá al períme-

Planos

If we put graphite on the mandrel of the parallelometer and analyze it with a tooth whose central axis is perpendicular to t h e base, by moving this graphite against the tooth we will mark a line that will go through its e n tire contour.

guía Guide planes

This line will correspond to the biggest perimeter of the tooth and it is the union of the ex53

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TÉCNICO DENTAL (infraprominencial), llamándose por lo tanto ecuador dentario.

Ahora si nuevamente tomamos el mismo diente y lo inclinamos ligeramente hacia la izquierda o derecha y lo colocamos nuevamente con el contorno del paralelómetro, obtendremos una nueva marca, un nuevo ecuador dentario, es decir, un nuevo contorno máximo.

Al analizar un modelo en el paralelómetro nos enfrentaremos a que cada uno de los dientes remanentes tienen un eje longitudinal diferente entre sí. Por lo que es necesario encontrar un eje de inserción común a todas las estructuras orales comprometidas.

Este eje común es conocido como eje de inserción protésico.

Según este eje de inserción protésico determinaremos en los dientes remanentes, ya no el ecuador dentario, sino un ecuador común: el ecuador protésico.

Sobre este ecuador protésico, tendremos un sector expulsivo; en donde colocaremos los elementos rígidos de la PPR, como puede ser la porción rígida del brazo retentivo del retenedor.

Debajo de este ecuador protésico, tendremos el sector retentivo, en donde colocaremos los elementos flexibles de la PPR, como puede ser la porción flexible (punta ahusada) del brazo retentivo del retenedor.

• Selección del eje de inserción protésico • Determinación de los ecuadores protésicos.

FUNCIONES DEL DENTISTA CON EL PARALÓMETRO • Análisis de las superficies de retención logradas • Detección de los probables obstáculos o interferencias a la inserción protésica.

• Selección del ángulo y del punto ideal de retención.

• Análisis de los planos guías de inserción y remoción protésica.

A continuación explicaré cada una de las funciones: 1) Selección del eje de inserción protésico: Determinamos un probable eje de inserción protésico, tomando el modelo con la mano y mirándola desde arriba. Visualizamos la relación existente entre los dientes remanentes y las otras estructuras orales, calculamos la dirección más probable del eje de inserción protésico. Posteriormente, colocamos el modelo sobre la base móvil del paralelómetro de acuerdo al eje de inserción protésico escogido mediante la observación del modelo y lo fijamos a esta base por medio del tornillo de la platina. Procedemos a efectuar marcas con la punta de grafito del paralelómetro en el zócalo del modelo para que nos sirvan de referencia posterior para que al reposicionar el modelo en la platina lo coloquemos en la misma posición escogida. Hasta este punto, el eje de inserción protésico se considerara provisional, ya que con él analizaremos los ecuadores protésicos, zonas retentivas, etc.

2) Determinación de los ecuadores protésicos: Según el eje de in54

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Ecuador dentario Dental equator

pulsive region (supraprominencial) and the retention region (infraprominencial), therefore being named dental equator.

Now, if we take the same tooth and bend it slightly towards the left or right and place it again with the contour of the parallelometer, we will obtain a new mark, a new dental equator and a new maximum contour.

When analyzing a model on a parallelometer, we will notice that each of the remaining teeth have a different longitudinal axis. So it is necessary to find an insertion axis that is common to all oral structures involved.

This common axis is known as prosthetic insertion axis.

According to this prosthetic insertion axis, we will no longer determine the dental equator in the remaining teeth, but a common equator: a prosthetic equator.

On this prosthetic equator, we will have a stage area where we will place the groove elements of the PPR, such as the rigid portion of the expulsive arm of the retainer.

Under this prosthetic equator we will have the retentive sector where we will place the PPR’s flexible elements, such as the flexible portion (thin tip) of the retentive arm of the retainer.

• Selection of the prosthetic insertion axis.

THE DENTIST FUNCTIONS WITH THE PARALELOMETER • Determination of the prosthetic equators.

• Analysis of the retention surfaces.

• Detection of possible obstacles or interference to the prosthetic inclusion.

• Selection of the angle and the ideal point of retention.

• Analysis of the guide planes of prosthetic insertion and removal.

Below I will explain each of the functions: 1) Selecting the prosthetic insertion axis: a possible inclusion prosthetic axis is determined, taking the model with the hand and looking at it from above. We envision the relationship between

Lo quiero... lo compro

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TÉCNICO DENTAL serción protésico provisional escogido, moveremos el grafito del paralelómetro alrededor de los dientes, marcando de esta manera el ecuador protésico. Esto se hará en los dientes pilares, en los dientes que limitan brechas desdentadas o extremos libres y en dientes sobre los que irá posteriormente algún elemento de la PPR. El grafito debe ubicarse con la punta a nivel del margen gingival de los dientes analizados y haciendo contacto con la zona más prominente.

3) Análisis de las superficies de retención logradas: Una vez realizado el paso anterior, debemos observar las superficies retentivas marcadas en los dientes pilares. Estas superficies deben ser similares en los dientes pilares del lado derecho y del lado izquierdo. Si hay superficies retentivas negativas en un lado podemos mover la base de la platina del paralelómetro hacia la derecha o izquierda. a) Superficie retentiva negativa: Se consideran como tales, aquellas superficies de poca altura, confinadas al tercio cervical del diente o de mucha altura, con un ecuador protésico muy cercano a oclusal.

Al inclinar la base de la platina del paralelómetro, se pueden obtener superficies retentivas más positivas en los dientes pilares, tanto del lado izquierdo como el derecho. Con esta maniobra hemos cambiado el eje de inserción protésico provisional que teníamos y nos acercamos más al eje de inserción protésico definitivo.

the remaining teeth and other oral structures, calculating the most reasonable direction for the insertion axis. Then we place the model on the adjustable base of the parallelometer, according to the prosthetic insertion axis chosen by the observation of the model and we set it on the base using the screw of the sinker. We proceed to make brands with the graphite tip of the parallelometer in the base of the model to serve us for later reference when resetting the model so we can place it in the same selected position. At this point, the prosthetic insertion axis is considered to be provisional because with it we will analyze the prosthetic equators, retentive areas, etc.

2) Determining the prosthetic equators: Depending on the provisional insertion axis that was chosen, we will move the parallelometer’s graphite tip around the teeth marking the prosthetic equator. This will be done in the pillar teeth, teeth that limit toothless gaps or free ends and on teeth that will later hold some elements of the PPR. The graphite must be located with the tip at the gingival margin of the analyzed teeth and making contact with the most prominent area.

3) Analyzing the retention surfaces: Once the previous step is done, we must observe the retentive surfaces marked on the teeth’s pillars. These surfaces should be similar on the pillar teeth on the right side and the left side. If there are negative retentive surfaces on one side, we can move the base of the side plate of the parallelometer towards the right or left. a) Negative retention surface: are considered as such, those surfaces of low height confined to the cervical third of the tooth or very tall with a very close prosthetic equator to occlusal.

Asimismo debemos poner atención en qué cara del diente tenemos superficies retenWhen tilting the side plate of the parallelomtivas (debajo del ecuador protésico) y en eter, more positive retentive surfaces can be qué sector. Podemos encontrar casos en obtained on pillar teeth, both on the left and donde hay retención en la cara vestibuthe right side. With this maneuver we can lar del diente pero con la change the provisional prosthetcara palatina completaic insertion axis that we had and Inclinación de la palatina mente expulsiva o tamwe come closer to the final prosTilting the side plat bién tener sólo retenthetic insertion axis. ción en la cara vestibular del diente. En todo caso que no nos satisfaga el eje We must also pay attention to see which side of the tooth de inserción provisional podemos repetir el análisis del has retention surfaces (below the prosthetic Equator) and modelo. in which sector. We can find cases where there is reten4) Detección de los probables elementos de obstáculo o intion in the vestibular side of the tooth but with the palaterferencias a la inserción o remoción protésica: Dentro de tine side completely expulsive or also have solely retendichas interferencias podemos encontrar dientes demasiado tion in the vestibular side of the tooth. In any case where inclinados, flancos vestibulares anterosuperiores retentivos, we are not satisfied with the provisional inclusion axis torus,etc. Debemos considerar las maniobras pre-protésicas we can repeat the analysis of the model. necesarias para mejorar el soporte, la retención, estabilidad y 4) Detecting possible obstacle elements 56

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TÉCNICO DENTAL or interference to the prosthetic inla estética. Por ejemplo en el caso de un dienclusion or removal: within such interferte extremadamente inclinado, podemos vaence we can find teeth that are severelorar si se practica exodoncia porque esta ly inclined or crooked, vestibular retenparodontalmente comprometido o bien si tion in upper front teeth, flanks, torus, se elabora una corona. En el caso de un toetc. We must consider the necessary rus muy retentivo podemos decidir entre preprosthetic maneuvers to improve su corrección quirúrgica o bien the support, retention, stability and de ser posible no abarcarlo con aesthetics. For example in the case of el diseño de la PPR. El cirujano an extremely tilted tooth, we can asdentista deberá utilizar su sentisess whether we should perform an do común y todos sus conocimientos para extraction because the tooth may be tomar una resolución. parodontaly committed or we could 5) Selección del ángulo y del punto ideal de retenalso make a crown for it. In the case ción: Para seleccionar el ángulo y el punto ideal de of a very retentive torus we can deretención usaremos rosetas, arandelas o calibradocide between a surgical correction or res del paralelómetro, cuyas dimensiones van de if possible avoid covering it with the 0.010–0.020 a 0.030 inch (0.25–0.50 a 0.75 mm). La design of the PPR. The dentist should calibración de 0.75 mm estaría contraindicada pause common sense and knowledge ra PPR elaboradas en Cr–Co, dada la mayor rigidez to come up with a solution. de esta aleación.

5) Selecting the angle and the ideal point a) Ángulo o socavado ideal de retención: Este ánof retention: to select the angle and the gulo varía de un diente a otro. Algunos tendrán ánideal point of retention we will use rogulos mayores, lo que permitiría mayor retención. settes, washers or calipers of the parLos dientes con un ángulo de retención menor, enallelometer, whose dimensions tregarán una retención Interferencia tisular range from 0.010-0.020 to 0.030 protésica menor.

Tissue interference inch (0.25 - 0.50 to 0.75 mm). Calb) Punto ideal de retenibration of 0.75 mm would be ción: En esta zona colocaremos la porción retentiva del retenedor o gancho. contraindicated for PPR developed in Cr - Co, given the greater rigidity of this alloy. a) Ideal angle of retention: this angle varies from one tooth to Para determinar el ángulo y el punto ideal de retención, another. Some will have higher angles, allowing greater reubicado en la zona retentiva del diente, colocamos el tention. Teeth with a lower retention angle, will deliver a lowvástago de la roseta en el ecuador protésico del diener prosthetic retention. te y el plato de la roseta hace contacto con el diente. El b) Ideal point of retention: in this area we will place the retenlugar donde hizo contacto el plato de la roseta correstion portion of the retainer or hook. ponderá al punto ideal de retención; por lo tanto ahí colocaremos la porción retentiva del retenedor. TamTo determine the angle and the ideal point of retention, locatbién de esta manera estamos determinando el ángulo ed in the retention area of the tooth, we place the stem of the de retención que corresponde al recorrido elástico del rosette on the prosthetic equator and the rosette plate makes retenedor, también llamado profundidad de socavado. contact with the tooth. The location where the rosette plate made contact will be the ideal point of retention; therefore, we La capacidad de un retenedor para trascurrir la profundiwill place the retention portion of the retainer at that location. dad de socavado y la distancia entre el borde del plato y Also in this way we are determining the angle of retention that punto de contacto con el vástago; dependerá de su macorresponds to the elastic route of the retainer. yor o menor deformación elástica. c) Recorrido elástico de un reteneThe capacity of a retainer to pass the depth dor o gancho: Se refiere a la aperof the undercut and the distance between tura o deformación controlada que the edge of the plate and point of contact sufre el brazo retentivo de los retewith the stem will depend on the degree of nedores al momento de pasar por its elastic deformation. el ecuador protésico. c) Elastic path of a hook or retainer: refers to the d) Deformación elástica: Es la capaciopening or the controlled deformation that dad de la parte flexible del brazo reLa roseta consta de: vástago y plato. suffers the retentive arm of retainers when tentivo de alterar su forma al pasar The rosette consists of: Rod and plate. passing through the prosthetic equator. por el ecuador protésico del diente 57

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TÉCNICO DENTAL y recuperar su forma inmediatamente; esto es debido a su buen módulo de elasticidad.

En resumen de lo anterior tenemos que la cantidad de retención que se desee dependerá de su recorrido elástico y de su deformación elástica, lo que está íntimamente relacionado con la flexibilidad del brazo de retención.

El técnico en prótesis dental modificará la flexibilidad del brazo retentivo para lograr unificar la cantidad de retención que se logrará en los dientes pilares. Esto se conseguirá al realizar variaciones en su: • Longitud • Diámetro • Forma.

• Ahusamiento del brazo retentivo • Tipo de aleación empleada.

• Confección del retenedor: colado o forjado.

La elaboración del retenedor será normalmente con las formas de cera de media caña (semicirculares), lo que permite el movimiento de flexión en el retenedor al alejarse del diente, pero la flexión de canto es nula. La única forma de tener flexibilidad universal es la forma circular, que es dada por los alambres forjados.

Consideraciones estéticas al determinar el eje de inserción protésico: Es importante considerar la ubicación de los retenedores en relación con la cara oclusal o cúspides de los dientes. Si el ecuador queda muy próximo a oclusal, el retenedor será muy visible y debemos buscar otro eje de inserción que acerque el ecuador a cervical del diente.

d) Elastic deformation: it is the capacity of the flexible arm to alter its form while going through the prosthetic equator of the tooth and recover its shape immediately; this is due to its good module of elasticity.

Summarizing the information above we can say that the amount of retention that is desired will depend on its elastic path and its elastic deformation, which is closely related to the flexibility of the retention arm.

The dental prosthesis technician will modify the flexibility of the retentive arm to unify the amount of retention that will be achieved in the pillar teeth. This will be achieved by making variations of its: • Length • Diameter • Form • Taper of the expulsive arm • Type of alloy used.

• Preparation of the retainer: cast or forged.

The development of the retainer will usually be with forms of half cane wax (semicircular), allowing the movement of flexion in the retainer to move away from the tooth, but singing flexion is null. The only way to have universal flexibility is the circular shape, which is given by the forged wires.

Aesthetic considerations to determine the prosthetic insertion axis: It is important to consider the location of the seals on the occlusal zone or cusps of the teeth. If the equator is very close to occlusal, the retainer will be very visible and we must seek another insertion axis that puts the equator closer to the cervical zone.

También debemos considerar la relación entre el eje de inser- We must also consider the relationship between the prosthetic inserción protésico y el enfilado de los dientes, principalmente en tion axis and the setting of the teeth, primarily in the front section; the la sección anterior; lo mismo sucede con la encía artificial (ale- same happens with artificial gum (acrylic pink fin). The thick vestibular ta de acrílico rosa). A un determinado eje de inserción protési- face flange may appear retentive on a particular axis of prosthetic inco, la cara vestibular del reborde anteclusion, preventing the insertion of the acrylic rosuperior puede presentarse retentifin and forcing us to put only adjustment teeth. va impidiendo la ubicación de la aleta This becomes a problem when we need to reacrílica y obligándonos a colocar sólo gain the support of the lip to restore its natudientes de ajuste. Esto se convierte en ral volume or when the fin is necessary to imun problema cuando requerimos reprove the stability of the PPR. To locate artificial cuperar el soporte del labio para degum we must modify the prosthetic insertion volver su volumen natural o cuando la axis, for which the model located at the moaleta es necesaria para mejorar la estabile base of the parallelometer must be tilted. bilidad de la PPR. Para ubicar la encía 6) Analysis of guide planes of inclusion and artificial, debemos modificar el eje de prosthetic removal guides: There are areas inserción protésico, para lo cual el moin the partially toothless that will act as guide delo ubicado en la base móvil del pain the PPR at the time of insertion or removal. ralelómetro deberá inclinarse.

6) Análisis de los planos guías de inserThe idea is that the rigid mechanical elements, ción y remoción protésica: Existen zosuch as the lower connector, should slide parPlanos guías de inserción y remoción protésica nas en el desdentado parcial que van a allel to the teeth surfaces, arriving at the proper Planes of inclusion and prosthetic removal guides actuar de guía en la PPR en el momenlocation, following the chosen insertion axis.

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TÉCNICO DENTAL to de instalarla o removerla.

La idea es que los elementos mecánicos rígidos, como podría ser el conector menor, se deslicen paralelos a las superficies dentarias , lleguen a su sitio de trabajo, siguiendo el eje de inserción escogido. Las búsqueda de los planos guía más recomendables los buscamos moviendo la base móvil del paralelómetro y el modelo, el movimiento es hacia adelante o hacia atrás.

La correcta obtención de estos planos guías, evitará el daño de la encía marginal, evitará grandes triángulos que acumulen alimentos o que resulten estéticamente negativos; también ayudará a la estabilidad y retención protésica por el contacto del elemento metálico con el diente.

• Traslado del eje de inserción protésico definitivo del modelo

FUNCIONES DEL TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTAL CON EL PARALELÓMETRO primario o de estudio al modelo definitivo usando las marcas de referencia o de guía.

• Determinación según ese eje de inserción protésico definitivo de los ecuadores protésicos.

• Análisis de las superficies retentivas de los dientes pilares.

• Detección de probables elementos de obstáculo a la inserción o remoción protésica.

• Comprobación del ángulo y de los puntos ideales de retención marcados por el dentista.

• Tallado de los patrones de cera en prótesis fija combinada con PPR. • Bloquear los ángulos retentivos mediante un bloque de cera y eliminar el exceso de ésta con el recortador antes de proceder al duplicado del modelo.

En resumen el paralelómetro nos permitirá escoger y probar diferentes ejes de inserción provisionales, hasta decidirnos por uno definitivo. Estos ejes de inserción protésicos nos permitirán analizar los diferentes ecuadores protésicos, las superficies de retención ideal y con las rosetas o arandelas podemos medir el ángulo de retención para determinar el punto de retención ideal. Todos estos datos recabados nos ayudarán a decidir qué tipo de diseño emplear en la PPR y en sus diversos elementos, como retenedores, conectores mayores, conectores menores, etc. Temas que serán objeto de artículos posteriores.

Es indispensable que todo cirujano dentista y técnico en prótesis dental deba manejar todos los conceptos antes mencionados a la perfección, inclusive sino cuentan con un paralelómetro sofisticado. Como sabemos existen paralelómetro más sofisticados que, además de todo lo anterior, te pueden ayudar en la elaboración de aditamentos de precisión y semi-precision, fresado, etc.

Todo dependerá de tus conocimientos y necesidades. ¡Recuerda que las fronteras y límites los colocas tú!

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The search for the most recommended plane guides are done moving the base of the parallelometer and with the model, moving them forward or backward.

Obtaining the correct guide planes, will avoid the damage of the marginal gingiva, avoid large triangles that accumulate food or that result aesthetically negative; it will also help the prosthetic stability and retention because of the contact of the metallic element with the tooth.

FUNCTIONS OF THE TECHNICIAN IN DENTAL PROSTHESIS WHITH THE PARALELOMETER • Transferring the definitive prosthetic insertion axis from the primary model or study to the definitive model, using the guide or reference marks.

• Determine the prosthetic equators according to this definitive prosthetic axis.

• Analysis of the retentive surfaces of pillar teeth.

• Detecting the possible obstacle elements for inclusion or removal.

• Checking the angle and the ideal retention points marked by the dentist.

• Carving patterns of wax in fixed prosthesis, combined with PPR if necessary.

• Blocking retentive angles through a block of wax angles and removing the excess with the trimmer before proceeding to the duplicate model.

As a recap, the parallelometer will help us to choose and test different provisional inclusion axes until we decide for a final one. These prosthetic insertion axes will enable us to analyze the different prosthetic equators, the surfaces with ideal retention and with the rosettes or washers we can measure the retention angle to determine the point of ideal retention. All this data will help us to decide the type of design that needs to be used in the PPR and its various elements, such as seals, major connectors, minor connectors, etc. These are topics that will be the subject of subsequent articles.

All of the concepts above are essential knowledge to all dentists and dental prosthesis technicians, even if they do not have a sophisticated parallelometer. As we know there are more sophisticated parallelometers that in addition to all the benefits mentioned above, can also help in the development of precision and semi-precision attachments, milling, etc. Everything depends on your knowledge and needs. Remember that you are the one that sets the boundaries and limits!

Bibliografía Garcia Micheelsen, Jose Luis. Diseño de protesis parcial Removible. Ed. Amolca Miller, Ernest.L. Protesis Parcial Removible. Ed. Interamericana Pujana Salomones,Ignacio Javier y Pujana Salomones, Jose Agustin. Manual de Prostodoncia Parcial Fija y Removible. Ed. UNAM FES- Iztacala

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www.dentistaypaciente.com.mx www.issuu.com/dentistaypaciente Latindex 17964 Dentista y Paciente #47 JULIO 2012

LOS EFECTOS DE ADENOIDES ENGRANDECIDOS EN UNA MALOCLUSIÓN EN DESARROLLO

DYAD™ FLOW: UNA RESINA FLUIDA DE AUTO-GRABADO

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EXHIBIR HASTA

CITEM

07 AGO. 12

RENASCENCE $35.00 No. 47 / JULIO 2012