Protocolo de tratamiento de la luxación lateral y fractura radicular en dentición permanente
Quiste de erupción y dientes neonatales seguimiento a 3 años
Rehabilitacion estética con carillas de ceromero en incisivos temporales superiores
EDICIÓN ESPECIAL
Manejo clínico de erupción ectópica de primer molar inferior
La consulta del paciente pediátrico: abordaje con mínima intervención, basado en prevención
Rehabilitación del segmento anterior mediante técnica restaurativa atraumática, terapia endodóntica y corona libre de metal
Mtro. Miguel Ángel Fernández Villavicencio
Coordinador de la Especialidad de Odontopediatría- Universidad Latinoamericana
ULA- Campus del Valle
Secretario Propietario del Colegio Nacional de Odontología Infantil.
Estimados colegas y amigos del gremio odontológico
Es para mí un honor el poder dirigirme a ustedes y hacerles partícipes de que la revista Dentista y Paciente, en el afán de difundir el conocimiento de las diferentes disciplinas de la odontología como objetivo principal a través de este medio de educación continua, tuvo a bien realizar el proyecto de publicar esta edición especial en el área de Odontopediatría, confiriéndome el honor de fungir como director editorial de esta edición.
Actualmente nos encontramos en una época en la que los cambios de información fluyen a una velocidad vertiginosa, y si no estamos inmersos en esta dinámica corremos el riesgo de caer en la obsolescencia, ya que las investigaciones y hallazgos clínicos mantienen una constante modificación asociada a las tecnologías de información y comunicación (TIC) que aceleran el intercambio continuo, modificando la óptica con que se analiza a cada paciente, siempre apoyados en la práctica basada en evidencia (Archibald Cochrane). Es nuestra responsabilidad modular este flujo de información con bases sólidas, como es el caso de las publicaciones de esta revista, que es una herramienta más para alcanzar este objetivo.
Si tomamos en consideración que la odontopediatría contempla una filosofía de tratamiento donde la prevención y la educación desempeñan un papel de fundamental importancia para evitar los graves daños de las enfermedades bucodentales en niños desde edad temprana, sea una justificación para despertar el interés en el profesional de leer y analizar los diferentes artículos de gran interés que contiene esta edición especial.
Agradezco la colaboración de los autores participantes en este proyecto por el interés en divulgar y multiplicar el conocimiento, al compartir su vasta experiencia clínica, principios y fundamentos teóricos que estoy seguro redundarán en ampliar el conocimiento del lector, contribuyendo en reforzar el ejercicio profesional y bienestar de los pacientes a quienes nos debemos.
Esperamos que nuestras expectativas de ofrecerles artículos con contenidos de la más alta calidad sean de gran utilidad y enriquezcan su acervo de conocimientos en esta área tan importante de la odontología.
7
Protocolo de tratamiento de luxación lateral y fractura radicular en dentición permanente. Caso clínico
Mtro. Miguel Ángel Fernández Villavicencio.
C. D. E. O. Viridiana Ortiz Vásquez.
C. D. Mariana Estrada Reyes.
19
Quiste de erupción y dientes neonatales. Seguimiento a 3 años. Caso clínico Sandra Curioca-Rocha.
29
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente pediátrico con hemofilia A grave. Caso clínico
C. D. E. O. Bertha Elvira Núñez Vigueras.
C. D. E. O. P. Mónica Ramírez Rodríguez.
41 Tratamiento temprano de mordida profunda.
A. P. Villalobos. L. J. A. Villavicencio.
55
Rehabilitación estética con carillas de cerómero en incisivos temporales superiores. Caso clínico
C. D. E. O. Analy Reséndiz López.
P. S. Jacobo Eliut Gatica Guadar rama.
P. S. Diego Alejandro Cenobio Castillo.
P. S. Dayann Mishel Cambrón Cruz.
65
Manejo clínico de erupción ectópica de primer molar inferior. Caso clínico
María Emilia Crespo Barahona.
Mtro. Juan Enrique Castro Ogarrio. Mtro. Omar Pérez Salvador.
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C.D.O. Bertha Elvira Núñez Vigueras
Coordinadora de la Especialidad de Odontopediatría del Hospital del Niño DIF Hidalgo
77
La consulta del paciente pediátrico: abordaje con mínima intervención, basado en prevención
Dr. Juan Carlos Villalobos Pietra Santa
95
Rehabilitación del segmento anterior mediante técnica restaurativa atraumática, terapia endodóntica y corona libre de metal. Caso clínico
Arturo
Delgado-López
103
Estomatología pediátrica en el maltrato infantil
Dra. Hilda Ceballos Hernández
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Protocolo de tratamiento de luxación lateral y fractura radicular en dentición permanente Caso clínico
Mtro. Miguel Ángel Fernández Villavicencio.
C. D. Mariana Estrada Reyes.
Mtro. Miguel Ángel Fernández Villavicencio.¹
C. D. E. O. Viridiana Ortiz Vásquez.²
C. D. Mariana Estrada Reyes.³
¹ Coordinador de la Especialidad de Odontopediatría- Universidad Latinoamericana ULA- Campus del Valle.
Secretario Propietario del Colegio Nacional de Odontología Infantil
² Docente de la Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle.
³ Alumna de la Especialidad de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle.
Currently, dental trauma is the second leading cause of pediatric dentistry care after dental caries, and the incidence of these injuries is the main demand in dental offices and dental care centers. In the permanent dentition, the most frequent injury is the uncomplicated crown fracture due to the inclination of its axial axes; while in the temporary dentition this is due to the fact that, in children, the alveolar process has large spinal spaces and is relatively flexible, in addition to having the periodontal ligament that acts as a physiological cushion, allowing the teeth to move instead of fracture when faced with a slight traumatism, as they are not firmly fixed. The permanent dentition suffers more fractures than dislocations, mainly due to the smaller crown/root ratio and denser alveolar bone. The case of lateral dislocation and root fracture of the permanent upper right and left central incisors in a 10-year-old girl who attended the Pediatric Dentistry Clinic of the Universidad Latinoamericana, Campus Valle is hereby presented. Treatment consisted in the reduction of the root fractures, repositioning and immobilization with the use of a resin splint for 4 months with follow-up and clinical and radiographic controls. The pulp vitality of the teeth that suffer this type of trauma depends not only on the therapeutic dental management, but also on the root development, the degree of displacement and the time elapsed.
Actualmente los traumatismos dentoalveolares son la segunda causa de atención en odontopediatría después de la caries dental. La incidencia de estas lesiones constituye la principal demanda de atención en los consultorios y centros de atención odontológica. En la dentición permanente la lesión más frecuente es la fractura de la corona no complicada debido a la inclinación de sus ejes axiales, mientras que en la dentición temporal son las luxaciones. Esto se debe a que en los niños el proceso alveolar tiene espacios medulares grandes y es relativamente flexible, además de contar con el ligamento periodontal que actúa como amortiguador fisiológico, permitiendo que ante un ligero traumatismo, los dientes, al no estar firmemente sujetos, se desplacen en vez de fracturarse, a diferencia de la dentición permanente que sufre más fracturas que luxaciones, debido fundamentalmente a la menor proporción corona-raíz y a que el hueso alveolar es más denso. A continuación se presenta un caso de luxación lateral y fractura radicular de los OD 1.1 y 2.1 en una niña de 10 años de edad que acude a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana, Campus Valle. El tratamiento del caso consistió en la reducción de las fracturas radiculares, reposición e inmovilización con empleo de férula con resina por 4 meses con seguimiento y controles clínicos y radiográficos. La vitalidad pulpar de los órganos dentarios que sufren este tipo de traumatismos depende no sólo del manejo terapéutico odontológico, sino también del desarrollo radicular, del grado de desplazamiento y del tiempo transcurrido.
Los traumatismos dentoalveolares representan uno de los más serios problemas de salud pública entre niños y adolescentes en todo el mundo. Una revisión de la literatura muestra que la prevalencia de las lesiones traumáticas en dentición temporal y permanente es alta mundialmente y la estadística muestra que en la mayoría de los países una cuarta parte de todos los niños en edad escolar y casi un tercio de los adultos han sufrido traumatismo dentoalveolar, pero hay variaciones entre países.1,2
La etiología asociada a los traumatismos dentoalveolares son golpes por caídas o por objetos, deportes, actividades físicas, accidentes automovilísticos y formas de violencia producto del maltrato infantil.3,4
Las lesiones traumáticas pueden ser de tejidos duros y blandos, resultado de traumatismos directos o indirectos.5 Los factores que determinan las características de las lesiones son: la fuerza del golpe, la elasticidad y forma del objeto que golpea, el ángulo direccional de la fuerza que golpea, si el trauma es simple o múltiple y la resistencia de las estructuras de sostén. Los factores determinantes previos son: la maloclusión y la ausencia de protección natural de los incisivos centrales superiores, los aparatos de ortodoncia que pueden originar lesiones de los tejidos blandos cuando se produce el traumatismo, las situaciones médicas de carácter agudo que pueden predisponer al paciente a sufrir caídas y la anestesia general debido a la colocación del tubo endotraqueal.6
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Andreasen,6,7 las luxaciones laterales
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
“ ”
La etiología asociada a los traumatismos dentoalveolares son golpes por caídas o por objetos, deportes, actividades físicas, accidentes automovilísticos y formas de violencia producto del maltrato infantil.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
se ubican en un tercer lugar dentro de las lesiones de los tejidos periodontales con un 3.6%, mientras que las fracturas radiculares ocupan el sexto lugar dentro de las lesiones de los tejidos dentales con una frecuencia de 0.5%.
LUXACIÓN LATERAL
La luxación lateral es la dislocación del diente de su posición fisiológica normal en el alveolo. Constituye del 22 al 61% de las lesiones dentarias, siendo el incisivo central superior el más afectado.
Se define como el desplazamiento moderado (< 2 mm) y severo (> 2 mm) del diente ocasionado por una fuerza horizontal, ubicándose la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular o viceversa; ocasionalmente se
La luxación lateral es la dislocación del diente de su posición fisiológica normal en el alveolo. Constituye del 22 al 61% de las lesiones dentarias, siendo el incisivo central superior el más afectado.
Figura 8.
Figura 9.
acompaña de fractura alveolar y laceración de tejidos blandos, así como de la ruptura y condensación de las fibras del ligamento periodontal. El diente se desplaza hacia vestibular o lingual/palatino, pero la zona cervical está alineada con los dientes adyacentes porque no existe desplazamiento vertical. Casi siempre están afectados dos o más dientes. Radiográficamente se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal mayor del lado del impacto.8
• Luxación lateral sin desplazamiento apical: La parte apical permanece en su localización original dentro del alveolo. Suele existir cierto sangrado en el surco. A la palpación habrá un contorno normal de la apófisis alveolar y a la percusión originará un sonido normal o ligeramente sordo. Existe gran probabilidad de que el paquete vasculonervioso se encuentre
intacto. Los dientes pueden no responder a las pruebas de sensibilidad en un principio, durante semanas e incluso meses.9
• L uxación lateral con desplazamiento apical: El diente se queda anclado firmemente en su nueva posición. A la percusión provocara un sonido metálico sordo. La palpación de las tablas del hueso alveolar puede indicar la nueva localización del ápice. Puede existir mucho sangrado en el alveolo donde se ha desplazado la porción apical de la raíz. Mostrará un ensanchamiento del ligamento periodontal alrededor de la porción media y coronal de la raíz, pero será normal o estará ligeramente comprimido a nivel del ápice. Habrá una alta probabilidad de daño del paquete vasculonervioso. Los dientes no responden en un principio a las pruebas de sensibilidad pulpar.9
Figuras 11 y 12. Radiografía inicial y de control a los 10 meses.
Figura 10.
El tratamiento de urgencia consiste en la reposición del diente con el menor traumatismo posible sobre el ligamento periodontal. Debe administrarse anestesia local, aconsejándose no usar con vasoconstrictor. Los dientes con desplazamiento lateral pero no apical requieren ferulización que debe retirarse en un plazo de 2 a 4 meses. En dientes inmaduros no deberá realizarse de antemano ningún tratamiento endodóntico. Se prescribirán analgésicos adecuados, pautas de higiene oral y enjuague con clorhexidina al 0.12% dos veces al día durante al menos una semana.9,10
FRACTURAS RADICULARES
Su incidencia es del 5 al 7.7 %. Se dan en los incisivos superiores en un 75%, generalmente entre los 10 y los 20 años. El 40% está asociado a lesiones en el hueso alveolar y tejidos blandos y en el 45% resultaron afectados los dientes adyacentes.8,11 Pueden ser verticales, horizontales y oblicuas. Por su localización, se clasifican en fracturas del tercio cervical, medio, apical o múltiples. Dan lugar a nuevos cortes en la raíz denominados fragmentos coronales o apicales y el espacio entre ambos se llama diástasis.
La fractura radicular afecta al cemento, dentina y pulpa. Si la línea o líneas de frac-
tura se localizan en el soporte óseo, se le considera como fractura radicular profunda; si la línea de fractura se ubica cercana a la cresta ósea del alveolo, se le denomina fractura radicular superficial. Se deberán realizar pruebas de vitalidad pulpar en todos los casos; una respuesta negativa a las pruebas indica daño pulpar en la zona de la fractura o daño vascular apical debido a la luxación del fragmento apical radicular. Durante la inspección y palpación, si hay una malposición excesiva y la superficie fracturada está expuesta a la cavidad bucal, existe posibilidad de daño a la pulpa e infección del tejido coronal pulpar.12
El tratamiento consiste en reducir la fractura reposicionando el segmento y ferulizar el diente afectado con los dientes adyacentes. Las recomendaciones actuales aconsejan la ferulización durante 3 meses o más. Si existe evidencia de necrosis pulpar se procederá al tratamiento de conductos.6,12
El éxito clínico del tratamiento dependerá de la reparación de los tejidos afectados según sea el caso. La ferulización tiene como objetivo garantizar la protección de los tejidos de soporte permitiendo la reparación de las fibras del ligamento periodontal y/o regeneración ósea. Éste debe ser un procedimiento fácil y rápido para el odontólogo,
Figura 13. Vista frontal en la tomografía comput arizada Cone Beam.
donde la férula colocada debe permitirle al paciente comodidad, una buena higiene y la anulación de trauma adicional durante la cicatrización.
En un estudio de Andreasen et al. donde se analizaban los diferentes factores de tratamiento que pueden influir en la curación de 400 fracturas radiculares, se demostró que el tipo de férula parecía no influir en la curación.13
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 10 años de edad acudió a la Clínica de Odontopediatría de la Universidad Latinoamericana Campus Valle para tratamiento de urgencia por traumatismo alveolodentario de tipo directo. Durante el interrogatorio, la mamá refiere que la niña se golpeó con un sube y baja en el parque 4 horas antes. (Figura 1)
A la exploración clínica se observa contusión del labio superior y encía, luxación extrusiva de los OD 1.1 y 2.1 con movilidad grado 3 en sentido vestibulopalatino; en oclusión habitual se observa mordida cruzada anterior. (Figura 2)
Se descarta la posibilidad de daño sistémico y se procede a lavar la zona del traumatismo
con solución fisiológica; se toma una radiografía periapical confirmando la luxación lateral y fractura radicular a nivel del tercio medio con segmentos desplazados de los OD 1.1 y 2.1. (Figura 3)
Se explican a la mamá los resultados obtenidos de la exploración clínica y radiográfica, así como el plan de tratamiento, y se le solicita que firme el consentimiento informado y la autorización para el uso de las fotografías del tratamiento y seguimiento. (Figura 4)
Se coloca anestesia regional por vestibular y palatino de los OD 1.1 y 2.1 y se procede a realizar la reducción de las fracturas radiculares y reposicionar los órganos dentarios en su posición correcta. Se toma una radiografía periapical para verificar dicha posición. (Figuras 5 y 6)
Una vez comprobada la correcta reducción de las fracturas y la posición de los órganos dentarios, se coloca una férula de resina fotopolimerizable del OD 1.2 al 2.2, y se toma radiografía después del reposicionamiento y ferulización. (Figuras 7 y 8)
Se comprueba la relación de oclusión anterior corrigiendo las interferencias que se presentaban durante el patrón de cierre.
la cicatrización de las fracturas radiculares.
Figura 14. Vista palatina en la tomografía comput arizada Cone Beam 10 de seguimiento, en la que se aprecia
El éxito de los tratamientos de los diferentes traumatismos alveolodentarios consiste en realizarlos oportunamente, ya que el tiempo es un factor predisponente.
Se prescribe analgésico y terapia antibiótica por siete días y se le dan las siguientes recomendaciones a la paciente y a su mamá: la paciente no debería morder directamente los alimentos con los dientes ferulizados durante 3 a 4 semanas; en este periodo los alimentos se cortarían en fragmentos pequeños y se masticarían con los otros dientes; asimismo, la dieta debería ser blanda. Se le indicó realizar higiene de la zona con Oxoral solución y Oxoral gel 3 veces al día. También se debería mantener limpia el área ferulizada, mediante cepillado suave de los órganos dentarios afectados, para evitar la retención de alimentos y la consiguiente contaminación microbiana.
Tres semanas después se toma radiografía periapical de control; no se observan síntomas ni signos clínicos o radiográficos de patología o infección. (Figura 9)
Cuatro meses después se retira la férula y residuos de resina, se observa movilidad grado 1 y se realiza interconsulta con el posgrado de endodoncia, realizándole pruebas de vitalidad y percusión con reacciones favorables. (Figura 10)
”
A 10 meses de seguimiento no se observa evidencia de patología pulpar o periodontal, existe respuesta favorable a las pruebas de sensibilidad pulpar y desde el punto de vista radiográfico se aprecia la cicatrización con interposición de tejido conjuntivo sin existir alteración. (Figuras 11 y 12)
CONCLUSIÓN
El éxito de los tratamientos de los diferentes traumatismos alveolodentarios consiste en realizarlos oportunamente, ya que el tiempo es un factor predisponente, por lo que se requiere llevar a cabo el interrogatorio previo a realizar cualquier procedimiento clínico o radiográfico, para saber qué le sucedió al paciente, a qué hora y en donde sufrió el accidente. Es importante conocer la respuesta histológica de los tejidos dentarios y del hueso a los traumatismos, así como respetar los principios, fundamentos y protocolos de tratamiento para las diferentes lesiones traumáticas alveolodentarias, cumpliendo de esta manera con los códigos de ética profesional.
BIBLIOGRAFÍA
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11. Majorana A, Pasini S, Bardellini E, Keller E. Clinical and epide miological study of traumatic root fractures. Dental Traumatology. 2002;18:77-80.
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13. Andreasen J, Andreasen F, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol, 2004;20:192-202.
Figuras 15 (página anterior) y 16 (página actual). Fotografía inicial y de control a los 10 meses.
Quiste de erupción y dientes neonatales.
Seguimiento a 3 años
Caso clínico
Sandra Curioca-Rocha.
Coordinadora del Diplomado de Odontopediatría en la Asociación de Profesionales para la Educación Continua (ApECO).
The knowledge of the oral pathology of the newborn is fundamental and of great importance. The diagnosis, treatment and adequate follow-up are necessary for the pediatric stomatologist and the pediatric doctors who have the first contact with the patient, to recognize, diagnose and appropriately approach this type of entities that come to appear in the oral cavity of the newborn. The oral cavity of the newborn has specific anatomical characteristics that both professionals must know to differentiate them from benign oral alterations, such as Bohn's nodules, Epstein's pearls, eruption cysts, Riga Fede's ulcer, natal and neonatal teeth. The success of the treatment is based on a good diagnosis and an inter and multidisciplinary treatment, to make an accompaniment in the correct growth and development of the infant, due to the direct effect that this type of pathologies can have on normal functions such as the suctio-deglution complex, chewing, phonation and even, the sequence of eruption, among others.
Keywords: eruption cyst, neonatal teeth.
El conocimiento de la patología bucal del recién nacido es fundamental y de suma importancia. El diagnóstico, tratamiento y seguimiento adecuado son necesarios para que el estomatólogo pediatra y los médicos pediatras que tienen el primer contacto con el paciente puedan reconocer, diagnosticar y abordar apropiadamente este tipo de entidades que llegan a aparecer en la cavidad bucal del recién nacido. La cavidad bucal del recién nacido tiene características anatómicas específicas que tanto el estomatólogo pediatra como el médico pediatra deben conocer para diferenciarlas de alteraciones bucales benignas, como nódulos de Bohn, perlas de Epstein, quistes de erupción, úlcera de Riga Fede, dientes natales y neonatales. El éxito del tratamiento se basa en un buen diagnóstico y un tratamiento inter y multidisciplinario, para realizar un acompañamiento en el correcto crecimiento y desarrollo del infante, debido al efecto directo que este tipo de patologías pueden tener en las funciones normales como el complejo de succión-deglución, masticación, fonación e incluso la secuencia de erupción, entre otras.
Palabras clave: quiste de erupción, dientes neonatales.
INTRODUCCIÓN
La boca del recién nacido tiene un sistema de guía sensorial que brinda el impulso para las funciones sensoriales como la succión, la deglución, la tos, etc. La patología oral en infantes va cambiando al transcurrir el tiempo debido al crecimiento y desarrollo del niño. Las lesiones no deben interferir con la fisiología normal del niño (alimentarse, respirar, etc.); si la patología es benigna y no interfiere se mantendrá un enfoque conservador, ya que una patología puede tener muchas presentaciones de acuerdo con la fase de desarrollo de la lesión, la edad del paciente o de los factores ambientales; por ello es importante realizar una adecuada identificación y reconocimiento de la misma.1,2
QUISTE DE ERUPCIÓN
El quiste de erupción es una lesión benigna de tejidos blandos que está asociada a la
erupción de un diente primario o permanente. También es llamado hematoma de erupción.3
La causa no está determinada con exactitud, pero se atribuye a cambios degenerativos quísticos en la terminación del epitelio reducido del esmalte a raíz de la amelogénesis. Otros sugieren que el quiste se desarrolla a partir de los restos epiteliales de la lámina dental que recubre el diente en erupción.
Se presenta como una tumefacción gingival que generalmente aparece en la zona anatómica de los incisivos inferiores, originada en los dientes que están recubiertos por mucosa y que están a punto de erupcionar. El quiste aparece en el área del reborde alveolar y puede presentar las siguientes caract erísticas clínicas: coloración azul, transparente, compresible, elevado, en forma de cúpula.
El tratamiento radica en esperar a que el tejido involucione y esto se dará en el momento en
Figura 1. Neonato.
que erupciona el diente; si después de 5 meses esto no sucede se procede a tratamiento quirúrgico.4
DIENTES NEONATALES
Existen diversos factores que afectan la secuencia de erupción, como los factores hereditarios, endócrinos, infecciones, deficiencias nutricionales, factores ambientales, entre otros. La causa más común de dicha alteración se basa en la ubicación superficial de los folículos dentales asociada al factor hereditario. Cuando los dientes primarios erupcionan prematuramente se clasifican de acuerdo al momento de aparición en la cavidad bucal. Los dientes neonatales erupcionan durante los primeros 30 días de vida.5 Usualmente son de color amarillo-café o blanco opaco y están adheridos por tejido blando al reborde alveolar. 6 La frecuencia
es de 1:1,000-1:30,000 y se ha reportado que el 85% erupciona en la región incisal de la mandíbula, el 11% en la región incisal del maxilar, el 3% en la región de caninos inferiores y el 1% en la región del canino en el maxilar. 7
Esta alteración es más frecuente en las niñas que en los niños, en una relación de 3 a 1 de acuerdo con Ronk, teniendo una prevalencia del 77% en niñas.8
Por lo general, el tratamiento de los dientes neonatales implica mantenerlos en la cavidad bucal; sin embargo, está indicada la extracción cuando presentan alguna o varias de las siguientes características:
• Pobre soporte del diente que conlleve a movilidad y represente riesgo de aspiración y/o dificultad para alimentarse.
• Interferencia con la succión.
Figura 2. Quiste de erupción, día 1.
Figura 3. Periodo de erupción de dientes neonatales.
• Diente supernumerario confirmado.
• Úlcer a lingual traumática (úlcera de Riga-Fede).
Si se opta por la extracción, se recomienda realizarla entre los 10-14 días después de recién nacido, debido a la deficiencia de coagulación que ocurre en los primeros días de vida, resultante de la síntesis insuficiente de vitamina K.
También se puede realizar desgaste de los bordes filosos en caso necesario.9
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un recién nacido sano, de género masculino, nacido por parto natural sin complicaciones. En el día 1 postnatal se realizó exploración intraoral, en la cual se
observó la presencia de un quiste de erupción en la zona anterior mandibular. Se le explicó a la madre que era una patología benigna, que se presenta comúnmente en el recién nacido previo a la erupción del diente, por lo cual se recomendó realizar revisiones orales periódicas para observar la evolución de la misma. (Figuras 1 y 2)
Al día 28 de vida se observó erupción de dientes neonatales, asintomáticos y sin complicaciones durante la alimentación por seno materno. La lactancia se mantuvo a lo largo de ocho meses sin ninguna restricción por la presencia de los dientes neonatales (Figura 3-4). A los dos meses se presentó la erupción completa de los órganos dentarios, por lo cual se realizó profilaxis y aplicación tópica de fluoruro de sodio al 5%-trifosfato de calcio, explicándole a la mamá que este procedimiento se realizaría cada seis meses.
Figura 4. Lactancia materna.
Figura 5. Arcada superior (paciente al año 2 meses).
Figura 6. Arcada inferior (paciente al año 2 meses).
Figura 7. Arcada superior (paciente a los 2 años 2 meses).
Figura 8. Arcada inferior. (paciente a los 2 años 2 meses)
Al año 2 meses, el paciente presenta un adecuado desarrollo de los arcos dentarios; los OD 71 y 81 muestran opacidades con estructura dentaria sólida. (Figuras 5 y 6)
A los 2 años 2 meses el paciente presenta arcos de Baume tipo I y comienza la erupción de los E’s, conducta Frankl 3. (Figuras 7 y 8)
El paciente permanece en controles preventivos cada seis meses, con sus órganos dentarios libres de caries, mostrando una conducta Frankl 4. (Figuras 9 y 10)
El paciente continúa con arcos Baume tipo I y se establece un plano terminal mesial. Continúa en una fase preventiva libre de caries. (Figura 11)
A la edad de 3 años 6 meses se le realiza la primer ortopantomografía de control, donde
se observa longitud normal radicular de los OD 71 y 81. (Figura 12)
CONCLUSIONES
Debido a la frecuencia de las alteraciones bucales es recomendable realizar un examen de la cavidad bucal de rutina a todos los neonatos para detectar alguna patología del recién nacido, dar asesoramiento sobre cómo tratarla y dar seguimiento a los pacientes, realizando intervenciones oportunas que permitan un correcto desarrollo y crecimiento del sistema estomatognático.
El trabajo interdisciplinario entre neonatólogos, pediatras y odontopediatras es esencial para la detección temprana de cualquier patología oral del recién nacido.
Figura 9. Aplicación tópica de fluoruro de sodio al 5% trifosfato de calcio.
Figura 10. Se observan dientes neonatales libres de caries.
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Figura 11. Arco Baume tipo I.
Figura 12. Ortopantomografía.
Rehabilitación dental bajo anestesia general en paciente
pediátrico con hemofilia
A grave
Caso clínico
C. D. E. O. Bertha Elvira Núñez Vigueras
C. D. E. O. Bertha Elvira Núñez Vigueras.¹
C. D. E. O. P. Mónica Ramírez Rodríguez.²
¹ Coordinadora de residentes de Odontopediatría en el Hospital del Niño DIF Hidalgo (HNDH). Odontopediatra titular de la clínica de craneofacial del HNDH. Práctica privada. Egresada de Licenciatura en la UAEH, Especialidad UNITEC.
² Odontopediatra, Hospital del Niño DIF Hidalgo. Práctica privada. Egresada de licenciatura en la UVM campus Querétaro. Especialidad UAEHHNDH.
Hemophilia A is a hereditary disease characterized by hemorrhagic manifestations due to low plasma concentrations of factor VIII. It has a pattern of recessive inheritance linked to the X chromosome, so the mother is a carrier and the sons suffer it.
Case presentation: Male patient of 5 years with a diagnosis of severe hemophilia A, referred for dental rehabilitation at the Hospital del Niño DIF, Hidalgo. It was decided to perform the integral rehabilitation in the surgery room by transfusing Factor VIII before and after the dental procedure. Due to the multiple decay lesions and evidence of infections of apical origin, 4 pulp treatments (OD 62, 74, 84 and 85), 12 steel crowns (OD 53, 62, 63, 71, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84 and 85) and 4 extractions (OD 51, 52, 61 and 75) were performed with hemostatic means and suture of wounds. During the hospital management there were no complications. Conclusions: The administration of Factor VIII improved the coagulation process before, during and after the dental rehabilitation, so the complications related to the blood alteration were inhibited. The oral rehabilitation was favorable.
Clinical significance: Dental management in this type of patient must always consider the number of treatments that involve risk of bleeding, develop a treatment plan, be radical in teeth with a reserved prognosis, perform joint management with the hematologist, and have the deficient factor and elements that promote the healing process.
La hemofilia A es una enfermedad hereditaria caracterizada por manifestaciones hemorrágicas debido a bajas concentraciones plasmáticas del factor de coagulación VIII. Tiene un patrón de herencia recesiva ligada al cromosoma X, por lo que la madre es portadora y los hijos varones la padecen. Presentación del caso: Paciente masculino de 5 años con diagnóstico de hemofilia A grave es remitido al Hospital del Niño DIF, Hidalgo, para rehabilitación dental. Se decide realizar la rehabilitación integral en el quirófano transfundiendo factor VIII antes y después del procedimiento dental. Debido a las múltiples lesiones cariosas de diversos grados y evidencia de infecciones de origen apical se realizaron 4 tratamientos pulpares (OD 62, 74, 84 y 85), 12 coronas acero cromo (OD 53, 62, 63, 71, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84 y 85) y 4 extracciones (OD 51, 52, 61 y 75) con medios hemostáticos y sutura de heridas. Durante el manejo intrahospitalario no se registraron complicaciones. Conclusiones: La administración del factor VIII mejoró el proceso de coagulación antes, durante y después de la rehabilitación dental, por lo que se anularon las complicaciones relacionadas con la alteración sanguínea. La rehabilitación bucal resultó favorable. Significancia clínica: En el manejo dental en este tipo de pacientes debe ser primordial considerar siempre la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado, elaborar un plan de tratamiento, ser radicales en órganos dentales con pronóstico reservado, realizar el manejo en conjunto con el hematólogo, contar con el factor deficiente y con elementos que promuevan el proceso de cicatrización.
Palabras clave: salud bucal, odontopediatría, hemofilia A.
Figura 1. Fotografía oclusal superior.
Figura 2. Fotografía oclusal inferior.
La hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por manifestaciones hemorrágicas causadas por las bajas concentraciones plasmáticas del factor de coagulación VIII o IX. La deficiencia del factor VIII se conoce como hemofilia A y la deficiencia del factor IX como hemofilia B (Caicedo et al., 2009). El tipo de herencia en la hemofilia sigue las leyes mendelianas y se considera que es recesiva ligada al cromosoma X; por lo tanto, las hijas de un hombre hemofílico son siempre portadoras y los hijos de una mujer portadora tienen 50% de probabilidad de padecer hemofilia (Pruthi et al., 2005). Se ha considerado que sólo los varones la padecen; sin embargo, se han registrado situaciones en las que es posible que una mujer la padezca con un padre hemofílico y una madre portadora o una mujer con síndrome de Turner (Jayandharan et al., 2012). En épocas pasadas, la hemofilia A era considerada una enfermedad de la realeza;
los hijos de la reina Victoria, portadora de hemofilia, transmitieron la enfermedad a varias familias de la realeza europea (Mannucci et al., 2001). La prevalencia de la hemofilia
A es de uno entre 5000 recién nacidos vivos, proporción que se mantiene en todas las razas. El gen que codifica al factor VIII se localiza en banda distal del cromosoma X, específicamente en la porción Xq28. Los principales sitios de síntesis del factor VIII son el hígado, el riñón, el bazo y el endotelio de los vasos sanguíneos. El factor VIII es una proteína lábil, susceptible de degradación proteolítica; por tal motivo siempre va unido al factor de Von Willebrand y se convierte en blanco de otros factores de coagulación, tales como los factores Xa y IXa, proteína C activada y trombina; por lo tanto, es indispensable para la activación del complejo por parte de la vía intrínseca de la cascada de coagulación (Medina, 2013). La unión y activación bioquímica del factor VIII con el
Figura 3. Lateral derecha.
Figura 4. Lateral izquierda. Rehabilitación
factor IX se lleva a cabo en la superficie de las membranas celulares (Bravo et al.; 2012). La mutación genética más importante en la hemofilia A es la mutación del intrón 22, causante más común de la hemofilia A severa (<1% de actividad del factor VIII, Berges et al.; 2012).
El FVIII funciona como catalizador enzimático que acelera en varios órdenes de magnitud las reacciones que culminan en la generación de trombina. Una visión simplista de la función de la trombina es que sólo convierte al fibrinógeno (soluble) en fibrina (insoluble), propiedad que permite una acción inicial mecánica en la hemostasia; esta capacidad de magnificar, controlar y mantener la generación de trombina según los requerimientos fisiológicos no la pueden alcanzar los pacientes hemofílicos debido a la ausencia de los FVIII y FIX (García et al.; 2013).
Fase inicial
El complejo factor tisular-factor VII, de forma directa e indirectamente a través del factor IX, activa inicialmente el factor X, transformando pequeñas cantidades de protrombina en trombina, que son aún insuficientes para completar el proceso de formación de la fibrina.
Fase de amplificación
La trombina formada, junto con el calcio de la sangre y los fosfolípidos ácidos, que provienen de la plaqueta, participa activamente en un proceso de retroalimentación para la activación de los factores XI, IX, VIII y V y, de forma especial, para acelerar la activación de la plaqueta. Simultáneamente, por mecanismos quimiotácticos, los factores mencionados son atraídos a la superficie de las
CASCADA DE COAGULACIÓN
Figura 5. Fotografía frontal.
Figura 6. Ortopantomografía inicial.
plaquetas donde tienen lugar de forma muy rápida importantes procesos de activación y multiplicación.
Fase de propagación
La amplificación del proceso por mecanismos de retroalimentación entre trombina y plaqueta y la activación de todos estos factores permiten activar grandes cantidades del factor X y formar el complejo protrombinasa para convertir la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el fibrinógeno en fibrina.
El proceso final, siempre en la superficie de la plaqueta, se acelera para generar de forma explosiva grandes cantidades de trombina y fibrina (Pérez-Gómez F et al.,2007).
CLASIFICACIÓN
La hemofilia se clasifica en tres tipos:
• Hemofilia se vera: <1% de actividad del factor.
La principal manifestación clínica es la hemorragia, la cual dependerá siempre del grado de concentración plasmática del factor VIII en sangre.
Figura 7. Fotografía oclusal superior.
Figura 8. Fotografía oclusal inferior.
Figura 9. Fotografia frontal inmediata.
Figura 10. Fotografia lateral derecha.
Figura 11. Fotografia lateral izquierda.
• Hemofilia moderada: de 1 a 5% de actividad del factor.
• Hemofilia leve: >5% de actividad del factor.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La principal manifestación clínica es la hemorragia, la cual dependerá siempre del grado de concentración plasmática del factor VIII en sangre. Los principales sitios de hemorragia son las articulaciones (rodillas), músculos y tejidos blandos; en sistema nervioso central ocurren en menos del 5% de los pacientes (Berges et al., 2012).
DIAGNÓSTICO
Es importante una historia clínica detallada de los antecedentes familiares y antecedentes
de hemorragia; entre los estudios del laboratorio la biometría hemática es generalmente normal; en las pruebas de coagulación el tiempo de protrombina y el tiempo de sangrado son normales y, en cambio, el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) se encuentra prolongado de forma aislada (Medina et al., 2013).
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Se recomienda el uso de concentrados del factor VIII sobre el uso de plasma fresco congelado o crioprecipitados. Éstos se clasifican según su fuente de origen:
• Der ivados del plasma: se pueden obtener por sangre total o por aféresis.
• Obtenidos de forma recombinante.
Figura 12. Fotografía oclusal superior final
Figura 13. Fotografía oclusal inferior final.
La vida media de los factores VIII y IX es de 12 y 24 horas respectivamente, tiempo en el cual se debe repetir la mitad de la dosis para alcanzar los niveles óptimos de concentración; se pueden administrar mediante infusión en bolo e infusión continua (Caicedo et al. , 2009).
Para control de sangrado mucocutáneo se sugiere administrar medicamentos antifibrinolíticos tipo ácido tranexámico y ácido aminocaproico (González et al., 2011).
COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones comunes se encuentran las infecciones adquiridas por transfusiones sanguíneas, pseudotumores (hematomas encapsulados), artropatía hemofílica (hemartrosis recurrente) y desarrollo
de inhibidores que se dirigen contra el factor VIII (se desarrollan hasta en un 30% de los pacientes con hemofilia A severa) (Quintana et al., 2007).
ATENCIÓN DENTAL DE PACIENTES CON HEMOFILIA
En el manejo odontopediátrico de este tipo de pacientes debe ser primordial considerar siempre la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado (extracciones, coronas acero cromo, tratamientos pulpares), valorar la conducta del paciente, solicitar ortopantomografía, elaborar un plan de tratamiento, ser radicales en órganos dentales con pronóstico reservado, realizar el manejo en conjunto con el hematólogo, contar con el factor deficiente y hemoderivados que se llegaran a requerir en caso de una resisten-
Figura 14. Fotografía lateral derecha final.
Figura 15. Fotografía lateral izquierda final.
cia a los inhibidores, así como elementos que promuevan el proceso de cicatrización (gelfoam, sutura, prescribir enjuagues con ácido tranexámico), dieta líquida y fría.
REPORTE DEL CASO
Se presenta un paciente masculino de 5 años de edad a la clínica de Odontopediatría del Hospital del Niño DIF Hidalgo, en junio del 2015, con diagnóstico de Hemofilia A grave, con antecedente de múltiples hospitalizaciones por hemartrosis, desnutrición crónica moderada y síndrome de kempe, bajo cuidado de la Casa Cuna DIF, Hidalgo, donde lo refirieron al servicio de Odontopediatría para rehabilitación dental completa por presencia de caries en múltiples órganos dentales.
Asintomático al momento de la exploración extraoral, se observan hematomas en las 4 extremidades y en región submandibular izquierda como consecuencia de lesiones durante el juego. Tegumentos de coloración adecuada, activo reactivo neurológicamente sin compromiso cardiorrespiratorio alguno, con conducta tipo 1 de acuerdo a la escala de Frankl.
A la exploración intraoral se observa dentición decidua completa, mala higiene, caries grado 2 en OD 52, 53, 54, 55, 62, 63, 64, 65, 73, 72, 71, 83, 82, 81, caries grado 3 en OD 74, 84 y 85, caries grado 4 en OD 75, fenestración en OD 51 y 61, plano terminal recto bilateral, paladar oval, arco mandibular oval, labios, lengua, carrillos, mucosa yugal y procesos gingivales con adecuada coloración e hidratación. (Figuras 1-6)
Se solicitó interconsulta a anestesiología, donde realizaron evaluación clínica, señalando los datos fundamentales con relación
a la anestesia; normocéfalo, cuello normal, cardiopulmonar sin alteraciones, sin datos de sangrado activo, extensión de cuello normal, paraclínicos normales, ASA II.
Se solicita interconsulta con médico hematólogo, se evalúa y discute el caso en conjunto, donde se llega al acuerdo de manejo multidisciplinario. Se prescribe factor VIII al 100% 750 UI IV (dosis única), 1 hora previa al procedimiento dental; posteriormente, 250 UI IV cada 12 horas durante 3 días. También se indica profilaxis antibiótica, 600 mg de clindamicina vía intravenosa 30 minutos antes del procedimiento dental.
Se recaban paraclínicos, donde se registra TP (tiempo de protrombina) de 13.6 segundos, INR (razón internacional normalizado) 0.99, fibrinógeno 326 mg/dL, los cuales entran dentro de los parámetros normales; sin embargo, el TTP (tiempo de tromboplastina parcial) de 64.7 segundos se encuentra alargado. Se indica ayuno de 8 horas y manejo estricto de líquidos.
Se procede a sedación bajo inhalación con Sevorane, paso de medicamentos vía intravenosa para lograr anestesia general, se realiza intubación con sonda nasotraqueal n.º 5.5 con globo por médico anestesiólogo. Previo a iniciar la rehabilitación se coloca taponamiento en orofaringe y se realiza lavado de cavidad oral con gluconato de clorhexidina al 0.12%, se coloca abreboca tipo “KK” y se procede a la rehabilitación dental completa en posición decúbito dorsal. Se realiza profilaxis dental con cepillo, se retiran lesiones cariosas. Se obtura con resina fotocurable compacta en OD 54, 55, 64 y 65, mediante aislado relativo con buen control de la humedad, con la finalidad de evitar gingivorragia con el uso de grapas.
Figura 16. Fotografía frontal final.
Los OD 53 y 63 se desgastan y preparan para recibir corona de acero cromo n.º 3; se cementan con ionómero de vidrio. En OD 52 y 62 se elimina tejido carioso, se realiza pulpectomía con limas k de la 25 a la 35, se irriga con hipoclorito de sodio al 2.5%, se secan conductos con puntas de papel, se obtura con hidróxido de calcio con yodoformo y óxido de zinc y eugenol. Se realiza pulpotomía con MTA en OD 74, 84 y 85. Se desgastan y preparan para recibir corona de acero cromo diversos OD, cementando coronas n.º 4 para OD 74 y 84, n.º 3 para OD 85, n.º 1 para OD 71, 81, 72, 82, y n.º 3 para OD 73 y 83. Se infiltra anestesia con lidocaína y epinefrina 36 mg/0.018 mg en puntos locales gingivales de centrales superiores derecho e izquierdo, segundo molar inferior izquierdo, para posteriormente realizar debridación y odontectomía de los mismos, logrando hemostasia a digitopresión con grasa estéril, se coloca hemostático local gelfoam, se colocan puntos de sutura individuales con vycril 0x-3 dejando bordes de la herida afrontados con presencia de coágulo, lecho quirúrgico limpio sin datos de hemorragia activa. Se lava cavidad oral con solución fisiológica, se da por terminado el procedimiento quirúrgico con duración de 180 minutos. No se reportan complicaciones. Se ingresa a recuperación intrahospitalaria, se administra factor VIII de 250 UI IV cada 12 horas, se supervisa presencia de sangrado activo sin encontrar evidencia durante 48 horas, por lo que el médico hematólogo solicita egreso a domicilio. Se dan indicaciones de higiene oral y de cuidados posoperatorios a niñera de Casa Cuna. (Figuras 7-11)
El paciente vuelve a los 5 días por sangrado activo por las noches; se administran 250 UI IV de Factor VIII, dejando al paciente en vigilancia de presencia de sangrado. Se vuelve a instruir en técnica de higiene con gasa estéril y solución salina. Los puntos de
sutura se encuentran en ajuste y función, coágulo en capas (odotontectomías previas), sangrado crevicular en OD 52, con presencia de movilidad clínica. La pulpectomía y corona de acero cromo se observan en condiciones adecuadas. Radiográficamente, el ligamento periodontal se encuentra ligeramente ensanchado, sin resorción radicular ni lesión periapical; sin embargo, los hallazgos se deben a trauma oclusal. Se decide extracción del órgano dental por sangrado crevicular constante, por lo que se realiza interconsulta a hematólogo tratante. Se ingresa a medicina interna, se prescribe factor VIII al 100% (750 UI IV, 1 hora antes del procedimiento), se infiltra 1.8 ml de lidocaína y epinefrina 1:100,000, se debrida órgano con elevador recto y se luxa con fórceps infantil el OD 52; se procede a colocación de gelfoam y punto de sutura simple. Se indica administración de factor VIII de 250 UI vía intravenosa cada 12 horas y se mantiene en hospitalización durante 7 días sin evidencia de sangrado activo y adecuada cicatrización, por lo que se decide su egreso.
Se da cita control a odontopediatría, donde se observa adecuado proceso de cicatrización en odontectomías previas y persiste la mala higiene. El personal de Casa Cuna refiere que se debe al constante cambio de turno de niñeras, por lo que se realiza resumen clínico sobre la importancia de la técnica de cepillado. Se le dan citas posteriores de desensibilización con la finalidad de mejorar su conducta. Se logra aceptación del paciente y buena cooperación ante citas de profilaxis, aplicaciones de barniz de fluoruro, toma de radiografías y fotografías.
Se realiza cita control, donde se observa mejoría en higiene; sin embargo, aún con presencia de biofilm a nivel cervical de todos los órganos dentales, sin evidencia de sangrado activo, con cicatrización adecuada,
Figura 17. Ortopantomografía final.
restauraciones en condiciones adecuadas de ajuste y función. (Figuras 12-17)
DISCUSIÓN
Los trastornos hemorrágicos constituyen uno de los problemas de mayor interés a ser considerados por el odontólogo en su práctica hospitalaria; dentro de los mismos, a nivel nacional la hemofilia A tiene una incidencia alta dentro de su clasificación (leve, moderada, severa); la severa es de las más comunes, es el tipo de hemofilia que tiene más hemorragias y por lo tanto se puede presentar alguna complicación de resistencia a los inhibidores, por lo que se tendría que utilizar otro tipo de hemoderivado al realizar procedimientos dentales múltiples que involucren riesgo de sangrado. Todos los autores enfatizan en considerar la cantidad de tratamientos que involucran riesgo de sangrado, trabajar en conjunto con el especialista hematólogo, contar con el factor deficiente y con otros tipos de hemoderivados que se pudieran llegar a requerir, así como medicamentos locales para ayudar al proceso de cicatrización. La atención dental para pacientes hemofílicos se basa en la administración del factor antes y después de los procedimientos, dependiendo del grado de severidad de la hemofilia. Se han reportado casos en donde la rehabilitación con severidad leve y con procedimientos donde se involucre bajo riesgo de sangrado administrándose una dosis única del factor a 750 UI es suficiente para controlar sangrado posoperatorio; sin
embargo, con un grado de severidad grave es indispensable la administración del factor posoperatorio cada 12 horas.
CONCLUSIÓN
El odontopediatra puede activar la cadena de coagulación, proceso que en estos pacientes puede resultar en una propensión a la hemorragia profusa, por lo que amerita atención cuidadosa para evitar complicaciones posoperatorias, como valorar la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado (pulpotomías, pulpectomías, extracciones, coronas acero cromo, etc.), ser radicales en órganos dentales con pronóstico reservado, evaluar tanto las restauraciones como los tratamientos para evitar sangrados posteriores, valorar la conducta del paciente, profilaxis antibiótica, verificar la administración del factor antes y después del procedimiento dental, valorar si el manejo se realizará de forma ambulatoria o intrahospitalaria dependiendo de la cantidad de tratamientos que involucren riesgo de sangrado y utilizar medicamentos locales en conjunto con material de sutura reabsorbible en caso de extracciones dentales. Todas éstas son acciones que nos corresponde realizar para ayudar al proceso de la cicatrización; en conjunto con el factor vía intravenosa, contar siempre con algún hemoderivado que contenga el factor y trabajar en conjunto con el médico especialista hematólogo para una rehabilitación exitosa.
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Tratamiento temprano de mordida profunda
A. P. Villalobos
A. P. Villalobos.¹
L. J. A. Villavicencio.²
¹ Alumno de la Especialidad de Or todoncia. Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación (AOMEI).
² Director de la AOMEI.
Currently, there is a high prevalence of malocclusions in children, which are associated with different etiologies that may have consequences on dental and maxillofacial development, oral health and quality of life of the patient. According to the World Health Organization (WHO), they occupy the third place of prevalence in oral health pathologies. The objective of this article is to present the clinical case of a patient with temporary dentition with deep overbite, using a superior bite plane. Case report: A 3 years and 8 months old patient goes to the Orthodontic Clinic in AOMEI. The reason for consultation referred by the mother is: "the upper teeth cover the lower teeth when biting." Clinical examination shows temporary dentition, with deep overbite. Treatment plan: It consisted in performing hybrid dentofacial orthopedics. Results: It was possible to eliminate its vertical problem through the use of orthopedics. The patient will carry out a clinical follow-up every 3 months, in order to evaluate his evolution and avoid recurrence in the future.
Keywords: malocclusions, deep overbite, bite plane.
En la actualidad existe una gran prevalencia de maloclusiones en la población infantil que están asociadas a diferentes etiologías que pueden tener consecuencias sobre el desarrollo en la salud bucodental y la calidad de vida del paciente. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en salud bucodental. El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de un paciente con dentición temporal con sobremordida profunda, usando como terapéutica un plano de mordida superior. Reporte del caso: Paciente de 3 años 8 meses de edad acude a la Clínica de Ortodoncia en la AOMEI. El motivo de consulta referido por la madre fue: “los dientes de arriba cubren los de abajo al morder y le dificulta el masticar”. A la exploración clínica se observa dentición temporal con sobremordida profunda. Plan de tratamiento: Consistió en realizar una terapéutica de ortopedia dentofacial híbrida. Resultados: Se consiguió eliminar su problema vertical mediante la liberación de la mandíbula. El paciente llevará a cabo un seguimiento clínico cada 3 meses para evaluar su desarrollo, vigilando en el futuro recambio dental una probable recidiva.
Palabras clave: maloclusiones, sobremordida profunda, plano de mordida.
INTRODUCCIÓN
En la actualidad existe una gran prevalencia de maloclusiones en la población infantil que varía del 20% al 70% dependiendo de la población.1 Están asociadas a diferentes etiologías que pueden tener consecuencias sobre el desarrollo dentomaxilofacial, la salud bucodental y la calidad de vida del paciente. De acuerdo
Se considera que muy pocas maloclusiones son prevenibles, pero el 25% de éstas pueden ser evitadas al eliminar los factores de riesgo en edades tempranas
Figura 1. Fotografías extraorales frontales.
Figura 2. Fotografías extraorales laterales.
Figura 3. Fotografía intraoral frontal.
Figura 4. Fotografías intraorales de la arcada superior e inferior.
a la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia dentro de las patologías en salud bucodental.2,3
Se considera que muy pocas maloclusiones son prevenibles, pero el 25 % de éstas pueden ser evitadas al eliminar los factores de riesgo en edades tempranas para lograr eliminarlas.4 En 1908 Bouge mencionó: “si se encontraron maloclusiones en la dentición primaria, los mismos problemas oclusales se observarán en la dentición permante”.5
Existe poca información sobre los cambios de la oclusión decidua a la oclusión permanente, generando controversia sobre la prevalencia de todas las maloclusiones en la dentición primaria, ya que son poco reportadas.5,6 La oclusión se establece como resultado de la interacción de factores genéticos, ambien-
tales y de comportamiento.7,8 Es importante reconocer durante el desarrollo los patrones de oclusión en la dentición primaria, tales como:
1. Dientes anteriores separados.
2. Espacios pr imates.
3. Leve sobremordida y resalte.
4. Plano terminal recto.
5. Relación molar y canina de clase I.
6. Inclinación casi vertical de los dientes anteriores.
7. Forma ovoide de los arcos.6,8-11
Estas observaciones fueron discutidas originalmente por Delabarre (1819), Baume (1950), Arya, Savara y Thomas (1973) y Gaibor (1986), y modificadas por Bishara et al. (1988).9-11
La cara en crecimiento y desarrollo es una estructura compleja; mucho más que un
Figura 5. Fotografías intraorales laterales derecha e izquierda.
incremento de tamaño, es un proceso delicadamente equilibrado, que gradualmente modela y da nueva forma al rostro del niño hasta convertirse en adulto.4
El diagnóstico precoz de las maloclusiones permite una planificación integral del tratamiento a largo plazo, pronóstico favorable e intercepción menos extensa que es necesaria para el manejo temprano.12-16
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) reconoce la importancia de la dentición en su desarrollo, oclusión y su efecto sobre el bienestar de los bebés, niños y adolescentes. Los objetivos de tratamiento de acuerdo a la AAPD en la dentición primaria son atender los hábitos orales, mordidas cruzadas, sobremordidas, falta de espacios, etc. Los padres deben ser informados sobre los problemas de maloclusiones
La Academia Americana de Odontología Pediátrica (AAPD) reconoce la importancia de la dentición en su desarrollo, oclusión y su efecto sobre el bienestar de los bebés, niños y adolescentes. “
Figura 6. Fotografía intraoral de sobremordida.
Figura 7. Radiografía lateral y trazados cefalométricos.
Tratamiento temprano de mordida profunda
durante el crecimiento y desarrollo, ya que una gran cantidad de padres desconocen el problema.15,16
El tratamiento ortopédico tiene en cuenta la masticación y sus efectos morfogenéticos en el aparato estomatognático; su objetivo es la orientación del plano oclusal para que la masticación se ejerza de manera fisiológica, permitiendo los movimientos de lateralidades.17
MORDIDA PROFUNDA
Se define como mordida profunda aquella sobremordida vertical excesiva en donde los incisivos superiores respecto a los inferiores son cubiertos en su totalidad.18 Varios autores como Strang, Graber, Chaconas, Moyers y Proffit definieron a la mordida profunda,18 y en 2010 Reddy et al. la consideran sobremordida aumentada cuando el grado de superposición de los incisivos centrales superiores fuera más de la mitad de la corona clínica de los incisivos centrales inferiores, es decir, más de 3 mm, y reducida si el grado de superposición fuera menor a un tercio.14,19
Existen diferentes sinónimos: sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva o sobrecierre vertical.18,19
ETIOLOGÍA
Se considera una entidad compleja de origen multifactorial; están involucrados factores genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia) y ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual, entre otros).
Dichas alteraciones pueden afectar las estructuras dentoalveolares, esqueléticas, o incluso ambas. Puede existir mordida profunda dental o esqueletal.18,21
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnóstico temprano y tratamiento exitoso de las maloclusiones en desarrollo pueden tener tanto a corto como a largo plazo beneficios mientras se alcanzan los objetivos de la armonía oclusal y función y estética dentofacial.15,17,19 Una identificación precisa de las características de las maloclusiones es fundamental para lograr un diagnóstico apropiado que permita establecer así el plan de tratamiento correcto.18,19
El momento más apropiado para el tratamiento de las maloclusiones es controvertido en dentición temporal. Algunos odontólogos inician la primera fase en la dentición mixta seguida por una segunda fase en la dentición permanente, porque en la dentición mixta temprana el patrón de crecimiento esquelético puede ser modificado. Otros no ven una clara ventaja en esto.17,19,21
Durante el tratamiento de ortopedia se debe tomar en cuenta la masticación y sus efectos morfogenéticos en el aparato estomatognático. El verdadero objetivo es la orientación del plano oclusal, ya que la finalidad del tratamiento ortopédico es oclusal, logrando así permitir movimientos de lateralidad.17,18
Existen diferentes tratamientos para la mordida profunda en dentición primaria: Moyers expone que en las raras ocasiones en que se ve una sobremordida excesiva en la dentición primaria, es muy probable que se tenga una base esquelética excesiva. Matthews, por
Figura 7 (Continuación). Radiografía lateral y trazados cefalométricos.
otro lado, ha comunicado excelentes resultados usando sencillos planos de mordida superiores durante este periodo temprano.18 Algunos otros autores utilizan pistas planas directas o el uso de resinas en las caras palatinas de los incisivos superiores, y también son utilizados aparatos funcionales.3,6,18,21
Otra recomendación después de terminar el tratamiento de ortopedia es indicar al paciente el uso de dietas fibrosas, ya que rara vez presentan desgastes fisiológicos, lo cual evitará recidivas.6
REPORTE DE CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 3 años 8 meses de edad ingresa a la clínica de Ortodoncia en la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza e Investigación (AOMEI) el 16 Febrero del 2017. El motivo de consulta referido por su madre fue: “los dientes de arriba cubren los de abajo al morder”. A la exploración extraoral se observó una paciente con contorno de cara oval mesoprosopo, implantación alta de cabello, frente amplia, buena implantación de orejas y nariz, línea media normal, tercio inferior disminuido. Del lado derecho e izquierdo se observó perfil convexo, sin asimetrías, sonrisa baja y tercio inferior disminuido. (Figuras 1 y 2)
“
” El diagnóstico temprano y tratamiento exitoso de las maloclusiones en desarrollo pueden tener beneficios tanto a corto como a largo plazo mientras se alcanzan los objetivos de la armonía oclusal y función y estética dentofacial.
Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 9. Fotografías intraorales de antes y después.
En la exploración intraoral se observaron mucosas hidratadas y vascularizadas, procesos óseos íntegros y continuos, dentición primaria, línea media normal, sobremordida profunda, arcada superior oval con rugas y rafe palatino marcados, no se encuentran lesiones cariosas, presenta sus espacios primates y fisiológicos, en la arcada inferior se observa una implantación adecuada del frenillo lingual, arcada oval y no se obser-
van lesiones cariosas presentando espacios primates y fisiológicos.
Del lado derecho se observó escalón recto con clase canina I; del lado izquierdo, escalón recto con clase canina II; sobremordida horizontal y vertical aumentadas. Presenta buena higiene oral, con presencia de biofilm en un 15% índice O’Leary y con ligeros desgastes fisiológicos presentes. (Figuras 3-6)
Figura 10. Fotografías extraorales de antes y después.
Tratamiento temprano de mordida profunda
El aumento de las maloclusiones en la dentición primaria ha llevado a realizar tratamientos de ortopedia a edades tempranas, ya que se pueden obtener beneficios para el paciente pediátrico.
Se realiza el análisis radiográfico y trazados cefalométricos para obtener un diagnóstico y plan de tratamiento. (Figuras 7 y 8)
Se retira aparatología, se realiza tallado selectivo y dieta fibrosa. (Figuras 9 y 10)
De acuerdo a la exploración intraoral y extraoral mediante los diferentes métodos diagnósticos, con el uso de indicadores cefalométricos en dentición temporal, se obtiene un diagnóstico de un paciente femenino de 3 años de edad 8 meses, clase I esqueletal, crecimiento mesofacial con tendencia vertical; con crecimiento, escalón recto derecho e izquierdo, clase I canina derecha y clase II izquierda, sobremordida horizontal y vertical aumentada, curva de Spee pronunciada.
De acuerdo al diagnóstico se realiza el plan de tratamiento: se coloca un plano de mordida superior con bandas en E’s superiores durante 8 meses con el objetivo de nivelar el plano oclusal.
DISCUSIÓN
El aumento de las maloclusiones en la dentición primaria ha llevado a realizar trat amientos de ortopedia a edades tempranas, ya que se pueden obtener beneficios para el paciente pediátrico; 15,17 sin embargo, no existe evidencia contundente sobre la prevalencia y tratamientos que se realizan para la mordida profunda en dentición primaria. No obstante, se ha realizado un número limitado de estudios relacionados con oclusión en niños.5 Los estudios se han centrado en las características oclusales en la dentición mixta y permanente; se requieren otros para evaluar los cambios de la dentición decidua
a permanente con un enfoque longitudinal y con grandes muestras para obtener la incidencia de casos.5,12
El índice de maloclusiones de acuerdo a la edad se presenta de moderada a severa entre los 3 a 5 años, con un 45.24%.3,8 La carga de morbilidad de la maloclusión en los niños exhibe una variabilidad sustancial en todo el mundo, con tasas de prevalencia que van desde 26% en India a 87% en Brasil.1 Según Silva Filho et al., aproximadamente el 73.26% en dentición infantil presentan una maloclusión.3
De acuerdo a la literatura se han realizado diferentes estudios para analizar la prevalencia de mordida profunda en dentición infantil; diferentes autores mencionan que oscilan de 30 a 35.7% de acuerdo a la población estudiada y la muestra seleccionada.5,12,20
Serna M. et al. 10 obtuvieron en México un 57% de sobremordida vertical aumentada en niños y 55% en niñas.
En un metanálisis elaborado en China por Shen L. et al. 1 concluyeron que el tipo de maloclusion más común en dentición infantil es la sobremordida, en un 33.66%.
Los resultados del paciente después de 6 meses no muestran ninguna recidiva. Se han realizado citas de control para efectuar tallados selectivos con el objetivo de permitir movimientos de lateralidad, regulando el plano oclusal.17,18
CONCLUSIÓN
Los resultados obtenidos en dicho paciente han sido favorables, ya que el tratamiento
temprano de ortopedia de la mordida profunda cumplió el objetivo y motivo de consulta, generándole al paciente una mejor calidad de vida gracias a la estética y la funcionalidad. Cabe resaltar la importancia que tiene asociada a la corrección clínica la incorporación de terapia física para fortalecer la musculatura masticatoria y que el paciente pueda generar lateralidades funcionales.
Debemos tomar en cuenta los conocimientos, diagnóstico y tratamiento adecuados para
el manejo de las maloclusiones en dentición primaria, ya que no existen limitantes para llevar acabo su tratamiento a edades tempranas; a pesar de sus controversias se obtienen excelentes resultados, respaldados en la odontología basada en la evidencia.
Conflicto de intereses y financiamiento Los autores declaran no tener conflicto de intereses, haber cumplido con los requisitos de autoría y haber autofinanciado este artículo.
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Tratamiento
Rehabilitación estética con carillas de cerómero en incisivos temporales superiores.
Caso clínico
C. D. E. O. Analy Reséndiz López
C. D. E. O. Analy Reséndiz López.1
P. S. Jacobo Eliut Gatica Guadarrama.2
P. S. Diego Alejandro Cenobio Castillo.2
P. S. Dayann Mishel Cambrón Cruz.2
1 Profesora e investigadora de la UAM Xochimilco.
2 Pasantes de la licenciatura de Odontología en la UAM Xochimilco.
La caries dental y los traumatismos dentoalveolares son las principales causas de afectación en los incisivos temporales.
“ ”
El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de una rehabilitación con carillas de cerómero como una opción estética para restaurar dientes anteriores temporales. Se realiza una descripción de la técnica, así como factores que deben considerarse en la toma de decisión para el uso de este tratamiento.
INTRODUCCIÓN
La caries dental y los traumatismos dentoalveolares son las principales causas de afectación en los incisivos temporales, dando lugar a alteraciones en la oclusión de la dentición temporal y, en algunos casos, de la permanente.1
Figura 1. Foto inicial de la paciente.
Figura 2.
Figura 3. Preparación.
Históricamente ha sido un gran problema y a la vez un reto para la odontología infantil restaurar y al mismo tiempo promover la función y estética a los dientes anteriores superiores temporales.2,3
Debido al incremento en la demanda de una apariencia natural para la restauración de dientes anteriores, hoy en día en el mercado existen varias opciones que ofrecen la
posibilidad de rehabilitar de forma estética los incisivos. Este caso muestra una opción más dentro de las existentes.3,4
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 3 años de edad que requiere rehabilitación de los incisivos superiores. La madre de la paciente solicita
Figuras 4 (página anterior) y 5 (página actual). Carillas en modelo con vista vestibular y palatina.
Figura 6. Colocación de ácido fosfórico, tratando generar microrretención, ayudando al mejor anclaje y estabilidad de las carillas.
El requerimiento estético por parte de la madre de la paciente fue fundamental para la decisión de la confección del plan de tratamiento, selección del material y preparación de la restauración. “ ”
que el tratamiento sea lo más conservador y estético posible.
El requerimiento estético por parte de la madre de la paciente fue fundamental para la decisión de la confección del plan de tratamiento, selección del material y preparación de la restauración.
Se inicia la preparación con desgaste de las superficies vestibulares con fresa diamantada de punta redondeada; el desgaste es mínimo, sólo tratando de hacer más uniforme la superficie, ya que el grosor de las
carillas será de aproximadamente 0.5 mm; en el área cervical vestibular se realiza una terminación tipo “chaflán”, en los incisivos laterales se retira lesión cariosa con fresa de bola diamantada del n.º 6. (Figuras 2 y 3)
En cuestión de minutos se lleva a cabo la preparación, y a que sólo se realiza un ligero desgaste en la zona vestibular con fresa troncocónica de punta redondeada y la remoción del tejido dañado en zonas interproximales con fresa de bola de diamante. Se procede a la toma de impresión con silicona con un manejo de material en dos tiempos.
Figura 8. Pulido de carillas.
Figura 9. Vista palatina de carillas.
Figura 10. Vista vestibular de carillas.
Se envía a laboratorio dental impresión, antagonista en yeso piedra y mordida en cera, solicitando la elaboración de 4 carillas de cerómero en color B1. (Figuras 4 y 5)
Una vez conformadas las carillas se realiza prueba inicial para verificar ajuste marginal e interproximal para posteriormente realizar profilaxis en los dientes a restaurar.
Al comprobar el ajuste, se realiza el acondicionamiento del área de adhesión aplicando en la superficie dental ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos, con posterior lavado y secado; después se coloca el adhesivo con microbrush. (Figuras 6 y 7)
Se coloca resina dual sobre la carilla y se lleva a la preparación ejerciendo una ligera presión, ayudando al correcto posicionamiento y fluido del material excedente. De igual forma, se aprovecha la presencia de este material excedente para favorecer el sellado en las áreas que por la naturaleza de la lesión quedaron irregulares en la preparación.
Se retiran excedentes con microbrush y se desliza hilo dental entre las zonas interproximales antes de polimerizar con el fin de evitar la unión entre las carillas. Se fotopolimeriza por 3 segundos logrando que la resina dual
se endurezca ligeramente y se logre retirar material excedente. Se continúa fotopolimerizando por 20 segundos más. Para finalizar, con papel de articular se verifica la correcta oclusión del paciente y la ausencia de puntos prematuros de contacto, aunque cabe señalar que no se realizó desgaste en cara palatina.
Por último, se realiza pulido de carillas con discos, siguiendo el protocolo correspondiente. (Figura 8)
CONCLUSIÓN
La rehabilitación de dientes anteriores temporales ha sido de gran debate durante varias décadas debido a que se busca obtener funcionalidad, durabilidad y estética con materiales que requieran de un procedimiento sencillo, dadas las condiciones conductuales que se presentan al tratarse de pacientes pediátricos.
Las carillas de cerómero son una excelente opción cuando el paciente requiere de un manejo poco invasivo y estético. Estas carillas requieren poco desgate y por lo tanto menos estímulos al paciente, facilitando el manejo conductual, especialmente en pacientes menos cooperadores.
“ ”
Las carillas de cerómero son una
excelente opción cuando el paciente requiere de un manejo poco invasivo y estético.
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 11. Restauraciones terminadas y en oclusión.
Manejo clínico de erupción
ectópica de primer molar inferior
Caso clínico
María Emilia Crespo Barahona. Mtro. Juan Enrique Castro Ogarrio
María Emilia Crespo Barahona.1
Mtro. Juan Enrique Castro Ogarrio.2 Mtro. Omar Pérez Salvador.3
1 Alumna de la especialidad de Odontopediatría, Facultad de Odontología, UNAM.
2 Profesor NAB de la especialidad de Odontopediatría, DEPeI, Facultad de Odontología, UNAM.
3 Profesor NAB de la especialidad de Odontopediatría, DEPeI, Facultad de Odontología, UNAM.
Ectopic eruption is one of the most common abnormalities in tooth eruption. Under normal conditions, the erupting tooth travels in an axial movement through the alveolar bone and surrounding soft tissue to emerge in the oral mucosa until it comes into functional occlusion. Each tooth has a genetic pattern of eruption. During this phase, some disturbances can occur. One of the most frequently found is the ectopic eruption of the first permanent molar; it may cause several conditions like space loss, impaction against the distal root of the second primary molar with the subsequent tooth reabsorption, and in severe cases it can cause premature loss of the adjacent teeth. It is important to have early treatment to prevent future outcomes and to help the tooth to be in its correct position. There are several methods of treating ectopically erupting teeth; for example, interproximal wedging, distal tipping, and the Halterman Appliance among others. The goal of this study is to show how an ectopic eruption may be corrected using the Halterman appliance.
An 8-year-old boy is referred to the Pediatric Dentistry Department of the National Autonomous University of Mexico (UNAM) for tooth extraction. Panoramic radiograph showed ectopic eruption of the left first lower permanent molar and considerable space loss was visible in the mandibular arch. The second left primary molar was extracted, and a space maintainer was placed. To correct the inclination of the ectopic molar an interproximal wedging was placed; after 3 months of observation, the treatment did not work and it was replaced by a lingual arch with the Halterman Appliance. One month later the tooth was in a correct position and the patient gained a little more space in the arch.
Halterman appliance is a fast and easy way to solve ectopic eruption. It is important to evaluate every patient and decided which treatments is the best in every case.
La erupción ectópica es una de las anomalías más frecuentes en la erupción dental. En condiciones normales, el diente en erupción viaja a través del hueso alveolar con un movimiento axial hasta llegar al tejido blando y emerger en la mucosa oral hasta llegar a la oclusión. Cada diente presenta un patrón genético de erupción. Durante este proceso pueden ocurrir varios eventos que alteren al movimiento dental. Uno de los más comunes es la erupción ectópica del primer molar permanente, que al no ser tratado puede causar algunas alteraciones como la reabsorción de la raíz del diente anterior, y en casos severos puede causar la pérdida prematura del segundo molar temporal. Por ello es importante el tratamiento temprano para prevenir efectos adversos y permitir al diente colocarse en su posición correcta. Actualmente se pueden encontrar una variedad de tratamientos como acuñamiento interproximal y tracción distal, entre otros. El objetivo de este estudio es mostrar el seguimiento clínico del dispositivo de Halterman como opción de tratamiento para la corrección de la erupción ectópica de un primer molar inferior.
Un niño de 8 años de edad fue referido a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) para una extracción dental. En la radiografía panorámica se observó erupción ectópica del primer molar inferior izquierdo, y una considerable pérdida de espacio en el arco mandibular. El segundo molar temporal mandibular fue retirado y se colocó un mantenedor de espacio. Para corregir la erupción ectópica inicialmente se realizó acuñamiento interproximal con alambre de latón, se mantuvo en observación por 3 meses y el tratamiento no tuvo éxito. Se decidió cambiar por un dispositivo de Halterman. Un mes después el diente se encontraba en una mejor posición; además, se ganó un poco más de espacio en la arcada inferior.
El uso del dispositivo de Halterman o Halterman Appliance es una manera fácil y rápida de corregir las erupciones ectópicas. Es importante evaluar cada caso y determinar cuál es el tratamiento indicado.
Palabras clave: erupción, erupción ectópica, acuñamiento interproximal, Halterman Appliance, primer molar inferior, alambre de latón.
INTRODUCCIÓN
La erupción ectópica es uno de los trastornos más frecuentes encontrados en el recambio de la dentición. Se presenta por un patrón anómalo de erupción del diente permanente en la arcada dental. Cada diente presenta su erupción a través de un movimiento axial que va desde el hueso alveolar hasta llegar a cavidad oral y entrar en oclusión; este proceso está determinado genéticamente.1 Durante esta fase de recambio dental pueden ocurrir varios eventos que impidan la correcta erupción, que pueden ser genéticos, moleculares, celulares o tisulares. Clínicamente se puede observar en la etapa de dentición mixta; por lo general es observada y diagnosticada por el odontopediatra. Los dientes más frecuentemente afectados son los primeros molares y caninos maxilares, seguido por los primeros
y segundos molares inferiores, y por último los incisivos laterales.2
La erupción ectópica es definida por la American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD)3 como una alteración localizada en el proceso de erupción y se presenta debido a la guía anormal mesioangular del primero molar inferior. Este tipo de alteración local por lo general se presenta como una impactación por debajo del segundo molar temporal y una falta de posición a nivel del plano oclusal.4 Es importante la corrección temprana de este problema; en caso de no ser resuelto puede tener secuelas importantes como la pérdida prematura del segundo molar inferior, la pérdida de espacio y la impactación del segundo premolar.5
La erupción ectópica de primeros molares permanentes puede clasificarse en reversi-
La erupción ectópica es uno de los trastornos más frecuentes encontrados
ble e irreversible. El tipo reversible ocurre en el 66% de los casos afectados; en este caso el diente vuelve a su posición original de manera espontánea y entra en erupción. En los casos que son irreversibles, el primer molar permanente se mantiene en la posición hasta que a través de un tratamiento activo se le ayude a retomar su posición original o la exfoliación del segundo molar temporal ocurra. Debido a la alta frecuencia de autocorrección es importante dejar en un proceso de observación con la posibilidad de que el diente regrese a su posición original; se sugiere que esto sea en un periodo donde el paciente tenga de 7 a 8 años. Dentro de los tratamientos activos podemos encontrar el alambre interproximal, la tracción distal a través de aparatos como el dispositivo de Halterman y por último la extracción del segundo molar temporal inferior.6
ANTECEDENTES
El proceso de erupción de un diente inicia en el embrión. La información genética que pasa el diente antes de llegar a la cavidad determina la posición y la forma del diente. La formación se divide en dos partes: la formación de la corona y de la formación de la raíz. Los órganos dentales están formados por tejidos que se originan por el ectodermo y el mesodermo; su proceso inicia en la sexta semana de vida intrauterina. El germen dental es el encargado del desarrollo del órgano dentario, la papila dental y el saco dentario. A las 6 semanas de vida intrauterina se encuentran 10 sacos coronarios representando los primeros órganos dentales de la dentición temporal.7 No todos los órganos del esmalte se desarrollan al mismo tiempo. Los primeros dientes en evolucionar son los órganos de la región anterior mandibular; mientras la
proliferación celular continúa, el órgano del esmalte aumenta su tamaño y las células del ectomesenquima empiezan a diferenciarse y aumentar en tamaño. Conforme continúa su diferenciación se forma la papila dental y el saco coronario que protegerá el diente hasta la erupción.8
Existen una variedad de tratamientos para la corrección de la erupción ectópica. A continuación se detallan cada uno de los tratamientos.
TIEMPO EN OBSERVACIÓN
Existen dos tipos de erupción ectópica: la autocorrectiva y la no correctiva. La que presenta mayor incidencia por lo general es la autocorrectiva; principalmente debe tener una mínima cantidad de reabsorción radicular el órgano dental temporal. La edad de intervención debe ser alrededor de los 7 u 8 años de edad. Se debe evaluar la edad dental con la edad cronológica.9
SEPARADORES DE ORTODONCIA
La forma más simple de corregir la erupción ectópica es a través de una secuencia de separadores; esa técnica se puede usar para resolver muchas de estas impactaciones de manera eficiente y efectiva con una mínima molestia al paciente.
Los anillos convencionales vienen en dos tamaños: verde, con 3 mm de diáme tro y 0.75 mm de g rosor, y azul, con 4 mm de diámetro y 1 mm de grosor. Estos tamaños son precisos para la separación de 1 mm entre los dientes. En casos de impactaciones más severas se pueden pedir separadores
Figura 1.
más gruesos o se debe utilizar otro tipo de técnica. Existen separadores más grandes, llamados separadores jumbo, que tienen 6 mm de diámetro y 2 mm de grosor; este tipo de elásticos pueden mover dientes hasta 2 mm, lo suficiente para mover molares impactados. Los separadores jumbo deben ser colocados en agua hirviendo de 2 a 3 minutos antes de su colocación; de esta forma se vuelven más maleables y con menos probabilidad de fractura.
ACUÑAMIENTO INTERPROXIMAL
Esta es una técnica fácil de realizar y se puede ocupar en casos de impactación de molares leve y severa. El alambre utilizado es de 0.05 mm. Se realiza con un alambre de latón y los pasos a seguir son los siguientes:
1. Tomar una radiografía de aleta de mordida antes de colocar el alambre de latón para determinar la posición marginal del alambre en el punto de contacto interproximal entre los molares.
2. Se necesita la colocación de anestesia local independientemente de la severidad de la impactación y del manejo de conducta del paciente. La técnica que se puede realizar es de infiltración intrapapilar.
3. Un alambre de latón es colocado entre el área de contacto del primer molar impactado y el primer molar temporal adyacente con la ayuda de una pinza Mathew.
4. La colocación se efectúa desde el tejido palatino hacia el tejido vestibular. Se realizan estos movimientos de dos a tres veces y se hace un pequeño torniquete en la zona vestibular para ocasionar una pequeña presión. El exceso de alambre es cortado y escondido sobre el acuñamiento
interproximal o hacia cervical para evitar lastimar al paciente.
5. El paciente debe regresar para revisiones cada 3 a 4 semanas, donde se pueden realizar movimientos de ajuste y tomar radiografías de control.
El alambre puede ejercer el grado de fuerza necesaria para separar los molares y realizar un movimiento distoclusal sobre el molar ectópico. Hay que tomar precauciones, ya que en esta técnica el alambre se puede desprender hacia la cavidad oral, o incrustarse dentro de la encía causando problemas periodontales. Se puede coadyudar con separadores de ortodoncia posterior para mantener al molar en posición.
TRACCIÓN DISTAL
Si la reabsorción de la raíz es más severa y se necesita mayor movimiento dental, el proceso de corrección de ésta es a través de la tracción distal. Existen varias formas de realizar una tracción distal; una de ellas es a través del dispositivo de Halterman. En este caso se debe colocar una banda en el primer molar temporal y se adapta un alambre que va en forma de S hacia distal del primer molar permanente. Se coloca un botón de ortodoncia lo más mesial posible, y con una cadena elástica se lleva el botón al alambre ya preformado. Se debe cambiar la cadena cada 2 o 3 semanas.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 8 años de edad se presenta como urgencia a la clínica de Odontopediatría de la Universidad Nacional Autónoma de México por remisión del Hospital
Figura 2.
Gea Gonzales de México para la extracción del órgano dental 7.4 y la colocación de un mantenedor de espacio. En la radiografía panorámica (Figura 1) se observa que la posición del órgano dental 3.6 tiene una leve inclinación, causando que se ubique por debajo del plano oclusal. En la exploración intraoral y radiográfica se observa caries grado 4 en el órgano dental número 7.4 por distal (Figura 2). Se establece plan de tratamiento, que consiste en la extracción seguida de la colocación de un mantenedor de espacio tipo banda ansa. De igual manera, se observa la erupción ectópica del órgano dental 3.6. Debido a la edad del paciente y observando el molar contralateral, se indica tratamiento activo con alambre latón como acuñamiento interproximal para la recolocación en el plano oclusal (Figuras 3 y 4). Dos meses después se observa cómo el triángulo radiolúcido
interproximal aumenta su tamaño, lo que es señal de la corrección de la posición del molar inferior (Figura 5). Un mes después el paciente regresa sin el acuñamiento interproximal y con el primer molar inferior izquierdo en la misma posición que tenía al iniciar el tratamiento (Figura 6). Se decide cambiar la técnica de abordaje para el problema de erupción ectópica y se determina realizar una técnica de reposicionamiento mediante un dispositivo de tracción distal conocido como dispositivo de Halterman (Figuras 7 y 8). Se realizó un cambio de una banda ansa a un arco lingual con modificación para tracción distal. Ya colocado el dispositivo de Halterman se hizo un control clínico y radiográfico a los 15 días (Figuras 9 y 10) y una revisión más al mes, donde se observó que el molar ya se ubica nivelado con el plano de oclusión. (Figuras 11 y 12)
Figura 3.
Figura 4.
DISCUSIÓN
Young et al. encontraron que la erupción ectópica se presenta aproximadamente en un 3% de las veces. No hay un índice de frecuencia encontrada en la UNAM, pero se presentó un paciente con la presencia de un primer molar inferior con una anomalía en su erupción.
De la misma manera, Young no encontró diferencia entre el lado derecho e izquierdo, pero si encontró que 35 de 40 pacientes presentaban erupción ectópica en la mandíbula y no en el maxilar; en este paciente se presentó en el maxilar inferior en el lado izquierdo, que coincide con su mismo estudio. Luego de varias observaciones Young también observó que se presenta más en hombres que en mujeres, al igual que en este caso.
La etiología de la erupción ectópica del primer molar permanente todavía no se conoce por completo. No se ha encontrado aún un factor común entre los niños que presentan este tipo de anomalías. Las causas más comunes son primeros molares anormalmente grandes, y segundo molar permanente combinado con un inadecuado tamaño de arco, además de un patrón de erupción mesial y falta de movimiento de exfoliación del molar temporal.4 A través de un estudio de 4232 pacientes, Chintakanon10 (1997) determinó que los posibles factores etiológicos son maxilares pequeños, relación distal del maxilar con respecto a la base de cráneo, patrón de erupción anómalo del primer molar permanente, erupción prematura del molar afectado con un movimiento anterior inadecuado de la dentición decidua, ancho mesiodistal aumentado del primero molar y de los molares temporales, falta de sincroniza-
Figura 5.
Figura 6.
Manejo clínico de erupción ectópica de primer molar inferior
ción entre la erupción del primer molar permanente y el crecimiento de la tuberosidad del maxilar o de la rama mandibular, retraso en la calcificación y erupción de la dentición; por último, determinó la influencia genética en la etiología multifactorial antes dicha. En la Tabla 1, Kupietzky (2015) describe los principales factores etiológicos.
Tanto en la radiografía panorámica como en el análisis clínico se puede determinar que en este paciente la etiología puede ser un retraso en el desarrollo de la erupción, porque la edad de erupción de un primer molar inferior es alrededor de los 6 años y en este caso el paciente ya presentaba 8 años de edad. Por otro lado, se puede observar una pérdida substancial de espacio que hace que exista una menor probabilidad de que la erupción no sea a su posición ideal.
Dabbagh11 (2017) realizó un estudio donde comparó las diferentes características presentes en hombres y en mujeres. Uno de sus objetivos fue observar si los dientes se presentaban de forma reversible o irreversible. Dentro de sus hallazgos determinó que en sólo un 35% de los hombres se presentaban de forma irreversible, que en este caso coincide con el pacient,e ya que a pesar de la edad el diente no recuperó su camino de erupción.
Una vez que se reconoce el tipo de erupción ectópica y las características del paciente es importante valorar cuál es la opción más adecuada para la patología que se presenta. En el paciente que se presentó en este artículo se aplicaron algunas de las opciones antes descritas; para comenzar se dejó inicialmente en observación. Por la edad del paciente se refirió que éste presentaba una erupción
Figura 7.
Figura 8.
1. Erupción ectópica: factores etiológicos
1 Macrodoncia del primer molar permanente y segundo molar temporal.
2 Relación posterior de la mandíbular con relación a la base del cráneo.
3 Patrón mesial de erupción del molar permanente con un inadecuado movimiento de la dentición primaria.
4
Asincronización entre la erupción del primer molar permanente y del crecimiento de la tuberosidad.
5 Retraso en el desarrollo del primer molar permanente.
6 Herencia familiar.
7 Pacientes con labio y paladar hendido.
Tabla
Figura 9.
Tabla 1.
Manejo clínico de erupción ectópica de primer molar inferior
ectópica irreversible del órgano dental 3.6. Posterior a eso se colocó un alambre de latón para su corrección, el cual no tuvo éxito. Chu Chu (2016) presentó un caso clínico donde expone que la técnica del alambre de latón tiene ventajas como un mínimo tiempo de trabajo, no hay necesidad un laboratorio, el molar permanente no sufre daño y no se necesita un mantenedor de espacio posterior al retiro del alambre. Como segunda opción se colocó un dispositivo de Halterman que empezó a tener resultados a los 15 días. Este dispositivo tiene muy buenos resultados. Abu-Hussein (2015) señala que una de las
“ ”
Una vez que se reconoce el tipo de erupción ectópica y las características del paciente, es importante valorar cuál es la opción más adecuada para la patología que se presenta.
Figura 10.
Figura 11.
desventajas de este dispositivo es que una parte del molar ya tiene que estar presente en boca para que el botón pueda adherirse a la cara oclusal. Por otra lado, Yaseen (2011) demostró en su estudio que el dispositivo es de fácil uso, no irrita los tejidos, es más efectivo y es puede ser un dispositivo de confianza que da buenos resultados a corto plazo.
CONCLUSIONES
La erupción ectópica es una de las anomalías dentarias más comunes en el recambio den-
tal. En este caso se pudo ver como no todos los tratamientos son efectivos en todos los casos, pero al encontrar el tratamiento ideal los resultados son efectivos y en el plazo de tiempo ideal. El dispositivo de Halterman actuó de manera rápida y efectiva sin causar malestar al paciente. Se pudo observar cómo la evolución clínica en este caso fue en un tiempo de menor a 3 meses. Por lo tanto, el dispositivo de Halterman es una de las mejores opciones para la corrección de la erupción ectópica de un primer molar inferior.
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Figura 12. Manejo
La consulta del paciente pediátrico:
abordaje con mínima intervención, basado en prevención
Dr. Juan Carlos Villalobos Pietra Santa
Odontopediatra. Miembro concejal del Consejo Mexicano de Odontología Pediátrica A. C. Coordinador de la Academia de Prevención en la Universidad Anáhuac.
A inicios de este siglo dos eventos cambiaron la forma de restaurar dientes: la adhesión de materiales dentales al diente y el entendimiento del concepto de remineralización
El objetivo de este artículo es presentar una opción de ruta clínica basada en prevención y con evidencia científica en el paciente pediátrico que asiste a la consulta de Odontopediatría Avanzada de la Universidad Anáhuac
La caries dental es una enfermedad ubicua y generalizada en todas las poblaciones, y es tan vieja como la humanidad misma. La incidencia de caries varía extensamente entre poblaciones, pero casi el 100% de la población adulta tiene o ha padecido una lesión cariosa.1 Históricamente, el manejo de la caries dental en la dentición primaria y permanente involucraba la identificación clínica y radiográfica de las lesiones cariosas, seguido por la intervención quirúrgica para remover o restaurar el esmalte y la dentina infectada/afectada,2 convirtiéndose en un procedimiento rutinario donde "una cavidad
dental
”
en el diente" trae como reacción automática del médico tratante el fresar y obturar, acción que no cura al paciente de la enfermedad si no se considera tratar las verdaderas causas en la misma: un consumo excesivo de azúcar y un biofilm dental que no se remueva de forma efectiva.
A inicios de este siglo dos eventos cambiaron la forma de restaurar dientes: la adhesión de materiales dentales al diente y el entendimiento del concepto de remineralización dental. A partir de esto, varios paradigmas de atención y restauración han cambiado.
Varios autores y asociaciones dentales han reconsiderado la dinámica de la primera cita dental, al incluir en la entrevista sistemas de evaluación de riesgo de caries como CAMBRA (Caries Management By Risk Assessement) y sistemas diagnósticos como
The aim of this article is to present a preventive care pathway based on evidence in the pediatric patients who are attended at the Pediatric Dental Clinic of Universidad Anáhuac.
Figura 1. Biofilm.
ICDAS (International Caries Diagnostic and Assessement System),3 que diagnostica lesiones cariosas aún antes de que se caviten y amplia las posibilidades de controlar la enfermedad.
Cuando el diagnóstico de un paciente con historia de lesiones cariosas no se realiza bajo conceptos de prevención y mínima intervención, es frecuente la recidiva de lesiones
y el progreso de las no diagnosticadas por no estar cavitadas, dando paso al ciclo de la restauración repetida.4 Está comprobado que el mayor número de pérdidas dentales es consecuencia de un exceso en tratamientos y de no atender la causa original de la enfermedad.5
El objetivo de este artículo es presentar otra opción de ruta clínica basada en prevención
Está comprobado que el mayor número de pérdidas dentales es consecuencia de no atender la causa original de la enfermedad. “
Figura 2. Educación a padres.
Figura 2.1. Remoción mecánica.
Figura 3. Prueba salival y dieta.
Figura 4.1. Caries temprana de la infancia.
Figura 4. Cristina y paciente TRA.
y con evidencia clínica, misma que utilizamos desde el semestre pasado en la Clínica Universitaria de la Universidad Anáhuac para la atención del paciente pediátrico con bastante aceptación.
Este cambio a la mínima intervención en el paciente pediátrico ha permitido desarrollar las competencias del alumno para ejecutar procedimientos preventivos y restaurativos que preserven las estructuras bucales, así como la prevención de enfermedades; asimismo, permite dar un seguimiento a la salud de los pacientes que asisten a la clínica.
Para manejar un paciente exitosamente, hay 5 etapas que deben seguirse:
1) De tección de problemas clínicos y su etiología.
2) Diagnós tico y evaluación de riesgo.
3) Pronóstico.
4) Formulación de un plan de cuidado personalizado.
5) Cit as de revisión y reevaluación.
1) De tección de problemas clínicos y su etiología
Involucra la habilidad verbal del clínico para obtener información de la entrevista e historia clínica, recogiendo datos y conociendo las expectativas del paciente y necesidades de consulta.
En la consulta de primera vez, el estudiante explica a los padres la relación entre el biofilm y el consumo de azúcar. Con la finalidad de empoderar a los padres en la salud bucal del menor, se evidencia la presencia de biofilm, con una tinción bicolor, donde el niño y sus padres se sensibilicen con la necesidad
Figura 4.2. TRA.
La consulta del paciente pediátrico
Un buen diagnóstico y evaluación de riesgo son críticos para la correcta elaboración de una ruta clínica de preventiva y restaurativa.
de implementar un régimen de higiene. (Figura 1)
Se utiliza el índice de O’Leary6 para el conteo inicial de biofilm y se acuerda con los padres disminuirlo a un 30% para poder seguir brindando atención en clínica. (Figuras 2 y 2.1)
Posteriormente, se inicia con la descontaminación del medio bucal con una profilaxis
dental con pastas remineralizantes y la remoción de un biofilm espeso y maduro, lo que permitirá al paciente un mejor cepillado y una mejor oportunidad de remineralización en superficies lisas.
Con la boca limpia se procede a la toma de radiografías de aleta y al diagnóstico de lesiones car iosas con base en el sistema ICDAS. En caso de tener duda en alguna lesión inicial,
Figura 5. TRA.
Figura 6. Tabla ICCMS para deciduos.
en la Clínica Universitaria se cuenta con medios diagnósticos auxiliares como el Diagnodent (Kavo), instrumento que con base en fluorescencia confirma lesiones cariosas en surcos, fisuras y áreas interproximales.
2) Diagnóstico y evaluación de riesgo
Es el arte de interpretar los signos, síntomas y resultados de pruebas realizadas para determinar la causa del problema y la susceptibilidad del paciente a desarrollar nuevas lesiones, según sus características físicas y el entorno en que habita. Un buen diagnóstico y evaluación de riesgo son críticos para la correcta elaboración de una ruta clínica de preventiva y restaurativa.
Existen diferentes instrumentos o evaluadores de riesgo exitosos, como: CAMBRA,7 modelo de evaluación de riesgo de Dundee, modelo
ADA, Cariogram (aplicación desarrollada por la Universidad de Malmö, Suecia) e ICCMS, entre otros.
Una buena evaluación de riesgo incluye exámenes que nos permitan conocer los factores de enfermedad y protectivos con los que cuenta el paciente, comenzando por:
A. Análisis de die ta: Se pide a la madre que escriba lo que comió su hijo en los últimos 2 días. El médico tratante debe marcar con rojo los alimentos cariogénicos de dieta que deben ser controlados o eliminados, así como brindar una consejería sobre snacks saludables, aquellos ricos en grasa y proteína, y de consistencia dura, que sean fáciles de limpiar por medio de autoclisis (por ejemplo, cacahuates, almendras, yogur, queso y leche).8
B. Pr uebas salivales: Ayudan a conocer la
Figura 7. CC Inicial.
Figura 7.1. CC BOCA.
Manejo 4D del Sistema ICCMS (International Classification and Management System) ICDAS Organization, Diciembre 2014.
Factores de riesgoEn riesgo (sí/no) Información
Radiación de cabeza y cuello No -
Boca seca NoPrácticas inadecuadas de higiene oral Sí
Cepillado 2 veces al día sin técnica correcta, sin uso de hilo y colutorios
Alta frecuencia cantidad de bebidas / alimentos azucarados Sí -
Asistencia a consulta por síntomas No
Lo envían porque inicia el seminario
Nivel socioeconómico Medio-bajo -
Factores de riesgo intraorales En riesgo (sí/no) Información
Hiposalivación / indicadores boca seca No -
PUFA No
Experiencia a caries Sí C7P00
Placa gruesa: evidencia de biofilm Sí
70% placa intraoral según índices O’Leary
Aparatos, restauraciones y otras causas de aumento de retención de biofilm No -
Superficie radiculares expuestas No
Figura 7.2. CC Factores de riesgo.
Estado de riesgo
Matriz ICCMS™ de riesgo de caries y probabilidad
Estado actual de actividad de caries a nivel del paciente
Ausencia de lesiones de caries activas
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Probabilidad baja
Probabilidad baja
Probabilidad moderada
capacidad neutralizadora de ácidos, la hidratación del paciente y el flujo salival estimulado. El paciente mastica parafina y escupe la saliva producida, recolectándola en un recipiente por un lapso de 3 a 5 minutos. El flujo estimulado se obtiene de la cantidad de saliva acumulada entre el tiempo transcurrido. Featherstone reporta que cuando un paciente presenta un flujo salival menor a 1 ml/min, se registra como una hiposalivación que debe ser estudiada y considerada un factor de riesgo importante para el desarrollo de caries.9 (Figura 3)
C. Conteo bacteriano: Existen pruebas comerciales para el conteo de S. mutans y lactobacilos, las cuales son muy útiles cuando el riesgo del paciente es de alto a extremo y se busca comprobar que el plan preventivo utilizando está funcionando.
Lesiones de caries en estadio inicial activas
Probabilidad moderada
Probabilidad moderada
Probabilidad alta
Lesiones de caries en estadio moderado o severo activas
Probabilidad moderada
Probabilidad alta
Probabilidad alta
3) Pronóstico
Es la previsión del curso de la enfermedad y cómo debe ser tratada. Con la finalidad de empoderar a los padres en la salud bucal de sus hijos y lograr un compromiso, el alumno debe dar un pronóstico verbal y escrito detallado que incluya los dientes que deben ser tratados, si son restaurables, su condición pulpar y periodontal y su expectativa a futuro, así como la condición general de la boca del paciente, donde se incluyan las responsabilidades del médico y del paciente para lograr un resultado exitoso.
4) Formulación de un plan de cuidado personalizado
Ni el alumno ni el paciente tienen el poder para prevenir el proceso carioso. Este proceso ubicuo ocurre a nivel iónico, metabólico y
Figura 7.3. Escala predictiva. Extraído de: Pitts Nigel B., et al., “Guía ICCMS para clínicos y educadores”, ICDAS Foundation, Reino Unido, diciembre 2014.
Figura 7.4. Mancha blanca.
microscópico en la superficie del diente/interfaz biofilm, y se hace patológico por la combinación de otros factores. Si estos factores son controlados o modificados por el paciente (con la ayuda del equipo de salud bucal), entonces el proceso carioso puede ser regulado.
Cuando se presenta en la clínica un paciente con lesiones cariosas (aún sin estar cavitadas), el procedimiento inicial será la descontaminación bucal, en base a profilaxis profesionales y la enseñanza a los padres y al paciente de una técnica de cepillado específica según sus capacidades motoras y la posición de los dientes en boca.
En casos de caries rampante o muchas lesiones activas, el tratamiento restaurativo atraumático (TRA)10 permite remover el tejido infectado, sellando el diente con un
ionómero de vidrio viscoso que tendrá una unión química al diente, mantendrá la estructura del diente y remineralizará la lesión por su liberación prolongada de fluoruro.11
El TRA es uno de los primeros pasos en la educación de los pacientes en el cepillado de dientes por la disminución del dolor causado por la dentina vital expuesta. Las restauraciones definitivas utilizando técnicas más sofisticadas no están indicadas hasta que todos los factores de riesgo de caries estén bajo control. (Figuras 4 y 5)
El desafío bacteriano se puede bajar por el uso regular de un 0.12% de clorhexidina en padres y niños diariamente durante una semana cada mes del calendario, o el masticar chicles con xilitol.12
Después de controlar la infección, la remineralización de las lesiones antes cubiertas
Figura 7.5. Remin.
por placa puede lograrse a base de fluoruros. La concentración dependerá del grado de afectación y la historia de riesgo del paciente, pero está comprobado que cuando ya existe una lesión cavitada, se necesita por lo menos 1000 ppmF. En pacientes que no saben escupir la pasta, los barnices de alta concentración (22 600 ppmF) son la mejor opción remineralizante, repitiéndose su aplicación de 1 a 4 veces al año, según el riesgo.13
El alumno deberá enfocar el plan restaurativo a restauraciones mínimamente invasivas, con materiales bioactivos que promuevan la remineralización del diente, con márgenes en zonas de fácil limpieza. En la Figura 6 se muestra la matriz de manejo de lesiones en dentición decidua de la Guía Manual de ICMMS, validada con base en SIGN, que es muy útil para el alumno en la toma de decisiones.
5) Citas de revisión y reevaluación
La cita de revisión es la oportunidad de evaluar la respuesta del organismo al tratamiento realizado, pero también de valorar el nivel de compromiso con la salud bucal logrado por los padres y el paciente. Un alumno es responsable de la salud bucal de su paciente durante todo el transcurso de su carrera, por lo que un buen programa de revisión debe implementarse desde la primera consulta.
Las citas de revisión deben programarse según el riesgo del paciente: cada 3 meses para pacientes de alto riesgo, cada 6 meses para pacientes de riesgo moderado y cada año para pacientes con un nivel bajo a caries. Es importante hacer notar que, si el paciente inicia tratamiento de ortopedia u ortodoncia, el caso debe ser reevaluado, pues sus factores de riesgo serán también modificados.
Figura 7.6. Mínima invasión y GI.
En las fotografías se aprecia un paciente menor de 3 años con caries temprana de la infancia (Figura 4), al cual se le decidió realizar TRA, previa remoción química de caries con Carisolv (Rubicon Life Science). La remoción mecánica de caries ayuda enormemente en el manejo de conducta del paciente preescolar; como se observa en las figuras 4.1 y 4.2 el paciente se torna a un comportamiento francamente positivo. Se aplica Carisolv (Figura 5), solución que combina la acción de aminoácidos (ácido glutámico, leucona, lisina + NaCl, NaOH, pH 11, hipoclorito sodio al 1%) en la remoción de tejido dentinario afectado. Existen otros agentes, como la papaína, que también han comprobado su efectividad. Una vez removidas, las lesiones fueron selladas con un ionómero de vidrio restaurativo tipo II (Ketac Molar, 3M) y el paciente será citado a citas de control cada 3 meses.
Figura 7.7. Mínima invasión.
La formación de un alumno bajo los conceptos de mínima intervención y mínima invasión desarrolla competencias y habilidades diagnósticas y terapéuticas, pero al mismo tiempo brinda una conciencia
Una reevaluación está indicada también cuando el programa preventivo ha fallado y se presentan nuevas lesiones o el compromiso del paciente hacia el tratamiento es pobre. En este caso se deberán diseñar nuevas rutas que logren el apego del paciente al tratamiento.
En las Figuras 7-7.9 se muestra un ejemplo de caso basado en prevención, atendido en la Clínica de Odontopediatría Avanzada por la alumna Cristina Tames y el autor del presente artículo.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 14 años de edad que entrará a estudiar a un seminario, donde permanecerá internado, requiere tratamiento dental (Figura 7). En la revisión bucal se observan lesiones cariosas inactivas con valores de 3 a 5 en la escala de ICDAS y lesiones blancas no cavitadas (Figura 7.1). Se utilizó como evaluador de riesgo el sistema 4D de ICCMS; en la imagen se aprecian los resultados de la historia clínica. (Figura 7.2)
Por la presencia de lesiones cavitadas, el paciente tiene un alto riesgo de presentar caries y se instaura una rutina clínica de atención preventiva: cepillado dental con Bass modificado por lo menos 2 veces al día
humanista
con una pasta dental fluorada (>1000 ppmF), uso de hilo dental y enjuagues bucales (250 ppmF). (Figura 7.3). Se inicia la descontaminación con una profilaxis dental, se envían enjuagues de clorhexidina y se remineralizan lesiones blancas con barniz de fluoruro, 22600 ppmF (Clinpro White Varnish 3M) (Figuras 7.4 y 7.5)
Al estar el paciente confinado a un seminario, el riesgo por dieta cariogénica será controlado y el cepillado dental supervisado, por lo que se decide realizar restauraciones con base en ionómero de vidrio modificado con resina (Ketac n100 3M) (Figura 7.6); se colocan selladores de fosetas y fisuras en base de resina que libera fluoruro (Clinpro, 3M) en zonas susceptibles. (Figura 7.7). Las citas de revisión del paciente se instauran cada 3 meses hasta tener un riesgo controlado. (Figuras 7.8 y 7.9)
DISCUSIÓN
La implementación de este nuevo modelo de consulta en el paciente pediátrico lleva 6 meses en la Clínica de Odontopediatría Avanzada de la Universidad Anáhuac, gracias a la buena respuesta de alumnos y padres de familia. A partir del siguiente semestre el modelo se permeará a todos los cursos
”
Figura 7.8. Finales.
donde se atienda niños; asimismo, se iniciará con la evaluación estadística y avances del programa, mismos que serán reportados en un próximo artículo.
CONCLUSIONES
La formación de un alumno bajo los conceptos de mínima intervención y mínima inva-
sión desarrolla competencias y habilidades diagnósticas y terapéuticas, pero al mismo tiempo brinda una conciencia humanista, donde el alumno se preocupa por el paciente como un todo y no como ocurría con los antiguos programas de odontología donde el paciente muchas veces era considerado como requisitos.
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13. Manual para el Uso de fluoruros dentales en la República Mexicana. Secretaría de Salud, CENAVECE 2016
Figura 7.9.
Rehabilitación del segmento anterior
mediante técnica restaurativa atraumática, terapia endodóntica y corona libre de metal.
Caso clínico
Arturo Delgado-López. Docente del Diplomado en Odontopediatría de la Asociación de Profesionales para la Educación Continua. Docente de la Universidad Latinoamericana Campus Valle. Contacto: ariz45@hotmail.com
The following techniques used in pediatric dentistry are described and supported: atraumatic restorative technique (ART), instrumented pulpectomy and free metal crowns made from a ceromer. We present the case of a pediatric patient of 4 years of age who attends the consultation due to the presence of a periapical abscess.
Se describen y fundamentan las siguientes técnicas utilizadas en Odontopediatría: Técnica Restaurativa Atraumática (TRA), pulpectomía instrumentada y coronas infantiles prefabricadas libres de metal elaboradas a base de cerómero. Se expone el caso de un paciente pediátrico de 4 años de edad que asiste a consulta por la presencia de un absceso periapical.
La caries dental es la principal enfermedad bacteriana que afecta la cavidad bucal en las poblaciones humanas y, aunque su prevalencia ha disminuido, sigue siendo el mayor problema de salud bucodental, afectando de un 60% a un 90% de la población escolar y adulta de todo el mundo.1
El manejo actual de la caries, con tratamientos de intervención mínima, se basa en una comprensión actualizada de su proceso, así como la aplicación de nuevas tecnologías para su diagnóstico y modernos materiales restauradores. “ ”
La American Academy of Pediatric Dentistry define la caries de la infancia temprana (CIT) como la presencia de uno o más dientes cariados (cavitados o no), ausentes (debido a caries), o restaurados en la dentición primaria, en niños de edad preescolar, es decir, entre el nacimiento y los 71 meses de edad.2
El manejo actual de la caries, con tratamientos de intervención mínima, se basa en una comprensión actualizada de su proceso, así como la aplicación de nuevas tecnologías para su diagnóstico y modernos materiales restauradores. Este enfoque utiliza la evaluación del riesgo de caries y busca evitar la restauración de dientes mediante la prevención temprana y la intercepción de la enfermedad.3
TÉCNICA RESTAURATIVA ATRAUMÁTICA
Desde hace años se ha incrementado el uso de las técnicas de mínima intervención, dentro de las cuales se encuentra la técnica restaurativa atraumática (TRA), una medida económica y efectiva para la prevención y el control de la caries, constituyéndose en una excelente alternativa para el cuidado de la salud bucal.4
Ventajas
• Se elimina solamente el tejido reblandecido infectado.
Figura 1. Fotografía inicial del paciente.
• Requiere mínima preparación de la cavidad, determinada por la forma de la lesión.
• Evit a la necesidad de anestesia local.
• No requiere equipos eléctricos ni hidráulicos.
• Permite sellar fosetas y fisuras.
Desventaja
• Ofrece poca eficacia en la restauración de cavidades de más de dos superficies.5
Indicaciones
• Lesiones car iosas no muy profundas y accesibles con instrumentos manuales.
Contraindicaciones
• Lesiones car iosas muy profundas.
• Presencia de absceso dental.
• Pulpa dent al expuesta.6
El ionómero de vidrio es el material de restauración indicado en la TRA debido a que
presenta alta biocompatibilidad, buenas propiedades fisicomecánicas, adecuada adherencia al esmalte y dentina, presenta mínima contracción al polimerizar, posee propiedades aislantes térmicas y eléctricas, buen sellado marginal, facilidad de aplicación y manipulación, y actividad anticariogénica por liberación de flúor y actividad antimicrobiana.7
PUPECTOMÍA
La terapia pulpar en dientes deciduos tiene como objetivo principal evitar la extracción de órganos dentarios que han sufrido un daño extenso debido a caries, pero que aún pueden conservar sus funciones, entre las que sobresalen: servir como guía para la erupción de los órganos dentarios permanentes, favorecer un adecuado desarrollo de los
Figura 2. TRA de los OD 52 y 61, preparación del OD 51 para corona libre de metal.
Figura 3. Cementación de la corona infantil libre de metal prefabricada a base de cerómero en el OD 51.
Una encuesta de la Academia Americana de Odontología Cosmética informó la creciente demanda de los pacientes por restauraciones estéticas sin metal.
arcos dentarios, evitar la mesialización los órganos dentarios posteriores permanentes, disminuir la presencia de giroversiones en el momento de la erupción, reducir la aparición de hábitos indeseables, adecuado desarrollo del lenguaje oral y conservar una adecuada autoestima de los pacientes.8
En la búsqueda del material de obturación ideal para pulpectomías, se han desarrollado combinaciones a partir de óxido de zinc y eugenol, hidróxido de calcio y yodoformo, con la finalidad de mejorar sus propiedades y aminorar los efectos secundarios.
Dentro de sus principales características están el poseer un pH cercano al neutro, actividad bactericida frente a Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis y Candida albicans, y capacidad de reabsorción intra y extrarra-
dicular. Esta combinación ha demostrado un éxito clínico de hasta 100%, lo que hace sugerir a algunos autores que es el material más cercano al ideal.9
CORONAS INFANTILES PREFABRICADAS LIBRES DE METAL
Una encuesta de la Academia Americana de Odontología Cosmética informó la creciente demanda de los pacientes por restauraciones estéticas sin metal. Con esto también aumenta su deseo por las restauraciones estéticas de los órganos dentarios de sus hijos.
La odontología biomimética ha permitido la asociación de la preservación del tejido y la adhesión, haciendo posible el mantenimiento de la máxima cantidad de tejido dental posible, ofreciendo al mismo tiempo una larga
Figura 4. Radiografía final del OD 51.
duración y los máximos resultados estéticos, sin dejar de lado los principios biomecánicos y las propiedades funcionales del esmalte y la dentina, tanto en los sectores anteriores como posteriores.10
Los objetivos de la odontología biomimética son:
1. Cr iterios de mínima invasión y la eliminación adecuada de la caries.
2. Evit ar las fisuras o grietas en la dentina, previniendo tensiones internas.
3. Crear una fuerte conexión adhesiva entre los tejidos.
4. Resistir el desgaste y la erosión a través de la preparación conservadora adecuada del diente y el diseño de la restauración.
5. Función fisiológica dentro de los movimientos de la masticación.11
Dentro de las coronas infantiles libres de metal existe la opción de las elaboradas a base de cerómeros o polividrios, materiales que gracias a los avances de tecnología e investigación ofrecen las cualidades necesarias para su óptimo funcionamiento y fácil manejo.
El cerómero es un material con un alto contenido de relleno inorgánico (75-85%), micropartículas de cerámica y un relleno intersticial de matriz orgánica de polímeros. Esta estructura homogénea y tridimensional le confiere un aspecto extremadamente vital, unido a una elevada resistencia a la torsión y a un índice de abrasión muy similar al esmalte dental.
Dentro de los beneficios que ofrecen estas coronas infantiles libres de metal elaboradas a base de cerómero se encuentran: adecuada estética, resistencia a las fuerzas de masticación, no interfiere la oclusión (ya que su
desgaste es muy similar al del esmalte), se pueden modificar con fresas de diamante para lograr una mejor adaptación, existen coronas con opacador para evitar translucidez de órganos dentarios pigmentados y son aptas para dientes anteriores y posteriores.12
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente masculino de 4 años de edad que acude a la consulta odontológica debido a la presencia de un absceso periapical en el OD 51.
Al realizar la historia clínica, el paciente no refiere antecedentes patológicos. En la exploración clínica intraoral se observa dentición decidua completa, plano terminal mesial y arco de Baume tipo 1.
Presenta caries de la infancia temprana (CIT) que afecta los OD 51, 52 y 61. El OD 51 presenta un absceso periapical, movilidad grado 2, asintomático. (Figura 1)
Se toma una radiografía dentoalveolar de la zona anterior, en la cual se observa una resorción radicular del tercio apical del OD 51, y caries interproximal de los OD 52 y 61 que no contacta los cuernos pulpares.
Se decide realizar TRA para eliminar la dentina infectada de los OD 52 y 61 mediante instrumentos de corte manuales, y se restaura con ionómero de vidrio tipo II. (Figura 2)
En cuanto al OD 51, se realiza pulpectomía instrumentada y se obtura con una pasta a base de hidróxido de calcio y yodoformo. Para la reconstrucción se elige una corona infantil libre de metal prefabricada elaborada a base de cerómero tamaño R3. Es importante Actualmente
mencionar que la preparación para este tipo de coronas es similar al de las coronas de acero cromo, logrando conservar una mayor cantidad de tejido dental. Para la cementación se sigue el siguiente protocolo:
• Se lava y se seca.
• Se coloca con un microbrush silano en toda la superficie interna y se deja evaporar.
• De igual manera, en la superficie interna con un microbrush se coloca adhesivo y con la ayuda de una jeringa triple con aire libre de aceite se expande el líquido. Recordemos que este tipo de coronas requieren de una adhesión química.
• Se realiza hemostasia.
• Se cement a mediante resina dual de última generación. (Figuras 3 y 4)
• F inalmente se realiza profilaxis y aplicación tópica de fluoruro de sodio al 5%-trifosfato de calcio (TCP).
CONCLUSIÓN
Actualmente los tratamientos restauradores en odontopediatría están encaminados a favorecer una conducta cooperadora por parte de nuestros pacientes y a manterner la mayor cantidad de tejido dental posible. Es por esta razón que, basados en un diagnóstico asertivo y un plan de tratamiento individualizado, se deben de aplicar las técnicas operatorias adecuadas, así como también los materiales restauradores con mayor biocompatibilidad para el sistema estomatognático.
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12. ht tp://www.coronasheres.com
Estomatología pediátrica
en el maltrato infantil
Dra. Hilda Ceballos Hernández. Estomatóloga Pediatra del Instituto Nacional de Pediatría
La violencia en México es un factor determinante de la deserción escolar e incluso una causa importante de muertes infantiles.
”
Tabla 1. Ubicación anatómica de las lesiones y posible causa.6
INTRODUCCIÓN
El maltrato infantil (MI) se define como toda forma de violencia, perjuicio o abuso físico o mental, descuido, trato negligente o explotación mientras el niño se encuentra bajo custodia, de sus padres, de un tutor, o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.
El Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1999) distingue cuatro tipos de maltrato infantil:
• A buso físico
• A buso sexual
UBICACIÓN
• A buso psicológico
• Negligencia.1
A nivel global 300 millones de niños de 2 a 4 años son víctimas de algún tipo de violencia; 6 de cada 10 infantes de 12 a 23 meses son víctimas de disciplinas violentas.
La violencia en México es un factor determinante de la deserción escolar e incluso una causa importante de muertes infantiles. Miles de niños, niñas, y adolescentes en México, crecen en un contexto de violencia cotidiana que deja secuelas profundas e incluso termina cada año con la vida de centenares
POSIBLE CAUSA
Mejilla Abofeteado (marcas de dedos evidentes).
Periórbitas bilaterales Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta y cerrada.
Lóbulos de la oreja Pellizcos o jalones de esta zona.
Labio superior, frenillo labial o piso de boca Alimentación al niño en forma forzada o impaciente.
Comisura labial Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente.
Cuello Estrangulación con la mano o con algún objeto.
Brazos y hombros Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza o violencia.
Muñecas y tobillos Aplicación de ataduras.
de ellos. Gran parte de esta violencia, que incluye violencia física, sexual, psicológica, discriminación y abandono, permanece oculta y en ocasiones es aprobada socialmente.2
ETIOLOGÍA
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos; no existe país ni comunidad que escape a él, y se presenta tanto en países industrializados como en aquellos en vías de desarrollo.3,4 Está relacionada con desempleo, baja escolaridad, adicciones, pobreza, modelos culturales educativos, ritos satánicos, esquemas religiosos y otros.
El maltrato físico es el más común e importante, ya que puede ocasionar desde lesiones leves hasta heridas fatales. Las lesiones de
los tejidos blandos como excoriaciones, laceraciones, hematomas en la cabeza y cara, y lesiones en el labio superior y el frenillo labial superior se consideran hallazgos característicos en infantes y niños pequeños gravemente maltratados.5 (Tabla 1)
En tejidos blandos de la cavidad oral se encuentran: contusiones, laceraciones o cicatrices por trauma repetitivo (Figuras 1 y 2), quemaduras por comida caliente o cigarros, desgarre del frenillo labial y lingual por golpes o lesiones en piso de la boca por alimentación forzada o impaciente, equimosis, petequias o eritema en el paladar. En tejidos duros se presentan fracturas en coronas clínicas y raíces, luxaciones, avulsiones dentales, caries y necrosis pulpar.
La negligencia dental es considerada un tipo de maltrato cuando los padres no se ocupan
Figura 1.
Figura 2.
El maltrato a los niños es un fenómeno universal que no tiene límites culturales, sociales, ideológicos ni geográficos.
Figura 3.
Figura 4.
de la salud bucal de sus hijos, permitiendo el desarrollo de infecciones y la aparición de dolor.7 (Figuras 3 y 4)
El estomatólogo juega cada día más un papel importante en la detección y denuncia del MI debido al incremento de su frecuencia y a que el 65% de las lesiones que se producen en los niños como consecuencia del maltrato y abuso físico están localizadas en la cabeza cara y cuello.8,9
El estomatólogo puede ser el primer contacto con pacientes de MI, por lo que es prioritario que identifique los signos y síntomas clínicos para detectar cualquier posible sospecha de abuso y negligencia y proporcionar un tratamiento oportuno.
El estomatólogo recibe nula o mínima capacitación en la detección de los signos y síntomas que presentan los niños en el MI. La estomatología pediátrica como parte de las áreas médicas quizá sea una de las que menos participación ha tenido en este problema, en parte por una falta de interés en el tema, pero principalmente por una falta de información del mismo.10,11
ANTECEDENTES
El MI es un fenómeno que surge con el hombre, por lo que es tan antiguo como la humanidad.12,13
En la Biblia se relata el sacrificio de Isaac, que representa la idea de la urgencia del hombre para reivindicarse ante la omnipotencia divina, de agradarlo y obedecerlo.
Los cuentos infantiles de los hermanos Grimm son testigos de la cultura al maltrato infantil.
En 186,8 el patólogo Ambrosio Tardieu, profesor de medicina legal en París, realizó sus primeras observaciones de niños maltratados, al encontrar lesiones no comunes en 32 niños, 19 de los cuales fueron quemados o asfixiados.
En 1946, Jhon Caffey, radiólogo pediatra, asoció hallazgos como fracturas multiples y alteraciones anormales de huesos largos con la prescencia de hematomas subdurales crónicos, inflamación de tejidos blandos, equimosis o excoriaciones en niños, estableciendo
Figura 5.
Atención a víctimas de maltrato y abuso sexual infantil
Usuario o derechohabiente menor de edad acompañado(a) por familiar o responsable recibe atención médica o psicológica.
Proporciona atención médica, elabora nota médica, solicita estudios de laboratorio y/o gabinete en caso necesario, proporciona receta, indicaciones médicas y cita en caso necesario.
O Nota médica ECNM-4
O Solicitud de laboratorio y/o gabinete
O Receta médica
¿Sospecha maltrato?
Elabora historia clínica completa. Detecta indicadores de maltrato infantil. Solicita exámenes de laboratorio y estudios auxiliares de diagnóstico
Proporciona tratamiento médico acorde con la gravedad de las lesiones o daños, elabora registro en hojas diarias SISPA SS-01P o SISPA SS 03P, dependiendo del tipo de atención. Llena SISPA 17-P por duplicado, envía original a estadística, anexa copia al expediente clínico. Llena formato de aviso a Ministerio Publico y lo entrega a la Dirección para el trámite correspondiente
O SISPA SS-01P Consulta externa
O/I Hoja de Registro de Violencias y Lesiones SISPA 17 P O SISPA SS-03P Psicología
O/I Anexo informativo I NOM 190 SSA 1999
Elabora hoja de referencia y contrarreferencia por duplicado, se coordina con Trabajo Social y Dirección de la unidad médica para su canalización a institución especializada: hospital, DIF o Fiscalía Especializada del Menor e Incapaces
O/I Hoja de Referencia y Contrarref. ECRF-6
INDICADORES:
Físicos: Hematomas, equimosis, cocatrices en varias etapas, marcas por castigo, quemaduras inexplicables, señales de mordeduras humanas, lesiones abdominales, fracturas sin explicación, trauma ocular, traumatismo craneoencefálico.
Psicológicos: Retardo en el desarrollo, problemas de lenguaje, tartamudeo, fobias, conducta retraída, cambios frecuentes del estado de ánimo, absorto(a) en sí mismo(a), demandas excesivas de atención, agresividad o pasividad exagerada frente a otros niños o niñas, transtornos psicosomáticos.
Sexual: Dificultad para caminar o sentarse, ropa interior rasgada, manchada o sanguinolenta, infecciones de trasnmisión sexual, embarazo, lesiones en diferentes partes del cuerpo, irritación, dolor o lesión en la zona genital o anal, enuresis o encopresis, cefaleas constantes. Abandono: Constante fatiga, sueño o hambre, desnutrición, desaseo, evidente falta de atención y supervisión adulta, falta de atención médica oportuna, caídas repetidas, retardo en el desarrollo psicomotor, carencia de afecto, no cuenta con documentos oficiales, como acta de nacimiento o cartilla de vacunación. 1 1
Figura 6.
así los primeros hallazgos clínicos que se podían asociar a casos de maltrato infantil.
En 1962, Henry Kempe introdujo el término “síndrome del niño apaleado o golpeado” (battered child sydrome) y lo definió como el uso de fuerza física, no accidental, dirigida a herir o lesionar a un niño. Con ello apoyó la teoría de Caffey para quien los hallazgos clínicos en la piel, sumados a las radiografias como medio auxiliar debían asociarse con maltrato infantil.14
En 1970, en México, Riojas, Manzano y Espinoza, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), describieron diversos aspectos del tema.
En 1984, en el Instituto Nacional de Pediatría (INP), Arturo Loredo Abdalá inició el estudio multidisciplinario de esta patología medicosocial.
EPIDEMIOLOGÍA
No existen datos estadísticos específicos de MI con injerencia estomatológica. En el Instituto Nacional de Pediatría se reportó una muestra de 52 pacientes de MI, de los cuales el 54% tuvieron lesiones en cabeza, cara y boca.
Según estimaciones de la OMS, en el año 2002 sobrevinieron 31 000 defunciones consideradas como homicidio en menores de 15 años.
Las estimaciones de los casos de homicidio infantil en todo el mundo indican que el mayor riesgo recae sobre los lactantes y niños pequeños, con una tasa para el grupo de 0 a 4 años que duplica con creces las del grupo de 5 a 14.
En los países de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es dos o tres veces mayor que en los países de alto nivel de ingresos.
Diversos estudios realizados en todo el mundo indican también que aproximadamente un 20% de las mujeres y entre un 5% y un 10% de los varones declaran haber sido víctimas de abusos sexuales en su infancia.1
DIAGNÓSTICO
Inicia con una historia clínica completa que registre adecuadamente todas las lesiones no intencionales o accidentales; el mecanismo de la lesión debe ser consistente con las características de la misma y con el testimonio del padre o tutor. El examen radiográfico nos permite encontrar lesiones previas como
fracturas radiculares mal consolidadas, obliteración pulpar y alteraciones de los gérmenes dentarios en el 50% de los casos.
Este diagnóstico nunca se debe hacer sobre la base de un signo, ya que varias enfermedades pueden ser confundidas con maltrato, como los moretones en el paciente con hemofilia o las fracturas múltiples en la osteogénesis imperfecta.
Signos de sospecha:
1. El aspecto físico (ropa e higiene externa). (Figura 5)
2. La asistencia de tratamiento generalmente es espaciada, en ocasiones días posteriores a la fecha en que fueron maltratados.
3. La discrepancia entre los datos referidos por los padres y lo que se obtiene por la inspección y exploración
En los países de ingresos bajos y medios, el riesgo de abuso con consecuencias mortales es dos o tres veces mayor que en los países de alto nivel de ingresos.
4. Es frecuente encontrar retraso psicomotor para su edad por falta de estimulación psicológica y afectiva.15
El estomatólogo tiene alta probabilidad de identificar lesiones compatibles con MI antes que otro profesional de salud, he ahí la importancia de conocer los signos clínicos, detectarlos a tiempo, manejarlos y registrarlos de forma segura, conocer su responsabilidad tanto legal como ética e informar a las autoridades competentes los casos de sospecha.
PREVENCIÓN
El objetivo de la prevención es identificar a la brevedad posible los casos de MI para realizar estrategias que incluyan educación para la salud a nivel individual, social y comunitario con el fin de disminuir la incidencia de abuso infantil.
A nivel estomatológico, educación para la salud, aplicaciones de remineralizantes, selladores de fosetas y fisuras, flúor, remoción de lesiones cariosas, atención a traumatismos
dentoalveolares, tratamientos pulpares, exodoncias, colocación de corona de diversos tipos, mantenedores de espacio y prótesis.
RUTA CRÍTICO-LEGAL
En la Figura 6 se muestra un flujograma conla ruta legal a seguir en caso de sospecha de maltrato infantil en la Ciudad de México.
CONCLUSIONES
Es importante realizar más investigaciones para generar estadísticas confiables y de esta forma generar conciencia de esta patología, instituyendo nuevas y mejores estrategias de prevención.
El problema del maltrato infantil es una patología médico-social-legal, que requiere de la participación del grupo médico, en el cual el estomatólogo debe tener una preparación académica específica para evitar errores diagnósticos, y proporcionar la mejor atención estomatológica.
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