cementoatornillada implantosoportada en zona estética con cementación intraoral para mejorar el ajuste pasivo
Técnica de split de cresta en molares mandibulares.
Estudio retrospectivo con 10 años de seguimiento
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
Lesión implantaria periapical
Desastres en implantología oral Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic Monotype en zona estética (tipo 1A)
Protocolo preoperatorio del paciente candidato a elevación traumática del seno maxilar (ventana lateral)
SISTEMA DE REGENERACIÓN
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Dr. Juan Carlos García Lara Coordinación editorial y cientí ca
Médico Cirujano, Cirujano Dentista, Cirujano Maxilofacial, Cirugía de Cabeza y Cuello. Inicia su especialidad en 1986 como residente, titulándose en 1990. Posteriormente obtiene la certi cación por el Consejo Mexicano de Cirugía Maxilofacial en 1991. Realiza la carrera de Medicina en 1990, titulándose cuatro años más tarde, lo que le permite convertirse en uno de los pocos cirujanos maxilofaciales certi cados en tener doble grado universitario. Tiempo después realiza un entrenamiento en cirugía e implantes de cabeza y cuello en Europa (Bélgica y Suiza principalmente). Desde 1989 realiza reconstrucciones dentales con cirugía de implantes oseointegrados, siendo uno de los primeros especialistas a nivel nacional en incurrir en este tipo de terapias. A su regreso se desempeña como cirujano en el área de Oncología de cabeza y cuello en el Hospital General de México, enfocándose en oncología y reconstrucción maxilofacial, al mismo tiempo que dirige una campaña permanente de atención a labio y paladar hendido en el Estado de México, en las comunidades mazahuas, desarrollando su práctica en implantología osteointegrada. Es 1998 es nombrado presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Oral y Maxilofacial en el periodo de 1998-2000. En 1999 es el primer mexicano en ingresar al Equipo Internacional de Implantología (ITI por sus siglas en inglés), agrupación con sede en Suiza que conjunta profesionales de todo el mundo en el área de investigación y educación en implantología. Después de 10 años de arduo esfuerzo funda junto con otros colegas la Sección México del ITI, per lándose en esos momentos como la organización no gubernamental más importante en cuanto a investigación y educación de implantología basada en evidencia, donde funge como presidente en el periodo 2008-2012.
Muy estimados colegas, es muy grato saludarlos nuevamente.
DURANTE LOS ÚLTIMOS AÑOS HEMOS SIDO TESTIGOS DE los grandes avances tecnológicos que han cambiado el mundo en sus diferentes aspectos, incluyendo al área de la salud. En la implantología existen cambios notables tanto en los implantes mismos como en el proceso de rehabilitación protésica, así como en la regeneración de tejidos.
En esta publicación se recopila la experiencia clínica de distinguidos colegas, incorporando las nuevas tecnologías y avances científicos, lo cual hace constar el alto nivel en implantología que hay en nuestro país.
Aplicar en el campo clínico los protocolos internacionales de tratamiento permite obtener resultados óptimos de forma consistente, brindando los principios básicos para obtener la mejor predictibilidad en diversos escenarios clínicos que se presentan en la práctica diaria. Es a través de este material que el colega puede consultar casos clínicos resueltos con base en los fundamentos clínico-académicos para poder contribuir a una mejor toma de decisiones clínicas.
Espero que lo disfruten.
7
Prótesis cementoatornillada implantosoportada en zona estética con cementación intraoral para mejorar el ajuste pasivo.
Alejandro Treviño, Thomas Graber.
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Técnica de split de cresta en molares mandibulares. Estudio retrospectivo con 10 años de seguimiento.
Eduardo Anitua.
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Rehabilitación de arcada completa con carga inmediata postextracción en maxilar atró co en pacientes con dentición terminal. Principios y procedimientos.
Luis Carlos Parás Fernández.
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Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables.
Thomas Graber.
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Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic Monotype en zona estética (tipo 1A).
Alejandro Treviño, Alejandro Signorio, Thomas Graber.
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Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada.
Carlos D. Rubio, Ernesto A. Montoya.
Editorial Renascence S.A. de C.V.
Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com
Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com
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Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Edson Hernández
Especial de Implantología
Producción y Circulación/Edson Hernández
Fotografía e Ilustraciones/Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Offset Impresión Creativa S.A de C.V.
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Director Cientí co
Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense
Consejo Editorial
Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón
Catedrático de la Facultad de Odontología, UNAM
Dr. Francisco Magaña Moheno
Centro de Especialidades Odontológicas
Dr. Carlos Alberto Guizar
Director de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC
Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas
Javier Portilla Robertson
Exdirector de la Facultad de Odontología, UNAM. Especialista en Patología Bucal
C. D. Manuel García Luna y González Rubio
Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez
Coordinadora de Investigación y Posgrado, Facultad de Odontología, UABC M. C. Alicia Percevaul Manzano
Coordinadora de Planeación y Seguimiento
Académico, Facultad de Odontología, UABC M. C. Ernestina Santillana
73
Desastres en implantología oral.
Thomas Graber.
81
Regeneración mandibular en atro a alveolar severa. Seguimiento del tratamiento a largo plazo con la técnica tent pole (tienda de campaña).
Humberto de Jesús Arteaga Ortiz, Oscar O. Quiroz Castro, Abraham A. Sánchez López.
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Lesión implantaria periapical.
Luisa M. Macouzet Guerrero.
Hacemos una mención especial en agradecimiento al enorme esfuerzo que el Dr. Juan Carlos García Lara hizo para la realización del sexto número de la edición especial de Implantología de Dentista y Paciente.
C. D. Carlos Robles Bonilla
Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista
C. D. Sergio Antonio Ojeda León
Profesor Titular de Odontopediatría de la licenciatura de Cirujano Dentista
C. D. Bernardo Grobeisen Weingersz
Profesor Titular de Clínica Integral de la licenciatura de Cirujano Dentista
C.D. Norma Ibañez Mancera.
Profesora Titular de Patología Bucal de la licenciatura de Cirujano Dentista
Dirección del Derecho de Autor certi cado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión
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Reemplazo de incisivos laterales con implantes Straumann®BLT Ø 2.9 mm de dos piezas en espacios edéntulos estrechos con injerto simultáneo.
Bertalan Németh, Alejandro Treviño.
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Protocolo preoperatorio del paciente candidato a elevación traumática del seno maxilar (ventana lateral). Parte I
M. E. VelázquezRomero, J. EscobedoMárquez, J. R. HernándezVides.
Las opiniones expresadas en los artículos publicados no signi can de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de la editorial; re ejan únicamente las ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V.
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¿Atornillar o cementar? ¡Ése es el dilema!
Rebeca Cruz González Cárdenas.
Dentista y Paciente® Publicación mensual correspondiente al mes de Mayo de 2019, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de México, 14350, tel. 56846632, fax 56793656. Distribuida en
Universidad Anáhuac México Norte
locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte de portada: Editorial Renascence.
Prótesis cemento-atornillada implantosoportada en
zona estética
con cementación intraoral para mejorar el ajuste pasivo
Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Presidente de la Sección México del ITI y director del Scholarship Center México.
Alejandro Treviño
Thomas Graber
Estudio de Porcelana Suizo, Cuernavaca, Morelos.
DESDE LOS PRIMEROS AÑOS DE LA IMPLANTOLOGÍA SE RECONOCIÓ QUE LOS implantes deben conectarse de manera pasiva. La inducción de estrés desfavorable en la conexión implante-aditamento y/o prótesis puede conducir a la pérdida de la oseointegración y al fallo de los componentes protésicos.
La evidencia científica confirma la introducción de múltiples tensiones cuando los implantes se conectan mediante el uso de técnicas protésicas convencionales. Las discrepancias son inherentes a las diferentes etapas de la producción de una infraestructura implantosoportada, debido a las diferencias en el material y las técnicas. Estas discrepancias han llevado a los autores a cuestionar la viabilidad de lograr un asentamiento completamente pasivo para la conexión de prótesis.
Las prótesis fijas implantosoportadas son esencialmente superestructuras retenidas por tornillos o cemento.
El ajuste pasivo de una infraestructura protésica soportada por implantes se define como un contacto circunferencial simultáneo sin estrés en la interfase implante-aditamento y/o prótesis antes de la carga funcional. Un ajuste pasivo es esencial para mantener el equilibrio mecánico, biológico y disminuir la carga en el aditamento protésico, el tornillo y el hueso de soporte.
Las prótesis fijas implantosoportadas son esencialmente superestructuras retenidas por tornillos o cemento, y la elección de una técnica sobre otra requiere una evaluación cuidadosa de varios parámetros clínicos, entre los que se encuentra el aspecto del ajuste pasivo.
A pesar de las altas tasas de éxito clínico de las restauraciones fijas soportadas por
Figura 1. Sonrisa.
Figura 2. Zona estética.
implantes, varios autores han confirmado una alta incidencia de complicaciones técnicas. Las interfaces no pasivas entre los implantes y las restauraciones se consideran una posible causa de complicaciones mecánicas, como la fractura de la porcelana, el aflojamiento del aditamento protésico o la rotura del tornillo de sujeción, y complicaciones biológicas, como la pérdida de hueso. Sin embargo, el ajuste
pasivo de las superestructuras soportadas por implantes rara vez se puede lograr incluso con el uso de técnicas de fabricación contemporáneas.
En este caso clínico se realizó una prótesis cemento-atornillada para evitar el estrés a los implantes, tener un ajuste pasivo y evitar excedentes de cementos. (Figuras 1-37)
Figura 3. Vista oclusal.
Figura 4. Radiografía periapical.
Figura 5. Radiografía panorámica.
Figura 6. Extracciones atraumáticas.
Figura 7. Formación del lecho implantario.
Figura 8. Colocación de implantes (vista vestibular).
implantes
Figura 10. Aditamentos provisionales PEEKS. Figura 11. Prótesis provisional (vista oclusal).
Figura 12. Provisionalización inmediata posquirúrgica.
13 Figura 13. Cicatrización a los 3 meses (en oclusión).
Figura 9. Colocación de
(vista oclusal).
Figura 14. Cicatrización a los 3 meses (vista vestibular).
Figura 15. Cicatrización a los 3 meses (tejido blando).
Figura 16. Prótesis provisional.
Figura 17. Prótesis provisional con análogos.
19
18 y 19. Copiando el perfil de emergencia de la prótesis provisional.
20. Perfil de emergencia en polivinil siloxano.
Figura 21. Postes de impresión personalizados.
Figura 22. Conformación del tejido blando.
Figura 23. Maduración del tejido blando (vista vestibular).
Figuras
Figura
Figura 24. Maduración del tejido blando (vista oclusal).
Figura 25. Toma de impresión.
Figura 26. Prótesis de zirconia cemento-atornillada.
Figura 27. Aditamentos protésicos en el modelo de trabajo
Figura 28. Prótesis
Figuras 29 y 30. Prótesis de zirconia (vistas vestibular y oclusal).
Figura 31. Aditamentos de titanio ceramizados.
Figura 32. Aditamentos de titanio en boca.
31 32
Figura 33. Cementación intraoral.
Figura 34. Asentamiento total (100% pasividad).
Figura 35. Retiro de prótesis para verificar excedentes de cemento.
Figura 36. Sonrisa final (vista frontal).
Figura 37. Sonrisa final (vista lateral).
BIBLIOGRAFÍA
1. Silva GC et al. Biomechanical evaluation of screw- and cement-retained Implant-supported prostheses: A nonlinear nite element analysis. J Prosthet Dent, 2014;112:1479-1488.
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5. Vasconcellos DK et al. A microstrain comparison of passively tting screw-retained and cemented titanium frameworks. J Prosthet Dent, 2014;112:834-838.
Técnica de split de cresta en molares mandibulares
Estudio retrospectivo con 10 años de seguimiento
Eduardo Anitua DDS, MD, PhD.
Práctica privada en Implantología oral, Fundación Eduardo Anitua, Vitoria, España. Investigador clínico, Fundación Eduardo Anitua, Vitoria, España. University Institute for Regenerative Medicine and Oral Implantology (UIRMI), UPV/EHU-Fundación Eduardo Anitua, Vitoria, España.
Contacto: Fundación Eduardo Anitua. Jose María Cagigal 19, 01007 Vitoria, España. Correo electrónico: eduardoanitua@eduardoanitua.com. Teléfono: +34 945 160 653.
LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES EN CRESTAS EDÉNTULAS MAXILARES CON UNA gran reabsorción horizontal siempre es un reto. En la actualidad existen diferentes técnicas quirúrgicas que permiten recuperar la anchura suficiente para lograr una correcta rehabilitación. Las principales técnicas empleadas en estos casos son los injertos en bloque (sínfisis o línea oblicua externa de la mandíbula), la distracción osteogénica, la regeneración ósea guiada lateral y el split (o expansión) de cresta, bien sea mediante cinceles y discos o mediante expansores roscados o impactados con o sin inserción directa del implante posteriormente.¹-⁴
La técnica de expansión mediante split de cresta es la única de todas las de crecimiento horizontal que no utiliza exclusivamente injertos autólogos o biomateriales para conseguir la ganancia en anchura, aunque sí como coadyuvante de la expansión para rellenar el gap creado en algunos casos. Esta técnica permite realizar una separación entre las tablas vestibular y lingual o palatina desplazando la cortical vestibular del maxilar o mandíbula, separándola de la medular, creando un gap intermedio que generalmente queda ocupado en su mayor parte por los implantes insertados. El resto de espacio obtenido que no es ocupado por los implantes puede rellenarse con biomateriales, injertos óseos particulados o derivados, o plasma rico en factores de crecimiento (PRGF).⁵-⁷ El espacio creado entre las dos corticales es colonizado por nuevo hueso, ampliándose la anchura de la cresta, evitando recurrir a técnicas con una mayor morbilidad que precisan de zonas donantes amplias para recolectar hueso destinado a la realización de injertos.³
La mayoría de los estudios publicados sobre la supervivencia de los implantes insertados mediante esta técnica afirman que tienen una supervivencia similar a los implantes insertados de forma convencional sin técnicas accesorias; generalmente esta técnica se utiliza más en zonas anteriores y en maxilar superior.⁸ Este hecho consolida la técnica de split de cresta como predecible a la hora de realizar aumento horizontal para la inserción de implantes, sobre todo en el maxilar superior, donde el hueso tiene una elevada porosidad y es más sencillo separar ambas
El propósito de este estudio es analizar una serie de casos en los que se efectuó la inserción de implantes dentales mediante la técnica de split de cresta en sectores posteriores mandibulares con un tiempo de seguimiento de diez años.
corticales. Los casos en mandíbula son menos frecuentes y cuando se realizan en el sector posterior (zona de molares) donde el hueso es menos distensible, generalmente tienen peor pronóstico debido a que son mucho más frecuentes las fracturas de la cortical.⁷-¹¹
En cuanto al tiempo de seguimiento, la mayoría de estudios a largo plazo de las técnicas de split de cresta presentan un periodo de seguimiento inferior a 5 años. Se encontraron únicamente cuatro estudios con un periodo de seguimiento igual o mayor a este tiempo.¹²-
El propósito de este estudio es analizar una serie de casos en los que se ha efectuado la inserción de implantes dentales mediante la técnica de split de cresta en sectores posteriores mandibulares con un tiempo de seguimiento de diez años.
MATERIAL Y MÉTODOS
De forma retrospectiva se analizaron una serie de casos de pacientes tratados en la clínica dental en el periodo comprendido entre 2007-2008 donde se realizara la inserción de implantes en sectores posteriores mandibulares unida a la técnica de split de cresta.
Todos los implantes fueron insertados por el mismo cirujano y el seguimiento posterior de los pacientes fue realizado por dos odontólogos. La técnica quirúrgica fue la misma para todos los pacientes; consistió en anestesia y elevación del colgajo mucoperióstico a espesor total seguido del marcaje de la zona donde iba a ser insertado el implante con una fresa de inicio a altas revoluciones (850-1000 rpm) con irrigación. Una vez marcada la zona de la inserción del implante, se realizó con el bisturí piezoeléctrico una extensión crestal hacia ambos lados del orificio para lograr un ensanchamiento de la cresta e incluso en los casos más atróficos la realización de una descarga vertical. Por último se realizó un fresado biológico a bajas revoluciones (50 rpm) del alveolo hasta alcanzar el diámetro del implante a insertar. Una vez terminado el fresado se insertó el implante, desplazándose con éste las tablas vestibular y lingual. Finalmente se rellenó el gap entre ambas tablas con PRGF-Endoret y se cubrió todo con una membrana de fibrina
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Figura 1 y 2. Imágenes iniciales de la paciente. Se observa la ausencia de piezas en los sectores posteriores maxilares y mandibulares.
La pérdida ósea media mesial fue de 0.81 ± 0.74 mm. La pérdida ósea media distal fue de 1.2 mm ±0.7 mm. El tiempo medio de seguimiento fue de 10-12 años y en todo ese periodo no se registró ningún fracaso en los implantes, por lo que la supervivencia de los mismos se situó en el 100%.
(PRGF-Endoret, fracción 1, activada y retraída). En todos los casos se realizó un cierre primario de la herida quirúrgica con monofilamento de 5/0 no reabsorbible y la sutura se retiró a los 15 días. A los 3-4 meses de la inserción de los implantes se realizó la reentrada quirúrgica para la segunda fase.
La recolección de los datos fue realizada por dos examinadores independientes (diferentes a los que realizaron la fase protésica o quirúrgica). Todos los datos fueron insertados
en una base de datos que fue manejada informáticamente para la realización de la estadística posteriormente realizada. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
La principal variable del estudio fue la supervivencia del implante y como variables secundarias se estudiaron la pérdida ósea crestal, mesial y distal de los implantes, el éxito de la prótesis y la comparativa entre el volumen óseo horizontal inicial y final tras el periodo de seguimiento.
RESULTADOS
Fueron incluidos 10 pacientes en los que se insertaron 10 implantes en sectores posteriores mandibulares en las fechas indicadas. Cinco de los pacientes fueron mujeres con una media de edad de 57 ± 5 años. Siete de los 10 implantes fueron insertados en hueso tipo I y el torque medio de los implantes fue de
30 ± 20 Ncm. Los diámetros de los implantes insertados fueron 2.5 mm, 3.3 mm, 3.5 mm, y 3.75 mm, cada uno de ellos en un caso, y 3 mm en seis casos.
En la técnica de split únicamente fue necesario el uso de descarga vertical en dos de los diez casos y no existió ningún caso donde se desprendiese la tabla vestibular o ésta tuviese que ser fijada mediante tornillos de osteosíntesis.
La anchura media de la cresta alveolar inicial fue de 3 ± 0.7 mm, medida en las imágenes de la tomografía computarizada Cone Beam preoperatoria. La anchura media de la cresta final tras el split y la inserción de los implantes dentales fue de 5.2 ± 1.35 mm.
La pérdida ósea media mesial fue de 0.81 ± 0.74 mm. La pérdida ósea media distal fue de 1.2 ± 0.7 mm. El tiempo medio de seguimiento fue de 10-12 años y en todo el tiempo de seguimiento no se registró ningún fracaso en los implantes, por lo que la supervivencia de los mismos se situó en el 100%.
Todas las prótesis fueron puentes (implantes ferulizados a otros implantes); ocho de los casos fueron prótesis atornilladas y dos fueron prótesis cementadas. No se registró en el tiempo de seguimiento ninguna incidencia ni fracaso con las prótesis.
DISCUSIÓN
El propósito de este estudio es la evaluación de los implantes insertados en mandíbula, en zona de molares, mediante split de cresta con un tiempo de seguimiento tras la carga de 10 años. Con ello se pretende demostrar que los implantes situados en mandíbula con
esta técnica presentan una supervivencia similar a la de los implantes insertados en otras circunstancias sin técnicas accesorias (inserción convencional).
La principal complicación cuando se realiza la técnica de split en la mandíbula y sobre todo en las zonas posteriores, como el caso de este estudio, es la fractura de la cortical vestibular, generándose el desprendimiento del fragmento incluso en casos donde el hueso presenta una gran dureza, perdiendo parte del hueso crestal.³ ¹⁰ ¹⁶ Cuando sucede esta complicación, el fragmento móvil o desprendido puede inmovilizarse por medio de tornillos de osteosíntesis, pero se incrementa
3 (página anterior) y 4. Cortes de planificación del Cone Beam, donde se observa la extrema reabsorción horizontal que se encuentra presente en el tercer cuadrante. 4
Se pretende demostrar que los implantes situados en mandíbula mediante split de cresta presentan una supervivencia similar a la de los implantes insertados en otras circunstancias sin técnicas accesorias.
Figuras
Figura 5. Aspecto inicial de la cresta del tercer cuadrante con una atrofia horizontal extrema. 5
8 y 9. Uso del expansor motorizado para incrementar la anchura de la perforación para la inserción del implante, finalizando con un fresado convencional.
9
el riesgo de pérdidas óseas en los implantes o menor ganancia ósea en anchura.¹⁰
Existen métodos para cuantificar el riesgo de que esta complicación suceda en zonas posteriores mandibulares. Se estima que cuando confluyen diferencias anatómicas entre unas mandíbulas y otras es más frecuente
que exista esta complicación. Las principales mediciones que se pueden efectuar a nivel del Cone Beam diagnóstico para prevenir este evento son: la anchura bucolingual de la zona retromolar, la anchura bucolingual de la rama mandibular a nivel de la língula, la altura de la mandíbula desde la cresta alveolar hasta el borde inferior de la mandíbula y la
Figura 6. Inicio de la osteotomía crestal con el bisturí ultrasónico.
Figura 7. Incisión crestal finalizada con una pequeña descarga vertical para aliviar la tensión.
Figuras
11. Radiografía a los tres meses de la inserción de los implantes con la prótesis terapéutica para transmitir carga progresiva a los implantes.
distancia entre la escotadura sigmoidea y el borde inferior de la mandíbula. Aarabi et al.¹¹ establecieron en su estudio al respecto puntos de corte para las mediciones por encima de las cuales existe posibilidad de que se genere la fractura de la tabla vestibular con mayor probabilidad, aunque no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Aun así, la referencia de los valores aportados por estos autores debe tenerse en cuenta, sobre todo menos de 10.17 mm para la anchura retromandibular, distancias menores a 36.69 mm para la altura entre la escotadura sigmoidea y el borde inferior de la mandíbula y una anchura menor a 4.06 mm para la anchura bucolingual de la rama mandibular a nivel de la língula.
En este estudio no se presentaron casos con desprendimiento de la tabla vestibular, aunque alguno de los casos precisó una incisión vertical de relajación para evitar tensión a ese nivel.
La técnica de split de cresta reporta ganancias horizontales de aproximadamente 3 mm (rango entre 2 y 4 mm).⁸ En nuestros casos la ganancia media reportada fue de 2.5 mm, por lo que los resultados obtenidos a pesar de tratarse de zonas mandibulares con un hueso tipo I-II, consideradas a priori de peor pronóstico, han resultado similares a los de otros estudios donde no se consideran únicamente casos extremos. Otras técnicas de aumento horizontal como los injertos de
Figura 10. Implantes del tercer cuadrante insertados.
Figura
sínfisis mandibular aportan ganancias de 4-6 mm y de rama mandibular de 3-4 mm, aunque ambas técnicas presentan una mayor morbilidad para el paciente y precisan de más cirugías.¹⁷
Otro de los puntos a evaluar en cuanto a la ganancia en anchura y al relleno óseo del gap generado con la técnica de split de cresta es el material empleado para el relleno del mismo. El hueso autólogo es el material más empleado para este cometido, bien como injerto particulado o como bloque fijado con tornillos de osteosíntesis.¹⁸-²¹ El uso de
este material en éste y otros defectos óseos reporta una tasa de reabsorción de entre el 30 y el 50% en el primer año tras la cirugía.²¹. Otros materiales como la hidroxiapatita y los compuestos cerámicos han mostrado menor reabsorción y más estabilidad en el primer año tras su colocación, por lo que se utilizan frecuentemente solos o en combinación de hueso autólogo particulado.¹⁰
El uso de PRGF-Endoret para rellenar el defecto aporta a la técnica de split de cresta ventajas al igual que lo hace en otras técnicas en las que se emplea. Los principales
Figura 12. Radiografía a los 5 años.
Figura 13. Radiografía final a los 10 años.
La técnica de split de cresta mandibular en zona de molares puede ser una técnica predecible al igual que lo ha demostrado ser en otras zonas mandibulares o en el maxilar superior.
beneficios que reportan los estudios son menor sangrado posoperatorio y menor inflamación principalmente.²²-²⁵ En este entorno, el PRGF-Endoret se comporta de forma similar a como lo hace en el alveolo postextracción, siendo el gap un defecto que podemos considerar favorable por su morfología y su amplitud. En todos los estudios publicados en la literatura internacional en los que se ha puesto a prueba el potencial del PRGF-Endoret como regenerador del alveolo postextracción se ha evidenciado su buen comportamiento obteniendo resultados de regeneración de tejido óseo y tejido blando.²² ²⁶-²⁹
Alisa et al.³⁰ reportan una disminución del dolor en los tres primeros días en el grupo experimental comparado con el grupo control, y un mejor cierre por primera intención del alveolo, ambas variables con diferencias estadísticamente significativas (p<0.05).
BIBLIOGRAFÍA
Otros autores centran los resultados de sus estudios en la regeneración ósea, sin valorar el dolor o los tejidos blandos. Encuentran una mejora en el grupo experimental comparado con el grupo control en cuanto al volumen óseo conseguido, valorado mediante diferentes técnicas (escala de grises subjetiva, scintografía, Cone Beam), aunque ninguno de ellos encuentra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.³¹-³²
CONCLUSIONES
La técnica de split de cresta mandibular en zona de molares puede ser una técnica predecible al igual que lo ha demostrado ser en otras zonas mandibulares o en el maxilar superior. El uso del PRGF-Endoret como material de relleno del gap es una alternativa válida al igual que otros materiales utilizados clásicamente para este fin.
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Figura 14. Imagen intraoral final de la paciente.
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Rehabilitación de arcada completa
con carga inmediata postextracción en maxilar atrófico en pacientes con dentición terminal.
Principios y procedimientos
Dr. Luis Carlos Parás Fernández
Especialista en Prótesis e Implantología Oral
Graduado de Odontología en la Universidad Intercontinental. Posgrado en la University of Rochester Eastman, Dental Center. Certi cado por el Consejo Mexicano de Rehabilitación Oral y Maxilofacial A.C. Miembro activo del International Team of Implantology (ITI). Miembro de American Prosthodontic Society. Miembro de Academy of Osseointegration. Fellow del International College of Dentists. Fellow de Pierre Fauchard Academy. Profesor de Prostodoncia e Implantes en la Universidad Autónoma de Querétaro.
LA REHABILITACIÓN DE ARCADA COMPLETA EN EL MAXILAR EDÉNTULO PRESENTA el reto de tomar una serie de decisiones críticas para el desarrollo del tratamiento y lograr un resultado satisfactorio para el paciente, especialmente en los casos de atrofia del proceso alveolar posterior.
La remoción de los dientes remanentes en conjunto con el uso de técnicas de colocación inmediata de implantes sin injertos en los senos maxilares ha sido ampliamente reportada en la literatura, con índices de éxito en carga inmediata iguales que en los protocolos de carga diferida.¹-⁵
El propósito de este artículo es mostrar la colocación predecible de implantes con carga inmediata en el maxilar atrófico al momento de extraer los dientes remanentes en una dentición terminal. La técnica y recomendaciones en una serie de casos clínicos será expuesta y analizada.
El manejo de la rehabilitación del maxilar atrófico puede seguir un protocolo que resuelva su condición de manera inmediata, con el mínimo de intervención y riesgos, con una óptima relación costo-beneficio.
INTRODUCCIÓN
El paciente edéntulo o quien presenta una dentición terminal sufre de dificultades para la función masticatoria, lo cual tiene un impacto en su alimentación, con las consecuencias que una mala nutrición puede tener
sobre su salud. Las dificultades estéticas y fonéticas a las que se enfrentan también tienen repercusiones en su estilo de vida.
Hoy en día se puede ofrecer un protocolo que resuelva su condición de manera inmediata, con el mínimo de intervención y riesgos, con una óptima relación de costo-beneficio.² ³ ⁶
Frecuentemente nos enfrentamos a retos anatómicos que añaden complejidad al plan de tratamiento en el maxilar edéntulo o que presenta una dentición terminal. Para resolver estos casos necesitamos de un sistema de implantes que nos ofrezca:
1. Estabilidad primaria adecuada para poder efectuar la carga inmediata, con un contacto inicial de hueso a implante elevado.
2. Estabilidad secundaria en un periodo de tiempo corto gracias a una superficie bioactiva.
3. Pilares protésicos que se puedan colocar inmediatamente en el momento de la instalación del implante, los cuales no requieran ser cambiados o removidos.
4. Pilares con diferentes grados de angulación que permitan ubicar de manera más favorable los patrones de inserción de la prótesis.
5. Posibilidad de colocación subcrestal del implante, sin dejar cuerdas del mismo expuestas, especialmente en casos donde se requiere colocarlos inclinados.
6. Una conexión protésica estable que permita un sellado biológico,que reduzca al mínimo el tamaño del microgap y que minimice la remodelación ósea, ya sea con pilares rectos o angulados.
Figura 1. Análisis de hueso remanente en las tres zonas del maxilar. 1
7. Elevar la conexión de la prótesis a un nivel gingival, que permita realizar un procedimiento más cómodo para el paciente desde la toma de impresión, el asentamiento pasivo de la prótesis y con un mantenimiento biológicamente estable.
PLAN DE TRATAMIENTO DE ARCADA COMPLETA PARA MAXILAR EDÉNTULO
El manejo de la rehabilitación en la zona posterior del maxilar atrófico puede seguir varias estrategias. Una de ellas es la elevación parcial del piso del seno maxilar con injertos óseos y la colocación inmediata o diferida de los implantes. La utilización de implantes cortos podría evitar este procedimiento de regeneración; sin embargo, en la zona posterior del maxilar se requiere una altura mínima de 6 a 7 mm para la colocación segura de implantes menores a 8 mm de longitud. La desventaja de estas dos técnicas es que generalmente requieren de un protocolo de carga diferida.
Bedrosian⁵,⁹ describe 3 zonas de hueso en el maxilar edéntulo, proponiendo cuatro modalidades de tratamiento para carga in-
mediata sin la utilización de reconstrucción con injertos óseos (Figura 1)
• Hueso presente en las zonas I, II y III: Colocación de implantes axiales.
• Hueso presente en las zonas I y II: Colocación de implantes axiales en la zona I e inclinados en la zona II.
• Hueso presente solamente en la zona I: Colocación de implantes axiales en la zona I e implantes zigomáticos en las zonas posteriores.
• Ausencia de hueso en las zonas I, II y III: Cuatro implantes zigomáticos.
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenino de 72 años, con dentición terminal, que presenta hueso en las zonas I y II, requiere una prótesis total maxilar.
Después de evaluar el nivel óseo final necesario para el espacio protésico y que la línea de transición de la prótesis no sea visible en la zona estética, se planea la colocación de dos implantes axiales Titamax CM Ex de 4×13 mm en la zona II y dos implantes inclinados Titamax CM Ex de 4×11 mm en la zona I. (Figura 2)
El uso de implantes inclinados es una alternativa que ha sido extensamente documentada en los últimos años. Con una meticulosa planeación, se pueden colocar implantes posteriores inclinados verificando la dirección de la osteotomía con radiografías transoperatorias (Figura 3). La visualización directa de los senos maxilares con una corticotomía lateral del seno maxilar también es una técnica comúnmente utilizada, así como la transiluminación del seno maxilar durante la cirugía. La longitud de los implantes, especialmente los inclinados en las zonas distales, es de gran importancia en los procesos de carga inmediata, logrando fijación en la mayor cantidad de hueso cortical posible. Al incrementar la distancia entre implantes y la reducción del cantiléver se logra una óptima distribución biomecánica de las cargas. Al incrementar la longitud de los implantes inclinados y conectar los imen requiere
Figura 2. Plan de tratamiento virtual.
Figura 3. Radiografías transoperatorias para verificar dirección de osteotomía.
3
plantes a una supraestructura fija de arcada completa se consigue una mejor distribución de las fuerzas.⁶-⁸
El implante Titamax CM Ex permite la subinstrumentación en la zona posterior del maxilar, logrando una mayor estabilidad primaria con valores de inserción comúnmente superiores a los 30 Ncm de torque. Logrando un torque promedio igual o mayor a los 30 Ncm se puede llevar a cabo la carga inmediata.
PLANEACIÓN PROTÉSICA
Desde la planeación y simulación digital se pueden seleccionar los pilares protésicos que serán utilizados. La selección final de los pilares protésicos se lleva a cabo clínicamente con el kit de selección protésica de Neodent®. Para este tipo de rehabilitación están indicados los Mini Pilares de Neodent®, diseñados para poder cambiar la angulación de inserción de los tornillos de fijación protésica y paralelizar el patrón de inserción de la prótesis, permitiéndonos elegir el ángulo y ubicación más conveniente de emergencia de las chimeneas, permitiendo que éstas se ubiquen en sitios no visibles, sin comprometer la integridad estructural de los dientes protésicos (Figura 2)
CIRUGÍA
Después de la extracción de los dientes remanentes y la regularización del proceso alveolar a la altura planeada para el espacio protésico, se procede a la instalación de los implantes. La colocación palatinizada de los implantes axiales en zona I permite la fijación del implante a la cortical palatina y la colocación del minipilar cónico con emergencia del tornillo protésico palatino a los dientes de la prótesis (Figura 4).
La colocación subcrestal del implante inclinado antes de la colocación del minipilar angulado permite que no haya cuerdas del implante expuestas (Figura 5). La conexión
Cono Morse del Sistema Neodent® ofrece una conexión rígida entre implante y pilar
Planeación virtual y colocación quirúrgica de los implantes anteriores.
protésico, brindando un sellado biológico que virtualmente desaparece el microgap, lo cual favorece la permanencia del hueso por arriba de la plataforma del implante sin presentar una remodelación significativa del hueso, manteniendo su posición subcrestal.¹⁰
Los principios del platform switching, la colocación y no remoción del pilar protésico y la conexión cónica rígida que minimiza el microgap, son llevados a cabo con el Sistema CM y el Mini Pilar de Neodent®.
angulado de 30° en implante inclinado.
Figura 4.
Figura 5. Colocación subcrestal de implante inclinado.
Figura 6. Minipilar
Figura 7.
Figura 8. El procedimiento de carga inmediata es cuando la prótesis transicional se coloca dentro de las primeras 72 horas después de la instalación de los implantes. El paciente puede disfrutar de los resultados del tratamiento de manera inmediata y con un mínimo de molestias posoperatorias, restableciendo así, de manera inmediata, la función masticatoria.
9.
Una vez suturados los tejidos se procede a la toma de impresión utilizando transfer de cubeta abierta para minipilar y conectándolos entre sí de manera rígida con acrílico de alta resistencia (Figura 7). En el laboratorio se procede a la fabricación de una prótesis transicional de arcada completa de acrílico termocurado. La prótesis se atornilla dentro de las primeras 72 horas después de la extracción y colocación de los implantes, siguiendo el protocolo de carga inmediata. Se ajusta la oclusión y se dan indicaciones de cuidados posoperatorios.
Prótesis final
Después de cuatro meses se removió la prótesis transicional para proceder al protocolo de toma de impresión, descrito anteriormente para la fabricación de la prótesis híbrida. Para fabricar la barra metálica se utiliza el sistema de ajuste pasivo descrito por Neodent®, que permite colar una barra de arco completo y cementarla de manera pasiva sobre los cilindros de titanio que serán los que entren en contacto con los minipilares.
Los principios del platform switching, la colocación y no remoción del pilar protésico y la conexión cónica rígida que minimiza el microgap, son llevados a cabo con el Sistema CM y el Mini Pilar de Neodent®.
Figura 10. En una vista radiográfica se observa que la remodelación ósea alrededor de los implantes con conexión Cono Morse es mínima, lo que permite conservar su posición subcrestal.
Figura
A continuación se observa la prótesis híbrida con barra realizada con el sistema de cementación pasiva de Neodent®, la cual fue insertada a los 6 meses de uso de la prótesis transicional (Figura 9). Los niveles óseos alrededor de los implantes axiales e inclinados fueron valorados radiográficamente con radiografías periapicales de planos paralelos. (Figura 10)
CASO CLÍNICO 2
En el segundo caso clínico se muestra a un paciente masculino de 75 años de edad con una dentición terminal en el maxilar superior, que presenta adecuado hueso en las zonas I-II y ambos senos maxilares neumatizados. Los pocos dientes remanentes restaurables de la arcada no resultan estratégicos y el paciente opta por el plan de tratamiento de protocolo de arcada completa con colocación
Figura 11. La imagen representa la distribución biomecánica, destacando la favorable distancia anteroposterior entre implantes. La colocación inclinada de los implantes distales permite la disminución del cantiléver mejorando la ventaja mecánica.
de implantes postextracción y carga inmediata con prótesis fija atornillada sobre implantes. Para la planeación de este caso se decidió utilizar implantes Grand Morse™, la nueva generación de implantes de Neodent®.
Para el protocolo de diagnóstico se requieren radiografías iniciales, tomografía computa-
Figura 12. Vista oclusal de la prótesis híbrida final. La adecuada emergencia de los accesos a los tornillos de fijación evita la exposición en zonas estéticas y mantiene la integridad estructural de los dientes protésicos.
Figura 13. Vista oclusal y frontal de la situación inicial.
Figura 14. Plan de tratamiento virtual.
implante
con
helicoidal, sus roscas dinámicas progresivas en combinación con su ápice activo y su punta suave redondeada, posibilitan el anclaje inmediato y garantizan una alta estabilidad primaria.
adecuadas de volumen y densidad ósea se planeó la colocación de cuatro implantes Helix™ Neodent®, dos inclinados a 20° en zona II con emergencia a la altura de los primeros molares superiores y dos rectos en zona I con emergencia palatina a los incisivos laterales superiores (Figura 14)
Se siguió el mismo protocolo de extracción y regularización del proceso alveolar antes de la instalación de los implantes. En este caso se observa una menor neumatización del seno maxilar a la altura de los premolares, con un mínimo grosor de reborde alveolar en la zona de los primeros molares. La colocación de los implantes distales inclinados siguiendo la dirección de las corticales de los senos maxilares resultó en una inclinación entre 15° y 20°. La estabilidad primaria alcanzada superior a los 40 Ncm permitió la instalación de los minipilares con un protocolo de carga inmediata (Figura 19).
rizada Cone Beam con planeación virtual y evaluación de espacio protésico con exposición de la zona estética. Dadas las condiciones
En este caso, se colocaron minipilares rectos en los implantes anteriores y de 17° en los implantes distales angulados.
La conexión Grand Morse™ simplifica la selección del pilar, logrando una posición correcta gracias a su index protésico que permite un mejor asentamiento del pilar (Figura 17). Esta nueva conexión protésica fue diseñada para simplificar y resolver el 93% de los casos con una misma llave digital, denominada Llave Neo.
La toma impresión y fabricación de la prótesis transicional se realizó siguiendo los procedimientos ya descritos. La colocación de los
Figura 15. Radiografías periapicales preoperatorias.
Figura 16. Instalación de
Helix™
conexión Grand Morse™ en zona II. Su cámara
Figura 17.
Figura 18. Instalación de prótesis
Neo.
implantes inclinados resultó en la emergencia de los tornillos protésicos a nivel de los primeros molares superiores, con un acceso palatino permitiendo mantener la integridad estructural de los dientes protésicos.
CONCLUSIÓN
La reducción del tiempo de tratamiento representa un desafío importante para los odontólogos. El sistema Grand Morse™ de Neodent® ofrece un portafolio innovador de implantes para optimizar la estabilidad primaria y la predictibilidad en protocolos inmediatos en todos los tipos de hueso.
Este protocolo permite llevar a los pacientes que tienen necesidad de una rehabilitación de arcada completa de principio a fin en una sola etapa quirúrgica con instalación de carga inmediata de una prótesis estética y funcional. Este tratamiento tiene elevadas tasas de éxito cuando se realiza con un entrenamiento adecuado, utilizando implantes que incorporan diseño y tecnología de vanguardia. La óptima relación costo-beneficio, no sólo en costo económico sino también en tiempo y número de intervenciones a las que se tiene que someter el paciente, hacen que estos protocolos tengan una amplia aceptación y satisfacción del paciente.
Figura 19. Radiografía de implantes Helix™ con Mini Pilares Grand Morse™ rectos anteriores y angulados a 17° en zonas posteriores.
Figura 20. Los minipilares angulados de 17° y 30° tienen un contorno más anatómico que facilita su instalación y adaptación sobre los tejidos blandos.
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Figura 21. Prótesis transicional con accesos palatinos para los tornillos de fijación. La amplia distancia anteroposterior y la reducción del cantiléver aseguran una óptima distribución biomecánica de las fuerzas.
Resolución de un caso clínico con barras de oro y aditamentos de retención atornillables
Thomas Graber
MRO Jonathan Omar Rodríguez Anaya.
Lic. en Estomatología. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Maestría en Ciencias Estomatológicas en Rehabilitación Oral Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, División de Estudios de Posgrado.
Certi cado por el Colegio Mexicano de Rehabilitación
Oral y Maxilofacial A.C. Autor de artículos en revistas de circulación nacional. Ponente en congresos a nivel nacional. Asesor clínico Estudio de Porcelana Suizo
S.A. de C.V. Práctica privada en Cuernavaca, Morelos en Oral Design México. Práctica privada en Puebla, Puebla en Intellident. Profesor del diplomado de Estética Dental en la Universidad Cuauhtémoc Campus Puebla
Estudio de Porcelana Suizo, Cuernavaca, Morelos.
DURANTE LAS ÚLTIMAS DÉCADAS LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES DENTALES en pacientes totalmente edéntulos ha significado una solución efectiva para devolver la función masticatoria a este de grupo de pacientes. En la actualidad existen varias opciones protésicas dependiendo del número de implantes que se planeen colocar y de la distribución que tengan en la arcada. Probablemente una de las opciones protésicas más versátiles son las sobredentaduras sobre barras. Estas han sufrido una evolución constante a lo largo de los años, comenzando con diseños simples como las barras Dolder y Hader, hasta barras más elaboradas que ofrecen retención por medio de fricción, con ayuda de aditamentos, etcétera.
Paciente masculino de 75 años se presenta a consulta para mantenimiento de rutina de sus prótesis implantomucosoportadas, la superior conformada por una barra de oro soportada por 7 implantes, 2 de ellos cigomáticos, y la inferior soportada por una barra sobre 4 implantes en el sector anterior (Figura1). Estas prótesis fueron realizadas en la década de los 90 y se encontraban en función gracias a un buen mantenimiento a lo largo de los años, pero lamentablemente llegó el punto en donde la retención y estabilidad de las prótesis sufría un deterioro constante y cada vez más frecuente. El paciente decide que es momento de sustituir sus prótesis por unas nuevas y está plenamente convencido de que el material de elección para él es nuevamente oro, en conjunto con aditamentos que no sufran un deterioro acelerado.
A petición del paciente, se respetó la forma, color y disposición de sus órganos dentales, porque en sus propias palabras esa había sido su sonrisa en las últimas dos décadas. Para lograr lo anterior se optó por realizar el montaje de modelos de su prótesis actual con la ayuda de un arco facial y un articulador semiajustable (Figura 2) . Después del análisis radiográfico se notó la pérdida de altura ósea en los implantes del sector inferior anterior; afortunadamente no había exposición de cuerdas en los implantes ni movilidad (Figura 1) . Como medida preventiva para evitar mayor carga en estos implantes se sugirió la colocación de dos implantes en el sector posterior inferior (uno de cada lado), para obtener mayor estabilidad de la prótesis.
placas
Previo a la colocación de los implantes mencionados, se realizó la toma de impresión tanto superior como inferior, con el fin de optimizar el tiempo (Figura 3). Cabe mencionar lo importante que es la fabricación de cucharillas individuales para obtener resultados óptimos en la impresión. Es igual de importante la elección de un material de impresión capaz de reproducir con entera fidelidad los tejidos blandos y captar los postes de impresión de los implantes en su posición correcta sin sufrir distorsión. Una vez obtenidos los modelos de trabajo el siguiente paso fue realizar pruebas de pasividad para corroborar que la posición de los análogos en el modelo correspondiera fielmente a la posición de los implantes, para así asegurar el máximo ajuste y pasividad de las barras. Para este propósito, el laboratorio (EPS) elaboró barras en cromo cobalto (para el sector superior) con una doble función: la primera, verificar el asentamiento correcto de las estructuras, y la segunda, como estructura de soporte para las placas base (Figura 4) Para la arcada inferior se ferulizaron cuatro aditamentos de titanio con pattern resin (GC América), conformando un rodillo rígido (T&T Aproach), además de una barra de cromo cobalto para verificar la pasividad (Figura 5)
método
A continuación se procedió con un método básico y ampliamente utilizado: el montaje cruzado de modelos. En este punto se tuvo montado en un articulador semiajustable en su para
Figura 1.
Figura 2.
En la actualidad existen varias opciones protésicas dependiendo del número de implantes que se planeen colocar y de la distribución que tengan en la arcada.
Figura 3. 3
Una vez obtenidos los modelos de trabajo, el siguiente paso es realizar pruebas de pasividad para corroborar que la posición de nuestros análogos en el modelo correspondan fielmente a la posición de los implantes, para así asegurar el máximo ajuste y pasividad de nuestras barras. Para este propósito, el laboratorio (EPS), elaboró barras en cromo cobalto (para el sector superior), con una doble función: la primera, verificar el asentamiento correcto de las estructuras, y la segunda, como estructura de soporte para las placas base.
un juego de modelos de las prótesis actuales del paciente, que si bien habían perdido un poco de dimensión vertical por desgaste de cúspides y fosetas de los molares y premolares, conservaban información esencial y valiosa para la confección de las nuevas prótesis. El primer paso una vez realizada la prueba de pasividad con las estructuras de cromo cobalto fue registrar la dimensión vertical utilizando la base de registro y rodillo superior contra la prótesis inferior actual. (Figura 6)
En este punto se decidió utilizar solamente esa información para realizar el montaje de dientes del sector anterior superior, corroborando de nuevo dimensión vertical, fonación, soporte labial y, por supuesto, estética (cumpliendo de la manera más fiel posible la petición del paciente de preservar su apariencia actual). Verificado lo anterior, fue necesario tomar la relación entre la prueba estética y la base de registro inferior (Figura 7)
Es así como de una manera sencilla y predecible se tomó la relación de mordida del paciente, no partiendo de cero sino de la relación de confort que ofrecía la prótesis anterior, obteniendo dos juegos de modelos intercambiables (montaje cruzado). (Figura 8)
Evidentemente era necesario un pequeño aumento de dimensión vertical correspondiente a las cúspides desgastadas de la prótesis actual. Y como en cualquier proceso de prostodoncia convencional fue necesario realizar una prueba en cera del
Figura 4.
Figura 5.
enfilado dental (Figura 9) . Una vez más, verificando confort, función, fonación, estética y la aprobación del paciente, se procedió al diseño y elaboración de barras y a la colocación de los dos implantes en el sector posterior inferior (Figura 10)
Cumplido el proceso de integración de los implantes fue necesario tomar una nueva impresión de la arcada inferior, utilizando la barra definitiva como postes de impresión y
realizando una impresión de arrastre. Es cierto que fueron necesarias dos impresiones de la arcada inferior, pero la primera impresión permitió realizar todas las pruebas pertinentes para tener lista la barra en el sector anterior, la dimensión vertical y relación céntrica. Gracias a que el registro inferior iba atornillado a sus respectivos análogos y tenía perfecta relación con su antagonista, y gracias a un registro de mordida de silicona, sólo fue necesario atornillar esta base de registro
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Tener la relación de los modelos de trabajo y las distintas pruebas previas a la colocación de los implantes posteriores dio tiempo más que suficiente para diseñar y realizar las barras superior e inferior.
al nuevo modelo (ahora con los implantes posteriores) y montarlo en relación a su antagonista (Figura 11)
Realizado lo anterior se enfiló la arcada inferior y se llevó a cabo el diseño y vaciado de los componentes protésicos posteriores.
Tener la relación de los modelos de trabajo y las distintas pruebas previas a la colocación de los implantes posteriores dio tiempo más que suficiente para diseñar y realizar las barras superior e inferior, además de tener listo no sólo un juego de sobredentaduras sino un segundo juego. (Figuras 12 y 13)
Figura 10.
Figura 11.
Figura 12.
La barra superior tiene cuerdas realizadas con un machuelo especial que permite el atornillado de 6 locators (Figuras 14 y 15); sin embargo, se decidió activar solamente 4 debido a la disminuida habilidad motriz del paciente, que le impedía retirar con facilidad la prótesis con 6 locators activados (Figura 13). Aún así es importante mencionar que sólo 4 de ellos ofrecen una excelente retención. (Figura 16)
En la arcada inferior ocurrió algo similar, activándose únicamente los locators del sector anterior y dejando sin activar los EPS balls incorporados en los topes posteriores, únicamente ofreciendo estabilidad a la prótesis. (Figuras 17-20)
ACERCA DE LAS BARRAS
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15. 13
15
Con todo lo anterior se logró una prótesis adaptable a futuras condiciones o necesidades del paciente, pudiéndose obtener aún mayor retención y estabilidad si el paciente así lo requiriese (Figuras 21 y 22). Otro punto, y quizá el más importante, es la facilidad del intercambio de componentes de retención; si alguno requiriera un cambio, basta con desatornillarlo y atornillar uno nuevo, y lo mejor de todo, el paciente no tiene que sufrir falta de retención y estabilidad de su prótesis en el intermedio en el que se pide una “refacción”, basta con activar con una goma alguno de los locators “extras” o incluso intercambiar el locator desgastado por alguno que no había estado en función, ofreciendo así al paciente la garantía de que siempre tendrá una prótesis funcional en boca. (Figuras 23-26)
PUNTO DE VISTA DEL LABORATORIO
En la actualidad es cada vez menos frecuente la elaboración de prótesis dentales de cualquier tipo en oro. La razón es sencilla: el costo es elevado y actualmente tenemos a disposición varios biomateriales como alternativa; sin embargo, es importante recordar que este metal precioso fue durante muchos años el material de elección en nuestra practica odontológica, desde el oro directo utilizado en operatoria, inlays-onlays, en cofias de prótesis fijas, hasta el vaciado de aditamentos protésicos de implantes
dentales, entre otras múltiples aplicaciones. Además, es uno de los biomateriales más antiguos de los que se tiene registro.
Las barras Hader y Dolder han sido una opción protésica interesante a lo largo de los años; sin embargo, como toda prótesis, presentan desventajas: desgaste acelerado y difícil intercambio de componentes.
En la experiencia de 20 años de realizar barras (laboratorio EPS), la evolución del diseño de las barras ha ido de la mano de las necesidades del clínico y el apremio de la resolución de problemas (Figuras 32 y
Figura 16. Figura 17.
Figura 18. Figura 19.
Se logró una prótesis adaptable a futuras condiciones o necesidades del paciente, pudiéndose obtener aún mayor retención y estabilidad si el paciente así lo requiriese.
Figura 20.
Figura 21. Figura 22.
Figura 23.
Figura 24. Figura 25.
La posibilidad de fresar las barras (tecnología CAD/ CAM) permitió la introducción del titanio en la elaboración de barras.
33). Esto llevó al cambio de oro tipo 3 a oro tipo 4, de oro tipo 4 a aleaciones de plata paladio y posteriormente a aleaciones especiales no preciosas, aptas para el uso en implantes (Figura 27), lo anterior motivado por la facilidad de mantenimiento y costos. Pasamos de soldar componentes (que son menos resistentes) a realizar componentes desde cero (vaciados) (Figura 28) y a realizar modificaciones sustanciales en la retención como aditamentos de bola o esfera, y en esta la evolución llegaron mejores investimentos y
máquinas de inducción que ofrecían vaciados de mucha mejor precisión.
La posibilidad de fresar las barras (tecnología CAD/CAM), permitió la introducción del titanio en la elaboración de barras (Figura 29), corroborándose como la mejor opción de esta modalidad; sin embargo, hasta el día de hoy existe la limitante de no poder fresar aditamentos redondos o esféricos. En la búsqueda de una solución práctica se optó por cortar cuerdas e incluirlas en las barras
Figura 26.
Figura 27.
Figura 28.
Figura 29.
para implementar un elemento atornillado; estos componentes son los EPS balls y locators, que tienen la enorme ventaja de ser intercambiables. (Figuras 30 y 31)
La elección de realizar las barras en oro independientemente de los deseos del paciente, fue el tipo de implantes y transmucosos (de una edición limitada) que no dejaron otra opción que realizar las barras en dicho material (cromo cobalto era inaceptable para el paciente). Y realizarse fresadas en titanio era una empresa imposible debido a que no existen scan bodies, librerías y matemática para realizar el fresado de las conexiones.
La experiencia del laboratorio en los últimos 25 años nos ha llevado a ofrecer siempre un juego extra de sobredentaduras, ya que los casos de pacientes de mayor edad con diversos padecimientos, como diabetes, hipertensión e inestabilidad general, nos llevan a fabricar el trabajo protésico con una refacción para ambas arcadas. También es frecuente la pérdida de sobredentaduras por otras causas: descuido, olvido, mascotas, visitas al médico e ingreso a una sala de urgencias; las causas son tan diversas y variadas que algunas parecerían inverosímiles, pero la realidad es que es nuestra obligación es estar un paso adelante ante cualquier contingencia para asegurar el confort del paciente y siempre tomando en cuenta que seguramente éste no estará en la mejor disposición de repetir esfuerzo, tiempo e inversión para elaborar de nuevo sus prótesis. Otra razón para realizar un juego extra es que invariablemente las sobredentaduras sufrirán desgaste por el uso; esto nos obligará en algún momento a realizar mantenimiento y/o reparación, lo que implica dejar al paciente sin su prótesis algunos días o someterlo de nueva cuenta a una serie de sesiones clínicas para realizar una nueva prótesis.
Figura 30. Figura 31.
Figura 32. Figura 33.
Implante de zirconio Straumann® PURE Ceramic Monotype en zona estética (tipo 1A)
Alejandro Treviño
Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM Presidente de la Sección México del ITI y Director del Scholarship Center México.
Alejandro Signorio
Docente adjunto de la Universidad de San Sebastián en Santiago, Chile.
Porcelana
Thomas Graber
Estudio de
Suizo, Cuernavaca, Morelos.
LAS EXPECTATIVAS ESTÉTICAS DE LOS PACIENTES CON RESPECTO A LOS IMPLANtes dentales han aumentado considerablemente, en especial si se debe reemplazar un diente en zona estética. Últimamente, cada vez más investigaciones se han centrado en los materiales de implantes color blanco y/o marfil para producir implantes con una estética mejorada, logrando una alta biocompatibilidad y dureza para resistir las fuerzas presentes en la cavidad oral.
SITUACIÓN INICIAL
Un hombre sano de 24 años de edad se presentó en el consultorio con dolor y movilidad de segundo grado en un central superior derecho, con una disminución en el tamaño de la raíz debido a una reabsorción externa de la misma y un cambio en el color del diente debido a un traumatismo en la infancia. Las expectativas del tratamiento del paciente eran 100% estéticas. (Figuras 1 y 2)
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO
Se siguió el flujo de trabajo para Straumann® PURE Ceramic Implant Monotype, que comprende dos procedimientos (quirúrgico y protésico) divididos en cuatro pasos cada uno:
• El paso 1 del procedimiento quirúrgico fue la planificación preoperatoria. Esto tenía que ser manejado protésicamente para determinar la posición más adecuada para el implante y la futura reconstrucción protésica.
• El paso 2 fue la preparación básica del lecho implantario, donde se usó un indicador de posición para asegurar la colocación correcta del implante que trae integrado el pilar.
• El paso 3 hubiera sido una preparación avanzada y final del lecho implantario
para garantizar que no se aplique una fuerza excesiva al implante durante la inserción en un hueso denso; sin embargo, colocamos el implante de manera inmediata después de la extracción, por lo que no fue necesario realizar el paso 3.
• El paso 4 fue insertar el implante a la profundidad correcta mientras nos aseguramos de que los puntos de la pieza de transferencia y/o montura se encuentren hacia vestibular y lingual para reducir el riesgo de complicaciones durante la fase protésica.
Con respecto a nuestro procedimiento protésico, normalmente comenzamos colocando una tapa protectora a presión en el implante para mantener el hombro libre de tejido blando durante la fase de cicatrización y oseointegración, pero en este caso no fue necesario hacerlo debido a que realizamos una provisionalización inmediata. Por lo tanto, el paso 1, que debería haber sido el paso 2, consistió en colocar una prótesis provisional utilizando un dispositivo de adaptación temporal durante al menos 12 semanas. En consecuencia, el paso 2 consistió en la toma de impresión de alta precisión de la situación intraoral utilizando una técnica de impresión a cucharilla cerrada, y nuestro último paso de este caso clínico fue crear la restauración final y cementarla.
Figura 1.
Figura 2. 1 2
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Se realizó una extracción atraumática (Figuras 3 y 4) que resultó en un alveolo con paredes intactas (Figura 5). La osteotomía se inició con una fresa piloto de Ø 2.2 mm BL hasta una profundidad de aproximadamente 10 mm. La formación del lecho implantario se verificó constantemente, ya que el diseño del implante de una sola pieza impide cualquier reajuste protésico (Figura 6). También se usó el indicador de posicionamiento (Figura 7) Se colocó un implante Straumann® PURE con una estabilidad primaria de 32 Ncm (Figura 8). El espacio entre la pared bucal y el implante se rellenó con un xenoinjerto de reabsorción lenta. (Figuras 9 y 10)
PROCEDIMIENTO PROTÉSICO
Debido a que el implante tenía una excelente posición tridimensional y una buena estabilidad primaria, se colocó una prótesis provisional cementada con una conformación perfecta del perfil de emergencia (Figuras 11-16) y fuera
de oclusión con el diente antagonista (Figura 17). Durante la fase de provisionalización, se colocó un punto de sutura colchonero horizontal para mantener el tejido blando y evitar cualquier posible recesión (Figura 18) Tres meses después se observó una gran banda de tejido queratinizado con un buen resultado estético (Figura 19). Se tomó una impresión a cucharilla cerrada y se colocó un análogo sobre la impresión (Figuras 20 y 21). El implante Straumann® PURE monotype debe restaurarse con prótesis totalmente cerámicas, por lo que se decidió hacer cinco núcleos de cerámica diferentes para evaluar la translucidez de los mismos:
1. E.max LT A2
2. E.max HT A2
3. Sagemax NexxZr Trans
4. ZirCAD MO
5. ZirCAD Super Trans. (Fig. 22)
Si la translucidez fuera necesaria para la restauración, la solución más adecuada sería una cofia e.max HT (disilicato de litio),
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 14. Figura 15.
Figura 16.
Figura 12. Figura 13.
pero si la translucidez debía ser bloqueada, la cofia ZirCAD (zirconia) era la solución más adecuada (Figura 23) . Para optimizar el efecto visual de la translucidez de las cofias, se creó un análogo de zirconia (Figura 24 y 25) para probar la translucidez de las cofias cerámicas y evaluar cómo se comportarían cuando se cementaran en su lugar.
RESULTADO DEL TRATAMIENTO
Se cumplieron las expectativas del paciente (Figuras 26 y 27). Es necesario recordar que el implante está diseñado para que el hombro quede a 1.8 mm por encima del hueso crestal. Si se sigue este principio básico, es bastante sencillo cumplir con las recomen-
El implante Straumann® PURE monotype está recubierto con la superficie ZLA® cuya macro y microrrugosidad está diseñada para proporcionar una estructura para la unión celular equivalente al titanio tratado con SLA®.
Figura 17. Figura 18.
Figura 19.
Figura 20. Figura 21.
daciones del 5º Consensus Conference del ITI con respecto al desempeño clínico de las prótesis fijas soportadas por implantes atornilladas versus cementadas, donde se demuestra que siempre se debe evitar tener el margen protésico de cemento ≥ 1.5 mm porque existe gran posibilidad de presentar residuos de cemento. Es importante que el implantólogo comprenda que los procedimientos relacionados con la retención de cemento para coronas implantosoportadas no son simples y deben realizarse con precaución. La selección del protocolo de colocación y carga del implante puede tener un impacto negativo en la supervivencia y el éxito si no se cumplen los criterios específicos y/o el procedimiento clínico no se ejecuta a la perfección. Los beneficios del protocolo de colocación y carga tipo 1A para el paciente (6º Consensus Conference del ITI) deben considerarse cuidadosamente, al igual que los riesgos asociados.
RECOMENDACIONES
El implante Straumann® PURE monotype está recubierto con la superficie ZLA® cuya macro y microrrugosidad está diseñada para proporcionar una estructura para la unión celular equivalente al titanio tratado con SLA® en lo que respecta a la osteointegración, la densidad ósea periimplantar y la relación de contacto del implante (BIC). Esto lo hace factible en la colocación inmediata de implantes. El diseño de una sola pieza del implante significa que el pilar está integrado en el implante para eliminar cualquier microgap entre el implante y el aditamento protésico, proporcionando un gran soporte para los tejidos blandos periimplantarios, creando así un perfil de emergencia que permite que la restauración del implante imite el tejido blando del diente contralateral.
Figura 22.
Figura 23.
Figura 24. 24
Figura 25.
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14. ISO Standard 14.801:.
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26
27
Figura 26.
Figura 27.
Uso de membrana dérmica de cadáver en regeneración ósea guiada
Dr. Carlos D. Rubio Cirujano Dentista, Rubio Dental Group.
Dr. Ernesto A. Montoya Cirujano Dentista y Prostodoncista, Rubio Dental Group.
EN ESTE ARTÍCULO SE REALIZA UN COMPARATIVO EN PROCEDIMIENTOS DE implantología que no pueden seguir el protocolo de los posoperatorios conforme lo dicta la técnica de regeneración ósea guiada, donde se utilizaron tornillos de titanio para mantener espacio, uso de hueso alógeno, hueso autógeno, osteoconductores, membranas no reabsorbibles de porcino de larga duración, membranas de goretex con refuerzo de titanio. En el posoperatorio se encontró exposición de las membranas en un buen número de casos.
INTRODUCCIÓN
La regeneración ósea guiada se basa en el concepto de usar una membrana para estabilizar el coágulo sanguíneo y crear un espacio en el que las células procedentes del tejido óseo puedan crecer sin la rápida interferencia de la proliferación de células del tejido blando.
Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica sobre la presencia de la regeneración ósea guiada en revistas de estomatología.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica en el periodo comprendido entre julio y agosto de 2014. Se evaluaron revistas de impacto de Web of Sciencies (25 revistas) y una revista cubana. Se consultaron las bases de datos de sistemas referativos MEDLINE, PubMed y SciELO con la utilización de los descriptores “guided bone regeneration”, “guided tissue regeneration”, “regenerative medicine dentistry”, “ridge augmentation”, “barrier membranes” y sus equivalentes en español. Se incluyeron artículos en inglés y español, y publicaciones de los últimos 5 años. Se obtuvieron 122 artículos. El estudio se circunscribió a 51 que enfocaron estas temáticas de manera más integral.¹
El procedimiento de regeneración ósea guiada ha demostrado ser una técnica exitosa para
La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los maxilares.
promover el llenado de defectos óseos presentes, así como para aumentar las dimensiones de rebordes alveolares atróficos antes de la rehabilitación protésica convencional o implantosoportada.
Se describe la utilización clínica de injerto aloplástico de fosfato tricálcico como material de relleno en la regeneración de defectos óseos alveolares.
Presentación del caso: Paciente femenino de 57 años de edad, quien acudió a consulta odontológica por presencia de supuración en un diente anterosuperior, como consecuencia de un proceso infeccioso apical. Al examen clínico se observó resto radicular de incisivo central superior izquierdo e incisivo lateral superior izquierdo; radiográficamente se observó fractura radicular de incisivo central superior derecho. Después de la extracción de los restos radiculares se empleó la técnica de regeneración ósea guiada, utilizando injerto aloplástico de fosfato tricálcico con una membrana de colágeno reabsorbible. Tres meses posteriores al tratamiento, se observó aumento en altura y anchura del reborde alveolar, con lo que se logró la conformidad estética y funcional deseada.²
La regeneración ósea guiada es un concepto moderno, que implica el uso de diferentes materiales y métodos que tienen como objetivo crear hueso sano y suficiente en los procesos alveolares de los maxilares, para cubrir defectos óseos periodontales o para tener procesos alveolares adecuados en donde colocar prótesis dentales de manera convencional o con implantes dentales osteointegrados. Estos últimos son un gran avance en la odontología actual pero requieren para su colocación una cantidad suficiente de hueso alveolar, de buena calidad, que los cubra y soporte.
La regeneración ósea guiada con injertos óseos autólogos y membrana de teflón o politetrafluoretileno expandido (PTFE-e), esterilizada en gas de óxido de etileno, es recomendable en la regeneración ósea de procesos alveolares deficientes, alrededor de implantes oseointegrados con defectos óseos periféricos, o en casos de fracturas mandibulares complicadas con pseudoartrosis. Esto es así porque los resultados observados son muy positivos, además de que conlleva una reducción considerable de los costes del tratamiento.
La regeneración ósea guiada implica colocar una barrera que cubra el defecto óseo, separándolo del tejido gingival (epitelio y tejido conectivo) y evitando su contacto con el hueso durante la cicatrización. Así se permite su regeneración y que el defecto óseo sea rellenado. Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico, es decir, al defecto, formando un sello que impida el ingreso de células de tejido conectivo gingival al espacio formado bajo la membrana, ya que éstas compiten con las células formadoras de hueso. Por ello es imprescindible que la membrana se mantenga estable durante el periodo de cicatrización.
MECANISMOS BÁSICOS QUE INTERVIENEN EN LA REGENERACIÓN
Osteogénesis
En este proceso, el propio injerto en su estado vital lleva en sí mismo células capaces de establecer centros de crecimiento y formación ósea, y es capaz de formar tejido óseo en ausencia de células mesenquimatosas indiferenciadas. El hueso autólogo es el único material de injerto con capacidad osteogénica; puede ser hueso esponjoso y/o de médula.
Osteoinducción
Es la capacidad de inducir la transformación del tejido óseo en endocondral, es decir, se estimula a las células mesenquimatosas pluripotenciales para que se diferencien en osteoblastos y no en fibroblastos. Esta propiedad la poseen las proteínas morfogenéticas y el PRP o plasma rico en plaquetas. De esta manera se va a establecer un armazón o andamiaje que sirve como soporte o guía para favorecer el crecimiento del tejido óseo, ya que a través de esta matriz migrarán las células osteoprogenitoras; es un proceso que se establece de forma simultánea, donde tiene lugar la resorción del injerto y la neoformación del hueso nuevo.³-⁷
Los estudios clínicos e histológicos de este procedimiento han demostrado que las membranas de barrera deben estar perfectamente adaptadas al hueso periférico.
Osteoconducción
Se da cuando el material injertado sirve como andamiaje para la llegada de células precursoras de osteoblastos al defecto. Un ejemplo serían injertos de hueso cortical autógeno o injerto de banco.
Si el material utilizado no fuera reabsorbible se produciría una aposición del hueso sobre la superficie del material, pero no ocurriría una sustitución del material durante la fase de remodelación.
Teniendo en cuenta las dimensiones y formas, el tejido esponjoso ofrece las condiciones ideales para el crecimiento óseo, como tener una porosidad del 70 al 80%, un tamaño de poros intrabeculares de 500 micrones y extensas conexiones entre los poros
Los injertos óseos tienen una función mecánica y biológica. En la interfase injerto óseo-huésped existe una compleja relación donde múltiples factores pueden intervenir para una correcta incorporación del injerto; entre ellos se encuentran la vascularización del injerto, técnicas de conservación, factores locales, factores sistémicos y propiedades mecánicas (dependen del tipo, tamaño y forma del injerto utilizado).⁸
Dentro de los biomateriales utilizados para regeneración ósea se describen los de relleno o injerto (productos biológicos que rellenan los defectos óseos) y los materiales de aislamiento o barrera (son biomateriales naturales o sintéticos que actuando como barrera evitan que ciertos tipos celulares invadan un espacio concreto, permitiendo así la proliferación de grupos celulares específicos). Los mecanismos biológicos por los cuales actúan dichos materiales son objeto de estudios experimentales y clínicos en los últimos años.
Matriz dérmica acelular
Es obtenida de dermis de cadáveres humanos a los que se les remueven los componentes celulares, quedando sólo la matriz extracelular con fibras colmenas clase 1, fibras elásticas y red de bazos sanguíneos.�
Dentro de los biomateriales utilizados para regeneración ósea se describen los de relleno o injerto y los materiales de aislamiento o barrera.
Figura 1. Tomografía computarizada Cone Beam.
Figura 2. Cortes croxecionales a 1 mm Cone Beam NNT Viewer.
Figura 3. Perspectiva protésica.
DESARROLLO
Descripción del caso
Paciente masculino de 26 años de edad, físicamente sin ninguna enfermedad sistemática. En el estudio tomográfico Cone Beam NewTom y encerado de diagnóstico presenta ausencia de las piezas 9, 10, 11 y 12 (nomenclatura americana), central lateral, canino y primer premolar superior izquierdo.
Presenta una pérdida ósea horizontal y vertical; de acuerdo al análisis tomográfico se podrá ganar volumen horizontal y se conservará el volumen vertical hasta el nivel actual de los dientes adyacentes, en este caso central y premolar. Por lo tanto, el resultado final protésico será una prótesis atornillada sobre 3 implantes, y porcelana rosa para igualar el contorno gingival del resto de la boca.
Materiales utilizados
• Hoja de bisturí n.º 15.
• Recolector de hueso autólogo (compañía Salvin, EE. UU.).
• Dos tornillos de titanio para mantener el espacio entre la membrana y el hueso (compañía BioHorizon) de 1.5 mm de diámetro por 12 mm de largo.
• Hueso autólogo del paciente de la tuberosidad y exostosis.
• Hueso MinerOss de cadáver (compañía BioHorizon).
• Osteoconductor Pep-Gen15 (compuesto inorgánico de origen bovino), membrana de dermis de cadáver AlloDerm (BioHorizon), sutura de Gore-Tex no reabsorbible.
• Como prótesis temporal, una prótesis removible fuera de contacto. (Figura 1)
Figura 4. Exposición del colgajo.
Figura 5. Toma del injerto autógeno de una exostosis vestibular.
Figura 6. Mezcla del material del injerto.
Podemos apreciar en cortes croxecionales la falta de hueso en sentido vestibular (Figura 2) En un estudio 3D se precia el injerto que se había realizado previamente. (Figura 3)
Se realizó una incisión respetando la papila del central superior derecho para evitar una
posible recesión y se extendió el colgajo hacia distal un diente más del premolar. (Figuras 4-17)
Observaciones
En esta técnica se observa que en algunas ocasiones la membrana queda expuesta con una coloración entre café y verde; es importante que la membrana no tenga movilidad para que el injerto no se desplace. En la mayoría el tejido queratinizado queda de buena calidad.
En algunas ocasiones con esta técnica los tornillos se exponen sin mayor consecuencia y el injerto no se ve afectado por la exposición del tornillo; al término de la integración del
Figura 7. Colocación de los tornillos para mantener el espacio entre la membrana y el hueso del paciente. Figura 8. Colocación del injerto.
Figura 9. Fijación de la membrana. Figura 10. Sutura.
Figura 11. Control a 3 semanas. Retiro de suturas y exposición de membrana.
Figura 12. Estudio topográfico y colocación virtual de los implantes siete meses después.
injerto sólo se retira el tornillo y se colocan los implantes.
Es importante la colocación de los aditamentos cicatrizales al momento de colocar los implantes si la estabilidad primaria de éstos está arriba de 35 newtons, porque es difícil obtener un cierre primario sin tensión y la cicatrización será favorable a largo plazo.
CONCLUSIONES
Donde se complica el procedimiento quirúrgico en el posoperatorio y en algunos casos en que se encontró la pérdida completa del injerto, se decidió utilizar los mismos materiales de regeneración ya mencionados anteriormente, pero empleando dermis de cadáver acelular como membrana en donde
se tuvo exposición de la membrana de dermis en los posoperatorios, y se encontró que no se perdió el injerto en su totalidad, y en la mayoría de los casos el injerto se encontró completamente integrado al lecho receptor del paciente.
Se ha probado en los últimos 10 años, en unos 300 casos y por lo tanto en nuestra
Figura 13. Se observa el incremento del hueso, colocación de aditamentos cicatrizales y membrana AlloDerm.
experiencia nos ha resultado exitosa la combinación de estos materiales.
En esta técnica se encontró que al no poder contar con seguimiento posoperatorio en la regeneración ósea guiada la exposición de la membrana utilizando otros materiales, la literatura indica que una de la mayores complicaciones es la exposición de la membrana. Utilizando membrana de dermis de cadáver la exposición no fue un impedimento para la oseointegración del injerto con el hueso autógeno; se encontró un volumen de hueso satisfactorio a la colocación del implante, y en el seguimiento a largo plazo mediante estudios topográficos se observa que el volumen de hueso no se ha visto afectado a la carga biomecánica.
Figura 14. Control 3 semanas después.
Figura 15. Prótesis final.
Figura 16. Análisis tomográfico posoperatorio.
Si la estabilidad primaria de los implantes está arriba de 35 newtons, es importante la colocación de los aditamentos cicatrizales al momento de colocar los implantes.
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Figura 17. Control 2 años después.
Desastres en implantología oral
Thomas Graber
Estudio de Porcelana Suizo, Cuernavaca, Morelos.
LA IMPLANTOLOGÍA ORAL HA TENIDO UN AUGE IMPRESIONANTE EN LOS ÚLTIMOS quince años, principalmente debido al interés económico del clínico, que ve a la implantología oral como un salvavidas económico para su profesión.
La implantología aún no está considerada como especialidad con todo y que algunas universidades del país la incluyen en sus programas de posgrado como:
• Especialidad en periodoncia e implantes
• Especialidad en prostodoncia e implantes
• Especialidad en prótesis fija removible e implantes.
Sin embargo, la implantología oral sí requiere de conocimientos muy amplios y complejos en cirugía, oclusión, prótesis fija y removible, periodoncia, endodoncia y odontología estética.
Debido a la complejidad de los tratamientos con implantes, el International Team for Implantology (ITI) estableció el concepto SAC (sencillo, avanzado y complejo), el cual tiene tres áreas: SAC quirúrgico, SAC protésico y SAC estético.
procedimiento en
primer premolar inferior derecho (Figura 1A) se colocó con técnica sin colgajo (flap-less), sin guía quirúrgica, sin mapeo, sin tomografía computarizada. El resultado (Figura 1B) se comentó con el cirujano dentista tratante, que manifiesta no saber cómo interpretar la tomografía computarizada y cómo elaborar un mapeo.
Evaluación: Falta de conocimientos y habilidades para colocar implantes (flap-less).
CASO II
Una vez vistas estas clasificaciones, su conexión y su complejidad, se puede decir con toda certeza que la implantología oral no es un procedimiento que se puede brindar a los pacientes sin experiencia, conocimientos y responsabilidad, pues el clínico en muchísimas ocasiones sólo cuenta con un curso en implantología oral de fin de semana otorgado por la marca comercial que vende los implantes o, en el mejor de los casos, un diplomado impartido por docentes con dudosa preparación. Los implantes dentales no son como taquetes en la pared que cualquiera puede colocar; es necesario adquirir los conocimientos y habilidades que nos den la experiencia y seguridad en lo que hacemos.
A continuación mencionaré algunos de los resultados más comunes que en lo particular considero como desastres en implantología y que tienen su origen en una mala o muy deficiente preparación académica.
CASO I
Paciente que se sometió a cirugía de cuatro implantes para soportar prótesis fija atornillada. El implante colocado en la zona del
Paciente que se presenta con dolor en la ATM refiere que a partir de la colocación de sus prótesis sobre implantes el dolor temporomandibular se presentó y se ha incrementado con el paso del tiempo. Después del examen oral de rutina y la toma de la radiografía correspondiente, se llega a la conclusión de que se colocó un tornillo
endodóntico en el implante correspondiente al primer molar superior derecho, que se supone fue colocado al no contar con el tornillo de fijación indicado por la marca de los implantes que se utilizaron, rompiendo la regla de colocar aditamentos original con original, y que después de aflojarse ocasiona que la corona tenga movilidad, teniendo mala oclusión y presentando dolor; además, la corona del implante correspondiente al segundo premolar derecho no bajó hasta la plataforma por ser cementada con cemento ya semiendurecido, evitando así que el cemento fluyera, ocasionando que la corona tuviera contacto prematuro y siendo otro factor para presentar dolor en la articulación.
Evaluación: Falta de experiencia y conocimientos, además de un completo desconocimiento de las consecuencias de improvisar.
Paciente que se presenta después de que su tratamiento, según su cirujano dentista, ya había terminado, quejándose de no poder comer correctamente después de gastar tanto dinero. (Figura 3)
La valoración y conclusión de este caso es bastante sencilla. Los dos implantes inferiores y sus coronas tienen una dirección en su eje longitudinal que está dirigido al espacio
correspondiente al que ocuparía el primer molar superior derecho.
Evaluación: El desconocimiento de los protocolos quirúrgicos y la falta de experiencia y habilidad se pueden considerar como los factores determinantes en el fracaso en este procedimiento.
“Dos implantes para hacer oclusión con un solo molar que no existe.”
Paciente es referido a la clínica con molestia en la mejilla y dolor en fondo de saco a la altura del segundo premolar superior izquierdo. La molestia inició dos días después de su cirugía de colocación de un implante dental. En su examen de rutina se determina que existe inflamación, enrojecimiento y fiebre (indicadores de infección). Se le practica una tomografía computarizada en la que se descubre la malposición del implante (Figura 4A), que fue colocado en posición muy externa y prácticamente sin soporte óseo,
Evaluación: El protocolo de colocación de implantes flap-less es una técnica que requiere de habilidad, conocimientos anatómicos, experiencia y el manejo correcto de guías quirúrgicas elaboradas con la ayuda de la tomografía computarizada (Figura 4B)
CASO III
CASO IV
la falta de un expediente clínico conforme a la norma oficial NOM-004-SSA3-2012 y la imposibilidad de demostrar que contaba con los estudios que lo consideraran competente para la colocación de implantes dentales.
CASO V
Paciente que se presenta al consultorio para solicitar asesoría como perito en una demanda por cinco millones de pesos. La demanda al cirujano dentista que le realizó un tratamiento con implantes fue por daño moral. Después de dieciocho meses de que se le colocaron dos implantes en la posición que ocuparían los órganos dentales 12 y 22, con la intención de colocar una prótesis de cuatro unidades, el paciente había padecido durante todo ese tiempo molestias como dolor constante, rinitis y mal olor en su respiración. En el examen intraoral de rutina presenta una prótesis fija de seis unidades que el paciente declara no haber sido lo propuesto por su dentista en un principio, ya que lo que se le propuso originalmente fue una prótesis fija de cuatro unidades soportada por dos implantes. Se ordena la toma de una ortopantomografía (Figura 5A) y se descubre que uno de los implantes está colocado en una posición sumamente elevada. Su dentista le responde a la paciente que “todas las molestias que presenta son normales, ya que el implante del lado derecho está dormido”.
Evaluación: Se puede deducir que el cirujano dentista que llevó a cabo este acto quirúrgico no realizó ningún estudio previo a la colocación de los implantes y simplemente se aventuró a colocarlos con técnica flap-less. Tampoco consideró ni evaluó por ningún medio si existía hueso en calidad y cantidad en la zona de colocación; esto queda claro al ver en la radiografía (Figura 5A) que el implante en cuestión no tiene tornillo de cicatrización de primera intención, lo que nos da la idea clara de que el implante nunca fue colocado en hueso, sino entre hueso y tejido blando, y al irse tan profundo y atravesar el piso de la nariz, el tornillo de cicatrización no se pudo colocar por la profundidad del implante y la falta de visibilidad por no haber abierto un colgajo. (Figura 5B)
En conclusión, el cirujano dentista fue demandado por el paciente por la vía civil. Las razones por las que perdió el caso fueron
Paciente que se presenta al consultorio para solicitar asesoría como perito en la demanda por daño moral, por dos millones de pesos. Se realiza examen intraoral de rutina presentando una prótesis fija soportada por tres implantes (Figura 6), los cuales presentan movilidad severa por no tener suficiente soporte óseo. La paciente reporta dolor, mal olor, dificultad y molestia extrema al masticar los alimentos, por suaves que éstos sean.
Se realizó una entrevista con el cirujano dentista tratante, quien refirió que la técnica que pretendió utilizar fue la de flap-less; aceptó no tener la experiencia y haber realizado el tratamiento como un mecanismo de aprendizaje, sin considerar las posibles consecuencias legales que esto le pudieran ocasionar.
Evaluación: La falta de preparación y capacitación para ser competente en la colocación de implantes dentales fue evidente en este caso. El resultado de la demanda fue una conciliación por medio de un acuerdo donde el cirujano dentista tratante se comprometió a devolver el monto del dinero que cobró y pagar los gastos para una rehabilitación total con implantes, la cual se realizó por medio de regeneración ósea (injerto óseo autólogo), la colocación de cuatro implantes y una prótesis fija atornillada de metal porcelana.
La implantología oral requiere de conocimientos muy amplios y complejos en cirugía, oclusión, prótesis fija y removible, periodoncia, endodoncia y odontología estética.
CASO VI
Paciente se presenta en la clínica para solicitar una solución a sus molestias por la colocación de dos implantes en los espacios de los órganos dentales 12 y 13. Se realiza examen de rutina, donde se observa que la paciente tiene un provisional de acrílico de seis unidades (Figura 7A). Se toma la ortopantomografía indicada (Figura 7B) , mostrando un conflicto en cuanto a cuál sería el que se rehabilite, lo que nos hace pensar si estos implantes fueron colocados por el mismo "plomero" de la Figura 7C.
Evaluación: Después de levantar un colgajo se puede observar que los implantes están rodeados de tejido fibroso conectivo y secreción purulenta (Figura 7D) debido a que por falta de irrigación suficiente se sobrecalentó el hueso en el momento del fresado. Para realizar el lecho implantario, se podría considerar que el mal resultado en este tratamiento se debió a una muy evidente falta de conocimientos, experiencia y habilidades por parte del cirujano dentista que realizó la colocación.
CASO VIII
na la ortopantomografía, en la cual se pueden ver los implantes colocados sin paralelismo, lo que no representa gran problema; el problema es que la barra simplemente no ajusta de manera pasiva sobre los implantes, ésa es la razón por la cual las tensiones acumuladas al ocluir aflojan los tornillos y se pierden, como se puede observar en la radiografía (Figura 8A). De los seis implantes superiores, sólo dos tienen tornillos de fijación.
Evaluación: El desconocimiento de cómo funciona una sobredentadura por el clínico y el laboratorio dental llevan al fracaso de los tratamientos.
En primer lugar, el tipo de implantes que se utilizaron no cuenta con aditamentos para corregir la falta de paralelismo. En segundo lugar, si se cuela una barra para sobredentadura, se debe dejar enfriar el cuele por lo menos por 24 horas antes de abrirlo, para así evitar que se tuerza el metal; de este modo quedará ajustada la barra de forma pasiva. En tercer lugar la barra tendría que haberse encerado de forma anatómica, es decir, con soportes metálicos tipo muñón
Paciente que se presenta con fractura bilateral de su placa acrílica montada sobre barra atornillada. Se realiza el examen de rutina y se puede observar cómo la barra tiene un movimiento de balanceo. Se orde- 8b
CASO VII
para darle soporte a los dientes y que hubiera más fuerza y resistencia a la masticación, evitando así las fracturas de dientes y de la placa en general. (Figura 8B)
CASO IX
El paciente se presenta para que se rehabilite su implante. Se le realiza un examen de rutina y no se puede determinar la marca de implante que se utilizó, principalmente porque, por lo que estoy enterado, no hay implantes con tornillos de cicatrización fabricados en cobre, bronce o latón, que serían los metales de color más cercanos al color del que traía el paciente (amarillo). Al solicitar información con el maxilofacial que lo colocó, para considerar la posibilidad de comprar el aditamento más adecuado posible para la fabricación del la prótesis, la respuesta fue sorprendente: “la rehabilitación es problema tuyo; yo sólo coloco implantes, no los rehabilito”.
Evaluación: Se colocó el implante sin el mínimo conocimiento de los protocolos quirúrgicos, protésicos y sin guía quirúrgica.
alimentos. A la altura del primer molar inferior izquierdo, en el examen de rutina se detecta una gran bolsa periodontal, y la encía en esa zona se observa enrojecida, inflamada y purulenta. Al realizar la ortopantomografía correspondiente (Figura 10) se descubre una gran destrucción ósea ocasionada por una periimplantitis severa, dos implantes que soportan sólo una corona total y que están atravesando el conducto del nervio dental inferior, razón por la que presenta la parestesia.
Evaluación: Los posibles razonamientos que se proponen para justificar este tratamiento podrían ser, primero, ignorancia total de una planeación quirúrgica (tomografía, guía quirúrgica), protésica, de soporte de cargas, oclusión, y en general falta de educación en implantología oral, y segundo, y el más triste, cobrar dos implantes para rehabilitar una sola pieza dental.
CONCLUSIÓN
Los tratamientos con implantes dentales son una maravilla en cuanto a resultados estéticos y funcionales. No hay nada más satisfactorio que poder ver la sonrisa de un paciente que después de años de no poder reír o comer adecuadamente salga de nuestro consultorio con una sonrisa de alegría al poder morder nuevamente una manzana. Esto se lo debe el paciente al tiempo de educación que nosotros como clínicos comprometidos le dediquemos a nuestra preparación académica.
Finalmente, cabe mencionar que durante mi vida profesional no he visto una organización tan grande y tan comprometida con la educación como el ITI, que junto con el ITI Academy nos brinda la oportunidad de estar preparados en implantología oral a nivel mundial.
Debemos entender que la misión del ITI es promover y diseminar el conocimiento de todos los aspectos de la implantología oral y la regeneración tisular guiada a través de la formación y la investigación en beneficio de los pacientes.
En este año se abrirá en las mejores universidades de México el University Program, con el único interés de que la implantología oral se convierta en un protocolo de alto porcentaje de éxito. Para mayores informes, consultar www.iti.org.
CASO X
Paciente que se presenta con parestesia unilateral del lado izquierdo y problemas de dolor, mal olor y dificultad para triturar
Regeneración mandibular
en atrofia alveolar severa. Seguimiento del tratamiento a largo plazo con la técnica tent pole (tienda de campaña)
Humberto de Jesús Arteaga Ortiz
Oscar O. Quiroz Castro
Abraham A. Sánchez López
C. M. F., Hospital regional de PEMEX en Poza Rica, Veracruz.
C. D., práctica privada. Voluntario del Departamento de Cirugía Maxilofacial.
C. D., práctica privada.
ACONTINUACIÓN SE PRESENTA EL CASO DE UNA PACIENTE DE 68 AÑOS DE edad portadora de atrofia alveolar mandibular severa, tratada exitosamente con la técnica tent pole descrita en el 2002 por el doctor Robert Marx. Se mostrará la técnica empleada y los resultados con control a 10 años.
Los pacientes con atrofia alveolar mandibular severa (AAMS) representan un reto importante para los odontólogos; para su rehabilitación protésica funcional, las dentaduras convencionales son inestables y ocasionan dolor, disfunción y ulceraciones persistentes en la mucosa bucal, impidiendo a los pacientes hablar, alimentarse y convivir adecuadamente por su discapacidad, lo cual también afecta negativamente su autoestima.
La AAMS es común en pacientes geriátricos con ausencias dentarias de largo plazo, teniendo mayor incidencia en pacientes que perdieron los dientes a edades tempranas o por enfermedad periodontal crónica; puede presentarse también en pacientes con secuelas de trauma facial, con ausencias dentales congénitas o con displasia ectodérmica.¹⁰
En los pacientes edéntulos el compromiso funcional de las prótesis totales se presenta principalmente en la mandíbula, ya que la atrofia mandibular es cuatro veces mayor que en el maxilar superior.³ Recordemos que la retención de una dentadura inferior es difícil aun en circunstancias adecuadas.
Se debe tener en cuenta que las dentaduras mucosoportadas tienden a acelerar la pérdida del hueso alveolar por compresión; esta pérdida ósea es mayor cuando las prótesis se encuentran inestables, produciendo compresión irregular durante la oclusión y consecuentemente inflamación crónica que llega a extenderse hasta el hueso basal, principalmente en las regiones posteriores de la mandíbula.¹²
Afortunadamente, los sistemas de implantes dentales oseointegrados han proporcionado una solución a este problema, brindando estabilidad funcional a las prótesis y evitando la distribución irregular de las cargas de oclusión al hueso alveolar.
Sin embargo, la colocación tradicional de implantes en estos pacientes es complica-
da, ya que por la marcada deficiencia ósea (Cawood tipo VI), la estabilidad primaria de los implantes está comprometida, y existe un riesgo incrementado de fracturas por fragilidad mandibular y una alta posibilidad de secuelas neuropáticas.
El tratamiento de los pacientes con AAMS ha sido un reto históricamente, por lo cual se han propuesto varias técnicas que buscan la regeneración del hueso alveolar, pero muchas han fracasado, dejando secuelas aún más difíciles de tratar que el padecimiento inicial para lo cual se realizaron.²-¹⁰ ¹¹ Algunas de esas técnicas son:
• Injerto de materiales aloplásticos en el reborde alveolar.³,⁴-¹⁰
En el año 2002 Robert Marx et al. publicaron una técnica exitosa,³ con 10 años de experiencia, a la que llamaron tent pole (tienda de campaña), colocando implantes dentales, injerto óseo autólogo y plasma rico en plaquetas en la región anterior (interforaminal) del reborde alveolar mandibular, con un abordaje submetoniano extraoral, otorgando a los implantes la tarea de mantener elevada la mucosa bucal (como los postes de tienda de campaña) y crear un espacio subperióstico (matriz funcional), en donde el hueso injertado esté libre de la compresión de los tejidos blandos dentro de un ambiente ideal para su regeneración, estimulado por la superficie osteoinductora de los implantes y el aporte regenerador de las plaquetas.¹
Los resultados han sido muy favorables con esta técnica, que sólo requiere un tiempo quirúrgico, ya que al término de la cicatrización los implantes colocados como auxiliares para regenerar el tejido óseo darán soporte y estabilidad a las dentaduras utilizando aditamentos protésicos.⁸
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 68 años de edad, en buenas condiciones generales, niega antecedentes alérgicos y patológicos sistémicos importantes; no fumadora, tiene antecedentes de extracciones dentales en su juventud, utilizando prótesis totales por más de 30 años. Acude a consulta por la inestabilidad de su dentadura inferior, lo cual le ocasiona incapacidad dolorosa para la masticación; refiere pérdida de peso, así como alteraciones de la motilidad intestinal (constipación) y ulceraciones traumáticas de la mucosa bucal permanentemente.
Clínicamente consciente, cooperadora, edéntula, con proceso alveolar mandibular atrófico, con dificultad importante para la utilización de su dentadura mandibular, eritema y ulceraciones alveolares mandibulares aisladas. Radiográficamente presenta disminución muy importante de la altura mandibular por atrofia, observándose una altura en áreas de la sínfisis entre 4 y 6 mm (Figura 1) , clasificación VI de Cawood y Howell.²
Tratamiento
Se planea realizar un aumento del proceso alveolar mandibular con la técnica de expansión de la matriz funcional de tejido blando tent pole (tienda de campaña) descrita en el 2002 por R. Marx et al.,³ en la cual se realiza con un abordaje extraoral, submentoniano, la colocación de implantes dentales, injerto óseo autólogo particulado y plasma rico en plaquetas.
Procedimiento quirúrgico
La cirugía se realizó bajo anestesia general, con intubación nasotraqueal sin inconvenientes. Previo protocolo quirúrgico, se realizó una incisión por vía extraoral submentoniana (Figura 2), disecando subperiósticamente la región inferior y anterior mandibular, cuidando de no perforar la mucosa hacia la cavidad bucal
para prevenir la contaminación del área; se disecó toda la cresta alveolar desde la región retromolar de un lado hasta el otro para permitir la libre expansión del tejido blando sobre el hueso (Figura 3), manteniendo el periostio y los tejidos blandos adheridos a la cara lingual y al borde inferior mandibular en ramas y cuerpo, para mantener el aporte vascular, cuidando de no dañar los nervios mentonianos que en estos casos comúnmente se encuentran localizados muy posteriores en relación a su ubicación habitual.
Posteriormente se colocaron 4 implantes dentales Straumann Tissue Level 4.1 mm de diámetro lo más paralelos posible, los proximales de 14 mm y los centrales de 12 mm de longitud, fijándolos hasta el borde inferior con buena estabilidad primaria; aproximadamente ¾ partes de los implantes quedaron por fuera de la cresta alveolar. (Figura 4)
Se tomó injerto corticoesponjoso en bloque de la cresta iliaca anterior lado derecho, con
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
fresa y osteótomos, el cual se fragmentó y mezcló con plasma rico en plaquetas autólogo, obtenidos ambos durante el transoperatorio. Se rellenó el compartimento disecado con esta mezcla, adyacente a los implantes por todas sus superficies, y se colocó también una membrana de colágeno, embebida en plasma rico en plaquetas para ayudar a contener el injerto (Figura 5). Se suturaron las heridas quirúrgicas por planos, libres de tensión, con puntos aislados de vycril 3-0 para planos profundos y nylon 4-0 en piel; no se dejó drenaje en la cirugía de mandíbula, pero sí en la cadera en el área donadora de hueso.
La paciente se mantuvo hospitalizada por dos días, administrándole por vía endovenosa antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, hasta que pudo alimentarse y deambular adecuadamente. A su alta hospitalaria se retiraron líquidos parenterales y se completó el esquema antibiótico vía oral por 7 días; los analgésicos se utilizaron por razón necesaria. Se indicó no utilizar la prótesis inferior, así como dieta licuada durante 3 semanas; posteriormente se rebasó la dentadura y se colocó sobrepuesta, con la indicación de sólo ingerir dieta blanda, con consistencia de pasta o pescado.
Se realizaron controles radiográficos periódicos, en donde se pudo valorar la colocación adecuada de los implantes, la evolución de la cicatrización ósea y el grado de regeneración mandibular (Figuras 6 y 7); a los 3 meses se evidenció una regeneración vertical mandibular en la totalidad de la longitud de los implantes (Figura 8) que originalmente presentaban como mínimo 10 mm de deficiencia ósea.
La paciente se encontraba asintomática, sin procesos inflamatorios asociados y en
Figura 4.
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
ese momento se inició la fase protésica, se expusieron los implantes dentales a la cavidad oral, corroborando clínicamente su oseointegración, estabilidad y la regeneración ósea en la totalidad del cuerpo de los implantes (Figura 9) y se colocaron broches tipo bola macho-hembra, estabilizando adecuadamente dentaduras nuevas. (Figura 11)
La evolución posquirúrgica ha sido satisfactoria por más de 10 años. La paciente ha aumentado de peso y nunca ha tenido procesos inflamatorios asociados a periimplantitis. Se realizaron cambios de broches en las dentaduras cuando fue necesario y se elaboraron prótesis nuevas a los 10 años de control, fecha en que se solicitó TAC de control para valorar los cambios óseos posteriores a 10 años de tratamiento clínico exitoso. En la TAC se encontró reabsorción de cresta alveolar más significativa en el cuadrante 3, pero lo más notable fue la persistencia de los implantes como elementos de estabilidad integrados en hueso regenerado en casi la totalidad de ellos. (Figura 10)
CONCLUSIONES
Con el caso clínico presentado se confirma que esta técnica es un elemento de primera elección para pacientes con atrofia alveolar mandibular severa, ya que se realiza en un tiempo quirúrgico único y el abordaje extraoral permite la colocación de los implantes y el injerto óseo completamente libres de contaminación al medio oral.
Nuestro control de tratamiento a más de 10 años ha mostrado remodelación ósea, pero sido satisfactorio; la paciente lo considera exitoso, mejorando significativamente su calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
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10. Eslava C, Verona P, Franco E. Colocación de implantes de oseointegración en mandíbulas con reabsorción severa utilizando la técnica "tent pole": serie de casos. rev.fac.med [online]. 2013;21(1):102-112. ISSN 0121-5256.
11. Misch CE (ed). Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elselvier, 2007.
Figura 9. Figura 10.
Figura 11.
Lesión implantaria periapical
Dra. Luisa M. Macouzet Guerrero
Egresada de la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Posgraduada en Periodoncia, Universidad Autónoma de Guadalajara. Implantología Oral, Universidad Nacional Autónoma de México. Mecánica y Prótesis Dental, Instituto de Prótesis Dental de Michoacán. Miembro de International Congress for Oral Implantologists. Miembro de la Academy of Osseointegration. Certi cada por el Consejo Mexicano de Periodoncia. Secretaria del Consejo Mexicano de Periodoncia (CMP), 2015-2018. Miembro de la Asociación Mexicana de Periodontología (AMP). Ganadora del Clinical Innovations Award 2011 de la Academy of Osseointegration en Washington, D. C. Miembro del AO Clinical Innovations Committee, 2013-2018. Miembro del grupo técnico de trabajo en Periodoncia del Comité de Estomatología de la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS). Docente de la Especialidad de Periodoncia e Implantología en la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la UNAM, 2013-2015. Práctica privada en periodoncia e implantología exclusivamente. Conferencista nacional e internacional.
EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS, EL PRINCIPIO DE OSEOINTEGRACIÓN HA SIDO PRObado con datos tanto clínicos como experimentales, lo cual ha llevado al incremento en el uso de implantes dentales endóseos para rehabilitaciones orales en los pacientes de hoy en día.¹ A pesar de seguir protocolos de esterilidad, planeación quirúrgica óptima y una cuidadosa selección del paciente, algunos implantes no llegan a integrarse. La lesión periimplantaria alrededor de la porción apical de un implante durante el periodo de oseointegración es una patología que se presenta con escasa frecuencia en los tratamientos dentales con implantes.²
La lesión implantaria periapical, llamada también “periimplantitis apical” o “periimplantitis retrógrada”³ generalmente se desarrolla poco después de la colocación de dicho implante y se puede definir como una lesión sintomática diagnosticada radiográficamente por una radiolucidez a nivel del ápice de un implante, mientras que la porción coronal del mismo logra una integración adecuada. Los primeros casos fueron descritos por McAllister et al. en 1992⁴ y por Sussman & Moss en 1993.⁵
Este tipo de lesiones frecuentemente van acompañadas de dolor, inflamación y/o la presencia de un tracto fistuloso. Las lesiones apicales periimplantares activas pueden estar causadas por contaminación bacteriana durante la inserción,⁶ por la carga prematura del implante antes de una oseointegración adecuada, sobrecalentamiento durante el fresado del lecho quirúrgico⁷ o lo que la mayoría de los autores consideran como la etiología más probable: la inserción de implantes en sitios con infección preexistente.
Estas lesiones se inician en el ápice del implante pero tienen la capacidad de extenderse tanto coronal como facialmente. Es importante no confundir este tipo de lesiones con fibrointegración.
La mayoría de autores consideran una patología previa del diente natural en la zona del implante como la etiología más probable de la lesión periapical alrededor de los implantes.⁸ Existe una serie de casos publicados por Ayangco y Sheridan⁹ donde se colocaron implantes en sitios con previa cirugía endodóntica fallida. Se reportó que aun con un curetaje exhaustivo del alveolo y zona de la lesión, y un tiempo de cicatrización prolongado antes de la colocación del implante, las bacterias tienen la capacidad
de permanecer en hueso y provocar lesiones en los implantes colocados posteriormente. Se ha reportado que la prevalencia es de hasta 13.6% en sitios con lesiones periapicales previas.¹⁰
En casos donde el diente extraído no presentaba patología endodóntica, los dientes adyacentes juegan un papel importante. En el estudio de Lefever,¹⁰ si había signos de infección periapical en dientes adyacentes, hasta 25% de los implantes llegaron a mostrar patología alrededor de su ápice.
DIAGNÓSTICO
Se basa en hallazgos tanto clínicos como radiográficos.
Lesiones inactivas
Son asintomáticas y se presentan como una radiolucidez a nivel del ápice del implante (pueden deberse simplemente a sobrepreparación del lecho del implante). No es necesario dar tratamiento pero sí seguimiento, ya que un aumento en la zona radiolúcida o presencia de síntomas puede indicar activación de la lesión.
Lesiones activas
Frecuentemente (aunque no en todos los casos) se presentan como una radiolucidez a nivel del ápice del implante y van acompañadas de dolor, inflamación y/o un tracto fistuloso.
Si después de colocar un implante aparece dolor localizado en el área periimplantar con o sin cambios radiográficos, hay que considerar una patología apical inflamatoria aguda, ya sea supurativa o no supurativa.¹¹ Las radiografías convencionales no siempre
La mayoría de los autores están de acuerdo en que el ápice del implante debe ser expuesto quirúrgicamente, pero el cómo continuar el tratamiento desde este punto sigue siendo un punto de discusión
muestran el verdadero tamaño de la lesión intraósea, lo cual es un factor limitante para su diagnóstico. El uso de la tomografía computarizada Cone Beam es más adecuado para evaluar el estado periapical de un implante.
TRATAMIENTO
No existe un consenso en cuanto a la terapéutica para este tipo de lesiones. En la literatura se encuentran predominantemente reportes de casos con posibles opciones de tratamiento que van desde los no quirúrgicos (manejo exclusivamente farmacológico: antibióticos y corticoesteroides) hasta la explantación temprana del implante.
La mayoría de los autores están de acuerdo en que el ápice del implante debe ser expuesto quirúrgicamente, pero el cómo continuar el tratamiento desde este punto sigue siendo un punto de discusión. Reiser y Nevins¹² y Oh et al.¹³ proponen la eliminación de la infección mediante la resección de la porción apical del implante. Zhou et al.¹⁴ proponen trepanación y curetaje sin resección del ápice del implante, irrigando copiosamente con solución salina, clorhexidina o pastas de tetraciclina. Algunos otros autores recomiendan el uso de sustitutos óseos con y sin membrana colágena después de la remoción de todo el tejido de granulación para lograr una resolución completa del defecto óseo.
El desarrollo de estas lesiones es temprano,¹⁵,¹⁶ así que el seguimiento después de la colocación del implante es clave para un diagnóstico y tratamiento oportuno, lo cual mejora su pronóstico.
CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 66 años de edad, con antecedentes de hipotiroidismo e hipertensión en tratamiento, fumadora ++ > 10 años se presenta a consulta con implantes colocados en zona de OD 24 y 27. Reporta que originalmente se le había colocado un implante en el OD 23; sin embargo, le fue retirado a las pocas semanas debido a infección, y en su lugar fue colocado el implante del sitio del
OD 24. En la tomografía computarizada Cone Beam (Figura 1) se aprecia deficiencia en el volumen óseo en sitio del OD 23 y proximidad del implante del OD 26 (menos de 1 mm de separación entre implante y diente) con la raíz M-V del OD 27 con lesión periapical, razón por la que se decide extraer el OD 27 y regenerar zona del OD 23.
Se extrae el OD 27 y la paciente regresa a los 7 meses para la colocación del implante en el OD 23. En la tomografía computarizada Cone Beam se aprecia volumen adecuado para la colocación del implante, sin presencia de zonas hipodensas en el OD 23 (Figura 2). Radiográficamente tampoco se aprecian zonas radiolúcidas (Figura 3), por lo que se
Figura 1. Figura 2.
Figura 3. Figura 4.
Figura 5. Figura 6.
procede a colocar el implante (Figura 4). Se medica con levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 7 días, clorhexidina, ketorolaco y nimesulida. Posoperatorio inmediato sin complicaciones.
A las 6 semanas de la colocación, la paciente reporta dolor hacia zona apical del implante, y a la revisión se encuentra una fístula. Radiográficamente se aprecia zona radiolúcida a nivel del ápice del implante (Figura 5), por lo que se solicita una nueva tomografía computarizada Cone Beam, donde se hace patente la lesión encontrándose zona hipodensa localizada (Figura 6) . Se inicia tratamiento farmacológico con clindamicina 300 mg cada 8 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas, y se programa para cirugía.
Al elevar el colgajo no se encuentra perforación en la cortical (Figura 7). Se logra acceso a la zona del ápice del implante (Figuras 8 y 9). Se retira todo el tejido de granulación y se irriga copiosamente con tetraciclina. Se descontamina la superficie del implante con ultrasonido y se coloca injerto óseo (Figura 10). En la radiografía posoperatoria se observa
el material de injerto en su sitio (Figura 11) Se sutura con nylon 6-0. (Figura 12)
Posoperatorio inmediato sin complicaciones. A los dos meses se le cita para revisión. La paciente se muestra asintomática y sin presencia de lesión en la zona (Figura 13) Finalmente se le cita 4 meses después, y al no haber evidencia de zonas de rarefacción radiográfica (Figura 14) se decide darla de alta para continuar con la rehabilitación protésica de sus implantes.
CONCLUSIONES
1. El diagnóstico está basado en hallazgos clínicos y/o radiológicos.
2. Si después de colocar un implante encontramos una zona radiolúcida en el área apical pero en ausencia de síntomas, hay que mantener una actitud expectante y dar seguimiento radiográfico (ya que pudiera deberse a una simple sobrepreparación del lecho quirúrgico al colocar el implante y con el tiempo va a remitir). Si la lesión aumenta de tamaño o empieza a mostrar síntomas (dolor, inflamación, tracto fistuloso) entonces si es necesario tratar.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9. Figura 10.
Figura 11. Figura 12.
3. Si después de colocar un implante hay datos de dolor localizado en la zona apical del implante (con o sin datos radiográficos) hay que considerar patología implantaria periapical.
4. No existe a la fecha un consenso en cuanto al protocolo de tratamiento para este tipo de lesiones; sin embargo, hay
evidencia que sugiere que el retiro del tejido de granulación es el primer paso para detener la progresión de la destrucción ósea.
5. El diagnóstico temprano de este tipo de patologías se traduce en una sobrevida más alta de los implantes tratados.
BIBLIOGRAFÍA
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Reemplazo de incisivos laterales
con implantes Straumann® BLT
Ø 2.9 mm de dos piezas en espacios edéntulos estrechos con injerto simultáneo
Scholar del ITI Scholarship Center UNAM, México. Cirujano Bucal de Universidad Semmelweis, Budapest.
Profesor de Prótesis e Implantología, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Presidente de la Sección México del ITI y Director del Scholarship Center México.
Bertalan Németh
Alejandro Treviño
LA MAYORÍA DE LAS GRANDES COMPAÑÍAS HAN DESARROLLADO IMPLANTES de diámetros reducidos para espacios estrechos. Por ejemplo, Nobel tiene el implante NobelActive de 3 mm, del cual se han realizado diversos estudios y publicaciones; Astra tiene el implante OsseoSpeed 3 mm y Dentsply tiene el implante Xive 3.0. Hasta ahora los implantes de dos piezas con diámetro menor a 3 mm casi no existían (por ejemplo, Anthogyr Axiom tiene un implante de 2.8 mm, pero para la fijación del aditamento en vez de atornillar se utiliza un dispositivo que está conectado al micromotor y genera microgolpes). El miembro de la familia de implantes más pequeño de Straumann es el BLT Ø 2.9 mm: SmallOne.
Categoría Diámetro
1 <2.5 mm (una pieza, “miniimplantes”)
2 2.5 mm a <3.3 mm (dos piezas)
3 3.3 mm a 3.5 mm (dos piezas)
Aplicaciones clínicas
Sobredentaduras mandibulares completas definitivas, prótesis provisionales, fijas o removibles
Sobredentaduras mandibulares, reemplazo de un solo diente en la zona anterior con estrecho espacio interdental (incisivos laterales superiores e incisivos inferiores mandibulares)
Sobredentaduras completas definitivas, reemplazo de un solo diente en sitios con reducción interdental y/o dimensión bucolingual, restauraciones de unidades múltiples.
Nueva clasificación de los implantes de diámetro estrecho del 6o ITI Consensus Conference
Este nuevo implante de diámetro reducido presenta todas las características necesarias para solucionar problemas de espacios estrechos, crestas interdentales con disponibilidad ósea reducida, gracias a su diseño afilado, con una excelente resistencia mecánica gracias al material de aleación de zirconio-titanio, Roxolid®, y la superficie hidrófila, SLActive®. Los nuevos componentes protésicos con un diseño ovalado único nos permiten abordar los retos estéticos, presentando una nueva conexión llamada Small Crossfit (SC) conicocilíndrica de 15° con cuatro ranuras internas, la cual nos permite obtener un espacio suficiente para el tejido blando circundante con el fin de lograr resultados estéticos satisfactorios en la zona estética.
Aunque este implante no se puede usar en todas las indicaciones clínicas, el área de indicación es exclusivamente para incisivos laterales superiores o incisivos inferiores. La agenesia de los incisivos laterales superiores es una de las anomalías dentales más frecuentes y afecta aproximadamente del 0.8 al 2% de la población. Los casos bilaterales son más comunes que los unilaterales, y las mujeres tienen una prevalencia ligeramente más alta que los hombres. Ésta es una condición que involucra asimetrías dentales y compromete la estética facial. En muchos casos es necesario un tratamiento de ortodoncia previo para ganar espacio suficiente.
CASO CLÍNICO 1
29 edad la
Paciente masculino de 29 años de edad sin antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de relevancia, presenta agenesia de incisivo lateral superior derecho, portador de prótesis removible (Figuras 1-3) Cabe señalar que en el mercado sólo se encuentra disponible el aditamento atornillado (Variobase); por eso la planeación preoperatoria es muy importante, en la cual debe realizarse una guía protésica adecuada, debido a que la restauración determinará la posición óptima del implante tridimensionalmente. Es indispensable la verificación de las dimensiones de la cresta ósea y la posición de los dientes adyacentes con una tomografía computarizada Cone Beam. La utilización de una guía quirúrgica es la mejor opción; sin embargo, en los casos clínicos presentados no se utilizó. Se verificó una concavidad en la parte labial de la cresta y un espacio es-
trecho de 4.24 mm entre los dientes. El plan de tratamiento fue la colocación del implante BLT Ø 2.9 × 12 mm con aumento simultáneo de contorno. (Figuras 4 y 5)
Se levantó un colgajo mucoperióstico con una incisión de descarga vertical distal al canino; después se preparó el lecho implantario según el protocolo de Straumann (Figuras 6-10). Para determinar la profundidad se realizó la osteotomía con una fresa de aguja. Después se colocó el implante con un torque de inserción de 35 Ncm en la posición adecuada y un tornillo de cicatrización de 2 mm de altura en el implante (Figuras 11 y 12). Se realizó un aumento del contorno con injerto óseo de origen bovino (Cerabone) y con dos capas de membrana de colágeno
reabsorbible (Jason) sin fijación (Figura 13)
Se liberó el colgajo y se consiguió un contacto íntimo de los márgenes de la herida sin ningún signo de tensión o presión; se utilizaron suturas simples (5-0 Atramat). Se prescribió amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg (por una semana), ibuprofeno 600 mg y enjuague bucal (clorhexidina al 0.12%). Se retiraron los puntos de suturas dos semanas después.
El miembro de la familia de implantes más pequeño de Straumann es el BLT Ø 2.9 mm: SmallOne.
El pilar
Variobase®
puede emplearse con cualquier técnica de confección en el laboratorio, gracias a su flexibilidad de diseño.
Los pilares de cicatrización, los pilares temporales y los pilares definitivos son de forma ovalada; por lo tanto, los perfiles de emergencia son uniformes durante todo el proceso del tratamiento. Después de 3.5 meses se tomó una impresión a cucharilla abierta para
la provisionalización. (Figura 14) El pilar Variobase® puede emplearse con cualquier técnica de confección en el laboratorio gracias a su flexibilidad de diseño, el cual permite que la base sea compacta y a la vez suficientemente resistente para diseñar soluciones protésicamente individualizadas, por ejemplo: 1) encerado convencional para inyección y/o colado en donde las cofias calcinables de gran precisión facilitan el trabajo del técnico dental; 2) fresado en el propio laboratorio, y 3) por medio de sistemas CAD/CAM, en donde los datos STL de Variobase® están disponibles para varios softwares CAD, con lo que resulta sencillo lograr una geometría precisa de la cofia. Así, cada laboratorio puede trabajar del modo que le resulte mejor y que sea económicamente eficiente para confeccionar pilares personalizados Straumann® de alta calidad. En este caso se fabricó una corona zirconia cementoatornillada sobre un pilar SC Variobase®. (Figuras 15-19)
encerado
CASO CLÍNICO 2
Paciente femenino de 22 años de edad con agenesia múltiple, trabaja como modelo, con ausencia de incisivo lateral superior derecho, segundos premolares superiores permanentes y varios dientes inferiores; línea de sonrisa alta, biotipo gingival delgado, tratamiento de ortodoncia para la obtención de espacio suficiente (Figuras 20 y 21). En la tomografía se observó un defecto de la cresta apical en la zona de incisivo lateral. (Figuras 22 y 23)
Se levantó un colgajo con dos incisiones verticales de descarga para un mejor acceso por el defecto, (Figura 24) después de la osetotomía o formación del lecho implantario según el protocolo se colocó el implante BLT
Ø 2.9 mm × 12 mm con una fenestración apical, pero con buena estabilidad primaria. (Figura 25) Se colectaron virutas de hueso autólogo del área de la espina nasal utilizando un raspador de hueso desechable (SafeScraper). Con estas virutas se cubrieron las roscas de implantes que estaban descubiertas. Después se utilizó xenoinjerto con 10% de colágeno, el cual brinda el beneficio de mantener unidas las partículas (Bio-Oss Collagen) (Figura 26). Se realizó una cobertura del injerto con una membrana de colágeno reabsorbible (Bio-Gide.) Los bordes del defecto fueron delimitados, por lo cual no fue necesario fijar la membrana (Figura 27). Se cerró la herida utilizando la técnica de sutura colchonero horizontal y suturas simples (5-0 Supramid) después de la adaptación del colgajo (Figura 28). Como último paso se tomó una
tomografía de control para la verificación de la posición del implante (Figura 29). Se prescribió amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg (que la paciente ya había empezado a tomar un día antes, cuando se realizó la cirugía de mandíbula, y siguió tomando por 6 días más), diclofenaco 50 mg y enjuague bucal Curasept (clorhexidina al 0.12%). Se retiraron los puntos 15 días después.
Después de 6 meses se descubrió el implante; la situación de los tejidos blandos fue muy favorable.
Como la paciente vive en Francia y el tratamiento se realizó en Budapest no se fabricó una corona provisional. Se tomó una impresión a cucharilla abierta y en el laboratorio se fabricó una corona de zirconia atornillada. La paciente se mostró muy satisfecha con el resultado estético y se
cumplieron las expectativas del tratamiento. (Figuras 30-32)
CASO CLÍNICO 3
Hombre de 20 años de edad con aplasia bilateral de incisivos laterales, tratamiento de ortodoncia previo para ganar suficiente espacio mesiodistal (Figuras 33 y 34), sin antecedentes personales patológicos o heredofamiliares de relevancia. Se realizó un diagnóstico tomográfico, encontrando un espacio muy estrecho en las zonas de confort mesiodistal y vestibulopalatinamente (Figuras 35 y 36). Se levantó un colgajo trapezoidal mucoperióstico con dos incisiones de descarga vertical distal hacia caninos (Figura 37). Se colectaron virutas de hueso autógeno de la espina nasal. Se hizo la preparación de los lechos implantarios según el protocolo Straumann y se colocaron los implantes con torque de inserción 30-35 Ncm (Figuras 38 y 39). Posteriormente, se verificó la posición de los implantes con una tomografía (Figura 40). Se rellenaron los defectos con una mezcla de sustituto de hueso bovino y virutas de
hueso autógeno cubriendo el área con una membrana de colágeno reabsorbible que se fijó con tachuelas y suturas por la mucosa de la paladar (Figuras 41 y 42). Se liberó el colgajo con una incisión del periostio y se cerró la herida con suturas tanto de tipo colchonero como simples (5-0 Supramid) (Figura 43) Se prescribió amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg (una hora antes y por una semana), diclofenaco 50 mg y enjuague bucal Curasept (clorhexidina al 0.12%).
Después de 4 meses se realizó el descubrimiento de los implantes y se conectaron los tornillos de cicatrización. En este caso las posiciones de los implantes no quedaron protésicamente perfectas, por lo que no fue posible la fabricación de coronas atornilladas. Después de la toma de impresión a cucharilla abierta, en el laboratorio dental se fresaron pilares individuales de zirconia sobre aditamentos protésicos Variobase con la técnica de CAD/CAM (Zirkonzahn) y se realizaron carillas de IPS e.max disilicato de litio que se cementaron intraoralmente (Figura 44). Seis meses después los tejidos
En este caso las posiciones de los implantes no quedaron protesicamente perfectos, por lo que no fue fue posible la fabricación de coronas atornilladas.
se observaron estables en la radiografía panorámica. (Figura 45)
CONCLUSIONES
Usando implantes de diámetro estrecho, en ciertos casos clínicos podemos evitar realizar una regeneración ósea guiada, reducir el número de intervenciones quirúrgicas y lograr cirugías menos invasivas. Estos implantes se pueden usar con aumento óseo simultáneo incluso en casos que antes sólo se podían resolver con un abordaje quirúrgico
por etapas, teniendo un pronóstico favorable a largo plazo y una excelente predictibilidad del tratamiento. Presentando en la gran mayoría de los tratamientos una mejor preservación de los tejidos, consecuentemente se puede lograr un resultado estético a largo plazo. El diámetro estrecho y el diseño de la plataforma ovalada de los componentes protésicos de los implantes BLT Ø 2.9 mm nos permiten gestionar los desafíos estéticos y funcionales para lograr un mejor ajuste y obtener un mejor perfil de emergencia en espacios reducidos.
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M. E. Velázquez-Romero
Directora de Especialidad en Implantología de la Facultad de Odontología, Universidad Westhill, Domingo García Ramos N°56, Cuajimalpa, col. Prados de la Montaña, 05610, CDMX.
lateral). Parte I
Protocolo preoperatorio del paciente candidato a elevación traumática del seno maxilar (ventana
J. Escobedo-Márquez J. R. Hernández-Vides
Docente de Especialidad en Implantología de la Facultad de Odontología, Universidad Westhill, Domingo García Ramos N°56, Cuajimalpa, col. Prados de la Montaña, 05610, CDMX.
Estudiante de Especialidad en Implantología de la Facultad de Odontología, Universidad Westhill, Domingo García Ramos N°56, Cuajimalpa, col. Prados de la Montaña, 05610, CDMX.
Cuadro 1. Factores de riesgo y contraindicaciones para la elevación del piso de seno maxilar (ventana lateral).
Factores de riesgo
a. Higiene oral inadecuada.
b. Enfermedad periodontal no tratada.
c. Presencia de masa ocupante de espacio intrasinusal.
d. Tabaquismo moderado (<10 cigarrillos/día).
e. Presencia de septos/ tabicaciones intrasinusales.
f. Escaso o excesivo espacio interarco.
g. Inadecuada relación de los rebordes alveolares.
h. Infecciones víricas.
i. Reacciones alérgicas.
j. Factores laborales.
k. Deshidratación a largo plazo.
Contraindicaciones absolutas
a. Rinosinusitis aguda o crónica.
b. Presencia de fístulas orosinusales.
c. Tratamiento con bisfosfonatos intravenosos a altas dosis (pacientes oncológicos)
d. Alteraciones en la función de la membrana sinusal.
e. Estrechamiento del complejo osteomeatal.
EL AUMENTO DE SENO MAXILAR (O ELEVACIÓN DEL SENO) ES UN PROCEDImiento quirúrgico muy efectivo para incrementar la altura ósea en la región posterior del maxilar y, de este modo, permitir la colocación de los implantes dentales.
El presente artículo tiene por finalidad puntualizar las consideraciones preoperatorias, desde la historia clínica (interrogatorio), el diagnóstico protésico y quirúrgico, el establecimiento de clasificación del reborde a tratar, el pronóstico y la selección del plan de tratamiento, así como un apartado del protocolo farmacológico que se sugiere para este tipo de intervención.
Palabras clave: elevación del seno maxilar, injerto óseo, antimicrobiano, ventana ósea
En el área de la implantología resulta imperativo pensar que la colocación de implantes dentales en el sector posterior del maxilar superior puede verse limitada, en primer lugar, por el descenso del seno maxilar que resulta de la neumatización del mismo por la ausencia de órganos dentales en este sector y, en segundo lugar, por las características cuantitativas y cualitativas óseas propias de esta zona.
Innumerables tratamientos han emergido en los últimos cincuenta años para corregir parcialmente esta dificultad, hasta que en los años ochenta surge la elevación de piso de seno maxilar como una alternativa quirúrgica válida que se ha ido afianzando en las últimas décadas como la más predecible.¹
Históricamente, el primer antecedente de antroplastía se remonta a la operación de George Cadwell y Henri Luc en 1893, en la cual se hacen dos aberturas independientes: una en la fosa canina para lograr acceso al antro y otra en la pared antronasal para el drenaje. Esta técnica se indica para epistaxis persistente, fracturas del maxilar, dientes y fragmentos impulsados al seno, neoplasias benignas y en sinusitis maxilar crónica. Luego, en 1976, el Dr. Hill Tatum introdujo su modificación a la técnica de Cadwell Luc para usarla en el campo de la implantología.²
El seno maxilar es una cavidad con forma piramidal que ocupa la apófisis piramidal del maxilar superior; su base corresponde a la pared externa de las fosas nasales y su vértice al hueso malar. Tiene tres caras: anterior o yugal, posterior o pterigomaxilar y superior u orbitaria, con dimensiones aproximadas de 3 cm de fondo en sentido anteroposterior, 2.5 cm de anchura y 3.75 cm de altura en la zona de molares, con un volumen medio de 15 cm³ (5-20 cm³).² Es el más grande de los senos paranasales, su tamaño es inversamente proporcional al tamaño de la fosa canina y está tapizado por la membrana de Schneider, mucosa de epitelio respiratorio que es más fina en fumadores; está recubierta de periostio también fino con gran actividad osteoclástica, que se activa al desaparecer la dentición posterior, dando como resultado el
aumento o neumatización del seno maxilar. Su irrigación proviene de ramas de las arterias facial, maxilar interna, infraorbitaria, esfenopalatina y palatina mayor.³
La elevación del seno maxilar es un procedimiento quirúrgico que sirve para incrementar la dimensión vertical del hueso en las porciones posteriores de los maxilares superiores para posibilitar la inserción de implantes osteointegrados.⁴
Las técnicas de elevación de seno maxilar, a partir de su abordaje quirúrgico, han sido divididas en dos:
1. Abordaje lateral o traumático: Consiste en el abordaje del seno maxilar por vía vestibular a través de una ventana por detrás de la fosa canina.⁵
2. Abordaje transcrestal o atraumático: Se caracteriza por un abordaje del seno maxilar desde la cresta en sentido coronoapical, sin necesidad de realizar exposición de las paredes del seno maxilar.²
En este artículo desarrollaremos el protocolo preoperatorio para el abordaje lateral para la elevación del seno maxilar, a través de la explicación de diferentes criterios o parámetros que el cirujano oral debe tener en cuenta antes de la realización de este tipo de procedimiento quirúrgico.
HISTORIA CLÍNICA
En casos de pacientes con aspiraciones de rehabilitación con implantes dentales, en cuyo examen clínico se observen la ausencia de órganos dentales en el sector superior del maxilar superior, resulta de gran importancia que mediante el interrogatorio logremos recolectar información relevante que nos permita determinar patología en el seno maxilar que pudiera interferir con el procedimiento quirúrgico.
En la conferencia nacional de consenso sobre el injerto óseo del seno maxilar, realizada en 2008, se determinaron los factores de riesgo y las contraindicaciones.⁶ (Cuadro 1)
Los factores de riesgo que afectan cuando nos disponemos a llevar a cabo una cirugía de elevación de seno maxilar, a través de una técnica de ventana lateral, se pueden clasificar en:
A. Higiene oral inadecuada: Asociada directamente a la cantidad de biofilm con riesgo a ser inoculado en el caso de una eventual perforación de la membrana de Schneider y relacionada con el cierre primario de la incisión quirúrgica.
B. La enfermedad periodontal no tratada: Al igual que el punto anterior, se refiere al riesgo de contaminación del seno maxilar y la herida quirúrgica.
C. La presencia de masa ocupante de espacio intrasinusal: Hacemos referencia a aquellas patologías sinusales como los quistes de retención mucosos, pólipos, tumores benignos y mucosas hiperplásicas, las cuales determinan la friabilidad de la membrana de Schneider al momento de ser elevada.
D. El tabaquismo moderado (<10 cigarrillos al día): Diversos estudios han demostrado que la tasa de complicaciones de los levantamientos de seno en fumadores es similar a la de la población general;⁷ sin embargo, hay reportes de que los implantes colocados en el hueso injertado en el seno tienen una mayor tasa de fracaso en fumadores en comparación con los no fumadores.⁸
E. La presencia de septos/tabicaciones intrasinusales: Se definen como la excrecencia de hueso (mayor o menor a 4 mm) que promueve la separación parcial o total del seno maxilar, y que implica dificultad en la técnica a la hora de realizar este procedimiento quirúrgico.
F. El escaso o excesivo espacio interarcada: Compromete directamente la cirugía, ya que determina la altura ósea que se requiere ganar en el procedimiento.
G. La inadecuada relación de los rebordes alveolares: Directamente asociada a la discrepancia que puede existir entre ambos maxilares y con ello necesitar no sólo un aumento en altura sino también en el sentido horizontal del reborde.
H. Infecciones víricas: Este tipo de infecciones comúnmente atacan las vías respiratorias altas y, como sabemos, el seno maxilar se considera una prolongación del sistema respiratorio, por lo cual la mucosa del seno maxilar es afectada directamente por estos procesos infecciosos, de tal forma que se vuelve muy propensa a los desgarros al ser manipulada.
I. Reacciones alérgicas: Asociadas a periodos crónicos de inflamación de las mucosas sinusales, lo que promueve su fácil ruptura al momento de la manipulación.
J. Factores laborales: Situaciones laborales en las que los pacientes inhalen frecuentemente sustancias irritantes o tóxicas, generando inflamación crónica en las mucosas sinusales, la cual podría llegar a determinar la elevación de la membrana de Schneider.
K. Deshidratación a largo plazo: Asociada directamente a la deficiencia de agua en las fibras colágenas que conforman la membrana de Schneider, la cual brinda mayor elasticidad para su elevación y desplazamiento.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:
A. La rinosinusitis aguda o crónica: En estas situaciones es recomendable la interconsulta con el alergólogo para que trate dicha patología antes de llevar a cabo el procedimiento quirúrgico.
B. La presencia de fístulas orosinusales: Pueden estar asociadas a intervenciones previas mal llevadas, como extracciones dentales o elevaciones de seno; también en pacientes cocainómanos se pueden encontrar estos defectos, los cuales no tienen buen pronóstico si se quiere llevar a cabo una elevación del seno maxilar.
C. El tratamiento con bisfosfonatos intravenosos a altas dosis (pacientes oncológicos): Es bien sabido que los pacientes que ingieren este tipo de medicamento tienen alterado el proceso de remodelación ósea; por lo tanto, resulta obvia la contraindicación de este procedimiento en pacientes con ingesta de estos fármacos.
D. Alteraciones de la función de la membrana sinusal: A grandes rasgos, la función principal de la membrana sinusal es la de generar moco; si el paciente tiene alteración en este proceso resulta obvio que una intervención quirúrgica a este nivel complicará este cuadro patológico.
E. El estrechamiento del complejo osteomeatal: Si se observa un estrechamiento del ostrium, que es la vía de drenaje del seno maxilar hacia la cavidad nasal, con la predecible inflamación que inminentemente tendremos al hacer el procedimiento de elevación del seno podemos fácilmente cerrar este drenaje fisiológico y tener complicaciones posoperatorias graves.
PLAN DE TRATAMIENTO PROTÉSICO
Un minucioso plan de tratamiento protésico determina directamente nuestra conducta quirúrgica, ya que está bien estudiado que depende principalmente del tipo de restauración protésica que queramos realizar en nuestro paciente para determinar el número, localización y angulación de nuestros implantes dentales y a su vez la necesidad de
elevar el seno maxilar si es que la posición que pretendemos coincide con una zona de pobre altura de reborde alveolar asociada a un seno maxilar neumatizado.
Por lo antes mencionado, es imprescindible obtener modelos de diagnóstico para articularlos en un articulador semiajustable o totalmente ajustable, y realizar un encerado (Figura 1), o en su defecto planificar la rehabilitación protésica digitalmente en modelos obtenidos directamente en el paciente con un escáner intraoral (Figura 2), esto con el objetivo de valorar qué implantes dentales estarían ubicados en la zona correspondiente al seno maxilar (Figura 3) y así establecer qué tipo de abordaje (traumático o atraumático) se llevará a cabo y la extensión del mismo (elevación completa o parcial del piso del seno maxilar).
PLAN DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Posterior a la determinación del número y la localización de los implantes dentales que necesita el paciente, basados totalmente en la rehabilitación protésica que queremos desarrollar, debemos de evaluar las siguientes consideraciones para determinar cuál será la técnica quirúrgica de elevación de seno que llevaremos a cabo.
Atwood⁹ planteó como factores clínicos para tener en cuenta los factores metabólicos, funcionales, protésicos y anatómicos a la hora de diseñar un plan de tratamiento.
Lekholm y Zarb¹⁰ también plantearon que el examen prequirúrgico debe establecer: a) la condición general de salud del paciente (presencia de enfermedades autoinmunes que afecten la respuesta de los tejidos), b) las condiciones locales de las membranas mucosas y maxilares (lesiones que puedan afectar la cicatrización de los tejidos), y c) las características del área que se va a operar (cantidad y calidad de hueso). La cavidad oral experimenta variaciones progresivas en el comportamiento de la reabsorción de los rebordes residuales después de la extracción dental y éstas presentan ciertas características que han sido descritas en varios estudios.
En 1957, Atwood encontró que la reabsorción de los rebordes medidos inmediatamente después de la extracción de los dientes re-
manentes es constante durante dos o tres años, tanto horizontal como verticalmente. Además, observó una correlación positiva entre pérdida dimensional del reborde alveolar horizontal y verticalmente en relación con el tiempo.⁹
Pietrokovsky et al.¹⁰ son más específicos en sus hallazgos y reportan que los cambios en los maxilares reabsorbidos pueden ser medibles a partir de la angulación y dirección horizontal/vertical de los planos anteroposterior, transversal y axial. Verticalmente, el patrón de reabsorción se produce apical y centrípetamente. Aparte de la disminución en cantidad del hueso remanente, la cantidad y calidad de hueso son factores importantes a tener en cuenta en la terapia implantológica, ya que influyen considerablemente a la hora de planificar un tratamiento en la zona posterior.
Con base en todo lo anterior, para unificar estrategias de tratamiento en estos rebordes, Cawood y Howell¹¹ los clasifican a partir de su configuración en: a) reborde tipo I (preextracción), b) tipo II (postextracción), c) tipo III (alto, bien redondeado), d) tipo IV (filo de cuchillo), e) tipo V (bajo redondeado) y f) tipo VI (deprimido). (Cuadro 2)
Cantidad de hueso
La cantidad de hueso describe la arquitectura externa o el volumen de la zona edéntula que se va a tener en cuenta.¹¹ Lekholm y Zarb,¹⁰ al considerar la forma, el contorno y la calidad de hueso, proponen una clasificación en la cual consideran la cantidad de hueso disponible a partir del límite entre hueso alveolar y hueso basal. (Cuadro 3)
Por otro lado, Misch y Judy,¹² ¹³ con base en las clasificaciones de Cawood y Howell y de Lekholm y Zarb, establecieron una de disponibilidad de hueso maxilar a partir de la altura, anchura, longitud mesiodistal, angulación del hueso alveolar más el plano oclusal y altura coronaria.
De acuerdo con la altura ósea residual, entre el piso del seno maxilar y la cresta alveolar, describiremos la siguiente clasificación terapéutica, modificada de la propuesta por Carl Misch (1984), según lo indicado por Lozada y Salagaray (1993), las técnicas de Summers (1994), el estudio de Jensen (2002) y las conclusiones de Wallace (2005). En 1984, el Dr. Misch realizó estudios en 385 elevaciones de suelo sinusal y utilizó hueso autólogo obteniendo una sobrevida de 98% en un periodo de 10 años. También realizó una clasificación del reborde alveolar residual según el espacio disponible; diferenciando en
Figura 1. Montaje y encerado de modelos en articulador semiajustable Whip Mix.
Figura 2. Montaje y encerado de modelos en articulador semiajustable Whip Mix.
Figura 3. Planeación protésica sobre implantes dentales en tomografía computarizada Cone Beam.
el sentido bucopalatino, describió dos tipos: tipo A (5 mm o más), tipo B (2.5 a 5 mm); mientras que en el sentido vertical:
GRADO I. El hueso maxilar remanente es mayor de 10 mm. Tratamiento: Inserción de implantes de forma convencional sin elevación de seno.
GRADO II. El hueso maxilar remanente entre 8 y 10 mm. Tratamiento:
A. Colocación de implantes de diámetro ancho y longitud adecuada, sin romper la cortical sinusal.
B. Colocación de implantes con elevación atraumática o pasiva del seno maxilar (empleando osteótomos). Se utiliza el abordaje por vía alveolar, previo desprendimiento del colgajo o por técnica punch. Se colocan los tubos guía y se trepana el hueso pasando la fresa inicial 2 mm menos que la media final; con pin se verifica radiográficamente la dirección tomada, luego se continúa con una fresa plana a baja velocidad y con buena irrigación para no dañar la mucosa sinusal. Cuando se quiere ganar 1 mm con el implante no es necesario despegar la mucosa sinusal. Si se quiere pasar 2 o 3 mm se debe separar la mucosa con curetas, punta roma de diferentes angulaciones (90°, 180°), con lo cual se gira el mismo 360° sobre la abertura para ganar espacio; luego se rellena con injertos, empleando hueso autólogo (obtenido durante la preparación del lecho del implante), hidroxiapatitas microporosas y plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), y finalmente se coloca el implante. (Figura 2)
GRADO III. La altura ósea residual está comprendida entre 4 y 8 mm. Tratamiento: Inserción de implantes con elevación traumática, activa o con abordaje lateral del seno maxilar en el mismo acto quirúrgico; la estabilidad primaria de los implantes depende del hueso maxilar remanente. Como material de relleno óseo se emplea PRGF con hidroxiapatitas microporosas y, si la obtención es sencilla, sin abrir un segundo campo quirúrgico, se añade hueso autólogo. En este caso no puede usarse la técnica anterior (elevación atraumática o pasiva del seno maxilar), ya que la mucosa sinusal no admite elongarse más de 5 mm sin perforarse, por lo que hay que abordar el seno con el método de Tatum.
GRADO IV. El hueso maxilar remanente es menor a 4 mm. Tratamiento: Elevación del seno maxilar por vía lateral e inserción diferida de los implantes en un segundo tiempo quirúrgico, después de la maduración del injerto
antral (se emplea PRGF con hidroxiapatitas microporosas y hueso autólogo, procedente de un segundo campo quirúrgico –cresta iliaca, mentón, etcétera–), dependiendo del tipo de injerto utilizado y de la evolución general del paciente, si bien el estudio radiológico nos indicará con precisión el momento adecuado.
Con todo ello se llevan practicando elevaciones de seno hace más de 25 años, pero en los últimos años, debido a los avances en las superficies de los implantes, junto con los conocimientos en biología ósea y los nuevos sistemas de regeneración ósea, se puede ofrecer a los pacientes mayores índices de predictibilidad en estos tratamientos.
Aunque la pérdida avanzada de hueso es generalizada en ambos maxilares, hay acuerdo en que la pérdida ósea en cantidad se acentúa en la zona posterior del maxilar superior debido a la neumatización del seno maxilar, más allá de los 10 mm requeridos para la colocación de un implante de longitud con resultados predecibles.�� En este momento se requieren los procedimientos de aumento de reborde vertical y horizontal. A pesar de ser una técnica investigada durante más de veinte años, no hay un criterio definido sobre la cantidad de hueso mínimo para realizar este abordaje. Varias revisiones sistemáticas reportan que si la altura de reborde alveolar residual es de 3 a 8 mm, la elevación de seno maxilar, dependiendo de la técnica utilizada, puede llevar a menores complicaciones posquirúrgicas y puede dar resultados más predecibles a la hora de conformar un entorno adecuado para la colocación de implantes de más de 10 mm.�� ��
Calidad de hueso
La calidad ósea, a diferencia de la cantidad de hueso, brinda la arquitectura ósea interna del reborde. Esta característica es determinante para la planificación terapéutica, el diseño del implante, la técnica quirúrgica, el tiempo de cicatrización y la carga progresiva inicial del hueso durante la reconstrucción protésica.¹² ¹⁴ La evaluación de rutina consiste en una valoración clínica en la que se realiza palpación y sondaje de la zona para evaluar el grosor de la mucosa. También es necesaria una evaluación radiográfica, a fin de observar la morfología del reborde.¹⁰,¹⁷
En una revisión sistemática, Molly¹⁷ aclaró dialécticamente la diferencia entre densidad ósea y calidad ósea, ya que la calidad ósea implica, además de la densidad/firmeza, el recambio celular, mineralización, maduración, matriz intercelular, vascularización y otros factores importantes que se incluyen en el resultado de supervivencia/éxito del implante.
Cuadro 2. Clasificación de atrofia de los maxilares de Cawood y Howell.
CLASE I: Rebordes desdentados.
CLASE II: Cresta alveolar postextracción.
CLASE III: Reborde alveolar con adecuada altura y anchura.
CLASE IV: Cresta en filo de cuchillo, con adecuada altura, pero insuficiente anchura.
CLASE V: Reborde con inadecuada altura y anchura.
CLASE VI: Presencia de depresiones en los rebordes.
Cuadro 3. Clasificación de la atrofia del maxilar/calidad ósea en función de la reabsorción ósea (cantidad) maxilar.
CLASE A: No reabsorción del hueso alveolar. Hueso cortical denso.
CLASE B: Reabsorción ligera del hueso alveolar. De denso a poroso y espeso en la cresta y trabecular denso.
CLASE C: Reabsorción total del hueso alveolar, pero el hueso basal está íntegro.
CLASE D: Reabsorción ligera del hueso basal. Cortical fina y porosa en la cresta y hueso trabecular fino.
CLASE E: Reabsorción extrema del hueso basal, no presenta hueso cortical, hueso fino trabecular la mayor parte.
Cuadro 4. Clasificación del maxilar (Lekholm y Zarb, 1985) en función de la calidad ósea.
• TIPO I: Hueso compacto homogéneo con mala irrigación. Hueso compacto homogéneo, trabéculas óseas separadas por espacios medulares pequeños.
• TIPO II: Espesa capa de hueso compacto rodeando un núcleo de hueso trabecular denso. Capa cortical ancha alrededor de un núcleo trabecular denso.
• TIPO III: Fina cortical, núcleo esponjoso denso. Delgada capa de hueso cortical alrededor de un hueso denso trabecular de resistencia favorable.
• TIPO IV: Cortical delgada y núcleo esponjoso de baja densidad. Delgada capa de hueso cortical alrededor de un núcleo de hueso esponjoso de baja densidad.
La calidad ósea, a diferencia de la cantidad de hueso, brinda la arquitectura ósea interna del reborde.
Por otra parte, a partir de la sensación táctil del reborde y de su ubicación, Misch¹² ¹³ realiza una clasificación de densidad ósea únicamente, donde reporta la prevalencia en distintas zonas de los maxilares en 200 pacientes. En relación con la calidad ósea, Lekholm y Zarb¹¹ también dividen los tipos óseos en cuatro grupos. (Cuadro 4)
Aunque Molly reporta que solamente el 1% de las fallas puede ser detectadas con la técnica radiográfica, concuerda con otros estudios acerca de que el hueso con densidad ósea tipo IV de Lekholm y Zarb y el tipo D4 de Misch, el cual está presente en zona posterior predominantemente en el maxilar superior, es desfavorable para la colocación de implantes.¹⁷ ¹⁸
Por ejemplo, Pietrokovsky et al. reportaron que en la parte posterior del maxilar superior se encuentra hueso trabeculado ubicado externamente a la cortical de la bóveda palatina.¹⁷
Por su parte, Jaffin y Berman (1991) encontraron que el 32 % de los fracasos totales en
BIBLIOGRAFÍA
implantes se observaron en hueso tipo IV de Lekholm y Zarb, comparado con el 6.8% en huesos tipos I, II y III; además, el 62% de los fracasos en hueso tipo IV se encuentran en la zona posterior superior.�� Herrmann et al.²⁰ encontraron que el tipo del hueso con densidad IV mostró el mayor porcentaje de fracaso (24,5 %), así como la cantidad de hueso tipos D y E (20 %).
Al combinar estas dos variables (calidad y cantidad de hueso) se halló que los porcentajes de fracaso del hueso con densidad ósea tipo IV y cantidad de hueso tipos D y E fueron mayores en relación con los otros grupos (p=0,006 vs. p=0,083). Todo lo anterior lleva a concluir que la baja cantidad y calidad de hueso disponible son características prevalentes en zona posterior del maxilar superior y, por lo tanto, requieren procedimientos quirúrgicos periimplantares adicionales para mejorar la integridad estructural de la parte posterior del maxilar posterior.
Encuentra la continuación de este caso en las próximas entregas de tu revista Dentista y Paciente.
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C. D., Esp. P., T. Ay. Rebeca Cruz González Cárdenas
Especialista en Prótesis bucal e Implantología
Contacto: rcruzglz@yahoo.com.mx
ATORNILLAR O CEMENTAR: ÉSTA es una pregunta frecuente que se realiza un rehabilitador sobre implantes.
Muchos son los criterios que se aplican al momento de pensar en rehabilitar un implante dental. A continuación tocaremos algunos puntos importantes para poder tomar una decisión informada que redunde en una rehabilitación sobre implantes exitosa a largo plazo.
Primero revisaremos brevemente los conceptos básicos y componentes de un implante dental:
A. Plataforma: es el componente del implante donde se localiza la conexión.
B. Cuerpo: es la porción central del implante; puede tender a la forma cónica o cilíndrica.
C. Zona apical: porción final del cuerpo del implante.
Componentes básicos de una rehabilitación implantorretenida: (Figura1)
• Implante
• Conector
• Tornillo de fijación
• Retenedor (corona)
En la actualidad los implantes dentales presentan diversos diseños de plataformas, pero en términos generales los clasificaremos de acuerdo a su ubicación sobre el reborde alveolar: a nivel crestal (bone level) y a nivel supracrestal (tissue level).
También se clasifican de acuerdo a las características de su conexión; existe conexión externa (generalmente hexágonos externos de diferentes longitudes) y conexión interna (pueden ser de diversas formas: hexagonales, octagonales, cono morse, etcétera).
La conexión se define como la unión entre el cuerpo del implante y la prótesis que se colocará; es lo que une o conecta dos componentes. (Figura2)
Sobre esta conexión se colocará un aditamento, attachment o conector que soportará la restauración y que por su manufactura se puede clasificar en prefabricado (elaborado con aleaciones de titanio) y calcinable (el cual se vaciará en aleaciones compatibles con la aleación de titanio o elaborado en un material estético como la zirconia); también existen conectores mixtos, que tendrán una porción calcinable y otra porción que se ubica directamente sobre la conexión del implante y se elabora en una aleación de titanio, de oro o de cobalto cromo. Existe
una amplia gama de conectores que permiten sujetar la corona al implante.
CONSIDERACIONES OCLUSALES DE UN RETENEDOR SOBRE IMPLANTES
La biología de los tejidos que circundan un diente natural y sus componentes son muy diferentes a las características del hueso y tejidos blandos que circundan un implante dental. El diente natural tiene un tejido que lo protege y lo nutre; además, amortigua las cargas que se generan sobre él y le brinda propiocepción, es el ligamento periodontal. En cambio, el implante se une firmemente al hueso mediante una “anquilosis provocada”. Hay pacientes que manifiestan sentir la presión o incluso un cambio de temperatura sobre sus prótesis sobre implantes. Esta unión es rígida, aunque hay estudios que mencionan que existe un recambio óseo constante, ya que somos un ente vivo que remodela su estructura constantemente.
Las tablas oclusales de una prótesis sobre implante deben procurar dirigir las cargas sobre el eje longitudinal del implante, ya que de esta manera se estimula la conservación de crestas óseas. Se recomienda que tenga menor área. También se menciona que existen técnicas y protocolos de implantes inclinados que colocados en angulaciones específicas pueden crear un anclaje óptimo para las prótesis; por ejemplo, la técnica all on four posiciona los implantes en ciertas angulaciones.
Las dimensiones de la tabla oclusal deben ser de tamaño más reducido que las de una corona sobre diente natural. Se debe recordar que el diámetro de las superficies radiculares es mayor al diámetro de un implante dental. Aunque existen diferentes diámetros de cuerpos de implante, podemos aseverar que el más utilizado en la actualidad es de cifras cercanas a 4 mm, y de una longitud de 10 mm (implante estándar), aunque en la actualidad ya se ha popularizado el uso de diámetros reducidos (alrededor de 3 mm) e incluso implantes de menor longitud, llegando a ser de 6 a 4 mm, todo esto bajo protocolos muy específicos de diseño de la prótesis (ferulización) y tomando en cuenta las diferentes densidades óseas, entre otros.
El objetivo de una restauración protésica sobre implante es lograr estabilidad y retención, así como devolver estética y eficiencia masticatoria a largo plazo.
A continuación se comparan la características de ambos sistemas o tipos de anclajes.
Figura 1.
CORONAS ATORNILLADAS SOBRE IMPLANTE
Definición: Es aquel tipo de retenedor colocado sobre un implante que utiliza para su sujeción un tornillo de fijación central que se introduce a través de un canal o chimenea realizada en el centro de la cara oclusal de la corona en dientes posteriores o en el centro de la cara palatina en un diente anterior y que impide el desplazamiento de la corona en cualquier sentido, ya sea vertical, horizontal o tangencial. Estos tornillos de fijación se realizan en varias aleaciones, entre ellas de titanio y de oro.
Ventajas:
• Se puede utilizar incluso sobre pilares con muy poca longitud que comprometen la retención; se requiere como mínimo 4 mm de distancia entre el reborde alveolar y el diente antagonista. Se puede indicar en zonas posteriores en la cavidad bucal.
• La prótesis se puede desatornillar para tener acceso a la plataforma del implante y así poder brindar mantenimiento, corregir algún problema como patología periimplantar (por ejemplo, periimplantitis o mucositis). Incluso se brinda la posibilidad de colocar tornillos de cicatrización nuevamente y rediseñar el caso.
• Facilita la reparación de una prótesis fracturada o incluso su cambio completo.
• Facilita la rehabilitación de arcadas parciales y completas.
Desventajas:
• La oclusión se puede ver involucrado en la zona de las chimeneas.
• Puede no ser aceptado por el paciente debido a una coloración grisácea de las chimeneas (en caso de colocar restauraciones diseñadas en metal y porcelana).
• No se puede utilizar en zona distales con apertura bucal limitada, ya que se dificulta la manipulación (atornillar y desatornillar). Se requiere espacio para posicionar el desarmador y los dedos del operador o la cabeza de la pieza de mano y punta del desarmador.
• La chimenea puede debilitar el material estético alrededor de la misma, provocándose una fractura.
• Se requiere cuidado al manipular componentes pequeños para evitar que el paciente los trague accidentalmente.
CORONAS CEMENTADAS SOBRE IMPLANTES
Definición: Es aquel tipo de retenedor elaborado en metal porcelana o zirconia y que descansa sobre un pilar, ya sea prefabricado en aleación de titanio, vaciado en aleación
base o realizado en zirconia y que utiliza para su sujeción el diseño de sus paredes y un medio cementante. Con este diseño se impide el desplazamiento de la corona en cualquier sentido, ya sea vertical, horizontal o tangencial, devolviendo función y estética.
Ventajas
• Técnica de cementación similar a la de una corona sobre diente natural.
• Diseño de anatomía oclusal o palatina completa (no hay chimeneas).
• Posibilidad de lograr estética óptima.
• Se indica en casos donde las chimeneas emergen por zonas que comprometen la estética de la restauración, por ejemplo en cara vestibular o en zonas que por su excesiva inclinación dificultan la inserción del desarmador.
Desventajas
• Técnica de cementación sensible, ya que es de gran importancia cuidar que el cemento no se desplace hacia el cuello del implante, lo que provocaría una periimplantitis. Un alto porcentaje de las prótesis cementadas fallan por falta de cuidado en la técnica de cementación, provocando la pérdida de un implante que inicialmente se encontraba bien integrado.
• La prótesis no se puede retirar fácilmente del conector y en caso de requerirse, aun cuando se haya utilizado un cemento temporal, al existir una unión exacta entre el conector y el interior de la corona, existen grandes posibilidades de que la restauración se dañe al retirarla.
• En caso de aflojamiento de tornillo de fijación del conector, si es complicado retirar la corona permanece cementada al conector, se debe cortar la corona evitando dañar el conector si es posible;
Figura 2. Varios tipos de conexiones internas. Fuente: Finger, Castellón, Block. The evolution of external an internal implant/abutment. Pract Proced Aesthed Dent, 2003;15(8):625-632.
Prótesis
• Probable descentación.
• En caso de despostillamiento o fractura de la prótesis se tendrá que realizar nuevamente todo el procedimiento.
Con todos estos puntos en consideración se debe valorar:
• La posición del implante, su ubicación tridimensional, la profundidad de colocación, la angulación vestibulolingual, vestibulopalatina, mesiodistal, etcétera.
• Las necesidades estéticas del paciente, la línea de sonrisa, el riesgo estético.
• Las necesidades funcionales, la clasificación de Kennedy, el tipo de antagonista.
• Si es prótesis unitaria o múltiple.
• La pérdida ósea de las brechas involucradas, considerar si es necesaria la sustitución de estructuras como encía (porcelana rosa).
• La relación interoclusal.
de lo contrario, hay ocasiones en las que se debe repetir toda la restauración,incluyendo un cambio de conector, lo cual resulta en un mayor costo.
BIBLIOGRAFÍA
En el presente artículo se muestran algunos resultados y recomendaciones clínicas para la selección de técnica de unión de la prótesis al implante. (Figura 3)
El conocimiento y la experiencia clínica son factores importantes para evaluar todos los elementos necesarios para lograr una rehabilitación sobre implante predecible, que redunde en un tratamiento de rehabilitación a largo plazo, y así poder brindar una restauración de calidad que cumpla con las necesidades de los pacientes, que finalmente es lo que un buen rehabilitador debe perseguir.
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