D&P#90

Revista

dentistaypaciente.com

Dentista y Paciente No. 90 | Febrero 2016

Punto de vista

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa Innovación odontológica

Expansor tipo Hyrax

Caso clínico

Descompresión de quiste periapical Investigación clínica

Candidiasis oral: principal complicación oral de pacientes VIH Sonriendo al futuro

ISSN: 1405-020X

$35.00 MX

No. 90/Feb. 2016

Editorial Renascence

Clorhexidina: bases y usos en odontología

LATINDEX 17964

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n este número de Dentista y Paciente el Dr. Nasib Balut Chahin trae para ti un artículo con diversos puntos a considerar para la correcta colocación de brackets, buscando proteger el arco de sonrisa.

En la sección de Investigación Clínica Perla Núñez y Haydee Gómez abordarán el tema de la candidiasis como la principal complicación oral en pacientes con VIH, quienes tarde o temprano presentarán este padecimiento en algún momento de su enfermedad.

En nuestra Enciclopedia Odontológica, tomando en cuenta que existen varios factores que pueden contribuir a la fractura del enlace entre el bracket y el diente, analizaremos los resultados arrojados al evaluar la resistencia a la tensión en la carga máxima de 3 diferentes tipos de malla: 80 de 3M, 100 de American Orthodontics y 3D de Forestadent.

2

Por otra parte, en relación al tratamiento de quistes periapicales, Ariel Cruz y Nadia Ochoa te hablarán de la descompresión y la marsupialización, métodos que pueden emplearse ya sea para la resolución total de una lesión o como un paso preliminar en el manejo para una posterior enucleación del quiste; asimismo, presentarán un caso tratado mediante descompresión.

En Innovación odontológica te daremos a conocer el reporte del caso de un paciente clase II esquelética para el que se empleó un expansor tipo Hyrax en la corrección del colapso maxilar y mordida cruzada posterior.

Finalmente, Viktor Bribiesca te presentará un estudio exhaustivo sobre el uso de la clorhexidina en odontología.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

DENTISTA&PACIENTE

CONTENIDO

10 | PUNTO DE VISTA Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa

20 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA Candidiasis oral: principal complicación oral de pacientes VIH

4

26 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Resistencia a la tensión

32 | CASO CLÍNICO Descompresión de quiste periapical

44| INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Expansor tipo Hyrax

DENTISTA&PACIENTE

CONTENIDO

54 | SONRIENDO AL FUTURO Clorhexidina: bases y usos en odontología

61 | LO QUIERO... LO COMPRO

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Distribución certificada por el Padrón Nacional de Medios Impresos de la Dirección General de Medios Impresos de la Secretaría de Gobernación No. 007-135. www.gobernacion.gob.mx

Editorial Renascence Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología de la UNAM

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Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana(UABC) Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar Jefe de CISALUD Valle de las Palmas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano Profesor y Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Craneofacial en la Facultad de Odontología. UNAM. Asesor Académico y Coordinador de Difusión de la AMOCOAC. C.D. Manuel García Luna y González Rubio Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez Coordinadora de Investigación y Posgrado F.O. UABC M.C. Alicia Percevaul Manzano Coordinadora de Planeación y Seguimiento Académico Facultad de Odontología UABC M.C. Ernestina Santillana Marín Subdirectora de CISALUD UABC William James Maloney, D.D.S. Clinical Associate Professor New York University Dr. Fabián Cano Rojina Director de la Escuela de Odontología de la UCAD Raúl Franchini González Coordinador de Posgrado en Odontopediatría Universidad Anáhuac México Norte C.D. Carlos Robles Bonilla Coordinador de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Sergio Antonio Ojeda León Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura de Cirujano Dentista

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz Profesor Titular de Clínica Integral de la Licenciatura de Cirujano Dentista C.D. Norma Ibañez Mancera.

Profesora Titular de Patología Bucal de la Licenciatura de Cirujano Dentista Dirección del Derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no.

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Editora responsable: Mariangel Martínez López. Portada.

Fotoarte: Editorial Renascence.

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: Dollar Photo Club/Sergey Nivens, Africa Studio

PUNTO DE VISTA

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Estrategias

DENTISTA&PACIENTE

U

na sonrisa es la suma de muchas cualidades, tanto positivas como negativas. Los labios superior e inferior enmarcan la zona de visualización de la sonrisa, bordeando la dentición y el espacio en la cavidad oral. La forma del labio, el estilo y el arco de sonrisa, así como los corredores bucales, están asociados con la estética de la sonrisa.

para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa Dr. Nasib Balut Chahin.

Práctica privada en ortodoncia, Ciudad de México.

La colocación de brackets es un paso de gran importancia después del diagnóstico y el plan de tratamiento. En este artículo se sugiere una colocación de acuerdo a la altura de sonrisa: entre más baja sea la sonrisa, más gingival deberá colocarse el bracket (respetando la zona verde propuesta por el Dr. Damon), empezando por los caninos, luego los anteriores y después los posteriores. La colocación deberá proteger el arco de sonrisa, variando ligeramente la altura de los brackets en forma progresiva de un primer premolar a otro.

Palabras clave: colocación de brackets, arco de sonrisa, altura de sonrisa, torque.

Históricamente, el análisis de sonrisa ha sido tratado como una entidad separada de la cefalometría, del diagnóstico y de la planificación del tratamiento ortodóncico. Los objetivos de un tratamiento de ortodoncia son lograr una alineación dental con una función oclusal y corregir una maloclusión; sin embargo, la sonrisa debe ser otro de los objetivos que el ortodoncista debe buscar. Por lo tanto, con el correcto diagnóstico, plan de tratamiento y una buena biomecánica, se puede lograr una oclusión ideal, clase I molar y canina, buenas inclinaciones, sin discrepancias entre crestas marginales, líneas medias correctas, buena sobremordida horizontal y vertical, buen torque de todos los dientes, disoclusión anterior y canina sin interferencias oclusales, buen paralelismo radicular, armonía facial, un arco de sonrisa paralelo al labio inferior y una buena altura de sonrisa.

Las tendencias actuales de la ortodoncia ponen mayor énfasis en la estética de la sonrisa; sin embargo, pocos estudios proporcionan promedios y normas para la misma. Para lograr un buen tratamiento de ortodoncia, es imprescindible evaluar la macroestética, la miniestética y la microestética.15 En este artículo se hace énfasis en la correcta colocación de brackets para lograr una excelente miniestética. Desarrollar la destreza necesaria para la colocación precisa de la aparatología ortodóncica será clave para alcanzar una bella sonrisa y una buena oclusión funcional.

Desde el punto de vista estético, Schlosser et al.17 encontraron que es preferible dejar una dentición maxilar protrusiva en su posición original o avanzarla, antes que retraer los dientes anteriores superiores.

La gente con dientes bonitos y sonrisa agradable es considerada más atractiva e inteligente, además de mostrar más seguridad.3,18 Para evaluar el atractivo de la cara, se han introducido varias normas cefalométricas; sin embargo, se ha demostrado que la armonía facial puede existir dentro de un amplio rango de valores cefalométricos.10 Incluso es posible que en un caso de ortodoncia bien tratado, en el que los registros finales satisfacen todos los criterios del American Board of Orthodontics como un tratamiento exitoso, no se produzca una sonrisa estética.16 Además, las opiniones profesionales sobre la evaluación estética de la sonrisa pueden no coincidir con la percepción y expectativas de la gente.8

90. FEBRERO

11

PUNTO DE VISTA En los últimos años el concepto de estética facial en ortodoncia ha cambiado; resulta más agradable observar labios más voluminosos y arcadas más amplias, lo que hace que observemos perfiles ligeramente más llenos. Esto ha causado un cambio en los planes de tratamiento, en los que ahora se hacen menos extracciones y se extrae más por el perfil que por la cantidad de apiñamiento.

A mayor edad se muestra una menor cantidad de incisivos;19 (Figura 1) es por eso que la tendencia es colocar los brackets en una posición ligeramente más gingival. Además de proteger el arco de sonrisa, esto ayudará a que la sonrisa del paciente se siga viendo joven.

12

Shyam et al.19 encontraron una disminución significativa en la altura de sonrisa con el aumento de edad (de 1.5 a 2 mm). Del mismo modo, con la edad el grosor del labio superior también se reduce 1.5 mm tanto en reposo como en sonrisa. Ellos concluyen que mientras la persona envejece, la sonrisa se estrecha verticalmente y se amplía transversalmente.

Altura de sonrisa La altura de sonrisa juega un papel determinante para elegir la posición vertical ideal en la colocación del bracket. Dicha altura (Figura 2) se puede clasificar de la siguiente manera: • Baja: menos del 75 % de exposición de la corona del diente.

• Media: entre 75 % y 100 % de exposición de la corona del diente.

• Alta: 100 % de exposición de la corona y hasta 2 mm de exposición de encía.

Figura 1. De acuerdo a lo que menciona Sarver, a mayor edad se muestra una menor cantidad de incisivos.

DENTISTA&PACIENTE

a

b

c

d

Figura 2. La altura del bracket varía de acuerdo a la altura de sonrisa: a) baja, b) media, c) alta y d) gingival.

• Gingival: exposición de más de 2 mm de encía.

Es importante considerar que el tratamiento para mejorar la altura de sonrisa no sólo depende de la altura a la que se colocan los brackets; de acuerdo a las características del paciente, será necesario contemplar diferentes tipos de tratamiento, como gingivoplastías si el problema es dentogingival, botox por hiperactividad muscular, queiloplastía cuando el labio es muy largo, miniimplantes cuando el problema es dentoalveolar o cirugía de impactación maxilar cuando el problema es esqueletal. En las sonrisas media y alta, la posición vertical del bracket puede ayudar significativamente.

Arco de sonrisa El arco de sonrisa es una curva imaginaria trazada a lo largo de los bordes incisales de los dientes superiores y el contorno interno del labio inferior. Es más acentuado en mujeres y tiende a aplanarse con la edad.

En un arco de sonrisa ideal, la curvatura de los bordes incisales maxilares es paralela a la curvatura del labio inferior al sonreír. El término consonante describe esta relación de paralelismo entre ambas curvaturas. En una sonrisa no consonante —sonrisa plana—, la curvatura incisal maxilar es más plana que la del labio inferior. La relación del arco de sonrisa no se determina cuantitativamente, como otros parámetros biométricos, sino que se categoriza en consonante,

no consonante o plano y arco de sonrisa invertido. La primera definición del arco de sonrisa se limitaba a la curvatura de los incisivos y caninos, porque se valoraba exclusivamente desde la visión frontal; sin embargo, la visualización del arco de sonrisa completa puede conseguirse con la visión oblicua, por lo que la definición debe incluir los premolares y los molares.

Un tratamiento ortodóncico que aplane el arco de sonrisa puede hacer que los pacientes luzcan mayores y menos atractivos. Comparando sujetos normoclusivos sin tratamiento ortodóncico con un grupo de pacientes tratados ortodóncicamente, Hulsey7 encontró que el arco de sonrisa tenía más probabilidad de ser plano en el grupo de pacientes tratados con ortodoncia. Zachrisson20 también señaló que algunas sonrisas son menos estéticas tras el tratamiento ortodóncico. Por último, usando la plantilla de la sonrisa desarrollada por estos autores (Smile Mesh) para comparar las características de la sonrisa entre los adolescentes tratados y no tratados ortodóncicamente, Ackerman et al.1 encontraron que las únicas diferencias estadísticamente significativas e importantes clínicamente eran el cambio en el arco de sonrisa de los pacientes tratados y un aumento en la anchura intercanina maxilar. El aplanamiento del arco de sonrisa se produjo en una tercera parte de los 30 pacientes tratados y tan sólo en 2 de los sujetos no tratados.

El posicionamiento de brackets exclusivamente basado en mediciones dentarias, como tradicionalmente se ha enseñado (colocación en el centro de la corona

PUNTO DE VISTA Protocolo de colocación de brackets

a

b

c

Figura 3. El arco de sonrisa se puede presentar: a) plano, b) inverso y c) paralelo (siendo este último el más adecuado).

14

clínica) no suele ser lo más apropiado para conseguir la máxima estética. Es muy importante evaluar y visualizar la relación existente entre el arco de sonrisa y los incisivos, posicionando los brackets de manera que se extruyan los incisivos maxilares en arcos de sonrisa planos, particularmente en el sexo femenino, o mantener el arco de sonrisa cuando éste es correcto desde el comienzo del tratamiento ortodóncico. Una guía frecuente en varias técnicas para el posicionamiento del bracket del incisivo central superior es colocarlo a 4.5 mm del borde incisal, a 4 mm del bracket del incisivo lateral superior y a 5 mm de los caninos. Si esto se realiza rutinariamente, sin tener en cuenta la relación entre los bordes incisales y la curvatura del labio inferior, la posición final de los incisivos en relación al arco de sonrisa puede verse comprometida.

Por lo tanto, al igual que realizamos planes de tratamiento individualizados para cada paciente, de la misma forma debemos personalizar el diseño en el posicionamiento de brackets.

El arco de sonrisa se puede clasificar como plano, inverso y paralelo (Figura 3). El arco de sonrisa paralelo al labio inferior es el más estético y es el que debe lograrse con una colocación adecuada de brackets.

Torque de dientes anteriores Una de las cosas más importantes en la miniestética y para el arco de sonrisa es el torque. El paciente odia los incisivos proinclinados. Si damos mucho torque positivo a los incisivos superiores, el arco de sonrisa se aplana. Uno de los factores que afecta negativamente la sonrisa y le da un aspecto de vejez a la cara es la inclinación lingual de los inDENTISTA&PACIENTE

cisivos superiores como resultado de una pérdida de torque.5 El torque de los caninos también es importante; éstos hacen que la transición hacia los premolares sea más tenue, y deben mantenerse derechos. Si deseamos analizar la inclinación del incisivo superior, debemos utilizar una radiografía lateral de cráneo.

Eastham6 menciona que un tratamiento de ortodoncia estético y bello debe dar lugar a una cara equilibrada; lograr este equilibrio requiere una planificación de tratamiento que tome en cuenta los tejidos blandos y duros. Él considera que la inclinación del incisivo superior es importante para lograr un equilibrio con la cara; por lo tanto, sugiere dibujar una línea tangente a la superficie labial de la corona del incisivo superior, que deberá ser perpendicular al plano de Frankfurt (FH) (Figura 4). Según Philippe,11 lo ideal es que la cara bucal de los incisivos superiores quede vertical y paralela al plano frontal de la cara.

La inclinación bucolingual que presentan los anteriores superiores es muy importante para obtener una sonrisa adecuada.

Gracias a las variables de torque con las que cuenta el Sistema Damon, es posible hacer una mejor selección del torque adecuado para cada uno de los dientes anteriores. Aunado a la posición del bracket, el torque contribuye a dejar una sonrisa agradable. (Figura 5) Para la selección de torque debemos tomar en consideración tres factores: a) Inclinación inicial que tienen los dientes anteriores. b) Qué mecánicas del tratamiento a utilizar podrían afectar el torque. c) Cuál es la inclinación final con la que queremos dejar cada diente.

La colocación de brackets en la posición ideal no es fácil. No sólo debemos tomar en cuenta la posición del diente, el aspecto facial y la sonrisa, que son elementos clave para poder mejorar la sonrisa del paciente. Si deseamos lograr resultados excelentes, un arco de sonrisa agradable, evitar interferencias oclusales y conseguir un buen asentamiento oclusal, es necesario reposicionar los brackets según las necesidades de cada caso. En 1991 se publicó un estudio en el American Journal of Orthodontics para evaluar la colocación correcta de los brackets con la técnica de alambre recto.2 En ese estudio se demostró que es imposible para el operador colocar los brackets en su posición correcta por medio del cementado directo. Por esa razón es muy recomendable que la colocación se realice por el método indirecto, visualizando las alturas de bracket exactas para cada diente, evaluar las crestas marginales, la inclinación de raíces y, lo más importante, evaluar el arco y la altura de sonrisa para determinar cuál será la altura adecuada de acuerdo a las características de sonrisa del paciente.

Se recomienda iniciar por los caninos, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior. Con la altura del bracket en caninos determinaremos cuál será la posición vertical de cada bracket en dientes posteriores y anteriores.

Este protocolo funciona tanto para cementado directo como para cementado indirecto. Al hacer el cementado indirecto se tiene mucho mayor control y es posible acercarse más fácilmente a la colocación ideal del bracket. Algunos autores recomiendan colocar el bracket en el centro de la corona clínica del diente; sin embargo, si utilizamos esta referencia podemos caer en el error de aplanar el arco de sonrisa, ya que las coronas clínicas pueden variar significativamente de un diente a otro.

Pitts12 recomienda una colocación muy gingival, particularmente en la zona de anteriores superiores, de canino a canino, para proteger el arco de sonrisa;

PUNTO DE VISTA

a

16

b

c

Figura 4. La superficie labial del incisivo central superior debe ser perpendicular al plano de Frankfurt.

Figura 5. La inclinación adecuada de incisivos contribuye a lograr una bella sonrisa: a) buena inclinación, b) proinclinados y c) retroinclinados.

sin embargo, si colocamos los brackets en una posición muy gingival, la higiene en la zona se ve más comprometida, el control en las rotaciones se dificulta en los dientes anteriores y el torque incluido en la ranura se puede ver afectado.

A continuación describiremos paso a paso la secuencia y protocolo para la colocación de brackets: 1. Evaluar tamaño y forma de las coronas de los dientes; en la mayoría de los casos se recomienda recontornear los bordes incisales, especialmente de canino a canino. Es común observar bordes incisales de caninos muy puntiagudos, así como bordes incisales rotos o desgastados.

Hacer un ligero desgaste a los caninos no repercute en la disoclusión canina.

Se recomienda utilizar fresas y discos de diamante, seguidos de hules para el pulido del esmalte (Figura 7). De igual forma, es importante evaluar el contorno gingival; en ocasiones la encía es fibrótica y no permite colocar el bracket en la posición adecuada, por lo que es necesario cortarla, dejando el tamaño de corona clínica ideal; esto ayudará a colocar el bracket en la posición correcta. (Figura 8)

La convexidad de la superficie vestibular de la corona de un diente puede influir en la cantidad de torque preconstruida dentro del bracket. Posicionar el bracket muy gingival o muy oclusal puede alterar la cantidad de torque que ya está construido en la ranura del bracket. El Dr. Dwight Damon menciona la zona verde de la superficie de la corona para colocar el bracket sin afectar la cantidad de torque preajustada dentro del mismo. (Figura 6) Teniendo el diagnóstico y plan de tratamiento del caso, se realiza la selección de torque que se necesitará de canino a canino, tanto de la arcada superior como de la arcada inferior, tomando en cuenta la inclinación que ya tienen, más la mecánica a utilizar.

(Figura 9). También se emplean algodones planos (Dri-Angle) para ayudar a separar los carrillos y/o la lengua. Se colocan todos los brackets desde la primera cita, de segundo molar a segundo molar en ambas arcadas, aunque los primeros alambres (.013, .014, .016) no se insertan a los segundos molares para evitar emergencias y molestias innecesarias para el paciente, ya que en la zona de segundos molares, el arco se sale del tubo fácilmente.

3. Se inicia la colocación de brackets en la arcada inferior. Los caninos son la zona de transición entre los dientes

a

b

2. Para tener un control de humedad apropiado se utilizan retractores de carrillos adecuados (Optiview, de Ormco Co.)

c

Figura 6. Zona verde, área para colocar un bracket sin afectar significativamente la cantidad de torque preconstruido dentro de la ranura del bracket.

DENTISTA&PACIENTE

Figura 7. Desgaste de bordes incisales de los incisivos centrales y laterales superiores, previo al cementado de brackets.

Figura 8. a) Borde incisal de canino muy puntiagudo; encía voluminosa en la zona distal del canino inferior derecho. b) Borde incisal del canino recontorneado y corte de margen gingival en la zona distal del canino inferior, previo a la colocación de brackets. c) Brackets colocados; el recontorneo de borde incisal y el corte de encía en la zona distal permitieron la colocación correcta del bracket, tanto en sentido mesiodistal como oclusogingival.

Estrategias para la correcta colocación de brackets... b

a

c

Figura 9. a) Retractores Optiview. b) Algodones planos (Dri-Angle). c) Optiview colocado, mostrando la excelente retracción de carrillos y labios.

Figura 10. La tomografía computarizada Cone Beam (3D) nos permite evaluar con mayor exactitud el paralelismo radicular y la inclinación radicular, superando la ortopantomografía, sobre todo en la zona de caninos.

anteriores y posteriores, y son los que dan la disoclusión canina. Por esta razón el cementado de brackets se inicia por los caninos inferiores, generalmente colocados a una altura de 4 mm con respecto a su borde incisal. Se recomienda tener la radiografía panorámica en el monitor de la computadora; esto permite visualizar la inclinación de la raíz del canino. Así mismo, también se recomienda visualizar las inclinaciones con una tomografía computarizada Cone Beam (Figura 10). La ortopantomografía no es la herramienta

de diagnóstico ideal para visualizar el paralelismo radicular, sobre todo en la zona de caninos, ya que puede darnos inclinaciones falsas. Ya colocados los caninos inferiores, pasamos a la colocación de los anteriores inferiores a 3.5 mm de altura. (Figura 11) 4. Posteriormente, se colocan los brackets en primeros premolares inferiores a 3.5 mm; en segundos premolares inferiores se debe tratar de colocarlos en una posición ligeramente más oclusal, a

3.25 mm; 3 mm en primeros molares inferiores y 2.5 mm en segundos molares inferiores. (Figura 12) 5. Para la arcada superior también iniciaremos la colocación con los caninos; la altura del bracket del canino dependerá de la altura de sonrisa que muestre el paciente: entre más baja sea la altura de sonrisa, más gingival será la posición del bracket del canino. En una sonrisa muy baja, se recomienda colocar la altura del bracket del canino a 5.5 mm. (Figura 13)

90. FEBRERO

17

PUNTO DE VISTA

Figura 11. Iniciamos la colocación de brackets en la arcada inferior: primero los caninos inferiores a 4 mm de altura y posteriormente los anteriores inferiores a 3.5 mm.

Figura 13. En una altura de sonrisa baja, el canino superior se colocará a 5.5 mm.

18

Altura de sonrisa

2º molar

1er molar

2º perm

1er prem

canino

lateral

central

Arco superior Baja

3

3.5

4

4.5

5.5

6

6.5

Media

2.5

3

3.5

4

5

5.5

6

Alta

2.5

3

3.5

4

4.5

5

5.5

Gingival

2

2.5

3

3.5

4

4.5

5

Arco inferior Baja

2.5

3

3.25

3.5

4

3.5

3.5

Media

2.5

3

3.25

3.5

4

3.5

3.5

Alta

2.5

3

3.25

3.5

4

3.5

3.5

Gingival

2.5

3

3.25

3.5

4

3.5

3.5

Figura 12. Altura de los brackets recomendada para dientes posteriores inferiores.

6. En altura de sonrisa baja, con los caninos superiores a 5.5 mm, la altura de los brackets en incisivos laterales superiores será de 6 mm y en incisivos centrales superiores de 6.5 mm (Figura 14). En casos de mordida abierta, sin sonrisa gingival, ésta es también la altura de brackets recomendada, sólo que en estos casos la tendencia será colocar los brackets de los dientes posteriores en una posición más oclusal; con esta altura se ayudará a cerrar la mordida con una ligera intrusión de dientes posteriores y una extrusión de dientes anteriores.

7. Ya que tenemos los anteriores superiores, seguiremos con la colocación de los brackets posteriores. El primer premolar se colocará a 4.5 mm, el segundo premolar a 4 mm, el primer molar a 3.5 mm y el segundo molar a 3 mm. (Figura 15) En la Tabla 1 sugerimos las alturas en la posición de los brackets de acuerdo a la altura de sonrisa. Es importante

Tabla 1. Alturas sugeridas para la colocación de brackets de acuerdo a la altura de sonrisa.

Medidas en mm. a

b Figura 14. En una altura de sonrisa baja, el incisivo lateral superior se colocará a 6 mm y el incisivo central superior a 6.5 mm.

DENTISTA&PACIENTE

Figura 15. Alturas de brackets en dientes posteriores en una altura de sonrisa baja.

Figura 16. a) Reposición de brackets para mejorar el arco de sonrisa. b) Alineación a las 8 semanas; recontorneo de bordes incisales, dejando un arco de sonrisa adecuado.

Estrategias para la correcta colocación de brackets... recalcar que es la posición sugerida para proteger el arco y la altura de sonrisa, lo que contribuye junto con el diagnóstico y la biomecánica específica para mejorar la sonrisa del paciente. Entre más baja sea la sonrisa, más gingival deberá ser la colocación, sin pasar de la zona verde recomendada por el Dr. Dwight Damon.

Cabe señalar que la arcada inferior no afectará la altura de los brackets según la altura de sonrisa; donde necesitamos hacer ligeros ajustes en cuanto a la posición de los brackets es en la arcada superior.

En el siguiente caso, con un arco de sonrisa invertido (Figura 16a), se puede observar que tan sólo ocho semanas después de haber recolocado los brackets se recuperó el arco de sonrisa; los bordes incisales se recontornearon con un disco de diamante y pulido con hules (Figura 16b). Los caninos se colocaron a 5 mm, los laterales a 5.5 mm y los centrales a 6 mm. El bracket del canino superior izquierdo se recolocó de cabeza para darle torque negativo y mejorar la inclinación del mismo.

En la Figura 17 se muestra la altura de los brackets de dientes anteriores en un paciente de 15 años de edad con mordida abierta y ligero apiñamiento. Diez semanas después de haber colocado los brackets, notamos cómo los dientes anteriores se alinearon y el arco de sonrisa se ha logrado.

Figura 17. Colocación de brackets adecuada para lograr un buen arco de sonrisa.

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18. Shaw WC, Rees G, Dawe M, Charles CR. The influence of dentofacial appearance on the social attractivness of young adults. American Journal of Orthodontics.

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19. Shyam D, Madhur U, Ravindra N. Dynamic smile analysis: Changes with age.

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20. Zachrisson B. Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: vertical dimension. Journal of Clinical Orthodontics. 1998;32:432-45.

90. FEBRERO

19

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/jarun011

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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DENTISTA&PACIENTE

Candidiasis Oral:

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principal complicación oral de pacientes VIH Los pacientes con un diagnóstico de VIH tienen su sistema inmunológico comprometido, así como un desequilibrio ecológico microbiano a nivel oral, lo que favorece el desarrollo de infecciones oportunistas. Las más comunes son las de origen fúngico y de éstas, la candidiasis oral es la más frecuente, con una prevalencia del 30 al 90% en pacientes con estas características. El presente artículo proporciona la manera de hacer el diagnóstico, clasificación y tratamiento de este padecimiento.

C.D.E. Perla Elena Núñez Serafín.

Estudiante de Maestría en Ciencias de la Salud de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

Dra. Haydee Gómez Llanos Juárez.

Maestra de tiempo completo, titular de la materia de Odontopediatría de la Facultad de Odontología Tijuana, Universidad Autónoma de Baja California.

90. FEBRERO

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

E

l virus de inmunodeficiencia humana (VIH) provoca un deterioro progresivo del sistema inmune de un paciente infectado, comprometiendo las defensas y aumentando la posibilidad de adquirir y desarrollar enfermedades oportunistas a nivel oral y sistémico.1 Este es un lentivirus de la familia retrovirus que está compuesto por una envoltura lipídica y una nucleocápside central, en cuyo interior se localiza el material genético; esto significa que utiliza el ARN y a partir de una enzima llamada transcriptasa reversa convierte la información del ADN para ser introducida.2

22

Uno de los principales marcadores de progresión del VIH en un paciente infectado es la aparición de distintas lesiones orales; la más comúnmente encontrada en pacientes adultos y niños será la fúngica, que puede causar morbilidad y mortalidad.

La incidencia de infecciones fúngicas en pacientes adultos oscila entre 2 y 49%, mientras que en los pacientes pediátricos será del 10%.3-5 Si bien hay hongos que se encuentran siempre en la cavidad oral de los pacientes sin causar daño, cuando acompaña a pacientes con compromiso de sus sistema inmunológico puede generar mucho daño, incluso la muerte.6

LA CANDIDIASIS ORAL ES UNA INFECCIÓN CAUSADA POR LEVADURAS DEL GÉNERO CANDIDA ALBICANS; EN LA CAVIDAD ORAL HA SIDO POSIBLE AISLAR ALREDEDOR DE 150 ESPECIES DEL MISMO El objetivo de este artículo es dar conocer cómo afecta la candidiasis oral a los pacientes con compromiso inmunológico causado por el VIH, así como su diagnóstico y manejo en área oral.

Candida La Candida es un hongo oportunista y dimórfico que puede vivir en la cavidad oral, ya que encuentra los medios favorables para colonizarla; sin embargo, por la flora bacteriana normal y el sistema inmune de cada persona, limita hasta cierto punto su crecimiento y proliferación sin causar daño y signos clínicos en un individuo sano. Su presencia en pacientes sin daño sistémico se asocia a presencia de lesiones cariosas, mala higiene, xerostomía, entre otros. Los potadores asintomáticos de Candida

pueden ser del 17 al 75%. En la boca, la más frecuente encontrada es la Candida albicans, reportada con un 47 al 75%.7,8

Candidiasis oral La candidiasis oral es una infección causada por levaduras del género Candida albicans; en la cavidad oral ha sido posible aislar alrededor de 150 especies del mismo.9,10 Tiene como característica clínica la disfagia, odinofagia y pérdida de peso; no se asocia a fiebre o a un importante compromiso sistémico.11 Es la infección más común y evidente en pacientes seropositivos; reportes médicos indican que la candidiasis es uno de los principales signos de inmunosupresión, con una prevalencia del 30 al 90% en pacientes VIH. Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con compromiso inmunológico por el desequilibrio ecológico microbiano que sufre el paciente.7 En los pacientes VIH se puede presentar en cualquier momento; en este grupo de pacientes su gravedad tiene una estrecha relación con el grado de inmunosupresión en la que se encuentra el paciente, así como la respuesta que esté teniendo al tratamiento de VIH.6,9,12

Diagnóstico Su diagnóstico será esencialmente clínico: el profesional reconoce la lesión al verla, pudiendo ser de color blanco o eritematosa no ulcerada, y confirma con ayuda de la identificación microscópica.11 Las Figura 1. Imagen de paciente pediátrico con candidiasis. Cortesía del M. O. Fabián Ocampo Acosta, maestro de tiempo completo en el área de Patología de la Facultad de Odontología Tijuana, UABC.

DENTISTA&PACIENTE

INVESTIGACIÓN CLÍNICA Aguda

Crónica

Otras lesiones

Pseudomembranosa

Pseudomembranosa

Queilitis angular

Eritematosa

Eritematosa

Glositis romboidea media

Hiperplásica

Eritematosa asociada a una prótesis

Tabla 1. Lesiones primarias o de cavidad oral.

técnicas para aislarla a nivel oral pueden ser con un cultivo, una biopsia o directo con un frotis citológico.9

Clasificación

24

Una vez realizado y confirmado el diagnóstico clínicamente, la candidiasis se puede clasificar en dos amplias categorías: primaria y secundaria.13 En el caso de la primaria, corresponde a afectación de tejidos orales y periorales, mientras que la secundaria es una manifestación de una infección sistémica o generalizada.

Las lesiones primarias o de la cavidad oral se pueden clasificar como se muestra en la Tabla 1.9 Otra forma en la que se presenta esta lesión se llama candidiasis esofágica, con una incidencia del 62%; ésta será la de mayor cuidado y atención en pacientes VIH por

la importancia que tiene la nutrición y la toma de terapia con antirretrovirales (TAR) en ellos. Cuando las lesiones abarquen los dos grupos de la clasificación se llamará candidiasis multifocal.

Tratamiento Para realizar un tratamiento es importante que se haya realizado un diagnóstico precoz y certero de la infección. Posteriormente se tiene que tratar de atenuar o corregir los factores que faciliten su desarrollo, determinar el tipo de candidiasis y utilizar los micóticos apropiados; la dosis y el uso de éstos dependerán de cada caso en particular.13 El fármaco de elección es fluconazol por siete días para que desaparezca completamente; sin embargo, existe la recomendación de que sea por más días y con dosis mayores en casos más severos de candidiasis.11

Por lo general, el paciente responde de manera muy favorable, desapareciendo completamente las lesiones. Cabe señalar que los pacientes que se encuentran con compromiso inmunológico pueden volver a pasar por este padecimiento debido a la condición que presentan.

Conclusión La candidiasis oral es un padecimiento que todos los pacientes que tengan un diagnóstico de VIH van a sufrir en algún momento de la enfermedad. En ello radica la importancia de que todo profesional de la salud que esté en contacto con este sector de la población sepa cómo manejarlos y así poder brindarles cierta mejora cuando la presenten.

LA CANDIDIASIS ORAL ES UN PADECIMIENTO QUE TODOS LOS PACIENTES QUE TENGAN UN DIAGNÓSTICO DE VIH VAN A SUFRIR EN ALGÚN MOMENTO DE LA ENFERMEDAD Referencias 1. Acurero E, Maldonado A, Maldonado C, Bracho A, Parra J, Urdaneta Y. Entamoeba gingivalis y Trichomonas tenax en cavidad bucal de pacientes de la Clínica Integral del Adulto de la Facultad de Odontología, Maracaibo, Venezuela.

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DENTISTA&PACIENTE

Candidiasis oral: principal complicación oral de pacientes VIH

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25

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

RESISTENCIA Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/iaremenko

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DENTISTA&PACIENTE

Mtro. Fernando T. Takiguchi Alvarez.

Doc. Jorge Guerrero Ibarra.

Mtro. Ezequiel Jiménez Castañeda.

Liliana Martínez Bazaldúa.

Evaluar la resistencia a la tensión en la carga máxima de 3 diferentes tipos de malla (80 de 3M, 100 de American Orthodontics y 3D de Forestadent) Varios factores pueden contribuir a la posibilidad de una fractura del enlace entre el bracket y el diente, incluyendo las habilidades del profesional durante el proceso de cementado, el comportamiento del paciente, variaciones en la superficie del esmalte, las características de los composites y las propiedades de los brackets.

El propósito de este trabajo es evaluar la resistencia a la tensión en carga máxima de 3 diferentes tipos de malla (malla 80 de 3M, 100 de American Orthodontics y malla 3D de Forestadent) medida en aros de acrílico. Con ello se pretende identificar qué tipo de malla tiene mayor resistencia a la tensión en carga máxima. Se utilizaron 30 muestras experimentales divididas en 3 grupos de 10 muestras cada uno. Las muestras fueron sometidas a fuerzas tangenciales en la máquina universal Instron con una velocidad de 1 mm/min para determinar la tensión en carga máxima requerida para el desprendimiento de los brackets. Se concluyó que el bracket con malla 100 tiene una mayor resistencia a la tensión en la carga máxima, mientras que el bracket con malla 80 es el que tiene una menor resistencia a la tensión en la carga máxima; el bracket con malla 3D tiene una resistencia intermedia.

a la te nsió n

Several factors may contribute to the possibility of a fracture of the bond between the bracket and the tooth, including professional skills during the cementing process, the patient's behavior, changes in the enamel surface, the characteristics of composite and properties of the brackets.

The purpose of this work is evaluate the tensile strength at maximum load of 3 different types of mesh (80 mesh 3M, 100 American Orthodontics and 3D mesh Forestadent) measured in acrylic rings. This is intended to identify what type of mesh has greater tensile strength at maximum load. 30 experimental samples were used divided into 3 groups of 10 samples each.

Samples were subjected to shearing forces in the Instron universal machine with a speed of 1 mm/min for determining the voltage at maximum load required for detachment of the brackets. It was concluded that the mesh bracket 100 has the highest tensile strength at maximum load, while the bracket 80 is the mesh has the lowest tensile at maximum load; the 3D mesh bracket has an intermediate resistance.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

L

a adhesión de brackets ortodónticos a la estructura dental es un procedimiento común desde hace 3 décadas; sin embargo, a pesar de los grandes adelantos, los sistemas adhesivos han presentado un problema común en la consulta ortodóntica y es la falla del enlace entre el bracket y la estructura dental, lo que genera molestias en los pacientes, demoras en el tratamiento e incremento en los costos. Varios factores pueden contribuir a la posibilidad de una fractura del enlace entre el bracket y el diente, incluyendo la habilidad del profesional durante el proceso de adhesión, el comportamiento del paciente, la calidad del esmalte, las características químicas de la resina y el tipo de fabricación (metálica o cerámica) del bracket.

28

La unión entre esmalte, resina y bracket fue estudiada1 para determinar cuál de estas interfases era la más débil y, por tanto, la responsable de la falla de la unión del bracket a la estructura dental. Encontraron que la interfase esmalte-resina era más fuerte que la interfase resina-bracket, siendo ésta última la responsable en la mayoría de los casos del fracaso en la adhesión entre el diente y el bracket. Los fabricantes de materiales ortodónticos han tratado de modificar las características de los brackets para mejorar la fuerza de unión de dicha interfase.

Algunas modificaciones comprenden la perforación de las láminas de acero que servirán como base, de tal forma que la resina penetre en dichos orificios generando retención mecánica. Otra solución fueron las bases en caja, que a pesar de la buena retención que ofrecían, eran muy gruesas y alejaban mucho el bracket

Figura 1.

de la superficie del esmalte. Las bases de brackets que han mostrado mejor retención son las propuestas desde 1973 por Retief, las cuales poseen una malla de acero inoxidable. Adicionalmente, a la modificación de la base del bracket se han realizado distintos pretratamientos como la microabrasión, la silanización y el tratamiento con láser.

Hasta ahora, las mallas de los brackets metálicos no se han adherido satisfactoriamente a un adhesivo. La adhesión de las bases de los brackets depende plenamente de la retención mecánica.

Perforaciones en la base del bracket, en la malla metálica, pequeños subcortes esféricos y partículas metálicas filtradas se han utilizado para obtener la retención

Malla

Tensión (MPa)

Media

Mediana

Desviación std.

80

7.258

4.657

4.805

1.537

100

12.778

7.608

6.407

4.096

3D

14.145

8.223

7.54

3.263

Tabla 1. Resultados.

DENTISTA&PACIENTE

mecánica necesaria.6 Varios autores han sugerido que las características macro y microscópicas de las bases del bracket, particularmente de las mallas, pueden incrementar o disminuir la efectividad de la retención con el adhesivo.7-9

Metodología Se utilizó una muestra de 30 mallas de brackets, las cuales fueron divididas en 3 grupos de 10 muestras cada una.

1. Conformación de los aros de acrílico a) Se utilizaron unos aros preformados, los cuales se llenaron con acrílico Nic Tone color azul (2:1). Una vez polimerizado el acrílico se retiran los moldes de los aros. (Figura 1) b) Se realiza la retención mecánica con una fresa de carburo de cono invertido en el centro del mismo. c) Se coloca el adhesivo en la cavidad y se fotocura. (Figura 2) 2. Preparación de la malla del bracket (Figuras 3-5) a) Se coloca adhesivo sobre la malla del bracket. b) Se coloca resina sobre la malla del bracket.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Figura 2.

Figura 5.

c) Se aplica la tensión sobre el bracket hasta su desprendimiento. (Figura 6)

30

Figura 3.

4. Microscopio a) Una vez desprendidos los brackets se llevan al microscopio. b) Se observa la cantidad de resina que se quedó sobre la malla del bracket.

(Figuras 7-9)

Discusión Sobre los dientes actúan continuamente fuerzas de cizalla, tracción y presión, siendo las primeras las más frecuentes, lo que favorece el desprendimiento de los brackets, alargándose la duración del tratamiento de ortodoncia; de ahí la importancia del estudio del proceso de este desprendimiento.

Figura 4.

c) Se lleva a los aros de acrílico. d) Se fotocura.

3. Colocación en la máquina Instron a) Se colocan los aros de acrílico sobre una prensa de metal, la cual los va a fijar. b) Se coloca sobre la máquina Instron con la punta sobre las alas del bracket.

DENTISTA&PACIENTE

Se deberá tener en cuenta la resistencia de la unión bracket-diente a las fuerzas de cizalla y, por otro lado, se deberá valorar el lugar de despegamiento. El desprendimiento de un bracket durante el tratamiento de ortodoncia fija puede deberse a un fracaso del enlace a diferentes niveles: a) Fractura cohesiva del bracket: parcial (queda parte del bracket pegado a la superficie del diente) o total (todo el

material queda despegado de la superficie del diente y además ha habido ruptura del bracket). b) Despegamiento en la interfase composite-bracket (el 90% o más de la base del bracket libre de composite). c) Fallo cohesivo del composite. d) Despegamiento en la interfase composite-superficie del diente (el 90% del composite se ha quedado en la base del bracket) e) Fractura o crack de la superficie del diente.

Las propiedades mecánicas de los composites han sido estudiadas extensamente en el laboratorio, pero la situación clínica no ha sido replicada con exactitud.

La adhesión del bracket al diente depende de dos características de la base: 1. La adaptabilidad de la concavidad de la base al diente.

2. La rugosidad de la superficie.

Encontramos que no importa tanto el tamaño de la malla para la resistencia a la tracción, así como la superficie o el área.

Una base fina nos da mayor resistencia a la tracción, ya que se necesita mayor carga para traccionarla.

Resistencia a la tensión Conclusiones No se acepta la hipótesis de trabajo, ya que no tienen la misma resistencia a la tensión de carga máxima los tres diferentes tipos de mallas.

Sí se acepta la hipótesis nula, ya que las tres mallas tienen diferente resistencia a la tensión en carga máxima.

Debido al diseño de la malla, el bracket con malla 100 tiene una mayor resistencia a la tensión en la carga máxima, mientras que el bracket con malla 80 es el que tiene una menor resistencia a la tensión en la carga máxima; el bracket con malla 3D tiene una resistencia intermedia.

Figuras 6-9.

31

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CASO CLÍNICO

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Sergey Nivens, puhhha

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DENTISTA&PACIENTE

Ariel Cruz León.

Especialista en Endoperiodontología.

Profesor de carrera en la especialidad en Endoperiodontología de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM. Nadia Lizbeth Ochoa Becerra.

Especialista en Endoperiodontología, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM.

Descompresión de quiste periapical

que involucra seis dientes, del 21 a la raíz mesial del 26

Para el tratamiento de los quistes periapicales tenemos un recurso que en ocasiones es poco utilizado por el tiempo que conlleva: la descompresión y la marsupialización, que tienen como propósito reducir el tamaño de la lesión y, a la vez, la recuperación de las estructuras adyacentes. Hay estudios que demuestran que se puede lograr la resolución total de una lesión mediante este tratamiento, o que éste puede ser de gran ayuda separando la lesión de estructuras vitales cuando se realiza una posterior enucleación del quiste. Se presenta un caso con descompresión y reducción de la lesión en 12 semanas, manteniendo la vitalidad pulpar de los dientes adyacentes involucrados.

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CASO CLÍNICO

L

a descompresión y la marsupialización son alternativas que consisten en la creación de una ventana quirúrgica en la pared de un quiste, evacuando el contenido del mismo y manteniendo una continuidad entre el quiste y la cavidad oral. Sólo es removida una porción del quiste para producir la ventana; el resto se queda en los tejidos. Este proceso disminuye la presión intraquística y promueve la reducción de la lesión.1 Estas técnicas fueron originalmente descritas por Partsch desde finales de 1800; en la actualidad podemos encontrar en la literatura numerosos reportes de casos en los que se obtienen magníficos resultados con ellas.2 La descompresión y la marsupialización pueden emplearse como único tratamiento o como un paso preliminar en el manejo para una posterior enucleación.

34

Indicaciones Las indicaciones para el uso de estas técnicas son:1 1. Cuando el quiste está muy próximo a estructuras vitales y una enucleación podría crear fístulas oroantrales u oronasales, daño mayor a estructuras neurovasculares o desvitalización de dientes sanos.

2. Cuando la ubicación del quiste dificulta el acceso quirúrgico a algunas porciones del mismo, imposibilitando una completa remoción.

3. Cuando el quiste es muy grande y puede haber riesgos de fractura ósea se pueden emplear estas técnicas como tratamiento preliminar en la enucleación.

4. En pacientes enfermos o debilitados estos tratamientos pueden ser una buena alternativa por su simplicidad,

además de que se someten a un estrés menor.

Ventajas18 • Es un procedimiento simple.

• Separa la lesión de estructuras vitales.

Desventajas1 • Cuando se planea como tratamiento único, es decir, sin una cirugía para remover toda la lesión, la mayor parte del quiste se queda en los tejidos y no se envía a estudio histopatológico y, aunque la muestra que se obtiene al hacer la ventana sí se examine, existe la posibilidad de que una lesión más agresiva esté presente en la porción residual del quiste.

• El tiempo que se requiere para observar resultados es muy variable; en muchos casos el tratamiento se prolonga por varios meses.

Diferencias entre marsupialización y descompresión Aunque los términos descompresión y marsupialización suelen utilizarse indistintamente, son en realidad técnicamente diferentes, como a continuación se describe.3 Marsupialización También llamada quistotomía u operación de Partsch I, consiste en un destechamiento de la pared externa del quiste, la evacuación de su contenido y el establecimiento de una apertura permanente en el mayor diámetro, suturando la periferia; el hemiquiste evoluciona por sí mismo, convirtiendo el epitelio en mucosa bucal, con lo que se logra la detención del crecimiento y la reducción de la cavidad hasta su desaparición, aunque generalmente queda una cavidad residual.

Básicamente es convertir el quiste en una bolsa. La palabra marsupium deriva del latín y significa ‘bolsa’.1-3 Figura 1. Marsupialización.

DENTISTA&PACIENTE

CASO CLÍNICO Nakamura et al. analizaron los efectos de la marsupialización en 28 queratoquistes que posteriormente serían sometidos a enucleación o curetaje; excepto por uno, reportaron eficacia en todos los casos. El tamaño de las lesiones se redujo en promedio 81.4%; incluso 5 de las lesiones desaparecieron completamente, eliminándose así la necesidad de remoción quirúrgica.4 Pogrel y Jordan reportaron éxito en diez casos de queratoquistes odontogénicos usando como tratamiento definitivo la marsupialización; todas las lesiones sanaron. El término marsupialización lo emplearon indistintamente refiriéndose a las dos técnicas quirúrgicas que aquí describimos.5 (Figura 1) Descompresión

36

Consiste en la colocación de un tubo para mantener un drenaje del contenido de la lesión. El tubo atrae la presión hídrica de la cápsula epitelioconjuntiva, permitiendo la disminución de su tamaño y, a la vez, crecimiento de hueso adyacente, lo que resulta en contornos óseos normales después de que el tratamiento concluye.

Esto, y una menor morbilidad, favorecen a la descompresión como excelente tratamiento.2,3 (Figura 2)

Descripción de la técnica Los pasos del procedimiento son los siguientes: 1. Luego de realizar la anestesia de la zona se hace una incisión, despegamiento y ostectomía hasta llegar a la cápsula quística.

2. Se toma una muestra para estudio histopatológico.

3. Se elimina el contenido quístico que sea posible y posteriormente se coloca un tubo no rígido de pequeño calibre que mantenga abierta la comunicación de la parte interna de la lesión a la cavidad oral.

Peter Marker et al. hacen referencia a una sencilla técnica para elaborar los Figura 2. Descompresión.

DENTISTA&PACIENTE

drenes descrita por el Dr. A. Nielssen; éste corta un pequeño tramo de un tubo de polietileno, calienta los extremos con una lámpara de alcohol y luego los impacta sobre una loseta fría, creando así collares de mayor diámetro que ayudan al dren a mantenerse en su sitio una vez colocado. Scott A. Martin utilizó un tubo de látex radiopaco de aproximadamente 2 cm, lo suturó a la mucosa y, luego de dos semanas que retiró los puntos y cicatrizó la zona, el dren pudo ser removido y reinsertado.3,6,7 (Figuras 3 y 4) Dado que es muy fácil la introducción de alimentos a través de la comunicación creada, es necesario indicar al paciente para que irrigue cuidadosamente dentro del hemiquiste usando una jeringa de punta roma con aguja a través de la luz

del tubo. El procedimiento debe hacerse varias veces al día a fin de mantener el área limpia y libre de contaminantes. La mayoría de los autores coinciden acerca del uso de la clorhexidina como irrigante, ya que ha demostrado ser eficaz y segura.3,6,8 Debe llevarse a cabo un control periódico para comprobar la disminución del tamaño del quiste. Si no se produjese tal reducción en un tiempo razonable, se procede a la quistectomía.3

Tiempo de tratamiento El tiempo para obtener resultados puede ir de semanas a meses. No existe un protocolo estándar para determinar cuánto permanecerá el dren; esto debe decidirse con base en el tipo, tamaño y localización

Descompresión de quiste periapical…

Figuras 3 y 4.

Figura 5. Fotografía panóramica.

de la lesión, lo que motiva a algunos pacientes y odontólogos a decidirse por un procedimiento quirúrgico como terapia inmediata, evitando prolongar la duración del tratamiento; no obstante, como se ha mencionado, posterior a la descompresión, una cirugía resulta menos invasiva, y en ocasiones la lesión resuelve exitosamente, lográndose la cicatrización de los tejidos usando la descompresión como terapia única.3,6

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Caso clínico Se presenta a la Clínica de Endoperiodontología paciente del sexo femenino de 23 años de edad referida por un odontólogo general.

Figura 7. Radiografía panóramica.

A la inspección clínica se observa un agrandamiento en la zona anterior izquierda del paladar con dolor leve a la palpación,

Figura 8. Radiografías periapicales.

Figura 6. Oclusal superior.

extrusión del diente 21, corona clínica en forma de barril con una depresión en la foseta lingual en el diente 22 y movilidad dental grado I en los dientes 11, 21, 22, 23 y 24. (Figuras 5 y 6)

Radiográficamente muestra una amplia zona radiolúcida en torno a los ápices de los dientes 21, 22, 23, 24 y 25, reabsorción en el ápice del diente 21, zona radiopaca en la corona del diente 22 y desplazamiento 90. FEBRERO

CASO CLÍNICO

Figura 9. Tomografía computarizada (reconstrucciones tridimensionales).

hacia distal de las raíces de los dientes 23 y 24. (Figuras 7-8)

38

El sondeo de los dientes involucrados está dentro de los parámetros que consideramos normales, es decir, entre 1 y 3 mm.

Las pruebas de sensibilidad en los dientes 21 y 22 respondieron negativo al frío, calor, prueba eléctrica y percusión horizontal, y positivo a la percusión vertical.

El resto de los dientes respondieron con sensibilidad pulpar normal.

Figura 10. Tomografía computarizada (corte sagital).

parte de la muestra en una loseta de vidrio y se aplicó un fijador para luego ser enviada a estudio histopatológico.

Se diagnosticó dens invaginatus y quiste periapical en el diente 22, y necrosis pulpar en el diente 21. El diagnóstico de quiste periapical fue confirmado mediante la biopsia.

Como estudios auxiliares para el diagnóstico se realizó una tomografía computarizada (TC) y una biopsia por aspiración de la lesión. En la reconstrucción tridimensional de la TC se puede observar el gran defecto óseo en las zonas vestibular y palatina. (Figuras 9-11) La lesión mide 2.20 × 1.86 cm en el corte sagital y en el corte frontal la medición es de 1.45 × 2.49 cm.

Figura 11. Tomografía computarizada (corte frontal).

DENTISTA&PACIENTE

Previa anestesia local, se puncionó la lesión con una jeringa hipodérmica y se aspiró el contenido que, observado a contraluz, evidenciaba cristales brillantes, típicos de los cristales de colesterol asociados a lesiones quísticas. Se vació

Figura 12a. Conductometrías. Diente 21: lima 40 a 21.5 mm. Diente 22: lima 25 a 19.5 mm.

CASO CLÍNICO

Figura 12b. Prueba de punta. Diente 21: punta 60.

Diente 22: punta 45.

Figura 12c. Prueba de obturación. Condensación lateral. Cemento AH plus.

Figura 12d. Final

El plan de tratamiento consistió en necropulpectomías tipo II para los dientes 21 y 22, descompresión y posterior enucleación del quiste periapical con apicectomías de los mismos dientes.

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La descompresión se realizaría con el objetivo de reducir el tamaño de la lesión para una posterior cirugía menos agresiva y la conservación de la vitalidad de los dientes 23, 24, 25 y 26, que respondieron con normalidad a las pruebas de sensibilidad pulpar, pero cuyos ápices estaban comprometidos por la lesión.

Una vez firmado el consentimiento informado, se procedió con el plan de tratamiento.

Al realizar la cavidad de acceso en el diente 22, se hizo evidente una lesión cariosa al fondo foseta lingual profunda en la corona clínica en forma de barril.

El tratamiento de conductos se llevó a cabo mediante la técnica de instrumentación crown-down utilizando copiosa irrigación con hipoclorito de sodio (NaOCl) Figura 13. Fabricación y colocación del dren. Se indicó a la paciente un protocolo de irrigación con gluconato de clorhexidina al 0.12%.

DENTISTA&PACIENTE

Descompresión de quiste periapical… control para evaluar los resultados del tratamiento de descompresión, a las 8 semanas ya se pudo observar clínicamente una reducción del tamaño de la lesión y las radiografías mostraron un aumento de la densidad en las zonas periféricas de la lesión. a

A las 12 semanas el aumento de densidad radiográfica ya fue perceptible en toda la lesión, se redujo considerablemente el aumento de volumen en la zona del paladar y la extrusión que se presentaba en un inicio en el diente 21 disminuyó hasta quedar el diente prácticamente en la posición correcta. (Figuras 14 y 15) Desde los inicios del tratamiento la paciente fue instruida con la técnica de cepillado y uso de auxiliares para la higiene oral y sometida a raspado y alisado radicular, así como limpieza y pulido coronal; por lo tanto, en las citas de control también era notoria una mejoría en las condiciones de su encía y reducción en los índices de placa dental bacteriana.

b

Luego de la anestesia local se realizó una pequeña incisión con una hoja de bisturí del número 15 en la mucosa de la cara vestibular entre las raíces de los dientes 22 y 23 y se colocó el dren.

Transcurridas 12 semanas del tratamiento de descompresión, se realizó una nueva tomografía computarizada que mostró una considerable reducción del defecto que se observaba en la imagen de reconstrucción tridimensional en el primer estudio. En otra imagen era evidente que fue llenándose la zona periférica del quiste hasta dejar una luz reducida. (Figura 16)

Se indicó a la paciente irrigar el interior del quiste 3 o 4 veces al día usando gluconato de clorhexidina al 0.12 % con una jeringa con punta roma. En las citas de

Una vez más se realizaron pruebas de sensibilidad en los dientes 23, 24, 25 y 26, los cuales resultaron con sensibilidad pulpar normal.

c Figura 14. Aumento de densidad radiográfica. a) Inicio, b) 8 semanas, c) 12 semanas.

concentrado. Se utilizó una pasta de hidróxido de calcio —Ca(OH)² (Sultan Healthcare, Englewood, NJ, EE. UU.)— con suero fisiológico como medicamento intraconducto durante 10 semanas, en las que el medicamento fue removido y cambiado en 5 ocasiones. Se obturó por condensación lateral y se utilizó cemento sellador AH plus® (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). (Figura 12) Simultáneamente al tratamiento de conductos se inició el tratamiento de descompresión del quiste periapical.

Para lograr la descompresión del quiste se fabricó un dren cortando un tramo de tubo para venoclisis, se calentaron los extremos y se impactaron sobre una loseta fría para crear unas trabas que mantuvieran el dren en su sitio una vez colocado. (Figura 13)

a

b

Figura 15. a) Fotografía inical, b) fotografía posterior a la fase I peridodontal.

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CASO CLÍNICO Discusión Aunque los mecanismos de expansión y de contracción de los quistes no se conocen a ciencia cierta, es muy probable que la reducción en la presión intraquística sea un factor clave para el proceso de curación.

También es plausible que la reducción en la concentración de mediadores inflamatorios mediante la irrigación en el lumen del quiste pueda reducir la proliferación epitelial y revertir la reabsorción ósea, lo que conduce a la contracción del quiste.

Conforme el tamaño de la lesión se reduce, va ocurriendo el crecimiento de hueso adyacente, lo que resulta en contornos óseos más normales.3 La literatura demuestra que la descompresión y la marsupialización pueden emplearse exitosamente como tratamiento único o como paso preliminar para una posterior enucleación.1,3,5,6

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Figura 16. Tomografía computarizada. Evolución a las 12 semanas. No fue posible hacer una medición de la lesión debido a los cambios en la densidad de la misma; sin embargo, se puede notar que los espacios periféricos se han ido llenando, dejando una luz reducida.

A pesar de que múltiples autores coinciden en la eficacia de estos procedimientos al tratar quistes periapicales, no se conoce qué porcentaje de éstos evoluciona favorablemente. Existe un mayor número de reportes en el tratamiento de quera-

toquistes odontogénicos, posiblemente por el hecho de ser una lesión mucho más agresiva.2,3,6,7 Estas técnicas son una alternativa viable que debe considerarse en el tratamiento de lesiones quísticas grandes, ya que el riesgo que representan es mínimo, especialmente comparado con el riesgo de daño a las estructuras anatómicas adyacentes a la lesión cuando se elige una enucleación como primera alternativa. En el actual estudio se lograron los objetivos planteados: reducir el tamaño del quiste periapical para que la cirugía resultara menos agresiva y se mantuviera la vitalidad de los dientes adyacentes, cuyos ápices estaban comprometidos por la lesión, pero que respondían con normalidad a las pruebas de sensibilidad pulpar.

Conclusiones La descompresión es un método que demuestra ser efectivo en la reducción del tamaño de la lesión y que permite, como en este caso, conservar la vitalidad pulpar, demostrada al realizar pruebas de sensibilidad en los dientes 23, 24, 25 y 26, los cuales resultaron con sensibilidad pulpar normal.

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1991;72:265-9.

DENTISTA&PACIENTE

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: Dollar Photo Club/Robert Przybysz

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Expansor

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DENTISTA&PACIENTE

Ana Karen Calera Castillo.

Residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesora en el CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo.

Director del CESO.

tipo Hyrax

en paciente clase II esquelética, en la corrección del colapso maxilar y mordida cruzada posterior. Reporte de un caso.

Paciente masculino de 14 años 7 meses de edad con clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar derecha, clase I molar izquierda, clase II canina bilateral, con apiñamiento severo anterosuperior y moderado anteroinferior, mordida cruzada posterior bilateral, con colapso maxilar superior, órgano dentario 13 en posición ectópica, línea media dental superior desviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial, línea dentaria inferior desviada 1 mm a la izquierda con respecto a la línea media dental superior; no refiere hábitos.

Plan de tratamiento: Para la corrección de la mordida cruzada posterior bilateral y el colapso maxilar se realizó la expansión rápida maxilar utilizando un expansor tipo Hyrax con bandas en los órganos dentarios 16 y 26; para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular en la alineación y nivelación se utilizaron brackets prescripción Roth .022 × .028 con secuencia de arcos NiTi .012, .014, .016 y .018 superior e inferior, acero .018 y .020 superior e inferior; se realizó stripping anteroinferior; para incorporar el órgano dentario 13 ectópico se cumplió con la expansión transversal con el Hyrax y Opencoil entre los órganos dentarios 12-14 y una mecánica de doble arco; para la máxima intercuspidación, en el paralelismo radicular y oclusión funcional en el detallado se utilizaron aros de acero rectangulares .019 ×.025, dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos clase II y en delta; para la estabilidad y retención se utilizaron retenedores termoformados superior e inferior, retenedor fijo de 4 a 4 superior e inferior.

Palabras clave: clase II esquelética, mordida cruzada, colapso maxilar, posición ectópica.

Male patient of 14 years 7 months old with skeletal class II, hyperdivergent class II molar right, left molar class I, class II canine bilateral, with moderate and severe crowding anterior, bilateral posterior cross bite, has maxillary collapse, dental organ 13 in ectopic position deviated upper dental midline 2 mm to the right with respect to the facial midline, lower dental line deviated 1 mm to the left with respect to the upper dental midline; does not refer habits. Treatment plan: For correction of bilateral posterior cross bite and jaw collapse rapid maxillary, expansion was performed using a Hyrax type expander with bands in the dental organs 16 and 26; for correct maxillary and mandibular crowding in the alignment and nivelation, Roth prescription brackets used were .022 × .028 with NiTi arch sequence .012, .014, .016 and .018 upper and lower, steel .018 and .020 upper and lower; anterior stripping was conducted to incorporate the ectopic dental organ 13, it was performed transverse expansion with Hyrax and Opencoil between 12-14 dental organs and a mechanic of double arch; for maximum intercuspidation, in root parallels and functional occlusion on detailed, rectangular steel rings .019 × .025 were used, first, second and third order folds, class II elastics and Delta; for stability and retention, top and bottom thermoformed retainers, and fixed retainer upper and lower 4 to 4 were used.

Keywords: Class II skeletal, cross bite, maxillary collapse, ectopic position.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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as maloclusiones transversales constituyen alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal y son independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical.1 La mordida cruzada posterior es una maloclusión común con una prevalencia del 4 al 23% de los pacientes ortodóncicos.2 Las tendencias actuales en la práctica de la ortodoncia están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones. Existen diversas técni-

EL INCREMENTO TRANSVERSAL DE LAS FOSAS NASALES A NIVEL DEL PISO CORRESPONDE A LA TERCERA PARTE DE LA CANTIDAD DE EXPANSIÓN LOGRADA CON EL TORNILLO DEL HYRAX cas ortodóncicas que son aplicadas a pacientes que presentan maloclusiones transversales; entre ellas está la expansión rápida del maxilar (ERM)3. Éste es un importante método utilizado para corregir la deficiencia transversal del maxilar.

Fue descrita por primera vez en la literatura por Angell hace más de un siglo, y se ha difundido y hecho muy popular por Haas desde 1961, citado por Weissheimer.

Se utilizan expansores rígidos y fijos que producen fuerzas pesadas para obtener la máxima respuesta esquelética mediante la apertura de la sutura palatina media, con un movimiento mínimo de ortodoncia.4 La separación de las mitades de la bóveda palatina resulta primero en la formación de un diastema temporal, usualmente entre los incisivos centrales superiores.5

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Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.

El expansor Hyrax es un aparato que tiene incorporado un tornillo de activación en el centro de su estructura metálica que mantiene una distancia en el paladar y es totalmente sostenido por los dientes; es popular porque es fácil de limpiar y fabricar e interfiere mínimamente con el habla.6

lograda con el tornillo del Hyrax, y el ancho de la cavidad nasal aumenta en un 37.2 % del promedio de la expansión lograda a través del Hyrax. Se incrementa el fluido de aire y se mejora la respiración nasal después de la ERM.7

Reporte del caso Se presenta un paciente de 14 años 7 meses, cuyo motivo de consulta es “tengo los dientes chuecos”. En los estudios de inicio podemos observar en la radiografía lateral de cráneo un patrón esquelético clase II hiperdivergente (Figura 1); se observa un perfil recto (Figura 2); en la fotografía de sonrisa vemos la falta de estética. (Figura 3) En las fotografías del análisis intraoral de inicio se muestra la relación molar clase II derecha, clase I izquierda, la relación canina clase II bilateral y la mordida cruzada posterior bilateral (Figuras 4 y 5), canino superior derecho en posición ectópica, apiñamiento anterosuperior severo y anteroinferior moderado. (Figura 6)

Figura 2. Perfil.

El incremento transversal de las fosas nasales a nivel del piso corresponde a la tercera parte de la cantidad de expansión

El paciente tiene los arcos de forma oval, superior e inferior, y se puede observar el colapso del maxilar superior que presenta.

(Figuras 7 y 8)

Figura 3. Sonrisa.

Figura 4. Lateral derecha.

Figura 5. Lateral izquierda.

DENTISTA&PACIENTE

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA Figura 6. Frente.

Tratamiento Se realizó en dos fases: • La fase ortopédica, con ERM utilizando un Hyrax con bandas en primeros molares superiores derecho e izquierdo. (Figura 9 y 10) • La fase de ortodoncia, donde se hizo: - Alineación - Nivelación - Detallado - Retención.

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La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth .022 × .028, bandas con tubos punteables en 6's superiores y tubos bondeables en 6's inferiores.

Para la obtención de la máxima intercuspidación y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero; para una oclusión funcional se realizó el detallado en arcos rectangulares de acero de .019 × .025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden, elásticos de clase II y en delta.

En la fase ortopédica se llevó a cabo la ERM con una activación de media vuelta por día, es decir, 0.5 mm, realizando 1/4 de vuelta por la mañana y 1/4 de vuelta por la noche por 3 semanas; a la segunda semana se colocó la aparatología fija en el maxilar superior. (Figuras 11-13) En la fase de ortodoncia se incorporó el canino ectópico superior derecho con una mecánica de doble arco (Figura 14), en la que se utilizó un arco principal de NiTi 0.16 y un arco secundario NiTi 0.12 jalando el órgano dentario 13, hasta lograr su total incorporación utilizando un NiTi 0.18. (Figura 15)

Estudios de progreso Observando la radiografía lateral de cráneo, se mantuvo la clase II esquelética

Figura 9. Fabricación del Hyrax.

DENTISTA&PACIENTE

Figura 7. Oclusal superior.

Figura 8. Oclusal inferior.

Expansor tipo Hyrax… y la hiperdivergencia (Figura 16). En la fotografía de perfil vemos el perfil recto, ya con una mejora a nivel de los labios (Figura 17); en la de sonrisa se ve la armonía facial (Figura 18). Estos estudios que fueron tomados después de 10 meses de haberse iniciado el tratamiento.

Figura 10. Hyrax en boca.

Figura 11. Primera semana.

Las fotografías intraorales del análisis de progreso nos revelan la relación molar clase I bilateral, la relación canina clase I bilateral y la corrección de la mordida cruzada posterior bilateral. (Figuras 19 y 20).

El canino superior derecho que se encontraba en posición ectópica ya se encuentra incorporado al arco; corrección del apiñamiento superior e inferior. (Figura 21)

Estudios finales

Figura 12. Segunda semana.

Figura 13. Tercera semana.

En la radiografía lateral de cráneo vemos al paciente clase II esquelética e hiperdivergencia (Figura 22); en la fotografía de perfil, éste es recto y hay una notable mejora a nivel de los labios (Figura 23); se observa sonrisa en armonía con la estética facial (Figura 24). Los estudios fueron tomados al año 7 meses de comenzar el tratamiento.

Figura 14. Mecánica de doble arco.

Figura 15. Incorporación de canino ectópico.

En el análisis intraoral final, el estudio expone la relación molar clase I bilateral, la relación canina clase I bilateral y la máxima intercuspidación lograda (Figuras 25 y 26), así como un overjet y overbite adecuados y líneas medias coincidentes.

(Figura 27)

Figura 16. Radiografía lateral de cráneo (progreso).

Figura 17. Perfil (progreso).

Figura 18. Sonrisa (progreso).

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

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Figura 19. Lateral derecha (progreso).

Figura 20. Lateral izquierda (progreso).

Figura 22. Radiografía lateral de cráneo final.

LA EXPANSIÓN RÁPIDA MAXILAR (ERM) ES UNA ALTERNATIVA QUE DEPENDERÁ DE UN CORRECTO DIAGNÓSTICO Y UN TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO

Figura 21. Frente (progreso).

que serán candidatos para la ERM y tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinación molar, edad y colaboración del paciente, entre otros factores.8,9 Para la ERM es necesario conocer las limitaciones de cada caso. Aunque la efectividad de ésta se ha probado y sus

Figura 25. Lateral derecha final.

Figura 23. Perfil final.

Figura 24. Sonrisa final.

Resultados

observa la mejoría del perfil del paciente (Figura 29) y la estética facial lograda al sonreír. (Figura 30)

El tratamiento finalizó después de 1 año 7 meses y se lograron los objetivos planteados: • Mejora en el perfil a nivel de los labios.

• Estética facial al sonreír.

• Corrección de la mordida cruzada posterior bilateral.

• Clase II molar derecha.

• Clase II canina bilateral y del apiñamiento maxilar y mandibular.

• Líneas medias dentales coincidentes.

En las fotografías comparativas de inicio y final del tratamiento (Figura 28) se DENTISTA&PACIENTE

Retención

Figura 26. Lateral izquierda final.

Se colocó aparatología fija de 4 a 4 superior e inferior con alambre coaxial y aparatología removible utilizando termoformados superior e inferior. (Figuras 31-33)

Discusión La ERM es una alternativa que dependerá de un correcto diagnóstico y un trabajo multidisciplinario. Es necesario hacer una evaluación de los pacientes

Figura 27. Frente final.

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Figura 28a. Inicio.

Figura 28b. Final.

efectos se han estudiado en las últimas décadas, la búsqueda de formas de mejorarla continúa.

52 Figura 29a. Inicio de perfil.

Figura 29b. Final de perfil.

Evaluar las fuerzas y deformaciones impuestas sobre los dientes y sus efectos ortopédicos, así como minimizar sus efectos secundarios indeseados —tales como la inclinación bucal de la corona— ha sido una preocupación desde hace mucho tiempo en la literatura dental.

La activación del tornillo de expansión debe ser interrumpida antes de que ocurra una mordida telescópica posterior. Por lo tanto, cuanto mayor sea la inclinación dental, menor es la ganancia ortopédica obtenida a partir de la separación de la sutura media palatina.10

Figura 30a. Sonrisa inicial.

Figura 30b. Sonrisa final.

En el caso de este paciente, por tener colapso maxilar, el uso de la aparatología fija después de la ERM fue indispensable

Figura 31. Retenedor fijo superior.

Figura 32. Retenedor fijo inferior.

Figura 33. Termoformados.

DENTISTA&PACIENTE

para lograr una estabilidad de la expansión maxilar, con relaciones molares y caninas clase I, overjet y overbite correctos, una máxima intercuspidación y mejoras en el perfil.

Conclusión La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonías transversales por compresión del maxilar superior. Para realizar la ERM es fundamental tener conocimiento total del caso, para llegar

a un diagnóstico acertado y establecer un plan de tratamiento.

En este caso la utilización de la ERM en la fase ortopédica combinada con la aparatología fija en la fase ortodóncica fue la decisión más acertada, ya que era un paciente con colapso evidente del maxilar y una mordida cruzada posterior difícil de corregir utilizando solamente aparatología ortodóncica.

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Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: Dollar Photo Club/beeboys, frenta

SONRIENDO AL FUTURO

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DENTISTA&PACIENTE

CLORHEXIDINA:

bases y usos en odontología

Viktor Edwin Bribiesca Ramirez

Los procesos sépticos odontológicos aparecen con alta frecuencia en las consultas estomatológicas. Existen diferentes medicamentos para su tratamiento, donde la clorhexidina es uno de los antimicrobianos a utilizar para la irrigación de las zonas afectadas, teniendo en cuenta sus diferentes concentraciones y propiedades químicas. Su utilización es amplia, siendo además el agente más efectivo para los tratamientos periodontales como antiplaca por excelencia. Objetivo: Consolidar el arsenal terapéutico en los tratamientos odontológicos con clorhexidina por infecciones bucales. Desarrollo: Se revisaron las bases estructurales de la clorhexidina y sus concentraciones en la terapéutica de las afecciones estomatológicas, así como los efectos, contraindicaciones, acciones antiinflamatorias, bactericidas, bacteriostáticas y antifúngicas a nivel de la cavidad bucal; sus diferentes concentraciones y nombres comerciales, y los conocimientos más actualizados hasta el momento en relación con el manejo clínico de su uso. Conclusiones: Con esta búsqueda se logró consolidar el arsenal terapéutico en los tratamientos odontológicos por infecciones bucales.

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SONRIENDO AL FUTURO

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a clorhexidina es una molécula bicatiónica simétrica consistente en dos anillos: cuatro clorofenil y dos grupos biguanida conectados por una cadena central de decametileno (clorofenil biguanida).

molécula de clorhexidina se disocia; de esta forma, una molécula cargada positivamente (+) así liberada será capaz de unirse a la pared bacteriana, cargada negativamente (-), alterando de esta manera el equilibrio osmótico.

La clorhexidina fue desarrollada en la década de los cuarenta en Inglaterra por científicos de Imperial Chemical Industries que realizaban un estudio sobre la malaria. En ese momento, los investigadores fueron capaces de desarrollar un grupo de compuestos denominados polibiguanidas que demostraron tener un amplio espectro antibacteriano, y salió al mercado en 1954 como antiséptico para heridas de la piel. Posteriormente comenzó a usarse en medicina y cirugía tanto para el paciente como para el cirujano.

Actúa contra la pared celular de los microorganismos, causando alteraciones en la movilidad electroforética de todo el microorganismo, alterando la integridad de la pared celular y facilitando la liberación de los componentes intracelulares. A bajas concentraciones es bacteriostática —las sustancias de bajo peso molecular (K y P) pasan a través de la membrana celular—; en altas concentraciones es bactericida —produce precipitación del citoplasma—.

En odontología se utilizó inicialmente para desinfección de la boca y endodoncia. El estudio definitivo que introdujo la clorhexidina en el mundo de la periodoncia fue el realizado por Löe y Schiott en 1970, donde se demostró que un enjuague de 60 segundos dos veces al día con una solución de gluconato de clorhexidina al 0.2% en ausencia de cepillado normal inhibía la formación de placa y, consecuentemente, el desarrollo de gingivitis.

Debido a sus propiedades catiónicas se une a la hidroxiapatita del esmalte, a la película adquirida y a las proteínas salivales. La clorhexidina absorbida se libera gradualmente; esto puede ocurrir de 12 a 24 horas después de su absorción, con lo que se evita la colonización bacteriana en ese tiempo (sustantividad).

Esta molécula está compuesta por cristales incoloros e inodoros solubles en agua, y de aquí su uso mediante la fórmula de sal hidrosoluble. Con pH fisiológico, la

La clorhexidina también actúa sobre la inhibición de la formación de PDB mediante dos mecanismos: se une a los grupos ácidos aniónicos de las glucoproteínas salivales, reduciendo así el grosor de la placa, y se une a las bacterias salivales, interfiriendo de esta forma su adherencia al diente.

La clorhexidina tendría una acción antiinflamatoria por su poder detergente y antioxidante. En efecto, ella inhibe la capacidad de las bacterias de activar el metabolismo oxidativo de los neutrófilos, impidiendo la enorme liberación por éstos últimos de enzimas que participan en el proceso inflamatorio. Simultáneamente, inhibe los efectos deletéreos de la producción excesiva de radicales libres en la inflamación gingival.

De todo lo expuesto se deduce la importancia de conocer adecuadamente los beneficios de la clorhexidina y sus aplicaciones en las afecciones estomatológicas para un mejor manejo de los tratamientos de las enfermedades bucales si se parte del conocimiento de

LA CLORHEXIDINA FUE DESARROLLADA EN INGLATERRA EN LA DÉCADA DE LOS CUARENTA POR CIENTÍFICOS DE IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES QUE REALIZABAN UN ESTUDIO SOBRE LA MALARIA DENTISTA&PACIENTE

su composición química, indicaciones, concentraciones, nombres comerciales y contraindicaciones.

La baja absorción de la clorhexidina es un factor en su baja toxicidad. Se metaboliza en el organismo, absorbiéndose débilmente por mucosa del tracto digestivo y eliminándose por las heces el 90% del fármaco absorbido; el resto lo hace por orina. Estudios monitorizados han determinado que no se acumula en el organismo ni se metaboliza en sustancias lesivas.

Por extrapolación a la dosis letal 50 del ratón, se estima que la dosis letal 50 para un hombre adulto de 70 kg sería de 126.000 mg. Cabe destacar que si una clorhexidina no tiñe los dientes no es efectiva, ya que significa que la segunda molécula catiónica ha reaccionado con algo en la formulación, haciéndola inviable tanto para un efecto beneficioso (unirse a la bacteria) como para uno indeseado (teñir); tal es el caso de Eludril.13 Se debe recomendar que el paciente se cepille la boca 30 minutos antes del enjuague con clorhexidina para eliminar sustancias provenientes de la dieta que puedan teñir los dientes y mucosas e impedir la interacción entre clorhexidina y laurilsulfato sódico, presente en gran número de dentífricos. Además de la potencial inactivación parcial o total de clorhexidina debido a una inadecuada formulación galénica, debemos considerar la inactivación parcial que se produce utilizando en la misma formulación asociaciones con fluoruro sódico (Cariax). Esto ha sido contrastado por distintos estudios: Mendieta (1994) y Steenberghe (2001).

Otra interacción importante es la que presenta la clorhexidina con laurilsulfato sódico, empleado como excipiente en numerosos dentífricos, por lo que se recomienda el cepillado al menos 30 minutos antes de la aplicación de clorhexidina (Barkvoll, 1989). Otras investigaciones acerca del uso de la clorhexidina evidencian sus resultados como irrigador intraconducto. Históricamente, el uso

Clorhexidina: bases y usos en odontología de medicamentos en el interior del canal se ha convertido en un popular método para la prevención del recrecimiento bacteriano. Puede parecer que las bacterias eliminadas minimizarían cualquier síntoma asociado con la reinfección, pero numerosos estudios han descubierto que el uso de los medicamentos tradicionales en el interior del canal no tiene efecto sobre los flare-ups endodóncicos.

En Cuba se cuenta con terapias importantes para brindar un adecuado servicio con la máxima calidad a la población; sin embargo, el mejor tratamiento será la prevención con medidas que faciliten el mantenimiento de la salud bucal de forma integral en el menor tiempo posible.

Desarrollo Uno de los antimicrobianos a utilizar para la irrigación de las zonas afectadas por sepsis odontogénica es la clorhexidina, teniendo en cuenta sus diferentes concentraciones y propiedades químicas. Su

utilización es amplia y es el agente más efectivo para tratamientos periodontales (Bascones 2001). La reducción de placa y de gingivitis alcanza el 60%. Su mecanismo de acción se realiza mediante una reducción de la formación de la película adquirida y la alteración del desarrollo bacteriano y de la inserción al diente.

Se presenta de tres formas: • Digluconato • Acetato • Hidrocloruro La mayoría de productos usan el digluconato en concentrados del 20 o 12%.

Composición Este compuesto es una base fuerte dicatiónica a pH superior a 3.5 con dos cargas positivas en cada extremo del puente de hexametileno. Es esta naturaleza dicatiónica la que la hace extremadamente interactiva con los aniones, lo que es relevante para su eficacia, seguridad,

efectos secundarios locales y dificultad para formularla en productos.

Aunque es una base, la clorhexidina se mantiene más estable en forma de sal y la preparación más común es la sal de digluconato por su alta solubilidad en agua (Fardal y Tumbull, 1986). Se une fuertemente a la membrana celular bacteriana, lo que a bajas concentraciones produce un aumento de la permeabilidad con filtración de los componentes intracelulares, incluido el potasio (efecto bacteriostático); en concentraciones más altas produce la precipitación del citoplasma bacteriano y muerte celular (efecto bactericida).

En boca se absorbe rápidamente en las superficies, incluidos los dientes con película adquirida, proteínas salivales y la hidroxiapatita.

La clorhexidina absorbida se libera gradualmente en 8-12 horas en su forma activa (Rolla, 1974). Después de 24 horas

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Clorhexidina. Fórmula molecular.

aún pueden recuperarse concentraciones bajas de clorhexidina, lo que evita la colonización bacteriana durante ese tiempo (Yankell, 1979, y Case, 1977). Su pH óptimo se encuentra entre 5.5 y 7. En función del pH ejerce su acción frente a diferentes bacterias. Con un pH entre 5.0 y 8.0 es activa frente a bacterias grampositivas (Gram+) y gramnegativas (Gram−).

El desarrollo de resistencias es muy escaso (AMA Drug Evaluation Annual, 1993).

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También reduce los microorganismos aerobios y anaerobios de la placa en un 54-97% en un periodo de seis meses (PDR, 1993).En un periodo de 2 años no se desarrollan resistencias ni presencia de oportunistas o efectos adversos en la cavidad oral (Lee, 1975).

Concentraciones La clorhexidina suele presentarse en dos concentraciones: al 0.12% y al 0.2%. Se recomienda realizar un buche con 10 ml de producto a una concentración del 0.2% y de 15 ml al 0.12%; esto es debido a la dosis total de clorhexidina, ya que 10 ml al 0.2 % libera 20 mg, y 15 ml al 0.12% libera 18 mg, observándose que los resultados con ambas formulaciones son igual de efectivos. Las últimas investigaciones van encaminadas a conseguir una formulación de clorhexidina en medio no alcohólico igual de efectiva que la formulación de la misma en solución alcohólica. Según el estudio de Steenberghe et al. (2001), se consigue con una combinación de clorhexidina al 0.12% sin alcohol a la que se añade cetilpiridinio al 0.005% (nueva formulación de Perio Aid), resultando igual de efectiva en el control de la formación de nueva placa que clorhexidina con alcohol al DENTISTA&PACIENTE

0.12% (Perio Aid) y que clorhexidina con alcohol al 0.2%. Conclusiones similares reflejan el estudio de Borrajo et al. comparando dos formulaciones de clorhexidina, una en medio alcohólico con digluconato de clorhexidina al 0.12%, con fluoruro sódico al 0.05% y etanol al 11%, frente a una formulación idéntica Sin alcohol. Los resultados indican la misma efectividad para ambas formulaciones en control de placa y reducción de la inflamación gingival. Por otra parte, Segreto et al. (1986) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina gluconato de 0.2 y 0.12 % frente a placebo en un estudio a tres meses. Ambas formulaciones se utilizaron dos veces al día, durante 30 segundos y en volumen de 15 ml. La dosis diaria de clorhexidina fue de 60 mg (0.2% de clorhexidina gluconato, dos veces al día) y 36 mg (0.12 de clorhexidina gluconato, dos veces al día).

El resultado fue idéntico en ambas formulaciones galénicas. Resultados similares se obtuvieron por el autor cuando se utilizó la clorhexidina al 0.2% con una frecuencia diaria en un periodo de tiempo de 7 días, donde la evolución clínica estuvo marcada de muy buena en el 50% de los pacientes. Jenkins et al.(1989) compararon la eficacia y tolerancia de clorhexidina 0.2% (Corsodyl®) frente a clorhexidina 0.1% (Eludril®) como agentes antigingivitis y antiplaca.Los índices de placa y gingivitis aumentaron significativamente con clorhexidina 0.1%; asimismo, en este grupo de pacientes se produjeron escasas discoloraciones dentales. Basados en tales hallazgos, el grupo investigador concluyó que la reducida actividad antiplaca de clorhexidina 0.1% se debía a una inadecuada formulación galénica de dicho principio ac-

tivo, lo cual producía su inactivación, más que la concentración de clorhexidina utilizada.

Dada la cantidad de clorhexidinas existentes en el mercado, es muy importante que los fabricantes proporcionen a los profesionales la documentación adecuada (ensayos clínicos controlados con un diseño experimental correcto) sobre el producto (principio activo y formulación galénica), más que sobre el principio activo, al cual consideramos suficientemente documentado. Además, la gran mayoría de los ensayos clínicos publicados con clorhexidina al 0.12% en 15 ml fueron realizados con Peridex®.

In vitro tiene efectividad frente a Gram- y Gram+, incluyendo aerobios y anaerobios e incluso hongos y levaduras. Los compuestos que incorporan CPC a la clorhexidina obtienen mejores resultados (Giuliana et al., 1997).

Efectos La clorhexidina es efectiva en la inhibición de la formación de placa de novo, pero no reduce significativamente la placa en una boca sin tratar, por lo que su uso debe recomendarse tras el tratamiento. No se ha descrito toxicidad sistémica por aplicación tópica o ingestión, ni hay evidencias de

teratogenia en el modelo animal. No se ha observado resistencia bacteriana, ni en los casos de uso prolongado en boca, ni hubo evidencias de sobreinfección por hongos, levaduras o virus.

El uso prolongado en boca produce un leve desplazamiento de la flora hacia microorganismos menos sensibles, pero se revirtió rápidamente a la situación inicial al término del estudio de dos años (Schiotty et al.,1975). Su efecto adverso más común es la pigmentación marrón de los dientes, de algunos materiales de restauración y de las mucosas, sobre todo del dorso de la lengua. La causa por la que la clorhexidina produce tinción no es del todo clara, existiendo distintas teorías al respecto. Lo que sí parece claro es que se produce una interacción entre la molécula que por un grupo catiónico está unida a la superficie del diente y por el otro grupo en vez de unirse a bacterias, se une a sustancias dietéticas ricas en taninos, produciéndose una pigmentación; así, productos como el té, el vino tinto o el café potencian la pigmentación (Addy et al., 1995).

Se están investigando sustancias como la polivinilpirrolidona, que posee la capacidad de prevenir las tinciones originadas por clorhexidina (Barnett, 1994); sin embargo, Addy et al. (2001) no están de acuerdo con esta cualidad, ya que en su estudio no encuentran diferencias significativas en la tinción producida por colutorios de clorhexidina al 0.09% y 0.02% con o sin polivinilpirrolidona. Otro efecto secundario descrito frecuentemente es la alteración del gusto, que podría reducirse evitando enjuagarse con agua después de la aplicación de clorhexidina.

Un estudio de Straub et al. en el 2001, concluye que el alcohol de los colutorios de clorhexidina produce una mayor alteración del gusto que los colutorios en solución no alcohólica. Se han descrito también lesiones descamativas en la mucosa alveolar después de buches al 0.2% (Flótra, 1971). La descamación de células epiteliales puede ocurrir más frecuentemente con alta concentración que con baja (Gjermo, 1974).

Presentaciones Colutorios Principalmente en dos concentraciones (0.12% y 0.2%) que a dosis total similar tienen resultados muy parecidos.

Gel Al 0.2 % o al 0.12% para aplicación en localizaciones concretas.

Sprays Especialmente recomendados para discapacitados físicos.

Dentífricos Es difícil formular la clorhexidina dentro de una crema dental.

Barnices Corno prevención de la caries radicular.

Irrigadores Fracasan en conseguir un buen control de placa y gingivitis cuando no se combinan con medidas de higiene mecánica, aunque se han demostrado eficaces en el control de las regiones interproximales y subgingivales. Han sido eficaces para reducir la inflamación periodontal y controlar la placa subgingival.

Clorhexidina en ortodoncia La descalcificación del esmalte, las aftas orales y la inflamación gingival son complicaciones frecuentes durante los tratamientos de ortodoncia y ello ha sido documentado por muchos años. Por lo tanto, las medidas de higiene oral deben ser

SONRIENDO AL FUTURO precisas para el manejo de éstas durante y después del tratamiento ortodóntico.

Grimsdottir M.R. reporta los efectos citotóxicos de las bandas metálicas y brackets sobre los fibroblastos gingivales de ratones contribuyendo a la formación de gingivitis, e indica también que no es posible distinguir la irritación del tejido gingival producida por la placa bacteriana de la producida por la corrosión del metal de la aparatología ortodóntica. Es importante analizar el antiséptico o agente a utilizar, en esta caso la clorhexidina, por su alta sustantividad y concentración en saliva, la cual se ha reportado ser considerable.

Clorhexidina en endodoncia

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La irrigación de los canales radiculares es un procedimiento esencial y determinante en los tratamientos de endodoncia.

Son muchos los estudios que existen sobre la utilización de la clorhexidina comparándola con otras soluciones químicas, principalmente el hipoclorito de sodio (NaOCl). La clorhexidina en endodoncia es utilizada al 0.12% como irrigante intracanal, continuando su liberación por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentación. Esto favorece la acción antibacteriana cuando es utilizada como medicamento intraconducto por el tiempo en contacto con el tejido, cuando la endodoncia va a realizarse en una sola cita; sin embargo, tiene como desventaja —comparándola con el hipoclorito de sodio— que no disuelve el tejido orgánico.

Clorhexidina en cirugía oral Después de periodoncia, la especialidad que más utiliza la clorhexidina como medicamento de acción local es la cirugía oral, tanto desde el punto de vista causal como sintomático; son múltiples los reportes que así lo indican. El procedimiento más común en cirugía oral es la exodoncia, la cual se realiza en estructuras dentarias con un gran compromiso de caries donde no es posible restaurarlas, en enfermedad periodontal avanzada y cuando es ordenada por el ortodoncista dentro del DENTISTA&PACIENTE

plan de tratamiento a ejecutar. La osteítis alveolar es la complicación más frecuente postexodoncia, y son varios los factores sistémicos o locales que influyen como factor etiológico.

Clorhexidina en implantología Los implantes dentales deben estar permanentemente en una fase de mantenimiento. Al igual que los dientes naturales, están expuestos a la acumulación de placa bacteriana, formación de cálculos y al riesgo de desarrollar mucositis o periimplantitis. La terapia básica periodontal, la irrigación local con clorhexidina y una buena higiene en casa benefician a los pacientes con mucositis o periimplantitis. También puede ser utilizada en cirugías de periimplantitis, como sustancia irrigante para descontaminar los implantes, como medicamento posquirúrgico y como medicamento de acción local prequirúrgico para disminuir los contaminantes bacterianos en cirugía de colocación de implantes e injerto autógeno para relleno óseo (Young M.P.).9,10

Clorhexidina en prótesis El éxito de supervivencia de las restauraciones parciales o totales, fijas o removibles, está basado en una excelente higiene tanto de la cavidad oral como de las prótesis removibles. Es común observar la palatitis paraprotésica producto de la mala higiene y de las irregularidades y porosidades presentes en la superficie de las dentaduras de acrílico, contribuyendo a incrementar la acumulación de los microorganismos.15 La Candida albicans es el principal factor etiológico de la estomatitis en pacientes

con prótesis totales. Estudios reportan la presencia de Streptococcus gordonii y Candida albicans en las dentaduras, y la excelente higiene y desinfección de éstas son importantes en el manejo y la prevención de las patologías paraprotésicas. La desinfección de las prótesis dentales por inmersión en soluciones químicas inactiva los microorganismos patógenos presentes, disminuyendo los efectos adversos.15

Clorhexidina en periodoncia La enfermedad periodontal constituye una de las patologías más frecuentes y comunes a nivel mundial; la gingivitis se presenta en un gran porcentaje de la población adulta. La índole infecciosa de la enfermedad periodontal, el papel del biofilm en la gingivitis y periodontitis y lo esencial del control químico de la placa bacteriana dentro de su tratamiento y control hace que la periodoncia sea la rama de la odontología que presenta mayores investigaciones y reportes sobre la utilización de este antiséptico, bien investigado como agente antiplaca.6

Conclusiones La evidencia indica que la clorhexidina es un agente antiplaca con alto grado de confiabilidad demostrado por la estructura química que posee. Utilizada de una manera racional, aporta un medicamento a tener en cuenta en sus múltiples aplicaciones en afecciones odontológicas como estomatitis subprótesis, candidiasis bucal, pericoronitis, periodontitis, gingivitis, periimplantitis, estomatitis aftosa y para la irrigación de conductos en tratamientos de endodoncia.

DESPUÉS DE PERIODONCIA, LA ESPECIALIDAD QUE MÁS UTILIZA LA CLORHEXIDINA COMO MEDICAMENTO DE ACCIÓN LOCAL ES LA CIRUGÍA ORAL, TANTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CAUSAL COMO SINTOMÁTICO

LO QUIERO… LO COMPRO

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Referencias

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Revista

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Dentista y Paciente No. 90 | Febrero 2016

Punto de vista

Estrategias para la correcta colocación de brackets protegiendo el arco de sonrisa Innovación odontológica

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Caso clínico

Descompresión de quiste periapical Investigación clínica

Candidiasis oral: principal complicación oral de pacientes VIH Sonriendo al futuro

ISSN: 1405-020X

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Editorial Renascence

Clorhexidina: bases y usos en odontología

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