D&P#26

Latindex 17964

Dentista y Paciente #26 Octubre 2010

Ortopedia Funcional EXHIBIR HASTA

Costen

de

Síndrome de Munchausen

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Síndrome

CITEM

Un Reenfoque del

Renascence $35.00 no. 26 / Octubre 2010

07 NOV. 10

Laboratorio dental A.E.D. se complace en anuciar próximamente la apertura de su centro de capacitación para técnicos dentales, asi como la apertura de la primera sucursal de el laboratorio dental A.E.D. Por esto el personal de el laboratorio dental A.E.D. agradece a todas las personas involucradas en este nuevo proyecto asi como a los odontólogos que nos favorecen con su preferencia.

Gracias a ellos a lo largo de estos casi 7 años de iniciado el proyecto de laboratorio dental A.E.D ahora contaremos con la primera sucursal en la zona de pachuca hidalgo,la cual contara con centro de capacitación para técnicos dentales que deseen actualizar sus conocimientos con los sistemas mas novedosos para la elaboracion de prótesis dentales.

La sucursal contara con personal capacitado para ofrecer lo mejor en servicio,calidad y variedad de nuestros productos.

Por permitir superarnos día a día, por exigirnos y apoyarnos a todos GRACIAS. Atentamente : T.P.D. FELIPE TELLEZ PEREZ Director general laboratorio dental A.E.D.

¡¡¡Gracias!!!

Departamento administrativo , contabilidad y mercadotecnia AIDEE MARTINEZ BAUTISTA Q.F.B. ANGELICA TELLEZ PEREZ Q.F.B. RICARDO GABRIEL LONA GARCIA C.P. JOSE LEONARDO LOPEZ DOÑEZ ROJAS Importación de equipo y material JOSE IGNACIO TELLEZ PEREZ Personal técnico T.P.D. ALICIA MENDOZA PEÑA T.P.D. MIGUEL AUGUSTO HERNANDEZ NAVA T.P.D. RAFAEL MIRANDA LUNA T.P.D. HELIO MUREDDU FLORES T.P.D. DANIEL MICHEL TERRONES GRACIAN T.P.D. JORGE BENJAMIN MUREDDU FLORES T.P.D. JOSE ALBERTO MORALES CAMACHO T.P.D. MARIA TERESA NAVA OSORIO T.P.D. MARIA LUISA FLORES OLVERA T.P.D. JUAN CARLOS ORTIZ MATEOS Odontólogos DR. HUGO HERNANDEZ V. DR. CARLOS AVELEYRA F. DR. JUAN ANTONIO GARCIA O. DR. GERARDO LARA N.

PARA CONTACTO CON EL LABORATORIO AED www.laboratoriodentalaed.com.mx fetellez@prodigy.net.mx Tel. 57697135 Fax. 82835548

DR. JUAN KURI M. DR. FERNANDO PEREZ S. DR. JUAN ANTONIO GARCIA C. DRA. ROCIO CRUZ R. DRA. LILIANA MAÑON E. DRA. SANDRA LOPEZ Q. DR. EDUARDO YNURRIGARRO V. DRA. ANGELES MARTINEZ DRA. VERONICA NADER C. DRA. PATRICIA TRUJILLO E. DRA. FABIOLA TRUJILLO E. DRA. GABRIELA PEREZ M. DR. MARCO ANTONIO URBIOLA A. DRA. MONICA SOLORZANO M. DR. HECTOR ESTEVA V. T.P.D. GERARDO RAMIREZ G. DR. EDGAR HERAS L. DR. HECTOR SPEKMAN G. DRA. GLORIA FLORES DRA. VERONICA BARRAGAN F. DRA. ELIZABETH REYES S. DRA. IVONNE LOPEZ DRA. MARGARITA RUIZ H. DR. NOE ARTURO MEDINA

DR. JAVIER MEDINA DR. LUIS GALLEGOS DRA. REYNA CUEVAS DRA. LOURDES NAVARRO DR. ERNESTO CRUZ DRA. ROSA MARIA ALTAMIRANO DRA. JACQUELINNE GARCIA A. DR. OSWALDO CAMACHO G. DR. JORGE ALBERTO GARCIA C. DR. JORGE RODRIGUEZ T. DRA. ELIZABETH RODRIGUEZ DRA. DALIA CADENA J. DR. GERONIMO CERON U. DR. MIGUEL ANGEL TELLEZ T.P.D. JUAN CARLOS CAMARGO H. DR. ROBERTO SANABRIA DRA. MARIA LOURDES HERNANDEZ S. DRA. PAMMELA RESENDIZ B. DRA. CLAUDIA PATRICIA HERNANDEZ DR. JAIR OLVERA H. DR. FERNANDO CALISAYA P. DR. RODOLFO ROSAS DRA. ARMINDA GUIJOSA M. DR. WILBERT ANTONIO MELQUIADES O.

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l a i r o t i d E e j a s n e M Si tuvieras una lámpara mágica con un genio que te concediera un deseo, ¿qué deseo pedirías? Las posibilidades son infinitas: riquezas, salud, paz interna, amor, poder, etc. Hace muchísimos años a un hombre se le dio esta oportunidad. Su nombre fue Salomón, Dios le dijo que pidiera lo que él quisiera y le sería concedido. Lo que Salomón pidió fue sabiduría para poder reinar a su pueblo exitosamente. De todas las cosas que pudo pedir, eligió la sabiduría. Por algo debe ser, quizás porque la sabiduría te puede ayudar a conseguir muchas de las otras cosas que deseas. Adquirir sabiduría es básico ya que de no ser así no le hubiera ayudado a Salomón a ser uno de los reyes más importantes y el que construyó el templo que ahora lleva su nombre.

Uno de los propósitos principales de los que colaboramos en Dentista y Paciente es crear una revista que ayude a aumentar el conocimiento, no sólo de los profesionales de la industria dental sino también de los pacientes que leen nuestras páginas. El plan para lograrlo es hacer una revista atractiva visualmente para crear un interés en la gente de hojearla y como contamos con colaboradores de excelencia, que escriben artículos con información relevante, creemos que tenemos el conjunto perfecto. Lo creemos porque con mucho orgullo podemos decir que hemos recibido correos electrónicos y llamadas de felicitación por los artículos que publicamos en D&P. El agradecimiento es hacia los doctores que comparten su trabajo con nosotros y consideran a nuestra revista como un buen medio para publicarlo.

En vísperas del evento de AMIC en el World Trade Center de la Ciudad de México me pregunto ¿qué porcentaje de los asistentes invertirán en materiales que promueven el crecimiento de la cultura y la sabiduría? Los invito a que en este próximo congreso de AMIC visiten nuestro stand #650 y al adquirir la revista Dentista y Paciente nos ayuden a lograr nuestro propósito de proveer información interesante, educativa y entretenida.

Nos vemos el mes que entra en AMIC y espero poder saludarlos personalmente.

MARIANGEL MARTÍNEZ DIRECTORA EDITORIAL

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NID E T N CO

Investigación Clínica

Punto de Vista

8 Sonriendo al futuro

18 Boletín Informativo

26 Technodent

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40

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D&P

IDO

EN T N O C

Sonrisas Famosas

Música

43 La Necesidad de Pertenecer

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Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves email: jmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López email: mmartinez@dentistaypaciente.com.mx Director de Arte/Francisco Daniel Márquez Hernández email: fmarquez@dentistaypaciente.com.mx Coordinador Editorial/Marco Antonio Vergara Salgado email: elcoren@gmail.com Director Comercial/Héctor Ramos R. email: hramos@dentistaypaciente.com.mx Ejecutivos Comerciales y de Negocios/Emmanuel A. Pérez Guadarrama, Carlos Martínez García.

Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Nancy Chavez Carreón Producción y Preprensa/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, Col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain e-mail: smancera@dentistaypaciente. com.mx Representante Jurídico/José Agustín Arce Z. Contabilidad y Administración/Manuel Carmona A.

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Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la Facultad de Odontología U.N.A.M. Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Dr. Héctor Bermúdez Ruiz Vicepresidente Asociación Mexicana de Periodismo A.C. Dra. Lorena Badial Ochoa Secretaria Académica Universidad Latinoamericana Dr. Carlos Alberto Guizar Director de la Facultad de Odontología Tijuana Universidad Autónoma de Baja California Dr. Miguel Angel Cadena Alcantar Posgrado e Investigación Universidad Autónoma de Baja California Facultad de Odontología Tijuana Javier Portilla Robertson Especialista en patología bucal Dr. Alejandro Yniesta González Ortodoncia U.N.A.M. C.D. Roberto Gómez González C.D. Manuel García Luna y González Rubio María del Carmen Hierro Bohigas Coordinadora de posgrado de la Escuela de Odontología de la Universidad Latinoamericana

56Libros 54Cine 52Technoplay

Dirección del derecho de Autor certificado de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-022718312200-102 con fecha 27 de febrero del 2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora de Publicaciones y revistas ilustradas, certificado de licitud de contenido 5328, certificado de licitud de título 7411, franqueo pagado, publicación mensual permiso no. PP15-5158, SEPOMEX. Las opiniones expresadas en los artículos publicados no significan de ninguna manera juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto por parte de los autores; reflejan únicamente las ideas y pensamientos de los mismos. Los artículos, entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o parcial por ningún medio sin previa autorización del editor.

Para cualquier asunto relacionado con suscripción, distribución, comercialización, anuncios, contenido u otro propósito, favor de dirigirse a la editorial. Impreso en Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Dentista y Paciente© Publicación mensual correspondiente al mes de OCTUBRE de 2010, editada por Editorial Renascence S.A. de C.V., Rancho Jiguingo 29 Col. Prado Coapa, Mexico D.F., C.P. 14350, tel. 56846632, fax 56793656.

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales, universidades, congresos y exposiciones. Editora responsable: Mariangel Martínez López.

ión c a tig s e Inv línica C

Un Reenfoque del

Síndrome

Costen

de

Autores C.D. Apodaca García, Olga de J. a C.D. Yudovich Burak, Manuel b a

Estudiante de segundo año de la especialidad en Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” b Jefe de la División Estomatología-Ortodoncia del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”

Resumen

Abstract

a articulación temporomandibular (ATM) es una de las más complejas del cuerpo humano; está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta a la Cavidad glenoidea del hueso Temporal. El otorrinolaringólogo James B. Costen fue el primero en describir los trastornos de la ATM en 1934, por lo que fueron nombrados como síndrome de Costen. Éste pretendía reconocer como agente etiológico al desplazamiento posterior del cóndilo del maxilar inferior dentro de la cavidad glenoidea y sugerir a la oclusión como responsable de síntomas en el oído. Esta patología hoy se conoce como Trastorno Temporomandibular, la cual, en su mayoría, surge por un desequilibrio funcional entre los músculos cráneo-cervico mandibular durante la masticación y deglución. Se debe llevar a cabo una evaluación clínica para obtener un buen diagnóstico. El tratamiento para los desordenes temporomandibulares consiste en una combinación de fisioterapia, farmacoterapia medicina física, aparatología maxilar, medios quirúrgicos y terapias complementarias como el uso de la Acupuntura.

he temporomandibular joint (TMJ) is one of the most complex structure of the body; it has a mandibular condyle that fits in an articular eminence of the temporal bone. Temporomandibular disorders (TMD) were described for the first time by James Costen, an otolaryngologist that in 1934 called TMD as Costen Syndrome. He recognized posterior displacement of mandibular condyle as an etiologic agent being occlusion one of the responsible of ear symptoms.

Palabras Clave

key words

Articulación Temporomandibular, Síndrome de Costen, Trastornos Temporomandibulares, trauma oclusal.

Temporomandibular Joint, Costen Syndrome, Temporomandibular Disorders, Occlusal Trauma.

L

8

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T

Temporomandibular Disorders as we know today, is a functional imbalance that involves the TMJ, masticatory muscles, and associated head and neck musculoskeletal structures. We must do a clinical evaluation to have a good diagnosis. Management of temporomandibular disorders consists of a combination of physiotherapy, pharmacotherapy, jaw-appliance therapy, physical medicine, complementary therapy like the use of acupuncture and surgery.

Fotoarte: Editorial Renascence

El sistema masticatorio es el conjunto funcional del organismo encargado de la masticación, el habla y la deglución, el cual está constituido por huesos, articulaciones, ligamentos, músculos y dientes. 2,5,9 La articulación temporomandibular (ATM) es una de las más complejas del cuerpo humano; está formada por el cóndilo mandibular que se ajusta a la Fosa Mandibular (Cavidad Glenoidea) del hueso temporal.1,2,6 La ATM está considerada como una articulación ginglimoartroidal; ginglimoide porque permite el movimiento de bisagra en un solo plano y artroidal por facilitar los movimientos de deslizamiento.2,5 Se le clasifica también como una articulación compuesta, ya que está conformada por lo menos de 3 huesos; a pesar de que está formada sólo por 2, al estar en función, el disco articular actúa como un hueso sin osificar y de esta manera permite los movimientos complejos de la articulación.1,2,5,6 La biomecánica de la ATM es un sistema muy complejo debido a que ambas articulaciones, derecha e izquierda, están conectadas al mismo hueso, la mandíbula; cada articulación puede actuar por separado y no siempre de manera simultánea. Su compleja conformación permite explicar la mayor probabilidad de que se produzcan alteraciones en ésta a lo largo de la vida de un individuo; sin embargo, esto no significa que todas las personas tengan que padecer alteraciones de esta articulación.1,9,10 Los trastornos de la ATM se han identificado a través de los años con diferentes términos.5 el otorrinolaringólogo James B. Costen fue el primero en describir los desórdenes craneomandibulares en 1934, por lo que fueron nombrados como Síndrome de Costen.1,3,4 Éste es un conjunto de síntomas, relacionados tanto con la otorrinolaringología como con problemas en la oclusión, pretendía reconocer como agente etiológico al desplazamiento posterior del cóndilo del maxilar inferior dentro de la cavidad glenoidea, lo que genera 10

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una compresión del nervio auriculo-temporal, y sugiere que las alteraciones causadas por la oclusión inadecuada eran responsables de diversos síntomas del oído.1,4 La sintomatología de este síndrome con frecuencia se presenta en pacientes edéntulos y con una overbite marcada o con alteraciones en la ATM tales como desplazamientos anteriores, fracturas del cuello de la mandíbula y anquilosis de la articulación, lo que hace al diagnóstico otorrinolaringológico confuso y de difícil tratamiento.1,4,5 El síndrome de Costen se manifiesta en diferentes alteraciones o síntomas:

Alteraciones funcionales1,4 · Desviación de la apertura · Limitación de la apertura · Limitación en lateralidad · Ruidos intraarticulares

Síntomas dolorosos1,4 · A la palpación · De cabeza severo o constante localizado en la parte posterior de la cabeza y detrás de las orejas que se incrementa hacia el final del día · De cuello · De oídos · En los ojos · Maxilares · Dentario · Esternal

Otros Síntomas1,4 · Zumbidos · Acúfenos · Vértigo · Pérdida del equilibrio · Problemas visuales · Cambios en la posición · Sensación de quemazón en la garganta, lengua y parte de la nariz Cada uno de estos síntomas, tanto dentales como del oído, es la evidencia de un desorden en la función anatómica de la articulación y sus uniones ligamentosas y musculares.1,4

Los síntomas óticos dependen de la implicación de la Tuba Auditiva (Tubo de Eustaquio) y las estructuras timpánicas. el diagnóstico se confirma al mejorar la corrección de la overbite y restablecer la dimensión vertical para tener una articulación del cóndilo dentro de la fosa.2,3,6,7 Los síntomas óticos por los que se conforma este síndrome son:6,7,9 Audición pausada, continua ó con intervalos de mejoría Sensación de congestionamiento en los oídos el cual se acentúa durante las comidas Tinnitus con zumbidos bajos Vértigo relacionado con la inflamación de las tubas auditivas (tubos de Eustaquio).

El diagnóstico de esta condición se establece por:1,4,5,7 Altura molar para valorar dimensión vertical y overbite.

Sordera moderada debido a la inflamación de los tubos de Eustaquio Sensación de mareos, relacionado con el aumento de volumen de los tubos Sensibilidad a la palpación de las ar ticulaciones Mejoría al interponer un objeto plano entre los maxilares Para poder llevar al diagnóstico de la sintomatología antes mencionada, el Dr. James Costen estudió once casos con desórdenes en la función mandibular como principal factor etiológico de condiciones anormales de oído.1 A pesar de todos los estudios realizados por el Dr. James Costen, la sintomatología desencadenada por esta patología llega más allá de los signos y síntomas descritos originalmente por el autor.1,4 La investigación de esta patología a través de los años nos fue aportando conocimientos, provocó la aparición de distintas escuelas que trataban de buscar explicación de los síntomas según su óptica.5 Esto llevó a una observación parcial del problema y no a un estudio integrado del mismo. Dentro de esta investigación tenemos los siguientes resultados:

Entre las Escuelas Oclusionistas se encontraban interferencias en las relaciones dentales intermaxilares como factor etiológico, pero no podían explicar por qué, en pacientes con serios disturbios oclusales no se presentaban sintomatología.

Las Escuelas Anatómicas consideraban que una mala relación de las estructuras intraarticulares (en la ATM) era la responsable de la sintomalogía. Los estudios en poblaciones normales demostraron lo errado de esta teoría, pero permitieron ver su origen muscular.

Esta patología hoy se conoce como Síndrome de Disfunción Temporo-Mandibular, es una lesión crónica del menisco, que presenta dolor miofacial así como altralgia temporomandibular que puede generar sintomatología. Éstas no sólo abarcan la región de la misma articulación, sino que alcanza las regiones tanto cervical, como de la cara y el cráneo, reconociendo en su etiología distintos factores.

Todos estos nombres antes mencionados han creado confusiones en llegar a estandarizar la definición, el diagnóstico y los tratamientos, por lo que la American Dental Association adopta el término de trastornos temporomandibulares (TMD) entre los que se incluye a la ATM, así como a todos los trastornos asociados con la función del sistema Masticatorio.4

Los dolores causados por estos trastornos, que tienen en su mayoría origen muscular, surgen por un desequilibrio funcional entre los músculos cráneo-cérvico-mandibulares durante la masticación y deglución.9,10 Estas funciones requieren de una sincronización entre los distintos grupos musculares que, de ser perturbados, llevarán a alteraciones de los músculos que se encuentran alejados de la región de origen de esta patología.4 La contribución de todas las escuelas mencionadas anteriormente nos permitió conocer por medio de la electrofisiología el rol de los propioceptores endobucales en la regulación de funciones de la cavidad oral. Por medio de estas vías de información propioceptivas las interferencias en la oclusión afectan en un primer momento a los músculos masticadores y cuando se convierte en un proceso crónico, afecta a las estructuras intraarticulares y a los músculos cervicales por considerarse músculos masticadores accesorios.6,7 Según Heft en 1982 las algias se reparten en orden de importancia de esta manera: musculares, dentarias y articulares. La ATM no presenta terminaciones dolorosas cutáneas, solamente en casos donde el proceso es degenerativo, ésta se vuelve sensible a la palpación.3 Dentro de los factores etiológicos involucrados en el desarrollo de los trastornos temporomandibulares se encuentran las variaciones locales, como la colocación de una restauración que altera la oclusión, traumatismos como el que se puede dar después de una apertura excesiva de la boca; postanestesia local, estrés emocional, inestabilidad ortopédica provocada por cambios en la oclusión del

paciente, bruxismo; donde se hace hincapié en que el desgaste dental no es indicativo de ser el causante del trastorno temporomandibular. Otra de las causas principales es la pérdida de dimensión vertical e hiperactividad muscular.4,5,8 Los problemas más frecuentes en los trastornos temporomandibulares, son los desórdenes funcionales de los músculos de la masticación, en los cuales se presentan dos síntomas: el dolor y la disfunción; pero con mayor frecuencia los pacientes refieren dolor a nivel de los músculos de la masticación, denominado mialgia. Este dolor puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta una severa molestia; se puede asociar a una sensación de fatiga o tensión muscular, consecuentemente el dolor se presenta al realizar funciones como el masticar y hablar.4,5,8 Los Trastornos Temporomandibulares clínicamente se manifiestan por la limitación de los movimientos mandibulares, lo cual se debe a que el paciente, al tener algún tipo de padecimiento en la ATM, limita estos movimientos para no tener molestias.9,10 La disfunción en los trastornos funcionales de la ATM se manifiesta en una alteración del movimiento cóndilo-disco, lo cual produce ruidos articulares que pueden ir desde un clic hasta una crepitación.

Otro síntoma es la sensación de engarrotamiento: cuando el paciente abre la boca, la mandíbula puede quedar bloqueada.5 Otro factor que puede influir son las luxaciones discales donde la relación discocóndilo puede alterarse generando estas luxaciones que se originan en una falla en la reubicación del disco articular o en un movimiento distal extremo de la cabeza del cóndilo, lo que trae como consecuencia que el cóndilo no se reubique sobre el disco articular, sino que se apoye sobre los ligamentos retrodiscales, los cuales no se encuentran capacitados para soportar las fuerzas que se producen por la actividad muscular1,6,9 Algunos de los agentes que pueden originarlo son: el bruxismo, la falta de estabilidad oclusal que se da cuando las

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cúspides dentales pierden su dimensión anatómica por factores como la extracción de dientes posteriores acciones iatrogénicas; como restauraciones sobreobturadas o con anatomía incorrecta o prótesis sin contacto oclusal, entre otras.3,5,8 Otros signos y síntomas asociados a los trastornos temporomandibulares siguen siendo los publicados por el Dr. Costen; como son el dolor de cabeza, dolor de oído, sensación de plenitud o entumecimiento del oído, acúfenos y vértigo. Cuando existe este tipo de trastornos hay desequilibrio del funcionamiento muscular, no sólo de los músculos masticadores sino de los que están próximos a ellos o interrelacionados funcionalmente, lo que origina que se produzca la alteración del músculo tensor del velo del paladar, lo que a su vez originará disfunción en la trompa tubaria con síntomas de oídos tapados.1,4 Existe otro tipo de etiología de trastornos temporomandibulares como son las Enfermedades Infecciosas entre las que se incluye:6 · Gonorrea · Sífilis · Tuberculosis · Fiebre tifoidea · Neumonía · Gripe · Infección con estreptoccos beta - hemolíticos Estas infecciones producen distintas lesiones en la cabeza del cóndilo mandibular, la cual posee una estructura cartilaginosa ( histológicamente se asemeja a una placa epifisiaria) que se mantiene activa hasta los 10 ó 12 años de edad.6 Si bien los factores oclusales figuran significativamente como la causa de los trastornos temporomandibulares, en la actualidad algunos investigadores han desarrollado una teoría multifactorial en la que otros aspectos, como los rasgos de personalidad y el estrés, desempeñan una importante función.6,7,9 En estudios recientes, se ha reportado la influencia de las hormonas sexuales sobre la resorción condilar, en especial de las hor14

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monas femeninas. Pacientes de este sexo presentaban signos y síntomas de deficiencia de estradiol 17 beta cuyo efecto hace imposible la reparación del hueso condilar, teniendo como resultado lisis condilar.11 Yemm nos dice que las maloclusiones y el estrés conllevan a una actividad muscular alterada. El estrés, al aumentar la tensión muscular, puede llegar a ocasionar contracturas de los grupos musculares. Si la combinación de los factores psicológicos y oclusales produce un abatimiento de la capacidad adaptativa del individuo, aparecerán los signos y síntomas de trastornos temporomandibulares y al depender de este fracaso la adaptación del individuo y de la reacción psicofisiológica ante las tensiones, prácticamente cualquier tipo de maloclusión puede desencadenar respuestas a periodos de tensión emocional.6,7,9

con la correcta contracción de los músculos suprahioideos y el haz inferior del músculo pterigoideo lateral, lo que causa la rotación de la cabeza del cóndilo en la fosa glenoidea con el disco articular entre el cóndilo y la eminencia articular de la fosa glenoidea con una apertura mayor de 20 mm.; después hay una contracción del haz superior e inferior de los músculos pterigoideos laterales, el cóndilo continua con sus movimientos de rotación y traslación hacia abajo y hacia adelante a los largo de la eminencia articular de la fosa glenoidea, con el disco articular moviéndose en dirección posterior para asegurar un movimiento suave.2,5

Dentro de este tipo de factores desencadenantes se encuentra:7 · Tensión psíquica · Sobrecarga física y emocional · Hiperactividad muscular permanente · Interferencias oclusales · Contactos prematuros · Ausencia de dientes posteriores · Hábitos nocivos · Traumatismos en la región afectada.

En la evaluación clínica se debe realizar una examinación clínica cuidadosa para obtener los estudios de diagnóstico apropiado. Los diagnósticos diferenciales, causas odontogénicas como caries, enfermedad periodontal y las causas no odontogénicas como dolor facial, tumores primarios en la mandíbula, tumores intracraneanos y tumores de la base del cráneo, desórdenes de las estructuras faciales incluyendo las glándulas salivales, síndromes de dolor de cabeza primario y secundario, desórdenes de dolor neuropático trigeminal, y enfermedades sistemicas como las ya antes mencionadas.2,6 Se debe tener el conocimiento de la anatomía normal y de la función del complejo estomatognático como boca, mandíbula y estructuras asociadas, además de la anatomía cráneofacial y el grosor de la ATM (Fig.1). Una contracción normal empieza

Fig. 1. Anatomía de la ATM y musculatura que la rodea.

La análisis físico debe incluir: la observación y medición del movimiento mandibular, es decir, la apertura incisal máxima, movimientos laterales y protrusión (Fig. 2); la palpación de los músculos de la masticación (músculo masetero, temporal, y pterigoideos interno y externo) y musculatura cervical; la palpación de la ATM, un examen de la cavidad oral, oclusión, dentición, glándulas salivales y palpación del cuello en la parte anterior; auscultación de las arterias carótidas y un examen de los nervios craneales con especial atención al sistema trigeminal. Una parte muy importante es revisar todas las estructuras que se encuentran alrededor de la ATM como las estructuras que conforman el oído.2,7

Fig. 2. Movimientos mandibulares normales de la ATM.

Los estudios de diagnóstico pueden incluir el uso de la imagenología, diagnóstico de nervios bloqueados, y modelos dentales para el diagnóstico máxilomandibular.

Dentro de estos procedimientos se incluyen la artroscentesis, artroscopia y procedimientos reconstructivos de cirugías combinadas. 2

Dentro de la imagenología, la radiografía panorámica sigue siendo una herramienta indispensable que se complementa con la tomografía computarizada para la evaluación de la morfología ósea, patología de la articulación, rama mandibular y cóndilo. El Cone Beam 3D es una técnica rápida, con poca radiación en comparación con las tomografías computarizadas y da imágenes muy delgadas en los planos axial, coronal y sagital, lo que permite conocer todos los detalles del esqueleto maxilofacial.2,4

La mayoría de los trastornos temporomandibulares ya sea articular y/o muscular, se puede tratar de manera no invasiva y con intervenciones reversibles.

La resonancia magnética ha reemplazado otros métodos de imagen para la evaluación de anormalidades de tejidos blandos de la articulación y de los tejidos circundantes. La anatomía de la articulación y la posición de la estructura del disco intraarticular se puede visualizar tanto en movimiento como en reposo. Este tipo de imágenes permiten el análisis del aporte sanguíneo y vascularidad del cóndilo para la detección de acumulaciones patológicas de fluidos dentro y alrededor de la articulación. posibilitan también la evaluación de las estructuras de la articulación durante los movimientos mandibulares.2,8 En caso de los pacientes que hayan llevado terapia de 3 a 6 meses y aún continúan con dolor en la articulación, de tal manera que esto sigue limitando sus actividades diarias, se recomienda realizar una artroscopía para descartar sinovitis, adhesiones, degeneración del cartílago, perforaciones o alguna unión capsular.2,8 Actualmente el manejo de los trastornos temporomandibulares consiste en una combinación de autoayuda en casa como practicar clases de Tai Chi, fisioterapia, farmacoterapia, terapia de aparatología maxilar, medicina física, terapias complementarias como el uso de la acupuntura y de medios quirúrgicos.2,7 En caso de la cirugía es sólo para tratar las patologías estructurales anatómicas que producen dolor y disfunción.

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En caso de los pacientes con desórdenes intraarticulares que no responden a las intervenciones no quirúrgicas durante un periodo de 3 a 6 meses, y si el dolor es substancial y la limitación de la función es lo suficientemente severa para interferir con las actividades de la vida diaria se considerará evaluar la terapia quirúrgica. 2,4

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D&P

Punto a t de Vis

Fotoarte: Editorial Renascence

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Los desafíos que se presentan en el

diagnóstico dental debido al

Síndrome Munchausen

de

y al Síndrome de Munchausen por Poderes

The Dental Diagnostic Challenges Posed by Munchausen’s Syndrome and Munchausen’s Syndrome by Proxy

E

By William James Maloney, DDS and Maura P. Maloney, DDS

l proceso para llegar a un diagnostico dental depende de la exactitud y la profundidad de la información recabada. Dentro de esta información se encuentra un historial médico, el cual generalmente lo proporciona el paciente. La recurrencia de una molestia también juega una parte vital en la formulación de un diagnóstico.

El síndrome de Munchausen es una forma de enfermedad facticia que posee retos únicos para el diagnóstico de un dentista

T

he process of making a proper diagnosis in dentistry is dependent upon the accuracy and thoroughness of the data collected. Amongst this information is a medical history which is usually obtained from the patient or, in the case of a minor, from a parent or guardian. A history of a chief complaint also plays a vital role in the formulation of a diagnosis.

Munchausen’s Syndrome is a form of a factitious disease which poses some unique diagnostic challenges to the treating dental practitioner.

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Historia

En 1951 Richard Asher, un médico Inglés, le puso nombre a este síndrome por el señor Baron Karl Friedrich Hieronymous von Munchausen.1 Baron Munchausen era un oficial mercenario de Rusia en el siglo XVIII quien entretenía a sus amigos con historias de conquistas agrandadas con hipérboles.2 A los setenta y cuatro años de edad Baron Munchausen se caso con una mujer de 17 años llamada Bernhardine Brun y tuvieron a su primer hijo un año después. Éste murió cuando tenía sólo un año por causas misteriosas.2 Descripción

El Síndrome de Munchausen (MS) ha sido definido como “la producción intencional de síntomas físicos” por la Asociación Americana de Diagnósticos Siquiátricos y el Manual Estadístico de Trastornos (DSM-IV).3 El MS se caracteriza como un subtipo de trastorno facticio.4 Una variante del MS es una condición llamada Síndrome de Munchausen por Poderes (MSBP) que se caracteriza por individuos que infligen lesiones en otros para obtener atención.2 El DSM-IV divide los trastornos facticios en tres tipos: 1. Trastorno facticio con síntomas predominantemente psicológicos.

2. Trastorno facticio con síntomas predominantemente físicos.

3. Trastorno facticio con una combinación de síntomas físicos y psicológicos. 4 Las personas que padecen esta enfermedad son mitómanos 5 que tienen el deseo de estar enfermos a cambio de, según la mayoría de los médicos, atención y/o compasión. En el caso del MSBP, por ejemplo, un padre puede desear esa atención y compasión en respuesta del padecimiento físico de su hijo. Las víctimas de este síndrome deben ser diferenciados de aquellos individuos que abusan de sí mismos o fingen enfermedades para satisfacer otras necesidades personales, como se puede ver en individuos con tendencias de buscar medicametos. La evasión y la hostilidad se han notado como características primarias del MS.1 Epidemiología y características

La prevalencia del MS es desconocida.6 No existe predilección en cuanto al sexo de los pacientes.2 El paciente típico de Munchausen generalmente tiene record criminal y conducta sociopática permanente.7 Es común que el paciente haya tenido extenso tratamiento médico de niño, lo que pudo haber sido una mala experiencia para el paciente y por esta razón puede tener resentimientos hacia la comunidad médica.2 Los reportes de pacientes con MS en la literatura son muy similares.

Estas personas regularmente son evasivas, engañosas y ac20

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History

In 1951 Richard Asher, an English physician named this syndrome after Baron Karl Friedrich Hieronymous von Munchausen.1 Baron Munchausen was an eighteenth century mercenary officer in the Russian Calvary who entertained friends with tales of his conquests overblown by much hyperbole.2 At the age of 74 Baron Munchausen married a seventeen-yearold female named Bernhardine Brun. The couple became the parents of a son a year later. The son died at age 1 under mysterious circumstances.2 Description

Munchausen’s Syndrome (MS) has been defined as the “intentional production of physical symptoms” by the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Disorders (DSM-IV).3 It categorizes MS as a subtype of a factitious disorder.4 A variant form of MS is a condition called Munchausen’s Syndrome by Proxy (MSBP) which is characterized by individuals inflicting injuries on others to gain some sort of attention.2 The DSM-IV divides factitious disorders into three types. They are the following: 1. Factitious disorder with predominantly psychological signs and symptoms 2. Factitious disorder with predominantly physical signs and symptoms 3. Factitious disorder with combined psychological and physical signs and symptoms.4 True Munchausen’s subjects are pathological liars5 who have a desire to be ill in return for, what most clinicians believe, is attention and/or sympathy. In MSBP the parent desires attention and/or sympathy in response to the physical ailment of their child. True Muchausen’s subjects need to be differentiated from those individuals who are either self-abusive or feign an illness in order to satisfy other personal needs as can be seen in individuals with drug seeking tendencies. Evasiveness and hostility have been noted as primary features of MS.1 Epidemiology and characteristics

The Prevalence of MS is unknown.6 There is no sex predilection in MS.2 The typical Munchausen’s patient often has a criminal record and lifelong sociopathic behavior.7 The typical patient might have had extensive medical treatment as a child and might have had a very bad experience while receiving this medical treatment. The typical patient might hold a grudge against the medical community for this bad medical experience.2 Reports of Munchausen’s patients in the literature are very similar. These patients are usually deceptive and evasive.

túan en una manera violenta con los trabajadores de la clínica u hospital al que acuden por atención médica. Pueden llegar a amenazar al personal con violencia y crear falsas acusaciones.1 Las víctimas de MS cambian constantemente de hospital. Se ha documentado un caso de un paciente que fue hospitalizado más de cien veces en un periodo de dieciocho meses.8 Otra persona en Londres pasó 1300 días en unidades psiquiátricas, 556 días en prisión y 354 días en cuidado médico en un periodo de 12 años.9 Muchos autores han escrito acerca de los factores psicológicos que influencian a estos pacientes.4 Estos factores incluyen un anhelo de crianza, sentimientos de impotencia, deseo de sentirse superior y enojo hacia los proveedores de atención médica.10-13 Recientemente se ha comprobado también que una disfunción cerebral subyacente puede existir en el 20% al 25% de los pacientes con MS.14 Las personas que padecen de MS llegan a presentarse al hospital en momentos cuando piensan que habrá personal con menos experiencia; como los fines de semana, días festivos y en las noches.4 Regularmente tienen un entendimiento avanzado de los procedimientos médicos y tienden a utilizar lenguaje característico de los doctores. Tienden a querer autodiagnosticarse y controlar el tratamiento que se les da.15 EPIDEMIOLOGIA Y CARACTERISTICAS DEL PACIENTE/PADRE O TUTOR CON SINDROME DE MUNCHAUSEN POR PODERES. Regularmente suele ser la madre quien produce enfermedades al niño mientras que el padre regularmente tiene poca disponibilidad.2,7 La madre es, típicamente, muy atenta, amigable y servicial, además de muestra preocupación e interés en los detalles de la supuesta enfermedad del niño.2

They commonly act in a violent manner toward the staff of the very healthcare facility at which they are seeking care. They threaten the staff with violence and make false accusations.1 Munchausen’s patients hop from hospital to hospital.2 It has been documented that one patient was hospitalized in excess of 100 times in a period of 18 months.8 Another patient in London was found to have spent 1300 days in psychiatric units, 556 days in prison, and 354 days in medical care over a period of 12 years.9

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El MSBP ha sido definido por Rosenberg por tener cuatro características típicas: 1. Una enfermedad simulada 2. El afectado se presenta en diversas ocasiones a pedir atención médica y consejería.

3. El padre con MSBP niega conocimiento etiológico.

4. Los síntomas del niño disminuyen cuando es separado del padre abusivo.

5. Sin embargo, Roy Meadow, un pediatra Británico quien originalmente habló del MSBP en 1977, ha criticado el trabajo de Rosenberg diciendo que es carente de especificidad para ser de valor. 17 Los padres que hacen daño a sus hijos por enojo o frustración no son verdaderos ejemplos del MSBP. Dichos padre son culpables de un abuso más común.

En niños de menos de 16 años la frecuencia del MSBP es de aproximadamente 0.4/200,000 y de 2/100,000 en niños de menos de un año de edad.18

Many authors have stressed the psychological factors influencing these patients.4 These factors include a longing for nurturance, feelings of helplessness, desire to feel superior, and anger toward healthcare providers (10-13). Recently it has been shown that underlying brain dysfunction might exist in 20% to 25% of patients with MS.14 Patients are very likely to present to the emergency department at times when they would expect to encounter less experienced staff and healthcare personnel such as on weekends, holidays or in the evening.4 Patients usually have an advanced understanding of medical procedures and medicine15 and tend to use medical jargon. They usually claim a specific diagnosis and desire to control treatment.15

Rand afirma que muchos médicos tienen dificultad conciliando la devoción y preocupación externa de la madre con los eventos reales. En diversas ocasiones el autor del abuso traba-

Usually it is the mother that is the individual inducing illness on the child patient 2 while the father is usually unavailable.7 The mother is typically very helpful and frien-

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EPIDEMIOLOGY AND PATIENT/GUARDIAN CHARACTERISTICS OF MUNCHAUSEN’S SYNDROME BY PROXY

ja en algo relacionado con la salud y utiliza su conocimiento para recrear síntomas convincentes.19 Meadow describe un caso en el que un joven de veintidós años fue puesto en una silla de ruedas pues pensaba que tenía la espina bífida. Las piernas y la espalda del paciente se encontraban en perfectas condiciones al examinarlo. Este es un ejemplo de la manipulación del sistema de creencias de la victima conforme el niño va creciendo. El padre abusivo logra que el hijo, al crecer, crea que tiene alguna enfermedad en particular.20 La relación madre-hijo con MSBP es bastante compleja. Un niño puede estar consciente del abuso recibido por la madre y deliberadamente permanecer en silencio, ocultando la verdad a las autoridades.19 Meadow en 1982 observó que conforme el niño va creciendo la decepción puede iniciar, ya sea por la madre o por el propio hijo, en donde el papel del otro sea de ayudar a perpetuar esta farsa médica Presentaciones Dentales/Orales

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Una mujer de veintisiete años presenta una subluxación de la articulación temporomandibular autoinducida.15 Una mujer divorciada de 32 años se presenta para evaluación de remplazo bilateral total con prótesis articular. La mujer tenía un historial de 10 cirugías temporomandibulares por diversos cirujanos. En repetidas ocasiones fue vista insertando sus dedos en las heridas.4 Una mujer de 30 años de edad fingió un trastorno temporomandibular y fue tratada con cirugía. En diversas ocasiones abrió el sitio quirúrgico.2 Un hombre de 31 años se presentó con dolor dental repetidamente y logró que se le realizara tratamiento de endodoncia varias veces. 21 Una mujer de 35 años se presentó quejándose de dolor de las glándulas salivales y neuralgia glosofaríngea.21 Una mujer de edad avanzada se presentó en diferentes consultorios dentales con ulceraciones bucales de origen desconocido. Se sospecha que las ulceraciones fueron autoinducidas con un cigarro.5 - Un paciente con MS recibió tratamiento por más de 25 dentistas en el área Metropolitana de Nueva York.22 Diagnóstico

El determinar si un paciente es afectado con MS puede ser un proceso largo y difícil. El primer paso para lidiar con un paciente que padece de un trastorno facticio es reconocer el problema. 4 Se necesita un historial completo y profundo del paciente. Cualquier irregularidad o discrepancia se debe de hablar y analizar con el paciente. Quejas psicológicas complican la presentación del paciente con MS. Después de concluir que los síntomas del paciente no son honestos, se debe exa-

dly and is very concerned about all the details of the child’s purported illness. 2 MSBP has been defined by Rosenberg 16 to have four critical features which are: 1. A simulated illness.

2. Persistently presenting for medical assessment.

3. The mother denies knowledge of the etiology.

4. The child’s symptoms abate when the child is separated from the perpetrator.

However, Roy Meadow, an English pediatrician who originally described MSBP in 1977, has criticized Rosenberg’s criteria stating that it lacked sufficient specificity to be of value.17 Parents who harm their children out of anger or frustration are not true examples of MSBP. Such parents are guilty of a more classic and common form of child abuse. In children younger than 16, the incidence of MSBP is approximately 0.4/200,000 and 2/100,000 in children younger than 1 year of age.18 Rand19 states that many healthcare professionals find it difficult to reconcile the mother’s outward concern and devotion to her child with the actual facts.

Many times the perpetrator is in a healthcare related field and use this knowledge to fabricate the convincing symptoms.19 Meadow20 describes a case in which a 22 year old was confined to a wheelchair because he thought that he had spina bifida. The patient’s legs and back were normal upon examination. This is an example of the manipulation of the victim’s belief system as the child gets older. The perpetrator makes the older child truly believe he or she has a particular illness.

The mother-child relationship in MSBP is extremely complex.

A very young child might be well aware of the abuse which is being inflicted upon himself or herself by the mother and consciously remains silent to healthcare providers and authorities about this information.19 Meadow20, in 1982, states that as the child gets older, the deception might actually be initiated by either the mother or the child, with the other one’s role being to help perpetuate this medical falsehood.

Dental/Oral Presentations

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A 27 year old woman self-induced a temporomandibular joint subluxation.15 A 32 year old divorced white woman presented for evaluation for bilateral total joint replacement with custom total joint prostheses. She had a history of 10 previous temporomandibular surgeries by multiple surgeons. She was caught repeatedly inserting her fingers into the wounds.4 A 30 year old female mimicked a temporomandibular disorder and was treated surgically. She repeatedly opened her surgical site.2 A 31 year old male presented with repeated dental pain 23

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minar la posibilidad de que sea calandria o algún trastorno somatomorfo. Una calandria finge síntomas para obtener un beneficio, mientras que aquellos que sufren de un trastorno somatomorfo tienen síntomas que son genuinos médicamente hablando, pero estos síntomas no son producidos deliberadamente.7 Personas con MS regularmente piden la dada de baja del hospital contradiciendo recomendaciones, sin importar si su condición de MS ha sido expuesta o no.

Es de suma importancia que cualquier condición médica real sea descartada aun en pacientes ya diagnosticados con MS, pues pudieran existir condiciones legítimas.

Motivos

Es muy difícil entender los motivos asociados con el MS, pero se piensa que por lo general son intangibles de atención y compasión. Stern sugiere que existen algunas cuestiones que deben ser abordadas cuando se trata de entender los motivos de las personas con MS: 1. La pose del paciente y la seudología fantástica.

2. La elección de hospital que tomó como el lugar para representar los roles fantásticos y las escenas masoquistas.

3. La vida itinerante.

4. La falta de relaciones duraderas.

5. La aceptación de tratamientos médicos duraderos.

6. Las reacciones de contratransferencia del médico.

Parece ser que el MS y el MSBP tienden a traslapar. Ha sido comprobado que hasta un 72% de las mujeres con MSBP presentan un comportamiento enfermo anormal.18 Conclusión

Los profesionales dentales, ya sea en una clínica, en una institución académica, en un hospital o en un consultorio están expuestos a enfrentarse con un caso de MS o MSBP en algún momento de su carrera. Estos casos presentan mucha dificultad para poder obtener un diagnóstico preciso. Un enfoque sin condenación es deseable y debe hacerse un esfuerzo para no ridiculizar al paciente; el dentista debe tener el apoyo de un psiquiatra para poder ayudarlo. Un historial extenso es de extrema importancia para determinar si el paciente esta fingiendo sus síntomas.

Una evaluación completa del historial, así como una entrevista profunda con el paciente son básicas para evitar falsas acusaciones en el caso del MSBP. Un sistema nacional que permita vincular las cartas electrónicas del paciente ayudaría enormemente en la determinación de un diagnóstico del MS de una manera expedita. Esto evitaría gastos innecesarios y sacaría al paciente del ciclo sin fin de pasar de médico en médico y de hospital en hospital. De la misma forma, también ayudaría a identificar a los pacientes con enfermedades ficticias con fines alternos como compensación financiera o medicamentos.

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and underwent repeated endodontic treatments.21 A 35 year old female presented complaining of salivary gland pain and glossopharyngeal neuralgia.21 An elderly woman made numerous visits to dentists throughout the Midwestern United States. On each visit she presented with oral ulcerations of unknown origin. It is suspected that the ulcerations were self-induced by a cigarette.5 A patient with MS received treatment from at least 25 dentists in the Metropolitan New York area.22 Diagnosis

The determination that the patient is afflicted with MS can be a difficult and lengthy process. The first step in managing any patient with a factitious disorder is to recognize the problem.4 A thorough and complete history of the patient must be taken and reviewed with the patient. Any irregularities or discrepancies should be further discussed with the patient. Psychological complaints often also complicate the presentation of a patient with MS. Once it is concluded that the patient’s symptoms are not genuine, one has to examine the possibility of malingering or the presence of a somatoform disorder. Malingerers fake their symptoms to gain a benefit. Those that suffer from a somatoform disorder have symptoms which are not genuine medically but, these symptoms are not deliberately produced.7 Individuals with MS usually always sign themselves out of the hospital against advice regardless of whether their MS condition has been exposed.

It is imperative that all genuine medical condtions are ruled out even in patients with known MS as legitimate medical conditions could coexist.

The cost of these patients to the healthcare system is tremendous. One study published in 1993 described a single patient who incurred medical expenses calculated to be US $718,700.9 Motives

It is very difficult to understand the motives associated with MS. The motives are usually thought to be the intangibles of attention and sympathy.

Stern23 suggests that there are a few issues which must be addressed when trying to understand the motives of individuals with MS. These are: 1. The patient’s posing and pseudologia fantastica 2. The choice of the hospital as the place to enact fantastic roles and masochistic scenes

3. The itinerant lives 4. Lack of long-standing relationships 5. The acceptance of painful medical procedures 6. The physician’s countertransference reactions.

It seems that MS and MSBP have a tendency to overlap. It has been shown that as many as 72% of women who are perpetrators of MSBP display abnormal illness behavior themselves.18 Conclusion

Dental professionals, whether in a clinic, an academic institution, a hospital setting, or in one’s own private practice, are likely to encounter a case of MS or MSBP at sometime in his/her career. Classic presentations cause much difficulty in obtaining an accurate diagnosis. A non-condemning approach is desirable. All efforts should be made to not ri-

dicule the patient as is often the case. The dental professional should have a psychiatric referral as a goal in the MS individual. A thorough history is of utmost importance in determining that the patient is feigning his/her symptoms.

A complete evaluation of the history and an in-depth interview with the patient and guardian are also very important in avoiding false accusations in the case of MSBP. A national system of linking electronic patient charts would help tremendously in the determination of a diagnosis of MS in an expeditious manner. This would save an untold fortune to the healthcare system and help take the patient off the almost never-ending cycle of roaming form healthcare provider to healthcare provider. In the same regard, it would also help identify patients who feign their illness for other motives such as financial compensation or drugs.

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do n e i r Son uturo al f

Ortopedia Funcional

y Conformadores Nasales Castillo Torres T-I,a Dr. Yudovich Burak Manuel,b Rosas Ramírez M-C,c Quiroz Barrios J-C,d a Estudiante de posgrado de segundo año del Hospital General Dr. Manuel Gea González Jefe de la división de Estomatología - ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea González c Médico adscrito a la división de estomatología - ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea González d Médico adscrito a la división de estomatología - ortodoncia del Hospital General Dr. Manuel Gea González b

Resumen

E

l labio y paladar hendido es una alteración que se produce en las primeras semanas de vida intrauterina; se caracteriza por la falta de fusión de los procesos faciales, que al tratarse dan como resultados estigmas faciales como son: forma de la cara que puede ir de plana a cóncava, asimetrías nasales y malo26

D&P

clusión. Objetivo: Hacer énfasis del protocolo de tratamiento en el Hospital General Dr. Manuel Gea González en el manejo de la deformidad nasal. Resultados: El uso de conformadores nasales en ortopedia prequirúrgica ayuda a manipular la depresión del ala nasal, dan una proyección a la punta nasal así como simetría a las fosas nasales de esta manera se puede lograr la elongación de la columnela.

La colocación de conformadores nasales posterior a la rinoplastia primaria ayuda a evitar el colapso nasal y la recaída del ala nasal, lo que permite tener las vías aéreas más permeables, que no existan adherencias quirúrgicas, y también ayuda a dar una mejor proyección de la punta nasal.

Palabras clave: Matriz funcional, conformador nasal, labio y paladar hendido

Abstract

C

left lip and palate is a disorder that occurs in the first weeks of intrauterine life, it´s characterized by the lack of fusion of the facial prominences, these results as facial stigmata such as: shape of the face flat to concave, nasal asymmetries and malocclusion. Ob-

jective: To emphasize the treatment protocol at the Hospital General Dr. Manuel Gea GonzĂĄlez in the management of nasal deformity.

Results: The use of presurgical orthopedics retainer nostril help handle depression of the nostril, giving a projection to the nasal tip and symmetry and it can achieve the elongation of the columella. If placed af-

ter primary rhinoplasty the retainer nostril helps prevent nasal collapse and relapse of the nostril shape that enhances the airways permeability, there and avoids surgical adhesions, as well as provides a better projection the nasal tip.

Keywords: functional matrix, retainer nostril, cleft lip and palate.

27

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Antecedentes

El labio y paladar hendido es una alteración que se produce durante el desarrollo embriológico, se caracteriza por la falta de fusión de los procesos faciales: frontonasal medial con el proceso maxilar, esta alteración se presenta cerca de la cuarta semana de vida intrauterina, en México aproximadamente nace un niño con Labio y/o Paladar Hendido por cada 750 recién nacidos vivos.1,2,13 Su etiología es multifactorial, ya que a ella se asocian factores genéticos y epigenéticos como son: Falta de ingesta de ácido fólico, uso de algunos medicamentos sin prescripción, exposición a químicos como pesticidas e ingesta de sustancias nocivas para la salud como son el alcohol y el tabaco.1,3 Kernahan y Stark propusieron una clasificación de labio y paladar hendido con bases anatómicas y embriológicas tomando como referencia el agujero incisal. esta clasificación incluye labio y paladar hendido primario y secundario. Este método ha tenido mayor apogeo debido a la primacía que presenta al simplificar la historia clínica.4 Los pacientes con labio y paladar hendido están afectados por irregularidades en el crecimiento y desarrollo craneofacial; lo que causa deficiencias estructurales, funcionales y estéticas en los tejidos blandos y duros; esto aunado a la presencia de cicatrices, resulta-

do de cirugías de labio y paladar, dan como resultados estigmas faciales visibles, algunos de ellos son: forma de la cara de plana a cóncava, asimetrías nasales, maloclusión. Además presentan problemas fonoarticulares, dificultades en la alimentación que pueden llegar a causar ciertos grados de desnutrición.

Todo lo anterior puede llevar a una inadaptación social, y hacer que el paciente no se desarrolle en plenitud.1,2,9,10 El tratamiento de los pacientes con labio y paladar hendido es mediante un manejo multidisciplinario e integral, tiene como objetivo proveer las condiciones óptimas estructurales, funcionales y estéticas; para que así el paciente pueda desarrollarse con plenitud y lograr con ello una mejor calidad de vida.

Por lo tanto, una de las metas principales en el tratamiento de labio y paladar hendido es ayudar a las estructuras alteradas a alcanzar un potencial de crecimiento y desarrollo adecuado o prepararlas para mejorar los resultados en los tiempos quirúrgicos y con ello minimizar los efectos adversos a las bridas cicatrízales.1-4,9 De acuerdo a la clasificación de Kernahan y Stark, el labio y paladar hendido primario puede ser completo e incompleto. Cuando éste es incompleto no existe una discontinuidad en el contorno del orificio nasal por la presencia de la banda de Simonart, en estos casos no es necesario el uso de conformadores nasales. Cuando se trata de fisura completa las características que presentan son poca proyección de la punta nasal, domo nasal deprimido, columnela corta y desviada, el ala nasal se encuentra deprimida en el lado de la fisura; en estos casos se puede usar los siguientes aditamentos:4,7,11 • •

Conformadores nasales antes de la queiloplastía Conformadores nasales después a la rinoplastia primaria.

Antes de la queiloplastía los conformadores nasales ayudan a manipular la depresión del ala nasal, mejoran la pro28

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yección de la punta nasal y además ayudan a elongar ligeramente la columnela en etapas tempranas.

En casos de secuela de labio y paladar hendido, es decir, posterior a la rinoplastia primaria, los conformadores nasales ayudan a evitar el colapso nasal, evitan la recaída del ala nasal, ayudan a tener vías aéreas más permeables y a que no existan adherencias quirúrgicas por las secreciones nasales y por la cicatrización.5,6,8 Los conformadores nasales son aditamentos que trabajan la deformidad nasal mediante el concepto de ortopedia funcional con la Teoría de Roux, que se fundamenta y sustenta en la intima relación entre la forma, estructura y función Más tarde en los años sesenta Moss dio a conocer su teoría de matriz funcional bajo los conceptos de matriz funcional capsular y matriz funcional perióstica.4,9,10 En la actualidad hay conformadores prefabricados, que por lo general están hechos de silicón medico, los cuales tienen medidas estandarizadas y su colocación es fácil de acuerdo a la medida elegida por el especialista. Las desventajas de estos conformadores radican en su alto costo y que son inaccesibles en nuestro país.

Los conformadores nasales fabricados se pueden elaborar con diferentes tipos de materiales biocompatibles como son: Silicón, Tubos de succión, Tubos nasogástricos, Catéteres urinarios, elaborados con acrílico, tornillo de expansión y conformadores elaborados con clips para papel.5-9 El objetivo de este trabajo es presentar el tratamiento actual con ortopedia funcional usando conformadores nasales para tratar a los pacientes con labio y paladar hendido del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

A continuación se presentarán los conformadores nasales usados, uno para conformar tejidos nasales antes de la cirugía y otros para moldear los tejidos nasales posterior a la rinoplastia primaria.

Ortopedia prequirúrgica

Se debe de evaluar la fisura y los objetivos a cumplir en cuanto a la corrección de la deformidad nasal, la ortopedia se debe de manejar en las 4 dimensiones; vertical, sagital, transversal y el cuarto elemento, que es muy importante, el tiempo; ya que entre más temprano sea este manejo de tejidos se obtendrán mejores resultados.9 Este conformador nasal se embebe a una placa estimuladora de Friedman, la cual estimula el crecimiento del maxilar, permite que los procesos palatinos se aproximen por presión activa lingual, labial y yugal sobre la placa de forma uniforme en la bóveda palatina. Da un mejor contorno armonioso de las crestas alveolares y conforma la nariz para reducir la deformación de la pared nasal, su función en sí es estimular y reposicionar los tejidos blandos y los cartílagos nasales.

Conformadores nasales colocados posteriores a la rinoplastia primaria. Conformador de resina acrílica y sonda del .18

Las indicaciones de este conformador son para mantener el espacio de la fosa nasal posterior a la rinoplastia, conformar el piso de la fosa nasal y además se puede cambiar para aumentar de tamaño o alterar la forma de la fosa nasal para asemejarse a la de la narina opuesta.

Este se hace con la forma inicial de la narina (por lo general la narina afectada tiene la misma forma que la narina no afectada por la fisura pero con tamaño reducido), en el conformador nasal se embebe un tornillo de expansión mini (6.5 mm), este tornillo se activa cada cinco días con un cuarto de vuelta hasta alcanzar la apertura deseada: Posteriormente entra en una fase de retención, ya sea con el mismo conformador o con uno de resina acrílica y una sonda.

Conformador nasal para proyección de la punta nasal

Conformador nasal con tornillo de expansión

Este se realiza con un gorro hecho de resorte de aproximadamente 2 cm de ancho, en la parte delantera se coloca un

gancho, en éste se ancla una cadeneta elástica con un alambre de acero de .30, se realiza un conformador con la forma de Grayson para mantener una retención en la narina. Este gorro esta indicado principalmente cuando se requiere mejorar la proyección de la punta nasal o elongación de la columnela.

Discusión

En el tratamiento de labio y paladar hendido se pretende disminuir los tiempos quirúrgicos, según el Dr. Trigos en el 2003 cada paciente tiene en promedio 3.5 eventos quirúrgicos durante su vida. Cada uno de estos eventos es una cirugía programada en la que se puede realizar uno o varios procedimientos quirúrgicos. El tratamiento multidisciplinario con los diferentes especialistas de la salud ayuda a preparar al paciente para alcanzar los mínimos eventos quirúrgicos posibles con el máximo éxito deseado.13 El tratamiento debe de resolver los problemas si se tiene en cuenta que los tejidos se deben de manejar en 4 dimensiones, y con atención especial en la cuarta, que es el tiempo, debido a que entre más temprano sea el tratamiento mejores resultados se tendrán.9 De acuerdo a Deirde y Grayson en 1999 el conformador nasoalveolar es un factor importante que aunado a la habilidad del cirujano pueden potencializar el éxito del cierre de labio y la reconstrucción anatómica de la narina afectada por la fisura. El conformador nasal al colocarse dentro de la placa ortopédica le brinda mejor estabilidad, aumenta la simetría de la fosa nasal aun después de la cirugía, y por lo general se mantiene durante toda la infancia; además ayuda a la rápida disección y facilita la manipulación de los cartílagos nasales. Cuando el conformador nasal posterior a la rinoplastia primaria mantiene la forma nasal, disminuyen la estenosis del orificio nasal como secuela de labio y paladar hendido.12 Pomar, Esclassan en el 2005 mencionaron que las placas se usan, además, pa30

D&P

ra dar una morfología armoniosa y normal a las crestas alveolares y a la bóveda palatina; impiden que la lengua tome una posición en la fisura, lo que evita la distorsión de las estructuras óseas y cartilaginosas; ayudan a darles a los padres una tranquilidad, puesto que el bebé se adapta fácilmente a la placa lo que hace factible su alimentación, ya que la lengua tiene un punto de apoyo permitiendo que el bebe adquiera una imagen motriz lingual para que, a base de la presión, se pueda estimular la anatomía palatina correcta (este proceso es llamado “centrado lingual”); otra ventaja que presenta el bebé al colocarle el conformador nasoalveolar es librarse de la irritación de la mucosa nasal por la leche, así como brindar un equilibrio entre las presiones para prevenir los problemas del oído frecuentes como la otitis media.10 Kozelj en el 2007 indicó que los niños tratados con conformadores nasales prequirurgicamente tienen mejores resultados en simetría de las fosas nasales y esto dura inclusive algunos años después de la queiloplastia; los pacientes tratados clásicamente refieren que estos aparatos no presentan un mayor problema a los padres, pero su cooperación es de suma importancia, pues el tratamiento debe de iniciar lo más temprano posible a pesar de lo ancha que sea la fisura.7 Méndez y López en el 2009 los propusieron por su efectividad para el tratamiento de labio y paladar hendido posterior a la rinoplastia primaria. Esto se debe a que evitan el colapso nasal, permiten la permeabilidad de las vías aéreas, evitan las adhesiones quirúrgicas debido a las secreciones nasales en estos aditamentos. Con respecto a este punto hay que hacer hincapié en que es de suma importancia la cooperación de los padres.6 Yeow, Chen y Noordhoff en el 2000 refirieron que la colocación de los conformadores nasales por 6 meses posterior a la rinoplastia primaria ayuda a mantener la correcta posición después de la corrección nasal, lo que además brinda un resultado estético. 8

Conclusiones

El manejo multidisciplinario provee al paciente de un plan enfocado a tratar las alteraciones estructurales, funcionales y estéticas para mejorar su calidad de vida y que integrarse a la sociedad. El tratamiento prequirúrgico depende, en gran medida, de la cooperación de los padres, esto de cierta manera les ayuda a una mejor integración al tratamiento, a hacer lazos más fuertes con su bebé y a que puedan intercambiar experiencias con otros padres.

Los propósitos de los conformadores nasales prequirúrgicos son ayudar a la aproximación de los procesos palatinos, mejorar la forma de arco, colocar en una mejor posición a la lengua, equilibrar la presión intrabucal y además facilitar la manipulación de los tejidos nasales para mejorar los resultados en el primer tiempo quirúrgico.

Los conformadores nasales colocados posterior a la rinoplastia secundaria ayudan a mantener la forma nasal, disminuir la estenosis de la fosa nasal, evitar el colapso nasal, permitir la permeabilidad de las vías aéreas, evitar las adhesiones quirúrgicas debido a las secreciones nasales, así como también mantener la correcta posición después de la corrección nasal, para poder realizar una expansión si es necesario.

Las desventajas en general de los conformadores nasales son que pueden resultar dolorosos, incómodos y antiestéticos y que para alcanzar el éxito completo es necesaria la cooperación de los pacientes y de los padres.

Bibliografía 1. CA Evans, Orthodontic treatment for patients with clefts, Clinics in Plastic Surgery, apr, 2004 2. Vargervik, K. Orthodontic management of unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Journal, Oct. 1981; 18:256-270 3. J. Little, A. Cardy, Asociación de fumadores con fisuras orofaciales: un Caso de reino unido casado en un estudio de control. The Cleft Palate-Craniofacial Journal: Vol. 41, No. 4, pp. 381–386.

4. Samuel Berkowitz, Cleft lip and palate diagnosis and a Management. 2ed. Ed Springer, London 1996 5. Ömer Saglam, Sament Vasfi Kuvat. Anovel Nostril Retainer Designed by a Patient. Aesth Plast Surg. June 2009 6. Méndez l R; López-Cedrún J L; Tellado M G; Somoza I; Liras J; Sánchez-Abuín A; Pais E; Vela D. A Novel Nostril Retainer Designed by a Patient, Aestethic Plastic Surgery, Vol. 33(5)september 2009 7. Kozelj V. Experience with presurgical nasal molding in infants with cleft lip and nose deformity. Plast Reconstr Surg. 2007 Sep;120(3):738-45.

8. Yeow VK, Chen PK, Chen YR, Noordhoff SM. The use of nasal splints in the primary management of unilateral cleft nasal deformity. Plast Reconstr Surg. 2000 Feb;105(2):805-6.

9. Dr. Alejandro Muñoz Paz, Dra. Lorena Castro Lara. Ortopedia tridimensional y manejo preoperatorio de tejidos blandos en labio y paladar hendidos. Cirugía Plástica. 1(18) Enero- febrero 2008; 6-12 10. Noirrit-Esclassan E. Pomar P. Esclassan R. Rerrie B. Galinier P. Woisard V. Plaques palatines chez le nourrisson porteur de fente labiomaxillaire, Elsevier SAS. 2005 11. SUNJAY SURI BRYAN D. TOMPSON, A Modified Muscle-Activated Maxillary Orthopedic Appliance for Presurgical Nasoalveolar Molding in Infants With Unilateral Cleft Lip and Palate. Cleft Palate–Craniofacial Journal, May 2004, Vol. 41 No. 3 12. Deirdre, Grayson, Court. Long- Term Effects of Nasoalveolar Molding on Three- Dimensional Nasal Shape in Unilateral Clefts. Cleft Palate –Craniofacial Journal, September 1999, vol 36 (5) 391-397 13. Trigos Micolo Ignacio, Guzmán-y López Figueroa María Eugenia. Análisis de la incidencia, prevalencia y atención del labio y paladar hendido en México. Cir Plast 2003; 13(1) : 35-39

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tín o e l o B iv t a rm Info

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Eventos Inauguración Clínica de Simulación, Facultad de Estomatología

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Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

urante años la enseñanza de la profesión estomatológica se basaba en la preparación sobre órganos dentarios extraídos, posteriormente con el paso de los años se usaron los tipodontos; sin embargo todos estos trabajos se realizaban sobre mesas de laboratorio.

En la actualidad con la evolución tecnológica y su influencia en los procesos educativos, contamos con simuladores dentales los cuáles proporcionan al alumno una situación prácticamente real como la que enfrentará al ingresar a la clínica.

El pasado mes de agosto se llevó a cabo la inauguración de la Clínica de Simulación de la Facultad de Estomatología de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, evento que contó con la presencia del Dr. Enrique Agüera Ibáñez rector de la BUAP y del Mtro. Jorge A. Albicker Rivero director de la FEBUAP. Es importante señalar que la Clínica de Simulación cuenta con 22 simuladores, los cuáles proporcionarán al alumno la posibilidad de efectuar tratamientos dentales lo más parecido a las situaciones clínicas reales, al mismo tiempo de adquirir mayor precisión y control sobre las diferentes técnicas de aprendizaje.

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NUEVA MANERA

NEGOCIOS

¿Qué es Red Futura?

Es una unidad de negocio que le brinda al Odontólogo la herramienta y los conocimientos para dar una solución a sus pacientes, a los problemas de ronquido y a las arrugas peribucales (Diseño de Sonrisa), que hasta hoy no existía; incorporando también en una siguiente fase, un módulo de Odontología y Estética láser. ¿Cómo nació Red Futura?

Surgió de la experiencia de muchos años y las necesidades del mismo mercado.

DE HACER

UNA

tín o e l o B tiv a m r Info

Porque incorpora un láser Fotona a su práctica odontológica.

Porque además de asegurarse que es una excelente decisión clínica y comercial, comprueba que efectivamente es muy rentable, antes de adquirir el equipo. Y porque creo, que desde hace muchos años, el Odontólogo estaba esperando algo así. ¿Qué recibe un Odontólogo al afiliarse a Red Futura? l- El Know How de un negocio innovador.

2-Mínima inversión, con éxito asegurado.

3-La posibilidad de alcanzar lo que para muchos hoy es un sueño, su Láser Fotona.

Tenemos muchos clientes a los que supimos escuchar y no puedo dejar de mencionar, que en nuestro Grupo manejamos distintos y exitosos giros de negocios, entre ellos está la comercialización de Marcas Registradas como por ejemplo; Divina New Body, Centro Odontológico de Las Américas, una franquicia de Podología Láser, entre otros y de todos se tomó algo para sumar a este proyecto.

¿Al afiliarse a Red Futura se debe cambiar el nombre actual de la Clínica?

¿Por qué un Odontólogo debería unirse a esta Red?

¿Qué alcance tiene Red Futura?

Porque requiere de una mínima inversión para acceder a un excelente negocio, dándole a los pacientes calidad y tecnología en cada tratamiento.

Porque se elimina por completo los riesgos inherentes de un negocio nuevo.

Durante los dos primeros años queremos concentrarnos solo a nivel Nacional, pero ya fuimos contactados por doctores de Guatemala, Colombia, Ecuador y Chile con lo cual creemos que durante el 2012 iniciaremos el programa de Red Futura en Latinoamérica.

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No; de ninguna manera, la clínica o el Odontólogo que se afilien a Red Futura, no tienen que cambiar el nombre comercial, ni la razón social, sólo se incorpora como miembro a esta Red.

¿Cuáles son los beneficios que los pacientes del Odontólogo, reciben al atenderse en Red Futura?

Ser atendidos con la mejor y más moderna tecnología disponible en el mercado, tecnología de primer mundo; sin lugar a dudas.

Además, resuelven el problema de ronquido con un tratamiento, sin cirugía, sin dolor y no invasivo, como así también, la incorporación de una nueva técnica intra-oral para el Diseño de Sonrisa (arrugas peribucales, engrosamiento labial y atenuación del surco naso geniano).

Me gustaría comentar que muchísimos pacientes, están buscando una solución a estos problemas y por supuesto están dispuestos a pagar por ellos. ¿Cómo o con qué aseguran el desarrollo de la Red? Con marketing directo, punto de venta, publicidad corporativa, acuerdos comerciales, Web Site, etc... ¿Cómo logran incrementar la facturación al afiliarse a esta Red? Esto lo quisiera separar en tres partes.

La primera: El incremento en la facturación con los pacientes que atiende actualmente.

La segunda: Recuperando pacientes de la base de datos de la misma clínica, atraídos ahora, por la incorporación de estos revolucionarios tratamientos láser.

La tercera: Por el punto de venta.

Y en cuanto a monto se refiere, solo puedo decir que realizando de 8 a 10 procedimientos por semana, facturaría un importe que pocos me creerían.

Si tuviera que darme algunos puntos fuertes de este negocio ¿cuáles serían?

•

Único y revolucionario tratamiento intra-oral de Roncoplastía láser odontológica (para la eliminación del Ronquido, patentado a nivel mundial).

•

Nueva técnica intra-oral para Diseño de Sonrisa (arrugas peribucales, engrosamiento labial y atenuación del surco naso geniano).

•

Mínima inversión inicial.

•

Rápido retorno de la Inversión.

•

Publicidad.

•

Punto de venta.

•

Asesoramiento en mercadeo.

Entiendo que Red Futura dejó de ser un proyecto para convertirse en una realidad...

Si, la verdad es que a pesar de que comenzamos hace muy pocos meses, hemos tenido resultados sorprendentes y una gran demanda.

La imagen que Biofotónica tiene y los años en el mercado nos han ayudado mucho.

Sabemos que ya hay centros vendidos, ¿cuantos miembros tiene Red Futura hasta ahora?

Hasta hoy llevamos 9 centros y tenemos 27 clínicas más, ya con la firme intención de afiliarse a nuestra red y brindar estos tratamientos. ¿Que quisiera pedirle a los Odontólogos que lean este reportaje?

Sólo que analicen este negocio, que busquen lo que pueda no encajar en su consulta y si no lo encuentran (como ya lo sabemos) que se animen y nos llamen, estamos para asesorarlos, convencidos que tenemos para ofrecer un negocio serio, transparente, confiable y único como todo lo que hemos realizado a lo largo de 10 años en este país.

Por último, ¿quisiera agregar algo?

Quisiera aprovechar esta posibilidad que me da, para agradecer a toda la Comunidad Odontológica Mexicana, por el respeto, la confianza y el cariño demostrado y depositado en nosotros a lo largo de tantos años.

También a estos primeros inversores que creyeron en Red Futura, cuando este era solo un proyecto.

Sr. Horacio A. García Gerente comercial División Biofotónica Dental www.biofotonica.com +52 (55) 30 95 46 51 al 56

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Fotografía: Editorial Renascence

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famosas Chao Por: Marco Antonio Vergara D&P: Primero que nada quisiera que me contaras de tus planes, de tu carrera, lo que estás haciendo actualmente y los próximos planes que tienes.

Chao: El plan que más me ilusiona, ahora que están muy de moda los reencuentros, es el reencuentro de Chao.

Hace muchos, muchos años que no gravo un disco nuevo y me he dedicado a otras cosas: hacer novelas, actuar, a ser empresario... a muchas cosas. Y la verdad hay una inquietud, sobre todo ahora que armé mi red social, de mucha gente con la que de repente nos hemos reencontrado, gente que, como yo, nos hemos ido haciendo mayores, que eran fans y con los que teníamos mucho contacto hace 22 años, cuando llegué yo a México, compraban mis discos, escuchaban mi música. Y de repente nos perdimos, nos hicimos mayores, hemos tenido familias, hicimos nuestras vidas, pero ahora nos estamos reencontrando en estas redes y me sorprende, porque hay mucha gente que me pide que vuelva a grabar y que vuelva a sacar mis discos anteriores. Yo saqué discos cuando todavía no había CD’s, entonces mucho de aquella primera etapa está en acetato y ya ni si quiera tienen aparato para tocar, por lo que mucha gente que ha pedido que vuelva a grabar esos temas, que los vuelva a editar. Por lo que ahora estoy haciendo un plan para hacer un tipo unplugged, para grabar no sólo aquellos temas, sino algunos temas nuevos que tengo; pero sobre todo 44

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es para darle gusto a esa gente que está buscando material de Chao, aquellas viejas canciones y canciones nuevas. Entonces voy a hacer este unplugged que se va a titular algo así como Chao, nunca digas adiós, una cosa así jugando, con el rollo de chao y adiós...

D&P: ¿Cuál consideras tú que ha sido la cúspide, lo que más orgullo te ha dado de tu carrera o lo que más te ha hecho crecer?

Chao: Obviamente la música, siempre ha sido lo que más satisfacción me ha dado y lo que más me gusta hacer. Para sacarme una sonrisa verdadera me tienes que ver con una guitarra o cantando en un escenario, lo que más disfruto es cantar. Desde pequeñito siempre lo he hecho y desde la primera vez que agarre una guitarra compuse una canción, desde esa primera vez, solamente con cuatro notas que sabía. Pero eso no quiere decir que no disfrute lo demás, entre medias se cruzó el rollo de la actuación, hice un protagónico en una telenovela aunque, creo yo, demasiado pronto. Televisa se quiso aprovechar un poquito de la fama que tenía, siempre la fama es efímera, pero siempre las grandes empresas se quieren aprovechar de eso, de cuando un artista es muy famoso y tiene muchos seguidores, lo utilizan y lo ponen en la pantalla para aprovechar ese jalón, eso me pasó a mí. Televisa me puso a protagonizar una telenovela cuando yo no había actuado en mi vida, por eso me costó muchísimo, Fotografía y fotoarte: Editorial Renascence

muchísimas criticas, muchísimo sudor y lágrimas. Hacer la novela fue muy difícil, porque el director era muy exigente y yo tenía que hablar como mexicano cuando llevaba tres años en México, pero yo tenía un acento gachupín horrible, fue muy complicado. Aun así hicimos un buen trabajo, obviamente no ha sido el mejor de mis trabajos, pero se sacó adelante. A partir de ahí me dije: “si vamos a hacer esto, vamos a hacerlo bien” y empecé a estudiar, me metí a un foro gramático de México con Rocina Monteros, estudié con el maestro, que en paz descanse, Sergio Jiménez a estudiar. Y la verdad pues empecé hacer la carrera de actor como se debe de hacer: desde abajo, haciendo papelitos, haciendo mucho teatro, hasta tal punto que ahora sí me puedo considerar actor, en aquella etapa no. Lo disfruto mucho, no tanto como la cantada, pero también lo disfruto mucho.

D&P: Hablando en el aspecto del dentista, ¿cuáles eran tus costumbre para ir con el dentista, cómo lo metías en tu agenda tan ocupada?

Chao: Mi paso por los dentistas ha sido un rollo complicado, yo estuve a punto de morirme por una caries mal curada… precisamente por la falta de tiempo, por tener giras y no parar a tiempo, por no checarme bien. Tenía un pequeño acceso en una muela y tenía una gira ya contratada, entonces me dijo el doctor que tenía que tratarlo para no

tener complicaciones, pero yo pensé: “qué va a pasar, es una muela picada” qué va a pasar y me dio una angina de Ludwig, me llevó al hospital, estuvieron a punto de hacerme traqueotomía, y de ser así nunca más hubiera cantado. Gracias a Dios que una de las enfermeras me reconoció y le dijo al cirujano: “este es cantante”, entonces salió él con los guantes y todo a preguntarle a la que ahora es mi esposa si realmente era cantante y cuando lo confirmó se metió otra vez y me trató sin hacer la traqueotomía. Siempre me he preocupado por mi salud en general y dental, aunque a partir de ese evento, que fue hace como once años, me he preocupado mucho más. Obviamente voy a mis revisiones periódicas mis limpiezas y todo eso, y si antes tenía cuidado a partir de 11 años mucho más. Ahora incluso tengo amigos dentistas con los que convivo fuera de los consultorios.

Chao: A mí siempre me ha gustado ir más allá del mero trato paciente-doctor, no solo con los dentistas, sino con los doctores en general, pues son a la vez amigos, amigos que si de repente hacemos una cena en casa los invitamos o ellos hacen algo e igual, con uno de mis amigos dentistas salgo a jugar golf, ahora que me he aficionado a ese deporte, creo que el dentista o el doctor en general tiene que ser como parte de la familia, porque estás poniendo en una persona no solo tu vida sino la de tus seres queridos y cercanos, por eso creo que tiene que ir más allá del trato profesional, aunque ellos se apartan argumentando que es muy difícil atender a los amigos y a la familia, pero yo no estoy de acuerdo con esta postura. Creo que si hay algo más en esa relación, el doctor se va a comprometer más con lo que te pueda ofrecer, como es el mismo caso con los dentistas.

D&P: ¿Qué buscas en un consultorio para que sea tu consultorio regular, qué te gusta, qué debe de tener para que tú vayas?

D&P: Comentábamos que cuando estás con tu guitarra es cuando sale tu

sonrisa, por lo que me gustaría saber qué tan importante crees que ha sido en tu carrera una sonrisa sana y qué tan importante es en el medio en el que trabajas.

Chao: La estética es fundamental en la carrera, hay, a lo largo de la historia muchos artistas, como un Joaquín Sabina o a un Joan Manuel Serrat que les ves la dentadura y dices “¡qué horror!, ¡Qué horrible!”, pero eso se les perdona por el gran talento que tienen. Sin embargo yo considero que de haber empezado sus carreras hoy por hoy, les hubiera costado más trabajo, quizá por eso, porque a lo mejor antes no se fijaban tanto en lo físico, en lo estético; pero ahora sí, ahora lo vemos en todo, si van a vender

“

Para sacarme una sonrisa verdadera me tienes que ver con una guitarra o cantando en un escenario” 45

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un detergente para la ropa, te ponen una chava en bikini o con poca ropa, pues la estética es todo en la vida, no solo en el medio artístico, es muy importante verte bien, es muy importante tener una sonrisa sana y bonita.

D&P: ¿Viste alguna diferencia entre los profesionales de la industria dental en España o en algún otro país al que hayas tenido la oportunidad de ir y los mexicanos?

Chao: No, yo creo que depende de cada persona y no tanto de nacionalidades, quizá algunos son más sangrones que otros, pero de la misma manera los hay en México como en España, o hay buena gente en España como aquí en México, no creo que sea tanta la diferencia, hay gente muy talentosa en ambos países, no creo que la nacionalidad sea un factor determinante.

D&P: ¿En tú familia hay alguien que le tenga miedo a los dentistas?

Chao: Mi esposa odia las agujas y todo lo que tenga que ver con ellas, cuando va al dentista y deben ponerle anestesia o algo así, es horrible, casi la tenemos que amarrar a la silla… mi esposa es un caso aparte.

D&P: ¿Crees que deberían poner algo en el consultorio para alivianar el ambiente tenso que normalmente existe?

Chao: Creo que deberían inventar algo para que la maquinita esa no sonara como suena, el sonido del taladro es horrible. Por lo demás, yo creo que los dentistas están mejorando esa imagen tan negativa que solían tener. Yo recuerdo que hace como 25 años, ir al dentista era medio lúgubre, los colores del consultorio, todo era muy serio, ahora lo intentan hacer todo más agradable y han mejorado mucho, antes era… como una carnicería.

D&P: ¿Nunca has tenido una mala experiencia con algún compañero del trabajo que padezca de mal aliento?

Chao: Sí claro, hay de todo. Normalmente la gente se cuida mucho de eso, en especial cuando estás grabando novela, porque tienes que estar muy cerca de los demás actores o tienes que besar a alguien.

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Pero para ser sinceros, me han tocado más cosas buenas que malas, por ejemplo hacer una escena de comida, en la que se tiene que estar comiendo o desayunando, y en cuanto ésta termina todo el mundo va a cepillarse. En eso sí somos muy profesionales, sabemos que vamos a estar cerca de la gente y ya de por sí es difícil actuar con una persona con la cual no hay química, pero se tiene que fingir que se está súper enamorado de ella como para tener que aguantar su mal aliento, que le huela el hocico, eso está cañón.

“Nu dese nca stim algo en que en la les pas e boca es u , n fo infe c o de cció n haci a el directo cuer po”

D&P: Para finalizar: ¿tienes algún consejo para nuestros lectores sobre el tema dental, algo que les quieras sugerir?

Chao: Nunca desestimen algo que les pase en la boca, es un foco de infección directo hacia el cuerpo, es un agujero abierto hacia el estómago, hacia los pulmones, hacia el corazón. Normalmente una bala tienen que abrir un agujero para llegar al corazón, por la boca entra directo, por lo que siempre digo lo mismo: cuidado, si les duele un diente vayan en ese mismo momento al dentista, cuiden de ustedes, a todo mundo le digo lo mismo, nada de tomar un analgésico y dejarlo para otro día.

Hay que cuidar esas cosas, lo digo por experiencia propia. De hecho, hace algún tiempo hablaba con Gerardo Quiroz, que acababa de llegar de un viaje y me decía que en el avión le comenzó a doler la muela del juicio, y aunque tenía una junta, yo lo hice ir al dentista ese mismo día, la verdad sí me preocupe porque ya me pasó a mí. En ese sentido soy como medio abuelito, como el papá de todos, siempre estoy preocupado diciendo que no fumen, que cuiden su salud, cuidándolos siempre, sobre todo con el rollo de la prevención.

D&P: Pues muchas gracias por la entrevista y los consejos, Chao.

Chao: Adiós y gracias a ti.

Por: Luis Pérez Sánchez

Eat Pray Love SounDtrack de la Pelicula

El Soundtrack de la película Eat, Pray, Love puede ser la colección de canciones más grata desde la de la película (500) Días Juntos. Cada canción fue escogida meticulosamente para acompañar el tema del filme en donde estelarizan Julia Roberts y Javier Bardem. Ésta es la historia de una mujer que después de un divorcio devastador, busca consuelo y redención al viajar por el mundo en busca de algo que perdió hace tiempo. Este disco contiene canciones de artistas como Neil Young y Marvin Gaye entre otros, juntas estas canciones logran capturar la sensación de estar perdido en el mundo y encontrarse a sí mismo.

Static Impulse James LaBrie

Si eres aficionado de la banda de rock progresivo Dream Theater estarás feliz de saber que su vocalista acaba de lanzar su más reciente LP como solista, titulado Static Impulse. Este es el cuarto álbum independiente de LeBrie en donde colaboraron el tecladista Matt Guillory, el guitarrista Marco Sfogli y el baterista Sueco Peter Wildoer. Además de ser solista y vocalista de la banda Dream Theater, LeBrie ha participado como invitado en proyectos de diversas bandas como Fates Warning, Redemption, Ayreon y Frameshift. James LeBrie comentó que todos los integrantes de Dream Theater están emocionados del lanzamiento de este disco y piensan que los músicos colaboradores hicieron un muy buen trabajo al combinar el rock pesado con la melodiosa voz de LeBrie.

In And Out Of Consciousness:The Greatest Hits 1990-2010 Robbie Williams

Disperso en dos discos compactos, In and Out of Consciousness es un disco de 39 canciones que contiene los grandes éxitos de Robbie Williams en los últimos 20 años. Es una colección que celebra la impresionante carrera de Robbie que incluye 57 millones de álbumes vendidos, 11 millones de sencillos vendidos, 7 discos en el número uno en las listas de popularidad del Reino Unido y un premio de Record Guiness por la venta de boletos con mayor velocidad. Robbie asegura que además de ser un disco que celebra su pasado, también representa el puente hacia su futuro.

Hemingway’s Whiskey Kenny Chesney

Hemingway´s Whiskey es el primer disco de Kenny Chesney con material nuevo desde Octubre del 2008 cuando lanzó Lucky Old Sun. Kenny había lanzado un disco de grandes éxitos en el 2009 y había estado en gira por muchos meses. Chesney afirma que la creación de este proyecto se debe al deseo de comenzar una nueva fase en su carrera de la misma forma como el disco No Shoes, No Shirt, No Problem marcó la música que ha hecho en los últimos 8 años.

La

Necesidad de

Pertenecer C

ada niño que nace en este mundo necesita la seguridad de sentir que pertenece a una familia que lo quiere. Se cree que durante el primer año de nuestras vidas, esta necesidad es verdaderamente dominante. Dios tiene la intención de que los padres desempeñan el papel de proveer esta necesidad de pertenecer y sentirse amado. Si por alguna razón nuestros padres no atienden esa necesidad de pertenecer, conforme nos vamos convirtiendo en adultos, ciertos problemas sociales y de comportamiento pueden comenzar a manifestarse en nuestras vidas. El ser privados de esta necesidad puede causar “grietas” en la base de nuestra 48

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Por: Nellie Shani Terapeuta existencia. Un niño al cual la necesidad de pertenecer no le ha sido adecuadamente satisfecha, puede frecuentemente desarrollar ansiedad y la incapacidad de confiar.

Desafortunadamente muchos niños que han crecido en orfanatorios presentan problemas de confianza. Aquellos quienes han vivido en orfanatorios hasta después de la edad de 5 años son particularmente propensos a este problema. No es difícil entender el porqué es preferible que los niños sean adoptados tan pequeños como sea posible, para que desde muy temprano en su vida comiencen a experimentar el amor y la aceptación que eventualmente fomenta el sentido de pertenencia. MuFotoarte: Editorial Renascence

chos padres adoptivos de niños mayores dicen que es una batalla cuesta arriba lograr que sus hijos confíen en que los llevaron a sus casas porque realmente los amaban. Los niños sospechan innecesariamente de actos de bondad hacia ellos y en algunos casos están esperando inconscientemente el término de su estancia y el ser devueltos al orfanato. Esto es particularmente cierto en niños que han estado en varias casas.

Todavía recuerdo las terapias con Felicity (no es su nombre real), una chica joven que había sido adoptado por una familia de misioneros cristianos en un país de África occidental donde vivíamos en ese momento. A pesar de que ella tenía a los padres más dulces y pa-

www.christianarticles.com

cientes que yo había conocido, Felicity luchaba mucho con su mal genio y era muy temperamental. La mayoría de los pacientes que yo atendía como psicóloga escolar había sido por órdenes de sus padres o maestros, pero Felicity vino a verme por su propia voluntad. “He estado tratando de encontrar a mi madre biológica.”

Esta afirmación me sorprendió en ese momento porque sus padres adoptivos eran todo lo que se pueda uno imaginar que un niño desea en un padre. Cuando le pregunté por qué estaba tratando de conectarse con su madre biológica, me dijo que quería saber la razón por la cual su madre la había dado en adopción. “Hablé con mi mamá acerca de es-

to y ella me dijo que me ayudaría a localizarla, si eso era importante para mí.” Yo le pregunté si era importante para ella.

Felicity volteó la mirada con enojo y me dijo que si su madre biológica hubiera luchado lo suficiente, hubieran podido permancer juntos.

Al parecer, la madre de Felicity había tenido otra hija, también fuera del matrimonio, antes de que ella quedara embarazada de Felicity. Ella se había quedado con la niña mayor, pero dio a la bebé en adopción. “¿Porqué es que ella no dio a mi hermana mayor en adopción?” Obviamente, yo no tenía una respuesta a esta pregunta y tampoco quería especular. “¿Qué razón te ha dado tu mama?” le pregunté. “Ella me dice que mi madre biológica me ama-

ba, pero que sabía que no podía darme la vida que yo merecía y que fue por mi propio bien que ella me dio en adopción.

También dice que en la agencia de adopciones le dijeron que mi madre biológica había hecho énfasis en que ella quería que una buena familia cristiana me adoptara.” Le pregunté a Felicity como iban en el proceso de encontrar a su madre, pensando en por qué tenía tal interés de conocer a alguien a quien nunca había visto o tenido una relación. “Mi mamá habló a la agencia y le dijeron que iban a ver los archivos y que se comunicarían con nosotros.” Yo le respondí que eso era maravilloso y que yo esperaba que todo saliera bien y pudiera conocer a su madre biológica, pero yo sabía que eso podría ser contraproducente en su avance.

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Las relaciones son cultivadas y se van construyendo poco a poco. De lo que yo no me había dado cuenta era de que hasta ese momento, las preguntas de ¿quién soy? y ¿cuánto valgo? no le habían sido contestadas todavía.

Ella aún no sentía que pertenecía y estoy segura de que esto hubiera devastado a sus padres adoptivos si ellos lo hubieran sabido.

Felicity entró corriendo a mi oficina dos semanas después. Ella tenía una sonrisa de oreja a oreja y tenía una carta en sus manos. “¡Recibí una carta de mi madre biológica y me mandó fotos de ella y de mi hermana!” Ella me dio la carta a leer y el miedo que tenia al principio desaparecieron. Vi la foto de una mujer Africana-Americana hermosa con una joven igual de hermosa sentada a su lado. En la carta, la madre de Felicity la llamaba “cariño” y “chiquita” y le decía lo contenta que estaba de poder tener contacto con su “bebé” nuevamente. Los ojos se me llenaron de lágrimas al leer que le decía a Felicity que nunca la hubiera dado en adopción si hubiera tenido otra opción. En la carta también le decía que estaba muy contenta de saber que sus padres eran muy bue50

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nos con ella. Me arriesgué y le pregunté a Felicity si le gustaría ir a vivir con su madre biológica. “No, yo amo a mi mamá y me quiero quedar con ella.” No estoy segura si Felicity llegó a conocer a su madre en persona, pero la historia hace énfasis en la importancia de pertenecer.

Siempre que la Biblia, por ejemplo, da cuenta de una persona, se nos dice ya sea el nombre de su padre, el nombre de su madre o de dónde vienen. Cuando nos encontramos con el profeta Jeremías se nos dice que él es el hijo de Jilquías, uno de los sacerdotes de Anatot, en el territorio de Benjamín. Sin embargo lo que le da a Jeremías el sentido de ser amado, querido y previsto es cuando Dios le dice: “Antes que te formase en el vientre te conocí, antes de que nacieras te santifiqué: te di por profeta a las naciones “ Jer 1:5.

Recientemente escuché a un pastor en una iglesia que compartió con la congregación que su madre le dijo que ella nunca lo quiso. El había sido un accidente y ella estaba muy desilusionada cuando se embarazó de él, a pesar de que ella era una mujer casada y tenía otros 2 hijos. Ella pensaba

que ya había acabado con los partos, las mamilas, los pañales, etc.

El se convirtió en un niño rebelde y tenía muchos problemas de conducta que eventualmente lo llevaron a la cárcel a la edad de 16 años. Su testimonio es que cuando el finalmente entendió cuanto Dios lo ama y que en realidad los accidentes no suceden en los planes del Señor, su vida cambió por completo. Dios siempre había planeado su nacimiento y el hecho de que él sería el pastor de una iglesia de 5,000 personas.

Al final del día cuando todo está dicho y hecho, no hay nadie en este mundo que crezcan con un sentimiento de pertenencia al cien por ciento y de ser amados y aceptados. Esto es porque no vivimos en un mundo perfecto y no existe un solo padre perfecto hasta el día de hoy debido a que ningún padre fue creado en una familia perfecta. Asi que todos hemos sido criados con un cierto grado de privación, algunos más que otros.

El único amor perfecto que un padre le puede dar a su hijo es dejar que Dios los ame a través de ellos mismos.

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Para los

amantes

del

café

Sabó Café Lounge es una nueva y deliciosa opción para todos los fanáticos del café. Sabó está localizado en Calzada de Tlalpan No. 400 en la Colonia Viaducto Piedad C.P. 08200 y cuenta con un amplio menú de deliciosas bebidas, postres y alimentos, además de un ambiente muy agradable en donde ofrecen internet inalámbrico gratis (WIFI).

Sabó trae sus granos de café de las ciudades de Chiapas y Veracruz para poderte brindar café de la mejor calidad en el país. Además de frappes, smoothies, té, chi y capuccinos, su menú ofrece baguettes, paninis, chapatas, croissants, muffins brownies y galletas entre muchas otras cosas para deleitar hasta al paladar más exigente. Lo mejor de todo es la disponibilidad de los precios. ¿Demasiado bueno para ser verdad? Visita el café Sabó y verás que es mejor de lo que te puedes imaginar.

Si tienes preguntas puedes llamar al teléfono 4756.04.69 52

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∙Case 39·

Case 39 se basa en la historia de una trabajadora social con un gran corazón, quien salva a una niña de 10 años que sufre del abuso de sus padres . Sin embargo las cosas no son como parecen y pronto se da cuenta de que la niña no es tan inocente como ella pensaba.

·Harry Potter and the Deadly Hallows: Part 1

El poder de Voldemort crece cada día más . Ahora tiene el control del Ministro de Magia y de la escuela Hogwarts. Harry, Ron y Hermione deciden acabar el trabajo de Dumbledore y encontrar el resto de los Horrocruxes y así vencer asu enemigo. Pero existe muy poca esperanza para ellos, así que para lograr su cometido deberán elaborar un plan de acción y actuar siempre de acuerdo a éste.

·Megamind·

Después de que el supervillano Megamind ha logrado terminar con su rival, el superhéroe Metro Man, comienza a aburrirse, pues ya que no tiene a nadie más con quien pelear. Megamind crea una nueva rivalidad contra Titan, quien en lugar de usar sus poderes para hacer el bien, tiene el plan de destruir el mundo. Esto posicionará a Megamind como salvador del mundo y como héroe por primera vez en su vida.

·Saw 3D·

En medio de la mortal batalla por el legado de Jigsaw, un grupo de sobrevivientes se reúne para conseguir el apoyo del gurú de superación personal y sobreviviente de este macabro personaje, Bobby Daben, un hombre cuyos secretos desatan una nueva ola de terror.

·Burlesque·

El cabaret Burlesque Lounge tuvo sus mejores momentos hace mucho tiempo. Tess, dueña del lugar y bailarina retirada sufre por mantener el lugar con vida, por lo que se enfrenta a todo tipo de retos financieros y artísticos. Al mismo tiempo, la vida de Ali, una joven de Iowa, está a punto de cambiar drásticamente Cuando es contratada por Tess como mesera en el Lounge. Ali escapa de su pasado y rápidamente se enamora del arte del burlesque. Impulsada por sus nuevos amigos ella logra cumplir su sueño de estar en el escenario y cuando la increible voz de Ali la convierte en la atracción principal del lugar el negocio cambia radicalmente.

·Secretariat·

Penny Chenery, una ama de casa y madre, se compromete a hacerse cargo de las caballerizas de su padre enfermo pese a su falta de conocimiento sobre caballos. Aun con todas las cosas en su contra y con la ayuda del entrenador veterano Lucien Laurin, Penny logra adentrarse en el negocio de las carreras de caballos, incluso cuando es una industria dominada por los hombres, hasta lograr ganar la Triple Corona por primera vez después de 25 años.

LIBROS Tu Realidad Inmortal

Gary R. Renard Lectorum/Ediciones El Grano de Mostaza En este fascinante libro, Gary Renard y sus profesores, los Maestros Ascendidos Arten y Pursah, te enseñan a integrar principios espirituales avanzados en tu vida diaria. Esto te conduce a ir más allá de la teoría, llegar a la experiencia de lo Divino y a deshacer el ego. Tu progreso será acelerado en tal medida que, con la práctica continuada, detendrás la necesidad de reencarnarte de una vez por todas. Esta obra está elaborada sobre las enseñanzas de dos clásicos espirituales, El Evangelio de Tomás y Un Curso de Milagros. Al enfocarte en la práctica del perdón cuántico, en lugar del clásico perdón que ya conocemos, y llevar la comprensión de la importancia del pensamiento a un nuevo nivel, tu objetivo será nada menos que romper el ciclo del nacimiento y la muerte.

Isabel la Católica

Colección Reinas y Cortesanas Delfina Gálvez L.D Books/Lectorum

Isabel I de Castilla fue sin duda alguna la reina más importante de la historia de España. Esta mujer de duro temple nació en 1451 y falleció en 1504, luego de treinta años de fructífero reinado.

Desde joven tuvo que resistir la adversidad. Tras la muerte de su padre, fue testigo de los ataques de locura de su madre mientras era relegada a la obscuridad por su hermanastro, el rey Enrique IV. Estuvo recluida en un convento y a pesar de que fue constantemente presionada por la nobleza para apoderarse del reino, y de estar rodeada de conjuras y muertes dudosas , se mantuvo al margen de toda conspiración; pero finalmente ciñó la corona. Contrajo matrimonio con Fernando de Aragón y una vez en el poder, Isabel haría gala tanto de decisión guerrera como de habilidad diplomática. Terminó con la inestabilidad política de Castilla y reconquistó las tierras que los musulmanes habían ocupado durante siglos, tras una confrontación en la que se presentó en el frente de combate para arengar a las tropas y llevarlas al triunfo. También tuvo la intuición de apoyar el arriesgado proyecto de un marino genovés, Cristóbal Colón, y así gravitó en la ampliación de los límites del mundo. Delfina Gálvez logra en estas páginas un breve pero vívido retrato de la reina.

Morelos

Colección Guerreros y Estrategas Fernando López Trujillo Lectorum José María Morelos fue el gran organizador de la segunda etapa de la lucha independentista mexicana. Este humilde cura de Carácuaro, cambió su vida al conocer a Miguel Hidalgo, quien depositó en él la antorcha de la lucha. En sólo tres años, Morelos realizó varias campañas que le permitieron dominar la mayor parte del sur de México y una porción del centro. Fue el gran héroe del sitio de Cuautla, en 1812, cuando con un ánimo de fiesta que enervaba al enemigo, los insurgentes resistieron 72 días al invasor español y al fin rompieron el cerco dejándole al sitiador una victoria dudosa y amarga. Con el claro ideal de la Independencia, organizó el Congreso de Anahuac, primer cuerpo legislativo de la historia mexicana. Capturado tras varias derrotas, padeció las humillaciones de la Inquisición y fue finalmente fusilado. López Trujillo analiza aquí no sólo los recursos bélicos del sacerdote guerrero, sino también cuáles fueron sus lecturas formativas, el porqué de su derrota y el particular trasfondo social del México colonial que Morelos interpretó como nadie. Y sin idealización alguna, se nos da una semblanza de un héroe aún no reconocido como otros a escala continental, a la altura de sus merecimientos.

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Laboratorio dental A.E.D. se complace en anuciar próximamente la apertura de su centro de capacitación para técnicos dentales, asi como la apertura de la primera sucursal de el laboratorio dental A.E.D. Por esto el personal de el laboratorio dental A.E.D. agradece a todas las personas involucradas en este nuevo proyecto asi como a los odontólogos que nos favorecen con su preferencia.

Gracias a ellos a lo largo de estos casi 7 años de iniciado el proyecto de laboratorio dental A.E.D ahora contaremos con la primera sucursal en la zona de pachuca hidalgo,la cual contara con centro de capacitación para técnicos dentales que deseen actualizar sus conocimientos con los sistemas mas novedosos para la elaboracion de prótesis dentales.

La sucursal contara con personal capacitado para ofrecer lo mejor en servicio,calidad y variedad de nuestros productos.

Por permitir superarnos día a día, por exigirnos y apoyarnos a todos GRACIAS. Atentamente : T.P.D. FELIPE TELLEZ PEREZ Director general laboratorio dental A.E.D.

¡¡¡Gracias!!!

Departamento administrativo , contabilidad y mercadotecnia AIDEE MARTINEZ BAUTISTA Q.F.B. ANGELICA TELLEZ PEREZ Q.F.B. RICARDO GABRIEL LONA GARCIA C.P. JOSE LEONARDO LOPEZ DOÑEZ ROJAS Importación de equipo y material JOSE IGNACIO TELLEZ PEREZ Personal técnico T.P.D. ALICIA MENDOZA PEÑA T.P.D. MIGUEL AUGUSTO HERNANDEZ NAVA T.P.D. RAFAEL MIRANDA LUNA T.P.D. HELIO MUREDDU FLORES T.P.D. DANIEL MICHEL TERRONES GRACIAN T.P.D. JORGE BENJAMIN MUREDDU FLORES T.P.D. JOSE ALBERTO MORALES CAMACHO T.P.D. MARIA TERESA NAVA OSORIO T.P.D. MARIA LUISA FLORES OLVERA T.P.D. JUAN CARLOS ORTIZ MATEOS Odontólogos DR. HUGO HERNANDEZ V. DR. CARLOS AVELEYRA F. DR. JUAN ANTONIO GARCIA O. DR. GERARDO LARA N.

PARA CONTACTO CON EL LABORATORIO AED www.laboratoriodentalaed.com.mx fetellez@prodigy.net.mx Tel. 57697135 Fax. 82835548

DR. JUAN KURI M. DR. FERNANDO PEREZ S. DR. JUAN ANTONIO GARCIA C. DRA. ROCIO CRUZ R. DRA. LILIANA MAÑON E. DRA. SANDRA LOPEZ Q. DR. EDUARDO YNURRIGARRO V. DRA. ANGELES MARTINEZ DRA. VERONICA NADER C. DRA. PATRICIA TRUJILLO E. DRA. FABIOLA TRUJILLO E. DRA. GABRIELA PEREZ M. DR. MARCO ANTONIO URBIOLA A. DRA. MONICA SOLORZANO M. DR. HECTOR ESTEVA V. T.P.D. GERARDO RAMIREZ G. DR. EDGAR HERAS L. DR. HECTOR SPEKMAN G. DRA. GLORIA FLORES DRA. VERONICA BARRAGAN F. DRA. ELIZABETH REYES S. DRA. IVONNE LOPEZ DRA. MARGARITA RUIZ H. DR. NOE ARTURO MEDINA

DR. JAVIER MEDINA DR. LUIS GALLEGOS DRA. REYNA CUEVAS DRA. LOURDES NAVARRO DR. ERNESTO CRUZ DRA. ROSA MARIA ALTAMIRANO DRA. JACQUELINNE GARCIA A. DR. OSWALDO CAMACHO G. DR. JORGE ALBERTO GARCIA C. DR. JORGE RODRIGUEZ T. DRA. ELIZABETH RODRIGUEZ DRA. DALIA CADENA J. DR. GERONIMO CERON U. DR. MIGUEL ANGEL TELLEZ T.P.D. JUAN CARLOS CAMARGO H. DR. ROBERTO SANABRIA DRA. MARIA LOURDES HERNANDEZ S. DRA. PAMMELA RESENDIZ B. DRA. CLAUDIA PATRICIA HERNANDEZ DR. JAIR OLVERA H. DR. FERNANDO CALISAYA P. DR. RODOLFO ROSAS DRA. ARMINDA GUIJOSA M. DR. WILBERT ANTONIO MELQUIADES O.

Latindex 17964

Dentista y Paciente #26 Octubre 2010

Ortopedia Funcional EXHIBIR HASTA

Costen

de

Síndrome de Munchausen

26

Síndrome

CITEM

Un Reenfoque del

Renascence $35.00 no. 26 / Octubre 2010

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