D&P#101

Revista

Dentista y Paciente No. 101 | Enero 2016

Enciclopedia odontológica

Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: la biometría hemática

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AMIC Dental

Cena 66 Expo AMIC Dental Investigación clínica

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí Boletín informativo

Nuevos avances en odontología. El láser de Erbium:YAG y sus aplicaciones Innovación odontológica

Manejo de una fractura horizontal

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 101/Ene. 2017

Editorial Renascence

No.

dentistaypaciente.com

LATINDEX 17964

Boletín informativo

Debate de filosofías ortodónticas y ortopedia dentofacial Punto de vista

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas Caso clínico

Retratamiento de carillas directas con composite

CONTENIDO

EDITORIAL

E

n esta edición de Dentista y Paciente iniciamos el año con extraordinarios artículos. El primero, a cargo de la Universidad Westhill, aborda la relevancia de los estudios de laboratorio en la odontología, centrándose en la biometría hemática. En segundo lugar, te narraremos lo acontecido en la cena de gala de fin de año organizada para los socios participantes de la pasada 66 Expo AMIC Dental. El evento se llevó a cabo en el restaurante del Centro Libanés. Rogelio Calderón y Paulina Calderón te darán a conocer la primera parte de un artículo que busca hacer una revisión de la bibliografía de algunas herramientas dentales hasta llegar a la tecnología de punta. En nuestro Boletín informativo te daremos los pormenores del 5º Simposio de Odontología Láser organizado por Biofotonica Medical Vision, el cual tuvo lugar en la Ciudad de México, corriendo a cargo del venezolano Julio César Lomelli Acosta, quien fue el responsable de comunicar los nuevos procedimientos que se realizan con láser.

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Asimismo, te hablaremos del Debate de Filosofías Ortodónticas y Ortopedia Dentofacial celebrado los pasados 18 y 19 de noviembre en la ciudad de Puebla. Abordando el tema de los traumatismos dentales, te presentaremos un caso de manejo de una fractura horizontal en un paciente de 32 años tratado en la Clínica de Especialidades Odontológicas de la Universidad Autónoma de Baja California. Por su parte, Mara Rodríguez y Ernesto Ramírez traen para ti un artículo que compara el tratamiento de conductos efectuado en una cita versus múltiples citas, haciendo una exhaustiva revisión bibliográfica del tema. Finalmente, Jorge Hernández cerrará este número con broche de oro exponiendo un caso de retratamiento de carillas directas con composite en un paciente de 38 años cuyo tratamiento previo presentaba severas deficiencias y fallas.

Erika A. Dávalos Camarena Coordinadora Editorial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

10 | Enciclopedia odontológica Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: la biometría hemática (parte 1)

18 | AMIC Dental Cena 66 Expo AMIC Dental

22 | Investigación clínica 4

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí (parte 1)

30 | Boletín informativo Nuevos avances en odontología. El láser de Erbium:YAG y sus aplicaciones

32 | Innovación odontológica Manejo de una fractura horizontal. Reporte de un caso

40 | Boletín informativo Debate de filosofías ortodónticas y ortopedia dentofacial

Dentista&Paciente

CONTENIDO

42 | Punto de vista Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas

56 | Caso clínico Retratamiento de carillas directas con composite. Reporte de un caso

Editorial Renascence

6 Editorial Renascence S.A de C.V. Publisher/Jaime Francisco Martínez Aceves jmartinez@dentistaypaciente.com Director Asociado/Gilberto Salazar Nonato Directora Editorial/Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño/Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinadora Editorial/Erika A. Dávalos Camarena eriale@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios/ Carlos Martínez García, Alberto M. Velázquez Orta, Julio César Gutiérrez Hernández Fotografía Digital/Gerardo Barco Pérez Arte/Alejandro Rodríguez Bautista Producción y Circulación/Julio César Gutiérrez Hernández Crédito y Cobranza/Juan Manuel Gutiérrez Fotografía e Ilustraciones/ Editorial Renascence Suscripciones/Patricia López Guerra Preprensa e Impresión/Editorial de Impresos y Revistas S.A. de C.V. Distribución/Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Representante en Guadalajara/Sergio Mancera Valderrain smancera@dentistaypaciente.com.mx Contabilidad y Administración/Lic. Renato Muñoz Director Científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense Consejo Editorial Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM

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Universidad Anáhuac México Norte

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Dentista&Paciente

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología:

la biometría hemática Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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(parte 1)

Agustín Tiol Carrillo.¹ Guillermo García Martínez.² Jesús Alejandro de la O Zavala.² Óscar Jonathan Rodríguez Hernández.² ¹ Especialista en Estomatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de Licenciatura y Maestría en la Universidad Westhill. Profesor de tiempo completo en la UAM Xochimilco. ² Alumnos de la especialidad en Implantología Oral Integral en la Universidad Westhill.

Cualquier odontólogo, independientemente del área a la que se dedique, está obligado a conocer los alcances que los estudios de laboratorio ofrecen en beneficio de sus pacientes. Si bien es cierto que los estudios de laboratorio ofrecen información acerca del estado de salud general, la interpretación de los mismos ha sido durante mucho tiempo el punto débil para el odontólogo. No todos los procedimientos dentales requieren la toma de estudios de laboratorio previos a su realización; sin embargo, hay procedimientos que no deben ser llevados a cabo sin la previa valoración preoperatoria de los mismos. Existe un sinnúmero de estudios a nivel laboratorio; la biometría hemática, la química sanguínea, los tiempos de sangrado y el examen general de orina son útiles para que, en caso de interceptar inconsistencias que contraindiquen el procedimiento odontológico a seguir, el paciente sea remitido a un médico especialista a modo de interconsulta. Hay que recordar que los valores de cada uno de los elementos pueden variar dependiendo de cada laboratorio sin existir una discrepancia significativa en los valores de referencia.

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ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA Biometría hemática Consiste en un estudio de laboratorio que permite conocer la cantidad y calidad de elementos formes de la sangre. Cabe recordar que las células sanguíneas tienen un periodo de vida finito y que requieren obligatoriamente de un proceso de sustitución mediante la formación de células nuevas¹ y un rango numérico específico en condiciones de salud, que se verá alterado en ciertas patologías.

Hemoglobina

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Es una proteína presente en el interior de los glóbulos rojos encargada de transportar el oxígeno hacia los tejidos y recolectar el bióxido de carbono. Está compuesta por una proteína denominada globina, constituida por cuatro proteínas polipeptídicas, dos alfa y dos beta, las cuales contienen un grupo prostético, el hemo, que es una hierroporfirina que se une al oxígeno para su transportación.²,³ Con respecto al género, los valores normales de este elemento cambian: en mujeres corresponden de 12 a 16 g/dL, mientras que en varones oscilan de 16 a 18 g/dL.³-⁵ Cuando un paciente presenta conteos disminuidos de este elemento, se dice que sufre anemia. Hay que recordar que la anemia no es más que un hallazgo subclínico que aparece a consecuencia de un padecimiento subyacente,⁴ por ejemplo: menorragia, sangrado uterino anormal, pérdida excesiva de sangre tras una cirugía o accidente, deficiencias nutricionales, trastornos oncológicos como la leucemia, enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide. Sin embargo, este valor puede estar elevado bajo algunas situaciones específicas, por ejemplo, en pacientes que viven con hipoxemia crónica, como los cardiópatas cianógenos, o a modo de compensación fisiológica en personas que radican en lugares de gran altitud, así como en atletas de alto rendimienDentista&Paciente

la biometría hemática permite conocer la cantidad y calidad de elementos formes de la sangre to.⁶ Esta condición recibe el nombre de hiperhemoglobinemia. La hemoglobina es la responsable de la oxigenación tisular; por lo tanto, si el paciente es intervenido quirúrgicamente para un procedimiento odontológico, puede existir retraso importante en la cicatrización o incluso imposibilitar la realización de procedimientos bajo anestesia general inhalada por riesgo de hipoxia y acidosis, lo anterior debido al desplazamiento de oxígeno que producen los gases anestésicos al ser afines a la hemoglobina.

Eritrocitos Constituyen la población celular más abundante del torrente sanguíneo. Producidos en la médula ósea, son células anucleadas que transportan hemoglobina en su interior.⁴ Los valores normales en individuos sanos oscilan entre los 4,500,000 a 5,500,000 por milímetro cúbico.⁴,⁵ Estas cifras pueden aumentar igual que la hemoglobina a modo compensatorio bajo las mismas circunstancias mencionadas anteriormente. El aumento de la población de eritrocitos circulante recibe el nombre de policitemia. El eritrocito vive de 90 a 120 días aproximadamente.⁷,⁸ La producción eritrocitaria es suspendida por un incremento en el número circulante de eritrocitos y estimulada por la hipoxia o anoxia gracias a la producción de eritropoyetina por parte del riñón que estimula a la médula ósea y regulariza las cantidades de oxígeno en la sangre.⁴,⁷ Si bien la alteración en los valores de eritrocitos no constituye un hallazgo significativo para el odontólogo, hay que considerar que si se encuentran bajos es posible que el paciente tenga anemia.

Plaquetas Derivadas de los megacariocitos,¹⁰ las plaquetas son las células responsables de asistir a la coagulación sanguínea tras la ruptura de un vaso. En condiciones de salud, las plaquetas se encuentran en cantidades de 150,000 a 450,000 / mm³.⁴,⁵,⁹,¹⁰ Cuando este valor se encuentra disminuido (trombocitopenia), el paciente está en riesgo de sufrir hemorragias espontáneas si los conteos se encuentran por debajo de 20,000 / mm³,¹¹,¹² siendo posible encontrar signos clínicos tales como gingivorragias, epistaxis, equimosis y petequias; desde luego, está contraindicada la realización de un procedimiento quirúrgico dental con cifras menores a 80,000 / mm³.¹² Es pertinente considerar que cuando un paciente se encuentra bajo tratamiento con antiagregantes plaquetarios por riesgo cardiovascular, como diabetes, cardiopatías o hipertensión, las plaquetas pierden su función, disminuyendo notablemente la calidad del coágulo cuando se rompe un vaso sanguíneo. Dicha condición puede desaparecer si se suspende o disminuye la dosis del antiagregante tomando en cuenta el tiempo de vida de una plaqueta, que oscila entre 7 y 10 días.¹² Por lo tanto, Tipo de neutropenia

Conteos celulares

Leve

1500 a 1000 / mm³

Moderada

1000 a 500 / mm³

Severa

Menos de 500 / mm³

Profunda

Menos de 200 / mm³

Tabla 1. Clasificación de las neutropenias.

ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA el tratamiento quirúrgico de un paciente bajo esa terapia debe ser programado con días de anticipación.⁴

Leucocitos Formados en la médula ósea,⁸ son elementos celulares encargados de la inmunidad y protección contra microorganismos patógenos. Los leucocitos pueden clasificarse en dos grandes familias: los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y los agranulocitos (linfocitos T, B, monocitos).⁸ Los leucocitos se encuentran en valores de 4,000 a 10,000 / mm³.9,13 Con respecto a este valor, cada uno de los subtipos celulares comentados con anterioridad contribuyen a formar el número total de leucocitos.

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Ante presencia de infección, independientemente del origen que ésta tenga (bacteriana, viral, fúngica, parasitaria), los conteos de leucocitos se elevarán, condición que recibe el nombre de leucocitosis. Si se desea saber con más precisión el origen de la infección, se puede indagar en el subtipo celular que se encuentre elevado, por ejemplo: leucocitosis neutrofílica, leucocitosis linfocítica, leucocitosis eosinófilica, etc.⁹ Sin embargo, los leucocitos no sólo pueden estar elevados en condiciones de infección, sino también en trastornos oncológicos como la leucemia.⁵,⁹ La leucopenia es una condición que se presenta cuando las cifras de leucocitos se encuentran disminuidas, exponiendo al paciente a un alto riesgo de infección. Tras la administración crónica de corticoesteroides para el tratamiento de padecimientos autoinmunitarios, es evidente la disminución en la cantidad y calidad de los leucocitos en general.

Neutrófilos Dentro de las células inmunitarias, los neutrófilos son las células más abundantes. Se encuentran de 3,000 a 7,000 / mm³,⁹ Dentista&Paciente

o del 43 al 77%⁴ de la población celular blanca general. Los neutrófilos constituyen un elemento celular importantísimo para el odontólogo, pues son la primer línea de defensa contra bacterias y, por lo tanto, cualquier disminución en los valores de neutrófilos (neutropenia) pone al paciente en alto riesgo de desarrollar infecciones de origen bacteriano.⁹ Por otra parte, si el paciente presenta elevación de los conteos de neutrófilos (neutrofilia), es indicativo de que está padeciendo una infección bacteriana. Cuando un neutrófilo está inmaduro, su núcleo no ha sido segmentado y presenta una morfología en forma de banda;⁹,¹⁰ por tanto, el hallazgo de células en banda en la sangre circulante sugiere una infección bacteriana severa debido a la necesidad del organismo para defenderse del agente patógeno y erradicarlo a la brevedad posible. Cuando hay un incremento en los conteos de neutrófilos maduros y en banda se dice que el paciente sufre una desviación a la izquierda, situación fuertemente indicativa de infección bacteriana.⁹ De acuerdo a la cantidad de neutrófilos por milímetro cúbico, las neutropenias se clasifican en leves, moderadas, severas y profundas.¹¹ (Tabla 1) Es relevante considerar que el promedio de vida de un neutrófilo es de 8 a 20 horas aproximadamente, pudiendo incremen-

tarse cuando se encuentra en tejidos infectados y en algunas condiciones patológicas como la neutropenia cíclica4 y enfermedad de Kostmann, en donde el paciente sufre infecciones recurrentes en cortos intervalos de tiempo.

Eosinófilos Constituyen la población celular más baja de la fórmula blanca, encontrándose en cifras de 0 a 100 / mm³ o en porcentaje de 3 a 6%,¹⁴ y solamente se incrementan (eosinofilia) tras una infección de origen parasitario o reacciones alérgicas.⁴,¹⁴ El promedio de vida de esta línea celular oscila entre 8 y 18 horas.¹⁴ Si bien existen infecciones parasitarias en cavidad bucal como la miasis, leishmaniasis, helmantiasis y cisticercosis, el conteo de eosinófilos por sí mismo no constituye un valor relevante que contraindique un procedimiento odontológico.

Basófilos Es el subtipo de leucocito encargado de mediar la respuesta inflamatoria y alérgica mediante su degranulación, que produce reacciones propias de alergia como vasodilatación generalizada y contracción de los músculos lisos bronquiales, causando así una dificultad respiratoria importante que ante estímulos externos puede llevar al desarrollo de un choque anafiláctico.⁸

Antitrombótico

Nombre

Anticoagulantes

Heparina, acenocumarina

Heparinas

Heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular: oxatarina, nadroparina, tinzaparina, nadioparina, dalteparina

Inhibidores del factor Xa

Indirecto: Fondaparinux Directo: Dx-9065 y Dpc906

Inhibidores directos de la trombina

Hirudinas, argatrobán, bivaluridina, gimegalatrán

Antiplaquetarios

Ácido acetilsalicílico, inhibidores del receptor del adenosín de fosfato, inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa

Trombolíticos

Estreptocinasa, urocinasa, activador tisular del plasminógeno recombinante, derivados del factor tisular del plasminógeno

Tabla 2. Antitrombóticos disponibles para uso clínico.16

Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: la biometría hemática batir infecciones virales y secreción de inmunoglobulinas (linfocitos B).⁸ Existen dos tipos específicos de linfocitos: T y B. Esta línea celular, así como el resto de las células comentadas con anterioridad, son formadas en la médula ósea. La mayoría de las células se forman y maduran en su interior; sin embargo, es relevante recordar que existen órganos linfoides secundarios que permiten la maduración de otras células de defensa. El ejemplo más representativo es el timo, que asiste a la maduración de los linfocitos T exclusivamente.⁸,¹⁵

A

B Figura 1. Lesiones equimóticas por trombocitopenia de 20,000 / mm³ en el mismo paciente. a) Lesión vascular en mucosa yugal derecha. b) Lesión vascular en borde lateral de la lengua.

Los valores normales de estas células oscilan en cifras porcentuales de 0.5 a 1% o en valores absolutos de 25 y 100 / mm³.⁸,⁹

Linfocitos Los linfocitos son células encargadas de regular la respuesta inmunitaria, comFármaco

Nombre

AINE

Pirazolonas Butazonas Indometacina

Fenotiazina Antibióticos

Antitiroideos Antihistamínicos

Los valores normales de linfocitos en sangre son de aproximadamente 1,000 a 3,000 / mm³ o del 20 a 30%.⁵,⁸,⁹,¹⁵ Se conoce como linfopenia cuando se presenta disminución de esta línea celular, poniendo al paciente en alto riesgo de desarrollar infecciones. Cuando éste presenta valores elevados de linfocitos (linfocitosis) se le conoce como desviación a la derecha.¹³

Discusión Dentro de la evaluación primaria de un paciente, cuando de la anamnesis se desprenden elementos sugestivos de enfermedad, se prioriza el entendimiento de los estudios de laboratorio a modo de disminuir complicaciones trans y posoperatorias. La cantidad y calidad de las células sanguíneas son de suma importancia para la respuesta que el Antibiótico y vía de administración

organismo del paciente tendrá frente a algún tratamiento en específico y permiten predecir el riesgo de infección, de sangrado o de problemas de cicatrización. Los elementos de una biometría hemática más relevantes para el odontólogo son especificamente tres: la hemoglobina, los neutrófilos y las plaquetas; sin embargo, no es adecuado omitir el resto de los valores que ésta nos ofrece. La hemoglobina es una proteína importante encargada de aportar oxigenación a los tejidos de todo el organismo; cuando es necesario realizar tratamientos como extracciones dentarias, elevación de colgajos, colocación de implantes, así como cualquier procedimiento de cirugía bucal, se debe tomar en cuenta este valor, ya que cuando un paciente padece anemia es evidente el retraso cicatrizal que éste presenta. Asimismo, para los procedimientos de cirugía es vital realizar preoperatoriamente los conteos plaquetarios que el paciente presenta a modo de evitar riesgos hemorrágicos. Las plaquetas, así como el proceso de coagulación general, pueden disminuir su función tras la ingesta crónica de algunos fármacos. (Tabla 2) Si existe un conteo de plaquetas por debajo de 80,000 / mm³, se contraindica de

Adultos

Niños o pacientes menores de 40 kg

Amoxicilina VO dosis única

2 gramos 1 hora antes

Acetofenazina Clorpromazina Metilpromazina

Ampicilina IM o IV

2 gramos 30 minutos antes 50 mg/kg/dosis

Clindamicina VO

600 mg 1 hora antes

20 mg/kg/dosis (máx. 600)

Sulfamidas Betalactámicos

Cefalexina VO

2 gramos 1 hora antes

50 mg/kg/dosis.

Carbimazol Metimazol Metiltiouracilo

Azitromicina VO

500 mg 1 hora antes

15 mg/kg/dosis

Claritromicina VO

500 mg 1 hora antes

15 mg/kg/dosis

Cimetidina Piribenzamina Tenelidina

Clindamicina IV

600 mg 30 hora antes

15 mg/kg/dosis

Cefazolina IM o IV

1 gramo 30 minutos antes

25 mg/kg/dosis (máx. 1 g)

Tabla 3. Fármacos fuertemente vinculados con neutropenias.19

50 mg/kg/dosis (máx. 2 g)

Tabla 4. Esquema de profilaxis antibiótica indicado por la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés).

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ENCICLOPEDIA ODONTOLĂ“GICA

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forma absoluta cualquier intervenciĂłn odontolĂłgica quirĂşrgica. Una forma objetiva y fuertemente indicativa de trombocitopenia es la apariciĂłn de equimosis o petequias en mucosa y piel. (Figura 1)

que se vinculan fuertemente a diferentes tipos de anemias pueden clasificarse en poiquilocitosis, anisocitosis, dacriocitosis, drepanocitosis y esferocitosis, entre otras.š⠡

Con respecto a los eritrocitos, hay que considerar dos valores en el estudio de biometría hemåtica que no han sido comentados con anterioridad: la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular medio.⠴,⠚,š⠡

Existen dos principales líneas linfocitarias: T y B. Las cÊlulas B se encargan de la inmunidad humoral; este tipo de inmunidad se basa en la formación de anticuerpos/inmunoglobulinas contra antígenos específicos,⠸,š⠸ mientras que la inmunidad celular es dada por los linfocitos T cooperadores, citotóxicos, supresores y de memoria. Los neutrófilos, al ser la primera línea de defensa contra bacterias y microorganismos mås comunes encontrados en la flora bucal normal, son cÊlulas necesarias para evitar el desarrollo de infecciones. Como lo indica Fischbach, los conteos de neutrófilos menores a 500 / mm³ ponen al paciente en grave riesgo de desarrollar infecciones.⠚ Existen condiciones patológicas hereditarias capaces de generar neutropenias importantes, como la enfermedad de Kostmann, la neutropenia cíclicašš o desórdenes neoplåsicos.⠾ Sin embargo, tambiÊn existen algunos medicamentos fuertemente relacionados con la neutropenia. (Tabla 3)

La hemoglobina es la encargada de aportar el color rojo característico a los eritrocitos. A partir de esta premisa, se considera que la hemoglobina corpuscular media determina la cantidad de hemoglobina contenida en cada eritrocito dependiendo de su tamaùo, y es factible clasificar a las cÊlulas como normocrómicas (valores normales), hipercrómicas (valores aumentados) o hipocrómicas (valores disminuidos), lo que serå directamente proporcional a la coloración del hematíe. Sus valores de referencia oscilan de 26 a 34 picogramos (pg).⠚ Por otro lado, el volumen corpuscular medio (VCM), cuyo valor normal es de 87 a 103 Ο3 / hematíe,⠚ permite clasificar a los eritrocitos por su tamaùo en normocíticos (valores normales), microcíticos o macrocíticos.⠴ Con base en lo anterior, la morfología eritrocitaria es determinada mediante el VCM, y las anomalías estructurales de los hematíes

Considerar los niveles de neutrĂłfilos en la biometrĂ­a hemĂĄtica es de gran relevancia para evitar complicaciones, dada la alta susceptibilidad a infecciĂłn. Cuando el paciente padezca neutropenia le-

ve se debe considerar la administración de profilaxis antibiótica previa al tratamiento dental. Sin embargo, en neutropenias moderadas, severas y profundas, el tratamiento odontológico estå contraindicado de forma absoluta y se sugiere únicamente tratamiento paliativo.²⠰ Los autores del presente artículo sugieren que la antibioticoterapia profilåctica sea basada en los esquemas indicados por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por sus siglas en inglÊs). (Tabla 4)

Conclusiones El manejo odontolĂłgico de los pacientes no se limita a la cavidad bucal; por el contrario, el paciente debe ser considerado como un individuo biopsicosocial y no omitir bajo ninguna circunstancia su estado general de salud. Como se comentĂł a lo largo del presente trabajo, existen algunos conteos celulares de vital importancia para el tratamiento odontolĂłgico (plaquetas, neutrĂłfilos y hemoglobina), a modo de evitar complicaciones que puedan poner en riesgo la evoluciĂłn posoperatoria e incluso la vida del paciente. Los estudios de laboratorio constituyen un elemento indispensable del expediente clĂ­nico que no debe ser menospreciado bajo ninguna circunstancia.

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Dentista&Paciente

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Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: la biometría hemática

9. Fischbach FT. Manual de pruebas diagnósticas. Ciudad de México: Interamericana-McGraw-Hill. 1999. 10. García MM, Coma AC. Características estructurales y funcionales de las plaquetas. Rev Cubana Angiol y Cir Vasc. 2000;1(2):132-41. 11. Islas GMR, De la Teja AE, Hinojosa AA. Manejo estomatológico del paciente con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Reporte de un caso. Rev Odontol Mex. 2012;16(1):53-7. 12. Acosta DO. Antiagregación plaquetaria en cirugía no cardiaca. Rev Colomb Anestesiol. 2011;39(4):561-71. 13. Campuzano MG. Utilidad del extendido de sangre periférica: los leucocitos. Medicina y laboratorio. 2008;9(10): 412-55. 14. Brito GF, Yamazaki MA, Espinosa SP, Vázquez OT, Huerta JL, Berrón RP. Eosinófilos: revisión de la literatura. Alergia, asma e inmunología pediátricas. 2003;12(2):56-62. 15. Vega GB. Inmunología para el médico general: Linfocitos. Rev Fac Med UNAM. 2009;52(6):276-7. 16. Campuzano MG. Utilidad clínica del extendido de sangre periférica: los eritrocitos. Medicina y laboratorio. 2008;14 (7-8):311-57. 17. Vega GB. Inmunología para el médico general: La respuesta inmune. Rev Fac Med UNAM. 2008;51(3):128-9. 18. Martínez-Murillo C, Quintana-González S. Farmacología de los antitrombóticos. Gac Med Méx. 2007;143(1):25-8. 19. Banchero P, Giachetto G. Agranulocitosis inducida por medicamentos. Archivos de Pediatría de Uruguay. 2002;73 (2):74-7. 20. Islas GMR, De la Teja AE, Bravo LA. Importancia de las enfermedades hematológicas en estomatología pediátrica. Revista ADM. 2009;65(6):12-5.

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Cena 66 Expo AMIC Dental

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Por Roberto Vivanco.

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l pasado 2 de diciembre tuvo lugar en el restaurante del Centro Libanés la cena de navidad y de fin de año organizada por la AMIC Dental para los socios que participaron en la 66 Expo AMIC Dental.

se realizó la rifa de un auto Mercedes Benz último modelo, que en esta ocasión fue para la empresa ORMCO de México

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La presidenta de la AMIC Dental, Lic. Raquel Tirado Pérez, dio a la bienvenida a los socios que asistieron a la cena de gala, saludó a todos y reconoció en ellos su participación en la magna expo comercial, que fue todo un éxito, llevada a cabo del pasado 16 al 20 de noviembre en las instalaciones del WTC Ciudad de México, en donde participaron las 120 empresas socias de la AMIC Dental. La cena tuvo como invitados especiales a representantes de la Asociación Dental Mexicana (ADM) y de la Facultad de Odontología de la UNAM, entre otros. Luego de la cena con platillos libaneses y bebidas variadas, se realizó la rifa de un auto Mercedes Benz último modelo, que en esta ocasión fue para la empresa Ormco de México. La Lic. Raquel Tirado Pérez destacó que la Agrupación Mexicana de la Industria y el Comercio Dental ya está trabajando para la organización de la 67 Expo AMIC Dental. 😃 101. Enero

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66 Expo Dental AMIC

La Agrupaciรณn Mexicana de la Industria y el Comercio Dental ya estรก trabajando para la organizaciรณn de la 67 Expo AMIC Dental

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí (parte 1)

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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C.D.E.O. Rogelio Calderón Loera.¹ Paulina de los Ángeles Calderón Ávila.² ¹ Estudiante de la Especialidad en Estomatología Pediátrica en la UASLP. ² Maestría en Odontología Laser (ITAV).

Desde hace más de sesenta años la odontología tradicional se basa en la utilización de torno dental y/o piezas de mano de alta y baja velocidad, así como el uso del bisturí, para tratamientos dentales de diversa índole. En el presente artículo se hace una revisión de la bibliografía hasta dar a conocer tecnología de punta actual, tal como el láser dental, aire abrasivo dental seco y húmedo, y el ozono para uso dental, con el fin de evaluar nuevas alternativas que nos permitan avanzar en cuanto a las herramientas dentales y ofrecer tratamientos de calidad, con nuevas técnicas y equipos de última generación.

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Palabras clave: láser dental, aire abrasivo, ozono dental.

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

U

na pieza de mano (taladro dental) es un pequeño taladro de alta velocidad que se utiliza durante los procedimientos dentales, por lo general para eliminar las caries o moldear la estructura del diente después de la inserción de un empaste o una corona. La civilización del valle del Indo (noroeste de la India) ha dado pruebas de que la odontología ya se practicaba en el 7000 a. C. utilizando instrumentos rotatorios que hacían perforaciones con una profundidad de 3.5 mm, con incisiones concéntricas que indican el uso de una herramienta de perforación en dientes que se ha estimado en 9000 años de antigüedad. En épocas posteriores fueron utilizados taladros mecánicos de mano. Al igual que la mayoría de los taladros de mano, eran bastante lentos, con velocidades de hasta 15 rpm.

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En 1864, el dentista británico George Fellows Harrington inventó un taladro dental de cuerda llamado erado. El dispositivo fue mucho más rápido que los taladros anteriores, pero también muy ruidoso.

Figura 1. En 1989 el Dr. Héctor Martínez Arizpe (Monterrey, N.L.) introdujo en nuestro país el primer equipo de esta naturaleza: el KCP-2000, de la casa comercial American Dental Technologies, siendo pionero en el empleo de esta tecnología, que sigue usándose hasta nuestros días pero con equipos más modernos.

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LAS PIEZAS DE MANO ACTUALES PUEDEN OPERAR HASTA A 800,000 RPM, PERO COMÚNMENTE LAS PIEZAS DE ALTA VELOCIDAD SON DE 400,000 RPM PARA TRABAJOS DE ALTA PRECISIÓN En 1868, el dentista estadounidense George F. Green inventó un taladro dental neumático accionado con pedal de fuelle. El primer taladro dental eléctrico fue patentado en 1875 por Green, un desarrollo que ha revolucionado la odontología. En 1914, los taladros dentales podían alcanzar velocidades de hasta 3000 rpm. Una segunda oleada de rápido desarrollo se produjo en las décadas de 1950 y 1960, incluyendo el desarrollo de la de la turbina de aire. La encarnación moderna del taladro dental es la pieza de mano de turbina de aire desarrollada por John Patrick Walsh en Nueva Zelanda. Esta pieza era impulsada por aire comprimido. El modelo final está en manos de la Commonwealth Development Board de Canadá.¹

micromotor de aire desplazó al antiguo torno dental. La pieza de mano angulada a 45º y la fresa quirúrgica han modificado el procedimiento fundamental para la realización de este proceso. Hoy en día se cuenta con sistemas de piezas de mano eléctricas, con sistema de iluminación incorporado con diferentes programas y torque de acuerdo a la necesidad. Existen micromotores eléctricos con una serie de programas quirúrgicos para calibrar el torque durante la osteotomía y odontosección y sistema de irrigación incorporado, sistemas de iluminación en los contraángulos, y piezas rectas y anguladas para los micromotores.

Encontramos elementos como el torno dental, que consistía en un una pieza que funcionaba con un sistema de poleas y pedal. Se utilizaba para la osteotomías, ayudado con fresas de carburo de tallo largo y corto, así como discos de carburo montados en mandriles, o el martillo automático, que consistía en el torno dental con osteótomos especiales, que funcionaban como un taladro percutor y permitían hacer las osteotomías.²

En cuanto al sistema de cirugía piezoeléctrica, que es un mecanismo de ultrasonido, Barone et al. concluyen que el tiempo quirúrgico con este sistema es más prolongado que el realizado convencionalmente con fresas y equipos neumáticos y eléctricos, lo que se consideraría una desventaja, pero minimiza la osteonecrosis y evita el daño al tejido blando circundante, disminuye el trismos, la inflamación y el uso de analgésicos.³ Este sistema podría ser inspirado en aquel de taladro percutor que se utilizó en alguna época y que debió ser traumático y molesto para el paciente.

La fabricación de piezas de mano accionadas por aire, invención de John Borden³ en 1959, conllevaría a su uso en los procesos de osteotomía dental y maxilar de una manera muy tímida. Posteriormente, a mediados de 1960, el

El número de la patente en Nueva Zelanda es el 104611. Ésta fue concedida a John Patrick Walsh, quien concibió la idea de la turbina de aire contraángulo como pieza de mano. En 1957 el Dr. John Borden la comercializó en América por primera vez

El arte de la odontologĂ­a sin pieza de mano ni bisturĂ­

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INVESTIGACIÓN CLÍNICA a través de la compañía Dentsply con el nombre de Borden Airotor.¹ Las piezas de mano actuales pueden operar hasta a 800,000 rpm, pero comúnmente las piezas de alta velocidad son de 400,000 rpm para trabajos de alta precisión, y se complementan con piezas de baja velocidad (micromotores) que tienen velocidades de 40,000 rpm para ocasiones en las que se necesita alto torque en vez de alta velocidad.¹

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El aire abrasivo es, en gran medida, un sustituto del taladro dental, pues con este sistema se puede hacer la remoción de caries y resinas vencidas, siendo de gran utilidad en la preparación de cavidades clase I y clase V.¹ Las cavidades se obturan con resinas de última generación y tanto niños como adultos pueden beneficiarse con esta tecnología. El método de acción del equipo radica en que las partículas de óxido de aluminio (el cual es inerte para el organismo) conjuntamente con el aire, efectúan la apertura sin dolor de las cavidades dentarias.¹ En este artículo se hablará de otra alternativa en operatoria dental: el uso de aire abrasivo seco y húmedo para la realización de diversos procedimientos en la operatoria dental, dando otra alternativa al uso de la pieza de mano y no enfocándonos en que llegue a suplir el uso de ésta misma. Tipo de láser

EL AIRE ABRASIVO FUE SUGERIDO PARA LA PREPARACIÓN DE CAVIDADES CON EL FIN DE EVITAR LAS VIBRACIONES, EL RUIDO, EL CALOR Y EL DOLOR GENERADO POR LA PIEZA DE MANO Historia del aire abrasivo El aire abrasivo en odontología fue descrito por primera vez por el Dr. Greene Vardiman Black⁴⁷ en los años 1940-1945. Esto fue anterior a la llegada del uso del ácido grabador, que hoy en día es base de la odontología adhesiva, desarrollada por Buonocore.⁴⁸ El uso del aire abrasivo fue sugerido en la preparación de cavidades con el fin de evitar las vibraciones, el ruido, el calor y el dolor generado por la pieza de mano. Incluso en aquel tiempo se pensó que sería el sustituto ideal⁴⁹ a la llegada de las piezas de alta y baja velocidad, que fueron menos costosas que el aire abrasivo (tal como en nuestros días). Éste fue el motivo de que no se generalizara su uso, además de que no existía la nanotecnología y los sistemas de restauraciones con los adhesivos de hoy en día, pues se utilizaban el oro cohesivo, la amalgama y los silicatos como Longitud de onda

Ion argón

488-514.5 nm

KTP

532 nm

He-Ne

632.8 nm

Láser de diodo

635, 670 nm

Láser de diodo

810, 810 nm

Láser de diodo

980 nm

Nd:YAG

1064 nm

Nd:YAG

2100 nm

Er,Cr:YSGG

2790 nm

Er:YAG

2940 nm

CO₂

9300, 9600, 10600 nm

Tabla 1. Longitud de onda según el tipo de láser.

Dentista&Paciente

materiales de restauración, los cuales requerían retenciones mecánicas para su buen funcionamiento. Por si fuera poco, dominaba la máxima “extensión por prevención”. Este sistema sólo logró subsistir hasta nuestros días usándose con bicarbonato de sodio para profilaxis, y en los laboratorios dentales como arenadores de metales. En 1839, Gaspard Coriolis describió matemáticamente la energía cinética como la energía en movimiento, base donde se sustenta el sistema de la tecnología del aire abrasivo. Este sistema no genera calor por no haber fricción; por lo tanto, no hay dolor, a contraparte de lo que sucede con la pieza de mano de alta velocidad, tradicionalmente usada ayer y hoy, motivo por el cual el 90% de los casos tratados en operatoria dental no requieren de anestesia. El Dr. Robert Black fue el primero en utilizar una unidad de aire abrasivo: el Airdent de la casa comercial SS White, proveedora de este equipo. Este sistema no contaba con recolección del polvo excedente por no haber la tecnología complementaria en ese tiempo, como ya se mencionó. (Figura 1)

Bisturí Historia del bisturí La palabra bisturí comenzó a utilizarse en castellano en el siglo XV, derivada de la francesa bisturí, y ésta de la italiana bictorio, la cual tendría su origen en la

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí ciudad italiana de Pistoia, en la Toscana, a través de la conversión de la p en b; el nombre antiguo de la ciudad era Pistorium en latín y Pistorí en francés. Dicha ciudad era famosa porque en ella se fabricaban espadas, puñales, dagas y cuchillos quirúrgicos desde el Quattrocento. Un bisturí se define como un pequeño cuchillo con variados diseños; es el instrumento emblemático por antonomasia. Está compuesto por una lámina de acero, habitualmente cortante por un borde, llamado filo, y por el otro no cortante o romo, acoplada dicha lámina u hoja a un mango, mediante el cual es manejado por el cirujano. La lámina cortante puede estar definitivamente fijada en el mango, o bien, ser desmontable y desechable tras su uso, para ser sustituida por otra hoja de recambio.⁵

El láser

La luz del láser es única, ya que es monocromática (luz en una longitud de onda específica), direccional (baja divergencia) y coherente (todas las ondas están en una cierta relación de fase entre sí).¹⁹ Estas luces láser altamente direccionales y monocromáticas pueden ser emitidas como una onda continua, en modo de pulso cerrado o en modo de pulso de funcionamiento libre: • Ondas continuas: el haz se emite a un nivel de potencia de forma continua, siempre y cuando se presiona el pedal. • Modo condominio: el láser está en un modo de encendido y apagado en periodos. La duración del encendido y apagado del temporizador es en microsegundos. • Modo de impulsos asíncronos: una energía láser muy grande se emite para un lapso muy corto, en microsegundos, seguido por un tiempo relativamente largo en que el láser está apagado.

Mecanismo de acción del láser La acción del láser en el tejido dental y los tejidos blandos, así como en las bacterias, depende de la absorción de tejido por láser cromóforo (agua, minerales de apatita y diversas sustancias pigmentadas) dentro del tejido dental. Una mejor absorción permite una esterilización fototérmica más eficiente, la ablasión de la dentina, etc. El mecanismo de acción de la energía láser sobre el tejido es fototérmico;⁶ otros mecanismos pueden ser secundarios a este proceso (el calentamiento rápido de las moléculas de agua dentro del esmalte provoca una rápida vaporización del agua, la acumulación de vapor de agua provoca una expansión que en última instancia sobreviene la

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Los láseres dentales se nombran en función del medio activo por el que están compuestos: láser de erbium, láser de argón, laser de diodo, etc. El medio activo puede ser un gas (por ejemplo, argón o dióxido de carbono), un líquido (colorantes), un estado sólido (varilla de cristal, por ejemplo, granate de aluminio de itrio del neodimio [Nd:YAG] o erbio itrioaluminio-granate [Er:YAG]) o un semiconductor (diodos láser). Los medios activos contienen átomos cuyos electrones pueden ser excitados a un nivel de energía metaestable por una fuente de energía. El medio activo puede ser excitado por mecanismos que bombean energía en éste por uno o más de los tres métodos básicos: óptico, eléctrico o químico (por ejemplo, lámparas de xenón flash, otros láseres ópticos, tubos de descarga de gas, corriente eléctrica en los semiconductores).²⁰ 101. Enero

INVESTIGACIÓN CLÍNICA dicial de los láseres en el ojo depende de su longitud de onda y, por lo tanto, sus características de absorción. Alto volumen de aspiración debe ser utilizado para evacuar la pluma de ablasión de tejido. El láser debe estar en buenas condiciones de trabajo y debe ser utilizado y almacenado conforme a las instrucciones del fabricante. Es importante asegurarse de que el equipo sea revisado regularmente.

28 fuerza del cristal de las estructuras dentales, y el material se rompe por la explosión de este proceso, lo que se denomina ablación) o pueden ser totalmente independientes de este proceso. Los siguientes son los posibles mecanismos de acción del láser: 1. Ablación fototérmica: Ocurre con láser de alta potencia, cuando se utiliza para la vaporización o coagulación de tejidos a través de la absorción en un componente importante de los tejidos. 2. Ablasión fotomecánica: Es la interrupción del tejido debido a una serie de fenómenos, tales como la formación de ondas de choque, cavitaciones, etc. 3. Efectos fotoquímicos:²¹,²²,²⁴-²⁷ Uso de sustancias fotosensibles para tratar enfermedades como el cáncer. Los factores que influyen en la naturaleza del efecto de los láseres en el tejido comprenden las variables de láser de longitud de onda, energía de pulso o de potencia de salida, tiempo de exposición, tamaño de punto (y, por lo tanto, la densidad de energía) y las variables de Dentista&Paciente

tejido de la composición física y química (por ejemplo, contenido de agua, densidad, conductividad térmica y relajación térmica).²³ Clasificación Los láseres se clasifican en varios grupos: clase I (intrínsecamente seguros), clase II y III-a (donde el ojo está protegido por el reflejo de parpadeo), clase III-b (donde la visión directa es peligrosa), y clase IV (donde la potencia del láser es superior a 0.5 vatios y el láser se clasifica como extremadamente peligroso). La mayoría de los láseres dentales y médicos son de clase IV; por lo tanto, el cumplimiento de las normas de seguridad es necesario para proteger al dentista, al paciente y al personal de apoyo.²⁰,²⁸ Seguridad del láser Los requisitos generales de seguridad incluyen un signo de advertencia de láser fuera de la clínica, el uso de barreras dentro de la operatoria y el uso de gafas de protección contra la luz láser reflejada o exposición accidental directa. La selección correcta de las gafas depende del sistema de láser que se utilice. El efecto potencialmente perju-

Además de los requisitos generales de seguridad, es importante que el dentista tratante tome las precauciones adecuadas para evitar lesiones o daños a los tejidos duros y blandos adyacentes o a la pulpa y el aparato periodontal. De acuerdo con Zach y Cohen,²⁹ un aumento de la temperatura dentro de la pulpa de aproximadamente 5.5°C puede promover la necrosis de la pulpa dental en 15% de los casos, mientras que los aumentos de temperatura de 11 y 17°C causan necrosis entre el 60 y 100% de los casos.²⁹,³⁰ Varios autores han estudiado el efecto térmico del láser en el ligamento periodontal y el hueso circundante.³¹-³⁴ El aparato periodontal de soporte es conocido por ser sensible a las temperaturas de 47°C, mientras que con temperaturas a partir de 60°C se detendrá de forma permanente el flujo de sangre y causará necrosis ósea.³⁹ Por otra parte, los tejidos periodontales no son dañados si el aumento de temperatura se mantiene debajo de 5°C.⁴⁰ Un aumento de la temperatura umbral de 7°C se considera comúnmente como el cambio térmico más alto biológicamente aceptable para evitar daño periodontal.³⁵-³⁸ Láseres utilizados en odontología Los láseres utilizados en odontología (Tabla 1) varían de la luz ultravioleta (100-400 nm) a espectro infrarrojo (750 nm-1 mm). El espectro visible se encuentra entre estas dos longitudes de onda (400-750 nm). Los láseres son utilizados en odontología para cubrir una amplia gama de procedimientos, desde el diagnóstico de caries hasta cáncer de tejido blando o el tratamiento de tejido duro.

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí Usos del låser en odontología En 1989 el Dr. HÊctor Martínez Arizpe (Monterrey, Nuevo León) se convirtió en el primer mexicano y el sexto odontólogo en el mundo en usar los låseres dentales, siendo pionero en este campo. El råpido desarrollo de la tecnología låser ha visto su introducción en diversos campos de la odontología. Algunas de las presentes aplicaciones del låser en odontología son las siguientes: 1. Diagnóstico • Detección de vitalidad pulpar • Flujometría Doppler • Terapia låser de baja intensidad (LLLT) • Detección de caries, bacterias y cambios displåsicos en el diagnóstico de cåncer (låser de fluorescencia). 2. Aplicaciones de tejidos duros • Eliminación de caries y preparación de la cavidad • Recontorneado de hueso (alargamiento de corona)

• Endodoncia (preparación del conducto radicular, esterilización y apicectomía • Grabado låser. 3. Aplicaciones de tejidos blandos • Curetaje asistido con låser • Descontaminación bacteriana • Gingivectomía y gingivoplastia • Contorneado estÊtico, frenectomía • Retracción gingival para impresiones • Exposición del implante • Incisión, biopsia y escisión • Tratamiento de úlceras aftosas, terapia de la lesión • Coagulación, hemostasia • Cirugía de colgajo asistida por låser • Tejido de fusión (sustitución de las suturas) • Eliminación de tejido de granulación • Recubrimiento pulpar, pulpotomía y pulpectomía • Operculectomía y vestibuloplastia • Incisiones y drenaje de abscesos • Eliminación de los tejidos hiperplåsicos y fibroma.

4. Analgesia inducida por lĂĄser 5. ActivaciĂłn lĂĄser • Restauraciones (composite) • Agentes de blanqueo. 6. Otros • EliminaciĂłn del canal de la raĂ­z de material de relleno y el instrumento fracturado • Reblandecimiento de gutapercha. Como se puede ver, es posible realizar muchĂ­simos procedimientos con lĂĄser en la prĂĄctica diaria sin el requerimiento de fresa o bisturĂ­, por lo que se debe considerar la implementaciĂłn de este tipo de tecnologĂ­a de punta, evitando asĂ­ que nuestros mĂŠtodos resulten obsoletos para el paciente, quien nota seriamente las condiciones en las que trabajamos y el servicio que le prestamos. đ&#x;˜ƒ

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BOLETĂ?N INFORMATIVO Por AdriĂĄn GarcĂ­a, gerente de Biofotonica Medical Vision.

E

l pasado 25 de noviembre estuvimos presentes en el 5° Simposio de Odontología Låser organizado por la empresa Biofotonica Medical Vision en la Ciudad de MÊxico. En esta ocasión el Dr. Julio CÊsar Lomelli Acosta (Venezuela) fue el encargado de comunicar los nuevos procedimientos que se realizan con låser en operatoria, estÊtica oral y facial, cirugía y eliminación de ronquido. En dicha reunión se pudo observar el gran interÊs que despierta la incorporación de esta tecnología en los profesionales mexicanos. La reunión se extendió mås de lo esperado por el gran número de preguntas que realizaron los doctores allí presentes.

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“Desde hace 16 aĂąos utilizo el lĂĄser de Erbium YAG y, sin duda, puedo asegurar que la atenciĂłn es menos invasiva, mĂĄs conservadora y menos molesta para el paciente, como asĂ­ tambiĂŠn mĂĄs segura y rentable para el profesionalâ€?, comentĂł la Dra. EmelĂ­ Maraùón MartĂ­nez, de Ciudad SatĂŠlite, Estado de MĂŠxico. Para el prĂłximo aĂąo, Biofotonica Medical Vision tiene pensado realizar estos simposios en otros estados de la repĂşblica y asĂ­ acercar estas novedades a toda la comunidad odontolĂłgica del paĂ­s, como ya nos tienen acostumbrados, siempre a la vanguardia en tecnologĂ­a lĂĄser de Ăşltima generaciĂłn. “Al cabo de 16 aĂąos en el mercado ininterrumpidamente ofreciendo esta tecnologĂ­a, finalmente vemos hoy, con gran emociĂłn, que cada dĂ­a son mĂĄs los doctores que deciden incorporar un lĂĄser a su prĂĄctica odontolĂłgica.â€? No se quede sin conocer estos nuevos avances y participe en las prĂłximas conferencias. đ&#x;˜ƒ Dentista&Paciente

Nuevos avances en odontologĂ­a.

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El lĂĄser de Erbium: YAG y sus aplicaciones

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA

Reporte de un caso

Fotoarte: Editorial Renascence. Fotografía: AdobeStock

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Manejo de una fractura horizontal.

Los traumatismos dentales son ocasionados principalmente por accidentes, en los cuales se genera suficiente energía mecánica para producir un daño; dependiendo de dicha fuerza, ésta causará diferentes tipos de traumatismos, desde una infracción del esmalte hasta una fractura intrarradicular. Debido a ello, nos podemos basar en la clasificación de los traumatismos dentales según la OMS, con modificaciones de Andreasen, la cual los separa en: traumatismos de tejidos duros y pulpa dental, traumatismos en tejido periodontal, traumatismos en hueso de soporte y lesiones a la mucosa oral o gingival.

Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez. Dr. Julio César García Briones. C.D. Fernando García Valdez. C.D. Aarón Ávila López. Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar. Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología, Tijuana, Especialidad en Endodoncia.

Sabemos que la principal causa de las fracturas en dientes sin endodoncia o sanos son los traumatismos, cuya mayor incidencia es en niños y adolescentes, siendo los incisivos superiores los más afectados. Su etiología es principalmente por caídas, colisiones (accidentes automovilísticos), actividades físicas intensas y peleas. También sabemos que se pueden presentar fracturas por trauma oclusal, bruxismo, malos hábitos, presencia de enfermedades, limitaciones físicas, dificultades de aprendizaje, etc. Las fracturas verticales son raras, tienen un pronóstico sombrío y la mayor parte deben ser resueltas por la exodoncia del diente. Mientras que las fracturas horizontales son más frecuentes en los dientes anteriores de pacientes jóvenes, las verticales son más comunes en dientes posteriores en pacientes de más de 40 años.

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INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA con que pueden infectarse, tienen pronóstico reservado. El tratamiento inicial consiste en reposicionar el segmento coronal (si está desplazado) y luego la estabilización del diente para permitir la cicatrización del ligamento periodontal que brinda soporte al segmento coronal. El grado de luxación y de movilidad del segmento coronal afecta el pronóstico, en virtud de que cuanto más grave es la luxación, tanto menor será la probabilidad de lograr la reducción de la fractura. Las fracturas horizontales del tercio medio tienen un mal pronóstico por la dificultad de elegir qué fragmento conviene conservar, además de la formación frecuente de bolsas periodontales.

Secuelas de fracturas radiculares 34

Figura 1. Radiografía inicial.

Diagnóstico

Tratamiento

Testori et al observaron que, en la mayoría de los casos, la evidencia de los síntomas se reconoce por la presencia de dolor en el área de la fractura, acompañada por tumefacción, fístula y una bolsa profunda justo en dicha área; los signos radiográficos se revelan por una banda radiolúcida perirradicular. Algunos investigadores concluyeron que son más comunes las fracturas iatrogénicas que las ocasionadas por trauma.

Las fracturas horizontales del tercio apical son las que tienen mejor pronóstico y pueden repararse muchas veces conservando la vitalidad pulpar. Generalmente no hay movilidad, el diente se encuentra asintomático y no requiere tratamiento.

Dentista&Paciente

Las fracturas horizontales del tercio cervical o gingival, debido a la movilidad del fragmento coronario y a la facilidad

Según lo propuesto por Andreasen y Hjörting-Hansen, pueden dividirse en cuatro tipos: 1. Cicatrización con tejido calcificado: En el examen radiográfico es distinguible la línea de fractura, pero los fragmentos guardan contacto estrecho. El tejido pulpar, especialmente en la region apical, producirá una calcificación y la cavidad pulpar será obliterada. 2. Reparación con tejido conectivo interproximal: Si los segmentos coronales y apicales radiculares no pueden ser reposicionados, habrá interposición de coágulos sanguíneos en la zona de la fractura. En las radiografías, los fragmentos aparecen separados por una línea radiolúcida angosta y los bordes fracturados tienen aspecto redondeado. 3. Cicatrización con hueso interproximal y tejido conectivo: Si la fractura ocurre en una etapa temprana del desarrollo, especialmente durante la erupción, y si la herida es cicatrizada por interposición de tejido conjuntivo, sólo la porción coronal del diente continuará erupcionando. En las radiografías, los fragmentos están separados por un puente óseo definido.

INNOVACIÓN ODONTOLÓGICA en casos de fractura cuando los segmentos no están separados, lo cual permite el paso de limas y materiales de obturación por el segmento coronal a través de la fractura hacia el segmento apical. 2. Tratamiento del conducto radicular del segmento coronal únicamente: Ésta es la recomendación actual, sobre todo desde el punto de vista de que el segmento apical puede contener tejido pulpar saludable vital (J. O. Andreasen, Mitsuhiro Tsukoboshi). 3. Férula intrarradicular: Weine et al. han recomendado el empleo de una férula, similar al primer procedimiento descrito: los dos segmentos se someten a tratamiento endodóntico. Después de la obturación radicular se prepara un espacio posterior en el que se extiende desde el segmento coronal hacia el apical, y que permite la colocación de un poste rígido de aleación de cromo-cobalto para estabilizar los dos segmentos. 4. Extrusión radicular: Es una solución en los dientes con fractura radicular en la cresta alveolar o cerca de ella. La cantidad de raíz que queda después de la extrusión debe ser suficiente para sostener un poste y su corona. Una guía razonable estriba en considerar un mínimo de relación corona-raíz 1:1.

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Objetivo Manejo endódontico de un órgano dentario con fractura horizontal.

Reporte clínico Figura 2. Conductometría.

4. Tejido inflamatorio interproximal sin reparación: La interposición de tejido de granulación es el resulado de la necrosis pulpar. En las radiografías se aprecia un ensanchamiento de la línea de fractura, una radiolucidez en desarrollo o ambas. Los tres primeros tipos se consideran casos de reparación satisfactoria, son asintomáticos, posiblemente reaccionen Dentista&Paciente

a las pruebas de vitalidad eléctrica y pueden presentar sólo signos de cambio de color de la corona (a amarillo) debido a calcificación coronal. Las fracturas que no cicatrizan necesitan tratamiento endodóntico adicional.

Tratamientos de fracturas 1. Tratamiento del conducto radicular de ambos segmentos: Está indicado

Paciente masculino de 32 años de edad acude a la Clínica de Especialidades Odontológicas UABC, donde se le realiza historia clínica completa. El paciente no presenta antecedentes personales ni familiares patológicos ni sistémicos. El motivo de consulta fue “endodoncia”. El paciente señala que tuvo un traumatismo y refiere dolor intenso en el OD 25 (segundo premolar superior izquierdo). A la inspección clínica se observa presencia de movilidad dentaria grado ll; radiográficamente es evidente la frac-

Manejo de una fractura horizontal

Figura 4. Obturación.

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Figura 3. Tapón MTA.

tura horizontal presentada a nivel del tercio medio radicular de dicha pieza dentaria, pruebas de sensibilidad positivas, percusión horizontal positiva, percusión vertical positiva. Se realizó un sondaje mesial, distal, vestibular y palatino, el cual dio como resultado un sondaje normal de 2.5 mm. El diagnóstico fue fractura radicular horizontal por traumatismo con pulpitis irreversible. El plan de tratamiento consistió en

Figura 5. Obturación

eliminar todo tipo de fuerzas hacia esa pieza (ortodoncia), tratamiento de conductos de la porción coronal, colocación de tapón con MTA previo a la obturación del conducto y citas de control. Procedimiento Se anestesió con mepivacaína al 2% con epinefrina, se colocó aislado absoluto y se realizó el acceso con una fresa bola de carburo n.º 4. Se ingresó fácilmente

al conducto y se irrigó con ácido hipocloroso (Microdacyn). Se estableció una conductometría de 14.5 mm con ayuda del localizador de ápices (Apex ID de SybronEndo) y corroborándolo radiográficamente. Se comenzó a instrumentar con limas manuales tipo K, iniciando con la n.º 30 hasta llegar a la n.º 50; después se instrumentó con limas rotatorias hasta una lima final de calibre n.º 50 y taper 04 del sistema K3 XF, irrigan101. Enero

INNOVACIĂ“N ODONTOLĂ“GICA obturĂł con la tĂŠcnica termoplastificada del sistema Meta Biomed hasta la porciĂłn cervical y se obturĂł la porciĂłn coronal con ionĂłmero de vidrio tipo ll (Fuji). Se retirĂł el estĂ­mulo que generaba el alambre ortodĂłntico sobre el Ăłrgano dentario, se ferulizĂł con el OD 26 y se le dio cita en dos semanas. En la siguiente cita el paciente se presentĂł asintomĂĄtico por completo. En la inspecciĂłn clĂ­nica se observĂł que la movilidad dentaria habĂ­a disminuido a un nivel l, lo que indicĂł un pronĂłstico favorable. En la inspecciĂłn radiogrĂĄfica no se observaron indicios de lesiĂłn a nivel de la fractura radicular ni a nivel apical, por lo que se procediĂł a rebajar el ionĂłmero de vidrio y colocar un composite A1B (carpule 3M Filtek Z350 XT) como restauraciĂłn final; se le hizo ajuste oclusal y se dieron citas de control.â ´,â ś En el control a 8 meses se puede observar en la tomografĂ­a y radiogrĂĄficamente una calcificaciĂłn en la zona radicular fracturada; la raĂ­z y el segmento dentario estĂĄn conectados con tejido calcificado (J.O. Andreasen).

Figura 6. RestauraciĂłn con resina.

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Conclusiones Se sabe que los traumatismos dentales son uno de los accidentes mĂĄs frecuentes en pacientes infantes y adolescentes, dentro de los cuales los niĂąos son los que tienen mayor incidencia (2:1); sus principales causas son accidentes, caĂ­das o peleas.

Figura 7. Control a los 8 meses.

do entre lima y lima con ĂĄcido hipocloroso (Microdacyn). Finalmente se irrigĂł con EDTA al 17%, el cual fue activado con ultrasonido con una punta U-file calibre n.Âş 20 por tres ciclos de 20 seDentista&Paciente

gundos. Se procedió a secar el conducto con puntas de papel del sistema n.º 50.04. Se preparó el MTA para su colocación como tapón apical (barrera artificial) de 5 mm aproximadamente, se

El especialista debe de tener conocimiento de todas las posibles fracturas o complicaciones que se pueden producir y su manejo dependerĂĄ de quĂŠ tipo de fractura o problema presente el paciente. Conociendo a la perfecciĂłn estas complicaciones podremos manejar el caso adecuadamente y asĂ­ tener ĂŠxito. Las fracturas radiculares son lesiones generalmente tratadas en forma inadecuada; es de suma importancia el manejo correcto y oportuno de estos casos para tener un mejor pronĂłstico. đ&#x;˜ƒ

Manejo de una fractura horizontal

Referencias 1. Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th ed., Blackwell Munksggard. 2013, pp. 217-28. 2. Berman LH, Blanco L, Cohen S. A Clinical Guide to Dental Traumatology. Mosby, 2007. 3. Andreasen FM, Kahler B. JOE. Pulpal Response after Acute Dental Injury in the Permanent Dentition: Clinical Implications—A Review. Mar 2015;41(3). 4. Jones D, Mannocci F, Andiappan M, Brown J, Patel S. The Effect of Alteration of the Exposure Parameters of a Cone-beam Computed Tomographic Scan on the Diagnosis of Simulated Horizontal Root Fractures. JOE. Apr 2015;41(4). 5. Clarkson RM, John K, Moule AJ. Horizontal Palatal Root Fracture in a Vital Upper First Premolar. JOE. May 2015;41(5). 6. Recommended Guidelines of the American Association of Endodontists for the Treatment of Traumatic Dental Injuries. Chicago: American Association of Endodontists. 2004. 7. Tsukiboshi M. Plan de tratamiento para dientes traumatizados. Amolca. 2012.

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BOLETÍN INFORMATIVO

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Debate de Filosofías L os pasados 18 y 19 de noviembre se llevaron a cabo en la ciudad de Puebla una serie de conferencias en el marco del Debate de Filosofías Ortodónticas y Ortopedia Dentofacial (Roth, MBT, Andrews, Alexander, ortodoncia lingual y ortopedia dentofacial). Las ponencias del evento corrieron a cargo de extraordinarios conferencistas, quienes abordaron temas de gran relevancia para el mundo de la odontología. Después del registro y la inauguración, la primer conferencia corrió a cargo del Dr. Javier Trejo Cancino, con "Filosofía del arco recto de Andrews". El turno siguiente fue para el Dr. Alfonso Reyes Dodero, quien expuso el tema "Roth, ciencia y arte". Después fue el turno del Dr. Ramón Jano Takane, con "Linguortodoncia de arco recto", seguido del Dr. Carlos Calva López, quien concluyó con éxito el primer día con la ponencia titulada "Los 20 principios de la disciplina de Alexander".

Ortodónticas y Ortopedia Dentofacial

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El segundo día comenzó con la conferencia del Dr. Franco Fonseca Balcázar, quien expuso "10 requisitos para un tratamiento de calidad con la técnica MBT". Por su parte, el Dr. José Antonio Villavicencio Limón presentó el tema "Ortopedia dentofacial". Después fue el turno del Dr. Luis Ángel Urgellés, con "Control del dolor de la ATM". Para finalizar el evento se llevó a cabo el Debate de Filosofías Ortodónticas y Ortopedia Dentofacial, cuyo moderador fue el Dr. Javier Mendoza Valdés. 😃 101. Enero

Fotoarte: Editorial Renascence. FotografĂ­a: AdobeStock

PUNTO DE VISTA

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Tratamiento de conductos en una cita

versus

múltiples citas

C.D. Mara Yanine Rodríguez Trejo. C.D.E.E. Oscar Ernesto Ramírez Alfonso

El objetivo del tratamiento de conductos es lograr la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares para después obturarlo tridimensionalmente y con ello mantener la salud de los tejidos perirradiculares. Por varios años los odontólogos han discutido si se debe realizar el tratamiento de conductos en una cita o en múltiples citas. La elección puede depender del diagnóstico pulpar y periapical. Ambas modalidades de tratamiento presentan ventajas y desventajas, y su éxito dependerá del pronóstico a largo plazo y los síntomas del paciente después del tratamiento. Existen múltiples estudios realizados sobre el dolor posoperatorio, agudizaciones, reparación periapical, éxito y fracaso de los tratamientos de conductos, ya sea en una o múltiples citas, tomando en cuenta el tipo de diente, sexo, si el paciente fue o no premedicado, la técnica de instrumentación y de obturación o la existencia de dolor previo al tratamiento, entre otros factores. El propósito de esta revisión bibliográfica es repasar los conceptos tradicionales, principios biológicos, mecánicos y clínicos de los tratamientos de conductos realizados en una y múltiples sesiones. Palabras clave: citas múltiples, una sola cita, dolor post-obturación, infección, tratamiento de conductos, revisión sistemática.

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PUNTO DE VISTA

H

oy en día, las diversas investigaciones y los avances tecnológicos en endodoncia han buscado optimizar los tratamientos para obtener mejores resultados, disminuyendo el tiempo de trabajo, evitando así el desgaste y estrés a los que son sometidos tanto pacientes como clínicos. Sigue siendo materia de controversia que la realización del tratamiento sea en una o múltiples citas; sin embargo, es necesario tener en claro los objetivos y conceptos que son utilizados en los estudios que se han realizado, tratando de encontrar una respuesta específica para saber que método es el más viable.

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Aunque es un tema que ha tenido un gran auge en la actualidad, es bien sabido que a fines de los años 50 se iniciaron investigaciones comparativas entre estos métodos. Sus conclusiones eran basadas en observaciones clínicas, métodos inadecuados y con distintas limitaciones durante el tratamiento, las cuales no permitían obtener resultados concisos y fiables. Sin embargo, con el

paso del tiempo el tema fue tomando gran interés y se siguieron realizando estudios para tratar de conocer qué método era el menos doloroso y más exitoso, causando mayor discrepancia entre las opiniones de los clínicos que estaban a favor de uno u otro método.

intraconducto, que se ha comprobado científicamente que reduce en cantidad y virulencia la población bacteriana dentro del sistema de conductos radiculares por una o más semanas, dependiendo el caso, y posteriormente la obturación tridimensional de los conductos.

Es necesario tener en cuenta los cambios patológicos en el tejido pulpar, que puede albergar irritantes, gérmenes vivos o muertos, productos metabólicos y productos de degradación del tejido pulpar, los cuales desencadenan una serie de cambios inflamatorios defensivos dentro del sistema de conductos radiculares, por lo que la resolución de esto sería la eliminación de la causa, es decir, la erradicación de agentes bacterianos e irritantes dentro del tejido pulpar.

Actualmente, este concepto básico se ha hecho a un lado ante la realización del tratamiento de conductos en una sola sesión, la cual se ha hecho común entre los clínicos por las ventajas que presenta, como la optimización del tiempo, menor incidencia de reagudizaciones y buena aceptación del paciente. Por otra parte, existen estudios que aseguran que no se obtiene la máxima erradicación bacteriana debido a la exclusión de la medicación intraconducto entre sesiones, viéndose afectada la reparación de los tejidos periapicales, lo que trae consigo diversas opiniones en cuanto al riesgo-beneficio de ambos procedimientos.

El tratamiento de conductos logra el objetivo principal, que es la eliminación de la causa patológica, y consiste en realizar un desbridamiento mecánico y químico, este último con la ayuda de soluciones irrigantes antibacterianas, así como la colocación de un medicamento

Al comparar ambos procedimientos se deben considerar distintos factores para la elección del tratamiento, tales como la capacidad del operador y la experiencia clínica, así como las condiciones del diente (vitalidad o no vitalidad, sintomática o asintomática, presencia o ausencia de inflamación), tiempo del tratamiento, limitaciones del tiempo del paciente, su historial y la actitud del médico, así como las consideraciones anatómicas y biológicas, todo esto para saber en qué situaciones es favorable o no realizar tratamientos en una o múltiples sesiones. La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo exponer las ventajas y desventajas de ambos procedimientos para que el clínico pueda decidir qué tipo de régimen de tratamiento de conductos realizar, ya sea en una o múltiples citas.

Consideraciones biológicas del tratamiento de conductos La degeneración pulpar se puede deber a diversas causas, ya sean naturales o Dentista&Paciente

PUNTO DE VISTA iatrogénicas. Entre las causas naturales están: la caries, la patología periodontal, la combinación de ambas, reabsorciones dentarias, traumatismos o tumores. Entre las causas iatrogénicas se encuentran: irrigación insuficiente durante las preparaciones cavitarias o prótesis fija, sustancias tóxicas como medicamentos o adhesivos para la dentina, restauraciones provisionales y definitivas altas, movimientos ortodónticos o intervenciones quirúrgicas en la cavidad oral que puedan comprometer la vitalidad pulpar.¹ Estas causas pueden producir efectos nocivos e irreversibles a la pulpa, desencadenando procesos inflamatorios que terminan lesionando la pulpa, lo que hace necesario realizar el tratamiento de conductos radiculares.¹

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La patología pulpar será consecuencia de una reacción desencadenada por caries, traumatismos mecánicos, abrasión dental o patología periodontal, por separado o combinado con irritaciones iatrogénicas.¹ Dentro de la patología pulpar se encontrarán la inflamación pulpar reversible, irreversible y necrosis pulpar.¹ La pulpitis reversible es una irritación pulpar debida a un estímulo nocivo, ya sea químico, físico o mecánico, el cual se revierte inmediatamente al eliminar la causa, sin llegar al tratamiento de conductos.¹,²

La pulpitis irreversible sucede cuando la afectación pulpar evoluciona y se requiere eliminar el tejido enfermo. La ABE la dividió en sintomática y asintomática: la primera muestra dolor intermitente o espontáneo, que con los cambios térmicos aumenta su severidad, el dolor puede ser agudo o sordo, localizado o referido, y en cuanto a los tejidos perirradiculares son cambios mínimos, desde ensanchamiento del ligamento periodontal radiográfico o calcificaciones pulpares; la segunda es una patología asociada a dientes con caries profundas, las cuales no muestran síntomas clínicos pero sí radiográficos, en los que se observa que la caries ha avanzado a la pulpa; si ésta no se trata progresará a una necrosis pulpar. En ambos casos se requiere el tratamiento de conductos.¹,² La necrosis pulpar ocurre después de una pulpitis irreversible sintomática o asintomática no tratada. En ésta el diente se encuentra asintomático hasta que aparecen síntomas asociados a la enfermedad de los tejidos perirradiculares. En este caso las pruebas de vitalidad pulpar son negativas, hay progresión de agentes bacterianos a los tejidos perirradiculares y el diente puede presentar síntomas como dolor a la percusión o dolor espontáneo.¹,² Cuando los tejidos perirradiculares se ven afectados, éstos provocan distintas patologías, tales como: periodontitis apical asintomática, periodontitis api-

La pulpitis reversible es una irritación pulpar debida a un estímulo nocivo, ya sea químico, físico o mecánico, el cual se revierte inmediatamente al eliminar la causa, sin llegar al tratamiento de conductos Dentista&Paciente

cal sintomática, absceso apical agudo y crónico.¹,² La periodontitis apical es una respuesta inflamatoria inmune en el periodonto apical, el cual a menudo es afectado por microorganismos. La resorción ósea es un mecanismo de defensa que evita la propagación de la infección y se visualiza en las radiografías de manera radiotransparente.³,⁴ La periodontitis apical sintomática mostrará una respuesta dolorosa al morder o a la percusión. Las respuestas a la vitalidad pulpar pueden ser variables; radiográficamente, el ligamento periodontal se encuentra ensanchado y puede o no existir radiolucidez periapical a una o todas las raíces del diente.¹,²,³ La periodontitis apical asintomática no presenta síntomas clínicos. El diente no responde a las pruebas de vitalidad pulpar y radiográficamente existe una radiolucidez perirradicular. El paciente reflejará dolor a la percusión.¹,³ En pacientes con absceso apical agudo existe presión al morder, a la percusión y palpación, las pruebas de vitalidad son negativas y hay grados de movilidad variable. Radiográficamente los cambios van desde un ensanchamiento del ligamento periodontal hasta radiolucidez periapical. Clínicamente presentarán tumefacción del lado vestibular del diente afectado.¹,² El absceso apical crónico normalmente no presenta síntomas clínicos, a las pruebas de vitalidad pulpar responde negativamente y radiográficamente presenta una radiolucidez perirradicular; muestra una supuración intermitente a través del tracto sinusal.¹ El principal objetivo del tratamiento de conductos es la prevención y eliminación de las infecciones del tejido pulpar y sus secuelas, así como la reducción o eliminación de los microorganismos y sus subproductos del sistema de conductos radiculares.⁴,⁵

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas Selección de casos para el tratamiento de conductos

Importancia de la preparación y conformación de los conductos radiculares

Después de realizar una anamnesis adecuada, un examen clínico minucioso y un correcto diagnóstico, el clínico debe evaluar el caso para decidir qué tipo de régimen de tratamiento seguir de acuerdo a la patología pulpar: número de sesiones, colocar o no mediación intraconducto, tipo de instrumentación y obturación, así como los protocolos de tratamiento ya establecidos.¹

Si el objetivo que rige al tratamiento de conductos es la desinfección microbiana del sistema de conductos radiculares, es importante mantener una buena asepsia del campo operatorio mediante el aislamiento absoluto, un correcto acceso cameral, una instrumentación mecánica con las herramientas adecuadas, finalizando con la obturación tridimensional de los conductos.⁹

Si todos los pasos durante el tratamiento son adecuadamente decididos y seguidos, el éxito de éste se encuentra en un rango de 88% a 97%, reportado en algunos estudios. Uno de éstos que es sumamente distintivo es el de Toronto, el cual muestra en sus tres primeras fases un éxito del 85% de casos clasificados como curados.⁶,⁷,⁸

La instrumentación mecánica es el principal método para la reducción bacteriana en el conducto radicular infectado, ya que mediante ésta se eliminará la mayor cantidad de tejido; sin embargo, si no se mantiene el control de la longitud de trabajo, es probable que se contaminen los tejidos perirradiculares, provocando inflamación y agudizaciones postratamiento. Para evitar esto, es importante

apoyarse en radiografías periapicales y localizadores electrónicos apicales; éstos últimos han demostrado ser fiables en la medición de la longitud del conducto radicular dentro 0.5 ml del foramen.⁴,⁹ Sjögren et al. encontraron que la instrumentación y la obturación de 2 o más milímetros del ápice radiográfico resultaron en tratamientos con resultados pobres en cuanto al éxito. Chugal et al. informaron que la pérdida de 1 mm de la longitud de trabajo durante la instrumentación incrementó la incidencia del fracaso de los tratamientos en dientes con patología apical.⁴ En cuanto al método de instrumentación manejada, éste dependerá de la evaluación del órgano dentario, así como del diagnóstico inicial. Técnicas como stepback, recomendada para conductos curvos para mantener la duplicidad de la anatomía de los conductos radiculares evitando deformar el tercio apical y el forámen, otras como crown-down, in-

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PUNTO DE VISTA dicada para dientes con necrosis pulpar, ya que minimiza y evita la extrusión bacteriana a los tejidos periapicales, reduciendo los índices de agudizaciones, y en el caso de los instrumentos rotatorios en casos necróticos, en algunos estudios se sugieren sistemas como Protaper Next (Dentsply Maillefer) y Twisted File Adaptive (SybronEndo, Orange, CA), que extruyen menor cantidad de debris, evitando la contaminación bacteriana periapical.¹⁰,¹¹

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Otro parámetro importante es el diámetro apical adecuado para que el conducto esté libre de tejidos bacterianos y restos dentinarios, y que las soluciones irrigantes puedan desplazarse en todo el sistema de conductos radiculares. Varios estudios sugieren que el conducto radicular apical debe ser ampliado por lo menos a tres calibres más de la primera lima que se ajusta en la porción apical; sin embargo, Wu et al. demostraron que la primera lima que se ajusta en la constricción apical no necesariamente dará el verdadero diámetro del conducto. En la revisión sistemática de Baugh y Wallace se indica que cuanto mayor sea la preparación del conducto, mayor será la cantidad de bacterias eliminadas; además, esto facilitará la entrada de grandes cantidades de irrigante.⁴ Irrigación del sistema de conductos radiculares La preparación mecánica es insuficiente durante el tratamiento de conductos. Debido a ello es necesario llevar a cabo la desinfección por medio de soluciones irrigantes antimicrobianas; su objetivo es eliminar el tejido pulpar vital o necrótico y neutralizar o eliminar las bacterias en las áreas donde la preparación mecánica no logra desinfectar el sistema de conductos radiculares.¹¹ En estudios de Harrison et al. eran más frecuentes las agudizaciones o dolores posoperatorios en los casos con irrigación de solución salina que en los casos donde se irrigó con peróxido de hidrogeno al 3% y NaOCl al 5% o al 0.5% únicamente.¹² Dentista&Paciente

El irrigante a utilizar deberá poseer ciertas características, tales como: disolver el tejido orgánico e inorgánico, poseer una actividad antimicrobiana, matar bacterias y hongos, capacidad de riego, acción lubricante, sin efecto irritante y que no debilite la estructura dental; sin embargo, hasta el momento no existe un irrigante ideal que posea todas las características antes mencionadas.¹³,¹⁴ Actualmente el irrigante más popular y mayormente utilizado es el NaOCl, debido a sus características y a su potente efecto letal ante las bacterias. Se utiliza en concentraciones que van de 0.5 a 6%. Este irrigante es el único capaz de disolver tejidos orgánicos e inorgánicos, pero aún existe gran controversia con respecto a la actividad antimicrobiana de acuerdo a las concentraciones de éste. En un estudio, Zhejun Wang et al. comparan la efectividad de diversos irrigantes, como CHX al 2%, NaOCl al 2 y 6% y QMIX ante el Enterococcus faecalis. Fue el NaOCl al 6% quien tuvo la mayor eliminación de este microorganismo, con 44 a 66% de muestras muertas.⁴,¹⁵

Desinfección del sistema de conductos radiculares El desbridamiento biomecánico y la irrigación antibacteriana pueden reducir de forma significativa este número de bacterias, pero puede ser imposible obtener conductos estériles. Las bacterias que se quedan alojadas pueden reproducirse, tener una rápida multiplicación y regresar a su número original en un periodo de 2 a 4 días. En la clínica existen dos métodos para prevenir esta reinfección: 1. Colocación de medicamento intraconducto, como puede ser el hidróxido de calcio, antes de la obturación, para eliminar las bacterias remanentes. 2. Reducción del espacio disponible para la proliferación de las colonias y prevenir nutrientes para las bacterias para evitar su crecimiento (endodoncia: acercamiento entre varias citas o una sola cita).¹⁶ Los medicamentos intraconducto como el hidróxido de calcio neutralizan la actividad microbiológica de los lipopolisacáridos bacterianos y hacen que el tejido necrótico sea más susceptible a

la solubilización del hipoclorito de sodio en la siguiente cita. En otros estudios se ha sugerido que este medicamento sea mezclado con clorhexidina debido a su eficacia limitada para eliminar microorganismos, especialmente en tratamientos fallidos; se indica que dicha mezcla debe proporcionar actividad antimicrobiana igual o superior a cualquiera de los ingredientes utilizados solos.⁹,¹⁶ Otra pasta que ha tenido auge en los últimos años es la pasta triple antibiótica (TAP). Se ha encontrado que tiene propiedades antimicrobianas y es biocompatible. Es una mezcla de ciprofloxacino, metronidazol y minociclina, desarrollada por Hoshino et al. En informes de Er et al., el caso de un premolar inferior que presentaba una gran lesión periapical se inició colocando hidróxido de calcio, pero al no obtener buenos resultados, se cambió el tratamiento por la TAP; después de 12 meses la lesión periapical mostró curación completa. Por otra parte, un estudio anterior con un gran tamaño de muestra (87 dientes) reveló que la TAP disolvió síntomas clínicos tales como inflamación, fístulas, dolor espontáneo y al morder.¹⁷

Consideraciones sobre la obturación de conductos en relación con el número de sesiones Los objetivos de la endodoncia serían: remoción de microrganismos del sistema de conductos radiculares, material orgánico e inorgánico y preparación de los conductos para poder realizar un sellado hermético tridimensional; en ésta última se valoran tres aspectos esenciales: capacidad de la obturación, control microbiano y compatibilidad biológica. En un estudio pionero de Ingle, se menciona que la obturación inadecuada es la causa más común de fracasos durante el tratamiento de conductos, con un 58%.¹⁶,¹⁸ La obturación se obtendrá por medio de la gutapercha y el sellador; sin embargo, el cierre hermético no se obtiene al cien

por ciento, también debe ir acompañado de una buena restauración coronal para así dejar sin comunicación a las bacterias. Molander et al. utilizaron un cultivo bacteriológico y recuperaron bacterias de 9 de 20 dientes (45%) con conductos radiculares obturados sin signos clínicos o síntomas de la enfermedad periapical o evidencia radiográfica de las lesiones periapicales; sin embargo, a pesar de estas evidencias, la penetración bacteriana sigue siendo incierta.⁴ El procedimiento en una cita sólo se desvía de los objetivos primordiales del tratamiento de conductos en la reducción del tiempo, sin disminuir la calidad del tratamiento; sin embargo, elimina los controles de cultivo para comprobar la eficacia de la preparación biomecánica y la capacidad para reevaluar la respuesta de los tejidos, lo que es posible en tratamientos de citas múltiples.¹⁹

Tratamiento de conductos en múltiples citas Existen estudios que han demostrado la involucración microbiana en la etiología de las enfermedades periapicales y sus consecuencias. Algunos autores afirman que a pesar de que la preparación químico-mecánica de los conductos radiculares infectados resulta ser significativamente efectiva para la reducción microbiana, algunos microorganismos son aislados debido a la obturación; sin embargo, dicha comunidad bacteriana suele multiplicarse si no se aplica un medicamento intraconducto.²,²⁰ Se ha demostrado que la colocación de la medicación intraconducto de hidróxido de calcio durante una semana aumenta el porcentaje de éxito de los dientes con bacterias negativas alrededor de un 70%; por lo tanto, el tratamiento en múltiples citas debe proporcionar una mayor tasa de curación, ya que hay reducción bacteriana.²¹ Aunque está ampliamente aceptada la medicación intraconducto, la inclusión del hidróxido de calcio en una estrategia

PUNTO DE VISTA de tratamiento tiene desventajas obvias, incluyendo las siguientes: 1. No mata en repetidas ocasiones la flora restante de los conductos. 2. Necesita por lo menos dos visitas para ser óptimamente potente. Molander et al. evaluaron tanto clínica como radiográficamente los casos después de un seguimiento de 2 años y los muestreos bacteriológicos entre los tratamientos de una y dos citas en casos con necrosis pulpar y periodontitis apical aguda; se obtuvieron resultados similares en ambos tratamientos: 32 dientes (65%) en el grupo de una cita y 30 (75%) en el grupo de dos citas se clasificaron como curados; aunque hubo una mínima diferencia, siendo mayor para el de múltiples citas, ésta no fue estadísticamente significativa.²²

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Trope et al. realizaron un estudio en el que evaluaron radiográficamente los dientes con periodontitis apical tratados en una visita o en dos con hidróxido de calcio como medicamento intraconducto. Se realizó un seguimiento de 52 semanas, y el grupo con hidróxido de calcio presentó mejores resultados respecto a la mejora del estado periapical, con un 74% contra un 64% del grupo de una cita.⁵ En un análisis para evaluar la efectividad antimicrobiana de los medicamentos intraconducto usados para los tratamientos de periodontitis apical se demostró que la acción antibacteriana del tratamiento parece realizarse durante la instrumentación e irrigación; sin embargo, como se ha recalcado anteriormente, los conductos no llegan a estar completamente libres de bacterias, y con ello se sigue comprobando que el hidróxido de calcio sigue siendo el mejor medicamento para reducir la flora bacteriana.²³ Jorge Vera et al. realizaron un estudio en donde se analizó el estado microbiológico in vivo del sistema de conductos radiculares de raíces mesiales de molares inferiores con periodontitis apical primaria después de tratamientos endodónticos de una o dos citas. En el grupo de una Dentista&Paciente

cita ningún caso estuvo libre de bacterias, y en el grupo de múltiples citas se encontraron dos casos, concluyendo con esto que la medicación intraconducto tiene como resultado una mejora en el estado microbiológico, disminuyendo la cantidad de microorganismos.²⁴ Holland et al. realizaron un estudio para observar el proceso de cicatrización en dientes de perro con periodontitis apical después del tratamiento de conductos en una o dos citas. Se efectuaron accesos en premolares y dientes anteriores de perros, se dejaron abiertos al medio oral durante 6 meses antes de ser tratados y posteriormente se realizaron los tratamientos de conductos; en unos se instrumentaron y obturaron con Sealapex en la misma sesión, y en otros se instrumentaron y dejaron con medicación intraconducto en 7 y 14 días, para después obturarlos. Los perros se sacrificaron para evaluar los dientes histológicamente. Se obtuvieron mejores resultados en cuanto a reparación periapical por parte de los tratamientos con hidróxido de calcio de 14 días, seguido del mismo medicamento por 7 días y los tratamientos de una cita.²⁵

En la mayoría de estudios que evalúan el dolor posoperatorio no existen diferencias significativas entre una o múltiples sesiones; sin embargo, hay datos importantes que recalcar. En un estudio hecho por Mulhern et al., donde evaluaron el dolor posoperatorio a las 48 hrs después de realizados los tratamientos en una y múltiples citas con diagnóstico de necrosis pulpar, no encontraron diferencias estadísticamente significativas, pero en los tratamientos de una cita se encontraron dos casos de inflamación y un paciente requirió tomar antibiótico, por lo que sugiere que es más grave la inflamación posoperatoria después del tratamiento de una sola cita.²⁶ El rol de la infección en el pronóstico del tratamiento es muy importante, ya que ésta puede conllevar al éxito o fracaso del mismo. Sjogre et al. investigaron esto en un seguimiento de 5 años del tratamiento de una sola cita; se observó que el 94% del total de los dientes lograron una completa cicatrización periapical al no presentar microorganismos detectables antes de la obturación, y en muestras donde sí había bacterias, la tasa de éxito de reparación periapical

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas tis apical, se necesitarían al menos 110 dientes por grupo.²⁸ Factores a considerar para el tratamiento en citas multiples: 1. Anatomía compleja, que pueda prolongar el tiempo de trabajo.¹,² 2. Habilidad y experiencia del operador.²⁹ 3. Dientes con periodontitis apical aguda con sintomatología.⁵,²⁵ 4. Casos de celulitis por infección odontogénica.³⁰ 5. Cuando el sangrado o exudado no cesa dentro del conducto radicular, para así evitar las posibles agudizaciones.¹² 6. Casos con abscesos que necesiten drenaje.¹² 7. Pacientes de difícil manejo.¹ 8. Retratamientos en su mayoría.¹

fue sólo del 68%, concluyendo así que no es posible erradicar toda la infección del conducto sin la colocación de un medicamento intraconducto.²⁷ Friedman et al. (2003) evaluaron luego de 4 años el resultado de los dientes tratados inicialmente en la fase I del proyecto Estudio de Toronto. Se realizaron análisis univariables, bivariables y multivariables en los dientes examinados. Se registró la periodontitis apical como ausente si el índice periapical (IPI) era <3, o presente si era >3. Los resultados fueron registrados como sano si no presentaba periodontitis apical y tampoco signos o síntomas, o enfermo. La tasa de sanos (81% del total) fue significativamente más alta para los dientes sin periodontitis apical (92%) que aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores estuvieron asociados con la tasa de éxito con una diferencia de 10% o más, pero sin significancia estadística, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o más sesiones. El autor sostiene que para evaluar mejor la influencia del número de sesiones en el resultado del tratamiento en dientes con periodonti-

Ventajas del tratamiento de citas múltiples: 1. Permite una mayor reducción bacteriana por la colocación de una medicación intraconducto.¹²,²⁴ 2. Evita posibles agudizaciones.³⁰ 3. Disminuye el dolor posoperatorio antes de la obturación definitiva.²⁶ 4. Hay un mejor debridamiento y eliminación del tejido necrótico debido a la repetición de la irrigación así como a la acción bacteriana de los medicamentos intraconducto.²⁴ Desventajas del tratamiento en múltiples citas: 1. Somete al paciente al dolor de la anestesia y la incomodidad del aislamiento absoluto.¹ 2. Hay mayor el desgaste físico y mental del operador y del paciente.²⁹ 3. Puede haber reinfección si el material provisional se fractura o se empieza a filtrar.¹,³¹

Tratamiento en una sola cita La terapia endodóntica en una sola cita empezó a ganar popularidad durante la Segunda Guerra Mundial, y ha sido retomada por muchos endodoncistas actualmente; sin embargo, algunos especialistas consideran que ciertos casos no deberían de tratarse en una sola se-

sión, como sucede en el caso de necrosis pulpar o inflamación periapical, debido a que el dolor posoperatorio podría incrementar si se realiza el tratamiento en una sola sesión.²⁹ Un tratamiento endodóntico en una sola cita no puede realizarse por clínicos inexpertos; el operador debe poseer conocimiento completo de los principios endodónticos y la capacidad para completar el procedimiento. Se deberán tomar en cuenta algunos criterios para la selección de casos: la aceptación del paciente frente al tratamiento, el tiempo disponible tanto del operador como del paciente para completar el tratamiento, la ausencia de síntomas agudos que requieran drenaje a través del conducto y la ausencia de flujo continuo de exudado, así como las condiciones del diente (estado pulpar) y, por último, la ausencia de obstáculos anatómicos.¹,³² Autores como Grossman han cuestionado el realizar maniobras de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares en dientes con pulpa vital en una cita. Las objeciones que plantean son: • La hemorragia producida por la amputación pulpar. • La irritación periapical posterior que podrían producir los restos de tejido pulpar no eliminados. • La inflamación en la zona periapical producida por la eliminación pulpar.³³ Ørstavik y Ford consideran que siempre que sea posible, el tratamiento endodóntico en dientes con pulpa vital debe realizarse en una sesión y sólo evitarla o tratar el órgano dentario en dos sesiones cuando no se pueda controlar.⁷ En un estudio reciente, controlado y aleatorizado que compara los tratamientos endodónticos de una y múltiples citas de dientes con periodontitis apical después de un periodo de cicatrización de 2 años, no existió diferencia estadísticamente significativa, a pesar de que en los casos tratados en una cita se muestra una tasa de dientes curados levemente mayor, 101. Enero

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PUNTO DE VISTA con un porcentaje de 96.57% contra el 88.97% en dientes tratados en citas múltiples.³⁴ Schumacher et al. reportaron el caso de un paciente de 18 años que presentaba un incisivo central necrótico con una imagen radiolúcida apical, el cual había sufrido un trauma; se le instrumentó e irrigó con solución salina, se creó una barrera apical con hidróxido de calcio (ya que presentaba el ápice abierto) y se obturó en una sesión. En un examen de control, al año, el paciente estaba asintomático y la imagen radiolúcida había reducido considerablemente su tamaño.³⁵

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Los resultados de los estudios de Schumacher et al. son comparables a los realizados en un ensayo clínico controlado aleatorizado, donde el objetivo principal fue comparar la evidencia radiográfica de la curación periapical después de la terapia de conducto radicular completado en una y dos citas con hidróxido de calcio/clorhexidina como pasta de obturación provisional. En dicho estudio con un seguimiento a 12 meses después del tratamiento en dientes necróticos con periodontitis apical, no hubo diferencia significativa en evidencia radiográfica de la curación periapical.³⁶ En Sudán, el ECA (así es llamado el tratamiento de endodoncia) se realiza en múltiples citas. El sesenta por ciento de los practicantes completan el tratamiento en más de tres citas, un tercio de ellos los realiza en tres visitas, y el 5% lo completa en dos citas, esto a causa de la importancia del dolor posoperatorio. En un estudio prospectivo llevado a cabo en este mismo lugar para investigar la incidencia del dolor después del ECA, ya sea en una o múltiples citas, la incidencia del dolor posoperatorio en una sola cita fue del 9.4%, y en múltiples citas, del 11.4%, sin diferencia significativa; sin embargo, esto puede presentar discrepancia, ya que fue menor el número de casos que se trataron en una sola cita.³⁷ Dentista&Paciente

Existen distintos factores que ayudarán a tomar la decisión de realizar o no el tratamiento de conductos, ya sea en una o múltiples citas Otro estudio evaluó la reparación de lesiones periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el momento de la obturación, en tratamientos de una y dos sesiones, usando medicación intracanal de hidróxido de calcio por cuatro semanas. No se encontraron diferencias significativas en la reparación de la lesión periapical respecto al número de sesiones; sin embargo, la presencia de bacterias no influyó en el resultado del tratamiento.⁸ En otra investigación en un modelo ex-vivo se evaluó la presencia de Enterococcus faecalis después de realizar el tratamiento de conductos en una y múltiples citas. Cuarenta y cinco premolares fueron infectados ex vivo con Enterococcus faecalis por 60 días. La técnica de instrumentación fue la de crown-down con el sistema GT GatesGlidden e irrigados con clorhexidina al 2%. Los dientes fueron divididos en cinco grupos según el tiempo transcurrido entre la preparación y la obturación, el irrigante usado y el uso o no uso de hidróxido de calcio como medicación intraconducto. Se concluyó que no hubo diferencias significativas en el recuento de Enterococcus faecalis entre ambos regímenes de tratamiento; sin embargo, también se observó que las colonias de Enterococcus faecalis estaban viables dentro de los túbulos dentinarios después de 60 días post-obturación.³⁸ A pesar de que muchos estudios sugieren que en casos donde exista absceso se debería esperar una nueva cita para obturar, Southard y Rooney realizaron un estudio en 19 pacientes con absceso

periapical agudo, edema y fiebre, los cuales fueron tratados en una sesión endodóntica. Se les realizó incisión y drenaje del tejido blando edematizado, preparación biomecánica, obturación de los conductos y antibioticoterapia. Ningún paciente tuvo episodio de agudización y en un control de un año, todos estaban asintomáticos y con señales radiográficas de reparación periapical.³⁹ Factores a considerar para el tratamiento en una cita: 1. Órganos dentarios vitales no complicados y que no presenten una anatomía compleja.¹,³² 2. Pacientes médicamente comprometidos y con regímenes de profilaxis antibiótica repetitiva, a quienes sería complicado volver a realizar el tratamiento de conductos.¹ 3. Órganos dentarios necróticos y que presenten un trayecto sinuoso.¹,³⁹ 4. Pacientes que requieran sedación o tratamiento en el quirófano.¹ Ventajas del tratamiento en una cita: 1. Reducción del número de citas de los pacientes.¹,³² 2. Reducción de las filtraciones y, por lo tanto, reducción del riesgo de una reinfección entre sesiones debido a la obturación provisional.⁵,³² 3. Realización de la obturación en el momento en el que el clínico está familiarizado con la anatomía del órgano dentario que está tratando, tanto en su longitud de trabajo, como la posición de las curvaturas y del ápice radicular.¹ 4. Uso inmediato de postes intrarradiculares, evitando así los riesgos de fracturas.³²

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas 5. Es mucho más rápido y sería una indicación para pacientes que requieren sedación, que están médicamente comprometidos o discapacitados, a los que es complicado tratar en varias sesiones.¹ 6. Reducción del miedo y el estrés en pacientes ansiosos.¹,²⁶ 7. Reducción de costos en materiales dentro del consultorio.²⁶ 8. Ahorro de tiempo del operador.¹,⁴⁰ 9. Disminución de la posibilidad de que el paciente no regrese a culminar su tratamiento.¹ Desventajas del tratamiento en una cita: 1. Por el tiempo que se requiere para terminar el tratamiento en una sesión, produce fatiga en el paciente, especialmente en pacientes con disfunción temporomandibular o alguna otra enfermedad mental o física.¹ 2. Si se produce un flare-up posoperatorio, es complicado acceder nuevamente al conducto.¹

3. Elimina la posibilidad de aplicar un medicamento entre sesiones que ayude a disminuir la cantidad de microorganismos.²⁴ 4. Se necesita experiencia y habilidad para realizar este tipo de tratamientos.¹,²⁹

Conclusión Existen distintos factores que ayudarán a tomar la decisión de realizar o no el tratamiento de conductos, ya sea en una o múltiples citas. Uno de ellos será la experiencia y la capacidad del operador, ya que en muchos casos, a pesar de que se desee realizar el tratamiento en una sesión, probablemente debido a la poca habilidad aumente en gran medida el tiempo del tratamiento. No existen diferencias significativas en la incidencia del dolor posoperatorio entre el tratamiento de una o múltiples citas. No existen diferencias significativas entre la capacidad del reparación de

lesiones periapicales entre el tratamiento de una o múltiples citas. No existen diferencias significativas en la tasa de éxito de ambos regímenes de tratamiento. No existen diferencias significativas en la realización de tratamientos con necrosis pulpar sin lesiones periapicales. No existen diferencias significativas en realizar tratamientos con diagnóstico de pulpitis irreversible, ya sea con o sin patología periapical. En casos donde haya presencia de fístula o drenaje continuo de exudado purulento, se recomienda la colocación de una medicación intraconducto. Conociendo las ventajas y desventajas, queda a consideración de cada operador qué tipo de régimen de tratamiento seguir; sin embargo, si se llevan a cabo todos los protocolos de desinfección químico-mecánica serán pocas las posibilidades de que el tratamiento de conductos fracase, independientemente de si se realiza en una o múltiples sesiones.

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PUNTO DE VISTA

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Dentista&Paciente

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas

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CASO CLÍNICO

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Jorge Hernández Sánchez. Cirujano Dentista en la Procuraduría General de la República. Práctica privada. UNAM.

Retratamiento

de carillas directas con composite. Reporte de un caso

Las alteraciones morfológicas de color por enfermedad, traumas o condiciones iatrogénicas son las principales causas de la pérdida en la armonía estética dental. El sector anterior tiene un peso sumamente relevante en el valor de la belleza facial. Uno de los materiales que permite su rehabilitación es el composite, que se ha posicionado de manera relevante en el actuar diario del estomatólogo. The morphological alterations of color by disease, traumas or iatrogenic conditions are the main causes of the loss in the aesthetic dental harmony. The anterior sector has an extremely important weight in the value of facial beauty. One of the materials that allows its rehabilitation is the composite, which has been positioned in a relevant way in the daily act of the stomatologist.

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CASO CLÍNICO

E

l contexto actual de la terapéutica dental no sólo está basado en el tratamiento del dolor; la prevención y la llamada odontología estética están ganando un amplio terreno; ésta última ayuda a enriquecer la calidad de vida de las personas,¹ resolviendo la vergüenza social y baja autoestima derivada del aspecto bucal por menoscabo estético.

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El tratamiento con composites ha ido más allá de restaurar cavidades preestablecidas por la clasificación de Black, la cual seguía vigente hasta hace una veintena de años, cuando la solución de los problemas de caries se limitaba en el caso del sector anterior al uso de pastas autocurables que en poco tiempo sufrían distorsiones en estructura y color, siendo cuestionable su valor en el campo odontológico. Esto hizo que los composites sufrieran una evolución que incluso les ha permitido romper el paradigma adhesivo y los cánones cavitarios, mostrando que se puede ir más allá de lo convencional, ya que a través de un concepto de colores y estratos armonizados de forma ideal, el composite puede llegar a alcanzar la apariencia natural de un diente en el aspecto biomimético, y por lo tanto, permitir una integración perfecta en el entorno dental.² Sin embargo, las restauraciones en los dientes anteriores están claramente a la vista y cualquier discrepancia con respecto a su adyacente natural en cuanto a forma, estructura superficial y color puede percibirse como algo molesto.

El tratamiento con composites ha ido más allá de restaurar cavidades preestablecidas por la clasificación de Black conveniente rehabilitación: la directa, a la que se le atribuye mayor conservación, o la indirecta, que requiere el sacrificio de mucho esmalte, llamada mutiladora. Para el autor, una técnica fundamentada en el total compromiso profesional y con el objetivo final de trabajo ético, digno y óptimo, será la más adecuada, sin caer en ataduras, ni falsos y erróneos criterios que al final pueden generar por sí mismos alguna sensibilidad a la técnica, algo catastrófico para el prestigio del estomatólogo y sobre todo para la salud y aspecto del paciente.³ Por otra parte, en muchas bibliografías se manejan los términos predictivo y predictibilidad; se debe ser completamente honesto cuando algunos tratamientos de la técnica directa también pueden convertirse en un tratamiento provisional de largo plazo.⁴

Objetivo Recuperación estética de los dientes centrales y superación de la expectativa del paciente.

Situación clínica preoperatoria Durante entrevista previa, el paciente presenta una negativa rotunda a más desgastes por la frustración del tratamiento antes realizado. Se le explicó la conveniencia de los nuevos materiales que hoy existen para rehabilitar protésica y definitivamente; sin embargo, con una postura inicial inflexible solicitó un nuevo trabajo con composite, fijando toda la confianza en el trabajo y experiencia del autor. Para este caso, se propuso el respeto de la mayor sustancia dental existente; se observó la posibilidad de hacer un mock up, pero habría que desalojar las restauraciones primero y conocer el daño bajo ellas. Este factor fue determinante para una rehabilitación directa y a mano alzada. La profundidad hacia la pulpa de las lesiones cervicales fue medida en el

En el gremio odontológico existe controversia en cuanto a cuál es la mejor y más

Figura 1. Situación inicial del paciente.

Dentista&Paciente

Figura 2. Colorimetría en cascada (muestras individuales fotocuradas).

Retratamiento de carillas directas con composite: caso clĂ­nico

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CASO CLÍNICO

Figura 3. Preparaciones.

Figura 4. Para obtener el mejor refinamiento posible en el sellado marginal, se aplicó cordón retractor. Gracias a este imprescindible paso se descubrió subgingivalmente cálculo dental en el 21, a pesar de sondaje previo.

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Figura 5. Erradicación del cálculo con cureta; procurando evitar trauma gingival y sangrado contaminante.

Figura 6. Grabado total.

Caso clínico Paciente de 38 años rehabilitado previamente con composite en los centrales superiores. Refirió que sus restauraciones fueron realizadas aproximadamente 2 años atrás, cambiando en color y textura superficial, por lo que decidió asistir a consulta para solicitar algún procedimiento para mejorarlas estéticamente; sin embargo, se localizaron severas deficiencias y fallas en el tratamiento previo que generaron filtraciones y caries requiriendo el retratamiento. No reportó condiciones sistémicas que lo impidieran. (Figura 1)

Procedimiento 1. Elaboración de expediente clínico. 2. Elección de color por mapeo cascada con iluminación natural (fotocurado sin adhesivo). (Figura 2) 3. Desalojo total de material restaurativo. 4. Preparación con fresa de diamante 802-810 para cavidades clase IV y V, y fresas 857 y 881, también de diamante, para la preparación de la cara bucal y perfiles de emergencia. (Figura 3) 5. Empacado de hilo retractor (localización de cálculo subgingival). (Figuras 4 y 5)

transoperatorio con una sonda (1.8 mm en el 11 y 1.5 mm en el 21), deduciendo por sus características que erosión y abrasión participaron como condicionantes del procedimiento anterior. Así, el tercio cervical requeriría una insuperable calidad en el revestimiento o estratificación, dada la decoloración dentinaria. Por último, se observó que la gran decadencia en las restauraciones anteriores se debió a que no fueron pulidas, problemática que atañe a muchos casos en los que se omite este paso. Además, no se giraron instrucciones al paciente para cuidado y conservación posoperatoria. Dentista&Paciente

Figura 7. Preparaciones tratadas con clorhexidina, listas para el inicio de la fase adhesiva.

LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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CASO CLĂ?NICO

Figura 8. Diente 11 casi terminado.

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Figura 9. Usando cuidadosamente cuĂąas y matrices para cuidar contornos y contactos proximales, se obtiene la anatomĂ­a final.

Figura 10. Registro oclusal por desplazamientos cĂŠntrico, habitual y lateral, usando papel de articular.

6. Inicio de protocolo adhesivo; grabado con ĂĄcido ortofosfĂłrico al 35 % durante 30 segundos para obtenciĂłn de retenciĂłn micromecĂĄnica. (Figura 6) 7. QuimioterapĂŠutica con gluconato de clorhexidina al 2%. (Figura 7) 8. AplicaciĂłn tĂłpica de bond y fotocurado. 9. Para la gestiĂłn de color, se aplicĂł de manera uniforme un nĂşcleo dentinario B2 opaco en tercio cervical y medio, extendiendo discretamente casi hasta el borde incisal, basĂĄndose en dientes adyacentes, fotocurado. (Figura 8) 10. Capa superficial y borde incisal confeccionados con traslĂşcido M. (Figura 9) 11. Checado de puntos prematuros. (Figura 10)

12. 72 horas despuĂŠs se evaluĂł la morfologĂ­a y se definieron los contornos utilizando fresas de prepulido. Como paso final, satinado con un sistema de discos. (Figuras 11 y 12)

ConclusiĂłn El retratamiento de cavidades con composite puede ser sumamente complejo o llevar al fracaso cuando no se dominan todas las variables. La habilidad, el gusto de lo estĂŠtico, el conocimiento pleno de la tĂŠcnica, asĂ­ como el estudio y seguimiento de las indicaciones del proveedor comercial, son los elementos guĂ­a para el trazado de la ruta del ĂŠxito rehabilitatorio. đ&#x;&#x2DC;&#x192;

72 horas despuĂŠs, se valora alguna condiciĂłn que pudiera corregirse

Figura 11. 72 horas despuĂŠs, se valora alguna condiciĂłn que pudiera corregirse.

Figura 12. Resultado final, expectativas superadas. Una composiciĂłn placentera de la sonrisa y mimetismo perfecto del material con el entorno.

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LO QUIEROâ&#x20AC;¦ LO COMPRO

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Revista

Dentista y Paciente No. 101 | Enero 2016

Enciclopedia odontológica

Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: la biometría hemática

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AMIC Dental

Cena 66 Expo AMIC Dental Investigación clínica

El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí Boletín informativo

Nuevos avances en odontología. El láser de Erbium:YAG y sus aplicaciones Innovación odontológica

Manejo de una fractura horizontal

ISSN: 1405-020X $35.00 MX

No. 101/Ene. 2017

Editorial Renascence

No.

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Boletín informativo

Debate de filosofías ortodónticas y ortopedia dentofacial Punto de vista

Tratamiento de conductos en una cita versus múltiples citas Caso clínico

Retratamiento de carillas directas con composite