Revista Dentista y Paciente 182 Octubre 2023 by Dentista y Paciente

Revista

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dentistaypaciente.com CALIDAD Y DIRECCIÓN

Restauraciones parciales indirectas con resina. A propósito de un caso CASO CLÍNICO

Prótesis auricular: un nuevo método de retención INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Estandarización de las unidades de medición del tomógrafo computarizado médico y tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Almohadilla de absorción salival: alternativa de aislamiento relativo ESTUDIO

Instrumentación submarginal ¿Presenta beneficios añadidos la instrumentación submarginal previa al manejo quirúrgico de la periimplantitis? Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 182/Octubre 2023

$50.00 MX

Editorial

Octubre 2023 Siguen aumentando los contagios por COVID-19 en el país. No podemos ni debemos bajar la guardia. Es necesario utilizar nuevamente el cubrebocas en lugares públicos que no sean abiertos o donde haya mucha gente, así como ventilar lo mejor posible los lugares cerrados y seguir aplicando el gel antibacterial. Todos esos indicaciones también hay que seguirlas en el consultorio. Esperemos que los festejos en el mes patrio no disparen en forma exponencial los contagios. Por otro lado, queremos felicitar a la Facultad de Odontología de la UNAM, en especial al Dr. Francisco Marichi, director de la misma, pues recibió un reconocimiento en Liverpool, Inglaterra, por parte de la ADEE (Asociation for Dental Education in Europe) como miembro afiliado de la institución. Esto es porque la ADEE, según nos había dicho el Dr. Marichi en una entrevista, ha visto que el plan de estudios de la facultad no está tan alejado de como lo manejan en Europa, aunque sí la implementación. Se está actualizando el plan de estudios de la licenciatura y el posgrado para armonizarlos con los de la Comunidad Europea. La UNAM será la primera universidad de México en lograr esto. ¡A seguirse cuidando!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

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Contenido

10 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Restauraciones parciales indirectas con resina. A propósito de un caso

18 | PUNTO DE VISTA

Vapear amenaza la salud bucal tanto como fumar

Dentista y Paciente

Contenido

Editorial Renascence S.A. de C.V. Directora editorial Patricia López Guerra patricia.lopez@dentistaypaciente.com Jaime Francisco Martínez Aceves† jmartinez@dentistaypaciente.com Directora Editorial Mariangel Martínez López mmartinez@dentistaypaciente.com Director de Arte y Diseño Jesús Salas Pérez jesasez@dentistaypaciente.com Coordinador Editorial Marco A. Vergara Salgado marversa@dentistaypaciente.com Ejecutivos Comerciales y de Negocios Carlos Martínez García, Gabriela Dolorez Ocadiz, Edson Aarón Hernández Producción y Circulación

22 | CASO CLÍNICO

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

Edson Aarón Hernández Fotografía e Ilustraciones Editorial Renascence Suscripciones Edson Aarón Hernández Preprensa e Impresión Offset Impresión Creativa S.A de C.V. Distribución Comercializadora GBN S.A. de C.V. Calzada de Tlalpan #572, desp. C-302, col. Moderna Contabilidad y Administración Lic. Renato Muñoz director científico Dr. Carlos Espinosa García Especialista en Odontología Legal y Forense consejo editorial

32 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Estandarización de las unidades de medición del tomógrafo computarizado médico y tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea

Dr. Francisco Javier Diez de Bonilla Calderón Catedrático de la F.O de la UNAM Dr. Francisco Magaña Moheno Centro de Especialidades Odontológicas Javier Portilla Robertson Exdirector de la Facultad de Odontología de la UNAM Especialista en Patología Bucal

182. Octubre 2023

Contenido

C.D.E.O. Arturo Alvarado Rossano†

Dirección del Derecho de Autor certificado

Profesor y Especialista en Ortodoncia y

de reserva al uso exclusivo no. 04-2008-

Ortopedia Craneofacial en la Facultad de

022718312200-102 con fecha 27 de Marzo del

Odontología. UNAM. Asesor Académico y

2008. Gobernación de la H. Comisión Calificadora

Coordinador de Difusión de la AMOCOAC.

de Publicaciones y Revistas Ilustradas, certificado

C.D. Manuel García Luna y González Rubio

de licitud de contenido 5328, certificado de licitud

Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez

de título 7411, franqueo pagado, publicación

Coordinadora de la especialidad en

mensual permiso no. PP09-02106, SEPOMEX.

endodoncia UABC Tijuana. Coordinadora

Las opiniones expresadas en los artículos y en los

de Investigación y Posgrado F.O. UABC

anuncios publicados no significan de ninguna manera

M.C. Ernestina Santillana Marín

juicios, criterios, ideas o cualquier otro concepto

Subdirectora de CISALUD UABC

por parte de la editorial; reflejan únicamente las

William James Maloney, D.D.S.

ideas y pensamientos de sus autores. Los artículos,

Clinical Associate Professor

entrevistas, resúmenes, publirreportajes, fotografías

New York University

y cualquier otro material son exclusivos de la editorial, y no se autoriza la reproducción total o

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parcial por ningún medio sin previa autorización del editor. Para cualquier asunto relacionado

C.D. Carlos Robles Bonilla

con suscripción, distribución, comercialización,

Coordinador de la Licenciatura

anuncios, contenido u otro propósito, favor de

de Cirujano Dentista

dirigirse a la editorial. Impreso en Offset Impresión

C.D. Sergio Antonio Ojeda León

Creativa S.A de C.V.

Profesor Titular de Odontopediatría de la Licenciatura

Dentista y Paciente® Publicación mensual

de Cirujano Dentista

correspondiente al mes de OCTUBRE DE 2023.

C.D. Bernardo Grobeisen Weingersz

editada por Editorial Renascence S.A. de C.V.,

Profesor Titular de Clínica

Rancho Jigüingo 29, Prado Coapa, Ciudad de

Integral de la Licenciatura

México, 14350. tel. 56846632, fax 56793656.

de Cirujano Dentista

Distribuida en locales cerrados, depósitos dentales,

C.D. Norma Ibañez Mancera.

universidades, congresos y exposiciones. Editora

Profesora Titular de Patología

responsable: Mariangel Martínez López. Fotoarte

Bucal de la Licenciatura

de portada: Editorial Renascence.

de Cirujano Dentista distribución certificada por el padrón n ac i o n a l d e m e d i o s i m p r e s o s d e l a dirección general de medios impresos d e l a s e c r e ta r í a d e g o b e r n a c i ó n no. 007-136. www.gobernacion.gob.mx

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Contenido

48 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Almohadilla de absorción salival: alternativa de aislamiento relativo

60 | ESTUDIO

Instrumentación submarginal ¿Presenta beneficios añadidos la instrumentación submarginal previa al manejo quirúrgico de la periimplantitis?

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Calidad y dirección

Restauraciones parciales indirectas con resina.

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

A propósito de un caso

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Restauraciones parciales indirectas con resina

Dr. Manuel Delgado Morón Dirección de correo: manuel.delgado@ dentaltrading.com Teléfono: 55 3126 4184 Origen: Ciudad de México

Al momento de pensar en la rehabilitación de un paciente es necesario tomar en cuenta el comportamiento oclusal de los órganos dentarios, así como la resistencia a la que son sometidos cuando están en función, pues la pérdida de estructura dentaria hace más frágil al órgano dentario, es por ello que debemos hacer un análisis estructural y si lo requiere, también una protección cuspídea evitando así fracturas que en muchas ocasiones no son reparables. La resina compuesta es un material muy versátil, pues además de abrasionarse como el esmalte tiene excelente resistencia a la compresión. Conclusión: Hoy en día es necesario tomar en cuenta aspectos oclusales y materiales con comportamiento similar a los dientes naturales para reestablecer estética y función.

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Calidad y dirección

os dientes presentan cierto componente de flexibilidad y las fuerzas de masticación i n d u ce n m o v i m i e n t o s cuspídeos, la integridad de los órganos dentarios provee resistencia frente a fuerzas oclusales. La pérdida de estructura dentaria debido a restauraciones extensas, caries, fracturas o preparaciones mutilantes provocan debilitamiento del diente. Existe evidencia científica que menciona que la pérdida de estructura dentaria es la responsable del debilitamiento del órgano dentario.1

Figura 1. Situación inicial, restauración defectuosa molar y material provisional en el premolar.

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La pérdida de crestas marginales en preparaciones MOD producen una fragilidad en la resistencia de hasta un 63%, aunado a esto, la profundidad de 2.5 mm o más se producirá una deformación mayor de cúspides (deflexión cuspídea) de 20 a 25 micrómetro lo que afectará la interfase adhesiva, provocando sensibilidad, propagando fisuras existentes en esmalte y fracturas catastróficas, es decir, fracturas no reparables en el órgano dentario.2

¿La protección cuspídea es necesaria? Siempre se ha pronunciado por el recubrimiento de cúspides cuando se han eliminado las crestas marginales evitando de este modo fracturas. La mayoría de las indicaciones para las restauraciones parciales indirectas posteriores tienen relación con la necesidad de realizar recubrimiento cuspídeo y han sido utilizadas durante muchos años con altos porcentajes de éxito.3

Restauraciones parciales indirectas con resina compuesta Las restauraciones metálicas han perdido adeptos, los pacientes no quieren metales en su boca,4 las restauraciones de resina están cada vez más indicadas en situaciones donde existe un mayor grado de destrucción de la estructura dentaria coronal, y consecuentemente una mayor dificultad de restablecer la anatomía. Los contactos proximales y los criterios oclusales específicos de cada paciente presentan excelentes propiedades funcionales y estéticas.5

Restauraciones parciales indirectas con resina

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Calidad y dirección

Figura 2. Se remueven las restauraciones defectuosas, reposicionamiento del margen gingival distal del molar build-up, así como la técnica de resin coating y SDI en premolar.

El auge de la odontología estética en los últimos años llevó a una evolución tecnológica y a un desarrollo cada vez mayor de los materiales restauradores indirectos. La exigencia de la población a soluciones estéticas impulsó este progreso.6 Algunas ventajas de las restauraciones de composite con relación a las cerámicas son menos sensibilidad a la técnica, menor costo, presentan facilidad de reparación directamente en boca y menor potencial abrasivo ya que las resinas se abrasionan similar al esmalte y se comportan mecánicamente como el oro tipo III, permiten un repulido, además de presentar integridad marginal.7

Figura 3. Después del aislamiento y profilaxis con piedra pómez, se prueban las restauraciones checando ajuste marginal y puntos de contacto.

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Relato del caso Paciente femenina que acude a consulta el motivo “tengo 2 dientes de atrás que quiero que se vean estéticos” al interrogatorio no reporta enfermedad sistémica, a las pruebas de sensibilidad fría, percusión vertical y horizontal los órganos dentarios respondieron favorablemente, radiográficamente no se observaron alteraciones. Se le proponen a la paciente restauraciones confeccionadas con resina, ya que ha demostrado ser un material muy versátil, con propiedades mecánicas similares al diente natural cuando hablamos de abrasión y fuerzas compresivas.

Restauraciones parciales indirectas con resina

Figura 4. Restauraciones cementadas con cemento autoadhesivo, una vez colocadas es importante esperar la química del cemento antes de polimerizar con la lámpara

Una vez aceptado el plan de tratamiento nos disponemos a anestesiar al paciente, se lleva a cabo el aislamiento total con dique de hule, se remueven restauraciones defectuosas, en el molar se reubica el margen gingival con resina, resin coating, en el premolar sellado inmediato. Después de la preparación se hicieron las impresiones de las preparaciones, impresión del antagonista, registro

de mordida para enviarse al laboratorio y se colocó un provisional. Una vez que el laboratorio envía las restauraciones se retiran los provisionales, y se hacen pruebas para checar el ajuste y puntos de contacto. Se procede al aislamiento total, profilaxis con pasta pómez para eliminar la placa bacteriana, se lava profusamente con agua, se remueve el exceso de humedad.

Figura 5. Restauraciones parciales indirectas de resina recién adheridas, bien integradas cumplen con las expectativas estéticas del paciente.

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Calidad y dirección

Las restauraciones después de ser probadas se lavan y se les aplica óxido de aluminio de 50 micras para crear microrretenciones, posteriormente se lavan y se aplica ácido ortofosfórico por 15 segundos, una vez transcurrido ese tiempo, se lavan una vez más y con esto quedan listas para cementarse. El cemento utilizado es autoadhesivo (se sugiere se acondicione 20 segundos el esmalte con ácido ortofosfórico) lo cual simplifica el protocolo de cementación de las restauraciones ya que no requiere el uso de adhesivo.

Conclusiones El éxito de las restauraciones indirectas de composite está basado principalmente en función de una cuidadosa selección del caso clínico, extensión y localización de la restauración individual, perfil del paciente en cuanto al patrón de oclusión y hábitos, además del respeto a los principios de la técnica de laboratorio y clínica. Algunas ventajas como estética, resistencia al desgaste, resistencia flexural, adaptación marginal y menor potencial abrasivo, son otros atractivos de esta técnica (Figura 1-5).

Referencias

Sarkis-Onofre R, Pereira-Cenci T, Opdam NJ, Demarco FF. Preference for using posts to restore endodontically treated teeth: findings from a survey with dentists. Braz Oral Res. 2015;29(1):1-6.

Celikten, B.; Uzuntas, C. F. & Gulsahi, K. Resistance to fracture of dental roots obturated with different materials. BioMed Res. Int., 2015:591031, 2015

Dias de Souza, G. M.; Pereira, G. D.; Dias, C. T. & Paulillo, L. A. Fracture resistance of premolars with bonded class II amalgams. Oper. Dent., 27(4):349-53, 2002

Donovan T, Simonsen RJ, Guertin G, Tucker RV. Retrospective clinical evaluation of 1,314 cast gold restorations in service from 1 to 52 years. J Esthet Restor Dent 2004; 16: 194-204.

Fron Chabouis H, Smail Faugeron V, Attal JP. Clinical efficacy of composite versus ceramic inlays and onlays: A systematic review. Dent Mater. The Academy of Dental Materials; 2013;29(12):1209-18.

Ozakar-Ilday N, Zorba YO, Yildiz M, Erdem V, Seven N, Demirbuga S. Threeyear clinical performance of two indirect composite inlays compared to direct composite restorations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(3).

Dietschi D, Spreafico R Evidence-based concepts and procedures for bonded inlays and onlays. Part I. Historical perspectives and clinical rationale for a biosubstitutive approach. Int J Esthet Dent. (2015); 10(2):210-27

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Restauraciones parciales indirectas con resina

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Punto de vista

Vapear amenaza la salud bucal tanto como fumar Bruselas, 7 de septiembre de 2023. Desde hace años se sabe que fumar puede provocar graves daños en las encías y la salud bucal, ya que los fumadores padecen más enfermedades de las encías, más pérdida de dientes y mayores niveles de cáncer de boca. También se sabe que la enfermedad de las encías puede desempeñar un papel negativo en la salud sistémica, por ejemplo, están relacionadas con la diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias crónicas, inflamación intestinal y otras. De manera paralela, las advertencias periódicas contra el vapeo normalmente sólo resaltan los daños que

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Vapear amenaza la salud bucal tanto como fumar

provocan al corazón y a los pulmones, pero no se refieren a la salud bucal. La EFP (Federación Europea de Periodoncia) alerta de que vapear cigarros electrónicos puede ser tan perjudicial para las encías y la salud bucal como fumar cigarrillos de tabaco tradicionales. A pesar de que el fenómeno del vapeo es relativamente nuevo en comparación con fumar, lo que significa que los detalles de la investigación aún están incompletos, la evidencia muestra un vínculo claro entre los cigarrillos electrónicos y la mala salud bucal y de las encías. A diferencia de los fumadores de tabaco, que son más conscientes de que fumar es un factor de riesgo para problemas de salud generales y enfermedades de las encías, los usuarios de vapeo a menudo se engañan al pensar que los cigarrillos electrónicos son de alguna manera menos dañinos que los tradicionales o incluso seguros. Es posible que vapear no sea menos perjudicial para las encías y la salud bucal que fumar. Una de las razones detrás del impacto nocivo para la salud del vapeo es la nicotina, ya sea fumada o vapeada, que restringe el flujo sanguíneo a las encías. Otras sustancias químicas contenidas en el vapor del cigarrillo electrónico (incluidos el formaldehído, el propilenglicol y el benceno) pueden aumentar agresivamente el daño a la boca, comenzando con una destrucción progresiva del periodonto, los tejidos que sostienen los dientes. Desafortunadamente, el número de vapeadores está creciendo a nivel mundial a un ritmo rápido. Esta adopción parece ser mayor entre los adolescentes, los adultos jóvenes y las

personas que nunca han fumado y que adoptan este hábito potencialmente dañino. "El daño a las encías y a los tejidos que sostienen los dientes, a menudo hasta un estado irreversible, es un posible efecto adverso del vapeo", destaca Andreas Stavropoulos, presidente del comité de asuntos científicos de la EFP y expresidente inmediato de la misma organización. “Este daño incluye la reabsorción permanente de las encías y el hueso que mantiene los dientes en función y en la boca. El tratamiento de estos problemas, dependiendo de su magnitud, suele ser engorroso y costoso. Por estas razones, desde la EFP instamos a los profesionales de la salud bucodental a no sugerir el vapeo como estrategia de transición para dejar de fumar, sino a priorizar los consejos para dejar de fumar tanto para los cigarrillos como para los cigarrillos electrónicos y proporcionar a los pacientes información sobre las posibles consecuencias, el impacto perjudicial del vapeo en las encías y la salud bucal”, recomienda el profesor Stavropoulos. Además, el vapeo puede dañar la salud bucal de diversas formas adicionales, como mal aliento, irritación de la boca y la garganta, edema paratraqueal, laringitis, lengua negra, estomatitis por nicotina, lengua vellosa, dolor de muelas, decoloración de los dientes, caries, sensibilidad y pérdida de los dientes. aumento cariogénico, reducción de la dureza del esmalte y mayor riesgo de cáncer.

EFP, referente mundial en periodoncia La EFP (Federación Europea de Periodoncia, www.efp.org) es una organización sin ánimo de lucro dedicada a promover el conocimiento de la

ciencia periodontal y la importancia de la salud de las encías entre los profesionales de la salud bucal y el público en general. Su visión rectora es “¡Salud periodontal para una vida mejor!”. Fundada en 1991, la EFP es una federación de 38 sociedades periodontales nacionales que representan a más de 16 000 periodoncistas, dentistas, investigadores y profesionales de la salud bucal en Europa y en todo el mundo. Organiza eventos y campañas basadas en ciencia sustentada en evidencia en salud periodontal y bucal, incluido EuroPerio (el congreso líder mundial en periodoncia e implantología), Perio Master Clinic y Perio Workshop. El Día de la Salud de las Encías, su campaña de concientización para el público que se celebra anualmente el 12 de mayo, lleva mensajes clave sobre la salud de las encías a millones de personas en todo el mundo. La EFP también organiza talleres y campañas de divulgación con sus socios: proyectos anteriores han cubierto la relación entre la enfermedad periodontal y la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la caries, así como la salud bucal de las mujeres durante el embarazo. La extensa lista de publicaciones de EFP incluye el Journal of Clinical Periodontology, el resumen de investigación JCP Digest y la revista en línea Perio Insight, que ofrece opiniones de expertos sobre la ciencia periodontal y la práctica clínica. El trabajo de la federación en educación también es muy significativo, en particular sus programas universitarios acreditados para educación de posgrado en periodoncia e implantología. La EFP no tiene agenda profesional ni comercial.

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Caso clínico

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

Dentista y Paciente

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

Una prótesis auricular implantorretenida requiere usualmente de una base de acrílico y/o de elementos retentivos adicionales. La cobertura completa de la barra de acrílico y los elementos retentivos en un grosor dado del material protésico es, en algunas ocasiones, difícil de llevar a cabo; sin embargo, es crucial para asegurar todos los componentes protésicos guardados dentro del contorno de la prótesis auricular de manera que se mantengan la estética y la for-

se considera expuesto a la crítica de aquellos que lo rodean, lo que motiva una minusvalía en su personalidad. Por ello, la idea de utilizar las prótesis faciales se remontan a épocas antiquísimas, como testifican algunas momias egipcias que se revelan con narices y orejas artificiales, según Lepley, éstas también aparecieron con ojos reemplazados por piedras y mosaicos.

ma. El presente artículo describe un método para la fabricación de prótesis auriculares con todos los elementos confinados dentro del contorno anatómico de la prótesis. (J. de prótesis dental 1998; 79: 711-14). Las prótesis craneofaciales implantorretenidas han demostrado ser una buena opción de tratamiento para la rehabilitación maxilofacial. Usualmente las prótesis derivan de esta retención de una barra implantosoportada, una subestructura de resina acrílica y elementos retentivos, lo que las hace un reto clínico y de laboratorio, ya que se deben confinar todos los componentes dentro del volumen de la prótesis y al mismo tiempo mantener el contorno anatómico. A continuación, se describe un método alternativo de fabricación de prótesis auricular implantorretenida con el uso de un implante subdérmico. Este último, como una guía para asegurar una relación espacial apropiada entre el implante dérmico, los elementos retentivos y el contorno externo de la prótesis auricular.1

A su vez, algunos documentos romanos atestiguan la sustitución de ojos en un intento de mejora estética, a pesar de los rudimentos técnicos de la época. No obstante, antes de nuestra era ya existían inquietudes por este tipo de rehabilitación. Como expresa el poeta satírico Marcial (nacido en el año 43 a. d. e. en Biblis hoy Calatayud) en el epígrafe XIII del libro XII: “A Laelia, que no se sofoca porque ha comprado sus dientes y cabellos, le pregunto qué hará para proporcionarse un ojo, pues no hay en el mercado”. Según Rowe, en el siglo XVI, Ambrosio Paré se instituye como figura relevante en el desarrollo del terreno protésico. No obstante, la prótesis moderna, con implicaciones morfológicas y funcionales, hizo su aparición a finales del siglo XIX.

Palabras clave: prótesis auricular, implantes

subdérmicos, implantes oseointegrados, rehabilitación protésica.

inguna parte del cuer po manifiesta tanto el carácter de una persona ni expresa sensaciones, emociones y sentimientos como la cara. Por ello, cuando un paciente tiene una deformidad facial afronta problemas estéticos, además de funcionales y psicológicos que le conducen a un aislamiento social.2 Generalmente, el que padece lesiones en esta zona del cuerpo siente limitaciones psíquicas y

Pierre Fauchart, Delabarre, Claude Martin, Little, Gilbert y, posteriormente, Kasanjian y Converse han sido los autores intelectuales de los trabajos contemporáneos. Entre los primeros materiales utilizados se encontraban el celuloide o goma vulcanizada, con el inconveniente de la dificultad en su reparación, su aspecto poco convincente y la fácil combustibilidad. Más tarde, se observan progresos al utilizarse compuestos a base de gelatina y glicerina (Zinsser 1913), pero estos materiales se deterioraban fácilmente y se derretían a temperatura ambiente elevada.

Sandra Krystal Ugalde. Residente de la especialidad de prótesis máxilofacial UNAM. Martín Granados. Jefe del Departamento de Tumores de cabeza y cuello en el Instituto Nacional de Cancerología en México. Alejandro Benavides Ríos. Tutor Protesista Maxilofacial adjunto de Prótesis Maxilofacial en Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM. Rene Jiménez Castillo. Coordinador de Prótesis Maxilofacial en Posgrado e Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM.

Durante la Segunda Guerra Mundial aparecen en el mercado sustancias como el látex líquido prevulcanizado, las resinas polivinílicas (PVC) y particularmente el acrílico, estos materiales brindan la posibilidad de remplazar grandes pérdidas de estructuras de la cara, logrando así resultados satisfactorios tanto estéticos como funcionales. Chalian y colaboradores hacen notar el extraordinario desarrollo de técnicas y materiales convulsionantes encontrados en ese período: acrílicos resilentes y, posteriormente, los mercaptanos y siliconas. Entre los diferentes campos que integran las prótesis estomatológicas se encuentra la prótesis máxilofacial o “somatoprótesis”, marcándose en este concepto aquella que se encuentra situada fuera de la cavidad bucal. (García Mendoza). En Alemania, la prótesis máxilofacial es conocida como “epítesis”, voz derivada del griego epithema, que expresa un dispositivo artificial que se coloca sobre la superficie del cuerpo reemplazando u ocultando carencia o deformidad. Esther Padrón y colaboradores utilizan los términos “somatoprótesis” (más empleado) y “Prótesis Máxilo – Facial”, aunque consideran

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Caso clínico

Figura 1. Implantes intradérmicos.

que el primero no conceptúa con precisión el campo en que se aplica, ya que etimológicamente significa aquella prótesis que se realiza sobre alguna parte del cuerpo humano y no aclara que se refiere a la cara. Rahn y Bouchard denominan “Prótesis Máxilo – Facial” al arte y ciencia que comprende la rehabilitación morfofuncional de las estructuras intra y parabucales por medios artificiales, los que no sólo restablecen la forma y la función adecuada sino que además, permiten conservar las estructuras remanentes, ya sean duras o blandas, en buen estado de salud. Asimismo, los resultados de estas estructuras favorecen la reincorporación del individuo a la sociedad. Por todo lo que reúne el concepto “Prótesis MáxiloFacial”, de Rahn y Bouchard, lo consideramos el más adecuado.3 En pocas palabras, las prótesis maxilofaciales son dispositivos artificiales que reintegran una parte ausente de la cara. Las posibles causas de estas pérdidas en el rostro son anomalías congénitas, ocasionadas por el tratamiento de tumores o traumatismos. Cuando no es posible o es indeseable la reconstrucción plástico-quirúrgica con colgajos pedículados o microvascularizados, el mejor recurso para la rehabilitación son las prótesis maxilofaciales.4 Incluso la pérdida del pabellón auricular se puede reparar satisfactoriamente mediante una restauración aloplástica. Esta pérdida de sustancia en la región auricular es casi exclusiva de malformaciones congénitas.5 Destacando la capacidad de diseñar un armazón de cartílago

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para lo que se emplean injertos de costilla; en algunos casos se precisa una expansión tisular previa.6 Gracias a las prótesis maxilofaciales, los pacientes recobran la estética facilitando su reintegración social; además, estos dispositivos proporcionan una protección al conducto auditivo externo. En cualquier caso, antes de comenzar la elaboración de la prótesis es imprescindible evaluar el componente psíquico para ganar la confianza del paciente, al mismo tiempo de hacer una historia médica detallada que incluya la causa del defecto. 7 Muchos defectos tisulares pueden reconstruirse mediante sofisticados colgajos locales o a distancia, con anastomosis microvasculares, pero en ocasiones esto es imposible o indeseable por razones derivadas de las condiciones generales del sujeto, del pronóstico, de la logística del tratamiento o simplemente de la disponibilidad de recursos. De manera alternativa, esas malformaciones se restauran con prótesis. 8 La prótesis auricular restablece la estética, hace sentir cómodo al paciente y le facilita la reintegración en su círculo social, sustentando su calidad de vida. Sin embargo, a mayor defecto, más difícil resulta alcanzar objetivos exitosos con la retención tradicional. Se han hecho importantes avances en el diseño, en el desarrollo de nuevos materiales y la introducción de las técnicas de implantes, permitiendo obtener logros predecibles. En la actualidad, disponemos de diversos tipos de implantes para resolver distintos problemas clínicos. De acuerdo con C. Seignemartin (Seinemartin, 2004) los métodos de retención tradicionales, usados antes de la oseointegración, son 3:

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

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Caso clínico

químicos, mecánicos y anatómicos. Entre los químicos se ubican los adhesivos que pueden causar alergias, pierden su adherencia con la transpiración y tienen poca efectividad, dependiendo del tamaño y peso de la prótesis pueden tener poca efectividad, a lo que podemos sumar el hecho de que algunos pacientes tienen dificultades para recolocar las prótesis. Al hablar de dispositivos mecánicos nos referimos al armazón de lentes, piezas acrílicas, aretes, implantes, imanes, clips, etcétera, que son medios de retención tradicionalmente utilizados en las prótesis auriculares. Sin embargo, particularmente con los armazones de lentes, muchos pacientes se angustian ante la necesidad de remover la prótesis junto con los lentes. Finalmente, los medios anatómicos se sirven de cavidades anatómicas o estructuras de tejido remanente para retener las prótesis a través de prolongaciones de materiales blandos. También, se utilizan cuando los tejidos de soporte, alrededor del lecho quirúrgico, logran soportar estructuras acrílicas, como prótesis fijas.9 Figura 2. Se observa el resultado de la

Implantes

colocacion de 2 implantes intradérmicos.

Un implante es un material biológico o aloplástico aplicado quirúrgicamente sobre tejidos duros o blandos por motivos funcionales o estéticos.10 Al paso de los años, la prótesis auricular soportada por implantes ha probado ser una alternativa exitosa para la rehabilitación de los pacientes mutilados por trauma, cáncer o malformaciones congénitas. Cuando el concepto de óseo integración fue introducido no se tenía una idea clara del profundo impacto que causaría en la prótesis máxilofacial actual. Ya que, ésta brinda la posibilidad de tener una comodidad permanente, en cuanto a estabilidad y

Dentista y Paciente

retención, mejorando la calidad de vida. Los implantes óseo integrados son el tratamiento óptimo en pacientes seleccionados por medio de una evaluación de las condiciones físicas, psicologías y socioeconómicas. La fijación rígida del implante supone que no presentará movilidad clínica bajo la acción de fuerzas horizontales o verticales de 1 a 500 g.9 Por otra parte, una prótesis implantosoportada presenta diversas ventajas sobre una de retención adhesiva: • Se conservan los bordes de la prótesis en buen estado • El paciente puede hacer actividades físicas sin temor a que se despegue la prótesis • El paciente puede estar en climas húmedos y cálidos • Es fácil colocarse la prótesis en la posición correcta • No existe necesidad de adquirir constantemente el adhesivo • La retención es previsible • No se producen daños a la piel • Es mayor la longevidad de las prótesis y se mejora la estética Los implantes actúan fundamentalmente como soporte para la prótesis, por lo que es necesario establecer, desde un primer momento, como quedará la restauración final. La reconstrucción con prótesis sobre implantes es especialmente útil en el caso de contraindicación de reconstrucción con tejidos autólogos, luego del fracaso de una reconstrucción autógena en pacientes con gran resección del área por cáncer o con defectos congénitos, por preferencia del paciente y en el caso de pérdida extensa del pabellón auricular causada por traumatismo. Para pacientes con contraindicaciones de prótesis implantosoportadas las opciones de tratamiento son:

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

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Caso clínico

Figura 3. Estructura acrílica que fija los implantes intradérmicos y embebe los imanes. Mufla de la prótesis auricular tallada en cera.

• Parche: Tratamiento que no devuelve una estética adecuada y tampoco ofrece protección adecuada al frío. • Reconstrucción quirúrgica: Se utiliza cartílago de la oreja sana, cartílago de costillas o material protésico dependiendo del problema. Este tratamiento se asocia a alta morbilidad, no devuelve la estética e impide el control de recidiva del tumor, además no existe un procedimiento quirúrgico rehabilitador del pabellón auricular (M. Fumero, 2003). • Prótesis retenidas por medios mecánicos, anatómicos o adhesivos: Las prótesis sobre implantes tienen todas las ventajas anteriormente mencionadas, lo que hace que el tratamiento sea, en estos casos, el de elección (J. Moran, 1996). El paciente, deberá cubrir los requisitos y conocer los riesgos (R.D. Nishimura, 1998).12

Figura 4. Protesis auricular de silicon grado médico con la colocación de los imanes

Si bien es cierto que los implantes óseointegrados tienen ventajas, también manifiestan ciertos inconvenientes: • Son costosos • Requieren un procedimiento quirúrgico para su colocación • Se requiere de un entrenamiento previo para realizar el procedimiento quirúrgico • No toleran carga en forma inmediata.

para su fijación en la estructura acrílica.

Las desventajas de los medios de retención previamente señalados, nos llevó a buscar opciones de retención. Comprobamos que el uso de implantes intradérmicos, como aditamentos auxiliares de retención para las prótesis auriculares, podrían obtener resultados aceptables en cuanto a la retención y estabilidad de las prótesis, eliminando el uso de adhesivos y brindando la retención con los bordes finos.

Dentista y Paciente

Asimismo, se reduciría el costo implante intradérmico vs. implante oseointegrado y el acto quirúrgico, generando con esto un mejor resultado estético y una mayor seguridad en el paciente. Los implantes intradérmicos están elaborados de titanio, por lo tanto, son biocompatibles con el tejido, se esterilizan por medio de autoclave y tienen bajo peso. El anclaje de los implantes intradérmicos en el tejido se debe a la formación de una cápsula fibrosa que, a su vez, es producto de la cicatrización y está atrapa al implante mediante la penetración de tejido a través de unos orificios que se localizan en la base del implante. El objetivo del presente artículo es mostrar con un caso clínico exitoso los fundamentos de una técnica novedosa de retención de prótesis auricular apoyado en el uso de implantes intradérmicos, en la rehabilitación de un paciente con defecto en el pabellón auricular (Figura 1).

Reporte de caso Se trata de masculino de 21 años, sin antecedentes patológicos de importancia. Debido a microtia congénita fue sometido a una serie de procedimientos quirúrgicos reconstructivos con fracaso. Se le ofreció rehabilitación protésica convencional; sin embargo, esta no fue factible porque el uso de adhesivos no permitió lograr la estabilidad. Otra opción otorgada al paciente fue el uso de prótesis implantosoportada, desafortunadamente ésta fue desechada por cuestiones económicas. De manera que se sometió al paciente la colocación de implantes intradérmicos con el fin de mejorar la retención de su prótesis.

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

Materiales y métodos Técnica quirúrgica Luego de antisepsia y asepsia, se infiltró xilocaína al 2% con epinefrina en el reborde auricular, después se realizó una incisión de 5 mm de profundidad en la piel en sitios equidistantes y se introdujeron 2 implantes intradérmicos con su base en el tejido subcutáneo. Finalmente, se suturó la incisión con vycril 000 para ceñir la incisión al vástago del implante. Se uso profilaxis antibiótica y analgesia por 3 días. La evolución no tuvo eventualidades, solo se hizo curación con solución antiséptica (esteriside) en forma cotidiana.13 A los 14 días, se instaló una base acrílica fijada a los implantes mediante tornillos. Encima de la base se colocaron 2 imanes como método de retención de la base acrílica a la base de la prótesis, sobre la cual se instalaron otros 2 imanes como contras. Los resultados estéticos fueron calificados como buenos por el paciente; además, la retención le permitió llevar a cabo sus actividades cotidianas de manera regular, sin hacer uso de adhesivos (Figura 2).

Técnica protésica El proceso de fabricación comienza con la toma de una impresión de la zona del defecto y del lado contralateral (como referencia). Las impresiones son, generalmente, tomadas con alginato en el lado contralateral y con silicona ligera en el defecto. El yeso piedra, usado como material para correr la impresión, se mezcla y se vierte en las impresiones. Una vez fraguado el yeso, los modelos son retirados de las impresiones. El lado contralateral de referencia se utiliza para poder esculpir una imagen en espejo de la anatomía ausente en la parte del defecto (Figura 3-5).

Discusión El objetivo principal de ese estudio es resaltar que el tratamiento implantológico ideal debe basarse en las necesidades, los deseos y las posibilidades económicas del paciente. La prótesis máxilofacial tradicional ofrece opciones de rehabilitación limitadas al paciente portador de un defecto del pabellón auricular, por ejemplo, por medio de adhesivos que tienen una retención limitada para las actividades y forma de vida de este; por tanto, buscando dar mas calidad al paciente, señalamos que la implantología puede proporcionar nuevos contrafuertes adicionales de retención, influyendo en el diseño protésico final. Como consecuencia de todo ello se abren numerosas opciones de rehabilitación para muchos pacientes.

Figura 5. Resultado de la fijación de la protesis auricular en paciente.

Para elegir el diseño de la prótesis inicial valoramos los problemas que existen, lo que nos permite determinar si se desea una rehabilitación implantosoportada o retenida con adhesivos. Además, analizamos la historia clínica, el tratamiento de quimioterapia, radioterapia o los fármacos que esté tomando el paciente, evaluamos la calidad de hueso y tejidos dérmicos. Un axioma fundamental de la implantología es que hay que proporcionar el tratamiento más sencillo, rentable y de resultados más predecibles; en otras palabras, debemos satisfacer tanto las necesidades como los deseos del paciente. Los implantes óseointegrados son considerados el procedimiento de elección para fijar prótesis, sin embargo, tienen ciertas desventajas respecto a los intradérmicos porque en estos últimos, el acto quirúrgico es menos invasivo, lo realizamos con anestesia local, con menores costos,

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Caso clínico

con carga inmediata, fáciles de remover y nos permiten el monitoreo del sitio de retención descartando tumor e infección superficial. Además, no ocupamos sofisticados estudios de gabinete ni protocolo de cámara hiperbárica, no es necesaria una guía quirúrgica y se pueden colocar de inmediato al término del tratamiento. Las únicas contraindicaciones para su colocación es que cuando el paciente presente cicatrización queloide, se encuentre en tratamiento de radioterapia o tenga una reacción por la misma como la radioepitelitis. Las desventajas o dificultades que pueden presentarse con el uso de prótesis retenidas mediante implantes intradérmicos son la inestabilidad de las bases protésicas (base de acrílico fijada a los implantes y la base incluida en el aditamento protésico), esto se debe a que los implantes mencionados no están insertados sobre tejido duro que le brinde estabilidad a los mismos. En otras palabras, al estar insertados sobre tejido blando existe cierta inestabilidad o movilidad entre los implantes. Para contrarrestar este problema instruimos al paciente sobre la manipulación de la prótesis para ser retirada cuando necesite hacerlo. Con lo expuesto anteriormente, consideramos que los implantes intradérmicos ofrecen una alternativa cómoda, segura, con menores costos y con excelente retención para casos seleccionados con necesidad de prótesis auriculares.

Conclusión La prótesis faciales soportada por implantes intradérmicos pueden ser una alternativa viable, económica, accesible para los pacientes que carecen de alguna estructura facial de tejidos blandos, así como aquellos que no tienen posibilidades para una rehabilitación con implantes oseointegrados o mediante cirugía. Estos dispositivos cumplen con la finalidad de aumentar la calidad de vida al brindar seguridad emocional, ya que rehabilitan, logrando así cubrir la parte ausente de estructura facial, devolviendo la autoestima del paciente, consiguiendo su integración nuevamente en la sociedad. La elección del tratamiento y del paciente debe ser realizada cuidadosamente por un equipo multidisciplinario. El paciente deberá conocer cuáles son los riesgos, el pronóstico a mediano y largo plazo, tanto de los implantes como de las prótesis; además, deberá tener claro cuáles son sus responsabilidades con respecto a la higiene y a los controles programados. Es importante el desarrollo de una mayor casuística para fundamentar ampliamente el uso de esta alternativa de retención. Es importante señalar que no se han realizado prótesis con este sistema de implantes subdérmicos, con esto sostenemos que se deben confecionar prótesis con este sistema en diferentes defectos maxilofaciales, para lograr un sustento basado en la evidencia de la efectividad de los implantes intradérmicos y en que casos se pueden efectuar.

Con lo expuesto anteriormente, consideramos que los implantes intradérmicos ofrecen una alternativa cómoda, segura, con menores costos y con excelente retención para casos seleccionados con necesidad de prótesis auriculares.

Dentista y Paciente

Prótesis auricular: un nuevo método de retención

Referencias

Matriz formada al vació como una guía para la fabricación de implante craneofacial tisular retenido por obstrucción a una prótesis auricular. Ansgar C. Cheng, BDS, MS, a David Morrinson, CTD, b Rony S. Cho, BDS, MDS, c y Daphne Archivad b. Instituto de Cáncer de Ontario, Hospital Margaret Princesa, Toronto Canadá.

K. Bergstrom, Anaplastological techinique for facial defects. In: P.-I. Branemark and M.F. Oliveira, Editors, Craniofacial prostheses: anaplastology and osseointegration, Quintessence Publishing Co, Inc., Carol Stream, Illinois (1997), pp. 101–110.

Isabel Jankielewicz y Co-autores, “Prótesis Buco-Máxilo-Facial” , Editorial Quintessence. Barcelona

J.P. Wiens, J.R. Cowper, S.E. Eckert and T.M. Kelly, Maxillofacial prosthetics: a preliminary analysis of resource based relative value scale, J Pros Dent 72 (1994), pp. 159–163.

Isabel Jankielewicz y Co-autores, , “Prótesis Buco-Máxilo-Facial” , Editorial Quintessence. Barcelona

Acosta A. Reconstrucción auricular con tejidos autólogos. XV Congreso de la Federación Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica y XXXIX Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Sevilla 2004.

Cain JR. Custom Ocular Prosthetic. J Prosthet Dent 1982;48:690-4.

Myers EN, Suen JY. Cancer of the head and neck. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996:117.

Gonzalo Borgia Stagnaro. Prótesis BucoMaxilo-Facial sobre implantes extraorales: Estado actual, San Pablo, 2007.

10.

Carl E. Missch. Implantología contemporánea. España: Mosby/Doyma Libros, 1995. p. 20. 772p.

11.

Carl E. Missch. Implantología contemporánea. España: Mosby/Doyma Libros, 1995. p. 32. 772p.

12.

Gonzalo Borgia Stagnaro, Prótesis BucoMaxilo-Facial sobre implantes extraorales: Estado actual, San Pablo, 2007.

13.

Procedimieto quirúrgico realizado por el Dr. Martín Granados del Instituto Nacional de Cancerología en México.

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Investigación clínica

Estandarización de las unidades de medición

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

del tomógrafo computarizado médico y tomógrafo Cone Beam en diagnóstico de densidad ósea

Dentista y Paciente

Estandarización de las unidades de medición

Capitan 1/o. Cirujano Dentista Miriam Visoso Herrera. Residente de especialidad en prótesis bucal de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Capitan 1/o. Cirujano Dentista Manuel Santiago Portillo. Especialista en prótesis bucal de la Unidad de Especialidades Odontológicas Institución: Unidad de Especialidades Odontológicas. Hospital Central Militar

Introducción: La planeación prequirúrgica y

poder elaborar una escala estandarizada que

la comunicación entre el prostodoncista y el

nos permita determinar los valores de niveles

cirujano es esencial para lograr una ubicación

de gris manejados por el CBCT en relación a

óptima y funcional de los implantes. El tomó-

las unidades Hounsfield manejadas por el CT.

grafo Cone Beam (CBCT) ofrece muchas ven-

Material y métodos: se seleccionaron 8 pacien-

tajas sobre el Tomógrafo Computado médico

tes que aceptaron participar en el estudio, de

(CT) para tratamientos dentales y de diagnós-

complexión media y candidatos a ser rehabili-

tico como es dosis menor de radiación, mayor

tados con implantes a los cuales se les tomaron

resolución y calidad de la imagen, las desven-

tomografías con el CT y el CBCT colocándoles

tajas asociadas con el tomógrafo CBCT son:

un marcador de amalgama en la zona edéntula.

incremento en la radiación dispersa, el rango

Se realizaron cortes de 2 mm en ambas tomo-

dinámico limitado de los detectores de área de

grafías y con ayuda de los marcadores de amal-

rayos X y la incapacidad de la visualización real

gama se realizaron líneas para llevar a cabo la

de unidades Hounsfield (HU) como en el TC

medición de unidades Hounsfield y nivel de gris

médico. Para la planeación exitosa del implan-

en hueso cortical, esponjoso y amalgama. Resul-

te es importante hacer un examen de la calidad

tados: no hubo diferencia significativa para hue-

del hueso, la altura y la anchura del hueso las

so esponjoso y hueso cortical entre nivel de gris

HU proporcionan una evaluación cuantitativa

y unidades Hounsfield. Se desarrolló una regre-

de la densidad ósea, medida por su capacidad

sión lineal usando la densidad gcm3 la ecuación

para atenuar un haz de rayos X, los niveles de

de regresión obtenida significativa fue con la

grises que aparecen en los sistemas de CBCT

amalgama p= 0.001 y r2 de 0.940, lo que hace

son arbitrarios y no permiten la evaluación de la

posible usar los valores obtenidos de la amalga-

calidad de hueso, que se puede realizar con HU

ma para obtener los derivados Hounsfield para

en el CT médico. Objetivo: El objetivo principal

el tomógrafo Cone Beam GALILEOS.

de la investigación fue estandarizar la relación existente entre niveles de gris en el tomógra-

Palabras clave: unidades Hounsfield, niveles de

fo dental Cone Beam (CBCT) y las Unidades

gris, tomógrafo computado, tomógrafo Cone

Hounsfield (HU) con un escáner CT para así

Beam.

182. Octubre 2023

Investigación clínica

n los últimos 15 años ha habido una evolución significativa en la capa cidad para usar tecnología no invasiva para poder visualizar estructuras humanas internas en su verdadera forma. El descubrimiento de los rayos X dio luz a la radiología. La invención d e l a To m o g r a f í a C o m p u t ad a (TC) y la Resonancia Magnética (MRI) revolucionaron las imágenes radiológicas.1 La tecnología de exploración computada (TAC) fue desarrollada en 1970 por el ingeniero Británico Godfrey Hounsfield de laboratorios EMI y el físico Allan Cormack de Massachusett.3 Las unidades Hounsfield (HU) son una medida cuantitativa de la radiolucidez de diferentes materiales en una TAC. Las unidades Hounsfield nos permiten diferenciar las densidades relativas de varias estructuras biológicas. El rango de la escala de Hounsfield va del aire -1000 HU, a través del agua 0 HU, arriba de +1000 HU para el hueso cortical, +400 para hueso esponjoso y 2000 a 3000 para estructuras metálicas. Cada pixel en la imagen CT se asigna un valor de rango entre -1000 y + 1000.4-6 El término pixel es una contracción derivada de las palabras picture element. Un pixel representa

el componente más pequeño de una imagen en una cuadrícula de 2 dimensiones. El tamaño de pixel más pequeño produce una imagen de mayor resolución y por el contrario cuanto mayor sea el tamaño del pixel menor es la resolución o calidad de la imagen.7 Un vóxel es un pixel de volumen. El vóxel añade la tercera dimensión (3D) a la imagen digital mediante la adición del eje z (profundidad) para el eje x (anchura) y el eje y (altura). Las pilas de estas cajas volumétricas de datos permiten 360 grados de manipulación virtual de imágenes de objetos.7 Una de las características más deseadas en tomografía para lograr la reproducibilidad del objeto real y medidas exactas es la isotropía del vóxel. Esto significa que para lograr que 1 mm real corresponda a 1 mm virtual es necesario que el vóxel sea un cubo perfecto. Se ha determinado que el tamaño del vóxel necesario para alcanzar los detalles que las especialidades de la odontología demandan debe ser de 0.5 mm por cada uno de sus lados.8 La tomografía axial computarizada es una de las diversas modalidades en el diagnóstico por imágenes. El escanner o tomógrafo computarizado, marca siemens modelo Sensation 16, posee varias características, es capaz

de realizar 16 cortes axiales por vuelta a una velocidad de 0.5 segundos por ciclo, lo que se traduce a 32 cortes por segundo.9 Se pueden adquirir cortes más finos incluso menores a 1 mm de grosor, genera imágenes excelentes en calidad, tanto en plano axial en la que se adquieren como en los distintos planos de las reconstrucciones, todo lo cual permite detectar lesiones cada vez más pequeñas y de mas fácil interpretación tiene un tiempo de exposición de 12 segundos, produce una adquisición de volumen tomográfico de 64 cortes que pueden tener una resolución de hasta 1.6 mm adquiriendo en forma simultánea volumen en 0.33 segundos, lo que permite trabajar con una resolución temporal y espacial. Lleva a cabo reconstrucción sagital axial y coronal de acuerdo a las necesidades clínicas.9 El análisis de tercera dimensión (3D) y los procedimientos relacionados en odontología se han intentado a través de varios enfoques desde mediados de 1970. Avances en programas de imagen 3D han permitido importantes mejoras en la percepción de estructuras craneofaciales. Una de las nuevas técnicas consiste en la tomografía volumétrica digital también conocida como tomografía computarizada Cone Beam(CBCT). Comparada con las tradicionales radiografías

Figura 1. Elaboración de los acetatos sobre los modelos de estudio, marcaje con calibrador de metales y colocación de la amalgama

Dentista y Paciente

Estandarización de las unidades de medición

Figura 2. Toma de las tomografías siguiendo las indicaciones del fabricante en CBCT y CT.

cefalometricas la CBCT produce imágenes que son anatómicamente real (1 a 1 en tamaño) las representaciones 3D de las imágenes que pueden aparecer desde cualquier ángulo en cualquier parte del cráneo. Dado que el uso de CBCT está aumentando en la odontología, evaluar la calidad ósea a partir de datos CBCT puede tener implicaciones prácticas. Con respecto a las estructuras óseas, se sabe que el tipo y arquitectura del hueso influye en su capacidad de carga y ha sido demostrado que la calidad de hueso pobre se asocia con altos índices de falla en diferentes tratamientos dentales.10 Los datos actuales sobre HU en volúmenes de CBCT son limitados, sin embargo, parece haber cierto acuerdo que los niveles de grises no son representativos de HU como cabria esperar de una tomografía de exploración médica6 ya que el ojo humano puede percibir únicamente de 60 a 80 niveles grises, mucho menos que 4096 niveles de la escala de Hounsfield completa.2 Otro importante avance del CBCT es la disminución de la radiación que en comparación con la CT convencional

es 15 veces menor comparada con la TC. Sin embargo todas las tomografías computarizadas y otros procedimientos de rayos X generan radiación. Las tomografías computarizadas en general crean niveles bajos de radiación ionizante; esto quiere decir que el riesgo de generar cáncer u otras patologías con una sola tomografía es pequeño, pero aumenta a medida que se llevan a cabo estudios adicionales.11 Haldun I˙plikc¸iog˘lu, en su estudio “el uso de la tomografía computarizada para diagnóstico y planificación de tratamiento en implantes dentales” publicado en el 2002 hace mención acerca del uso del CBCT en el 2002 menciona que la densidad ósea es un factor clave que debemos tomar en cuenta cuando predecimos la estabilidad del implante. Una buena técnica quirúrgica y una buena estabilidad favorecen a la oseointegración del implante.12 Existen métodos para evaluar la calidad de hueso incluyendo la histomorfologia de biopsias de hueso (Thomsen et al 1998; Trisi& Rao 1999), densitometria (Devlin et al 1998) análisis digital de imágenes de micro radiografía (Jager et al 1990) y ultrasonido. Aunque la, mayoría de estas técnicas proporcionan

medición cuantitativa confiable de densidad ósea no son prácticas para la evaluación prequirúrgica de implantes.13,14 Por lo que el uso del tomógrafo computarizado Cone Beam debe formar parte de un programa continuo para mejorar el diagnóstico y plan de tratamiento para la colocación de implantes apoyados en una escala cuantitativa y objetiva que nos permita visualizar la densidad ósea del área a tratar.15

Métodos Selección de pacientes. Se seleccionaron 100 mediciones de 8 pacientes que acudieron a la Clínica de Especialidades Odontológicas para tratamiento rehabilitador con implantes, a los cuales se les clasificó por área edentula (anterior, posterior) y por ubicación (maxilar, mandíbula). El tamaño de la muestra fue seleccionado de acuerdo al criterio de selección de tamaño de la muestra por conveniencia, esto en función de los criterios de selección y de salida establecidos a continuación para el presente estudio. Procedimientos. Se realizó la toma de impresión para modelos de estudio en los cuales se elaboraron guardas

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Investigación clínica

Los estudios de tomografía se realizaron en el equipo Sensation de Siemens 16 serie 50252 multicorte, en programa DICOM de la subsección de Tomografía Computada del Hospital Central Militar estas tomografías fueron realizadas por el mismo radiólogo sin variar la técnica con un tiempo de exposición menor a 10 segundos. Se realizaron 3 tipos de cortes: axial, sagital y coronal a 2 mm de cada corte (Figura 3-5). Figura 3. Corte coronal de las tomografías obtenidas con CBCT Y CT cortes de 2 mm.

Figura 4. Corte axial de las tomografías obtenidas con CBCT y CT. Fuente Directa.

Se obtuvieron 4 mediciones, una de hueso esponjoso, otra para hueso cortical, una más de hueso cercano a raíz dental (manejado en esta investigación como hueso sano) y por último una de amalgama lo que constituyó el grupo control ya que la amalgama es un material de densidad conocida la cual según la escala de Hounsfield la marca en un intervalo de 2000 a 3000 UH (Figura 6). Con ayuda de los marcadores de amalgama se trazó una línea del centro de la amalgama de un lado a otro, el observador previamente se calibró realizando 3 mediciones de un mismo sitio y sacando un promedio de distancia para lograr mayor exactitud. Posteriormente después de la calibración se trazaron líneas promedio de distancia en diferentes sitios para determinar la longitud (Figura 7). Y tomando estas líneas promedio se trazó una nueva línea que determinara el centro y donde se realizaría la primera medición de unidades Hounsfield y nivel de gris (Figura 8-9)

Figura 5. Corte sagital de las tomografías obtenidas con CBCT y CT. Fuente Directa.

de acetato con marcadores de amalgama. Se realizaron los guarda usando acetatos calibre .80 y usando el vacumm marca molident (Figura 1). Se realizó la tomografía utilizando el tomógrafo

Dentista y Paciente

GALILEOS (perteneciente a la U.E.O.) marca Sirona de acuerdo con las indicaciones del fabricante en cuanto a tiempo de exposición y voltaje (85 Kv y 42 mAs), asimismo los barridos fueron realizados por el mismo radiólogo sin variar la técnica (Figura 2).

Sucesivamente utilizando esta técnica de calibración y tomando como referencia el marcador de amalgama se obtuvieron las mediciones correspondientes a tipo de densidad y amalgama obteniendo un total de 100 mediciones las cuales se clasificaron como tipo de densidad.

Estandarización de las unidades de medición

Figura 6. Muestra los diferentes sitios de hueso donde se podrán realizar las mediciones: 1 para hueso esponjoso, 2 para amalgama, 3 para hueso cortical y 4 para hueso cercano a diente. Fuente Directa.

Figura 7. Trazo de la línea promedio en un corte coronal para realizar la medicion en la tomografía CBCT y CT. Fuente Directa.

Finalmente y en base a los resultados de las mediciones se llevó a cabo una calibración de la computadora que recibe los datos directamente del tomógrafo GALILEOS para poder realizar la lectura de nivel de gris y de acuerdo con los valores preestablecidos llevar a cabo la conversión a Unidades Hounsfield (Figura 10).

Resultados De acuerdo a las mediciones anteriormente descritas se organizaron los resultados de acuerdo al tipo de hueso (hueso esponjoso y hueso cortical) y la amalgama, obteniendo la siguiente tabla representativa de la recolección de resultados (Tabla 1).

El presente estudio ilustra un método comprensivo por el que HU pueden ser derivadas de los niveles de grises del CBCT GALILEOS

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Investigación clínica

Figura 8. Trazo de la línea media en un corte coronal a 7.30 mm en el CBCT y 0.73 cm para el TC la cuál indicará la posición donde se realizará la primera medición de nivel de gris y HU. Fuente Directa.

Figura 9. Cursores indicativos de las mediciones sobre densidad ósea en hueso esponjoso 1523 para CBCT y 423 para CT (nivel de gris izquierda y HU derecha). Fuente Directa.

Figura 10. Se calibró la computadora que recibe los datos directamente del tomógrafo GALILEOS para poder realizar las lecturas en HU. Fuente Directa.

Dentista y Paciente

Se tomaron las mediciones correspondiente a hueso esponjoso (38 mediciones) con CBCT (escala de gris) y en valores HU (Hounsfield), el promedio de las determinaciones de hueso esponjoso con CBCT fue de 1497 grcm 3 (DE=150.90) y en valores CT el promedio fue de 575.32 (DE=262.54). En este tipo de hueso se observó que los promedios de CBCT respecto a los de CT son casi tres veces mayores, la expresión de esta relación es 1:2.62 es decir cada unidad HU se representan constantes 2.62 en nivel de gris. Respecto a hueso cortical se determinó la densidad ósea a partir de 32 mediciones, el promedio de las determinaciones realizadas con CBCT fue de 202.1 (DE=202.1) y en CT el promedio fue de 239.9 (DE= 239.9); el comportamiento de los valores en este tipo de hueso fue casi homogéneo entre las 2 diferentes unidades de valoración. La relación entre CBCT y CT es de proporción 1:1 por

Estandarización de las unidades de medición

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Investigación clínica

HUESO ESPONJOSO

HUESO CORTICAL

AMALGA

GRIS

1356

659

1725

1436

3384

3058

1387

322

1824

1578

2051

2105

1576

681

1603

1802

1904

1837

1605

540

1720

1844

1864

1594

1624

863

1671

1772

1508

1248

1599

479

1556

1443

2742

2825

1544

439

1670

1827

2279

2621

1475

338

1830

1599

2921

3241

1675

493

1580

1614

2356

2418

1643

331

1585

1685

2861

2936

Tabla 1. Valores representativos de las mediciones obtenidas con el método antes descrito en nivel de gris y unidades Hounsfield.

cada valor dado de CBCT se presenta una constante de valor CT. Al valorar la densidad ósea en 16 muestras al marcador de amalgama ya que por tener una densidad homogénea no se requirió de mayor número de muestras, el promedio de los valores determinados con CBCT fue de 2327.1 (DE=622.2) y en valores CT el promedio fue de 2316.1 (DE=726.5); el comportamiento de los valores se observo homogéneo como en el caso anterior y la relación entre nivel de gris y HU es de igual forma 1:1 por cada valor dado de CBCT se presenta una constante de 1 valor CT (Gráfica 1).

Dentista y Paciente

Para determinar si el valor CBCT permite predecir el de CT (HU) se corrieron regresiones lineales para hueso esponjoso, cortical y para marcador de amalgama observándose lo siguiente. Hueso esponjoso: CBCT Y CT no es factible establecer valores de HU en función de los determinados en CBCT ya que la significancia no fue estadísticamente significativa (p=.104, IC 95%=152-1.491 r2= .385) en virtud de que presenta amplios espacios medulares y trabéculas óseas, lo cual hace suponer que los rayos X se irradian a través de la alta variabilidad en densidad de este hueso.

Por lo que se rechaza la Ha1 y se acepta la Ho1 ya que en base a los resultados no es posible determinar valores HU a partir de valores CBCT en hueso esponjoso. Hueso cortical: CBCT Y CT respecto a hueso cortical el análisis estadístico puso en evidencia que aunque existe mayor correlación en este tipo de hueso y los valores se comportaron de manera más homogénea, no es factible que CBCT permita predecir a CT (HU) (p= .577, IC 95% = 816 .471, r2 = .146). Por lo que se rechaza la Ha2 y se acepta la Ho2 ya que no es posible

Estandarización de las unidades de medición

determinar valores HU a partir de valores CBCT en hueso cortical. Marcador de amalgama: CBCT Y CT la gráfica 6 demuestra que manejando como variable independiente a CBCT se presenta en la regresión lineal fuerte relación con CT (HU) en todos los parámetros (p=.001, r2 = .940, IC 95% = .699 – 1.426), lo que nos hace suponer que debido a la densidad estable de la amalgama la correlación en estos 2 valores tuvo mayor significancia. La correlación es altamente positiva al igual que la distribución de regresión lineal por lo que se acepta la Ha3 ya que si es posible determinar valores HU a partir de valores CBCT en amalgama.

obteniendo los siguientes valores que se clasificaron de acuerdo al tipo de densidad ósea.

equivale a 0.97 niveles de gris del tomógrafo CBCT GALILEOS es decir una proporción de 1:0.97.

Asimismo se obtuvieron 2 valores constantes que nos permitieron realizar las equivalencias de niveles de gris a Unidades Hounsfield, las cuales fueron tomadas de las mediciones hechas a la amalgama, ya que demostraron ser estadísticamente significativas de acuerdo al análisis al que fueron sometidas las mediciones con un nivel de confianza del 95%. Por lo que se muestra el método para llevar a cabo las conversiones:

Discusión El presente estudio ilustra un método comprensivo por el que HU pueden ser derivadas de los niveles de grises del CBCT GALILEOS. De acuerdo con lo publicado anteriormente por Tannaz Shapurian en su artículo evaluación cuantitativa de la densidad ósea publicado en el 2005 coincidimos que de acuerdo al índice de Hounsfield la zona anterior de la mandíbula cuenta con los valores de densidad más altos seguidos por la zona anterior del maxilar pero diferimos en que la zona posterior de la mandíbula posea los valores más bajos, ya que en el presente estudio los valores de densidad ósea más bajos fueron encontrados en la zona posterior del maxilar.

Se realiza una regla de 3 para poder hacer el despeje de unidades de gris y obtener los resultados de densidad ósea en unidades Hounsfield 1265 gris X 2105 HU÷2051 gris= 1298 HU.

Con los resultados anteriores y tomando de base los valores de la amalgama se llevo a cabo la conversión de nivel de gris a HU y

De acuerdo a los resultados podemos concluir que cada unidad Hounsfield

3500 1 3000

2500 2 2000

3 4

1500 1000

Hu/Hu Gris/Gray

Gráfica 1. Representación gráfica de los valores de amalgama.

182. Octubre 2023

Investigación clínica

En el presente estudio se cumplieron satisfactoriamente los objetivos propuestos al realizar la presente investigación ya que de acuerdo al método utilizado y llevando un estudio estadístico pudimos corroborar con 95% de confiabilidad los datos obtenidos y a través de estos realizar la tabla de equivalencias que nos permitirá obtener un diagnóstico más objetivo y cuantitativo de densidad ósea.

Norton y Gamble publicaron en el 2001 su investigación de clasificación ósea: una escala objetiva de densidad ósea usando la tomografía computarizada donde evaluaron la calidad de hueso por medición de lecturas densitometricas de Hounsfield en un área de 1 mm la media registrada de valores Hounsfield en un rango desde 77 a 1421 manifestando encontrar valores superiores a +1800 para hueso cortical, lo que coincide con lo reportado en el presente estudio al hallar valores desde 1824 UH para hueso cortical aunque los valores más alto en este estudio fueron de +3000 siendo posible que estos altos valores de Hounsfield se reporten por la inclusión de amalgama en la medición y tomando en cuenta que la escala de Hounsfield variara de acuerdo al escáner utilizado. Asimismo, Mah P. publicó su estudio derivados de unidades Hounsfield usando niveles de gris en tomografía Cone Beam publicado en el 2010 donde reporta una relación de 1: 0.98 lo que quiere decir que por cada unidad Hounsfield le corresponde 0.98 nivel de gris, en el presente estudio se concluye que de acuerdo al método empleado existe una relación de

Dentista y Paciente

1:0.97 es decir que por cada unidad Hounsfield le corresponde 0.97 nivel de gris por lo que existe concordancia con lo reportado anteriormente por Mah P. ya que los valores tienen relación.

mencionar que estas mediciones no fueron significativas en nuestro estudio y que al hacer la conversión de acuerdo a los valores constantes obtenidos ya es factible analizar esta estructura biológica.

Este mismo autor reporta que los resultados obtenidos de su estudio fueron realizados en una situación ideal en la que el tamaño de cada material así como su densidad eran conocidos y manifiesta que no es posible llevarlo a cabo en paciente por lo que diferimos con el autor ya que el presente estudio fue llevado a cabo en pacientes y se logro obtener resultados con un 95% de confiabilidad.

En el presente estudio encontramos relación entre los niveles de grises y las Unidades Hounsfield, aunque realizando una examinación cuidadosa verificamos que el valor esperado para el aire no difiere del -1000 valor esperado para el aire en escala de Hounsfield.

Las densidades que reporta el autor con respecto a material equivalente a hueso cortical se encuentran arriba de 1500 niveles de gris, lo que coincide con el presente estudio y traducido en unidades Hounsfield reporta arriba de 1000 HU lo que coincide con la tabla de Hounsfield, asimismo el valor reportado para hueso esponjoso está arriba de 600 niveles de gris, en el presente estudio encontramos valores arriba de 1000 por lo que diferimos con el autor y en la escala de Hounsfield, aunque cabe

De acuerdo a lo publicado por Mo Lagravére en su investigación factores de conversión de densidad determinados, usando un tomógrafo Cone Beam NewTom QR-DVT 9000 publicado en el 2006 menciona el creciente uso de la tomografía en odontología a si mismo reporta que la dosis del NewTom puede ser tan baja como 50µSv, por lo que refiere a nuestro estudio la dosis del tomógrafo Galileos varia en un rango de 29µSv-68 µSv, el tiempo de exploración con CBCT es aproximadamente 40-75 s para el volumen completo y 17 s para áreas especificas para el Galileos el tiempo de exploración es de 14 segundos.8

Estandarización de las unidades de medición

Los resultados de este estudio sugieren una fuerte correlación entre las diferentes regiones de la boca y las diferentes densidades óseas, con un alto grado de concordancia entre las 4 calidades y sus regiones con respecto a valores de densidad ósea. Asimismo Haldun I˙plikc¸iog˘lu, en su estudio el uso de la tomografía computarizada para diagnóstico y plan de tratamiento en odontología dental publicado en el 2002 menciona la importancia de los marcadores radiopacos los cuales proporcionan facilidad para la orientación debiendo proporcionar una transferencia exacta de la información de 2 dimensiones para las tres dimensiones a lo largo de todo el proceso. Las marcas radiopacas son guías útiles para evaluar el hueso, tales como la gutapercha, rodamientos metálicos, lámina de plomo, barras de metal, pernos o tubos y resinas hechas con sulfuro de bario son guías invaluables para la determinación de la dimensión, angulación y localización del implante de acuerdo con el hueso disponible, estructura vital y prótesis prediseñada por lo que fue tomado en este estudio como un punto de referencia para hacer las mediciones en ambas tomografías y llevar a cabo la conversión de los niveles de gris a UH En un estudio realizado por Katsumata et al. titulado “Efectos de los artefactos de la imagen en densidad de valores de gris en tomografía Cone Beam” publicado en el 2007. Los autores encontraron que la densidad ósea calculada (HU) sobre un análisis CBCT variara profundamente desde un rango de -1500 a más de +3000 para diferentes tipos de hueso. Los evaluadores concluyeron que la habilidad para evaluar la densidad o calidad de hueso es limitada y en regiones donde el tejido

es claramente suave las HU variaran mucho y ofrecen poca o nada de información significativa. En el presente estudio encontramos un rango de 1285 a 2117 donde se clasifican los distintos tipos de densidad ósea. En el mismo artículo los investigadores critican la proyección de imagen CBCT por no poder proporcionar lecturas reales en HU como las HU son la medición estándar para TC convencional para analizar la calidad de hueso y el procesamiento de imágenes 2D y 3D con la imagen del programa digital estándar y comunicaciones en medicina (DICOM) el cual tiene ajustes de defectos para imagen convencional de TC. Con el presente estudio podemos llevar a cabo una conversión de los niveles de grises a HU que nos permita diferenciar entre las distintas densidades óseas y llevar a cabo una planificación de tratamiento acorde al tipo de hueso. Finalmente con la presente investigación al estudiar hueso esponjoso pudimos percatarnos de la poca o nula correlación que existió entre esas mediciones atribuyendo tales resultados a la poca homogeneidad del tejido y a cierto grado de dispersión de la radiación la cual no fue contabilizada en este estudio, a pesar de esto con los demás datos obtenidos podemos demostrar con una certeza del 95% lo factible que es convertir niveles de grises a unidades Hounsfield siguiendo el método anteriormente descrito y con ayuda de los valores constantes encontrados en la metodología y una regla de 3.

Conclusiones Existe una necesidad para los cirujanos el tener una apreciación de la calidad ósea preoperatoria para algún

tratamiento. Este conocimiento es útil antes de la colocación de implantes ya que podría servir como un predictor de los resultados esperados ayudando al clínico para informar y aconsejar al paciente adecuadamente con respecto al pronóstico del tratamiento. Algunos sistemas de clasificación han sido desarrollados para evaluar calidad de hueso y predicción del pronóstico. Algunos de estos procedimientos son invasivos e involucra análisis de fragmentos óseos obtenidos de los implantes. La evaluación prequirúrgica y el conocimiento de los valores Hounsfield propuestos para los sitios de implante podrían ayudar al clínico a optimizar la estabilidad primaria y éxito a largo plazo, especialmente en hueso con menor densidad, en el presente estudio se intentó establecer un criterio objetivo para evaluar la densidad ósea usando el índice de Hounsfield. Actualmente la mayoría de los monitores de las computadoras son imposible para pantallas todos los niveles de grises en conjunto de 12 o 14 bit de información y como resultado ocurre la interpolación con una pérdida de información. Esto es un problema cuando se confía la visualización de los niveles de grises en el monitor de la computadora. En el presente estudio se cumplieron satisfactoriamente los objetivos propuestos al realizar la presente investigación ya que de acuerdo al método utilizado y llevando un estudio estadístico pudimos corroborar con 95% de confiabilidad los datos obtenidos y a través de estos realizar la tabla de equivalencias que nos permitirá obtener un diagnóstico más objetivo y cuantitativo de densidad ósea.

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Investigación clínica

La habilidad para derivar HU de los niveles de grises abre nuevas oportunidades para usar toda la información generada en un CBCT.

La habilidad para derivar HU de los niveles de grises abre nuevas oportunidades para usar toda la información generada en un CBCT. Por lo que las unidades Hounsfield obtenidas en esta investigación nos proporciona una evaluación confiable de calidad ósea y nos permite determinar el volumen de hueso disponible. Asimismo se concluye que con hueso esponjoso y hueso cortical los valores de HU no son factibles de predecir, por lo que el marcador de amalgama es el índice usado para calcular las HU a partir de la escala de gris. Pero la densidad uniforme de la amalgama nos proporciona los datos correctos para

poder llevar a cabo la conversión de niveles de gris a unidades Hounsfield en el tomógrafo Galileo. El cuadro 1 de resultados nos permitirá realizar una medición cuantitativa y objetiva de hueso a partir del CBCT GALILEOS lo que mejorará la planificación del tratamiento en colocación de implantes de acuerdo al área y tipo de densidad localizada Asimismo puede llevarse a cabo la conversión de valores que no se encuentren en la tabla con los valores constantes obtenidos 2051 para nivel de gris y 2105 para unidades Hounsfield recordando que estos valores fueron analizados con un 95% de confianza.

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Dentista y Paciente

Estandarización de las unidades de medición

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Enciclopedia odontológica

Almohadilla de absorción salival: Alternativa de aislamiento relativo Las almohadillas de absorción salival Neodrys, son una gran alternativa en el uso de aislamiento relativo, cuya principal finalidad es el controlar la humedad en la cavidad oral, mediante la obstrucción física de la carúncula del conducto de Stenon proveniente de la principal glándula salival secretora conocida como Parótida; obteniendo un proceso adhesivo dental en la Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock / Andrii Yalanskyi

rehabilitación de manera exitosa logrando por

Dentista y Paciente

consiguiente un pronóstico favorable para prolongar la vida de la restauración, otorgando al paciente comodidad en situaciones comprometidas en donde el aislamiento absoluto no sea una opción viable. Objetivo: En este artículo se ejemplifica el empleo adecuado, y determina la cantidad de tiempo efectivo que proporcionan las almohadillas para absorción salival Neodrys Microcopy como alternativa de aislamiento relativo, el cual nos permita trabajar en la rehabilitación involucrando el proceso de adhesión. Palabras clave: Saliva, Aislamiento relativo, Aislamiento absoluto, Almohadilla de absorción salival Neodrys.

Almohadilla de absorción salival:

Magaña Huerta, Estefanía. Residente 2º año de Rehabilitación Oral del Centro Educativo Multidisciplinario en Rehabilitación Oral CEMRO , Tarímbaro, Michoacán. MC Lázaro Castillo, Benjamín Alberto. Profesor e Investigador del Centro Educativo Multidisciplinario en Rehabilitación Oral, CEMRO, Tarímbaro, Michoacán. Contacto: Estefanía Magaña Huerta Mail: fannymaghue@gmail.com

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Enciclopedia odontológica

n la actualidad nos encontramos en una era odontológica enfocada en la realización de tratamientos dentales que brinden un alta estética y una excelente función, esto se reduce a tratamientos no invasivos para los órganos dentales, así como un proceso de adhesión exitoso. Una técnica correcta para restaurar órganos dentales se caracteriza por requerir un estricto control de humedad, libre de fluidos orales. Su control durante el procedimiento será un elemento preciso para el triunfo de la restauración.1 La técnica para restauración con resina es sensible ante fluidos como saliva, sangre y líquido crevicular lo cual compromete a una técnica para los tratamientos con un control de humedad. 2 Las restauraciones con resina en composite equivalen a un 50% al 78% de la práctica diaria, influyendo factores como la técnica, el biomaterial y la manipulación del odontólogo en el tiempo de vida del material empleado.3 El aislamiento

corresponde a la separación de uno o varios dientes de los tejidos orales y saliva. Para mejorar el acceso, la visibilidad y controlar la contaminación por humedad mientras se procedimientos dentales.4

Existen 2 tipos de aislamiento dental: aislamiento relativo y aislamiento absoluto. El aislamiento relativo se basa en la colocación de elementos absorbentes dentro de la cavidad oral como son los rollos de algodón, retractores de labios y eyectores de saliva, este tipo de procedimiento nos proporciona un aislamiento efectivo en un corto tiempo ya que los rollos de algodón requieren de un cambio frecuente; este aislamiento permite una fácil aplicación así como un tiempo de colocación rápido, es de menor costo, y una mayor confort para el paciente siendo esto de suma importancia.5 El aislamiento absoluto se emplea con el dique de hule, un sujetador de dique y grapas los cuales aíslan los órganos

Figura 1. 1) Almohadilla de absorción salival pequeña no reflectora 2) Almohadilla de absorción salival grande no reflectora 3) Almohadilla de absorción saliva reflectora.

Dentista y Paciente

Almohadilla de absorción salival:

Voluntario 1 Masculino

2 y ½ litros

Voluntario 2 Masculino

½ litro

Voluntario 3 Masculino

2 litros

Voluntario 4 Masculino

1 litro

Voluntario 5 Femenina

2 y ½ litros

Voluntario 6 Femenina

½ litro

Voluntario 7 Femenina

1 ½ litros

Voluntario 8 Femenina

2 litros Tabla 1.

dentales a tratar del resto de la cavicual se secreta la saliva formada en dad oral, con esto logrando un mayor la glándula parótida, siendo la más control de los fluidos orales, dismigrande dentro de la cavidad oral.8 nuyendo en gran parte la contaminación en la zona de trabajo.6 Existen La función de estas almohadillas es ciertas dificultades para que se lleve absorber la saliva, así como brindar a cabo este tipo de aislamiento en la protección de la mejilla. Tiene una mayoría de nuestros pacientes, una duración de absorción de aproxide las más frecuentes es la disnea o madamente 15 minutos sugerido falta de aire que puedan presentar los pacientes dando como resultado ansiedad, así como pacientes con capacidades mentales distintas, en los que sea imposible colocar los materiales requeridos, obligándonos a buscar nuevas alternativas para realizar La presente investigación nos tratamientos efectivos.7 Ante esta problemática, surge esta nueva alternativa complementaria para el aislamiento relativo: las almohadillas de absorción salival.

ofrece un diseño transversal, así como una muestra cuantitativa, siendo de una forma experimental por conveniencia y de carácter no significativo.

¿Qué son las Neodrys? Son novedosas almohadillas absorbentes, creadas para colocarse en la carúncula del conducto de Stenon o de Stensen el cual mide entre 15 y 44 mm de longitud con un diámetro aproximado de 3 mm, por el

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Cuentan con características especiales para cada caso requerido, como lo es el tamaño: pequeño y grande; así como las reflectoras que crean un efecto espejo iluminando la cavidad oral y las no reflectoras. Como muestra en la Figura 1. En este artículo se ejemplifica el empleo adecuado, y determina la cantidad de tiempo efectivo que proporcionan las almohadillas para absorción salival Neodrys Microcopy como alternativa de aislamiento relativo, el cual nos permita trabajar en la rehabilitación involucrando el proceso de adhesión. Figura 2. Carúncula del conducto de Stenon.

Figura 3. Colocación de almohadilla siguiendo las indiaciones del fabricante , con la parte V hacia orofaringe para posterior eversion de lado absorbente(amarillo) hacia la mejilla.

Dentista y Paciente

por la marca, esto depende de cada paciente en específico y de los medicamentos o patologías que presenten, así como la ingesta de agua diaria. Las almohadillas son de gran apoyo ya que mejoran el control del fluido y por consecuente una mejor adhesión de la restauración en pacientes, en los que se comprometa una exitosa colocación del aislamiento absoluto.

Materiales y métodos La presente investigación nos ofrece un diseño transversal, así como una muestra cuantitativa, siendo de una forma experimental por conveniencia y de carácter no significativo. Contando con un tiempo prospectivo. Se contó con una muestra pequeña de 8 voluntarios conformada en un 50% por pacientes de sexo masculino y

Almohadilla de absorción salival:

Figura 4. Pesaje inicial de Neodry

A los voluntarios se les solicitó acudir al consultorio dental particular en Uruapan, Michoacan, México; por horario para uso y aplicación de almohadillas Neodrys con la finalidad de establecer y registrar los parametros de interés, tales como el protocolo de aplicación y conocimiento de la cantidad de absorción salival y el tiempo viable de trabajo en un tratamiento de rehabilitación, sin comprometer la adhesión. A la muestra previamente se les cuestionó: ¿aproximadamente, cuánta cantidad de agua natural consumen en un período de 24 h?, su respuesta se registro, como se muestra en la Tabla 1.

en báscula para joyeria Truper.

el otro 50% por pacientes de sexo femenino a los que previamente se les notificó de manera verbal sobre el empleo y uso de las almohadillas, así como su previo consentimiento informado.

Colocándose en la unidad dental bajo la luz de la misma, se procedió con la exploración intraoral aplicando un poco de aire con la jeringa triple para identificar la carúncula del conducto parotídeo. Como muestra en la Figura 2.

Figura 5. Papel filtro de cafetera para verificar el control de húmedad de Neodry.

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Figura 6. Neodry reflective en posición y función.

Neodrys se ofrece a la venta en presentación de caja con 50 unidades dependiendo el tamaño que se requiera, al momento de comenzar la aplicación se colocan sin retirar ningun tipo de protector ya que se adhiere por sí mismas por la persepción de la húmedad. Una vez localizadas ambas carúnculas, se procedió a la colocación de las almohadillas, teniendo como referencia la forma de V de la Neodry hacia la orofaringe, posterior a esto se giró hacia la mejilla el lado absorbente (azul o amarillo) dependiendo del tamaño (Figura 3). Se contabilizó la cantidad de absorción salival mediante el pesaje pre y post de la almohadilla utilizando báscula de joyeria Truper (Figura 4).

Dentista y Paciente

Se dejó trascurrir el uso durante 30 minutos, contabilizándolo con ayuda del crónometro, así como monitoreando la humedad constantemente a partir del minuto 1, mediante recortes doblados de papel filtro para cafetera (Figura 5). Cabe mencionar que como todo aislamiento relativo fue indispensable el apoyo de elementos como el eyector salival, los rollos de algodones los cuales son de gran uso para las glándulas sublinguales y submandibulares, así como un retractor de labios. Al minuto 30 se removió utilizando la pinza de curación, desprendiendola poco a poco; cabe mencionar que la restauración debe de estar terminada al momento de retirarlas, ya que

Almohadilla de absorción salival:

puede haber presencia de húmedad, aunque la muestra refirió la sensación de resequedad en las mejillas al retiro de las almohadillas por lo que se les aconsejo ingesta de agua al terminar. Para finalizar el análisis experimental se realizó un pesaje comparativo que nos arrojó un resutado en gramos por lo que se procedió a una conversión a mililitros siendo equivalencia 1 gramo a 1 mililitro 1 g = 1 mililitro o 0.001 litros. Sistema Métrico Intenacional En la Figura 6 se observa la almohadilla en función.

Resultados

Figura 7. Efecto Neodrys una vez cumplida su función posterior a 30 minutos con

Los resultados obtenidos una vez terminado el protocolo antes mencionado dejando trascurrir un tiempo de latencia de 30 minutos fue de 3.2 ml de lado derecho y 2.45 ml de absorción promedio de lado izquierdo en el sexo masculino, en comparación con el sexo femenino obteniendo de la almohadilla de lado derecho en promedio de 1.6 ml de absorción y de lado izquierdo 2.35 ml. El promedio general de lado derecho hombres y mujeres fue de 2.4 ml, semejante al izquierdo que dio como resultado un promedio de 2.4 ml. Fue de suma importancia el conocimiento de la ingesta de agua individual de cada voluntario, ya que tuvo una ingerencia significativa en la secreción final por consiguiente en la absorción, dando como resultado definitivo un mayor peso de la almohadilla en los pacientes con más hidratación en comparación con los que ingieren una menor cantidad de agua natural, así como determina su densidad. En la Figura 7 se observa el aumento de volumen de la almohadilla:

presencia de secreción salival en su interior.

En la práctica del protocolo presente se experimentó la facilidad de empleo y uso de dichas almohadillas.

Discusión La humedad en la boca que involucra la contaminación por el fluido salival provoca un cambio en la interacción de la restauración y el esmalte preparado para el proceso de adhesión.9 Se expone esta alternativa efectiva de las almohadillas de absorción salival Neodrys, en casos de rehabilitación oral en pacientes con ansiedad ante la terapéutica empleada o determinadas discapacidades mentales en los que sea complejo realizar un aislamiento absoluto, y se requiera un proceso adhesivo buscando mantener un entorno seco y libre de humedad siendo estos unos de los requisitos indispensables para lograr una buena adhesión, y por consecuente un éxito en la restauración, en el estudio se contabilizó el tiempo de trabajo que nos brinda en control

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de humedad, facilidad de uso, comodidad, así como la cantidad de absorción salival. El 99% del volumen de la saliva es agua, y sirve como solvente para otros componentes que la forman.10 Esto es relevante en esta investigación, ya que se obtuvieron más mililitros en de saliva absorbida por la almohadilla en los pacientes con mayor ingesta de agua.

información sobre lo que podemos esperar en el éxito de la rehabilitación utilizando Neodrys como auxiliar en aislamiento relativo o mixto, en donde también nos brinde un control salival utilizando el dique de goma y por consecuente un menor grado de ansiedad para los pacientes con la presencia de flujo salival, eyector y dique de hule en los pacientes que lo toleran, así como mayor tranquilidad para los operadores.

Conclusiones La xerostomía es la sensación de boca seca, que puede o no ser el resultado de una hipofunción de la glándula salival.11 Ciertas patologías como la antes mencionada puede influir en la secreción salival de cada individuo, por eso es importante hacer una historia clínica adecuada previamente al uso de esta novedosa alternativa. En el 2000, Raskin y cols. realizaron un estudio de 10 años donde compararon la efectividad del dique de goma con respecto a los rollos de algodón (aislamiento relativo), a lo que concluyeron que clínicamente las restauraciones con resina aplicadas correctamente con rollos de algodón no fueron significativamente diferentes a las realizadas con dique de goma.12 Este dato nos fue relevante para el desarrollo de este artículo, ya que nos aportó valiosa

Con este estudio preliminar hemos evaluado la eficacia de un protocolo terapéutico, sobre el cual no existen estudios en la literatura científica que nos brinde una mayor información acerca del uso de estos dispositivos intraorales, los cuales se concluye que son eficaces durante un tiempo determinado de restauración estimado a 30 minutos Neodrys reflective resultó de gran ayuda en la visión, y puede ser una gran ventaja de estas ya que nos brindaría una más rápida adaptación del material. El conocer una buena alternativa para realizar aislamiento relativo con un mayor control de humedad ante procesos adhesivos obteniendo así una tasa de éxito mayor, en pacientes en los que se comprometa un aislamiento absoluto. Brindado una mayor comodidad a los pacientes y para los operadores.

El 99% del volumen de la saliva es agua, y sirve como solvente para otros componentes que la forman. Esto es relevante en esta investigación, ya que se obtuvieron más mililitros en de saliva absorbida por la almohadilla en los pacientes con mayor ingesta de agua.

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Almohadilla de absorción salival:

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Estudio

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Instrumentación submarginal

¿Presenta beneficios añadidos la instrumentación submarginal previa al manejo quirúrgico de la periimplantitis?

Antecedentes La guía de tratamiento actual para la periimplantitis generalmente es un reflejo de la periodontitis. Este enfoque gradual comienza con intervención conductual e instrumentación

Autores: Mario Romandini, Andreina Laforí, Ignacio Pedrinaci, Giacomo Baima, Francesco Ferrarotti, Cristina Lima, Lucrezia Paternó Holtzman, Mario Aimetti, Luca Cordaro, Mariano Sanz. Relatores: Cianna O’Brien, Ioanna Politi, y Eamonn Donohoe con Lewis Winning y Ioannis Polyzois. Traducción: Cristina Gil-Mora. Máster de periodoncia y osteointegración, Universitat de València Afiliación: Programa de postgrado en periodoncia del Hospital Dental Universitario de Dublín, Trinity College Dublin, Irlanda.

supragingival, seguidas de una instrumentación submarginal no quirúrgica.

reevaluados para determinar si se alcanzaron los criterios de éxito del tratamiento.

A continuación, entre 4 y 8 semanas después de la instrumentación no quirúrgica, los pacientes son

En las periimplantitis con formas moderadas a graves, raramente la instrumentación no quirúrgica es

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Estudio

Total (N = 52)

Grupo control (N = 28)

Grupo experimental (N = 24)

DM/OR (SE) (sólo ajustado por agrupamiento)

DM/OR (SE) (ajustado por agrupamiento y abordaje quirúrgico)

2 (8.7) 8 (33.3)

NE OR = 1.83 (1.16). p = 0.338

NE OR = 2.09 (1.38). p = 0.264

2 (8.7) 8 (33.3)

NE OR = 1.83 (1.16). p = 0.338

NE OR = 2.09 (1.38). p = 0.264

OR = 0.52 (0.31). p = 0.271 OR = 0.46 (0.26). p = 0.173

OR = 0.57 (0.35). p = 0.360 OR = 0.52 (0.30). p = 0.256

10 (43.5) 10 (41.7)

OR = 2.14 (2.01). p = 0.417 OR = 2.14 (1.29). p = 0.205

OR = 2.35 (2.31). p = 0.384 OR = 2.19 (1.36). p = 0.205

11 (45.8)

OR = 0.98 (0.55). p = 0.966

OR = 0.99 (0.57). p = 0.989

Criterio 1: Sin pérdida del implante. no pérdida ósea >0.5 mm. BoP/SoP. PPD ≤5 mm. N (%) 6 meses 1 año

6 (11.8) 14 (26.9)

4 (14.3) 6 (21.4)

Criterio 2: Sin pérdida del implante. no pérdida ósea >0.5 mm. BoP/SoP. N (%) 6 meses 1 año

6 (11.8) 14 (26.9)

4 (14.3) 6 (21.4)

Criterio 3: Sin pérdida del implante. no pérdida ósea >0.5mm. no PPD ≥5 mm. asociada a BoP/SoP+. N (%) 6 meses 1 año

33 (64.7) 27 (51.9)

20 (71.4) 17 (60.7)

13 (56.5) 10 (41.7)

Criterio 4: Sin pérdida del implante. no pérdida ósea >0.5 mm. BoP+ en máximo un punto. no SoP. PPD ≤5 mm. N (%) 6 meses 1 año

18 (35.3) 17 (32.7)

8 (28.6) 7 (25.0)

Criterio 1: Sin pérdida del implante. no pérdida ósea >0.5 mm. BoP/SoP. PPD ≤5 mm. N (%) 1 año

24 (46.2)

13 (46.4)

Nota: Una radiografía de los seis meses del grupo experimental resultó ilegible, lo que redujo el tamaño de la muestra de este grupo a 23 implantes. Abreviaturas: BoP, sangrado al sondaje; DM, diferencia de medias; NE, no estimable; OR, odds ratio; PPD, profundidad de sondaje; SoP, supuración al sondaje.

Tabla: Éxito del tratamiento en los implantes incluidos

Dentista y Paciente

capaz de alcanzar por sí sola dichos criterios, de modo que a menudo es necesaria la terapia quirúrgica. Se ha sugerido que esta instrumentación no quirúrgica podría considerarse como una fase preparatoria intermedia previa a las intervenciones quirúrgicas.

Objetivo

A pesar de ello, el uso de la instrumentación no quirúrgica submarginal de los implantes con periimplantitis puede conllevar una prolongación temporal del tratamiento, aumentando los costes e incomodidad del paciente. Como consecuencia varios autores han cuestionado su valor y han optado por un uso exclusivo de instrumentación supragingival previo al tratamiento quirúrgico.

• Estudio multicéntrico aleatorizado con dos grupos paralelos. • El cálculo de potencia a priori requirió una muestra de 42 pacientes. • Criterios de inclusión: cualquier paciente, mayor de 18 años, con un implante en función durante al menos 1 año y que presentara periimplantitis. La periimplantitis se definió como profundidad de sondaje (PPD) 6 mm; sangrado al

Evaluar los efectos añadidos de la instrumentación submarginal no quirúrgica antes del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis.

Materiales y métodos

Instrumentación submarginal

No se demostró que la instrumentación submarginal presentara beneficios añadidos tras las 6 semanas del tratamiento quirúrgico de periimplantitis.

sondaje (BoP) y/o supuración al sondaje (SoP); y pérdida ósea marginal radiográfica 3 mm en implantes en función durante al menos un año. • Criterios de exclusión: salud general comprometida; embarazo o lactancia; uso crónico de antiinflamatorios, inmunosuprimidos, o medicación que afecte a la mucosa o al hueso; tratamiento de periimplantitis previo; y movilidad del implante. • Grupo control: instrumentación supra y submarginal, aplicación local de clorhexidina al 0.12% + 0.05% de cloruro de cetilpiridinio, seguida del tratamiento quirúrgico 6 semanas después. • Grupo experimental: Únicamente instrumentación supramarginal, seguida del tratamiento quirúrgico a las 2 semanas. • Mediciones clínicas (6 puntos por implante) registrado al inicio del estudio, el día de la cirugía, y a los 6 y 12 meses: PPD, recesión, BoP,

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SoP, y altura de la mucosa queratinizada (KMH). • También se registró la movilidad del implante a los 6 y a los 12 meses, y la presencia de BoP profuso a los 12 meses. • El nivel óseo marginal radiográfico se registró a las 2 semanas, 6 y 12 meses tras la cirugía (radiografías intraorales digitales estandarizadas). • Resultados primarios: - Cambios en la profundidad de PPS en relación al inicio del estudio. - Se investigaron varias definiciones de éxito del tratamiento a los 12 meses (ver tabla).

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• Resultados secundarios: tiempo total de tratamiento, curación temprana, estética de la sonrisa autoinformada, dificultad de la cirugía, sangrado intraoperatorio y eventos adversos. • Análisis a nivel del paciente.

Resultados • Población de estudio: 21 pacientes por grupo de tratamiento (control=29 implantes, experimental=24 implantes, n=53), 61.9% mujeres, edad media 61.36 años (SD 12.27 años), nivel óseo al inicio del estudio de 4.96 mm (1.65 mm).

Instrumentación submarginal

• Un implante de un paciente del grupo experimental se eliminó y en otro paciente del grupo control se perdió el seguimiento tras las 2 semanas de revisión. • El cambio general en la profundidad de PPD a los 12 meses fue de 3.03 mm (1.96 mm), siendo 2.96 mm (1.85 mm) en el grupo control y 3.11 mm (2.12 mm) en el grupo experimental. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. • El tratamiento tuvo éxito en el 26.9% de los implantes, con unos resultados marginalmente mejores, pero no estadísticamente significativos, para el grupo experimental (33.3% experimental frente a 21.4% control). • El examen radiográfico a los 12 meses demostró que el 12,0% de los implantes presentaba pérdida ósea >0.5 mm (OR=1.04; SE=1.13; p=0.977), mientras que el 60% de los implantes presentó una ganancia ósea >0.5 mm (OR 1.49; SE=3.88; p=0.88). • No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la curación temprana, estética de la sonrisa autoinformada, dificultad de la cirugía, sangrado intraoperatorio ni eventos adversos. • La duración del tratamiento no quirúrgico fue mayor en el grupo control. Sin embargo, al considerar el tiempo total de tratamiento, no se pudieron hallar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

La ausencia de operadores y pacientes cegados en relación a su grupo de tratamiento. El tipo de tratamiento quirúrgico no estaba estandarizado. El nivel de experiencia era desigual entre los operadores. La terapia antimicrobiana local solo se utilizó en el grupo control. Se registró información limitada sobre los resultados percibidos por el paciente. No se llevó a cabo un análisis de costes y beneficios.

Conclusiones e impacto No se demostró que la instrumentación submarginal presentara beneficios añadidos tras las 6 semanas del tratamiento quirúrgico de periimplantitis. Los hallazgos generales, en relación a los parámetros clínicos, mostraron una reducción de PPD de aproximadamente 3 mm y una reducción de recesión de aproximadamente 2 mm. No se pudo llegar a una conclusión definitiva sobre las molestias experimentadas por los pacientes a los que se les llevó a cabo la instrumentación submarginal adicional antes del manejo quirúrgico de la periimplantitis. Es preciso realizar más estudios con una población mayor.

Limitaciones La desviación estándar (SD) observada en los cambios de PPD fue mayor que la SD utilizada en el cálculo muestral, por lo que este estudio tiene bajo poder estadístico.

La incomodidad del paciente, la duración del tratamiento y los costos pueden reducirse potencialmente al evitar la instrumentación submarginal en el manejo de periiinplantitis antes del tratamiento quirúrgico.

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Estudio

No se demostró que la instrumentación submarginal presentara beneficios añadidos tras las 6 semanas del tratamiento quirúrgico de periimplantitis.

Notas JCP Digest 108 es un resumen del artículo “Effect of sub-marginal instrumentation before surgical treatment of peri-implantitis: a multi-centre randomized clinical trial”. J Clin Periodontol. 49 (12):1334-1345. DOI: 10.1111/jcpe13713. https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jcpe.13713 Acceso a través de la página web para miembros de la EFP http://efp.org/members/jcp.php Con el amable permiso de Wiley Online Library. Copyright © 1999-2023 John Wiley & Sons, Inc. Todos los derechos reservados. JCP Digest es una publicació de la Federación Europea de Periodoncia (EFP). Oficina EFP: Cink Coworking, oficina 17, calle Henri Dunant 15-17, 28036 Madrid, España · www.efp.org

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