INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Figura 2. Radiografía periapical inicial.

• Clase I: Se encuentra en cualquier parte apical de la ventana. Se debe tener cuidado de no realizar presión durante el reflejo de la membrana, ya que esto puede hacer que aumente de tamaño. El desplazamiento apical hará que se doble la membrana y cierre por sí misma, por lo tanto, no requiere un tratamiento especial. • Clase II: Se encuentra en alguna de las partes laterales de la membrana.

Y esta a su vez se subdivide en: • Clase IIA: Cuando la perforación se extiende 4-5 mm más allá de la cavidad sinusal y se puede extender la osteotomía. El tratamiento consiste en continuar con la elevación normal, y colocar una membrana de colágeno. • Clase IIB: La perforación se encuentra en el límite de la cavidad sinusal, el cual impide la extensión de la osteotomía. Si se continúa con la elevación de la membrana, producirá que la perforación aumente de tamaño. El tratamiento es crear una nueva membrana con ayuda de una membrana de colágeno. La membrana se coloca dentro de la ventana con sus bordes extendiéndose al exterior y se pone el material. • Clase III: Por lo general son preexistentes, y pueden deberse al trauma en una extracción. El tratamiento es el mismo que en la clase IIB.

El objetivo principal del tratamiento de la perforación es proveer una cobertura estable de la zona que ha sido dañada y así poder contener el material injertado.

Por otro lado, Chen14 propone una clasificación y manejo de las perforaciones según el tamaño de las mismas:

• Clase I: La perforación mide menos de 2mm, y no requiere tratamiento, ya que con la elevación de la membrana esta se doblará y sellará la perforación. • Clase II: La perforación mide de 3 a 5 mm. Libera de 5-10mm más allá de la ventana. Una vez liberado doblar la membrana hacia el interior mientras se va elevando cuidadosamente. Ya doblado colocar el injerto óseo, este injerto compactará la membrana y

causará un sellado de la perforación, permitiendo continuar normalmente con la colocación del implante. • Clase III: Mayores a 5mm. El paciente ya no es candidato para la continuación de elevación de seno hasta que el tejido gingival se forme nuevamente. Se debe cerrar y esperar un mínimo de 3 semanas.

Hace reentrada en un espesor parcial con curetas y empujando con injerto óseo. • Clase IV: Perforaciones que se encuentran de previas perforaciones que han cicatrizado, presentan tejido suave intacto. Se trata igual que la clase III. • Clase V: Perforaciones previas que no han cicatrizado adecuadamente. Se realizará una incisión en tejido gingival a 2mm de la entrada, remover tejido óseo y elevar membrana.

Doblar el tejido conectivo hacia el interior y usar sutura reabsorbible. Al suturarlo se crean 2 espacios, que nos permitirá la colocación del injerto óseo. Esperar 3 meses y colocar implantes.

Se presenta un caso clínico donde se realizó la elevación de seno y hubo una perforación, siguiendo las clasificaciones y pautas ya mencionadas se reparó la abertura y se continuó con el tratamiento deseado.

Paciente femenino de 63 años, acudió a consulta a la clínica de posgrado de periodoncia de UPAEP para una rehabilitación integral. Paciente sistémicamente sana. A la revisión intraoral se observó la ausencia de molares superiores derechos y el resto radicular del primer premolar superior derecho. Como diagnóstico

Figura 3. Tomografía computarizada inicial.

Figura 4. Diseño de la ventana lateral.

Figura 5. Perforación de la membrana de Schneider. periodontal inicial la paciente presenta gingivitis inducida por biofilm localizada (Figura 1).

Se realiza plan de tratamiento el cual incluye la extracción del resto radicular del diente 14 con colocación de implante postextracción, elevación de seno del lado derecho, con colocación de implante en una segunda intención en zona del 16, y futura colocación de prótesis de 3 unidades.

A la exploración radiográfica se nota una neumatización del seno maxilar a nivel de molares derechos (Figura 2). En la tomografía se midió un reborde de 0.81 mm (Figura 3).

Con previa firma de consentimiento informado, se anestesió a la paciente con articaína/epinefrina en el nervio alveolar posterior derecho. Reflejo del colgajo a espesor total y se diseñó una ventana lateral de un tamaño de 10×10 mm a nivel del primer molar para la colocación de un futuro implante (Figura 4). Se hizo la osteotomía con pieza de baja velocidad y fresa de bola de diamante. Al realizar la elevación, se perforó 3mm la membrana sinusal (Clasificación de Fugazzotto, IIa; Clasificación de Chen, Clase II), se

Figura 6. Colocación de membrana de colágeno. Se presenta un caso clínico donde se realizó la elevación de seno y hubo una perforación, siguiendo las clasificaciones y pautas ya mencionadas se reparó la abertura y se continuó con el tratamiento deseado.

Figura 7. Colocación de injerto óseo.

Figura 8. Radiografía periapical a los 6 meses postoperatorios. realizó osteotomía con extensión hacia posterior y se continuó con la elevación (Figura 5).

Se usó una membrana de colágeno para formar el nuevo piso del seno maxilar (Figura 6) y se colocó xenoinjerto y aloinjerto FDBA en una proporción 50 - 50%.(Figura 7) Se cerró la ventana con una membrana de colágeno y se suturó con sutura teflón 4-0, con puntos en colchonero horizontal simple. La paciente presentó correcta cicatrización sin complicación alguna.

Toma de radiografía periapical a los 6 meses postoperatorios (Figura 8) y tomografía computarizada a los 13 meses postoperatorios (Figura 9).

En la tomografía de los 13 meses postoperatorios se puede observar una ganancia

de 10.43mm. El hueso injertado se nota con buena radiopacidad e integración con las estructuras adyacentes.

Aunque la elevación de seno es un procedimiento predecible para alcanzar una buena altura del reborde con el fin de colocar implantes en la zona posterior del maxilar, llega a tener diferentes complicaciones siendo las perforaciones en la membrana sinusal, la más común lo cual sucedió en el presente caso clínico.15

El objetivo del tratamiento de la perforación es proveer una cobertura estable del área perforada para así poder contener el material injertado. El tamaño y posición de la perforación debe ser evaluada, y sobre esto elegir el tratamiento ideal. Pequeñas perforaciones por lo general se reparan por sí solas, sin embargo, la colocación de una membrana de colágeno es recomendable para la tranquilidad del cirujano. El conocimiento preoperatorio de la anatomía del seno maxilar reduce la incidencia de perforación por lo que la formación del profesionista es fundamental para la atención de calidad del paciente.8,12-14 Por lo tanto, en la cirugía de esta paciente, el plan de tratamiento hizo tener conocimiento de su anatomía, y al momento de la perforación, se hicieron las observaciones y mediciones necesarias para la clasificación oportuna de la misma y tomar la decisión más adecuada para su tratamiento.

Por la alta incidencia de la perforación de la membrana, es importante conocer el protocolo a seguir para su manejo. Aunque se perfore la membrana no indica el fracaso del procedimiento.16,17 Razón por la cual es importante conocer y contemplar todas las posibles complicaciones de una cirugía, para lograr el objetivo como en este caso clínico, de terminar el tratamiento planteado desde el inicio. De acuerdo con la clasificación de perforación de Fugazzotto, en las perforaciones tipo IIA, el clínico debe tener mucho cuidado de no presionar la perforación ya que esta puede aumentar de tamaño. Este tipo de perforación tienen mejor pronóstico, ya que se puede extender la osteotomía y seguir su curso normal.12 Proussaefs et al. reportan la reparación de las perforaciones con el uso de membranas de colágeno, porque estas forman un contenedor alrededor del seno y sella el acceso lateral de la ventana.18 En este caso se pudo extender la osteotomía 2mm hacia la parte posterior para encontrar membrana sana y poder continuar con la elevación de seno sin que la perforación aumentara de tamaño.

Según un estudio de Schwartz-Arad no hay ninguna relación entre las perforaciones de membrana o alguna complicación postoperatoria y la supervivencia del implante. En contraste un estudio de Hernández sí encuentra dicha relación, la cual entre más grande sea la perforación, más comprometido queda el implante, ya que mencionan que en casos de perforaciones grandes no se observa una regeneración completa o deseada dando así un mal sitio para la colocación del implante.19 Sin embargo, después de 13 meses, se logró ver una integración del injerto, lo cual permitirá en un futuro la recepción del implante.

Figura 9. Tomografía computarizada a los 13 meses postoperatorios.

La perforación de membrana es la complicación más común, siendo una situación que exige al cirujano tener mucho cuidado al realizar una elevación de seno. Sin embargo, es importante que el doctor tratante, contemple la probabilidad de que suceda, y debe estar preparado para actuar de la mejor manera al momento de observar la perforación, ya que la experiencia tiene mucho que ver, junto con el conocimiento de los tratamientos.

En el presente caso clínico, una vez ocurrida la perforación, se actuó de manera adecuada, porque dese el inicio se contempló como posible complicación, por lo tanto, al realizar un plan de tratamiento, se debe ampliar el conocimiento y el manejo que permita siempre ofrecer al paciente la culminación de sus tratamientos y evitar el fracaso de los mismos.

Además, la técnica propiamente dicha, trajo el beneficio de la paciente sin complicación alguna. Se obtuvo la elevación deseada de 11mm de la altura del reborde para la futura colocación del implante.

1. Araújo MG, Lindhe J. Dimensional ridge alteration following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005; 32(2): 212-8 2. Naveen M, Joshua W, Harry D. Maxillary Sinus Augmentation 3. Danesh-Sani SA, Loomer PM, Wallace SS. A comprehensive clinical review of maxillary sinus floor elevation: anatomy, techniques, biomaterial and complications. Br J Oral Maxillofac Surg. 2016; 54(7): 724-30

4. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autoge-nous marrow and bone. J. Oral. Surg 1980;38:613–621. 5. Salgado Velázquez A, Esteve Colomina L. Handling perforation of the sinus membrane. A new approach using advanced platelet-rich fibrin (A-PRF). .2017;5(1):11-15 6. Kasabah S, Krug J, Simunek A, Lecaro MC. Can we predict maxillary sinus mucosa perforation?. Acta Medica (Hradec Kralove). 2003; 46(1):19.23 7. Zijderveld SA, van den Bergh, JPA, Schulten EAJM, ten Bruggenkate CM. Anatomical and surgical findings and complications in 100 consecutive maxillary sinus floor elevations. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1426–38. 8. Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, et al. Influence of anatomy onSchneiderian membrane perforations during sinus elevation surgery:three-dimensional analysis. Pract. Proced. Aesthet. Dent 2001;13:160–3. 9. Kim MJ, Jung UW, Kim CS, et al. Maxillary sinus septa: prevalence,height, location, and morphology. A reformatted computed tomographyscan analysis. J. Periodontol 2006;77:903–8. 10. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implantsurvival. J. Periodontol 2004;75:511–6 11. Becker S, Terheyden H, Steinriede A, Behrens E, Springer I, Wiltfang J. Prospective observation of 41 perforations of the Schneiderian membrana during sinus floor elevation. Clin Oral Implants Res. 2008; 19(2):1285-9 12. Friedland B, Metson R. A guide to recognizing Maxillary Sinus Pathology and for Deciding on Further Preoperative Assessment Prior to Maxillary Sinus Augmentation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2014; 34: 807-815 13. Fugazzotto P, Vlassis J. A Simplified Classification and Repair Membrane Perforations. J Periodontol. 2003; 74: 1534-1541 14. Chen L, Cha J, Chen H-S, Lim H-L- Sinus perforation: Treatment and Classifications.. J Iimplant Adv Clinic Dent. 2011; 3(1):19 - 30 15. Sorní M, Guarino J, García Peñarrocha M. Implant rehabilitation of the atrophic upper jaw: a review of the literature since 1999. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.2005; 10: 45-56 16. Mahmoud Al-Dajani. Incidence, Risk Factors, and complications of Schneiderian Membrane Perforation in sinus lift surgery: A meta-analysis. Implant Dentistry. 2016; 25(3):1-7 17. Cha HS, Kim A, Nowzari H, et al. Simultaneous sinus lift and implant installation: Prospective study of consecutive two hundred seventeen sinus lift and four hundred sixty-two implants. Clin Implant Dent Relat Res. 2014;16:337–347 18. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer M. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 2004; 19: 413–420. 19. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. Journal of Periodontology.2004; 75: 511–516.

Especialidad en Odontología Legal y Forense Maestría en Odontología

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

COVID-19, nuestra vida diaria se ha alterado, hemos tenido que aprender a utilizar medidas que no nos imaginábamos en nuestro trato con las personas, como quedarnos en casa lo más posible, el uso de cubrebocas, la sana distancia, no saludar de mano o beso, ni dar abrazos, además de lavarse frecuentemente las manos y utilizar el gel sanitizante.

Para el cirujano dentista, ya sea de práctica general o especialista, no son tan extrañas algunas de estas medidas, ya que se aplican en la consulta diaria. El protocolo para la atención al paciente ha cambiado y la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha dictado las medidas a seguir. En cada país, las agrupaciones o Asociaciones Odontológicas han adaptado estas medidas para su aplicación en sus territorios, así como las Escuelas y Facultades de Odontología para seguir brindando el servicio dental al público en general.

Estas medidas se refieren a lo que el Cirujano Dentista tiene que hacer antes de recibir, durante la atención y después de atender, al paciente.

Antes de atender al paciente se puede rociar cada zona de trabajo, así como el equipo y mobiliario, con una Solución Electrolizada de Superoxidación (SES) con pH neutro, indicada en la desinfección de superficies y esterilización en frío del instrumental. La SES es una mezcla de varias especies activas, siendo el ácido hipocloroso (HClO) la más abundante. Se recomienda su aplicación en la desinfección de los instrumentos y las superficies de las zonas de trabajo. Se puede aplicar en niebla o en aerosol. El HClO es un desinfectante 80 a 200 veces más eficaz que los procedimientos de desinfección estándar, sin ser tóxico para los humanos. Existen recomendaciones internacionales sobre el uso del HClO para la desinfección de superficies, es un agente altamente efectivo y sin riesgos toxicológicos.

El personal odontológico debe colocarse el Equipo de Protección Personal (EPP) o Equipo de Protección Individual (EPI) previo al ingreso del paciente al área operatoria y previa desinfección de las manos con gel alcoholado o Solución Electrolizada de Superoxidación. Se debe contar con termómetro infrarrojo. El equipo de protección debe contener: Guantes de látex o nitrilo, bata desechable interna, cubrebocas N95 o KN95 o FPP2 (procedimiento con aerosol), cubrebocas quirúrgico para procedimientos sin aerosol o para colocar sobre la N95 para evitar contaminación, gafas de protección, careta de protección facial, gorro desechable, bata desechable externa (procedimiento con aerosol), guantes desechables externos (procedimiento con aerosol), además del uso de cubrezapatos. El sillón dental se puede cubrir con film o película transparente, así como la zona de apoyo de la cabeza y hombros. Se protegerá igualmente con film transparente las asas o asideros de la bandeja, de la lámpara, lámparas de fotocurado, aparatos de rayos X, y el panel de control del propio sillón.

Durante la atención del paciente se debe limitar su circulación por las diferentes áreas del consultorio de camino al sillón dental. Preferir el uso de radiografías extraorales (panorámicas) sobre las intraorales (periapicales), de ser posible, para minimizar contaminación cruzada. Tomarle la temperatura, colocar gafas y cubrezapatos para pacientes. Debe trabajarse a 4 manos para poder disminuir los aerosoles efectivamente. Debe evitarse mantener insumos y materiales en las superficies o mostradores a menos de 3 metros de distancia del origen del aerosol.

Uso estricto de aislamiento absoluto para todos los procedimientos que generen aerosoles.

Una vez que se termina el procedimiento odontológico, el paciente debe volver a colocarse la mascarilla y desinfectar sus manos antes de salir del cubículo operatorio.

Después de finalizado el tratamiento, se retirará el par de guantes más externo y contaminado y todo el instrumental será llevado al área de desinfección y esterilización, portando siempre el EPP. Todas las protecciones que hayamos

colocado: film plástico o de aluminio, bolsas, baberos, paños, gasas y todo el resto de material contaminado (sin olvidar el par de guantes más externo), serán llevados al área preestablecida (área de sucio) y depositados en un contenedor de tapa dura y apertura con pedal que será rociado con una dilución de hipoclorito de sodio tras la atención a cada paciente.

Se procederá a una minuciosa limpieza y desinfección de superficies y zonas de contacto con el paciente con la Solución Electrolizada de Superoxidación (SES) , prestando especial cuidado a los apoyabrazos y cabezal del sillón dental, zona de escupidera, zona de aspiración, bandeja porta instrumental del sillón, asa de lámpara del equipo, botones de movimientos del sillón si son manuales, etc.

El personal también puede desinfectar todos los instrumentos, pieza de mano, sillón dental y superficies críticas con alcohol 70%, amonio cuaternario 4.ª o 5.ª generación o solución de hipoclorito de sodio al 1% (wipes o spray).

Para mayor seguridad, los guantes externos e internos deben desinfectarse previo a ser desechados.

El personal administrativo debe usar mascarillas quirúrgicas para la atención del público.

Se recomienda que se cite a los pacientes de tal forma que se eviten aglomeraciones en la sala de espera del consultorio.

Los pacientes deben ser llamados al día siguiente y a los catorce días posteriores a su atención para darle seguimiento a su estado.

Al cumplir con las medidas de protección que indica el Protocolo para la Atención de Pacientes Durante la Pandemia por COVID-19, propuesto por la OMS y aplicado en nuestra práctica diaria, reducimos al mínimo los riesgos de contagio para nosotros, para los asistentes y para nuestros pacientes, logrando con ello un mejor ejercicio profesional.

1. Protocolo para la Atención de Pacientes Durante la Pandemia por COVID19

OMS, Organización Mundial De La Salud

AOP, Asociación Odontológica Panameña

SSA, Secretaría De Salubridad Y Asistencia, México 2. Protocolo de atención ante el SARS-CoV2 (COVID-19) en atención primaria

Edición: Gobierno de Canarias Servicio Canario de la Salud Dirección General de Programas Asistenciales Servicio de Atención Primaria, Planificación y Evaluación