Revista Dentista y Paciente 152

Revista

dentistaypaciente.com

152

Investigación clínica

Técnicas de blanqueamiento dental

Sonriendo al futuro

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Enciclopedia odontológica

Análisis facial de proporciones áureas en población mexicana de la CDMX

Caso clínico

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica

Latindex 17964

ISSN: 1455-020X

No. 152/Abril 2021

$50.00 MX

Editorial

E

ste mes continúa la campaña de vacunación contra el COVID-19. El mes pasado se cumplió un año de pandemia. Ha sido sumamente lenta la vacunación, pero es mejor a no tener vacunas. La campaña ha continuado, en algunos lugares, con ciertas irregularidades como en la que se pide la credencial de elector a las personas que acuden a vacunarse, se le toma la fotografía y se les ha dicho que si no votan por Morena, no va a haber segunda dosis. Ha sido tal esta irregularidad, que el INE ya pidió que se deje de fotografiar la credencial de elector y dejen de utilizar las vacunas con fines electorales.

La lentitud con la que se lleva la campaña de vacunación es tan manifiesta que, se había calculado que para el 31 de marzo ya estarían vacunados 14.4 millones de personas y al momento de escribir esta nota, solo se han vacunado 2 millones 883 mil 813 personas.

Basta con observar que en otros países mejor organizados, se llega a vacunar hasta más de un millón de personas diarias. Un registro a principios del mes pasado señalaba que en un día en EU se aplicaron un poco más de dos millones de vacunas, mientras que ese mismo día, en México se aplicaron poco más de 31 000 vacunas. Dicen los enterados, que después de las elecciones se autorizará que la iniciativa privada, participe en la campaña de vacunación, lo que la hará más rápida. Pero no antes de las elecciones. Por cierto, ya pasan de 195 000 los fallecidos en nuestro país por la pandemia, según cifras oficiales.

El mundo odontológico no se ha detenido, pese a la pandemia.

Sigue habiendo cursos, aunque ahora la modalidad es en línea, y las facultades y escuelas de odontología continúan en la misma modalidad y la pregunta es, ¿hasta cuándo podrán atender pacientes como antes?

Muchos consultorios ya reabrieron y se espera un nuevo pico para después de las vacaciones de Semana Santa, ya que mucha gente regresará contagiada, por lo que se recomienda que se cuiden y extremen precauciones, para poder seguir atendiendo a sus pacientes. ¡Por favor, cuídense!

Mtro. Carlos Adolfo Espinosa García.

Especialista en Odontología Legal y Forense. Maestría en Odontología.

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Dentista y Paciente

Contenido

10 | INVESTIGACIÓN CLÍNICA Técnicas de blanqueamiento dental

24 | CALIDAD Y DIRECCIÓN

Maloclusión clase III esquelética con manejo de tratamiento, ortodóncico-quirúrgico de osteotomía mandibular

34 | PUNTO DE VISTA

Manejo de apiñamiento severo superior e inferior con extracciones en el tratamiento de ortodoncia

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Dentista y Paciente

Contenido

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correspondiente al mes de ABRIL DE 2021.

Dentista y Paciente

42 | SONRIENDO AL FUTURO

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Revisión de la literatura

52 | ENCICLOPEDIA ODONTOLÓGICA

Análisis facial de proporciones áureas en población mexicana de la CDMX

60 | CASO CLÍNICO

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica

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Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

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Investigación clínica

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Dentista y Paciente

Técnicas de Blanqueamiento Dental Parte 2

Técnicas de blanqueamiento dental

Dr. Enrique Ernesto Hernández Ponce.

Universidad Tecnológica de México Los antiguos romanos utilizaban orina humana para blanquear sus dientes importada de Portugal.

Tratamiento de urgencia de quemaduras ocasionadas por Peróxido de Hidrógeno

El poder blanqueador se debía a que esta contenía moléculas de amonio, lo que les ayudaba a mantener sus dientes saludables y blancos.

En la España prerromana también se utilizaban enjuagues con orines envejecidos en cisternas para blanquear sus dientes.

A fines de 1968 una técnica de blanqueamiento en casa se estableció con éxito cuando el ortodoncista

Como medidas de precaución y siempre que se manipule un peróxido de hidrógeno para el tratamiento de blanqueamiento dental, es muy importante utilizar medidas de protección (dentista-paciente) y tener a la disposición inmediata bicarbonato de sodio o catalaza por si se llegara a necesitar en caso de una quemadura por accidente.

Dr. Klusmier, instruyó a sus pacientes sobre el uso de un producto el cual era un antiséptico bucal, que contenía 10% de peróxido de carbamida, el

Tratamiento de quemaduras en piel y tejidos blandos

cual era aplicado por medio de una guarda para tratar las encías inflamadas. El Dr. Klusmier se sorprendió al notar que este tratamiento no solo mejoraba la salud gingival sino que también aclaraba los dientes que habían estado en contacto con dicha solución.

En el año 1989, los doctores Haywood y Heyman realizaron una investigación con peróxido de carbamida al 10% en pacientes que lo utilizaban durante 2-6 semanas por la noche y mencionan una técnica de aclaramiento en el hogar, con peróxido de carbamida en su artículo “Night guard vital bleaching”, dando como resultado la introducción de un producto para aclaramiento casero llamado White and Brite™ y debido a los

Tejidos blandos en boca: Lavar abundantemente la zona afectada con una mezcla de bicarbonato de sodio y agua, inmediatamente después aplicar en el area afectada una pasta a base del mismo compuesto y dejarlo que actúe durante 10 a 15 min. Si se dispone de catalasa se aplica directamente en la lesión con la ayuda de una torunda de algodón. Una vez hecho lo anterior, debe aplicarle hielo en la lesión, recetarle un antibiótico de ser necesario y suministrar analgésicos por vía oral . Se recomienda posteriormente el uso de un enjuague bucal antiséptico sin alcohol.

resultados favorables se popularizó el uso de cubetas individuales.

Además, en 1990 realizó un estudio in vitro que les permitió llegar a la conclusión de que este compuesto no alteraba la superficie ni la estructura del esmalte. Desde entonces ha aumentado

Quemadura en la piel: Se recomienda el seguimiento del paso anterior más la aplicación de Furacin o Bepanthen pomada después de lavar perfectamente la zona afectada por 3 veces al día y hasta observar mejoría.

considerablemente la variedad y calidad de los tratamientos de este tipo.

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Investigación clínica

•

•

•

Valorar la extensión y profundidad de la lesión y limpiar muy bien (tener mucha higiene).

Si es muy grande la lesión habrá que revisarla a las 48 y 72 horas siguientes que es lo que tarda la mucosa en epitelializarse nuevamente.

Se recomienda evitar tomar bebidas o alimentos calientes, irritantes (chile) y el consumo de alcohol.

Hipersensibilidad Dental La interrupción de la respuesta neural al estímulo doloroso es realizada por la presencia del nitrato de potasio.

La hipersensibilidad dental generalmente es causada en aquellas áreas de la dentina o raíz expuestas debido a lesiones por caries, restauraciones en mal estado o desajustadas, por enfermedad periodontal o por desgaste, bruxismo, erosión o trauma oclusal.

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Dentista y Paciente

Actúa cuando los iones de potasio penetran los túbulos dentinarios, despolarizando la fibra nerviosa , dejándola menos excitable al estímulo, reduciendo la sensación de dolor.

Hipersensibilidad dentaria postoperatoria La sensibilidad dental parece estar relacionada con el paso de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una ligera irritación pulpar (Feinman, 1995), por esta razón, se contraindica el tratamiento en pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada.

El paciente generalmente refiere presentar sensibilidad durante una semana después de haberse realizado el blanqueamiento. La sensibilidad dentaria es significativamente mayor cuando se utilizan soluciones de carbamida al 15%

Técnicas de blanqueamiento dental

o más, las cuales son efectivas a corto plazo (Haywood, 1997).

El efecto secundario que se presenta con más frecuencia durante el blanqueamiento de dientes vitales con el uso de férulas nocturnas es la sensibilidad dental a los cambios de temperatura, que se presenta sobre todo en la primera hora después de remover el protector o durante las primeras fases del tratamiento, esto se le atribuye a la naturaleza de libertad de difusión del material, más que al bajo pH de la solución (Croll, Cavanaugh, 1986; citados por Bóveda, 1991). En realidad todavía se desconocen los efectos provocados en la pulpa por los tratamientos a largo plazo con peróxido de carbamida.

potasio de 15 a 60 minutos al día y durante los días que sean necesarios hasta que los síntomas desaparezcan. b. Empleo de analgésicos/antinflamatorios. c. Reducir la concentración del gel blanqueador. d. Realizar el aclaramiento de forma de días alternados (peróxido/nitrato/ peróxido). e. En casos extremos suspender el tratamiento.

Si la sensibilidad persiste después del tratamiento, debe disminuir el tiempo de uso, disminuir la concentración de gel blanqueador que usan, o ambos.

Por otra parte, durante muchos años de prácticas en el consultorio utilizando soluciones de peróxido de hidrógeno al 35% con calor o luz, nunca han provocado necrosis pulpar excepto cuando el diente se sobrecalienta o se traumatiza (Goldstein - 1987; Zach, Cohen, 1965; citados por Bóveda, 1991). ¿Tiene efectos adversos?

El blanqueamiento dental puede aumentar la sensibilidad dental al frío, al calor o los alimentos ácidos y dulces, tanto durante su realización como inmediatamente después. Hay que considerar que lo que hace es abrir los poros del esmalte para llegar a la dentina, por lo que es normal un aumento de la sensibilidad, pero ésta suele desaparecer transcurridos 3 días posteriores a la realización del tratamiento.

Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria El tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria puede ser realizado por medio de los mecanismos siguientes: a.

Aplicar alternadamente el gel desensibilizante a base de nitrato de

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Investigación clínica

En caso necesario puede pedírsele al paciente que acuda al consultorio para una aplicación adicional de barniz de flúor (Enamelast) o nitrato de potasio y flúor (Ultra Ez) para contribuir a la disminución de la sensibilidad y recomendarle que haga enjuagues de fluoruro sin colorantes durante 2 semanas.

Los iones de potasio penetran los túbulos dentinarios provocando la despolarización y desensibilización de las terminales nerviosas, reduciendo la sensación de dolor durante el procedimiento de blanqueamiento dental.

La aplicación de barníz desensibilizante a base de nitrato de potasio antes y/o después de la sesión de blanqueamiento dental es recomendable con el fín de evitarle al paciente molestias postratamiento.

•

En otras palabras:

• Precauciones: •

•

Para los pacientes que necesitan restauraciones estéticas se recomienda esperar de 20 a 30 días después de haber terminado el tratamiento para que se estabilice el color del diente y mejore la adhesión antes de restaurarlo con resina compuesta Es recomendable disminuir la dosis de aplicación, tiempo o suspender temporalmente, en caso de existir hipersensibilidad dental.

Agentes desensibilizantes y Remineralizantes Nitrato de Potasio La interrupción de la respuesta neural al estímulo doloroso es realizada por el nitrato de potasio.

Despolariza las terminales nerviosas bloqueando los impulsos nerviosos y actuando como un excelente sedativo local durante el blanqueamiento.

Desensibiliza las terminales nerviosas, penetrando en los túbulos dentinarios y bloqueando los impulsos nerviosos responsables del envío de las señales dolorosas al cerebro.

Fluoruro de sodio El fluoruro de sodio actúa obliterando los canalículos dentinarios, reduciendo así la sensibilidad.

Además por su acción remineralizante, aumenta el efecto desensibilizante del nitrato de potasio.

Es ideal para pacientes que padecen xerostomía, bulimia, que han sido expuestos a radiación (radioterapia), enfermedad sistémica (quimioterapia) y blanqueamiento dental.

El flúor por otro lado ha demostrado que ayuda a reducir o detener la caries y a fortalecer y remineralizar el esmalte.

Sustancias aclaradoras

Los iones de potasio penetran los túbulos dentinarios provocando la despolarización y desensibilización de las terminales nerviosas, reduciendo la sensación de dolor durante el procedimiento de ablanqueamiento dental.

Todas las técnicas de aclaramiento tienen por principio activo la oxidación y el rompimiento de las moléculas oscurecidas a través del oxígeno liberado por los agentes aclaradores.

Los agentes aclaradores como el peróxido de hidrógeno y el peróxido de carbamida

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Dentista y Paciente

Técnicas de blanqueamiento dental

penetran en el interior del esmalte y dentina rompiendo las moléculas de los pigmentos causantes de las manchas , siendo removidas por difusión1.

el peróxido de carbamida son compuestos químicos que se degradan de manera gradual para liberar bajos niveles de peróxido de hidrógeno.

Mecanismos de acción de los agentes blanqueadores

Los pigmentos presentes en el interior de la estructura dental son conocidos como cromóforos y son los que ocasionan que haya una mayor absorción de luz otorgándole así un aspecto visual de dientes oscurecidos.

En el aclaramiento dental, el peróxido de hidrogeno se difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina.

Se producen radicales de oxígeno que tienen electrones libres y son extremadamente electrofílicos e inestables y atacan la mayoría de moléculas orgánicas para lograr la estabilidad generando otros radicales.

Estos radicales pueden reaccionar con la mayoría de uniones no saturadas resultando en la disrupción de la conjugación del electrón y en un cambio en la absorción de energía de las moléculas orgánicas en el esmalte dental. Así se forman moléculas más simples que reflejan menos luz, creando una acción blanqueadora exitosa.

Este proceso ocurre cuando el agente oxidante reacciona con un material orgánico en los espacios entre las sales inorgánicas en el esmalte dental. Durante el proceso inicial de aclaramiento, anillos de carbón altamente pigmentados se abren y se convierten en cadenas de color más tenue. Existen compuestos de carbón con dobles enlaces, usualmente con pigmentos amarillentos que se transforman en grupos hidroxi (como el alcohol), que son usualmente incoloros.

La mayoría de los productos químicos aclaradores actúan ya sea al oxidar o reducir los agentes. Se disponen de muchas preparaciones, pero las de uso más frecuente, son las soluciones acuosas de peróxido de hidrógeno con diferentes concentraciones. El perborato de sodio y Proceso de movimiento molecular

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La capacidad de difusión del peróxido y la posterior ruptura de los pigmentos dependen de factores tales como el grado de permeabilidad de los tejidos, la superficie expuesta, espesor del tejido dentario, concentración del agente aclarador y su tiempo de aplicación.

El peróxido de carbamida es una combinación de peróxido de hidrógeno y urea formada por adición. Se encuentra disponible en varias concentraciones, también conocida como peróxido de urea

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Investigación clínica

donde la concentración de peróxido de hidrógeno constituye 1/3 de la concentración total de peróxido. En promedio, cada 3% de peróxido de carbamida tiene 1% de peróxido de hidrógeno, que a su vez se descompone en oxígeno y agua.

Poseen un pH promedio de 5 a 6.5.

Este peróxido se descompone en urea, amonio, dióxido de carbono y peróxido de hidrógeno. Contienen una base de carbopol o de glicerina o glucopropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizantes.

el esmalte y dentina produciendo un proceso de oxidación-reducción.

Está disponible en varias concentraciones, siendo la más frecuentemente usada para blanqueamiento dental la solución estabilizada al 35% (Superoxol, Perhydrol). Es un químico cáustico que puede llegar a quemar los tejidos blandos (encías, mucosas, lengua, piel) si no se toman las debidas precauciones.

Efectos del agente aclarador en la estructura dental

En algunas preparaciones de carbopol se adicionan resinas hidrosolubles para prolongar la liberación de peróxido activo y mejorar la vida de almacenamiento.

Los agentes aclaradores pueden tener efectos sobre la microdureza y rugosidad superficial del esmalte, dependiendo de la concentración y del tiempo de uso.

El peróxido de hidrógeno es un poderoso agente oxidante también conocido como agua oxigenada.

La disminución de la microdureza y el aumento de la rugosidad del esmalte son temporales y fácilmente reversibles por la acción de la saliva, el pulido del esmalte y la adición progresiva y remineralizante del flúor sobre la superficie dental.

Este poderoso agente oxidante (peróxido), libera radicales de oxígeno que debido a su bajo peso molecular y a la permeabilidad de la estructura dental, penetra en el diente llegando al lugar donde se encuentran los pigmentos en

¿Tiene efectos adversos?

El blanqueamiento dental puede aumentar la sensibilidad dental al frío, el calor o los alimentos ácidos y dulces, tanto durante su realización como inmediatamente después. Hay que considerar que lo que hace es abrir los poros del esmalte para llegar a la dentina, por lo que es normal un aumento de la sensibilidad, pero esta suele desaparecer transcurridos 3 días posteriores a la realización del tratamiento.

Efectos del procedimiento de aclaramiento dental sobre la morfología y la textura de la superficie del esmalte.

En un estudio reciente Smidt et al.59 evaluaron la morfología, textura y los efectos químicos de 3 agentes aclaradores a base de peróxido de carbamida en el esmalte humano in situ, utilizando

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Dentista y Paciente

Técnicas de blanqueamiento dental

Discus Dental (peróxido de carbamida al 16%), Polanight (16 % de peróxido de carbamida,) y Opalescence Pf (15% de peróxido de carbamida), y encontraron que las superficies de esmalte no mostraron cambios químicos, morfológicos o de textura después del tratamiento con los 3 agentes de peróxido de carbamida diferentes, y esto puede atribuirse a los efectos protectores de la saliva que proporcionaron la dilución, capacidad de amortiguación y un suministro de iones de Ca y P para la remineralización de los dientes.

En un estudio realizado por Sun et al.60 se investigaron los efectos del peróxido de hidrógeno al 30% en el esmalte dental en términos de estructura química, propiedades mecánicas, morfología de la superficie y el color del diente; la conclusión fue que el peróxido de hidrógeno al 30% tenía la misma eficacia en el aclaramiento de los dientes y con menos efectos nocivos sobre el esmalte, como lo hizo el peróxido de carbamida al 35%.

Los agentes aclaradores pueden tener efectos sobre la microdureza y rugosidad superficial del esmalte, dependiendo de la concentración y del tiempo de uso.

La disminución de la microdureza y el aumento de la rugosidad del esmalte son temporales y fácilmente reversibles por la acción de la saliva, el pulido del esmalte y la adición progresiva y remineralizante del flúor sobre la superficie dental.

Efectos de blanqueamiento dental en restauraciones de resina compuesta.

La mayoría de estudios sobre los efectos de los agentes de aclaradores en las

Efectos sobre la composición química del esmalte Goo et al.72 demostraron que la pérdida de minerales causada por el aclaramiento dental no era una amenaza real para los dientes. Además, Lee et al.73 demostraron que la cantidad de calcio que se pierde de los dientes después de 12 horas de tratamiento de blanqueamiento fue similar a la pérdida de los dientes expuestos a un refresco o jugo de frutas ácidas por algunos minutos. Estos estudios concluyeron que los cambios en la composición química del esmalte fueron leves y sin mayor relevancia clínica. ¿Este tratamiento daña el esmalte?

De ninguna manera ya que el esmalte se remineraliza y mantiene indemne una vez concluido el tratamiento de blanqueamiento.

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Investigación clínica

de los dientes debido a la reducción de la relación Ca/P, microdureza del esmalte, la permeabilidad de la dentina, y la morfología de la superficie; los materiales de restauración en términos de afectar su microdureza superficial, cambios de color, propiedades de la superficie y la integridad marginal, y el enlace entre ellos, lo que suele ser más susceptible a la degradación. Se informó que estos radicales de peróxido dañan la unión sustrato-dental a la capa híbrida, que es principalmente responsable de los mecanismos de adhesión entre los dientes y las resinas compuestas.

propiedades superficiales de resina compuesta, mostraron que el efecto de la decoloración en la textura de la superficie depende del tiempo de exposición del agente blanqueador sobre su superficie.

En algunos estudios se demostró que los geles aclaradores en porcentaje del 10 al 16% de peróxido de carbamida pueden llegar a ocasionar un ligero, pero significativo, aumento de la rugosidad de la superficie y el número de porosidades en las resinas de microrrelleno.

Los efectos postoperatorios del aclaramiento dental en el potencial de unión de restauraciones de resina compuesta a la estructura dental De hecho, los radicales de oxígeno liberados de los materiales de aclaramiento con peróxido son conocidos por su alta reactividad, naturaleza no específica y que pueden tener efectos secundarios sobre los tejidos de los dientes en términos de afectar la estructura química

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Dentista y Paciente

Barcellos et al.88 evaluaron el efecto del gel de aclarado, peróxido de carbamida, con porcentajes del 10,15, y 20% en la resistencia de la unión al esmalte dental o restauraciones de resina compuesta sobre dentina. Los resultados mostraron que los agentes de aclaramiento de peróxido de carbamida podrían afectar significativamente la resistencia de la unión microtracción entre la restauración y la estructura dental.

Efecto en el sellado dientematerial restaurador El blanqueamiento de los dientes no vitales va seguido generalmente por una restauración estética. Uno de los requisitos fundamentales es que la restauración estética prevenga la microfiltración marginal.

Barkhordar et al. (1998) Hicieron un estudio donde sus resultados corroboran los de otros estudios publicados en los que se ha observado que el blanqueamiento tiene efectos nocivos sobre la interfase diente-restauración. Por lo tanto recomiendan la colocación de la restauración estética indicada a los 7 días de haberse culminado el blanqueamiento para minimizar el efecto del agente blanqueador sobre las propiedades adhesivas de dicha restauración.

Técnicas de blanqueamiento dental

Sin embargo, se considera más seguro realizar las restauraciones estéticas necesarias, veinte días después de finalizado el blanqueamiento.

Técnicas de Blanqueamiento Dental Por lo general y dependiendo del estado de salud bucodental de cada paciente, como primer paso es muy importante y necesario realizar una limpieza dental profesional y enseñarle al paciente la técnica apropiada de cepillado dental previa a la realización del blanqueamiento dental.

Blanqueamiento de dientes vitales en el consultorio.

Es muy importante y necesario realizar previamente una correcta profilaxis y se revisa que la cavidad oral se encuentre libre de patologías y de restauraciones en mal estado.

Posteriormente y antes de iniciar el tratamiento se hace la historia clínica y se toma una fotografía completa de su rostro y de sus dientes registrando el tono correspondiente a la escala Vita Shade, y se guarda esta información.

Esta técnica es la forma de tratamiento más común que se realiza directamente en el consultorio dental en una sola sesión y sobre dientes vitales el cual consiste normalmente en la aplicación de un gel a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Opalescence Boost) sobre la superficie vestibular de las piezas dentales pudiendo ser activado (opcional) por una fuente de luz led.

Registro del color Siempre que se vaya a realizar con cualquier tipo de técnica el procedimiento de blanqueamiento dental es muy importante registrar el color utilizando el

colorimetro Vita Shade, antes de iniciar el tratamiento con el fín de llevar un control del caso para poder mostrarle al paciente la comparación entre el antes y el después.

La toma del color se lleva a cabo, registrando el color de los dientes más notables (los incisivos centrales y caninos), con el conocimiento del paciente, a través de un espejo, para que él entienda la forma en que se llevará a cabo el seguimiento del tratamiento.

Se recomienda tomar un registro del rostro y sus dientes mediante una fotografía utilizando de preferencia un fondo de color azul claro.

Después de realizado el tratamiento y con el fín de mejorar los resultados estéticos, se puede complementar aplicando la técnica mixta, que consiste en el uso de unas férulas personalizadas con la aplicación de peróxido de carbamida (Opalescence PF) ya sea al 10% o al 15% o también puede emplearse peróxido de hidrógeno (Opalescence Go) al 10% o 15%, siendo ésta la única forma de potencializar y garantizar el mejor resultado posible.

Este tratamiento complementario se llevará a cabo en la comodidad del domicilio del paciente.

Con el fín de prevenir la desagradable sensación de hipersensibilidad dentaria, se recomienda de preferencia la aplicación durante 10 minutos de un barníz desensibilizante a base de nitrato de potasio y fluoruro de sodio (Desensibilize KF 2%) sobre la superficie de los dientes a tratar antes del inicio del tratamiento y/o también después de haberlo terminado.

O también puede aplicarse el barníz (Enamelast de Ultradent) que contiene fluoruro de sodio al 5% sobre la superficie

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Investigación clínica

de los dientes tratados una vez concluido el blanqueamiento dental.

Con el fín de obtener mejores resultados estéticos y proporcionarle al esmalte una superficie mas lisa y brillosa una vez concluido el procedimiento de blanqueamiento dental y antes de aplicarle el desensibilizante a base de nitrato de potasio (Desensibilize KF2%), o el barníz desensibilizante (Enamelast) sobre las superficies del esmalte de los dientes tratados, es muy recomendable primera-

mente pulir las superficies dentales que se han blanqueado, utilizando discos de fieltro Diamond Flex y pasta de pulido diamantada de FGM o la pasta Diamond Polish de 0.5 micras de Ultradent y discos de fieltro.

Para que el efecto del blanqueamiento sea duradero es recomendable utilizar diariamente una pasta blanqueadora especial recomendada por el odontólogo o también puede darse una sesión de mantenimiento a los 12 meses.

Referencias 1.

Haywood VB. History, safety, and effectiveness of current bleaching techniques and applications of the nightguard vital bleaching technique. Quintessence Int. 1992; 23 (7): 471-488. 4.

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Kingsbury C. Discoloration of dentine. Dent Cosmos. 1861; 3: 57-60. 5. Bogue E. Bleaching teeth.

Dent Cosmos. 1872; 14: 1-3.

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Harlan A. The dental pulp, its destruction, and methods of treatment of teeth discolored by its retention in the pulp chamber or canals. Dent Cosmos. 1891; 33: 137-141.

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Dentista y Paciente

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Investigación clínica

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Dentista y Paciente

Técnicas de blanqueamiento dental

Foto: Luis Seminario / www.marca5sentidos.com

Una sonrisa puede conquistar el mundo.

Los brackets de la familia Quick.

Solo hace falta un instante. Basta con pisar una sala para conquistarla. Cuando una persona se siente segura, se muestra y afronta la vida con positivismo. Una sonrisa brillante y el mundo es nuestro.

Lo que hace por sus pacientes es mucho más que un simple tratamiento ortodóncico. Les prepara para brillar más y pisar con más fuerza, en todos los aspectos.

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Calidad y dirección

Muñoz Barrera Oscar Adrián. Egresado del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) Académico UNAM. Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

Profesor del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular “C” en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO

con manejo de tratamiento, ortodóncico-quirúrgico de osteotomía mandibular

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Dentista y Paciente

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

Maloclusión clase III esquelética

Maloclusión clase III esquelética

El presente artículo muestra y describe, un caso clínico de una paciente de sexo femenino, de 25 años 6 meses, cuyo motivo de consulta fue "prognatismo". La cual a la exploración es de perfil cóncavo, con clase III esquelética, hiperdivergente, ligera hipoplasia maxilar, clase III canina y molar bilateral, mordida cruzada anterior y mordida abierta posterior bilateral, incisivos superiores e inferiores retroclinados, apiñamiento leve mandibular, línea media inferior desviada a la izquierda, la paciente no refiere ningún hábito.

En el interrogatorio se indica que lleva 2 años de tratamiento previo de ortodoncia. El manejo de tratamiento, se realizó en 3 fases, fase prequirúrgica: eliminación de aparatología previa, alineación, nivelación (descompensación dental), tripodismo (estabilidad oclusal). Fase quirúrgica: cirugía ortognática mandibular (retroceso mandibular). Fase posquirúrgica: detallado y retención. La aparatología empleada fueron brackets prescripción Roth 0.022" x 0.028", vástagos quirúrgicos cortos (2 mm de longitud) bandas en 6´s y 7´s con tubos punteables. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años 7 meses.

Se posicionaron retenedores circunferenciales superior e inferior. Al finalizar el tratamiento se obtuvieron resultados satisfactorios, con la obtención de clases I caninas y molares bilaterales, overjet y overbite adecuadas, líneas medias coincidentes, correcta intercuspidación y un perfil facial armónico.

Palabras clave: hipoplasia maxilar, hiperplasia mandibular, mordida cruzada anterior, mordida abierta posterior, cirugía ortognática mandibular.

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Calidad y dirección

L

as deformidades dentofaciales, se asocian a un 4% de la población, las cuales necesitan un manejo de plan de tratamiento ortodóncicoquirúrgico para finalmente ser corregidas, entre las deformidades dentofaciales más comunes, que requieren un tratamiento quirúrgico son las clases II y III esqueléticas severas, además de las discrepancias esqueléticas verticales. Estas indicaciones se presentan en pacientes que ha cesado el crecimiento.1 Entre los pacientes que recurren al manejo ortodóncico-quirúrgico, se encuentran aquellos pacientes con clasificación de clase III esquelética.2 Se ha reportado que los pacientes que son clase III, se llevan a cabo valoraciones por parte de las especialidades del servicio de ortodoncia y cirugía, en búsqueda de un tratamiento optimo, en comparación a los pacientes clase II, que no recurren a valoraciones. 2 Los pacientes clase III, según lo descrito por Proffit et al., reportaron que de 20% de los pacientes presentan un exceso mandibular, el 17% presentan deficiencia del maxilar y el 10% se presentan una combinación de deficiencia maxilar y exceso mandibular.3

Figura 1. Frente sonriendo.

Figura 2. De perfil.

Figura 3. Intraoral frente.

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Dentista y Paciente

Al presentarse el tipo de maloclusiones clase III, puede llevar a cabo un plan de tratamiento en búsqueda de solventar los problemas dentoalveolares y esqueléticos; sin embargo, en muy pocas ocasiones puede ser tratado solo con ortodoncia, de modo que las clases III severas se debe contemplar el manejo de discrepancias mayores, mediante protocolos de tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía, mediante procedimientos de cirugía ortognática maxilar, mandibular o bimaxilar.4 En la evaluación de un tratamiento ortodóncico se deben considerar múltiples puntos para la búsqueda de la elección adecuada en combinación de ortodoncia y cirugía, entre los que influyen que los pacientes presenten ángulos de ANB menores a -4° y los incisivos mandibulares con

retroclinaciones menores a 83°, son más propensos a tener tratamiento ortodóncico-quirúrgico que tratamiento ortodóncico convencional.5 Un estudio más reciente concluyó que los pacientes quirúrgicos podrían ser distinguidos de los no quirúrgicos basándose en las medidas del Wits, la relación de longitud maxilar/mandíbula, el ángulo goníaco y la distancia silla-nasion.6 El crecimiento concluye, en el caso de los hombres a lo 17 años y en las mujeres a los 15 años, aproximadamente en ambos casos. Aunque se presenta un crecimiento tardío mandibular, el cual puede presentarse a los 20 años de edad. Se llevó a cabo una investigación, evaluaciones llevadas a cabo por especialistas en ortodoncia, realizaron una medición, donde concluyeron que la edad más temprana para llevar acabo el procedimiento quirúrgico en combinación con ortodoncia, es a los 14 años 9 meses, para las mujeres y 16 años 5 meses para los hombres.7,8 El manejo terapéutico para un paciente adulto que presenta maloclusión clase III esquelética, se resuelve mediante la descompensación dentoalveolar, en búsqueda de tripodismo (estabilidad oclusal) para combinar los criterios ortodóncicos-quirúrgicos, de modo que se pueda obtener una oclusión funcional, además de corregir el perfil facial.9-12 El manejo de la frase prequirúrgica, requiere corregir la posición de los incisivos, al colocarlos en sus bases oseas, de modo que se obtenga una corrección quirúrgica óptima.13,14 Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son normalizar el perfil facial, la corrección dentro de un rango de valores normales de los principales parámetros dentoesqueléticos y lograr una adecuada oclusión y función.15 Durante la planeación del tratamiento ortodóncico-quirúrgico se corrigen las discrepancias anteroposteriores mediante

Maloclusión clase III esquelética

el retroceso y avance del maxilar, propiciando una autorrotación del plano mandibular en sentido antihorario. Cuando se requiere el cambio del plano oclusal por consideraciones estéticas, el maxilar y la mandíbula deberán rotar juntos de acuerdo al nuevo plano oclusal definido.16 La rotación del complejo maxilomandibular en sentido de las manecillas del reloj, empleada en el caso de pacientes con patrón de crecimiento hipodivergente, provee una buena exposición de los incisivos maxilares y una excelente curvatura del arco en sonrisa y mejora el balance facial del paciente.17

Caso clínico Reporte del caso clínico, a la consulta se presenta una paciente femenina de 25 años 6 meses de edad, que acude a la consulta por presentar "prognatismo”. Quien refiere antecedentes de tratamiento ortodóncico por un periodo

de 2 años. A la exploración clínica se observa simétrico y dolicofacial, lo cual es confirmado mediante el uso de fotografías extraorales de frente (Figura 1).

Además de presentar un perfil cóncavo en la fotografía de perfil (Figura 2).

Estudios intraorales de inicio se observa la con coincidencia de las líneas media facial (Figura 3), mordida cruzada anterior con overjet de -2 mm y overbite de -2 mm, mordida abierta posterior bilateral (Figura 3).

En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda, vemos la clase III canina y la clase III molar, bilaterales, mordida cruzada anterior y mordida abierta bilateral, (Figura 4 y 5).

Figura 4. Vista lateral izquierda intraoral.

Figura 5. Vista lateral derecha intraoral.

En la valoración de las fotografías intraorales, en la oclusal superior, observamos forma de arco oval (Figura 6), en la fotografía intraoral oclusal inferior se

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Calidad y dirección

Figura 6. Oclusal superior.

El manejo de la frase prequirúrgica, requiere corregir la posición de los incisivos al colocarlos en sus bases oseas, de modo que se obtenga una corrección quirúrgica optima. aprecia la forma triangular de la arcada inferior y el apiñamiento leve anterior (Figura 7).

Figura 7. Oclusal inferior.

Estudios radiográficos de inicio, la radiografía lateral de cráneo de inicio nos muestra la clase III esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, las inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores, incisivos superiores e inferiores retroclinados (Figura 8).

En su radiografía panorámica, observamos 28 dientes permanentes con ausencia de los órganos dentales 18, 28, 38 y 48, así como también una adecuada proporción corona raíz (Figura 9).

Los objetivos del tratamiento fueron, corrección de las relaciones esqueléticas,

Figura 8. Radiografia lateral de cráneo.

Figura 10. Frente sonriendo progreso.

corrección de la hiperplasia mandibular, corrección del perfil facial, lograr tripodismo (estabilidad oclusal), corrección del apiñamiento leve mandibular, obtener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, corregir la mordida cruzada anterior y mordida abierta posterior bilateral, mantener las líneas medias dentales, lograr overjet y overbite, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina e incisiva y mejorar el estado periodontal.

El plan de tratamiento: Se realizó en 3 fases, fase prequirúrgica: retiro de aparatología de tratamiento previo, alineación, nivelación (descompensación dental), tripodismo (estabilidad oclusal), mediante el uso de brackets prescripción Roth 0.022" x 0.028", vástagos quirúrgicos abiertos de 2 mm de longitud, bandas en 6´s y 7´s, con tubos punteables para 6´s y 7´s, fase quirúrgica: cirugía mandibular, fase posquirúrgica: detallado y retención, mediante el manejo de retenedores tipo circunferenciales superior e inferior.

Estudios de progreso La paciente mantiene líneas medias coincidentes, se mantiene dolicofacial (Figura 10) y perfil cóncavo (Figura 11).

Estudios intraorales de progreso

Figura 9. Radiografía panorámica.

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Dentista y Paciente

Figura 11. Perfil progreso.

Se genera desviación de la línea media dental inferior 2 mm hacia la izquierda

Maloclusión clase III esquelética

Figura 12. Intraoral frente progreso.

Figura 13. Intraoral derecha progreso.

Figura 15. Oclusal superior progreso.

Figura 16. Oclusal inferior progreso.

con respecto a la facial (Figura 12), presenta overjet de -3 mm y un overjet de -1 mm.

Estudios radiográficos de progreso

En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda (Figura 13 y 14) corroboramos la clase III canina y la clase III molar bilateral, en la fotografía intraoral oclusal superior, se aprecia la forma de arco oval, además se realizó expansión del sector posterior (Figura 15), en la fotografía intraoral oclusal inferior, se observa la forma oval de la arcada inferior y el alivio del apiñamiento leve, (Figura 16).

Figura 14. Intraoral izquierda progreso.

En la radiografía lateral de cráneo, se confirmar la clase III esquelética, hiperdivergencia. Además de observar los incisivos superiores e inferiores con menor retroclinación, debido a la nivelación, en búsqueda de la descompensación dental, llevando los incisivos superiores e inferiores a sus bases óseas, logrando una inclinación, acorde a la norma), propiciando tripodismo, con el cual se obtiene la estabilidad oclusal (Figura 17).

En la radiografía panorámica observamos 28 dientes permanentes presentes, con ausencia de 3 de los terceros molares, así como también una adecuada proporción corona raíz (Figura 18).

Figura 17. Lateral de cráneo progreso.

Figura 18. Panorámica progreso.

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Calidad y dirección

Figura 19. Frente final.

Figura 20. Sonriendo final.

Estudios finales A cabo de 2 años 7 meses de haber iniciado el tratamiento. El examen clínico extraoral, final, muestra la corrección de las relaciones esqueléticas, corrigiendo el exceso mandibular mediante la cirugía ortognática mandibular y su retroceso.

De esta manera se logró un balance facial y adecuado perfil, simetría facial, con una sonrisa amplia y corredores bucales amplios (Figura 19-21).

Figura 21. Perfil final.

En la radiografía panorámica corroboramos 28 dientes presentes, terceros molares extraídos y el adecuado paralelismo radicular, además del material de fijación rígida (Figura 27).

Para la retención y estabilidad del tratamiento se realizó la confección de retenedores circunferenciales tanto en la arcada superior como en la arcada inferior (Figura 28 y 29).

Discusión Estudios intraorales finales Al análisis intraoral final se observa línea dentaria superior coincidente con la facial, línea dentaria inferior con respecto a la superior. Se logra una relación molar y canina clase I bilateral. Adecuada alineación y nivelación, adecuado overjet y overbite, correcta intercuspidación, y formas de arcos ovales (Figura 22-25).

Múltiples autores han descrito que las maloclusiones clase III esqueléticas, como las anomalías dentofaciales, con mayor número de correcciones asociadas a cirugía ortognática, en conjunto con ortodoncia, donde los antecedentes

Estudios radiográficos finales

30

Figura 22. Intraoral frente final.

En el análisis de la radiografía lateral de cráneo se aprecia una adecuada relación esquelética de clase I, se mantiene la hiperdivergencia y correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores.

(Figura 26).

Figura 23. Intraoral derecha final.

Figura 24. Intraoral izquierda final.

Dentista y Paciente

Figura 25. Intraorales oclusal superir e inferior.

Maloclusión clase III esquelética

Figura 26. Radiografia lateral de cráneo final.

marcan que las cirugías bimaxilares son más frecuentes dentro de los procedimientos quirúrgicos, los cuales muestran características con discrepancias verticales, que son importantes identificar, para corregir la armonía facial.17,18 Bothur y Proffit et al., mencionaron que existen numerosos estudios sobre la estabilidad después de la cirugía de un maxilar.19,20 Jakobsone, Moldez, Costa y Proffit manifestaron que varios estudios establecieron que se ha mantenido la estabilidad después de cambios verticales en la posición del maxilar.21,22,23 Phillips, Johnston y Tompach reportaron que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, en pacientes clase III esqueléticos, que no se encuentran en crecimiento, incluye una fase de ortodoncia prequirúrgica con descompensación dental de la maloclusión, luego fase quirúrgica en donde se realizan los procedimientos quirúrgicos necesarios, seguida por la fase de ortodoncia postquirúrgica que incluye terminado y detallado ortodóncico de la maloclusión. La típica descompensación dental es para retraer o retroclinar los incisivos maxilares proclinados y proclinar los incisivos mandibulares retroclinados a una inclinación axial más normal. Esto incrementa la severidad de la maloclusión clase III dental y resulta frecuentemente en un perfil facial menos estético antes de la cirugía.24,14,13 La descompensación dental prequirúrgica determina la magnitud y el tipo de los

Figura 27. Radiografía panorámica final.

cambios quirúrgicos y es el factor principal en el éxito del tratamiento. La ausencia de una descompensación dental óptima compromete la calidad y la cantidad de la corrección ortodóncica.25,26 Concordamos con lo que Proffit, manifestó con respecto a la escala de tiempo de los cambios postquirúrgicos, que provee información útil para los clínicos, la mayoría de cambios, tanto esqueléticos como dentoalveolares, ocurren dentro de los 6 primeros meses después de la cirugía.26 Se encuentra indicado que para lograr una estabilidad postquirurgica, es necesario que los pacientes mantengan aparatología ortodóntica durante algunos meses después de la cirugía, para optimizar la estabilidad de las estructuras esqueléticas y dentoalveolares.24

Figura 28. Oclusales con circunferenciales superior e inferior.

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Calidad y dirección

Conclusiones

Figura 29. Intraoral frente retenedores.

En la práctica clínica, la elección entre varios procedimientos quirúrgicos es determinada en el examen clínico y en la evaluación cefalométrica. Uno de los principales asuntos de los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales, en el diagnóstico y en la planeación del tratamiento de los pacientes quirúrgicos, es la apariencia estética final del perfil de tejidos blandos.

Para lograr en la fase postquirúrgica un perfil óptimo, deberán evaluarse el balance de los contornos de los tejidos blandos y las posiciones relativas anteroposteriores de la nariz, los labios y el mentón.

Pese a que la mayoría de la recidiva esquelética ocurre durante los primeros 6 meses después de la cirugía, la paciente mostró estabilidad esquelética, debido

a la descompensación dental que brindó la estabilidad oclusal, resaltando la importancia de la fase de ortodoncia posquirúrgica con el detallado y la retención.

El protocolo ortodóncico-quirúrgico permitió que la paciente al final del tratamiento ortodóncico, presentara adecuado perfil facial, logrando clase I canina bilateral, clase I molar bilateral, líneas medias coincidentes, adecuado overjet y overbite, se obtuvo un adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión canina e incisiva; en sonrisa, una adecuada exposición de los incisivos maxilares y un excelente balance facial.

La paciente respondió de manera satisfactoria al tratamiento, de modo que quedó muy satisfecha con los resultados del tratamiento.

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Punto de vista

Manejo de apiñamiento severo

Fotoarte: Editorial Renascence | Fotografía: AdobeStock

superior e inferior con extracciones en el tratamiento de ortodoncia

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Dentista y Paciente

Manejo de apiñamiento severo superior e inferior

Paciente de 12 años y 2 meses de edad. A la Mónica María Mazariegos. Residente

valoración y anamnesis diagnosticada con clase

del 2º año de la Maestría en

esquelética I, normodivegente, clase I molar

Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial

izquierda y clase II molar derecha, clase II canina

en el Centro de Estudios Superiores en

bilateral, overjet y overbite aumentados, forma de

Ortodoncia (CESO), México D.F.

arco es cuadrada superior e inferior, con sonrisa

Dra. Beatriz Gurrola Martínez.

gingival, apiñamiento severo superior e inferior,

Profesora de la maestría del CESO y

la línea media superior desviada 0.5 mm hacia la

profesora de tiempo completo Titular

izquierda. Objetivo corrección del apiñamiento

"C" de la carrera de Cirujano Dentista

severo superior e inferior, de las líneas medias, del

de la Facultad de Estudios Superiores

overjet y overbite, mejorar la correcta intercuspi-

Zaragoza UNAM.

dación, obtener clase I molar derecha, obtener

Dr. Adán Casasa Araujo. Director del

clase I canina bilateral, la aparatología fija utilizada

CESO.

fue brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, con bondeo seccional posterior, gingivoplastía y ameloplastía. Tiempo total del tratamiento fue de 1 año y 3 meses.

Palabras claves: apiñamiento severo, extracción dental, gingivoplastía, ameloplastía, fondeo seccional.

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Punto de vista

T

odos los dientes deben tener su espacio mesiodistal dentro de los arcos dentarios, con este espacio y con la verticalización de los anteriores, todas las piezas dentarias estarán en el lugar que corresponden.1 Rodríguez menciona que para liberar el apiñamiento de manera adecuada sin perder las clases molares es necesario emplear anclaje, teniendo en cuenta que por anclaje se entiende la resistencia que se requiere para poder movilizar dientes y luego controlar las contrafuerzas, este a su vez va a depender de la cantidad y longitud de las raíces involucradas, de la posición axial de los dientes por anclar y las estructuras óseas circundantes a los dientes.2 El apiñamiento dentario ha venido afectando a la humanidad durante siglos.

Weingerber señaló que hace varias centurias hubo conocimiento de apariencias feas producidas por "dientes apiñados"; esto se menciona en los escritos de Hipócrates, Aristóteles, Celso y Plinio, citados por Paredes.3 El desplazamiento dentario a mesial podría explicar la disminución de los diámetros transversales de caninos y molares al

ocupar una zona más estrecha del arco dentario.4,5 En la actualidad la sociedad interpreta la sonrisa y la estética como un aspecto de gran relevancia en la cual la odontología juega un papel importante, pues tener una sonrisa sana y hermosa influye en la presentación personal ya que inconscientemente por lo general lo primero que se observa de una persona son sus dientes.6 La sonrisa de encía, discrepancia del borde marginal y las carencias de papilas, son situaciones periodontales importantes consideradas antiestéticas para el paciente y que normalmente estos desean corregir.7 El apiñamiento dental es un problema que se puede encontrar desde el inicio de la dentición, junto con otras alteraciones, que pueden necesitar correcciones para evitar problemas que afecten la oclusión, el desarrollo de la misma y el progreso de una maloclusión. 8 Se define al apiñamiento como un proceso fisiológico que puede ocurrir tanto en dentición decidua como definitiva, en el cual el espacio disponible en las bases óseas, tienen un menor tamaño que el de los dientes o espacio requerido y por consecuencia, durante la formación de las coronas, el apiñamiento dental será un acontecimiento obligatorio.9,10

El apiñamiento dentario ha venido afectando a la humanidad durante siglos. Weingerber señaló que hace varias centurias hubo conocimiento de apariencias feas producidas por "dientes apiñados".

Figura 1. Extraoral reposo y sonrisa.

36

Dentista y Paciente

Manejo de apiñamiento severo superior e inferior

Figura 2. Frente oclusal inicio.

Figura 3. Intraoral lateral derecha.

Figura 4. Intraoral lateral izquierda.

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Punto de vista

Caso clínico Se reporta el caso de una paciente de 12 años de edad y 2 meses cuyo motivo de consulta refiere la madre “quiero mejorar la sonrisa de mi hija”. En los estudios de inicio extraorales observamos a un paciente mesofacial con sus tercios proporcionales (Figura 1), con sonrisa gingival con una exposición del 100% de los dientes.

Figura 5. Radiografía panorámicas.

Figura 6. Brackets Roth .022 X .028.

En el análisis clínico intraoral se ve la línea media inferior desviada 0.5 mm con la línea media facial, con un overjet de 1 mm y un overbite del 10% (Figura 2).

En las fotografías laterales de inicio tenemos del lado derecho una relación molar clase II y una relación canina clase II (Figura 3), del lado izquierdo una relación molar clase I y una relación canina clase II (Figura 4).

Estudios radiográficos iniciales en la radiografía panorámica muestra las 28 piezas dentales presentes, con ausencia de las terceras molares (Figura 5).

Tratamiento

Figura 7. Cone beam lateral derecha.

38

Dentista y Paciente

Se utilizó aparatología fija brackets Roth 0.022x 0.028 con tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores, bondeo seccional posterior, extracción de los órganos dentarios 14, 24, 34, 44 con secuencia de tratamiento alineación, nivelación, cierre de espacios, stop en 6s superior e inferior (Figura 6) detallado.

Manejo de apiñamiento severo superior e inferior

Figura 8. Cone beam lateral izquierdo.

Figura 9.

Figura 10. Lado derecho final frente lado izquierdo.

Figura 11. Final sonrisa.

Para obtener una sonrisa agradable y estética dental se realizó una gingivoplastía.

En las siguientes imágenes de Cone Beam nos muestran el apiñamiento vista lateral izquierda (Figura 7), Cone Beam de apiñamiento vista lateral derecha (Figura 8), Cone Beam de apiñamiento vista frontal (Figura 9).

Resultados Se corrigieron el apiñamiento maxilar y mandibular, se mantuvo la relación

molar clase I izquierda, la relación molar derecha clase I y canina clase I bilateral, (Figura 10), un overjet de 2 mm y un overbite del 20%. Para la retención se confeccionó circunferencia superior e inferior, retenedor fijo de 5-5 superior e inferior. Se tomaron los estudios intraorales finales al año y 3 meses de haber iniciado el tratamiento.

Extraoralmente se logró armonía en la “curva de la sonrisa” mejorando su aspecto facial como se aprecia en la Figura 11.

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Punto de vista

Referencias

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10.

Moyers R. Manual de ortodoncia. 4ta edición, Panamericana, (1998), pp. 442 E. Bernabé, C. Flores-Mir. Dental morphology and crowding: a multivariate approach. Angle Orthod., 76 (2006), pp. 20-25

11.

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14.

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15.

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Dentista y Paciente

Meyer B; " Extraccion dental", Dental Research Journal, 2006 V 7 págs. 60-63

Manejo de apiñamiento severo superior e inferior

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Sonriendo al futuro

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Dentista y Paciente

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

Revisión de la literatura. Parte 2

Dra. Lizzett López Yee.* M.C. Perla Elena Nuñez Serafín.* Dra. Haydeé Gomez Llanos Juárez.* Dr. Leonardo Daniel Acosta Torres Very *Profesor de tiempo completo en la Facultad de Odontología Tijuana/ Universidad Autónoma de Baja California

E

n la mayoría de los casos, la exodoncia es una procedimiento que, efectuado de forma cuidadosa y competente en personas sanas, solo produce un malestar leve y cicatriza rápidamente, pero en ocasiones los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnóstico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación de fuerza excesiva y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar, por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formación lo suficientemente sólida, con conocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirúrgicos que no estén fundamentados científicamente.1-2 Las complicaciones de la exodoncia tienen una incidencia a nivel mundial, que varían desde un 0.5% hasta un 68.4%. Los niveles más altos se encuentran relacionados al tercer molar inferior, lo cual se atribuye a la densidad del hueso alveolar posterior de la mandíbula. 1-4

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43

Sonriendo al futuro

Complicaciones postoperatorias1,4-7 Son todas las complicaciones que se pueden producir posteriormente a la extracción dentaria, ya sea a los pocos minutos, al cabo de horas, o de días.

Estas complicaciones pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el caso de infecciones graves.

•

•

• • • •

•

•

Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos están inflamados.

Una fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan en el interior del alvéolo.

Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio.

La presencia de un granuloma no cureteado.

Una herida arterial o venosa.

Enjuagues bucales efectuados tras la extracción dentaria, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo.

Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis, etc., al lugar de la exodoncia.

Caída prematura de la escara de un vaso electrocoagulado.

Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo método que antes hemos explicado:1,4-7 •

• Hemorragias. Después de una intervención quirúrgica, siempre habrá un pequeño sangrado que suele ceder a los 30-60 minutos posteriores. Lo ideal es la colocación de un punto de sutura, para prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo persiste el sangrado, se podrá diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.1,4-7 a.

44

Dentista y Paciente

Hemorragias postoperatorias de causas locales: son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de los siguientes problemas:

•

•

•

Se anestesia la zona con una solución que no contenga más de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores podrían hacer detener la hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto cediera volvería a sangrar.

Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico o agua destilada estériles y una buena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.

Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo.

Se irriga profusamente con solución salina estéril, con el fin de observar cuál es el problema local que se presenta.

Si es un problema vascular se utilizarán pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagu-

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

lación del vaso sangrante y en caso de tener causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo, se rellenará el alvéolo con una gasa o material reabsorbible (colágeno texturizado, gasa de gelatina, etc.).

Por otra parte, en caso de hemorragia en hueso, se ejercerá presión en el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. b. Hemorragias postoperatorias de causas generales: cuando existen problemas de hemostasia, puede presentarse hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: •

•

•

c.

Edemas. Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. Es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención. Su prevención será utilizar técnicas atraumáticas, como incisiones bien diseñadas, junto con un trabajo cuidadoso.

•

La aplicación de frío reducirá el edema al actuar como vasoconstrictor, limitando la exudación de líquido y sangre en esa zona. Si el edema tiene una duración de más de 5-6 días, con una mayor temperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y

Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, o con antiagregantes plaquetarios, etc. Estos pacientes deberán suspender su medicación previa a la extracción dentaria para evitar posibles hemorragias.

En caso de hemorragia, sin un previo conocimiento del padecimiento, se deberá realizar todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, se referirá al paciente a un centro hospitalario para la realización de estudios hematológicos completos, y en casos severos la realización de transfusiones.

Ante todo, paciente que en la historia clínica relata episodios hemorrágicos se deberá realizar, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver cuál es la causa de esas posibles hemorragias.1,4-7

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Sonriendo al futuro

La aparición del colágeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del tercer día invaden la herida y son la población celular dominante hasta el décimo día entonces se adjuntará un tratamiento con antibióticos. d. Trismo. El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con frecuencia en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior.

•

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Dentista y Paciente

Está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por el tratamiento quirúrgico o por el dolor postoperatorio que por vía refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula, como también una administración inadecuada de

la anestesia. En los casos en que exista una causa infecciosa se darán antibióticos.1,4-7 e. Alveolitis. Suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria, causa dolor agudo e intenso entre el segundo y quinto día después del tratamiento. Se considera un estado necrótico del proceso alveolar, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo y la desintegración de este.1,4-9

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

El proceso normal de cicatrización postexodoncia implica muchos fenómenos al mismo tiempo:1,4-9 1. Hemorragia y formación del coágulo. Tras la exodoncia aparece una hemorragia y por los mecanismos de la hemostasia se produce la coagulación de la sangre.

2. Organización del coágulo con tejido de granulación 2-3 días después de la exodoncia se producen la organización del coágulo mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvéolo y los espacios medulares y la proliferación de vasos sanguíneos formando una red capilar con una membrana basal delgada.

3. La aparición del colágeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del tercer día invaden la herida y son la población celular dominante hasta el décimo día. El origen de los fibroblastos está en la mesénquima local, proveniente de las células relacionadas con la adventicia capilar.

4. Substitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo y epitelización de la herida.

5. Hacia los días 5-7, se inicia la formación ósea con unas finas trabéculas de tejido fibrilar inmaduro. Simultáneamente continúa la reabsorción ósea osteoclástica.

La cavidad se epiteliza desde el margen gingival a partir del cuarto día al 24 a 35.

6. El colágeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrización; los fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su síntesis.

7. Substitución del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado. Actúan los condroblastos y los osteoblastos produciéndose la mineralización influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfatasas alcalinas, etc.

8. Reconstrucción de la cresta alveolar y substitución del hueso inmaduro por tejido óseo maduro.

9. Toda exodoncia implica una remodelación ósea, con una reducción de la cresta alveolar, más acusada en la mandíbula que en el maxilar superior. El promedio de pérdida ósea después de una extracción dentaria es de 1.2 mm por año, y se estabiliza pasados los 2 primeros años. Así pues, la cicatrización es un proceso continuo que dura toda la vida.

Clasificación de las alveolitis: Se presentan conjuntamente con inflamaciones óseas más extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.1,4-9 1. Alveolitis húmeda o supurada. Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo, se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Suelen estar producidas por reacciones a cuerpos extraños

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Sonriendo al futuro

en el interior del alvéolo, después de haberse efectuado la extracción dentaria. En estas ocasiones se puede encontrar esquirlas óseas, restos de dientes fracturados y también, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han caído al interior del alvéolo.

2. Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. La infección es más moderada y afecta solo la zona ósea superficial.

3. Alveolitis seca. En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con las paredes óseas totalmente desnudas. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postexodoncia que requieren mayor atención y estudio. Es un proceso inflamatorio agudo, no purulento, localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida, su aparición es tardía, con dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos.

• •

Los factores predisponentes se agrupan en:1,4-9 Factores generales •

• • •

•

Etiología El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las fases ya comentadas: • • •

Formación del coágulo sanguíneo.

Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación.

Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo.

Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.

Sustitución por tejido óseo maduro.

•

•

Edad: en el joven el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en el adulto es espeso y mal vascularizado, por ello puede ser un factor predisponente a la edad avanzada del paciente. Sin diferencia en el sexo.

El estado del paciente tiene un papel variable y difícil de valorar.

Factores locales preexistentes Lugar de la extracción: En maxilar superior, existe una estructura ósea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, en la mandíbula, tiene una estructura ósea muy compacta.

La infección previa del diente extraído o en su vecindad, pueden influenciar de forma moderada la aparición de la alveolitis seca, aunque muchas exodoncias son realizadas con infección o abscesos sin que se presente.

Saliva. En condiciones normales, la saliva está dotada de una cierta actividad fibrinolítica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postexodoncia puede dar lugar a una curación retardada.

Anestesia local. Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto tó-

La experiencia del cirujano, la duración de la intervención quirúrgica y el tipo de extracción dentaria son factores determinantes en el posible daño al hueso alveolar.

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Dentista y Paciente

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

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Sonriendo al futuro

•

•

•

•

xico de los productos químicos anestésicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que contienen los anestésicos locales, produce una disminución del aporte sanguíneo del hueso.

Trauma operatorio. Una técnica quirúrgica traumática favorece de manera clara este proceso, especialmente cuando las maniobras son violentas y con excesiva fuerza.

La necrosis ósea está favorecida por el aumento de temperatura en el hueso debido a la utilización de turbinas o por no irrigar suficientemente el campo operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor convencional.

Los septos interradiculares mal regularizados y mal vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales óseas fracturadas o luxadas sin riego sanguíneo.

La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigación profusa, con suero fisiológico o agua destilada estériles, el legrado alveolar y la correcta preparación de la herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curación, especialmente en el maxilar inferior.

La experiencia del cirujano, la duración de la intervención quirúrgica y el tipo de extracción dentaria son factores determinantes en el posible daño al hueso alveolar.

Este se produce por tres mecanismos:1,4-9 1. Compresión cortical.

2. Factores postoperatorios.

3. El abuso en los enjuagues de la boca o la succión repetitiva de la herida operatoria. El hábito tabáquico influye en la instauración de la alveolitis seca, la nicotina produce una vasoconstricción en los vasos

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Dentista y Paciente

periféricos que perdura después del acto de fumar.

Clínica i.

Los síntomas suelen empezar de 2 a 4 días después de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar en las primeras horas. El dolor intenso y con irradiaciones es lo más típico del cuadro clínico. ii. La característica principal que podemos observar al examinar el alvéolo es que el interior de este se encuentra denudado, con el hueso expuesto al exterior, exangüe, blanquecino e hipersensible al contacto.

La falta de coágulo sanguíneo es característica, aunque en la primera visión del paciente podemos observar en el interior del alvéolo restos de coágulo necrosados, parduzcos, que serán fácilmente extraídos con una sonda o al ser limpiado el alveolo con suero fisiológico estéril. iii. En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontáneo y sobre todo provocado. Los bordes del alvéolo están tumefactos, con su interior lleno de tejido granulomatoso, sangrante y con exudación purulenta.

Tratamiento El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curación del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro.

•

•

Tratamiento local: consiste en acelerar al máximo la regeneración del hueso normal: Limpieza de la cavidad con irrigaciones generosas de suero fisiológico estéril (templado) sin presión excesiva, con lo cual intentaremos arrastrar todas las partículas de

Accidentes y complicaciones de la exodoncia, clasificación, ¿qué hacer?

•

restos de coágulo, comida, etc., que existan en el interior.

Tratamiento sistémico: la utilización de analgésicos va a depender de la severidad del dolor, lo que puede incluso aconsejar el uso de barbitúricos o de neurolépticos.

Los antibióticos suelen prescribirse para evitar la posible infección del alvéolo, pero no son necesarios en sí para la curación de la alveolitis seca. También se recomiendan los antihistamínicos.

Evolución

Prevención.

Los principales medios de prevención pueden resumirse en los siguientes puntos: • •

• •

• •

Con el tratamiento instaurado creemos que la evolución del paciente debería de normalizarse entre los 7 y 10 días.

Disminución de los factores de riesgo.

Asepsia pre y postquirúrgica. Uso de antisépticos como la clorhexidina al 0.2%.

Conducta operatoria meticulosa.

Utilización de materiales de relleno que favorezcan la formación de un buen coágulo después de la extracción dentaria.

Prescripción de antibióticos.

Métodos físicos que promuevan o aceleren el proceso de curación alveolar como el láser de baja potencia (láser blando o soft laser).

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Gay Escoda C, Piñera Penalva M, Velasco Verancos V, Berini Aytes L. Accidentes y Complicaciones de la Exodoncia, capítulo 10. CirugÍa bucal, volumen I. 4ta edición. España. Océano: 2004. 309-339

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Rodríguez, A.M, Armijo Sánchez y col. Cirugía Bucal ambulatoria. Rev. Archivos de Odonto Estomatología. Vol. 14 No. 4 Abril 2003.

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Díaz JM, Gross M. Caracterización epidemiológica y anatómica de las infecciones odontógenas.

Rev Cubana Estomatol 2002; 32(1):30.

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Donado M: Cirugía Bucal. Madrid. 1998. pp. (255-270), (347-362) (599-623)

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Ries Centeno G. Cirugía Bucal con Patología Clínica y Terapéutica. Ediciones de Ciencia y Técnica.

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Laskin D. Cirugía Bucal y Máxilo Facial 1era Edición. Editorial Médica Panamericana. S: A: Buenos Aires 2003. 55:69-73.

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9.

Raúl García-Arocha, editores. Complicaciones de la exodoncia. [monografía en internet]. Venezuela: Universidad Central de Venezuela; 2003 [citada 9 de enero 2003].

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Enciclopedia odontológica

Arredondo, L. Residente AOMEI. Prado A. Catedrático AOMEI.

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Análisis facial de proporciones áureas

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Dentista y Paciente

Análisis facial de proporciones áureas en población mexicana de la CDMX

La proporción divina o proporción áurea ha sido

individuos, se trató de encontrar la proporción

un parámetro o medio de estudio y de inspiración

áurea en sus rostros, divididos por género,

para artistas y científicos; expresa una serie de

comprendidos en edades que van de los 20 a

teorías basadas, en leyes matemáticas, geomé-

los 29 años de edad.

tricas y artísticas, perfectamente relacionadas con conceptos de armonía y belleza, para que el

Resultados: En la estadística de esta investigación,

hombre pueda realizar diferentes tipos de obras

se encontró que el género masculino cumplen más

excelentes, tanto en percepción visual, como

con la proporción áurea en comparación al género

en su aceptación psicológica. Es por eso que el

femenino. Se puede pensar que no se cumple a

presente estudio se le dará una aplicación a la

causa del mestizaje presente en la población.

relación divina o áurea como medio de apoyo del diagnóstico facial en ortodoncia, buscada

Palabras clave: proporción áurea, compás áureo,

a través de la armonía y el equilibrio áureo.

phi, proporción divina, belleza, estética, pro-

Con un total de 100 fotografías de diferentes

porción dorada.

en población mexicana de la CDMX

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Enciclopedia odontológica

D

esde la antigüedad, se conocen las proporciones áureas o proporciones divinas, la cuál se representa matemáticamente con 1:1.618. Dicha proporción se puede encontrar en toda la naturaleza y por ello se considera una proporción estética.

Dentro de los estudios del doctor Robert Ricketts, se encuentra la espiral logarítmica de crecimiento y asegura que las proporciones divinas se aplican perfectamente en la cara humana y que la proporción de 1:1.618 es constante en el balance de un rostro. Es por ello, que diseña un compás con 3 puntas que guardan dicha proporción independientemente de cuanto se abran. Dicha proporción se representa con la letra griega ɸ (phi) (Figura 1).

Con el presente estudio, se pretende encontrar dicha proporción en individuos mexicanos con el uso del compás de 3

puntas del doctor Robert Ricketts, ya que, como sabemos, existe una tendencia mestiza en dicha población, y con esto, encontrar dichas proporciones independientemente de la etnia.

Metodología Para el presente estudio se tomó una muestra de 100 fotografías tomadas del archivo de la Asociación Odontológica Mexicana para la Enseñanza y la Investigación A.C. y se buscó esa proporcionalidad en una población mexicana, de aquellos individuos mexicanos de la Ciudad de México, de 20 a 32 años de edad que hayan asistido a toma de fotografías frontales para diagnóstico ortodontico por primera vez, individuos sin crecimiento, sin previo tx ortodóncico, ausencia de síndromes u malformaciones faciales y previa cirugía maxilofacial. Las fotografías, fueron tomadas a metro y medio de distancia con un tripie, con cámara reflex, lente macro de 60 mm

Las proporciones divinas se aplican perfectamente en la cara humana y que la proporción de 1:1.618 es constante en el balance de un rostro.

Figura 1.

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Dentista y Paciente

Análisis facial de proporciones áureas en población mexicana de la CDMX

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Enciclopedia odontológica

1:1, y con ring flash. Se insertaron 2 fotografías por hoja para ser impresas en impresora láser.

Los puntos faciales a tomar en cuenta fueron: •

• • •

• •

•

• • • • •

Figura 2.

•

Trichion (Tri)- Localizado en el nacimiento del cabello, si es de frente amplia, se localizará en la primera arruga al alzar la frente.

Nasion (Na)- Punto mas bajo del surco frontonasal.

Dacrion (Da)- Extremo medial de la apertura palpebral.

Borde lateral de la nariz Subnasal (Sn)- Unión de la columnela y el labio superior.

Estomion (St)- Unión de los labios.

Menton (Me)- Sitio más bajo de las partes blandas del mentón en la línea media.

Ts- Sobre la cabeza en el temporal, al nacimiento del cabello, por arriba de la oreja a la altura del plano de las cejas.

Eb- Punto mas bajo del borde superior de la ceja.

Lc- Punto lateral externo del canto del ojo.

Zp- Prominencia zigomática.

Al- Ala de la fosa nasal.

Ln- Lado lateral al ala de la nariz.

Ch (Cheilion)- Comisura de la boca.

Uv- Bermellón del labio superior.

Iv- Bermellón del labio inferior.

Tr i Lc

Ts

Ts

Lc Lc

Lc Ln

Sn St

Me

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Dentista y Paciente

Ch

Ln Ch

Para las medidas verticales se tomaron en cuenta, las siguientes proporciones: • • •

-Tri ɸ Sn- Me -Lc ɸ Sn-Me -Sn ɸ St-Me

Para las medidas horizontales se tomaron en cuenta las siguientes proporciones: •

Ln-Ln ɸ Ch-Ch Ch-Ch ɸ Lc- Lc Lc-Lc ɸ Ts-Ts

Las fotografías fueron impresas en papel tamaño carta y se localizaron los puntos antes mencionados.

Para las proporciones verticales el segmento más largo del compás se colocó en Tri y Sn y el segmento más corto del compás, debía coincidir con Me. El mismo procedimiento se realizó con los puntos Lc-Sn con el segmento más corto y de Sn a Me en el segmento más largo. La tercera proporción el segmento más corto del compás se colocó en Sn-St y el segmento más largo, debía coincidir con Me. Para las proporciones horizontales se tomó el compás en su segmento más corto de Ln a Ln y el segmento de Ch a Ch debía coincidir con el segmento más largo del compás. La siguiente proporción con el segmento más corto del compás, se tomo la distancia de Ch a Ch y el segmento más largo del compás, debía coincidir con la distancia de Lc a Lc. La tercera proporción se tomo con el segmento más corto del compás de Lc a Lc y el segmento más largo del compás, debía coincidir con la distancia entre Ts a Ts (Figura 2).

Resultados Del total de la muestra hubo 54% de género femenino y 46% de género masculino. Los resultados se obtuvieron de acuerdo al género y quedaron de la siguiente manera:

Análisis facial de proporciones áureas en población mexicana de la CDMX

Género masculino 1ra. Proporción horizontal En la proporción horizontal Ln-Ln Φ Ch-Ch en masculinos, dando un resultado de 78% que cumplen con la proporción y un 22% que no la cumplen.

Género masculino 2da. Proporción horizontal Proporción horizontal Ch-Ch Φ Lc-Lc, dando un resultado de 37% que cumplen con la proporción y un 63% que no la cumplen.

Género masculino 3ra. Proporción horizontal Proporción horizontal Lc-Lc Φ Ts-Ts en masculinos , dando un resultado de 30% de que cumplen con la proporción y un 70% que no la cumplen.

Género femenino 2da proporción horizontal Ch-Ch Φ Lc-Lc en femeninos , dando un resultado de 28% de que cumplen con la proporción y un 72% que no la cumplen.

Género femenino 3ra proporción horizontal Lc-Lc Φ Ts-Ts en mujeres, dando un resultado de 11% que cumplen con la proporción y un 89% que no la cumplen.

Género femenino 1ra. Proporción vertical Tri-Sn Φ Me en mujeres, dando un resultado de 26% que cumplen con la proporción y un 74% que no la cumplen.

Género femenino 2da. Proporción vertical Lc-Sn Φ Me , dando un resultado de 24% que cumplen con la proporción y un 76% de que no la cumplen.

Género masculino 1ra. Proporción vertical Género femenino 3ra. Proporción vertical Proporción vertical Tri-Sn Φ Me en masculinos, dando un resultado de 72% que cumplen con la proporción y un 28% que no la cumplen.

Sn-St Φ Me; en femeninos, dando un resultado de 69% que cumplen con la proporción y un 31%que no la cumplen.

Género masculino 2da. Proporción vertical

Discusión

Proporción vertical Lc-Sn Φ Me en masculinos, dando un resultado de 63% que cumplen con la proporción y un 37% que no la cumplen.

En un estudio similar realizado en Perú (Urteaga Quiroga, Romery Janet. Medición de las proporciones áureas faciales

Género masculino 3ra. Proporción vertical Proporción vertical Sn-St Φ Me en masculinos, dando un resultado de 80% que cumplen con la proporción y un 20% que no la cumplen.

Género femenino 1ra proporción horizontal Proporción horizontal Ln-Ln Φ Ch-Ch en femenino, dando un resultado de 78% de que cumplen con la proporción y un 22% que no la cumplen.

Cuando no hay simetría y estructuras en equilibrio, hay alteraciones de crecimiento y desarrollo craneofaciales, causadas por hábitos inadecuados, como la masticación unilateral, respiración oral y mal funcionamiento de estructuras, que alteran los tejidos blandos faciales.

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Enciclopedia odontológica

en peruanos sanos de 22 a 32 años en el "Hospital Nacional Dos de Mayo" junio a noviembre 2009 . Tesis para obtener el titulo de especialista en cirugía de cabeza, cuello y maxilofacial. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina Humana, Escuela de Postgrado.

Lima, Perú 2010) el género masculino cumple más con las proporciones áureas comparado con el género femenino y la mayoría de los individuos de la muestra no cumplen con las proporciones áureas.

Lo que coincide con el presente estudio, son los únicos que se han realizado en Latinoamérica, sin embargo, podríamos recomendar realizarlo con una muestra mayor. No puede haber variaciones si la proporción áurea es universal, y la podemos encontrar no solo en rostros y cuerpos humanos, sino en toda la naturaleza.

Quizá se deba buscar razones étnicas y genéticas, aunque probablemente

también algunas cuestiones ambientales y geográficas que marquen estas diferencias.

Conclusiones La proporción dorada no solo simboliza belleza y conforta a un nivel primitivo, también es la llave a mucha de la morfología natural. Cuando no hay simetría y estructuras en equilibrio, hay alteraciones de crecimiento y desarrollo craneofaciales, causadas por hábitos inadecuados, como la masticación unilateral, respiración oral y mal funcionamiento de estructuras, que alteran los tejidos blandos faciales. Al tener un instrumento como el compás áureo, modificado por el doctor Ricketts, podemos decir que la belleza pasa de ser subjetiva a algo más objetivo ya que la belleza se puede valorar y determinar si cumple o no cumple con las proporciones divinas u áureas al equilibrio de un rostro.

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Caso clínico

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica 60

Dentista y Paciente

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica

Nadia Jocelyn León García.

Coordinadora de Extensión y Vinculación, FACISALUD UABC. Karina Rodríguez Fuentes.

Coordinadora del Programa Educativo de Cirujano Dentista, FACISALUD UABC. Cristian Gerardo Vázquez Martínez.

Docente de la FACISALUD UABC.

La estética se ha convertido hoy en día en una

Martha Mariela Rocha Gómez. Laura

parte importante de las relaciones sociales y

Deyanira García Páez. Docentes

profesionales. Las carillas cerámicas actualmente

del Departamento de Prótesis Fija

son una herramienta utilizada por un gran número

de Coronas y Puentes, Facultad de

de odontólogos, ya que en combinación con

Odontología, UANL

una buena técnica adhesiva y una preparación

María Concepción Espinoza

mínimamente invasiva son una excelente opción

Rivera. Docente de la Maestría en

de tratamiento restaurador por la amplia gama

Odontología Avanzada, Facultad de

de indicaciones terapéuticas y estéticas que se

Odontología UANL

pueden implementar en situaciones clínicas como modificación de color, corrección de la morfología dental, mal posición, cierre de diastemas, resta-

blecer la biomecánica de los órganos dentarios y su función masticatoria. En el presente artículo se describe un caso clínico de carillas cerámicas en el sector anterior con el objetivo de mejorar la función, estética dental y periodontal del paciente. Antes de iniciar los procedimientos, es fundamental combinar el trabajo en equipo del aréa de periodoncia con prostodoncia para la planeación y éxito del tratamiento a largo plazo.

Palabras Clave: carillas de cerámica, restauraciones, adhesión, guía canina.

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Caso clínico

E

n la actualidad, la estética dental se ha convertido en una exigencia por parte de los pacientes, por tal motivo la sonrisa es considerada una de las expresiones faciales que más denotan el estado de ánimo del ser humano, formando parte del lenguaje facial, expresando de tal manera la alegría, tristeza, felicidad o placer (Hernández-Núñez Y, 2015). Es por esto que, cualquier defecto visible en los órganos dentarios que abarcan la línea de la sonrisa puede provocar inseguridad o complejos en la persona que los presenta. Siendo este el principal argumento que tenemos como odontólogos para ofrecer a nuestros pacientes una solución con técnicas innovadoras y mínimamente invasivas, que les haga mejorar su especto estético y con ello mejorar su autoestima (Rábago-Vega J, 2005) (Becerra Santos, 2001) (Becerra Santos G, 2001).

62

nados cerámicos, estas restauraciones se pueden definir como una lámina fina de cerámica que se adhiere a la superficie de los dientes anteriores, cuya finalidad puede ser modificar la anatomía, ligeras malposiciones, textura y color del diente.

(Rábago-Vega J, 2005) (Gabriela Isabel Ortiz-Calderón, 2016).

Por lo antes mencionado, las carillas son una alternativa restauradora conservadora, que evita desgastar de manera excesiva el diente, logrando mantener una buena parte de la estructura dentaria, puesto que únicamente se requiere remover entre 3% y 30% de la estructura total del diente (Gabriela Isabel Ortiz-Calderón, 2016).

Presentación del caso

De esta manera, las carillas de cerámica se han ido abriendo camino entre las diversas técnicas reconstructivas para modificar el aspecto estético de la sonrisa (Rábago-Vega J, 2005)(Becerra Santos G, 2001). También conocidas como lami-

Paciente masculino de 45 años de edad, que acude a consulta a las clínicas de Odontología de FACISALUD de la Universidad Autonoma de Baja California, refiriendo no estar conforme con su sonrisa por presentar espacios entre sus dientes superiores.Al examen clínico,se encontro que el paciente presenta mordida borde a borde, por lo tanto una ausencia

Figura 1. Fotografía inicial.

Figura 2. Encerado diágnostico, modelo de estudio.

Figura 3. Guía de silicona.

Figura 4. Recontorneo gingival..

Figura 5. Gingivoplastía y gingivectoia.

Figura 6. Presentación de guía quirurgica.

Dentista y Paciente

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica

Figura 7. Mock-up con surcos

Figura 9. Colocación de hilos retractores

guía, listos para el desgaste.

Figura 8. Preparaciones de carillas.

con agente hemostatico.

Figura 10. Impresión con polivinil.

Figura 11. Provisional.

Figura 12. Prueba de carillas.

de guías anterior y canina, fluorosis, diastema entre centrales, frenillo corto, así como erupción pasiva alterada en los incisivos laterales (Figura 1).

Con el encerado diagnóstico, se elaborarón guías de silicona, (Figura 2 y 3) para realizar mock-up con resina bis-acryl directamente en el paciente, con la finalidad de proyectar el resultado final del tramiento antes de realizar cualquier tipo de desgaste en los dientes (Figura 3) (En este paso, el paciente puede visualizar y sugerir modificaciones en forma y tamaño de los dientes).

Se tomaron radiografías, fotografías, modelos de estudio, montaje en articulador y encerado diagnóstico (Figura 2). Se realizó tambien una valoración periodontal, encontrando una inserción baja del frenillo labial, así como una asimetria del margen gingival principalmente en los incisivos laterales. Por lo que decide realizar una frenilectomía y un recontorneo del sector anterior.

Se evaluó la oclusión, sonrisa y simetría facial, para complementar el diagnóstico clínico y en base a lo análizado se decidió ofrecer al paciente un tratamiento restaurador, funcional, y estético siendo lo más conservador posible, utilizando carillas indirectas de cerámica.

Figura 13. Ácido flourhídrico

Una vez aceptado el tratamiento por el paciente, se inicia con la fase quirúrgica, la cual consistió en frenilectomía, recontorneo gingival del sector anterosuperior con osteotomía y gingivoplastía (Figura 4 y 5). Para dicho procedimiento se duplicó el encerado diagnóstico y se elaboró un guarda de acetato contorneado, a los margenes gingivales, el cual se utilizó de guía para obtener el largo deseado (Figura 6).

Figura 14. Ácido fosfórico por 20 segundos.

Figura 15. Capa de silano.

al 9% por 20 segundos.

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Caso clínico

Figura 16. Grabado del esmalte dental 15 s. con ácido fosfórico.

Para optimizar el tiempo, durante la fase de cicatrización y maduración de los tejidos (6 semenas), se realizó aclaramiento dental.

En esta sesión, se comienza retirando el provisional, se limpió con pasta profiláctica libre de flour para remover cualquier residuo del provisional.

En la fase quirúrgica se realizó un recontorneo gingival con oseotomía, así como una frenilectomía donde se utilizó una guía de acetato que se obtuvo del modelo ya encerado.

Se prueban las carillas para verificar sellado, eje de inserción, punto de contacto y color (Figura 12). Si todo se encuentra en óptimas condiciones se acondicionan las carillas de céramica para cementarlas. Primero se les coloca ácido fluorhídrico al 9% por 20 segundos, (Figura 13) se enjuaga con agua, se coloca ácido fosforico por 20 segundos, (Figura 14) se enjuaga y esperamos a que seque y como último paso se aplica una capa de silano la cual dejamos que se evapore (Figura 15).

Fase protésica: Se inició colocando un mock-up con bis-acryl para hacer los surcos guías con una fresa de 3 ruedas de 0.5 mm de espesor, una vez realizados estos surcos, se marcan con grafito para evitar hacer un mayor desgaste preservando la mayor cantidad de esmalte (Figura 7).

Una vez terminado el talldo (Figura 8) se procede a colocar los hilos retractores, se utilizó técnica a 2 hilos colocando hilo #000 y #00 (Figura 9). Para tomar impresión, se retira el hilo #00 se seca, se coloca polivinil de consistencia ligera, al mismo tiempo se coloca en la cucharilla la masilla y se lleva a boca para realizar la impresión en una sola intención.

Figura 17. Colocación de ahesivo de 4.ª generación.

Una vez terminado este paso se retira el hilo #000 y se realizá un provisional con bis-acryl utilizando la guía con la que se hizo el mock-up (Figura 11).

Una vez que se recibe el trabajo de laboratorio, se continua con la prueba de las carillas en paciente y cementación.

Figura 18. Cementado con resina compuesta y fotocurado por palatino.

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Dentista y Paciente

En los órganos dentarios se graba por 15 segundos con ácido ortofosfórico y se enjuaga, (Figura 16) posteriormente se seca y se coloca primer y adhesivo en el órgano dentario y en la carilla (Figura 17). Con resina previamente calentada para aumentar su fluidez, una vez hecho esto se colocan los incisivos y se hace presión se retiran los excedentes y se fotocura por 20 segundos cada una colocando la lámpara por palatino (Figura 18).

Una vez cementado se checan puntos altos y se confirma con el paciente que no sienta alguna molestia, se recortan excedentes, se pulen los márgenes y en donde se haya hecho algún desgaste.

(Figura 19).

Figura 19. Remoción de excesos y pulido de los margenes de la restauración.

Restauración del sector anterior con carillas de cerámica

Se termina el caso, se presenta resultado final inmediato al paciente, se programa una cita dentro de 10 días para valoración, se le indica técnica de cepillado para que la encia baje y la papila cubra el espacio interdental entre centrales superiores.

Resultados

Figura 20. Fotografía Inicial y final inmediata.

En estas fotos se observa el cambio en la sobremordida del paciente, se logró devolver la función de sus guías canina y anterior, ademas del cierre del diastema entre sus incisivos centrales.

0.5 mm con una resistencia al desgaste relativamente alta sin comprometer las propiedades ópticas (Malchiodi L, 2019) (Conrad HJ, 2007). Debido a que la delgadez de las restauraciones, el protocolo de cementación es crítico para la longevidad del tratamiento, el uso de un cemento fotopolimerizable o técnica de calentamiento de resina compuesta para obtener mayor fluidez es esencial, ya que a largo plazo brinda una mayor estabilidad en el color y evita pigmentaciones (Dozic A, 2010).

Discusión El reporte de caso que presentamos justifica la elección del cierre del diastema con carillas de cerámica como la mejor alternativa de tratamiento estético para un paciente que se sentía inconforme con el aspecto de su sonrisa. Para este tipo de tratamientos es elemental una planificación detallada, analizando los modelos de estudio, tipo de sonrisa y en base a eso elaborar un encerado diagnóstico para definir la forma, tamaño y contorno de las futuras restauraciones así como analizar la oclusión del paciente.

(KD., 1968) Una vez que contemos con estas herramientas diágnosticas, podemos presentar directamente en paciente una proyección final del tratamiento con ayuda de la tecnica mock-up con resina bis-acryl, poder seleccionar el color,forma y material de las carillas (J., 1999) (Paulo VS, 2014) (Garcia PP, 2018) (Garcia PP, 2018).

Las carillas cerámicas de disilicato de litio en rehabilitaciones estéticas han demostrado ser una forma eficaz de tratamiento, tienen resultados predecibles, estéticos y duraderos (de Andrade OS, 2012) (G., 2003). El procedimiento para las preparaciones de carillas requieren un mínimo desgaste dentario, por lo tanto, se fabricaron carillas cerámicas de disilicato de litio con espesores de entre 0.3 y

Las carillas están indicadas para el tratamiento estético de dientes anteriores con ligeras mal posiciones, diastemas o apariencia anómala de los dientes, si se hace una adecuada planeación del caso llegan a ser tratamientos exitosos (Farah, 2017).

Conclusiones Con una planificación detallada del caso clínico, las carillas de cerámica son una excelente opción de tratamiento estético para situaciones clínicas como diastemas y alteraciones de color dentario, además de devolver la función y estética de la sonrisa de un paciente, por ser un tratamiento minimamente invasivo permite conservar la mayor cantidad de tejido dentario remanente, siempre y cuando el diseño de la preparación dentaria sea el apropiado, la manipulación de las carillas de cerámica sean debidamente tratadas y se logre un buen acondicionamiento de la superficie dentaria para posteriormente lograr una adhesión éxitosa con un cemento resinoso.

Figura 21. Fotografía a un año de seguimiento.

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Caso clínico

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