e-Journal - Orthodontia 2021

2021.

IV. évfolyam 9. szám

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

e-JOURNAL Orthodontia www.dental.hu

Arcesztétika vezérelt fogszabályozás extrakciók nélkül Orthognath sebészeti esetek megoldása műtét nélkül – csak fogszabályozással Distal-harapásos esetek kezelése felnőttkorban Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében?

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellet a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

Tisztelt Olvasó!

A 2020-as esztendőben kezdődő, Covid vírus okozta járványügyi helyzet sajnos megváltoztatta mindannyiunk életét, terveinket. Egészségügyi rendszerünket a pandémia okozta rendkívüli terhelések és korlátozások mellett kellett működtetni, és mindez jelentősen érintette a fogászatban dolgozók életét is.

Az idei év programjait biztonsággal nem lehetett tervezni, csak reménykedni tudtunk, hogy az átoltottsági szint eléri majd azt a határt, amikor már jelentősen csökkennek a tilalmak, és nagyobb rendezvények is megtarthatók.

A jelenlegi helyzetben – az aktuális járványügyi- és oltási adatok alapján – már készülni lehet a korábban megtervezett programokra, várhatóan nem lesz akadálya a biztonságos szakmai találkozásoknak.

Mi is nagy lendülettel szervezzük a 21. Dental World-öt! A 20 éven át jól működő stratégiákat most más módon kell követnünk, illetve újragondolnunk, a program pontos összeállítása és annak véglegesítése még folyamatban van.

Célunk, mint eddig mindig, hogy a résztvevők új ismeretekhez és hasznosítható tudáshoz jussanak, továbbá találkozhassanak a szakma nóvumaival, a legújabb technológiával és technikákkal.

Rendezvényünk helyszíne nem változott, csak az időpont: Találkozzunk 2021. szeptember 17-18-án, a Hungexpo egy újonnan épült pavilonjában, az E épületben!

Bízunk abban, hogy információink alapján Ön is részese lesz a fogászati szakma Közép-Európában is ismert és elismert, hazánkban pedig legnagyobb találkozójának!

Mi arra készülünk, hogy az idei Dental Word – a megváltozott körülmények ellenére is – ismét a fogorvostudomány, a betegellátást segítő fogászati ipar és kereskedelem ünnepe lesz!

A mostani e-journal témája az általános fogorvosi eljárások mellett kiemelten foglalkozik a fogszabályozás témakörével.

Jó olvasást kívánok! Üdvözlettel: Laczkó Tamás, felelős kiadó

3

4

E-Journal – Orthodontia

TA R TA LO M

„A fogszabályozásban különösen sok út vezet Rómába”................................................ 11 Szükséges-e eltávolítani a fogszabályozó készüléket az MR felvétel készítéséhez?.................................................................................................................................. 14 Orthognath sebészeti esetek megoldása műtét nélkül – csak fogszabályozássaL – 1. rész............................................................................................ 18 Orthognath sebészeti esetek megoldása műtét nélkül – csak fogszabályozással – 2. rész.............................................................................................24 Az Invisalign First kivehető készülékek interceptív orthodoncia beavatkozások során történő alkalmazásának előnyei.................................................32 Arcesztétika vezérelt fogszabályozás extrakciók nélkül................................................38 Funkcionális szemlélet a fogszabályozásban....................................................................42 PITTS arcesztétikai alapokon történő fogszabályozás – felnőttkorban ................ 48 Distal-harapásos esetek kezelése felnőttkorban ............................................................54 Digitális fogászati megoldások: …az Ön praxisára optimalizálva..............................60 Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében? ...62 Létezik-e evidence based protokoll a másodosztályú eltérések kezelésében? .. 68

E-Journal IV. évfolyam, 2021. 9. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: dr. Riba Magdolna Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu

Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba. A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­séget.

A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

Szakkönyvek ajándékba!

2021-es éves, mind a négy magazinunkra történő előfizetés esetén választhat fogászati szakkönyveink közül egyet ajándékba:

Budap

est,

2020. decem

The Wo rld’s Den tal

Ber

IRÁNYVONA

LAK, ALKA Az endod onciai LMAZÁSOK hogy beava megak tkozás adályo térben ok célja, zzuk kialaku megje ló kóros a periapikális lenésé elválto t, illetve változ zások ások esetéb a már lógiás en előseg kialakult elgyógy ulási folyam ítsük a atokat fizio.

Newspa per · Hun gary Edi tion

www.dent al-tribune .com

PRAXISTIPP

Mit tegyün EK k a munka van a vállaló határ, inkkal amedd időt és , hol ig energi át fektet még érdem társba ? Vizsgá es ni egy ljuk gyako rlati metód meg a helyze munkatet egy us alkalm azásáv al...

A Koeln biztons messe bem utatja: ágos ID S 2021 ”4. oldal

SZÍNES

4 magazin együtt 15 000 Ft 2021. évre

yam,

4. szám

” 12. oldal

Katon a József

bankkártyás fizetés esetén

XVI. éVfol

HÍREK

Elnöki kampá A NAGYVILÁG nyána Biden BÓL k honlap átfogó ja szemp ontjáb célja az egészs szerint ól az, hogy bővíts égügy e Barack megvé tal 2010-b Obam dje és en beveze a korábbi elnök kiEllátás tett, i Törvén ályt (ACA) Megfizethet ő

” 10. oldal

Van itt vész is , meg helyze t is

„Ami tavass vénye zal még volt, az k leállít csak mára ását, bővíté félelem sok helyen vált" sét, süket vagy a – nyilat teszte Utóbb valósá lés kozta fülekr Magya sokan ggá e találta munk Svéd r Orvos idézté litikai áját Tamá i Kama ra novem k. k a járván s, a irányv zett Svéd is nehezíti. ra (MOK áltás a kormá © Koelnm ypo) titkáA már rancsn ber legvégén Tamás érzéke nyfő esse/ID első hullám ak. „Azt a Magya ltetésé idészavai parlam elejtet S Cologn re hogy már elmon r Nat mond ent ban jellem val: „Már e nem számo őszi Az elmúlt az atát a misze vagyu s helyen dhatju romis rint „ízlés szezonnyitój nk ellátva ző volt, hogy k, inform hónap szumo most merül menn okban áról, is komp s az ellátás ációkk kérdés a megfe is minde tek fel yire hisz aggod al, e, ponto a 2021 lelő , de n rendez almak matem az orvoso hogy ki s számo hogy nem ni” – jellem beteget igyeks továbbra ésre kerülő márciusában atikus mint kat, trende látjuk mi történ knak oknak szati 160 000 A társad a megés a Nemze A járván ezte a helyze zünk ellátKiállít ik a ket, almi szolid ”. keresk fogado tközi mény ással y őszi tet. a jelenle sának Fogátt be 2019-b edelmi ben, menn szomszédos hogy (IDS) pán a aritás hullám az sem látogat g zajló kapcso során helve, fennta kapac yire vanna intézen. A ót a nem miatt. tett latban dik világm végreh menn rtáitások 2021-e jót, hullám külön A kiállítá csuéretű yire tudná k leters show zött szerep ajtandó segíte túlfes bözik ra sikerü hogy a másojárván se hivata st rendez intézk teljese ni, vagy zítéséb a tavasz nak nekün nincs el egy edések lt gyako n elzárn ő Koelnm y értéke mi nekik. léptün itól. Noha en olyan körlatila koncep losan bemut i a tények kórhá sítő rendsz érintésmente k k előre kórhá nének Ebben g zakat cióját már atta részletesz, ahol fejlesz s jegyEzzel er, egy tavasz covido is a nyilvá kel együt az IDS nem bizton az tett ne magya ottani hoz sok látogat es t újonna küzde eGuar távolr a ságoss nosság életéé képest rázta hősies látogat ottság hogy d ól odave á tételér rt a gyakr látogat elől. Se ...” okozta a titkár ók áramlá mobilalkalma n kimunk a kamar zénye ől a kiállító ának mára ók számá a, szenve an stando a azt is, lt szakem nevez zás a erősen Amiót ra. dés nem se a járvány meg a k és a k felépít sának kezelé ett „Reali elindította övező berek, megko aa közön sére, és ésének az úgyta, amely kereté tás Projek pott társad ség előtt. jelenhetett ba került világ nagy a galom sokféle ben az ek figyele almi hallga része tet”.

– őket sincs, változ távolsá márciu lelkesü let inform kihasználva Ennek ttak a karant mbe a fronto LátogatóforaKínán gyítók gtartá sban ltség. köszön eltűnt kívüli n at és si szabál veszik a fizikai a SARS-C énElúj rendez – a saját ációgy űjtési a köztestüet tapskó ek a gyors az intézm dolgozó gyónagyo pedig yokat. oV-2 szívec vényfo terjedé lehető hálasü honla bb, szemé rusai, Ezen felül letilto ényve ske-os techno rmátu se miatt, hogy pjukon ségeit temén renciá ztogat ről. Helye tták a sajtósz zetőke lógiák mot és mi yek mutat a szólna k és vásárolyes fogász t ók, s at is kínáln digitál küldés állítási ják ttük marad ügy egy-ega helyzet ma ati konfek már ereplé naptár is törzs”, éről stando k korább ak az egészs be, hírek. egyre a üres y terüle amely sem t az „operasekkkal, annak a hibrid kihogy sorra an zsúfolt rossza Régen marad tájéko égrészéb tén. Így a kiállító óta nem – lapzár bbnak tív t az év tart, helyze ztatói en. A vírus érdeké került k akkor látszik lehet tánkig val tudjan s tályok n már t, de hátrale ben, kihívá ve maga vissza világsz a járván – a COVID ek , az intenz aligha régak kapcso is sok látogat érzett sok elé kérdez erte hatalm vő váloga csupá ykevese alapel fásult ív osztál -oszállított ni, s eleórésztve latba n az miatt vános tja meg, bb nemze látás. ság as a a fogász fordul kerüln yok, meg vőit. A ságot hogy Kölnbe tközi résztve A veszél ása mögö áll a közön i, ha szerve foglal ati ipar egyará az közül a nyilutazni zők és yhelyz koztat ség elfeltűn nt kényte melye tt. Már vő tudna .

Októb a vállala csak et kapcsá ő volt, kre reagál ó kérdés formo kora közölt er közepé kihasz tok ek hogy elkezd n, vagy ősszel kat kiprób lenek voltak járván . nálva is bejelen n az IDS nyeit, te mellő a kormá épp yadato Így az általu új platteremt annak egyre álni, így számo szerve tették, iránya zni a k kkal szemb nyzat eni a körülm nagyo s olyan időtar zői lehető kormá dó hogy tavass gyártó bb a összek émivel tama séget en is lépést nyzat, a rendez azt zal még k és is. Példáu szakemberek bizony apcsol még a is az ügyfel dül, márciu öt helyett melye hatása ására. talans legnyi tében, vélem máliá l hiába négy napra vény k ágazat tett a ek messz ág, Ennek időben lvánva ényét s 10. szerdá az elmúlt kra sem javaso szomb e alakító nyon. rövikövetk lóbb túlmu a tömeg új digitál lehet rázato lták ők hónap atig.

Ezekb tól márciu anoezazonn t kapni. okban ől rajzoló tat a járváet vonzó is, hibrid A szerve is a kép al magya s 13. számo ferenc csupá is, hogy dott ki kiállítá rende zők ismét s ia került n a laikus S ez a helyze mára az s vagy zhogy lásána megre szati közöss az t kezdi úgy gondo hangsú konk sokka egészségügy ki, hanemközönség lojalit nem lyoztá keres l inkább formá ég számá ndezésre a belügy lják, k, beveze hogy fogáását minis Pintér a frontg ra. az IDS tése körülb zter múlva yógyít siA szervez a kormáSándor lényeg elül ók ők kiemel szati vásáro ében hozzáj öt hónap nyzati résztve ten kezelik árul a k és a vőinek egészé a kiállítá egészs Június nek helyre fogorvosi vállalkfogáégét s ban a ” 3. oldal állításá ozás Koelnm és biztonságát #B-SA hoz.

FE4bu esse Német az átfogó siness kampá elindította ország hirdetés ban nyát, amely COVID védint mazta -19 esetek rekordot ézkedé . Annak döntöt seket Szinte száma t a érdeké den leendő tartalegy időben ben, hogy Koelnm résztve hassa, azzal, esse hogy milyen vő megta minpus kiállítá bejelentette amikor a paszta bizton lsági koncep is az IDS sát, Angela a protot kancel messe ílár újabb ciók szerint2021, az új Merke bemut l német zárlato ideigle atta a a Koelna #B-SA t vezete vásár nes ország FE4bu protot tt be. beltéri siness os Novem 5000 2 ípusát tömeg Városm -en , ber es rendez korláto 2-től a t, minte típus tartalm a 9. csarno vények zódtak gy kban.

– még 250 főre hagyo azza a A protovédeke azok is, tt higién korona zéssel akik jóváiai és intézk vírus szemb vetelm elleni edések fertőzé en támas ényeke et kínáln svédel ország ztott köt, amike mi rendel ban csak ak –, etekbe t és Német szüksé jezette n szabál a német állam A #B-SA g esetén n nem yzott. turiszt FE4bu és sítanak siness nak demon csak szállás ikai célokra kifeVáros novem biztocélja anjól felkész strálása, hogy ber végéig t. Az új szabály ültek a szerve amiko ozás marad dezvén egy IDS r a német zők érvény yre, amely méretű ezen kormá intézk ny a helyzeben, ren166 ország edések átérték ból több t és hatéko elését nyságá tervez nak i.

Forrás:

一䄀嘀 ㌀⸀

ⴀ ㈀ ㈀㄀⸀

혀渀 洀 爀

Dental

Tribun e Interna tional

眀眀眀⸀˻

樀愀渀甀爀

攀砀椀ⴀ搀攀渀 琀⸀栀甀

㄀ⴀ琀儁氀 瘀氀琀 漀稀椀欀 愀

昀攀氀欀猀

稀‫ﰀ‬氀琀㼀 匀琀愀戀椀氀 洀攀最漀 氀搀猀 洀爀 ㌀⸀㤀 㤀 昀漀爀 椀渀渀氀℀ 吀戀戀 洀椀渀 琀 昀漀最猀稀 愀愀 猀稀漀 漀瘀攀爀

猀稀洀氀

稀猀 爀攀渀

搀樀攀

+16 ajándék e-Journal

Dental Hírek előfizetés (4 szám)

10 000 Ft helyett 8000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+ Implantológia előfizetés (3 szám)

7500 Ft helyett 6000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+

Fogtechnika előfizetés (4 szám)

10 000 Ft helyett 8000 Ft ajándék Dental Tribune újság (4 szám) és 16 db e-journal

+

DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Tel.: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874 www.dental.hu, info@dental.hu

Az előfizetéshez kattintson

IDE!

DENTAL WORLD

Nemzetközi Fogászati Szakkiállítás és Kongresszus

KONGRESSZUSOK 5 TÉMAKÖRBEN: Esztétika • Endodontia • Orthodontia • Imlantológia Digitális fogászat

Lapot húzunk 21

21 a nyerő

COVID-19 BEOLTVA

Budapest, Hungexpo 2021. szeptember 17–18.

dentalworld.hu

21

BUDAPEST, HUNGEXPO „B-E” PAVILON Pavilonok

„B” pavilon

„E” pavilon

TERMEK

Konferenciaterem beosztás PÉNTEK

SZOMBAT

1. terem (400 fő)

Esztétika

Esztétika

2. terem (400 fő)

Endodontia

Endodontia

3. terem (300 fő)

Implantológia

Implantológia

4. terem (300 fő)

Orthodontia

Orthodontia

Speaker’s Corner (100 fő)

Praxis, marketing és céges előadások

Praxis, marketing és céges előadások

Live Demo

Esztétika, Endodontia

Esztétika, Digitális fogászat

Live Show

Élő műtétek

Élő műtétek

Emelet (200 fő)

Földvári Imre Fogtechnikai Kongresszus

Szájhigiénés és Prevenciós kongresszus

Emelet (60 fő)

Flexi-Dent – Kluka Attila Flexi-Dent – Kluka Attila Workshop Workshop

Emelet (25 fő)

Dr. Volom Dental – Mindaugas Kudelis Workshop

Dr. Gáspár Lajos – Lézer, csontmegmunkálás

Emelet (25 fő)

Workshop

Dr. Bodrogi Attila Workshop

21

Kongresszusi jegyárak 2021. szeptember 17-18.

2 napos kongresszusok: ESZTÉTIKA • ENDODONTIA ORTHODONTIA • IMPLANTOLÓGIA + 1 nap online KONGRESSZUSI JEGYÁRAK ALL ACCESS

ALL ACCESS

PREVENCIÓ applikációs felületen történő vásárlás esetén

weboldalon történő vásárlás esetén

weboldalon történő vásárlás esetén

applikációs felületen történő vásárlás esetén

weboldalon történő vásárlás esetén

applikációs felületen történő vásárlás esetén

ESZTÉTIKA, IMPLANTOLÓGIA, ENDODONTIA, ORTHODONTIA

SUPER EARLY BIRD július 31-ig

–

30 000 Ft

–

49 000 Ft

–

11 000 Ft

EARLY BIRD augusztus 1–31.

36 000 Ft

40 000 Ft

56 000 Ft

60 000 Ft

12 000 Ft

13 000 Ft

LAST MINUTE szeptember 1–12.

40 500 Ft

45 000 Ft

62 000 Ft

66 000 Ft

14 000 Ft

15 000 Ft

TELJES ÁR szeptember 13-tól

45 000 Ft

50 000 Ft

68 000 Ft

72 000 Ft

16 000 Ft

17 000 Ft

Kedvezmény időtartama

ESZTÉTIKA, IMPLANTOLÓGIA, ENDODONTIA, ORTHODONTIA)

PREVENCIÓ

Kreditpont: 24

Töltse le a Dental World applikációt!

Jelentkezzen most!

WWW.DENTALWORLD.HU

ORTHODONTIA melléklet

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

Laczkó Tamás

„A FOGSZABÁLYOZÁSBAN KÜLÖNÖSEN SOK ÚT VEZET RÓMÁBA” Dr. Csiki Pérterrel beszélgettünk az orthodontia szakterületének kérdéseiről Dr. Csiki Péter címzetes egyetemi docens, fogszabályozó szakorvos, az Ortho Evolve instruktora és az Ortho Classic cég vezető előadója, a Pitts Protokollok európai és hazai bevezetője, a Csiki Fogszabályozás alapítója és vezetője. Tagja a Magyar (MOT), az Olasz (SIDO) és az Amerikai (AAO) Fogszabályozó Társaságnak, valamint a Fogszabályozók Világ Szövetségének (WFO) is.

Csiki Úr! Egy korábbi riportjában olvastuk, hogy Ön egy fogorvos család harmadik generációs tagja, aki csak orvosként, és ezen belül fogorvosként tudja elképzelni az életpályáját. Hallhatnánk erről bővebben?

Fogorvosok között nőttem fel, apai nagyapám vizsgázott fogász, édesapám és nagypapám öccse fogorvosok voltak. Gyermekkoromban a nyári szünetekben rendszeresen mentem apukámmal “rendelni”, azaz vele voltam amíg dolgozott. Édesanyám is asszisztált neki a magánrendelőjében, így nem csoda hogy az életem születésem óta összefonódott a fogászattal. Soha nem is tudtam volna mást elképzelni mint azt hogy orvos legyek, így viszont egyértelmű volt, hogy a fogorvoslást választom.

Az általános és középiskolában is versenyszerűen sportoltam (vízilabda majd labdarúgás), az igazi elhatározás az egyetemen történő továbbtanulás irányába 17 éves koromban történt meg, de mivel ez a felkészülés szempontjából finoman szólva késői volt, így mondhatjuk nem meglepő hogy negyedszerre, 21 éves koromban vettek fel a SOTE Fogorvostudományi Karára. A kieső három évet a tanulás mellet munkával töltöttem, és nem bántam meg, sokat tanultam ez alatt az időszak alatt.

Milyen motiváció hatására választotta fogorvosként az orthodontia szakterületét? Ötödéven találkoztunk először a fogszabályozással és rögtön nagyon megtetszett. Minden fogászati diszciplina

érdekelt, de azonnal tudtam, hogy ez az amit szeretnék majd csinálni. Mikor 1994-ben végeztem a SOTE Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikáján kezdtem el dolgozni, és bár a Fogszabályozás Szakorvosi képesítésemet csak 2000-ben szereztem meg 1994 óta végzek fogszabályozó kezeléseket. A fogszabályozás nem csupán a szakterületem hanem a hivatás-szerelmem és hobbim is, ha újra kezdeném akkor is csakis ezt tudnám elképzelni magamnak mint szakterületet.

Hogyan ismerte meg az Amerikai Pitts Masters Programot, mikor szerezte meg a „Master in Orthodontics” igen rangos szakképesítését?

Dr. Thomas Pitts-el 2008-ban találkoztunk először. Egy másik amerikai céggel dolgoztunk mindketten, 2007-től én voltam az itthoni előadójuk, Dr. Pitts pedig évente egyszer két napig az európai előadóknak továbbképzést tartott, így ismertük meg egymást. Mondhatjuk hogy rögtön barátságot kötöttünk, így nem volt kérdés, hogy amikor 2010 körül megálmodta a Pitts Masters Programot elsők között jeleztem neki, hogy csatlakozni szeretnék. Életem legjobb döntése és legfantasztikusabb képzése volt 2012-2014 között 2 évig, talán leginkább “fogszabályozási szuper képzés és brainstorming”-nak nevezhetnénk mivel a résztevők között legtöbbünk a passzív önligírozó fogszabályozás előadója volt már, így rengeteget tanultunk mi hallgatók is egymástól.

11

12

E-Journal – Orthodontia

Miként került kapcsolatba az Ortho Classic céggel, illetve milyen út vezetett ahhoz, hogy dr. Pitts oktatói csapatának az Ortho Evole-nak egyik instruktora lett?

2012-ben dr. Pitts elhagyta az akkori amerikai céget akikkel dolgozott, és számomra egyértelmű volt hogy őt követem.

2012 óta szoros munka és baráti kapcsolatban vagyok vele és Dr. Duncan Brown-al is (Calgary Kanada), mindkettőjüknek nagyon sokat köszönhetek!

Bár már 2013-ban kapcsolatba kerültünk az Ortho Classic-al 2014-ben kezdtünk el hivatalosan is velük dolgozni, dr. Pitts lett a klinikai igazgató engem pedig vitt magával az előadói csapatába. Így lettem nemcsak Ortho Evolve de Ortho Classic előadó is. Óriási megtiszteltetés volt számomra hogy meghívott előadóként felléphettem az Amerikai Fogszabályozó Társaság kongresszusán, és hogy mára kis hazánk mellett nemcsak Európában és Észak Amerikában, hanem a világ más részein is megismertethetem a kollégákkal a Pitts Protokollokat. Természetesen a pandémia óta online, de alig várom hogy újra élőben, személyesen adhassak elő!

Az esztétika vezérelt fogszabályozás egyik nagy úttörője az amerikai dr. Thomas Pitts. Ön vezette be Európában és így Magyarországon is elsőként az ún. Pitts Passzív Önligírozó fix fogszabályozó rendszert és az arcesztétika vezérelt Pitts Protokollokat. Milyen tapasztalati vannak a rendszer hazai alkalmazásával ös�szefüggésben?

A fogszabályozásban különösen sok út vezet Rómába.

Azt gondolom hogy minden fogszabályozó szakorvosnak olyan rendszerrel kell dolgoznia amely a legjobban működik a kezében, és ezáltal amellyel a legjobb kezelési eredményt tudja biztosítani páciensei számára.

Nem mentünk meg életeket a fogszabályozó kezeléssel de igenis a kezünkben van egy olyan „fegyver” amellyel nagyon komoly mértékben meg tudjuk változtatni pácienseink életét! Lassan 10 éve tanítom itthon a Pitts Protokollokat és elmondhatjuk hogy egyre szélesebb körben népszerű a kollégák között, egyre többen vesznek részt a képzéseinken és ezáltal egyre többen használják, különösen az elmúlt 5 évben határozottan nő a felhasználók száma.

Ami szintén nagyon érdekes, hogy a páciensek is egyre jobban keresik az esztétika vezérelt fogszabályozó kezelést, és tudják hogy létezik és az esetek nagy részében

megvalósítható a kisőrlő-foghúzás és állcsont műtét nélküli fogszabályozás is. Ön a passzív önligírozó rendszer hivatalos oktatója nemcsak Európában, de az USA-ban és pl. Kanadában is.

A világ számos pontján megrendezett nemzetközi kurzusok rendszeres előadója, résztvevője. A Dental World-ön - szeptemberben elhangzó előadásában - miről hallhatnak majd az érdeklődők?

Természetesen a Pitts Protokollokról tartottam volna egy összefoglaló előadást, de legnagyobb sajnálatomra a dátum változás miatt nem tudok ott lenni az idei kongresszuson, mert szeptember 17-18.-án Budapesttől 220 km-re külföldi kollégákkal tartunk kétnapos kurzust. De jövőre mindenképpen ott szeretnék lenni a Dental World-ön!

A fogszabályozásban itthon elsőként alkalmazta a Smile-Designt, valamint elsők között használta a fogszabályozási mini-implantátumokat. Miként fogadta a szakma ezeket az „úttörő” lépéseket?

A 2000-es évek elején világszerte elindultak hódító útjukra a mini-implantátumok és csak idő kérdése volt hogy mikor hoznak áttörést itthon is. Ennek ellenére az a fajta áttörés amire számítottam nem indult meg. Akkor is és ma is elmondható, hogy a fogszabályozó szakma nagy érdeklődéssel követi a mini-implantok használatát, de sokan még ma is óckodnak a használatuktól, nehezen vágnak bele a dologba pedig a használatukkal sokkal egyszerűbb az életünk nekünk orthodontusoknak.

A Mosoly-Tervezés használatának elkezdése mondhatjuk, hogy szinte „automatikus” volt a Pitts arcesztétika vezérelt Protokollok alkalmazásával. Azonban sokszor még ma is megdöbbenek, hogy a fogszabályozó szakma világszerte mennyire nem esztétika orientált pedig mint tudjuk a páciensek oldaláról a nyomás egyre erősebb ebben az irányban. Az is érdekes, hogy a fogszabályozó szakorvosok mennyire alapvetően funkció orientáltak még mindig és kevéssé követik az esztétikai fogászati trendeket. A DSD használata egyébként a páciensek számára tökéletes nyelv annak bemutatására is, hogy milyen esztétikai átalakulást tudunk elérni a mosolyukkal még azelőtt hogy a kezelés ténylegesen megkezdődne. Munkám és a napi adminisztráció során a Flexi-Dent van a segítségemre amivel jó dolgozni.

Mikor döntött arról, hogy összegyűjtött tudásanyagát és tapasztalatait saját rendelőjében is kamatoztatni szeretné? Mikor alapította meg a Csiki Fogszabályozást?

A Csiki Fogszabályozás 2011-ben született meg. Már 1-2 évvel korábban elkezdtem foglalkozni a gondolattal, hogy saját útra térjek, és mivel a cég akivel dolgoztam addig jelentős átalakuláson ment át és eltérő véleményen voltunk a fogszabályozás folytatásával kapcsolatban, ez mintegy automatikus triggert jelentett a váltásra. Nagyon örülök, hogy megléptem ezt dolgot és nagyon de nagyon büszke vagyok a csapatomra és minden nap nagy örömmel tölt el, hogy együtt dolgozhatok velük!

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

Regisztrált fogszabályozó szakorvos Olaszországban, praktizál Milánóban is. Milyen tapasztalatokat szerzett az ottani orthodontiai ellátás helyzetéről?

2005 óta praktizálok Milánóban, az ellátás döntően magán úton folyik. Kevés a felnőtt páciens mert 80-90 százalékuknál gyermekkorban megtörténik a kezelés. Mivel beszélem a nyelvet olaszul is tartok kurzusokat jónéhány éve, és a Pitts Protokolloknak nagy a sikere. Mivel az olaszoknak mint tudjuk a vérükben van az esztétika a kollégák nagyon értékelnek mindent ami az esztétikailag lehető legszebb mosoly elérésében segít az orthodontiai kezelés során. Szerencsésnek érzem magam, hogy az életem úgy alakult hogy erős kötödésem van Olaszországhoz mind szakmai mind magánemberi szempontból.

Igen nagy esetszámmal végez fogszabályozó kezeléseket minden korosztálynak, kisgyermekkortól egészen késő felnőttkorig. Tapasztalatai alapján melyik korosztály képviselőivel találkozik a leggyakrabban? Az „esztétikai fogszabályozás” már ismert a páciensek körében is?

27 éve praktizálok és azóta folyamatosan az az érzésem hogy a páciensek kevés kivétellel (akiknek valamilyen funkcionális problémájuk is van) csak az esztétikai fogszabályozást ismerik, szép mosolyt szeretnének.

A mi feladatunk mindig hogy a funkcióra is felhívjuk a figyelmet. Itthon a pácienseim fele felnőtt (a legidősebb 62 éves!), akiknél természetesen erős az esztétikai igény, de a közösségi médiának köszönhetően a tini korosztály részéről is egyre nagyobb a nyomás az esztétikai oldalról.

Évekkel ezelőtt inkább 30 éves kor felett volt érezhető az erős esztétikai igény, ma viszont kijelenthetjük, hogy 16-18 éves kortól már jelen van.

A szerteágazó szakmai munkája és napi gyógyító tevékenysége mellett rendszeresen publikál, örömünkre a Dental Hírekben is. Az ismeretek átadásának ezt a formáját is fontosnak tartja?

Az ismeretek átadásának bármilyen formája mindig örömömre szolgál akár a szakmáról akár a nagyközönségről legyen is szó. Pályafutásom kezdete óta nagyon szeretek oktatni és próbálom a tudásomat átadni. Nagyon fontosnak tartom nemcsak a ortodontus kollégáim képzését, hanem az általános fogorvosok tudásának bővítését a fogszabályozásról, hiszen nap mint nap találkozom azzal, hogy nincsenek igazán tisztában vele mit tudunk ma egy fogszabályozó kezeléssel elérni, és ezekhez az eredményekhez milyen utak állnak rendelkezésükre. Így nagy megtiszteltetés számomra, hogy az első számú fogászati platformon a Dental Hírekben is rendszeresen publikálhatok Magyarországon, rendkívül fontosnak tartom ezt a lehetőséget!

Végezetül kérjük, áruljon el a magán életéről is, a szabad idős tevekénységéről is az olvasóink számára információkat.

A magánéletem hála istennek két sikertelen házasság után révbe ért, 50 éves korom után sikerült megtalálnom életem párját akivel hamarosan összeházasodunk! Van egy 23 éves nagy fiam és egy kicsi aki 6 éves és szeptemberben kezdi az iskolát. A menyasszonyomnak is van 3 nagy gyermeke így hála istennek népes a családunk ami nagy öröm számomra. Szabadidőmben igyekszem minél több időt a családommal tölteni, futok és golfozom. A golf 2009 óta nagy szerelmem, nagy fiam junior és felnőtt válogatott volt, mindig nagy élmény ha vele játszunk. Szeretek kön�nyű zenét hallgatni, olvasni és a golf mellett jó filmeket/ sorozatokat nézni. Szerelmemmel nagyon szeretünk utazni, új tájakat és kultúrákat felfedezni, valamint imádjuk a gasztronómia rejtelmeit is.

13

14

E-Journal – Orthodontia

Dr. Veiszenbacher Éva, dr. Borbély Péter, dr. Borbély Zoltán, dr. Hegedűs Viktória, dr. Vajda Katalin, dr. Pintér Nándor

SZÜKSÉGES-E ELTÁVOLÍTANI A FOGSZABÁLYOZÓ KÉSZÜLÉKET AZ MR FELVÉTEL KÉSZÍTÉSÉHEZ? A mágneses rezonanciás (MR) képalkotás egy, az orvoslásban és fogászatban is széles körben alkalmazott diagnosztikai eljárás a lágy szövetek vizsgálatára.1 Ez képezi az elsődleges elemzési módszert többek között a temporo-mandibuláris ízületet érintő eltérések esetében, és egyre nagyobb teret nyer a fogászati diagnosztikában az endodoncia és fogszabályozás területén is.2,3 Legnagyobb előnye, hogy nem invazív, mentes az ionizáló sugárzástól, és rugalmas felvételkészítést tesz lehetővé különböző dimenziókban, eltérő felbontással.4 Napjainkban egyre többen esnek át fogszabályozó kezelésen életük során, és ez idő alatt különböző egészségi okokból szükségessé váló MR vizsgálatok miatt már szembesülhettünk olyan felkéréssel, hogy távolítsuk el a rögzített készüléket. A készülék eltávolítása és újra ragasztása azonban időigényes, költséges, zománckárosodást eredményezhet, és növeli a kezelés időtartamát.5 Ilyen esetekben három fontos eldöntendő kérdés merül fel: 1. Elmozdulhat-e a fogszabályozó készülék a felvétel során a fémelemek és a mágneses tér kölcsönhatása következtében, és ez okozhat-e sérülést a páciens számára vagy a készülékben? 2. Milyen mértékben melegedik fel a fogszabályozó készülék a vizsgálat során, és ez milyen hatással van a környező szövetekre? 3. Okoz-e a készülék torzulást a képen, és ez milyen mértékben befolyásolja a felvételek diagnosztikai értékét? 5

1. Elmozdulás A szakirodalom és a tapasztalat szerint a rögzített fogszabályozó készülékek nem mutatnak jelentős elmozdulást, viszont előfordul, hogy a páciens „érzi” a készüléket a szájában vizsgálat alatt. Még a központi mágneses erőtérben kialakuló gyorsulási erő sem jelent veszélyt a pá-

ciens számára – 0,3 N körüli érték –, mivel ez nem éri el a készülék eltávolításához szükséges erő küszöbértékét (40-60 N-ig).6,7 Ennek megfelelően a bracketeket, tubusokat és gyűrűket „MR kondicionálisként” kategorizálhatjuk, vagyis megfelelő körülmények között (jó tapadás a fogfelszínen, mely könnyen ellenőrizhető még egy, a fogászatban kevésbé jártas személy számára is) biztonságosan alkalmazhatóak. 5,8 Klinikai viszonylatban a fogszabályozó ívek és fémligatúrák nem jelentenek problémát, hiszen a felvétel előtt könnyen eltávolíthatók. Ugyanez vonatkozik a kivehető készülékekre és elemekre is, mint a lingvál és a szájpadív.1

2. Felmelegedés Egy másik felmerülő kérdés a készülékek biztonságával kapcsolatban a fogszabályozó fémelemeinek felmelegedése, és az ez által okozott szájüregi sérülések. Bár az irodalomban fellelhető adatok tág értékek között mozognak, végeredményben a bracketek és egyéb fémelemek biztonságosnak tekinthetők, mivel a felmelegedés klinikailag nem szignifikáns, nem haladja meg az evés és ivás közbeni természetes ingadozást. 9 A pontos értéket befolyásolja a fém összetétele és a mágneses tér ereje is. 1.5-T, 3-T és 7-T (T= tesla, a mágneses indukció mértékegysége) erősségű készülékek mellett vizsgálva a

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

bracketek és ívek jelenlétében, gyártótól függően, a száj­ üregi hőmérséklet emelkedése 0,2 és 3,04° között van, ami elhanyagolható hatással van a környező szövetekre. 1, 8, 10, 11 Ennek ellenére erősebb készülékek mellett alkalmazható egy távtartó – gyakorlatilag egy fogvédő – a készülék és a szájüregi nyálkahártya között a maximális védelem érdekében. 6, 12

3. Képminőség és torzulás Az MR képalkotás feltétele a mágneses tér homogenitása – a fémek a homogenitás megszüntetésével okoznak műterméket. A műtermékek az MR felvétel jelerősségének torzulása következtében kialakuló, anatómiai ok nélküli jelenségek, amelyek befolyásolják a felvétel minőségét és diagnosztikai értékét. Többek között ide tartoznak a ferromágneses műtermékek, amelyeket a szervezetben lévő fémek okozhatnak – mint például a rögzített fogszabályozó készülékek.12 A műtermékek kiterjedése több tényezőtől is függ, ezek közül a legfontosabb a készülék anyagi ös�szetétele, formája, mérete és elhelyezkedése a mágneses tér tengelyéhez képest, valamint az alkalmazott MR technika (1. ábra). A készülékhez közeli anatómiai struktúrák a leginkább érintettek.4, 5, 13, 14

1. a–b ábrák: Fogszabályozó készülék okozta fémes műtermékek sagittális síkú T1 súlyozott szekvencián fogszabályozó kezelés alatt (A) és után (B).

A kezelés alatti felvételen a szaggatott vonal mutatja a rögzített készülék által okozott komplett jelkiesést az arckoponya területén. Emellett jelnövekedés figyelhető meg a frontális lebeny bazális részén (blokk nyilak), mely nehezíti a parenchyma értékelését. A kontrollfelvételen a rögzített végleges retainerek okozta, jelentősen kisebb kiterjedésű lokális műtermék figyelhető meg ovális alakú jelmentes területek képében a fogívek mentén (nyilak). Forrás: Dr. Pintér Nándor, Dent Neurologic Institute.

Sf: sinus frontális; EM: ethmoidális sejtek; Tu: orrkagylók; P: szájpad; To: nyelv.

Ez a fogszabályozó készülékek esetében természetesen a koponya, a fej-nyak régió, és ritkább esetben a nyaki gerinc vizsgálatánál releváns. Az irodalmi adatok alapján a legnagyobb torzulást a mandibula teste, a kemény szájpad, a nyelvbázis, az arc- és szemüreg területe, a nasopharynx és a frontális lebeny mutatta. Emellett az agyállomány – elsősorban a frontális és temporális lebeny – képe is érintett lehet, és jelentősen megnehezíti a diagnosztikát. 14, 15, 16 Az átlag torzulás mértéke a különböző anatómiai régiókban a készüléktől való távolság növekedésével arányosan csökken.1 A hatósugár kiterjedése, akárcsak a hőmérséklet-változás, nagy szórást mutat (10-74 mm).1, 9, 18 Ez a készülék kiterjedésének és a rozsdamentes acél típusának függvénye. Elison és mtsai azt találták, hogy a két leg­gyakrabban

használt összetétel közül a 18-8 típus in vitro körülmények között nem okozott deformációt, szemben a 17-4 acéllal.17 Jelenleg azonban a gyártók nem kötelesek nyilvánosságra hozni a termék pontos összetételét, ami nagyban megnehezíti a torzulás várható mértékének az előre jelzését.

A kompozit, titán, műanyag bracketek és a fémbetét nélküli kerámia bracketek nem okoznak kifejezett torzulást az MR felvételeken 1.5 T szkenner esetén. Ugyanez érvényes a 3 T készülék mellett is. Az ezekkel egy időben használt moláris gyűrűk és tubusok is viszont non diagnosztikus értékű eredményeket adnak a fent említett területeken. 1, 4 A rögzített készülékkel történt fogszabályozó kezelést követően az eredmény hosszú távú megtartása érdekében gyakran az alsó és/vagy felső fogívben szemfogtól szemfogig rögzített helyben tartó ívet, ún. retainert helyezünk el. Amennyiben ezek megfelelően vannak rögzítve a fogon, akkor MR szempontjából biztonságosak.19 A kép torzulása csak a közvetlen környezetben lévő anatómiai struktúrákra terjed ki, mint a fogak, a nyelv, valamint az állcsontok. A torzulás mértéke viszont ebben az esetben is függ a kiterjedéstől, az elhelyezkedéstől és a retainer típusától. 2, 6 A készülékek ragasztásához alkalmazott kompozit vas-oxidot tartalmaz, mindazonáltal ez az elhanyagolható mértékű fémtartalom csak a fog felszínén eredményezhet torzulást. 5 A műtermékek valamilyen mértékű csökkentésére különböző technikai megközelítések alkalmazhatók. Az alacsonyabb mágneses térerőn kevésbé kifejezettek ezek a torzulások, így egy 1.5 T térerejű készülék – adott esetben – hasznosabb lehet klinikai szempontból. Az MR technikák között is vannak olyanok, amelyek kevésbé érzékenyek a mágneses tér inhomogenitására (pl.: STIR), illetve felvételi paraméterek változtatásával, vagy speciális szekvenciákkal is javíthatunk a kép minőségén (2. ábra). 1, 4, 20 Mindezek ellenére a képminőség sokszor annyira romlik, hogy szükséges a felvétel megismétlése a készülék eltávolítása után. Ez növeli a költségeket, valamint hátráltatja sok esetben a diagnózist és a megfelelő kezelés mielőbbi elkezdését. 21

Ajánlásunk A fogszabályozó ívek, kivehető szájpadívek és fémligatúrák eltávolítása javasolt minden MR vizsgálat előtt. 4, 12, 22 A fém bracketek, tubusok, gyűrűk gond nélkül szájban hagyhatók, ha a vizsgálati terület a nyak és a fej régióján kívül esik. Ilyenkor ellenőrizni kell a készülék stabilitását.

Minden esetben azonban eltávolítandó, ha a vizsgált terület a nyaki régió, arc-, orr- és homloküreg, szemüreg, állcsontok, homlok és a halántéklebeny részét képezi. Legjobb, ha olyan pácienseknél, akiknél előreláthatóan szükség lesz ilyen jellegű vizsgálatra a kezelés során, kerámia, műanyag vagy titán bracketeket alkalmazunk, hiszen ezeknél a torzulás várható hatássugara kisebb, mint 20 mm.5, 8, 14 Az esetek nagyon kis százalékában készül pácienseinkről MR felvétel szájüregi diagnosztika céljával. Ezekben a kivételes esetekben a titán- és a fémbetétes kerámia bracketeket, valamint a retainereket is el kell távolítanunk. 5, 23

15

16

E-Journal – Orthodontia

2. a–b ábrák: Fémes műtermék korrigálása diffúzió súlyozott képalkotás (DWI) során.

Ez a két kép ugyanazon a betegen készült, ugyanazon vizsgálat részeként. Jól látható, hogy a rutin diagnosztikában konvencionálisan alkalmazott DWI (A) szenzitív a fém jelenlétére és a fogszabályozó mellett olyan műtermékeket okoz (nyilak), amelyek miatt használhatatlan a szekvencia. Az úgynevezett Turbo Spin Echo (TSE) alapú DWI szekvencia (B) azonban csaknem mentes a műterméktől: a koponya alakja szabályos, jól elkülönül a frontális szürke- és fehérállomány, valamint a basális ganglionok (BG). A TSE alapú szekvencia valamivel kisebb felbontású és hosszabb, de az előnye egyértelmű a hagyományos technikával szemben. Forrás: Dr. Pintér Nándor, Dent Neurologic Institute.

I

R

O

D

A

L

O

M

Megfontolandó azonban, hogy koponyavizsgálatot 1.5 T térerejű készülékkel készítsenek (3 T helyett), módosított MR technikával – ennek eldöntése viszont már a radiológus hatásköre.

Az alábbi táblázat egy 2016-os angol nyelvű publikációból átvett ajánlás, melyet magyarra fordítva közlünk (Poorsattar-Bejeh Mir, 2016).5 A fent leírtak a tájékoztatást szolgálják, és nem tekintendők hivatalos irányelveknek. Mindig javasolt konzultálni a radiológussal a vizsgálat tervezésekor.

1. Zhylich D, Krishnan P, Muthusami P, et al.Effects of orthodontic appliances on the diagnositc quality of magnetic resonance images of the head. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151:489-99 2. R oser C, Hilgenfeld T, Sen S, et al. Evaluation of magnetic resonance imaging artifacts caused by fixed orthodontic CAD/CAM retainers-an in vitro study. [published online ahead of print, 2020 Aug 12]Clin Oral Investig. 2020 3. Juerchott A, Freudlsperger C, Weber D, et al. In vivo comparison of MRI- and CBCT-based 3D cephalometric analysis: beginning of a non-ionizing diagnostic era in craniomaxillofacial imaging?.Eur Radiol. 2020;30(3):1488-1497 4. Wylezinska M, Pinkstone M, Hay N, Scott AD, Birch MJ, Miquel ME. Impact of orthodontic appliances on the quality of craniofacial anatomical magnetic resonance imaging and real-time speech imaging.Eur J Orthod.

2015;37(6):610-617 5. Poorsattar-Bejeh Mir A, Rahmati-Kamel M. Should the orthodontic brackets always be removed prior to magnetic resonance imaging (MRI)?.J Oral Biol Craniofac Res. 2016;6(2):142-152 6. Wezel J, Kooij BJ, Webb AG. Assessing the MR compatibility of dental retainer wires at 7 Tesla. Magn Reson Med. 2014;72(4):1191-1198 7. S fondrini MF, Preda L, Calliada F, et al. Magnetic Resonance Imaging and Its Effects on Metallic Brackets and Wires: Does It Alter the Temperature and Bonding Efficacy of Orthodontic Devices? Materials (Basel). 2019;12(23):3971 8. Blankenstein FH, Asbach P, Beuer F, Glienke J, Mayer S, Zachriat C. Magnetic permeability as a predictor of the artefact size caused by orthodontic appliances at 1.5 T magnetic resonance imaging. Clin Oral Investig.

2017;21(1):281-289 9. Blankenstein F, Truong BT, Thomas A, Thieme N, Zachriat C. Predictability of magnetic susceptibility artifacts from metallic orthodontic appliances in magnetic resonance imaging. J Orofac Orthop. 2015;76(1):14-29 10. R egier M, Kemper J, Kaul MG, et al. Radiofrequency-induced heating near fixed orthodontic appliances in high field MRI systems at 3.0 Tesla. J Orofac Orthop. 2009;70(6):485-494 11. Görgülü S, Ayyıldız S, Kamburoğlu K, Gökçe S, Ozen T. Effect of orthodontic brackets and different wires on radiofrequency heating and magnetic field interactions during 3.0-T MRI: Author response. Dentomaxillofac Radiol.

2016;45(1):20150314

SSbracketa,b

Fej-nyak régió MR vizsgálatnál eltávolítandó

Kerámia bracketb

Biztonságos

Kerámia bracket SS slottal

Szájüregi MR vizsgálatnál eltávolítandó

Titán bracketb

Szájüregi MR vizsgálatnál biztonságosabb, ha el van távolítva

Műanyag bracket

Biztonságos

SS ív

Fej-nyak régió MR vizsgálatnál eltávolítandó

Ni-Ti ívc

Relatíve MR kompatibilis

Kompozit ív

Valószínűleg biztonságosd

Palatinális/lingvális-ív

Fej-nyak régió MR vizsgálatnál eltávolítandó

Ragasztott retainer

Szájüregi MR vizsgálatnál eltávolítandó

Drót ligatúra

Szájüregi MR vizsgálatnál eltávolítandó

Minicsavar és lemez

Szájüregi MR vizsgálatnál eltávolítandód,e

SS: rozsdamentes acél (stainless steel) Az önligírozó bracketek készülhetnek rozsdamentes acélból, nikkel-titánból, nikkelmentes acélból vagy kerámiából, ezért a döntést a bracket anyagának, a vizsgált anatómiai területnek, a zár és slot kompozíciójának megfelelően kell meghozni. c Ni-Ti: nikkel-titán. d további vizsgálatok szükségesek. e Minilemez és minicsavar – az ízület, arcüreg közelében lévők és szájpad implantátumok esetén egyénileg mérlegelni kell. a

b

12. Dalili Kajan Z, Khademi J, Alizadeh A, Babaei Hemmaty Y, Atrkar Roushan Z. A comparative study of metal artifacts from common metal orthodontic brackets in magnetic resonance imaging.Imaging Sci Dent. 2015;45(3):159168 13. Valizadeh S., Pouraliakbar H., Arzani V. and Nahardani A. Quantification of artifacts in mr images caused by commonly used dental materials. Iran J Radiol 2017;14 14. H asanin M, Kaplan SEF, Hohlen B, et al. Effects of orthodontic appliances on the diagnostic capability of magnetic resonance imaging in the head and neck region: A systematic review. Int Orthod. 2019;17(3):403-414 15. S adowsky PL, Bernreuter W, Lakshminarayanan AV, Kenney P. Orthodontic appliances and magnetic resonance imaging of the brain and temporomandibular joint. Angle Orthod. 1988;58(1):9-20 16. Hinshaw DB Jr, Holshouser BA, Engstrom HI, Tjan AH, Christiansen EL, Catelli WF. Dental material artifacts on MR images. Radiology. 1988;166(3):777-779 17. Elison JM, Leggitt VL, Thomson M, Oyoyo U, Wycliffe ND. Influence of common orthodontic appliances on the diagnostic quality of cranial magnetic resonance images. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(4):563-572 18. O zawa E, Honda EI, Parakonthun KN, et al. Influence of orthodontic appliance-derived artifacts on 3-T MRI movies. Prog Orthod. 2018;19(1):7 19. Klocke A, Kahl-Nieke B, Adam G, Kemper J. Magnetic forces on orthodontic wires in high field magnetic resonance imaging (MRI) at 3 tesla. J Orofac Orthop. 2006;67(6):424-429 20. Cox RJ, Kau CH, Rasche V. Three-dimensional ultrashort echo magnetic resonance imaging of orthodontic appliances in the natural dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2012;142(4):552-561 21. Wang ZJ, Rollins NK, Liang H, Park YJ. Induced magnetic moment in stainless steel components of orthodontic appliances in 1.5 T MRI scanners. Med Phys. 2015;42(10):5871-5878 22. Cassetta M, Pranno N, Stasolla A, et al. The effects of a common stainless steel orthodontic bracket on the diagnostic quality of cranial and cervical 3T- MR images: a prospective, case-control study. Dentomaxillofac Radiol.

2017;46(6):20170051 23. Beau A, Bossard D, Gebeile-Chauty S. Magnetic resonance imaging artefacts and fixed orthodontic attachments. Eur J Orthod. 2015;37(1):105-110

E X P A N D E R

MÁR KAPHATÓ AZ ELSÔ TELJESEN DIGITÁLISAN TERVEZHETÔ

HYRAX CSAVARUNK!

www.hernadent.hu

Orthodontics and Implantology

18

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

ORTHOGNATH SEBÉSZETI ESETEK MEGOLDÁSA MŰTÉT NÉLKÜL – CSAK FOGSZABÁLYOZÁSSAL – 1. RÉSZ Nap mind nap előfordul a fogszabályozó konzultációk során, hogy olyan elkeseredett páciensekkel találkozunk, akiknek akár több helyen is állcsont-műtétes megoldást ajánlottak, viszont ők mindent megpróbálnak megtenni annak érdekében, hogy ezt elkerüljék.

1. ábra

Az egy vagy mindkét állcsonton történő állcsontműtéttel kiegészített fogszabályozó kezelés pontos fogszabályozó előkészítést igényel. Ezután jön a műtéti tervezés, majd maga a műtét, amelynek során a fogszabályozó készülék értelemszerűen szájban marad. A műtét után jön az az okklúzió finomítása fogszabályozással, mivel a sebész milliméter pontosan tud dolgozni, viszont az okklúzió finom beállítása ennél nagyobb pontosságot igényel. Általában a legnagyobb probléma az állcsont-műtét után, hogy az izomzat próbálja visszahúzni az állcsontokat az eredeti pozícióba.

Vannak olyan technikák is (Surgery First), ahol először történik az állcsont műtét, és utána kezdődik a fogszabályozás.

Természetesen, amikor olyan nagyfokú az állcsont eltérés, vagy a páciens olyan arcesztétikai igényekkel jelentkezik, melyet nem lehet másképpen megoldani, akkor nincs más hátra, a fogszabályozás mellett műteni kell.

Viszont a jó hír a pácienseink számára, hogy az estek 80-90 százalékában Pitts Protokollokkal és Pitts-21 Passzív Önligírozó Fix készülékkel az orthognath műtét elkerülhető, és az arcesztétikai és funkcionális rehabilitáció lehetséges.

2. ábra

Az ilyen esetekben egyértelműen látszik mindig, hogy a compliance, azaz az együttműködés ezeknél a pácienseknél tökéletes! Amennyiben csak a fix készülékkel, harapásemelőkkel és intermaxilláris elasztikus gumihúzással történik az eset megoldása.

Mivel a felső- és alsó fogsor saggittális és vertikális viszonyának, tehát a harapásnak, illetve az állcsontok egymáshoz történő beállítása az elasztikus gumihúzások segítségével történik, előírtan, 24 órán át csak az étkezéseknél, szájból kivéve viselik a gumikat.

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

Ha estleg profil-esztétikai szempontból az állcsúcs mérete nincs rendben a disztál- vagy meziálharapásos esetek kezelése után, állcsúcs plasztikával lehet korrigálni ezt a kívánt módon. II. osztályú eltérésnél a mentum nagyobbításával, míg III. osztályú problémánál a kisebbítésével.

Minden esetben nagyon fontos a retenció, de ahol komoly szaggitális vagy vertikális eltérés korrekciója történik meg, ott különösen oda kell figyelni nemcsak a fogak, hanem a harapás hosszú távú megtartására, ami a Pitts Izom-Tréning Splint alkalmazásával történik (3. ábra).

3. ábra

Disztálharapásnál, ha a gumihúzás nem elég a megfelelő arcesztétikai eredmény eléréséhez, Herbst típusú készülékkel tudjuk kiegészíteni a kezelést (1. ábra). Ebben az esetben nemcsak az okklúzió, hanem az állcsúcs beállítása is lehetséges, ez profil-esztétikai szempontból nagyon fontos.

A bulldog-harapásos III. osztályú eseteknél az alsó fogsorba a retromoláris, vagy a felső fogsorba az infrazygomaticus területre helyezett miniimplantátumok segítségével tudjuk az alsó fogsort disztálisan mozgatni (2. kép).

4. ábra

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

1. eset A 27 éves férfi páciensnek szintén nyitott- és disztálharapása miatt javasoltak több helyen is állcsont-műtétet (4–7. ábrák).

A 3.6-os fogát közvetlenül a fogszabályozás előtt cariológiai okokból eltávolították, az 1.5-os foga a maxillában impakcióban maradt (8. ábra).

A kezelés Pitts protokollokkal, H4-es passzív önligírozó fix készülékkel történt.

19

20

E-Journal – Orthodontia

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

13. ábra

14. ábra

15. ábra

16. ábra

A nyitott harapás zárását és a disztálharapás korrekcióját elasztikus gumihúzásokkal végeztük (9–12. ábrák).

Az 1.5-ös fog lehozatala során először megtörtént a helyteremtés, majd az 5.5-ös tejfog eltávolítása után, a ma-

21

22

E-Journal – Orthodontia

17. ábra

18. ábra

19. ábra

radó kisőrlő szájsebészeti feltárás nélkül magától előtört (13. ábra).

A 3.8-as bölcsességfog esetleges megmentése érdekében a 3.7 mezializálása megtörtént fogszabályozási mini-implantátum segítségével (14. ábra). A bölcsességfog felállítása és sorba állítása végül megvalósít-

hatatlan feladattá vált, így a fog extrakciója megtörtént.

A kezelési idő 27 hónap volt (15–19. ábrák).

A következő számban két további eset bemutatását láthatják majd kedves Olvasóink.

Hezitál?

Kérjen tanácsot és bemutatót szakértőtől!

Fogászati szoftver már 3.990 forinttól*

EESZT

NEAK

NAV

Megrendelés: 06 (1) 792-1234 I www.flexi-dent.hu Netto, HUF értendő. A tájékoztatás nem teljeskörű, részletekért látogasson el weboldalunkra!

24

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

ORTHOGNATH SEBÉSZETI ESETEK MEGOLDÁSA MŰTÉT NÉLKÜL – CSAK FOGSZABÁLYOZÁSSAL – 2. RÉSZ Nap mint nap előfordul a fogszabályozó konzultációk során, hogy olyan elkeseredett páciensekkel találkozunk, akiknek akár több helyen is állcsontműtétes megoldást ajánlottak, viszont ők mindent megpróbálnak megtenni annak érdekében, hogy ezt elkerüljék.

A cikk első részében láthattuk, hogyan lehet kezelni egy komplex esetet a Pitts Protokollok és a passzív-önligírozó fix fogszabályozó készülék segítségével. A következő két eset szintén azt mutatja be, hogy mennyire hatékonyak tudunk lenni pusztán fogszabályozással olyankor is, amikor súlyos állcsont eltéréssel találkozunk, és nem csak okklúziós, hanem arcesztétikai szempontból is tökéletes eredmény érhető el.

2. eset A 32 éves hölgy páciensnek nyitott harapása és egy teljes kisőrlőfognyi disztál-harapása miatt javasoltak állcsontműtétet (20-25. ábrák).

A nyitott harapás zárása és a II. osztályú disztál-harapásos eltérés korrekciója elasztikus gumihúzásokkal történt (26-30. ábrák). Annak érdekében, hogy a fogakat a rágóerő 20. ábra

21. ábra

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

22. ábra

23. ábra

24. ábra

25

26

E-Journal – Orthodontia

ellentartó hatásából kivegyük, azaz a biomechanikánk hatékonyabban működjön – a fogak szabad mozgásának biztosításával – mesterséges harapásemelést alkalmazunk.

Ebben az esetben először a felső hatosokra (ez segíti e fogaknál, a rágóerő hatására történő felfelé mozgatásával, a harapás zárását), majd a felső négyesekre (disztál-harapás korrekciójának segítésére) a kompozitból készült harapásemelőket ragasztottuk (31-32. ábrák).

25. ábra

26. ábra

27. ábra

28. ábra

Az esztétikai eredmény javításának érdekében fogkontúrálás és esztétikai interproximális redukció is történt a felső és alsó frontfogakon.

A kezelési idő 21 hónap volt (33-38. ábrák).

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

29. ábra

30. ábra

31. ábra

33. ábra

35. ábra

32. ábra

34. ábra

27

28

E-Journal – Orthodontia

36. ábra

37. ábra

3. eset A 24 éves nő páciensnek III. osztályú eltérése miatt szintén több kolléga is állcsontműtétet kínált fel mint megoldást (39-44. ábrák).

Az ilyen típusú esetek fogszabályozó kezelése során – a teljes oldalsó és elülső keresztharapás miatt – a felső fogív tágítását nem csak a brackettekkel és ívekkel végezzük, hanem a felső fogak belső oldalára ragasztott, ún. gombocskák és keresztharapásos gumihúzások segítségével. A harapásemelést a kezelés során a felső 7-esekre ragasztottuk (45-46. ábrák). A 38. ábra

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

39. ábra

40. ábra

41. ábra

42. ábra

43. ábra

44. ábra

CSATLAKOZZON ÖN IS VIDÉKI FRENCHISE PARTNEREINK KÖZÉ!

KÖZEL 2000 SIKERES LÁTHATATLAN FOGSZABÁLYOZÓ KEZELÉS AZ ELMÚLT 2 ÉVBEN

KÖZPONTI MARKETING SEGÍTSÉGNYÚJTÁS MINDEN FRENCHISE PARTNER RÉSZÉRE MODERN, SZAKMAI HÁTTÉR SZAKORVOSI TÁMOGATÁS EGYSÉGES, FIX ÁR

info@smilezor.hu www.smilezor.hu

29

30

E-Journal – Orthodontia

45. ábra

46. ábra

48. ábra

47. ábra

49. ábra

51. ábra

50. ábra

52. ábra

53. ábra

Pitts Protokollok alkalmazásával a szájpadlásos előtágító készülék alkalmazására nincs szükség.

A szaggitális beállítást ebben az esetben is elasztikus gumihúzások folyamatos, éjjel-nappal történő használatával oldjuk meg (47–48. ábrák).

Az ilyen típusú eltéréseknél, ha minden fog megvan az alsó fogívben, akkor a moláris/retromoláris területen alkalmazunk 2 db, ún. „Bucal Shelf” fogszabályozási miniimplantátumot a teljes alsó fogív disztalizálására, és ezzel a szaggitális korrekció segítésére, az elasztikus gumihúzások mellett. Ebben az esetben az alsó 6-osok hiánya miatt erre nem volt szükség, az alsó 7-esek, majd 8-asok húzórugóval történő mezializálásával a foghiányok megszüntetése és a III. osztályú eltérés megoldása is lehetségessé vált (49. ábra).

A kezelési idő jelenleg 24 hónap, kb. 3-4 hónap múlva várható a kezelés befejezése (50-54 képek).

54. ábra

I R O D A L O M 1. Pitts Protocol Issue 1-10.

2. Pitts Protocol Clinical Article Issue.

3. Journal of Clinical Orthodontics Volume 51, Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection.

32

E-Journal – Orthodontia

Dr. Terry Gruelle (USA)

AZ INVISALIGN FIRST KIVEHETŐ KÉSZÜLÉKEK INTERCEPTÍV ORTHODONCIA BEAVATKOZÁSOK SORÁN TÖRTÉNŐ ALKALMAZÁSÁNAK ELŐNYEI Rendkívül izgatottá váltam, amikor 2017-ben felkértek arra, hogy részt vegyek az Invisalign First fogszabályzó készülék zártkörű klinikai tesztelésében. Mivel 2011 óta jómagam is számos interceptív orthodonciai kezelést végeztem Invisalign alignerek segítségével, sőt több szemináriumot is tartottam ezen készülékek ilyen irányú alkalmazásáról, ezért igen nagy elvárásaim voltak az új termékkel kapcsolatban. Ez az új készüléktípus olyan új tulajdonságokkal rendelkezett, amelyeket kifejezetten azért fejlesztettek ki, hogy még hatékonyabban lehessen az interceptív orthodonciai kezelések során felhasználni.

A vizsgált időszak alatt 14 páciens interceptív orthodonciai kezelését kezdtük meg Invisalign First alignerek segítségével. A nemek megoszlása egyenlő volt (7 férfi, 7 nőpáciens). A női páciensek átlagos életkora 8 év 6 hónap, míg a férfi páciensek átlagos életkora 9 év 11 hónap volt. A kezelések befejezéséhez átlagosan 44 hétre volt szükség. Az egyes alignerek hordási ideje 7 nap volt.

A cikkben látható táblázatban felsoroljuk azokat a fogazati diszkrepanciákat, amelyek az első 14 Invisalign First készülékkel kezelt páciensünk kezelése során ellátásra kerültek.

Az alábbiakban kiemelnénk néhányat az Invisalign First alignerek jelenleg elérhető legfontosabb tulajdonságai közül: 1. Az új fogelőtörési kompenzációs (Eruption Compensation) modulnak köszönhetően lehetőségünk van korai váltófogazattal, valamint vegyes fogazattal rendelkező páciensek ellátására. Jelenleg az Invisalign First az

egyetlen olyan aligner, ami lehetővé teszi az alsó és a felső metszőfogak előtöréséhez szükséges helyigény biztosítását. Az alignerek által biztosított szabad tér lehetővé teszi, hogy a maradófogak fennakadás nélkül előtörjenek, valamint a fogak előtörését követően vertikális stoppként is funkcionálnak, mivel rendkívül praktikus módon megakadályozzák, hogy a fogak a kívánt magasságot meghaladó mértékben kiemelkedjenek.

2. A SmartStage technológia által alkalmazott új tágítási protokollnak köszönhetően még pontosabban fel tudjuk

1. ábra: A fogív tágítását a nagyőrlő fogak mozgatásával kezdő protokoll egyes lépéseit bemutató ábra. (A szoftverben a gyári beállítások szerint alapértelmezettként kiválasztott protokoll.)

A fogív először a nagyőrlő fogaknak megfelelően kerül részlegesen feltágításra.

A fogív a nagyőrlő fogaknak megfelelően részlegesen feltágításra került. Ezt követően a szemfogakat és a rágózónában található fogakat egyszerre történő mozgatásával a fogívet szimultán módon tágítjuk. A metszőfogak pozíciójának rendezése már a kezelés elején megkezdődik.

A fogív tágítása befejeződött

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

2. ábra: A fogív szimultán tágításának folyamatát bemutató ábra.

A fogív szimultán módon történő tágítása a A fogívben található összes fog egyszerre szemfogak és a rágózónában található fog- történő mozgatásával a fogív tágítása ak egyszerre történő mozgatásával indul. A tovább folytatódik. metszőfogak pozíciójának rendezése már a kezelés elején megkezdődik.

becsülni, valamint ezzel egyidejűleg maximalizálni tudjuk a fogívek tágításának mértékét. A szoftver által megtervezett tágítási protokollok alkalmazása rendkívül egyszerűen és kényelmesen megvalósítható, ugyanis ezeket a program minden egyes Invisalign First készülékkel kezelt páciens számára ugyanazon séma szerint legenerálja. Ez a technológia úgy járul hozzá a kezelés hatékonyságának növeléséhez, hogy olyan orthodonciai erőket hoz létre, amelyek elősegítik a fogak a fogív tágításához szükséges elmozdulásait. Az elhorgonyzás lehetőségeit figyelembe véve előre meghatározott nagyságú erők hatnak a fogív különböző szegmentjeire.

A folyamat a nagyőrlők elmozdításával kezdődik meg, melyet a szemfogak és a rágózónában lévő fogak szimultán mozgatásával történő fogívtágítás követ. Ezzel a folyamattal egyidejűleg már a kezelések elején megkezdődik a metszőfogak pozíciójának rendezése. Ezáltal a szülők és a fiatal pácienseink számára már a kezelés korai szakaszában megmutatkoznak azok a kedvező változások, amelyet a fogszabályzó készülék alkalmazásának köszönhetően érhetünk el. Azokban az esetekben, ahol a megfelelő elhorgonyzás biztosított, lehetőségünk van a hagyományos „szimultán” tágítási protokoll alkalmazására.

3. Az interceptív orthodonciai beavatkozások során alkalmazott SmartStage technológiában rejlő lehetőségek még jobb kihasználása érdekében elérhetővé váltak az Optimized Expansion Support attachmentek. Ezeknek az attachmenteknek a méretét és pozícióját a szoftver automatikusan meghatározza annak érdekében, hogy a fogívek tágítása során a lehető legnagyobb mértékben ki tudjuk aknázni az alkalmazásukban rejlő biomechanikai előnyöket. A fogívek tágítására alkalmazott készülékek általában bukkális irányba döntik a fogak koronáit. Ennek megfelelően annak érdekében, hogy a fogak bukkális irányú dőlése elkerülhető legyen, a fogív tágítása során olyan mechanikákat kell alkalmazni, amelyek ellenerőként hatva olyan torque erőket közvetítenek a fogak gyökereire, amelyek lehetővé teszik a fogak testes elmozdulását. Az új Expansion Support attachmentek felszíne annak megfelelően kerül kialakításra, hogy a testes fogmozgatáshoz szükséges ellenerőket folyamatosan biztosítsa. Az attachmentek individualizált felszínét a szoftver automatikusan, foganként egyedileg meghatározva alakítja ki.

A fogív tágítása befejeződött.

4. Ugyancsak elérhetővé váltak az új Optimized Retention attachmentek. Ezek azt a célt szolgálják, hogy a kisméretű klinikai koronával rendelkező fogakra helyezve javítsák az alignerek retencióját. A páciens fogai szabad bukkális felszínének függvényében a szoftver automatikusan meghatározza az attachmentek optimális méretét és pozícióját. Azoknak a kollégáknak, akik továbbra is a hagyományos kerek, vagy téglalap alakú attachmenteket kívánják az alignerek retenciójának biztosításának céljából alkalmazni, változatlanul lehetőségük van erre.

Az új Optimized Retention attachmentek használata azonban sokkal kényelmesebb.

Eredmények

3. ábra: Az Optimized Expansion Support és az Optimized Retention attachmenteket bemutató ábra. A felvételen jól megfigyelhető, hogy az attachmentek mérete összefügg a fogak koronáinak szabad bukkális felszínének nagyságával.

A fiatal pácienseink is megérdemlik, hogy részesei legyenek a hetente cserélhető Invisalign First alignerek viselésével elérhető kezelési élménynek Ahogy azt a kezelés megkezdése előtt és a kezelés végén/közben készült felvételek is bizonyítják, az Invisalign First készülékek klinikai alkalmazásával valódi sikereket lehet elérni. Az alábbiakban bemutatunk néhány olyan visszajelzést, amelyet közvetlenül azoktól a pácienseinktől kaptunk, akik ezeket a készülékeket naponta használják. Az itt leírtak még jobban megerősítettek abban, hogy az Invisalign First készülékeket rendkívül sikeresen lehet alkalmazni az interceptív orthodonciai beavatkozások során.

1. Minden héten egy új alignert kapok, amit aztán egy hétig viselek.

2. Sokkal jobban tudok úgy fogat mosni, hogy nincs rögzített fogszabályzó a számban.

3. Bármit megehetek anélkül, hogy attól féljek, hogy elrontom a fogszabályzót, vagy bármit letörök belőle.

33

34

E-Journal – Orthodontia

Befejezett vagy folyamatban lévő kezelések

Kiindulási állapot

(*a folyamatban lévő kezeléseket jelöli)

9. Az új maradó fogaim már a megfelelő helyen nőnek ki.

10. Nagyon jól néznek ki a fogaim, és most már én is szeretek mosolyogni!

Megbeszélés

*

*

*

*

*

* 4. Még akkor is tisztán és érthetően tudok beszélni, ha viselem az aligneremet.

5. Ha bármikor elveszítem a készüléket, akkor sincs baj, mivel ilyenkor egyszerűen csak a következőt kezdem el hordani.

6. Az alignerek megvédik a fogaimat, miközben sportolok.

7. Meggyőztem a szüleimet, hogy képes leszek hordani az alignereket, és ezt be is bizonyítottam nekik.

8. Nem éljük át azokat a kellemetlenségeket, amit a hagyományos fogszabályzókat viselő barátainknak el kellett viselniük.

Ha az Invisalign First alignerek kifejlesztése során nem alakítják ki a frontfogak előtöréséhez szükséges helyigényt biztosító modult (anterior eruption compensatiton), akkor nem tudtuk volna a vizsgálat időpontjának megfelelő életkorú 14 páciens számára biztosítani az alignerekkel történő fogszabályzó kezelés lehetőségét. Ennek az az oka, hogy a kezelés megkezdésének időpontjában - az életkorukból adódóan – a legtöbbjüknek még nem törtek elő a maradó oldalsó metszőfogaik. Az eddigi gyakorlatban a maradó oldalsó metszőfogak előtöréséhez szükséges helyigény biztosítása érdekében a tej szemfogak gyakran eltávolításra kerültek, és csupán a maradó oldalsó metszőfogak előtörését követően kezdték meg az interceptív orthodonciai kezeléseket. Jelenleg a legtöbb esetben a tej szemfogak megtartására törekszünk. Ennek az okait az alábbiakban foglaltuk össze: 1. A meglévő tej szemfogak hasznosak lehetnek a fogív tágítása során. A koronák segítenek az alignerek még jobb rögzítésében, valamint további felületet biztosítanak, amin keresztül az aligner erőket tud közölni a fogívben található fogakkal. Ezen felül a tejfogak gyökerei, még ha csak ideiglenesen is, de további elhorgonyzást biztosítanak az alignerek számára.

2. Esztétikailag kedvezőbb állapotot tudunk elérni a tej szemfogak megtartásával, ugyanis ha nem kerül sor a fog eltávolítására, akkor nem alakul ki egy nagyobb méretű rés a meglévő fogak között.

3. A tej szemfog megtartásával meg tudjuk növelni az alignerek mechanikai ellenálló képességét, és ezáltal jobban ellenáll a töréseknek.

4. Jelentős anyagi könnyebbséget jelent az alignerekkel történő interceptív orthodonciai kezelés költségeinek a finanszírozása.

5. Ha el tudjuk kerülni a tej szemfogak eltávolítását, akkor eggyel kevesebb kellemetlen élményt kell átélnie a még fejlődésben lévő gyermeknek.

Azáltal, hogy elérhetővé váltak azok az alignerek, amelyek segítségével elegendő helyet tudunk biztosítani az előtörő maradó fogak számára, egy újabb, a klinikai gyakorlatban alkalmazható terápiás modalitás vált elérhetővé a fogorvosok számra. Ezáltal még közelebb kerültem ahhoz a célomhoz, hogy minden páciensem számára biztosítani tudjam az átlátszó sínekkel, azaz alignerekkel történő fogszabályzó kezelés lehetőségét.

Az Invisalign First készülékekkel végzett interceptív or­ thodonciai kezelések során - mint ahogy azt már tinédzser

A világ technológiailag legfejlettebb Clear Aligner fogszabályozó készüléke.

A testreszabott Invisalign® kezelések alapja a több évtizedes kutatás és intelligencia, amit közel 7 millió kezelt beteg eredményezett.* Használja ki tapasztalataink erejét.

További információ a provider.invisalign.com weboldalon.

*A 2009 júniusi adatok az Align Technology társaságnál érhetők el.

36

E-Journal – Orthodontia

A kezelés időzítése

Invisalign First

Tinédzserkori komprehenzív kezelés

Korai vegyes fogazat

Maradó fogazat

SmartTrack aligner alapanyag

Igen

Igen

Az alignerek cseréje hetente javasolt

Igen

Igen

Kifejezetten a fogív tágításának szempontjából optimalizált új tágítási protokoll (A nagyőrlőfogak mozgatásával indul a folyamat)

Igen

Nem

Szimultán tágítási protokoll (csekély mértékű elhorgonyzás)

Igen

Igen

A tágítás ütemezése a SmartStage technológia segítségével kerül meghatározásra

Igen

Nem

Specifikusan a fogívek még hatékonyabb tágításának elősegítésének érdekében kialakított attachmentek

Igen

Nem

A még erősebb retenció biztosításának szempontjából optimalizált attachmentek

Igen

Nem

Hagyományos retenciós attachmentek (kerekded vagy téglalap alakú)

Igen

Igen

A frontfogak előtörésének elősegítéséhez szükséges helyigény biztosítása

Igen

Nem

A szemfogak és a kisörlőfogak előtörésének elősegítéséhez szükséges helyigény biztosítása

Igen

Igen

A kezelés megkezdése szempontjából optimális fogazati státusz

Alignerek

Tágítási protokoll

Attachmentek

Fogelőtörés elősegítése

korban alignerekkel végzett kezelések során megszokhattuk -, ritkán van szükség sürgősségi időpontok adására.

Az alignerek viselése során ritkán alakulnak ki olyan akut helyzetek, amelyeket a fémből készült ívekből és brekettekből álló hagyományos fogszabályzó készülékek viselése során megszokhattunk. A pácienseink kényelme és a rendelési időnk beosztása szempontjából az alignerek alkalmazása hatalmas előnyt jelent a konvencionális kezelésekhez képest. Felhívnánk ugyanakkor a figyelmet néhány, a különböző típusú alignerek között megfigyelhető lényeges különbségre.

Az alábbi táblázatban bemutatjuk azokat az eltéréseket, amelyek a vegyes fogazatban alkalmazott Invisalign készülékek és a tinédzserkorban meglévő maradó fogazatban fennálló diszkrepanciák komprehenzív kezelése során alkalmazott Invisalign alignerek között fennállnak.

Az alábbi esetekben az Invisalign First készülékek alkalmazásával kezdődő kétfázisú fogszabályzó kezeléssel szemben inkább az egyfázisú komprehenzív alignerekkel történő kezelés tűnik célszerűbbnek.

1. Ha a kezelésre váró páciensünknek már csak néhány tej foga van, és a kezelés befejezéséhez szükséges idő várhatóan meg fogja haladni a 18 hónapot. Ezekben az esetekben vélelmezhetően nem lenne, vagy csupán nagyon rövid átmeneti időszak következne a fogszabályzó kezelés első és második fázisa között. Ennek megfelelően ebben a helyzetben sokkal praktikusabb lehet egyből az egyfázisú alignerekkel történő kezelés megkezdése mellett dönteni.

2. Ha a kezelés során sor kerül maradó fogak eltávolítására. Az Invisalign First készülékek jelenleg nem támogatják a maradó fogak eltávolítása után keletkező rések záráshoz szükséges fogmozgatásokat.

3. Ha a kezelés során felmerülő költségeket finanszírozó biztosító csupán egy bizonyos időintervallumon

belül (pl.: 36 hónap) támogatja a szükséges beavatkozásokat.

A kétfázisú alignerekkel történő kezeléshez kapcsolódó jelenlegi laborköltségek az alábbiak szerint kerültek meghatározásra. A jelenleg elérhető konstrukció alapján a laborok jelentősen kedvezőbb belépő áron biztosítják az Invisalign First készülékeket, továbbá a második fázis során alkalmazásra kerülő alignerek – az egyfázisú alignerekkel történő fogszabályzó kezelés során megszokott árakhoz képest – is alacsonyabb áron érhetőek el. Ez a finanszírozási konstrukció kifejezetten kedvező lehet azoknak a többgyermekes családoknak, ahol a gyermekeknek azonos időben vagy közel egyszerre van szükségük fogszabályzó kezelésre. A fent leírt lehetőségnek köszönhetően az alignerekkel történő interceptív orthodonciai kezelések sem jelentenek kimagaslóan megterhelő anyagi terhet a családok számára.

Az eddigieket összegezve megállapíthatjuk, hogy az Invisalign First készülékek mindennapi munkánk során történő alkalmazása hatalmas előrelépést hozott a rendelőnk életében. Ezeknek az alignereknek hála, a pácienseink kivehető fogszabályzó sínekkel történő kezelését az eddigiekhez képest már sokkal fiatalabb életkorban meg tudjuk kezdeni.

Ezzel pedig egy jelentős űrt tölt be a rendelőnk korai fogszabályzó beavatkozásokkal kapcsolatos kezelési palettájában. A fogívek fogszabályzó kezelés által indukált tágítása révén, már a maradó oldalsó metszőfogak előtörése előtt meg tudjuk teremteni azokat a helyviszonyokat, amelyek a későbbiekben lehetővé teszik, hogy a maradó fogak gyorsabban és egyenes tengelyállással törjenek elő. Ezáltal elkerülhetjük, hogy a későbbiekben előtörő fogak ektópiás helyzetbe kerüljenek, illetve megelőzhetjük a rossz fogpozíciók korrigálásához szükséges beavatkozásokat.

(X) Forrás: Invisalign; Fejlődésben lévő gyermekek kezelése Invisalign First átlátszó alignerek segítségével

38

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

ARCESZTÉTIKA VEZÉRELT FOGSZABÁLYOZÁS EXTRAKCIÓK NÉLKÜL A tudományos és technológiai fejlődés nem csak a fogászati diszciplínákban alkalmazott eszközökben és kezelési protokollokban hozott változást az ezredforduló óta, de a páciensek részéről is egyre erősebb az igény a minél tökéletesebb esztétikai eredmény elérésére, bármilyen esztétikát érintő fogászati beavatkozásról is legyen szó. Az internet és a közösségi média elterjedésével betegeink is (különösen a fiatalabb generációk) egyre átgondoltabb elképzeléssel érkeznek hozzánk, már az első konzultációra is.

A 20. század fogszabályozásában a kezelés megtervezésénél és elvégzésénél az első számú szempontot a funkcionális rehabilitáció megvalósítása jelentette, biztosítva az egészséges okklúziót, valamint a parodontium és az állkapocsizület védelmét. Az esztétikai szempontokat viszont vagy egyáltalán nem vették figyelembe, vagy csak másodlagos prioritást élveztek.

A 90-es években az amerikai dr. David Sarver (1. ábra) publikált elsőként a fogszabályozás arcesztétikai hatásairól, és ehhez kapcsolódva arról, hogy a kezelés megtervezésekor a legfontosabbak az arc- és mosolyesztétikai paraméterek, természetesen a funkcionális célokról 1. ábra sem megfeledkezve.

Az általa bevezett három arcesztétikai paraméter: a Makro-Esztétika (Arcesztétika), a Mini-Esztétika (Mosoly Esztétika) és a Mikro-Esztétika (Fog és Íny Esztétika). E három jellemző az arcesztétikai kezelés során a tervezés és a kivitelezés alapköveinek számítanak a fogszabályozásban.

Az esztétika vezérelt fogszabályozás másik úttörője a szintén amerikai dr. Thomas Pitts (2. ábra). Az arcesztétikával, illetve a fogszabályozó kezelések ezt változtató hatásaival, pályája legelejétől foglalkozott. Jelenleg az 2. ábra arcesztétikai alapokon nyugvó fogszabályozásban ő számít a világon az első számú szakértőnek. Több mint 20 éve passzív önligírozó fix

fogszabályozó készülékkel kezeli a betegeit, meggyőződése szerint ezzel tudja az arcesztétikai célokat maradéktalanul megvalósítani, és a funkcionális rehabilitációt is a leghatékonyabban elvégezni.

Kijelenthetjük, hogy a 21. századra megértek a feltételek ahhoz, hogy a fogszabályozási kezelés tervezési protokolljainak alapjául a páciens arc- és mosolyesztétikai sajátosságai szolgáljanak, továbbá a funkcionális kezelési célok ezekhez idomuljanak. A lényeget röviden összefoglalva: a kezelés megtervezése és elvégzése az esztétikai céloknak megfelelően folyik, és mintegy az esztétikához történik a funkció hozzászabályozása.

A fogszabályozási diagnózisban a mai napig fontos ce­ phalometriai kiértékelésnél, a hagyományos tervezésnél alkalmazott alsó metszőfog pozícióval szemben, a felső metszőfogak pozíciója a meghatározó, mert a mosoly megjelenésében a felső fogsor, és ezen belül is a felső középső metsző a domináns.

3. ábra

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

A fogszabályozó kezelések következtében a páciensek arcának megjelenését negatívan befolyásoló első számú faktor a fogívtorlódások, továbbá a II. osztályú eltérések kapcsán elvégzett kisőrlőfog extrakciók. Ezeknek következményeként az arc természetes öregedése mellett (3. ábra) egyébként is fellépő, a középarc szaggittális és transzverzális beesése a legtöbb esetben hatványozottan történik meg, sokszor nagyon hamar öregítve a páciens arcát és mosolyát.

Arcesztétikai szempontból kvadránsonként egy kisőrlőfog eltávolítása alapvetően a bimaxilláris protrúziónál kívánatos, hiszen a frontfogak retrúziójával így tudjuk a profilt szebbé vagy tökéletessé varázsolni.

A passzív önligírozó, fix fogszabályozó készülékek használatával, speciális tágítók nélkül, csak a bracket-ekkel és az ívekkel, valamint az intermaxilláris elasztikus gumihúzással lehetséges az expanzió, és ezáltal a helyteremtés a torlódott fogak számára.

Az érem másik oldala, hogy a non-extrakciós fogszabályozó kezelési eredményekkel világszerte a legnagyobb probléma a metszőfogak, és különösen a felső metszők protrúziója, azaz kifelé dőlése a kezelés befejezésekor, akár jelentősen negatívan befolyásolva az esztétikai végeredményt. Egyrészt a kifelé dőlő felső metszőfogak nem szépek, másrészt minél jobban dőlnek kifelé, annál laposabb/egyenesebb lesz a mosolyvonal, ami szintén mosoly-esztétikai negatívum.

Az arcesztétika vezérelt fogszabályozás során a cél olyan esztétikai eredmény elérése, amely lehetőség szerint egész életen keresztül kitart, és a páciens mosolya nem csak fiatalon szép. Ennek az is része, hogy figyelembe veszi az öregedéssel járó negatív arcesztétikai változásokat, mintegy felkészülve ezekre.

4. ábra

5. ábra

Az esztétikai célok megvalósításába a fogak és az íny, a mosoly, a középarc, valamint a profil esztétikai megjelenése is beletartozik.

A fogak lehető legesztétikusabb megjelenésének biztosítása érdekében azokat fúróval kontúráljuk, általában a kezelés során több lépésben (4. ábra).

Olyan esetekben, amikor nincs megfelelő foganyag, kompozittal ideiglenesen felépítjük ezeket, amelyet a fogszabályozó kezelés után a végleges esztétikai fogászati rehabilitáció követ.

A kezelés utáni lézeres ínykontúrálás is jelentősen hozzájárulhat a páciens esztétikus mosolyához.

A fogszabályozó kezelés esztétikai tervezésénél a Digitális Mosoly-Tervező (DSD) szoftverek nagy segítséget jelentenek a lehető legtökéletesebb fog- és ínyesztétikai megjelenéshez, és ezáltal a tökéletes mosoly létrehozásához.

A célunk, hogy a fogszabályozó kezelés után mosolyesztétikailag a páciens számára ideális mosolyvonalat, valamint az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig kiterjedő széles mosolyt biztosítsunk (12 tooth smile), (5. ábra). Ezt az esztétikailag optimalizált Pitts Broad (széles) ívforma alkalmazásával érjük el (6. ábra).

6. ábra

39

40

E-Journal – Orthodontia

Dr. Pitts protokolljai lehetővé teszik az ortodontusok számára az arcesztétika által vezérelt kezelés és tervezés alapján történő, alapvetően non-extrakciós terápia rendkívül hatékony elvégzését, mind az eredményt, mind a kezelés idejének lerövidítését illetően.

A Pitts féle „Active Early“ (Aktiváljunk Korán) kezelési módszer alkalmazásával, a kezelés alatt nem külön lépésenként foglalkozik a transzverzális, a saggitális és a vertikális eltérési komponensek korrekciójával, valamint az esztétikai célkitűzések megvalósításával, hanem a lehető legtöbb részfeladatot már a készülék felragasztásától kezdve igyekszik egyszerre elvégezni, ezáltal lecsökkenteni a kezelési időt. Így a kezelés során megvalósítandó részfeladatok nem szekvenciálisan, külön-külön, egymás után történnek meg – ahogy az többnyire más protokolloknál szokásos –, hanem egy időben, ezáltal sokkal hatékonyabbá teszi a fogszabályozó kezelést a kezelési idő szempontjából úgy, hogy a kezelési célkitűzésekben nem köt kompromisszumot.

A Pitts Protokollok használatával kompromisszumok nélkül megvalósítható pácienseink arcesztétikai alapokon nyugvó fogszabályozása, jelentősen minimalizálva a kisőrlő extrakciók és az állcsontműtétek számát, oly módon, hogy a kezelési eredmények hosszú távon stabilak maradnak.

2. a–b ábra: Az intermaxilláris elasztikus gumihúzások segítségével történik a harapás beállítása, ezeket a páciens a kezelés alatt végig folyamatosan, napi 22-24 órában viseli, csak az étkezéseknél és fogmosásnál veszi ki azokat.

Passzív önligírozó készülékkel, Pitts protokollokkal kezelt esetek Első eset: A 32 éves nőpáciens, bár gyermekkora óta zavarta felső és alsó frontfogak torlódása és nyitott harapása, de mivel mindig 4 premoláris extrakciót, illetve az utóbbi időben már állcsontműtétet is javasoltak számára, a fogszabályozó kezelést nem vállalta. Az eset premoláris extrakciók és orthognáth műtét nélkül került megoldásra.

Kezelési idő 19 hónap.

3. ábra: A fogak számára a helyteremtés tolórugók alkalmazásával is történik.

Második eset: 41 éves nőpáciens a szebb mosoly iránti vágya és arcának öregedése miatt vágott bele a kezelésbe.

Rendszeresen megfigyelhető, hogy a lágy erőkkel történő fogmozgatások miatt az arcon az izomegyensúly is átalakul, egy sokkal harmonikusabb arcesztétikai megjelenést biztosítva.

1. ábra: A kompozitból készült és bizonyos fogakra általában párosan ragasztott mesterséges harapásemelők – a fogakat a rágásból kivéve – a fogszabályozó készülék sokkal hatékonyabb működését biztosítják.

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

1. a–b kép (2. eset): A Pitts mosolyvonal beállító (Smile Arc Protection – SAP) ragasztás lényege, hogy a felső fogíven az első moláristól előrehaladva, egyre gingiválisabban (tehát egyre feljebb) kerülnek a bracketek a fogakra. Így a fogszabályozásban általánosan alkalmazott hagyományos, az esztétikai fogászati elveket nem követő, a felső metszőkön inkább incizálisan történő ragasztási protokoll által létrehozott egyenes mosolyvonal helyett, a sokkal esztétikusabb és fiatalosabb mosolyt biztosító, ívelt mosolyvonal elérése a cél. A gingiválisan ragasztott bracket-ek megfelelő szájhigiénia mellett nem okoznak ínygyulladást.

Kezelési idő 17 hónap.

3. eset: Pitts21 készülékkel kezelés alatt álló, 16 éves nőpáciens súlyos, nyitott harapással, és a jobb oldalon egy premolárisnyi, második osztályú eltéréssel. Bár több helyen is orthognáth műtétet helyeztek kilátásba, látható, hogy 6 hónap után a harapási eltérése már túlnyomórészt megoldásra került.

Irodalom Pitts Protocol Issue 1-9 Pitts Protocol Clinical Article Issue Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection

2. kép (2. eset): Ha a fogak között kisebb vagy nagyobb, kifejezetten nem esztétikus, ún. fekete háromszögek vannak, ezeket interproximális redukcióval lehet megszüntetni. A redukcióval egyenes interproximális felületeket hozunk létre, majd a réseket zárjuk.

3. eset képei: Kiindulási állapot

3. eset képei: 6 hónap után.

41

42

E-Journal – Orthodontia

Dr. Hermann Gábor

FUNKCIONÁLIS SZEMLÉLET A FOGSZABÁLYOZÁSBAN Mit is jelent ez valójában, és milyen hatással van a fogszabályozás jövőjére?

Felidézve a fogszabályozás szakterületének jelenleg használatos definícióját, a következő kifejezéseket találjuk: malokklúzió korrekciója, irregulárisan álló fogak, állcsontok deformitásának megváltoztatása. Ezek mindegyike a struktúrákkal kapcsolatos kifejezés. A szakma ennek megfelelően a diagnózisban a következő módszereket alkalmazza: – 2D vagy 3D cephalometria, mely valójában az arckoponya és a profillal kapcsolatos lágy-

szövetek orofaciális referenciapontjait vizsgálja (1. ábra), – fogazati és fogsorzáródási klasszifikáció (2. ábra), – egyéb röntgenértékelések, – mérések a gipszmintán (3. ábra), – mosoly- és arcesztétikai mérések (4. ábra), – néha beartikulálás és TMI-vizsgálat. (Ez utóbbi nem része a szakma által rendszeresen alkalmazott módszereknek.)

2. ábra

1. ábra

3. ábra

4. ábra

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

Megállapítható, hogy még ha a TMI-vizsgálatot is figyelembe vesszük, akkor is csak és kizárólag strukturális megközelítésről beszélünk (TMI esetében a discus és a fejecs helyzete, állapota).

Mielőtt összefoglalnánk, hogy a fogszabályozás jelenlegi megközelítését milyen néven illethetnénk, még egy adalékra van szükség: a szakmai együttműködés szempontjából az orthognáth esetek és a preprotetikai, parodontális előkezelések kivételével – a fogszabályozó kezelések túlnyomó többsége unidiszciplináris, azaz nem von be más szakterületeket a kezelés megtervezésébe és kivitelezésébe. Így megállapítható, hogy a mai fogszabályozást az unidiszciplináris, orofaciális, struktúrális helyreállító kezelési szemlélet jellemzi.

A cikk azt igyekszik megvizsgálni, hogy a szakirodalom milyen bizonyítékokkal szolgál arra, hogy a fogszabályozás irányát a funkcionális szemlélet és a teamkezelések felé fordítsa.

Valójában a funkcionális kifejezés nem idegen a fogszabályozó szakterületen. Két alkalmazás mindenképpen tartalmaz hasonló kifejezést. Az egyik a funkcionális okklúzió. Igaz, hogy a TMI és a fogcsikorgatás és az ezzel kapcsolatos szemlélet a szemfog- vagy oldalcsoport-vezetésről, a frontvezetésről, valamint a posterior disclusióról egyfajta funkcionális szemléletet

képvisel, de meg kell említeni ezzel kapcsolatban néhány fontos tényt.

Egyrészt ez a szemlélet nem része a szakmai standardnak, mondhatni a mai amerikai szakirodalom kifejezetten nem tartja szakmainak az okk­lúzió és TMD oki összefüggését megalapozottnak [1.], ezt az elméletet csupán néhány szakmai iskola alkalmazza rutinszerűen. Valóban a TMI problémáinak megközelítése nem nélkülözi a szakmai vitákat, és az okklúziót a legtöbbször hangoztatott megközelítés a sok feltételezett egyéb ok között említi (a temporomandibuláris diszfunkciók multikauzális erdetűek). Másrészről, ami az orofaciális vagy tágabb értelemben vett kraniofaciális funkciókat illeti, ezek között a TMI egészsége is egy lesz a sok közül.

A másik funkcióval kapcsolatos kifejezés a funkcionális fogszabályozó készülékekkel kapcsolatos. Valójában sokaknak a funkcionális fogszabályozás kifejezés egyet jelent a funkcionális készülékek alkalmazásával. Itt szükséges megjegyezni, hogy ez komoly tévedés, és csak nagyon kevés funkcionális készülék felel meg a szigorúan kraniofaciális funkcionális céloknak (l. alább). A funkcionális készülékek egyik leggyakrabban használatos definíciója szerint a cél a páciens szája körüli funkcionális környezet megváltoztatása, és ezen keresztül éri el a kívánt fogazati vagy ortopédiai hatást

Pólók humoros felirattal

5000 Ft/db

FEHÉR NŐI PÓLÓ Méretek: XS, S, M

FÉRFI KÉK-FEHÉR HOSSZÚ UJJÚ PÓLÓ Méretek: L, XL

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472 0030 www.dental.hu, info@dental.hu

KÉK NŐI PÓLÓ PIROS UNISZEX PÓLÓ Méretek: XS, S, M, L, XL

Méretek: S, M

43

44

E-Journal – Orthodontia

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

a keményszöveteken (5. ábra). [2.] Ez nagyon szépen hangzik, ugyanakkor vannak problémák.

Például nem mindegyik funkcionális készülék dolgozik a száj környéki funkcióval (sőt többségük egyáltalán nem). A nagyobb probléma, hogy a legtöbb funkcionáliskészülék-felsorolásban szerepel pl. a headgear, csakúgy, mint a Herbst (6. ábra). Azaz a funkcionális készülékeket sokszor összemossák az ortopédiai készülékekkel.

Ezek a készülékek ortopédiai hatást érnek el, de semmi közük a fenti diagnózishoz, azaz semmi esetre sem funkcionális készülékek.

Mi is a funkció az orofaciális vagy kraniofaciális területen? Melyik az a rész az emberi testen belül, aminek a fogszabályozó orvos munkájához köze van?

A klasszikus orofaciális funkciók a rágás, a nyelés és a beszéd. Visszautalva a TMI kérdésére, természetesen az állcsontok megtámasztása és a tünetmentes ízületi funkció biztosítása is a fogazat feladata. Ugyanakkor idekívánkozik még a légzés is.

A légzés, legalábbis egyelőre a légutaknál maradva, a fogszabályozás egyik új területe (7. ábra). Az alvási apnoe, a horkolás az elmúlt években egyre nagyobb hangsúlyt kapnak az általános medicinán belül, amelyben a fogszabályozás is részt kapott. Nagy számban születtek, születnek vizsgálatok, melyek azt kutatják (továbbra is szigorúan a strukturális megközelítésnél maradva), hogyan lehet növelni a légutak áteresztőképességét. Ami a fogszabályozást illeti, két jellemző irány foglalható össze.

A maxilla tágítása (igaz ugyan, hogy a vizsgált kutatások leginkább repesztéses módon érték

azt el) növeli az elülső légutak volumenét [3.].

Ugyanakkor a mandibula protrakciója a nyelv­ gyök előremozgatásán keresztül nyitja a hátulsó légutakat [4.]. Azaz a maxillát tágítani kell, és előre kell hozni az alsó állcsontot annak érdekében, hogy a páciens esetében megelőzzük vagy kezeljük a horkolást és az alvási apnoét.

Ebből három dolgot lehet összefoglalni. Végre a szakma felismerte, hogy ki kell lépni a száj­ üregből, és a fogszabályozó orvosnak felelőssége van a páciens egyéb funkcióival kapcsolatban is. Az ugyanakkor sajnálatos, hogy a vezető szakirodalom továbbra is negligálja, hogy a páciens hogyan lélegzik, és csakis a légutak volumenével foglalkozik. A harmadik egy logikus, de annál provokatívabb megállapítás vagy inkább kérdés. Ha a kutatások bebizonyították, hogy a páciens életfontosságú funkciója szempontjából a maxilla (azaz elülső légutak) lehetőség szerinti legtágabb formája a legelőnyösebb, valamint a mandibula előremozgatása esszenciális (ami arcesztétikailag is többször előnyösebb, mint hátrányos), akkor hogyan lehet értelmezni: 1. az extrakciós kezeléseket, amelyek a szájtér, következményesen a nyelvtér szűkítését, de legalábbis változatlan méretét hozzák, és a szűk maxilla, azaz orralap méretét konzerválják?

2. azokat a kezeléseket, melyekben a maxillát visszatartjuk a növekedésben, hogy a mandibula (valamilyen cephalometriai összefüggés alapján feltételezett hátsó helyzetéhez) adaptáljuk (pl. headgear alkalmazása)? (8. ábra.)

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

9. ábra

Védhető-e ilyenformán az a hosszú távú apnoés rizikó, aminek a pácienst így kitesszük?

Mielőtt a headgear kérdésére és a további kranio-faciális, valamint távolabbi összefüggésekre kitérnék, egy kis időre maradnék a légzésnél és az orofaciális izomfunkcióknál.

Azt régóta tudjuk, hogy a long-face syndrome létezik. Ez egy tünetegyüttes, melyben az arc növekedése lefelé és hátrafelé valósul meg, a páciens alig tudja becsukni a száját, az ajkait, a fogai kilógnak a felső ajak mögül (plusz az ínye is), az arc lapos (a járomív alig definiált), a szem körül sötét árok (9–11. ábrák). Fogazatilag többnyire jellemző a nyitott harapás, nagyfokú felső fogívszűkülettel, torlódással. Azaz: érintett a fogazat, az arc, a nyelés és a légzés.

A kérdés az, hogy mennyiben tudjuk megakadályozni ennek a tünetegyüttesnek a kialakulását? Azt számtalan tudományos kísérlet bizonyította, hogy a genetika csak hajlamosít, de a környezet képes annak manifesztációját befolyásolni. [5., 6., 7.] Azaz, amennyiben a korai kezelésekben sikeresek vagyunk, a funkciók korrekciójával van esély a növekedési irány megváltoztatására. A szájlégzés és a szem beesettsége, a szellemi és fizikai teljesítőképesség gyengülése, a harapási rendellenességek, az asztma és más betegségek különböző kutatások szerint összefüggnek.

Azaz: nagyon lényeges elem a szájlégzés kezelése.

Ugyanakkor van még egy összefüggés: amíg a páciens a száján keresztül lélegzik a logopédia (az angol nyelvterületen orofacial myo­therapy) nem lesz sikeres.

Itt kell kitérni, hogy nem lennénk igazságosak, ha nem említenénk meg a fogszabályozás legismertebb funkcionális partnerét, a logopédiát.

Több évtizede létezik egyfajta együttműködés,

10. ábra

11. ábra

de sajnos ennek ellenére ez nem igazán intenzív. Sőt, a több évtizedes kapcsolat és a különösen az utóbbi években felgyorsult észak- és dél-amerikai kutatások nagy száma ellenére a mai napig nem lett igazán hatékony és elterjedt az együttműködés. Még arra sincs standard, hogy a fogszabályozó kezelés mely szakaszában a leg­előnyösebb a logopédiai beavatkozás.

Tény az, hogy egy szájlégzőnél a nyelv a nyugalmi helyzetben a szájfenékre fekszik, hogy a levegőnek minél nagyobb teret engedjen. Ez viszont maga után hozza az összes fogazati következményt, és a növekedés irányának lefelé irányítását [8.]. Ennélfogva a logopédiai kezelés első lépése a szájlégzés leszoktatása lenne.

Ezt ismeri fel egyre több nemzetközi team, és kezd valamilyen légzéstechnikát integrálni az orofaciális myoterápiába. A logopédiai kezelést pedig a fogszabályozó kezelés alapjaként kellene kezelni. Az egyik klasszikus publikáció azt bizonyítja, hogy a nyitott harapások recidívája sokkal alacsonyabb számban fordul elő, ha a fogszabályozó kezelést támogatja a myofunkcionális terápia [9.].

Ugyanakkor a szájlégzés vezet át minket a cervikális gerinc irányába is. A nyaki gerinc a növekedésmeghatározás egyik új területe [10.]. Ugyanakkor vannak publikációk, melyek összefüggést találtak a légzés és a cervikális

45

46

E-Journal – Orthodontia

gerinc lefutása között. [11., 12.] Innen viszont több irányba is továbbvezetnek a szálak.

Ugyanis a nyaki gerinc, különösen az 1. és 2. nyakcsigolyák helyzete megváltozik olyan kezeléseknél, melyek a mandibula protrakcióját hozzák [13.]. Azaz: nemcsak a légzéssel, hanem a mandibula helyzetével is összefügg a cervikális gerinc állapota. Ugyanakkor a nyaki gerinc problematikája a teljes testtartással is összefügg, azaz a csípő, a váll, a hát és a nyaki gerinc az állcsontok helyzetével és a kraniofaciális funkcióval is egységet alkot [14.].

A nyaki gerinc és a koponyaalap is szerves összefüggésben van.

Itt térhetünk vissza a headgear kérdésére.

Amennyiben a nyaki gerinc egy ennyire vitális kapcsolatban van sok kraniofaciális funkcióval (nem is beszélve a n. vagus lefutásának szabad biztosításáról, hiszen az a nyaki csigolyák között fut le), akkor milyen hosszú távú hatása lehet annak, ha egy ortopédiai több száz grammos erőt ráterhelünk egy növekvő gyermek nyakára – napi több órán át? Továbbá álljon itt egy aránylag friss kutatás a headgear hatásáról a koponyaalapra. A kutatás megállapítja, hogy amíg az arckoponyán észlelhető ugyan az „A” pont retrúziója, a koponyaalapon szignifikáns változások jönnek létre [15.]. Azon a koponyaalapon, amelyen az életfontosságú erek és agyidegek többsége pont a koponyacsontok varratai által határolt, meglehetősen érzékeny területen lépnek ki vagy be. Azaz: a headgear azon túl, hogy a mozgatás irányát tekintve pont ellentétesen kezeli a légutak méretét az apnoekutatások ajánlásaival, a koponyaalapon és a nyaki gerincen is létrehozhat ismeretlen mellékhatásokat (8 ábra).

Amennyiben a fentieket figyelembe vesszük a kraniofaciális funkciót a teljesség igénye nélkül a következő módon lehet összefoglalni: 1. akadály nélküli orrlégzés; 2. zárt ajkak, izomfeszülés nélkül; 3. tiszta beszéd; 4. nyugalmi nyelvpozíció a szájpadlás közelében; 5. a nyelés során a nyelvhát a szájpadlásra simul; 6. kiegyensúlyozott rágás; 7. nincs TMI-tünet, a szabad szájnyitáskor deviáció, hang vagy érzékenység; 8. ideális nyakigerinc-lefutás, ami korrelál az ideális testtartással; 9. nincs feszülés a nyakizmokban, rágóizmokban és a hyoid körüli izmokban; 10. a koponyaalapon nincs akadályozott idegkilépés, a vegetatív funkciók nem akadályozottak.

A fent felsorolt kutatások alapján a fogszabályozó szakmát illetően a következő megállapításokat lehet tenni:

1. A fogszabályozó kezelés hatásai és felelőssége jóval túlmutat azon a területen, amit a jelenkori szakma elismer.

2. A kutatások is alátámasztják azt a korábbi megállapítást, hogy mind az okklúzió, mind a TMI problémái multikauzálisak, sok szálon összefüggnek a test egyéb funkcióival és részeivel.

3. Ugyanakkor ebből a szakma jelenleg a lehető legrosszabb következtetést vonja le azzal, hogy letagadja a felelősséget, és megmarad az unidiszciplináris strukturális helyreállítás szemléleténél. Amennyiben igaz a multikauzalitás, orvosi eskünkből adódóan kötelességünk a multifaktoriális megközelítés, azaz a teammunka.

4.

Amennyiben negligáljuk a kraniofaciális funkciókat, és egy olyan környezetben akarunk strukturális változásokat létrehozni, melyben a funkciók egy egészen más irányban dolgoznak, akkor több mellékhatással kell számolnunk, és nagy eséllyel a kezelési eredmény visszaalakul. Egy jellemző példa erre, ha a páciens nyelési mintája ún. fordított nyelés, és ebben a környezetben alkalmazunk Herbst készüléket, a várható mandibula-előremozdulás helyett sokkal inkább a maxilla headgear-szerű retrúziója fog érvényesülni.

5. Azaz: valójában nem egy egyszakmás strukturális helyreállításban, hanem interdiszciplináris funkcionális terápiában kell részt vennünk, mint team-tagnak.

6. Ebben a teammunkában az un. modern funkcionális fogszabályozásnak a következő szem­pontoknak kell megfelelnie: a) A fogszabályozó kezelés irányának meg kell felelnie az embriológiai arcfejlődési irányokkal, amelyek megfelelnek a légutak növelésének irányaival. (Maxilla fejlesztése, mandibula előreengedése, mozgatása.) b) Az alkalmazott fogszabályozó kezelés nem fejthet ki olyan erőt, amely mellékhatást hozhat az arccsontokon, a koponyaalapon, a gerincen, az alveoláris csonton és az izmokban. c) Az alkalmazott készülék ne akadályozza, hanem inkább támogassa az ajkak izomfeszülés nélküli zárását vagy a nyelv funkcionális korrekcióját. Azaz: fontos az alkalmazott készülék szájtérben való kiterjedése, mérete, ha már funkcionális készüléknek akarjuk hívni. c) A fogszabályozó kezelés irányát, menetrendjét, alkalmazott készülékét az interdiszciplináris terv határozza meg.

A jelenkori fogszabályozás kizárólag az orofaciális struktúrákkal foglalkozik. A szakiro-

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

dalom az utóbbi években sok erőfeszítést tett arra, hogy felelősségi határait az okklúzió funkcionális összefüggéseinek tagadásával behatárolja. Sajnálatosan ezzel az is jár, hogy a recidíva kérdésére továbbra sincs válasz.

Nagyobb probléma, hogy a szakmában semmilyen standard nem alakult ki. A terápiában egy páciensre esetenként 10-15 különböző és egymásnak szögesen ellentmondó kezelési tervek születnek. Ahogyan a terápiában, a diagnózisban sincsen egységes álláspont. Csak a cephalometriában 10-20 iskola és módszer fut párhuzamosan. Hogyan lehetséges ez?

A választ a fenti szakirodalmi utalások adják.

A nyitott harapás recidívája visz a nyelv funkciója irányába. A nyelv nyugalmi helyzete a szájlégzéssel kapcsolódik, ami pedig a cervikális gerinc és így a teljes testtartás logikai láncát fűzi tovább. Az orofaciális terület egy önkényesen leválasztott része a többszörösen összekapcsolt és egymástól függő emberi testnek.

Egy, a teljes rendszertől többszörösen függő alrendszerben, melynek határait önkényesen határoztuk meg, nem lehet törvényszerűségeket felállítani.

A szakmának előbb vagy utóbb fel kell ismernie, hogy éppen a saját szakirodalma termelte ki azokat a tényeket, amelyek mellett nem lehet már elmenni, és a szakma fókuszát át kell tenni az interdiszciplináris funkcionális együttmű-

ködés irányába. Gondoljunk csak bele, hogy a funkcionális összefüggések ismeretében a korai kezelésekről szóló vita is egészen más megvilágításba kerül.

Mi a következő lépés?

Jelenleg is vannak már olyan teamek a világ különböző pontjain, melyek az interdiszciplináris munka különböző módjait kutatják. A szerző is tagja egy nemzetközi csapatnak, mely a légzés, a nyelés és a testtartás alapozásával igyekszik egy olyan támogatást adni a fogszabályozó kezelésnek, amitől kevesebb mellékhatást, gyorsabb eredményt remél.

A nemzetközi szervezetek is egyre nagyobb figyelmet szentelnek az együttműködésnek.

A orofaciális myoterápiás szervezetek nagyon aktívak az USA-ban és Dél-Amerikában. Igen sok kutatás jelenik meg a funkcionális összefüggésekről. Már csak a szakmai együttműködés szervezett formáját kell kialakítani. Ezzel egy időben olyan egyszerű funkcionális programokra van szükség, amelyek segíthetnek abban, hogy olyan helyzetekben is el lehessen érni változást, amikor nincs lehetőség magasan képzett kollégákkal együttműködni egy adott területen.

Remélhetően ezen nemzetközi erőfeszítések hatását hamarosan érzékelhetjük itthon is!

Irodalom 1. McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Review. Journal of Orofacial Pain 1995, 9, 73–90.

2. Norman Wah. Orthodontics in 3 millennia. Chapter 9: Functional appliances to midcentury.AJO-DO2006;129:829–33.

3. El H., Palomo HM, Three dimensional evaluation of upper airway following rapid maxillary expansion. A CBCT study. Angle Orthodontist. Vol 84 N.2 2014 4. Doff MH, Hoekema A, Pruim GJ, van der Hoeven JH, de Bont LG, Stegenga B.Effects of a mandibular advancement device on the upper airway morphology: a cephalometric analysis, J Oral Rehabil. 2009 May;36(5):330–7.

5. Ingrid Lobo, Ph.D. Environmental influences on gene expression. Nature Education 1(1):39, (Write Science Right) © 2008 Nature Education, Citation: Lobo, I. (2008) 6. A.B.M. Rabie*, G.H. Tang, H. Xiong, and U. Hägg, THrP Regulates Chondrocyte Maturation in Condylar Cartilage,J Dent Res 82(8):627-631., 2003 7. Oscar Aguilera, Agustín F. Fernández , Alberto Muñoz , Mario F. Fraga. Epigenetics and environment: a complex relationship. Journal of Applied PhysiologyPublished 1 July 2010Vol. 109no. 243-251 8. Deb U, Bandyopadhyay SN., Care of nasal airway to prevent orthodontic problems in children, J Indian Med Assoc. 2007 Nov;105(11):640, 642 9. Smithpeter J, Covell D Jr. Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances with and without orofacial myofunctional therapy.AJO-DO 2010 May;137(5):605–14. doi: 10.1016/j.ajodo.2008.07.16.

10. Brent Hassel, BA, DDS, MS, Allan G. Farman, BDS, PhD(odont), Dip ABOMR, EdS, MBA, Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae, (AJO-DO1995;107:58–66.)

11. Kim P., Sarauw M., Sonnesen L. Cervical vertebral column morphology and head posture in preorthodontic patients with anterior open bite. AJO-DO 358–366. March 2014, Vol145, issue3 12. Okuro RT, Morcillo AM, Sakano E, Schivinski CI, Ribeiro MÂ, Ribeiro JD. Braz J Otorhinolaryngol. 2011 Sep-Oct;77(5):656-62.

Exercise capacity, respiratory mechanics and posture in mouth breathers.

13. Ohnmeiß M., Kinzinger G., Wesselbaum J., K-Steiner H, Therapeutic effects of functional orthodontic appliances on cervical spine posture: a retrospective cephalometric study, Head & Face Medicine 2014, 10:7 14. Hong JH, Suh SW, Modi HN, Yang JH, Hwang YC, Lee DY, Hur CY, Park YH. Correlation between facial asymmetry, shoulder imbalance and adolescent idiopathic scoliosis AJO-DO, 359–366.

15. Juan Alió-Sanz, Carmen Iglesias-Conde, José Lorenzo-Pernía, Alejandro Iglesias-Linares, Asunción Mendoza-Mendoza, and Enrique Solano-Reina. Effects on the maxilla and cranial base caused by cervical headgear: A longitudinal study Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Sep 2012; 17(5): e845–e851. Published online May 1, 2012.

47

48

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

PITTS ARCESZTÉTIKAI ALAPOKON TÖRTÉNŐ FOGSZABÁLYOZÁS – FELNŐTTKORBAN A fogszabályozó rendelőben konzultáción megjelenő felnőtt pácienseknél ritkán, mindössze az esetek 5-10 százalékában fordul elő, hogy funkcionális probléma miatt merül fel a fogszabályozás mint megoldás.

Az esetek túlnyomó részében rendezetlen fogsoruk megjelenése, és ezáltal nem szép mosolyuk zavarja őket, azaz a páciensek szemszögéből legtöbbször esztétikai okok miatt történik a fogszabályozó kezelés.

A jellemzően, a szinte teljes mértékben esztétikai igény ellenére úgy tűnik, nem csak a páciensek, hanem a fogorvosok körében is kevéssé ismert, hogy mit is tudunk tenni a fogszabályozó kezelés során azért, hogy az arc- és mosolyesztétikai eredmény a lehető legtökéletesebb, és az öregedés ellenére egész életen át tartó legyen.

A fogszabályozó kezeléseknél sajnos a mai napig általánosan uralkodó a funkcionális szemlélet. Ez azt jelenti, hogy a kezelési célok elsősorban funkcionálisak, az esztétikai eredmény pedig másodlagosan, „ahogy esik, úgy puffan“ alapon valósul meg. Nagyon kevés a tudatos esztétikai elem a kezelés elvégzése során, és az esztétikai helyreállítás általában csak az egyes fogak helyzeti eltérésének korrigálását, nivellálásukat, magyarul a fogsorok „kiegyenesítését“ jelenti.

Ehhez még hozzáadódik az a probléma is, hogy a túlnyomórészt hagyományos, fix fogszabályozó készülékekkel történő kezelések miatt – amelyek során a helyteremtés elsősorban extractióval történik – , még mindig világszerte óriási számban hajtanak végre kettő vagy négy kisőrlőfog kihúzásával kezeléseket.

Tudomásul kell vennünk, hogy manapság hiába történik meg a legtökéletesebb funkcionális rehabilitáció a fogszabályozó kezeléssel, ha az esztétikai eredmény nem megfelelő, a páciensünk nem lesz elégedett. A modern emberiség története során mindig kiemelkedő fontossága volt a szépségnek és a megfelelő esztétikai megjelenésnek. A mai világunkban ez különösen felértékelődött, főleg a közösségi média és a fotók (ezen belül selfie-k) egyre erőteljesebb elterjedésével. Érdekes, hogy az esztétikai fogászatban már évtizedekkel korábban bevezetésre kerültek a lehető legszebb mosoly kialakítását célzó elemek, viszont a fogszabályozó diszciplinához ezek nem igazán jutottak el.

Korábbi cikkeimben már megjelentek az esztétikai alapon nyugvó fogszabályozás elemei a Pitts Protokollok használatával, ezeket most szeretném összefoglalni: Dr. Thomas Pitts amerikai fogszabályozó szakorvos (1. ábra) protokolljainak megalkotásánál a két fő alappillér a következő: 1. Arcesztétikán alapuló kezelés tervezése és kivitelezése a lehető legtökéletesebb arc- és mosolyesztétikai eredmény 1. ábra eléréséhez.

2. Az „active early“ (korán aktív) kezelési filozófia alkalmazásával – a lehető legtöbb kezelési feladat egyidejű elvégzésével – a kezelési idő lerövidítése.

A Pitts Protokollok alkalmazásával és a Pitts21 passzív önligírozó rendszer használatával jelenleg az átlagos kezelési idő 12-16 hónap, és csak a komplikáltabb esetek tartanak ennél valamivel tovább. A kezelés során nincs szükség speciális tágítók használatára, és bimaxilláris protrúzió kivételével premoláris extractióra sem.

A rendszer a fix fogszabályozó készülék (bracketek, tubusok, ívek), a mesterséges harapásemelés és a folyamatos, 24 órás intermaxilláris elasztikus gumihúzás használatával korrigálja mind az esztétikát, mind a funkciót. Mindezt lágy, biológiás és folyamatos erőkkel, amelyek a páciensek számára is sokkal komfortosabb kezelést biztosítanak.

A Pitts Protokollok használata során az esztétikai célok megvalósításába a középarc, a profil, a mosoly, a fogak és az íny esztétikai megjelenése mind szervesen hozzátartozik.

A legfontosabb paraméterek A felső középső metszőfogak a dominánsak a mosolyban.

Célunk, hogy a felső középső metszőfogak labiális felszíne merőleges legyen a Frankfurti Horizontálisra, vagy másképpen álló helyzetben a természetes fejtartásnál (Natural Head Position) párhuzamos legyen a vertikális síkkal

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

2. ábra

3. ábra

4. a ábra

4. b ábra

(2. ábra). Ez a pozíció garantálja, hogy a fény visszaverődése a fogakról a mosolygás során optikailag a legszebb és legtermészetesebb legyen.

összébb, saggitálisan pedig beljebb esik, így a premoláris extractiók arcesztétikai veszélye az, hogy a páciens arca nagyon hamar megöregedhet.

Sajnos általános tendencia, hogy a fogszabályozó kezelések után a felső fogsorból 12 helyett csak az elülső 6-8 fog látszik a mosolygásnál.

Másik fontos esztétikai elvárás, hogy a felső fogív mosolyvonala az első nagyőrlőtől az első nagyőrlőig tartson, és ne csak a frontfogakra terjedjen ki, hanem jelen legyen a buccális szegmensekben is.

Ezt – az első ránézésre akár furcsának tűnő Pitts-féle Smile Arc Protection – Mosolyvonal Beállítóval – a felső fogakon hátulról előrefelé történő, egyre gingiválisabb bracket-pozicionálással könnyen elérhetjük (4. a–b ábrák).

Világszerte megfigyelhető, hogy a nonextractiós fogszabályozó kezelések legnagyobb problémája esztétikailag, hogy a felső metszőfogak protrudáltak a kezelés végén.

Ha az esztétikailag ideális felső metsző labiális pozícióhoz képest akár kismértékben is protrudáltak a metszőfogak, sokkal kevésbé lesz esztétikus a mosoly, mert: a) A protrúzió zavarja mások szemét (sőt a páciensünkét is), mert nem esztétikus; b) Ezáltal optikailag rövidebbé válnak a felső metszők, ami szintén nem esztétikus, és minél kevésbé látszódnak a fogak mosolygásnál, annál öregesebb a mosoly; c) A mosolyvonal (felső fogsor fogainak alsó szélét ös�szekötő vonal) is kevésbé íves (rossz esetben egyenes) lesz, ami szintén nem az esztétikus és a fiatalos mosoly védjegye.

Mondhatnánk, hogy premoláris extractióval ez a gond megoldható, hiszen nem lesz protrúzió. Ez viszont egy másik, legalább ennyire súlyos problémát okozhat. A célunk, hogy a fogszabályozó kezelés végén mind horizontálisan (mosolyszélesség), mind vertikálisan (fogak láthatósága – Vertical Incisor Display = VID) a felső fogsor esztétikailag tökéletes formájában jelenjen meg. Ehhez hozzá tartozik, hogy az első moláristól az első molárisig, ún. 12 fogas mosolyunk van, így a fogak „fültől fülig“ kitöltik a mosolyt (3. ábra). 10 foggal a mosoly jelentősen keskenyebb, ráadásul a kor előrehaladtával a középarc transzverzálisan

A felső fogsor vertikális láthatóságánál fontos, hogy az ínyből 18-20 éves kor körül, a lányoknál 2-3 mm, a fiúknál pedig 1-2 mm látszódjon, mert így esztétikus a mosoly megjelenése. Ez azért is lényeges, mert később, az arc öregedésével a felső ajak lejjebb ereszkedik, de ennek ellenére 50-60 éves kor után is még teljesen láthatóak lesznek a felső fogak, s ez fiatalos arcot kölcsönöz.

A fogszabályozó kezelés során változtatni tudjuk a maxilla okklúziós síkját, ha a felső fogsor láthatósága nem megfelelő, lefelé tudjuk billenteni, ha túlzottt – pl. ínymosolynál –, akkor felfelé. Ezeket a mozgatásokat a fix készülék pozicionálásával, az elasztikus gumihúzások és mesterséges harapásemelés megfelelő kombinációjával tudjuk elérni. A nagyobb mértékű ínymosoly korrigálását fogszabályozási miniimplantátumok segítségével végezhetjük el.

49

50

E-Journal – Orthodontia

5. ábra

6. ábra

7. b ábra

Fontos, hogy az íny mosolyvonalának a lefutása párhuzamos legyen a fogak mosolyvonalával.

Manapság egyre többet és többet végzünk esztétikai interproximális redukciót a felső és az alsó frontfogak területén, hordószerűen összefekvő interproximális fogfelszínek és/vagy ínyrecesszió miatt. Sokszor pici, fekete, ún. „feketebors foltok“ jelenléte a fogak között eléggé negatívan hat a páciensünk mosolyára (5. ábra).

A megfelelő foganyag megléte esetén a fogakat esztétikailag kontúráljuk fúróval a fogszabályozó kezelés előtt, alatt és után is a megfelelő fogesztétikai eredmény eléréséhez (6. ábra).

Ha szükséges, esztétikai fogász specialista építse fel a fogszabályozó kezelés után azokat a fogakat, ahol ez indokolt (7. a–b ábrák).

7. a ábra

Amennyiben rövidek a fogkoronák, lézeres koronahos�szabbítással lehet a fogszabályozó kezelés alatt vagy után a megfelelő koronahosszt biztosítani.

Konklúzió A legmagasabb szint a digitális mosolytervezéssel ös�szekapcsolt fogszabályozó kezelés, amely segítségével az esztétikai puzzle összes eleme összerakható és össze-

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

8. a ábra

8. b ábra

10. ábra

A tökéletes fogszabályozás eléréséhez mindennel rendelkezünk ahhoz, hogy a kezelés pácienseinknek az elvárt, legtökéletesebb esztétikai eredményt hozza. Mindezt úgy érjük el, hogy az esztétikai célok tökéletes megvalósításanak függvényében valósítjuk meg a szintén lehető legtökéletesebb funkciót, tehát az esztétikához szabályozzuk a funkciót.

9. ábra

hangolható. Így meghatározhatjuk a páciens arcával harmonizáló fogformákat, a fogak esztétikai arányait, a fogak és mosolyvonal vertikális pozícióját, a páciens arcával leginkább harmonizáló mosolyszélességet, valamint az esztétikus ínylefutást. A mosolytervünk alapján a fogszabályozó kezelés alatt lépésről lépésre megvalósíthatjuk a szoftver által már a megvalósítás előtt vizualizált esztétikai célokat, amelyeket páciensünknek is meg tudunk mutatni még a kivitelezés előtt (8. a–b ábrák).

11. ábra

Pitts protokollokkal kezelt esetek

12. ábra

51

52

E-Journal – Orthodontia

13. ábra

16. ábra

14. ábra 17. ábra

15. ábra

Első eset: 38 éves nőpácienst a felső frontfog torlódása zavarta. Kezelőorvosa mélyharapása és disztálharapása miatt küldte fogszabályozásra.

A kezelés során megtörtént a fogívek tágítása, a felső és az alsó torlódás feloldása, a mélyharapás és a disztálharapás korrekciója. Esztétikai kontúrálás történt a fogak formájának javítása érdekében. Kezelési idő 17 hónap volt (9–13. ábrák).

Második eset: Ismét 38 éves nőpáciens, szintén a felső frontfog torlódása zavarta. Felső frontfogai kevéssé látszódtak a mosolygásnál. Gyermekkorában már eltávolítottak két felső premolárist.

A fogszabályozó kezelés során a fogívek tágításával történt meg a frontfogak torlódásának a feloldása, a harapás finomítása mellett sor került a felső fogív lefelé billentésére is, annak érdekében, hogy a felső frontfogak láthatósága javuljon a mosolygásnál. Esztétikai fogkontúrálás és esztétikai interproximális redukció is történt kezelése során. A kezelési idő 16 hónap volt (1418. ábrák).

I R O D A L O M Pitts Protocol Issue 1-10.

Pitts Protocol Clinical Article Issue.

Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection.

18. ábra

Orthocryl mûanyag-rendszer kivehetô orthodonciás készülékekhez n

nagy stabilitás

n

hosszú feldolgozási idô

n

klinikailag bevizsgált

n

fogtechnikusok és a tudomány által is világszerte elismert anyag

Tágítócsavarok n

kizárólag nemes acélból készült

n

minimális nagyság, maximális tágítás

További információk:

Orthocryl®

Tágítócsavarok

Turnstr. 31 I 75228 Ispringen I Germany I Tel. + 49 72 31 / 803 - 0 I Fax + 49 72 31 / 803 - 295 www.dentaurum.com I info@dentaurum.com

54

E-Journal – Orthodontia

Dr. Csiki Péter

DISTAL-HARAPÁSOS ESETEK KEZELÉSE FELNŐTTKORBAN A fogszabályozó kezelések jelentős része felnőttkorban történik meg, és mivel a distalharapás igen nagy arányban fordul elő a magyar populációban, az esetek kb. kétharmadánál a terápia saggitálisan II. osztályú harapás korrekcióját jelenti.

1. ábra

A páciensek egy részénél a gyermekkorban már megtörtént fogszabályozás után részben megvalósult, vagy sokszor a páciens hibájából teljesen elmaradt retenció következtében kialakult recidíva miatt merül fel az újrakezelés.

Sokan vannak viszont olyanok is, akiknél különböző okok miatt fel sem merült gyermekkorban a fogszabályozás lehetősége, illetve szükségessége.

A felnőtt distal-harapásos páciensek, amennyiben saját elhatározásból mennek el konzultációra, általában a számukra zavaró tényezőként a nagy(obb) overjet-jüket, a kifelé álló, felső metszőfogaikat említik meg, ami tipikusan nem a felső metszőfogak protrúziója, hanem a mandibula hátsó helyzete miatt okoz számukra esztétikai problémát.

Ha van felső torlódásuk, az is mindig zavarja őket a negatív mosolyesztétikai hatás miatt. Ritkább az, amikor a II. osztályú eltéréssel típusosan előforduló mélyharapást is megemlítik.

2. ábra

A klasszikus fogszabályozási elvek szerint gyermekkorban, a növekedés befejeződéséig lehet a mandibulát meziálisan pozicionálni funkciós kivehető készülékkel, illetve fix készülék mellett alkalmazott Herbst típusú készülékkel és/vagy elasztikus gumihúzással.

Ennek ellenére már gyermekkorban is nagyon sokszor két felső premoláris extrakcióval történik a malocclúsio megoldása, felnőttkorban pedig szinte mindig ez szerepel a kezelési tervben. Abban az esetben, ha nincs húzás, akkor a fogszabályozás mellett orthognath műtéttel történik a mandibula előrehozatala.

Ma már tudjuk, hogy a mandibula mezializálása, amikor már nincs növekedés a szervezetben, azaz felnőttkorban is lehetséges. Akár egy teljes kisőrlőfognyi – tehát 7-8 mm-es – distal-harapást is sikeresen korrigálni tudunk, felső premoláris extrakciók és állcsontműtét nélkül.

Amennyiben a pácienst zavarja, hogy pici az álla, az állcsúcsplasztika a fogszabályozás után sokkal kisebb műtéti beavatkozást jelent egy orthognath műtétnél.

Ha a II. osztályú saggitális eltérés mértéke 8-10 mm-nél nagyobb, akkor már szükség lehet állcsontműtétre.

Mivel a tényleges maxilláris protrúzió – a felső állcsont kifejezett elülső helyzete – nálunk ritka, ezért két felső kisőrlőfog extractiója szinte mindig negatív arcesztétikai hatást jelent. A fogszabályozó kezelés során hátrazárt felső frontfogak az ajkakat kevésbé támasztják meg, így az ajak elvékonyodik, a profil is laposabb lesz, mindez az életkor előrehaladtával hatványozottan rosszabbá válik, nagyon hamar megöregítve páciensünk arcát.

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

3. ábra

5. ábra

4. ábra

6. ábra

7. ábra

Azt is érdemes itt kiemelnünk, hogy a tökéletes esztétikai eredményt jelentő fültől fülig tartó mosolyhoz 12 fogra lenne szükségünk, hatostól hatosig, és minden eltávolított kisőrlőfog a felső fogívben csökkenti a mosolyszélességet, így az arc öregedésével keskenyebbé váló felső fogív csak még rosszabbá teszi a helyzetet esztétikailag.

Kimondhatjuk tehát, hogy ma már nincs különösebb különbség a gyermek- és felnőttkorban fix készülékkel elvégzett distal-harapás korrekció között.

A felső és alsó fogívek tágításával, a harapás megemelésével, a mélyharapás korrekciójával, valamint elasztikus gumihúzással, esetleg nagyobb saggitális eltérésnél Herbst típusú készülékkel történő mandibula mezializálással történik a kezelés (1. ábra).

Nincs szükség a felső kisőrlőfogak eltávolítására sem az overjet camouflage korrekciója, sem komolyabb torlódás esetén.

Amennyiben tényleges maxilláris protrakcióval állunk szemben, fogszabályozási miniimplantátumokkal az egész felső fogívet distalizálni lehet, illetve a frontfog protrúzió korrigálását interproximális redukcióval tudjuk segíteni.

Mint minden fogszabályozó kezelés után, itt is nagyon fontos a retenció, amely fix és kivehető retainerekkel történik. A kivehető helyben-tartók legfontosabb eleme a mindkét fogívet összekötő ún. Splint, amely saggitálisan tartja helyén a mandibulát, tehát nem engedi visszacsúszni distális pozícióba (2. ábra).

Pitts protokollokkal kezelt eset 46 éves nőpácienst felső metszőfogainak protrúziója és torlódása zavarta. Felső frontfogait szinte egyáltalán nem akarta mutatni mosolygásnál.

55

56

E-Journal – Orthodontia

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

14. ábra

16. ábra

13. ábra

15. ábra

Gyermekkori fogszabályozás során alsó torlódása miatt már eltávolítottak egy alsó metszőfogat. Bal alsó 6-os fogát szintén extrahálták évekkel korábban (3-13. ábra).

Fogszabályozó készüléke az ún. Pitts Mosolyvonal Beállító Pozicionálással lett felragasztva, az alsó metszőfogak torlódásának feloldása a kezdeti fázisban tolórugóval történt (14. ábra). A mesterséges harapás­ emelést – amelyek segítségével elimináljuk a rágóerő fogmozgatások elleni hatását – kezdetben 1.6 és 2.7 fogakon, később 3.4 és 4.6 fogakon alkalmaztuk (15-16 ábra).

A distál-harapás korrigálása és a harapás megemelése elasztikus gumihúzásokkal, a 3.7, valamint 3.8 felállítása és mezializálása, a 3.6 foghiány megszüntetése céljából fogszabályozási miniimplantátummal történt (17. ábra).

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

17. ábra

18. ábra

A minél tökéletesebb esztétikai végeredmény érdekében a fogakat kontúráltuk, és interproximális redukciót alkalmaztunk a kezelése során. A kezelési idő 24 hónap volt (18-28. ábra).

Kedves Kolléganôk, Kollégák!

Szeretettel hívunk a Magyar Orthodontusok Társaságának jubileumi konferenciánkra, melyre szívesen látjuk mint elôadót, hallgatót.

Amennyiben elôadást is készítene, azt kérem július közepéig eljuttatni a: fogszabalyozasdiohejban@gmail.com e-mail címre.

Eddig tizenkét kiváló magyar fogszabályozó is jelentkezett elôadónak a mellékelt külföldiek mellett. Azok akik posterrel jelentkeznek, azokat is sok szeretettel várjuk munkájukkal.

A legjobb magyar elôadónak egy külföldi kongresszusi részvételt biztosítunk, míg a legjobb poster tulajdonosa a szeptemberi Dental Worldre kap tôlünk egy belépôt.

Három este szép vacsorát és programot szervezünk, mint a csütörtöki malac és csirke sütése nyárson, pénteken Berecz András Kossuth-díjas mesemondó fog beszélni hozzánk, és néptáncot nézhetünk, szombaton este pedig borkóstoláson veszünk részt, majd élô zenére táncolunk.

Szeretettel várunk a MOT konferenciájára!

Borbély Péter elnök a Társaság nevében.

19. ábra

A páciens parodontológiai kontroll alatt állt a kezelés során, 2.8 a fogszabályozás után eltávolításra került.

57

58

E-Journal – Orthodontia

20. ábra

21. ábra

22. ábra

25. ábra

23. ábra

26. ábra

Szakirodalom

27. ábra

24. ábra

28. ábra 1. Pitts Protocol Issue 1-10.

2. Pitts Protocol Clinical Article Issue.

3. Journal of Clinical Orthodontics Volume 51 Number 03: Bracket Positioning for Smile Arc Protection.

További információ: +36-30-230-9053

60

E-Journal – Orthodontia

Dr. Révay András

DIGITÁLIS FOGÁSZATI MEGOLDÁSOK: …AZ ÖN PRAXISÁRA OPTIMALIZÁLVA Vér Tamással, a DentUpgrade cég társtulajdonosával beszélgettünk A digitális fogászat különböző megoldásai egyre inkább a hazai fogászati szakma figyelmének a középpontjába kerültek. Szinte valamennyi, nagy fogászati kereskedelmi cég kínálatában elérhetővé váltak az új technológiák.

Ezen a területen szeretne az orvosok és a fogtechnikusok segítségére lenni a DentUpgrade csapata, akik a megszokott kereskedelmi szemlélettel ellentétben, tevékenységükben a hangsúlyt célirányosan, a digitális fogászat kiszolgálására helyezik.

A digitális eszközök szinte minden praxisban jelen vannak, legalább egy adminisztrációs szoftvert mindenhol használnak. Kevés viszont az olyan rendelő, ahol egységes rendszert alkotnak ezek a technológiák. Olyan céget akartunk, amely segíti a fogorvost, a fogtechnikust, hogy eligazodjon a digitális világban, alkalmazni tudja praxisában a legkorszerűbb eszközöket, követni tudja ennek a területnek a rendkívül gyors fejlődését. A feladat komplexitását jelzi, hogy cégünk piacra lépését több mint kétéves felkészülési idő előzte meg.

A DentUpgrade 2019-ben azzal a céllal jött létre, hogy olyan teljes körű szolgáltatást, segítséget, tájékoztatást nyújtson, amely a digitális fogászat különböző, innovatív megoldásainak értékesítése mellett, azok rendelői integrációját, gondozását is megvalósítsa.

Milyen ötlet motiválta egy olyan cég létrehozására, amely teljes egészében a digitális fogászati témakörre összpontosít – kérdeztük Vér Tamástól, a cég társtulajdonosától, aki maga is érdekes szakmai utat járt be?

Az ötlet abból jött, hogy láttuk az egyr e gyorsabban változó piacot, és hogy abban mind nagyobb teret nyer a digitális fogászat, már a klinikákon is. Kiderült, hogy sokak számára az sem teljesen egyértelmű, mi is az a digitális munkamenet. Még az új eszközöket forgalmazó kereskedők sem voltak vele tisztában. Eldöntöttük, kijárjuk ezt az utat, mi magunk. Már öt éve vállalkozóként dolgozom, korábban menedzsere voltam egy egyedi versenyautót tervező és építő csapatnak. Mindig az új megoldások érdekeltek, ebben is az oktatás, a tudás átadásának a témaköre. Foglalkoztam digitális megoldások online oktatásával, és az első felkérést egy fogászati szoftver – fogorvosok számára történő – oktatásá- ra kaptam.

Azonnal láttam, hogy ez igen szerteágazó téma, és jó lehetőségeket kínál a fejlesztésre.

Milyen nehézségekkel találkoznak a fogorvosok, fogtechnikusok, amikor első lépéseiket teszik ezen a területen?

A digitális fogászat eszköztára számtalan olyan megoldást kínál egy praxis életében, amely könnyíti, gyorsítja, pontosabbá, ellenőrizhetőbbé teszi a különböző munkafolyamatokat, mind a gyógyító személyzet, mind pedig a működtető háttércsapat számára. Ám az előnyök mellett kihívások is jelentkeznek. Meg kell találni, és egy rendelő működésébe be kell építeni ezeket a – felhasználók számára részben ismert, vagy teljesen ismeretlen – szoftveres és hardveres megoldásokat. A legfelkészültebb, szakmailag legnaprakészebb fogorvostól sem várható el, hogy olyan informatikai ismeretei legyenek, amellyel önállóan képes komoly pénzügyi és stratégiai döntéseket meghozni ezen a gyorsan fejlődő területen.

Mivel tudják őket segíteni?

Igyekszünk megfelelni cégünk jelmondatának, mely szerint: „A megoldásokat a praxisok egyedi igényeihez optimalizáljuk”.

Az informatikai szakemberekből, fogorvosokból és fogtechnikusokból álló csapatunk olyan információt kínál, amely segíti a választást. A fő kérdés, hogy milyen eszköz-

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

re, szoftverre van szüksége a praxisnak, és azok hogyan illeszthetőek be a működésbe? Az integráció alappillérei ugyanis: a körültekintő tervezés, szakszerű telepítés, személyre szabott oktatás, továbbá a működő technológia karbantartása, gondozása.

A piacra lépést megelőző, több mint 2 éves munkánknak ez volt az egyik fő feladata. Rendelői és laboratóriumi körülmények között ismertük meg, majd szakemberek bevonásával teszteltük a különböző technológiákat, felmérve az egyes komponensek előnyös, vagy hátrányos tulajdonságait, főbb jellemzőit. Így viszonylag pontos képet alkothattunk, hogy a különböző gyártók termékeinek melyek a legjobb felhasználási területei.

A tapasztalatokat összevetettük a felhasználói igényekkel, és a meglévő termékpalettánkat ennek alapján kezdtük el szélesíteni.

Ennek köszönhető a Straumann magyarországi képviseletével történő együttműködésük?

Alapvetően igen, amire igazán büszkék vagyunk. Cégünk, a DentUpgrade ugyanis ez év áprilisától kizárólagos forgalmazója lett Magyarországon a Straumann digitális fogászati megoldásainak, és innentől fogva a termékcsoport használatának támogatását is a kollégáink végzik.

Túlzások nélkül állítható, hogy a digitális fogászati megoldások területén a Straumann nyújtja a világon az egyik legszélesebb, legjelentősebb kínálatot. Az általuk forgalmazott digitális megoldások tökéletesen illeszkednek abba az értékrendbe, amelyet a prémium kategóriájú implantológiai kínálatuknál, évtizedek óta megtapasztalhattunk.

A hatalmas felhasználói bázisuk segítségével nagyon célirányos fejlesztéseket végezhetnek. Náluk a magas minőség ideálisan ötvöződik a felhasználóbarát koncepcióval a különböző termékeikben, ezáltal rendkívül értékes és sokszínű technológiai eszköztár jön létre, mely kiválóan segíti munkánkat, hogy ügyfeleink számára megtaláljuk a nekik legkedvezőbb megoldásokat.

Hogyan történik az új technológia integrációja a rendelőben?

A rendelő paramétereit, igényeit, céljait felmérve, személyre szabottan kínáljuk azt az optimális megoldást, amely a praxis terveinek legjobban megfelel. Így elkerülhetők a hibás koncepciók, például, amikor a praxis hamar „kinövi” a technológiát, vagy olyan felesleges megoldásokat finanszírozott, amelyeket nem tud kamatoztatni a munkája során.

A digitális megoldások nagy előnye, hogy a különböző eszközök, szoftverek jól tervezett és kivitelezett rend-

szerben kommunikálhatnak egymással, és így összefüggő egységet alkotnak. A tárolt információk könnyen elérhetőek (otthonról, másik rendelőből stb.), illetve továbbíthatóak (pl. a fogtechnikushoz).

Informatikailag ezért elengedhetetlen feltétel a komponensek kompatibilitására, szinkronizációjára való törekvés. Egy, már az első lépéseknél optimálisan tervezett, szinkronizált és kivitelezett rendszer, teljesítményben és szolgáltatásban bőven felülmúlja a legdrágább komponensekből álló, de nem szakszerűen összehangolt, vagy össze sem hangolható elemekből, koncepció nélkül kialakított „egységet”.

Említette a képzéseket, azok miként zajlanak?

Az általunk értékesített termékek bevezetése több lépcsőben történik. A digitális fogászati eszközök, szoftverek bonyolult megoldások. Ez szükségszerű, hiszen rengeteg funkciót tartalmaznak. Természetesen megvannak azok az elemek, amelyek elegendőek az induláshoz, de egy gyakorlott felhasználó, már az adott szituációnak megfelelő munkamenetet választja. Először a legegyszerűbb lépéseket mutatjuk meg és gyakoroljuk, hogy már a kezdetektől élmény legyen a digitális munkafolyamat használata. A személyes oktatáson túl hozzáférést adunk az általunk fejlesztett interaktív tananyagokhoz, növelve ezzel a kezdő felhasználók magabiztosságát. Amint egy klinika minden felhasználója elérte a magabiztos szintet az alapvető munkamenetekben, és ismeri a szoftver vagy az eszköz kezelőfelületét, akkor jelentkezhetnek személyes, vagy online tréningünkre.

A technológiai fejlődés, amellett, hogy egyre könnyebbé teszi az életünket, egyfajta sérülékenységet is jelent, ha pl. valamilyen műszaki probléma adódik. Hogy viszonyul a DentUpgrade csapata ehhez a kihíváshoz?

Kevés praxis engedheti meg, hogy saját informatikai szakembereket alkalmazzon a zökkenőmentes működés érdekében.

A rendelőben az idő nagy úr, ezért akut helyzetekben szakmai csapatunk ún. „távoli eléréssel” segít a probléma elhárításában, hogy ne akadjon meg a munka. Az általunk telepített megoldásoknál ügyelünk az elemek kompatibilitására és a szinkronizációjára, lehetőségünk van rá, hogy távoli felügyelettel magas szintű karbantartást és hibaelhárítást végezhessünk. Tisztában vagyunk azzal, hogy a személyes és online tréningek mellett merülnek fel további kérdések is a termékeinkkel, a szoftvereinkkel kapcsolatban. Elsősorban ezért fejlesztünk és teszünk elérhetővé minden ügyfelünknek egy interaktív felületet, ahol a kérdéseikre választ kaphatnak.

Ahogy a fogászat területén innovatív megoldásokat kínálunk, úgy az ügyfélszolgálatban is igyekszünk kihasználni a digitális világ adta lehetőségeket.

Köszönöm a sok információt adó beszélgetést!

61

62

E-Journal – Orthodontia

Dr. Hermann Gábor

LÉTEZIK-E EVIDENCE BASED PROTOKOLL A MÁSODOSZTÁLYÚ ELTÉRÉSEK KEZELÉSÉBEN? Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán I. rész, diagnózis A bizonyítékokon alapuló fogszabályozás (evidence based orthodontics) kifejezés kifejezetten gyakran merül fel a szakirodalomban manapság. Logikus is egyrészt azért, mert az általános orvoslásban is egyértelmű tendencia, másrészt valóban ideális lenne, ha kialakulna egy olyan standardizált döntési mechanizmus, mely alapján egy-egy esetet a szakma egységesen diagnosztizálna és látna el. Szinte nincs már olyan rangosabb konferencia, ahol ne lenne legalább egy olyan előadás, mely ezzel a témával foglalkozik. Sőt, szakmai vitákban is gyakran merül fel ez a kifejezés, bár sajnos leginkább a megbélyegzés szintjén, amikor azzal fejezi ki nemtetszését valaki egy eljárással kapcsolatban, hogy “ez nem is evidence based”.

De egyáltalán mit nevezünk „evidence basednek”? Mi alapján mondhatjuk, hogy egy eljárás valóban szakmailag megalapozott? A legfontosabb pedig az a kérdés, hogy a különböző, akadémiai szinten is folyó viták alapján az „evidence based” tudomány ad-e egyértelmű iránymutatást a mindennapi fogszabályozó gyakorlatnak?

A másodosztályú eltérés a fogszabályozás egyik leggyakoribb kihívása. Ezer különböző, egymásnak sokszor kifejezetten ellentétes irányú eljárást lehet alkalmazni. Hiszen mi is a kiindulás? A felső fogak előrébb vannak az alsókhoz képest. Vagy éppen fordítva, az alsó állcsont van hátrébb. Mi alapján döntjük el, hogy mi van elöl, mi van hátul? Mi legyen a diagnózis alapja? Létezik-e egyáltalán „evidence based” diagnózis? A kezeléssel ugyanaz a kérdés: van-e szakmai bizonyíték, ami alapján az adott páciensre egy adott kezelési típus a legalkalmasabb? Jelen cikksorozat egy befejezett másodosztályú korrekció alapján veszi végig a diagnózis és a kezelési terv evidence based aspektusait. Az első rész a diagnózissal foglalkozik.

A kiindulási képeken látszik a kifejezett metszőfog-túlharapás, a teljes másodosztályú moláris viszony és a kifejezett mélyharapás.

A páciens kora ellenére az elváltozás kifejezettnek tűnik. Mi legyen a diagnózis? Egyáltalán mi legyen a diagnosztika alapja? A jelenkori

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

fogszabályozás alapvetően strukturális alapon közelít. Leginkább a csontozati viszonyt veszi figyelembe az ortopédiai kérdésekben. Ennek alapja a cephalometria. Ugyanakkor 2003 óta létezik David Sarver lágyrészalapú diagnosztikája. A kérdés az, hogy mit tekintsünk alapnak? A lágyrészeket vagy a cephalometriát? És azok közül melyiket? Hiszen alaphangon is legalább 10 nagy cephalometriai iskola létezik, melyek ráadásul sokszor javasolnak egymásnak ellentmondó kezelési irányokat. Ezt a kérdést megvizsgálva ki is nyithatjuk az evidence based irodalom egyik irányadó művét, az „Evidence-Based Clinical Orthodontics” című könyvet (Quintessence 2012). Az egyik legnagyobb csalódás ekkor ér minket. A könyvben nincs olyan fejezet, hogy „Diagnosztika”. Az internetes keresés sem segít.

Ezt akkor úgy értelmezzük, hogy mindenki azt használ diagnózisnak, amit akar? Legalábbis megállapítható, hogy a ma létező cephalometriai vagy éppenséggel lágyrészalapú diagnosztikai eljárások egyike sem tudta bebizonyítani, hogy az általa sugallt kezelési irány szakmailag megalapozottabb a többinél, akár a kezelés stabilitása, akár a mellékhatások tekintetében.

Ezután valóban csak az dönt majd, hogy az adott páciens milyen kezelési iskola követőjéhez kopog be. Létezik más megközelítés? Remélhetőleg. Nézzük meg, mi alapján lehetne eldönteni, mi a legjobb kezelési irány! Ezt a következő szempontok alapján lehet meghatározni: 1. Arc- és mosolyesztétika; 2. Lehetőség szerint a legkevesebb mellékhatás; 3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás; 4. A lehető legstabilabb helyzet.

1. Arc- és mosolyesztétika. „A felső fogak előreállnak”. Ezt halljuk a pácienskonzultációk során szinte naponta. Tény, hogy az adott páciens résesen szétálló fogai a maxilla bázisához ké-

pest nagyobb szöget zárnak be, de nagy kérdés, a jelenleg nagyon kihangsúlyozott metszőfogak csak relatíve, vagy valóban előrébb vannak-e? Mit érdemes az arcesztétika szempontjából a lágyrészek szintjén értelmezni: a nyak-állcsúcs távolságát, a lágyrész esztétikai profilvonalát, a felső ajak teltségét, a középarc teltségét? A páciens ajka hasonló esetekben többnyire nyitva van, ami érthető is, mert a kifejezett szagittális különbség miatt nem kön�nyű zárt ajaktartást elérni. Ugyanakkor ez az állapot általában egyrészt szájlégzéssel jár, másrészt rövidebb ajkakkal, ami nem csak a felső fogakat teszi jobban exponálttá, hanem a felső gingivát is. Ez sokkal kifejezettebbé teszi a fogak előreállásának az érzését. Ugyanakkor amennyiben az arc egészének vonalát követjük, megállapítható, hogy a homlok- és az orr­ vonalhoz képest a felső ajak egyáltalán nem lesz túlságosan telt. Viszont az ajak teltsége a felső fogak támasztékának eredménye. Azaz, ezt a logikát követve a felső fogak egyáltalán nincsenek túlságosan elöl. Amennyiben ehhez hozzávesszük az állcsúcs-nyak távolság vizsgálatát, könnyen megállapítható, hogy a lágyrész-esztétikai profil felső része a felsőajak-teltség vonalához képest az alsó állcsont lesz a hiányzó rész, azaz a profil az alsó állcsont előremozgatását, az egyenesebb profilt igényelné. Ezzel szemben a maxilla tágítását követő felsőmetsző-felállításon túlmutató metszőretrakció a felső ajak teltségét veszélyeztetné. Sőt, amennyiben a középarc kisebb alulfejlettségét értékeljük, a legtökéletesebb a maxilla előremozgatása és az azt követő mandibula-előremozgatás lenne.

2.

A lehető legkevesebb mellékhatás. Standard a fogszabályozó kezelések potenciális mellékhatásainak listája: az íny visszahúzódása, gyökérfelszívódás, TMI-problémák. Ezek azok, melyekről ismereteink vannak, melyek mérhetők. Komoly szakmai vita tárgya a fogívek „túltágításának” kérdése, azaz a fogak vesztibuláris irányú ki-

63

64

E-Journal – Orthodontia

mozgatása a kortikálisból. Ez főleg az extrakció-nonextrakció vitáknak a klasszikus foghúzást támogató érvelése. Viszont kérdés az, hogy létezik-e más szempont a mellékhatások listája szempontjából. Tudjuk-e azt, hogy ebből a szempontból előnyösebb-e az egyik kezelési irány a másikhoz képest? McNamara egyik vizsgálata szerint a kezeletlen másodosztályú esetekben a glenoid fossa növekedési iránya posterior és superior. Egy másik vizsgálata szerint ugyanakkor a maxilla tágítása az alsó állcsont spontán előremozdulását, a másodosztályú viszony javulását hozza. Ráadásul sok vizsgálat mutatta ki, hogy azok a kezelések, melyek növekvő pácienseknél a maxilla fejlesztése mellett az alsó állcsont előremozgatását végezték, át tudták alakítani a glenoid fossa további növekedési irányát anterior és inferior irányba. Mit is jelent mindez? Például azt, hogy elképzelhető, hogy a mandibula ebben a pillanatban nem egyszerűen kicsi, hanem egy funkcionális kényszerhelyzetben van, amiből akár spontán is ki tudna törni, ha a mélyharapás miatt nem lenne beékelődve a felső metszők mögé. Azaz nem egyszerűen csak ki kellene szabadítani a harapás emelésével és a mandibula előreengedésével, hanem a felső metszők retrúziója egyenesen konzerválná a mandibula kényszerhelyzetét, amiből a kezelés alatti fogszorítás miatt a felső metszők ínyvisszahúzódása vagy/és gyökérfelszívódása valószínűbb. Ide kívánkozik az a vizsgálat is, mely a másodosztályú kezelések manapság is gyakran alkalmazott elemét, a headgeart vizsgálta. Horgonylati, de különösen ortopédiai indikációk esetén a húzásirányból adódóan nem az „A” pont fog változni, hanem a koponyaalapon fogunk létrehozni átalakulást. Ezt mellékhatásnak nevezhetjük, mert sok célunk lehet az arcon, de a gyermek általános egészsége szempontjából a felbecsülhetetlen koponyaalapon biztosan nem akarunk változásokat lét-

rehozni. A cervikális headgear ugyanakkor a növekvő gyermek nyakán támaszkodik meg.

Amennyiben megnézzük a kiindulási fej- és nyaktartást, láthatjuk, hogy pont nem az hiányzik, hogy a már most is kifejezett cervikális görbületet a headgear fokozza, adott esetben kilós nagyságú erőkkel. Ugyanakkor nem csak a headgear tud headgearszerű hatást kifejteni. Egy ilyen esetben a Herbst alkalmazások reális alternatívának tűnnek.

Viszont a Herbst maxilláris megtámasztása fogazati disztalizálást, vagy a komplett maxilla headgearszerű impaktálását hozza. Mi dönti el majd, hogy mennyire érvényesülnek ezek az irányok? Egyrészt a maxilláris fogazat preparációja, a Herbst designja. Amen�nyiben nincs a felső fogazat összekötve, valószínűsíthetően inkább disztalizálás lesz a hatás. Van viszont egy kevésbé ismert tényező is, ez pedig a nyelés. Ugyanis, amen�nyiben a nyelés típusa az ún. fordított nyelés (ennél a harapási formánál meglehetősen nagy eséllyel), akkor hiába van beépítve korrekt módon a Herbst, az izmok a mandibulát minden nyelésnél visszahúzzák, ami a maxillára headgearszerűen hat, azaz kisebb lesz a valós mandibula-előremozgatás és több a maxilla retrúziója. Ennek érdekében szerencsésebb, ha a Herbst-alkalmazás előtt történik a nyeléskorrekció (ami éppenséggel rá is segíthet a mandibula spontán előre mozdulására, ez viszont csökkenti a Herbst munkáját).

3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás. A fogszabályozó szakma általában ilyen kérdéssel különösebben nem foglalkozik. Hogyan is lehetne mérni, mi a leghasznosabb a páciens általános egészsége szempontjából? Jól funkcionáló okklúzió és egészséges TMI. Ebben foglalhatnánk össze a fogszabályozó kezelés egészséggel kapcsolatos céljait. A különböző kezelési stratégiák a páciens kraniofaciális komplexén belül gyakorlatilag számtalan helyen hozhat létre Angle I. okklúziót. Más pozíci-

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

óban lesz ez a disztalizálással, foghúzással vagy éppenséggel a Herbst-kezeléssel. Melyik ezek közül az, ami a páciens szempontjából a legelőnyösebb? A TMI szempontjából mondhatnánk teoretikusan, hogy a mandibula előremozdítása pozitívabb, de a TMI-kérdés annyira nem tisztázott, hogy a jelenkori fogszabályozó szakirodalom konkrétan igyekszik leválasztani a fogszabályozást a TMI kérdésköréről. Létezik viszont egy új megközelítés abban a kérdésben, hogy melyik kezelési irány lehet szerencsésebb az általános egészség szempontjából. Ez pedig a légutak kérdésköre. Az alvási apnoe és a horkolás rendkívül sokszor vizsgált területté vált az általános orvoslásban és végeredményben a fogszabályozásban is. Tény, hogy az alvási apnoe egy életet veszélyeztető kórkép. De mit tehet ennek kezelése érdekében a fogszabályozás? Mint már korábban említettem, a fogszabályozás (csakúgy, mint az orvoslás általában) a struktúrák vizsgálatára koncentrál. A fogszabályozó szakma az apnoe kérdését a légutak méretében vizsgálja.

Ebből két megállapítás következik. Az egyik, hogy a légutak méretét a maxilla tágítása és a mandibula előremozdítása fogja növelni. A maxilla tágítása a légutak elülső részét növeli, a mandibula előre mozdítása a légutak hátsó részét. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról, hogy a különböző légzésterápiáknak mekkora szerepük van. A légutak mérete mellett a szájlégzésről való leszoktatás, a zárt ajaktartás esszenciális. Érdemes megjegyezni – a korábbi pontokban már

említésre került –, hogy a maxilla tágítása egyébként is a mandibula spontán előremozdulását hozza. Az általános egészség szempontjából szintén fontos a páciens nyaktartása is. Nem meríti ki a bizonyítékokon alapuló orvoslás kérdését még az a bizonyíték, ami a nyak- és testtartás összefüggéseit taglalja a harapással. Viszont megállapítható, hogy a nyelésben részt vevő izmokon keresztül igenis jelentősége van annak, hogy men�nyire feszes a páciens teste, azaz a mandibula mozgatása során mennyire dolgozunk a test izomzata ellen vagy azokkal. Így megállapítható, hogy a másodosztályú korrekció szempontjából kedvezőbb, ha javult a testés nyaktartás. A különböző arcaszimmetriák testösszefüggései egy külön fejezetet érdemelnének.

4. A lehető legstabilabb helyzet. Megállapíthatjuk, hogy a fogszabályozó kezelések tartóssága jelen ismereteink szerint nem garantálható. Extrakció, nonextrakció nem számít, esély van a visszaalakulásra. Nem véletlenül nemzetközi gyakorlat a helyfenntartók alkalmazása. A stabilitás kulcsát mindeddig a fogazati, maximum állkapocs-ízületi struktúrákban kerestük: alsó metszők állása, a funkcionális okklúzió és a TMI helyzete.

Amennyiben bármelyik megközelítés bevált volna, most szerepelne a bizonyítékokon alapuló könyvekben mint standard eljárás. Van ugyanakkor egy másik szempont is. Igaz, hogy a nyitott harapások felől közelít, de ott bebizonyosodott, hogy az orofaciális izomterápia alkalmazása növeli a stabilitás esélyét. A

65

66

E-Journal – Orthodontia

nyítékokon alapuló fogszabályozástól abban, hogy irányt mutasson, hogy a mindennapi gyakorlatban egy adott esetet hogyan közelítsünk meg. Egyik nagy kezelési iskola sem tudta bebizonyítani azt, hogy akár a mellékhatások, akár a stabilitás szempontjából előnyösebb lenne a többihez képest. Ezzel szemben a páciens arc­ esztétikája és általános egészsége sokkal jobb iránytűként szolgál. Megállapíthatjuk azt is, hogy mindez kitágítja azt a fókuszt, amit eddig a szakma alkalmazott, sőt a kitágított fókusz fog minket közelebb vinni ahhoz, hogy később akár standardizáltabban is megállapíthassuk, mi a legelőnyösebb az adott páciens szempontjából.

Ugyanakkor a kitágított fókusz azzal is jár, hogy a páciens legfontosabb érdeke az, hogy ne csak az orofaciális struktúrákat lássuk és kezeljük, hanem a legkevesebb mellékhatás, az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás érdekében együtt kell működnünk a társszakmákkal, mint pl. a logopédia, a légzésterápia, a testtartással foglalkozó terápiák. Már elérhető olyan funkcionális tréningprogram is, melyben a fent említett terápiákat komplex módon alkalmazza.

nyitott harapások esetében bizonyítást nyert az ún. izomegyensúly-elmélet. Ezek szerint, ha nem tudunk a kezelés végén egyensúlyban működő orofaciális izomzatot kialakítani, az nagy eséllyel a fogazat visszaalakulását hozza. Ha ez igaz a nyitott harapás esetében a nyelv túlműködésére, akkor igaz lesz a másodosztályú korrekciók esetében a nyelésben részt vevő izmokra és azok visszamozdító hatására is.

A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő: 1. Maxilla fejlesztése (ad abszurdum annak előremozgatásával); 2. Mandibula előreengedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett a potenciális headgearszerű hatás minimalizálása érdekében; 3. A fentiek érdekében a maxilla tágítása után/ alatt, még a mandibula előremozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra, szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat; 4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is.

Az adott eset kapcsán megállapíthatjuk, hogy sajnos jelenleg nem sokat remélhetünk a bizo-

(A cikk II. része a kezelési megfontolások vizsgálatával foglalkozik.)

Clarity

™

Esthetic Orthodontic Solutions

3M™ Clarity™ Ultra önligírozó fogszabályozó rendszer

Egyszerű.

Hatékony.

Megbízható.

68

E-Journal – Orthodontia

Dr. Hermann Gábor

LÉTEZIK-E EVIDENCE BASED PROTOKOLL A MÁSODOSZTÁLYÚ ELTÉRÉSEK KEZELÉSÉBEN? Kérdések és megállapítások egy esetismertetés kapcsán II. rész, kezelési megfontolások A másodosztályú eltérések megközelítése, diagnózisa és kezelési eljárásai hatalmas és véget nem érő szakmai viták tárgya a fogszabályozó szakmában. Jelen cikksorozat azt igekszik „körüljárni”, hogyan, milyen szempontok alapján lehetne egyfajta rendszerszerű megközelítést alkalmazni ebben a témában.

A cikksorozat első része alapján a következő megállapításokat tehetjük: – A bizonyítékokon alapuló orvoslás alapvető feladata lenne az egyes orvosi szakterületek számára standardok felállítása, a napi gyakorlatban alkalmazható ún. best practice kialakítása.

– Megállapítható, hogy a fogszabályozásban jelenleg gyakorlatilag nincs használható evidence based információ, ami bármilyen támpontot is adhatna a gyakorló fogszabályozó orvos számára. Akár a diagnózist, akár a gyakorlatban alkalmazható technikákat nézzük,

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

1–8. ábrák: Kezdő fotók és röntgenek.

egyik eljárás sem tudta bebizonyítani, hogy az alkalmazott best practice szintjén lehetne ajánlani.

– Így sajnálatosan az orvos magára maradt.

Vagy kiválaszt magának egy-egy kezelési iskolát, vagy éppen a fogászati gyártók reklámjai alapján hoz döntéseket.

– Ugyanakkor a standardizálás hiányának legnagyobb kárvallottja a páciens, akinek sorsát az dönti el, hogy éppen milyen kezelési iskolát követő kolléga fogorvosi székébe ül be. Ennek megfelelően lesz vagy foghúzásos, vagy műtétes, vagy éppen egy teljesen alternatív kezelése.

– Ennek a nagy szakmai szabatosságnak az oka, hogy az orvosi specializációnak eredményeként létrejött fogszabályozás nem tekinti magát felelősnek a szájon kívül okozott kezelési következményekért. A fogak állását puszta strukturális elváltozásként kezeli, teljesen kizárva a fogakat, állcsontokat körülvevő dinamikus funkcionális környezetet, illetve annak interakcióját a fogak állásával.

– Az elmúlt években nagyon sok olyan szakmai bizonyíték vált elérhetővé, melyek alapján ideje átgondolni a fogszabályozás céljait

és kezelési irányait. Ezek a szakmai bizonyítékok egyrészt alátámasztják, hogy a fogak állása összefügg az orofaciális funkciókkal, másrészt azt, hogy a fogszabályozás hatásai bőven túlnyúlnak a fogazat és a száj határain.

– Ilyen bizonyíték, hogy a nyitott harapások kezelésének stabilitása sokkal kisebb eséllyel valósul meg, ha nem alkalmaznak orofaciális mioterápiás kezelést a nyelv nyugalmi helyzetével kapcsolatban és a nyelésre vonatkozóan.

– Az előző cikkben ugyancsak megállapításra került, hogy különböző szakmai vizsgálatok bizonyítják, hogy a felső állcsont tágítása spontán mandibula-előremozdulást eredményez, melynek oka a felső állcsont szűkületéből és/vagy a mélyharapásból adódó mandibuláris kényszerhelyzet.

– A kezelési irány meghatározása szempontjából hasonlóan fontos szempont, hogy szakmailag igazolt, a headgear alkalmazása során mellékhatásaként változások jöhetnek létre a koponyaalapon, ami nem lehet semmilyen fogszabályozó kezelésnek célja. A koponyaalap vitális ér- és idegkimeneteleinek a megváltoztatása, illetve annak ismeretlen mellékhatása nem lehet semmi-

69

70

E-Journal – Orthodontia

9–14. ábrák: Pozicionáló sín alkalmazása.

lyen arcesztétikai vagy okklúziós cél elérésének ára.

– Ugyancsak az elmúlt évek új kutatási területe, az alvási apnoe és légutak kérdése világít rá arra, hogy sem a maxilla, sem a mandibula retrális irányú mozgatása nem lehet igazolt, hiszen az a légutakat szűkíti, a pácienst potenciálisan kiteheti jövőbeni horkolásos, vagy súlyosabb esetben apnoés tünetek kialakulásának.

– Ezen ismeretek birtokában két megállapítást tehetünk: a) Az ún. modern funkcionális fogszabályozó paradigma szellemében megállapítható, hogy a fogazat állása nagymértékben ös�szefügg az orofaciális környezettel. Azaz mind a fogazati eltérések kialakulása része az orofaciális környezet egyensúlyának és annak funkcionális zavarának, mind a kezelési mellékhatásokban és később a stabilitásban szerepe lesz az orofaciális funkciónak.

b) Másrészt a fogszabályozás hatásai jóval túlmutatnak a fogak és a száj határain. Így a fogszabályozás céljait az új funkcionális paradigma szerint a következők szerint lehet meghatározni: 1. Arc- és mosolyesztétika; 2. Funkcionális okklúzió; 3. Lehetőség szerint az egészségre gyakorolt legpozitívabb hatás; 4. Lehetőség szerint a legkevesebb mellékhatás; 5. A lehető legstabilabb végeredmény.

Amennyiben a másodosztályú korrekció kezelési alternatíváit megkísérelnénk ös�szefoglalni, gyakorlatilag egy több száz oldalas tankönyvet írnánk. Megkíséreljük először a kezelési irányoknak és azok kombinációinak megfelelően csoportosítani az eljárásokat!

IV. évfolyam, 2021. 9. szám

1. A maxilla retrakciója; 2. Maxilláris foghúzás; 3. Disztalizálás a maxillán; 4. A maxilla előremozgatása (tágítást követően); 5. A maxilla tágítása a szaggitális helyzet megtartásával; 6. A mandibula előremozgatása; 7.

A mandibula szaggitális helyzetének megtartása (amennyire ez a harapás nyitásából adódóan lehetséges).

Az új funkcionális paradigma szerint a funkcionális szempontok, az általános egészségre gyakorolt potenciális hatások miatt a maxilla retrakciója nem indokolt, sőt ellenjavallt.

A foghúzás olyan kérdéseket feszeget, hogy a felső frontok retrúziója hogyan tudja biztosítani a mandibula előremozdulását, a légutak méretének növelését, valamint az arcesztétikát.

Miután nagy eséllyel a felső metszők retrúziója a mandibuláris kényszerhelyzetet nemhogy feloldja, hanem inkább kifejezi, nem is meglepő az extrakciós eseteknél tapasztalt magasabb gyökérreszorpció esélye. A foghúzásokat a funkcionális paradigma alapján erős kritikával kell megközelíteni.

A maxillán történő disztalizálás, mint a másodosztályú eltérést alapjaiban kezelő mechanikája ugyancsak ellenjavallt, hiszen a mandibula spontán előreengedése, vagy további protrakciója lenne a cél a légutak szempontjából (valamint az arc esztétikája miatt is).

Ugyanakkor az ún. szubdivíziós esetekben (egyik oldalon Angle I., a másik oldalon Angle II, vagy az egyik oldalon fél premolárisnyi Angle II., a másik oldalon teljes Angle II.) a féloldali disztalizálás megfelelhet e fenti elveknek.

A maxilla tágítása és az azt követő helyben tartás, vagy éppenséggel a protrakció – a választható lehetőségek.

A fenti szempontok alapján a legideálisabb kezelési terv a következő (1–8. ábrák): 1.

A maxilla fejlesztése (ad absurdum annak előremozgatásával); 2.

A mandibula előreengedése (harapásemelés), mozgatása a lehető legkisebb izomellenállás mellett – a potenciális headgearszerű hatás minimalizálása érdekében; 3. A fentiek érdekében a maxilla tágítása után/ alatt, még a mandibula előremozgatása előtt funkcionális terápia szükséges, ami a miofunkcionális izomzatra, szájlégzésre és testtartásra egyaránt hat; 4. Ez a fajta funkcionális terápia szükséges a stabil végeredmény szempontjából is.

Hogyan lehet mindezt megvalósítani egy adott esetben?

1.

A maxilla fejlesztése (hasonlóan más kérdésekhez) hatalmas szakmai vita tárgya.

Szükség van-e maxillarepesztésre? Ha igen, milyen kor felett kell azt sebészileg támogatni? Milyen alternatívát nyújt erre a napjainkban nagyon népszerű kortikotómiás bemetszés a fogak faciális csontfelszínén?

Milyen tágítókészüléket alkalmazzunk? Azt milyen gyakran aktiváljuk? A fogak felállítása elégséges-e? Az alapívből várható fejlesztés elégséges-e? Mekkora az esély arra, hogy akármelyik tágítást is választjuk, a fogakat kimozdítjuk a kortikálisból? A légutak méretével és azok fogszabályozó összefüggéseivel foglalkozó vizsgálatok nagyrészt rapid maxilláris expanziót alkalmaznak, ugyanakkor az adott páciens esetében a maxilla tágítására elégségesnek találtuk a kezelés alapívének hatását.

2. A sikeres másodosztályú korrekció kulcsai a mandibula előreengedése és előre mozgatása. Ennek egyik eleme a maxilla tágítása, a másik pedig a mélyharapásból való kiemelése. Amennyiben szerencsések vagyunk, ez a két lépés elég lehet a korrekcióhoz. Ugyanis a legtöbb esetben valóban megvalósul spontán mandibuláris előremozdulás (ilyen történt a bemutatott esetben is). Egyetlen probléma az, hogy nem tudjuk előre megmondani, kinél valósul majd ez meg spontán. Ezért szükséges az orofaciális és a hyoid izomzat lazítása a mandibula előremozdulásának támogatása érdekében. Az állcsont elülső helyzetének támogatásáért okkluzális megtámasztást alkalmazhatunk sín segítségével, valamint minden olyan intraorális elemet, mely az orofaciális izomterápiát támogatja (tréner, oral screen, alternatív elemek, melyek a nyelv felszoktatásában segédkeznek) (9–14. ábrák). A maxilla fejlesztése alatti orofaciális izomterápia célja, hogy a mandibula a lehető legspontánabb módon jöjjön előre.

Ugyanis minden más fogszabályozó elem a mandibulát a maxillaris fogakon/állcsonton támasztja meg, azon retrális irányú mellékhatást fejtve ki. Itt érdemel megjegyzést az egyik népszerű technikában elhíresült, ún. korai gumihúzás kérdése. Lényege, hogy a kezelés közvetlen megkezdésétől a páciens másodosztályú gumit visel, az elején kis távolságban (felső négyesek és alsó hatosok között), amit idővel hosszabb gumitáv és nagyobb erősség követ. Bár az ötlet nagy áttörést hozott a kezelési idő csökkentésében, amennyiben a leginkább biológiai kezelést szeretnénk elérni, melynek célja a mandibula előreengedése, akkor a korai másodosztályú gumihúzás nem felel meg ezeknek az elveknek. A maxilla kifejlesztése előtt elkez-

71

72

E-Journal – Orthodontia

klasszikus orthopédia eszközre, vagy dentális kompenzációra, de a cél ennek minimumra csökkentése, azaz csak a myofunkcionális szakasz utáni alkalmazása. Ilyen eszközök az intermaxiiláris gumihúzás (de csakis a kifejlődött felső fogív elérése után), és a Hebrst/MARA vagy más fix orthopédiai eszköz.

Amennyiben ezek szükségesek, fontos a felső fogazat egységes horgonylattá alakítása a maxilláris fogazatra ható disztalizáló hatás érdekében (15–21. ábrák).

15–21. ábrák: Alsó készülék ragasztása, másodosztályú gumi­ húzás indítása.

dett másodosztályú korrekció dominánsan dentális kompenzáció lesz, mintsem ortopédiai. Idevonatkozik, hogy annak ellenére, hogy a funkcionális kezelés mindent elkövet a kötőszöveket és izmok lazítása érdekében, valamint elvárt a másodosztályú korrekció a mandibularis spontán előre mozdulása által, a kezelési terv tartalmazni fog hagyományos fogszabályozó elemeket, mit egyfajta tartalékot. Tehát elképzelhető, hogy szükség lesz

3. A kezelés végén, amint a kívánt okklúziós és mosolyesztétikai célok érvényesülnek, lekerülhet a fogszabályozó készülék. A stabilitás érdekében a fogszabályozó kezelés végén is javasolt a miofunkció kontrollja, és indokolt esetben az emlékeztető terápiája. Ezzel együtt a helyfenntartó tervezésében a szagittális helyzetet is figyelemmel kell kísérni. Éjszaka a zárt ajkak és a nyelv pozici-

Ph on e:+36 30 720 5760 Onlin e: www.orthosmile.hu

INTRODUCING Evolutionary new product will grow your customer base Part of t h e Pit t s fam ily p rod u ct p lat form Perform an ce of m et al w it h t h e st yle of clear In n ovat ive t ech n olog y w it h com p et it ive p ricin g Op p ort u n it y t o exp an d cu st om er b ase

Aesthetics Patients Want, Results Doctors Expect

Stay competitive with the most evolutionary orthodontic products

- Designed for speed and superior control - Built to deliver exceptional finishes - Conceived to use less force with greater control, comfort & slide mechanics

74

E-Journal – Orthodontia

22–28. ábrák: Befejező képek.

onálása mellett az alsó állcsont elülső helyzetét is stabilizálni kell, amíg a TM ízület átépülése bekövetkezik (22–28. ábrák).

A fogszabályozó szakma elmúlt 100 éves történetében szinte minden lehetséges kezelési eljárást és készüléket felfedeztek már. Nem is az a cél, hogy feltétlenül új eszközöket vagy eljárásokat találjunk fel. Ezzel szemben nagy szükség van arra, hogy a széles választékban

egy olyan iránymutatást találjunk, ami segít abban, hogy egy adott esetben a sok lehetséges eljárás közül milyen szempont szerint rakjuk össze az egyéni terápiát. A fogak állása nem függetleníthető az emberi test összetett rendszerétől. Ebből adódóan a fogszabályozás céljai is túlmutatnak a fogsorzáródás és esztétika céljain. Az új funkcionális paradigma a fogszabályozás céljait egy új szintre emeli.

Ez a kezelés az alkalmazott eszközöket tekintve nem új. Mindössze a célok, a kezelési irányok és a különböző eljárások kombinációja különleges. Viszont mindez a páciens legmagasabb egészségügyi céljai érdekében történik: az esztétikai célok mellett a legtöbb elérhető egészségügyi pozitív hatás és a legkisebb mellékhatás.

El kell fogadnunk, hogy fogszabályozó orvosként sokkal nagyobb a felelősségünk, mint korábban hittük, és ennek érdekében egyrészt újra kell gondolnunk a kezelés céljait, valamint együtt kell működnünk az orofaciális funkciót érintő társszakmákkal.

h

iája

anc ség

ar

i Am

nő

t

alp

aimplan

a sik er

g

Kónuszos felépítmény kapcsolat

Kisebb mikromozgás

Erősebb és egyenletesebb csatlakozás

Platform switching

KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu