e-Journal - Implantológia 2023/4

2023. VI. évfolyam 16. szám

E-JOURNAL

IMPLANTOLÓGIA Az „arcszobrász”

A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA www.dental.hu

A fogászati implantológia fejlődési tendenciái A sebészi technika és a PRF szerepe az alveoláris csont- és a mucogingivális struktúrák megőrzésében

A teljesen fogatlan páciensek implantátumok segítségével történő rehabilitációja Gyökerek egymástól való távolítása keskeny implantátum behelyezéséhez

ÜDVÖZÖLJÜK

A DIGITÁLIS SZABADSÁG VILÁGÁBAN! A 10 éves Alpha Implant Kft. a hagyományos munkafo-

segítséget a 6 lépésből álló Alpha Digital Workflow,

lyamatok mellett a digitális workflow minden lépésére

amely az intraorál scanneléstől a kész fogmű behelye-

megoldást kínál. A digitális technika fejlődése a fogá-

zéséig terjed. Ne zárja magát keretek közé, lépjen az

szati piacon is egyre nagyobb teret hódít. Ebben nyújt

Alpha Implant Kft.-vel a Digitális Szabadság Világába!

IMPLANTÁTUM

IRÁNYÍTOTT SEBÉSZET

3D NYOMTATÓ

INTRAORAL SCANNER

REGIONÁLIS KÉPVISELŐ:

PROTETIKAI FELÉPÍTMÉNYEK

CIRKON TÖMB

+36 1 353 9090 | info@alphaimplant.hu | www.alphaimplant.hu

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

3

Kedves Kollégák!

Köszöntöm az év utolsó Implantológia e-journal magazinjának minden kedves olvasóját! Szakmai szempontból 2023 egy rendkívül izgalmas és mozgalmas év volt.

Az elmúlt 12 hónapban számos kiemelkedő eseményen vehettünk részt, mélyíthettük és bővíthettük tudásunkat a fogászat minden területén. A tavaszi Upgrade és az őszi Dentalworld kongresszusokat kiemelve szeretném témavezetőként megköszönni a részvételt és a munkát, erőfeszítéseket mindazoknak, akik hozzájárultak rendezvényeink sikeréhez. Ezek a találkozók nem csak az új szakmai trendek bemutatására szolgáltak, hanem lehetőséget teremtettek a tapasztalatcserére és a kapcsolatok erősítésére is. Köszönjük mindenkinek, aki velünk volt ezen az élménydús utazáson!

Engedjék meg, hogy röviden bemutassam a szakmai tartalmat mely számos hasznos és értékes cikket kínál a fogászat világából.

Napjainkban a digitális technológia egyre nagyobb teret hódít a fogászat minden területén. A digitális munkamenet látványos és magas színvonalú bemutatásával találkozhatunk Dr. Berkei Gábor: „Lebenyképzés Nélküli Implantáció”, Dr. Németh Bertalan, dr. Szendrei Balázs: „A teljesen fogatlan páciensek implantátumok segítségével történő rehabilitációja” című cikkeiben. Dr. Gáspár Lajos, dr. Tóth Gáspár Máté „A fogászati implantológia fejlődési tendenciái” írása átfogó képet nyújt az implantológia fejlődésének legfontosabb mérföldköveiről az 1950-es évektől napjainkig. A csontaugmentáció iránt érdeklődőknek ajánlom Dr. Orbán Kristóf „Horizontális keményszövet augmentáció autológ csontlemez és csontforgács segítségével” cikkét, valamint Dr. Bögi Krisztina szerzőtársammal írt „A sebészi technika szerepe az alveolaris csont- és a mucogingivális struktúrák megőrzésében” című munkánkat. Szépen dokumentált, komplex esetbemutatásokat olvashatunk neves külföldi szerzők (Dr. Branislav Fatori, dr. Inge Schmitz, prof. dr.

Werner Götz, Dr. Mario Roccuzzo, Dr. Mauro Marincola, dr. Laura Murcko, dr. Giorgio Lombardo, prof. dr. Rolf Ewers) cikkeiben is, valamint Dr. Záhonyi Balázs esettanulmányában: „Azonnali implantáció és azonnali terhelésű ideiglenes fix fogpótlás készítése előrehaladott fogágybetegségben”. Bemutatjuk Prof. dr. Angelo Trödhan a „CBCT csont-denzitometria sebészi tervezéshez” című összefoglalóját. Dr. Radóczy-Drajkó Zsombor, dr.

Windisch Péter, dr. Svidró Eszter, dr. Tajti Péter, dr. Molnár Bálint és dr. Gerber Gábor „Sajátfog-csontgrafttal végzett alvelous prezerváció eredményeinek klinikai, radiológiai és szövettani értékelése EDS 3-4. osztályba sorolt defektusok esetén” című tudományos munkája nagyszerű áttekintést és összefoglalót nyújt az alveolus prezerváció sajátfog-grafttal történő kezelésének leg-

fontosabb kérdéseivel kapcsolatban. A magazin végén kapott helyet Dr. Szabó Róbert kutatásának és módszerének bemutatása „Ismeretlen eredetű implantátumok felismerése CBCT felvételek alapján”, ami komoly segítség lehet mindennapi munkánkban.

A magazin minden szakmai témájú cikke szakértői szemszögből közelíti meg a legaktuálisabb kérdéseket, ezáltal olyan értékes és új tudás birtokába juthatunk, ami segítheti fejlődésünket és mindennapi munkánkat.

A nem szigorúan szakmai írások színfoltot, könnyed felüdülést jelentenek ezeken a hideg, sokszor borongós decemberi napokon: a magazin első oldalain Dr. Révay András írását olvashatjuk, Dr. Bögi Imrével folytatott baráti beszélgetése egyedi betekintést nyújt tanár úr pályafutásába és mindennapjaiba. Egy kivételes szakember szemével láthatjuk a fogászat-szájsebészet világát. Beszámolunk Dr. Joseph Choukroun tudományos munkásságának elismeréséről, aki a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont Szájsebészeti és Fogászati Klinikáján az intézmény alapításának 250. évfordulójára kiadott emlékérmet kapott; valamint a Törley pincészetben megrendezett I. Callus tudományos konferenciáról is. Dr. Joób-Fancsaly Árpád tolmácsolásában olvashatunk az Osstem európai találkozójáról. Dr. Gáspár Lajos: „A Tigris Foga – avagy Korea a világ egyik legnagyobb gazdasági csodája” írásában Dél-Korea lenyűgöző fogászati fejlődésébe nyerhetünk bepillantást.

Minden kedves olvasónknak inspirációt és minél több értékes szakmai ismeret megszerzését kívánom, legyen az e-journal az ünnepek alatt is hasznos és örömteli olvasmány!

Dr. Sidó Levente főszerkesztő

4

Tartalom

IMPLANTOLÓGIA

• Az „arcszobrász”

6

• „A szakma igazi olvasztótégelye”

12

• Semmelweis-emlékérem Dr. Joseph Choukrounnak, a PRF fejlesztőjének

16

• Beszámoló az Osstem Európa első OIC Workshopjáról

18

• A XV. Denti Szimpózium és Baráti Találkozó és az I. Callus Tudományos Konferencia beszámolója

20

• A tigris foga – avagy Korea a világ egyik legnagyobb gazdasági csodája

22

• Lebenyképzés nélküli implantáció és azonnali ideiglenes korona készítése vékony állcsontgerinc esetén Megagen R2 GATE segítségével

30

• A fogászati implantológia fejlődési tendenciái

34

• A teljesen fogatlan páciensek implantátumok segítségével történő rehabilitációja

46

• Horizontális keményszövet augmentáció, autológ csontlemez és csontforgács segítségével

54

• A sebészi technika és a PRF szerepe az alveoláris csont- és a mucogingivális struktúrák megőrzésében

58

• Azonnali implantáció és azonnali terhelésű ideiglenes fix fogpótlás készítése, előrehaladott fogágybetegségben szenvedő páciens esetén

64

• Egy erős dohányos implantátumának eltávolítása

68

• Azonnali implantáció egy új, gyökér formájú tissue-level implantátummal

72

• CBCT csont-denzitometria a sebészi tervezéshez

74

• Gyökerek egymástól való távolítása keskeny implantátum behelyezéséhez

80

• Sajátfog-csontgrafttal végzett alveolus prezerváció eredményeinek klinikai, radiológiai és szövettani értékelése EDS 3-4. osztályba sorolt defektusok esetén

86

• Ismeretlen eredetű implantátumok felismerése CBCT felvételek alapján

98

• Erős fogak és egészséges száj – meggyőző mosoly

104

E-Journal VI. évfolyam, 2023. 16. szám Kiadja: DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Felelős kiadó: Laczkó Tamás Főszerkesztő: Dr. Sidó Levente Előkészítés: DP Hungary Kft., Sárközi András e-mail: grafika@dental.hu Információ, hirdetésfelvétel: Bárdos Veronika, telefon: 06-30-472-0030, 06-1-793-1874 Az újság e-mail címe: info@dental.hu Az újság internetcíme: www.dental.hu Terjesztés: E-mail hírlevél formájában.

A tudományos közleményeket a szerkesztőség lektoroknak adja át véleményezésre. Közlés csak egyetértő lektori vélemény, illetve a javasolt módosítások elvégzését követően lehetséges.

A cikkek szerzői vállalják, hogy az általuk elküldött írás saját forrásból származik, illetve a felhasznált anyagokat (publikációkat, illusztrációkat, képeket stb.) mindenkor pontosan feltüntetik. Írásaiknak jogi és egyéb adatvédelmi kérdéseiben felelősséget vállalnak.

A német nyelvű szakmai cikkeink magyar fordítását az Oemus Media AG Kiadó engedélyével szerkesztettük lapunkba.

A fel nem használt kéziratokat, fo­tókat nem őrizzük meg, és nem küldjük vissza.

A hirdetések tartalmáért nem vállalunk felelős­séget. A gyártó, illetve forgalmazó cégek kéré­sére közzétett cikkeket keretbe foglalva közöljük és (x)-szel jelöljük, azok szakmai tartalmáért a szerkesztőbizottság nem vállal felelősséget.

6

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Révay András

AZ „ARCSZOBRÁSZ” Mindig az orvosi pálya vonzotta. Sebész szeretett volna lenni, fogorvos lett, a Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikán kezdett dolgozni. Kandidátusi fokozatot szerzett a Magyar Tudományos Akadémián, tanult Németországban, volt osztályvezető főorvos a budapesti Szt. Rókus Kórházban, végül rátalált az őt valóban, legjobban érdeklő szakterületre: a koponyadeformitások gyógyítása szinte szenvedélyévé vált. Rendelőjében egészen különleges esetekkel foglalkozhat. Beszélgetésünk során dr. Bögi Imre egy színes életpálya izgalmas fordulatait is feltárta.

vizsgaeredményeim megérlelték bennem a gondolatot, hogy mindenképp sebész akarok lenni, ezért kértem átjelentkezésem az Általános Orvostudományi Karra. Az akkori felsőbb egészségügyi elképzelések alapján ezt nem engedélyezték. Így maradtam a fogorvosin. Ám – még a diploma megszerzése előtt, a kitűnő patológiavizsgám nyomán – Baló professzor úr felkért, hogy legyek demonstrátor az intézetében, vegyek részt a hallgatók oktatásában. Ebből rengeteget tanultam.

Először a kezdetekről beszélgettünk.

Már iskoláskorom előtt az járt a fejemben, hogy orvos akarok lenni. Kertünkben injekciókkal, ápolással gyógyítgattam kerti növényeinket. A szüleim a háború előtt sikeres középosztálybeli emberek voltak. Jól menő vállalkozás, kitűnő földek nyújtottak számunkra jólétet. A háború utáni politikai rendszer mindentől megfosztotta a családot. Nagyon szerény körülmények között éltünk. Talán a nélkülözések is közrejátszottak abban, hogy az orvosegyetemi jelentkezésemkor a Fogorvosi Kart választottam, noha a legmagasabb pontszámot értem el. Akkoriban az orvosegyetemen az elméleti oktatás együtt volt a két karon. Jó

A frissen végzett fogorvos előtt sok-sok út, szakosodási lehetőség nyílik meg. Mi motiválta legerősebben a véglegesnek választott szakirány felé?

A szakirányom választása érdekesen alakult, az általam vágyott sebészet végül mégis rám talált. A szünidőket mindig Dunaszentgyörgyön, édesanyám falujában töltöttem. Nagyon megszerettem a vidéki életet, így hát végzésem után megpályáztam a környék öt falura kiterjedő fogorvosi állását. Mást viszont nem! Az állást nem én, hanem valaki más kapta meg. Ott álltam, állás nélkül. Bementem a dékáni hivatalba érdeklődni, és ajánlottak egy helyet a Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinikán. Más lehetőség nem lévén, elfogadtam. Eleinte nem nagyon tetszett, aztán felfigyeltem valamire, és a dentoalveoláris rendellenességek sebészi gyógyítását igyekeztem elsajátítani, hiszen a sebészet továbbra is nagyon vonzott. Külföldi szakmai útjaim során láttam meg, hogy a fogszabályozás az állcsontokat is formázza, beleástam magam a diagnosztikába. Akkor még nem léteztek olyan képalkotó eljárások, mint ma. Elkészítettem egy diagnosztikai továbbképző jegyzetet. Németországban ismertem meg a fogszabályozásban alkalmazott legújabb technikákat. Ajándékba kaptam az ott már nem használt, nálunk újdonságnak számító – a szájba helyezhető – Multiband készülékeket, melyekkel itthon eredményesen dolgozhattunk. Egyre inkább a nagyobb, arccsontokat, állkapcsot érintő deformitások precíz felmérése, diagnosztizálása és korrekciós lehetőségei érdekeltek. A pontos mérések kivitelezésére – mérnöki segédlettel – a röntgengéphez adaptált fejbeállítót gyártottunk. A koponya méréseivel Rehák Rudolf főorvos úr foglalkozott. Sokat segített, ő vezetett be a mérések rejtelmeibe. A komolyabb deformitások sebészi kezelésével

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

7

hazánkban elsőként Berényi Béla professzor foglalkozott, Rehák doktor az ő munkájában segédkezett. Így kerültem kapcsolatba a professzor úrral, aki később felkért, hogy ne csak a diagnosztika terén, hanem a műtétek tervezésében és az ideális csontelmozdítások megválasztásában is dolgozzak együtt vele. Rövidesen minden műtétjében mint első asszisztens vehettem részt. Megismerhettem bámulatos sebészi technikáját, finom, de határozott mozdulatait. Példaképem lett, nem csupán mint sebészorvos, de mint csodálatos, igaz ember is. Ő javasolta, hogy jó lenne, ha a témát, amiben együtt dolgozunk, tudományosan feldolgoznám. Jelentkeztem a témával az Akadémián. Elnyertem egy hároméves ösztöndíjat, támogatták a munkámat, és főállásban munkahelyemnek a Szájsebészeti Klinikát jelölték meg. Tehát továbbra is Berényi Béla professzor mellett dolgozhattam. Lényegében ekkor vette kezdetét és formálódott szakmai jövőm a sebészet irányába, vágyaim teljesülése felé.

Az ösztöndíj elteltével sikeresen védtem meg a „Diagnózis, Prognózis és a Kezelés Irányelvei a Dysgnathiák Sebész-Orthodonciai Gyógyításában” című kandidátusi értekezésemet. Eredményeként adjunktusi kinevezést kaptam a Szájsebészeti Klinikán. Megkezdtem a sebészethez szükséges gyakorlatokat. Általános sebészet, fej-nyak sebészet, onkológia, traumatológia, idegsebészet következtek sorban. Képzéseim során olyan szoros szakmai és baráti kapcsolataim alakultak ki, amelyek későbbi munkámban, terveim megvalósításában meghatározók lettek.

Hogyan alakult a sebészi pálya? Volt-e olyan területe a szakmának, amelyet idehaza az elsők között végezhetett, vezethetett be?

Kásler professzorral – a közösen végzett sok műtéten kívül – sikerült megvalósítani Pest vármegye szájüregi rákszűrő és prevenciós munkáját. Dr. Szarvas István idegsebész, neurológus, élethosszig barátom és munkatársam lett. Vele olyan komoly szakmai teamet hozhattunk létre, amelynek tevékenysége során meghonosítottuk hazánkban az idegsebészet és maxillo-faciális sebészet együtteséből kialakult cranio-faciális sebészet disciplináját. Amikor Vámos Imre professzor vette át a klinika vezetését, támogatott németországi tanulmányutamban. Erlangenben voltam Steinhauser professzor klinikáján. Ott is, valamint amerikai utam során is egyértelműen láthattam, hogy az előttünk járó klinikákon kiemelkedő – és talán a legszebb profil – a dysgnathia-sebészet, a fejlődési rendellenességek rekonstrukciós esztétikai sebészete. Szerettem volna, hogy klinikánkon is komoly szakmai és infrastrukturális fejlesztések álljanak rendelkezésre, de ekkor még nem volt erre lehetőség. Megüresedett a Szt. Rókus Kórház Szájsebészeti osztályának főorvosi állása, ezért megpályáztam, és átvettem ezt a munkahelyet.

Szinte a semmiből indultunk. Teljesen új infrastruktúrát, műszerparkot, műtőt kellett felépíteni, de az orvos- és nővérgárdát is meg kellett erősíteni új státuszokkal. Nem kis nehézségekbe ütközött a rendelőintézeti részleg integrálása az osztályhoz. A sikeres egyesítés után az ambulanciát kiegészítettük szájsebészeti, parodontológia-szájbeteg és ortodonciai szakrendelésekkel, így az osztály egységes

klinikai szemlélettel, jelentős létszámmal bővülve erősödhetett. A gyógyító és szervező munkában nagy segítséget jelentett, hogy a Pest megyei fősztomatológiai szolgálatot is elláthattam, és a több mint háromszáz megyei fogorvost is bevonhattam a munkámba. Minden fogorvos csoportba felkészítettem és kineveztem szájsebész kollégát. A tizenhét csoportnak később nagy szerepe volt a sztomato-onkológiai szűrőprogramban. Új fekvőbeteg részleg alakult, melyhez huszonhat betegágy, minden kórteremben fürdőszoba, modern műtő, szeptikus műtő, szubintenzív szoba, adminisztrációs részleg, főorvosi rendelő tartozott. A betegágyakhoz központi elszívó és oxigénellátó csatlakozott.

Az orvosok továbbképzésére rendszeres hazai és külföldi tanulmányutakat szerveztünk. Osztályunk felkészült a szájsebészet és az arc-állcsontsebészet valamennyi területének művelésére.

8

e-Journal

Eljutottunk a legújabb technika, a digitalizáció korába. Milyen lehetőséget kínálnak ezek az új módszerek?

Kaptam a gyermekeimtől egy olyan számítógépes adaptációt, amelynek a segítségével meg tudom tervezni az arcot. A diagnózis, a saját gondolataim és az arcfényképek alapján megtervezem, a páciens miként fog kinézni a műtét után, milyen új arcot visel majd. Nevezhetjük akár digitális szobrászatnak is! Hitem és meggyőződésem, hogy ezek az emberek, akik kisebb-nagyobb deformitásokkal jönnek hozzám, valójában egészségesek. Aki az ő megjelenésüket megváltoztató munkába kezd, azon nagyobb felelősség van. Egy egészséges emberből nem szabad kevésbé egészségeset csinálni! Őt csak jobbá tenni szabad! A pácienssel mindig megbeszéltem, min tudok változtatni. Volt, akinek megmondtam, változtatni tudok, de nem lesz nagyon sikeres, mert olyanok az anatómiai és egyéb adottságai. A többségnél – a páciensek közel 99 százalékánál – maximális elégedettséget tapasztalok. Volt egy eset, amikor nem volt igazán szép a hölgy, ám a személyisége annál vonzóbb. A vőlegényét – amikor a műtét után elvitte magával egy megszokott társaságba –, a szép nő láttán megszidták, gondolván, pusztán a külső miatt barátnőt cserélt. Először nem ismerték fel a hölgyet! Az egyik férfi páciensemet mindig testőrök kísérték, és azt hiszem, jobb is, ha nem tudom pontosan, ki volt ő.

Nyugdíjamhoz közeledvén, az osztály vezetését átadtam dr. Oberna Ferenc főorvosnak, aki orvosként, emberként a legjobb kollégának bizonyult. Nagy szakmai ismeretek, ki-

IMPLANTOLÓGIA

váló sebészi adottságok birtokában, sok területen megújította osztályunk eddigi profilját.

Még változatlanul dolgozom, noha már kevésbé a sebészetben. Fokozatosan felhagytam a nagyobb műtétek végzésével, de ha szükség van rám, besegítek. Nemrég egy olyan állkapocs-ízületi műtétnél kérték a közreműködésemet, amelyet Magyarországon nagyon ritkán végeznek.

Az idén éppen hatvan éve van a pályán. Ilyen aktív tevékenység mellett mennyi idő jut családra, hobbira, kikapcsolódásra?

Amikor kezdtem, a fogászat, a fogszabályozás sokkal kön�nyebb, lazább szakterület volt. A klinikai munka nem volt olyan szoros. A gimnáziumban bokszoltam egy rövid ideig, majd vízipólóztam a Vasasban. Nagyon komoly csapatban, olimpiai bajnok edzőkkel. Az egyetemi tanulmányok ezt már nem engedték, de még versenyszerűen úsztam. A végzés után lehetőségem volt lovagolni, síelni, a sport ma sem áll távol tőlem. Két házasságból négy gyermekem van, az egyikből két leány, a másikból két fiú. Az egyik lányom, Krisztina, patológus, fogorvos, itt dolgozik velem. Nagyon magas szinten foglalkozik az arcesztétikával. A másik lányom jogász. A nagyobbik fiam a fogorvosi digitális technikában mélyült el, és az egyik alapítója a Cloudent Fogászati Szoftvernek, amely mára a Flexi-dent-tel egyesülve a vezető praxismenedzser szoftver Magyarországon. A kisebbik fiam pedig New Yorkban végzett filmrendező. Most Los Angelesben él, nős, filmeket készít. Végül annyit még elárulhatok – álnéven ugyan –, de könyveket írok, nem magamról. Teljesnek érzem az életemet!

Nyomtatott magazinok DENTAL HÍREK A FOGÁSZAT INFORMÁCIÓS MAGAZINJA

2023 / XXVII. ÉVFOLYAM – 3. SZÁM

2023 / XX. ÉVFOLYAM – 3. SZÁM ÁRA: 2500 FT

F O G T E C H N I K A

ÁRA: 2500 FT

FOGTECHNIKA FOGTECHNIKUSOK

IMPLANTOLÓGIA A DP HUNGARY TEMATIKUS KIADVÁNYA

S Z A K M A I L A PJA

Realisation and Photo: © Christian Ferrari

2 0 2 3 3

2023 / XX. ÉVFOLYAM – 2. SZÁM

ÁRA: 2500 FT

rst my afimic r ce aste in p

PORTRÉ

CÍMLAPSZTORI

A fogtechnika generációkon átívelő tapasztalatával a XXI. századba

MED. DENT

„Fontosnak tartom, Modernizáció hogy a gyógyító More information v a mindennapi embernek legyen anyagtanban szakmai és erkölcsiTurnstr. 31 I 75228 Ispringen I Germany I Phone + 49 72 31 / 803 - 0 I Fax + 49 72 31 / 803 - 295 etikai értékrendje…” www.dentaurum.com I info@dentaurum.com MED. DENT

ÚJ GENERÁCIÓ

HU_2003_cM_One_Touch-No_Limits_Pink.indd 1

„Annyit szeretnék elérni, hogy lehetőségeimhez képest minden esetből kihozzam a maximumot…”

Innováció az endodonciában – Tippek és trükkök a SWEEPS technológia alkalmazásához

17.03.20 14:10

Az „arcszobrász" INTERJÚ

Bemutatkozik a Dentendre fogtechnikai laboratórium

LABORATÓRIUM

Esztétikus harmónia az IPS e.max ZirCAD Prime segítségével

Még hatékonyabb és tartósabb rehabilitáció a páciensek életminőségének javítása érdekében

The World‘s Dental Newspaper Budapest, 2022. augusztus

www.dental-triBune.com

TUDOMÁNY ÉS KUTATÁS

A fogászati implantológiát évtizedeken keresztül kizárólag az „osszeointegráció” elérése vezérelte. A kifejezés létrejöttét P. I. Branemarktól eredeztetik, aki elsőként írta le a vitális csontszövet és a vele kapcsolatba kerülő titániumból készült eszközök között megfigyelhető...

Kép: Shutterstock/MarcinK3333

Anisha Hall Hoppe, Dental Tribune International

PORTRÉ

„Célunk a digitális fogászat iránt érdeklődő kollégák tájékoztatása a legújabb eredményekről…”

ESETISMERTETÉS

Vezérelt implantológia teljes házon belüli digitális folyamattal ESETISMERTETÉS

Komplex esetek multidiszciplináris megközelítéssel történő ellátása

Digitális Fogászat 1 szám/év

A dél-koreai Sungkyunkwan Egyetem kutatóinak áttekintése szerint bizonyos típusú nanorészecskék lehetnek a következő élenjáró megoldás a fogfehérítésben. Korábban azért nem bíztak bennük, mert az invazív fogfehérítési eljárásokban való alkalmazásuk károsodást okozhat, azonban számos nanorészecskéről bebizonyosodott, hogy nem invazív módon alkalmazva javítják a fogfehérítést, és emellett antibakteriális, gyulladáscsökkentő és remineralizációs tulajdonságokkal rendelkeznek.

A nanorészecskéket már széles körben alkalmazzák a fogászatban, beleértve a fogpótlást, a helyreállító fogászatot és a parodontológiát. A jelenleg klinikailag használt fogfehérítő szerek, mint például a karbamid-peroxid és a hidrogén-peroxid, a szabad gyökök keletkezése miatt potenciálisan kóros károsodást okozhatnak. Az áttekintés azt sugallja, hogy a nanorészecskék nemcsak akkor hasznosak, ha a fehérítő termékekhez abrázió céljából adják őket, hanem fehérítőszerként alkalmazva még jobban működhetnek, mint a meglévő termékek, mivel képesek elősegíteni a remineralizációt, és a fehérítéshez is hasznos reaktív oxigénfajokat szabadítanak fel.

A keletkező reaktív oxigénfajok a nanorészecskétől függnek: A cinkoxid és az arany nanorészecskék hidrogén-peroxidot, az ezüstalapú nanorészecskék viszont hidroxil-

gyököket termelnek. Az áttekintés beszámolt egy kutatásról, amely szerint a hidrogén-peroxid fokozott fehérítő hatást fejtett ki, amikor arany nanorészecskéket használtak, valamint egy másik vizsgálatról, amely kimutatta, hogy az arany nanorészecskék használata nem okozott biológiai problémákat a vizsgált állatokban. A felülvizsgálat szerzői szerint azonban további kutatásokra van szükség annak ellenőrzésére, hogy ezek a nanorészecskék potenciálisan jelenthetnek-e toxicitási kockázatot.

A hosszú hullámhosszú fénnyel kombinálva egy másik tanulmány, amelyről beszámoltak, azt sugallta, hogy a cink-oxid és a biomaszsza szén kompozitja jobb fehérítési eredményeket nyújtott, és nem találtak nyilvánvaló toxicitást. Egy hasonló vizsgálat kimutatta, hogy 405 nm-es diódalézerrel aktiválva egy 3,5%-os hidrogén-peroxid-oldat, amely titán-dioxid nanorészecskéket tartalmazott, ugyanolyan mértékű fehérítést biztosított, mint egy 35%-os hidrogén-peroxid-oldat.

IRÁNYVONALAK, ALKALMAZÁSOK

Egy fogpótlás készítéséhez a fogorvos felpuhított viaszba haraptatja a pácienst.

Ennek sokféle eredménye lehet. A hibás harapás alapján készített fogpótlás nem csak a fogak, a fogpótlás...

4. oldal

Új tanulmány szerint a nanorészecskék használata hatékonyabb módszer lehet a fogfehérítésre

XViii. éVfolyam, 3. szám

GYAKORLÓ FOGORVOS AJÁNLJA

A Cerec Accept programjának erőteljes szegmense a status quo megvitatása.

Mindannyian átéltük már, mindannyian éreztük már otthonosan magunkat benne.

10. oldal

19. oldal

Velünk nyaralt a remény Katona József Az már a választás éjszakáján eldőlt, hogy túl nagy változások nem várhatók az egészségügyben. Egy érdemi fejleményt azonban már a kormányalakítás is hozott: a humán tárca (EMMI) felszámolásával az ágazat egyértelműen a belügyminiszter portfóliójába került. Ezzel megszűnhetett az az áldatlan állapot – az orvoskamara kifejezésével élve: „irányítási-igazodási válság” –, amiben az egészségügy a járvány eleje óta őrlődött két tárca között.

Igaz, sokan csalódtak, hogy az új kormányban sem lesz egészségügyi minisztérium. Őket a friss ágazati államtitkár, Takács Péter egyik első megszólalásakor azzal vigasztalta, hogy az egészségügy érdekérvényesítő képességét nem az önálló minisztérium erősíti, hanem a miniszter személye.

Az államtitkár kiválasztása is a stabilitás érzetét erősítheti, mivel őt „igen közelről”, az Országos Kórházi Főigazgatóság (OKFŐ) főigazgató-helyettesi székéből vette maga mellé a belügyminiszter. Bemutatkozásakor pedig azt hangsúlyozta: „a főbb csapásirány megmarad az egészségügyben. Az első nagy lé-

pések már megtörténtek az előző ciklusban, most a finomhangolás zajlik”. Ugyanott szó esett a közeljövő szereposztásáról is: a stratégiai irányítás az államtitkáré, míg az operatív végrehajtás az országos kórházi főigazgató feladata lesz. Ez utóbbi poszton Jenei Zoltánnal indul a ciklus, aki már 2020. novembere óta tölti be e hivatalt.

Bemutatkozásakor azt is jelezte az államtitkár: a nyár közepéig elkészítik a „stratégiai anyagaikat”, s csak olyan megoldási javaslat kerülhet a kormány elé, amit támogatnak a szakmai szervezetek is. Így minden érdekelt reményekkel telve indulhatott nyaralni, bízva abban: számára is gyümölcsözően alakul majd az ágazat sorsa.

A Magyar Orvosi Kamara (MOK) azonban semmit sem bízott a véletlenre. Amint felállt a kormány, egy 8 oldalas levélben részletezték a belügyminiszter számára, hogy miben látják az egészségügy orvosolandó problémáit. Látleletükben egyebek mellett megemlítik, hogy a betegutak szétzilálódtak, a várakozási idők extrém módon megnyúltak, egyes ellátások közel elérhetetlenné váltak, s sok helyen alakult ki súlyos szakemberhiány. Összességében úgy látják,

A PRF egyszerű és autológ technika, mely segít a sebészeknek a korai sebgyógyulás javításában KERESKEDELMI HÍREK

Medentika premier Budapesten

Implantológia 3 szám/év

2023 / IV. ÉVFOLYAM – ÁR: 2500 FT

FOGÁSZAT

„A digitális tudomány legmagasabb szintjének Magyarországra történő irányításában sok lehetőséget látok…”

INTERJÚ

Fogtechnika 4 szám/év

DIGITÁLIS

INTERJÚ

INTERJÚ

LABORBEMUTATÓ

Dental Hírek 4 szám/év A DENTAL PRESS TEMATIKUS KIADVÁNYA

LABORATÓRIUM

A játszva tanulás ígérete – fémlemez készítése

hogy „a közellátás rendszere sem hosszú, sem rövid távon nem tartható fenn jelen formájában”. Ezért szorgalmazták – s ajánlották hozzá a segítségüket –, hogy a tárca vezetői a helyzet javítására egy, a 2011-es Semmelweis Tervvel összemérhető részletességű programot alkossanak.

Az ellátási problémák nagyságának érzékeltetésére Kiss Zsolt, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) főigazgatója szolgált egészen meghökkentő adatokkal június elején. E szerint idén, az első negyedévben a kórházak közel negyedével, a szakrendelők ötödével kevesebb beteget láttak el, mint a járvány előtti utolsó év megfelelő időszakában. A krónikus osztályok teljesítménye pedig a korábbinak kevesebb mint kétötödére zuhant.

Mindez arra utal, hogy sok páciens be sem jut az ellátórendszerbe, illetve a terápiák egy része elérhetetlen a rászorulók számára. A főigazgató azzal is szembesítette a kórházszövetség kongresszusának résztvevőit, hogy az intézményeik ma 19-31 százalékkal kapnak több pénzt, mint amit a teljesítményük indokolna. ” 3. oldal hirdetés

A csoport beszámolt a hidroxiapatittal kapcsolatos kutatásról is, amelyről ismert, hogy a fogak szilárdságát növeli azáltal, hogy apatitot ad a demineralizált zománchoz. Az egyik tanulmány megállapította, hogy a hidroxiapatit nanorészecskék fogkrém formájában javították a fogak színét, egy másik pedig azt jelezte, hogy a hidroxiapatit nanorészecskéket tartalmazó szájápolási termékek általában biztonságosak.

A tanulmány, amelynek címe: „Nanoparticles as next-generation toothwhitening agents: Progress and perspectives” címmel, az ACS Nano 2022. június 15-i számában jelent meg, még a számba való felvétel előtt.

Forrás: www.dental-tribune.com

Dental Tribune 4 szám/év

Szakkönyvek ajándékba!

2024-es éves, mind az öt magazinunkra történő előfizetés esetén választhat fogászati szakkönyveink közül egyet ajándékba

2024 DENTAL PRESS AKCIÓ!

bankkártyás fizetés esetén

Online magazinok

16 újság + 16 e-Journal 41 000 Ft helyett

- 40% 25 000 Ft

Az előfizetéshez kattintson

IDE!

12

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Sidó Levente

„A SZAKMA IGAZI OLVASZTÓTÉGELYE” Három nap, amikor megismerkedhetünk szakmánk újdonságaival, eszmét cserélhetünk, megoszthatjuk tapasztalatainkat, tanulhatunk…

A szakma igazi olvasztótégelye. Egy hely, ahol lehetőségünk van találkozni szakmai újdonságokkal, üzleti partnerekkel, kollégákkal, barátokkal, és ahol egy helyszínen találhatunk kiállítást és vásárt, valamint értékes szakmai programokat.

Az elmúlt 23 év fejlődését és sikereit figyelembe véve büszkén jelenthetjük ki, hogy a budapesti Dental World nemzetközi szinten is ismert és elismert rendezvény. A 2023-as év szakmai programját, a látogatók és kiállítók nagy számát, sokszínűségét látva ez a három nap méltó folytatása volt a korábbi évek hagyományának, megszokott minőségének és színvonalának. A Dental World volt, van és lesz, eközben fejlődik, megújul, és lassan két és fél évtizede biztos pontot jelent: három nap, amikor megismerkedhetünk szakmánk újdonságaival, eszmét cserélhetünk, megoszthatjuk tapasztalatainkat, tanulhatunk, kérdezhetünk, válaszolhatunk, válaszokat kaphatunk, egyszóval mi magunk is fejlődhetünk.

Témavezetőként büszke vagyok rá, hogy a 2023-as Dental World Implantológia kongresszus prezentációit nagy szakmai tapasztalattal rendelkező külföldi és magyar előadók tolmácsolásában hallhattuk. Izgalmas, érdekes és tanulságos volt egymásnak ellentmondó, mégis logikusan felépített és hosszú távú eredményekkel alátámasztott kezelési stratégiákat hallani, akár egy szekción belül. Mindez kiemeli a kommunikáció és a szakmai tapasztalataink rendszeres megosztásának fontosságát és szükségességét. A fogászat-szájsebészet komplex tudomány, szakterületünkön nincs abszolút igazság, nincs tökéletes és mindenkinek megfelelő kezelés.

Beavatkozásaink során bizonyos szempontból szinte mindig egyedi helyzettel állunk szemben, és akkor lehetünk igazán sikeresek mindennapi munkánkban, ha meghallgatjuk, megismerjük, és megfelelő időben helyesen alkalmazzuk a különböző szakmai irányelveket, módszereket, kezelési stratégiákat. Következzen egy rövid ismertető – összefoglalásként azok számára, akik részt vettek, kedvcsinálónak a jövőbeli részvételhez mindazoknak, akik nem voltak jelen a tudományos programon! „Az Implantológia Kongresszus csütörtök reggel Michaela von Geijer (SWE) „Utak az implantáció sikeréhez” előadásával vette kezdetét. Az előadó rámutatott, hogy pácienseink sokszor azt hihetik, hogy az implantátumok könnyű megoldást jelentenek foghiány esetén, ugyanakkor napjainkra az implantátum körüli betegségek előfordulása egyre gyakoribbá és világszerte jelentős problémává vált. Klinikusként felelősségünk, hogy hozzájáruljunk a betegek fogászati implantátumokkal kapcsolatos ismereteinek bővítéséhez, illetve hogy mindent megtegyünk a periimplantáris szövetek egészségéért. A prezentációban tippeket és tanácsokat kaptunk arra

Michaela von Geijer vonatkozóan, hogyan javíthatjuk a fogászati implantátumokkal rendelkező betegek szájüregi egészségét, valamint hogy az adekvát sebészi és protetikai terápián túl milyen eszközeink vannak a hosszú távú siker eléréséhez.

Matteo Basso (ITA) „A mikrobiom, a diszbiózis és az antiszeptikumok szerepe az implantátum gyógyulásában és megtartásában” prezentációjából megtudhattuk, hogy a szájüregi biofilm milyen fontos szerepet játszik a sikeres implantáció és a hosszú távú periimplantáris egészség megőrzésében.

Lényeges a szájüregi mikroorganizmus-egyensúly fenntartása, ezért antiszeptikumok alkalmazása esetén számos szempontot kell értékelni és figyelembe venni, hogy azok hogyan hathatnak a mikrobiomra és a szájüreg sejtjeire.

Matteo Basso Az ebédszünetet követően Michai Junkar (ROM) osztotta meg velünk klinikai tapasztalatait „Az implantátum beültetésének megfelelő ideje” című előadásával. Bemutatta a fogászati implantátumok behelyezésének általa leggyakrabban alkalmazott lehetőségeit. Útmutatást adott, hogy az egyes fogászati implantátumok beültetési idejének milyen indikációi vannak, és mi történik, ha ezeket az indikációkat nem

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

13

ban” című előadásában az oszteo-immunológia elméletéről, és legfontosabb alapelveiről. Részletesen bemutatta az általa ajánlott és alkalmazott protokollt csontaugmentációs, illetve implantációs beavatkozások során. A logikusan felépített, kutatási eredményekkel és klinikai megfigyelésekkel alátámasztott prezentációban olyan elméleti és gyakorlati tanácsokat kaptunk, amelyeket mindennapi munkánk során hasznosíthatunk.

Michai Junkar tartjuk be. A prezentáció célja volt hangsúlyozni, hibáinkból tanulnunk kell, illetve kiemelten fontos, hogy megértsük, mi vezetett a sikertelenséghez, így javíthatjuk eredményességünket.

A csütörtöki napot Fomina Antonia (RUS) előadása zárta, „Bioanyagok A-tól Z-ig: a tudománytól a napi gyakorlatig” címmel. A dinamikus előadó nagyszerűen dokumentált prezentációjában hangsúlyozta, hogy a hosszú távú siker kulcsa az implantátum körüli lágy- és keményszövetek lehető legnagyobb stabilitása. A periimplantáris szövethiány nemcsak az esztétikai eredményt, hanem az implantátum stabilitását és funkcionalitását is veszélyeztetheti. Hasznos tippeket és trükköket hallhattunk a csontregenerációtól kezdve az implantátum beültetésén át a protetikai megoldásig, részletesen bemutatva az általa használt bioanyagokat.

Fomina Antonia A pénteki tudományos program Yoav Leiser (ISR) „Fejlett protokoll az azonnali terheléshez minden csonttípusnál és magasságnál” című prezentációjával vette kezdetét. A közel-keleti háború miatt Yoav Leiser nem tudott személyesen megjelenni, ezért az előadást online formában tartotta meg: a prezentáció az implant-protetikai ellátás protokolljára összpontosított, a bőséges, illetve kevés vagy elégtelen csontkínálat szempontjából. Részletesen megismerhettük bravúrosan megoldott, lövési sérülésben kialakult kiterjedt alsó állcsonti hiány rehabilitációjának esetét is.

Megtiszteltetés volt számunkra, hogy a 2023-as Dental World implantológia szekciójában Joseph Chouroun-t (FRA) előadóink között üdvözölhettük, aki a tőle megszokott impresszív előadásmóddal adott áttekintést az „Oszteoimmunológia: paradigmaváltás az implantológiában és a csontpótlás-

Joseph Chouroun A péntek délelőtti szekció utolsó előadásának bemutatására Alain Simonpieri-t (FRA) kértük fel, aki el is fogadta meghívásunkat. Amikor ez év júniusában Nizzában nagyszerű, dinamikus prezentációját hallgathattuk, egyikünk sem gondolta, hogy többé nem láthatjuk előadni. Szeptemberben bekövetkezett tragikus hirtelenségű halála pótolhatatlan veszteséget okozott szakmai közösségünknek: elvesztettük a világ egyik legjobb implantológusát, egy fantasztikus kollégát, egyéniséget és barátot. Az előadóban a hallgatóság állva tisztelgett szakmánk ikonikus alakjának, megindító volt átélni, ahogy barátja és munkatársa, Joseph Choukroun nevében és emlékére bemutatta lenyűgöző előadását.

Az ebédszünetet követően Francesco Amato (ITA) mutatta be „Szóló foghiány pótlása implantátum segítségével az esztétikai zónában: minimálinvazív sebészeti megközelítés és innovatív protetikai protokollok” című előadását. A professzionálisan illusztrált előadás átfogó áttekintést adott az általa fontosnak tartott alapelvekről. Taglalta az általa a mindennapi gyakorlatban alkalmazott munkafolyamatokat, protokollokat, anyagokat és stratégiákat, külön hangsúlyt fektetve a minimálinvazív sebészi eljárásra. Ajánlásokat kaptunk implantátum kiválasztásának, az augmentációs eljárások, a kemény- és lágyszövetek kezelésének szempontjairól, valamint az ideális fogpótlás elkészítésének innovatív technikáiról, az ideiglenes restauráció a szövetek megtámasztásában és kondicionálásában betöltött szerepének fontosságáról az optimális esztétikai eredmény elérése érdekében.

Fredric Engman (SVE) „A lágyrészek gyógyulásának elősegítése – digitális megközelítés” prezentációjában a kezelési folyamat pontosságának és hatékonyságának legfontosabb alapelemeit mutatta be, amelyek az implant-proteitkai kezelések hosszú távú funkcionális és esztétikai eredményének alapjait jelentik. Az előadás a lágyszöveti gyógyulás támogatásának digitális megközelítését elemezte a kezelési eredmények javítása érdekében, aminek alapelve a zavartalan gyógyulás biztosítása az implantátum behelyezésétől a végleges restauráció elkészítéséig.

14

e-Journal

Az implantológia szekció második napját Joseph Choukroun munkacsoportjából Jerome Surmenian (FRA) „Hogyan teszi az oszteoimmunológia kiszámíthatóvá és reprodukálhatóvá a sikert a csontpótlások során?” című prezentációja zárta. A nagyszerűen dokumentált, sebészi gyakorlatra fókuszáló és hasznos tanácsokat, ajánlásokat adó előadás szervesen kapcsolódott a délelőtti szekcióban elhangzottakhoz, kerek egésszé tette és mintegy keretbe foglalta a pénteki napot, kiemelte és esetbemutatásokon keresztül nagyszerűen alátámasztotta az oszteoimmunológiai alapelvek fontosságát és létjogosultságát.

Az emelkedett hangulatban eltöltött péntek esti gálavacsorát és a Ricky Party’n zenekar dinamikus koncertjét követően kellemes fizikai fáradtsággal, de töretlen szakmai lelkesedéssel kezdtünk neki a 2023-as Dental World zárónapjának.

Szombat reggel elsőként Andres Pascual La Rocca (SPA) „Szövetregeneratív megközelítés sertéseredetű acelluláris bőrmátrix felhasználásával. Jelenlegi koncepciók és alkalmazási javallatok” című előadását láthattuk, amiben a lágy- és keményszöveti regeneráció komoly kihívást jelentő témakörével foglalkozott: elmondta, hogy a pácienséhez hasonló tulajdonságokkal és gyógyulási eredményekkel rendelkező biokompatibilis anyagok kifejlesztése folyamatosan fejlődik, a különböző eredetű bőrmátrixok is kiváló eredményeket mutatnak. Megtudhattuk, hogy a közelmúltban sertéseredetű bőrmátrixokon olyan módosításokat végeztek, amelyek jobb tulajdonságokat eredményeztek, és a saját szövet felhasználásához hasonló optimális eredményeket tesznek lehetővé. Az előadásban ismertetésre kerültek ennek az újszerű membránnak a fő indikációi, és számos olyan klinikai helyzet, amiben kiváló eredményeket értek el az alkalmazásával.

A délelőtti program második előadását Andy Boiangiu-tól (ISR) a közel-keleti háború miatt sajnos nem hallhattuk. Az elmaradó prezentációért Baráth Gábor (HUN) kárpótolt bennünket elő­ adásával. Megosztotta velünk az implantológia területén szerzett több évtizedes tapasztalatát, részletesen ismertette az általa használt implantációs rendszer koncepcióját, működését és klinikai alkalmazási lehetőségeit. Bemutatta az implantátumon keresztül végrehajtott, zárt sinus maxillaris augmentáció módszerét, ami egyébként Andy Boinangio távollétében elmaradt, „Egy új, minimálisan invazív technika a sinus augmentációra” című prezentációjának témája volt.

Baráth Gábor Az ebédszünet után „A csontpótlás forradalmasítása: mire van szüksége a szervezetnek a gyógyuláshoz?” című prezentációt Michael Ainsworth (UK) mutatta be. A gyakorlatias előadás esetbemutatásokkal szemléltette az általa csontaugmentációhoz használt anyagokat és technikákat, a módszerek alapelveit, gyakorlati működését és vitathatatlan előnyeit.

IMPLANTOLÓGIA

Michael Ainsworth A zárónap utolsó előadásai a szakmánkban kiemelkedően fontos csapatmunka nagyszerű szemléltetéseként egymáshoz kapcsolódtak, így mutatták be klinikai gyakorlatukban használt módszereiket, alapelveiket; szépen dokumentált esetismertetésekkel támasztották alá és szemléltették eredményeiket.

Elsőként Tálos Marianna (HUN) „Irányított szövetregeneráció parodontitis és periimplantitis kezelésénél intelligens membrán és reg-bone alkalmazásával” című prezentációját mutatta be. A kezelési stratégia ismertetése során kiemelt hangsúlyt kaptak a siker legfontosabb alapelvei: gondos tervezés, az adekvát sebészi terápia, a megfelelő funkció és a hosszú távú stabilitás: így érhetünk el jól kiszámítható és megismételhető eredményeket.

Az előadás a bemutatott esetek kapcsán olyan hasznos gyakorlati tanácsokkal látott el minket, amelyeket eredményesen használhatunk mindennapi klinikai gyakorlatunkban.

Csák Csaba (HUN) „Intelligens membrán és reg-bone alkalmazása a mindennapi szájsebészeti gyakorlatban” több évtizedes klinikai tapasztalataiból merítő, jól felépített és szépen dokumentált, a rendezvény magas szakmai színvonalába illeszkedő előadása esetbemutatásokkal adott betekintést az előadó által használt eljárásokba és módszerekbe gyakorlati kérdésekre fókuszálva, de szem előtt tartva az augmentációs és implantációs technikák legújabb tudományos hátterét is.

A szombati napot Csönge Lajos (HUN) „Regeneratív medicina, regeneratív fogászat: intelligens membrán (IT) tulajdonságai, előállítása, klinikai felhasználása” prezentációja zárta, betekintést nyerhettünk munkacsoportjuk legújabb eredményeibe, átfogó és részletes képet alkothattunk arról a tudományos háttérmunkáról, ami a legkorszerűbb irányított szövetregenerációs módszereket formálja és meghatározza.

A 2023-as Dental World Implantológia Kongresszus prezentációi igen sokszínűek, változatosak voltak, a szerzők és előadók világszínvonalú kivitelű és tartalmú előadásokat mutattak be.

Kiemelkedő volt a hallgatóság aktivitása a prezentációkat követő diszkussziók során, ez azt jelzi, hogy az Implantológia Kongresszus elérte célját: tudományos eszmecsere alakult ki a résztvevők között, mindez a szakmai fejlődés egyik legfontosabb építőköve. Ezúton köszönjük Németh Zsolt témavezető társammal a szervezőknek a professzionális lebonyolítást, támogatóinknak (AlphaBio, Biohorizons/Camlog, Biomax International, Dentsply-Sirona, Ethoss, Geistlich, Harmonycom, Neoss, Paltop, Profimed, Sager Dental) a közreműködést és segítséget, az előadók elkötelezettségét, erőfeszítéseit, valamint a hallgatóság figyelmét és aktív részvételét, egyszóval a csapatmunkát, ami különlegessé és hasznossá tette ezt a három napot, ahonnan mindannyian hazavihettünk a gyakorlatban hasznosítható és munkánkat segítő új ötleteket, módszereket, és ez maradandó élményt adott mindannyiunk számára. Találkozunk 2024-ben!

Megreformáljuk Nobel Biocare N1™

AZ IMPLANTOLÓGIÁT

nobelbiocare.com/n1 GMT70838 HU © Nobel Biocare Services AG, 2020. Minden jog fenntartva. A Nobel Biocare, a Nobel Biocare logó és az összes egyéb márkanév a Nobel Biocare tulajdonát képezi, ha a márkanév tulajdonosa nincs feltüntetve, vagy a szövegkörnyezetből nem derül ki. További tudnivalókért keresse fel a www.nobelbiocare.com/trademarks oldalt. A termékképek nem feltétlenül méretarányosak. Jogi nyilatkozat: Előfordulhat, hogy egyes termékek nem minden piacon rendelkeznek forgalomba hozatali engedéllyel. Az aktuális termékválasztékunkkal és elérhetőségekkel kapcsolatban forduljon a Nobel Biocare helyi értékesítési irodájához. Kizárólag orvosi rendelvényre kapható eszköz. A termék felírásához szükséges információkat, így a javallatokat, ellenjavallatokat, figyelmeztetéseket és óvintézkedéseket a termék használati útmutatójában találja.

16

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

SEMMELWEIS-EMLÉKÉREM DR. JOSEPH CHOUKROUNNAK, A PRF FEJLESZTŐJÉNEK 2016 óta, évente tart teltházas kurzusokat Magyarországon a PRF atyja, Dr. Joseph Choukroun. 2023–ban a megnövekedett érdeklődéseknek eleget téve, két mesterkurzust is rendezett a Harmonycom Kft. a francia sebésszel, a PRF rendszerének fejlesztőjével - az elsőt februárban, a másodikat novemberben. Choukroun doktor ugyanis november végére, a Semmelweis Egyetem Fogorvostudományi Kar Arc-Állcsont - Szájsebészeti és Fogászati Klinikájától kapott meghívást Budapestre, ahol az intézmény alapításának 250. évfordulójára kiadott emlékéremmel ismerték el tudományos munkásságát.

Prof. Németh Zsolt, és Prof. Szabó György köszöntője után, Choukroun doktor bő egy órás előadásban foglalta össze legfrissebb kutatási eredményeit: szót ejtett az oszteo-immunológiáról, kiemelve, hogy a sikeres csontképzéshez elengedhetetlen az immunrendszer támogatása.

Hangsúlyozta az augmentációnál szintén nagyon fontos nyomás- és feszülésmentes sebzárást, illetve bemutatta az általuk javasolt ún. „open wound” technikát, melynél a sebet nem varrják össze, csak PRF membránokkal fedik, elősegítve

a minél gyorsabb véredényképződést, mint az augmentáció sikerének zálogát.

A Choukroun-féle PRF rendszerrel kapcsolatos tudományos munka immár több éves múltra tekint vissza a Semmelweis Egyetemen. A legújabb kutatási eredményekről Dr. Vaszilkó Mihály, Dr. Kivovics Márton, Dr. Trimmel Bálint és Dr. Major Martin számolt be a közönségnek.

Másnap a Harmonycom Kft. szervezésében tartott egésznapos mesterkurzust Dr. Choukroun, mely ezúttal is óriási sikert aratott a résztvevők körében. Most sem hagyott sok szünetet az előadása közben, megosztotta a hallgatósággal a sikeres csontképzés és implantálás minden fortélyát. Beszélt arról, mennyire fontos a beavatkozás előtti részletes laborvizsgálat, hogy az orvos egzakt képet kapjon a beteg valós státuszáról, és megfelelő vitaminos táplálékkiegészítőkkel, mint például az általa javasolt Immune Force készítménnyel - melyet januártól az importőr is forgalmaz Magyarországon -, a szükséges mértékben támogathassák a páciens immun-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

17

rendszerét, még a műtét előtt, a kiszámítható és sikeres végeredmény érdekében. A résztvevők megismerhették a PRF rendszer részeit, köztük a legújabb uniós szabályozásnak is megfelelő CE2797 és Medical Device IIa besorolású centrifugát, részletes eligazítást kaptak az egyszerű, de az időtényezők betartása miatt szigorú protokollról, és a széles körű indikációs területekről is. Choukroun doktor beszélt a szájsebész kollégáival évek óta sikerrel tesztelt csontpótlóról, a sertés alapú Purgo THE Graftról is, amely az emberi csonthoz leginkább hasonló, és felettébb nagy tisztaságú, ezért nem vált ki gyulladást, illetve porózussága miatt rendkívül hidrofil, könnyen kezelhető, nem törik vagy morzsálódik.

A Choukroun-féle PRF Rendszer, a saját centrifugájával, csöveivel és egyéb tartozékaival, továbbá a folyamatosan továbbfejlesztett protokolljával egy komplett egységet alkot és biztosítja a tudományosan is alátámasztott eredményeket, garantálja az elvárt sikert. Több száz tudományos cikk olvasható a Choukroun féle technológiáról és az azokhoz szorosan tartozó centrifugáról, kémcsövekről, valamint tartozékokról a PubMed oldalain is.

Több más résztvevőhöz hasonlóan, egy fiatal orvos így írt a kurzusról a közösségi oldalán: „Tömény és fárasztó napon vagyok túl, de minden perc aranyat ért. Kötelezővé tenném mindenkinek, aki sebészettel foglalkozik”.

A fenti eseményt megkoronázta egy héttel később Dr. Sidó Levente és Dr. Bögi Krisztina gyakorlati PRF kurzusa, mely remek kiegészítője volt a mesterkurzus elméleti anyagának.

Időszakosan futó 2+1 akciónk keretében a xenograftok és varrófonalak vásárlása esetén 2-őt fizet, 3-at kap, visszavonásig.

MONOGLYC™

Ergo lupe megrendelése esetén a vezetékmentes fényt, hagyományos lupéhoz a vezetékes fényt ajándékba adjuk.

Kizárólagos magyarországi forgalmazó:

Tel.: 06 30 942 7560 e-mail: dental@harmonycom.hu www.harmonycom.hu

18

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Joób-Fancsaly Árpád

BESZÁMOLÓ AZ OSSTEM EURÓPA ELSŐ OIC WORKSHOPJÁRÓL A nagy sikerű, idén tavasszal megrendezésre került Isztambuli World Kongresszus után meghívást kaptunk az Osstem cég KOL (Key Opinion Leader) európai találkozójára is, Prágába október utolsó napjára. A találkozót dr. Kyoung-won Kim moderálta, 18 társammal, 9 országból gyűltünk össze, olyan céllal, hogy egy tudományos közösséget hozzunk létre, mely mind az oktatást, mind a kutatást az implantológia iránt fogékony kollégák számára előtérbe helyezze. A meetingre öt országos képviselő is meghívást kapott, többek között Lutter Ervin is, az Osstem Magyaroszág vezetője.

Fontosnak tartottuk, hogy az implantológiai termékekről objektív adatok lássanak napvilágot, az Osstem globális jelenlétéhez képest erősíteni kell a márka ismertségét Európán belül, és hasonlóan más nagy céghez, szükség van a cégc-

soport mögé egy tudományos közösséget (know-how-t) felállítani. A tudományos jelenléten kívül az oktatási rendszer reformációját is meg kell valósítani. Felmerült, hogy Európa-szerte egységes, hasonló alapokon nyugvó továbbképzéseket kellene szervezni. Ezeknek a törekvéseknek a létrehozására felállítottak egy tanácskozási testületet, négy vezetőből. A tudományos bizottság elnöke prof. Darko Bozic (Horvátország), a kommunikációs bizottság elnöke dr. Ieva Gendvilienė (Litvánia), az oktatási bizottság elnöke jómagam, és a testület globális elnöke prof. Marco Tallarico (Olaszország) lett. Nagy megtiszteltetés mindannyiunknak, de az is látszik, hogy rengeteg munkával is jár a feladat. A jó hangulatú, egész napos találkozót egy fantasztikus, operarészletekkel gazdagított vacsora zárta le.

Ok az ünneplésre!

A VILÁGON LEGTÖBBET ELADOTT IMPLANTÁTUM 2017 ÓTA FOLYAMATOSAN!

Köszönjük a bizalmat!

OSSTEM HUNGARY 1037 Budapest, Bécsi út 324. www.osstem.hu

@osstemhungary

sales@osstem.hu

06 1 439 1300

20

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

A XV. DENTI SZIMPÓZIUM ÉS BARÁTI TALÁLKOZÓ ÉS AZ I. CALLUS TUDOMÁNYOS KONFERENCIA BESZÁMOLÓJA 2023. december 1-2., Budapest, Törley Pincészet A XV. Denti Szimpózium és Baráti Találkozó, valamint az I. Callus Tudományos Konferencia, két kiemelkedő eseményt ünnepelt a magyar fogorvosi implantológia területén. Az egyik a Denti System Kft. 40. évfordulója volt, amely mérföldkő a magyar fogorvosi implantáció történetében. Ezt a jeles évfordulót 1983-ban Prof. Dr. Vajdovich István által elvégzett első Denti Diakor implantátum beültetése tette emlékezetessé. A másik fontos apropó a német-magyar együttműködés keretében kifejlesztett Callus implantációs rendszer tudományos közösségnek történő bemutatása volt, amely nemcsak a magyar, hanem a nemzetközi tudományos közösség számára is fontos, mivel ez az első alkalom, hogy a rendszert egy nemzetközi konferencián mutatták be.

Ez a kettős fókusz – a Denti System Kft hagyományainak ünneplése és a Callus rendszer innovatív bemutatása - biztosította, hogy a konferencia egyaránt szolgálja a történelmi emlékezetet és az új tudományos fejlődést.

A Konferencia két napja során számos workshop és tudományos előadás zajlott, amelyek lehetőséget biztosítottak a résztvevőknek új technikák elsajátítására és a fogorvosi implantológia friss nézőpontjainak megismerésére.

Különös figyelmet érdemelnek a pénteki hands-on kurzusok, mint Dr. Dr. med. habil. Oberna Ferenc sebészi varrattechnikáinak bemutatása, Dr. Zöld Gábor és Dr. Mühl Attila rezektív alapú rehabilitációs kurzusa, valamint Prof. Dr. Ates Parlar, a peri-implantitis kezelésének stratégiáit kiemelő workshopja.

Ezek a kurzusok a fogorvosi implantológia legújabb technikáit és kezelési stratégiáit tárták a résztvevők elé, elősegítve szakmai tudásuk elmélyítését.

Szombaton a tudományos előadások kerültek előtérbe, melyek között olyan témák szerepeltek, mint a sinus lifting, az implantátumok felületi kémiai tulajdonságai, a lágyrész zá-

rás optimalizálása digitális technológiák segítségével, vagy a dinamikus navigáció.

Az esemény egy másik jelentős eleme az első e-poszter szekció indítása volt, amely hagyományteremtő szándékkal került megrendezésre. Ez a szekció egy újító lépés volt, amely lehetőséget biztosított a résztvevőknek, hogy digitális formában mutassák be kutatásaikat és eredményeiket. A beérkezett poszterek rendkívül magas színvonalat képviseltek, ami jelzi a résztvevők elkötelezettségét és szakértelmét.

A szekcióban egy kiemelkedő poszter nyerte el az első helyet, amelynek alkotói. Dr. Miseta Nóra, Dr. Németh Bálint és Dr. Mandel Iván: „GINGIVÁLIS ARCHITEKTÚRA MEGŐRZÉSE EGYEDILEG TERVEZETT ÉS 3D NYOMTATOTT AZONNALI IDEIGLENES FOGPÓTLÁSSAL” 250.000 forintos fődíjban részesült. Ez a díj nemcsak anyagi elismerést jelent, hanem a szakmai közösség elismerését is a kiváló tudományos munka iránt.

Az e-poszter szekció sikere azt mutatja, hogy a digitális technológia egyre fontosabb szerepet tölt be a tudományos kommunikációban, és lehetőséget ad a résztvevőknek, hogy új és innovatív módon osszák meg kutatásaikat.

A Törley Pincészet lenyűgöző környezete tökéletes hátteret biztosított a tudományos eszmecsere mellett a baráti hangulatú találkozókhoz is, hozzájárulva a rendezvény sikeréhez. Az előadások és workshopok mellett a rendezvény kiváló alkalom volt a szakmai kapcsolatok ápolására és új kapcsolatok kialakítására is. Az esemény összességében nemcsak a fogorvosi implantológia területén elért tudományos előrehaladásra hívta fel a figyelmet, hanem a szakma közösségének összetartó erejére is. linkedin.com/company/callus-implant-system/ facebook.com/DentiSystemKft/ facebook.com/callusimplants/

NO LIM ITS Go DIGITA L wi th C allus Im plant s!

callusimplants.hu

22

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Gáspár Lajos

A TIGRIS FOGA – AVAGY KOREA A VILÁG EGYIK LEGNAGYOBB GAZDASÁGI CSODÁJA 2023. október 21–30. között az implantológiával foglalkozó fogorvoscsoporttal tettünk látogatást DélKoreában, a Dentium cég által rendezett szakmai programok keretében. Cikkünkben részben erről a számunkra kevéssé ismert távoli országról, részben a szakmai programokról szeretnénk beszámolni.

1. ábra: Korea, az ázsiai tigris.

3. ábra: A felhőkarcolók és az ultramodern város.

2. ábra: A világ egyik legfejlettebb országa.

4. ábra: A hagyományos koreai konyha fontosabb alapanyagai.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

23

Az ázsiai tigrisek – Hongkong, Dél-Korea, Szingapúr és Tajvan – az 1960-as években indultak gyors fejlődésnek. Az iparosodás folyamán kiemelkedően magas GDP-növekedési értéket mutattak évről évre, elsősorban a fejlett technológiák gyors adoptációjának, exportvezérelt gazdaságuknak és a nagyarányú külföldi működő tőke beáramlásának köszönhetően.

Egy Ázsián kívüli ország lakosa 3 évtized alatt 72%-kal volt gazdagabb, míg egy dél-koreai lakos 638%-kal. Dél-Korea Ázsia negyedik és a világ 10. legnagyobb gazdasága, az 51 milliós ország gazdasági nagyhatalommá vált, összjövedelme meghaladja a 3-szor akkora lakosságú Oroszországét. Az egy főre jutó GDP 35 000 USD, a növekedés folyamatosan évi 4%. Magyarországon az egy főre jutó GDP közel ennek a fele.

A Budapesttől több mint 9000 kilométerre található Dél-Ko5. ábra: Tengeriek a halpiacon. rea egy ultramodern állam. A 10 millió lakosú Szöulba (agglomerációval együtt 25 millió) Budapestről direkt repülőjárattal a menetidő 10 óra oda és 12 óra visszafelé, az időeltúra és történelem mellett vásárlási lehetőségek is várják a tolódás 7 óra. turistákat, például a Namdaemun hagyományos piacon. A A hosszú repülőút végén Szöulba érkeztünk, és innen tovább legtöbb boltban este tízig vásárolhatunk, de a kisebb butiindultunk a 3,5 millió lakosú Busan-ba, Dél-Korea második kok akár éjfélig is nyitva tarthatnak, ha azt a forgalom meglegnagyobb városába, melyet Japánhoz közeli tengerparti kívánja. Hatalmas, csaknem hat és fél hektáros területével fekvése miatt is „koreai Miamiként” emlegetnek. A 480 km az ország legnagyobb piacának számít. A Namdemun piatávolságot KTX gyorsvonatunk időnként 300 km/óra sebescon luxusüzleteket nem találni, ezzel szemben itt csaknem séggel tette meg. A világ 5. legforgalmasabb kikötője a Jal10 ezer árus kínál megszámlálhatatlan mennyiségű és elkégachi, Korea legnagyobb halpiacaként számon tartott hely pesztően sokféle portékát, alacsony áron. Ami csak eladható, közel egy kilométer hosszú, és ehhez jön még a hétemeleaz meg is vásárolható, az ékszerektől kezdve a háztartási és tes modern vásárcsarnok, melynek minden szintje más és elektronikai cikkeken át a túrafelszerelésekig, méghozzá éjmás tengeri „herkentyűnek”, halnak vagy ráknak ad helyet. jel-nappal. Emellett hagyományos koreai ételeket kínálnak A vendég által a piacrészen kiválasztott „élő tengerit” az a sokszor talpalatnyi, igen egyszerű felszereltségű kifőzdék. épület következő emeletén – a vendégek előtt koreai nyitott A város a sport terén is kiemelkedő, 1986-ban az Ázsiai konyha szerint – készítik el és szolgálják fel zöldségekkel, fűJátékok, 1988-ban a nyári olimpia, 2002-ben pedig a labszerekkel az itteni 186 étteremben. A vendégek az asztalra darúgó-világbajnokság helyszíne volt. A világ egyik legdihelyezett tűzhelyen, grillen vagy főzőedényben a hagyománamikusabb és legnagyobb fővárosa méltóképp őrzi hagyonyos koreai módokon saját maguk is elkészíthetik az ételemányait és értékeit, több építménye is szerepel az UNESCO ket. Ehhez Soju-t (17%-os likőrszerű szeszes ital) és koreai világörökségi listáján. sört illik fogyasztani.

Szöul külvárosi részein számos világszínvonalú, modern kutaA városban meglátogattuk a tengerparton fekvő Beomeosát tási, tudományos és ipari központ található. Ezek egyikében a (Mennyei Hal Temploma), mely aktívan működő buddhista templom és kolostor.

Egy szerzetes, Uisang alapította és építtette 678-ban.

A felhőkarcolós, kikötős, autópályás városképhez hozzá kell adni a tengert és kisebb-nagyobb hegyeket a környéken, amitől Busant nemcsak érdekes, hanem Korea legszebb városának is tartják.

Utunk Busanból ismét KTX-szel Szöulba, a világ második legnagyobb városába vezetett, melyet a Han folyó választ ketté, és a két részt 35 híd köti össze. 19 metróvonala, a menő ultramodern Gangnam negyed, a világhírű Lotte World és az 555 méter magas Szöul Sky torony a legismertebb nevezetességei. A legrégebbi szöuli látnivaló az 1395-ben épült Északi-Palota, mely sokáig a királyok lakhelye volt. A város területén a modern negyedek között rendezett parkok találhatók, de néhány helyen fennmarad6. ábra: Az ősi kolostor a tengerparton. tak a tradicionális régi épületek is. A kul-

24

e-Journal

7. ábra: Az 555 méter magas Szöul Sky.

8. ábra: Magyar csoport a 123-ik emeleten a Szöul Skyban.

IMPLANTOLÓGIA

10. ábra: Kirándulás Szöulban a hegyen levő tv-toronyhoz.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

25

9. ábra: Gangnam sugárúton a világhírű sláger emlékműve előtt.

11. ábra: Szkenner kurzus.

Medit cég sokemeletes, modern épületének látogatása során elsősorban az egyik világelső fogászati szkenner gyártásával, fejlesztésével, valamint egy gyakorlati kezdő és haladó kurzuson az alkalmazásával volt lehetőségünk megismerkedni.

A Medit céget 2000-ben alapították, évek alatt értéke megsokszorozódott, egyes hírek szerint 3,2 billió KRW (koreai won, közel 1 billió Ft) értéket képvisel. Állítólag eladás előtt áll a cég. Bemutatták számunkra az i500, az i600 és az i700as szkenner típusokat. A legújabb, jelenleg már piacon levő vezetékes és vezeték nélküli i700-as szájszkenner nagy teljesítményű hardvere és intelligens szoftvere kényelmessé teszi a szkennelés élményét a fogorvos és a páciens számára is. Nagyon könnyű, mindössze 245 gramm, 180°-kal elforgatható fej, 2X gyorsabb, mint a MeditI500, beépített UV-C LED fertőtlenítés, szkennelési sebesség akár 70 FPS felett, autoklávozható fejrész, szkennelési terület: 15 x 13. Jelenleg

fejlesztés alatt áll a még nagyobb teljesítményű i800-as típus, de egyelőre ipari titokként kezelik.

A Dentium cég látogatása során ismerkedhettünk meg – a Nemzetközi Központ helyszínre érkezett magyar és koreai kereskedelem munkatársainak a segítségével, valamint az egyes gyártó részlegek vezetőinek kalauzolásával – az egyes részlegek gyártási folyamataival.

A Dentium céget 2000 júniusában alapították, mint az első olyan céget, amely elkezdte alkalmazni az SLA implantátum felületkezelési technológiát. A cég alapítása óta szorosan együttműködik a világ vezető klinikáival, egyetemeivel, tudományos kutató intézeteivel. Így az USA-ban a Columbia, Loma Linda, Michigen, Buffalo, California egyetemekkel, Európában a milánói, a nápolyi, a freiburgi egyetemekkel, továbbá számos kínai, iráni és egyéb kutató központokkal.

A Dentium a legmagasabb prémium kategóriás minőségi

12. ábra: Dentium bemutató rendelő.

13. ábra: A jövőt vetíti előre a robot asszisztens.

26

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

14. ábra: Kongresszusra indul a magyar csoport. tulajdonságokkal állítja elő a termékeit, rendelkezik mind az európai CE, mind az amerikai FDA minősítésekkel.

Az implantátumok mellett a regeneratív anyagok, membránok, csontpótlók is megtalálhatóak a termékei között. Foglalkoznak cirkonblokkokkal, porcelán és egyéb anyagokkal, CAD/CAM rendszerek gyártásával. A fogorvosi egységkészülékeket, a digitális fogászat teljes rendszerét, és szinte a fogászat teljes palettáját a gyártási programba vették. Szinte „mindent” gyártanak, ami a fogászatban használatos, és sok szakértő szerint mindent a legjobb prémium minőségben.

A gyárban az automata, komputervezérelt steril helyiségekben működő robottechnikát alkalmazó gépeket láthattunk az implantátumgyártó és a csomagoló részlegeken. Külön épületrészen, elkülönült emeleteken folyik a fogorvosi egységkészülékek gyártása, nagy területet foglal el a CT berendezések, valamint a CAD/CAM rendszerek készítése. Minden részlegen rendkívül nagy figyelmet fordítanak a minőség-ellenőrzésre, az emberi munka legjelentősebb része az ellenőrzésekre történik. Bemutatták a berendezett, minta fogorvosi rendelőben a robot fogorvost, a robot asszisztenst, valamint a cég elnöke és fő tulajdonosa, Chun úr – aki egyébként fogorvos – személyesen demonstrálta számunkra az újdonságokat.

A Dentium a világ több mint 80 országában van jelen termékeivel, rendszeresen szervez továbbképzéseket, tudományos konferenciákat. Minden évben szervez világkongresszust is.

A 2023 októberében, Szöulban, a COEX-ben megrendezésre került szimpóziumra 1500 résztvevő között Magyarországról 15 fogorvosból álló csoporttal érkeztünk.

A világ számos országából érkezett fogorvosok a rendezvény szakmai kiállításán közvetlenül konzultálhattak a Dentium cég szakembereivel, egyesek a cég elnökével is találkozhattak. A konferencia aktuális témakört tűzött napirendre, a rövid és keskeny implantátumok alkalmazását, továbbá a nemzetközi konszenzus kérdéseit.

Tanulságként megállapíthatjuk, hogy Koreában bepillantást nyerhettünk a világ egyik legfejlettebb országának fantasztikus világába, megismerhettük hagyományait, kultúráját, konyháját, a koreai embereket, valamint a világ élvonalába tartozó fogászati gyártó cégek közül a Medit és a Dentium kulisszatitkait. A konferencia a fogászati implantológia legaktuálisabb kérdései közül választott kérdéseket, és arra a nemzetközi tudományos társaságok által elfogadott konszenzus alapján adott válaszokat. Számunkra iránymutatást jelentettek a Koreában tapasztaltak.

15. ábra: A Dentium elnöke szívesen beszélgetett az érdeklődőkkel.

35 ÉVES JUBILEUM BIONIKA Fogászati implantátum a természetesen gazdaságos megoldás!

A PL

NTÁTUMOK R

ED

Y

Implant System

IM

K

+36 70 670 6875

www.bionika.hu

A

40% VEZMÉN

www.shop.bionika.hu

KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

Kónuszos felépítmény kapcsolat

Erősebb és egyenletesebb csatlakozás

Kisebb mikromozgás

Platform switching

CONICAL STANDARD CONNECTION (CS)

+36 1 353 9090 / info@alphaimplant.hu / www.alphaimplant.hu

30

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Berkei Gábor

LEBENYKÉPZÉS NÉLKÜLI IMPLANTÁCIÓ ÉS AZONNALI IDEIGLENES KORONA KÉSZÍTÉSE

VÉKONY ÁLLCSONTGERINC ESETÉN MEGAGEN R2 GATE SEGÍTSÉGÉVEL Esetismertetés

1. ábra: Bal alsó második premoláris foghiány, hagyományos szilikon lenyomat a területről és digitális modell a lenyomat alapján.

Manapság „futótűzként” terjed a digitális technológia a fogászat minden területén. Számtalan intraorális és labor-scanner, digitálisan tervezett fogszabályozási rendszer, és nem utolsósorban dinamikus és statikus implantációs sablon érhető el. Nehéz a választás, hiszen mindegyik gyártónál találhatunk szimpatikus megoldásokat. A cikkemben az implantációs sablonválasztáshoz szeretnék egy kis segítséget nyújtani azzal, hogy leírom a kezdeti tapasztalataimat a Megagen R2 GATE rendszeréről.

A legfontosabb, hogy amikor eldöntjük, hogy választani szeretnénk egy sebészi sablont, akkor gondoljuk végig, mire szeretnénk használni. Ha nehéz műtét közben az implantátumok helyes pozícióját és tengelyállását – az eredeti elképzeléseink szerint – megtartani, akkor elegendő lehet egy olyan guide, amivel csak a jelölő fúrásokat végezzük, és utána szabad kézzel folytathatjuk a műtétet. Ha ennél komplexebb megoldásra van szükségünk, mert lebenyképzés nélkül akarunk implantálni, és a műtétet követően azonnal, ideiglenes pótlással szeretnénk ellátni a pácienst, akkor már egy összetettebb rendszerre lesz szükségünk.

A R2 GATE egy olyan számítógép asszisztált implantációs sablon-rendszer, amely az igényeink szerint, rugalmasan alakítható. Lehetőségünk van arra, hogy az egész sebészi

projektet megterveztessük az R2 online szolgáltatásán keresztül, de mi magunk is tervezhetünk. Használhatjuk csak jelölő fúrásokhoz, vagy akár az implantátum behelyezését is elvégezhetjük a sablonon keresztül. A sablon nem igényel fémpersely ragasztást, egy 3D nyomtató elegendő hozzá.

A fenti tulajdonságok egy olyan rendszert sejtetnek, amelyet érdemes kipróbálni. A rendelőben egy mérsékelten komplikált esetet választottunk, hogy a gyakorlatban is lássuk a R2 GATE működését.

Páciens szelekció és tervezés A siker egyik kulcsa lehet, ha számításba vesszük a beavatkozások tervezésénél a páciensünk személyiségét, az elvárásait és az igényeit. Sok olyan páciens van, aki ugyan szeretné pótoltatni a hiányzó fogait, de az egyszerűbb fogorvosi beavatkozásoktól is fél, egy műtétről pedig hallani sem akar. Számukra meggyőzőbb lehet, ha a székben csak rövid időt kell eltölteniük, nincs csiszolás, nincs lebenyképzés és nincsenek varratok.

A cikkben bemutatott páciens is hasonlóan érez. Évek óta megbízható betegem, jó szájhigiénével rendelkezik, zavarják a foghiányok, de ha lehetséges, elkerülné a műtéti beavat-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

kozást. Gyógyszert nem szed, nincs ismert allergiája, sem szisztémás betegsége. A bal alsó, második premoláris foga évtizedek óta hiányzik, ezt szeretné pótoltatni. A CBCT felvétel alapján az implantáció elvégezhető kiegészítő csontpótlás nélkül, de az állcsontgerinc sorvadt, így csak egy keskeny implantátummal biztosítható a megfelelő pozicionálás.

Ilyen esetben fontos, hogy tartsuk az előre meghatározott pozíciót, egy kis eltérés is azt eredményezheti, hogy a bukkális vagy lingvális csontfal túl vékony lesz az implantátum mellett. Egy 3,5 mm átmérőjű és 10 mm hosszú Megagen AnyRidge implantátumra esett a választásunk. Érdemes figyelembe venni, hogy a 3,5 mm átmérőjű implantátum progresszív menetemelkedéssel rendelkezik, és a legszélesebb menetnél 3,5 helyett 3,9 mm a tényleges átmérője, míg a teste csak 2,8 mm széles. Ezzel az implantátummal kiváló primer stabilitás érhető el.

A műtéthez sebészi sablont terveztünk R2 Gate programmal, ezzel a tervezett pozíciót is tartani tudjuk, és a páciens számára is egy rendkívül gyors, lebenyképzéssel nem járó műtétet biztosíthatunk. A tervezéshez szükségünk van egy intraorális scan-re, vagy egy hagyományos lenyomatvétel és modellkészítés után bescannelt modellre, valamint egy CBCT felvételre. A CBCT felvételt és a digitális modell .stl file-ját importáljuk a programba, majd ezután a meglévő fogak és a CBCT felvételen is látható lágyrész képletek segítségével, egymásra igazítjuk őket. Ha a két file tökéletesen fedi egymást, akkor egy kompozit modellt kapunk, amelyen a szájüregi képletek, a fogak, valamint a csontkínálat és a csontban futó anatómiai képletek is megtalálhatóak. A tervezés következő lépése, hogy alsó állcsont esetén kijelöljük a n. alveoláris inferior-t, és ezt rögzítjük a digitális modellen.

Ezután kiválaszthatjuk az implantátum méretét, típusát, és pontosan beállíthatjuk a helyzetét. A pozicionáláshoz segítséget nyújthat, akár egy technikus által előre elkészített, digitális wax up, akár a programban generált wax up, mely a modellre vetíthető, így láthatjuk például, hogy hol lenne a tervezett pótláson a rögzítő csavar helye.

Miután befejeztük a tervezést, lehetőségünk van a projektet exportálni a R2 Ware nevű programba, ahol néhány kattintás segítségével megkapjuk a sebészi sablon tervét, amelyet már küldhetünk is a 3D nyomtatóra. Lehetőségünk van még egy olyan emulált modellt is exportálni, amelyen az implantátum helyzete is rögzítve van, mintha a már behelyezett implantátumról vettünk volna lenyomatot. Ennek alapján, a labor már a műtétet megelőzően el tudja készíteni az ideiglenes pótlást, amely minimális korrekcióval, a műtétet követően azonnal be is helyezhető.

A műtét A műtéti sablont a nyomtatás után ki kell dolgozni, ezt a technikus, vagy mi – ha saját nyomtatónk van – elvégezhetjük egy gipszmodell vagy egy nyomtatott modell segítségével. Ezután mi 70%-os alkohololdatba áztattuk, mivel az általunk használt sablon anyaga nem alkalmas autoklávban történő sterilizálásra.

A szájüregben ellenőriztük, hogy a sablon pontosan illeszkedik-e, ezt a sablonra készített, ellenőrző ablakok segítségével könnyen megtehetjük. Az implantátum helyének előkészítéséhez speciális implantációs tálcát és fúrókat használhatunk. A R2 sablonhoz való fúrók tövét úgy alakították ki,

31

2. ábra: A sablontervező programban az implantátum helyzete jól látható több különböző metszetből is.

3. ábra: A sablon illeszkedése az ablakokon keresztül ellenőrizhető, az implantáció végig a sablonon keresztül történik. hogy pontosan illeszkedjen a nyomtatott perselybe, így nem kell szűkítőt helyeznünk a sablonba.

Az implantáció során, sablon nélkül is fontosnak tartom a lassú fordulaton történő fúrást. Sablon használatnál ez különösen fontos, hiszen a hűtővíz nehezebben jut el a hűtendő területre. Ez csak megfelelően éles fúrókkal valósítható meg.

A 3,5 mm AnyRidge implantátum magja 2,8 mm, és a bal alsó második premoláris fog területen a csonttípus D2 volt, ezért a 3,3 mm átmérőjű Cortical Drill volt az utolsó fúró, amit használtam az előkészítéshez.

Az implantátum behelyezése egy speciális behajtóval történik, amely a kézidarabhoz és a nyomatékkulcshoz is csatlakoztatható, a rajta lévő jelölések segítik az elfordulásgátló helyzetének és az implantátum mélységének a kontrollálását.

Az AnyRidge-re jellemző, magas primer stabilitást itt is megfi-

32

e-Journal

4. ábra: Az ideiglenes korona behelyezése kis korrekciót igényelt, sem forma, sem a pozíció nem megfelelő, de ez a hiba kiküszöbölhető.

5. ábra: A kontroll röntgenfelvételen látszik, hogy az ideiglenes titán bázis gingivális magassága túl alacsony, subcrestalis behelyezés esetén érdemes magasabbat választani.

IMPLANTOLÓGIA

gyelhettük, a nyomaték a behelyezés során 45 Ncm-t ért el, ez alkalmassá tette az esetet arra, hogy azonnali, ideiglenes koronával lássuk el a frissen behelyezett implantátumot.

Az ideiglenes korona a R2 Gate programból előzetesen exportált .stl file alapján, CAD-CAM technológiával faragott PMMA anyagból készült, kézben ragasztottuk össze egy elfordulásgátlóval ellátott titán bázissal. Hasznos tapasztalat, hogy az elfordulásgátló nem illeszkedett tökéletesen a beültetett implantátumba, egy kicsit elfordult ahhoz képest, így a koronát csak az elfordulás-gátló eltávolítása után tudtam behelyezni. Nehezen meghatározható, hogy pontosan mi okozta ezt az eltérést, de mindenképp egy kiküszöbölendő hibalehetőség a kézben, a modell segítsége nélkül történő összeragasztás. Érdemes egy néhány fogas kontroll modellt nyomtatni, amelybe beleilleszthetünk egy implantátum analógot, és ennek a segítségével el lehet végezni a korona és a fej összekapcsolását.

Az ideiglenes koronát, a jó primer stabilitás ellenére, kivettem a harapásból. A páciens elöl nyitott harapással rendelkezik, ezért a hátsó fogai erősebb terhelést kapnak a funkciós mozgások során, nem akartam kockáztatni a frissen behelyezett implantátum túlterhelését.

Az 1 hetes kontroll alkalmával a páciens arról számolt be, hogy még a műtét napján sem tapasztalt fájdalmat vagy bármilyen kellemetlenséget. A környező íny gyulladásmentes és fájdalmatlan, varratszedésre nem volt szükség.

A beavatkozás során jó tapasztalatokat szereztem mind a R2 Gate rendszerrel, mind pedig a Megagen AnyRidge implantátummal kapcsolatban. Az, hogy a bemutatott rendszert hosszútávon hogyan tudjuk a legjobban beilleszteni az általunk végzett kezelések közé még további tapasztalatszerzést igényel.

Irodalomjegyzék 1. Dolcini GA, Colombo M, Mangano C, et al. From guided surgery to final prosthesis with a fully digital procedure: a prospective clinical study on 15 partially edentulous patients. Int J Dent. 2016; 2016: 7358423.

2. Cannizzaro G, Leone M, Consolo U, et al. Immediate functional loading of implants placed with flapless surgery versus conventional implants in partially edentulous patients: a 3-year randomized controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008; 23: 867-875.

3. D’haese J, Van De Velde T, Komiyama A, et al. Accuracy and complications using computer-designed stereolithographic surgical guides for oral rehabilitation by means of dental implants: a review of the literature. Clin Implant Dent Relat Res. 2012; 14: 321-335.

4. Baldi D, Lombardi T, Colombo J, Cervino G, Perinetti G, Di Lenarda R, Stacchi C, Correlation between Insertion Torque and Implant Stability Quotient in Tapered Implants with Knife-Edge Thread Design, BioMed Research International, vol. 2018, Article ID 7201093, 7 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/7201093

TM

powered by

Launch!

Empowering Predictability and Performance in Immediacy KIZÁRÓLAGOS MAGYARORSZÁGI FORGALMAZÓ

alphaimplant.hu

34

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Gáspár Lajos, dr. Tóth Gáspár Máté

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA

FEJLŐDÉSI TENDENCIÁI Változások a gyakorlatban A fogak beültetéssel történő pótlása történetében – a kezdetleges megoldásokkal való korai próbálkozásokat követően – az 1950-es években történt jelentősebb változás a különböző ötvözetekből készült, subperiosteális megoldások megjelenésével és elterjedésével. Ez az első periódus két évtizeden át tartott, és egyre szélesedő alkalmazást eredményezett. Majd hirtelen változott a tendencia, amikor a második korszakban, az 1960-as években, megjelentek a Linkow iskola titánból készült, penge típusú implantátumai, melyek szintén két évtizeden át – szinte kizárólagossá válva – az 1980-as évekig uralták a fogászati implantológiát. A Brånemark nevéhez fűződő iskola a titánból készült, és a fogak gyökeréhez hasonló formátumú implantátumok bevezetésével hozta a harmadik korszakot. Az osszeointegráció elméletének tudományos alapokra helyezésével és a beültetés új módszertanának bevezetésével az 1980-as évektől átvette először a vezető, majd a kizárólagos szerepet.

Ennek a módszernek a négy évtizedes, folyamatos fejlődése eredményezte újabb és újabb tendenciák megjelenését, és hozott alapvető változásokat a gyakorlatban. 2011-re világszerte elfogadottá váltak a modern fogászati implantológia legfontosabb alapelvei, indikációs köre, anyagtana, műtéttechnikája, protetikája, protokolljai. Implantológiai iskolák jöttek létre, bevonult új, önálló szakterületként a sztomatológia tudomány­ ágai közé, egyetemi oktatási tantárggyá vált, és ma már szakorvosi képesítést is lehet szerezni orális implantológiából.

Ismeretanyaga önállóan, valamint a tradicionális fogászati tárgyak – parodontológia, szájsebészet, protetika – tudományos ismeretanyagát és módszereit magába foglalva, folyamatosan

gyarapodik, és a fogászat legdinamikusabban fejlődő ágazata lett. Az egész világon napjainkra a fogászati implantológia önálló disciplinává vált.

A fejlődés rendkívül dinamikus, a tudásanyag egyre hatalmasabbá nő. Számos területen – már evidenciák alakultak ki, melyekre szakmai protokollok épülnek – olyan folyamatos változásokat figyelhetünk meg, hogy ezek már nehezen követhetők. Jelen munkánk célja a gyakorlatban megjelenő változások közötti eligazodás, valamint az egyes fontosabb fejlődési tendenciák áttekintése (1–2. ábrák).

Fontos tendenciákat mutatnak a Lancetben megjelent adatok.

A 10 évet meghaladó megfigyelések szerint az implantátumok túlélése meghaladja a 90%-ot. Jelentős az idős lakosság arányának a növekedése, Európa lakosságának több mint 20%-a, az USA lakosságának több mint 30%-a lesz 65 év feletti 2030ra. Évtizedes tapasztalatok azt mutatják, hogy 65 év felett is sikeresen végezhetőek az implantológiai beavatkozások. Idős korban azonban gyakoribbak a krónikus betegségek, melyek miatt az idősek implantáció előtti kivizsgálása és utókezelése több időt és odafigyelést igényel.

Osszeointegráció kulcskérdés a fogászati implantátumok sikeréhez Az eltelt évtizedek alatt sokoldalú bizonyítást nyertek a beültetést követően lejátszódó szöveti reakciók, a csont-

1. ábra: Cortilog short 3,8–6 mm implantátum egyenes fejjel, platform switch kialakítással.

2. ábra: Straumann implantátumok egyes típusai (tissue level, bone level, cirkon).

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

3. ábra: Diagnosztikus célból készült PMMA hídpótlás. regenerációban szerepet játszó biológiai faktorok. Evidenciává vált, hogy az optimálisan lezajló csontmineralizáció meghatározó jelentőségű a csont-implantátum kontaktus (bone-to-implant contact, BIC) létrejötte szempontjából, mely a hosszú távú sikeresség, a biomechanikai stabilitás alapfeltétele. Világossá vált, hogy nem az életkor, hanem elsősorban a krónikus betegségek, továbbá egyéb okok miatt kialakult csökkent minőségű csont az elsődleges olyan rizikótényező, mely az implantáció sikerességét veszélyezteti. További osszeointegrációs kutatások szükségesek, hogy hogyan lehet javítani ezen esetekben a csont élettani funkcióját, valamint maximalizálni a csont-implantátum kontaktus (BIC) mértékét. Ehhez adnak jelentős segítséget az osszeointegráció preklinikai vizsgálatai, az implantátumok formája, mérete és felszíne, továbbá a csontmegmunkálás eszközei, módszerei, a csontpótló anyagok, valamint az implantációs műtétek és protetikai eljárások további kutatásai.

Indikációk és kontraindikációk Az egyik legdinamikusabban változó tendencia annak a szemléletmódnak a módosulása, mely a kezdeti évtizedben – a hagyományos fogpótlások sikertelensége esetére – elsősorban azokon a helyeken indikált implantátumot, ahol kellő csontkínálat állt rendelkezésre. Ezzel szemben a mai szemlélet szerint minden típusú fogatlanság esetén végezhető implantáció, olyan esetekben, amikor nem állnak fenn a kontraindikációk, a várható eredmény és a lehetséges kockázat aránya kiszámítható, és ha az orvos és a páciens számára egyaránt elfogadható.

A megfelelő csontkínálat megteremtése érdekében a csontregenerációs technikák: az alveolus prezerváció, a laterális augmentáció, a csonthasítás, a tágításos osteotomia, az onlay- plasztikák, a csontblokk augmentáció, a sinus lift és egyéb eljárások egyre szélesebb alkalmazása bekerült a gyakorlatba.

A Brinkman-i topográfiai indikáció szerinti osztályok: az egy fog hiánya, a sorvégi hiány, a hosszú sorközi hiány és a teljes fogatlanság ma már evidenciának számít. A hazai, több mint két évtizedes statisztikai vizsgálatokkal Joób és mtsai állapították meg a legfontosabb tendenciákat. Eszerint a páciensek közel 70%-a 40-60 év közötti korosztályba esik.

Topográfia szerint a beültetések több mint 34%-a sorvégi hiány, 21% teljes fogatlanság, 15% a túl hosszú sorközi hiány,

35

és 8% az egy fog hiánya volt. Kétszer annyi implantátum került a premoláris és moláris régióba, mint a front területre. A vizsgált több mint két évtizedben folyamatosan nőtt az egy fog hiányának pótlása. A felső állcsonton az első premolárisok, az alsó állcsonton az első molárisok pótlása a leggyakoribb. Az esetek 33%-ában csontpótlás történt, melynek harmada sinus lift volt. A több mint két évtizedes periódusban kevesebb mint 2% implantátumvesztést regisztráltak. Megállapítják, hogy míg a korábbi időszakban szinte csak a teljes foghiánnyal rendelkező betegeknél volt uralkodó az eljárás, addig ma már a részleges foghiányok pótlása esetén egyre gyakoribb.

A nemzetközi tendenciák hasonlóak a Magyarországon tapasztaltakhoz. A svájci és a német közlemények szerint ott a leggyakoribb (35-51%) az egy fog pótlása, a részleges foghiánnyal érkező betegek esetén a legtöbbször pedig az alsó, első moláris helyére kerül implantátum, majd a felső, első premoláris következik a gyakoriság tekintetében. Az esetek 40%-ában csontpótlás történik.

Diagnosztika, tervezés A kezdeti évtizedekben uralkodó analóg panoráma röntgenfelvétel, valamint az implantátum-filmsablonok használatát a diagnosztikában és a tervezésben a világ civilizált részén – kiszorították a digitális képalkotó eljárások. A Cone Beam CT felvételek (CBCT), valamint ezek alapján történő 3 dimenziós diagnosztika és tervezés, méretarányos leképezést biztosítanak. Ezek alapján jobban megítélhetőek az anatómiai viszonyok, továbbá az implantátumok mérete és helyzete pontosan előre meghatározható. Ezek, valamint a navigációs sablonok készítése új tendenciákat jelent az implantációs munka előkészítésében.

A képalkotó és egyéb vizsgáló eljárások jelenleg még kevés információt adnak a csontsűrűségre, a csont élettani tulajdonságaira, a várható csont-implantátum kontaktus kialakulására vonatkozóan. Így gyakran kevés támpont áll rendelkezésre a csontpótlás várható sikerességére, az azonnali vagy a korai terhelhetőségre, a várható csontélettani eredményre vonatkozóan.

Az utóbbi években egyre szélesebb körben terjed a „backward planning” szemlélete. Ekkor nem a csontkínálatot, hanem a protetikai szempontokat vesszük alapul az implantátumok behelyezésekor. Ehhez virtuális vagy valós diagnosztikus fogsort készítünk, és a tervezés alapján történik az implantátum-pillérek számának, helyének, méretének, a fogpótlás típusának, az optimális erőátvitelnek, az axiális irányú terhelésnek, a sínezésnek, a horizontális erőhatásoknak stb. a megtervezése (3. ábra).

Az implantációs fogpótlások tervezésében tendencia, hogy egyre jobban működő tervezési, navigációs programok állnak rendelkezésre, melyekkel nem csak az implantátumok pontos helyét és méreteit, hanem a fogpótlásokat, vagy a navigációs sablonokat is meg lehet tervezni (4–6. ábrák).

Tendencia, hogy az implantációs fogpótlásra jelentkező páciensek között egyre gyakrabban fordulnak elő rizikóbetegek, parodontológiai vagy jelentős csonthiánnyal rendelkező betegek, akik újabb és újabb kihívásokat jelentenek a diagnosztikában és a tervezésben. Így különösen egyre je-

36

e-Journal

lentősebb figyelmet kell fordítani az antireszorptív gyógyszereket szedett, a transzplantált, a kardiológiai, a vérhígítókat szedő, a potenciálisan fertőző, a gnatológiai, valamint a pszichés problémákkal küzdő betegekre. Az utóbbi években jellemző a jogvitás esetek előfordulásának a növekedése, melyekben a jelentősebb rizikóval rendelkezők, valamint a pszichésen labilis páciensek nagyobb számban fordulnak elő.

4–6. ábrák: Virtuális tervezés Smart-guide programmal, sebészi sablon készítése.

IMPLANTOLÓGIA

Az implantátum anyaga, formája, mérete A fogászati implantátumok döntő részét a Grade 4-es és Grade 5-ös, kevesebb esetben a Grade 2-es minőségű commercially pure, tiszta, titán tömbökből állítják elő, ipari forgácsolással. Az anyag felületén oxidréteg alakul ki, mely a biokompatibilitást biztosítja. Az ún. szennyező anyagok (szén, hidrogén, nitrogén, vas stb.) tized vagy század százaléknyi hozzáadásával változtatható a titán minősége. A jobb korrózióállóság miatt további ötvözéseket alkalmaznak a protetikai elemekhez.

A 2000-es évektől fejlődést mutató tendencia a cirkóniumból készült implantátumok egyre szélesebb körű megjelenése.

A gyártók a kedvező esztétikai hatás, a kitűnő ínyszéli záródás, valamint a ritkán előforduló titánintolerancia, a fémekkel szembeni érzékenység megoldására fejlesztették ki. Jelentősen kedvezőbb a biokompatibilitása, a jó nyaki zárás miatt ritkábban figyelhető meg periimplantitis kialakulása. Főleg az esztétikai zónában kerül alkalmazásra.

A harmadik, elterjedőben lévő implantátumanyag a roxolid, melyet a Straumann cég a titán és a cirkónium ötvözésével állított elő. A titánnál kedvezőbb mechanikai tulajdonságaikkal, halványabb színükkel, kisebb méretben is jobb teherbíró képességükkel a fejlődés új tendenciáját jelentik.

Még kísérleti stádiumban levő új alapanyag az implantátumok előállításában: az ultrafinom szemcsékre alakított, képlékeny tulajdonságokkal rendelkező nanotitán. Előállítása meleg hengerléssel történik, a titán szokásos szerkezete átalakul nanoszerkezetté, ezzel pedig tulajdonságai megváltoznak, nagyobb szilárdságra és keménységre tesz szert.

A fogászati implantátumok alakja, formája, dizájnja, mérete folyamatos fejlődésen és változáson megy keresztül. Napjainkban tendencia a cilindrikus és a gyökérformájú műgyökerek folyamatos továbbfejlesztése. A kutatások célja olyan felületi formák kialakítása, melyek a jobb primer stabilitáshoz, a biomechanikai fixációhoz, illetve minél tökéletesebb csont-implantátum integrációs kapcsolathoz vezetnek. Az utóbbi években a körszimmetrikus, a fogak gyökérformáját utánzó elkeskenyedő, csavarmenetekkel ellátott, kúpos forma fejlesztése zajlik. Jellemző az implantátumok nyaki részének továbbfejlesztésében megfigyelhető újabb megoldások megjelenése.

A nyakon az alacsonyabb menet-emelkedésű csavarmenetek csökkentik a feszültséget. Az implantátumok apikális részén a csavarmenetek élei élesek, háromszög alakúak, segítik a sebészi behelyezést. Az implantátum csúcsa letompított, megelőzve sinus közeli esetekben a nyálkahártya sérülését, óvatos behelyezés esetén azt inkább megemeli. A csavarmenetek keresztmetszetei az apikális háromszög formából a nyak felé haladva, fokozatosan trapezoid formává változnak, menetsűrűségük pedig fokozatosan növekszik. Új tendenciák közé tartozik az implantátum és fejrész közötti formai kapcsolatban a platform switching és a switch megoldások elterjedése, mellyel a periimplantáris csontfelszívódás esélye csökkenthető, valamint a lágyrészek visszahúzódásával is kisebb mértékben kell számolni. A forma lényege: a szűkített lap szerinti érintkezés az implantátum válla (platform) és a fejrész között. A megoldás: a fejrészre eső rágóerőket az implantátum tengelye mentén a csontba vezeti, csökkenti a nyakrészre nehezedő erőket, és egyenletesebb terhelés-el-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

osztást, továbbá biztonságosabb megtámasztást biztosít a lágyrészek számára. Esztétikus kialakításuk könnyebb, a kemény- és lágyszövetek a formájukat tartósabban megőrzik. Az implantátumok szubkresztális beültetése szükséges, valamint résmentes illeszkedés (interface) az implantátum és a fejrész között és a mikromozgások elkerülése. A platform switching és a switch megoldás kemény- és lágyszöveti struktúra-megőrző képessége ma már evidenciának számít.

Az implantátumok felszínén a 150-300 mikronos makroporozitás kialakítása is megfigyelhető, mely az emberi, trabekuláris csont szerkezetéhez legjobban illeszkedő formavilágot reprezentálja. Segítségével még tovább növelhető a csont-implantátum kapcsolat, mivel a csont fokozottabb, a felszíni struktúrákba történő benövését figyelhetjük meg. Ez különösen kedvező lehet a kompromisszumos csontosodási potenciált mutató esetekben, a stabilitás növelésével.

Egyre több gyártónál megfigyelhető tendencia az úgynevezett „rövid”, valamint a „keskeny” implantátumok megjelenése. A „rövidség” definíciója évek alatt változott. 2010-ben a Nemzetközi Implantológiai Konszenzus szerint a 10 mm-es hossz számított rövid implantátumnak, majd később a definíció szerint a 9 mm-es, a 8 mm-es méretről tovább csökkent az ultrarövid 6 mm-esre. Később az ultrarövid méret osztályban elérte a 4 mm-es méretet. Az alsó állcsonton az idegcsatorna feletti, valamint a felső állcsonton az arcüreg alatti kis csontmagasság esetén hasznos a rövid és ultrarövid műgyökerek alkalmazása.

Ugyancsak megfigyelhető az implantátumok átmérőjének fokozatos csökkenése is. 2010-ben még a 3,75 mm-es implantátum átmérőt jelölték meg minimumnak, majd a „keskeny” implantátum definíciója 3,5 mm-re csökkent. A fejlődés eredményeként megjelentek a 3,2-es, majd a 2,9-es, a 2,8 mm-es implantátumok is. A 2,7 mm-nél keskenyebb implantátumokat „miniimplantátum” elnevezéssel különítik el.

A rövid és keskeny implantátumok – kisebb méreteik ellenére - megfelelően funkcionálnak elsősorban a gyökérforma kialakítás, a cirkónium-titán ötvözet anyaga, valamint az SLActive felszín adta nagyobb stabilitás előnyei miatt (7–10. ábrák).

Felületkezelés Az implantátumok felszínének kezelése, bevonása évtizedek óta az érdeklődés középpontjában áll. A legfőbb célok között a Brånemark szerinti osszeointegráció, a csont-implantátum maximális kapcsolata, illetve minél magasabb fokának az elérése érdekében végzett módosítások és új eljárások szerepelnek. Az eddigi kutatások azt bizonyítják, hogy a felszín jelentősen befolyásolja a szöveti gyógyulást, az oszteoblasztok proliferációját, a csontsejtek differenciálódását, a hormonok hatását, a csontsejt-választ, és ezzel az implantáció sikeressége szempontjából meghatározó jelentőségű. Evidencia, hogy csontosodás szempontjából az érdesített felület előnyösebb, mint a sima. A fogászati implantátumok felületkezelésének csontosodásra gyakorolt hatását kvalitatív mérési módszerekkel Joób és mtsai vizsgálták, különböző klinikai esetek kapcsán.

Az implantátumok túlélési és sikerességi rátáját is elemezték a lézeres felületkezeléseket követően.

A mikro érdességek kialakítása a legtöbbször alkalmazott eljárások egyik célkitűzése. Preklinikai és szövettenyésztési vizs-

37

7. ábra: Straumann Roxolid 2,9 mm átmérőjű, keskeny implantátum.

8. ábra: SGS. P5D implantátum, szűkített nyakkal történő kialakítás, anatómikus fej.

9. ábra: SGS 6-16 mm hosszúságú implantátumok.

10. ábra: Straumann implantátum SLA felszíne, nagy nagyítással. gálatok bizonyították, hogy a mikro geometria nem elsősorban a felület növelésében játszik passzív szerepet, hanem bizonyos méretű és alakú felületi formakialakítás az alvó csontsejtekből az aktív csonttermelő sejtekké alakulást indukálja. A környező

38

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

11–18. ábrák: 69 éves férfibeteg esetén mindkét oldalon sinus liftet végeztünk BoneAlbumin csontfeltöltéssel. 6 hónap múlva csonttrepánnal mintavétel, a biopszia szövettani értékelése. Élő csont mutatkozik. Implantátumágy kialakítása mágneses kalapáccsal, majd SGS implantátumok behelyezése. Kontroll CT felvétel.

Teljes szájrehabilitáció 72 óra alatt

▶

Egyfázisú technika

▶

Azonnali terheléses protokoll

▶

Egyedülálló primer stabilitás

▶

▶ ▶

Az egyetlen tökéletes implantátum-felépítmény „kapcsolat” – nincs mikromozgás Polírozott felszín – nincs többé periimplantitis Csontpótlás mentes, a páciens számára is igazán egyszerű, gyors, költséghatékony implantológia*

*A költséghatékonyság azt fejezi ki, hogy azonos hatásosság (eredményesség) milyen költséggel (ráfordítással) érhető el. A leginkább költséghatékony az az eljárás, technológia, amelyik a legkisebb ráfordítással a legnagyobb eredményt éri el. Az az egészségügyi technológia tekinthető költséghatékonynak, amely az akár szűkösen rendelkezésre álló erőforrásokból a lehető legtöbb egészség-nyereséget termeli, illetve azt a legkisebb erőforrás felhasználással állítja azt elő. (Az egészségügyi fogalomtár alapján.)

sofortimplant

sofortimplant

ihdedental

sofortimplant

Sofortimplant Kft. | H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. | +36 70 36 40 600 info@sofortimplant.com | sofortimplant.com

40

e-Journal

csontstruktúrákhoz való aktív kapcsolódás lehetőségét növeli a megfelelő méretű felszíni egyenetlenségek jelenléte.

Az implantátum felületét módosító eljárások között különböző fizikokémiai módszerek találhatóak. Így a homokfúvás, savas kezelés, lézeres felület-megmunkálások, továbbá ezek kombinációi. A homokfúvás esetén szilikát, hidroxiapatit, alumínium, titán-oxid partikulákat használnak, az ezt követő savazás homogenizálja a mikro-profilt, és eltávolítja a maradék porszemcséket. Fluorsavat, kénsavat, salétromsavat és ezek kombinációit alkalmazzák.

A klasszikus felület-megmunkálási módszerek közé tartozik az esztergálás, mely által létrehozott felület esetén, mindig stabil csont-implantátum kapcsolatot írnak le az irodalomban. A plazmaszórás a másik klasszikus felületképzési eljárás, melynek során a felületet titánporral és nemesgáz segítségével, magas hőmérsékleten megszórják. Új tendencia, hogy a nanotextúrás kialakítás során olyan felszínt hoznak létre, melynek felszíni egyenetlenségei - azok mérete és formája - utánozzák a természetes csont trabeculáris és csontstruktúra-szerkezetét, ezzel emelik a felszíni energiatöltöttséget, a protein abszorpcióját, indukálják a csontsejtek migrációját és proliferációját, és ezekkel növelik az osszeointegrációs potenciált. A gyártás során a titánfelszínre titán-oxidból kialakított nanostruktúrákat visznek fel, elektromos áram segítségével.

A tri-kálcium-foszfáttal (TCP) vagy hidroxiapatittal (HA) történő 30-70 mikron vastag bevonás négy évtizede bevált eljárás, mert a természetes csonthoz hasonló ásványi felületet biztosít.

Kifejezetten emeli a direkt kötődést és a szoros összekapcsolódást, összenövést a műgyökéri felszín és a természetes csont között.

Az SLA (sandblasting, large grit, acid etched) felszínek kialakítása során a homokfúvás és a savazás kombinációja történik. Ez a felületforma a tudomány mai állása szerint az egyik leginkább elfogadott mind a szakirodalomban, mind pedig a gyártásban, a kereskedelemben pedig a legnépszerűbbek közé tartozik.

Lézeres felületkezelés egyik formája az excimer lézerrel történő „mechanikus” jellegű „hideg” kezelés, mellyel a felületi érdességet növelik. A Neodímium üveg lézerrel 5-6 ezer Celsius-fokon 50-100 mikron nagyságú megolvadt krátereket hoznak létre a felszínen. A megolvadt felület néhány nanosecundum alatt megszilárdul, továbbá a megolvadt formát is megtartja.

Az extracelluláris mátrix protein implantátum-bevonat is az új eljárások közé tartozik, mely az utóbbi években jelent meg.

A bevonat a csont regenerációs folyamatainak serkentését, gyorsítását váltja ki. Ráadásul a kalciumfoszfát és az extracelluláris mátrix protein szinergista hatást fejt ki a celluláris és molekuláris folyamatokban, mely a csont-implantátum kapcsolat erősítését idézi elő.

Gyógyszer alapú hatóanyag-bevonatok egy új stratégiai megoldást jelentenek, melyek a károsodott és gyenge élettani funkciókkal rendelkező csontállomány, a csontosodási rendellenességek, az osteoporosis, a biszfoszfonátos esetek, továbbá a csontosodást gátló anyagok szervezeti jelenléte esetén adnak támogatást az osszeointegrációnak. A felületre bevonatként alkalmazott gyógyszerek között – a preklinikai vizsgálatok alapján – az oszteoporózis elleni hatóanyagok bizonyítottan magasabb BIC százalékot (bone-implant contact) eredményeztek, az orálisan alkalmazott anti-oszteoporózis gyógyszerek adása nélkül is.

IMPLANTOLÓGIA

Az implantátum behelyezési technikája és a csontmegmunkálás módszerei Az évtizedek alatt kialakult konszenzus és a gyakorlati szokások által bizonyított evidencia szerint, a gyártó cégek által rendelkezésre bocsátott „sebész tálca” tartalmazza az alapműszereket. A felkínált „fúrósorozat” javasolt szekvenciája, valamint a gyártói instrukciók protokollja képezik az egyes típusú implantátumok behelyezési technikájának a bázisát. Számos, még javasolt további protokoll is létezik, melyek a behelyezés egyes mozzanataira adnak eljárásrendet, elsősorban a nem tipikusnak ítélt, valamint az implantológiai alapesettől eltérő állapotokat mutató pácienseknél végzett beavatkozásokra. Így az „alapesettől” eltérő módszerek lehetnek szükségesek egyes csonthiányos állapotokban, vagy a csontpótlásokkal kombinált eljárásokban (11–18. ábrák).

Tendenciaként vonul végig az implantációs technikák történetén a meglevő csont megőrzésére való törekvés. Ezt célozzák azok a csontmegmunkálási módszerek is, melyek segítségével a csontállomány minimális elforgácsolásával nyílik lehetőség az implantátum ágyának a kialakítására. Ezt segítik a kézi, mechanikus csontmegmunkáló eszközök, mint a vésők, az osteotomok, a csonttágítók. A forgó eszközök a kézi eszközöknél hatékonyabbak, ugyanakkor csontveszteséget okoznak. A mikromotoros, turbinás, rezgőfűrészes, körfűrészes, kör-trepános, sinus ablaknyitó darabok alkalmazása közben a megfelelő hűtésről is gondoskodni kell. A lézerek számos változata alkalmas a lágyrészek mellett a csont megmunkálására is, így elsősorban az ErYAG, az ErCr:YSGG lézerekkel lehetséges csontfúrást, implantátum-ágy preparálást, hasítást, sinus ablak készítést végezni. Periimplantitises esetben felszíni dekontaminációra képes – az előzőek mellett – a dióda sebészi lézer is. A csontmegmunkálás csonttakarékos eszköze a piezo. Csonthasítás, vágás, sinus csontablak készítés, implantátum fészek kialakítás végezhető az ultraszónikus technikával. A mágneses kalapács az állcsontok megmunkálásában széles körben használható, mely csontfészek kialakítását, csonttágítást, tömörítést és mélyítést képes egyszerre végezni – anyagveszteség nélkül. Alkalmas horizontális és vertikális csont expanzióban, sinus lifting eseteiben is.

A páciens csontminőségének függvényében javasolják – a jelenleg leginkább használatos behelyezési protokollok – a „készre-fúrást” sebészi motorral, mely a szokásos esetekben az implantátum palást átmérőjének megfelelő méretben és formában történik. Ezekben az esetekben a speciálisan kialakított csavarmenetek bevágva, kompressziót kialakítva, tömörítést végezve a csontban adnak speciális rögzítést, primer stabilitást. A megfelelő behelyezés eredményét a mért nyomaték mértéke jól demonstrálja.

Jellemző az implantátumok nyaki kiképzésének folyamatos fejlesztése, a polírozott nyaktól a sűrű menettel ellátottig. Új tendencia a platform switching megoldások térnyerése is. Folyamatos egyeztetések folynak tudományos körökben a sub­ crestális, a crestális, a supracrestális bone level (BL), vagy pedig szövetszintű tissue level (TL) implantálási technikákról. Ez a vita még nem dőlt el. Új tendenciaként jelent meg néhány évvel ezelőtt az „all on four” technika alkalmazása, mely a teljesen foghiányos esetek ellátásában egy létező, illetve ma már evidenciaként kezelt el-

42

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

járássá vált. Speciális protetikai megoldásokkal kombinálják, és az azonnali terhelés egyik megvalósítását jelenti.

A csontpótlás

19. ábra: Activioss bioüveg csontpótló mikro szerkezete az emberi csontra hasonló mértékeket mutat.

20-21. ábrák: 3.6-os fog extractiója, azonnali implantáció Straumann implantátumokkal.

A csontpótlásban alkalmazott anyagoknak meg kell felelniük a biokompatibilitás, sterilitás, oszteoindukció, oszteokondukció, felszívódó képesség, porozitás, stabilitás, teherbírás, alakíthatóság szempontjainak. Oszteoinduktív képességekkel a bioanyagok rendelkezhetnek, így a bioüvegekről jelentek meg ilyen tartalmú közlemények. Az anyagoknak stabilizálniuk kell a koagulumot, és térfogatállónak kell lennie. Jól kiegészítik a csontpótlást az olyan eljárások, mint a PRF alkalmazása (19–21. ábrák). Évtizedes tendencia, hogy sokan az orális és extraorális, autogén csontot tekintik az állcsonti csontpótlás „gold standardjának”, ugyanakkor mások a jelentős volumenvesztést említik, mint hátrányos tényezőt. Az utóbbi években egyre szélesebb teret nyer a különböző eredetű csontpótlásra alkalmazott anyagok keverése, így a saját autológ csonthoz xenogén vagy alloplasztikus, szintetikus anyag adása.

Az allogén csont nyerésében tendencia a csípőprotézis műtétek során - egyébként egészséges emberekből származó - graftok felhasználása, mert a nagyfokú genetikai hasonlóság, valamint különböző adalékanyagok alkalmazásával (albumin, bone morphogenic gel stb.) kedvező, szövettanilag is igazolt eredményeket, ún. „élő csont” keletkezését is bizonyították. Regenerált élő, vérző csont keletkezik idegentest reakciók nélkül, mely későbbiekben is - az eddigi tapasztalatok szerint - az adott páciens eredeti csontadottságaihoz hasonló módon viselkedik.

A xenogén csontpótlók (marha, sertés, ló, alga stb.) önmagukban és a páciens saját csontjával keverve rendkívül széles körben kerülnek felhasználásra. 250 és 2000 mikron közötti szemcsenagyságban, 20%-os kollagén tartalommal kerülnek felhasználásra. Évtizedes tapasztalat, hogy kevéssé szívódnak fel, mint az auto- és az allograftok, jobb a térfogati stabilitásuk.

A szintetikus csontpótlók legtöbbje hidroxiapatitot, trikalciumfoszfátot tartalmaz, illetve a bioüvegek szilikátot tartalmaznak.

Számos tanulmány, a bioaktív tulajdonságot mutató bioüvegeket (Actifuse, Activioss stb.) a csontképződést aktiváló hatásuk miatt részesíti előnyben. Az Actifuse (Baxter) szilíciumot, kalciumot, foszfátot tartalmaz, az Activioss (Noraker) pedig szilíciumot, kalciumot, nátriumot és foszfort oxidok formájában.

Az elméleti és klinikai vizsgálatok szerint, biológiailag felszívódó és bioaktív tulajdonságokkal (őssejt aktiválás, osteoblastok kialakulása, antibakteriális hatás stb.) rendelkező csontpótló anyagokról van szó. Az 5-6. hónapban lejátszódó bioresorptió folyamatában fokozatosan, a saját csont felépülése „programozottan” zajlik. Kisebb (0,04-0,5 mm), közepes (0,5-1,0 mm) és nagy szemcsés méretben (1-3 mm) kerül alkalmazásra.

Napjainkban három trend létezik a csontpótlók fejlesztésében.

Az egyik a jó térfogat-stabilitással rendelkező nem, vagy csak lassan felszívódó anyagok (pl. bovin), a másik a kevéssé jó térfogati stabilitást biztosító, de gyorsabban felszívódó (allograftok, autograftok stb.) anyagok, a harmadik út pedig a szintetikusaké (bioüvegek stb.), melyek egy új lehetőséget jelentenek, és igyekeznek a másik két csoport előnyös tulajdonságait egyesíteni.

Jelenleg egy ideálisnak mondható csontpótló nem ismeretes, de a fejlesztések egyre jobb és jobb tulajdonságúakat eredményeznek.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

A csontpótláshoz szorosan kapcsolódik a membránok alkalmazása. Itt két tendenciát látunk. Az egyik a nem felszívódó anyagok használata, melyek között a teflon, a goretex, a titánhálók és a PTFE (poli-tetra-fluoro-etilén) vezető szerepet játszanak. Jellemzőjük, hogy kedvezően segítik a csont vertikális és horizontális augmentációját formájában és méreteiben megtartani, hátrányuk, hogy második sebészi beavatkozással el kell őket távolítani, lágyrészfedésük nem tartozik az egyszerű megoldások közé. A másik csoportba a felszívódó membránok tartoznak, így a kollagén (Bioguide), a poliglicol acid (Epiguide), liofilizált dura mater (Lyodura, Lyoplant).

Bizonyos mértékig membrán funkciót is betölt a PRF (platelet rich fibrin) alkalmazása, mely új lehetőségként jelent meg az implantológiában.

A csontpótlás területén elsősorban az idősebb, foghiányos, felső állcsonti esetek rutinszerű megoldásában a sinus lift mindennapi alkalmazása, továbbá a laterális ablakon keresztüli beavatkozások terjedtek el széles körben. Evidenciaként beépült a mindennapi gyakorlatba a csonthasítás műtéte, továbbá az egyéb horizontális és vertikális augmentációs eljárások.

Tendencia az alveolus prezervációs beavatkozások végzése. A fog-extractiókkal együtt történő megoldások jelentősen hozzájárulhatnak az implantációs beavatkozások kedvezőbb körülményeinek a megteremtéséhez.

Az implantátumok terhelésének időpontja A páciensek sürgető elvárása, hogy az implantációs beavatkozásokat követően minél rövidebb idő alatt, de ugyanakkor megbízható körülmények között kapjanak ideiglenes, illetve végleges fogpótlásokat. A nemzetközi szakmai szervezetek ajánlásai alapján a jelenleg érvényes konszenzus azt mondja ki, hogy amennyiben 48 órán belül az implantátumra elkészül a fogpótlás, de az nincs okklúzióban, vagyis terhelés nem éri, akkor azonnali fogpótlásról beszélünk. Amennyiben okklúzióba kerül, akkor azonnali terhelésről van szó.

Korai a terhelés azokban az esetekben, amikor 48 óra és 3 hónap közötti időben kerül az implantátum terhelés alá, késleltetett terhelésről akkor beszélünk, amikor 3 hónapot meghaladóan készül el a fogpótlás, mely terhelést kap.

Az implantátumok formai kialakításának, felületkezelésének, a beültetés technikájának folyamatos fejlesztése eredményeként, egyre több esetben van lehetőség az azonnali terhelés megvalósítására, valamint azonnali fogpótlás készítésére. Egyre nő a korai, 3 hónapon belüli terhelhetőséggel ajánlott implantátumok száma, több gyártó ajánlásában is ez már megtalálható.

Implantációs protetika Az implantációs fogpótlások előnyei közé tartozik, hogy a fel­ építmények - a páciens száján kívül - sokkal nagyobb pontosságot biztosító körülmények között individualizálhatóak, mintha ez a beteg szájában történne. Megfigyelhető a különösen nagy pontosságot biztosító, csavarrögzítésű pótlások alkalmazása is. A szkennerek egyre fejlődő technológiát jelentenek,

43

és a digitális fogászat - mint új szakágazat - egyik alappillérét képezik.

Jellemző a digitalizáció fokozódó térhódítása, és egymás után jelennek meg az új technológiák. Kifejlesztésre került az intraorális szkennerrel történő lenyomatvétel, és egyre általánosabban elérhetővé válik. Ezzel a technológiával az eljárás gyorsabb és precízebb, a páciens részére kevesebb kellemetlenséggel jár. A harapásvételben is számos előny mutatkozik, továbbá lehetőség van a leendő esztétikai megjelenés virtuális megjelenítésére is, még a pótlás elkészülése előtt, a tervezési szakban. A CAD/CAM technológia segítségével az információk online módon továbbíthatók, és a fogtechnika jelentős része - az automatizáció révén – nagyságrenddel lépett előre.

Parodontológiai vonatkozások Az implantológia fejlődési tendenciái azt mutatják, hogy az évtizedekkel ezelőtti, túlsúlyban szájsebészeti jellegű szemlélet jelentősen megváltozott, és a diszciplína jelenlegi tudományos és szakmai vezetői, a fogászati implantológiai társaságokban a véleményalkotók, leginkább a parodontológiai, a szájsebészeti/sebészeti és a protetikai szakterületekről jöttek. Már öt évvel ezelőtt, egyik külföldi előadói utamon láttam, hogy a Jeruzsálemi Hadassah Egyetemen az implantológia oktatása, kutatása és a gyógyítási munka az Aiala Stabholz professzor­ asszony vezette, eredetileg Parodontológiai Tanszéken folyt.

Hasonló tapasztalataim voltak a tel-avivi egyetemen is, ahol Ofer Moses professzor irányításával, szintén a Parodontológiai Klinikához tartoztak a fent említett szakterületek. Ezt tapasztaltam még több egyetemen, így Németországban, Szlovéniában, Bulgáriában és Franciaországban is. A parodontológiai hatások és szemlélet egyre inkább megfigyelhető tendencia lett az implantológiában.

A parodontológia szaktárgy részévé vált - az elmúlt néhány év alatt - az implantátum körüli lágy- és keményszövetek augmentációja, a biológiai szélesség, a rózsaszín és fehér esztétika, a perimucosistis és a periimplantitis, a csontpótlási technikák, membránok, valamint a GBR és GTR technikák alkalmazása.

A „parodontológiai szemlélet” a funkció vagy esztétika elsődlegessége tekintetében különbözik más szakterületekétől, mert inkább a funkcióra helyezi a hangsúlyt, a fogak és az implantátumok hosszabb távú megtarthatóságát preferálja, vállalja az esetleges esztétikai kompromisszumokat - más szakmákkal ellentétben.

Az implantátumok körüli hámtapadás tekintetében más-más értékeket fogalmaz meg Windisch professzor a biológiai szélesség vonatkozásában, aszerint, hogy gépi megmunkálású felszínről van-e szó (2,9 mm), esetleg oxidált felszínűről (1,6 mm), vagy savval kezelt nyakfelszínekről (1,4 mm). Kutatási eredményeiből és a szakirodalom felhasználásával megállapítja, hogy a természetes fogak mellett az átlagos csontpusztulás szignifikánsan nagyobb, mint az implantátumok körül.

Kritikusan értékeli a parodontálisan érintett betegek esetében az implantátumok túlélését, mely átlagosan 90,5%, míg az egészségesek esetében 96,5%. Az implantátumok sikerességében is jelentős különbség látható, az előbbi esetekben ez 52,4%, szemben a 79,1%-kal. A parodontológiai szakterület

44

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

22–23 ábrák: Antimikrobiális Photo Dinamikus Terápia, 660 nm-es lézerfénnyel.

különösen kedvezően fogadta a beszűkített nyakrészű implantátum csatlakozás bevezetését (platform switch/switch), mert lényegesen kedvezőbb szöveti viszonyok kialakulását eredményezi. A csontról a kötőszövet sokkal kevésbé választódik le ennek a technológiai megoldásnak az alkalmazása során.

A parodontológiai-implantológiai kutatások rámutatnak arra, hogy nincs lényeges különbség az osszeointegráció minőségében a lebenyes vagy lebeny nélküli implantációk esetén. Lebeny nélküli technika esetén kevesebb kresztális csontlebomlásra lehet számítani, ugyanakkor az implantátum pozicionálása nehezebb. Erre tekintettel előnyben részesítik a navigációs sebészetet. Kiemelten kezelik a keratinizált gingiva szerepét, mert a hosszú távú szövetstabilitásban döntő szerepe van.

24. ábra: PRF membrán.

25. ábra: Mágneses kalapács segítségével kialakítandó implantátumágy sematikus ábrája.

Preklinikai vizsgálatok az implantológiában Már a „kezdetekben” is - Brånemark révén - az osszeointegráció jelenségének a felfedezése főleg az állatkísérletes munkákhoz kötődött, és az azóta eltelt évtizedekben, szintén sok témakörben, ez maradt az implantológiai kutatások színtere.

(Például a bioanyagok vizsgálata, a csontpótló eljárások modellezése, az implantátumok és a szervezet viselkedése különböző modellezett kóros állapotokban stb.) Jól modellezhető számos műtéti megoldás, készíthetőek statisztikai adatok a lágyrészek és a csont gyógyulásával kapcsolatban. Különböző hisztomorfológiai, radiológiai, biomechanikai vizsgálatok állatokon végezhetőek. A gondosan megtervezett és végrehajtott preklinikai munkák eredményei időről időre átkerülnek a klinikai alkalmazásba, és segítik az implantológia tudományának fejlődését.

Konklúzió, következtetések

26. ábra: A mágneses kalapács berendezése.

A modern implantológia évtizedei bebizonyították, hogy az osszeointegráció elméletére épülhet. Evidenciává vált az alapkutatások és a klinikai vizsgálatok eredményeként egyes anyagok, eljárások, protokollok és módszerek alkalmazása, mindezek nemzetközi szinten is jelentős egységesítésen estek át. Bizonyítottá vált, hogy a csont appozíciója az implantátum felszínére hamarabb kezdődik el a trabekuláris csontban, mint a kompakt állományban. A csont nyomai már 1 héttel a beültetést követően megjelennek a műgyökér felszínén, a remodelling jelensége pedig 6-12 hét között halad előre, és a páciens egész élete folyamán folytatódik. Ez az átrendeződés az imp-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

lantátum felszínéhez kapcsolódó csontot is érinti, vagyis az is folyamatosan változik.

Az implantátum felszíni egyenetlenségei gyorsítják az os�szeointegrációs folyamatot, a jelenlegi tudásunk szerint az SLA felszínek a leginkább megfelelőek. A hidrofil tulajdonságok segítik mind a titán, mind a titánium-cirkónium, mind pedig a cirkon felszínek beépülését. Ezek kiváló csont-implant kontaktus értékeket mutatnak. Számos, jól dokumentált klinikai vizsgálat bizonyítja, hogy a megfelelő gyakorlattal rendelkező klinikusok igen magas százalékban találnak - 10 éves élettartamon túli implantátumok során – periimplantitis-mentes eseteket. Kevés alkalommal veszítenek el a korai stádiumban - biofilm indukálta fertőzés miatt - műgyökeret. Megfigyelhető, hogy a páciens-faktorok, továbbá egyes gyógyszerek hatásai, az immunrendszer problémái, a csontsejtekkel kapcsolatos problémák döntőek lehetnek azon esetek hátterében, ahol folyamatos csontvesztés figyelhető meg. Ezek a tényezők egyre inkább rámutatnak arra, hogy a páciensek előzetes és még gondosabb vizsgálata, az indikációk és kontraindikációk mérlegelése, az előkészítő műveletek hiánytalan elvégzése, a páciens (esetenként hosszadalmas és a pszichés vonatkozásokat is magába foglaló) felkészítése, a megfelelő szájhigiéniát biztosító magatartásforma kialakítása - elengedhetetlenek a sikerhez (22–23. ábrák).

Az implantátumokra épített fogpótlások kiszámítható megoldást jelentenek, rendelkezik a tudományterület ehhez megfelelő mennyiségű és leszűrt tudással. Az emberi átlagéletkor fokozatos növekedésével, a csontokat is érintő betegségek és kóros állapotok gyakoribbá válásával szükség van az os�-

45

szeointegráció körülményeinek további vizsgálatára, és az előforduló problémák hatékonyabb kezelésének a kidolgozására. Az egészségükben kompromittált páciensek száma egyre növekedni fog. Napjainkban nem megoldott az oszteoporózis, a periimplantitis, a biszfoszfonátok kérdése, továbbá sok egyéb probléma, mely az implantológiát érinti. Számíthatunk egyre nagyobb számban jelentkező rizikóbetegek implantációs igényeire, melyek a szokásos rutin megoldásokkal nem oldhatóak meg megnyugtatóan. Így a cukorbetegek, az oszteoporózisos páciensek, a szív- és érrendszeri betegek, a kezelés alatt álló daganatos betegek jelentik a jövő nagy kihívásait.

A tendenciák elemzése alapján rámutathatunk arra, hogy a fejlődés fő irányvonalai a továbbiakban az implantátumok felszíni kialakításában, a még pontosabb navigációban, a digitalizáció továbbfejlesztésében találhatóak.

Jelentős fejlődés várható a bioaktív anyagok területén, a különböző humorális faktorok kutatásában, az implantológiába egyre inkább bevonuló bioengineering szemléletben. A kutatások a makrofágok, a monociták, az osteoprogenitor sejtek, a citokinek és a növekedési faktorok irányába haladnak. Egyre több megfelelő anyagot tudunk kinyerni, valamint megfelelő helyen alkalmazni a beteg véréből (24–26. ábrák).

A tervezés és a sebészi kivitelezés egyes kérdései további fejlesztésre várnak. Az implantológia alapkérdései között - továbbra is - a kutatások középpontjában áll az implantátum anyaga, alakja, méretei, felülete, a beültetés technikai megoldásai, valamint a protetikai terhelések időpontjai.

Kompatibilis implantfejek különböző implantációs rendszerekhez

Önthető fejek akár 25°-os változatban is! +36 70 384 0366 ONLINE RENDELÉS AZONNAL WEBSHOPBÓL

WWW.IMPLANTFEJEK.HU

46

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Németh Bertalan, dr. Szendrei Balázs

A TELJESEN FOGATLAN PÁCIENSEK IMPLANTÁTUMOK SEGÍTSÉGÉVEL TÖRTÉNŐ REHABILITÁCIÓJA Implantátumok azonnali terhelésével, digitális munkamenettel A teljesen fogatlan páciensek implantátumok segítségével történő rehabilitációja egyike a legnagyobb kihívást jelentő fogászati beavatkozásoknak. Sok esetben nehéz előre látni, milyen esztétikai eredményt tudunk elérni úgy, hogy a fogpótlás funkcionálisan is megfeleljen, valamint a legjobb erőeloszlást biztosítsa. A digitális eszközök mindennapi fogorvosi praxisba történő integrációja révén, a „backward planning”, vagy protetika vezérelte sebészeti tervezésnek köszönhetően már a kiinduláskor pontosan láthatjuk, milyen végeredményre számíthatunk a fogpótlás elkészülésekor.

1.

3.

60 éves férfi páciens kereste fel rendelőnket, anamnézisében 2-es típusú (kontrollált) cukorbetegség és dohányzás szerepelt (5 szál naponta, leszokás folyamatban, átállás az elektromos cigarettára). Klinikai és radiológiai vizsgálat alapján krónikus, terminális parodontitist állapítottunk meg. Az elkészült CBCT alapján a csontkínálat megfelelő volt, akár az azonnali implantációhoz is. A páciens fő célja az első vizit alkalmával a fogazata szanálása, góctalanítása volt, mivel szemműtétet terveztek nála. Így a prioritást a fennálló gyulladás megszüntetése jelentette.

2.

A pácienst felvilágosítottuk a különböző rehabilitációs lehetőségekről, azok előnyeiről és hátrányairól. Az opciókat közösen mérlegelve, teljes szanálás mellett döntöttünk, mely után közvetlenül ideiglenes fogsort készítettünk. A szemműtét és az azt követő gyógyulási idő elteltével – a korai implantációs protokoll szerinti – implantátum-beültetést terveztünk, azonban a Covid-19 pandémia első hulláma miatt el kellett halasztanunk a beavatkozást további 2 hónappal (1-3. ábra).

A műtéti tervezés alapjául a duál-szken technika szolgált, a korábban elkészült ideiglenes fogsorokat így digitális wax-upként használva. Az extrakciókhoz képest 18 hét elteltével új CBCT felvételt készítettünk, hogy megtervezhessük az implantátumok ideális pozícióját, illetve a hosszú távú ideiglenes hídpótlást.

A CBCT a duál-szken technikának megfelelően készült.

Az alsó és felső fogsorokba 6-6 guttapercha markert helyeztünk el, majd a markerekkel ellátott fogsorokat a szájba helyezve készült egy CT-felvétel a páciensről. Ezzel egy időben külön CT készült a két fogsorról, amelyek így digitális wax-upként szolgáltak a későbbiek során.

A sebészi sablonok tervezéséhez a felső és alsó állcsonton

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

47

4. különböző szoftvert használtunk, így összehasonlítottuk azok pontosságát. A felső állcsontra a sablont és az implantátumok pozícióját Implant Studio® (3shape) segítségével, az alsó állcsontra a CoDiagnostiX® (Dental Wings) szoftverével terveztük.

A páciens ideiglenes fogsorait beszkenneltük szájon kívül és szájban egyaránt, a digitális szkenneléshez Dios 4.0 szkennert használtunk. Így az implantáció után készült ideiglenes hidakat a megfelelő centrális occlúsiós pozícióban tudta megtervezni a fogtechnikai labor, hiszen a lágyszövetek, valamint a fogsor gingivális felszíne elegendő információval szolgált ehhez.

A tervezés A diabetes és a dohányzás jelentős rizikófaktort jelentett, azonban ezeket valamelyest ellensúlyozta, hogy a páciens vastag biotípussal rendelkezett, és szinte mindenhol megfelelő szélességű volt a keratinizált íny. Az alsó állcsont csontkínálata minden szempontból optimálisnak látszott, ezért a tetszőleges implantátum-pozíciókból - a tervezés során - a legideálisabbakat választottuk ki. A kismetszők, az első premoláris, valamint az első molárisoknak megfelelő pozíciókba terveztünk BLX implantátumokat. A mandibula front területén az implantátumokat úgy kívántuk behelyezni, hogy azok kövessék a processus alveoláris lefutását, vagyis kissé kifelé dőltek (4. ábra).

Ahhoz, hogy a lehető legkisebb legyen a szögeltérés az implantátumok között (tehát minél párhuzamosabban helyezhessük be azokat), a disztális implantátum-pozíciókat a front implantátumok tengelyállása alapján terveztük meg, figyelve

arra, hogy lehetőleg túlzottan ne dőljenek frontális irányban, és tengelyirányú terhelést kaphassanak.

A felső állcsontban a csontkínálat közel sem volt olyan ideális, mint a mandibulában. A bal felső nagymetsző fog helyén kialakult csontdefektus, valamint a moláris tájékon elégtelen mennyiségű és minőségű csontállomány miatt az 1.1, 1.3, 1.5, 2.2, 2.4, 2.6-os pozíciókba terveztük a BLX implantátumokat. A legrosszabb csontminőség (többnyire D4) az 1.5-ös pozíciónak megfelelően volt. Mind a 12 implantátumot sebészi sablonon keresztül (fully guided) terveztük behelyezni, kissé szubkresztálisan.

Az ideiglenes és a végleges, implantátumokon elhorgonyzott fogpótlást is teljes digitális munkamenettel terveztük elkészíteni. A minél pontosabb végeredmény érdekében letettünk arról, hogy az ideiglenes hidakat a sebészi sablonnal egy időben, már a műtétet megelőzően legyártsa a fogtechnika. (Ebben az esetben a CT, a műtéti sablon és a tervezőszoftver okozta esetleges pontatlanságok, valamint az intraorális polimerizálás miatt, kevésbé tökéletes minőségű ideiglenes fogpótlást viselt volna a páciens, mint a műtét után készült, digitális adatra gyártott fogpótlás viselése esetén.)

Azt terveztük, hogy az ideiglenes hídpótlásokat a fogtechnikai laboratórium a műtétet követő intraorális szken alapján, SRA-szintről, ideiglenes felépítményeket használva PMMA-ból faragja ki, mely hídpótlások még a műtét napján, vagy legkésőbb másnap átadásra kerülnek.

A végleges fogpótlásokat 10 hét gyógyulási idő után terveztük átadni, szintén teljes digitális munkamenet alapján, az imp-

48

e-Journal

5.

7.

9. lantációval egy időben rögzített SRA közti elemek eltávolítása nélkül, azokról újabb, ebben az esetben Straumann SRA-szintű scanbody-k segítségével, továbbá digitális intraorális szkenneléssel.

A végleges protetikai terv egy ún. Toronto-bridge készítése volt, azaz egy Co-Cr szinterezett fémvázra, individuális fémkerámia koronák kerülnek ragasztásra. A módszernek hála, rendkívül esztétikus fogpótlás készíthető, valamint esetlegesen a kerámia sérülése könnyebben javítható.

A műtét Mindkét állcsonton, azonos napon végeztük el a műtéti beavatkozást. Először a mandibulába történt meg az implantátumok beültetése. Az alsó állcsontban érzéstelenítést követően a sablont (5. ábra) 3 db pinnel rögzítettük, majd lebenyképzés nélkül, pusztán a sablonon keresztül ejtettünk apró metszéseket egy 15C-s szikepengével. A

IMPLANTOLÓGIA

6.

8.

Straumann BLX fúrási protokoll és a CoDiagnostiX tervezőszoftver alapján végigfúrtuk az implantátumok ágyát a megfelelő Velo Drill-fúrók segítségével. A hűtéshez hűtött fiziológiás sóoldatot használtunk, hogy valamelyest kompenzáljuk a sablon használatából eredendő hűtési nehézségeket.

Az implantátumokat a tervezett pozíciókba, a sablonon keresztül helyeztük be, minden implantátumnál optimális 35-45 Ncm közötti behelyezési nyomatékot tudtunk elérni (6. ábra). A sablon eltávolítása után csatlakoztattuk a terv szerinti egyenes SRA fejeket - kiválasztva a legoptimálisabb ínymagasságúakat (BLX rendszernél az összes SRA fej ugyanolyan szélességű) -, majd 30 Ncm-es nyomatékra húztuk azokat.

A maxillában az 1.5-ös pozícióba behelyezni kívánt implantátumnál nem sikerült megfelelő primer stabilitást elérni, így az előre tervezettnél eggyel szélesebb (4,5 mm átmérőjű) implantátumot ültettünk be, mellyel 30 Ncm-es behajtási nyomatékot tudtunk elérni.

A többi implantátumnál, alulpreparálás segítségével, mindenhol 35-40 Ncm-es nyomatékot mértünk. A helyükre kerültek az SRA felépítmények, a digitális tervezés alapján az 1.1 és 2.2-es pozíciókban 17,5°-osok mellett döntöttünk, míg a többi implantátumnál az egyenesekre esett a választás. A multiunitokat a maxillában is megfelelő nyomatékra húztuk, az 1.5-ös pozícióban lévő implantátum esetén az alacsonyabb primer stabilitás miatt csak 20 Ncm-es erőt alkalmaztunk. Varratot egyáltalán nem helyeztünk be. Az SRA sapkákra védősapkák kerültek (7-9. ábra).

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

10.

Az ideiglenes pótlás A fogtechnikai laboratórium javaslatára az implantátumokon rögzülő ideiglenes hídpótlást Straumann SRA szintről szkennelve, ideiglenes felépítmények felhasználásával készítettük el. Az intraorális szken az implantátumok behelyezését követően elkészült mind a maxilláról, mind a mandibuláról (10. ábra).

Az alsó és felső állcsontról készült digitális adatok egymáshoz rendelésében - a centrális okklúziós viszonyok meghatározásában - a foghúzásokkal egy időben készült ideiglenes fogsorok által rögzített harapást tekintettük kiindulópontnak.

Mivel a műtétet megelőzően mind a fogsorok gingivális felszínéről szájon kívül, mind a fogsorokról a páciens szájában készült szken az intraorális szkenner segítségével (az ideiglenes fogsorokkal meghatározott harapási pozíciót is rögzítve), továbbá a preoperatív digitális adatok és a műtétet követő, scanbodykkal vett digitális lenyomatok - a megfelelő referenciapontok segítségével - „összehozhatóak”.

Ennek a módszernek a segítségével a műtétet követően az alsó és felső állcsontokról készült szken digitálisan „összeartikulálható”, az ideiglenes fogsorokkal rögzített harapási pozíció integrálható a tervezőszoftverbe, és így felhasználható a hosszú távú ideiglenes hídpótlás készítéséhez.

A páciens másnap reggel vidáman, duzzanat- és fájdalommentesen érkezett vissza a rendelőnkbe. Az 1.5-ös pozícióba behelyezett implantátumon lévő SRA-védősapka kitekerésekor azonban az implantátum megmozdult.

Miután kézzel visszatekertük addig a mélységig, míg némi stabilitást elértünk, úgy döntöttünk, hogy az implantátumot nem terheljük a gyógyulási időszak alatt. (Az 1.5-ös pozícióba beültetett implantátum esetén a gyenge csontminőség miatt eleve alacsonyabb primer stabilitást tudtunk csak elérni. Emellett az implantátumon az SRA-t 20 Ncm-vel, a scanbodykat 15 Ncm-rel rögzítettük, a scanbody kicsavarása, valamint a gyógyuló-sapka becsavarása újabb erőhatásokat jelentett az implantátum számára. Ezek együttes eredője sajnos elégséges terhelést jelentett ahhoz, hogy az implantátum megmozduljon a rendkívül puha maxillában, a gyógyuló-sapka kitekerésekor).

Az elkészült ideiglenes hídpótlások bepróbáláskor mind a maxillán, mind a mandibulán feszülésmentesen rögzültek.

Az 1.5-ös pozícióban lévő felépítményt eltávolítottuk a hídból, és a helyét kompozittal töltöttük fel, a protetikai csava-

49

11.

rokat 15 Ncm-es nyomatékkal rögzítettük, majd az okklúzión addig igazítottunk, míg az oldalirányú terhelést minimálisra tudtuk csökkenteni (11. ábra).

A jobb felső kvadránsban - esztétikai okokból - az 1.3-as pozícióban lévő implantátum mögött 2 darab szabadvégű hídtagot hagytunk úgy, hogy azok se okklúzióban, se artikulációban ne vehessenek részt, illetve a közti elem gyógyuló-sapkájához se érjenek hozzá.

A páciens fogpótlásának állapotát a műtétet követően az 1., 2., illetve a 4. héten is kontrolláltuk. A kontrollok alkalmával semmiféle problémát nem tapasztaltunk, a páciens mind esztétikában, mind funkcióban elégedett volt az elkészült ideiglenes pótlásokkal.

A végleges pótlás 10 héttel a műtét után, kontroll panorámafelvételt készítettünk, amelyen mindent rendben találtunk. A vizsgálat során elváltozást nem tapasztaltunk, az implantátumok környezete gyulladásmentes volt, mindenhol megfelelő mennyiségű feszes íny vette körül azokat. Az SLActive felszín nyújtotta gyorsabb gyógyulásnak hála, a végleges pótlás elkészítésének megkezdése mellett dönthettünk.

Az ideiglenes pótlások eltávolítása után először a periimplantáris lágyszövetek állapotát ellenőriztük, ami kifogástalan volt. Az ideiglenes pótlás tökéletesen megformázta a keratinizált ínyt a felépítmények körül. Az összes implantátum, köztük az 1.5-ös pozíciójú is, megfelelően osszeointegrálódott (12-15. ábra).

A digitális munkamenet során először szkent készítettünk a kiindulási állapotról, tehát az alsó és felső implantátumos hídról, valamint az ideiglenes hidakkal rögzített okklúziós viszonyokról (16-17. ábra). Ezután az ideiglenes hidakat eltávolítva, szájon kívül is szkent készítettünk azokról, hogy a pótlások gingivális felszínéről is megfelelő információja legyen a laboratóriumnak, az emergenciaprofil „átmásolása” érdekében.

A szkennelést követően néhány órával, elkészült az alsó és felső állcsontra a PMMA-ból kifaragott, csavarozható „próbahíd”, amellyel a szkennelés pontosságát (feszülésmentes illeszkedés a közti elemeken), az okklúziót, a fogak alakját és a méretét is ellenőrizni tudtuk (18-20. ábra).

A „próbahidak” okklúziós helyzete alapján tökéletesen sikerült átvinni az ideiglenes pótlás által meghatározott centrális

50

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

12.

14.

16.

18.

20.

13.

15.

17.

19.

okklúziós helyzetet a digitális eszköztárnak köszönhetően, és ehhez mindössze néhány órára volt szükség. A fogtechnikai laboratórium megkezdhette a végleges pótlás készítését.

Egy héttel később az ideiglenes pótlást eltávolítottuk, az SRA felépítményeket újrahúztuk 35 Ncm-es nyomatékkal, majd a feszülésmentesen illeszkedő, végleges fogpótlás protetikai csavarjait is nyomatékra húztuk 15 Ncm-rel. A csavarnyílások teflonszalaggal és kompozittal történő fedése után, szinte nem is kellett állítani az okklúzión és az artikuláción (21-23. ábra). A pácienst felvilágosítottuk, hogyan tudja megfelelően tisztítani a pótlását. Végül panorámafelvételen ellenőriztük az implantátumok és a pótlás pontos illeszkedését (24. ábra).

52

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Összegzés

21.

A páciens további kontrollvizsgálatokon jelent meg 1, majd 3 hónap múlva, amelyek során nagyon elégedett volt, és mi is mindent rendben találtunk. A csavarozható pótlást az első kontroll alkalmával eltávolítottuk, hogy ellenőrizzük a peri-implantáris mukóza állapotát, a szájhigiéniát, továbbá felhívtuk a figyelmét, hogy mely területeken kell gondosabban ügyelnie a tisztításra.

22.

A digitális munkamenetnek és Straumann BLX rendszernek hála, egy nagy kihívást jelentő, teljes fogatlan rizikójú páciensnél is előre kiszámítható, esztétikus eredményt lehet elérni, mindezt igen rövid idő alatt. A digitális eszköztár által csökkenthetjük az orvos és páciens találkozóknak a számát, ez különösen napjainkban, nem elhanyagolható. A digitális módszerekkel sokkal könnyebb csavarozható pótlást tervezni, amelynek eltávolíthatósága létfontosságú a hosszú távú sikeresség szempontjából.

Köszönet dr. Molnár Bertoldnak a CoDiagnostiX szoftverrel történő tervezéshez nyújtott segítségéért.

(A cikk az Orion Dental Budapest közreműködésével készült.)

23.

24.

54

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Orbán Kristóf

HORIZONTÁLIS KEMÉNYSZÖVET AUGMENTÁCIÓ, AUTOLÓG CSONTLEMEZ ÉS CSONTFORGÁCS SEGÍTSÉGÉVEL A fogatlanság egyik jól ismert, hosszú távú következménye az alveoláris kemény- és lágyszövethiány kialakulása, mely nagymértékben nehezítheti a fogazat rehabilitációját fogászati implantátumok segítségével. A csontpótló eljárások „gold standardját” mind a mai napig az autológ csontblokkok jelentik, melyek segítségével akár szélsőséges mértékű keményszövethiányok is helyreállíthatóvá válnak. Az eljárás hátrányai közé tartozik a donorterület morbiditása, valamint az átültetett csontblokk esetenkénti nagyfokú rezorpciója.

Lokális, alveoláris defektusok helyreállítására javasolt a csontblokk átültetés egy módosított változata, az ún. csontlemez technika, melyet Fouad Khoury professzor fejlesztett ki. Az eljárás lényege, a donorterületről csak a bukkális, kortikális csont kerül eltávolításra, melyből 1-1,5 mm vastagságú csontlemezt preparálnak, majd rögzítenek a recipiens területre blokkrögzítő csavarok segítségével. A köztes hiányt autológ csontforgáccsal töltik ki. Az eljárás előnyei közé tartozik, hogy a donorterület posztoperatív fájdalma kisebb mértékű a csont­ blokk eltávolításhoz képest, valamint nincsen szükség egyéb csontpótló anyagra, membránra a műtét sikerességéhez.

parodontológiai kezelését követően (supra- és subgingivalis depurálás, zárt kürettálás) kezdtük meg az implantológiai rehabilitációját.

Az évek óta fennálló, jobb alsó fogatlanság (1. és 2. kép) helyreállítására 2 db Alpha-Bio Neo implantátum behelyezését a 4.4 és 4.6 pozícióba, majd az osszeointegrációt követően multi-unit abutmenteken elhorgonyzott, csavaros rögzítésű, 3 tagú pótlás készítését terveztük. A CBCT felvétel alapján, nagyfokú, horizontális, alveoláris gerincdefektust diagnosztizáltunk, míg a vertikális csontkínálat egy 8 mm hosszúságú implantátum számára éppen elégséges volt, így az implantációt megelőzően horizontális gerinc-augmentációt terveztünk.

Esetbemutatás

Vezetéses és lokális érzéstelenítést követően teljes, vastag lebenyt preparáltunk (3. kép), a 4.2-es fog bukkális felszínén vertikális segédmetszést ejtettünk a lebeny feszülésmentes elemelése érdekében. Ezt követően a mandibula linea obliqua laterális felszínéről - piezoelektromos sebészi készülékkel - eltávolítottunk egy 22x8 mm-es, 4 mm vas-

60 éves nőpáciens rendelőnkben teljes körű fogászati rehabilitációra jelentkezett. Ismert alapbetegség, kezelést befolyásoló tényező nem szerepelt anamnézisében. A páciens

1.

2.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

55

3.

4.

5.

6.

7.

8.

tagságú kortikális csontlemezt (4. kép), majd Safescraper csontgyűjtő eszközzel autogén csontforgácsot gyűjtöttünk.

A csontlemezt szájon kívül, hosszában sebészi könyökdarabba foglalt, Meisinger korongfúróval kettévágtuk, ezáltal 2 db 1,5-2 mm vastagságú, azonos méretű csontlemezt kaptunk. A csontlemezeket Ustomed blokkrögzítő csavarokkal bukkálisan rögzítettük a mandibula laterális felszínéhez (5. és 6. kép), a köztes hézagot az autológ csontforgáccsal töltöttük fel (7. kép). A lebeny nyújtását követően, 5-0 Dafilon monofil varróanyaggal, horizontális matracöltésekkel és egyszerű csomós varratokkal, feszülésmentesen zártunk.

Az eseménytelen gyógyulási idő elteltét követően (3 hónap), a páciens állcsontjait intraorális szkenner segítségével (Planmeca Emerald) szkenneltük, majd az új CBCT felvétel DICOM formátumú fájlokat, valamint az STL fájlokat feltöltöttük a SmartGuide felhőbe. A protetikai viszonyokat alapul vevő digitális fogfelállítás segítségével, az implantátumokat az ideális pozíciótól enyhén disztálisan döntve terveztük meg (3.5x10 mm Alpha-Bio Neo CHC, 4.2x8 mm Alpha-Bio Neo CS); (9-13 képek).

Az implantátumok beültetéséhez teljes vastag lebenyt preparáltunk, klinikailag teljesen integrálódott, optimális men�-

56

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

17.

57

18.

– vesztibulum plasztikát végeztünk apikálisan elcsúsztatott, félvastag lebeny, autológ, teljes vastag strip graft, továbbá mucoderm xenogén mátrix segítségével (17-19. képek). Az implantátumok felszabadítását a 2 hónapos gyógyulási idő eltelte után tervezzük. Az implantátumok felszabadításakor a metszésvonalat parakresztálisan tervezzük vezetni, így a lingvális lebeny is tartalmazni fog keratinizált szövetet, melyet lingválisan elcsúsztatva elérhetjük, hogy az implantátumok orális oldalán is kialakuljon az ajánlott 2-3 mm-es feszes íny.

Összefoglalás 19. nyiségű csontszövetet találtunk a műtéti területen (14. és 15. képek). A blokkrögzítő csavarok eltávolítását követően - az implantátum furatok kialakítása után - behelyeztük az implantátumokat, a primer stabilitás mindkét implantátumnál 35 Ncm volt (16. kép). Az elvékonyodott lágyrészek vastagítására A-PRF membránt használtunk, ezért az implantátumokat zártan gyógyítottuk, ezáltal lehetőségünk nyílt a hiányzó keratinizált szövet pótlására az osszeointegráció kialakulásának időtartama alatt.

A zavartalan sebgyógyulást követően, 2 hónappal az implantáció után – a lágyrész-viszonyok helyreállítása érdekében

Beültetés előtt...

A csontlemez-technika alternatívát jelenthet az autológ csontblokk átültetéshez képest. Az alkalmazott műtéti technika segítségével tisztán autológ eredetű csont kerül a műtéti területre, így a posztoperatív komplikációk csökkennek (pl. lebeny szétnyílás következtében történő graft-infekció), valamint a gyógyulást követően kialakult csontszövet minősége az eredeti csontszövettel azonos. Fontos hangsúlyozni, hogy az implantátumok hosszú távú sikerességének elérése érdekében a lágyrészek helyreállítása is javasolt, lehetőleg még az implantátum felszabadítását megelőzően.

(Esettanulmányok Uniklinik Fogászati és Implantációs Központ)

...és után.

58

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Sidó Levente, Dr. Bögi Krisztina, PhD

A SEBÉSZI TECHNIKA ÉS A PRF SZEREPE

AZ ALVEOLÁRIS CSONT- ÉS A MUCOGINGIVÁLIS STRUKTÚRÁK MEGŐRZÉSÉBEN Alveolus prezerváció PRF segítségével (PRF+A-PRF/S-PRF)

Bevezetés A fogászati-szájsebészeti gyakorlatban, napjainkban egyre hangsúlyosabb szerepet kap a csapatmunka és protetikai szemléletű, ún. „visszafelé” tervezés, melynek fontos eleme a természetes szöveti struktúrák megőrzése. Ennek segítségével a későbbi munkafolyamatok egyszerűbbé válnak, tökéletes funkcionális és esztétikai eredmény érhető el.

Implantológiai szempontból különösen fontos a megfelelő csontkínálat, és a megfelelő állapotú gingivális szövet.

Kihívást jelent a fogeltávolítás során feláldozott alveoláris csont visszaépítése az eredeti horizontális és vertikális dimenzióknak megfelelően. A fogak eltávolítása után, az első hetekben az alveolus jelentősen kollabál, ezt követően lassú, involúciós atrófián megy keresztül (1, 2, 3, 4, 5, 6). A hagyományos munkamenet szerint első lépés a fog eltávolítása. A klasszikus extrakciós és szkulpciós technikák gyakran főleg a bukkális csont elvesztésével járnak, de a vertikális csontveszteség is jelentős lehet. Ha a beavatkozás nem célozza a csontosodás elősegítését vagy irányítását, a gyógyulási idő letelte után nem lesz megfelelő csontkínálat. Az esetek egy részében található akkora csontmennyiség, amely lehetővé teszi az implantátum behelyezését, de nem megfelelő pozícióban, illetve a keményszöveti hiánnyal korrelál a lágyszöveti hiány, a feszes íny megszűnik; mindez rontja a funkcionális és esztétikai eredményt, valamint a hosszú távú szöveti stabilitást. Más esetben a csontveszteség olyan mértékű, hogy az implantátum beültetésére nincs lehetőség, ilyenkor csont-augmentációs műtét végzése szükséges, amely jelentős megterheléssel, költségekkel, időveszteséggel és számos szövődménnyel járhat.

Fontos kérdés, hogyan tudjuk a csontállományt a fogeltávolítás közben a legnagyobb mértékben megkímélni, a csontosodást elősegíteni, továbbá megőrizni a mucogingivális szövetek integritását, megfelelő struktúrát kialakítva. Célkitűzésünk az alveoláris csont és a lágyrészek megőrzése a fog eltávolítása során, valamint a csontosodás elősegítése, irányítása, melyre számos hagyományos sebészi eljárás és csontpótló anyag áll rendelkezésünkre. Ezeknél a legtöbb esetben lebenyképzés és az íny „per primam” zárása szükséges, amely nem csak az alveoláris csont vérellátását zavarja meg, de a vesztibulum szűkülését és a feszes íny megszűnését is eredményezheti.

Az utóbbi években egyre szélesebb körben terjedt el a PRF technika (7), amelynek napjainkban az irányított csontregenerációban világszerte elismert szerepe van, emellett a PRF membránok alkalmazása mucogingivális sebészeti szempontból is figyelemre méltó előnyökkel jár (7). Több nemzetközi közlemény a módszer kiszámíthatóságát és megbízhatóságát igazolja. Ezen eredmények alapján a trombocitában gazdag fibrin (Platelet Rich Fibrin, PRF) kiválóan alkalmas az extrakciós csontsebek kezelésére (8, 9, 10, 11). Hazánkban e módszer még nem terjedt el széles körben, ezért tartjuk esetismertetésünket közlésre érdemesnek.

Esetismertetés M. I. 37 éves férfi, panaszt (fájdalom, ráharapási érzékenység) okozó bal oldali, alsó, első nagyőrlő foga miatt jelentkezett rendelőnkben. Az általános anamnézisben említést érdemlő betegség, műtét nem szerepelt. Az elvégzett klinikai és radiológiai vizsgálatok (1., 2. ábra) vertikális fraktúrát igazoltak, a pericervikális dentinállomány az approximális részeken hiányzott (3. ábra). Mindezek a fog eltávolításának abszolút és relatív indikációit is jelentették. A preoperatív konzultáció során a pácienssel a hídpótlás készítését - a természetes foganyag megkímélése érdekében elvetettük, és implantációs fogpótlás mellett döntöttünk. A protetikai szemléletű, „vis�szafelé” tervezés elveit követtük a hosszú távú funkcionális, esztétikai siker és szöveti stabilitás elérése érdekében. Ezek alappillére az implantátum megfelelő pozicionálása, amelyre akkor nyílik lehetőségünk, ha a fog eltávolítását követően megfelelő mennyiségű és minőségű csontkínálattal rendelkezünk. Ezért a páciens kivizsgálása és megfelelő előkészítése után PRF alveolus prezerváció mellett döntöttünk, a megfelelő csontos és mucogingivális gyógyulás minőségi és mennyiségi elősegítése érdekében. A műtéti beavatkozást megelőzően laborvizsgálatot végeztünk, amely eredményei közül az alábbiak érdemelnek említést: hemoglobin: 155 g/liter, hematokrit: 0,45, fehérvérsejt: 6,4 g/liter, CRP: 4,78 mg/liter, vércukor: 4,8 mmol/liter, összkoleszterin: 5,8 mmol/liter, triglicerid: 1,31 mmol/liter, HDL koleszterin: 1,28 mmol/liter, LDL koleszterin: 3,8 mmol/liter), D3-vitamin: 102 nmol/liter. A fog atraumatikus eltávolítása helyi érzéstelenítésben, lebenyképzés nélkül, a gyökerek disszekciójával, Luxator segítségével történt (4., 5., 6.

Dr. Faluhelyi Péter egynapos ergonomiai tréningje – ajándék a gép mellé

ÚJ MEGKÖZELÍTÉS!

„Amit ma megvehetsz, ne halaszd holnapra” A-dec 500

5 ÉV

Prémium kategóriás alsó/felső karos kezelőegység

GARANCIA

DELUXE vezérlés, 8+4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

2003 ÓTA FOLYAMATOSAN ELNYERTE A LEGJOBB KEZELŐEGYSÉG FŐDÍJAT

Csak az a gyártó ad 5 év garanciát a termékére, aki biztos a gyártmánya minőségében

www.a-dec.com/virtual-tour

A-dec/NSK elektromos, nyomaték szabályozott LED-es, ENDO funkciós mikromotor, rpm 100-40000

A-dec 230 Felsőkaros kezelőegység, DELUXE vezérlés, 8+4 LED vagy 4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

A-dec 200 Kompakt alsókaros kezelőegység DELUXE vezérlés, 8+4 LED vagy 4 LED páciens lámpa, NSK NLZ LED-es mikromotor

KAVOSZ SZÉCHÉNYI LÍZING MAX+ • 5 % fix kamatozás • 2,5 % szerződéskötési díj • Önerő 30 % Keressen bennünket!

Ügyintézést biztosítunk

Telefon: E-mail:

06 20 943 8109 • 06 20 929 0701 • 06 20 922 8508 mail@dent-east.com

Az A-dec kezelőegységek szervizeléséhez a vételár mindössze átlagosan 1,97%-át teszi ki az évente vásárolt alkatrész.

Ebben az A-dec páratlan.

www.dent-east.hu

60

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

1.

4.

7.

8.

ábra). Az alveoláris csont megőrzésének és regenerációjának segítése céljából a fog eltávolításával egy időben alveolus prezervációt végeztünk PRF centrifugátum és PRF membránok segítségével, melyek előállításánál követtük a Choukroun által megadott vérvételi és centrifugálási protokollt (12). Kizárólag a Process for PRF Duo Quattro System eszközeit, centrifugát, vérvételi egységet és csöveket, a membránok előállításához PRF Box-ot használtunk. Az A-PRF és S-PRF csöveket a PomPac eljárásnak megfelelően 4 °C-ra előhűtöttük. Az alveolust PRF centrifugátummal feltöltöttük, tömörítő műszerrel enyhe kompressziót, illetve vertikális irányban 20 százaléknyi túlkompenzációt alkalmaztunk (7. ábra). Ezt követően, a bukkális és orális marginális gingivát óvatosan alápreparálva az alveolust keresztirányban, A-PRF membránokkal borítottuk.

A méretre vágott A-PRF/S-PRF membránt a 8. ábrán látható módon varratokkal rögzítettük, amelyeket 2 hét után eltávolítottunk; a varratszedésig a sebgyógyulás támogatására per os 1000 mg/nap C- és 9000 NE/nap D-vitamint adtunk (12).

Az első műtéti beavatkozást 12 hét gyógyulási időszak követ-

2.

3.

5.

6.

9.

10.

te, melynek során sem helyi, sem gyógyszeres kezelés nem történt. A csontos gyógyulás ellenőrzése és az implantáció tervezése céljából állcsonti CT felvételt készítettünk (9. ábra).

A második műtéti beavatkozás során tökéletes csontos gyógyulást észleltünk (10. ábra). A bal oldali, alsó, első moláris fog helyére Bredent COPA SKY (4,0x12 mm) implantátum került (11. ábra), a tervezett 35 Ncm-es primer stabilitást elértük. A beavatkozás során az implantátumba ínyformázó csavart rögzítettünk, amely körül az ínyt varratokkal zártuk. Amennyiben lehetséges, mindig nyílt gyógyulási protokollt választunk, így biztosítva elegendő időt a lágyrészek maturációjához (13).

A második műtéti beavatkozásunkat is 12 hét terhelésmentes gyógyulási időszak követte, mely után tökéletes lágy- és keményszöveti gyógyulást észleltünk: a páciens ínye békés, reakciómentes volt, megfelelő mennyiségű keratinizált, feszes ínnyel rendelkezett (12. ábra). Az implantátum stabilitása Periotest-tel –8-as értékű volt. Precíziós-szituációs lenyomatot vettünk, és csavarozott LASER-szinter kerámiakoronát készítettünk, amelyet a második ülésben az előírás szerinti 25

Legyen Ön is a VIP Dental partnere!

Szeretne folyamatos, kiszámítható és tervezhető, passzív bevételre szert tenni?

Mit nyújtunk?

Közel 20 éves szakmai tapasztalatot a fogászat, mind a fül-orr-gégészet területén.

Legmodernebb, digitális rendszerű csúcstechnológiás gépekkel a legmagasabb minőségű tűéles felvételeket.

Páciensközpontú szemléletünknek köszönhetően gyors és precíz ügyintézést, az ország 4 frekventált helyén lévő centrumainkban. (4,8 google értékelés több, mint 1000 páciens visszajelzése alapján) Negyedéves legális pénz visszafizetést a páciens forgalom után, vagy bónuszpontokat, amit beválthat bármilyen fogászati eszközre amire csak szüksége van!

4,8-as átlag Mit jelent ez nekünk? Örömünkre szolgál, hogy folyamatosan Önnel együtt fejlődhetünk és kamatoztathatjuk szakmai tudásunkat.

Amennyiben felkeltettük érdeklődésüket, és szeretnének partnerünkké válni, vagy már partnerünk, de nincs még szerződése, kérem keressen engem bizalommal az alábbi elérhetőségemen: iroda@vipdental.hu

Folyamatos CBCT képzéseket!

Orvoslátogatóink bármikor felkeresik Önt, amennyiben gondjuk lenne.

Budán, Pesten, Székesfehérváron, Debrecenben

Tisztelettel

Vékony Tibor ügyvezető

Tel: 0613361168 info@vipdental.hu

www.vipdental.hu

62

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

11.

12.

13.

Ncm-es nyomatékkal rögzítettünk Az okklúzális rögzítő csavar bemeneti nyílását a barázdákat megfestve kompozíciós tömőanyaggal fedtük (13. ábra). A beavatkozást követően 6 hónappal a beteg panaszmentes, rágófunkciója kifogástalan, az esztétikai eredménnyel teljes mértékben elégedett.

Megbeszélés A fog eltávolításának indikációja A vertikális gyökérfraktúra a fog eltávolításának abszolút indikációját jelenti. Tapasztalataink szerint gyökérkezelt fog esetén a pericervikális dentin részleges vagy teljes hiánya, valamint a ferrule hatás következményes megszűnése miatt, csapos felépítéssel és szólókorona készítésével nem tudunk statikailag megfelelő, hosszú távon stabil protetikai eredményt elérni. Ezért ilyen esetben a fog eltávolítása mérlegelendő, a pericervikális dentin hiánya az extrakció relatív indikációját jelenti.

Az atraumatikus extrakciós technika és a vérellátás megóvása A csontmennyiség megőrzésének alapja az atraumatikus, lebenyképzés nélküli extrakciós technika alkalmazása. Klinikai gyakorlatunkban minden fog eltávolításánál az alveoláris csont teljes megkímélésére törekszünk, lebenyképzés nélkül (14, 15). Többgyökerű fogak esetén a gyökerek szeparálását minden esetben fizio­diszpenzer (normál sebészi egyenes darab, kisméretű acél gömb fúróval, 18 000 RPM) segítségével végezzük. A különválasztott gyökerek, illetve az egy gyökerű fogak eltávolításához Luxator-t használunk.

Amennyiben a foggyökér így nem mozdítható, a gyökér hemiszekcióját sebészi fúróval végezzük el. Fontosnak tartjuk, hogy az eltávolítandó gyökéren a felezési vonal minden esetben bukko-orálisan haladjon (16). Így elkerülhetjük a vékony bukkális és orális alveoláris csontfal sérülését a fragmentumok luxálása és eltávolítása során. Ezeket az elveket követve, megőrizzük a csontmennyiséget „if its there, leave it there”, illetve a lebenyképzés mellőzésével mérsékeljük az alveoláris csont vérellátási zavarát (17, 18, 19). Fontos kiemelni, hogy a fog eltávolításával járó, vagy elvesztését követő csontveszteség egyúttal lágyrész veszteséget is eredményez, mivel az atrófizált alveoláris csontot kisebb volumenű íny fogja fedni. Amennyiben a keményés lágyszöveti struktúrák védelmére és megőrzésére nem törekszünk, az ínyszövet - különös tekintettel a feszes ínyre - relatív hiánya a másodlagos augmentációs műtét során problémát jelent, a beavatkozás sikerét veszélyezteti, és gyakran korrekciós lágyrész műtétet tesz szükségessé.

A csontpótlás időzítése Célunk mindig a meglévő csont megőrzése, ezért törekedni kell arra, hogy a csont-augmentáció a fog eltávolításával egy időben történjen. Ezzel egyrészt csökkentjük a páciens műtéti terhelését (eggyel kevesebb műtét), másrészt megelőzzük az alveoláris csont elvesztését, amelynek visszaépítése gyakran nehézséggel jár.

A laborvizsgálat jelentősége Az oszteogenetikus folyamatokat – a helyi tényezőkön kívül - a páciens általános állapota is jelentősen befolyásolja, ezért fontosnak tartjuk a preoperatív, laboratóriumi vizsgálatok elvégzését (20). A páciensnél fennálló akut, szisztémás gyulladás, fertőzés (emelkedett Fvs, CRP), anyagcserezavar (magas vércukor- és koleszterinszint) a sebgyógyulást aka-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

dályozhatja, infekcióra hajlamosít. Eltérő laboratóriumi leletek esetében, a beteg általános állapotának rendezése után végezhető el az augmentációs beavatkozás. Kiemelt figyelmet érdemel a szérum D3-vitamin szintje, melynek alacsony értéke szintén kedvezőtlenül befolyásolhatja a sebgyógyulást és csontregenerációt (21, 22).

A PRF használatának indikációja Számos vizsgálat, többek között randomizált kontroll-tanulmányok számolnak be a PRF kedvező hatásairól az alveoláris csont- és lágyszöveti regeneráció kapcsán (23, 24, 25, 26). Ebben jelentős szerepet játszanak a centrifugálás során fokozatosan kialakuló, három-dimenziós fibrinhálóban elhelyezkedő trombociták, leukociták, progenitor sejtek, valamint az általuk közel 2 héten át termelt növekedési faktorok, különböző citokinek (27, 28, 29). A módszer előnye, hogy hozzáadott anyag nélkül, autológ szövetet használunk, melyet minimál-invazív beavatkozással nyerünk, egyszerű lépésekből álló protokoll alapján állítjuk elő. Biztonságos és sikeres alkalmazása azonban megfelelő gyakorlatot és ös�szehangolt műtéti csapatmunkát igényel.

Az implantáció időzítése Klinikai gyakorlatunkban, a moláris fogak eltávolításakor - különös tekintettel azokra az esetekre, ahol fertőzött az alveolus -, az azonnali implantációt (30, 31) nem tartjuk jó választásnak. Minden esetben késői beültetési protokollt alkalmazunk, mivel a nagyőrlő fogak kettő, három vagy több gyökérrel rendelkeznek, emiatt azok eltávolítását követő, közvetlen

63

implantátum beültetésnél alacsonyabb a primer stabilitás, és a poszterior zónában a túlterhelés megakadályozása is fokozott kooperációt igényel a beteg részéről. A molárisok széles nyaki keresztmetszete miatt, a provizóriummal a lágyrészek megtámasztása is nehezen kivitelezhető, így az azonnali implantáció egyik alapvető előnyét nehezen, vagy nem tudjuk kihasználni. Ezért - véleményünk szerint - a késői implantáció a megfelelő választás oly módon, hogy a muco­gingivális képletek integritása a lehető legnagyobb mértékben megmaradjon. A PRF+A-PRF/S-PRF alveolus prezervációt követően a felső állcsontba 6, az alsó állcsontba 3 hónappal ültetünk implantátumokat. Ezzel szemben egyes irodalmi ajánlások PRF+A-PRF/S-PRF technika alkalmazása esetén az implantátumok korábbi beültetésének lehetőségét írják le (32, 33). A gyógyulási idő PRF segítségével történő lehetséges redukálásának a kérdése - további vizsgálatokat igényel.

A csapatmunka jelentősége Az elmúlt évtizedek kutatásai és fejlesztései oly mértékben bővítették szakmai ismereteinket és technológiánkat, hogy napjainkban különlegesen fontossá vált a kollegiális és interdiszciplináris együttműködés. A PRF technika dento-alveoláris sebészeti alkalmazása jól példázza mindezt, hiszen a megfelelő gyógyulási eredmény eléréséhez nélkülözhetetlen a megfelelő előkészítés, kiemelt jelentőségű a PRF centrifugátum és membránok előírás szerinti elkészítése, az adekvát sebészi technika alkalmazása, amelyek jellemzően túlmutatnak az egy kézben összefogható tevékenység lehetőségein.

ARANY

MUNKÁIT RENDELJE MEG A

SCHULZE

LABORTÓL! Több mint 100 éves tapasztalat!

INLAY, ONLAY ARANY KERÁMIA

ARANY LEMEZ ARANY KOMBINÁLT MUNKA LEMEZ ARANYOZÁS GALVÁN MUNKÁK KESZÍTÉSE ELÉRHETŐSÉG:

+36 20 366 10 80

schulzefogtechnika@gmail.com

64

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Záhonyi Balázs

AZONNALI IMPLANTÁCIÓ ÉS AZONNALI TERHELÉSŰ IDEIGLENES FIX FOGPÓTLÁS KÉSZÍTÉSE,

ELŐREHALADOTT FOGÁGYBETEGSÉGBEN SZENVEDŐ PÁCIENS ESETÉN A fogágybetegség következtében kialakuló fogvesztés teljes rehabilitációja összetett és bonyolult orvosi feladat. A betegség lefolyása következtében kialakuló csont- és lágyrészhiányt helyreállítani, és ezáltal egy implantátumokon rögzülő, fix fogpótlás feltételeit megteremteni, gyakran csak bonyolult, a páciens számára igen megterhelő műtétsorozattal lehet.

Ha megfelelő mennyiségű és minőségű csont és lágyrész áll rendelkezésre, akkor lehetőség nyílhat a fogak – és a körülöttük kialakult gyulladásos szövetek – eltávolítása utáni azonnali implantáció kivitelezésére.

A fogágybetegségben szenvedő pácienseknél az azonnali implantációhoz kapcsolódó szövődmények kialakulásának rizikója - a szakirodalmi adatok alapján - nem nagyobb, mint a parodontálisan nem érintett páciensek esetében.

A gyulladásos mediátorok jelenléte az eltávolítandó fogak körüli csontszövetben még emelkedett regeneratív kapacitást biztosíthat az azonnali implantációt követő osseointegrációhoz.

Abban az esetben, amikor a behelyezett implantátumok primer stabilitása megfelelő, akkor rendelőnk (Uniklinik Fogászati és Implantációs Központ) belső protokollja alapján ideiglenes fix fogpótlást ajánlunk pácienseinknek a végleges gyógyulás kialakulásáig. A kivehető fogpótlások átmeneti viselése - bizonyos esetekben - csontleépülést eredményezhet a beültetett implantátumok körül. A buccális csontfal védelme érdekében redukált kivehető fogpótlások viselése gyakran megterhelő a pácienseknek, és a fogpótlásokkal szemben támasztott elvárásaikat, igényeiket ez a fogpótlás típus átmenetileg sem képes ki­ elégíteni.

Az azonnali implantációval és az azonnali ideiglenes fix fogpótlással mérsékelhetjük a sorozat-extrakciót, és az ideiglenes kivehető fogpótlás hordását követő természetesen kialakuló csontvesztést.

Esetbemutatás 47 éves nő páciensünk fogágybetegséggel érkezett klinikánkra. Fogai mozgathatóvá váltak (3. fokú mobilitás), és a visszahúzódott fogíny esztétikai problémát is okozott. Ennek hátterében a fogágy folyamatos gyulladása és a következményes horizontális csontvesztés állt.

A kórtörténete szerint 10 éve részesült parodontális kezelésben, de a parodontális fenntartó terápia hiányában a betegség progressziója az évekkel folytatódott. A páciens elzárkózott a további parodontológiai kezeléstől, és funkcionálisan, valamint esztétikailag is hosszú távon tartós terápiás megoldást várt, amennyiben lehetséges, minimalizálva a fix fogpótlás nélkül töltött időszakot (1. kép).

1.

A klinikai vizsgálat, a képalkotó eljárások (OP, CBCT) és a páciens igényeihez igazodva a kezelési terv alapján az összes saját fogat eltávolítottuk, és egy ülésben az alsó és a felső állcsontba is 6-6 Alpha Bio NEO implantátumot ültettünk be.

A műtétet megelőzően dentálhigiénés kezelést végeztünk rendelőnk belső protokollja szerint, mely az extrakcióra ítélt fogak esetében is javasolt a várható, jobb műtéti sebgyógyulás érdekében.

A saját csontkínálatot maximálisan kihasználva a felső állcsontban a két utolsó implantátumot - tervezetten - döntött pozícióban helyeztük be. Ezzel elkerülhető volt, hogy a maxillán 2 oldali sinuselevációt végezzünk. A csontpótlás elkerülése kisebb műtéti beavatkozást és rövidebb gyógyulási időszakot igényelt. Lecsökkentette a csontpótlással járó esetleges műtéti és posztoperatív szövődményi rizikófaktorokat (2–4. képek).

Az azonnali implantációs technika alkalmazásakor kiemelt jelentőségű a megfelelő primer stabilitás, elsősorban az implantátum apikális harmadának rögzülése kulcsfontosságú. Ezt az Alpha Bio NEO implantátumok alsó harmadának mély és éles csavarmenetei biztosítják. Magas csontkondenzációs készség és a kezdeti

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

2.

65

valamint az esetleges azonnali terhelhetőségét (5–6. képek).

A fogeltávolításokat követően a titáncsavarokat a tervezett ideális pozícióban és megfelelő nyomatékkal tudtuk a helyükre juttatni (40 Ncm felett), így azonnali terheléses fix fogpótlást készítettünk a fogtechnikai laboratóriumunkkal együttműködve.

A fogpótláskészítés részeként, már a beültetéssel egy­ idejűleg sor került az Alpha Bio multiunit felépítmények becsavarására is, melyeket a gyári ajánlásnak megfelelő

3.

4. nagy, primer stabilitás jellemzi ezt az implantátumtípust.

A csontminőség pontos felmérése és az adott implantációs rendszer használatában szerzett hosszú távú tapasztalat alapfeltétele az implantátumok azonnali terhelhetőségének a megítélésében. Az eltérő csontminőség – akár egy állcsonton belül is – az eltávolított fogak helyén maradó alveolus átmérője, a buccális és palatinális/linguális csontfal vastagsága, mind befolyásolja az implantátum legideálisabb pozícióját,

nyomatékkal, véglegesen rögzítettük (30 Ncm). Ezzel maximálisan biztosítottuk a lágyrész és a multiunit felépítmény közötti stabil, szöveti kapcsolat kialakulásának az esélyét. Mivel a multiunit felépítmények eltávolításakor minden alkalommal egy új sebfelszínt idézünk elő, így célszerű minimálisra csökkenteni ezeknek a műveleteknek a számát. Ezzel a páciensünket is megkíméljük az ismételt kellemetlenségektől, amelyek legtöbbször mélyen az íny alatt található csavarok folyamatos cseréjével járnak.

66

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

5.

6.

7.

8.

9. kép: Ideiglenes pótlással készült panoráma röntgenfelvétel.

10. kép: Ideiglenes pótlás a szájban.

A felépítmények pozicionálását és rögzítését követően, a precíziós-szituációs lenyomat előtt, a sebszéleket szituációs öltésekkel zártuk.

Kiemelten fontos része a fogpótlás készítésének a vertikális és horizontális állcsontpozíció meghatározása. Ha lehetséges, célszerű a habituális harapási viszonyokat „átmenteni”, hiszen ez már évek óta működött a páciensnél. Ez kivitelezhető egy előre tervezett, foghúzási és harapásvételi stratégiával.

Ezután nyitott kanalas lenyomati elemekkel, multiunit szintről lenyomatot vettünk. A lenyomati elemeket pattern resinnel összekötöttük, majd műanyag egyéni kanállal poliéter lenyomatot vettünk (7–8 képek).

A lenyomatvétel után a szövetek közé jutott lenyomatanyagot eltávolítottuk, a multiunit felépítményekre zárócsavarokat helyeztünk, majd a sebet csomós öltésekkel elsődlegesen zártuk.

A diagnosztikus fogpróbát követően - a műtét utáni 8. napon - helyére csavaroztuk a páciensünk új, ideiglenes fix fogpótlását (csavarozható hídprotézis). Ezt 3-9 hónap várakozást követően cseréljük végleges fix pótlásra, mely már maximálisan terhelhető lesz. Egy új, multiunit szintről vett nyitott kanalas lenyomattal, továbbá az ideiglenes pótlással egyszerűen elkészíthető a végleges fogpótlás is (9–12. képek).

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

67

11. kép: Három hónappal a műtétet követő OP felvétel.

11. kép: Kilenc hónappal a műtétet követően, a végleges pótlás vázpróbájakor készült panoráma röntgenfelvétel.

Összefoglalás

ideiglenes fix fogpótlás - ebben a lelkileg is terhelt időszakban - a páciens számára megfelelő életminőséget biztosít.

Az előrehaladott fogágybetegségben szenvedő betegek ellátásakor megfelelő csont- és lágyrészviszonyok megléte esetén az azonnali implantáció és az ideiglenes fix fogpótlás egy ideális megoldás lehet mind a páciens, mind az orvos számára. Kivitelezhetősége esetén a lehető legkevesebb műtéti beavatkozással, kevesebb kezelési és gyógyulási idővel, valamint kockázattal jár. Az egyszeri műtéti és gyógyulási periódus, a postoperatív állapot kevésbé megterhelő a páciensek számára. Az azonnali, esztétikailag és funkcionálisan is elfogadható

A több hónapja funkcionáló pótlás nyújt majd segítséget és megfelelő kiindulási alapot egy tökéletes, végleges, fix fogpótlás elkészítéséhez, továbbá óriási előnyt jelent az a stabil, megtartott harapási viszony, melyet az ideiglenes fogpótlással megőriztünk.

(Esettanulmány Uniklinik Fogászati és Implantációs Központ)

Dolgozz velünk digitálisan !

Több mint 30 éves szakmai tapasztalat

Minden ami virtuális tervezés Küldje el a lenyomtatot akár intraoral scan formájában és mi megtervezzük illetve legyártjuk a kívánt fogpótlást ! cirkónium-dioxid, PEEK, lítium-diszilikát, PMMA, kompozit

Minden ami 3D nyomtatás Az általunk vagy az Ön által tervezett vázakat, lemezeket 3D nyomtatással készítjük el !

CoCr és Ti 3D nyomtatása Teljeskörű support Precíziós utómunkálat

Minőség, pontosság, szakértelem. A fogtechnikai újdonságok úttörői ! www.dentarttechnik.hu

labor@dentarttechnik.hu

+36 30 682 3827

dentarttechnik

68

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Branislav Fatori, dr. Inge Schmitz, prof. dr. Werner Götz (Németország)

EGY ERŐS DOHÁNYOS IMPLANTÁTUMÁNAK ELTÁVOLÍTÁSA

1. ábra: Röntgenfelvétel a legelső implantáció előtt.

Bevezetés A fogászati implantátumokat egyre többen használják a hiányzó fogak pótlására. Az implantológia rohamos fejlődésének köszönhetően, manapság egyéni megoldások is nyújthatóak a legoptimálisabb fogpótlásokhoz. A kiváló műtéti eljárások ellenére is előfordulhat azonban implantátum-vesztés. A következő cikkben a szerzők egy esetet mutatnak be, ahol - kiváló osszeointegráció ellenére - 4 és fél év után, egy erős dohányos páciens implantátumát el kellett távolítani.

Az erős dohányzás (több mint 20 szál naponta) mindig is jelentős kockázati tényezőnek számított az implantátumok hosszú távú, sikeres osszeointegrációjánál, és jóval nagyobb arányban fordul elő az implantátumok sikertelensége, mint a nem dohányzó pácienseknél. A dohányzás lelassítja a gyógyulási folyamatot, és jelentős mértékben rontja a hosszú távú prognózist, valamint az implantátumok élettartamát. Egy nagy létszámú tanulmányban Cavalcanti és mtsai bebizonyították, hogy az implantátum-vesztés rizikója kétszer nagyobb az erős dohányosoknál, mint a nem dohányzó páciensek esetén.1 A dohány összetevői fokozzák a gingivitisre és parodontitisre való hajlamot.

Kezdeti klinikai szituáció Az 53 éves hölgy páciens - elmondása szerint - naponta 30 szál cigarettát szívott. A csontminőség D3-as volt a maxillá-

ban, és D2 a mandibula esetén (1. ábra). A páciens megkapta a megfelelő felvilágosítást, majd beleegyezett esetének a közléséhez.

Anyagok és módszerek Implantáció Az implantációt 5 évvel korábban a DENTAL RATIO implantációs rendszerével (DRS International) végezték, egy 4.1 mm átmérőjű és 12 mm hosszú implantátum került beültetésre a maxillába, és egy 3.7 mm átmérőjű és 12 mm hosszú a mandibulába (2. ábra). Az itt használt specifikus implantációs rendszer lehetővé tette a korai terhelést - más rendszerekkel összehasonlítva -, optimálisabb felszínének köszönhetően. Az implantátumokra csavarozható pótlások kerültek. Az implantátumok behelyezéséhez csupán kresztális feltárást alkalmaztak. Az első hat hónapban hetente kontrollálták a pácienst, majd ezt követően 2 évente.

A beavatkozás 4 és fél évvel később az implantátum csavarja eltört, így újabb beavatkozás vált szükségessé (3–4. ábrák). Peri-implantitisre utaló jelet nem találtunk. Az implantátumot hisztológiai vizsgálatra küldtük, ahol az anyagot hagyományos módon feldolgozták: vékony metszeteket készítettek a fénymikroszkóphoz, majd megfestették a Donáth-féle és a

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

69

2. ábra. Röntgenfelvétel az első implantációt követően. toluidin-kék festékkel. A szövettani vizsgálat alapján megfelelő volt a kapcsolat az eltávolított implantátum és a csont között (5–8. ábrák). Kresztálisan megfelelő volt az osszeointegráció, megfelelő csont-implantátum kapcsolattal (BICbone-to-implant contact). Az implantátum környezetében hagyományos csontképződést és perifériális oszteogenezist figyeltek meg. Igen jó vaszkularizációt mutatott az implantátum körüli terület. Nekrózisnak vagy gyulladásos szövetnek nem volt jele. Az újbóli implantációhoz csontpótlásra volt szükség, amelyhez NanoBone (Artoss)-t alkalmaztunk (9. ábra).

Gyógyszerek Mikrobiológiai vizsgálatot követően antibiotikumot írtunk fel (Clindamycin Aristo 600, Aristo Pharma), először napi háromszor egy tablettát, majd egy tablettát kétnaponta, a mű-

tétig. A páciensnek naponta kétszer Chlorhexamed-es (GlaxoSmithKline) szájöblögetést is javasoltunk. A posztoperatív időszakra 20 mg prednizolont írtunk fel (először naponta három tablettát, majd háromszor fél tablettát, végül naponta három alkalommal negyed tablettát), és mindennap öt árnika golyót is a duzzanat csökkentésére. Közvetlen a műtétet követően 40 mg Dexa-ratiopharm (Ratiopharm) került beadásra intramuszkulárisan. A műtét előtt a páciensnek kálcium, multivitaminok és antioxidánsok szedését javasoltuk, hogy stabilizáljuk az immunrendszerét.

A második implantáció Helyi érzéstelenítést végeztünk mindkét oldalon Ultracain DS-Forte (Sanofi-Aventis Deutschland) segítségével. Egy 14 C-s pengével (Aesculap) metszést végeztünk, ügyelve arra, hogy optimálisan megőrizzük a keratinizált ínyt, ezáltal elő-

3.

3. ábra: Röntgenfelvétel részlet, amelyen az eltört implantátum látható az eltávolítás előtt.

4. ábra: Röntgenfelvétel az implantátum eltávolítását követően.

4.

70

e-Journal

5. ábra: Az eltávolított implantátum egy vékony metszete: az implantátumhoz spongiózus csontszövet és lágyszövet kapcsolódott középen és kresztálisan; a felső háromnégy menet kb. 70%-át fedte csont kresztálisan; laza kötőszövetet, valamint perifériálisan erekben gazdag, laza kötőszövetet találtunk; kresztális csont-fragmentumokat lehetett felfedezni. További nagyításnál szoros csont-implantátum kapcsolatot figyeltünk meg.

7. ábra: Az eltávolított implantátum mikroszkópos képe megfelelő csont-implantátum kapcsolatot mutat és sikeres oszteogenezist. nyösebb gyógyulást biztosítsunk az implantátum számára.2 Az implantátum ágyának előkészítését az 1.8 mm-es pilot fúróval kezdtük, majd a 2.28 mm-es fúróval folytattuk. Az esztergált felszínű implantátumokat 40 Ncm-es behajtási nyomatékkal helyeztük be. A túl nagy nyomás elkerülése érdekében minden implantátumot fél fordulattal visszatekertünk. Ez optimális vérellátást biztosít az implantátum (DENTAL RATIO, MEISINGER) felszínének közelében, és teljesen elkerülhető a csont-nekrózis. Ezt követően a perioszteumon metszést ejtettünk, hogy feszülésmentesen zárhassuk a sebet. A területet egyszerű, csomós öltésekkel zártuk (5-0 RESORBA fonal).

Utánkövetés Az implantáció sikerességét az elkövetkező kontrollokon értékeltük az alábbi kritériumok szerint: stabil implantátum, tiszta

IMPLANTOLÓGIA

6. ábra: Nagyobb nagyítás: a csont-implantátum kapcsolat nagyon szoros volt, különösen kresztálisan, ahol 5-10 nm széles, amorf határterület volt látható; lamelláris csont, élő oszteocitákkal; oszteociták az implantátum felszíne körül; a külső csont felszínén oszteogenezis jeleit figyelhettük meg oszteoblasztokkal és oszteoid üledékkel; perifériálisan több desmális oszteogenezis volt megfigyelhető oszteo­ blaszt kondenzációk kialakulásával; oszteoidokkal és érett, lemezes csont-töredékekkel; sejtekben és erekben gazdag kötőszövet masztocitákkal és zsírsejtekkel; az implantátum környezetében számos eret láthattunk; néhány helyen még apró oszteoklasztok is voltak; kresztálisan nem volt rezorpcióra utaló jel; sem nekrózist, sem infiltrációt nem láttunk.

8. ábra: Az eltávolított implantátum mikroszkópos képe megfelelő vaszkularizációt mutat.

hang az implantátum kopogtatása során, rezonancia frekvencia analízis (Osstell), fájdalommentesség a gyógyulási időszak alatt, gyulladásmentes osszeointegráció, amely radiológiailag is igazolt (radiolucens rés hiánya az implantátum körül). A siker paramétereihez tartoztak még: az implantátum kielégítő állapota klinikai vizsgálat során, alacsony plakk-akkumuláció és oszteolitikus jelek hiánya a kontrollröntgeneken. Az 5 évvel korábban behelyezett implantátum osszeointegrációja jónak minősült.

Megbeszélés A meglévő implantátumok megfelelő osszeointegrációt mutattak 4 és fél év után is. Vitatható, hogy az implantátum anyagának tulajdonságai állhatnak-e az implantátum-vesztés hátterében. A dohányzóknál a posztoperatív fertőzés koc-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

71

Konklúzió A dohányzás mind a páciensek általános egészségére, mind a szájüregre hatással van. A dohánytermékek kedvezőtlenül befolyásolják a szájüregben végzett beavatkozások eredményeit. A sikertelen osszeointegrációnak, a peri-implantitis kialakulásának sokkal nagyobb az esélye az ilyen pácienseknél. Számos protokollt teszteltek már annak érdekében, hogy az implantátumok túlélését vizsgálják a dohányzó pácienseknél.

Habár a fogászati imp9. ábra: Klinikai szituáció az új, nemrég behelyezett implantátummal. lantátumok alkalmazása egy abszolút megbízható kázata és a marginális csontveszteség szignifikánsan nagyobb és sikeres eljárásnak számít, nem minden esetben javasolt volt, valamint jelentősen befolyásolta az implantátumok túla használatuk a dohányzó pácienseknél, a fentebb említett élési arányát. Az eredményeket érdemes fenntartással kezelokok miatt. A további kutatás érdekében fontos, hogy átfogó nünk a tanulmányban lévő, nem kontrollált, zavaró tényezők tanulmányok készüljenek a témában, összefoglalva az ös�miatt. Újabb tanulmányok szerint a dohányzás jelentősen szes releváns klinikai kutatás eredményét. hozzájárul az implantáció sikertelenségéhez.

Forrás: Implants 2020/2

...és ami mögötte van

biztos megoldás a fogászati szakma elérésére

72

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Mario Roccuzzo (Olaszország)

AZONNALI IMPLANTÁCIÓ EGY ÚJ, GYÖKÉR FORMÁJÚ TISSUE-LEVEL IMPLANTÁTUMMAL 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

1. ábra: Frontális nézet, törött jobb felső, első kisőrlő. — 2. ábra: Preoperatív röntgenfelvétel. — 3. ábra: Okkluzális nézet, gyökércaries és disztális furkáció érintettség. — 4. ábra: Az eltávolított fog. — 5. ábra: Az alveolus mérése parodontális szondával. — 6. és 7. ábra: Az implantátum behelyezése. 8. ábra: A behelyezett implantátum.

Kiindulási szituáció 2019 szeptemberében egy 53 éves, nem dohányzó páciens jelentkezett konzultációra, miután eltört jobb felső, első kisőrlő foga (1. ábra). A páciens fogainak tartószerkezete minimális problémát mutatott, beleértve a több fognál is jelentkező ínyrecessziót. A radiológiai felvétel alapján egy nagy, periapikális radiolucens területet figyeltünk meg, valamint disztálisan interproximális csontveszteséget (2. ábra). Alapos klinikai vizsgálatot végeztünk, amelynek alapján gyökércariest és disztális 9.

10.

furkáció érintettségét fedeztünk fel (3. ábra). A klinikai vizsgálat során az egészséges dentin mennyiségét elégtelennek találtuk ahhoz, hogy hagyományos koronát készítsünk a fogra. A páciens nem szerette volna a fog fogszabályozó kezelés általi extruzióját, illetve a gyökérkezelést követő apikális, elcsúsztatott lebennyel végzett műtétet – ez egy igen hosszú koronát eredményezett volna.

Ezt követően a páciens aláírta a tájékozott beleegyezést, hogy eltávolítsuk az 1.4-es fogát, és azonnali implantációt végezzünk.

11.

12.

9. ábra: A rugalmas csontpótló kúp behelyezése. — 10. ábra: A meziális papilla rögzítése varrattal.

11. ábra: Posztoperatív röntgenfelvétel. — 12. ábra: Frontális nézet a varrattal.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

13.

14.

17.

18.

15.

19.

20.

73

16.

21.

13. és 14. ábra: Klinikai szituáció, egy hónappal a műtét után. — 15. ábra: 6 héttel a műtét után.

16-18. ábra: Lenyomatvétel és az ideiglenes korona átadása. — 19. ábra: A szondázási mélységek ellenőrzése a végső korona átadása előtt. — 20. ábra: Radiológiai vizsgálat 2020 júliusában. — 21. ábra: A végső eredmény.

Sebészi beavatkozás Annak érdekében, hogy csökkentsük a kezelés alatti traumát, a fogat disszekáltuk, majd külön-külön távolítottuk el a két gyökeret (4. ábra). Metszés nélkül végeztük a beavatkozást, hogy csökkentsük a lágyszöveti recesszió kialakulásának az esélyét. Az implantáció előtt alaposan excochleáltuk/kürettáltuk és áttisztítottuk a területet.

Az alveolus dimenzióit egy parodontológiai szondával mértük meg (5. ábra). Egy TLX SP, RT SLActive Roxolid 3,75 x 12 mm-es implantátumot (Straumann) helyeztünk be, a gyártó előírása szerint. Az implantátumot a kézidarab segítségével helyeztük be, és magas primer stabilitást tudtunk elérni (6. és 7. ábra). Az implantátumot az ITI (International Team for Implantology) tanácsai alapján pozicionáltuk: „Annyira a felszínhez közel, amennyire lehetséges, olyan mélyre, amennyire szükséges”, az SLActive felszín széle csontszintbe került. A keskeny implantátum használata lehetővé tette, hogy több csontot őrizhessünk meg az implantátum körül a hosszú távú siker érdekében.

Az implantátumot kissé palatinálisan helyeztük el, így több helyet hagyva bukkálisan (8. ábra). Egy szintetikus csontpótló szemcsékből és porcin kollagén rostokból álló flexibilis kúpot (collacone® max, botiss biomaterials) helyeztünk az alveolus bukkális részébe, hogy ellensúlyozzuk a csontlebomlást és a lehetséges ínyrecesszió kialakulását (9. ábra). A meziális papillát egy 4.0 Vicyrl öltéssel stabilizáltuk (10. ábra). A posztoperatív röntgenfelvételen az implantátum megfelelő, vertikális pozícióját figyeltük meg (11. ábra).

A pácienst instruáltuk, hogy ne bántsa a területet, csak nagyon óvatosan tisztítsa, valamint 0,12%-os klórhexidin-diglukonát oldattal öblögessen naponta háromszor,

egy percen keresztül. A varratot egy hét múlva távolítottuk el (12. ábra). A pácienst hetente kontrolláltuk az első hónapban, a gyógyulás eseménytelenül zajlott (13. és 14. ábrák). Megtanítottuk a korrekt fogmosási technikát, hogy megfelelő plakk-kontrollt végezhessen anélkül, hogy megsérülne a lágyszövet.

A fogpótlás készítése Hat héttel a műtét után a peri-implantáris mukóza gyulladásmentesnek tűnt, és optimális kontúrral bírt (15. ábra). A lágyszövet érését követően lenyomatvétel következett, és egy ideiglenes koronát adtunk át (16–18. ábra).

Az ideiglenes koronát három hónapon keresztül viselte a páciens, hogy megkönnyítse a lágyszövet érését a végső, esztétikus koronához. A végső fémkerámia korona átadása előtt az implantátum körüli lágyszövetet egy szondával ellenőriztük, a szondázási mélységek fiziológiásak voltak (19. ábra). A pácienst arra kértük, hogy vegyen részt az egyéni parodontális támogató programban a megfelelő klinikai és radiológiai utánkövetés érdekében.

Eredmény 2020 júliusában a radiológiai vizsgálat megerősítette a korona pontos illeszkedését az implantátumon, és a marginális csont megfelelő magasságúnak ábrázolódott (20. ábra).

A plakk-kontroll megfelelő volt, a tasakmélységek szintén megfelelőek, és szondázáskor nem volt vérzés az új korona körül (21. ábra).

Forrás: Implants 2020/4

74

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Prof. dr. Angelo Trödhan (Ausztria)

CBCT CSONT-DENZITOMETRIA

A SEBÉSZI TERVEZÉSHEZ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

10.

Bevezetés A növekvő idős populáció, a fog eredetű elváltozások gyakori előfordulása, a fogászati implantátumok elterjedése mind ahhoz vezet, hogy a fogorvosoknak és szájsebészeknek alkalmazkodniuk kell egyes gyártók ígéreteihez, mint például „új fogak egy óra

alatt”. Az implantátumforgalmazók ilyen és hasonló marketing stratégiákkal próbálják meg maximalizálni az eladásaik számát, azonban a teljes felelősség mindig azé a klinikusé, aki kezeli az adott pácienst. Az orvosnak szigorúan kell vennie a bizonyítékokon alapuló kezelési protokollokat, különösen akkor, ha az implantátumok azonnali funkcionális terheléséről beszélünk.

Esposito és mtsai. (2007), Javed és mtsai. (2010), Walker és mtsai.

(2011), valamint Cannizzaro és mtsai (2012) áttekintő és Cochrane tanulmányokban, továbbá osztott randomizált klinikai vizsgálatokban bebizonyították, hogy a primer stabilitás – behelyezési nyomaték értéke (insertion torque value-ITV) – szignifikáns korrelációt mutat a csont biomechanikai minőségével és az implantáció sikertelenségének (azonnali és hosszú távú) rizikójával, amikor az implantátumokat azonnal, funkcionálisan terhelik.1-4 Turkyilmaz és mtsai. (2007), Pommer és mtsai (2014), illetve Wada és mtsai. (2016) experimentális és klinikai tanulmányokat publikáltak, amelyek szignifikáns korrelációt mutattak a primer stabilitás (behelyezési nyomaték értéke) és az alveoláris csont CBCT szerinti csont denzitometriája között.5-7 Mivel az alveoláris csontveszteség vagy természetes atrófia, vagy a destruktív, iatrogén beavatkozás következtében alakul ki a fogeltávolításkor, igény van az azonnali (alveolus prezerváció), esetleg későbbi augmentációra. Di Lallo és mtsai. (2014), továbbá Troedhan és mtsai (2014) egy randomizált, klinikai vizsgálatban szignifikáns különbséget találtak a primer stabilitásban aközött, amikor saját csontba, vagy amikor csontpótolt területbe implantáltak. 8-9 Újabban Troedhan és mtsai (2019) egy randomizált, klinikai tanulmányt készítettek, hogy megvizsgálják, van-e szignifikáns korreláció a műtéteket megelőző X-mind Trium CBCT (Acetion) csont-denzitometriája és az augmentált csontban elért primer stabilitás között.

Egy randomizált, klinikai tanulmányt készítettek 128 páciens bevonásával. 101 páciensnél hajtottak végre egy- vagy kétoldali arcüregemelést olyan esetekben, akik kevesebb mint 4 mm reziduális csontmagassággal rendelkeztek. A 114 transzkresztális arcüregemelést hidrodinamikus, ultraszónikus Piezo készülékkel végezték (Intralift), négy különböző, véletlenszerűen kiválasztott csontpótló anyaggal (mono- vagy bifázisos, formázható és magától keményedő bioanyag, szemcsés szintetikus és xenogén csontpótló). A transzkresztális, INFRALIFT piezotome használatakor a legkisebb a membránperforáció rizikója, és bizonyítottan leválasztja az arcüreg nyálkahártya perioszteumát a csontos falról. Ez lehetővé teszi, hogy ebben a fázisban kevesebb legyen a kontrollálatlan faktor. A csonthártya tiszta leválasztása a csont­ alapzatról nem zavarja meg a normális csontregenerációt, mivel nem sérül a perioszteális réteg, amely a pre-oszteoblaszt sejtréteget tartalmazza. 12-15 Az első kép egy osztott esetet mutat, ahol mindkét oldalon INTRALIFT beavatkozást végeztünk: rövid kresztális metszést köve-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

75

9. tően kis, kb. 7 x 7 mm-es lebenyt preparáltunk, majd az arcüreg alapját megnyitottuk az ultraszónikus piezokészülék végeivel (2. és 3. ábrák). Ezt követően az arcüreg nyálkahártyáját leválasztottuk TKW5 Piezotóm-végződés hidrodinamikus kavitációs hatásával, amelyet a preparációba helyeztünk be (4. és 5. ábrák).

Az így keletkezett teret a véletlenszerűen kisorsolt csontpótló anyaggal (6. és 7. ábrák) töltöttük fel, majd zártuk a sebet (8. ábra). Egy átlagosan 8,4 hónapos gyógyulási idő után X-Mind trium CBCT felvételeket készítettünk, majd az AIS 3D szoftver segítsé-

gével digitális wax-up-okat a leendő pótlásokról, és meghatároztuk a csontdenzitást a virtuális implantátumoknak megfelelő területen, a megemelt részen (9. ábra). A standardizált implantátumokat (4 mm átmérőjű és 12 mm hosszú) behelyeztük a virtuálisan megtervezett pozíciókba, és megmértük a behelyezési nyomatékokat (ITV - insertion torque value), (teszt csoport, 10. ábra). Összesen 27, elégséges mennyiségű saját csonttal (minimum 6 mm-es csontszélesség és 12 mm-es csontmagasság) rendelkező

11.

12.

76

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

1.750

HU érték

1.500

1.250

1.000

750

500

EasyGraft Crystal ITV

13.

EasyGraft Classic ITV

Nanobone ITV

BioOss ITV

ContrGroupNormBone ITV

14.

Anyagok, kontroll csoport

páciensről készült CBCT felvétel (X-Mind trium) a csontdenzitás méréséhez és a virtuális implantátum tervezéséhez (11. ábra). Ezt követően a standardizált implantátumokat behelyeztük, és a behelyezési nyomatékot feljegyeztük (ez volt a kontrollcsoport). A 12-es ábra az implantációt követő eredményeket ábrázolja, az 1-9. ábrákon szereplő páciens esetéről.

Eredmények A 13. ábrán láthatjuk, a CBCT alapján az átlagos csontdenzitás Hounsfield értékei (Hounsfield Unit - HU) az implantálandó területen jelentősen eltértek (p <0.05) az egyes csontpótlók közötti csoportoknál, valamint a kontrollcsoportnál is. A pontos, számszerű HU értékeket az AID 3D szoftver „fordította le”, és színkódolta az elsőre történő, könnyebb megértéshez; minél világosabb zöld színű CBCT voxel mátrix a virtuális implantátumok körül, an-

nál magasabb az adott csontdenzitás egy virtuális, neutrális 500 HU küszöbbel. Ezzel szemben minél több piros színű CBCT-voxel mátrix ábrázolódik a digitális implantátum körül, annál rosszabb az adott csont biomechanikai minősége (14. ábra). A behelyezett, standardizált implantátumok megfelelő behelyezési nyomaték értékeit (ITV) a transzkresztális INTRALIFT területén mérve szintén szignifikáns eltérést mutattak az összes tesztcsoport és a kontrollcsoport között is.

Klinikai következtetések Ez a tanulmány bizonyítja: a korszerű CBCT-technológia újabb kiemelkedő lehetőséget ad hozzá a CBCT-n alapuló digitális munkamenethez, mint az első és egyedüli eszköz, amely biztonságosan képes meghatározni az előre várható primer stabilitás fokát az egyes implantátum pozícióknál, még a tervezés fázisában (16.

ITV HU korreláció (Kolmogorov-Smirnov, Spearman teszt)

1.950 1.750

Hounsfield értékek

1.550 1.350

Saját csont (kontrollcsoport) Bio-Oss Nanobone easygraft CLASSIC easygraft CRYSTAL

1.150 950 750 550 350

15.

12

22

32

42

52

62

Behelyezési nyomaték értékek Ncm-ben

72

78

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

16. ábra). A CBCT-n alapuló denzitometria használatával - mint egy integrált diagnosztikus lépéssel a digitális munkameneten belül -, a klinikus minden páciensnél és minden implantátumnál egyénileg el tudja dönteni, hogy az azonnali terhelés jelent-e kockázatot, várható-e korai vagy késői implantátumvesztés. Tehát bizonyítékok alapján tájékoztatható a páciens a várható kockázatokról. Ennek a tanulmánynak az eredményei egy másik érdekes konklúziót is mutatnak: a különböző bioanyagok szignifikánsan különböző biomechanikai csontminőségekhez vezetnek: a regenerált csont milyensége pontos összefüggést mutat a magasabb, CBCT-n alapuló denzitás értékekkel, valamint a behelyezési nyomatékkal. Ezért a tudományos vitát érdemes újragondolni, hogy az autológ, a xenogén vagy a szintetikus csontpótló-e a legjobb,

Irodalom 1. Esposito, M., Grusovin, M. G., Willings, M., Coulthard, P., & Worthington, H. V. (2007). The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants, 22(6).

2. Javed, F., & Romanos, G. E. (2010). The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. A literature review. J Dent, 38(8), 612–620.

3. Walker, L.R., Morris, G.A., & Novotny, P.J. (2011). Implant insertional torque values predict outcomes. J Oral Max Fac Surg 69(5), 1344–1349.

4. Cannizzaro, G., Leone, M., Ferri, V., Viola, P., Gelpi, F., & Esposito, M. (2012).

Immediate loading of single implants inserted flapless with medium or high insertion torque: a 6-month follow-up of a split-mouth randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol, 5(4), 333–342.

5. Turkyilmaz, I., Tumer, C., Ozbek, E. N., & Tözüm, T. F. (2007). Relations between the bone density values from computerized tomography, and implant stability parameters: a clinical study of 230 regular platform implants. J Clin Periodontol, 34(8), 716–722.

6. Pommer, B., Hof, M., Fädler, A., Gahleitner, A., Watzek, G., & Watzak, G. (2014). Primary implant stability in the atrophic sinus floor of human cadaver maxillae: impact of residual ridge height, bone density, and implant diameter. Clin Oral Implants Res, 25(2), e109–e113.

7. Wada, M., Suganami, T., Sogo, M., & Maeda, Y. (2016). Can we predict the insertion torque using the bone density around the implant?. Int J Oral Maxillofac Surg, 45(2), 221–225.

8. Di Lallo, S., Ricci, L., Orecchioni, S., Piattelli, A., Iezzi, G., & Perrotti, V. (2014).

Resonance frequency analysis assessment of implants placed with a si-

különösen azért, mert a maxilla csontállománya általában nagyon gyenge biomechanikai tulajdonságokkal rendelkezik. Ez a gyengeség azonban bioanyagok általi augmentációval javítható.

Ezért jobb, ha a klinikus a legjobb biomechanikai tulajdonsággal rendelkező, regenerált csont elérésére törekszik a GBR során, mintsem csak saját csontot használ a regenerációhoz (amely – hisztológiailag bizonyítottan – igen ritkán fordul elő).

A nagy felbontású CBCT-készülékek, mint az e tanulmányban használt X-Mind trium, manapság nélkülözhetetlen, nem invazív, páciensbarát eszközök, amelyek nem csak segítik a diagnosztizálást és a digitális tervezést, hanem nagyban hozzájárulnak a bizonyítékokon alapuló fogorvosláshoz.

Forrás: Implants 2020/2 multaneous or a delayed approach in grafted and nongrafted sinus sites: a 12-month clinical study. Clin Impl Dent Rel Res, 16(3), 394–400.

9. Troedhan, A., Schlichting, I., Kurrek, A., & Wainwright, M. (2014). Primary implant stability in augmented sinuslift-sites after completed bone regeneration: a randomized controlled clinical study comparing four subantrally inserted biomaterials. Sci Rep, 4, 5877.

10.

Troedhan, A., Skiba, D., Ziad, M., & Wainwright, M. (2019). Can CBCT-bone-densitometry predict implant stability in augmented sinus-sites ? Results of a randomized clinical trial. Clin Oral Impl Res, 30: 10–10. doi:10.1111/clr.13_13508 11. Troedhan, A. C., Kurrek, A., Wainwright, M., & Jank, S. (2010). Hydrodynamic ultrasonic sinus floor elevation—an experimental study in sheep.

J Oral Maxillofac Surg, 68(5), 1125–1130.

12. Troedhan, A., Kurrek, A., & Wainwright, M. (2012). Biological principles and physiology of bone regeneration under the Schneiderian Membrane after sinus lift surgery: a radiological study in 14 patients treated with the transcrestal hydrodynamic ultrasonic cavitational sinus lift (Intralift). Int J Dent, 2012, 576238.

13. Troedhan, A., Kurrek, A., Wainwright, M., & Jank, S. (2014). Schneiderian membrane detachment using transcrestal hydrodynamic ultrasonic cavitational sinus lift: a human cadaver head study and histologic analysis. J Oral Maxillofac Surg, 72(8), 1503–e1.

14. Troedhan, A., Kurrek, A., Wainwright, M., Schlichting, I., Fischak-Treitl, B., & Ladentrog, M. (2013). The transcrestal hydrodynamic ultrasonic cavitational sinuslift: results of a 2-year prospective multicentre study on 404 patients, 446 sinuslift sites and 637 inserted implants. Open J Stomatol, 3(09), 471.

15. Troedhan A, Mahmoud ZT, Wainwright M. (2017). Transcrestal hydrodynamic ultrasonic cavitational sinuslift: results of randomized clinical study. Clin Oral Impl Res, 28, S14, 15 doi:10.1111/clr.14_13040.

#whdentalwerk wh.com

WS-75 L

› Sebészeti könyökdarab 20:1 › LED+ fény

Implantmed Plus SI-1023

› Szétszerelhető

› Menetvágó funkció

EM-19 LC

› Implantációs adatok dokumentációja pen-drivera

Erőteljes, fényes

› Nyomaték szabályozás 5 és 80 Ncm között

sebészeti motor.

Osstell Beacon

Piezomed Plus Modul SA-435

Az implant stabilitás és az

osszeointergritás könnyű mérése,

› Fényes kézidarab

egyszerű csatlakoztathatóság

› Automata eszköz felismerés

Vezeték nélküli lábpedál S-NW

Vezérelje az Implantmed

Plus és a Piezomed modul készülékeket egy, közös lábkapcsolóval.

az Implantmedhez.

-

33%

Sebészeti kocsi 3 dugaljjal.

Sebészeti torony „MINDEN EGYBEN“ WORKFLOW-kocsi Piezosebészet és implantológia egy készülékben.

12.687€ 18.993 €

Budapest Breznó-köz 11 t +36 1 788 53 91 info@fejerfog.hu www.fejerfog.hu

Ajánlat érvényessége 2023. január 1-től 2023. február 28-ig. Esetleges nyomdai hibákért felelősséget nem vállalunk. Az árak tartalmazzák a 27% Áfát.

80

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Mauro Marincola, dr. Laura Murcko, dr. Giorgio Lombardo, prof. dr. Rolf Ewers (Olaszország, Ausztria, Amerikai Egyesült Államok)

GYÖKEREK EGYMÁSTÓL VALÓ TÁVOLÍTÁSA KESKENY IMPLANTÁTUM BEHELYEZÉSÉHEZ Bevezetés A felső kismetszők aplasiája egy viszonylag gyakori jelenség.

Néhány közösségben, főleg a fiatalok körében, akár 3% körüli is lehet az előfordulása. Ezeknek a fogaknak a pótlása - napjainkban - megoldható fogászati implantátumok segítségével.1 Gyakran ezek a páciensek fogszabályozó kezelésre szorulnak a megfelelő mezio-disztális és bukko-lingvális pozíció eléréséhez. Ezeknél az eseteknél a két szomszédos fog közötti hely sokszor kritikus, mivel a fogszabályozó szakorvos csak a fogak koronális részét mozgatta, a gyökerek nem mozdultak annyit, és továbbra is közel vannak egymáshoz.2 A redukált csontkínálat esetén a keskeny implantátumok ideális megoldásnak tűnnek. 3-6 Egy irodalmi áttekintés alapján a megfelelő protokoll a keskeny foghiányok sebészi tervezésénél az, hogy minimálisan 5 mm-es csontszélesség szükséges egy keskeny (3.0 - 3.3 mm átmérőjű) implantátum behelyezéséhez, mind bucco-lingválisan, mind a két szomszédos gyökér között. Ez lehetővé teszi, hogy megfelelő protetikai munka készülhessen, illetve, hogy elkerüljük a fokozott nyomás következtében kialakuló nekrózist.

Azokon a területeken, ahol keményebb a csont, ott nagyobb a rizikója a kompressziós nekrózisnak. 7,8 Salama és mtsai, Tarnow és mtsai, valamint Cardapoli és mtsai szerint fontos az implantátumok pontos behelyezése mind az egyszerű, mind a komplex 1.

eseteknél, hogy megtartsuk a minimális (3 mm) távolságot az implantátumok között, illetve az implantátum és a szomszédos fog között is (1.5-2 mm). Az is lényeges, hogy megtarthassuk a csontot interproximálisan, amely létfontosságú egy természetes papilla kialakulásához és a korrekt protetikai dizájnhoz.9-11 Néha ezek az esetek - Cawood és Howell osztályozása szerint - IV/a. csoportba tartoznak a csont anatómiája szempontjából, ahol a gerinc két kortikálisa összenő, és csak csontpótló eljárások, mint az irányított csontregeneráció, vagy például a Khoury-technika lehet a megoldás. 12,13 Az alábbi esetbemutatásnál a természetes fogak gyökereit távolítjuk egymástól, és bemutatjuk, hogy az implantátum helyének megfelelő kialakítása mennyire fontos lehet. Az implantátum csavarmeneteinek speciális kialakítása segíti, hogy nem kerül nyomás a környező szövetekre. Az implantátum testét úgy alakítják ki, hogy annak nagy részén gyógyulási üregek vannak. Csupán a menetek élei vannak kapcsolatban a preparáció falaival, elkerülve így a nyomás okozta nekrózist.

A gyógyulási üregekben a horizontális csontépülés garantálja a környező periodontális ligamentum vérellátását. 14,15 Az implantátum ferde vállának kialakítása a szubkresztális pozicionálással együtt lehetővé teszi, hogy a restauráció minden szükséges elvárást kielégíthessen, és hosszú távú stabilitást biztosíthasson. 16-18 2.

1. ábra: Panorámaröntgen. Megfigyelhetjük a keskeny foghiányt a 2.2-es fog helyén.

2. ábra: Periapikális röntgenfelvétel a bal felső, kis metsző csírahiányos páciensnél. A 2.1-es és 2.3-as közötti hely a fogszabályozó kezelés után is igen kevés.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

3.

4.

5.

81

6.

3. ábra: Először nagy sebességgel, a pilot fúróval preparáltunk, majd a 2.5 mm átmérőjű kézi tágítót alkalmaztuk a kezdeti oszteotómiában. – 4. ábra: Az utolsó 3 mm-en a kézi tágítót finoman benyomjuk kézzel a két gyökér közé. – 5. ábra: A 3 mm átmérőjű implantátumot behelyezzük. Figyeljük meg a ferdén lecsapott vállakat! – 6. ábra: Az implantátumokat (Bicon Dental Implants) 2-3 mm-rel szubkresztálisan helyezzük be. Egy 2 mm-es vékony, fekete PTFE gyógyulósapka védte az implantátumot a gyógyulási időszak alatt.

Az implantátum nyaka szubkresztális pozícióban (2-3 mm az esztétikai zónában) található.

Egy keskeny, körülbelül 4 mm széles, mezio-disztális hiánynál, egy 3.3 mm átmérőjű implantátum, szinte az egész kresztális részt kitöltené, ezáltal nem maradna csontos megtámasztás a lágyszöveteknek.19 Egy keskeny, szubkresztális implantátumnál a kapcsolat mindössze 2 mm átmérőjű, ez azonban lehetővé teszi, hogy a behelyezést követően a kresztális csont ránőhessen az implantátum vállára.20 Az alábbi esetnél a felső kismetsző hiányzik, a hely a két szomszédos fog között kevesebb mint 4 mm volt (1. ábra). A közeli fúrás és behelyezés miatt egy hagyományos implantátum károsította volna a periodontális ligamentumot.

Esetbemutatás Egy 21 éves hölgy páciens jelentkezett nálunk bal felső, kis metsző csírahiányával. Három éve folyik a fogszabályozó kezelése, és a kezelőorvos csak 4 mm-es helyet tudott elérni a bal felső nagymetsző és a bal felső szemfog meziális, legnagyobb domborulata között. A periapikális röntgen alapján a kresztális résztől 6 mm-re a hely csak 2.7 mm, 8 mm-nél csak 2.1 mm volt (2. ábra). A páciensnek újabb fogszabályozó kezelést javasoltunk, de ő elutasította azt, ezért megbeszéltük annak a lehetőségét, hogy egy keskeny implantátumot helyezünk be, és a szomszédos gyökereket eltávolítjuk egymástól. Az implantátum átmérője 3 mm, a hossza 8 mm (Bicon Dental Implants), speciális kialakítása: gyökér formájú kifejezett menetek nélkül, ferdén lecsapott váll és keskeny nyak (platform switching). Legalább 1-3 mm-es szubkresztális behelyezést igényel.

A pácienst adrenalintartalmú artikainnal (Septocaine, Septodont) érzéstelenítettük, és egy 15 C-s pengével kresztális metszést ejtettünk. A pilot fúróval, 1100-as fordulatszámon átfúrtuk a kortikálist, egészen 4 mm-es mélységig. Egy 2.5 mm-es, majd egy 3 mm-es átmérőjű kézi tágítót használtunk annak érdekében, hogy távolítsuk egymástól a szomszédos fogak gyökereit. Az interproximális távolító módszer lényege, hogy a keskeny interradikuláris területen – egy speciális műszert finoman nyomva – el tudjuk távolítani egymástól a szomszédos gyökereket. A kézi tágítóknak (Bicon Dental Implants) egy vertikális vágóélük van, amely egy éles hegyben végződik, 270°ban a tágító egy kerek, nem vágó felszínnel rendelkezik, amely

expander funkciót lát el. A kézi tágítókat a kezdeti oszteotómiába nyomjuk kézzel, egy egyenes, recézett nyél segítségével.

Ezt az oszteotómiát egy hagyományos, 2 mm átmérőjű pilot fúróval (1100-as fordulatszámmal) végezzük, mindössze 3-4 mm-es mélységig. A nagy sebességű fúrók alkalmazása nem javasolt ilyen esetekben, mivel a periodontális ligamentum hőkárosodása károsítja a gyökeret is. A kezdeti 2 mm széles és 3-4 mm mély oszteotómia elégséges, hogy egy 2,5 mm átmérőjű kézi tágítót becsúsztassunk a gyökerek közé, figyelve arra, hogy először is az eszköz apikális vége 3 mm-ig gyökér formájú (tapered). Ezért keskenyebb, mint a tágító testének átmérője, másodszor pedig a vágó él egyetlen funkciója, hogy a vastagabb palatinális falon át tudjon penetrálni.

A tágító a lekerekített felszínével átnyomódik a spongiózán és a gyökerek között anélkül, hogy károsítaná azokat. Ez azért lehetséges, mert az eljárás során nem alkalmazunk nyomatékot vagy vágást. Az utolsó 3 mm-es átmérőjű részt egyenletesen nyomtuk be az oszteotómiába, és vezettük a gyökerek között, folyamatos, lassú nyomást kifejtve a műszer egyenes nyelén keresztül. Néha kalapácsra is szükség lehet, hogy a tágítót 10-11 mm-es mélységig lejuttassuk (3. és 4. ábrák). Az implantátumot egy speciális behajtóval helyeztük be, lehetővé téve, hogy az orvos határozott, de finom nyomással helyezze be a korábban preparált oszteotómiába (5. ábra). A vékony implantátumot a két gyökér közé helyeztük be (6. ábra) a kialakított oszteotómiába, majd kalapács segítségével juttattuk be, 3 mm-rel a csontszint alá (7. ábra).

Hat hónapos gyógyulási időszakot követően felszabadítottuk az implantátumot. Ideiglenes koronának olyat választottunk, amelynek az átmérője az implantátum vállánál 2 mm volt, majd 4 mm-re szélesedett. Kulcsfontosságú, hogy a lágyszövet megfelelően gyógyulhasson a választott korona profilja körül, amelyet úgy tudunk elérni, hogy az ideiglenes korona emergencia profilját addig alakítjuk, amíg nem kapunk szép papillákat. Amint a lágyszövet teljesen meggyógyult, lenyomatot vettünk a végső koronához, amely titániumfelépítményre került felragasztásra (8. és 9. ábra).

Megbeszélés Felső kettes aplázia esetén az implantátum tervezésekor figyelni kell a szomszédos fogak állapotára, illetve gyökércsúcsainak az implantátumhoz való közelségére, az elegendő hely igényére,

82

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

7. ábra: Az interproximális gyökértávolító módszer radiológiai követése. Figyeljük meg a 2.5 és 3.0 mm-es kézi tágítókat a gyökerek között, ahogy helyet csinálnak a 3 mm-es implantátumnak, amelyet 3 mm-rel mélyebbre helyeztünk, mint a marginális csont!

8.

9.

8. ábra: 3 éves kontrollröntgen. Figyeljük meg az implantátum és a félkör átmetszetű felépítmény közötti „platform switching”-et!

9. ábra: 3 éves kontrollfelvétel. Figyeljük meg a korona körül az esztétikus lágyszövetet és a stabilan megtartott papillákat, amelyeknek az implantátum ferde vállára ránövő csont nyújt megfelelő alátámasztást!

11. ábra: Szövettani minta. A csavar és a gyökerek közötti területet teljesen kitölti a kötőszövet, és megjelenése olyan, mint az újonnan kialakult periodontiumé.

10. ábra: Beagle kutya mandibulájába 2.5 mm vastagságú oszteoszintézis csavart helyeztek, hogy megpróbálják összenyomni a gyökereket, amennyire csak lehetséges.

Radiológiai kontroll.

az okklúzió és a frontfogak viszonyaira, az augmentáció szükségességére.21 A szomszédos fog gyökereinek közelsége gyakran fogszabályozó kezelést tesz szükségessé, hogy az angulációt korrigálni lehessen. A szomszédos gyökerek ideális esetben párhuzamosak, vagy kicsit divergálnak. Az implantátum és a fog­ gyökér között minimum 1 mm távolság megtartása ajánlott.10 A bemutatott esetnél, lassú mozdulatokkal mindkét tágítót (2.5-ös és 3.0 mm-es átmérőjű) alkalmaznunk kellett. A tágítást úgy végezzük, hogy tenyerünket a műszer egyenes nyelére helyezzük, és nyomás közben kissé rotáljuk (maximum 45°) az eszközt úgy, hogy a vágóél haladni tudjon a csontban. Amikor a tágítóval elértük a kívánt mélységet, az eszközt még néhány percig

Implanttrade Kft. | 1013 Budapest, Krisztina Krt.39/B | 06206690508

84

e-Journal

nem távolítjuk el, ez lehetővé teszi, hogy a csont, a periodontális ligamentum és a szomszédos gyökerek alkalmazkodjanak az új szituációhoz.23,24 További túlzott nyomást nem fejt ki az implantátum, mivel nyomaték nélkül helyezzük be. Az implantátum (Bicon Dental Implants) speciális kialakítása a meneteknek és a gyógyulási üregeknek (az élek közötti területek) köszönhetően, csak minimál-invazív nyomást fejt ki a környező szövetekre.25 A 80-as években Ewers és Dueker publikált egy tanulmányt, amelyben beagle kutyáknak helyeztek be önmetsző oszteoszintézis csavarokat az alsó fogak gyökereinek a közelébe.

A kutatás célja az volt, hogy hisztológiailag megfigyeljék, vajon a periodontális ligamentum jelentős kompressziója károsítja-e azt, vagy egy olyan szöveti reakció indul be, amely pozitív eredményt hoz (10. ábra). A szövettani eredmények azt mutatják, hogy a nyomás nem szükségszerűen károsítja a periodontális

Irodalom 1. Patil PG, Karemore V, Chavan S, Nimbalkar-Patil SR, Kulkarni R. Multidisciplinary treatment approach with one piece implants for congenitally missing maxillary lateral incisors: a case report. Eur J Prosthodont Restor Dent.

2012;20(2):92-96.

2. RobertssonS. and B.Mohlin. The congenitally missing upper lateral incisor: a retrospective study of orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod .2000.22:697-710 3. Schiegnitz E, Al-Nawas B. Narrow-diameter implants: A systematic review and metaanalysis. Clin Oral Implants Res. 2018;29 Suppl 16:21-40. doi:10.1111/clr.13272 4. Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B. Systematic review on success of narrowdiameter dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:43-54. doi:10.11607/jomi.2014suppl.g1.3 5. Telles LH, Portella FF, Rivaldo EG. Longevity and marginal bone loss of narrowdiameter implants supporting single crowns: A systematic review.

PLoS One. 2019;14(11):e0225046. Published 2019 Nov 11. doi:10.1371/journal.pone.0225046 6. Parize HN, Bohner LOL, Gama LT, et al. Narrow-diameter implants in the anterior region: A meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Implants.

2019;34(6):1347–1358. doi:10.11607/jomi.7526 7. Bashutski JD1 , D'Silva NJ, Wang HL. Implant compression necrosis: current understanding and case report. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):700-4. doi: 10.1902/jop.2009.080581 8. Misch CE1, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, Lemons J, Judy KW.Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent. 2004 Sep;13(3):207-17.

9. Salama H, Salama M, Garber D, Adar P: “The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement.” Pract Periodont Aesthet Dent 1998;10(9):1131-1141 10. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS: « The effect of inter-implant distance on the height of the inter-implant bone crest » J Periodontol 2000;71:546-54 11. Cardarapoli G, Wennstr Öm JL, Lekholm U: “Peri-implant bone alterations in relation to interunit distances. A 3 year retrospective study.” Clin Oral Impl Res 2003;14:430-436 12. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59.

PMID: 19885448 13. Khoury F, Antoun H, Missika P. Bone augmentation in oral implantology.

UK: Quintessence; 2007.

14. Huang B, Meng H, Zhu W, Witek L, Tovar N, Coelho PG. Influence of placement depth on bone remodeling around tapered internal connection implants: a histologic study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2015 Aug;26(8):942-949. doi: 10.1111/clr.12384. Epub 2014 Apr 10. PMID: 24720447

IMPLANTOLÓGIA

ligamentumot, hanem a kötőszövet reakcióját váltja ki. 26,27 Az apex szintjében készült szövettani metszetek alapján - a periodontális ligamentum az új pozíció felé deviált (11. ábra).

Konklúzió Az interproximális gyökértávolító módszer egy valós alternatívája lehet számos csontpótló eljárásnak, amennyiben fogszabályozó kezeléssel – valamilyen oknál fogva – nem tudták kellően megnyitni a szomszédos gyökerek közötti területet.

Kulcsfontosságú, hogy megfelelő kialakítású implantátumot és sebészi technikát válasszunk ki, hogy kielégítő sebészi és esztétikai eredményt kaphassunk!

Forrás: Implants 2020/4

15. Baldassarri M, Bonfante E, Suzuki M, Marin C, Granato R, Tovar N, Coelho PG. Mechanical properties of human bone surrounding plateau root form implants retrieved after 0.3-24 years of function. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2012 Oct;100(7):2015-21. doi: 10.1002/jbm.b.32786. Epub 2012 Aug 4. PMID: 22865766.

16. Urdaneta RA, Seemann R, Dragan IF, Lubelski W, Leary J, Chuang SK. A retrospective radiographic study on the effect of natural tooth-implant proximity and an introduction to the concept of a bone-loading platform switch. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Nov-Dec;29(6):1412-24. doi: 10.11607/jomi.3699. PMID: 25397804.

17. Markose J, Suresh S, Eshwar S, Rekha K, Jain V, Manvi S. Comparison of Platform Switched and Sloping Shoulder Implants on Stress Reduction in various Bone Densities: Finite Element Analysis. J Contemp Dent Pract. 2017 Jun 1;18(6):510-515. doi: 10.5005/jp-journals-10024-2075. PMID: 28621284.

18. Marincola M. Coelho PG, Morgan V. Cicconetti A. The Importance of Crestal Bone Preservation in the Use of Short Implants. Journal of Advanced Dental Research VolI : Issue I: October, 2010 19. Gastaldo, J.F., Cury, P.R. and Sendyk, W.R. (2004), Effect of the Vertical and Horizontal Distances Between Adjacent Implants and Between a Tooth and an Implant on the Incidence of Interproximal Papilla. Journal of Periodontology, 75: 1242-1246. 10/2004.

20. Marincola, M., Lombardo, G., Pighi, J., Corrocher, G., Mascellaro, A., Lehrberg, J., & Nocini, P. F. (2015). The Immediate Aesthetic and Functional Restoration of Maxillary Incisors Compromised by Periodontitis Using Short Implants with Single Crown Restorations: A Minimally Invasive Approach and Five-Year Follow-Up. Case reports in dentistry, 2015, 716380. https://doi.org/10.1155/2015/716380 21. Kinzer.G. A.and V. O.Kokich Jr. Managing congenitally missing lateral incisors. Part III: single-tooth implant J Esthet Restor Dent. 2005 22. Buser D, Martin W, Belser UC. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19 Suppl:43-61.

23. Anna Okhrimenko, Joachim,R. Grün, Kerstin Westendorf, Zhuo Fang, Simon Reinke, Philipp von Roth, Georgi Wassilew, Anja ,Andreas Radbruch, Jun Dong.

Human memory T cells rest in the bone marrow. Proceedings of the National Academy of Sciences Jun 2014, 111 (25) 9229-9234; DOI: 10.1073/pnas.1318731111.

24. Freitas AC, Bonfante E, Giro G, Coelho PG. The effect of implant design on insertion torque and immediate micromotion. Clin Oral implant Res. 2012;23:113-8.

25. Morgan V. et al. The Bicon Short Implant: A thirty Year Perspective. Qunintessence Pub Co. 2017.

26. Donath, K. and Breuner, G.: A method for the study of undecalcified bones and teeth with attached soft tissues - Tue Säge-Schliff (sawing and grinding). Technique J. Oral. Path. 11, 318 (1982).

27. Ewers R, Kasperk Ch. Dynamics of hard tissues - the reaction of the periodontal ligament and the mandibular bone to altered occlusion. Internat Endodont J 18, 132-139, 1985.

FROM A TO Z: THE WHOLE PRODUCT KNOWLEDGE IS IN OUR HANDS

YOUR WORLDWIDE NO.1 REFERENCE

OUTSTANDING QUALITY 1,2

> Strictly controlled raw material selection > Cutting-edge production > Quality management of the final product

UNIQUE BIOFUNCTIONALITY

References 1 ISO 13485 certificate, research and development 2 ISO 9001 certificate, multi site quality management www.geistlich-pharma.com/en/about-us/geistlich/ about-geistlich/quality/

More details about our products: www.geistlich-biomaterials.com

alphaimplant.hu

86

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Radóczy-Drajkó Zsombor, dr. Windisch Péter, dr. Svidró Eszter, dr. Tajti Péter, dr. Molnár Bálint és dr. Gerber Gábor

SAJÁTFOG-CSONTGRAFTTAL VÉGZETT ALVEOLUS PREZERVÁCIÓ EREDMÉNYEINEK KLINIKAI, RADIOLÓGIAI ÉS SZÖVETTANI ÉRTÉKELÉSE EDS 3-4. OSZTÁLYBA SOROLT DEFEKTUSOK ESETÉN Absztrakt Előzmények: Fogeltávolítást követően az alveoláris gerinc dimenzióvesztése jól ismert probléma. Ez a jelenség komoly kihívást jelent az implantprotetikai ellátások során. A BonMaker® sajátfog-csontgraft egy újszerű csontpótló anyag, melyet a természetes fogak mechanikai és kémiai feldolgozásával állítanak elő. Ez az esettanulmány a BonMaker® sajátfog-csontgraft biztonságosságának és hatékonyságának klinikai, radiográfiai és szövettani értékelését célozza meg EDS 3-4-es besorolású postextractios üregek alveólus prezervációja során.

Módszerek: Öt páciens összesen kilenc fogának eltávolítása történt meg. Az eltávolított fogak azonnal elő lettek készítve a BonMaker® készülékkel. Az alveólusüregek a frissen előkészített sajátfog-csontgrafttal lettek feltöltve. Hat hónappal a fogeltávolítást követően, standardizált intraorális röntgen- és CBCT-felvételek készültek. A re-entry feltárások helyi érzéstelenítésben történtek, melynek során core-biopsziás minták vétele és implantátumok behelyezése történt.

Eredmények: A horizontális dimenzióvesztés ugyan megfigyelhető volt az alveólus prezerváció ellenére is, a dimenzióvesztés azonban mérsékeltnek mondható. A vertikális dimenziók esetében nem volt dimenzióvesztés, a defektusok telődést mutattak.

A core biopsziás minták újonnan képződött csont- és kötőszövet-képződést mutattak a sajátfog-csontgraft partikulumok körül. A hisztomorfometriai elemzés szerint a minták átlagosan 56% újdonképződött csontot tartalmaztak, és átlagosan csak 7% nem átépült ATB-anyagot figyeltek meg.

Következtetés: A BonMaker® sajátfog-csontgraft előzetes klinikai, radiográfiai és szövettani eredményei azt mutatják, hogy az ATB biztonságosan és sikeresen alkalmazható alveólus prezerváció esetén graftanyagként. A graft optimális beépülése és a szövettanilag bizonyítottan hatékony remodelling, valamint az eseménytelen sebgyógyulási időszak mind alátámasztja az ATB klinikai alkalmazását a fogeltávolítást követő keményszövet-veszteség minimalizálásának céljára. A sajátfog-csontgraftban rejlő potenciál meghatározásához és a periimplantáris lágy- és keményszövetek hosszú távú stabilitásának megfigyeléséhez további klinikai vizsgálatok szükségesek.

Háttér Fogeltávolítást követően az alveoláris gerinc méreteinek zsugorodása jól ismert probléma [1, 2]. Fogeltávolítást követően, az első nyolc hétben következik be az alveoláris gerinc dimenzióváltozása; a keményszövet térfogatvesztése a processus alveoláris buccális oldalán jelentősebb [1, 3]. Ezenkívül nemcsak horizontálisan, hanem vertikálisan is várható mind a kemény-, mind a lágyszövetek térfogatában veszteség [4].

Ez a klinikai megfigyelés kihívást jelent a kedvező esztétikájú és hosszú távú sikerrel járó, implantációs protetikai kezelést tervező klinikusok számára. Az alveoláris gerincprezervációs (ARP) eljárások célja a postextractios alveolusüregek megfelelő gyógyulásának elősegítése olyan esetekben, amikor az azonnali implantáció kontraindikált. Ezen eljárások többsége térfenntartó xenogén, allogén vagy szintetikus csontpótló

anyagok alkalmazásán alapul, felszívódó vagy nem felszívódó barrier membránokkal kombinálva.

Az emberi dentin és zománc szövettanilag 55%-ban szervetlen (főleg hidroxiapatit), 45%-ban pedig szerves alkotóanyagokból épül fel. A szerves alkotóanyag főként I-es típusú kollagént és bone morphogenic fehérjéket (BMP) tartalmaz.

Az I-es típusú kollagéntartalom a dentin extracelluláris mátrixának mintegy 90%-át teszi ki [7]. Az emberi fog szerves és szervetlen alkotórészei hasonlítanak az emberi csontokéhoz.

A szerves és szervetlen alkotóelemeket tartalmazó emberi fogrészecskék rendelkeznek oszteoinduktív és oszteokonduktív képességgel, ezért a fogak felhasználhatók alveoláris gerincprezerváció céljára [8, 9]. Figyelembe véve azokat a publikációkat, ahol az alveoláris gerincprezerváció céljából önmagában használtak xenogén csontpótló anyagokat, az emberi fogból származó BonMaker® által készített sajátfog-csontgraft (ATB) sikeres lehet ARP céljából végzett mű-

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

87

1. ábra: Kezdeti klinikai kép: középső metszőfogak periodontálisan reménytelen prognózissal. téteknél. [5, 9, 13]. A BonMaker® eszköz által készített ATB egy újszerű autogén csontpótló anyag, melyet a természetes fogakból mechanikai és kémiai feldolgozással állítanak elő. Így egy újszerű, xenogén, allogén vagy szintetikus anyagok nélküli ARP megközelítés vezethető be, amely a rendkívül jól rezorbeálódó és jó biokompatibilitású ATB-graftanyagot használja térfenntartó eszközként.

Az alveólus prezervációjának klinikai módszerei és a felhasznált anyagok mellett nem csak a rekonstrukciós technika befolyásolja az alveoláris gerinc gyógyulását, hanem az alveoláris csontfalak megőrzése is az atraumatikus eltávolítás során [10]. Fogeltávolítást követően az alveoláris üregekben még intenzívebb a keményszöveti térfogatvesztés olyan esetekben, ahol a bukkális és orális dehiszcenciák már a fogeltávolítást megelőzően is jelen voltak. Az Extraction Defect Sounding-klasszifikáció (EDS) szerint a nem önfenntartó defektusok sebészileg nagy kihívást jelentenek, ha a cél az eredeti dimenziók megtartása, helyreállítása [11].

Ez a kísérleti esettanulmány a BonMaker® ATB-por biztonságosságának és hatékonyságának klinikai, radiológiai és szövettani értékelését célozza meg az EDS 3-4-es osztályozású, ARP-vel kezelt postextractios alveólusüregek kezelése során.

Anyagok és módszerek Öt, 18-70 év közötti, jó általános állapotban lévő és megfelelő szájhigiénével rendelkező (teljes száj plakk- és ínyvérzés-score 20% alatti) betegnél a fogeltávolítás előtt iniciális parodontális terápia elvégzése történt meg, majd ATB-por és teljes vastag ínygraft (FGG) felhasználásával alveólus pre­ zerváció történt a Semmelweis Egyetem, Parodontológiai Klinikáján. (Magyarország, Budapest) 2017. január – 2019. január között. A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága (RKEB) hagyta jóvá. (Jóváhagyási dokumentum száma 54781-2/2016/EKU, 2016.10.26.). A betegeket teljes mértékben az etikai irányelveknek - köztük az Orvos Világszövetség által létrehozott Helsinki Deklarációnak - megfelelően kezelték (2008-as változat). A sebészeti beavatkozásokat a betegek tudtával és írásbeli beleegyezésével végezték. A kizárási kritériumok a következőek voltak: műtéti kontraindikációt jelentő klinikai kórképek, kezeletlen parodontális betegség,

2. ábra: Kezdeti intraorális röntgenfelvétel.

3. ábra: A felső középső metszőfogak kezdeti Cone Beam CT felvétele, jobb felső fogsor első metszőfog (a), bal felső első metszőfog (b). szisztémás hatású szteroid alkalmazása, jelenlegi vagy korábbi intravénás biszfoszfonát-kezelés, krónikus vagy akut periapikális fertőzés a műtét helyén, valamint korábbi GBR/ BTR kezelés a fogeltávolítás helyén. Betegenként minimum egy egy-gyökerű fog kutatásba való bevétele történt meg (1. ábra). Minden kutatásba bevont beteget két független parodontológus vizsgált meg, hogy megbizonyosodjon arról, az eltávolítandó fogak reménytelen prognózisúak. Standardizált intraorális röntgenfelvételek (2. ábra) és CBCT- felvételek (3. a-b ábra) készültek a vizsgálati helyen. A CBCT-felvételeken a keményszöveti- és alveoláris dimenziók preoperatíve megmérésre kerültek. Összesen kilenc, reménytelen prognózisú (két független klinikus által igazolt) fog került eltávolításra helyi érzéstelenítésben, 4%-os epinefrin és 1:100000 arányú adrenalin segítségével. Az extrakciókat fogó, és szükség esetén emelő kíméletes alkalmazásával végezték. Az extrakciós üregek tisztítása lebeny nélküli megközelítéssel történt Lucas-féle kanalakkal és szikével. A bukkális dehiszcencia mértékét és az EDS besorolást közvetlen klinikai mérésekkel, PCP-UNC

88

e-Journal

4 ábra: (a) Az alveoláris gerinc prezervációját fertőtlenített ATB-grafttal végezték (BonMaker®, Korea Dental, Solutions Co. Ltd., Dél-Korea), (b) foghúzást követően FGG graftokkal lettek az üregek fedve.

5. ábra: 6 hónapos posztoperatív státusz a visszaültetést megelőzően.

15 parodontális szondákkal igazolták. Azon betegek kerültek bevonásra a studyba, akik EDS 3-4-es besorolásúak, és legalább 3 mm-es vertikális, bukkális csontdehiszcenciával rendelkeznek.

A fogakat eltávolítást követően azonnal előkészítették. A folyamatot BonMaker® készülékkel végezték el, a gyártó utasításait követve. Először a fogak külső felületét tisztították meg gyémántbevonatú fúróval. Ezt követően a gyémántbevonatú fúró segítségével a tömések, a gyökércsatorna tömőanyaga, a pulpaszövetek és különböző restaurátumok

IMPLANTOLÓGIA

6. ábra: 6 hónapos posztoperatív CBCT-vizsgálat az implantációt megelőzően, (a) jobb felső kvadráns első metszőfog, (b) bal felső kvadráns első metszőfog. kerültek eltávolításra a fogról. A megtisztított fogak a BonMaker® fogdarálóval kerültek ledarálásra; mind a koronai, mind a gyökérszövetet felhasználták, mindkettő tartalmazott a dentin mellett zománcot is. Csiszolást követően a szemcsés anyagot a BonMaker® készülékben – a gyártó protokolljának megfelelően – 3 lépéses fertőtlenítési és előkészítési folyamatnak vetették alá, saját fejlesztésű A, B, C oldatokkal, amely felhasználásra kész ATB-t eredményezett.

Az előkészítés és fertőtlenítési eljárás során, mely általában 30-35 percet vett igénybe (10 perc előkészítés, 20 perc fertőtlenítés), az alveólusüreg fedésére használt lágyszöveti graftok kerültek kinyerésre. Két beteg között az eszköz – a gyártó utasításainak megfelelően – fertőtlenítési eljáráson ment keresztül. Minden olyan alkatrészt, amely érintkezett az eltávolított fogakkal, autoklávos sterilizálásnak vetettek alá a keresztfertőzés elkerülése érdekében.

A fertőtlenítési és előkészítési procedúra lezajlása után az extrakciós üregeket feltöltötték ATB-porral (4. a ábra), (szemcseméret: 425 µm–1500 µm közötti). Az optimális lágyszöveti fedés és a beültetett helyek zavartalan gyógyulásának biztosítása érdekében a 6 hónapos gyógyulás során a szájpadlásról vagy a maxilla tuber-területéről nyert szabad íny­graftokat nyertek ki, melyeket 6/0-s, nem felszívódó varratokkal illesztettek a fogeltávolítás helyére

IPS

MÁR MAGYARORSZÁGON IS ELÉRHETŐ

MEDENTIKA IMPLANTÁTUMOK

Mede ÉLETH ntika® O TARTSSZIG GARA Ó NCIA

Magas Precizitású Implantációs RendszerInnovatív Komponensek

Ne hagyj ki egy ilyen lehetőséget!

Óriási kedvezmények induló készletünkre!

90

e-Journal

7. ábra: (a) Intraoperatív felvétel a szövettani mintavételt megelőzően, (b) szövettani mintavétel Trephine fúrókkal.

IMPLANTOLÓGIA

(Dafilon, Braun B Melsungen, Tuttlingen, Németország), (4. b ábra).

A műtétet megelőzően és azt követően standardizált, intraorális röntgenfelvételek készültek a vizsgált helyeken. A varratszedésre 14 nappal a műtétet követően került sor. A lágyszövetek kvalitatív értékelését a műtétet követően 1, 3 és 6 hónap elteltével végezték el (5. ábra). A keményszöveti változások radiológiai vizsgálata céljából, hat hónappal a fogeltávolítást követően, standardizált, intraorális röntgenfelvételeket és CBCT-vizsgálatokat (6. a-b ábra) végeztek az érintett helyeken az újra feltárás és az implantáció előtt. Az újra feltárást helyi érzéstelenítésben végezték (7. a. ábra).

Az újra képződött keményszövet mennyisége a műtét előtt végzett CBCT-felvételen került kiértékelésre. Az implantáció helyén 2,6 mm belső/3,6 mm külső átmérőjű trepánfúróval (7. b ábra), (Komet Dental, Lemgo, Németország) szövettani mintavétel (core-biopszia) történt 10 mm mélységben, az implantátum beültetését megelőzően, a tervezett implantátumpozíció hossztengelyében. Ezt követően történt meg az implantátumok behelyezése (ICX, Medentis Medical GmbH, Németország), (8. a-b ábra) a core-biopsziás mintavétel helyére, az implantátumrendszer saját fúróival végzett csontfészek-kialakítás után. Ha a behelyezést követően az implantátumnak maradt szabadon menetes felszíne, egyidejűleg GBR-műtét elvégzése is történt autogén csont- és xenogén graftanyagok kombinációjával (cerabone®, botiss, Németország). A kompozit-graftot felszívódó membránnal fedték (Jason®, Botiss, Németország), és titánszegekkel vagy varratokkal rögzítették a csonthártyához.

A core-biopsziás mintákat paraffinba ágyazva dekalcinálták, formalinban fixálták, 10 µm-es metszeteket készítettek. Ezt követően hematoxilin és eozin (H&E) festést végeztek, majd három szakember vak kvantitatív szövettani elemzést végzett a hisztomorfometriára is képes Neurolucida® (MBF Bioscience, Williston, USA) szoftver segítségével.

Hat hónappal az implantátum beültetését követően az implantátumokat feltárták, az emergencia-profilt ideiglenes fogpótlással alakították ki (9. a. ábra), majd 1 hónappal később a végleges fogpótlások is behelyezésre kerültek (9. b ábra). Intraorális röntgenfelvételek készítése is történt a végleges restaurátumokról a behelyezésükkor (10. a. ábra), és 12 hónappal később is, mindenfajta csontfelszívódási jel nélkül (10. b ábra).

Eredmények

8. ábra: (a) Implantátum beültetés (ICX, Medentis Medical GmbH, Németország) a szövettani mintavétel után, (b) implantátumok a végleges pozíciójukban.

A kezdeti sebgyógyulás eseménytelen volt, a teljes 6 hónapos gyógyulási időszak alatt nem volt jele graftexpozíciónak.

Az újonnan képződött, keratinizált szövetek minősége 1, 3 és 6 hónap múlva is kedvező volt, minden esetben lehetővé téve az optimális esztétikai implantációs rehabilitációt. Az újra feltáráskor a xenogén graftok általános viselkedésével ellentétben, az ATB-vel prezervált helyeken nem mutatkoztak a graft kötőszöveti beágyazódásának jelei. Ilyen módon a crestalis csontnívó minden esetben megtartott volt. Az implantátum behelyezése mind a 9 ATB-grafttal kezelt helyen lehetséges volt, valamennyi implantátum beágyazódott a keményszövetbe, a menetek teljes csontos fedésben voltak.

A kilenc esetből hétnél kismértékű kontúr-augmentációt

92

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

9. ábra: (a) Ideiglenes restaurátum, (b) végleges restaurátum. végeztek az implantációval egy időben, a bukkális szövetmennyiség minimális hiánya miatt. Egy esetben az implantátum beültetését arcüreg-emeléssel kombinálták a fogeltávolítás után pneumatizálódott sinus maxilláris miatt.

Radiológiai elemzésre preoperatív és 6 hónapos posztoperatív CBCT-felvételeket készítettek (3. b. ábra, 6. a. ábra).

Az alveólus-üregek középvonalbeli tengelyei manuálisan kerültek meghatározásra a midbukkális, oro-vesztibuláris keresztmetszetekben, CBCT-felvételeken. A műtét előtti és a műtétet követő mérési adatok pontos összehasonlítását a processus alveoláris mindkét CBCT-felvételen felismerhető anatómiai tájékozódási pontjainak megfelelő, standardizált mérőpontokon végezték, az alveólus-üreg midbukkális metszetének síkjában. A horizontális méréseket 3 szinten végezték el: az alveoláris üreg crestalis szintjében, a crestalis szint alatt 2 mm-rel, és a crestalis Kiindulási értékek

6 hónappal későbbi értékek

Szélesség a csúcsnál

8,14 ± 1,82 mm

6,74 ± 1,11 mm

Szélesség 2 mm-rel a csúcs alatt

8,64 ± 1,82 mm

7,45 ± 0,92 mm

Referenciaponttól mért magasság

12,35 ± 3,44 mm 14,61 ± 5,74 mm

Szélesség 4 mm-rel a csúcs alatt

9,15 ± 1,47 mm

Alveoláris méretek

8,09 ± 0,78 mm

1. táblázat: A kiindulási és a 6 hónapos CBCT felvételek középső bukkális és oro-vesztibuláris keresztmetszeteinek átlagos horizontális, vertikális, alveoláris üreg méretei.

10. ábra: (a) Intraorális röntgenfelvétel a végleges helyreállítás elkészítésének végén, (b) 12 hónappal az elkészítést követően. szint alatt 4 mm-rel. A vertikális méréseket az alveoláris üreg crestalis magasságától a standardizált bazális referenciapontig végezték.

A kiindulási és a 6 hónapos vertikális és horizontális alveoláris dimenziók átlagát az 1. táblázat tartalmazza.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

93

11. ábra: Szövettani áttekintés, százszoros nagyítás, hematoxilin-eozin festés.

Az 1. sz. táblázatban látható, az alveolus horizontális méretbeli csökkenése bekövetkezett, függetlenül az alveoláris gerinc prezervációjától, a mérsékelt horizontális zsugorodás egyik esetben sem zárta ki az implantátum beültetését. Az alveolus horizontális méretbeli csökkenése 20,7% volt az alveolusok legkoronálisabb részén, 15,9% a koronális mérési vonal alatt 2 mm-rel, és 13,1% a koronális mérési vonal alatt 4 mm-rel. A horizontális változásokkal ellentétben a vertikális dimenziók nem mutattak térfogatvesztést, inkább a defektusok szuprakresztális telődése következett be. A vertikális dimenziók átlagos növekedése 6 hónap után – a kiindulási értékhez képest – 18,3% volt. A szuprakresztális ATB-graftrészecskék megmaradtak, és láthatóan kapcsolódtak az újonnan képződött szubkresztális keményszövethez a reentry során végzett megfigyelésnél. Mindazonáltal a szubkresztális területhez képest gyengébb szerkezeti integritás volt megfigyelhető.

A klinikus szemszögéből nézve, az ATB-grafttal prezervált területek konzisztenciája az implantátum csontfészkének készítése során közel állt a D3-D4 csonthoz. A vékony bio­tipusú esetekben az implantátum feltárását követően, enyhe, kezdeti negatív remodellinget figyeltek meg. (10. a. ábra). A kresztális csont stabilitása a biológiai szélesség kialakulása után is megmaradt, amelyet a 12 hónapos után követéses vizsgálat során a röntgenfelvételek is megerősítettek (10. b. ábra).

A core-biopsziás minták áttekintő metszetein (11. ábra) ATB-graftrészecskék láthatóak, amelyeket újonnan képződött csont és kötőszövet vesz körül. Jól láthatóak a nagy, több magvú oszteoklasztokat tartalmazó reszorpciós laku-

nák és az oszteoidszövet melletti oszteoblasztokat tartalmazó remodelling-helyek (12. b. ábra). Az újonnan képződött csontban az ATB-graftrészecskékkel szoros kapcsolatban lévő oszteociták láthatóak (12. a. ábra).

A hisztomorfometriai elemzés szerint a begyűjtött minták átlagosan 56%-ban tartalmaztak újonnan képződött csontot, és átlagosan csak 7%-ban volt megfigyelhető nem remodellálódott ATB-graftanyag. A biopsziákban átlagosan 37% kötőszövetet találtak. A hisztomorfometriai elemzés eredményeit a 2. táblázat tartalmazza.

Csont aránya (%)

ATB graftanyag aránya (%)

Kötőszövet aránya (%)

1. sz. minta (11)

40

8

52

2. sz. minta (21)

36

12

52

3. sz. minta (27)

51

7

42

4. sz. minta (23)

52

0

48

5. sz. minta (24)

56

0

44

6. sz. minta (13)

45

21

34

7. sz. minta (21)

73

10

17

8. sz. minta (22)

68

7

25

9. sz. minta (32)

80

2

18

Átlagértékek

56

7

37

2. táblázat: A core-biopsziák szövettani értékelése a Neurolucida szoftverrel (preoperatív fogpozíciók FDI számozásban)

94

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

dense poli-tetrafluoretilén membrán és graftanyaggal [21], kollagénmembránnal és fagyasztva szárított csontgrafttal [22], xenogén csontpótló anyagok kollagén barrier membránnal kombinálva [23, 24]. Bár számos olyan sebészeti módszer létezik, melyek a keményszövet megőrzését célozzák, egyik sem tekinthető „gold standard” eljárásnak, mivel a szakirodalom szerint a fogeltávolítást követő gerincreszorpciót nem lehet teljes mértékben kiküszöbölni [5, 25]. A BonMaker® eszköz alkalmas az eltávolított fogak ledarálására, fertőtlenítésére és ATB előállítására, amely egy felhasználásra kész, szemcsés graftanyag. Az ATB feldolgozása lehetővé teszi mind a szemcsés, mind a blokkgraftok előállítását. A korábbi szakirodalmi adatok alapján, melyek leírják a bioanyagok klinikai kezelését és alkalmazását az ARP eljárásokban, a szemcsés por és a blokk formájú ATB-graftok felszívódó vázként és térfenntartó eszközként működhetnek az akut- és krónikus alveoláris defektusok gyógyulása során [6, 8].

Jelen vizsgálatunk során az ATB-por előkészítési eljárása körülbelül 30 percet vett igénybe, beleértve a gyémántbevonatú fúrókkal történő előtisztítást és a restaurátumok eltávolítását. A készülék működése közben a gyulladásos szövetek alveólusokból történő alapos eltávolítása, valamint a szabad ínygraftok kinyerése a betegek szájpadlásából időveszteség nélkül elvégezhető volt.

Az ATB kiváló kezelhetőséggel kapcso2. sz. ábra (a) Szövettani nézet, kétszázszoros nagyítás, hematoxilin-eozin festés, latos tulajdonságokat mutatott. Az elő(b) szövettani nézet, négyszázszoros nagyítás, hematoxilin-eozin festés. készítést követően a graftanyag nedves és ragacsos lett, amely kényelmessé tette a használatát. A graftanyag tömörítésének biztosítása érdekben oszteotómokat alkalmaztak az alveoláris üregekben. A sebgyógyulás eseménytelenül A közelmúltban végzett vizsgálatunkban sikeresen bizonyízajlott. A kezelt betegek egyikénél sem észleltek súlyos, tottuk a sajátfog-csontgraft biztonságosságát és hatékonynemkívánatos szövődményeket. A kilenc extrakció során két ságát az ARP eljárásokban. Elsőként számolunk be olyan esetben kisebb, nem kívánt mellékhatás jelentkezett: az FGG klinikai, radiográfiai és szövettani adatokról, amelyek a 3-4hámrétege részben nekrotizálódott, ezért az epitéliumot es EDS osztályba sorolt fogeltávolítás utáni üregek kedvező egy hét után el kellett távolítani. Még ezekben az esetekben defektkitöltését mutatják, autogén fogból származó csontáis, a nekrotizált hám eltávolítását követően, a graftanyagot tültetési anyag felhasználásával. teljes mértékben lágyszövet borította, ez azt jelzi, hogy az Csontpótló anyagok önmagukban is használhatóak ARP-hez: FGG elősegíti a sebgyógyulást azáltal, hogy védi a beültetett a szarvasmarhacsontból készült, deproteinizált csont­anyag területet. Három héttel a műtétet követően, a másodlagos [13], a demineralizált fagyasztva szárított csontallograft [14], sebgyógyulás új keratinizált szövetképződést és teljes grafta hidroxiapatit kristályok [15], a bioüveg [16], a polilaktid és fedettséget eredményezett. Hat hónappal az ARP-t követőa poliglikolid szivacs [17] oszteokonduktív vázként már bien újabb beavatkozásra került sor, az implantátumok beültezonyítottak. Az alveoláris gerinc prezervációjára többféle tésére és a konzervált területekről származó core-biopsziák membrán javasolt: extended politetrafluoretilén membrán begyűjtésére. Schropp és mtsai. (2003) szerint a fogeltávo[18], laktidból és glikolid polimerekből készült, bioabszorbelítást követően, az első 12 hónapban átlagosan kevesebb, álható membrán [19] és sűrű politetraetilén [20]. A membmint 1 mm vertikális átépülés következik be (+ 0,4 mm paránok emellett csontpótló anyagokkal is kombinálhatóak: latinálisan, – 0,8 mm bukkálisan). A gerinc atrófiája miatt a

Diszkusszió

Driven by science, not trends!

Prémium minőségű, svájci Implantációs Rendszer

Az optimális lágyszöveti reakciót szolgálja a TISSUEGUARD® nyaki kialakítás. Ez ösztönzi a lágyszövetek adaptációját, segítve ezzel a csontvesztés megelőzését. Szükség esetén lehetőséget biztosít a sebészeti rugalmasságra.

TISSUEGUARD® Collar

Az implantátum tervezése során hangsúlyt fektettek a hosszú távú mechanikai stabilitásra. Az EVERGUARD® egy belső hex (hatoldalú) kialakítással és külső stabilizáló gyűrűvel rendelkezik. Ez biztosítja az optimális hosszú távú mechanikai stabilitást az implantátum-felépítmény kapcsolatának stabilitásához.

EVERGUARD® Connection

Photo: © Martin Oeggerli / www.micronaut.ch

Az implantátum jól bevált homokfúvott és termikus savmaratott felületű, amely az INICELL® technológiával szuperhidrofilikussá válik. Klinikailag igazoltan az INICELL® elősegíti a gyorsabb oszteointegrációt.

INTEGUARD® Matrix

96

e-Journal

spontán gyógyulási folyamat során az eredeti szélesség akár 50%-a is elveszhet (átlagosan 6,1 mm). Vizsgálatunk során hasonló vertikális zsugorodást nem tapasztaltunk. Az alveólus horizontális méretének mérsékelt csökkenése minden területen kimutatható volt, azonban a zsugorodás minimális volt (átlagosan 15 %).

Figyelembe véve azt a tényt, hogy korábban az összes területet EDS 3-4-es osztályozású defektusnak minősítették, amelynek ellátása komoly kihívást jelent a klinikusok számára, ez a horizontális dimenzió-csökkenés mindenképpen elfogadható. Néhány esetben a szuprakresztális graftrészecskék is megmaradtak a prezerváció helyén, mindazonáltal ez nem tekinthető vertikális augmentációnak, mivel a szuprakresztális ATB-részek nem mindenhol voltak olyan érettek, mint a helyreállított terület szubkresztális részén.

Az implantátumok natív csontba történő beültetése minden esetben lehetséges volt a core-biopsziás minták eltávolítását követően. A horizontális méretbeli csökkenés kompenzálására az esztétikailag kedvező eredmények érdekében, a 9 implantátum közül helyből 6-nál kontúraugmentációt végeztek a bukkális oldalon. A behelyezett implantátumok osszeointegrációja sikeres volt. Az ideiglenes implantációs pótlások az implantátumok felszabadítását követően kerültek a helyükre.

Egy szisztematikus irodalmi áttekintés szerint az alveoláris gerinc prezervációjával kapcsolatos eljárások, a natív csonthoz képest rosszabb minőségű keményszövetet mutattak ki minden jelenleg ismert megközelítést követően [5]. Cardaropoli és mtsai10% kollagénnel kombinált szarvasmarha-eredetű csontpótló anyaggal végeztek alveolus prezervációt.

26,6% újonnan képződött csontot találtak, 18,5% graftanyaggal, amelyet 55% kötőszövet vett körül [26]. Barone és mtsai az ARP-t kortikocancellás sertés-transzplantátummal és felszívódó kollagénmembránnal végezték. Legalább 7 hónapos gyógyulási időt követően core-biopsziás mintát vettek az extrakciós területekről: hisztomorfometriai szempontból 35,5% csontot, 29,2% graftanyagot és 36,6% kötőszövetet találtak [27]. Artzi és mtsai sertésalapú graftanyagot használtak alveolus prezervációs céllal, majd 9 hónapos gyógyulási időt követően core-biopsziás mintát vettek. A szövettani értékelés során a szerzők 46,3%-os átlagos csontfrakciót, 30,8% graftanyagot és 22,9% kötőszöveti részt találtak [28]. Összehasonlítva eredményeinket az ARP-t követően, újonnan kialakult keményszövetekben megfigyelhető, korlátozott graft remodellingről beszámoló irodalmi adatokkal, a szövettani értékelés a jelenlegi vizsgálatunkban kiváló ATBanyag átépülést mutatott. A hisztomorfometriai elemzés szerint az újonnan képződött csontszövet átlagos aránya 56% volt, amely jelentősen magasabb az irodalmi adatokhoz képest. Kilencből hat minta több mint 50%-ban tartalmazott új csontot, amely kivételes szövetminőséget jelzett. A begyűjtött mintákban átlagosan csak 7% nem újramodellezett ATB-anyagot figyeltünk meg, ez az ARP-ben használt xenogén anyagokról szóló irodalmi adatokhoz képest, a graftrészecskék gyorsabb remodellingjére utal. A mintákban átlagosan 37% kötőszövetet találtak, amely összhangban van a korábbi, partikulált graftanyagokkal végzett alveoláris gerincprezervációt követő megfigyelésekkel. A teljes biopsziás területen hisztomorfometriai elemzést végeztünk, a további vizsgálatok során értékelni kell a graftintegrációs mintázat

IMPLANTOLÓGIA

különbségeit a core-biopsziás minták apikokoronális tengelye mentén.

Az irodalmi adatokkal összehasonlítva az újonnan képződött csont jelentős mennyisége és a nem remodellálódott graft partikulumok alacsony mennyisége a keményszövetek kedvezőbb minőségét eredményezte, ezt a re-entry során végzett közvetlen vizsgálat is megerősítette. Az ATB képes volt oszteoindukcióra és oszteokondukcióra. Az újonnan képződött keményszövetek mind intraoperatívan, mind szövettanilag hasonlítottak a natív csontra. A beteg számára az ATB autogén graftanyagként való azonnali alkalmazása költségés idő-hatékony is volt. Az ATB alkalmazása FGG fedéssel olyan alveólus prezervációs technikának bizonyult, amely limitálhatja a fogeltávolítás utáni alveoláris csontveszteséget, ugyanakkor kedvező kemény- és lágyszöveti minőséget biztosít.

Következtetések A BonMaker® sajátfog-csontgrafttal végzett prezerváció előzetes klinikai, radiográfiai és szövettani eredményei azt mutatják, hogy az ATB biztonságosan és sikeresen alkalmazható az ARP esetén graftanyagként. A graft optimális beépülése és a szövettanilag bizonyítottan hatékony remodelling, valamint az eseménytelen sebgyógyulási időszak mind alátámasztja az ATB klinikai alkalmazásának eredményességét a fogeltávolítás utáni keményszövet-veszteség minimalizálására. További kutatásokra van szükség az ATB-ben rejlő lehetőségek teljes kiaknázásához, és az ATB-vel kezelt fogeltávolítás utáni területek hosszú távú periimplantáris kemény- és lágyszöveti stabilitásának értékeléséhez.

Köszönetnyilvánítás A szerzők köszönetet mondanak a Semmelweis Egyetem, Parodontológiai Klinika, valamint a Semmelweis Egyetem, Anatómiai, Hisztológiai és Embriológiai Tanszék munkatársainak. A szerzők ezúton is köszönetet mondanak a Medentis Medical GmbH-nak és a Korea Dental Solutions Co. Ltd.nek az anyagi és pénzügyi támogatásért.

A szerzők hálásan köszönik a magyar Emberi Erőforrás Operatív Programtól (EFOP) kapott támogatást (EFOP-3.6.2-16-2017-00006). További támogatást kaptak a magyarországi Innovációs és Technológiai Minisztérium Új Nemzeti Kiválóság Programja és a Semmelweis Egyetem tematikus programja keretében.

Szerzői hozzájárulások Radóczy-Drajkó Zsombor szakorvos végezte a műtéteket, ő készítette el a kézirat fő szövegét és felhasznált ábrákat.

Molnár Bálint (PhD) fogszakorvos készítette el a kézirat fő szövegét, ajánlásokat tett a kutatás fejlesztési és kivitelezési fázisában. Windisch Péter (PhD) fogszakorvos készítette el a kézirat fő szövegét, ajánlásokat tett a kutatás fejlesztési és kivitelezési fázisában. Svidró Eszter és Tajti Péter fogorvosok készítették el a szövettani mintákat, elvégezték azok kiértékelését. Gerber Gábor (PhD) szakorvos felügyelte a szövettani kiértékelést és a kézirat elkészítését, továbbá a kutatásfejlesztési fázisban ajánlásokkal segített.

A new flexibility mindset

A new stability mindset

A new esthetic mindset

98

e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Dr. Szabó Róbert

ISMERETLEN EREDETŰ IMPLANTÁTUMOK FELISMERÉSE CBCT FELVÉTELEK ALAPJÁN A kutatás alapja, céljai A fogászati implantátumok piaca kizárólag európai viszonylatban több mint 1.5 milliárd euróra volt tehető a 2015-ös évben, és növekedő tendenciát mutatva 2023-ra elérheti a 2.2 milliárd eurót (forrás: Millennium Research Group). Mindemellett nem csak a behelyezett implantátumok száma bővül évre évre, de a rendelkezésre álló implantátumok köre is egyre változatosabb. Az implantátumkínálat fokozódó szélesedése, a nagyfokú árversenyben pillanatnyilag előnyben lévők folyamatos változása, valamint a páciensek fokozott mobilitása egyre magasabbra növeli az orvosváltások számát. Ez egyben azt is jelenti, hogy amikor a páciens új orvoshoz kerül, az orvos nem minden esetben tudja, hogy a beteg milyen típusú implantátumokkal lett korábban ellátva.

Szükség esetén az ilyen ismeretlen típusú implantátumokra az orvos nem tud új fogpótlást készíteni, ugyanis minden implantátumtípusnak – sokszor még azonos gyártótól származó, de eltérő termékvonal esetén is – saját, speciális eszközrendszere van. Kutatásunk célja egy olyan újszerű algoritmus, amelynek segítségével az orvos – a megfelelő dokumentáció hiányában és a beteg tájékozatlansága ellenére – képes megállapítani az adott, meglévő implantátum típusát.

Anyag és módszer Alaki sajátságok Első lépésben különböző implantátumokról készült, nagy felbontású CBCT felvételek elemzése alapján megállapítottuk, melyek azok a jól felismerhető formai sajátságok, amelyek alapján az egyes implantátumok megfelelően elkülöníthetők egymástól, majd prioritási sorrendet állítottunk fel.

Alaki tulajdonságok tekintetében az implantátum teljes formáját, valamint a nyak és a test viszonyát vizsgáltuk, a menetek tekintetében vizsgáltuk a nyaki makro-, illetve mikromenet meglétét, valamint a menetmélységet. Az ötödik formai tulajdonság az apikális kialakítás volt.

Alak: kúpos, cilindrikus, enyhén kúpos; Nyak: szélesebb a testnél, keskenyebb a testnél, azonos szélesség; Nyaki menet: mikro, makro; Menetmélység: állandó, változó; Apex: lapos, domború.

Megvizsgáltuk, hogy a kutatásba bevont 11 implantátumtípust összehasonlítva, melyik tulajdonságok összehasonlításával lehet a legtöbb implantátum azonosságát kizárni, mely implantátumok esetében hány tulajdonságot kellett vizsgálni a teljes kizáráshoz (teljes kizárás = biztosan elkülöníthető a többi implantátumtól), illetve mely tulajdonságok vizsgálatával lehet többszörös kizárást elérni (több tulajdonság tekintetében is biztosan elkülöníthető a többi implantátumtól).

A vizsgálatok 10,9%-ában találtunk egyszeres kizárást (egyetlen tulajdonság alapján), 2,7%-ában maradt egy nem kizárható típus, és 86,4%-ában többszörös kizárást találtunk (minden típustól több tulajdonságban is találtunk eltérést). Összehasonlítható adatok Az objektív, képi adatfeldolgozás megteremtésének másik fontos eleme annak kidolgozása, hogyan lehet a CBCT felvételekből olyan standardizált képeket előállítani, amelyek megbízható inputként szolgálnak az értékelést végző algoritmus számára.

A 3D rekonstrukciók (1. ábra) alapján készült STL file-ok használata volt az első lehetőség. Az olyan felvételeknél, ahol az implantátum körül egyéb struktúrák is vannak (csont, fogak, másik implantátum, szuprastruktúra), a képet ki kell vágni. A ROI (Region Of Interest) szűkítése a CBCT készülék alapsíkjai mentén lehetséges. A páciensekről készült felvételeken ezek a síkok nem esnek egybe a vizsgálandó implantátum síkjaival. A felvétel tengelyeit meg kell változtatni úgy, hogy azok a készülék eredeti tengelyeivel essenek

1.

VI. ÉVFOLYAM – 2023. 16. SZÁM

egybe. A képfeldolgozó szoftverek 3D üzemmódjában a képkivágás és a tengelykorrekció azonban nem elég pontos, és nem standardizálható.

Vizsgálataink során arra jutottunk, hogy a sziluett képek jelenthetik a legnagyobb valószínűséggel a megfelelő ös�szehasonlítási alapot. Alapvetően kétféle sziluett képet lehet előállítani, szummációs (2. ábra) és metszet (3. ábra).

2.

99

előtt, úgy, hogy a hossztengely mentén meg kell felezni az implantátumot, és a teljes oldalt tükrözni kell, ami már automatizálható és standardizálható. Így metszőél nélküli, ismételhető módon előállítható képeket kaphatunk. A képeket a jobb összehasonlíthatóság érdekében még egy tekintetben módosítottuk szoftveresen: szürke árnyalatosból fekete vagy fehér képponttá alakítottuk az adott pixelt, attól függően, melyik színhez áll közelebb a palettán, így az adatbázisba kétszínű – fekete / fehér – képeket vittünk be (4. ábra).

3.

A szummációs képek esetében teljes dimenzió „árnyéka˝ fog megjelenni. Bár ezen elvileg több részlet van, mégis elmosódottabbak és kevésbé „olvashatók˝ ezek a képek. Ennek oka, hogy csavarról van szó. A menetemelkedés miatt nem csak oldalirányban, de mélységében is változik a menetek lefutása, ami szétkeni a képen a menet sziluettjét.

A metszeti képek esetében a csak az adott síkban lévő dimenzió fog megjelenni – valóban két dimenzó lesz. Ennek feltétele, hogy a metszet a lehető legvékonyabb legyen.

A vizsgálatainkhoz használt szoftverrel a legvékonyabb metszet, ami előállítható, azonos vékonyságú a felvétel térbeli felbontását jelentő voxelméret dimenziójával: 75 mikron.

Ennél nagyobb vastagságú metszetek hasonló torzulást fognak mutatni, mint a szummációs képek.

Alapvető fontosságú, hogy a metszetek esetében a metszősík pontosan az implantátum tengelyében fusson, különben nem a legszélesebb dimenziót fogja megjeleníteni. A másik nagyon fontos szempont, hogy a metszősík párhuzamosan kell fusson az implantátum hossztengelyével. Ellenkező esetben a sziluett torzulni fog. MPR üzemmódban lehetőség van a metszősíkok tengelyének megváltoztatására – akár egymástól függetlenül is (ez nem javasolt) –, valamint a felvétel síkjainak az eredeti metszősíkokhoz való igazítására. Ez utóbbi javasolt, úgy, hogy mindhárom dimenzióban az implantátum síkjai megegyezzenek a metszősíkokkal.

Gondot jelentett az implantátumok ún. metszőéle. Ez az esetek jelentős részében nem szimmetrikus. Lehet belőle kettő, vagy három. Azokban az esetekben, ahol két metszőél van, nagy gondot igényel a beállítás, hogy azok ne jelentsenek kontrollálhatatlan asszimmetriát. Úgy kell beállítani a metszősíkot, hogy a metszeten pont egyik metszőél se torzítsa a képet. Azoknál az implantátumoknál, amelyeknél három metszőél van ez semmiképpen sem lehetséges. Mivel a metszősík beállítása nem standardizálható, minden esetben más és más képet fogunk látni, így azok nem lesznek alkalmasak az összehasonlításra. Egy implantátumról nagyon kicsi az esélye, hogy pontosan ugyanolyan képet állítsunk elő, és ez nem írható le, hogyan.

Végül úgy döntöttünk, hogy a metszősíkot úgy állítjuk be, hogy az implantátum egyik oldalán metszőél nélkül a legnagyobb dimenzió jelenjen meg. A későbbiekben a szoftvernek ezeket a képeket még át kell alakítani az összehasonlítás

4.

A felismerési folyamat A leírt módszerrel az ismert implantátumokról készült, standardizált képekből implantátumkönyvtárat készítettünk az összehasonlító algoritmus számára.

A vizsgálandó implantátumok felvételeit ugyanezzel a módszerrel készítjük elő, és ezeket fogja a szoftver az adatbázisrekordokban található ismert implantátumokkal összehasonlítani a korábban meghatározott paraméterek alapján.

Input: • beültetett_id (a kiválasztott korábban feltöltött beültetett implantátum azonosítója); • menet_egyezés (menet egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban); • menet_kizárás (mekkora menet eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból); • alaki_egyezés (alaki egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban); • alaki_kizárás (mekkora alaki eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból); • furatmélység_egyezés (furatmélység egyezés súlya az összehasonlítási folyamatban); • furatmélység_kizárás (mekkora furatmélység eltérés esetén zárja ki az adott mintát a felismerési folyamatból).

Output: • minta_id; • alaki egyezés mértéke %; • menet egyezés mértéke %; • furatmélység egyezés mértéke %; • összesített egyezés mértéke %.

Minden egyes összehasonlítás eredményét adatbázisba mentettük, majd a folyamat végén a súlyozási paraméterekkel és kizárási számokkal meghatároztuk az öt legnagyobb egyezőséget mutató mintaimplantátumot.

100 e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

Tesztelés

lásnak, míg a kisebb felbontást jelentő 100 mikronos képek rövidebb expozíciós idővel készülnek, ezért stabilabb a beteg a felvétel közben.

A téves azonosítások 91%-ában a szoftver csak a méretet tévesztette el, a gyártót ebben az esetben is eltalálta. Sok olyan eset látható, ahol a szoftver az alaki egyezőség helyes megállapítását felülbírálta a menet nagyobb arányú egyezése miatt, és végül helytelen megállapítás született.

A teszteredmények alapján módosítottuk az egyes alaki tulajdonságok súlyozását, majd újabb tesztet végeztünk azonos módszerrel – ezúttal már csak a szoftverrel.

A sikerráta 92,5%-ra javult a gyártó felismerése tekintetében, amely jobb, mint a humán adat alapú felismerés sikerrátája.

Bár a pontos típus tekintetében még így is csak 50% volt a sikerráta, ez nem feltétlenül jelent problémát a gyakorlati felhasználás tekintetében, hiszen a gyártó ismerete többségében elegendő a szükséges eszközök beszerzéséhez.

Az első tesztelést részben natív (nem szájban lévő), részben szájban lévő implantátumokról készült nagy felbontású CBCT felvételekkel végeztük, részben a szoftver segítségével, részben anélkül. A szoftver nélküli vizsgálat résztvevőinek előzetesen egymás által – egymás számára – random módon kiválogatott implátumképeket kellett a már rendelkezésre álló implantátumkönyvtár alapján azonosítani –„ránézésre”.

A tesztelés során célunk volt megállapítani: • van-e különbség a felismerési sikerrátában natív és páciensben lévő implantátumok esetén (natív implantátumok képeit az implantátumkönyvtárból vettük), • milyen sikerességgel lehetséges az implantátumok szoftveres kiválasztása az ugyanazon képek alapján történő emberi összehasonlításhoz képest, • melyek azok a felvételi és képfeldolgozási paraméterek, amelyek mellett az algoritmus sikeresen működik, és melyek azok, amelyeket ki kell zárni a feldolgozhatóság köréből, • mely összehasonlítási paraméterek a legfontosabbak, és jelentik a legfőbb alapot a megfelelő azonosításhoz.

Eredmények A sikerráta 100% natív (nem páciens) felvételek esetében és 71,04% a páciensfelvételek esetében. Az eltérést részben a szoftver beállításainak tulajdonítottuk, de az is megállapítható volt, hogy a páciensekről készült felvételek minősége lényegesen változatosabb, mint a natív felvételeké (környező szövetek, fémek, jelenléte, bemozdulás stb.).

A vizuális összehasonlítás sikerrátája a projektben dolgozó fogorvos esetében 72%, míg a projektben dolgozó nem fogorvosok esetében 65, illetve 66% volt. Laikus megfigyelők esetében ez az arány már csak 40%, 43% és 44% volt, amely azt jelzi, hogy a vizsgálatot végző személyek tapasztalat és az implantátumokkal kapcsolatos tudása messzemenően befolyásolja a felismerés sikerességét (5. ábra).

5.

A páciensképek felismerésének aránya nem különbözik szignifikáns módon a natív felvételekétől – a legjobb képminőség esetén. A legjobb képminőség azonban a vártakkal szemben nem feltétlenül a legnagyobb felbontással esik egybe. Ennek oka az lehet, hogy a 75 mikronos felbontású felvételek expozíciós ideje hosszabb, így nagyobb az esélye a bemozdu-

Következtetések A fogászati implantátumok bővülő piaca és választéka, valamint a páciensek fokozódó mobilitása egyre gyakrabban szembesíti az átlagos – fogbeültetést akár nem is végző – fogorvost olyan implantátumokkal, amelynek típusa nem ismert. A nem regisztrált, vagy a nem Magyarországon behelyezett implantátumok esetében az EESZT nem jelent megoldást. Ilyen esetekben segítség lehet egy olyan algoritmus, amely a rutinszerűen rendelkezésre álló vizsgálati módszerek – CBCT felvétel – segítségével képes megállapítani a már csontban lévő implantátum típusát.

„

A szoftveres összehasonlítás gyorsabb, és szignifikánsan jobb eredményt nyújt, mint az orvos által végzett vizuális összehasonlítás, ráadásul a szoftveres összehasonlításhoz rendelkezésre áll egy széles körű adatbázis,

amely az egyes praxisokban elérhetetlen. A módszer fejlesztéséhez elengedhetetlen ennek az adatbázisnak a fejlesztése, illetve szükséges a vizsgálati módszerek további finomítása is.

70 FPS

Nincs több vezeték

Hosszú üzemidő, mégis könnyű

Vezetékektől mentes, a szkennelés bármilyen szögben kényelmes. Az approximális területek könnyedén, korlátok nélkül szkennelhetők.

Kiemelkedő akkumulátoros üzemidő, a hosszantartó szkennelésekhez az Ön kényelme érdekében.

Gyors és pontos

Erőteljes hardver találkozik a sokoldalú szoftverrel

Akár 70 FPS szkennelési sebesség.

Megtapasztalhatja a Medit legkelendőbb modelljének elképesztően egyenletes és gyors szkennelési teljesítményét. Élvezze az i700w gyors sebességét vezeték nélkül, hibátlanul.

Kényelemre optimalizálva. Nemcsak hardveres szempontból, hanem szoftveresen is. Az i700w vezeték nélküli szkenner a MEDIT legújabb technológiáit tartalmazza.

Ügyfélszolgálat Cégünk személyreszabott kurzusokat, ingyenes ügyfélszolgálatot, távszervizt és cseredarabot kínál felhasználóink számára

9400 Sopron, Faller Jenő u. 5 | Tel.: 99/508-698 | Fax: 99/508-696 iroda@dentalplus.hu | www.dentalplus.hu BCW Irodaház . 1113 Budapest, Nagyszőlős u. 11-15. / I. emelet (Budapesti bemutatótermünkben előzetes egyeztetés alapján tudjuk fogadni Önöket!)

Könyvajánlataink Dr. Divinyi Tamás

Róth Lajos

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA

Fogpótlás.tan update

története Magyarországon

Fogaszati implantologia tortenete terv.indd 1

8750 Ft

A Legfelsőbb Bíróság Polgári Kollégiuma az orvosi műhiba perek gyakorlatának á�ekintéséről szóló összefoglaló jelentésében rögzíte�e, hogy az élet, tes� épség és egészség sérelme mia� indíto� orvosi kártérítési perekben a bekövetkeze� hátrányokat, káros eredmény mia� érvényesíte� nem vagyoni kárigényeket a károsult vagy a saját egészségromlása, vagy saját jogán a hozzátartozójának halála, egészségkárosodása mia� érvényesí� azzal, hogy ezek a károsult esetében együ� is jelentkezhetnek. Ténybeli alapja lehet a szélesen ve� gyógyítás (orvoslás) során bekövetkeze� valamely hiba: általában a diagnosz�kus tévedés következményei, kezelési, műté� hiba akár tevőleges, akár mulasztásos magatartással, a tájékoztatás elmaradása vagy elégtelensége.

Napjainkban az egészségügyi szolgáltatóknak – beleértve az intézményeket és a magánpraxist folytató orvosokat – egyre inkább számolniuk kell azzal a lehetőséggel, hogy a beteg vagy hozzátartozója, ha nem elégede� az ellátással, bíróság elő� keresi az igazát. Büntetőeljárás orvossal szemben ugyan lényegesen ritkábban indul, azonban ez talán még nagyobb lelki megterhelést jelent az érinte� orvos számára.

Hajdu Zoltán

FOGORVOSPEREK

Csak természetesen

2500 Ft

4000 Ft

Fogászat és esztétika

FOGORVOSPEREK

Magyarországon a műhibaperek során megítélt összegek folyamatosan emelkednek. A nyilvánosságra hozo� legmagasabb kártérítés eddig 55 millió forint volt, de folyamatban van olyan per is, amelynek tétje meghaladja a 80 millió forintot. A kérdésben érinte� jogászok véleménye szerint az oly sokat emlegete� 1997-es Egészségügyi Törvény hatályba lépése óta az orvosi felelősséggel kapcsolatos perek kétharmadát a betegek nyerik. Megjegyzendő, hogy 2008-hoz képest 10%-kal nő� a műhibaperek száma, amely most 151, a folyamatban lévő ügyek vonatkozásában pedig 467 eljárásról beszélhetünk. (Forrás: EBF) Ezen ügyek megközelítőleg 17%-a tekintetében beszélhetünk ún. fogorvosperekről.

Ifj. dr. Lomnici Zoltán

2016. 04. 22. 11:56

1750 Ft

3500 Ft

A jogi helyzet �sztázására, a releváns szabályozás és a fogorvosi tevékenységet érintő műhibaperek bemutatására és értelmezésére hivato� a Fogorvosperek című kötet, amelyet közérthető megközelítése mia� elsősorban fogorvosok, szájsebészek, de jogászok, illetve a jog iránt érdeklődők is haszonnal forgathatják.

A szerző

3500 Ft

3500 Ft

Dr. Forrai Judit

Fejezetek a fogorvoslás és eszközeinek történetébôl 3500 Ft

Megrendelés: www.dental.hu/webshop

3500 Ft

5000 Ft

2500 Ft

DP Hungary Kft. 1012 Budapest, Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472 0030, 06-1-793-1874 www.dental.hu

Ennek a könyvnek a kiadásával célkitűzésünk volt áttekinteni fogászati implantológiában hagyományosan alkalmazott csontmegmunkáló eljárásokat (kézi eszközök, forgóeszközök), összehasonlítva őket az új (piezo, lézer, mágneses kalapács /magnetic mallet = MM) módszerekkel, valamint bemutatni a csontpótló anyagokat és köztük az újnak számító BoneAlbumint.

Mind a mágneses kalapács, mind a ­BoneAlbumin a nemzetközi irodalomban is rendkívül újnak számít, egyelőre kevés vagy egyáltalán nincs sokéves tapasztalat, így fontos, hogy az eddigi ismereteket, technikákat, az elért eredményeket kellő kritikával, önkritikával kezeljük, és reálisan próbáljuk helyüket és szerepüket meghatározni a fogászati implantológiában.

Dr. Gáspár Lajos

Dr. Divinyi Tamás

A FOGÁSZATI IMPLANTOLÓGIA története Magyarországon

Könyvem megszületését elsősorban dr. Forrai Judit professzor asszonynak köszönhetem. Az ő inspirálására született meg ez a történeti visszatekintés. 2014 februárjában a Semmelweis Egyetem Népegészségügyi Intézetének a tantermében megalakult a Magyar Orvostörténeti Társaság részeként a Fogászattörténeti Kör. Az alakuló ülésen érdekes előadások hangzottak el, majd azok befejeztével Forrai Judit tanárnő felkért, hogy tudnék-e az őszi program keretében a fogászati implantológia történetéről előadást tartani. Természetesen szívesen elvállaltam. Az orvoslás, a fogorvoslás történeti vonatkozásai mindig is érdekeltek, és a fogorvostan-hallgatóknak az érzéstelenítésről, az implantológiáról szóló előadásaimban állandóan próbáltam történeti vonatkozásokat is beépíteni. Engem elsősorban a gyógyító eljárások fejlődése érdekelt. Mi volt a régi gyógymódok – az akkori ismeretek szerinti – élettani, patológiai vagy akár vallási háttere?

Dr. Divinyi Tamás

Fogaszati implantologia tortenete terv.indd 1

2016. 04. 22. 11:56

A fogászat és különösen az implantológia fejlôdése az elmúlt évtizedekben az érdeklődés középpontjába került. Magyarországon napjainkban évi közel 60 000 darab fogászati implantátumot helyeznek be, ami mintegy évi 12 milliárd forint forgalmat generál az orvosi és fogtechnikai költségekkel együtt.

Az Implant Index című kézikönyv nemcsak a tudományos és szakmai ismeretek jelentős lexikális anyagát összegzi, hanem talán elsőként mutatja be az implantológiai piac jellemző vonásait, gazdasági elemzéseket, múltra, jelenre és jövőre vonatkozó adatokat, fejlődési tendenciákat. Ugyancsak új témának számít az implantációs betegek gondozását bemutató fejezet is. A könyv fejezeteiben először az adott témakör rövid, áttekintő bevezetésére kerül sor, majd ezt követi a lexikális ismeretanyag táblázatokban, majd elsősorban a mindennapi gyakorlatot segítő írások, cikkek következnek.

Dr. Gáspár Lajos és dr. Toldi Ferenc

Az implantológia a fogorvostudomány egyik legintenzívebben változó, fejlődő szakterülete. A foghiányok pótlásának szándéka - valamilyen csontba épített eszköz, anyag segítségével - több évezredes múltra tekint vissza. Az implantációs kísérletek azonban hosszú időn át - a nem megfelelő biológiai, anyagtani stb. feltételek hiánya miatt- többnyire nem jártak sikerrel. A nagy „előrelépést" a 20. század, annak is különösen a második fele hozta meg. Ezekben az évtizedekben számtalan próbálkozásról, kísérletről olvashattak az érdeklődők a hazai és a nemzetközi szakirodalomban egyaránt. A dentális implantológia mára már a fogorvoslás nélkülözhetetlen területe lett. A mindennapi gyakorlatban szükség van az ismeretek permanens bővítésére, frissítésére, hiszen egyre újabb és újabb implantációs rendszerek, fejlesztések, eszközök és eljárások megjelenésével szembesülnek - szinte naponta - a szakemberek.

Dr. Urbán István

104 e-Journal

IMPLANTOLÓGIA

ERŐS FOGAK ÉS EGÉSZSÉGES SZÁJ – MEGGYŐZŐ MOSOLY A száj és a fogak nemcsak a táplálkozás és az emberi kommunikáció fontos részei, de esztétikai szempontból is jelentős szerepük van. Az egészséges fogak és fogíny egészségünk meghatározó elemei, a hibátlan, derűs mosoly pedig minden egyén kívánsága.

Nem csak a fogak fájnak Az íny leggyakoribb gyulladásos megbetegedése a gingvitis vagy fogínygyulladás, mely legtöbbször a rossz szájhigiénia következményeként jön létre. A begyulladt és vérző fogíny a rossz lehelet mellett a betegség első jele. A gingvitist tehát gyógyítani kell, mert különben a gyulladás előrehaladott állapotában a gyulladt íny gócként szerepel, mely gócbetegségeket okozhat.

Az egészséges ember szájában folyamatosan jelen vannak mikroorganizmusok, amelyek szaporodása az íny gyulladásához vezet, és idővel a fogágy többi része is érintett lesz, paradontitis jelentkezhet. A tasakok mélyebbek lesznek, ezért a gyulladás ráterjed a mélyebb paradontális szövetekre is. A fogágygyulladás következtében a fogakat rögzítő szövetek elbomlanak, a betegség pedig átterjedhet az állkapocs csontszövetére is. Ennek együttes következménye, hogy a fog tartószerkezete meggyengül, elbomlik, így a fogak meglazulnak, majd kihullanak.

A hialuronsav a fogágy kötőszövetének fontos komponense A hialuronsav a szervezet természetes anyaga és az egészséges fogíny fontos komponense.

Alkalmazása a fogászatban: – csökkenti a szájnyálkahártya-irritációt

– megvéd a fertőzésektől – felgyorsítja a sebgyógyulást és szövetregenerációt – csökkenti a fogínyvérzést, a foggyulladást és a duzzanatot A kutatások kimutatják, hogy a hialuronsav fogászati alkalmazása jelentős mértékben hozzájárul az ínybetegségek megakadályozásában és gyógyításában.

Ínybetegségek megelőzése és gyógyítása hialuronsavval A gyógyszertárakban és speciális üzletekben különböző formákban és kiszerelésben már 3 éve kapható a Gengigel, ami az egyedüli hialuronsav-alapú készítmény.

A termékcsalád használata egyszerű, gyermekek, terhes nők és cukorbetegek egyaránt használhatják. A hialuronsav tartalma miatt hatékony megoldás az alábbiakra: – ínyvérzés – gingivitis (fogínygyulladás) – parodontitis (fogágybetegség) – megsértett íny (sebészeti beavatkozás, foghúzás, fogpótlás után) – korona, híd, fogprotézisek miatt irritált szájnyálkahártya Ezen tulajdonságai alapján bátran állíthatjuk, hogy a Gengigel az egészséges fogíny receptje.

(X) Forrás: Medis sajtóanyag

Hialuronsav

ceptje Az egészséges fogíny re Az egész csalàd számára

gél/szájöblögető oldat/szájspray/baby gél

■

csillapítja a vérzést

■

elősegíti a sebgyógyulást a szájüregben

■ elősegíti a szövetregenerációt Gengigel gél

AKCIÓ!

Gengigel prof mellé ajándék 1 db First Aid és Gél

csökkenti a duzzanatokat 4490 Ft védi a szájnyálkahártyát a fertőzésektől

34 990 Ft

■ ■

www.gengigel.hu nagyi

anyu

protézis által ínyvérzés és afták irritált íny, fogágygyulladás

jani

sérült íny

misike

a fogzás időszakában

Emmi-Dent Platinum ultrahangos fogkefe

67 990 Ft Gengigel spray

Gengigel szájvíz

4490 Ft

5290 Ft

Gengigel az első fogaktól

Gengigel first aid

4490 Ft

5200 Ft

smileshop szájápolás mindenkinek

DP Hungary Kft. 1012 Bp., Kuny Domokos u. 9.

Tel.: +36 30/472-0030 www.dental.hu, info@dental.hu

Emmi Dent Whitening fogkrém

3090 Ft

Kérje Kérje kedvezményes kedvezményes

START START

csomagunkat! csomagunkat!

BIONIKA

Egyedit, gyorsan, kiváló minőségben. www.imegagen.hu

TRY IT. LOVE IT. BUY IT.

CE

Viz Dental Implant Kft. 1052 Bp., Váci utca 23. 1. em. 1/a Tel.:/fax: 06-1-318-4939, E-mail: office@vizdental.hu, www.vizdental.hu

www.imegagen.hu

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34.

Tel.: (+36-1) 336-0884, Fax.: (+36-1) 336-0860 E-mail: shop@sanitaria.hu, Honlap: www.sanitaria.hu

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34.

TRY IT. IT. BUY IT. Tel.: LOVE (+36-1) 336-0884 E-mail: shop@sanitaria.hu Honlap: www.sanitaria.hu

megagen 05.indd 1

shop.bionika.hu

+36 70 670 6875

2020. 01. 31. 14:14:49

Sanitaria Kft. 1024 Budapest, Rómer Flóris u. 34.

Tel.: (+36-1) 336-0884, Fax.: (+36-1) 336-0860 E-mail: shop@sanitaria.hu, Honlap: www.sanitaria.hu

megagen 05.indd 1

2020. 01. 31. 14:14:49

Dio Implant Kft. 06-20-326-05-79 info@dioimplant.hu

UF

Dio Implant Kft. 06-20-326-05-79

info@dioimplant.hu ethoss.hu

Nobel Biocare Magyarország Kft.

A MINŐSÉG A SIKER GARANCIÁJA

SGS International Ltd. European Logistic Center 1047 Budapest, Károlyi István u. 1–3.

Tel.: +36 1 328 0427 Fax: +36 1 348 0428 E-mail: info@sgs-dental.com www.sgs-dental.com ethoss.hu

1117 Budapest, Office Garden I, Alíz utca 1.

Tel.: (06 1) 279 3379

www.alphaimplant.hu

Simple & Powerful

IMPLANT

ai_hird_47x69.indd 4

UF IMPLANT dioimplant.hu

UF

Dio Implant Kft. 06-20-326-0579 info@dioimplant.hu ethoss.hu

Simple & Powerful

5/7/15 9:24 AM

Dent-East Kft. 1112 Budapest, Rétkerülő út 51 www.dent-east.com • mail@dent-east.com Simple & Powerful A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő

IMPLANT

AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

CS 3700 CAD/CAM a piacvezető oralkamera

Straumann GmbH Magyarországi Fióktelepe 1016 Budapest, Hegyalja út 7–13.

Szkennelés kompromisszum nélkül

IMPLANT

KOS PLUS

IMPLANT dioimplant.hu

IMPLANT dioimplant.hu

KOS MU

Intelligens, precíz, turbó gyors R

KOS BCS

SIMPLY DOING MORE FOR DENTAL PROFESSIONALS BCS MU

R

47x69_v1.0.indd 2

COMMITED TO

2021. 03. 18. 16:25

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

A L E G I N N O VAT Í VA B B , P I A C V E Z E T Ő Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok AZONNAL TERHELHETŐ IMPLANTÁTUM GYÁRTÓ

választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez.

KOS PLUS

Azonnali implantáció és azonnali terhelés meghatározott szakmai protokoll szerint.

Folyamatos, többlépcsős kurzusok, praxistréning, felhasználótalálkozók.

KOS MU

KOS PLUS

ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér.

KOS BCS

R

Folyamatos fejlesztés 16 éve.

BCS MU

R

Kompressziós és bikortikális egyfázisú implantátumok Bővebb felvilágosítás és információ: választhatóan multiunit fejjel. Csavarozható stégekhez, overdenture felépítményekhez.

Sofortimplant Egészségügyi Kft.

KOS MU

Azonnali implantáció és Deákkúti azonnali terhelés H–9400 Sopron, út 16. meghatározott szakmai protokoll szerint.

tel.: +36 70 36 40 600

Folyamatos, többlépcsős kurzusok, fax:felhasználótalálkozók. +36R 70 900 3518 praxistréning,

KOS BCS

email: sofortimplant@gmail.com ISO, CE, nemzetközi klinikai tapasztalat és tudományos háttér. web: www.sofortimplant.com

2012. 09. 17. 10:32:05 sgshirdetes_2012februar_165x235.indd 1

cortex_hird_170x127.indd 1

Folyamatos fejlesztés 16 éve.

R

Bővebb és információ: 2012.

09.felvilágosítás 17. 10:32:05 Sofortimplant Egészségügyi Kft. H–9400 Sopron, Deákkúti út 16. tel.: +36 70 36 40 600 fax: +36 70 900 3518

BCS MU 2012. 09. 17. 10:32:05

1/27/12 12:29 PM