Causa Subita 2018/1 by Denisa Kokošková

Otevřením dokumentu potvrzuji, že jsem odborným pracovníkem ve zdravotnictví.

DVĚ DIAGNÓZY – JEDNO ŘEŠENÍ

PRVNÍ FIXNÍ TROJKOMBINACE V LÉČBĚ HYPERTENZE A DYSLIPIDÉMIE 1× DENNĚ

Zkrácená informace o přípravku LIPERTANCE®10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg: Složení*: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg potahované tablety obsahují 10 mg atorvastatine (ator)/5 mg perindopril arginine (per)/5 mg amlodipine (amlo), 20 mg ator/5 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/5 mg amlo, 20 mg ator/10 mg per/10 mg amlo, 40 mg ator/10 mg per/10 mg amlo. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. Indikace*: Léčba esenciální hypertenze a/nebo stabilní ischemické choroby srdeční ve spojení s primární hypercholesterolemií nebo smíšenou (kombinovanou) hyperlipidemií, jako substituční terapie u dospělých pacientů adekvátně kontrolovaných atorvastatinem, perindoprilem a amlodipinem podávaných současně ve stejné dávce, jaká je obsažena v této kombinaci. Dávkování a způsob podání*: Obvyklá dávka je jedna tableta denně. Fixní kombinace není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změna dávkování, titrace se má provádět s jednotlivými složkami. Starší pacienti a pacienti s poruchou funkce ledvin: lze podávat pacientům s clearance kreatininu t 60 ml/min, není vhodný pro pacienty s clearance kreatininu < 60 ml/min, u těchto pacientů se doporučuje individuální titrace dávky s jednotlivými složkami. Pacienti s poruchou funkce jater: Přípravek má být podáván s opatrností a je kontraindikován u pacientů s jaterním onemocněním v aktivním stavu. Pediatrická populace: Použití u dětí a dospívajících se nedoporučuje. Kontraindikace*: Hypersenzitivita na léčivé látky, nebo na jiné ACE inhibitory, nebo deriváty dihydropyridinu, nebo na statiny nebo na kteroukoli pomocnou látku, onemocnění jater v aktivním stavu nebo neobjasněné přetrvávající zvýšení sérových aminotransferáz převyšující 3násobek horní hranice normálních hodnot, během těhotenství, kojení a u žen ve fertilním věku, které nepoužívají vhodné antikoncepční prostředky, závažná hypotenze, šok (včetně kardiogenního šoku), obstrukce výtokového traktu levé komory (např. hypertrofická obstrukční kardiomyopatie a vysoký stupeň stenózy aorty), hemodynamicky nestabilní srdeční selhání po akutním infarktu myokardu, anamnéza angioneurotického edému (Quinckeho edém) souvisejícího s předchozí terapií ACE inhibitory, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, současné užívání s přípravky obsahujícími aliskiren u pacientů s diabetes mellitus nebo poruchou funkce ledvin (GFR<60ml/min/1,73m2). Upozornění*: Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Vliv na játra: Vzhledem k obsahu atorvastatinu v přípravku Lipertance mají být pravidelně prováděny jaterní testy. Pacientům, u kterých se zjistí jakékoliv známky nebo příznaky jaterního poškození, mají být provedeny jaterní testy. Pacienti, u kterých se objeví zvýšení aminotransferáz, musí být sledováni až do doby, než se hodnoty opět znormalizují. Pokud přetrvávají více než trojnásobně zvýšené hodnoty aminotransferáz nad horní hranici normálních hodnot, doporučuje se snížit dávku atorvastatinu pomocí jednotlivých složek nebo léčbu atorvastatinem ukončit. Pacienty, kteří konzumují velké množství alkoholu a/nebo mají v anamnéze jaterní onemocnění, je nutné léčit přípravkem Lipertance s opatrností. Vliv na kosterní svalstvo: Jsou-li hladiny CK významně zvýšené (> 5x ULN) oproti normálním hodnotám, léčba nemá být zahájena. Léčba má být přerušena, objeví-li se významné zvýšení hladin CK (> 10x ULN), nebo je-li diagnostikována, případně předpokládána rhabdomyolýza. Riziko rhabdomyolýzy je zvýšené při současném podávání přípravku Lipertance s určitými léky, které mohou zvyšovat plazmatickou koncentraci atorvastatinu, např. se silnými inhibitory CYP3A4 nebo transportních proteinů (např. cyklosporin, telithromycin, klarithromycin, delavirdin, stiripentol, ketokonazol, atd.). Přípravek Lipertance se nesmí podávat současně se systémovou léčbou kyselinou fusidovou nebo během 7 dnů po ukončení léčby kyselinou fusidovou vzhledem k obsahu atorvastatinu. U pacientů, u kterých je systémové podání kyseliny fusidové považováno za nezbytné, se musí po dobu léčby kyselinou fusidovou přerušit léčba statinem**. Intersticiální plicní onemocnění: Při podezření na vznik intersticiálního plicního onemocnění u pacienta musí být terapie přípravkem Lipertance přerušena. Diabetes mellitus: U diabetiků léčených perorálními antidiabetiky nebo inzulinem má být v průběhu prvních měsíců léčby pečlivě sledována glykemie. Pacienti se srdečním selháním: mají být léčeni s opatrností. Hypotenze: monitorování tlaku krve, renálních funkcí, a draslíku je nutné u pacientů s vysokým rizikem symptomatické hypotenze (volumová deplece nebo závažná renin dependentní hypertenze) nebo se symptomatickým srdečním selháním (se současnou renální insuficiencí nebo bez ní) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo cerebrovaskulárními chorobami. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podání dalších dávek, které mohou být obvykle užity bez obtíží, jakmile po doplnění objemu stoupne krevní tlak. Stenóza aortální a mitrální chlopně: Přípravek je kontraindikován u pacientů se závažnou obstrukcí v oblasti výtokového traktu levé komory. Transplantace ledvin: Nejsou zkušenosti s podáváním přípravku pacientům po nedávno prodělané transplantaci ledvin. Porucha funkce ledvin: monitorování hladiny kreatininu a draslíku, individuální titrace dávky s jednotlivými složkami u pacientů s clearance kreatininu < 60 ml/min, u pacientů se stenózou renální arterie bylo pozorováno zvýšení sérových koncentrací urey a kreatininu, u renovaskulární hypertenze je riziko závažné hypotenze a renální insuficience zvýšené. Amlodipin lze používat u pacientů se selháním ledvin v normálních dávkách. Amlodipin není dialyzovatelný. U pacientů na hemodialýze: dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán byly zaznamenány anafylaktoidní reakce. Hypersenzitivita/angioedém: okamžité vysazení léčby a zahájení monitorování do úplného vymizení příznaků. Angioedém spojený s otokem hrtanu může být smrtelný. Souběžné užívání s inhibitory mTOR: zvýšení rizika angioedému.** Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL): vzácný výskyt život ohrožujících anafylaktoidních reakcí, kterým lze předejít dočasným vysazením léčby před každou aferézou. Anafylaktoidní reakce během desenzibilizace: během desenzibilizační léčby jedem blanokřídlých (včely, vosy), reakcím je možné se vyhnout dočasným vysazením léčby, nicméně se znovu objevily po neúmyslné expozici. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anemie: Přípravek Lipertance má být používán s extrémní opatrností u pacientů se systémovým onemocněním pojiva (collagen vascular disease), u pacientů užívajících imunosupresivní léčbu, léčbu alopurinolem nebo prokainamidem, doporučuje se periodické monitorování počtu leukocytů a pacienti mají být poučeni, aby hlásili jakékoli známky infekce (např. bolest v krku, horečku). Rasa: perindopril může být méně účinný na snížení krevního tlaku a může vést k vyššímu výskytu angioedému u černošských pacientů ve srovnání s jinými rasami. Kašel: ustupuje po ukončení léčby. Operace/anestezie: léčba by měla být přerušena jeden den před výkonem. Hyperkalemie: pravidelné monitorování sérových koncentrací draslíku u renální insuficience, zhoršené renální funkce, věku (> 70 let), diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a u současného užívání diuretik šetřících draslík a draslíkových doplňků nebo náhrad solí s obsahem draslíku. Kombinace s lithiem: nedoporučuje se. Duální blokáda systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS): současné užívání ACE inhibitorů, blokátorů receptorů pro angiotensin II nebo aliskirenu zvyšuje riziko hypotenze, hyperkalemie a snížení funkce ledvin (včetně akutní selhání ledvin). Duální blokáda RAAS se proto nedoporučuje. ACE inhibitory a blokátory receptorů pro angiotensin II nemají být používány současně u pacientů s diabetickou nefropatií. Dědičné problémy s intolerancí galaktosy, vrozený nedostatek laktázy nebo malabsorpce glukosy a galaktosy: přípravek by neměl být užíván. Interakce*: Kontraindikace: Aliskiren. Nedoporučované kombinace: Silné inhibitory CYP3A4, současná léčba ACE inhibitorem a blokátorem receptoru angiotensinu, estramustin, lithium, draslík-šetřící diuretika (např. triamteren, amilorid, eplerenon, spironolakton), soli draslíku, dantrolen (infúze), grapefruit nebo grapefruitová šťáva. Kombinace vyžadující zvláštní opatrnost: Induktory a středně silné inhibitory CYP3A4, digoxin, ezetimib, kyselina fusidová, gemfibrozil / deriváty kyseliny fíbrové, inhibitory transportních proteinů, warfarin, antidiabetika (inzuliny, perorální antidiabetika), baklofen, nesteroidní antiflogistika (NSAID) (včetně kyseliny acetylsalicylové ≥ 3 g/den), racekadotril**, inhibitory mTOR (např. sirolimus, everolimus, temsirolimus)**. Kombinace vyžadující určitou opatrnost: kolchicin, kolestipol, perorální kontraceptiva, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin), sympatomimetika, tricyclická antidepresiva/ antipsychotika/ anestetika, zlato, digoxin, atorvastatin, warfarin, cyklosporin, takrolimus, antihypertenziva a vasodilatancia. Fertilita, těhotenství a kojení*: Přípravek Lipertance je kontraindikován během těhotenství a kojení. Fertilita*: U některých pacientů léčených blokátory kalciových kanálů byly zaznamenány reverzibilní biochemické změny na hlavové části spermatozoí. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje*: Schopnost reagovat může být narušena při závrati, bolesti hlavy, únavě nebo nauzee. Opatrnost je zapotřebí zejména na začátku léčby. Nežádoucí účinky*: Velmi časté: edém. Časté: nazofaryngitida, hypersenzitivita, hyperglykemie, somnolence, závrať, bolest hlavy, dysgeuzie, parestezie, vertigo, porucha zraku, diplopie, tinitus, palpitace, hypotenze (a účinky spojené s hypotenzí), zčervenání, faryngolaryngeální bolest, epistaxe, kašel, dyspnoe, nauzea, zvracení, bolest horní a dolní části břicha, dyspepsie, průjem, zácpa, změny způsobu ve vyprazdňování stolice, flatulence, vyrážka, pruritus, otok kloubů, otok kotníků, bolest končetin, artralgie, svalové spasmy, myalgie, bolest zad, astenie, únava, periferní edém, abnormální výsledky testů jaterních funkcí, zvýšená hladina kreatinfosfokinázy v krvi. Méně časté: rinitida, eozinofilie, hypoglykemie, hyponatremie, hyperkalemie reverzibilní při ukončení léčby, anorexie, insomnie, změny nálad (včetně úzkosti), poruchy spánku, deprese, noční můry, třes, synkopa, hypoestezie, amnezie, arytmie (včetně bradykardie, ventrikulární tachykardie a fibrilace síní) rozmazané vidění, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, pankreatitida, říhání, hepatitida cytolytická nebo cholestatická, kopřivka, purpura, změna zbarvení kůže, hyperhidróza, exantém, alopecie, angioedém, pemfigoid, fotosenzitivní reakce, bolest šíje, svalová slabost, poruchy močení, noční močení, polakisurie, renální selhání, erektilní dysfunkce, gynekomastie, bolest na hrudi, bolest, malátnost, periferní otok, pyrexie, zvýšená hladina urey a kreatininu v krvi, zvýšení tělesné hmotnosti, pozitivní nález leukocytů v moči, snížení tělesné hmotnosti, pád. Vzácné: trombocytopenie, stavy zmatenosti, periferní neuropatie, cholestáza, zhoršení psoriázy**, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza, erythema multiforme, myopatie, myozitida, rhabdomyolýza, tendonopatie (někdy komplikovaný rupturou), vzestup jaterních enzymů, zvýšená hladina bilirubinu v krvi. Velmi vzácné: leukopenie/neutropenie, agranulocytóza nebo pancytopenie, hemolytická anemie u pacientů s vrozeným deficitem G-6PDH, snížení hladiny hemoglobinu a hematokritu, anafylaxe, hypertonie, ztráta sluchu, infarkt myokardu, sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, angina pectoris, cévní mozková příhoda možná sekundárně k nadměrné hypotenzi u vysoce rizikových pacientů, eosinofilní pneumonie, gastritida, gingivální hyperplazie, žloutenka, jaterní selhání, exfoliativní dermatitida, akutní renální selhání. Není známo: imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, extrapyramidová porucha (extrapyramidový syndrom). Předávkování*. Farmakologické vlastnosti*: Atorvastatin je selektivním a kompetitivním inhibitorem HMG-CoA reduktázy. Perindopril je inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitor), který konvertuje angiotensin I na vazokonstriktor angiotensin II. Amlodipin je inhibitorem transportu kalciových iontů (blokátor pomalých kanálů nebo antagonista kalciových iontů), který inhibuje transmembránový transport kalciových iontů do srdečních buněk a buněk hladkého svalstva cévních stěn. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Velikost balení: Krabička obsahuje 10 (pouze pro sílu 10/5/5 mg), 30, 90 (3 obaly na tablety po 30 tabletách) nebo 100 potahovaných tablet Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/5 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg/10 mg, 40 mg/10 mg/10 mg. Držitel rozhodnutí o registraci: LABORATOIRES SERVIER, 50 rue Carnot, 92284 Suresnes cedex France. Registrační číslo: Lipertance 10 mg/5 mg/5 mg: 58/428/15-C, Lipertance 20 mg/5 mg/5 mg: 58/429/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/5 mg: 58/430/15-C, Lipertance 20 mg/10 mg/10 mg: 58/431/15-C, Lipertance 40 mg/10 mg/10 mg: 58/432/15-C. Datum poslední revize textu: 4. 10. 2017. Před předepsáním přípravků si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Přípravky jsou k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravky jsou částečně hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků: http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel: 222 118 111, www.servier.cz * pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku Lipertance

Pneumologie editorial redakční rada Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. OCHRIP FN Motol, Praha

Prim. MUDr. Anna Jedličková ÚKBLD Klinická mikrobiologie a ATB centrum VFN Praha

Doc. MUDr. Marie Viktorinová, CSc. Dermatovenerologická klinika, FN v Olomouci

Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Přednosta Neurologické kliniky FN Plzeň

Doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc. Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. František Chaloupka, CSc. Soukromá klinika GHC – Praha

Prim. MUDr. Pavol Jablonický ORL klinika FN v Motole, Praha

Prim. MUDr. Dalibor Klusáček II. dětská interní klinika FN Brno

Prim. MUDr. Miroslav Kobsa Dětské oddělení Nemocnice v Novém Jičíně

MUDr. František Kopřiva, Ph.D. Dětská klinika FN Olomouc

Doc. MUDr. Bohuslav Mrzena, CSc. Oddělení dětí a dorostu Nemocnice na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Ivo Paclt, CSc. Psychiatrická klinika VFN Praha

Doc. MUDr. František Rovný, CSc. Urologické oddělení FN U sv. Anny, Brno

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc. Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava

Prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., F.E.S.C. Přednosta Interní kardiologické kliniky FN Brno-Bohunice

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc. Plicní oddělení NZZ Kartouzská, Praha

Vážení a milí čtenáři, vítám Vás u našeho prvního letošního vydání, kterým otvíráme jednadvacátý ročník. Těší nás, že se každým rokem posouvá medicínská věda dopředu. Máme vymoženosti nových technických zázemí, výzkumů a léků, a také je úžasné, že máme pořád více lékařů, kteří jsou schopni vnímat pacienty celostněji. Děkujeme Vám za Vaši přízeň a věřím, že si z našich témat opět vyberete. Číslo jedna Vám přináší témata z kardiologie, angiologie, ortopedie, imunologie, pneumologie, genetiky a farmakologie a také přináší různé aktuality, včetně návodů jaké superpotraviny je dobré zařadit do jídelníčku, zvlášť pokud si dopřejeme jarní detox. I nositel Nobelovy ceny Otto Heinrich Warburg by se nechal, věřím, inspirovat superpotravinou Ganodermou lucidum (Reishi), o které se ví, že krom pomoci detoxikovat také podporuje držet tělo v zásaditém stavu a tím pomáhá proti civilizačním nemocem. Ať Vás provází celé jaro zdraví a skvělý pocit z každého dne. S úctou Vaše Ika I. Kovačič

obsah a tiráž

obsah Ing. Ika Kovačič I.M.P. spol. s r.o. International Medical Publications Špačkova 1191/26, 165 00 Praha 6 Telefony: +420 721 717 717, +420 602 648 882 Ing. Bohumil Halva jednatel vydavatelství I.M.P. s.r.o.

Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

Kombinační léčba arteriální hypertenze a dyslipidémie – vědecké důkazy a popis případu

Nová online poradna od společnosti CompuGroup Medical pomůže lékařům s přípravou na GDPR

Pneumokokové infekce u dospělých a možnosti jejich prevence

Test k článku Pneumokokové infekce u dospělých a možnosti jejich prevence

Jak zahájit léčbu starších pacientů s hypertenzí

causa subita informuje

pneumologie Prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.

Inzertní podklady e-mail: deniskka@seznam.cz Registrace odběratelů gsm.: +420 602 648 882 e-mail: redakce@causa-subita.cz

kardiologie

Ing. Ika Kovačič ředitelka vydavatelství gsm: +420 721 717 717 e-mail: ika.kovacic@causa-subita.cz Ing. Jarmila Hedánková výkonná redaktorka gsm: +420 603 868 081 e-mail: redakce@causa-subita.cz mila.hedankova@causa-subita.cz

Editorial

kardiologie MUDr. Petra Vysočanová

www.causa-subita.cz Zdarma praktickým lékařům, pediatrům, ambulantním internistům, diabetologům, kardiologům, ORL, revmatologům a urologům podle databáze Lékařského informačního centra © Lékařský dům Praha 2 Předplatné pro jiné odběratele 60 Kč vč. DPH/výtisk

causa subita informuje Svaly pánevního dna – jedna z nejdůležitějších a zároveň nejvíce zanedbávaných svalových skupin u žen i u mužů 22 kardiologie MUDr. Václav Durdil

Objednávka předplatného: I.M.P.causasubita@seznam.cz Design a sazba: MgA. Denisa Kokošková Tisk: Grafotechna plus, s.r.o.

Registrace MK ČR pod č. 7894 z 21. 1. 1998 ISSN 1212-0197 Redakce nezodpovídá za obsah článků. Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.

Test k článku Warfarin versus kyselina acetylsalicylová u ﬁbrilace síní

Ganoderma lucidum — nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina

Lékařská genetika – pohled do budoucna

Osteoartróza v ordinaci praktického lékaře

Léčba bércových ulcerací s podporou MPFF – mikronizované puriﬁkované ﬂavonoidní frakce – kazuistika

herbarium

Distribuce: Česká pošta, s.p. Podávání novinových zásilek povoleno Českou poštou, s. p. OZJM Ředitelství v Brně č. j. P/2 – 824/98 z 12. 2. 1998.

Warfarin versus kyselina acetylsalicylová u ﬁbrilace síní

genetika

farmakologie MUDr. Karel Nouza, DrSc.

angiologie MUDr. Vladimír Lžičař

Wobenzym® kombinovaný enzymový preparát s rutinem významně urychluje: • vstřebávání otoků a hematomů • hojení po operacích a úrazech • léčbu zánětů omezuje bolest spojenou s otoky a záněty zkracuje celkovou dobu léčení při současném podávání h s antibiotiky zvyšuje jejich e průnik do tkání a zlepšuje efekt léčby

www.wobenzym.cz Wobenzym® - zkrácená informace o přípravku: Složení: 1 enterosolventní tableta obsahuje: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg; celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. Indikace: Jako alternativa k dosud užívaným léčebným postupům: poúrazové otoky, lymfedémy různé etioogie, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba: některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.). Jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. Kontraindikace: Přecitlivělost na účinné nebo pomocné látky přípravku. Situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Před operacemi vzít v úvahu fibrinolytický účinek přípravku. Zvážit podávání v těhotenství a při kojení. Nežádoucí účinky: Ojediněle nevýrazné změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity nadýmání, výjimečně nevolnost. Dávkování: Doporučuje se zahájit léčbu dávkou 3x5 až 3x10 tablet denně. V souvislosti s ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tablety denně. Dávkování pro děti: 1 tableta na 6 kg tělesné hmotnosti a den. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Balení: 40 a 200 enterosolventních tablet v papírové krabičce. 800 enterosolventních tablet v lahvičce z plastické hmoty. Způsob výdeje a úhrady: Volně prodejný lék. Bez úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Berlín, Německo. Reg. č.: 87/322/91-C. Datum poslední revize SPC: 10. 5. 2017. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: 800 160 000; +420 267 750 003; e-mail: mucos@mucos.cz; www.mucos.cz Určeno pro odbornou veřejnost. Datum přípravy 01/2018

www.mucos.cz

kardiologie

Kombinační léčba arteriální hypertenze a dyslipidémie – vědecké důkazy a popis případu Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA Ambulance srdečního selhání a hypertenze, Kardiovaskulární centrum, Nemocnice Na Homolce, Praha Souhrn: Na komplikovaném případu pacienta s dosud neléčenou arteriální hypertenzí a dyslipidémií dokládáme příznivý efekt ﬁxní kombinace antihypertenziv se statinem na úroveň krevního tlaku a koncentrace lipidů. Klíčová slova: arteriální hypertenze, dyslipidémie, ﬁxní kombinace, atorvastatin-perindopril-amlodipin

Úvod Arteriální hypertenze a dyslipidémie jsou významné rizikové faktory pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění a nezávislé rizikové faktory pro úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Oba tyto faktory se v yskytují u našich pacientů často současně a je proto logické, že většina pacientů vyžaduje jak terapii arteriální hypertenze, tak farmakoterapii dyslipidémie. Cílem léčby arteriální hypertenze je snížit rizika spojená se zv ýšením krevního tlaku bez nepříznivého ovlivnění kvality života. Výběr léků je založen na jejich schopnosti snížit krevní tlak a riziko kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod. Je známo, že k dosažení cílové hodnoty krevního tlaku je nezbytná kombinační léčba až u 75 % nemocných (1). Při v ýběru kombinace antihypertenziv se opíráme o vědecké důkazy. Nejvíce důkazů máme pro kombinaci inhibitoru angiotenzin-konvertujícího enzymu perindoprilu a blokátoru kalciového kanálu amlodipinu. Srovnání terapie hypertenze kombinací ACEI a blokátoru kalciového kanálu (BKK) s kombinací betablokátoru (atenolol) a diuretika (bendroﬂumethiazid) bylo cílem studie ASCOT BPLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm). Celková mortalita byla o 11 % nižší ve prospěch kombinace ACEI + BKK, významný rozdíl byl i v KV mortalitě (snížení relativního rizika o 24 %), v riziku koronárních příhod (snížení rizika IM o 13 %) a v riziku cévních mozkových příhod

(snížení rizika fatálních a nafatálních CMP o 23 %) (2). Vědecké důkazy pro snížení kardiovaskulárního rizika máme i pro kombinace antihypertenziv se statiny. V lipidové části studie ASCOT (ASCOT-LLA) byly kromě výše zmíněných dvou léčebných režimů antihypertenzní léčby randomizovaným a dvojitě zaslepeným způsobem srovnávány KV účinky podávání 10 mg atorvastatinu a placeba (3). Podávání atorvastatinu pacientům s hypertenzí významně snížilo primární cílový ukazatel studie – výskyt fatálních a nefatálních koronárních příhod o 36 % a všech KV příhod o 21 % a CMP o 27 %. Ve studii ASCOT se ukázalo, že kombinovaná terapie založená na amlodipinu a atorvastatinu snižovala relativní riziko vzniku KV onemocnění o 53 %. Kombinace antihypertenziv se statiny je výhodná z dalšího důvodu, který nás v běžné klinické praxi zajímá bezprostředně: statiny mají relativně malý, ale klinicky a statisticky významný účinek na snížení krevního tlaku u pacientů s arteriální hypertenzí. Existují vědecké důkazy pro snížení krevního tlaku při hypolipidemické terapii statiny (4,5). Fixní kombinace antihypertenziv se statiny je moderním směrem, který může zlepšit účinnost preventivních strategií ovlivněním adherence. Možnost použití ﬁxní trojkombinace atorvastatin-perindopril-amlodipin s cílem zlepšit adherenci k léčbě dokumentujeme na případu pacienta s hypertenzí a dyslipidémií s velmi komplikovaným průběhem onemocnění.

Popis případu 57 letý pacient J. F., který byl od 20 let léčen pro lupénku, byl přijat 1. 6. 2017 do nemocnice pro akutní srdeční selhání při hypertenzní krizi. Kromě psoriázy byla osobní anamnéza pacienta nevýznamná, nikdy nebyl operován, pravidelně léky neužíval. Přiznal, že na preventivní lékařské prohlídky nechodil a registrujícího praktického lékaře vůbec nenavštěvoval. Krevní tlak snad nikdy neměl změřený. Do hospitalizace nebyl v běžných aktivitách limitován, nicméně několik týdnů před hospitalizací si všiml nově vzniklé námahové dušnosti a pocitu nárůstu hmotnosti a otoku břicha (hmotnost si v posledních dnech neměřil, obvykle měl kolem 120 kg při výšce 185 cm). Začátek nemoci probíhal velmi dramaticky, manželka pacienta volala RZP pro postupně narůstající klidovou dušnost v den přijetí do nemocnice. Stav nemocného vyžadoval hospitalizaci na jednotce intenzivní péče s nutností parenterální terapie, vstupní TK byl 220/120 a tepová frekvence 140/min při ﬁbrilaci síní, hmotnost 140 kg! Hypertenzní krize byla vzhledem k akutnímu srdečnímu selhání hodnocena jako emergentní, krevní tlak bylo nutné snížit rychle. Po intenzivní parenterální terapii kombinací i.v. isosorbiddinitrátu a furosemidu došlo k poklesu TK na 145/95 a po i.v. podání amiodaronu došlo k verzi na sinusový rytmus. Stav nemocného po zlepšení umožnil překlad na standardní lůžkové oddělení a zahájení p.o. terapie. V laboratorních nálezech byla zjištěna renální insuﬁcience, hyperglykémie, byl

kardiologie vyloučen akutní koronární syndrom jako příčina akutního srdečního selhání (opakovaně negativní troponin). RTG hrudníku prokázal kardiomegalii a plicní kongesci, echokardiograﬁe prokázala excentrickou hypertroﬁi myokardu levé komory s významnou systolickou dysfunkcí a ejekční frakcí levé komory 10–15 % se zlepšením na 30–35 % po terapii před dimisí. Zřejmě dosud neléčená arteriální hypertenze vyžadovala kombinaci pěti antihypertenziv. Během hospitalizace byla provedena základní laboratorní a zobrazovací vyšetření s vyloučením sekundární etiologie arteriální hypertenze. Pacient byl po propuštění do domácí péče objednán do naší specializované ambulance. Pacient odmítl invazivní

vyšetření, byla doporučena selektivní koronarografie k vyloučení ischemické etiologie srdeční dysfunkce, ambulantně alespoň absolvoval perfuzní scintigrafii myokardu s normálním nálezem perfuze v klidu a po zátěži a s potvrzením systolické dysfunkce levé komory. U pacienta jsme doplnili nukleární magnetickou rezonanci srdce s nálezem srdeční hypertrofie myokardu levé komory s globální hypokinézou a ejekční frakcí levé komory 37 %. Při vstupním vyšetření v ambulanci byla hodnota TK 176/106 mmHg, TF 92/ min, na EKG fibrilace síní, fyzikálně bez známek plicní či systémové kongesce, hmotnost 118 kg. Pacient subjektivně bez dušnosti při běžných aktivitách, ale větší aktivitu nevykonával. Zatím se do

Tabulka 1 Farmakoterapie hypertenze a dyslipidémie pacienta s komplikovaným průběhem onemocnění Terapie po propuštění 10. 6. 2017

Změna terapie v ambulanci 27. 10. 2017

Atorvastatin 20 mg večer

Fixní kombinace Lipertance 20/5/5 mg

Ramipril 2,5 mg Felodipin 5 mg Rilmenidin 1 mg

Rilmenidin 1 mg

Spironolakton 12,5 mg

Furosemid 40 mg

Karvedilol 2x6,25 mg

Warfarin 5 mg

Tabulka 2 Vývoj laboratorních parametrů Parametr Natrium Kalium

První kontrola 27. 10. 2017 *

Druhá kontrola po terapii ** 11. 1. 2018

jednotky

140

142

mmol/l

4,3

4,5

mmol/l

6,60

7,50

mmol/l

157

147

μmol/l

ALT

0,22

0,15

μkat/l

Kreatinkináza

1,19

1,06

μkat/l

Cholesterol

5,81

3,09

mmol/l

HDL-cholesterol

0,98

0,94

mmol/l

LDL cholesterol

3,69

1,50

mmol/l

2,74

1,73

mmol/l

Urea Kreatinin

Triglyceridy

Legenda: ALT – alaninaminotransferáza * volná kombinace atorvastatin, ramipril, felodipin ** změna volné kombinace na ﬁxní kombinaci atorvastatin-perindopril-amlodipin od 27.10.2017

práce nevrátil. Medikaci se snaží brát pravidelně, nad pravidelností užívání léků dohlíží manželka. Přehled farmakologické léčby po propuštění z nemocnice ukazuje tabulka 1. Dle sdělení manželky byly hodnoty krevního tlaku při domácím měření kolem 150/90 a tepová frekvence 85/min. Kontrolní echokardiografie prokázala významné zlepšení systolické funkce levé komory s excentrickou hypertrofií a EF LK 60 %, dilataci levé síně, normální funkci pravé komory, jednofázové plnění levé komory a známky lehké klidové plicní hypertenze. Nebyly přítomny významné chlopenní vady. Pacient byl nadále léčen antikoagulační terapií z indikace prevence cévní mozkové příhody nebo systémové embolizace při fibrilaci síní. Pacient odmítl provedení elektrické kardioverze i možnost nefarmakologické léčby perzistující fibrilace síní. Při rozboru farmakologické léčby hypertenze s pacientem a jeho manželkou jsme nalezli některé nesrovnalosti. Přestože byli pacient i jeho partnerka v nemocnici výborně stran farmakoterapie edukováni, manželka nemocného si nebyla jista, zdali má brát pacient všechny léky. Sám pacient měl problém nezapomínat na večerní dávky léků. Je to pochopitelné s ohledem na to, že před hospitalizací nebral léky žádné. S pacientem jsme probrali možnost změny volné kombinace statin, blokátor kalciových kanálů (BKK) a inhibitor enzymu konvertujícího angiotenzin (ACEI) na fixní trojkombinaci atorvastatin-perindopril-amlodipin (Lipertance) v dávce 20/5/5 mg denně ráno. Tento návrh pacient i jeho manželka akceptovali. Pacienta jsme pozvali za tři měsíce ke kontrole v ambulanci. Zprávu z našich vyšetření předal praktickému lékaři, který projevil zájem se na léčbě nemocného podílet. Při kontrole v ambulanci 11. 1. 2018 byla hodnota TK v ordinaci 136/88 mmHg, tepová frekvence 85/min. Pacient donesl i výsledky měření z domácího prostředí a z ambulance praktického lékaře. Při měření doma nepřesahovaly hodnoty TK 135/85 mmHg a podobné výsledky byly i při měření TK v ordinaci praktického lékaře. Na našem pracovišti jsme provedli kontrolní laboratorní vyšetření (tabulka 2).

kardiologie Jak z laboratorních v ýsledků v yplývá, pouze změna volné kombinace antihypertenziv s hypolipidemikem na fixní trojkombinaci atorvastatin-perindopril-amlodipin (Lipertance) vedla k významnému poklesu koncentrace cholesterolu a LDL cholesterolu i s ovlivněním koncentrace triglyceridů bez nepříznivého ovlivnění jiných laboratorních parametrů. Jak ukazuje náš příklad z klinické praxe, vhodná změna volné kombinace antihypertenziv a statinu a vhodná volba této fixní trojkombinace (v našem případě na atorvastatin-perindopril-amlodipin – Lipertance), je spojena se zlepšením compliance pacienta s léčbou. To je v případě našeho pacienta s velmi komplikovaným průběhem onemocnění při zřejmě neléčené arteriální hypertenzi, která vedla až k orgánovému poškození včetně orgánového selhání (srdeční selhání, renální insuficience), velmi důležité. Fixní

kombinace antihypertenziv a statinů jsou moderním směrem, který představuje možnost dalšího zlepšení prevence kardiovaskulárních (KV) příhod. Oba režimy – antihypertenzní a hypolipidemická terapie – jsou spojeny se snížením rizika KV příhod: infarktu myokardu, úmrtí z KV příčin a nutnosti revaskularizace. Vědecké důkazy o snížení rizika KV příhod existují pro léčbu založenou na kombinaci ACEI, BKK a statinu (6).

3. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149– 1158.

Literatura

5. Sirenko Y, Radchenko G, PERSPECTIVA study group. Impact of Statin Therapy on the Blood Pressure-Lowering Efﬁcacy of a Single-Pill Perindopril/Amlodipine Combination in Hypertensive Patients with Hypercholesterolemia. High Blood Press Cardiovasc Prev 2017, DOI 10.1007/s40292-017-0184-5

1. Filipovský J, Widimský J jr., Ceral J. Diagnostické a lečebné postupy u arterialní hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2012, 3: 1–16 2. Poulter NR, Peters R, Fletcher AE, et al. Role of blood pressure and other variables in the differential cardiovascular ebeny rates noted in Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA). Lancet 2005, 366: 907–913

4. Strazzullo P, Kerry SM, Barbato A, et al. Do statins reduce blood pressure?: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Hypertension. 2007; 49(4): 792–8.

6. Bertrand ME, Vlachopoulos Ch, Mourad JJ. Triple Combination Therapy for Global Cardiovascular Risk: Atorvastatin, Perindopril, and Amlodipin. Am J Cardiovasc Drugs 2016, 16: 241–253

90 % diabetiků přichází o zrak zcela zbytečně V České republice stoupá počet pacientů s diabetickou retinopatií. Vada zraku v důsledku špatně léčené cukrovky postihuje více než 100 000 diabetiků a jejich počet každoročně roste asi o 2 %. Přibližně 2 500 lidí přišlo v současné době zcela o zrak. „Cukrovka je v průmyslově vyspělých zemích nejčastější příčinou slepoty u lidí v produktivním věku. Laser by mohl zachránit zrak až 90 % těchto lidí. Ale diabetici o problému málo vědí,“ konstatuje Lucie Valešová, oční chirurg brněnské kliniky NeoVize. Diabetická retinopatie je jednou z velmi častých chronických komplikací, které postihují pacienty s diabetem. Podle MUDr. Marty Klementové, Diabetologické centrum Diavize, trpí retinopatií v různém stupni závažnosti po dvaceti letech trvání cukrovky 65– 99 % diabetiků. Jedná se o nezánětlivé onemocnění sítnice. „První variantou je, že špatně kompenzovaná cukrovka postihuje drobné cévky v oku, které se ucpávají, a tím dojde k porušení prokrvení sítnice. Druhý způsob postižení je tím, že cévy v sítnici „netěsní“, vytéká z nich tekutina a způsobuje otok sítnice. Nedostatečné prokrvení i otok sítnice pak ničí schopnost vidění. Oko se snaží napravit situaci růstem nových cév. Ty jsou ale nekvalitní a praskají, mohou prokrvácet oko a způsobit trakční od-

chlípení sítnice,“ vysvětluje MUDr. Valešová. Onemocnění může skončit až úplnou slepotou. Včasné odhalení může zachránit zrak U pokročilejších stupňů diabetické retinopatie přichází na řadu operační zákrok pomocí laseru. Svou podstatou je podobný jako operace křečových žil. Jeho cílem není zlepšit vidění, ale alespoň zpomalit a stabilizovat průběh onemocnění sítnice. „Cílem léčby je zajizvit neprokrvené části sítnice a zabránit prosakování z cév,“ vysvětluje MUDr. Valešová a dodává: „Lékař na oko nasadí speciální laserovací kontaktní čočku, pomocí které směruje laserový paprsek na konkrétní místo na sítnici. Vlastní laserové sezení trvá asi 10–30 minut. U některých pacientů je provedeno jen jedno

laserové sezení, u jiných více, např. 5, ale i 8 sezení na jedno oko. Jednotlivá sezení na jednom oku musí mít minimálně 7 denní odstup. U velmi pokročilých nálezů je někdy vhodná operační léčba tzv. vitrektomií – odstraněním sklivce. Tímto způsobem se operuje prokrvácené oko nebo odchlípená sítnice. Operace se provádí v narkóze nebo v místním umrtvení při několikadenní hospitalizaci. Výkon trvá tři čtvrtě hodiny až několik hodin.“ Laserov ým zákrokem by podle primářky Valešové bylo možné zachránit zrak až 90 % lidí postižených diabetem a diabetickou retinopatií. Problém tkví v tom, že lidé jsou o problematice málo informovaní a podceňují důležitost pravidelných preventivních prohlídek. Čerpáno z tiskových materiálů agentury GUIDELINE s.r.o.

causa subita informuje

Nová online poradna od společnosti CompuGroup Medical pomůže lékařům s přípravou na GDPR Od 25. května 2018 začne platit Obecné nařízení na ochranu osobních údajů neboli GDPR (General Data Protection Regulation). Jedná se o nové nařízení Evropské unie, které významně posiluje ochranu osobních dat. GDPR se dotkne všech oblastí, kde je možné se setkat se zpracováním osobních údajů. Zásadním způsobem se GDPR projeví také ve zdravotnictví, protože nejen zdravotní pojišťovny a nemocnice, ale i ambulantní lékaři nakládají s citlivými osobními údaji např. o zdravotním stavu pacienta. Tato nová pravidla s sebou přinášejí celou řadu důležitých otázek. Společnost CompuGroup Medical (CGM) proto otevřela na portálu CGM Svět online poradnu, ve které mají lékaři možnost pokládat dotazy související s GDPR, na něž odpovídají odborní poradci ze společnosti VIAVIS a.s. GDPR bylo přijato v dubnu 2016, ale v platnost vstoupí až v květnu letošního roku. V České republice nahradí stávající právní úpravu v této oblasti. Nařízení vymezuje povinnosti a práva mezi občany a těmi, kteří jejich osobní údaje zpracovávají. Nová pravidla se významně dotknou mimo jiné i zdravotnictví, kde se dennodenně pracuje s velkým objemem osobních údajů. Pacienti budou mít nově větší kontrolu nad tím, jak se s jejich daty nakládá. Lékaři, kteří zpracovávají údaje o svých pacientech, budou mít mimo jiné povinnost pravidelně testovat zabezpečení těchto informací. Budou muset také například zajistit dostatečnou ochranu dat před zneužitím, zacházet s nimi korektním, zákonným a transparentním způsobem. V případě porušení nových pravidel může být lékaři (majiteli zdravotnického zařízení) udělena správní pokuta až do výše 20 milionů eur nebo 4 % z celkového ročního obratu společnosti.

S přípravou lékařům pomůže poradna Jedním z možných omylů je myslet si, že se GDPR týká pouze oblasti IT bezpečnosti. Hlavní myšlenkou je vyřešení zabezpečeného přístupu k datům celkově. Nové nařízení řeší tedy i fyzickou, personální a administrativní bezpečnost. Nemalou součástí je také nastavení interních postupů a procesů v ordinaci. Orientace v novinkách proto

může být velmi složitá a pro lékaře časově náročná. Společnost CompuGroup Medical chce lékařům pomoci a co nejvíce jim usnadnit nejen přípravu na úspěšné splnění požadavků nařízení, ale také poskytnout oporu a vhodný nástroj pro dlouholeté udržení souladu s GDPR. „Jsme si vědomi náročnosti povolání lékaře a stále přibývající administrativní zátěže. Proto lékařům nabízíme přípravu na GDPR tak, aby k 25. 5. 2018 mohli říci: „Jsme GDPR compliant“ bez dalších starostí a administrativních zásahů,“ vysvětluje Vladimír Přikryl, generální ředitel CompuGroup Medical ČR, a dodává: „Proto jsme již na konci ledna spustili odbornou poradnu na našem portálu CGM Svět, kde se mohou lékaři zeptat na konkrétní otázky v souvislosti se zavedením GDPR, a rovněž zde budeme postupně uvolňovat další informace o tomto nařízení.“ Poradna je dostupná na adrese www. cgmsvet.cz, do které má přístup každý registrovaný uživatel portálu CGM Svět. Dotazy je možné pokládat 24 hodin denně, 7 dní v týdnu. Jakmile je dotaz odborníky zpracován, přijde zadavateli odpověď na email, jenž zadal při registraci. Poradnu na portále CGM Svět vede odborná společnost VIAVIS a.s., která má dlouholeté zkušenosti v oblasti ochrany a bezpečnosti informací. Mezi její stálé zákazníky patří i české zdravotní pojišťovny, oblast zdravotnictví je tak pro ně dobře známá. „K GDPR je potřeba přistoupit s chladnou hlavou, nenechat se vyděsit konzultačními spo-

lečnostmi, které se v posledních měsících objevily a v GDPR spatřují jen dobrý business. Zároveň nedoporučuji přistoupit na řešení některých odborných společností, které připravují obecná řešení pro všechny svoje lékaře. Naopak za ideální postup považuji využít služeb renomovaných konzultačních firem, které na našem trhu nabízejí řešení ochrany osobních údajů již několik let. Mnohé se totiž nemění. Pokud lékař dbal na dodržování pravidel podle současné právní úpravy, je blízko cíle ve vztahu k naplnění požadavků GDPR,“ radí Vladimír Přikryl. Kromě poradny připravuje společnost CGM i další projekt, který bezpečně provede lékaře nástrahami GDPR. Tato komplexní služba bude pro lékaře dostupná již v druhé polovině února. „Společně s firmou VIAVIS a.s. připravujeme produkt, který je šitý tzv. na míru potřebám konkrétního lékaře a zároveň nebude znamenat investici desítek tisíc a dlouhé procesní audity. V rámci něho provede zkušený konzultant lékaře všemi úskalími a specifiky nařízení, aniž by to pro něj mělo významný ekonomický dopad nebo časovou ztrátu. Výsledný produkt bude možno jednoduchým způsobem upravovat podle vývoje právních předpisů, výkladových stanovisek a judikatury tak, aby lékař měl svoje procesy vždy v souladu s platnou legislativou,“ uzavírá Vladimír Přikryl. Čerpáno z materiálů AMI Communications, připravila redakce časopisu causa subita

advertorial

Doba jedová? Vyčistěte játra! Játra jsou velmi soﬁstikovaný lidský orgán, který slouží jak pro produkci žluči pro trávení, tak jako detoxikační orgán zbavující lidské tělo přijímaných toxinů. V dnešní době, kdy jsme vystavováni syntetickým barvám, chemii, potravinám obsahujícím mnoho umělých přísad a žijeme ve světě plném dalších nevhodných přípravků, je dobré, abychom svým játrům pomáhali se zbavováním toxických látek pomocí očistných kúr. Jednou z metod přírodní očisty jater je použití černé ředkve či štávy z této zeleniny. Černá ředkev se pěstovala již před čtyřmi tisíci lety. Znali ji už starověcí Egypťané a Číňané. U nás byla známá od středověku. Černá ředkev obsahuje hořčičné silice, které jsou známy pro své blahodárné účinky na játra. Tyto silice obsahují síru a jsou přítomny i v ředkvičkách. Jsou zodpovědné za čištění našich jater a díky nim nám černá ředkev pomáhá zbavit se pře-

bytečných toxinů, které během života naše tělo ukládá a s nimiž se naše játra každý den vypořádávají. Kde ale černou ředkev sehnat? Tato zelenina není úplně dostupná v každém obchodě a supermarketu. Ideální kúra očisty pomocí černé ředkve, která dále obsahuje vysoké procento vitamínu C, vitamín E, B a beta-karoten, trvá dvacet dní. Černá ředkev vám pomůže vyřešit problémy s nadýmáním, pocitem těžkosti po jídle a zácpou. Pomáhá

rozpouštět žlučníkové kameny a podporuje činnost žlučníku. V případě, že neseženete na trhu čerstvou černou ředkev, existuje přípravek s názvem Rabanon, který je prodáván v BIO kvalitě, je certiﬁkovaný a prodává se přesně na dvacetidenní očistnou kúru. Ideálně byste takovouto očistu měli absolvovat dvakrát do roka. Vaše játra a následně vaše tělo vám bude vděčné. Rabanon se dá zakoupit u nás v lékárnách, zdravých vyživách nebo na www.rabanon.cz.

inzerce

RABANON BIO — doplněk stravy Jediný výrobek se 100% šťávou z černé ředkve, která je u nás k dostání v lékárnách, je belgický preparát RABANON BIO — jediný doplněk stravy, jehož dávkování je přizpůsobeno tak, aby nepodráždil játra. Další výhody tohoto přípravku spočívají v tom, že zpracovaná černá ředkev pochází z ekologického zemědělství, neobsahuje žádné potravinářské či chemické přísady. Ihned po sklizni je černá ředkev vylisována a odstředěna, čímž se šťáva oddělí od dřeně. Poté se čistá šťáva co nejrychleji plní do ampulek: tento postup zaručuje, že ve šťávě zůstanou aktivní všechny rostlinné látky, které jsou zdrojem účinku a proslulosti černé ředkve. Účinky RABANON BIO na játra Černou ředkev užívají především lidé trpící nedostatečnou funkcí jater. Ta se může projevovat například zvýšenou únavou, bolestmi hlavy, páchnoucím dechem, trávicími obtížemi, žlutavým zbarvením povlaku jazyka či očního bělma. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, je však zhruba dvacetidenní čistící jaterní kúra vhodná téměř pro každého.

10 12

Účinky RABANON BIO na žlučník a trávicí systém Blahodárné účinky ředkve na lidské zdraví ocení i lidé trpící trávicími obtížemi, jako je zácpa, nadýmání a pocit těžkosti po jídle. Doporučuje se také pacientům s problémy žlučníku a žlučových cest, po operaci a při doléčování. Podporuje tvorbu žluči a napomáhá tak trávení tuků a usnadňuje průchod tráveniny střevem. Také napomáhá rozpouštět žlučové kaménky. Obsah balení je 20 ampulí x 10 ml. Návod k použití RABANON BIO Časté a prudké zhoršení formy, nedostatek elánu... je projevem špatné funkce jater, trávení, průchodu střev... Abyste byli opět ve formě, přesvědčte se nejprve o správném fungování svého trávicího ústrojí. V zátěžových obdobích, jakými jsou změna ročního období, nezdravé stravování nebo nadmíra alkoholu, užívejte každé ráno nalačno obsah 2 ampulek rozpuštěných ve

sklenici vody po dobu 20 dnů. Tato kúra dokonale vyčistí organismus a obnoví harmonii jeho funkcí. Doporučujeme opakovat kúru dle potřeby, nebo alespoň 3x ročně, při změně ročního období. Informace a zásilková služba: Tarapharm, s.r.o. Tel/fax: +420 318 586 061 e-mail: info@tarapharm.cz www.tarapharm.cz

pneumologie

Pneumokokové infekce u dospělých a možnosti jejich prevence MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha Souhrn: Pneumokoky mohou být vyvolavateli celé řady klinických jednotek od relativně banálních infekcí horních cest dýchacích až po život ohrožující infekce nervové soustavy, těžké plicní či srdeční záněty. K onemocnění může dojít ve kterémkoliv věku, od kojenců až po seniory, u kterých jde nezřídka i o onemocnění smrtelné. U osob s poruchami imunity vede pneumokoková infekce často k rychlým smrtícím sepsím. V dětském věku je v současné době, byť na bázi dobrovolnosti, očkováno přes 60 % dětí. V dospělém, věku je však počet očkovaných výrazně nižší, a to i přesto, že nejen u dětí, ale i u osob vyššího věku jde jednoznačně o očkování doporučené. Klíčová slova: pneumokokové infekce, pneumonie, meningitida, otitida, chřipka, rezistence, očkování

Historie Pneumokoky patří mezi nejčastější vyvolavatele infekcí dýchacího systému. Poprvé byly pneumokoky spatřeny v mikroskopu teprve v roce 1881. Jako první je zaznamenal Luis Pasteur a pojmenoval je Mikrobe septicemique du salive (1). Po řadě dalších názvoslovných peripetií, když byla objevena jeho příbuznost se streptokoky, dostal v roce 1974 dosud užívaný název Streptococcus pneumoniae.

Etiologie Streptococcus pneumoniae je opouzdřený grampozitivní extracelulární mikrob, který vytváří dvojice nebo krátké řetízky (2). Virulentní kmeny jsou opatřeny polysacharidovým pouzdrem. Kapsulární antigeny jsou využívány ke klasiﬁkaci jednotlivých sérotypů, jichž je známo přes 90. Význam v lidské patologii mají jen některé z nich. Právě proti nejčastějším vyvolavatelům jsou zaměřeny očkovací látky. Pouzdro hraje klíčovou roli též v patogenitě mikroba, a to v jeho ochraně před fagocytózou buňkami makroorganismu. Proti pouzdru se také vytvářejí protilátky, jež mají klíčový význam v likvidování infekce.

Kolonizační kmeny většinou nepůsobí svému nositeli potíže. Pokud se objeví onemocnění, jde většinou o infekci jiným sérotypem. Nosičství u zdravých dětí se pohybuje mezi 20–40 %, u dospělých mezi 5–10 %, přičemž kolonizační kmeny se střídají zhruba po 4 měsících. Po infekci dojde k osídlení a kolonizaci nosohltanu. Po prolomení obranyschopnosti se bakterie dostávají do jinak sterilních prostor, kterými mohou být oblast středouší, vedlejší obličejové dutiny, mastoidální výběžky aj. Krevní cestou mohou být dopravovány i do vzdálených částí organismu jako jsou plíce, srdce, mozkové obaly a další. Obrana před infekcí může být snížena u osob jinak nemocných – diabetiků, osob s onkologickým onemocněním, alergiků, imunosuprimovaných jedinců, alkoholiků. Pouzdro hraje klíčovou roli v patogenitě mikroba, a to v jeho ochraně před fagocytózou buňkami makroorganismu. Proti pouzdru se také vytvářejí protilátky, jež mají zásadní význam v likvidování infekce. Klíčový význam pro eliminaci pneumokoků z krve má slezina. Proto osoby po splenektomii, u nichž nedochází k opsonizaci opouzdřených patogenů, jsou ve významném riziku pro vznik invazivních perakutně probíhajících pneumokokových infekcí (3).

Epidemiologie a patogeneze Pneumokoky patří mezi běžnou ﬂóru nosohltanu u zdrav ých lidí. Infekce se šíří vzdušnou cestou. Kolonizace je častější u dětí a mladistvých a také u osob v kolektivních zařízeních. Ke kolonizaci dochází již od 6. měsíce věku.

Klinický obraz Klinický obraz infekcí vyvolaných pneumokoky je velmi pestrý. Tíže onemocnění kolísá od relativně banálních postižení horních dýchacích cest až po invazivní pneumokoková onemocnění

(IPO), především pneumonie a meningitidy. V České republice se počet hlášených IPO pohybuje ve stovkách ročně. Incidence činí zhruba 4/100 000. Zvláště u seniorů jde o onemocnění často dramatické. Zhruba každý čtvrtý na IPO umírá. V roce 2016 bylo hlášeno 323 IPO. Nemocnost činila 3,1/100 000 obyvatel. Zaznamenáno bylo 66 úmrtí. Smrtnost činila 20,4 % (SZÚ Epidat). Mezi nejčastější onemocnění vyvolaná pneumokoky patří záněty v oblasti středouší. Pneumokok y jsou podle některých studií zodpovědné u dětí do 4 let až za 50 % všech zánětů v této oblasti, u dospělých je procento o něco menší (4). Pokud zánět přejde na mastoidální výběžek, zvětšuje se i riziko možné sekundární purulentní meningitidy. Především u osob, u kterých dochází k recidivám zánětů v této oblasti či jde o zánět chronický, je riziko nezanedbatelné. Také u zánětů vedlejších obličejových dutin se vedle dalších bakterií mohou jako etiologické agens uplatnit pneumokoky. Jedním z nejzávažnějších onemocnění je purulentní meningitida. Onemocnět mohou děti i dospělí. Především u starších lidí má onemocnění těžký průběh. Hnisavý zánět mozkových blan může být buď primární, kdy se pneumokok dostává do prostoru centrální nervové soustavy cestou hematogenní, či může jít o sekundární purulentní meningitidu, kdy zdrojem je většinou zánět v oblasti ucha či vedlejších obličejových dutin. K rozvoji primární meningitidy dochází během několika hodin. Většinou z plného zdraví se dostaví horečka, rychle dojde ke kvalitativní

pneumologie či kvantitativní poruše vědomí. U sekundárních purulentních meningitid může být rozvoj potíží pomalejší, řádově i ve dnech. V předchorobí je často údaj o zánětu ucha či jen bolesti v této oblasti. Především staří lidé nevěnují těmto potížím pozornost či je bagatelizují a při vyšetření jsou nalézány významné změny na uvedených strukturách. V některých případech může dojít i k vytvoření abscesů v oblasti mozkové tkáně. V klinickém obraze mohou být potom přítomny i ložiskové příznaky. Významným místem pneumokokových infekcí je i oblast průdušek a především plic. Bylo prokázáno, že pneumokoky se významně uplatňují při exacerbaci chronické bronchitidy, ať již v přítomnosti chronické obstrukční choroby bronchopulmonální či bez ní. Exacerbace chronické bronchitidy je většinou spojena u postiženého s infekcí novým sérotypem pneumokoka. Postižení plic vede k lobární pneumonii, jejíž průběh může být velmi těžký, a to především u nemocných, kteří jsou kuřáky, alkoholiky, trpí chronickou bronchitidou či jinou závažnou chorobou. Onemocnění může vzniknout primárně či jako komplikace virového infektu, například chřipky. Pneumonie začíná zpravidla z plného zdraví schváceností, horečkou, často třesavkou a zpočátku suchým kašlem, který se posléze mění ve vlhký a může dojít i k vykašlávání sputa s příměsí krve, které je rezavé barv y (sputum croceum). Pocit de-

chové tísně není v ýjimkou, poklesá saturace krve kyslíkem, přítomna je tachypnoe i tachykardie. Poslechový nález může být zpočátku oslabený či trubicový, posléze jsou slyšitelné krepitace. Pneumonie může být komplikována i vznikem empyému v pohrudniční dutině. Obecně jsou pneumokokovými infekcemi ohroženy více osoby s jiným základním onemocněním. Patří mezi ně kardiaci, cirhotici, osoby s poruchami imunity. Mezi vysoce ohrožené osoby patří lidé po splenektomii. OPSI-syndrom (overwhelming postsplenectomy infection) vede často k letálnímu zakončení. Méně častými klinickými jednotkami jsou peritonitida, která může vzniknout buď jako primární, či jako komplikace infekce jiných orgánů například gynekologického traktu. Také pneumokoková endokarditida je vzácná. Popisováno je postižení i několika orgánů najednou. Austrianův syndrom je spojen s meningitidou endokarditidou a pneumonií (5). Zřídka může být diagnostikována pneumokoková perikarditida (6), septická artritida a osteomyelitida.

Laboratorní nálezy a diagnostika Jako u většiny bakteriálních infekci reaguje organismus na přítomnost bakterií v těle významným zvýšení zánětlivých parametrů. Narůstá C reaktivní protein (CRP), sedimentace, prokalci-

Obrázek 1 Infiltrát u pneumokokové pneumonie

tonin. V krevním obraze je přítomna leukocytóza s posunem doleva. K elevaci laboratorních parametrů dochází rychle, řádově v hodinách. U těžkých infekcí typu meningitidy či pneumonie jsou hodnoty uvedených parametrů významně zvýšeny, CRP dosahuje nezřídka přes 100 až 400 mg/l, výjimkou není leukocytóza přes 20 x 109. U purulentní meningitidy je v likvoru přítomna zánětlivá odpověď s hodnotami polymorfonukleárů dosahující tisícových hodnot těchto buněk. K typickému obrazu patří snížená až nulová hodnota hladiny cukru, vysoká hladina bílkoviny a laktátu, kvocient energetické bilance může dosahovat až záporných hodnot v tomto kompartmentu. U pneumonie je na snímku zachycen obraz inﬁltrátu různého rozsahu (obr. 1,2), v nejtěžších případech jde až o pneumonii celého křídla. Diagnostika se opírá o mikrobiologické vyšetření. Výtěr z nosu či nosohltanu nemá pro praktické použití valný význam. Zato nález pneumokoka v hemokultuře je vysoce validní. Nález ve sputu je třeba hodnotit opatrně. Větší význam má nález získaný při odsávání z dýchacích cest, což je samozřejmě možné jen u ležících nemocných v intenzivní péči. Možné je i využití genetického vyšetření pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR), které určí bakterii i po zavedení antibiotické léčby. Zde však již není možné určení citlivosti. Další metodou je vyšetření pneumokokového antigenu z moči,

Obrázek 2 Hojící se pneumonie se vznikem atelektázy

pneumologie který však může být jak negativní, tak falešně pozitivní u nosičů pneumokoka. Má proto jen pomocný v ýznam.

Terapie U pneumokokových infekcí je kromě symptomatické léčby léčba antibiotická. Tak jako u celé řady jiných bakteriálních druhů stoupá i rezistence pneumokoků na antibiotika. V České republice je situace zatím příznivá co do citlivosti na penicilin, naopak stoupá resistence k makrolidům. V roce 1996 byla rezistence k těmto antibiotikům vzácná (1,4 %), v roce 2014 již činila 9,7 %. Naproti tomu rezistence k penicilinu za stejné období poklesla z 4,3 % na 2,3 % (7). Pneumokoky jsou citlivé na řadu antibiotik, vždy je třeba preferovat antibiotikum s nejužším spektrem, i když v úvodu terapie, pokud není známo vyvolávající agens, jsou empiricky volena antibiotika s širší působností a po určení agens a znalosti jeho citlivosti je vhodné přejít na penicilin. U pacientů s alergií na penicilin je zvoleno antibiotikum jiné řady (makrolidy, cefalosporiny). V případě postižení centrální nervové soustavy nutno zohlednit průnik antibiotika hematoencefalickou bariérou. Zvolen je většinou úvodně cefalosporin 3. generace (cefotaxim, ceftriaxon).

Prevence Vzhledem k tíži a četnosti pneumokokových infekcí je na místě prevence proti nim, a to nejen u dětí, ale i dospělých především v seniorském věku. K nespeciﬁckým preventivním opatřením se řadí léčba základních onemocnění, nekuřáctví, resp. vyloučení pobytu v zakouřených místnostech, v y vážená strava, ale také očkování proti chřipce. V době chřipkové epidemie stoupá počet pneumokokových infekcí. V dětském věku je možné očkování již od kojeneckého věku a také 60-70 % dětí je v České republice očkováno. Bohužel v posledních letech procento očkovaných dětí mírně pokleslo. Lze jen doufat, že trend v následujícím období bude opačný. Přestože procento očkovaných dětí je stále poměrně v ysoké, nedošlo v České republice

k nepřímému efektu očkování, tj. nedošlo k poklesu IPO v dospělé a seniorské populaci. Historie vakcín proti pneumokokům je stará již přes 40 let. V současné době jsou k dispozici vakcíny polysacharidové a konjugované. Sleduje se jejich účinnost v prevenci IPO, ale také v prevenci neinvazivních pneumokokových onemocnění (NIPO). Polysacharidové vakcíny jsou u dětí do 2 let věku neúčinné a ani u dětí a seniorů není jejich účinnost optimální (8). 23valentní vakcína (PPSV23) sice pokrývá více než 90 % sérotypů izolátů pneumokoků vyvolávajících IPO v dospělosti (9), ale z rozsáhlých studiích prováděných v zahraničí vyplývá, že tato ochrana je slabá (10). Účinnost konjugovaných vakcín byla také testována na desítkách tisíc osob. Jednou z nejrozsáhlejších studií byla studie, která proběhla v Holandsku (CAPITA-Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults), která prokázala vysokou účinnost i u osob nad 65 let věku (11). Ve studiích bylo prokázáno, že účinnost konjugovaných vakcín je z hlediska vytvoření ochrany a jejího přetrvávání u dospělých výhodnější než aplikace polysacharidových vakcín. Současné doporučení očkování v dospělosti se týká především osob nad 65 let věku, u kterých bylo jako první doporučeno použití konjugované 13valentní vakcíny. Potom v odstupu několika měsíců až let použití polysacharidové vakcíny, která preventuje více sérotypů. Přesný interval podání obou vakcín nebyl stanoven. Nicméně v současné době došlo ke změně v tom smyslu, že vakcína PPSV23 již nebude vyráběna. Pokud se týká obecných doporučení, měly by být jednoznačně očkovány dospělé osoby jakéhokoliv věku, pokud jsou imunosuprimovány a dále senioři nad 65 let věku. Dle doporučení Národní imunizační komise (NIKO) byli dosud imunokompromitovaní jedinci a osoby neočkované po 65 letech věku očkováni jednou dávkou PCV13. Osoby starší 60 let, které byly očkovány PPSV 23 s odstupem 1 roku, ale maximálně do 5 let, by měly být očkovány jednou dávkou PCV13. Osoby, které byly do 65 let věku očkovány PPSV23, by měly být s odstupem minimálně roku přeočkovány PCV13. Úhrada zdra-

votních pojišťoven se týkala prakticky jen polysacharidových vakcín, protože maximální cena úhrady byla kolem 500 Kč, což pokrývalo zmíněnou polysacharidovou vakcínu. Od 1.9. 2017 je plně hrazena v indikovaných případech vakcína konjugovaná. Dle vyhlášky je PCV 13 hrazena seniorům nad 65 let věku, dále osobám žijícím v domovech pro seniory a pobývajícím v odborných léčebných ústavech a léčebnách dlouhodobě nemocných. Literatura 1/ Beran, J., Havlík. J.: Očkování, minulost, přítomnost, budoucnost, Galén 2005 2/ Murray, R..P., Rosenthal, K.S., Pfaller, M.A.: Medical Mikrobiology, Fifth Edition, Elsevier Mosby, 2005 3/ Beneš J.: Infekční lékařství, 1. vydání Praha, Galén 2009: 201-209 4/ Mandell, G.L., Bennett, J.E., Dolin, R.: Principles and Practise of Infectious Diseases, Sixth Edition, Elsevier 2005 5/ Petrušová l., Širůček P., Ostárková B.: Austrianův syndrom-vzácná forma invazivního pneumokokového onemocnění, Medicína pro praxi, 2015; 12(3): 143-145 6/ Patel H., Patel Ch., Mrugesh S. et al.: Acute Primary Pneumococcal Purulent Pericarditis With Cardiac Tamponade, Medicine, Vol 94, N 41, Oct. 2015: 1-2 7/ Žemličková H.: Antibiotická rezistence u původcůl komunitních pneumonií, Pediatrie pro praxi 2015; 16(5):296-298 8/ Chlíbek R., Smetana J., Šošovičková R.: Účinnost očkování dospělých proti pneumokokovým onemocněním, Vakcinologie 2016; 10 (2):73-84 9/ Kyaw MH, Clarke S, Edwards GF,Jones IG, Campbell H: Serotypes/groups distribution and antimicrobial resistence of invasive pneumococcal isolates: implications for vaccine strategies. Epidemiol Infect.2000; 125:56172 10/ Kraicer-Melamed H, O´Donell S, Quach C. The effectiveness of pneumococcal polysacharide vaccine 23 (PPV23)in the general popiulation of 50 years and older: A systematic review and metaanalysis. Vaccine. 2016; 34:1540-50 11/ Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S et al. Community acquired pneumonia immunisation trial in adults (CAPITA): Pneumonia. 2014;3(Mar(9-13)):95

Dedikace: podpořeno MZ ČR-RVO (NNB, 00064211)

pneumologie

Test k článku

Pneumokokové infekce u dospělých a možnosti jejich prevence MUDr. Hana Roháčová, Ph.D. Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Praha Správná může být více než jedna odpověď.

1. Bakterie Streptococcus pneumoniae a) je vysoce patogenní bakterie, která se za normálních okolností nenalézá na sliznicích člověka b) kolonizuje běžně horní dýchací cesty c) kolonizační kmeny po určité době vyvolávají u svého nositele zdravotní problém d) kolonizace horních dýchacích cest u dětí je vzácná

8. Při kultivačním odběru u podezření na pneumokokovou pneumonii se provádí a) výtěr z nosu b) výtěr z tonzil c) hemokultivace d) odběr sputa

2. K nákaze pneumokokem dochází a) vzdušnou cestou b) kontaminovanýma rukama zdravotního personálu c) především ve zdravotnických zařízeních d) často v kolektivních zařízeních

9. Lékem volby u pneumokokové pneumonie u pacientů alergických na penicilin je a) makrolid b) cefalosporin c) aminoglykosid d) glykopeptid

3. Obrana organismu před infekcí pneumokokem je snížena a) u žen užívajících hormonální antikoncepci b) u osob po splenektomii c) u alkoholiků d) u osob s onkologickým onemocněním

10. Očkování proti pneumokokům u dětí a) je součástí pravidelného očkovacího kalendáře b) není v ČR dostupné c) jde o očkování na vyžádání d) není doporučováno

4. Onemocnění vyvolaná pneumokoky a) postihují pouze dolní dýchací cesty b) mohou postihovat celý respirační trakt c) vyvolávají časté infekce žlučových cest d) jsou častými vyvolavateli infekční endokarditidy

11. / PPSV23 vakcína proti pneumokokům a) poskytuje obranu proti všem sérotypům pneumokoků b) pokrývá více než 90 % izolátů vyvolávajících IPO c) je známa častými vedlejšími účinky d) je účinná především u dětí do 2 let

5. Invazivní pneumokokové onemocnění (IPO) a) je v České republice hlášeno ve stovkách případů ročně b) smrtnost se pohybuje mezi 20-25 % c) smrtnost se pohybuje mezi 5-10 % d) je rizikové především u seniorů

12. Vakcína PCV13 a) je plně hrazena pacientem b) je hrazena seniorům nad 65 let věku ze zdravotního pojištění c) je určena pouze pro dětský věk d) je hrazena osobám žijícím v domovech pro seniory a LDN ze zdravotního pojištění

7. Pneumokoková purulentní meningitida je často a) sekundární b) má většinou lehký průběh c) je typicky provázena krvácivými projevy na kůži d) může vést k tvorbě intracerebrálních abscesů

Správné odpovědi: 1b, 2ad, 3bcd, 4b, 5abd, 6a, 7ad, 8cd, 9ab, 10c, 11b, 12bd

6. Mezi časté postižení u pneumokokových onemocnění patří a) infekce středouší b) infekce mozkových splavů c) infekce zubů d) infekce oka

Prevence pneumokokových onemocnění nejen u dětí, ale i u dospělých osob Prokázaná účinnost u osob nad 65 let věku, a to jak proti invazivním pneumokokovým onemocněním, tak proti pneumoniím způsobeným pneumokoky1 Účinnost potvrzena rozsáhlou klinickou studií CAPiTA (84 496 pacientů nad 65 let)1,2 Bezpečnostní proﬁl vakcíny ověřen jak u dětí, tak u dospělých1 U dospělých osob podáván v 1 dávce bez nutnosti přeočkování 1

PLN ÚHR Á ADA pro o soby star o

ší . 201 63 5 let 7

d 1. 9

Zkrácená informace o pøípravku. Prevenar 13 injekèní suspenze. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentní, adsorbovaná). 6loçení - lpèivá látka: -HGQD GiYND PO REVDKXMH 3QHXPRFRFFDOH SRO\VDFFKDULGXP VpURW\SXV PJ PJ PJ PJ $ PJ % PJ ) PJ 9 PJ PJ & PJ $ PJ ) PJ ) PJ .RQMXJRYiQ V QRVQìP SURWHLQHP &50 PJ D DGVRUERYiQ QD IRVIRUHĀQDQ KOLQLWì PJ KOLQtNX D GDOåt SRPRFQp OiWN\ Indikace: $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt SQHXPRQLH D DNXWQt RWLWLV PHGLD Y\YRODQìFK Streptococcus pneumoniae X NRMHQFģ GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX RG WìGQģ GR OHW $NWLYQt LPXQL]DFH N SUHYHQFL LQYD]LYQtFK RQHPRFQęQt D SQHXPRQLH ]SģVREHQìFK Streptococcus pneumoniae X GRVSęOìFK t OHW D VWDUåtFK SDFLHQWģ Dávkování: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ OHW 'RSRUXĀXMH VH DE\ NRMHQFL NWHĨt GRVWDOL SUYQt GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU GRNRQĀLOL RĀNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL YH YęNX WìGQģ PęVtFģ D SĨHGĀDVQę QDUR]HQp GęWL 7ĨL GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L GiYNDPL 3UYQt GiYND VH SRGiYi YH YęNX PęVtFģ QHMGĨtYH PģçH EìW SRGiQD YH YęNX WìGQģ ÿWYUWRX GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 8 NRMHQFģ YH YęNX WìGQģ PęVtFģ PģçH EìW DOWHUQDWLYQę SRGiQD VpULH WYRĨHQi GiYNDPL SR PO 3UYQt GiYND PģçH EìW SRGiQD RG YęNX PęVtFģ GUXKi GiYND R PęVtFH SR]GęML 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH YęNX Dç PęVtFģ 'ĨtYH QHRĀNRYDQt NRMHQFL D GęWL YH YęNX PęVtFģ Kojenci ve vìku 7–11 mìsícù 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtF PH]L QLPL 7ĨHWt GiYNX VH GRSRUXĀXMH SRGDW YH GUXKpP URFH çLYRWD Dìti ve vìku 12-23 mìsícù: 'Yę GiYN\ SR PO V LQWHUYDOHP QHMPpQę PęVtFH PH]L QLPL Dìti a dospívající ve vìku 2 – 17 let: -HGQD VDPRVWDWQi GiYND PO .RMHQFL D GęWL GĨtYH RĀNRYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU .RMHQFL D GęWL X QLFKç E\OR RĀNRYiQt ]DKiMHQR SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU PRKRX EìW SĨHYHGHQL QD SĨtSUDYHN 3UHYHQDU Y NWHUpPNROL VWDGLX RĀNRYiQt 0DOp GęWL PęVtFģ NRPSOHWQę LPXQL]RYDQp SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU E\ PęO\ GRVWDW MHGQX GiYNX PO SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX OHW PRKRX GRVWDW GiYNX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SRNXG E\O\ RĀNRYiQ\ MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHMPpQę WìGQģ SR SRVOHGQt GiYFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 'RVSęOt t OHW D VWDUåt SDFLHQWL -HGQD VDPRVWDWQi GiYND 3RWĨHED UHYDNFLQDFH QiVOHGQRX GiYNRX SĨtSUDYNX 3UHYHQDU QHE\OD VWDQRYHQD %H] RKOHGX QD VWDY SĨHGFKR]t SQHXPRNRNRYp YDNFLQDFH SRNXG MH SRXçLWt YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ SRYDçRYiQR ]D YKRGQp 3UHYHQDU E\ PęO EìW SRGiQ MDNR SUYQt Speciální populace: -HGLQFģP V FKRUREDPL SUHGLVSRQXMtFtPL N LQYD]LYQtPX SQHXPRNRNRYpPX RQHPRFQęQt QDSĨtNODG VH VUSNRYLWRX DQpPLt QHER +,9 LQIHNFt YĀHWQę MHGLQFģ GĨtYH RĀNRYDQìFK MHGQRX QHER YtFH GiYNDPL YDOHQWQt SQHXPRNRNRYp SRO\VDFKDULGRYp YDNFtQ\ PģçH EìW SRGiQD QHMPpQę MHGQD GiYND SĨtSUDYNX 3UHYHQDU 8 MHGLQFģ SR WUDQVSODQWDFL KHPDWRSRHWLFNìFK NPHQRYìFK EXQęN +6&7 VH GRSRUXĀHQp LPXQL]DĀQt VFKpPD VNOiGi ]H ĀW\Ĩ GiYHN SĨtSUDYNX 3UHYHQDU SR PO Zpùsob podání: 9DNFtQD VH Pi SRGiYDW IRUPRX LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH 3ĨHGQRVWQtP PtVWHP SRGiQt MH DQWHURODWHUiOQt ĀiVW VWHKQD X NRMHQFģ QHER GHOWRYì VYDO KRUQt ĀiVWL SDçH GęWt D GRVSęOìFK Kontraindikace: 3ĨHFLWOLYęORVW QD OpĀLYRX OiWNX QHER QD NWHURXNROL SRPRFQRX OiWNX QHER QD GLIWHULFNì WR[RLG 3RGREQę MDNR X MLQìFK YDNFtQ L DSOLNDFH SĨtSUDYNX 3UHYHQDU Pi EìW RGORçHQD X MHGLQFģ WUStFtFK DNXWQtP ]iYDçQìP KRUHĀQDWìP RQHPRFQęQtP 3ĨtWRPQRVW PtUQp LQIHNFH MDNR MH QDFKOD]HQt E\ QHPęOD EìW SĨtĀLQRX RGGiOHQt RĀNRYiQt Zvláštní upozornìní: 3UHYHQDU QHVPt EìW DSOLNRYiQ LQWUDYDVNXOiUQę 1HVPt EìW SRGiQ MDNR LQWUDPXVNXOiUQt LQMHNFH NRMHQFģP QHER GęWHP V WURPERF\WRSHQLt QHER V MLQìPL SRUXFKDPL NRDJXODFH NWHUp MVRX NRQWUDLQGLNDFt SUR LQWUDPXVNXOiUQt DSOLNDFL DOH PģçH EìW SRGiQD VXENXWiQQę Y SĨtSDGę çH SRWHQFLiOQt SĨtQRV MDVQę SĨHYiçt QDG UL]LNHP SRGiQt 3UHYHQDU FKUiQt SRX]H SURWL WęP VpURW\SģP Streptococcus pneumoniae NWHUp YDNFtQD REVDKXMH D QHFKUiQt SURWL MLQìP PLNURRUJDQL]PģP NWHUp ]SģVREXMt LQYD]LYQt RQHPRFQęQt SQHXPRQLL QHER ]iQęW VWĨHGQtKR XFKD 3RGREQę MDNR MLQp YDNFtQ\ QHPģçH DQL 3UHYHQDU RFKUiQLW YåHFKQ\ RĀNRYDQp MHGLQFH SĨHG SQHXPRNRNRYìP RQHPRFQęQtP Interakce: .RMHQFL D GęWL YH YęNX WìGQģ Dç OHW 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiYiQ VRXĀDVQę V QęNWHURX ] QiVOHGXMtFtFK PRQRYDOHQWQtFK QHER NRPELQRYDQìFK YDNFtQ YDNFtQRX SURWL GLIWHULL SURWL WHWDQX DFHOXOiUQt QHER FHOREXQęĀQRX YDNFtQRX SURWL SHUWXVL YDNFtQRX SURWL Haemophilus influenzae W\SX E LQDNWLYRYDQRX YDNFtQRX SURWL SROLRP\HOLWLGę SURWL KHSDWLWLGę % SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ\ & SURWL VSDOQLĀNiP SĨtXåQLFtP ]DUGęQNiP SURWL SODQìP QHåWRYLFtP D YDNFtQRX SURWL URWDYLUģP 0H]L ² PęVtFL PģçH EìW WDNp SRGiQ VRXĀDVQę V NRQMXJRYDQRX SRO\VDFKDULGRYRX YDNFtQRX SURWL PHQLQJRNRNģP VNXSLQ $ & : D < D WR GęWHP NWHUp E\O\ DGHNYiWQę SULPiUQę RĀNRYiQ\ SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU 'ęWL D GRVStYDMtFt YH YęNX ² OHW D GRVSęOt YH YęNX OHW 9 VRXĀDVQp GREę QHMVRX N GLVSR]LFL çiGQp ~GDMH WìNDMtFt VH VRXĀDVQpKR SRGiYiQt V MLQìPL YDNFtQDPL 'RVSęOt YH YęNX OHW D VWDUåt 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU PģçH EìW SRGiQ VRXĀDVQę VH VH]yQQt WULYDOHQWQt 7,9 L VH VH]yQQt NYDGULYDOHQWQt 4,9 LQDNWLYRYDQRX FKĨLSNRYRX YDNFtQRX 5ģ]Qp LQMHNĀQt YDNFtQ\ PXVt EìW YçG\ SRGiQ\ NDçGi GR MLQpKR PtVWD RĀNRYiQt Tìhotenství a kojení: 1HH[LVWXMt ~GDMH R SRXçLWt SQHXPRNRNRYp YDOHQWQt NRQMXJRYDQp YDNFtQ\ X WęKRWQìFK çHQ 3ĨtSUDYHN E\ SURWR QHPęO EìW SRGiYiQ EęKHP WęKRWHQVWYt 1HQt ]QiPR ]GD MH SQHXPRNRNRYi YDOHQWQt NRQMXJRYDQi YDNFtQD Y\OXĀRYiQD GR PDWHĨVNpKR POpND Neçádoucí ~èinky: 0H]L QHMĀDVWęML KOiåHQp QHçiGRXFt ~ĀLQN\ X GęWt WìGQģ Dç OHW SDWĨLO\ UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt KRUHĀND SRGUiçGęQRVW QHFKXWHQVWYt ]YìåHQi VSDYRVW D QHER QHVSDYRVW X GęWt D GRVStYDMtFtFK YH YęNX OHW QHFKXWHQVWYt SRGUiçGęQRVW UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt VRPQROHQFH QHNOLGQì VSiQHN 9 SĨtSDGę VRXĀDVQpKR SRGiQt SĨtSUDYNX 3UHYHQDU D SĨtSUDYNX ,QIDQUL[ KH[D E\OD SR]RURYiQD ]YìåHQi ĀHWQRVW KOiåHQt NĨHĀt V KRUHĀNRX QHER EH] Qt D K\SRWRQLFNR K\SRUHVSRQ]LYQtFK HSL]RG ++( 8 GRVSęOìFK RVRE E\O\ YHOPL ĀDVWp VQtçHQt FKXWL N MtGOX EROHVWL KODY\ Y\UiçND DUWUDOJLH P\DOJLH ]LPQLFH ~QDY ]DUXGQXWt UHDNFH Y PtVWę RĀNRYiQt RPH]HQi SRK\EOLYRVW SDçH 8 RVRE YH YęNX OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 SUģMHP D ]YUDFHQt X RVRE OHW QHER V +,9 LQIHNFt QHER SR +6&7 S\UH[LH Pøedávkování: 3ĨHGiYNRYiQt SĨtSUDYNHP 3UHYHQDU QHQt SUDYGęSRGREQp Y]KOHGHP NH ]SģVREX EDOHQt Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH Uchovávání: 8FKRYiYHMWH Y FKODGQLĀFH ² & &KUDĞWH SĨHG PUD]HP 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH VWDELOQt SĨL WHSORWiFK GR & SR GREX GQģ 1D NRQFL WpWR GRE\ Pi EìW SĨtSUDYHN SRXçLW QHER ]OLNYLGRYiQ Balení PO LQMHNĀQt VXVSHQ]H Y SĨHGSOQęQp LQMHNĀQt VWĨtNDĀFH V StVWRYRX ]iWNRX D RFKUDQQìP NU\WHP KURWX V LQMHNĀQt MHKORX QHER EH] Qt -mpno a adresa drçitele rozhodnutí o registraci: 3IL]HU /WG 5DPVJDWH 5RDG 6DQGZLFK .HQW &7 1- 9HONi %ULWiQLH Registraèní èísla: (8 Datum poslední revize textu: 9ìGHM OpĀLYpKR SĨtSUDYNX MH Yi]iQ QD OpNDĨVNì SĨHGSLV 3ĨtSUDYHN 3UHYHQDU MH KUD]HQ ] SURVWĨHGNģ YHĨHMQpKR ]GUDYRWQtKR SRMLåWęQt SUR RVRE\ VSOĞXMtFt SRGPtQN\ GDQp ]iNRQHP Ā 6E Y DNWXiOQtP ]QęQt 3ĨHG SĨHGHSViQtP VH SURVtP VH]QDPWH V ~SOQRX LQIRUPDFt R SĨtSUDYNX REFERENCE: 1. 63& 3UHYHQDU 2. %RQWHQ 0- +XLMWV 60 %RONHQEDDV 0 HW DO 1 (QJO - 0HG 3. KWWSV ZZZ Y]S F] SRVN\WRYDWHOH LQIRUPDFH SUR SUD[L RFNRYDQL Y\ND]RYDQL RFNRYDQL SURWL SQHXPRNRNRY\P LQIHNFLP X RVRE VWDUVLFK OHW

Pfizer PFE, spol. s r. o. 6WURXSHçQLFNpKR 3UDKD WHO ID[ ZZZ SIL]HU F]

359

kardiologie

Jak zahájit léčbu starších pacientů s hypertenzí MUDr. Petra Vysočanová Interní kardiologická klinika, FN Brno Souhrn: Populace starších pacientů se neustále zvětšuje a hypertenze se u nich vyskytuje cca v 70 %. Kontrola krevního tlaku je u nich v prevenci kardiovaskulárních komplikací stejně důležitá jako u mladších. Způsoby léčby a cílové hodnoty krevního tlaku se částečně liší. Velmi důležité postavení ve farmakoterapii seniorů mají diuretika, ale vhodné je i použití kalciových blokátorů a blokátorů RAS. Při výběru vhodné kombinační léčby musíme přihlédnout k přidruženým onemocněním a riziku nežádoucích účinků a interakcí konkrétního léku. Platí, že je vhodné používat co nejnižší dávky léků, zvyšovat je postupně a tlak snižovat pomalu. Cílový systolický tlak je u řady hypertoniků jen pod 150 mmHg, pouze u těch ve vysokém kardiovaskulárním riziku se snažíme dosáhnout TK pod 140 mmHg. Zdali je vhodné u vybraných nemocných usilovat ještě o nižší cílové hodnoty, je v současné době ještě nejasné. Klíčová slova: hypertenze, antihypertenziva, diuretika, kombinační léčba, demence

Vysoký krevní tlak (TK) je nejen jedním z celosvětově nejrozšířenějších onemocnění, ale je současně vedoucím rizikovým faktorem všech kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Krevní tlak (zvláště systolický) s věkem stoupá, proto se prevalence hypertenze zvyšuje s přibývajícími roky. Ve věku nad 65 let trpí hypertenzí asi dvě třetiny populace, stoupá i v ýskyt KVO a úmrtnost na ně. Navíc podíl starších pacientů mezi hypertoniky neustále narůstá a nemocní starší 80 let jsou v současnosti nejrychleji narůstající populace pacientů. Předpokládá se, že v r. 2040 budou tvořit lidé starší 80 let cca 8,4 % evropské populace. I u velmi starých nemocných nadále zůstává hypertenze v ýznamným rizikov ým faktorem KVO, ale vzrůstá vliv dalších zdravotních problémů, jako je celková křehkost, funkční a kognitivní deﬁcit, demence, pády, zlomeniny. Problémem se stává také to, že přínos léčby hypertenze se projevuje až po nějaké době, zatímco nežádoucí účinky léčby, případně nebezpečné lékové interakce, se mohou dostavit rychle.

Patofyziologie hypertenze vyššího věku Ve v yšším věku se v patofyziologii hypertenze uplatňují hlavně změny stěny cévní, ztráta elasticity arterií vedoucí ke ztrátě pružníkové funkce cév, zvětšení kapacity aorty a snížení citlivosti baroreceptoru. Tyto faktory vedou k tomu, že ve vyšším věku již

narůstá hlavně krevní tlak systolický (TKS), zatímco diastolický (TKD) se mění minimálně, nebo i klesá. Zvyšuje se tak pulsní tlak a vzniká izolovaná systolická hypertenze, která je typická právě pro starší nemocné. Často snížená citlivost baroreﬂexu je známkou poruchy autonomní nervové regulace a může přispívat ke vzniku ortostatické hypotenze a zvýšené variabilitě krevního tlaku, což vede k výraznému kolísání TK.

lze nalézt jiné onemocnění, které ji způsobuje, či výrazně zhoršuje. Může to být například postižení renálních tepen v rámci povšechné aterosklerózy, chronické onemocnění ledvin, ev. postižení nadledvin. Vzhledem k tomu, že kauzální léčba je zde možná jen velmi omezeně, i případné vyšetřování by mělo být vedeno s přihlédnutím k celkovému stavu a proﬁtu konkrétního pacienta.

Cílové hodnoty krevního tlaku Diagnostika Při stanovení diagnóz y hy per tenze u starších nemocných se opíráme o stejné diagnostické prostředky jako u mladých. Je zde ale potřeba přihlédnout k několika věkově speciﬁckým faktorům. Jak již bylo zmíněno, krevní tlak seniorů je značně variabilní a k diagnóze (ale i k ověření kontroly TK) je vhodné použít větší počet měření a zvážit případně i automatické monitorování krevního tlaku (AMTK). Vzhledem k zvýšenému riziku ortostatické hypotenze by mělo být změření TK ve stoje u všech starších hypertoniků, a to jak při zahájení léčby, tak při každé významnější změně farmakoterapie. Nesmíme také zapomenout na případy tzv. pseudohypertenze, která vzniká při těžké kalciﬁkaci periferních tepen a vede k falešnému nadhodnocení hodnoty TK. I pro seniory platí, že se ve většině případů vysokého krevního tlaku jedná o hypertenzi esenciální a asi jen v 5 %

Prospěšnost léčby hypertenze ve stáří je v současnosti již jednoznačně prokázána. Zlepšení kontroly TK vede k významnému snížení rizika kardiovaskulárních příhod, jak bylo ověřeno ve velkých klinických studiích (HYVET, Syst-Eur, SHEP, SPRINT). Všechny výše uvedené studie ukázaly, že léčba hypertenze vede hlavně ke snížení výskytu mozkových příhod, ale i srdečního selhání a koronárních příhod. Přesto zde stále zůstává mnoho problémů k diskusi. Důležitou otázkou u starších hypertoniků je hodnota cílového TK. V současné době většina odborných doporučení považuje za vhodnou cílovou hodnotu TKS pod 150 mmHg. Tato hodnota bývá považována za dostatečnou hlavně u nekomplikovaných, nebo naopak velmi křehkých hypertoniků. Naproti tomu u jedinců s vysokým KV rizikem je přínosná přísná kontrola krevního tlaku, na hodnoty TKS pod 140 mmHg. Situaci v poslední době zkomplikovala velmi diskutovaná

kardiologie studie SPRINT, která prokázala beneﬁt velmi těsné kontroly TK (až k cílovým hodnotám 120 mmHg) na snížení rizika KVO. Tato studie má řadu kritiků, kteří poukazují jednak na odlišné metodologické měření krevního tlaku (bylo použito automatické měření TK), tak na velmi dobrý zdravotní stav účastníků, který neodpovídá běžnému výskytu komorbidit v dané věkové skupině v populaci. Závěry této studie je tedy nutné přijímat s opatrností. Je jasné, že neplatí pro diabetiky, nemocné s polycystickým onemocněním ledvin, ani pro pacienty s těžkým selháním ledvin. A jaká je cena za snížení rizika KVO v této studii? Podle očekávání se hypotenze a synkopy vyskytovaly častěji ve skupině s intenzivní léčbou, stejně jako hyponatremie a hypokalemie. Při snaze o dosažení nižších cílových hodnot TK je tedy nutné všechny tyto parametry pečlivě monitorovat. Obecně lze říci, že u starších nemocných máme směřovat k nižším hodnotám TK pomalu, s postupným navyšováním terapie.

Léčba I pro seniory platí, že máme pět skupin antihypertenziv. Při volbě vhodné léčby u konkrétního nemocného je třeba brát v úvahu nejen výsledky velkých multicentrických studií, ale i přihlédnout k přidruženým onemocněním a celkovému zdravotnímu stavu, riziku interakcí, křehkosti a preferencím pacienta. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) jsou u mladších hypertoniků většinou lékem první volby. I u starých osob byl prokázán jejich význam v prevenci KVO, zvláště mrtvic (hlavně u perindoprilu – studie HYVET a PROGRESS). Právě u starších nemocných je potřeba počítat s nižší účinností této lékové skupiny a s větším rizikem nežádoucích účinků při jejich podávání, zvláště při použití vyšších dávek. Proto u pacientů ve vyšším věku, podstatně častěji než u mladších, zahajujeme léčbu např. blokátory kalciového kanálu. Když navíc přihlédneme k tíži hypertenze vyššího věku a obtížnosti jejího ovlivnění, je nejlepší strategií v léčbě hypertenze ve stáří využití kombinační léčby. Tato umožňuje využít rozdíly a výhody jednotlivých

lékových skupin, které se mohou vzájemně potencovat, a my tak můžeme používat nižší terapeutické dávky. Při kombinaci preferujeme podávání blokády renin-angiotensinového systému (RAS) společně s diuretiky ( jako ve studii HYVET a PROGRES), nebo s kalciovým blokátorem (studie Syst-Eur), ale vhodná je i kombinace kalciového blokátoru s diuretikem. V kombinační léčbě hypertenze seniorů jsou nezastupitelná diuretika. Jednak patří do každé trojkombinace v léčbě hypertenze, ale také jsou právě u starších nemocných nejúčinnější. Jsou jako jedny z nejstarších antihypertenziv, mají nejvíce placebem kontrolovaných studií. Statisticky významně snižují výskyt všech kardiovaskulárních příhod, srovnatelně s CAB a ACEI. Léčba diuretiky snižuje variabilitu krevního tlaku, což je výhodné jak v prevenci cévních mozkových příhod (CMP), tak v běžném životě seniorů, kde přílišné kolísání TK bývá nepříznivě snášeno. Hlavními zástupci diuretik v léčbě hy pertenze jsou u nás indapamid, hydrochlorothiazid a chloratalidon. V posledních letech bývá opakovaně zmiňován negativní vliv diuretik na metabolismus glycidů. Tento efekt je nejsilnější právě u nejméně účinného zástupce, a to je hydrochlorthiazid. U indapamidu, který je nejmladším přípravkem z výše uvedené trojice, je toto negativní ovlivnění minimální. Navíc má indapamid delší poločas než hydrochlorothiazid a také data z velkých mortalitních klinických studií, jako je HYVET, PROGRESS a ADVANCE. Již ve studii PROGRESS bylo prokázáno, že ke snížení rizika vzniku CMP vedla pouze kombinační léčba perindoprilu s indapamidem, při použití samotného perindoprilu tento rozdíl statisticky významný nebyl. Významný efekt této kombinace na pokles jak kardiovaskulární, tak celkové mortality, byl potvrzen i ve studii ADVANCE. A ve studii HYVET, která se týkala právě nemocných starších 80 let, došlo u nemocných léčených indapamidem oproti placebu k poklesu celkové mortality o 21 %, snížení výskytu CMP o 30 % a srdečního selhání o 64 %. Musíme přiznat, že použití diuretik u starších nemocných je spojeno i s jistými oba-

vami z rizika komplikací, jako je dehydratace nebo minerální dysbalance. Je potřeba na riziko těchto účinků myslet a při jejich použití nemocné pravidelně laboratorně sledovat. U pacientů více ohrožených dehydratací nebo s vyšším rizikem inkontinence je také výhodné používat pouze slabá diuretika (např. indapamid nebo metipamid), která mají na rozdíl od thiazidů minimalizovaný saluretický a diuretický účinek, zachovaný účinek kaliuretický, a navíc působí mírně vazodilatačně. Negativa diuretik v očích pacienta může vyrovnávat informace o snížení rizika vzniku zlomenin při jejich užívání, které jsou velkým problémem v populaci s vyšším rizikem pádu. Blokátory vápníkových kanálů zvláště dihydropy rininového t y pu jsou také velmi účinnými antihypertenzivy u starších jedinců, s daty z velkých studií (nitrendipin – Syst-Eur). Jejich pozitivem je nejen dobrá účinnost, která je na rozdíl od ACEI nezávislá na případném užíváním nesteroidních antiﬂogistik, ale i jejich metabolická neutralita. Jsou zvláště výhodné v léčbě izolované systolické hypertenze, časté ve vyšším věku, u křehkých pacientů a v prevenci demence, jak bylo prokázáno pro nitrendipin. Další lékové skupiny antihypertenziv by měly být používány u starších hypertoniků s opatrností. Betablokátory jen tam, kde existuje další indikace k jejich podávání (ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, arytmie). Alfablokátory výhodně používáme u mužů s hypertroﬁí prostaty. Centrálně působící látky by měly zůstat rezervovány pro multikombinační léčbu hypertenze, případně u intolerance dříve uvedených lékových skupin. U doxazosinu a u některých centrálně působících antiyhypertenziv je potřeba pomýšlet na zvýšené riziko ortostatické hypotenze.

Adherence k léčbě Adherence a dlouhodobé setrvání na léčbě je u hypertoniků velmi nízké. Většina lidí je schopna pravidelně užívat léky pouze tehdy, pokud pociťuje obtíže, případně pokud je pociťuje při vynechání léčby. To u vysokého krevního tlaku většinou nebývá. I když u hyper-

kardiologie toniků starších 60 let je obecně vyšší adherence k léčbě než u těch mladších, nesmíme zapomínat na vytvoření dobrého vztahu lékař – pacient, otevřenou komunikaci s nemocným, důslednou edukaci pacienta, s informováním o onemocnění, jeho možných důsledcích, způsobech léčby a případných nežádoucích účincích. Bohužel neplatí, že co chce pro pacienta lékař, chce i sám pacient. Pokud se objeví nežádoucí účinek léku, který ovlivňuje každodenní život pacienta, je jeho ochota lék dále užívat minimální, právě proto, že v případě hypertenze léčíme onemocnění s minimem okamžitých symptomů. Podle důkazů z klinického výzkumu zvýší adherenci 3 zásadní faktory: 1. co nejnižší frekvence dávkování a počet používaných tablet, 2. absence nežádoucích účinků a obav z nežádoucích účinků, a 3. pokud je vnímán přínos medikace.

la pravidelná fyzická aktivita, a fyzický pohyb by měl být doporučován i seniorům s hypertenzí.

Demence

Literatura

Hypertenze je prokázaným rizikových faktorem nejen KVO, ale i zhoršení kognitivních funkcí a rozvoje demence ve vyšším věku. Metaanalýza Tullyho z roku 2016 hodnotila u téměř 53 000 nemocných použití diuretika v léčbě hypertenze a výskyt demence. V této metaanalýze diuretikum vedlo ke snížení rizika demence o 18 %, a výsledek byl statisticky významný. Žádná jiná skupina antihypertenziv statisticky významného výsledku nedosáhla. Jedinou výjimkou je zde zástupce blokátorů kalciového kanálu nitrendipin ve studii Syst-Eur. Autoři této studie popsali významné snížení incidence demence (až o 50 %) u nemocných léčených nitrendipinem déle nežli 2 roky. Kromě této studie, a výše uvedené metaanalýzy, nejsou k dispozici žádné další důkazy, že by léčba hypertenze u velmi starých lidí dokázala rozvoji demence zabránit. Na druhé straně nejsou ani důkazy, že by její riziko zvyšovala. Podle nedávno publikovaných dat ze studie HYVET existuje vztah ve tvaru J křivky u diastolického tlaku a rozvojem demence u pacientů s aktivní léčbou. Nelze zapomenout, že významný efekt na zlepšení kognitivních funkcí prokáza-

1. Peters R. Becket N., Fagard R., et al. Treating hypertension in the very elderly – beneﬁts, risks and future directions, a focus on the hypertension in the very elderly trial. EHJ, 2014, 35, 1712-1718

Závěr Léčba seniorů s hypertenzí je komplikovanější než u mladších osob. Jedná se o pacienty ve vysokém kardiovaskulárním riziku, často také s mnoha dalšími komplikujícími onemocněními a bohatou medikací. Ve většině případů léčby hypertenze se neobejdeme bez kombinační léčby, její součástí by mělo být diuretikum, nejlépe indapamid. V léčbě je potřeba kombinovat léky v co nejnižší dávce, s dostatečně dlouhým poločasem. Pokud pacientům zdůrazníme důležitost léčby vysokého TK na snížení rizika velmi obávané cévní mozkové příhody a pozitivní vliv na výskyt a tíži srdečního selhání, jistě bude jejich spolupráce výrazně zlepšena

ring and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized Trial. Lancet, 1998, 351, p. 1755–1762. 8. Patel A. and ADVANCE Collaborating Group. Effects of a ﬁxed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2007, 370, p. 829–840. 9. SHEP Cooperative Research Group. The Systolic Hypertension in the Elderly Program. JAMA, 1996, 276, p. 1886–1892. 10. Ames RP. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides. Am J Cardiol 1996;77:12b–16b 11. Kaplan NM. Indapamide. Is It The Better Diuretics for Hypertension? Hypertension 2015;65:983-984 12. Tully P., Hannon O., Cosh S., Tzourio C. Diuretic antihypertensive drugs and incident dementia risk: a systematic review, meta-analysis and met-regression of prospective studies. J.Hypert. 2016, 34, 1027-1035

2. Staesen j, et all the Systolic Hypertenion in Europe Trial Investiagators. Randomised double blind comparison of placebo and activ e treatment for older patients with isolated systolic hypertension, Lancet 1997, 350, 757-764 3. Bulpitt C, Beckett N., Cooke J, et al.HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. Nes Engl J Med 2008, 358, 1887-1898 4. The PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular diease. Arch Intern Med 2003, 163, 1069-1075 5. Forette F, et all. Prevention of dementia in a randomised double blind placebo controlled systolic hypertenion in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998, 352, 1347-1351 6. Filipovský J, Widimský J., Ceral J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř.Lék 2012, 58, 785801 7. Hannson L., Zanchetti A., Carruthers SG., et al. Effect of intensive blood pressure lowe-

causa subita informuje

Svaly pánevního dna — jedna z nejdůležitějších a zároveň nejvíce zanedbávaných svalových skupin u žen i u mužů Svaly pánevního dna, ačkoliv nejsou vidět, patří k jedné z nejdůležitějších struktur v těle a mají na naše zdraví zásadní vliv. Jejich funkce byla do této doby velmi opomíjena a jejich ochabnutí spojováno pouze s věkem a inkontinencí u žen. Opak je však pravdou.

Otázky Pokud alespoň na jednu z následujících otázek odpoví pacient ANO – jsou pro něj další informace velmi důležité: Ženy • Plánujete rodičovství? • Nedaří se vám otěhotnět? • Prodělala jste potrat( y)? • Máte sedavé zaměstnání? • Máte zaměstnání, kde většinu času stojíte na nohou? • Narodilo se vám nedávno miminko? • Prodělala jste několik porodů? • Pociťujete snížené prožitky při milování? • Máte bolestivý sexuální styk? • Máte problém dosáhnout orgasmu? • Trpíte bolestivou menstruací? • Máte hemeroidy? • Trápí vás bolesti zad, kyčlí, hlavy? • Jste v (po) období menopauzy? • Trpíte samovolným únikem moče (např. při kýchnutí, kašli či smíchu)? • Trpíte poklesem nebo výhřezem orgánů malé pánve? • Trpíte samovolným únikem střevních plynů nebo stolice? Muži • Máte problém s erekcí? • Máte problém s předčasnou ejakulací? • Chystáte se na operaci prostaty? • Prodělal jste operaci prostaty? • Trápí vás bolesti zad, kyčlí, hlavy? • Máte hemeroidy? • Trpíte samovolným únikem moče?

• Trpíte samovolným únikem střevních plynů nebo stolice?

Základní funkce pánevního dna • poskytuje statickou podporu pánevním a břišním orgánům (děloze, močovému měchýři, střevu) • významně se podílí na stabilitě celého trupu – stabilizační systém páteře • plní funkci uzavírací (svěrač konečníku, vagíny a močové trubice) • spolupracuje s bránicí a podílí se na dýchání Pokud svaly pánevního dna začnou ochabovat, dochází • k úplnému změnění držení těla • vypoulí se bříško • sníží se sklon pánve • dojde k většímu prohnutí bederní páteře • ochabnou svaly močového měchýře • dochází k poklesu břišních orgánů, což způsobuje další obrovský tlak na bederní páteř • následně dochází k problémům ve vzdálenějších místech – hrudní, krční páteř, bolesti hlavy, pokles nožní klenby

Základní znaky poruchy pánevního dna • bolesti zad, kyčlí a kostrče • bolesti při sexuálním styku a poruchy sexuálních funkcí • pokles až výhřez orgánů malé pánve • inkontinence moči, popř. stolice

Těhotenství a pánevní dno Pevné a zdravé pánevní dno je velmi důležité pro příjemný, nekomplikovaný a aktivní průběh těhotenství. Zároveň pomáhá snižovat riziko potratu a zlepšuje fyzickou i psychickou kondici. Vysvětlení – pro lepší pochopení si představme svaly pánevního dna jako houpací síť upevněnou v pánevním kruhu, na kterou vaše rostoucí miminko působí stále větší vahou. K tomu se přidávají těhotenské hormony podporující snižování napětí svalů a uvolnění vazivového aparátu. Jaký je důsledek? Močový měchýř je stále více utlačován, dochází k častému nutkání na močení. V případě, že pánevní dno nebylo před těhotenstvím v dobrém stavu, navyšuje se počet těhotných žen trpících samovolným únikem moče nebo střevních plynů. Dalším znakem ochablých svalů pánevního dna je ztráta stability pánve a nakonec celého trupu. Důsledkem jsou bolesti křížokyčelních kloubů, stydké kosti a následné poruchy ve vzdálenějších místech – hrudní či krční páteř, žebra, bolesti hlavy, pokles nožní klenby. V neposlední řadě pánevní dno pracuje jako protipól bránice, čímž se jeho kvalitní činností zlepší dech, který je v těhotenství zkrácený a mělký. Z těchto všech výše uvedených důvodů je vhodné posilovat svaly pánevního dna již v období, kdy plánujete těhotenství, nebo se vám otěhotnět nedaří. Dalším důvodem je skutečnost, že u mladších žen vlivem nedostatečně zpevněného pánevního dna hrozí riziko neudržení plodu v těhotenství (předčasný porod, potrat).

causa subita informuje

Účinky vytrénovaného pánevního dna při porodu Zdravé a pevné svaly pánevního dna se velmi podílejí na hladkém průběhu porodu. Jedná se o větší schopnost se roztáhnout v momentě, kdy miminko prochází porodními cestami, proto je nástřih a riziko pohmoždění a zranění pánevního dna výrazně menší.

Co s sebou porod přináší… Je důležité si uvědomit, že ačkoliv porod nikdo z nás nepovažuje za nemoc nebo úraz, přesto při něm vždy dochází k malým či velkým poraněním některých nervů, svalů a vazů pánevního dna. Proto stejně jako u jiných úrazů, tak i v tomto případě je nutná jeho rehabilitace a opětovné zpevnění.

Projevy oslabených pánevních svalů po porodu • pocit „ otevřenosti“, povolenosti pánevního dna, kdy nelze dobře ovládat tyto svaly • pocit, že pochva je po porodu větší či méně pružná • pokles až výhřez orgánů malé pánve (dělohy, přední nebo zadní poševní stěny, krčku močového měchýře, močového měchýře, střeva) • inkontinence, hemeroidy • bolesti zad, kostrče a v podbřišku • bolestivý sexuální styk

Inkontinence Inkontinence je v současné době globální problém, který postihuje osoby obou pohlaví a všechny etnické a věkové skupiny. Jedná se o poměrně časté onemocnění, způsobující medicínsko-psychologické a sociálně-hygienické problémy. Její častost výskytu se zvyšuje s věkem, a proto její zdravotnický význam bude s obecným stárnutím populace narůstat.

Stresová inkontinence Patří k nejčastější formě inkontinence u žen. Jedná se o samovolný únik moči při zv ýšeném tlaku v dutině břišní. Může se objevit při kašlání, smíchu,

Biocon 2000 kýchání, cvičení nebo jiných pohybech. Jednou z hlavních příčin jsou ochablé pánevní svaly, které podpírají močový měchýř, pochvu a konečník. K jejich ochabnutí nejčastěji dochází vlivem těhotenství, porodu, obezity, infekcí a hormonálních změn v menopauze. Druhou příčinou je ochabnutí svalového svěrače okolo močové trubice.

Muži a pánevní dno Pro muže je obrovským překvapením, že i oni mají pánevní dno. Důvodem je spojení funkce pánevního dna pouze s inkontinencí a s pocitem, že se s touto problematikou potýkají pouze ženy. Důvody, proč by i muži měli trénovat svoje pánevní svaly stejně pečlivě, jako v posilovnách věnují péči ostatním svalům. Pevné pánevní dno u mužů podporuje správnou erekci a oddaluje předčasnou ejakulaci. Pevné pánevní svaly poskytují varlatům větší svalovou

Biocon 2000 — účinek

oporu, zlepšuje se intenzita orgasmu a celkový prožitek ze sexu. Cvičené pánevní dno se lépe prokrvuje, což má za následek vyšší citlivost penisu a prodloužení doby erekce. Tím se u mužů zlepšuje sexuální výkonnost. V pozdějším věku se objevují problémy s prostatou, které velmi často končí operativním zákrokem. Proto, pokud víte, že vás operace nemine, začněte s posilováním pánevního dna co nejdříve před zákrokem. A to stejné platí i v případech, že jste již operaci prodělali – opět – začít co nejdříve, ale na druhou stranu nikdy není pozdě. Trénink pánevních svalů pomáhá při regeneraci po všech operacích v oblasti pánve (např. operace prostaty, močového měchýře nebo po úrazu), odstraňuje problémy s případnou inkontinencí a urychluje návrat do sexuálního života.

Proč by měli muži posilovat svaly pánevního dna • pro snížení rizika zbytnění prostaty • po operativním zákroku s prostatou • v období výskytu problémů s prostatou • při problémech s erekcí • pro vyšší sexuální výkonnost • při časté bolesti hlavy • pro správné držení těla - bezbolestná záda • při i malém náznaku inkontinenčních problémů, protože v budoucnu může tato začínající inkontinence vést ke zhoršení – únik moče, stolice či plynů

Biocon 2000 – světová novinka • v současné době nejintenzivnější metoda procvičení a zpevnění všech vnitřních pánevních svalů • neinvazivní, bezbolestná a bezpečná metoda • bezkontaktní aplikace – není nutné se svlékat CENTRUM ZDRAVÍ VINOHRADY, s.r.o. Lékařský dům – Cimburkova 31 130 00 Praha 3 www.krasa-zdravi.cz Objednávky/rezervace: 608 203 923

kardiologie

Warfarin versus kyselina acetylsalicylová u fibrilace síní MUDr. Václav Durdil Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Souhrn: Antitrombotická léčba patří mezi základní pilíře léčby pacientů s fibrilací síní. Redukce tromboembolických komplikací při antitrombotické terapii je však spojena se zvýšeným rizikem krvácení. Tento článek srovnává různé druhy antitrombotické léčby s ohledem na jejich účinnost a bezpečnost, se speciálním důrazem na srovnání účinku antikoagulační terapie Warfarinem a antiagregační terapie kyselinou acetylsalicylovou. Klíčová slova: antitrombotická terapie, antikoagulační terapie, antiagregační terapie, fibrilace síní, cévní mozková příhoda, tromboembolie, krvácení, Warfarin, kyselina acetylsalicylová.

Úvod Fibrilace síní a s ní spojené tromboembolické komplikace jsou dlouhodobě významným klinickým problémem. Lékaři pečující o pacienty s ﬁbrilací síní jsou postaveni před rozhodnutí, jakou léčbu v prevenci tromboembolických komplikací zvolit. Tato léčba musí být dostatečně účinná, protože kardioembolizační cévní mozkové příhody jsou mnohdy rozsáhlé a mohou být spojeny s trvalými následky i rizikem úmrtí pacienta. Na druhou stranu antitrombotická léčba je z principu spojena s rizikem krvácení, které též může být život ohrožující. Podporu pro toto obtížné rozhodování lze nalézt v aktuálních doporučených postupech a v použití skórovacích systémů jak pro riziko tromboembolických, tak krvácivých komplikací. Dalšími důležitými faktory při rozhodování o antitrombotické terapii zůstávají preference pacienta a ekonomické náklady léčby. Vzhledem ke komplexnosti problematiky tak nemusí být překvapením, že v současnosti užívá antikoagulační léčbu jen přibližně 60 % pacientů s nevalvulární ﬁbrilací síní, u kterých je dle doporučených postupů indikována, a zbylých 40 % těchto pacientů je léčeno kyselinou acetylsalicylovou (ASA) (1).

Současné doporučené postupy V aktuálních doporučených postupech České kardiologické společnosti již není udávána možnost terapie ASA u pacientů s nevalvulární ﬁbrilací síní (2). Pokud má pacient zvýšené riziko tromboembolických komplikací (CHA2DS2-

-VASc = 2 a více) je indikována antikoagulační terapie. U pacientů se středním rizikem (CHA2DS2-VASc = 1) lze zvážit antikoagulační terapii nebo ponechat pacienta bez léčby a u pacientů s nízkým rizikem (CHA2DS2-VASc = 0) není indikována žádná antitrombotická léčba (obrázek 1). Absence terapie ASA v doporučených postupech vychází zejména z prokázané malé účinnosti této terapie v prevenci tromboembolických

komplikací při současně relativně vysokému riziku krvácení.

Data z klinických studií Antitrombotickou terapií v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s ﬁbrilací síní se zabývala řada klinických studií. Provedené klinické studie jsou navzájem obtížně porovnatelné jak vzhledem k různě zvoleným

Obrázek 1 Volba antitrombotické terapie dle aktuálních doporučených postupů České kardiologické společnosti (2).

kardiologie Tabulka 1 Srovnání rizika a benefitu dle typu antitrombotické terapie Prevence CMP

Riziko krvácení

ASA 75–325 mg/d

ASA 100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d

+++

ASA 325 mg/d + Warfarin INR 1.2-1.5

+++

Warfarin INR 2.0-4.5

+++

Warfarin INR 2.0-3.0

+++

léčebným režimům antitrombotické terapie, tak vzhledem k rozdílné rizikovosti sledovaných populací napříč studiemi. V klinických studiích byla použita řada terapeutických režimů lišících se dávkou ASA (75–325 mg denně), v případě Warfarinu pak cílovým INR (2.0-4.5, 2.0-3.0). Byla též testována duální antiagregační terapie ASA 100 mg denně s clopidogrelem 75 mg denně, dále kombinační terapie Warfarinu s INR 1.2-1.5 a ASA 325 mg denně nebo kombinace standardně dávkovaného Warfarinu (INR 2.0-3.0) s clopidogrelem 75 mg. Neexistuje ale studie přímo srovnávající placebo, ASA 100 mg denně a Warfarin s INR 2.0-3.0 na jedné populaci pacientů – tedy srovnání režimů, mezi kterými se lékař musí často rozhodovat. Z výše uvedeného vyplývá též omezená výtěžnost několika metaanalýz publikovaných v letech 2005–2009, jejichž výsledky jsou rozporuplné. Z řady provedených klinických studií byla pro srovnání účinku ASA a Warfarinu zásadní studie SPAF III publikovaná v roce 1996 v časopise Lancet (3). Této studii předcházely studie SPAF a SPAF II, které víceméně potvrdily, že terapie Warfarinem s cílovým INR 2.04.5 je účinnější než terapie ASA 325 mg denně v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s nevalvulární ﬁbrilací síní. Studie SPAF však měla ke srovnání obou režimů malou sílu a ve studii SPAF II se oba režimy jevily téměř rovnocenné u pacientů starších 75 let. O to větším překvapením byl výsledek studie SPAF III, která srovnávala skupinu léčenou Warfarinem s iniciálním INR 1.2-1.5 (a dále stabilní dávkou Warfarinu bez úpravy) v kombinaci s ASA 325 mg denně a skupinu léčenou pouze Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0. Pacienti léčení Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0 měli oproti kontrolní skupině

s kombinační léčbou snížené riziko tromboembolických komplikací o 76 % (p<0.0001) při stejném riziku krvácení. Kombinované riziko tromboembolie a kardiovaskulárních úmrtí pak bylo sníženo o 46 % (p=0.002).

Riziko krvácení při antitrombotické terapii Z dostupných klinických dat je patrné, že neplatí jednoduchá nepřímá úměra mezi účinností a bezpečností antitrombotické terapie, tedy – čím nižší riziko tromboembolických komplikací, tím větší riziko krvácení. Tento poměr beneﬁtu a rizika se liší u různých terapeutických režimů. Antikoagulační terapie Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0 vychází opakovaně nejlépe – při dostatečné účinnosti je relativně nízké riziko krvácivých komplikací. Naopak nepříznivý poměr je prokázaný pro

duální antiagregační terapii (DAPT), kdy při nízké účinnosti je současně malá bezpečnost s vysokým počtem krvácivých komplikací (4). Obdobně monoterapie ASA při nízké účinnosti představuje pro pacienty riziko krvácení téměř srovnatelné s antikoagulační terapií (5). Naopak terapie novými přímými orálními antikoagulancii (NOAC) má při noninferioritě účinku vůči Warfarinu zachovalý dobrý bezpečnostní proﬁl. Orientační srovnání účinnosti a bezpečnosti jednotlivých terapeutických přístupů je shrnuto v tabulce 1.

Dávka kyseliny acetylsalicylové V hlavních klinických studiích s ASA u pacientů s ﬁbrilací síní byla užívána dávka 325 mg denně. Pouze několik studií posuzovalo efekt dávky 75 až 100 mg denně. S ohledem na farmakodynamiku ASA, kdy plné blokády destičkových funkcí lze dosáhnout již dávkou 75 mg denně, lze však předpokládat, že klinicky účinné jsou již tyto dávky. Vyšší dávky ASA (>100mg denně) jsou navíc spojeny s vyšším rizikem krvácení, zejména gastrointestinálního (6).

Specifika antitrombotické léčby u starších pacientů Starší pacienti mají obecně vyšší riziko

Obrázek 2 Přežívání bez fatální či závažné CMP (krvácivé i ischemické), intrakraniálního krvácení a ostatního tromboembolismu (%) u pacientů s fibrilací síní starších 75 let dle studie BAFTA (5). Srovnání léčby ASA a Warfarinem.

kardiologie pádu a s ním spojené riziko krvácení. Řada starších pacientů zároveň může mít horší adherenci k léčbě a může pro ně být hůře dostupná pravidelná kontrola INR při léčbě Warfarinem. Efekt terapie ASA 75 mg denně a Warfarinu s cílovým INR 2.0-3.0 u pacientů starších 75 let testovala rozsáhlá randomizovaná studie BAFTA (5). Výsledky byly překvapivé, zejména s ohledem na krvácivé komplikace, jejichž četnost se v obou skupinách významně nelišila.

Bylo však prokázáno významné, více než dvojnásobné snížení ischemických cévních mozkových příhod (CMP) ve skupině léčené Warfarinem oproti skupině léčené ASA (obrázek 2). Terapie ASA u starších pacientů tedy účinně nechrání před tromboembolickými komplikacemi a zároveň pro pacienty představuje obdobné riziko krvácení jako antikoagulační terapie Warfarinem. To potvrdily i výsledky rozsáhlé metaanalýzy, která prokázala u star-

Obrázek 3 Srovnání účinnosti a bezpečnosti léčby duální antiagregační terapií a terapie Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0 - studie Active W (4)

ších rizikových pacientů nižší relativní účinnost terapie ASA v prevenci tromboembolických komplikací, zatímco účinnost léčby Warfarinem zůstávala nezměněna bez ohledu na věk (7).

Duální antiagregační terapie Vzhledem k prokázanému nedostatečnému efektu ASA v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s nevalvulární ﬁbrilací síní byla ve studii Active W (4) testována hypotéza, že přidání clopidogrelu 75 mg denně k terapii ASA 100 mg denně bude v tomto ohledu účinnější. Tato klinická studie byla předčasně ukončena pro nárůst krvácení a zvýšené riziko cévní mozkové příhody, infarktu myokardu a mortality z cévních příčin ve skupině s duální antiagregační terapií oproti pacientům léčených Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0 (obrázek 3). Výsledky této studie tak potvrzují obecnou neefektivitu antiagregační terapie v prevenci tromboembolie u ﬁbrilace síní.

Intenzita antikoagulační terapie Warfarinem

Obrázek 4 Kombinovaná antitrombotická terapie dle doporučených postupů České kardiologické společnosti (2).

Řada studií testovala jak nízce dávkovaný Warfarin s INR 1.3-1.5, tak terapii s cílovým INR až 4.5. Testována byla též terapie Warfarinem ve ﬁxní dávce, bez kontrol INR. Optimálního efektu bylo však dosaženou pouze u pacientů s INR 2.0-3.0, kdy je již antikoagulační terapie účinná v prevenci tromboembolie a zároveň stále dostatečně bezpečná.

Kombinovaná terapie Warfarin + ASA U pacientů se sinusovým rytmem snižuje Warfarin po prodělaném infarktu myokardu riziko reinfarktu myokardu oproti pacientům léčeným ASA 100 mg denně, přičemž zcela nejúčinnější v redukci reinfarktu je kombinovaná terapie Warfarin + ASA (10). Účinnost je však vykoupena významným nárůstem rizika krvácení. Z těchto důvodů se doporučuje u pacientů s ﬁbrilací síní a anamnézou ischemické choroby srdeční pouze izolovaná antikoagulační terapie, bez současné terapie ASA. Výjimku tvoří pouze pacienti po ne-

kardiologie dávné implantaci koronárního stentu a pacienti s akutním koronárním syndromem. V těchto případech je vždy indikována antikoagulační terapie, ke které se navíc přidává antiagregační terapie ASA 75-100 mg denně, a/nebo clopidogrel 75 mg denně dle rizikovosti pacienta stran krvácení, ischemických komplikací a anamnézy implantace koronárního stentu. Tato kombinovaná terapie je indikována nejdéle 1 rok a následně pacient užívá pouze orální antikoagulaci (obrázek 4).

Závěr Prevence tromboembolických komplikací je základním kamenem léčby pacientů s ﬁbrilací síní. Ke zvolení správného terapeutického postupu je nutné zvážit rizikovost pacienta stran tromboembolických i krvácivých komplikací. Bylo opakovaně prokázáno, že antikoagulační terapie Warfarinem s cílovým INR 2.0-3.0 je účinnější v prevenci tromboembolických komplikací v porovnání s terapií ASA 75–325 mg denně, a to při srovnatelném riziku krvácení. Tento efekt je patrný i v populaci starších polymorbidních pacientů s vyšším rizikem pádu. Nahrazení Warfarinu kyselinou acetylsalicylovou představuje pro tyto pacienty výrazný nárůst rizika

tromboembolických komplikací při jen minimálním snížení rizika krvácení. U nerizikových pacientů pak naopak není antitrombotická terapie indikována vůbec. Monoterapie ASA u těchto pacientů je spojena se zvýšením rizika krvácení, bez prokázaného beneﬁtu v prevenci tromboembolie.

Literatura 1. Jonathan C.Hsu et al., Aspirin Instead of Oral Anticoagulant Prescription in Atrial Fibrillation Patients at Risk for Stroke, JACC, Volume 67, Issue 25, 28 June 2016, Pages 2913-2923 2. R. Čihák, et al., 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Summary of the document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 58 (2016) e636–e683 3. Blackshear L, Halperin JL, Hart RG, Laupacis A, McAnulty JH, McBride R. Adjusted-dose warfarin versus low-intensity, fixed-dose warfarin plus aspirin for high-risk patients with atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III randomised clinical trial. Lancet 1996;348:633-638 4. Connolly S, Yusuf S, Camm J, Chrolavicius S, Commerford P, Flather M, Hart RG, Hohnloser S, Joyner C, Pfeffer M, Pogue J, for the ACTIVE Investigators. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fib-

rillation in the Atrial ﬁbrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1903-1912 5. Mant J, Hobbs FDR, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GYH, Murray E, on behalf of the BAFTA investigators and the Midland Research Practices Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial ﬁbrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503 6. Serebruany VL1, Steinhubl SR, Berger PB, Malinin AI, Baggish JS, Bhatt DL, Topol EJ. Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am J Cardiol. 2005 May 15;95(10):1218-22. 7. Carl van Walraven, Robert G. Hart, Stuart Connolly, Peter C. Austin, Jonathan Mant, F.D. Richard Hobbs, Peter J. Koudstaal, Palle Petersen, Francisco Perez-Gomez, J. Andre Knottnerus, Beppie Boode, Michael D. Ezekowitz, Daniel E. Singer Effect of Age on Stroke Prevention Therapy in Patients With Atrial Fibrillation. Stroke. 2009;40:14101416 8. Mette Hurlen, M.D., Michael Abdelnoor, M.P.H., Ph.D., Pål Smith, M.D., Ph.D., Jan Erikssen, M.D., Ph.D., and Harald Arnesen, M.D., Ph.D Warfarin, Aspirin, or Both after Myocardial Infarction. N Engl J Med 2002; 347:969-974

Pijte kávu pro zdraví! Konzumace kávy, dokonce v počtu několika šálků denně, už není strašákem, naopak široce doporučovaným zdravotním beneﬁtem. Její výhody sumarizuje nový zastřešující přehled, který vznikl na základě úctyhodného počtu 200 metaanalýz a observačních studií. K beneﬁtům tak patří: • Při konzumaci 3 šálků denně (obyčejné nebo bez kofeinu) se snižuje všeobecné riziko úmrtí o 17 % v porovnání s lidmi, kteří kávu nepijí vůbec. • Káva s kofeinem vede ke snížení rizika kardiovaskulárních chorob, koronárního srdečního onemocnění a mrtvice. Nejvyšší efekt se projevuje při konzumaci 3 až pěti šálků denně. • Kofein v kávě zřejmě způsobuje sní-

žení pravděpodobnosti výskytu karcinomu a potíží s játry. • Oba druhy kávy, bez kofeinu i s ním, snižují riziko propuknutí diabetu 2. typu. • Pokud jde o škodlivé účinky, data hovoří o potratu, snížení porodní váhy plodu a předčasném porodu. Nadměrná konzumace rovněž vede k v yššímu riziku fraktur u žen, u mužů však nikoliv. • Editor v British Medical Journal k těmto zjištěním poznamenává,

že důkazy bezpečnosti konzumace kávy jsou konzistentní a přesvědčivé. Připomíná pouze, že těhotné ženy a osoby s vyšším rizikem zlomenin by měly být edukovány vzhledem k možným nežádoucím účinkům. Zdroj Poole R et al. Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. British Medical Journal 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj. j5024 (Published 22 November 2017)

kardiologie

Test k článku

Warfarin versus kyselina acetylsalicylová u ﬁbrilace síní MUDr. Václav Durdil Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol Správná může být více než jedna odpověď.

2. Antiagregační terapie u pacientů s ﬁbrilací síní jako alternativa antikoagulační terapie dle současných doporučených postupů a) není indikována b) může být zvážena u pacientů s CHA2DS2VASc score 1 c) je indikována u pacientů s vysokým rizikem krvácení (HASBLED score >3) 3. Dle studie BAFTA u pacientů s ﬁbrilací síní starších 75 let platí následující: a) krvácivé příhody jsou častější u pacientů léčených Warfarinem oproti terapii ASA b) tromboembolické příhody jsou častější u pacientů léčených ASA oproti terapii Warfarinem c) terapie ASA i Warfarinem jsou srovnatelné co do rizika krvácení 4. Jaké tvrzení o dávce ASA je pravdivé? a) dávka 75–100 mg denně je stejně účinná jako dávka 325 mg denně v prevenci tromboembolických komplikací b) dávka 75–100 mg denně je méně účinná než dávka 325 mg denně v prevenci tromboembolických komplikací c) dávka 75–100 mg denně je spojena se stejným rizikem krvácení jako dávka 325 mg denně 5. Duální antiagregační terapie je v porovnání s Warfarinem v prevenci tromboembolických komplikací: a) stejně účinná b) účinnější c) méně účinná 6. Duální antiagregační terapie je v porovnání s Warfarinem stran krvácení: a) více riziková b) méně riziková c) srovnatelná

7. Optimální hodnota INR u pacientů s ﬁbrilací síní léčených Warfarinem v indikaci prevence tromboembolických komplikací je: a) 1,3–1,5 b) 1,5–2,5 c) 2,0–3,0 8. Dle studie SPAF III měli pacienti léčení Warfarinem s cílovým INR 2,0–3,0 oproti skupině léčené ASA 325mg denně a současně nízkou dávkou Warfarinu s INR 1,3–1,5: a) nižší riziko tromboembolických komplikací, avšak vyšší riziko krvácení b) nižší riziko tromboembolických komplikací při srovnatelném riziku krvácení c) nižší kombinované riziko tromboembolie a úmrtí z kardiovaskulárních příčin 9. U pacientů se sinusovým rytmem po infarktu myokardu platí následující tvrzení: a) Warfarin snižuje riziko opakovaného infarktu myokardu oproti terapii ASA b) terapie Warfarin + ASA je účinnější v redukci opakovaného infarktu myokardu oproti terapii Warfarinem c) Warfarin nesnižuje riziko opakovaného infarktu v porovnání s terapií ASA 10. U pacientů s ﬁbrilací síní a současnou chronickou ischemickou chorobou srdeční více než 1 rok od akutního koronárního syndromu či implantace stentu je indikována terapie: a) ASA u většiny pacientů b) antikoagulační u většiny pacientů c) antikoagulační + ASA u většiny pacientů d) antikoagulační + ASA pouze v případě selektovaných pacientů s vysokým rizikem koronárních příhod e) DAPT u většiny pacientů Správné odpovědi: 1b, 2a, 3bc, 4a, 5c, 6a, 7c, 8bc, 9ab, 10bd

1. Antikoagulační terapie u pacientů s ﬁbrilací síní je indikována u pacientů s následujícím CHA2DS2VASc score: a) => 1 b) => 2 c) => 3

genetika

Lékařská genetika – pohled do budoucna Lékařská genetika a genomika v posledních několika letech překročily řadu milníků, které v blízké budoucnosti pravděpodobně změní způsob, jakým se na základě čtení (tzv. sekvenace) a interpretace dědičné genetické informace v DNA provádí prevence, predikce, diagnostika a léčba mnoha onemocnění. Vedle úspěchů v úpravách genomu a v genové terapii, při níž se opravují poruchy genetické informace, které jsou příčinou geneticky podmíněných (tj. dědičných nebo nádorových) chorob, existuje oblast lékařské genetiky, která bude mít do budoucna na zdraví lidí zřejmě daleko větší dopad. Lékaři a další odborníci v poslední době radikálně snižují technologickou a ﬁnanční náročnost genetického vyšetření pomocí sekvenace DNA, stále více vědci v medicíně uplatňují také bioinformatické postupy a k jejich interpretaci využívají umělou inteligenci. Pokrok se nově týká i přístupu k tzv. komplexním chorobám, jejichž rozvoj je podmíněn spolupůsobením dědičných faktorů a životosprávou, jako je například vysoký krevní tlak, obezita nebo rakovina. „Pomocí speciálních vyšetřovacích panelů, které zahrnují až stovky genů, je možné výrazně zpřesnit tradiční klinickou prognózu, tedy odhad rizika rozvoje daného onemocnění a jeho průběhu. To je zvláště důležité, neboť řada těchto nemocí dnes patří mezi nejčastější příčiny úmrtí,“ říká přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Ondřej Šeda, Ph.D. Spolu s v yšetřením se také stále rychleji rozvíjí i oblasti individualizace léčby a výživy podle genetické výbavy pacienta – farmakogenetika a nutrigenetika. „Tím, jak se kompletní, či částečná sekvenace DNA člověka postupně staví na roveň tradičnímu klinickému či biochemickému vyšetření, souběžně roste i význam role lékařů – genetiků. Ti v rámci mezioborové spolupráce poskytují pacientovi seriózní a srozumitelnou interpretaci informace, kterou má uloženou ve své DNA,“ vysvětluje dále prof. Šeda. Moderním medicínským postupem,

který má své místo i v diagnostickém algoritmu, je tzv. sekvenování nové generace (NGS). „Metoda je založena na spolupráci lékařů, genetiků, biochemiků a bioinformatiků a může významně přispět ke stanovení diagnózy u pacienta. Od 1. srpna 2017 zahájilo ve VFN provoz nové Sekvenační centrum, kde metodou NGS vyšetřujeme pacienty z řady klinik napříč obory. Přicházejí k nám pediatričtí pacienti s dědičnými metabolickými a mitochondriálními onemocněními, vyšetření podstupují pacienti s interními nemocemi jako například hypercholesterolémií, věnujeme se onkologické či patologické problematice. Současně připravujeme vyšetřování dalších skupin onemocnění, jako jsou např. kardiomyopatie či kostní dysplazie,“ popisuje nový postup, kdy dochází k sekvenování tisíců až milionů sekvencí současně primářka diagnostických laboratoří Kliniky dětského a dorostového lékař-

ství 1. LF UK a VFN v Praze Ing. Karolína Pešková. Jak dodává, genetické testování moderními metodami bude do budoucna stále preferovanější nástroj k odhalení příčin zdravotních problémů pacienta, zkvalitní a zefektivní péči o něj a u dědičných onemocnění umožní genetické poradenství v rodině.

Slovníček Bioinformatika – oblast na pomezí biologie a informatiky, která se zabývá zpracováním, prohledáváním a analýzou dat o sekvenci, struktuře a popřípadě i funkci biologických makromolekul, tedy hlavně DNA a proteinů. DNA – Deoxyribonukleová kyselina, běžně označovaná DNA, je nukleová kyselina, nositelka genetické informace všech organismů s výjimkou některých nebuněčných, u nichž hraje tuto úlohu RNA. Gen – synonymum pro vlohu a také pojmenování pro konkrétní úsek DNA. Genom – veškerá genetická informace uložená v DNA konkrétního organismu. Zahrnuje všechny geny a nekódující sekvence. Přesněji řečeno, genom organismu je kompletní sekvence DNA jedné sady chromozómů. Genová terapie – léčebný postup, při němž je do genomu pacienta vložena sekvence DNA, přičemž tato sekvence kóduje chybějící nebo nefungující protein. Tato metoda by mohla být v budoucnu použita k léčbě např. dědičných onemocnění. Čerpáno z materiálů 1. LF UK, připravila redakce časopisu causa subita

herbarium

Ganoderma lucidum — nejzásaditější rostlina na světě, superpotravina Je nazývána také Reishi, Ling-Zhi či Lesklokorka lesklá a není ve světě ničím novým, již po několik tisíc let je používána v tradiční čínské medicíně pro léčbu široké škály onemocnění a zdravotních potíží. Ganoderma lucidum se v poslední době dostává do povědomí širší veřejnosti a je doporučována lékaři k podpoře léčby řady zdravotních problémů a onemocnění, a to bez vedlejších účinků. Ganoderma je adaptogen a je mnohými experty považována za „královnu rostlin“, obsahuje víc než 150 antioxidantů, 200 fytonutrientů, enzymy, aminokyseliny, vlákninu, vitamíny, adenosiny, polysacharidy, minerály – jako organické germánium, zinek, draslík, měď, mangan, hořčík a mnoho dalších. Svým složením je považována za nejdokonalejší přírodní léčivo, které bylo kdy objeveno. Vzrůstající trend ve světě způsobuje, že je doporučována lékaři k podpoře léčby více jak dvaceti onemocnění, dokonce je lékaři doporučována i u nádorových onemocnění (také s možností kombinace s chemoterapií).

V čem pomáhá ganoderma? • harmonizuje organismus • posiluje imunitní systém • podporuje a urychluje detoxikaci organismu • snižuje únavu a zvyšuje vitalitu • antiaging efekt • zvyšuje odolnost těla vůči nemocem a alergiím • působí preventivně proti vzniku nádorových onemocnění

• podpora proti insomnii • podporuje zažívací systém a je vhodným doplňkem při snižování váhy • podporuje normalizaci krevního tlaku • působí pozitivně na činnost ledvin, cévní a lymfatický systém • podporuje snižování obsahu cholesterolu a volných tuků v krvi • pomáhá při snižování hladiny krev-

• •

• • •

ního cukru a regulaci činnosti slinivky podporuje léčbu průduškového astmatu a alergií pomáhá regenerovat játra po zatížení chemickými léčivy, alkoholem či u hepatitid pomáhá při chorobách srdce a krevního oběhu má pozitivní vliv na plodnost a potenci okysličuje tělo

Firma Organo má jako jediná devět certifikátů a dva patenty a má mnohé další pozitivní účinky, které jsou potvrzeny studiemi. Zdroje: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ ?term=ganoderma+lucidum www.parties-cafe.organogold.com T: +420 721 717 717

Zpracovala redakce časopisu causa subita

advertorial

Představujeme unikátní produkty ORGANO™, které obsahují nejčistší organickou Ganodermu lucidum Co dělá ORGANO™ produkty tak zvláštními? Jednoduše řečeno, je to houba Ganoderma; poklad, který stojí za společností ORGANO. Ganoderma je superpotravina a adaptogen. V roce 2009 ORGANO™ a její partneři oslavili otevření parku Gano Herb Industrial Park, do kterého investovali 240 milionů dolarů, což z něj dělá největší svého druhu na světě. Jakmile jsou houby Ganoderma proměněny na prášek, přidávají se do produktů ORGANO™, včetně nápojů. A samozřejmě ve své nejčistší podobě ji lze nalézt v řadě nutraceutikálních produktů, v potravinových doplňcích Ganoderma lucidum, Mycelium a ve výtrusovém prášku — Spore powder.

Gurmánské kávy Gourmet Black Coﬀee gurmánská černá káva Silnou, jemnou chuť a sytou vůni dodá odrůda kávy Arabica (95 %), obohacená o 100% organickou Ganodermu lucidum (5 %). Gourmet Café Latte gurmánská káva latte Bohatá krémová chuť latte, vyrobená z kvalitních kávových zrn odrůdy Arabica, smetany a cukru v kombinaci se 100% organickou Ganodermou lucidum (5 %). Gourmet Cafe Mocha gurmánská mocha káva Luxusní nápoj, který je kombinací nejjemnějšiho kakaa a kávových zrn, se 100% organickou Ganodermou lucidum (3 %). Přináší nám „Dezert v šálku“. Gourmet Hot Cocoa horká gurmánská čokoláda Unikátní směs hladké bohaté čokoládové chuti a 100% organické Ganodermy lucidum (5 %). Vynikající nápoj, na kterém si může pochutnat každý včetně dětí. Premium Gourmet King of Coﬀee Užijte si luxus prémiové organické gurmánské královské kávy s bonusem čisté 100% organické Ganoderma lucidum spóry. Jen nejlepší organická kávová zrna jsou vybrána pro tuto odvážnou a svěží kávu, která vám způsobí radost kdykoli během dne.

Organo™ Gourmet Café Supreme Bohatá a krémová kávová směs určená pro aktivní a zaneprázdněné milovníky kávy. Obsahuje výtažky z ženšenu, Lesklokorky lesklé a Maky horské.

Lahodné čaje Organic Green Tea organický zelený čaj Lahodný a uklidňující s charakteristickou svěžestí zeleného čaje (70 %) je kombinací nejlepších organických čajových lístků a 100% organické Ganodermy lucidum (30 %). Mimořádně bohatý na antioxidanty. Organic Red Tea organický červený čaj

Revitalizační červený čaj je spojením nejlepších čajových lístků se 100% BIO organickou Ganodermou lucidum (30 %) a houbou Cordyceps militaris (10 %), všeléky tradiční čínské medicíny. Black Ice Tea černý ledový čaj Jedinečný černý ledový čaj obsahuje amazonskou Guaranu, 100% BIO organickou Ganodermu lucidum (5 %) a med. Osvěžující nápoj oživí tělo i mysl. Black Tea tradiční černý čaj S klasickou chutí kvalitní směsi prémiových čajových lístků se 100% organickou Ganodermou lucidum (30 %). Dokonalá kombinace pro všechny znalce čaje.

advertorial

Péče o zdraví Ganoderma lucidum tobolky Obsažený extrakt v doplňku stravy je cca 20x koncentrovanější než sušený prášek z hub, proto je jeho účinek efektivnější. Neředěný přírodní prožitek z houby pěstované v horách Wuyi. Mycelium tobolky Mycelium – 18 dní staré podhoubí tvoří základ celé rostliny a je bohaté na minerály, vitamíny a další velmi prospěšné nutriční látky. Používá se na zmírnění nervových onemocnění, při depresích, poruchách mozku apod. Spory tobolky Nejjemnější výtažek z Ganodermy Lucidum, jehož získání je velmi technologicky náročné. Z 1000 kg houby se získá jen 1 kg sporů. Díky naší patentované průlomové technologii dokáže lidský organismus beze zbytku vstřebat účinnou léčebnou látku do každé buňky, kde zajistí správný ozdravný efekt. Spory se používají jako silný dopiněk při různých nemocech a prevenci na výrazné posílení imunity. Mají 75x větší účinnost než běžné extrakty z Reishi. Je to nejsilnější životní energie Ganodermy, která působí proti odumírání našeho organismu.

Espresso kapsle Objevte během několika okamžiků chuť a rozmanitost kávy Espresso, která vás zaručeně osloví výraznými a luxusními tóny. Organo™ Espresso nabízí 3 různé

směsi, díky kterým si můžete vychutnat velmi oblíbenou a výraznou chuť kávy espresso. Nepotřebujete drahý kávovar a ani nemusíte chodit do kavárny! Tento nápoj si můžete připravit samostatně nebo ho můžete použít jako základ pro různé kávové nápoje. Tak jako tak vás jeho pití zaručeně postaví na nohy. Tyto kapsle se výborně hodí do kávovarů Nespresso®, které si můžete pořídit domů. Udělejte si vlastní kávu jako profesionální barista. Připravte si pravé italské espresso, cappuccino nebo latté. Espresso ZERO Skvělá káva nemusí vždy odpovídat již zaběhnutým standardům. Připravte si nevšední šálek silné kávy s příjemným aroma bez jediného gramu kofeinu. Slovo Zero v názvu naznačuje, že si můžete dopřát úplný prožitek z kávy, ale tentokrát bez kofeinu. Káva ze zrn

odrůdy Robusta – tato odrůda se nejčastěji pěstuje v nižších nadmořských výškách, kde zdejší podmínky zaručují méně sladkou, ale o to silnější chuť. Pěstování této odrůdy je oproti zrnům Arabicy méně častý. Zrna Robusty se nejčastěji vyskytují v italských espressech, kterým dodávají temnou, bohatou a smyslnou příchuť. Espresso UNO Čistá chuť a lahodná vůně, kterou nabízí tato 100% Arabica, byla vyrobena pro ty, kteří rádi sáhnou po jemné a soﬁstikované kávě. Espresso DUE Jedinečná směs snoubí pokušení s rovnováhou. Spojením směsi zrnkových káv Arabica (50 %) a Robusta (50 %) v sobě kombinuje klasickou chuť s úžasným aroma, které dodá sílu vašemu tělu i mysli. Espresso TRE Silné, intenzivní a piné je espresso v italském stylu, ve kterém se skrývá 70 % piné robustní chuti kávy Robusta, smíchané se 30 % jemnější kávy Arabica.

Kontakty www.parties-cafe.organogold.com parties-cafe@email.cz +420 721 717 717 Čerpáno z materiálů ﬁrmy Organo a z internetu, zpracovala redakce časopisu causa subita

farmakologie

Osteoartróza v ordinaci praktického lékaře MUDr. Karel Nouza, DrSc. Centrum klinické imunologie, Nestátní zdravotnické zařízení, Praha Souhrn: Osteoartróza je nejčastější chorobou pohybového aparátu. V poslední době se mění názory na etiopatogenezi tohoto onemocnění i doporučení pro jeho léčbu. V běžné praxi jsou pro léčbu bolesti při osteoartróze stále nejčastěji využívána nesteroidní antirevmatika, která ale mohou mít řadu nežádoucích účinků. Článek upozorňuje na možnost využití léků pro systémovou enzymoterapii jako podpůrné léčby artrózy. Klíčová slova: osteoartróza, nesteroidní antirevmatika, léky pro systémovou enzymoterapii

Úvod, etiopatogeneze Bolest a omezení pohybu doprovázející osteoartrózu (OA) jsou nejčastějšími problémy s pohybovým aparátem, které přivádějí pacienta do ordinace praktického lékaře. V populaci nad 65 let trpí OA kolenních a kyčelních kloubů až 40 % populace. Velmi častá je také OA kloubů ruky a páteře (1). Etiopatogeneze tohoto onemocnění stále není plně objasněna. Původní teorie prostého opotřebení v souvislosti s věkem spojenými degenerativními změnami je již dávno opuštěna, i když vliv přetěžování a strukturálních či tvarových změn kloubu je nepopiratelný. V současnosti vzniká názor (podobně jako při výzkumu jiných onemocnění), že existuje řada podtypů OA podle toho, nakolik se na jejich vzniku podílely vrozené a získané faktory (2). Starší teorie považují roli zánětlivé komponenty při vzniku OA za sekundární. Aktuálně někteří autoři naopak přisuzují klíčovou primární roli zánětu kloubní synovie a považují jej za děj předcházející detekovatelným změnám na kloubní chrupavce. Spatřují také příčinný vztah mezi synovitidou a vznikem bolesti při OA, protože chrupavka nemá nervová zakončení. V léčbě synovitidy vidí cestu ke kauzálnímu ovlivnění bolesti (3). Přibývají také důkazy o vazbě mezi určitými typy OA a metabolickým syndromem, a to nejen díky váhovému zatížení kloubů při obezitě. Pojítko je opět spatřováno v zánětu – v systémovém zánětu nízké aktivity (low-grade inﬂammation, „meta-inﬂammation“), který s oxidativním stresem doprovází metabolický syndrom a obezitu (4,5).

Zajímavé jsou práce, které poukazují na možný vliv zhoršené funkce lymfatické cirkulace na vznik a progresi kloubních chorob. V experimentálním modelu OA byl již tento vztah prokázán (6,7).

Terapie Kauzální léčba OA, bohužel, neexistuje. V symptomatické léčbě má své pevné místo nefarmakologická léčba (režimová opatření, přiměřená zátěž, redukce váhy, fyzikální léčba, opěrné pomůcky), která by vždy měla být součástí komplexní léčby. Ne vždy je však pacienty plně akceptována. Doporučení pro farmakoterapii OA se v poslední době mění, stejně jako se vyvíjejí názory na její etiopatogenezi (1,8). První volbou při farmakologické léčbě bolesti u OA by měla být kombinace paracetamolu a „pomalu působících léků u OA“ (SYSADOA – symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis) – konkrétně lékové formy glukosamin sulfátu a/nebo chondroitin sulfátu. Při nedostatečném efektu následují lokální formy nesteroidních antirevmatik (NSA) a teprve dalším krokem by mělo být systémové podávání NSA. Při volbě vhodného NSA by pacienti měli být přísně stratiﬁkováni podle dalších komorbidit. Měla by být zohledněna rizika gastrointestinální, kardiovaskulární, případně renální. Jako další postup při přetrvávání obtíží je doporučována intraartikulární aplikace přípravků s kyselinou hyaluronovou, případně glukokortikoidů, a dále eventuálně využití opioidů.

Při medikamentózní léčbě bolesti u OA jsou ale v praxi stále nejvíce používanými léky systémová NSA přes jejich známá rizika, zejména u určitých skupin pacientů. Zatímco dříve byla zdůrazňována hlavně jejich rizika pro zažívací trakt (1), nyní přibývá důkazů o kardiotoxicitě NSA. Aktuální práce z posledních dvou let, které analyzovaly data velkého množství pacientů, upozorňují na zvýšené riziko výskytu srdečního selhání (9) a infarktu myokardu (10) v souvislosti s užíváním tradičních NSA i COX 2 inhibitorů. Nalézají významnou vazbu na dávku a délku podávání.

Další možnost podpůrné léčby OA Hledání optimální farmakoterapie OA je tedy nekončícím procesem stejně jako snaha o objasnění její etiopatogeneze. Proto by si možná větší pozornost zasloužily léky pro systémovou enzymoterapii (SET ). Nabízejí možnost rozšíření rejstříku přípravků pro podpůrnou léčbu OA při příznivém poměru risk/ beneﬁt (11). Tyto přípravky ( Wobenzym®, Phlogenzym®) na bázi rostlinných a živočišných proteáz v kombinaci s rutinem vykazují zejména protizánětlivý, protiotokový a analgetický účinek (12,13). Redukce otoku a zlepšení mikrocirkulace díky pozitivnímu ovlivnění reologických vlastností krve jsou podkladem sekundárního analgetického efektu. Farmakologické zásahy proteáz obsažených v přípravcích pro SET do procesů zánětlivé reakce, které vedou napří-

farmakologie klad k omezení produkce některých prozánětlivých faktorů ovlivňujících významným způsobem citlivost určitých receptorů bolesti (senzitizace), lze již považovat za primární analgetické působení (11,14). Rev matická onemocnění včetně aktivované OA patří k registrovaným indikacím léků pro SET (12,13,15). Účinnost a bezpečnost SET v této indikaci byla ověřena řadou prospektivních randomizovaných dvojitě zaslepených klinických studií kontrolovaných většinou aktivním komparátorem, a to jak u Wobenzymu®, tak u Phlogenzymu® (16,17,18,19). Starší studie zaměřené na efekt SET u OA využívaly při určení stupně závažnosti artrózy a úspěšnosti její léčby hlavně Lequesne index (Lequesne-Algofunctional Index, LFI), který hodnotí bolest a omezení funkce kloubu. U novějších studií byl přidán i WOMAC index (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC), který zahrnuje tři hodnotící škály – pro bolest, ztuhlost a funkci kloubu (20,24). Jako aktivní komparátor byl ve většině studií volen diklofenak (DIK), nejčastěji předepisované NSA (21). Většina studií byla zaměřena na OA kolenního kloubu, jedna z novějších na OA kyčelního kloubu (20). Statistická hodnocení těchto studií shodně prokazují srovnatelnou účinnost SET a NSA. Kromě těchto klasických prospektivních studií prováděných v „akademických podmínkách“ na přesně vymezené skupině pacientů potvrdila účinnost SET u revmatických chorob také studie založená na retrospektivním sběru dat z běžné klinické praxe. Tento typ studií (poregistrační observační epidemiologické studie) se začal prosazovat s rozvojem medicíny založené na důkazech, protože lépe odráží převoditelnost výsledků do běžné klinické praxe (externí validita), a také vykazuje vyšší ekonomickou senzitivitu (22). Na studii se podílelo celkem 380 praktických lékařů. Do analýzy účinnosti léčby byla zařazena data 2139 osob léčených pro revmatické choroby včetně OA (postižení končetinových kloubů, kloubů páteře, revmatismus měkkých tkání, kombinace diagnóz).

70 % pacientů užívalo lék pro SET (Phlogenzym®), 30 % pacientů dostávalo běžně dostupná NSA. Data byla podrobena biometrické analýze a statistickému zpracování. Úspěšnost léčby byla hodnocena podle míry vymizení revmatické symptomatologie na konci léčby. Studie ukázala velmi dobrou účinnost enzymového přípravku, která nebyla horší než efekt NSA, při převážně výborné nebo dobré snášenlivosti s nesrovnatelně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti NSA. Menší v ýskyt doprovodné léčby „čistými“ analgetiky při užívání enzymového přípravku svědčí pro dobrý analgetický efekt SET (23). K nejnovějším publikacím patří randomizovaná dvojitě zaslepená studie hodnotící efekt SET u artrózy kolenního kloubu v porovnání s aktivním komparátorem (DIK) a placebem (24). Ve studii byla hodnocena účinnost a bezpečnost třísložkového enzymového přípravku pro SET (složení – bromelain 90 mg /odpovídá 450 F. I. P. – j., trypsin 48 mg /odpovídá 24 ukat/l, rutin 100 mg v 1 tbl.) (13). Zmírnění skóre bolesti a zlepšení funkce kloubu podle LFI se mezi pacienty léčenými SET a DIK nelišilo a v obou terapeutických skupinách došlo ke statisticky významnému zlepšení v porovnání s placebem (p<0,05). V případě celkového snížení skóre WOMAC také nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi oběma léčivými přípravky, jejich terapeutický efekt byl tedy srovnatelný. Zajímavé výsledky přineslo monitorování spotřeby záchranné medikace (paracetamol), jejíž podání bylo nepřímým ukazatelem účinnosti. Medián počtu užitých tablet paracetamolu v průběhu celého sledování (12 týdnů) byl nejnižší ve skupině SET (SET 0,5 tbl./pac., diklofenak 4tbl./pac., placebo 10 tbl./pac. za 12 týdnů). Výskyt nežádoucích účinků byl nejvyšší ve skupině DIK, nejnižší ve skupině léčené SET. Poslední prací publikovanou v roce 2016 k tématu v yužití SET u OA je metaanalýza šesti prospektivních randomizovaných dvojitě zaslepených studií, které porovnávaly účinnost, snášenlivost a bezpečnost výše zmiňovaného třísložkového přípravku pro SET

s aktivním komparátorem, kterým byl DIK (25). V metaanalýze byla sdružena data celkem 774 pacientů (SET 381 pac/ DIK 393 pac.) s mírnou až těžkou artrózou kolenního kloubu, kteří byli zařazeni a randomizováni v těchto studiích trvajících 3–12 týdnů. Na konci léčby bylo zaznamenáno u obou skupin srovnatelné signifikantní zlepšení sledovaných parametrů (pokles hodnoty LFI skóre, snížení intenzity bolesti při pohybu a v klidu hodnocené podle jedenáctibodové škály – numeric rating scale – NRS-11). Při porovnání s DIK vykázal kombinovaný enzymový přípravek pro SET signifikantně lepší bezpečnostní profil charakterizovaný nižším výskytem nežádoucích účinků a menším počtem pacientů postižených nežádoucími účinky, které si vyžádaly přerušení léčby. Ve skupině léčené DIK byl zaznamenán vyšší počet laboratorních změn.

Závěrem Cílem tohoto velmi stručného přehledu bylo upozornit na možnost využití léků pro SET v rámci komplexní léčby OA. Vzhledem k jejich příznivému profilu risk/benefit jsou bezpečnou léčebnou alternativou i pro pacienty, u nichž z nejrůznějších důvodů není možné nebo vhodné podávání NSA. Literatura 1. Pavelka K. Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Čes Revmatol 2012;20(3):138-157. 2. Gallo J. Proč vůbec vzniká artróza kolena? Stárnutí, geny, zátěž, nadváha a možnosti prevence. Medicína a umění 2017;45 (2):912. 3. Mathiessen A, Conaghan PG. Synovitis in osteoarthritis: current understanding with therapeutic implications. Arthr Res Ther 2017;19(1):18. 4. Sun AR et al. Obesity-associated metabolic syndrome spontaneously induces infiltration of pro-inflammatory macrophage in synovium and promotes osteoarthritis [online]. PLoS One 2017 [cit.02-02-2018]: www. dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0183693 5. Pavelka K. Osteoartróza jako součást metabolického syndromu? Vnitř Lék 2017; 63(10): 707-711

farmakologie 6. Rovenská E, Rovenský J. Structure and function of lymphatic capillaries in synovial joint. Čas Lék Čes 2012;151(11):520-2.

13. SPC přípravku Phlogenzym [online]. SÚKL [cit.02-02-2018]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php

7. Shi J et al. Distribution and alteration of lymphatic vessels in knee joints of normal and osteoarthritic mice. Arthritis Rheumatol 2014;66(3):657-66.

14. Nouza K. Systémová enzymoterapie. Účinné látky, vstřebávání a mechanismus účinku. Remedia 2015;25:206-210.

8. Bruyère O et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum 2016;45(S4):S3-11. 9. Arfè A et al. Safety of Non-steroidal Anti-inﬂammatory Drugs (SOS) Project Consortium. Non-steroidal anti-inﬂammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study [online]. BMJ 2016 [cit.02-02-2018]: www. dx.doi.org/10.1136/bmj.i4857. 10. Bally M et al. Risk of acute myocardial infarction with real-world NSAIDs depends on dose and timing of exposure. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2018;27(1):69-77.

15. Nouza K. Systémová enzymoterapie II. Klinické uplatnění, registrované indikace. Remedia 2015;25:287-294. 16. Singer F, Oberleitner H. Ein Beitrag zur medikamentösen Therapie der aktivierten Arthrose. Zur Effektivität eines Enzymgemisches versus Diclofenac. Wien Med Wochenschr 1996;146: 55-58. 17. Klein G, Kullich W. Short-term treatment of painful osteoarthritis of the knee with oral enzymes: a randomized, double-blind study versus diclofenac. Clin Drug Investig 2000;19:15–23. 18. Singer F et al. Phlogenzym versus diclofenac in the treatment of activated osteoarthritis of the knee: a double-blind prospective randomized study. Int J Immunother 2001;17:135–141.

11. Jezdínský J. Systémová enzymoterapie. In: Lincová D, Farghali H, eds. Základní a aplikovaná farmakologie, 2. vydání, Praha: Galén, 2007; 606-611.

19. Akhtar NM et al. Oral enzyme combination versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the knee – a double blind prospective randomized study. Clinical Rheumatology 2004;23(5):410-5

12. SPC přípravku Wobenzym [online]. SÚKL [cit.02-02-2018]: www.sukl.cz/modules/medication/search.php

20. Klein G et al. Efﬁcacy and tolerance of an oral enzyme combination in painful oste-

oarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clin Exep Rheumatol 2006;24:25-30. 21. Pavelka K. A comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials. Curr Med Res Opin 2012;28(1):16378. 22. Sechser T. Současné možnosti hodnocení účinnosti léčiv v běžné klinické praxi. Čes.-slov. Pediat. 2004;59(10):536-538. 23. Wittenborg A et al. Comparative epidemiological study in patients with rheumatic diseases illustrated in an example of a treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs versus an oral enzyme combination. Drug Research, 2000;50(II):728–738. 24. Bolten WW et al. The safety and efficacy of an enzyme combination in managing knee osteoarthritis pain in adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial [online]. Arthritis 2015 [cit.02-02-2018]: www.dx.doi.org/10.1155/2015/251521 25. Ueberall MA et al. Efficacy, tolerability, and safety of an oral enzyme combination vs diclofenac in osteoarthritis of the knee: results of an individual patient-level pooled reanalysis of data from six randomized controlled trials. J Pain Res 2016;9:941-961.

Střevních zánětů je dnes dvakrát více než před 30 lety Počty nemocných s nespeciﬁckými střevními záněty stoupají. Dnes je jich dvakrát více než před 30 lety. Výskyt ulcerózní kolitidy se odhaduje na 40–45 nemocných na 100 000 obyvatel, u Crohnovy choroby se jedná o 20 případů na 100 000 lidí. Crohnova nemoc postihuje rovnoměrně muže i ženy a její vznik je ovlivněn dědičnými faktory. Přibližně jedna pětina lidí s Crohnovou nemocí má ve své rodině příbuzného, který trpěl stejným problémem, nejčastěji sourozence nebo rodiče či dítě. Ulcerózní kolitida i Crohnova choroba jsou dlouhodobě trvající onemocnění, která mívají střídavý průběh. Období klidu střídá vysoká aktivita, kdy se nemoc projevuje naplno. Proto může trvat dlouho, než je určena diagnóza. „Projevy jsou časté průjmy s příměsí krve, bolesti břicha a další komplikace. Příznaky ale

nemusejí být pouze střevní. Symptomy mohou být mimo jiné i bolesti kloubů, ale také afty nebo kožní vyrážky. U nespeciﬁckých střevních zánětů není zcela jasná příčina vzniku. Svou roli zde hraje imunitní reakce proti buňkám trávicího systému,“ uvádí MUDr. Petr Podroužek, CSc., odborný ředitel EUC Laboratoří.

zažívacího traktu. Běžná laboratorní vyšetření zánětu v krvi nejsou speciﬁcká pro záněty střev, takže stanovení diagnózy není pro lékaře snadné. Zvýšená teplota, déle trvající průjem a bolest v břišní oblasti – to jsou společné symptomy různých onemocnění, které se liší původem i závažností.

Calprotectin pomáhá střevní záněty rozlišit Calprotectin je protein, který je zjišťován ve vyšší koncentraci během střevního zánětu, např. při ulcerózní kolitidě, Crohnově chorobě či bakteriální infekci

Více informací k tématu naleznete na www.euclaboratore.cz. Čerpáno z materiálů EUC Laboratoře, připravila redakce časopisu causa subita.

angiologie

Léčba bércových ulcerací s podporou MPFF — mikronizované purifikované flavonoidní frakce — kazuistika MUDr. Vladimír Lžičař Chirurgické oddělení nemocnice Kyjov Souhrn: V dnešní době je venózní hypertenzí postiženo nezanedbatelné množství pacientů. Příznaky jsou různě vyjádřeny od občasných bolestí dolních končetin přes otoky až po nejtěžší případy s rozvinutým bércovým vředem. Hojení těchto defektů je problematické a často zdlouhavé. Léčba těchto pacientů sestává jednak z chirurgické eliminace příčin onemocnění, pokud je to možné, nicméně další důležitou součástí léčby je aplikace venotonik – v našem případě MPFF – spolu s kompresivní terapií. Pacienti užívající tuto léčbu v předepsaném dávkování mají dle zkušeností příznivější průběh onemocnění oproti pacientům, jež jsou léčeni pouze lokální péčí o defekty. Klíčová slova: bércový vřed, žilní hypertenze, venotonika, MPFF — mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (Detralex)

Pacientka 58 let přichází do cévní ambulance na doporučení PL pro nehojící se ulcerace pravého bérce. Doposud léčba pouze lokálními přípravky, nyní odeslána k cévnímu vyšetření a převzetí do péče. Pacientka bez anamnézy diabetu, hypertonička. Intermitentní otoky DKK spolu s tíhovými bolestmi,

Obrázek 1

kmenové varikozity vzhledem k habitu nejsou vyjádřeny.

medikace zaveden Detralex 1–0–1, zavedena elastická kompresní bandáž.

Vstupně patrna povleklá zapáchající ulcerace ventrální strany pravého bérce velikosti 11 x 10cm. Proveden debridement rány, zavedena lokální terapie metodou vlhkého hojení, celkově do

Doplněno sonograﬁcké vyšetření, kde prokázán masivní reﬂux do epifasciálních žil PDK s rozvinutým bohatým varikozním komplexem. Vzhledem k lokalizaci defektu ještě naplánováno

Obrázek 2

angiologie Obrázek 3

angiograﬁcké vyšetření dolních končetin a pacientka propuštěna do domácí péče. Provedená CT angiograﬁe je s normálním nálezem. V dalším průběhu opakovaně ambulantní kontroly s postupným čištěním defektu. Pacientce navržena sanační varikotomie – po váhání se rozhoduje operaci podstoupit. Defekt v mezičase prakticky vyčištěn, od okrajů ulcerace patrna hojná epitelizace, nejvíce z proximálního pólu defektu. Pacientka zbavena subjektivních potíží (ústup bolestivosti končetin a zmírnění otoku). V dalším průběhu provedena sanační varikotomie pravé dolní končetiny. V pooperačním průběhu pokračujeme v medikaci Detralexem v dávkování 1–0–1. Časná pooperační kontrola vč. pořízené fotodokumentace (obrázek č. 1 a 2). Péče o defekt cestou domácí péče a vlhká terapie. Defekt s příznivou odezvou s další retrakcí velikosti a pokračující epitelizací. Další kontrola s odstupem měsíce (obrázek č. 3 a 4). Pacientka pokračuje v nastavené léčbě – lokální + celková s pokračujícím

Obrázek 4

uzavíráním defektu. Na poslední kontrole pacientka již těsně před uzavřením defektu (fotodokumentace nepořízena – zastupující lékař).

Závěr U pacientů s venózními bércovými vředy vždy stojí na prvním místě eliminace příčiny žilní hypertenze (pokud je to možné – insuﬁcience epifasciálních žil) jednou z modalit venózní chirurgie. Neméně důležitou součástí léčby těchto pacientů je však venotonická léčba – v našem případě MPFF. Již před operací byl ve výše zmíněné kazuistice zjevný rozdíl v hojivých procesech s a bez medikace MPFF.

MPFFÂŽ t PLNURQL]RYDQÂž SXULÄşNRYDQÂž ÄťDYRQRLGQĂ&#x160; IUDNFH

A K N I V NO ta blet

RO LĂ?

Ĺ&#x2020;=DKĂ&#x20AC;MHQĂ˘ OĂ&#x2019;Ă&#x2039;E\ YHQRIDUPDN\ Yb Ă&#x2039;DVQĂ&#x2019;P VWDGLX FKURQLFNĂ&#x2019;KR Ä&#x153;LOQĂ˘KR RQHPRFQĂ&#x201D;QĂ˘ PÄ&#x201D;Ä&#x153;H RGGĂ&#x20AC;OLW SURJUHVL ]PĂ&#x201D;Q 9HQRIDUPDND E\ PĂ&#x201D;OD EÄ&#x2DC;W SRGĂ&#x20AC;YĂ&#x20AC;QD NRQWLQXĂ&#x20AC;OQĂ&#x201D; OĂ&#x2019;Ă&#x2039;EX QHQĂ˘ QXWQR SÄ HUXÄ&#x201E;RYDW Ĺ&#x192;

180

Z D R AV Ă&#x2030; N O H

C PO

'RSRUXĂ&#x2039;HQĂ&#x2019; SRVWXS\ SUR OĂ&#x2019;Ă&#x2039;EX &9'

&KURQLFNĂ&#x2019; ĹŠLOQÄś RQHPRFQĂ&#x201D;QÄś &9'

WEO GHQQÄľ

+HPRURLGĂ&#x20AC;OQÄś RQHPRFQĂ&#x201D;QÄś D{ WEO GHQQÄľ

ZkrĂĄcenĂĄ informace oÂ pĹ&#x2122;Ăpravku DetralexÂŽ. SLOĹ˝ENĂ?*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata 500 mg (mikronizovanĂĄ, purifikovanĂĄ flavonoidnĂ frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg vyjĂĄdĹ&#x2122;enĂŠ jako Hesperidinum vÂ jednĂŠ potahovanĂŠ tabletÄ&#x203A;. INDIKACE*: LĂŠÄ?ba pĹ&#x2122;ĂznakĹŻ aÂ projevĹŻ chronickĂŠ ĹžilnĂ insuficience dolnĂch konÄ?etin, funkÄ?nĂch nebo organickĂ˝ch: pocit tĂhy, bolest, noÄ?nĂ kĹ&#x2122;eÄ?e, edĂŠm, trofickĂŠ zmÄ&#x203A;ny, vÄ?etnÄ&#x203A; bĂŠrcovĂŠho vĹ&#x2122;edu. LĂŠÄ?ba akutnĂ ataky hemoroidĂĄlnĂho onemocnÄ&#x203A;nĂ, zĂĄkladnĂ lĂŠÄ?ba subjektivnĂch pĹ&#x2122;ĂznakĹŻ aÂ funkÄ?nĂch objektivnĂch projevĹŻ hemoroidĂĄlnĂho onemocnÄ&#x203A;nĂ. PĹ&#x2122;Ăpravek je indikovĂĄn kÂ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; dospÄ&#x203A;lĂ˝ch. DĂ VKOVĂ NĂ? AÂ ZPĹŽSOB PODĂ NĂ?*: VenolymfatickĂĄ insuficience: 2 tablety dennÄ&#x203A;. HemoroidĂĄlnĂ onemocnÄ&#x203A;nĂ: AkutnĂ ataka: 6 tablet dennÄ&#x203A; bÄ&#x203A;hem 4 dnĂ, potĂŠ 4 tablety dennÄ&#x203A; dalĹĄĂ 3 dny. UdrĹžovacĂ dĂĄvka: 2 tablety dennÄ&#x203A;. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na lĂŠÄ?ivou lĂĄtku nebo na kteroukoli pomocnou lĂĄtku. ZVLĂ Ĺ TNĂ? UPOZORNÄ&#x161;NĂ?*: PodĂĄvĂĄnĂ pĹ&#x2122;Ăpravku Detralex vÂ symptomatickĂŠ lĂŠÄ?bÄ&#x203A; akutnĂch hemoroidĹŻ nevyluÄ?uje lĂŠÄ?bu dalĹĄĂch onemocnÄ&#x203A;nĂ koneÄ?nĂku. Pokud symptomy brzy neodeznĂ, je nutnĂŠ provĂŠst proktologickĂŠ vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ aÂ lĂŠÄ?ba by mÄ&#x203A;la bĂ˝t pĹ&#x2122;ehodnocena. INTERAKCE*: Ĺ˝ĂĄdnĂŠ. FERTILITA*. TÄ&#x161;HOTENSTVĂ?/KOJENĂ?*: VÂ experimentĂĄlnĂch studiĂch na zvĂĹ&#x2122;atech nebyly zjiĹĄtÄ&#x203A;ny teratogennĂ ĂşÄ?inky aÂ nebyly prokĂĄzĂĄny ĹžĂĄdnĂŠ anatomickĂŠ anomĂĄlie ani potĂĹže vÂ chovĂĄnĂ mlĂĄÄ?at bÄ&#x203A;hem obdobĂ kojenĂ; neĹžĂĄdoucĂ ĂşÄ?inky nebyly zaznamenĂĄny ani uÂ lidĂ. ZÂ dostupnĂ˝ch ĂşdajĹŻ o podĂĄvĂĄnĂ pĹ&#x2122;Ăpravku tÄ&#x203A;hotnĂ˝m ĹženĂĄm vyplĂ˝vĂĄ, Ĺže nedochĂĄzĂ kÂ ĹžĂĄdnĂŠmu nepĹ&#x2122;ĂznivĂŠmu ovlivnÄ&#x203A;nĂ tÄ&#x203A;hotenstvĂ ani plodu. Studie reprodukÄ?nĂ toxicity na zvĂĹ&#x2122;atech neprokĂĄzaly vliv na fertilitu uÂ samcĹŻ aÂ samic potkanĹŻ. Ă&#x161;Ä&#x152;INKY NA SCHOPNOST Ĺ&#x2DC;Ă?DIT AÂ OBSLUHOVAT STROJE*: Ĺ˝ĂĄdnĂ˝. NEĹ˝Ă DOUCĂ? Ă&#x161;Ä&#x152;INKY*: Ä&#x152;astĂŠ: prĹŻjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. VzĂĄcnĂŠ: zĂĄvratÄ&#x203A;, bolesti hlavy, pocit neklidu, vyrĂĄĹžka, svÄ&#x203A;dÄ&#x203A;nĂ, kopĹ&#x2122;ivka. MĂŠnÄ&#x203A; Ä?astĂŠ: kolitida. Frekvence neznĂĄmĂĄ: abdominĂĄlnĂ bolest, ojedinÄ&#x203A;lĂ˝ otok obliÄ?eje, rtĹŻ, vĂÄ?ek, vĂ˝jimeÄ?nÄ&#x203A; Quinckeho edĂŠm. PĹ&#x2DC;EDĂ VKOVĂ NĂ?*: FARMAKOLOGICKĂ&#x2030; VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) aÂ vazoprotektivum. Detralex pĹŻsobĂ na zpÄ&#x203A;tnĂ˝ nĂĄvrat krve ve vaskulĂĄrnĂm systĂŠmu: sniĹžuje venĂłznĂ distenzibilitu aÂ redukuje venostĂĄzu, na Ăşrovni mikrocirkulace normalizuje kapilĂĄrnĂ permeabilitu aÂ zvyĹĄuje kapilĂĄrnĂ rezistenci; zvyĹĄuje lymfatickĂ˝ prĹŻtok. UCHOVĂ VĂ NĂ?*: PĹ&#x2122;i teplotÄ&#x203A; do 30 Â°C. VELIKOST BALENĂ?*: 30, 60, 120 aÂ 180 potahovanĂ˝ch tablet. DATUM REVIZE TEXTU: 24.7.2017. PĹ&#x2122;Ăpravek je kÂ dispozici vÂ lĂŠkĂĄrnĂĄch na lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ pĹ&#x2122;edpis aÂ je Ä?ĂĄsteÄ?nÄ&#x203A; hrazen zÂ prostĹ&#x2122;edkĹŻ veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravotnĂho pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ, viz Seznam cen aÂ Ăşhrad lĂŠÄ?ivĂ˝ch pĹ&#x2122;ĂpravkĹŻ: http://www.sukl.cz/sukl/seznamleciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. REGISTRAÄ&#x152;NĂ? Ä&#x152;Ă?SLO: 85/392/91-C. DRĹ˝ITEL ROZHODNUTĂ? OÂ REGISTRACI: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. DALĹ Ă? INFORMACE NA ADRESE: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz *Pro Ăşplnou informaci si prosĂm pĹ&#x2122;eÄ?tÄ&#x203A;te celĂ˝ Souhrn ĂşdajĹŻ oÂ pĹ&#x2122;Ăpravku 1. KaretovĂĄ D et al. DoporuÄ?enĂŠ diagnostickĂŠ aÂ terapeutickĂŠ postupy pro vĹĄeobecnĂŠ praktickĂŠ lĂŠkaĹ&#x2122;e â&#x20AC;&#x201C; chronickĂŠ ĹžilnĂ onemocnÄ&#x203A;nĂ. Novelizace 2016. Centrum doporuÄ?enĂ˝ch postupĹŻ pro praktickĂŠ lĂŠkaĹ&#x2122;e. SVL Ä&#x152;LS JEP. 2016. * CVD = Chronic Venous Diseasew

MAXI SLEVY NA MINI SKLADEM.

HGSHü LE SI. NE:MDGM. :MO Ifn]dl HjY`Y Jeremiášova 5 155 00 Praha 5

:MO Ifn]dl Hdr]ā Rokycanská 111 *12 00 PlqeĠ

tel.: +420 257 117 222 praha@invelt.com www.invelt.com

tel.: +420 377 684 111 plzen@invelt.com www.invelt.com