Dentista Magazine 2024|3

magazine voor het tandheelkundig team

nummer 03 | 2024

“Patient-centered endodontics”; wanneer wel en wanneer niet behandelen?

Een avulsie van een blijvend element…

Wat nu?

Onze uitdaging? Maak endo leuk voor de young professional Bram Lak, voorzitter van de NVvE

www.dentista-magazine.nl

Thema: Endodontologie

Soms is water niet genoeg TePe®Hydraterende Mondspoeling en Mondgel

Stimuleert speeksel

Extra bescherming tegen cariës dankzij 0,2% fluoride

Frisse milde smaak

Voor de erg gevoelige en droge mond

Nieuw

Complete lijn tegen droge mond

Direct comfort Ideaal voor onderweg

Zonder toegevoegde smaak, zachte formule

Scan de QR-code voor meer informatie over een droge mond en onze nieuwe producten

www.tepe.com

Aan te vullen met TePe Pure™ Tandpasta voor de droge en gevoelige mond

VOORWOORD

Rust Voldoening vinden in de rust die de vaak lange endo

Trauma komt ook nog in twee andere artikelen naar

behandelingen met zich meebrengen. Je toeleg-

voren. Rob Vermaas bespreekt alles wat achter de

gen op die ene technische handeling en de patiënt

schermen plaatsvindt en wijst op de samenwerking

door de behandeling heen begeleiden. Die combi-

binnen het team. Jaap van den Broek laat een ca-

natie van techniek en psychologie is wat Bram Lak

sus zien van een avulsie van een blijvend element

– sinds dit voorjaar voorzitter van de Nederlandse

en zegt daarbij heel duidelijk: altijd replanteren! En

Vereniging voor Endodontologie (NVvE) - zo aan-

heel belangrijk: “Probeer in dit soort complexe si-

trekt in het vak. We spraken Bram over zijn keu-

tuaties rustig te blijven en de dentale problemen op

ze voor de endodontologie, de veranderingen door

te delen in losse onderdelen.”

de jaren heen en de doelstellingen die ze binnen de vereniging hebben voor de toekomst. Eén daarvan

Verder hebben we in deze editie nog aandacht voor:

is om young professionals te helpen, die door een

de endo-opening, de coronale restauratie, patient

gebrek aan patiënten tijdens de opleiding weinig

centered endodontics, vormgeving van implantaten,

praktische ervaring hebben in het doen van endo’s.

diepe cariëslaesies, wetgeving rond zzp-ers, ergonomische oplossingen voor pijnvrij werken en lucht

Flore Heiligers-Teeuwen en Marilka Elst, tand-

in je hersenpan…

arts-endodontologen en eigenaren van EndoGooi, vieren het 15-jarig bestaan van hun gespecialiseerde

Veel leesplezier!

verwijspraktijk. Reden voor een feestje en om eens met ze te gaan praten. Dat er wat veranderd is in

Lies en Ilko.

15 jaar laten ze ook nog eens zien aan de hand van twee traumabehandelingen met verschillende benaderingen.

Colofon

Grafisch Design

Adverteren

Dentista is een uitgave van Dentista Media

Degen en Leideritz BNo

Concetta Scibona, concetta@dentista-magazine.nl

en verschijnt 4 keer per jaar Vormgeving Redactie

Druk

Ilko Alink, Lies Ligtvoet Fotografie Redactie(adres) Dentista Media

+31 6 281 829 62

LDB Production, Levin den Boer Wilco, Amersfoort

Cover en interview door Jelle Baars ©2013-2024 Dentista Media. Niets in

Molenstraat 3C, 7437 AH Bathmen Abonneren

deze uitgave mag worden overgenomen,

Dentista wordt in gecontroleerde

vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder

Digitaal aanwezig

verspreiding toegezonden aan tandarts-

schriftelijke toestemming van Dentista

www.dentista-magazine.nl

en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

Media of andere auteursrechthebbenden.

Instagram: @dentistamagazine

Ben je werkzaam binnen de tandheelkunde

Dentista Media kan geen aansprakelijkheid

en wil je Dentista ontvangen, stuur dan een

aanvaarden voor de juistheid en volledig-

e-mail naar: info@dentista-magazine.nl

heid van alle in deze uitgave opgenomen

Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl

Aan dit nummer werkten mee

teksten en beelden.

Bram Lak, James Huddleston Slater, Jaap van den Broek, Raphaël Michiels, Flore Hei-

Adreswijzigingen

ligers-Teeuwen, Marilka Elst, Rob Vermaas,

Per e-mail: info@dentista-magazine.nl.

Tijmen Dusseljee, Pedro Alexandre, Nienke

Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Freriks, Frank van der Pol, Matthijs Luitjes, David Rijkens, Frank Andriessen, Fridus van

Marketing

der Weijden, Marit Harms, Orthodontie

Ilko Alink,

Rotterdam Noord, Valesca Nederlof, Celina

ilko@dentista-magazine.nl

Klappers, Marit Verschuuren, Marloes Rust.

3

INHOUDSOPGAVE 2024 | 3

6

De endo-opening James Huddleston Slater

10

20

Onze uitdaging? Maak endo leuk voor de young professional Bram Lak

Avulsie van een blijvend element; altijd replanteren!

Jaap van den Broek

4

26

Wanneer wel en wanneer niet behandelen?

Rafaël Michiels

30

De coronale restauratie: het ondergeschoven kindje Tijmen Dusseljee

38

Ontwikkelingen in de endodontologie door de jaren heen EndoGooi

50 Ergonomie voor mondzorgprofessionals Matthijs Luitjes

Trauma: twee casussen, twee benaderingen Flore Heiligers-Teeuwen en Marilka Elst

en

Traumatologie: ‘untold stories’ Rob Vermaas

58

46

66

Column Celina 19 Vast en zeker 32 Productnieuws 37 Team in beeld 44 Partnercontent 54 Column Marit 63 Gezonde peutermonden 64 Design in beeld 70 Gebruikerservaring 72 Praktijkmanagement 78 Column Marloes 82

Lucht in je hersenpan Fridus van der Weijden

5

ENDODONTOLOGIE

Wees niet spaarzaam met het wegnemen van aanwezig restauratiemateriaal

De endo-opening Misschien wel het belangrijkste onderdeel van de wortelkanaalbehandeling is de opening.

Dit is de toegang tot het kanaalstelsel. Voldoende toegang maakt dat de wortelkanalen gevonden - en daarna - goed geprepareerd, gereinigd en gevuld kunnen worden. Anders gezegd, een te kleine of verkeerd geplaatste opening maakt een wortelkanaalbehandeling onnodig moeilijk en verkleint de kansen op een succesvolle behandeling aanzienlijk. Een te kleine opening is een mogelijke oorzaak van instrumentbreuk. Hoe zorg je voor een goede opening? Aan de hand van een casus die naar mij is verwezen, laat ik zien hoe je een goede opening maakt en wat de gevolgen zijn van een te kleine en verkeerd geplaatste opening.

De theorie

(kroon, restauratie) zijn, kan je ook de wortel gebruiken. Soms moet je net subgingivaal sonderen, maar

Voordat je aan een wortelkanaalbehandeling begint,

de kanaalingang ligt in het middel van de wortel. Als

zorg je voor (of maak je) een goede beginfoto waar

je die plek visualiseert en projecteert op je opening,

het te behandelen gebitselement volledig op staat

boor je de goede kant op. Nog een tip: wees bij het

afgebeeld. Deze foto geeft essentiële informatie:

openen niet spaarzaam met het wegnemen van aan-

de grootte van de pulpakamer en de ligging ervan;

wezig restauratiemateriaal (wees wél spaarzaam met

het aantal en de vorm van de wortels en de breedte

het onnodig wegnemen van tandweefsel).

van hun wortelkanalen en de lengte van de wortels.

Hiermee kan je de DETI-score bepalen en de moeilijkheidsgraad inschatten.

De casus

De grootte en de ligging van de pulpakamer op de röntgenfoto in combinatie met de ideale anatomische

De verwijzend tandarts is bezig om een wortelka-

vorm, zoals in foto 1 is aangegeven, bepaalt de uit-

naalbehandeling uit te voeren in gebitselement 27. Er

eindelijke vormgeving van de opening. Bij de mo-

zijn vier kanalen gevonden, maar helaas breekt er in

laren liggen de kanaalingangen in de buurt van de

het mesiobuccale kanaal (MB 1) een WaveOne vijltje

knobbeltoppen. Als die niet meer in originele staat

af, maat geel (foto 2). Het lukt de tandarts niet om

6

3

1

2

4

5

6

7

8

9

1. De locatie van de kanaalingangen

4. Met een LN-boortje zoek ik het

staan, waardoor ze makkelijk kunnen

ten opzichte van de occlusale mor-

instrumentje op en ik verificeer de

breken. Zorg voor een ‘straight line

fologie (rood). In zwart is de ideale

correcte positie van de toegang.

access’ ofwel een rechte toegang.

7. Hierop is nog eens de correcte

of standaard opening ingetekend. De uiteindelijke vorm van de opening is

5. Het afgebroken instrument is ver-

opening te zien. Ik heb veel van het

voorts ook afhankelijk van de klini-

wijderd en het mesiobuccale kanaal

aanwezige amalgaam weggenomen

sche situatie, die vooral vanuit een

is weer toegankelijk.

om zoveel mogelijk ruimte te krijgen.

Ook is te zien hoe ik het mesiobuc-

goede begin foto wordt verkregen.

6. Klinische opname waarop het

cale kanaal heb moeten verbreden

2. Het afgebroken instrument op de

oorspronkelijke verloop en de positie

om bij het instrument te komen. Het

foto van de verwijzend tandarts.

van het afgebroken instrument te

palatinale kanaal is niet zichtbaar op

zien zijn. Het instrument was in de

deze afbeelding.

3. De opening is vrij klein gekozen. In

wand ‘geschroefd’. Door de te kleine

rood is de ideale opening aangege-

opening moet het ‘roterend’ in-

ven, de tandarts had veel meer res-

strumentarium onnodig veel buigen

tauratiemateriaal mogen wegnemen.

en komt er veel druk op de vijl te

De endo-opening

8. Kanalen gevuld met gutta percha.

9. Eindfoto.

7

KERR MATRIJZEN ASSORTIMENT

Kleine dingen die een groot verschil maken

Alle Kerr matrijzen zijn leverbaar via uw dentale depot.

Informeer bij uw depot of uw Kerr vertegenwoordiger naar de speciale (introductie-) aanbiedingen!

Scan de QR code voor ons complete matrijzen assortiment.

SuperMat™ Universeel matrijsspansysteem De SuperMat spantang kan worden gebruikt in combinatie met de gebruiksklare Adapt SuperCap matrijzen met geïntegreerde spoel om ze aan het spaninstrument te bevestigen. Door het eenvoudig toevoegen van een SuperCap spoel aan een van onze reeks SuperMat-compatibele matrijzen, kunnen ook deze matrijzen met de SuperMat spantang worden bevestigd.

Adapt™ SuperCap™ matrijzen

5mm

6,3mm

Stalen matrijzen “Dead-Soft”

5mm

6,3mm

Stalen matrijzen “Non-Dead-Soft”

5mm

6,3mm

Transparante matrijzen

Al onze matrijzen hebben een nieuwe, duurzame en milieuvriendelijke kartonnen verpakking.

Contacteer uw depot of Kerr vertegenwoordiger voor onze tijdelijke aanbiedingen: West en Midden Nederland: niels.vanderschee@envistaco.com / 06 13 36 14 23 Zuid en Oost Nederland: marc.munnichs@envistaco.com / 06 13 85 50 26 Vlaanderen: emel.merghad@envistaco.com / 0474 94 96 21 De keuze van de juiste matrijs betekent dat u zich kunt concentreren op uw behandeling, wetende dat al het andere is geregeld!

het vijltje te verwijderen. De patiënte wordt verwezen

met een ultrasone tip (Spartan CPR 8, bruin) rondom

voor het afmaken van de wortelkanaalbehandeling.

het vijltje materiaal weg te nemen, waardoor deze als het ware uitgegraven wordt. WaveOne vijltjes zijn

Als ik de patiënte zie, valt me op dat de opening die

irritant om te verwijderen, het nikkeltitanium mate-

de tandarts gemaakt heeft, nogal klein is (foto 3). Ei-

riaal wil naar een oorspronkelijke vorm (een rechte

genlijk is daar niet zoveel reden toe; als ik een ideale

vorm) terugbuigen en daarom drukt het zich steeds

opening inteken (in rood), dan loopt een groot deel

vast bij het verwijderen. Staal is vaak makkelijker te

door restauratiemateriaal. Overwogen kan worden

verwijderen. Maar het lukt me en de wortelkanaal-

om de aanwezige mesiale box met restauratiemate-

behandeling kan worden afgemaakt.

riaal weg te halen als dat het zicht op de pulpakamer vergroot – ik verwijs naar de tip hierboven (wees bij het openen niet spaarzaam met het wegnemen van

Conclusie

aanwezig restauratiemateriaal).

Het verwijderen van een afgebroken instrument kost Het afgebroken instrument ligt vrij diep; in het on-

altijd relatief veel (gezond) tandweefsel en kent veel

derste 1/3 deel van de wortel. Vaak laten we het af-

risico op perforatie of andere schade. Daarom is het

gebroken instrument in het onderste 1/3 deels zit-

altijd belangrijk om goed te overwegen of een vijl

ten, omdat verwijderen lastig is en er een kans is

verwijderd moet worden.

op schade. Daarom proberen we het te passeren en

Maar beter nog is om te voorkomen dat een vijltje

wordt het afgebroken instrument onderdeel van de

afbreekt door bij de opening voldoende te prepareren

kanaalvulling.

voor goed zicht en voor wat we noemen een ‘straight line access’. Goede voorbereiding is het halve werk.

Passeren lukt mij in deze casus helaas niet. Omdat het instrument in een recht deel van het kanaal ligt, waag ik een poging om het afgebroken instrumentje

De auteur

te verwijderen, zodat ik het kanaal kan desinfecteren en kan vullen.

Dr. JJR Huddleston Slater, tandarts-

Onder microscopie en met een LN boortje zoek ik het

gnatholoog.

instrumentje op. Na verificatie verwijder ik het door

De endo-opening

9

Bram Lak, voorzitter NVvE ”Onze uitdaging?

Maak endo leuk voor de young professional” Dit voorjaar werd tandarts-endodontoloog Bram Lak voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie. Hij liep al een tijdje mee binnen het bestuur en kende daar zijn weg. Maar hoe is hij in het vak terechtgekomen? Welke ontwikkelingen heeft hij meegemaakt en waar richt hij zich op als voorzitter?

11

INTERVIEW

Waarom heb je gekozen voor tandheelkunde?

“Ik kom uit een behoorlijke bèta-familie, veelal docenten aan technische onderwijsinstellingen.

Daar krijg je toch wat van mee en tandheelkunde was dan ook niet mijn eerste studiekeuze. Ik ben in eerste instantie civiele techniek gaan studeren in Delft. Dat was geen gelukkige keuze. De grote collegezalen waar je met heel veel studenten zat, het leven op kamers en het studentenleven binnen een studentenvereniging. Het was allemaal wat veel om in een keer te verwerken. Misschien was ik mentaal nog wat te jong voor het studentenleven in Delft.

Maar wat ga je dan doen? De keuze voor tandheelkunde leidde tot wat verbazing bij mijn ouders maar ik werd gelukkig wel direct ingeloot. Als Brabander koos ik ditmaal wat veiliger voor Nijmegen en ik vond het vanaf dag één meteen leuk. De kleine groep studenten, de praktische manier van lesgeven, met elkaar op zaal, de actieve faculteitsvereniging, het paste heel goed bij mij. Ik ben de studie dan ook vrij soepel doorgekomen.”

Waarom heb je gekozen voor endodontologie? Wat trok je er zo in aan?

“Tijdens de studie voer je slechts een beperkt aantal endodontische behandelingen uit. Daardoor hing er ook een idee omheen dat het heel moeilijk zou zijn.

Dat gold ook voor extracties. Dat werd een beetje afgehouden. Nu had je als student logischerwijs ook weinig ervaring met klinische ingrepen. Voor het boren van een gaatje had je al zo’n beetje een ochtend nodig. Kan je nagaan wat je bij je stage kaakchirurgie aantrof tijdens een oncologische ingreep.

Ik had toen werkelijk geen idee waar ik naar aan het kijken was. Het hoe en waarom je iets doet leer je pas echt in de praktijk.

Mijn interesse lag in eerste instantie bij de parodontologie. Ik volgde een keuzeblok met twee vrienden bij een docent die ook uitgebreid de chirurgie behandelde. Hij maakte de studenten enthousiast voor het vak en uiteindelijk zijn die twee vrienden de vervolgopleiding gaan doen. Ik had wat langer nodig om mij te oriënteren. Het zette mij wel aan om les te gaan geven bij de vakgroep parodontologie. Ik merkte namelijk dat ik het leuker vond om mij op een specifiek onderdeel van het vak toe te leggen dan om van alles een beetje te doen. Ook het les-

12

geven bracht mij veel voldoening. Dat is iets dat ik nog altijd doe. Toch iets dat ik vanuit mijn familie heb overgenomen.

Kan je iets vertellen over je postdoc traject?

“Bij mijn vrienden die de parodontologie opleiding

Uiteindelijk besloot ik toch van parodontologie af te

volgden, zag ik hoe je dieper ergens op in gaat. Dat

stappen. Ik was inmiddels aan het werk in de prak-

vond ik interessant en zette mij aan om een oplei-

tijk, zag meerdere facetten van het vak en merkte

ding te gaan volgen in mijn vakgebied. In de prak-

dat ik wortelkanaalbehandelingen leuk vond.

tijk gaat het over het algemeen over het technische

Bij parodontologie heb je te maken met een chroni-

aspect; ‘hoe’ je een behandeling uitvoert. De oplei-

sche ziekte. Je bent daarbij enorm afhankelijk van

ding behandelt daarnaast ook nog het ‘waarom’ en

het gedrag van je patiënt. Werkt hij of zij even niet

‘waarvoor’ je iets doet.

mee, dan kan je weer van voor af aan beginnen.

Bij een endodontische behandeling word je direct

Jaarlijks worden hier maximaal drie kandidaten

afgerekend op wat je doet, waarbij het gedrag van

geselecteerd voor de driejarige voltijdse postdoc-

de patiënt weinig verandert. Je ziet de patiënt mis-

torale opleiding Endodontologie. Je wordt begeleid

schien drie keer en dan niet meer. Dat is dan ook

door verschillende ervaren endodontologen die zo-

weer een nadeel van het vak. Ik vond veel voldoe-

wel in een praktijk als aan ACTA werken. De op-

ning in de rust die de vaak lange behandelingen met

zet van het postdoctorale programma is ook nu nog

zich meebrengen. Je toeleggen op die ene technische

redelijk hetzelfde in opzet. Het legt de nadruk op

handeling en de patiënt door de behandeling heen

de ontwikkeling van een sterke wetenschappelijke

begeleiden. Die combinatie van techniek en psycho-

basis, samen met gedegen diagnostische en klini-

logie is wat mij zo aantrekt in het vak. Mensen ko-

sche vaardigheden. De opleiding is sinds een aan-

men over het algemeen niet graag bij een tandarts

tal jaren ook geaccrediteerd door de ESE (European

en zeker niet voor een wortelkanaalbehandeling.

Endodontic Society). Dat is een behoorlijke prestatie

Als ze dan achteraf zeggen dat het meeviel, dan heb

en daar morgen we trots op zijn.

ik mijn werk goed gedaan.”

Bram Lak

13

Tijdens mijn post-doc opleiding ben ik als algemeen

Er worden allerlei producten geïntroduceerd, maar

tandarts gaan werken in de praktijk van tand-

het succespercentage binnen de endodontologie is

arts-endodontoloog Jan Paul Bressers in Kerkdriel.

de laatste 60 jaar daardoor niet of nauwelijks toege-

Jan Paul is iemand met heel veel ervaring binnen

nomen. Neem bijvoorbeeld de Cone Beam CT-scan.

het vak, krijgt veel patiënten doorverwezen en liet

Een enorm mooie aanvulling op onze diagnostiek,

mij heel veel endo’s doen die ik ook weer met hem

maar het levert ook veel discussie op over wat je nu

analyseerde. Na mijn driejarige opleiding heeft hij

precies ziet en wat dat dan weer betekent voor je

een tweede endo-kamer ingericht waar ik tot 2016

behandeling en de uitkomst daarvan. En wat zegt

heb gewerkt. Ik heb enorm veel van hem geleerd.

dat dan over onze succespercentages en ook over

Kennis die ik ook probeer over te dragen aan an-

al het onderzoek dat in het verleden is uitgevoerd

deren.”

zonder deze techniek. Lastige maar interessante discussies. Cone Beam CT biedt toegevoegde waarde, zeker bij moeilijke endodontologische gevallen.

Echter, sommige zaken kunnen we ook beredeneren zonder dit beeld.”

Welke ontwikkeling heeft bijgedragen aan verbetering van het vak?

“Hier wil ik Paul Wesselink aanhalen die op een vergelijkbare vraag aangaf dat dit het moment was dat medicamenten, zoals ze traditioneel werden gebruikt – Formecresol, CHKm – bij de kanaalbehandeling niet meer geschikt werden geacht, en het

Welke ontwikkelingen heb je meegemaakt binnen de endodontologie?

accent kwam te liggen op reiniging met spoelvloeistoffen op anorganische basis, zoals natriumhypochloriet. De genoemde medicamenten werden een belangrijke tot onmisbare rol toegedicht in het verleden en dit leidde erg af van de essentie. Reinig en

“Tijdens mijn opleiding tandheelkunde werkten we nog met handvijlen. De overgang naar roterend instrumentarium heb ik dan ook actief meegemaakt.

Dat was een grote stap. Maar ook als je kijkt naar de instrumenten van toen. Het was allemaal heel stijf en rigide. Je kunt je bijna niet meer voorstellen dat je daarmee hebt gewerkt.

Aan het begin van de postdoctorale opleiding leerde ik werken met de microscoop. Daar zit trouwens nog wel een leercurve in. Ik kan mij herinneren dat het apparaat in de eerste weken behoorlijk in de weg zat. Er gaat echter wel een wereld voor je open en nu kan ik niet meer zonder.

Buiten de apparatuur heeft een materiaal als MTA voor het sluiten van defecten en open wortelpunten het vak veel gebracht. Zelf maak ik ook gebruik van Ultrasoon spoelen. Bij het gebruik hiervan zie ik altijd nog troep uit de kanalen naar boven komen.

Hoewel klinisch onderzoek hiernaar geen signifi-

desinfecteer niet met organische, eiwit-fixerende

cante voordelen laat zien, heb ik toch het gevoel dat

en immunogene middelen, maar met anorganische

het helpt in mijn behandelingen.

middelen zoals hypochloriet en eventueel calcium-

14

hydroxide. Hoewel dit laatste voor velen ook steeds

actieve generatie van jonge endodontologen opstaat

meer overbodig lijkt.

om het stokje over te nemen. Ik vind het heel leuk om samen te werken met deze groep mensen die

Ik sluit mij helemaal aan bij deze woorden van Paul

aan de vereniging verbonden is. Je zoekt altijd naar

Wesselink die er mede voor heeft gezorgd dat de

een goede mix van jong en oud, als het eventueel

behandeling werd teruggebracht naar het principe

kan met ervaring in besturen en voldoende prak-

‘openen, reinigen en afsluiten’. Natuurlijk hebben

tijkervaring binnen de endodontologie. Bij de keu-

veel mechanische ontwikkelingen ons werk mak-

ze om plaats te nemen in het bestuur van een ver-

kelijker gemaakt. Dat zorgt voor meer plezier in je

eniging speelt ook de levensfase waarin je zit mee.

werk en komt de kwaliteit ten goede. Toch denk ik

Mijn kinderen zijn inmiddels al wat ouder en dat

dat we meer naar de biologische kant moeten kijken.

geeft wat meer rust en ruimte om tijd vrij te maken

Kunnen we een zenuw herstellen, of grotendeels in

voor deze functie.”

leven houden? Er zijn veel publicaties verschenen over deze zogenoemde vitale pulpabehandeling en ik denk ook dat de grootste winst voor ons in deze behandelingen ligt.”

Vind je jezelf een ervaren tandarts-endodontoloog?

Welke doelstellingen heeft de NVvE de komende jaren?

“In de algemene praktijk krijgt iedere tandarts te maken met wortelkanaalbehandelingen. De NVvE heeft als primaire taak om zowel wetenschappelijke als praktische endodontische kennis te ver-

“Inmiddels wel. Hoewel dat gevoel per behandeling

spreiden binnen de tandheelkunde. We bieden met

nog wat kan variëren. Van de 400 tot 500 kanaalbe-

onze richtlijnen en (trauma)protocollen handvatten

handelingen die ik in een jaar doe gaat het overgro-

voor in de praktijk en tandartsen kunnen ook door

te deel goed, maar die paar behandelingen die niet

ons georganiseerde (online) nascholingen volgen en

helemaal goed gaan blijven je bij. Ik besef me ook

congressen bezoeken.

dat ik eigenlijk nauwelijks hele eenvoudige cases behandel. Dat relativeert dan weer.”

Een van de doelstellingen die we binnen de vereniging hebben is om young professionals te helpen.

Waarom heb je gekozen voor het voorzitterschap van de NVvE?

Als je net bent afgestudeerd, heb je door een gebrek aan patiënten tijdens de opleiding weinig praktische ervaring, zeker in het doen van endo’s. Daar zouden we als vereniging ondersteuning in moeten

“De NVvE is een actieve vereniging met een leu-

geven. Hoe we dat moeten doen zijn we op dit mo-

ke kern van actieve leden. Ik ben al een tijdje lid

ment aan het onderzoeken.

en heb in verschillende commissies gezeten. Daar

Ook moeten we ons als vereniging beter op de kaart

hield ik mij onder andere bezig met richtlijnont-

zetten. Laten zien dat we bestaan, waar we voor

wikkeling, erkenning en visitatie. Daarvoor was ik

staan en die boodschap op een enthousiaste manier

actief binnen de vereniging Tandarts Endodonto-

overbrengen op de jonge generatie tandartsen.”

logen Nederland (TEN) waar ik ook voorzitter ben geweest. Ik vind het leuk om bestuursfuncties te vervullen, zeker ook in de rol van voorzitter. Op die manier kan ik – samen met de andere leden van het bestuur – een bijdrage leveren aan het uitdragen

Welke uitdagingen zie je voor de NVvE?

van het vakgebied. Onder andere door contacten te

“Onder invloed van vergrijzing en het feit dat jon-

hebben met de verschillende commissies binnen de

gere tandartsen minder geneigd zijn lid te worden

vereniging, maar ook met andere vakverenigingen

van een vereniging, zien we het ledenaantal dalen.

en organisaties binnen de tandheelkunde.

Bijkomende oorzaak is volgens mij ook het teruglopende contact tussen tandartsen onderling. Ieder-

Helaas hebben we binnen ons vakgebied de afgelo-

een is meer individueel bezig en zoekt zelf zijn of

pen jaren afscheid moeten nemen van een paar zeer

haar informatie.

ervaren endodontologen die hun kennis met veel enthousiasme overbrachten op hun vakgenoten. Het

Toen ik in Kerkdriel werkte kende ik alle verwijzers

is aan de andere kant ook mooi om te zien dat er een

persoonlijk. Veelal tandartsen die ook praktijkeige-

Bram Lak

15

EEN STRALENDE GLIMLACH, THUIS BEREIKT MET DE PREMIUM PERFECTION+ WHITENING KIT www.whiteroyale.nl

NU 4+1 GRATIS

naar waren. Met de komst van hele grote praktijken en de inzet van ZZP tandartsen zie ik meerdere behandelaars per patiënt en is het verloop ook groter.

Welke tips heb je voor tandartsen?

Daardoor mis ik het overzicht, iemand die de regie

“Communicatie is een enorm belangrijk onder-

over de patiënt heeft. Dan is het maar de vraag of

deel van de vaak lange endobehandeling. Besteed

die patiënt de beste behandeling krijgt. Die situa-

daar voldoende aandacht aan. Hoe belangrijk dat is

tie zie ik niet zo snel meer veranderen, maar wat

merkte ik toen ik een keer een dove patiënt in de

we als endodontologen wel kunnen doen is het be-

stoel had. Met een mondkapje, rubberdam en een

lang aangeven van wat we doen en in contact treden

microscoop die daartussen hing moest ik via de be-

met onze verwijzers. Op die manier creëren we een

geleider communiceren met de patiënt. Dan valt pas

vertrouwensbasis die van belang is voor een goede

op hoeveel je normaal gesproken praat en aangeeft

samenwerking en een beter resultaat oplevert voor

waar je bent in een behandeling. Ook is het dan las-

de patiënt.

tig om een patiënt op zijn of haar gemak te stellen.

Hoewel het ledenaantal daalt, zien we dat onze

Iets anders dat ik graag meegeef aan algemeen

congressen en (online) nascholingen nog altijd goed

practici is dat je moeten kijken waar je goed in bent

worden bezocht. Maar een vereniging heeft toch

en waar je minder goed in bent. Probeer in het laat-

echt leden nodig. We zijn daarover in gesprek met

ste geval - zeker bij een wortelkanaalbehandeling

andere vakverenigingen voor wie hetzelfde geldt en

- niet te lang door te gaan, maar verwijs tijdig. Dat

zoeken naar oplossingen hiervoor. Zoals eerder ge-

is echt geen zwaktebod.”

zegd, focussen we ons daarbij op young professionals. We moeten endodontologie leuk maken voor deze groep.”

Bram Lak (1977) studeerde tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit Nijmegen (nu Radboud Universiteit Nijmegen). Na zijn afstuderen was hij enkele jaren werkzaam in de algemene praktijk en parttime docent bij de afdeling Parodontologie. In 2010 heeft hij de postdoctorale opleiding Endodontologie aan het ACTA afgerond.

Daarna werkte hij bij tandartsenpraktijk ’t Plein in Kerkdriel. Sinds 2016 is hij werkzaam in de verwijspraktijk EndoUtrecht. Van 2011 tot 2016 was hij penningmeester en voorzitter van TEN (Tandarts Endodontologen Nederland). Sinds maart 2024 is hij voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE).

Bram Lak

17

COLUMN CELINA

Celina Klappers, Praktijkhouder-tandarts bij Wellestate tandartsen,

Wondroos uit Griekenland

IJsselstate tandartsen en Jungle tandartsen. @drs.celina_klappers

Onze nieuwe praktijk is pas twee

doornemen van haar medische

in combinatie met een hoogst-

dagen geopend, en we beginnen

geschiedenis en het invullen van

waarschijnlijke

de eerste week met een aantal

de vragenlijsten, ben ik benieuwd

het bezoek aan een arts in plaats

pijnklachten en intakegesprek-

wat ik in haar mond zal aantref-

van een tandarts, heeft bij deze

ken. Eén van de patiënten die

fen. Bij het onderzoek zie ik een

angstige patiënte geleid tot een

gepland staat, heeft een uitge-

redelijk goed onderhouden den-

horrorachtig

breide notitie in de agenda. Ze

titie, met een aantal oudere kro-

voor haar bovengebit.

is bang haar hele bovenkaak te

nen in de zijdelingse delen. Ech-

verliezen na een vakantie in Grie-

ter, zowel palatinaal in het eerste

Na twee weken zie ik haar te-

kenland. Daar moest ze bij een

kwadrant als buccaal in het twee-

rug voor een reguliere intake. De

spoedarts langs en kreeg ze anti-

de kwadrant zie ik zwellingen en

zwelling en de fistel zijn verdwe-

biotica voorgeschreven vanwege

een fistel. We maken lichtfoto’s

nen, en de rust is wedergekeerd,

wondroos in de mond. Een week

ter

zowel in haar mond als in haar

na terugkomst in Nederland werd

to’s, en doen een pocketmeting.

ze door haar eigen tandarts di-

Op basis van deze gegevens kan

rect doorverwezen naar de kaak-

ik uitleggen dat er in ieder geval

Hoe zorgen we ervoor dat angsti-

chirurg.

twee elementen zijn met een pe-

ge patiënten beter geïnformeerd

riapicale ontsteking, waarvan één

worden en niet onnodig in paniek

De patiënte die voor me zit, is

element parodontaal verzwakt is

raken?

duidelijk angstig, hoewel ze ver-

en eerder endodontisch behan-

der een keurige indruk maakt. Ze

deld. Dit element heeft een ma-

heeft al een afspraak bij de kaak-

tige prognose, terwijl het andere

chirurg, maar wilde haar verhaal

element goed te behandelen lijkt.

verduidelijking,

röntgenfo-

taalbarrière

en

toekomstscenario

hoofd.

toch graag kwijt. Ze vertelt dat het tandvlees in haar hele bo-

Binnen een week is één endo-

venkaak dik en gezwollen is, en

dontische behandeling gestart.

dat ze meerdere pusbulten heeft.

Mevrouw

Hoewel de antibiotica enige ver-

naar de kaakchirurg voor een

lichting bracht, zijn de klachten

apexresectie op het andere ele-

nooit helemaal verdwenen.

ment, wetende dat de prognose

wilde

echter

alsnog

slecht is.

De angst om haar hele bovenkaak te verliezen overheerst. Na het

Onwetendheid van de patiënte,

19

ENDODONTOLOGIE

Avulsie van een blijvend element…

Altijd replanteren!

Onlangs werd ik in de praktijk geconfronteerd met een vervelende situatie die wellicht voorkomen had kunnen worden. Een collega belde maandagochtend naar onze praktijk om onderstaande complexe casus te bespreken, waarbij een avulsie is opgetreden van een blijvend element. Welke stappen zet je in zo’n geval?

Een 18-jarige jongedame is in de nacht van zater-

schillende problemen:

dag op zondag met de fiets gevallen en heeft daarbij

1. Een avulsie van een frontelement bij een jong ie-

een voortand verloren. Ze had geen alcohol gedron-

mand.

ken. Ze belt in paniek haar ouders op. Kordaat als

2. Een horizontale wortelfractuur van een frontele-

de moeder is, wordt het element gezocht, gevonden

ment.

en door haar teruggeplaatst! Hierna wordt de spoeddienst gebeld. Deze geven echter aan dat het element

Nadat je dit gedaan hebt, bedenk je voor de ver-

te lang extra-alveolair bewaard is en dient te worden

schillende situaties een oplossing. Gebruik hierbij

verwijderd. Langskomen had op dat moment geen

bijvoorbeeld de richtlijn tandletsel van de KNMT of

zin, werd hen verteld. Er werd een afspraak gemaakt

kijk op www.dentaltraumaguide.org. (Als lid van

voor de volgende ochtend. Op zondagochtend bij de

NVvE krijg je gratis toegang). De website is geba-

spoeddienst blijkt dat er een avulsie van element 21

seerd op de gegevens van het IADT. Je kan ook de app

en een horizontale fractuur van element 11 is. De 11

“Tooth SOS” gebruiken. Deze is geschikt voor zowel

wordt netjes gereplanteerd en met titanium trauma

de tandarts als de patiënt.

splint (TTS) gespalkt. Besloten wordt om de 21 niet terug te plaatsen vanwege te lange extra-alveolaire tijd. Geadviseerd wordt om maandag contact op te

Wat nu?

nemen met de eigen tandarts. “Wat nu?”, is de vraag van mijn collega.

1. Het coronale deel van element 11 is netjes gereplanteerd en gespalkt en behoeft op dit moment geen

Aanpak

directe behandeling. Hierover later meer.

2. De avulsie is op dit moment een direct esthetisch

Probeer in dit soort complexe situaties rustig te blij-

probleem. Is het element nog terug te plaatsen? We

ven en de dentale problemen op te delen in losse on-

weten, dat hoe langer een element extra-alveolair

derdelen. We hebben hier te maken met twee ver-

bewaard is, hoe groter de kans dat het parodontaal

20

2

1

1. Helaas is er van de betreffende

gingiva zijn achtergebleven in groei.

casus geen initiële lichtfoto ge-

De incisale rand is met composiet

maakt bij de spoeddienst. Dit is een

meerdere malen verlengd (met dank

foto van een vergelijkbaar trauma,

aan Tristan Staas).

met een avulsie van element 21. De overige elementen zijn gespalkt met

3. De wortel van element 11 is voor

een TTS.

een groot deel vervangen door bot.

2. Element 11 is op jonge leeftijd

baar aan de distale zijde.

3

Er is geen duidelijk PDL meer zichtankylotisch geworden. Het bot en de

ligament onherstelbaar beschadigd is. Dit zal zor-

Bij een avulsie wordt de bloedvoorziening naar de

gen voor vervanginsresorptie van de radix en dus

pulpa volledige gestopt. Bij een element met een vol-

ankylose. Door de verticale groei van de schedel die

groeide apex is er geen kans meer dat deze bloed-

er op jonge leeftijd nog plaatsvindt, zal dit op lang

voorzienig hersteld. Er zal dus een necrotische pulpa

termijn een esthetisch probleem opleveren. Het ele-

ontstaan.

ment blijft namelijk achter in groei en het bot en dus

Bij het geavulseerde element blijft het grootste deel

ook de gingiva zullen niet meegroeien (foto 2). Maar

van de PDL-cellen op het worteloppervlak aanwezig.

wat doen we nu? Want we hebben nu wel een serieus

Als dit uitdroogt, dan sterft het af. Het cement raakt

probleem!

door de klap vaak ook iets beschadigd. Om het PDL na een avulsie zo goed mogelijk te laten overleven,

Avulsie

kun je het beste het element zo snel mogelijk terugplaatsen in de alveole. Als dit om welke reden dan ook niet mogelijk is, dan dient het element te wor-

Wereldwijd hebben jaarlijks 60 miljoen mensen een

den bewaard in een isotone vloeistof.3 Het beste wat

dentaal trauma. Inmiddels leven er wereldwijd meer

meestal voorhanden is, is melk.4

dan 1 biljoen mensen met tandletsel.1 Ongeveer 16% daarvan betreft een avulsie en 0,5-7 % horizontale

Als het PDL erg beschadigd is geraakt door een trau-

wortelfractuur.2 Gelukkig is er inmiddels veel on-

ma, dan komt het bot in direct contact met het ce-

derzoek gedaan naar dentale traumata. J.O. Andreas-

ment of dentine van het element. Dit zal zorgen voor

sen is de grondlegger van de dentale traumatologie.

ankylose. Volgens de laatste terminologie wordt dit

Hij is in 1989 met een aantal anderen gestart met

ankylose gerelateerde resorptie genoemd. Is het ele-

de International Association of Dental Traumatology

ment meteen teruggeplaatst, dan is er 25% kans op

(IADT). Vooral in de beginjaren is er veel data verza-

ankylose. Tussen de 0 – 20 minuten is er 50% kans,

meld in Scandinavië. Hier maken we vandaag de dag

tussen de 20 – 40 minuten 70% en meer dan 60 mi-

nog dankbaar gebruik van, zeker wat betreft de lange

nuten, dan is er 80% kan op ankylose. De kans is

termijn prognoses.

eigenlijk nooit 0%, dus terugplaatsen wordt geadvi-

Avulsie van een blijvend element

21

4

5

6

7

8

seerd. De kans op ankylose gerelateerde resorptie bij

groot. Aangezien we te maken hebben met een dame

jongere patiënt lijkt lager te zijn, mogelijk door een

van 18 jaar met een avulsie van een centrale incisief,

dunnere laag PDL die aanwezig is.

is implantologie op dit moment niet ideaal.6 Graag zouden we dus tijd winnen, om een meer geschikte

De snelheid waarmee deze resorptie gaat, is lastig te

leeftijd voor implantologie te bereiken. Om de tijd te

voorspellen. Wel weten we dat het de dezelfde snel-

overbruggen, willen we zo veel mogelijk bot behou-

heid kan aannemen als de remodeling van het bot.

den. Een ‘lege’ alveole heeft dan niet de voorkeur.

Dit kan erg snel zijn voor de pubertijd (foto 3).5 Er is helaas niets wat we kunnen doen om deze vorm van

In deze situatie is er een aantal behandelmogelijkhe-

resorptie te beïnvloeden. De beschadiging van het

den; decoronatie, autotransplantatie of het element

PDL kunnen we niet meer terugdraaien. Het enige

terugplaatsen. De voorkeur gaat uit om het element

dat we kunnen doen is het verwijderen van de necro-

te behouden en dus terug te plaatsen.

tisch geïnfecteerde pulpa. Dit zal infectie gerelateer-

In dit geval heb ik mijn collega die belde voor ad-

de resorptie in ieder geval voorkomen. Deze vorm

vies, geadviseerd om contact op te nemen met de

van resorptie kan ook erg hard gaan (foto 4).

implantoloog waar ze mee samenwerkt. De kans dat implantologie op termijn nodig zal zijn, is namelijk

Redenen om een geavulseerd blijvend element toch

heel erg groot. De patiënt kon dezelfde dag nog te-

niet terug te plaatsen kunnen zijn dat de tand te veel

recht bij tandarts-implantoloog Tristan Staas. Naast

beschadigd is, als er sprake is van ernstige parodon-

de aanwezige solo is er een CBCT gemaakt (foto 5 en

titis of als een patiënt niet behandelbaar is. Dat kan

6). De behandelmogelijkheden zijn hierna uitgebreid

zijn op het moment zelf of als er later een endodon-

besproken.

tische behandeling nodig is.

Er is in deze casus door de implantoloog gekozen om element 21 terug te plaatsen, in de hoop dat het zo

Terug naar de casus

lang mogelijk goed blijft gaan. Het stolsel is met een implantaatboor uit de alveole verwijderd en de al-

Het element is in fysiologisch zout bewaard, maar de

veole is iets verruimd. Eigenlijk dezelfde procedure

kans dat de PDL-cellen het overleefd hebben, is zeer

als bij een autotransplantatie. Hierna is het element

klein. De kans dat er ankylose gerelateerde resorptie

uitgebreid afgespoeld met fysiologisch zout, terug-

zal optreden na 31 uur extra alveolair is dus heel erg

geplaatst en aan de spalk bevestigd. Voorheen was,

6. Screenshot van de CBCT.

casus. Met dank aan Patrick Vadasz.

7. Een horizontale fractuur is ei-

8. De 4 mogelijk scenario’s na een

genlijk nooit helemaal recht door

horizontale wortelfractuur (Bron:

5. Solo gemaakt meteen na het trau-

het element zoals te zien is op dit

Treatment Planning for traumati-

ma door de spoeddienst.

screenshot uit een CBCT van een

zed teeth, second Edition, Mitsuhiro

gefractureerd element uit een andere

Tsukibishi).

4. infectie gerelateerde resorptie bij 11-jarige patiënt; element 21 heeft 5 maanden geleden een avulsie gehad.

22

bij een element met een lange extra alveolaire tijd,

en er ontstaat een ontsteking tussen de breukde-

het protocol om al het PDL te verwijderen met een

len (foto 8).

scaler voordat je het element terugplaatsen. Dit doen we tegenwoordig niet meer.

Het scenario waarbij er een necrotische pulpa ontstaat ligt op ongeveer 25%. De voorkeur heeft het dus

Hoe lang dit voor een esthetisch acceptabel resultaat

om en afwachtend beleid in te stellen.7

zorgt, is vooraf niet te voorspellen. De zorgverzekering van mevrouw geeft een akkoord af voor het vervangen van element 21 en mogelijk ook element

Een week na het trauma

11 tot haar 23ste levensjaar. Hier is in deze casus niet mee akkoord gegaan, omdat de leeftijd van de im-

Een week later zie ik de jongedame samen met haar

plantologie nog niet te voorspellen is. Het is in het

moeder voor een uitgebreid consult en maak ik licht-

belang van de patiënt (en uiteindelijk ook voor de

foto’s. Deze zijn altijd erg waardevol in dit soort

zorgverzekering) om dit element zo lang mogelijk te

trauma casussen (foto 9).

behouden. Na een bezwaar van de implantoloog heeft de zorgverzekering akkoord gegeven om eventueel

Meteen na het ongeval is gecontroleerd of de patiënt

na haar 23ste levensjaar element 21 te vervangen met

nog beschermd was tegen tetanus.

behulp van implantologie. Omdat element 21 necro-

Ik bespreek de ontstane gebitssituatie; een tot voor

tisch pulpaweefsel bevat, zal er op zo kort mogelij-

kort volledige gave dentitie. Nu een 11 met een hori-

ke termijn een endodontische behandeling moeten

zontale wortelfractuur en een gereplanteerde 21 met

worden gestart. In ieder geval binnen twee weken,

een necrotische pulpa. De pulpa van element 11 rea-

vanwege de kans op infectie gerelateerde resorptie.

geert positief op de koudetest. Uiteraard wordt er een afwachtend beleid in gesteld.

Naast de geavulseerde 21, hebben we ook nog te maken met een horizontale fractuur van element 11.

Gelukkig zijn de patiënt en haar moeder erg nuchter

Deze is na ongeveer 7 uur gediagnosticeerd, gerepo-

en begrijpen de situatie volkomen. In dezelfde af-

sitioneerd en gespalkt.

spraak wordt er gestart met een endodontische behandeling van element 21. Plaats hierbij geen cof-

Horizontale fractuur

ferdamklem op het element zelf. Deze staat nog niet vast genoeg.

Een afspraak voor over drie weken wordt gemaakt om

Bij een horizontale wortelfractuur hangt de overle-

de spalk te verwijderen en de endodontische behan-

ving van het element af van de locatie van de frac-

deling af te maken. Het advies is om de elementen

tuur. Is deze erg ver naar apicaal, dan is de over-

weer normaal te gaan gebruiken en alles zeer goed

leving erg goed. Als de fractuur ver naar coronaal

te poetsen. Door het ‘normale’ gebruik bewegen de

ligt een stuk minder. Dit wil nog niet meteen zeggen

elementen en dit bevordert de genezing. Hetzelfde

dat het element verloren is. Er ontstaat alleen een

advies als na een autotransplantatie van een gebit-

element met een zeer korte wortel. De naam ‘hori-

selement (foto 10 en 11).

zontale’ wortelfractuur is eigenlijk niet correct. Er is nagenoeg altijd sprake van een ‘schuine’ fractuur

Drie maanden later is er een afspraak bij de implan-

(foto 7).

toloog om de situatie te beoordelen. Er zijn nagenoeg

De behandeling van elementen met deze fractuur

geen klachten en het bovenfront kan normaal ge-

bestaat uit het coronale deel weer in de goede positie

bruikt worden (foto 12). Element 21 klinkt ankylo-

te plaatsen. Spalken is alleen nodig als het coronale

tisch, wat uiteraard niet zo gek is. Als er meer dan

deel erg mobiel is.

20% ankylose is, hoor je een “metaalachtig” geluid.

Meestal is het pas in een later stadium zichtbaar op

Er zijn vervolgens vier mogelijke scenario’s:

een solo. Hierop kun je alleen het mesiale en distale

A. Er vormt zich hard weefsel tussen de breukdelen.

gedeelte van de wortel zien.

B. Er vormt zich aanhechtingsweefsel (PDL) tussen de breukdelen.

Over drie maanden komt de patiënt bij mij op contro-

C. Er groeit bot en PDL tussen de breuklijnen.

le, dan is het zes maanden na het trauma. De sensi-

D. Het coronale deel van de pulpa wordt necrotisch

biliteit van het bovenfront, specifiek element 11, zal

Avulsie van een blijvend element

23

Wilt u de stoeltijd verkorten en tegelijkertijd 90% van uw anterieure en posterieure restauraties moeiteloos uitvoeren met monochromatische layering? Met de vier nieuwe Venus Pearl Pure Shades voldoet u aan de eisen van uw patiënten terwijl u uw workflow maximaal vereenvoudigt.

X

X X

X

Slechts 4 kleuren die ongeveer 90% van de anterieure en posterieure restauraties dekken.

Geschikt voor monochromatische layering.

Unieke TCD-matrix voor een lage krimpspanning en een hoge slijtvastheid.

Vrij van BPA gerelateerde monomeren.

VOOR BL

BXL

B4 Meer informatie of bestellen?

NA

D2 C1

D2

A2

A3

B3

C2

C3

LIGHT LIGHT

D3

LIGHT

LIGHT

LIGHT

Zusammengefasstes Farbspektrum

LIGHT

© 2024 Kulzer GmbH. All Rights Reserved.

Kulzer Benelux · Fustweg 5 · 2031 CJ Haarlem · Nederland · kulzer.nl/venus

Zusammengefasstes Farbspektrum

MEDIUMMEDIUM

MEDIUM

A3.5

A3.5

D4

D3

C4

C4 B2 C3 Restauratie van zeer beschadigde voortanden met Venus Pearl MEDIUM. B1 B1 C2 Casus door Dr. Fraser Tait, UK. D3 A1 B3 C4 ® A3 ® VENUS Pure Shades C3 Shades VENUS Pure A2 C2 D3 D2 B3 C4 C1 Zusammengefasstes Zusammengefasstes Zusammengefasstes A3 Zusammengefasstes C3 Farbspektrum B2 Farbspektrum Farbspektrum Farbspektrum A2 C2 D3 B1 D2 B3 C4 A1 C1 A3 C3 ® B2 A2 C2 VENUS Pure Shades B1 D2 B3 A1 C1 A3 B2 Zusammengefasstes Zusammengefasstes A2 VENUS®Farbspektrum Pure Shades B1 Farbspektrum D2 A1 C1 B2 ® VENUSZusammengefasstes Pure Shades B1 Zusammengefasstes Farbspektrum Farbspektrum A1 B2

A1

C1

A3

A2

C2

B3

D3

C4

C3

D4

A4

D4

D4 D4 D4

A3.5

A3.5 A3.5 A3.5

A4

B4

A4

B4

A4

B4

A4 A4

B4

BL

BXL

B4

BXL

BXL BXL BXL

BL

BL BL BL

Zusammengefasstes Zusammengefasstes Zusammengefasstes Zusammengefasstes Farbspektrum Farbspektrum Farbspektrum Farbspektrum

DARK DARK BLEACHBLEACH Zusammengefasstes Farbspektrum

Zusammengefasstes Farbspektrum

MEDIUM

DARK

DARK

BLEACH

Zusammengefasstes Farbspektrum

Zusammengefasstes Farbspektrum

® VENUSZusammengefasstes Pure Shades Farbspektrum

Zusammengefasstes Farbspektrum

Zusammengefasstes Farbspektrum

MEDIUM

MEDIUM

Zusammengefasstes Farbspektrum

DARK

DARK

Zusammengefasstes Farbspektrum

BLEACH

BLEACH

BLEACH

Zusammengefasstes Farbspektrum

ENDODONTOLOGIE

9

10

11

12

gecontroleerd worden. Ook zullen er röntgenfoto’s

Telefoonkaart

worden gemaakt. Zolang er geen klachten en symp-

Vragen

Stuk afgebroken (kroonfractuur)

  

Blijvende tand:  Zo mogelijk voor dezelfde dag, maar in ieder geval binnen 24 uur, een afspraak geven.  Als de lip kapot is: voor dezelfde dag een afspraak geven.  Afgebroken deel: laten kijken of dit is te vinden.  Als het stuk tand is gevonden: laten bewaren in water en meenemen naar de praktijk.

tomen ontstaan, zal er een afwachtend beleid worden ingesteld. Uiteindelijk zal de radix van de 12 volledi-



ge worden vervangen voor bot. Hoelang dit duurt, is



niet te voorspellen. Tegen die tijd, zal er overwogen worden om deze te vervangen door een implantaat met bijbehorende kroon.

Leerdoelen • Geavulseerde blijvende elementen ALTIJD terugplaatsen. Bereid de patiënt/ouder voor op mogelijke vervangingsresorptie en dus het verloren gaan van het element.

• Elementen met een horizontale wortelfractuur, hebben meestal geen behandeling nodig.

• Controleer tetanus bij weke delen letsel en bij replantatie van een element.

• Ankylotische elementen hebben bij de percussietest een “metaalachtig” geluid.

 

Leeftijd?

Wanneer is het gebeurd?

Gaat het om een melktand of een blijvende tand?

Staat de tand los of is er een stuk van de tand afgebroken?

Is de tand verplaatst of volledig uitgeslagen?

Is er nog ander letsel?

Is er sprake van bloeding?

Beleid Bij twijfel: overleg met de tandarts of laat de tandarts zelf het telefonisch consult doen. Is de patiënt of ouder zeer verontrust: laat de tandarts zelf het telefonisch consult doen.

Melktand:  Bij pijn of kapotte lip: voor dezelfde dag een afspraak geven.  Anders: overleg met de tandarts.

Tand uitgeslagen (avulsie)

Blijvende tand:  Patiënt voor dezelfde dag een afspraak geven.

Melktand:  Overleg met de tandarts.

Blijvende tand:  Als de tand is gevonden: in melk of in de mond van patiënt of ouder bewaren.  Patiënt direct naar de praktijk laten komen  Tandarts informeren en praktijk voorbereiden op terugplaatsen tand.  Patiënt(en) in wachtkamer informeren en/of patiënten afzeggen.  Instrumentarium en spalkdraad klaarleggen (spalktray).

Melktand:  Als de tand niet is gevonden: afspraak voor dezelfde dag geven.  Als de tand wel is gevonden: overleg met tandarts of patiënt langs moet komen.

Tand los

Bij pijn kan zo nodig een advies voor pijnstilling worden gegeven.

Vervolgbehandeling Afspraak wordt afgezegd:  Overleg met de tandarts hoelang een vervolgbehandeling maximaal kan worden uitgesteld.

Patiënt ziet af van vervolgbehandeling:  overleg met de tandarts en draag zorg voor schriftelijke bevestiging onder verwijzing naar de risico's

Tand verplaatst (luxatie) Blijvende en melktand:  Patiënt dezelfde dag, liefst zo snel mogelijk, een afspraak geven.

(Bron: www.knmt.nl)

Exacte getallen over het aantal avulsies in Nederland hebben we helaas niet. Maar door de populariteit van de elektrische fiets en de fatbike, zal dat aantal zeker

Tandletsel

De auteur

niet minder worden. Een handig hulpmiddel voor de receptionist is de telefoonkaart die door de KNMT is

Jaap van den Broek is werkzaam bij Dental

opgesteld. Gebruik als tandarts de handige website

Clinics Hedel en Dental Clinics Kerkdriel als

van de IADT of de “Tooth SOS” app, om een element

tandarts-endodontoloog. Sinds vorig jaar is

met een dentaal trauma de best mogelijke prognose

hij bestuurslid bij de NVvE.

te geven.

Referenties 9. Situatie één week na het trauma.

De literatuurlijst is op te vragen bij de redactie en in te zien bij het artikel online op

10-11. Vier weken na het trauma is de TTS verwijderd en de endodontische behandeling aan element 11 voltooid.

Vanwege de brede apicale diameter is er afgesloten met MTA).

12. Röntgenbeeld 3 maanden na het trauma. Met dank aan Tristan Staas.

25

www.dentista-magazine.nl

ENDODONTOLOGIE

Wanneer wel en wanneer niet behandelen?

“Patient-centered endodontics” “U heeft een infectie aan uw tandwortel. Ik kan dit oplossen door een wortelkanaalbehandeling. Dit gaat ‘zo lang’ duren en u dient ‘zoveel’ te betalen.” “Maar ik heb helemaal geen pijn?” Herkenbaar, niet? Als endodontoloog kom ik deze situatie dagelijks tegen. Hoewel het vaak nodig is om de tand te behandelen, merk ik dat ik, na bijna 20 jaar ervaring, steeds vaker besluit om niet te behandelen.

Ik herinner me hierbij vooral een lezing uit 2007

meer dan de helft van de mensen wel een apicale

in Istanbul van professor Wesselink. Hij liet daar-

zwarting heeft. En wat interessant is, is dat in alle

bij een tand zien met een apicale zwarting en vroeg

studies die dit onderzoeken het aantal zwartingen

aan het publiek wie dit zou behandelen? Het meren-

groter is bij endodontisch behandelde elementen dan

deel, waaronder ikzelf, stak zijn hand op. Daarna liet

bij niet endodontisch behandelde elementen.1 Dit is

hij een radiografie zien van enkele jaren later, nog

natuurlijk logisch. Het heeft ook te maken met de

steeds onbehandeld en klachtenvrij, het bleek zijn

kwaliteit van de wortelkanaalbehandeling en die

eigen tand te zijn en zolang hij geen klachten had en

ligt over het algemeen laag, maar het belangrijkste

de situatie radiologisch stabiel bleef, zou niemand er

blijft dus toch om zoveel mogelijk een wortelkanaal-

met zijn tengels aankomen. Als jonge tandarts was

behandeling te vermijden. Als algemeen tandarts is

dit moeilijk te bevatten. Men had me de afgelopen

preventie het belangrijkst. Als endodontoloog gaan

jaren net aangeleerd dat we alle infecties moesten

we meer curatief te werk, maar ook daar is het doel

aanpakken en behandelen. Het feit dat ik dit nog

om zolang mogelijk de tand te kunnen behouden.

herinner na al die jaren bewijst wat voor een impact

Meestal komt het steeds op dezelfde tijdlijn neer: ca-

deze lezing op mij gehad heeft.

riës, vulling, grotere vulling, wortelkanaalbehande-

Zelf heb je het waarschijnlijk ook al gezien in je

ling en kroon, wortelkanaalherbehandeling, apicale

praktijk. Je ziet een abominabel uitgevoerde wortel-

chirurgie, extractie en implantaat of één of andere

kanaalbehandeling en de patiënt heeft geen last. En

variatie hierop.

omgekeerd, een perfect uitgevoerde wortelkanaalbehandeling en de patiënt heeft wel last. De ergste

Uit een studie uit 20152 bleek zelfs dat in het geval

situatie is dan een combinatie van beiden, je hebt

van een asymptomatische zwarting een wortelka-

een slechte wortelkanaalbehandeling zonder klach-

naalherbehandeling sneller leidt tot het verlies van

ten ‘verbeterd’ naar een technisch correcte wortel-

de tand. Enkel in tanden waarbij een stiftkroon no-

kanaalbehandeling, maar nu blijft de patiënt last

dig was, was het resultaat qua overleving hetzelfde

houden.

als niet behandelen. Dit komt onder andere omdat we de tand bij een herbehandeling weer verder ver-

Daarom moeten we onszelf de vraag stellen: moeten

zwakken en er ook meer iatrogene complicaties kun-

we elke zwarting behandelen? Of een betere vraag,

nen optreden. Als je al wat jaren op de teller hebt

wat is het beste in deze situatie voor mijn patiënt?

staan als tandarts, komt dit niet als een verrassing.

Als we in de literatuur duiken, ontdekken we dat

Het probleem zit hem eigenlijk in drie zaken.

26

Ten eerste ligt de focus tijdens de opleiding teveel op het curatieve aspect. We kunnen pas over succes spreken als de tand radiologisch geen zwarting heeft en de patiënt klachtenvrij is. Sta me toe deze ballon te doorprikken. Radiologisch succes is zeer relatief, in het afgelopen decennium zijn er voldoende studies verschenen die duidelijk aantonen dat een tand die op een peri-apicale opname gezond leek te zijn, op de Cone Beam CT wel degelijk een zwarting had. De ultieme methode om te kijken of een tand genezen is, is histologisch onderzoek, maar dat is natuurlijk een

1

beetje onhandig als tandbehoud ons doel is.3 Gelukkig zijn er wel retrospectieve studies uitgevoerd op tanden die verloren waren en daaruit bleek dat het bacterievrij krijgen van een wortelkanaal door een

toch coronaal te behandelen. In het ergste geval kan

wortelkanaalbehandeling een utopie is. Voor een pa-

dit achteraf nog steeds. Mits een goede communi-

tiënt maakt het niet uit dat we absoluut succes heb-

catie gaat een normaal denkend persoon je achteraf

ben, een patiënt wil vooral ‘survival’ of met andere

ook niet aanklagen. Voel je aan dat dit wel mogelijk

woorden, een tand die zijn functie vervult zonder dat

zou zijn, dan ga je natuurlijk wel eerder behandelen.

hij of zij er last van heeft. Tandbehoud zou dan ook

Dat noemt men ervaring en mensenkennis.

de primaire focus moeten zijn tijdens de opleiding in een meer holistische benadering, eerder dan dat elk

Kortom, als we de patiënt echt centraal willen stellen,

departement oogkleppen opzet en het beste techni-

wat moeten we dan wel en wat niet behandelen? Als

sche resultaat als hoogste doel nastreeft.

de tand symptomatisch is, gaan we uiteraard behandelen. Als de tand asymptomatisch is gaan we kijken

Een tweede probleem dat zich misschien meer stelt

naar de laesie en de geschiedenis hiervan. Hebben we

in België, waar ik vandaan kom, dan in Nederland

te maken met een joekel van een laesie of een laesie

is het patriarchale karakter van de arts-patiënt re-

die evolueert, dan behandel je deze. Hebben we te

latie. Al te vaak, laten we na om de wensen van de

maken met een beperkte en stabiele laesie, dan kan

patiënt te vragen, om te kijken wat de mogelijkhe-

je overwegen om deze niet te behandelen maar op te

den zijn en om dan een behandeling op maat van

volgen, uiteraard in overleg met de patiënt.

de patiënt op te stellen. Te dikwijls wordt de patiënt de mond gesnoerd en krijgt hij te horen “ik ben de

Je kan nu denken, heb ik nu net een gans artikel ge-

tandarts, vertrouw me maar, dit is het beste voor je”.

lezen van een endodontoloog over hoe ik vooral geen

Dit wil niet zeggen dat je je patiënt niet mag sturen

wortelkanaalbehandelingen moet doen? Iemand die

in de richting die het beste is. Maar vele wegen leiden

zo tegen zijn winkel spreekt kan waarschijnlijk ge-

naar Rome en soms is de ene wat langer en met meer

woon geen goede wortelkanaalbehandelingen uit-

bochten bezaaid dan de andere. Dit wil niet zeggen

voeren… Deze opmerking heb ik al een aantal keren

dat het geen optie is.

gehoord wanneer ik een presentatie geef. Meestal begin ik dan ook met het tonen van een zeer uitda-

Finaal zitten we nog met de medico-legale conse-

gende casus. In dit geval zal ik hetzelfde doen. Foto

quenties van niet behandelen. Als ik met veel van

1 is een recente wortelkanaalbehandeling die ik uit-

mijn collega’s babbel dan heerst nog steeds de over-

gevoerd heb. Zowat de natte droom van elke endo-

tuiging dat we een zware medische fout maken als

dontoloog. Nu dat van de baan is, nog enkele voor-

we een zwarting niet behandelen of godbetert een

beelden uit de praktijk waarbij ik de patiënt centraal

restauratie plaatsen op een tand met een kleine en

heb gezet en soms tegen de vraag van de verwijzende

stabiele zwarting. Wat als er achteraf symptomen

tandarts ben ingegaan.

ontstaan? Het belangrijkste hierbij is een goede communicatie met je patiënt, met andere woorden een ‘informed consent’. Dit geeft je natuurlijk geen

Casus 1

vrijgeleide om de cowboy uit te hangen, maar in een heel aantal gevallen is het perfect mogelijk om een

De verwijzende tandarts wil tanden 24 en 25 over-

tand met een niet ideale wortelkanaalbehandeling

kronen en vraagt evaluatie en eventuele wortel-

Patient-centered endodontics

27

2

3

4

5

6

7

8

9

10

kanaalbehandelingen en stiftopbouwen (foto 2). U

klinische klachten waren, werd besloten om verder

ziet, mijn verwijzers zijn getraind en vragen eerst

op te volgen. Acht maanden later reageren alle tan-

een evaluatie of het wel nodig is. Dit heeft me

den vitaal en is tand 41 aan het verkalken. Er is dus

bloed, zweet en tranen gekost, alsook enkele ver-

geen wortelkanaalbehandeling nodig (foto 5).

wijzers. Uiteindelijk bleek tand 24 vitaal te zijn en was er voldoende restweefsel om adhesief te werken.

De wortelkanaalbehandeling op de 25 is misschien

Casus 3

technisch niet ideaal, maar er zijn geen klachten of radiologische tekenen van infectie. In overleg met de

Deze 73-jarige man kwam bij mij voor een endodon-

patiënt is dus besloten om tand 24 te voorzien van

tische behandeling van tand 21. Zijn tandarts was

een stompopbouw en tand 25 van een glasvezelstift

net met pensioen en hij was bij een nieuwe tandarts

en stompopbouw zonder te herbehandelen (foto 3).

terechtgekomen. Daar stelde men een zwarting vast

De tandarts kan onmiddellijk verder met de kronen.

en deze zou behandeld moeten worden. De patiënt heeft nooit klachten gehad aan deze tand. De brug zit

Casus 2

er al tientallen jaren, ASA 2 met bloedverdunners en een dun biotype qua gingiva met ook al wat recessie aan de kroonrand. Na overleg met de patiënt is be-

Trauma bij een 11-jarige. Tand 41 was geluxeerd met

sloten om geen slapende honden wakker te maken en

een beperkte extrusie. Hij reageerde niet op koude en

de situatie jaarlijks op te volgen met een röntgenfoto

de vraag was om een wortelkanaalbehandeling uit te

(foto 6).

voeren (foto 4). Bij trauma wordt er echter dikwijls te snel een conclusie getrokken en aangezien er geen

28

Casus 4 Deze 51-jarige vrouw werd verwezen omwille van pijnklachten met de vraag of een wortelkanaalbehandeling nog mogelijk was, of dat er eerder naar extractie gekeken moest worden (foto 7). De tand testte nog vitaal tijdens de consultatie dus ik besloot om eerst de vulling te verwijderen. Het bleek een typische “cracked tooth” (foto 8-9). Ik besloot om de tand te voorzien van een adhesieve stompopbouw (foto 10). En bij de opvolging zes maanden later (foto 11) was de patiënt al die tijd klachtenvrij en kreeg de tandarts groen licht om verder te gaan met een indirecte restauratie. Geen wortelkanaalbehandeling en

11

al zeker geen extractie nodig.

De auteur

Referenties

Rafaël Michiels is tandarts-endodontoloog

De literatuurlijst is op te vragen bij de re-

en praktijkeigenaar van Lach Mondzorg, een

dactie en in te zien bij het artikel online op

verwijspraktijk voor endodontologie in Has-

www.dentista-magazine.nl

selt, België.

advertentie

“Pleasure in the job puts perfection in the work”

Voor wergevers en werkzoekende met een groot netwerk in de dentale branche

Persoonlijke aanpak met jarenlange ervaring

Hoe ga ik te werk?

Niet automatisch met cv’s schuiven, maar echt de tijd nemen om werkgever en werkzoekende goed te leren kennen. Een persoonlijke aanpak. Wat is belangrijk, wat vooral niet. En mede door mijn persoonlijke aanpak en jarenlange ervaring, wil en kan ik zo de juiste match maken.

kirsten@kirstenrecruitment.nl

06 57 04 26 34

ENDODONTOLOGIE

De coronale restauratie: het ondergeschoven kindje Elke tandarts kent het. Je hebt een endostart uitgevoerd, maar een week later komt de patiënt weer terug met klachten. Het ging de goede kant op, maar na een paar dagen kwam de pijn toch weer opzetten. ‘’Raar, ik weet toch zeker dat ik alle kanalen netjes heb gereinigd’’, denk je dan bij jezelf. Het is een soort gemeengoed geworden, om de patiënt dan tussendoor te laten komen zodat de kanalen weer gedesinfecteerd kunnen worden met natriumhypochloriet. Maar is dat wel doeltreffend? Waarom zijn die bacteriën zo snel weer van betekenis geworden? Graag leg ik kort uit hoe je deze situatie kunt voorkomen aan de hand van een eenvoudige casus uit de praktijk.

Anamnese

Diagnostiek

Een 58-jarige patiënt was naar onze praktijk ver-

Wat direct opviel aan de meegestuurde röntgenfoto

wezen door zijn eigen tandarts. Hij had pijn en een

was de matige coronale restauratie. De lekkende vul-

flinke zwelling aan element 35. Zijn tandarts had

ling zou het pijnlijke proces dat meneer heeft door-

een nette endodontische opening gemaakt en het

gemaakt verklaren.

element ontdaan van al het geïnfecteerde en/of ne-

Bij het spoelen van het wortelkanaalstelsel wordt

crotische pulpaweefsel en het kanaal uitvoerig ge-

dan weliswaar veel gedesinfecteerd, maar binnen de

desinfecteerd.

kortste keren stromen de bacteriën en het substraat via de lekkage onder de vulling doodleuk weer naar

Aanvankelijk ging het goed, maar na een paar da-

binnen!

gen kwam de patiënt toch weer terug met een flinke

Naast de matige restauratie kon ik verder geen open

zwelling. Ondanks herhaalde behandelingen kwam

apex, verticale fractuur of een andere oorzaak ont-

de klacht net zo hard weer terug. Dit proces heeft

dekken, waardoor de bacteriën in het element zich in

zich wel zes keer herhaald, zonder resultaat.

rap tempo konden vermenigvuldigen.

30

1

2

3

4

Behandeling

Zijn de klachten wel teruggekomen of niet volledig verdwenen? Probeer dan te achterhalen waarom dit

Om te voorkomen dat er niet wéér een infectie plaats-

zo is. De kans is groot dat de kroon of vulling lekt

vindt, heb ik tijdens het eerste consult niet alleen het

of los zit.

wortelkanaalstelsel gedesinfecteerd, maar ook direct

Het vervaardigen van een niet lekkende corona-

de coronale restauratie vervangen.

le restauratie voorkomt trouwens niet alleen dat de pijnklacht op korte termijn terugkomt, maar zorgt er

Het is daarbij belangrijk om voldoende tijd in te

ook voor dat de prognose van de wortelkanaalbehan-

plannen. Plan maar gerust 45 minuten in. Er zit op

deling aanzienlijk verbetert.

dat moment niets anders op dan wat ruimte te laten creëren in je agenda. Dat periodieke consult of die

Ik verwijs daarom vaak naar de systematic review en

vulafspraak kan wel wachten. Als je duidelijk uitlegt

meta-analyse van Gillen et al. (2011), waarin duide-

dat jij hiermee voldoende tijd krijgt om een andere

lijk naar voren is gekomen dat een adequate coronale

patiënt uit de brand te helpen, dan zullen de meeste

restauratie minstens zo belangrijk is als een correct

mensen hier begrip voor hebben.

uitgevoerde wortelkanaalbehandeling.

Na de eerste behandeling was en bleef meneer klachtenvrij en konden wij rustig de endodontische behandeling verder inplannen en afronden.

Samenvattend

De auteur Tijmen Dusseljee werkt als algemeen tandarts en heeft zich gespecialiseerd in com-

Wees altijd kritisch op de coronale restauratie! Heeft

plexe endodontie. Samen met Patrick Vadasz

de patiënt geen klachten meer gehad sinds het uit-

is hij werkzaam bij verwijspraktijk Tandwerk

voeren van de endostart? Dan is dit een teken dat de

in Nijmegen.

coronale restauratie voldoet.

De coronale restauratie

31

VAST EN ZEKER

Wat is het nut van de vormgeving en schroefdraad van een implantaat?

Er zijn wereldwijd enorm veel type implantaten op de markt. Implantaten kunnen van elkaar verschillen in materiaal, oppervlakte, connectie, lengte, breedte, vorm, diepte van en afstand tussen de windingen. De meeste implantaatfabrikanten hebben meerdere type implantaten in hun portfolio, met elk hun specifieke eigenschappen. In deze editie van Vast en Zeker gaan wij in op de vormgeving van het implantaat en de schroefdraad.

Straight of tapered?

als het in zijn laatste fase bij plaatsing contact maakt met het bot en niet over de gehele lengte zoals bij een

De vorm van een implantaat kan recht (vaak aange-

recht implantaat. Als er 1 mm dieper geprepareerd

duid als ‘straight’) of taps-toelopend (‘tapered’) zijn

wordt bij een tapered implantaat, dan zal deze dus

(afbeelding 2). Een tapered implantaat wordt veelal

ook 1 mm dieper geplaatst moeten worden om vol-

geadviseerd in situaties waar je meer primaire stabi-

doende stabiliteit te verkrijgen.

liteit nodig hebt. Denk hierbij aan implantaatplaatsing in een verse extractie-alveole (zgn. ‘immediate

In bepaalde situaties, zoals tussen twee radices met

placement’) of in zeer zacht bot (klasse III en IV-bot,

beperkte ruimte of bij een fors teruglopende proces-

veelal in de bovenkaak). Wanneer het bot harder is,

sus (bovenfront), kan het plaatsen van een tapered

dan zal de implantaatplaatsing van een tapered im-

implantaat soms een anatomisch voordeel bieden

plantaat lastiger zijn. Ook de preparatie voor een ta-

(afbeelding 3). Men moet zich wel realiseren dat het

pered implantaat vraagt om meer aandacht. Bij een

totale oppervlakte van het bot-implantaat-contact

recht implantaat kan de osteotomie vaak net 1 mm

minder groot is bij een tapered implantaat in ver-

dieper geprepareerd worden dan exact de lengte van

gelijking met een straight implantaat van dezelfde

het implantaat. Zo is er enige speling bij het plaatsen

lengte.

van het implantaat om deze exact op een juiste diepte in het bot te kunnen plaatsen. Bij een tapered implantaat is het daarentegen niet wenselijk om dieper

De vorm van de schroefdraad

te prepareren. De preparatie van de osteotomie is namelijk bij de meeste systemen ook tapered van vorm.

Schroefdraden kunnen verschillende vormen heb-

Daardoor verkrijgt het implantaat pas zijn stabiliteit

ben. Soms verandert de vorm van een schroefdraad

32

2

1

4

5

3

6

1. Implantaten met verschillende

4. Binnen hetzelfde implantaat wor-

van de schroefdraad steeds meer

soorten windingen.

den in dit geval verschillende vormen

afneemt.

schroefdraad gebruikt: de kleine 2. Recht implantaat (links) en een

windingen hebben een V-vorm, dan

5. Implantaat met twee schroefdra-

tapered implantaat (rechts).

volgt er een rechthoekige schroef-

den (aangegeven met rood en blauw).

draad waarna er een zgn. reverse 3. Een situatie waarbij een tapered

buttress vorm schroefdraad volgt. De

6. Bij een snijdend implantaat is de

implantaat beter uitkomt dan een

diepte van de schroefdraad is apicaal

opvangkamer voor het botgruis goed

straight implantaat.

dieper dan coronaal waar de diepte

zichtbaar (zie rode cirkel).

binnen eenzelfde implantaat van coronaal naar api-

De vier belangrijkste vormen schroefdraad zijn (af-

caal. Fabrikanten doen dit om zo meer primaire sta-

beelding 4):

biliteit te bereiken voor het implantaat. Zo zal het

1. V-vorm

apicale gedeelte van de schroefdraad vaak een snij-

2. Rechthoekige vorm

dende vorm hebben om zich door het bot te kunnen

3. Buttress vorm

werken. Meer richting coronaal kunnen de windin-

4. Reverse buttress vorm

gen dikker worden om het bot meer te comprimeren om zodoende meer stabiliteit te verkrijgen.

Vormgeving en schroefdraad van een implantaat

De vorm van de schroefdraad beïnvloedt de krachten-

33

The Nobel Biocare N1TM Base Concept

Inner thread featured in Base level abutments

TriovaI design of the Nobel Biocare N1 Base resembling teeth in esthetic zone

The peri-implant soft tissue interface plays an important role in the long-term success of implant-supported restorations. While there are many factors that contribute to the success or failure of implant-supported restorations, the quality and the quantity of peri-implant mucosa plays a critical role.

The peri-implant soft tissue interface can be affected by several characteristics including: • material and surface topography of the implant and abutment •

the abutment/implant connection design

•

prosthetic manipulations (e.g. repeated abutment detachment)

“One abutment, one time” concept Those findings led to the development of a a soft-tissue-friendly concept of abutment placement at the time of implant surgery.

3 height options for restorative flexibility

Distinct screw threads between NP & RP to prevent mix up of components

With this method, the final abutment is installed and left undisturbed throughout the treatment process. This component is the novel Nobel Biocare N1 Base.

2-piece abutment, placed at the time of implant surgery, remains in situ throughout the entire prosthetic procedure to preserve the connective tissue structure.

The base is trioval and features Xeal surface, embracing the Mucointegration concept.

References Wang V., Zhang Y& Miron R, J. Health Maintenance, and Recovery of Soft Tissues around Implants. Clin Implant Dent Relat Res 18, 618-634, (2016) Atsuta, I, et_ al. Soft tissue sealing around dental implants based on histological interpretation. J Prosthodont Res 60, 3-11, (2016) Cowllo, L. Bignozzi, I. Cocchetto, R. Cristolli, M. P. & lannello, G. Immediate positioning of a definitive abutment versus repeated abutment replacements in post-extractive implants: 3-year follow-up of randomised multicentre clinical trial, Eur J Oral Implantol 3, 285-296, (2010)

verdeling op het spongieuze bot. In het corticale bot

meer snijdend zijn (afbeelding 6). De opvangkamer

blijkt de vorm van de windingen een minder grote rol

is vaak goed te herkennen aan het implantaat als

te spelen. De rechthoekige vorm schroefdraad blijkt

een ruimte in het apicale gedeelte. De opvangkamer

de meest gunstige drukbelasting op het bot te geven.

zal vollopen met het vrijgekomen bot waardoor het

De V-vorm daarentegen de minst gunstige krachten.1

implantaat minder snel vast loopt. Met een snijdend implantaat kan de asrichting indien gewenst nog iets

Diepte van de schroefdraden

worden gewijzigd en kan een hogere primaire stabiliteit worden bereikt, met meestal directe belasting van het implantaat als doel.

De diepte van de schroefdraden speelt een rol bij de primaire stabiliteit van het implantaat. Hoe dieper de schroefdraad, des te meer deze zich zal vastgrijpen

Conclusie

in het bot. Dit kan binnen hetzelfde implantaat gevarieerd worden, zoals te zien is op foto 4.

Implantaten kunnen zowel recht als tapered zijn.

Tapered

Aantal schroefdraden

implantaten

bieden

soms

anatomische

voordelen, maar worden meestal gebruikt om een hogere primaire stabiliteit te verkrijgen. Een implantaat kan variëren in type, diepte en steilheid van

De steilheid van de schroefdraad bepaalt de snelheid

de windingen. Zowel de vorm van een implantaat als

waarmee het implantaat in de osteotomie geplaatst

de windingen spelen een rol in het gebruiksgemak

wordt. Als de schroefdraden minder steil zijn, dan

en stabiliteit van het implantaat. Een implantoloog

zal het implantaat bij één volledige rotatie minder

dient per situatie in te kunnen schatten welk type

ver in het bot wegzakken dan wanneer de schroef-

implantaat de meest optimale eigenschappen heeft.

draad steiler is. De diepte waarmee het implantaat bij één volledige omwenteling wegzakt wordt ook wel de “lead” genoemd (afbeelding 5).2 Een implantaat kan ook twee schroefdraden boven elkaar bevatten. De schroefdraad wordt dan ook steiler. Ofwel, de lead wordt groter. De afstand tussen beide schroefdraden wordt ook wel de “pitch” genoemd. Onderzoek geeft aan dat een enkele

De auteurs

schroefdraad meer stabiliteit geeft dan een dubbele schroefdraad. Veelal zijn dit soort onderzoeken com-

Frank Andriessen is werkzaam als tand-

putermodellen, die dan ook met voorzichtigheid die-

arts-implantoloog NVOI bij het Tandheel-

nen te worden geïnterpreteerd.3

kundig

Het toevoegen van windingen zal met name de in-

tand-implant.nl) te Rotterdam. David Rij-

draaisnelheid van het implantaat verhogen.

kens is werkzaam als tandarts-implantoloog

Centrum

Wilhelminapier

(www.

NVOI bij Mondzorg Kudelstaart (www.mond-

Stomp of snijdend?

zorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider van de leergang implantologie Vast & Zeker (www.leergangimplantologie.

Implantaten zijn van oudsher recht en stomp. Een

nl).

hoge primaire stabiliteit bleek niet zozeer noodzakelijk voor een voorspoedige inheling. Stompe implantaten volgen volledig de osteotomie en zijn niet meer van asrichting te wijzigen. Te hoge compressie op

Referenties

het bot, en daarmee botnecrose, zal bij plaatsing van deze stompe implantaten volgens het boorprotocol

De literatuurlijst is op te vragen bij de re-

dan ook niet snel voorkomen. Door het aanbrengen

dactie en in te zien bij het artikel online op

van diepere, scherpere windingen en een ‘opvang-

www.dentista-magazine.nl

kamer’ voor het vrijgekomen bot, zal een implantaat

Vormgeving en schroefdraad van een implantaat

35

ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen.

Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl

PRODUCTNIEUWS

Lisa Mini; compacte, snelle en makkelijk te bedienen B-autoclaaf!

Kleine uitvoering van de bekende grote Lisa autoclaaf; met kamer van 5 of 3 liter. Handig als extra hoekstukken-autoclaaf; in een beperkte ruimte of bij kleine hoeveelheden.

3 liter € 3.949, 5 liter € 4.224. www.wh.com of vraag uw dealer

Hydraterende Mondspoeling en Mondgel van TePe 1 op de 5* mensen ervaart een droge mond. In sommige groepen ligt dit aantal zelfs hoger. TePe’s droge mond lijn is gemaakt om gemakkelijk en langdurig verzachtend comfort te bieden voor uw patiënten. De producten verlichten, verzachten, bevochtigen en kalmeren. De mondspoelingen met 0,2% fluoride bieden bovendien extra cariësberscherming.

Soms is water niet genoeg De nieuwe producten van TePe komen in verschillende varianten mondspoelingen en mondgels: De mondspoeling bevochtigt de slijmvliezen en laat een aangenaam gevoel achter in de mond. De toevoeging van 0,2% fluoride geeft extra bescherming tegen cariës.

De mondgel geeft direct en langdurig comfort. Het bevochtigt en kalmeert de mondslijmvliezen en is handig en gemakkelijk te gebruiken wanneer er behoefte aan is.

Vanwege de hoge fluorideconcentratie (vier keer hoger dan doorgaans) wordt de mondspoeling 1-2 keer per dag aanbevolen, bij voorkeur niet vlak voor of na het poetsen. De mondgel kan zo vaak als nodig gebruikt worden. Meer informatie over de producten is te lezen op onze website.

Furness S, et al. Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD008934

*

www.tepe.com/nl/droge-mond/

37

INTERVIEW

15 jaar EndoGooi: ontwikkelingen in de endodontologie door de jaren heen Flore Heiligers-Teeuwen en Marilka Elst, tandarts-endodontologen en eigenaren van EndoGooi, vieren het vijftienjarig bestaan van hun gespecialiseerde verwijspraktijk voor endodontologie. We spraken met hen over de veranderingen binnen de endodontologie, de ontwikkeling van hun praktijk, en de uitdagingen waarvoor ze staan. “Er zijn nu zoveel meer mogelijkheden om de zenuw in leven te houden dan 15 jaar geleden.”

Met welk idee hebben jullie deze praktijk 15 jaar geleden opgezet?

Dit past goed bij ons concept om de patiënt op een

“Nadat we beiden meerdere jaren in een algeme-

met een bepaalde schroom of angst binnen en een

ne praktijk hadden gewerkt, wilden we graag een

rustige setting helpt hen te kalmeren”, aldus Flore.

verwijspraktijk opzetten. Op vakinhoudelijk gebied

Marilka voegt toe: “Bij ons moet je bijvoorbeeld aan-

denken we namelijk heel erg hetzelfde over dingen”,

bellen. Vervolgens word je persoonlijk ontvangen en

vertelt Flore. Marilka vult aan: “Als je je eigen prak-

welkom geheten. Het is niet dat je binnenkomt in

tijk hebt, beslis je zelf op welke manier je je werk wilt

een grote wachtkamer, waar je wellicht een beetje

uitoefenen, met welke materialen je werkt, hoe je je

aan je lot wordt overgelaten. Dit kan als een detail

behandeltijd indeelt et cetera.”

aanvoelen, maar het wordt door patiënten als heel

Persoonlijke aandacht voor de patiënt speelt een cen-

prettig ervaren. Over ons vakgebied hangt toch vaak

trale rol in hun praktijk. “We hebben er bewust voor

een grote donderwolk.”

gekozen om een kleinschalige praktijk op te zetten.

Marilka gaat verder: “Daarnaast vinden we het be-

38

voetstuk te plaatsen. Patiënten die een wortelkanaalbehandeling moeten ondergaan, komen meestal

langrijk om goed samen te werken met ons netwerk van specialisten. Hierbij willen we samen, als multidisciplinair team, kijken hoe we de patiënt weer ‘op de rit’ kunnen krijgen.”

Hoe hebben jullie de endodontologie de afgelopen 15 jaar zien ontwikkelen?

De afgelopen 15 jaar hebben Flore en Marilka veel veranderingen in de endodontologie gezien. Een van de grootste ontwikkelingen is de intrede van de CBCT-scan. Marilka legt uit: “Deze scan geeft ons een 3D-weergave van de tand of kies en alle structuren eromheen en helpt enorm bij het vaststellen van een diagnose en maken van een behandelplan. We kunnen nu veel preciezer werken en beter inschatten wat de beste aanvliegroute is. Vroeger kon je nog wel eens twijfelen wat je met een defect moest doen. Nu zie je op zo’n scan direct hoe uitgebreid het defect is en wat je hier wel of niet mee kan.” Flore gaat verder: “Soms zie je een patiënt na 10 jaar weer terug en dan zou je nu denken van ‘dat had ik anders gedaan’.

Maar toen waren deze mogelijkheden er nog niet.”

Een andere belangrijke ontwikkeling die het duo ziet is autotransplantatie. “Deze methode bestaat al langer, maar het is eigenlijk in de afgelopen tien jaar bekender geworden. Wij hebben over dit onderwerp meerdere cursussen en congressen gevolgd en vormen samen met een orthodontist en een tandarts-parodontoloog

een

autotransplantatie-team.

Nu deze methode steeds vaker wordt gebruikt, raden we tandartsen ook aan om zich te verdiepen in de mogelijkheden van autotransplantatie. Zo weet de tandarts precies wanneer hij een patiënt kan verwijzen naar ons”, aldus Marilka. Flore voegt hieraan toe: “Proclin, een grote praktijk in Rotterdam, is echt

gekomen voor het zoveel mogelijk in leven houden

de grondlegger van autotransplantatie. Daarom wer-

van de zenuw. Flore: “We merken dat het in leven

ken we ook nauw samen met hun specialisten.”

houden van de zenuw de afgelopen vijf jaar steeds

EndoGooi zet autotransplantatie vooral bij kinderen

serieuzer wordt genomen. Over deze Vital Pulp The-

in. “Dit is echt een hele fijne oplossing voor kinde-

rapy werd vroeger ook wel nagedacht, maar toen was

ren. Als de tand beschadigd is en echt aan twee zij-

het allemaal wat alternatiever. Nu worden er veel

den draadjes hangt, kunnen we nu tegen een kind

meer onderzoeken gedaan en is het echt eviden-

van acht én de ouders zeggen dat er op redelijk korte

ce-based.” Marilka voegt daaraan toe: “In sommige

termijn mogelijkheden zijn om het technisch goed en

gevallen doen we dus geen wortelkanaalbehandeling

esthetisch verantwoord op te lossen. Deze methode

meer, waar we dat vroeger wel deden. Er zijn nu veel

is immers wetenschappelijk heel goed onderbouwd.

meer tools en materialen beschikbaar om een deel

Dit klinkt geruststellender dan ‘over 10 of 15 jaar kan

van het pulpaweefsel weg te halen en weer op te vul-

er pas een implantaat in’, zoals vroeger het geval

len. Een andere ontwikkeling is die van revitalisatie.

was”, vertelt Flore.

Deze methode voorspelt goede vooruitzichten en is

Bovendien is er door de jaren heen meer aandacht

zeker het proberen waard in sommige gevallen.”

EndoGooi

39

INTERVIEW

Wat vinden jullie minder goede ontwikkelingen binnen de endodontologie?

Zien jullie veranderingen in het aantal verwijzingen door tandartsen?

“Het personeelstekort”, roepen ze in koor. “Er zijn

Marilka en Flore zien hierin een toename. Ze mer-

nauwelijks tandartsassistenten te vinden, wat de

ken dat tandartsen sneller verwijzen voor wortelka-

groei van praktijken belemmert. Als kleine praktijk

naalbehandelingen dan een aantal jaar geleden. Dit

ben je extra kwetsbaar als er een kracht wegvalt”,

kan door verschillende zaken komen vertelt Marilka.

legt Marilka uit. Flore merkt op dat het personeels-

“Jonge tandartsen vinden endodontologie een las-

tekort merkbaar is in alle facetten van de tandheel-

tig vak. En dat is het ook. We merken dat studenten

kunde: “Je merkt het niet alleen bij jezelf aan de

tijdens de opleiding steeds minder de kans krijgen

stoel, maar ook bij andere specialisten. Soms duren

om wortelkanaalbehandelingen te oefenen op éch-

processen langer en dat is vervelend als een patiënt

te patiënten. Bovendien komen ze aan het begin van

veel pijn heeft en niet direct geholpen kan worden.”

hun carrière vaak in een grote praktijk terecht waar

40

de druk hoog is. Vroeger werden er meer vlieguren

naalbehandelingen uit te voeren. Je kunt die drempel

gemaakt, zowel op de universiteit als de eerste ja-

alleen verlagen door echt met het vak bezig te zijn.

ren als werkend tandarts. Dat is jammer want goede

Je moet veel oefenen om over de juiste techniek en

endodontische vaardigheden zijn relevant voor elke

handvaardigheid te beschikken. Het lastige aan ons

tandarts.”

vakgebied is namelijk dat je niet kunt zien wat je doet. Je gaat soms een wortelkanaal in dat wel twee

Welke ontwikkelingen kunnen we in de toekomst nog verwachten binnen de endodontologie?

centimeter diep kan zijn. Je moet leren om foto’s te bestuderen en een bepaald gevoel ontwikkelen voor hoe je dat kanaal ingaat. En die combinatie kun je alleen laten groeien door die vlieguren te maken. Ik vond het vroeger ook doodeng om een wortelkanaalbehandeling te doen, maar door te oefenen krijg je

“Er zullen echt nog wel stappen worden gemaakt

vertrouwen en ga je het durven.”

op het gebied van Vital Pulp Therapy”, zegt Maril-

Marilka voegt daaraan toe: “Daar ben ik het mee

ka. “Bovendien merk je dat het gebruik van lasers

eens. Ga cursussen volgen én durf vragen te stel-

bij wortelkanaalbehandelingen steeds populairder

len aan specialisten. Het komt wel eens voor dat de

wordt. Deze worden onder andere ingezet om de ka-

tandarts met een verwezen patiënt meekomt naar

nalen te reinigen en die zullen we in de toekomst

onze praktijk, zodat hij kan meekijken tijdens de be-

meer en meer zien”, voegt Flore daaraan toe.

handeling. Daar kun je veel van leren. Bovendien is het echt belangrijk dat je de tijd neemt als je gaat oe-

Jullie praktijk bestaat in september 15 jaar. Hoe houden jullie de uitdaging erin?

fenen; je kunt een wortelkanaalbehandeling niet in een halfuur doen. Alleen door het veel te doen krijg je dat fingerspitzengefühl.”

Flore: “Je kunt bijvoorbeeld ook eindeloos op geëxtraheerde tanden en kiezen oefenen, gewoon uit de

Marilka: “Wanneer ik bijvoorbeeld naar kanalen

hand. Dan zie je namelijk wél wat je doet, goed of

moeten zoeken die dichtgeslibd zijn, en deze dan ook

fout. Ik denk ook echt dat je het voor jezelf als tand-

vind, dan krijg ik nog steeds hetzelfde blije gevoel

arts leuker maakt als je weet hoe je consequent een

dat ik in mijn eerste jaren van de opleiding Endodon-

goede wortelkanaalbehandeling uitvoert.”

tologie had. Als endodontoloog kan je uren door een microscoop naar kanalen kijken en toch telkens weer nieuwe dingen ontdekken. Daar word ik heel blij van.

Maar misschien is dit eerder te beschouwen als een afwijking”, lacht ze.

Flore: “Ik denk eerlijk gezegd, dat elke endodontoloog dat heeft, we zijn allemaal echte vakfanaten.

Ondanks dat het vak zowel mentaal als fysiek intensief is, blijven we heel gedreven. Dit komt wellicht doordat we vaak één van de laatste oplossingen zijn voor mensen met problemen. Als je iemand dan kunt helpen, geeft dat ons en de patiënt veel voldoening.”

Kortom, hun liefde voor het vak zal hun drijvende kracht blijven om de praktijk nog jaren voort te zetten.

De geïnterviewden

Welke tips hebben jullie voor tandartsen?

Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen zijn

Flore: “Zoals we eerder aanhaalden, is het echt nog

endodontologie, EndoGooi.

NVvE-erkende tandarts-endodontologen en voeren in Bussum een verwijspraktijk voor

wel een drempel voor jonge tandartsen om wortelka-

EndoGooi

41

PRAKTIJKMANAGEMENT

Laat je goed informeren!

Een eigen praktijk starten?

Of je nu net afgestudeerd bent, al een tijd als zzp’er of in loondienst werkt, bij het starten van een eigen praktijk komt heel veel kijken. Onno Karssen heeft al vele tandartsen, mondhygiënisten en andere (para)medici begeleid bij het starten of overnemen van een praktijk. Waar moet je vooral op letten? Welke zaken mag je écht niet over het hoofd zien?

Simpel gezegd gaat het bij een nieuwe praktijk om drie stappen: zoeken, vinden en starten.

Je bent net afgestudeerd of hebt al enkele jaren ervaring opgedaan in de praktijk van een collega, en nu

jouw dagelijkse omzet en kijk niet alleen naar de (soms hoge) totale omzet van de praktijk.

ben je klaar voor de volgende stap. Maar hoe begin

2. Is de praktijk volledig gesaneerd of is er nog veel

je? Gespecialiseerde praktijkmakelaars helpen je bij

werk aan de winkel? Kijk goed naar de verrichtin-

het vinden van een geschikte praktijk. Ze beschikken vaak over een groot netwerk en kennen bijvoorbeeld

genlijsten van de afgelopen jaren.

3. Zijn er grote investeringen nodig? Neem deze mee

praktijken die in de stille verkoop staan. Verder kun

in de eventuele onderhandelingen over de prijs.

je natuurlijk kijken op social mediakanalen en rele-

4. Blijft de huidige eigenaar in de praktijk werken?

vante websites zoals die van de KNMT. Heb je je droompraktijk gevonden, dan kijk je meest-

Dit kan vaak invloed hebben op het verloop van patiënten.

al al snel naar het kostenplaatje. Wat voor soort pand

5. Hoeveel actieve patiënten telt de praktijk? Ga uit

is het? Welke apparatuur en instrumenten neem je

van unieke patiënten die de afgelopen 1,5 jaar mi-

over? Welke investeringen zijn nodig? Het is aan te

nimaal één keer de praktijk hebben bezocht.

raden om de bepaling van de waarde uit te besteden

6. Mogelijkheden zijn belangrijker dan de prijs. Lie-

aan een beëdigd taxateur. Een ander lastig onder-

ver wat meer betalen en een ‘goede omzet’ kopen.

deel van de waardebepaling van een praktijk betreft

7. Zijn er individuele afspraken gemaakt met het

de goodwill. Er zijn verschillende manieren om deze

personeel? Denk bijvoorbeeld aan extra vrije da-

vast te (laten) stellen. Zo kun je een prijs per patiënt afspreken, of er is sprake van normalisatie of bijvoorbeeld EBITDA. Maar het is raadzaam om ook goed naar de toekomst te kijken. Zijn er groeimogelijkheden? Wat gebeurt er met het patiëntenbe-

gen.

8. Heeft de pensioenafdracht op de juiste manier plaats gevonden? Je wil geen naverrekening.

9. Kan bij huur het huurcontract onder dezelfde voorwaarden worden voortgezet?

stand als de huidige eigenaar vertrekt? Hoe zit het

10. Onderhandel met de bank over onder andere de

met concurrentie? Dit soort belangrijke zaken kun

rente, voorwaarden en de duur van de aflossing.

je bijna niet zelf vaststellen. Een professional kan je

Meestal heeft een zo lang mogelijke looptijd de

hierbij goed adviseren.

voorkeur, mede doordat je altijd tussentijds kunt aflossen.

10 tips bij de overname van een praktijk

De auteur

1. Richt je vooral op je eigen verdienmodel. Focus op

www.onnokarssenadvies.nl

Onno Karssen, praktijkadviseur,

43

TEAM IN BEELD

Orthodontie Rotterdam Noord Team

praktijk wordt verzorgd. Wat be-

je niet voor de eerste keer binnen-

treft de onderlinge communicatie

komt, kun je je aanmelden bij een

“Ondanks de vele verschillende

hebben we een opendeurbeleid;

van onze aanmeldzuilen. Je komt

karakters, leeftijden en culturen

iedereen kan en mag bij elkaar

de praktijk binnen via de lift en

waaruit het team is opgebouwd,

binnenlopen en alles kan bespro-

komt dan in onze grote wachtka-

wordt er veel gelachen maar ook

ken worden. Respect voor elkaar

mer, met in het midden de ruim

hard gewerkt”, geeft praktijkma-

staat altijd voorop. We hebben het

opgezette frontoffice. Links en

nager Natascha aan. “We hebben

als team leuk met elkaar, gaan

rechts van de frontoffice zijn de

sinds de opening eind vorig jaar

met plezier naar het werk en vin-

behandelkamers. Bij elke behan-

meerdere assistenten aangeno-

den de werkomgeving prettig.”

delkamer hebben we grote, com-

men en het team is inmiddels flink gegroeid.

De assistenten werken in opdracht

fortabele stoelen staan voor de

Pand

eventuele ouders die wachten tijdens de behandeling.”

van en onder de verantwoordelijkheid van de orthodontist. Voor

“De praktijk zit in een pand

het dagelijkse reilen en zeilen van

waar vroeger de gemeente zat,

de praktijk ben ik als praktijkma-

aan het Eudokiaplein in Rotter-

nager verantwoordelijk.”

dam-Noord. Na een flinke ver-

Opmerkelijke gebeurtenis

bouwing is orthodontist en prak-

“De meest opmerkelijke gebeur-

tijkeigenaar Sebahat Iskender erg

tenis is de opening van de prak-

trots op de praktijk.

tijk in november 2023 en de aan-

Als de patiënt hier binnenkomt,

loop ernaartoe. Sebahat Iskender

“Als team vergaderen we gemid-

ervaart hij of zij vooral rust in een

begon een jaar geleden met de

deld elke zes weken. Dit doen we

mooie, ruim opgezette wachtka-

praktijk, en nu, precies een jaar

vlak voor de lunch die door de

mer met comfortabele stoelen. Als

later, staat er een prachtige prak-

Communicatie

44

Fotografie: Wijnand Geuze van LINK Fotografie

tijk met een volledig team en vier

dien doen wij veel op Instagram

behandelstoelen.”

(9.850 volgers) en TikTok (+64.500 volgers). Daarnaast wordt de lunch voor het hele team geregeld.”

Goed geregeld “We zijn trots op het team dat in een paar maanden is opgebouwd.

Ondanks

verschillende

achter-

gronden, karakters en leeftijden zijn we een hecht team. Daardoor gaan veel dingen als vanzelf; we weten precies wat we aan elkaar

Team in Beeld

hebben. Doordat we een nieuwe praktijk zijn, konden we de ge-

• Praktijk: Orthodontie Rotterdam Noord

maakte protocollen direct gebrui-

• Stoelen: 6

ken en alle nieuwe assistenten

• Patiënten: De praktijk is sinds november 2023 geopend, heeft

worden op dezelfde manier in-

zo’n 800 patiënten en is groeiende.

gewerkt. Duidelijkheid, commu-

• Specialisatie: Orthodontie

nicatie en transparantie naar de

• Medewerkers: 1 orthodontist/praktijkeigenaar,

patiënt staan bij ons hoog in het

1 praktijkmanager, 2 frontoffice medewerkers, 5 orthodontie

vaandel. De mooie praktijk, fijne

assistenten, 1 omloopassistent

werkomgeving en het hechte team is merkbaar bij de patiënt. Boven-

Orthodontie Rotterdam Noord

45

ENDODONTOLOGIE

Twee casussen, twee benaderingen

Traumabehandelingen in de endodontologie Onze verwijspraktijk EndoGooi bestaat in september 15 jaar. In die jaren hebben noch wij, noch de wetenschap stil gestaan. Ons motto blijft dan ook: een leven lang leren. In deze publicatie laten we twee traumacasussen zien, die we verschillend hebben benaderd.

Casus 1

maar middels Wedjets, lijm en resin block-out lukte dat goed. Het openen was, ondanks anesthesie, toch

In oktober 2014 ontvingen wij een toen 8-jarige jon-

wat gevoelig, er was sprake van pusafvloed vanuit de

gen (‘L.’) in de praktijk. Hij was vier weken daarvoor

periapex. Na uitgebreid ultrasoon spoelen met NaOCl

van de trap gevallen, op zijn voortanden. Hierbij was

hebben we de tand tijdelijk afgesloten met Cavit en

de 21 iets naar buccaal geluxeerd. Zijn eigen tand-

Ketac Fil.

arts heeft toen geen behandeling uitgevoerd, maar uiteindelijk was er sprake van een symptomatische

Bij de tweede zitting, twee weken later waren de

parodontitis apicalis met solitaire pocket ten gevolge

zwelling en de pocket verdwenen. Na openen en

van infectie (foto 1, 2). Ons therapie-voorstel was een

spoelen met NaOCl bleek de periapex toch nog niet

endodontische behandeling, waarbij het kanaal zou

helemaal rustig. Bij de derde zitting, drie weken later

worden gereinigd en opgevuld.

en dus 10 weken na het trauma, was het gebied rustig, zowel van extern als intern. We konden de brede

We hebben bij het consult uitgebreid gesproken over

radix goed afsluiten met (veel) MTA van ProRoot.

de prognose van de tand. Gezien het verschil in af-

Coronaal hiervan hebben we met de Obtura nog

vorming in vergelijking met de 11 heeft waarschijn-

wat guttapercha aangebracht met als sealer AH26.

lijk een eerder trauma plaatsgevonden, maar daar-

Daarna hebben we een plastische opbouw gemaakt

van konden de jongen en zijn moeder zich niets meer

van Clearfil Core composiet en de palatinale opening

herinneren. Omdat er bij de 21 maar weinig wortel-

afgesloten met Filtek Supreme flowable composiet

dentine in situ was, zou deze tand na afbehande-

kleur A2 (foto 3).

ling nog steeds minder bestand zijn tegen fractuur en daarmee op termijn waarschijnlijk verloren gaan.

We roepen onze patiënten na behandeling altijd op

Het doel zou dus zijn om een gezonde situatie te

voor controles. In dit geval heeft verdere controle

creëren, zodat op latere leeftijd een implantaat zou

bij zijn eigen tandarts plaatsgevonden. Na vijf jaar

kunnen worden geplaatst.

meldde hij zich echter weer bij ons in de praktijk. Hij was inmiddels 13 jaar en totaal klachtenvrij, maar

Gezien de zwelling rondom de tand was het niet goed

ergerde zich aan de kleur van de 21. De buurtanden

mogelijk de cofferdam met een klem aan te brengen,

vertoonden een klinisch normaal beeld. Röntgenolo-

46

Casus 1

1

2

3

4

1. Beginfoto 2. Beginfoto met tra-

maar die al in de jaren ’60 werd uitgevoerd. Tegen-

cing

woordig heeft deze behandeling veel meer bekend-

3. Eindfoto

heid gekregen en wordt regelmatig toegepast in ver-

4. Vijf jaar post-op

wijspraktijken voor endodontologie.

5. Zevenenhalf jaar post-op

Het doel van deze behandeling is om een gebitselement met een open apex, meestal na een trauma, weer ‘sterker’ te maken en zo de kans op overleving te vergroten. Tijdens deze procedure wordt een

5

bloedprop gecreëerd in de wortel, die dan uiteindelijk vervangen wordt door fibreus bindweefsel en later ook door tertiair dentine. Hierdoor krijgt de tand

gisch bleek de radix van de 21 nog iets verder te zijn

weer ‘body’ en heeft deze een veel betere kans om

afgevormd, er was geen periapicale radiolucentie, het

voor de lange termijn behouden te blijven.

PDL liep door, maar was nog wel iets verbreed (foto 4).

Een jongen van 8 jaar (‘T.’), kwam bij ons op consult betreffende zijn voortand 21. De tand had een trauma

Inmiddels was er gestart met een orthodontisch be-

opgelopen waarbij een glazuur-dentine-pulpa-frac-

handelingstraject, dus we hebben het bleekproces

tuur was ontstaan met exponatie van de pulpa als

nog even uitgesteld. Verder hebben wij de orthodon-

gevolg. Deze pulpa was geïnfecteerd geraakt met

tist gevraagd naar de mogelijkheden van autotrans-

pulpanecrose als gevolg. Toen T. bij ons op consult

plantatie, maar dat bleek niet mogelijk. Er zou wel

kwam, zat er een fistel buccaal van de tand. De tand

extra aandacht worden gegeven aan de controle van

was wat gevoelig bij druk en de gestelde diagnose

de 21 en er zou minimale druk worden uitgevoerd op

was symptomatische parodontitis apicalis ten gevol-

deze tand.

ge van infectie.

Na tweeënhalf jaar hebben we bij L., inmiddels 16

De wortel was nog in volle ontwikkeling. Wanneer we

jaar en orthodontisch afbehandeld, de tand intern

hier een wortelkanaalbehandeling zouden uitvoeren

gebleekt middels de walking bleach methode. Hier-

en de wortel volledig zouden vullen met MTA-ce-

voor hebben we de retainer moeten openen, en het

ment, dan zou de prognose van het behoud niet goed

advies gegeven om deze te vervangen. Röntgenolo-

zijn gezien de korte wortel en erg fragiele wanden.

gisch lijkt nog verdere verbetering te zijn opgetre-

Daarom hebben we samen met T. en zijn moeder be-

den (foto 5), aangezien het PDL een normale breedte

sloten om hier de revitalisatie-procedure uit te voe-

vertoont. De radix zal echter altijd minder bestand

ren.

blijven tegen druk dan b.v. de vitale 11, die meer worteldentine bevat en langer is.

Gezien het feit dat de tand necrotisch geïnfecteerd was, hebben we de tand, uiteraard onder cofferdam,

Casus 2

geopend en uitgebreid gespoeld met 2.5% natriumhypochloriet (NaOCl). We hebben Ca(OH)2 aangebracht in het kanaal en een vulling van Cavit en gla-

Revitalisatie is een procedure die vrij ‘nieuw’ klinkt,

Traumabehandelingen

sionomeer.

47

Doe meer met SureSmile

®

ALIGNERS

PLATFORM

+

DRADEN

+

IDB-TRAY

+

Stem uw verwachtingen opnieuw af SureSmile® biedt meer dan 25 jaar ervaring met digitale tandbewegingen in één enkel, efficiënt orthodontisch platform dat meer biedt dan alleen aligners.

Kom meer te weten en laat u informeren!

Heeft u interesse in de orthodontische producten en oplossingen van Dentsply Sirona?

Vul dan uw contactgegevens in via de QR-code en onze specialisten nemen contact met u op.

Dentsply Sirona Benelux B.V., Signaalrood 55 2718 SG Zoetermeer Nederland.

All Rights Reserved.

RETAINERS

+

Casus 2

1

2

3

4

1. Beginfoto 2. Eindfoto 3. 6 weken post-op 4. 4 maanden post-op 5. 1 jaar post-op 6. 16 maanden post-op 7. 6 jaar post-op

5

6

7

Na 4 weken hebben we de tand opnieuw geopend en

wortel zich verder ontwikkeld heeft tot een volwaar-

het Ca(OH)2 weggespoeld met 17% EDTA. We kiezen

dige wortel met een goede lange-termijnprognose.

hierbij voor EDTA en niet voor natriumhypochloriet, gezien deze laatste mogelijk toxisch is voor de stamcellen die apicaal aanwezig zijn. Deze stamcellen

Conclusie

zijn essentieel voor het revitalisatieproces.Het EDTA zorgt ervoor dat de collageenvezels in het dentine

Waar we bij de eerste casus geprobeerd hebben om

worden blootgelegd en dat groeifactoren gestimu-

de radix te reinigen en op te vullen, is de tweede,

leerd worden. Hierdoor kunnen cellen zich ontwik-

meer recente, casus gericht op het ‘revitaliseren’

kelen tot odontoblast-achtige cellen.

van de tand en verdere wortelvorming te creëren.

Zouden we nu bij casus 1 voor revitalisatie gaan?

Essentieel is dat er een bloedprop wordt gevormd

Waarschijnlijk is de kans op succes klein gezien de

in het kanaal. Hierbij moet actief bloeding worden

uitgebreidheid van de peri-apicale laesie. Er zijn (he-

veroorzaakt. Dit stolsel vormt uiteindelijk de matrix

laas) grenzen aan deze bijzondere behandelmethode.

waarin zich nieuw weefsel zal vormen. Coronaal van

Echter, door de mogelijkheden van revitalisatie en

deze bloeding hebben we retro-MTA-cement aange-

autotransplantatie is het scala aan behandelopties bij

bracht. Dit type MTA bevat geen bismutoxide, waar-

een trauma flink uitgebreid en kunnen we dit soort

door de verkleuring van de tand minimaal of afwezig

problematiek op een bredere manier benaderen. Vele

is. Het gebruik van biodentine is hier een mogelijk

wegen leiden naar Rome. De vraag is welke weg op

alternatief.

dat moment de meest juiste is.

We hebben T. regelmatig teruggezien voor controle om zo het revitalisatieproces op te volgen. Mocht dit

De auteurs

immers niet goed gaan, dan konden we te allen tijde ingrijpen en op plan B overgaan. Dan zouden we een

Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen zijn

volledige wortelkanaalbehandeling uitvoeren met

NvvE-erkende tandarts-endodontologen en

waarschijnlijk autotransplantatie van de tand. Op de

voeren in Bussum een verwijspraktijk voor

bijgevoegde RX-opnames is duidelijk zichtbaar dat de

endodontologie, EndoGooi.

Traumabehandelingen

49

TRAUMATOLOGIE

Traumatologie: ‘untold stories’ De titel van dit artikel lijkt misschien wat vreemd voor het onderwerp, maar er is een sterke vergelijking te maken met de programma’s rondom de Top 2000, die sinds 1999 jaarlijks tussen kerst en de jaarwisseling worden uitgezonden. De hits uit de lijst zijn bij bijna iedereen bekend en geliefd, maar het vele werk dat achter de schermen plaatsvindt en wat er aan voorafgaat, wordt vaak over het hoofd gezien. Toch is juist dat werk essentieel voor het slagen.

Traumabehandeling is teamwork. Het goed slagen

het feit dat in deze leeftijdscategorie gedragspatro-

van een tandheelkundige behandeling is, in veel ge-

nen meer overeenkomen.

vallen, het resultaat van teamwork in bredere of engere zin. Dit geldt zeker voor de behandeling, maar

Kleine traumata zien we in elke praktijk met regel-

nog meer voor de eerste contacten en opvang van

maat. Denk hierbij aan een stukje glazuur van een

traumata. Een goed verlopend gesprek om de af-

element, wat weliswaar adequaat dient te worden

spraak te maken en eerste opvang verminderen de

behandeld en waar nodig vervolgd, maar binnen een

stress van slachtoffer en begeleider, en geven de be-

normale behandelplanning kan worden ingeroosterd.

handelaar de kans zich te focussen op behandeling

Dit is anders bij grote traumata als avulsies, luxaties

zonder te worden afgeleid door organisatorische on-

en weke delen traumata.

volkomenheden.

Grote dentale traumata komen, gelukkig, weinig

Oorzaken

voor. De consequentie is dat weinig tandartsen in een algemene praktijk de kans krijgen om ervaring op te doen met de behandeling van hiervan. Zeker nu

Vallen en blessures bij het sporten zijn de meest

veel tandartsen werken in praktijken die avond- en

voorkomende oorzaken van dentaal trauma gevolgd

weekenddiensten hebben ondergebracht bij een or-

door verkeersongevallen (voornamelijk fietsers) en

ganisatie voor ‘Spoedtandheelkunde’.

fysiek geweld. Veel traumata zien we bij kinderen in de leeftijdsgroep van 8 tot 14 jaar. Deze groep is vaak zelfstandig bezig met sport en buitenactiviteiten,

Behandelaar en protocollen

zonder toezicht en zich onvoldoende bewust van de risico’s. De cijfers laten zien dat in deze leeftijds-

Veel gevallen komen voort uit vrijetijdsactiviteiten,

groep jongens tweemaal vaker een dentaal trauma

zoals sport. Dientengevolge presenteren deze geval-

oplopen dan meisjes. Dit valt samen met het feit dat

len zich dan ook in de avond- en weekenduren. In die

jongens vaker deelnemen aan contactsporten en li-

periode, buiten openingstijd van de tandartspraktijk,

chamelijk zware activiteiten dan meisjes. Bij jongere

wordt logischerwijs verwezen naar de waarnemende

kinderen is de incidentie weinig verschillend door

tandarts of spoeddienst. Vanzelfsprekend zullen de

50

1. Dentaal trauma

tandartsen die bij een dergelijke organisatie werken meer ervaring opdoen met het behandelen van traumata.

De KNMT stelt terecht dat de opvang van ongevallen thuishoort in de algemene praktijk of, buiten werkuren, bij de waarnemende tandarts of spoeddienst.

Daarbij is het belangrijk dat de bereikbaarheid van de waarneming duidelijk wordt gecommuniceerd.

2. ToothSOS app

In de loop der jaren zijn behandelstrategieën grotendeels vastgelegd in protocollen, waarvan veel online

verzorger van kinderen - is in de meeste gevallen

beschikbaar zijn. Een van de bekendste protocollen is

ook zelf overstuur met betrekking tot de situatie en

te vinden op de website van de KNMT, met een versie

zal zonder sturing van de assistent niet de nood-

uit 2010 die momenteel niet meer up-to-date is, maar

zakelijke informatie geven. Belangrijk is dat in dit

binnenkort wordt vervangen door een herziene ver-

stadium wordt geïnventariseerd of er elementen of

sie. Actuelere informatie komt via de NVvE, die haar

delen van elementen ontbreken en of er een moge-

leden toegang biedt tot de website van de Internatio-

lijkheid is deze terug te vinden en onder de juiste

nal Association of Dental Traumatology (IADT), waar

(vochtige) condities mee te brengen naar de praktijk.

het handelen in verschillende stadia stap voor stap wordt beschreven. Niet-leden van de NVvE kunnen zich abonneren om toegang te krijgen. Daarnaast is

Do’s en dont’s

er ook de ToothSOS app. Dit is een nuttig hulpmiddel met een duidelijk, door foto’s ondersteund, stappen-

Het zonder overleg doorverwijzen naar de spoedei-

plan. De ToothSOS app kent overigens ook een pa-

sende hulp van een ziekenhuis of naar een huisarts bij

tiëntensectie die visueel duidelijk aangeeft in welke

tandletsel zonder andere levensbedreigende verwon-

urgentieklasse een bepaald trauma behoort.

dingen is ongewenst. Artsen, ook op de spoedeisende hulp, richten zich meestal op hun eigen vakgebied en

Stappen

reageren vaak met de opmerking: “De tandarts moet als we klaar zijn even naar die tand(en) kijken.” Ze zijn zich er niet altijd van bewust dat snel ingrijpen

De eerste melding van een trauma wordt meestal via

in bepaalde gevallen de prognose voor het behoud of

de telefoon gedaan bij de balie-assistent. Het is van

de vitaliteit van de gebitselementen aanzienlijk kan

groot belang dat deze op de hoogte is van de urgen-

verbeteren. Bij twijfel kan de tandarts aangeven of

tie van tandongevallen en weet hoe te handelen. De

het nodig is dat de arts die de patiënt als eerste be-

telefoonkaart van KNMT hoort dan ook direct voor

handelt, contact opneemt voor overleg.

handen te zijn om een gestructureerde, eerste inventarisatie te maken. Vooral het gestructureerd vragen

Dit geldt ook voor het ongezien doorverwijzen naar

heeft voordelen. De beller - zeker de (groot)ouder of

de MKA-chirurg. Deze beschikt namelijk niet altijd

Traumatologie: ‘untold stories’

51

TRAUMATOLOGIE

over een tandheelkundige behandelstoel of -unit en wordt vaak niet bijgestaan door een ervaren tandartsassistent; een OK-assistent is immers getraind voor andere werkzaamheden. Daarnaast heeft de MKA-chirurg zelden de benodigde materialen om subtiel te spalken en vrijwel nooit voor het uitvoeren van endodontische behandelingen.

Opvang en behandeling Als de afspraak is gepland kunnen de voorbereidingen beginnen. Afhankelijk van de omvang van het

3. Fixeren van een draadspalk

letsel kan het raadzaam zijn de patiënt en begeleider op te vangen bij aankomst in de praktijk. Om praktische en psychologische redenen is het aan te

kunnen de benodigde materialen voor de behande-

bevelen, na aankomst, de patiënt direct in een be-

ling van het trauma alvast worden klaargezet. Voor

handelkamer te laten wachten, zeker als er sprake is

het enkel restaureren van een element is een tray,

van bloedige wonden. De bloedingen worden veelal

zoals bij een reguliere behandeling, vaak voldoende.

opgevangen met relatief grote doeken, waarvan de

Echter, houd rekening met mogelijke pulpa-compli-

theedoek de meestvoorkomende is. Mede doordrenkt

caties, vooral bij jonge patiënten of jonge elementen.

met speeksel en tranen lijkt zelfs een geringe hoe-

Het vitaal houden van de pulpa of pulpastomp na een

veelheid bloed al snel heel ernstig. Dit wordt door de

pulpotomie, vooral bij een onvolgroeide wortel, is

betrokkenen, patiënt en begeleider als gênant erva-

een behandeling die in elke praktijk kan worden uit-

ren en zorgt voor onrust in de wachtkamer.

gevoerd. MTA was het eerste bekende en doelmatige product voor deze behandeling, maar wordt door ve-

Het oogpunt van hygiëne speelt hierbij ook een rol.

len als lastig te verwerken ervaren, vaak door gebrek

Met het direct in een behandelkamer opvangen van

aan ervaring of training met het materiaal. Inmid-

een ongeval wordt voorkomen dat de wachtkamer en

dels zijn er ook andere “tri-silicaten” op de markt,

het meubilair met bloed wordt gecontamineerd. Der-

zoals Biodentine, Neoputty en andere, die vergelijk-

gelijke vervuiling kan natuurlijk ook in de behan-

baar werken bij het herstel van pulpaweefsel en de

delkamer optreden, maar deze ruimten zijn ingericht

verdere vorming van de nog niet volgroeide wortel.

om gereinigd en gedesinfecteerd te worden.

Door hun pasta-achtige consistentie en/of gecontroleerde mengprocedure zijn deze materialen minder

Directe opvang in een behandelkamer geeft ook de

complex in de verwerking. Toch blijft het opdoen van

betrokkenen het gevoel dat de ernst van de situa-

ervaring essentieel voor een goed resultaat.

tie wordt onderkend en behandeling spoedig wordt gestart. Het vervangen van de eerdergenoemde bebloede doeken door grote steriele verbandgazen is de

Complex trauma

eerste stap en kan uitstekend door de assistent worden uitgevoerd. Houd er rekening mee dat de aan-

Ook in dit geval geeft de eerste inventarisatie gro-

gepakte bebloede doek “klinisch” wordt verpakt om

tendeels aan wat er voor de behandeling kan worden

verdere verontreiniging te voorkomen. Een simpele

voorbereid. Bij complexere trauma’s wordt vaak een

plasticzak om deze in te verpakken volstaat. In deze

spalk aangebracht. Overleg met de tandarts over de

stressvolle situatie helpt dit ook om te voorkomen

voorkeuren voorkomt dat er op het laatste moment,

dat andere aanwezigen in de wachtkamer de onrust

terwijl de patiënt al in de stoel zit, nog naar geschik-

bij het slachtoffer vergroten door ongepaste nieuws-

te materialen gezocht moet worden. De meest ge-

gierigheid en vragen op dat moment.

bruikte spalken zijn de flexibele RVS-draad of een flossnaald die met flowable composiet op de labiale

Klein trauma

vlakken wordt gefixeerd.

Sinds enige tijd is de ‘Titanium Trauma splint’ op de markt, een dunne platte draad met perforaties waar-

Nadat de eerste inventarisatie is gedaan en de pati-

door met composiet de splint op de elementen wordt

ënt een afspraak heeft om naar de praktijk te komen,

gehecht.

52

Deze kan eenvoudig op maat/lengte worden geknipt en laat zich, door de gaatjes, snel en doeltreffend vastzetten. Deze splint is flexibel genoeg om als flexibele splint te dienen. Als er toch een rigide spalk is geïndiceerd is het mogelijk om na positionering en eerste hechting de gaatjes door middel van flowable composiet met elkaar te verbinden waardoor een meer starre verbinding ontstaat. Als dit niet voldoende is of als de behandelaar twijfelt aan de fixatie, kan een dunne, starre en voorgebogen draad incisaal van de spalk worden geplaatst.

Als in de praktijk geen spalk aanwezig is, is het aan te raden om een ‘spalk-kit’ samen te stellen waarin de, als spalk te gebruiken draden, zoals floss naalden of orthodontisch draad desgewenst met een knip en buigtang worden opgenomen.

Tot slot

4. Draadspalk in situ

Indien de behandeling van patiënten in een waarneemsituatie plaatsvindt, is de mededeling “neem morgen of na het weekend contact op met uw eigen tandarts” zeker niet voldoende. Er zijn veel redenen waarom dit fout kan gaan. Naast het opstellen van een verslag en het maken van eventuele röntgenfoto’s, is het belangrijk om duidelijk aan te geven welke vervolgstappen, overeenkomstig het protocol, wenselijk zijn. Het is daarbij ook raadzaam om vanuit de praktijk een afspraak voor een vervolgconsult of -behandeling in te plannen voor de patiënt.

De auteur Rob Vermaas is tandarts en sinds 2000 als consultant betrokken bij de ontwikkeling, implementatie en ondersteuning van diverse tandheelkundige producten. Daarnaast is hij docent en trainer en mede-initiatiefnemer van de Dental Best Practice leergang Endodontologie. https://academiae.nl/leergangendodontologie

Traumatologie: ‘untold stories’

PARTNERCONTENT

Protocol klasse 2 caviteit

Diepe cariëslaesies Diepe cariëslaesies zijn een uitdaging in de dagelijkse klinische praktijk. Vaak zijn ze moeilijk te detecteren en is de diagnose op basis van een radiografisch onderzoek noodzakelijk. Bovendien is het moeilijk vanwege de nabijheid van het pulpaweefsel en de beperkte toegang bij de restauratieve behandeling.

Biodentine is een materiaal op basis van tricalcium-

pulpa- exponatie. Dit artikel heeft als doel het pro-

silicaat met als belangrijkste eigenschappen bioac-

tocol te delen van mijn gebruik van Biodentine door

tiviteit, hoge druksterkte en korte uithardingstijd.

middel van een klinisch casusverslag van een klasse

Deze eigenschappen maken het mogelijk om Bioden-

2 caviteit.

tine te gebruiken als een ‘bio-bulk fill’ materiaal in het geval van een conservatieve behandeling van de pulpa (met of of zonder blootstelling).1-3 In tegen-

Casusverslag

stelling tot MTA, waarvan de indicaties meer gericht zijn op endodontie, heeft Biodentine bewezen re-

Een 77-jarige patiënt kwam naar de tandkliniek na

sultaten bij pulpa-regeneratie. Bovendien in verge-

vijf jaar zonder tandheelkundige opvolging. De kli-

lijking met glasionomeercementen (GIC) is Biodenti-

nische bevindingen toonden significant botverlies,

ne resistenter en bioactief.3 Deze laatste eigenschap

chronische parodontitis en verlies van enkele tan-

wordt niet gevonden in GIC’s, die niet geïndiceerd

den die de occlusie stabiliseerden. De patiënt meldde

zijn voor plaatsing rechtstreeks op de pulpa zonder

koudegevoeligheid in tand #46, vooral bij het inne-

een ander materiaal als liner of basis, zoals calci-

men van vloeistoffen. Periapicale röntgenfoto’s be-

umhydroxide of MTA.5-9 Bovendien veroorzaakt Bio-

vestigden de bevindingen van het klinisch onderzoek

dentine geen verkleuring van de tandstructuur zoals

en er werd ook wortelcariës geconstateerd in de dis-

het geval bij MTA. Het is dus een uitstekende optie

tale wortel van tand #46, die positief reageerde op de

voor gevallen van diepe caviteiten, zelfs bij directe

gevoeligheidstest (foto 1-2).

4

10

54

2

1

3

4

5

6

7

8

9

1. Initiële klinische situatie

5. Caviteit diepte

2. Initiële röntgenfoto

6. Biodentine toegepast in een bio

8. Klinische situatie na verwijdering rubberdam

bulk-fill-aanpak

9. Follow-up röntgenbeelden twee

3. Klasse II caviteit geprepareerd

maanden postoperatief 7. Klinische situatie na 12 minuten en

4. Septomatrix in positie

het verwijderen van de matrix

Het behandelplan begon met als doel de patiënt weer

symptomen gerapporteerd, er werd geen periapica-

een gezond gebit te geven. In een volgende sessie, met

le laesie radiografisch waargenomen en het klinisch

een verbeterde conditie van het parodontium werd de

onderzoek vertoonde normale vitaliteit (foto 9-10).

restauratie van tand #46 uitgevoerd. Onder blokver-

Daarom werd besloten om de definitieve restaura-

doving van de rechter inferieure nervus alveolaris en

tie uit te voeren, waarbij Biodentine als definitieve

met rubberdamisolatie werd de amalgaamrestauratie

basis werd gebruikt. Het Biodentine materiaal werd

verwijderd en toegang tot de cariësholte verkregen

gedeeltelijk verwijderd en er werd een harscompo-

(foto 3-5). Ondanks de nabijheid van het pulpaweef-

sietvulling overheen geplaatst (foto 11). Het glazuur

sel vond er geen blootstelling plaats, en de klasse

werd selectief geëtst gevolgd door het aanbrengen

II caviteit werd volledig gerestaureerd met een ‘Bio

van een adhesief systeem (Palfique Bond, Tokuyama)

Bulk-Fill’ gebruik van Biodentine (foto 6-8).

(foto 12-13). Na uitharding met lamp werd het ma-

Bij de follow-up na twee maanden werden geen

trixsysteem (SeptoMatrix, Septodont) toegepast. Er

Diepe cariëslaesies

55

10

11

13

14

15

16

12

17

werd een grote matrix met een zachte ring gebruikt

betreft het parodontium had de subgingivale behan-

voor een betere contour en optimaal proximaal con-

deling binnen twee maanden het gewenste effect. De

tactpunt (foto 14). De restauratie werd gestart in het

occlusale aanpassing zorgde voor een afname van de

distale gedeelte, waardoor de klasse II caviteit ver-

beweeglijkheid van twee tanden die eerder een ver-

anderde in een klasse I caviteit (foto 15). Ten slotte

hoogde mobiliteit vertoonden als gevolg van verti-

werd het occlusale kauwvlak afgewerkt met compo-

caal botverlies.

siet (foto 16). De restauratie werd vervolgens afgewerkt en gepolijst, met een controle van de occlusie (foto 17).

Discussie Cariëslaesies dicht bij de pulpa zijn in onze dagelijkse

Belangrijke observaties

praktijk een uitdaging om zowel te diagnosticeren als te behandelen, zoals aangetoond in deze casus.

Ten eerste werd besloten om de amalgaamrestauratie

Indirecte pulpa-overkapping is een procedure die tot

aan de mesiale zijde niet te verwijderen omdat, hoe-

doel heeft de vitaliteit van de pulpa te behouden door

wel de amalgaamcorrosie de tandstructuur had aan-

een endodontische behandeling te vermijden.5,6 In de

getast, dit de gezondheid van de tand niet schaadde.

loop der jaren zijn verschillende materialen gebruikt

Mijn opinie was dat de verwijdering meer vererge-

voor indirecte pulpa-overkapping. Pasta’s op basis

ring van het pulpaweefsel zou kunnen veroorzaken,

van calciumhydroxide, glasionomeer en MTA worden

met als gevolg verlies van vitaliteit van de pulpa. Wat

in verschillende onderzoeken als opties gezien voor

10. Biodentine restauratie na twee

13. Toepassing van adhesief

16. Immediaat voltooide restauratie

14. Plaatsing van een matrix systeem

17. Klinische situatie na afwerking en

(Septomatrix, Septodont)

polijsten

maanden 11. Verwijdering van het externe deel van Biodentine 15. Reconstructie van de distale wand 12. Selectief etsen van het glazuur

56

met composiet

deze behandeling.5-8 Echter, de effectieve materialen

gende gevallen, met bijvoorbeeld moeilijke toegang

in termen van bioactiviteit (MTA) hebben niet ge-

en dichte nabijheid van de pulpa, zoals in de hier

noeg weerstand om de volledige caviteit te vullen.

beschreven casus.

Een voordeel van Biodentine is dat het gebruikt kan worden als een uniek materiaal om een caviteit in ‘bio-bulk’ te vullen van pulpa tot de kroon geduren-

De auteur

de maximaal zes maanden. In dit geval bleef Biodentine gedurende een periode van twee maanden,

Dr. Pedro Alexandre (MSc, DDS) Dentist Sur-

wat genoeg tijd was om de symptomen op te lossen

geon. Master of Science in Dental Materials

en vervolgens een definitieve restauratie te plaatsen.

Specialist in Operative Dentistry. Post Graduation in Implant Dentistry. @drpedroalexandre

Conclusie Biodentine is een uitstekende optie voor het her-

Referenties

stellen van tanden met diepe caviteiten, met of zonder pulpablootstelling. Belangrijke eigenschap-

De literatuurlijst is op te vragen bij de re-

pen zoals bioactiviteit, hoge drukweerstand en

dactie en in te zien bij het artikel online op

korte uithardingstijd zorgen ervoor dat Biodentine

www.dentista-magazine.nl

gemakkelijk geplaatst kan worden in meer uitda-

advertentie

ERGONOMIE

Dit heb je nodig voor een pijnvrije toekomst!

Ergonomie voor mondzorg­ professionals In dit artikel leer je wat er nodig is om pijnvrij te werken in de tandartspraktijk zodat je, tot aan het pensioen, kunt blijven genieten van het werk dat je het allerliefste doet. We pakken met de huidige ergonomische oplossingen maar 50% van het probleem aan. Dat betekent dat er nog 100% ruimte is voor verbetering van de ‘andere’ 50%.

Veel mondzorgprofessionals herkennen het wel: een

geval is, reageert een triggerpoint door nociceptieve

brandende pijn tussen de schouderbladen, nekpijn,

signalen naar het brein te sturen, met als uitkomst

het gevoel het hoofd niet meer overeind te kunnen

pijn rondom of nabij het triggerpoint.1

houden aan het einde van de dag. De lijst is eindeloos. Maar waardoor ontstaan deze klachten precies?

Het is geen verrassing dat mondzorgprofessionals

En wat kan je doen om lichamelijke pijn als gevolg

last hebben van myofasciale triggerpoints. Trigger-

van het werken in de tandartspraktijk te verlichten

points worden namelijk gemakkelijk veroorzaak door

en voorkomen zodat je, tot aan het pensioen, kunt

statische belasting.

blijven genieten van het werk dat je het allerliefste

keert het spierweefsel in een continue aanspanning.

doet?

Daardoor worden de bloedvaatjes in het spierweef-

2

Bij statische belasting ver-

sel (lokaal) dichtgedrukt met als gevolg een (lokaal) Het eerste dat je moet weten is dat vrijwel alle li-

zuurstoftekort in de spier. Dit zorgt voor een cascade

chamelijke klachten van mondzorgprofessionals zijn

aan biochemische reacties die op hun beurt juist lei-

te duiden als ‘myofasciale pijn’, ofwel pijn vanuit de

den tot het verder aanspannen van de spiervezels.3

spieren en het omringende bindweefsel. Myofascia-

Zo houdt een myofasciaal triggerpoint zichzelf in

le pijn is het gevolg van lokale spiercontractuurtjes.

stand, met alle gevolgen van dien. Als mondzorg-

Een hoge dichtheid van deze spiercontractuurtjes

professional merk je dat je op vakantie, zeker als je

veroorzaakt een myofasciaal triggerpoint. Dit is een

in een warmer land bent, veel minder last hebt van je

met de hand waarneembaar

‘strengetje’ in spier-

klachten. Na de vakantie ga je vol goede moed weer

weefsel dat zichzelf in stand houdt op basis van het

aan het werk en wat blijkt: binnen enkele dagen heb

eigen biochemische milieu. Zolang er geen rek of

je, als gevolg van de triggerpoints die nog altijd aan-

trekkrachten worden overgebracht op triggerpoints

wezig zijn, precies dezelfde pijnklachten als voor de

veroorzaken ze weinig problemen. Zodra dit wel het

vakantie. Dat werkt demotiverend.

58

1. Voorbeeld EMG, gemeten aan de m. trapezius pars descendens (spierspanningsmeting van de schoudermusculatuur), waarbij blauw de linker- en oranje de rechter schouder vertegenwoordigt.

Vanaf 22 seconden (x-as) is te zien dat de linkerschouder (blauw) overmatig aanspant bij een ogenschijnlijk symmetrische werkhouding.

2. Op deze afbeelding is duidelijk zichtbaar hoe veel mondzorgprofessionals aan de stoel werken: er wordt geen contact gemaakt met de rugleuning omdat het hoofd van de patiënt onjuist is gepositioneerd.

Bovendien wordt er geen gebruik gemaakt van de refractive loepbril. Het zwaartepunt van het hoofd ligt voor het steunvlak van de wervelkolom waardoor de nek- en bovenrugspieren meer aanspannen dan nodig is.

NB: het betreft hier een simulatiebehandeling waardoor de tandarts geen witte jas draagt.

3. In deze situtatie wordt wel optimaal gebruik gemaakt van de behandelkruk. Doordat eveneens een refractive loepbril wordt gebruikt, kan de tandarts mooi ontspannen zitten (de spierspanning werd gelijktijdig gemeten), terwijl het zicht optimaal is. NB: het betreft hier een simulatie behandeling waardoor de tandarts geen witte jas draagt.

Gelukkig is het oplossen van myofasciale pijn een

worden geïnactiveerd (letterlijk: kleiner maken door

goed haalbare kwestie, die weliswaar inspanning,

de dichtheid van de contractuurknoopjes te verklei-

kennis en vaardigheden vereist. Grofweg gezegd zijn

nen). Dit kan met dry needling of manuele verrich-

er twee oorzaken die dienen te worden opgelost om

tingen bij een daartoe gespecialiseerde fysiothera-

lichamelijke pijn als gevolg van het werk te verlich-

peut. Een triggerpoint dat niet wordt geïnactiveerd,

ten en/of om te voorkomen.

blijft altijd opnieuw problemen geven, tenzij het stukje spierweefsel waarin het zich bevindt niet of

Ten eerste moeten de myofasciale triggerpoints zelf

Een pijnvrije toekomst

nauwlijks meer belast wordt. Voor sommige mond-

59

ERGONOMIE

zorgprofessionals betekent dat als ze gestopt zijn

factoren en laat je behandelen door de gespeciali-

met werken.

seerde fysiotherapeut.

De tweede oorzaak die zal moeten worden aange-

Het is aan te bevelen om zelf per direct actie te on-

pakt voor een pijnvrije toekomst, bestaat uit de zo-

dernemen. En dat kan met deze zeven tips, die ove-

genaamde klachtenonderhoudende factoren. Dit zijn

rigens niet bedoeld zijn ter vervanging van een ge-

alle factoren die zorgen voor het ontstaan of de ac-

degen ergonomietraining:

tivatie van een myofasciaal triggerpoint. Denk aan een juiste balans tussen inspanning en ontspanning,

1. Zorg voor een goed ingestelde behandelkruk mét

een mooie symmetrische en met name ontspannen

lendesteun. In de praktijk heb ik in 2023 ruim 100

werkhouding, instrumentaria die op de juiste plek

mondzorgprofessionals aan de stoel mogen trai-

zijn gepositioneerd, het nemen van macro- en mi-

nen. Twee van hen waren in staat om hun behan-

cropauzes tijdens het werk.

delkruk helemaal correct in te stellen. Een van hen deed dit ook daadwerkelijk elke dag. Hier ligt

Samengevat komt dit dus neer op:

dus een enorme verbeterkans voor vrijwel iedere

1. De accurate behandeling van de aanwezige myo-

mondzorgprofessional.

2. Zorg voor een continue afwisseling tussen inspan-

fasciale triggerpoints 2. Elimineren van alle klachtenonderhoudende fac-

ning en ontspanning. Zowel op de werkvloer als thuis. Wist je bijvoorbeeld dat je voor een optima-

toren

le circulatie in de onderarm musculatuur elke 30 Voer je beide punten adequaat uit? Dan is bij een

seconden even kort de handspanning zou moeten

juiste diagnostiek succes gegarandeerd. Laat je er

loslaten? In het begin lijkt het geen doen, echter

één achterwege? Welkom in de vicieuze cirkel waar-

na enige training en bewustwording, wordt dit vrij

in veel mondzorgprofessionals zich bevinden. Deze

gemakkelijk een gewoonte die zorgt voor een af-

bestaat uit elke drie weken fysiotherapie waarbij de

name van onderarm en pols/handklachten.

klachten telkens afnemen, maar ook elke keer weer

3. Gebruik een refractive loepbril met een niet te

terugkomen. Herkenbaar? Je bent niet de enige! De

grote vergroting. De refractive loepbril is een

prevalentie van lichamelijke pijn als gevolg van het

schitterend hulpmiddel dat, mits juist gebruikt,

werken in de tandartspraktijk bedraagt 64-93%.4

voor een directe afname kan zorgen van rug-, nek- en schouderspanning. De vergroting moet

In een vrij recente studie van Azim S et al. wordt

niet te sterk zijn, omdat dan de scherptedieptezo-

gesteld: “Ineffective ergonomics application can re-

ne afneemt. Een te kleine scherptedieptezone leidt

sult in a variety of health risks that could eventually

gemakkelijk tot klachten omdat de verleiding dan

cause disability that ends a career”. De leeftijds-

erg groot wordt om met het lichaam van positie te

spreiding voor vervroegd pensioen van tandartsen is

veranderen om scherp beeld te creëren. En dat is

31-62 jaar.6 Opvallende cijfers, die zeker in de huidige

nu net niet de bedoeling! Ik raad daarom een ver-

5

tijd van krapte aan mondzorgprofessionals aandacht verdienen.

groting van maximaal 3.0 aan.

4. Zorg ervoor dat je spierspanning middels electromyografie wordt gemeten door een fysiotherapeut

Dit kun je het beste doen bij de aanwezigheid van

of ergonoom. Op die manier krijg je glashelder in

lichamelijk pijn als gevolg van je werk:

beeld waar voor jou de mogelijke verbeterkansen

1. Als je al te maken hebt met lichamelijke pijn als

liggen, maar ook wordt inzichtelijk waar je huidige

gevolg van het werk, wacht dan niet langer en

klachten naar alle waarschijnlijkheid door worden

neem contact op met een fysiotherapeut die gespe-

veroorzaakt.

cialiseerd is in de diagnostiek en behandeling van

5. Zorg voor een intelligente agendaplanning. Een

myofasciale pijn. In de praktijk kan je vragen of de

agenda met voldoende pauze momenten helpt.

behandelend fysiotherapeut is gespecialiseerd in

Maak ook gebruik van een planning waarbij be-

dry needling.

wust enkele controles worden afgewisseld met

2. Laat jouw specifieke klachtenonderhoudende factoren in kaart brengen door een deskundige.

3. Elimineer alle denkbare klachtenonderhoudende

60

een vaktechnisch uitdagende behandeling. Dit kan leiden tot minder werkdruk, meer afwisseling en daarmee minder lichamelijke pijn.

6. Volg een professionele ergonomietraining! Uit zowel de praktijk als uit onderzoek blijkt dat dit helpt

De auteur

bij het verlichten van lichamelijke pijn als gevolg van het werk.7

Matthijs Luitjes is fysiotherapeut en er-

7. Implementeer slechts één of twee verbeterpun-

gonoom, gespecialiseerd in het ondersteunen

ten per maand. Tijdens het lezen van dit artikel,

van mondzorgprofessionals. Met zijn bedrijf

maar ook bij het volgen van een ergonomietraining

ergonomicsolutions.nl en via zijn Linke-

krijg je een stortvloed van nieuwe informatie over

dIn-account helpt hij mondzorgprofessio-

je heen. En je had het al zo druk! Daarom vraag

nals in heel Nederland met het verlichten en

ik mijn trainees altijd om maximaal één à twee

voorkomen van lichamelijke pijn als gevolg

verbeterpunten te implementeren per keer. Een of

van het werk.

twee simpele zaken die je gemakkelijk kunt aanpassen. Denk aan het beter instellen van je behandelkruk, of de behandelstoel van de patiënt meer horizontaal plaatsen zodat je er makkelijker met je

Referenties

benen onder kunt als je op 9 of 10 uur werkt. Hoe simpeler je de implementatie maakt, des te groter

De literatuurlijst is op te vragen bij de re-

de kans dat je ook daadwerkelijk resultaat haalt. En

dactie en in te zien bij het artikel online op

dat is uiteindelijk het enige dat telt!

www.dentista-magazine.nl

advertentie

Resultaat na

4 dagen

he lth

WERKZAAMHEID BEWEZEN IN KLINISCH ONDERZOEK.*

It’s more than a

mouth; it’s

De meest complete formule voor de verzorging en bescherming van tanden en tandvlees CPC

ZINK LACTAAT

ANTI-PLAQUE

ASTRINGENT

PANTHENOL (Provitamine B5)

FLUORIDE

REGENEREERT

ANTI-CARIES

4

Meer weten?

RESULTAAT NA DAGEN SPOELEN WERKZAAMHEID BEWEZEN IN KLINISCH ONDERZOEK * * Vermindert effectief tandplaque in 4 dagen bij tweemaal daags gebruik van VITIS Gezond Tandvlees mondspoelmiddel.

Bron: García V, Rioboo M, Serrano J, O’Connor A, Herrera D, Sanz M. Plaque inhibitory effect of a 0.05% cetyl-pyridinium chloride mouth-rinse in a 4-day non-brushing model. Int J Dent Hyg. 2011 Nov;9(4):266-73. doi: 10.1111/j.1601-5037.2010.00490.x. Epub 2010 Nov 5. PMID: 21356025.

www.dentaid.nl

NIEUW

Ontdek de nieuwe manier om dentine restauraties efficiënt, gemakkelijk en met optimale remineralisatie uit te voeren.

Uniek bioactief bulk-fill materiaal op basis van synthetisch tricalciumsilicaat voor optimale sealing Hoge druksterkte vergelijkbaar met dentine voor een solide restauratie

Bio

Bulk-Fill Procedure

Anti-bacteriële eigenschappen dankzij hoge pH-waarde

1 All-in-one cartridges 2 Perfecte mix & vloeibaarheid 3 Directe toepassing

Ontdek de lanceringsactie Vraag vrijblijvend een demo Scan de QR-code hiernaast

Septodont NV-SA - Grondwetlaan 87 - 1083 Brussel - België

www.septodont.nl - www.biodentinexp.nl

COLUMN MARIT

‘De reiger aan de waterkant’

Marit Verschuuren, mondhygiënist en trainer van De Cariësvrije Generatie (cariesvrij.nu).

Aan haar klikkende hakken in

wordt je gevraagd naar je beroep.

komt in veel gevallen overeen.

de personeelsgang hoor ik al

De gebruikelijke small talk. Je

Het is heel geduldig peuteren,

dat zij het is, vrolijk als altijd.

kijkt de ander aan en doet vast

turen, kijken, voelen en nog maar

Vaste

woensdagmiddag.

een voorspelling op zijn reactie.

eens doorpeuteren. In mijn ge-

En dan hoor ik het, precies zo-

‘Ik ben mondhygiënist’, en dan

val komt er ook nog veel kracht

als het elke week gaat, compleet

komt het, een gezicht vertrekt en

bij zetten en heb ik toch net wat

met een zachte ‘G’. ‘Goedemid-

er komt een zeer overtuigende

meer speelruimte, bij haar is dat

dag, mag ik zo dat zadeltje van

‘why’ uit. ‘Waarom zou iemand

toch wat minder. Maar dat ge-

jou?’ We hebben immers beiden

ooit voor dát beroep kiezen?’

voel dat mijn gesprekspartner

voorkeur voor het zwarte zadel-

Laatst kreeg ik nog liefkozend

op een feestje heeft, die aan mij

krukje. Ik werk de ochtendshift,

‘de mondhyena’ naar mij toe-

vraagt ‘Waarom zou je dát wil-

en zodra ik klaar ben, neemt zij

geworpen. ‘Dát WIL je toch niet,

len?’, herken ik wel. Als ik eerlijk

het over om de patiënten ook ver

die vieze, stinkende monden en

ben, voel ik dat bij de kunst die

na kantoortijden van mondzorg

jullie zeuren altijd zo!’ Duidelijk

endo heet. Mijn lijf begint al pijn

te voorzien.

dat dit individu geen flauw benul

te doen bij de gedachte aan de

heeft van het gevoel van voldoe-

statische houding en het gepiel

Wij werken in een praktijk met

ning na een initiële parobehan-

op zo’n klein gebied. Met zorg en

een groot team. Dat heeft voor-

deling en bijbehorend resultaat,

eindeloos veel aandacht wordt er

delen en zeker ook nadelen.

of van hoe blij ouders zijn dat

millimeterwerk verricht, of nog

Groot voordeel is dat iedereen

hun kleine spruit dit keer niet

kleiner misschien. Urenlang zit

eigen tandheelkundige passies

geboord hoeft te worden, of van

ze

heeft. Die van mij is de kunst

een patiënt die erg onzeker was

in de microscoop te turen, als

van motiverende gespreksvoe-

over haar voorkomen en weer

een reiger die aan de waterkant

ring. Oftewel, hoe kan ik mijn

breed durft te lachen. Dát maakt

staat. Op zoek naar het beste re-

patiënten helpen om wel te ver-

voor mij mijn werk geweldig. Ja,

sultaat. Chapeau, diep respect...

anderen? Die van haar; de endo.

en ook geniet ik van zo’n vies

weer een element gered.

prik,

kaarsrecht

geconcentreerd

muurtje zwart tandsteen wat Meermaals heb ik meegemaakt

dan wegschiet in de afzuiger, ie-

Hulde overigens ook voor haar

dat ik op een feestje naast ie-

der zo zijn afwijking toch?

assistent die urenlang gecon-

mand stond die ik nog niet

centreerd en actief ernaast zit. Je

kende. Om te voorkomen dat er

Maar goed, even terug naar mijn

zo’n ongemakkelijke stilte valt,

collega en haar passie. Ons werk

moet het maar in je hebben.

63

PREVENTIE

Preventieve mondzorg bij kinderen

Gezonde peutermonden Het Gezonde Peutermonden-team bestaat uit drie mondhygiënisten en onderzoekers die zich richten op het verbeteren van de mondgezondheid van jonge kinderen. Het project werd in 2017 opgericht door Peggy van Spreuwel als onderdeel van haar promotieonderzoek, naar aanleiding van verontrustende cijfers waaruit bleek dat veel vijfjarige kinderen al gaatjes hadden en te laat of zelfs nooit een tandarts bezochten. Brenda Grift en Denise Leusink, beide mondhygiënisten en onderzoekers, sloten zich later aan. Brenda focust zich voor haar promotieonderzoek op de implementatie van Gezonde Peutermonden in de praktijk, terwijl Denise de langetermijneffecten en kosteneffectiviteit van de interventie onderzoekt.

Wat is de belangrijkste missie van de werkgroep

zorgcoach al via het consultatiebureau vanaf hun

Gezonde Peutermonden?

eerste levensjaar kunnen bereiken, aangezien 95%

Met het Gezonde Peutermonden-onderzoek richten

van de kinderen daar vanaf de geboorte regelmatig

wij ons op het ontwikkelen van goed onderbouw-

komt.

de interventies die de mondgezondheid van peuters verbeteren door mondzorg in de eerstelijnszorg te

Voor dit onderzoek werd een mondzorgcoach op het

integreren. Wij vinden het belangrijk dat elk kind de

consultatiebureau ingezet om tijdens reguliere con-

mogelijkheid heeft om met een gezond gebit op te

sulten voorlichting te geven en een op maat gemaakt

groeien. Het zou voor iedereen mogelijk moeten zijn

preventief mondzorgprogramma aan baby’s en peu-

om een mondzorgprofessional te bezoeken door de

ters vanaf zes maanden te bieden. De mondzorg-

mondzorg laagdrempelig en toegankelijk te maken.

coach speelt een belangrijke rol door ouders tijdig te

Bewustwording creëren dat mondzorg belangrijk is

bereiken met preventieve mondzorg, wat veel effec-

vanaf de geboorte, is ons doel. Hoe mooi zou het zijn

tiever is dan later slechte gewoonten weer afleren.

om een cariësvrije generatie te laten opgroeien?

Ook ondersteunt de coach jeugdartsen en -verpleegkundigen, zodat mondgezondheid structureel aan-

Het belang van een mondzorgcoach en het Gezonde

dacht krijgt. Hierdoor kunnen drempels voor ouders

Peutermonden-onderzoek

om naar een mondzorgprofessional te gaan, worden

Veel kinderen bezoeken pas na hun vierde levensjaar

verlaagd, zelfs als ze de noodzaak nog niet zien. We

voor het eerst een mondzorgprofessional, en hebben

volgden 400 kinderen vanaf 6 maanden tot hun vier-

tegen die tijd vaak al gaatjes. Dit komt deels doordat

de levensjaar, waarbij de helft zorg kreeg volgens het

ouders niet altijd weten dat mondzorg voor kinderen

Gezonde Peutermonden-programma en de andere

verzekerd is, waardoor preventieve zorg te laat komt.

helft reguliere zorg ontving. Op vierjarige leeftijd

Het Gezonde Peutermonden-onderzoek richtte zich

onderzochten we de verschillen in mondgezondheid

daarom op de vraag of we kinderen met een mond-

tussen beide groepen. Daarnaast bekeken we via im-

64

plementatieonderzoek hoe we dit programma effectief in de praktijk konden brengen en de samenwerking tussen betrokken partijen konden versterken.

Wat zijn belangrijke resultaten die de werkgroep tot nu toe heeft behaald?

Een van de belangrijkste resultaten van Gezonde Peutermonden is toch wel de maatschappelijke impact die het project heeft gehad. De mondgezondheid van jonge kinderen is weer stevig op de politieke en publieke agenda geplaatst, zowel lokaal als nationaal. Het bewustzijn over het belang van preventieve mondzorg voor kinderen van 0 tot 4 jaar is de afgelopen jaren sterk gegroeid. Steeds meer mondzorgverleners, zorgverzekeraars en gemeentes erkennen het belang van vroegtijdige preventie, vanaf de doorbraak van de eerste melktand. Een hoogtepunt was de toezegging van de minister in 2022, die mondhygiënisten toestaat als mondzorgcoach op consul-

Motiverende gespreksvoering speelt hierin een be-

tatiebureaus te werken. Hoewel de financiering nog

langrijke rol. Daarnaast is het belangrijk om kennis

een uitdaging vormt, wordt er door beroepsvereni-

te hebben van de algehele gezondheid van jonge kin-

gingen gewerkt aan richtlijnen en een kwaliteitska-

deren, voeding, opvoedkunde en prelogopedie. Deze

der om dit proces te vergemakkelijken.

onderwerpen krijgen vaak te weinig aandacht in reguliere mondzorg- en tandheelkundeopleidingen,

Ook de onderzoeksresultaten zijn positief. De Gezon-

maar zijn noodzakelijk om ouders goed te adviseren,

de Peutermonden-interventie heeft gezorgd voor be-

problemen tijdig te signaleren en indien nodig door

ter poetsgedrag, meer zelfvertrouwen en beter plan-

te verwijzen.

ningsgedrag bij ouders rondom mondverzorging, wat resulteerde in een verbeterde mondgezondheid bij

Wat houdt de opleiding ‘Preventie voor de Aller-

kinderen. In de interventiegroep hadden ruim een

jongsten’ in?

kwart minder kinderen gaatjes dan in de controle-

De opleiding ‘Preventie voor de Allerjongsten’ is spe-

groep. Bovendien hadden kinderen die wel gaatjes

ciaal ontworpen om mondzorgverleners de kennis en

kregen, er bijna de helft minder dan de controle-

vaardigheden te geven om ouders effectief te bege-

groep.

leiden in de mondzorg van jonge kinderen. Naast een opfrissing van de ontwikkeling van het kindergebit

Het draagvlak onder mondzorgprofessionals is groot,

en het Gewoon Gaaf-programma, wordt veel aan-

wat blijkt uit de vele aanvragen om de aanpak te im-

dacht besteed aan motiverende gesprekstechnieken

plementeren. Dit heeft geleid tot subsidie voor im-

en gedragsbeïnvloeding volgens het Health Action

plementatieonderzoek, waardoor we een helder beeld

Process Approach (HAPA)-model. Dit helpt ouders

hebben gekregen van wat er nodig is om Gezonde

stap voor stap gezonde mondgewoonten aan te leren

Peutermonden succesvol in de praktijk te brengen.

en vast te houden.

Welke (voor)opleiding heb je nodig om als mondhy-

De opleiding biedt daarnaast praktische tools voor

giënist te kunnen starten op een consultatiebureau?

samenwerking met jeugdgezondheidszorg en ande-

Om als mondhygiënist op een consultatiebureau te

re zorgverleners. Of je nu op een consultatiebureau

werken, heb je specifieke vaardigheden nodig. Affi-

werkt of in een mondzorgpraktijk, de opleiding zorgt

niteit met jonge kinderen en het vermogen om ef-

ervoor dat je preventieve mondzorg kunt integre-

fectief met ouders te communiceren zijn essentieel.

ren in de zorg voor jonge kinderen. Ons doel is dat

Ervaring in een kinderpraktijk is een pluspunt. De

mondzorgverleners vergelijkbare resultaten behalen

aanpak van Gezonde Peutermonden is gebaseerd op

als in ons onderzoek, waarbij ze door de juiste kennis

het concept van Gewoon Gaaf, waarbij je het cariës-

en vaardigheden preventieve zorg effectief kunnen

risico inschat en ouders helpt verantwoordelijkheid

toepassen en de mondgezondheid van jonge kinde-

te nemen voor de mondgezondheid van hun kind.

ren verbeteren.

Gezonde peutermonden

65

LUCHT

Lucht in je hersenpan Omdat ik in het verleden iets in Dentista heb gepubliceerd over emfyseem in relatie tot het gebruik van de airpolisher, krijg ik soms vragen uit het werkveld over hoe hiermee om te gaan. Niet zo lang geleden kreeg ik een wel heel opmerkelijke vraag: of ik ooit had gehoord van lucht die in de hersenen terechtkwam na het gebruik van een airpolisher.

De casus betrof een patiënt die onwel was geworden

complicaties. Iatrogeen emfyseem, ook wel bekend

na het gebruik van de subgingivale airpolishing tip

als weefsel-emfyseem of subcutaan emfyseem, kan

bij een achterste molaar in de bovenkaak met een

ontstaan doordat samengeperste lucht onbedoeld

diepe pocket. Nadat de patiënt rechtop was gezet,

wordt geïntroduceerd in de weefsels rondom de tan-

kwam er speeksel met veel bubbels uit de mond. De

den. In de Nederlandse literatuur vond ik voor het

patiënt maakte een apart gorgelend geluid, draaide

eerst iets terug uit 1957. In dit vraag en antwoord

met haar handen en staarde naar een bepaald punt.

uit het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkun-

Haar lippen werden zelfs blauw. Op advies van de

de (jaargang 64, pagina 291) staat dat emfyseem in

huisarts werd een ambulance gebeld, waarmee de

de tandheelkunde zelden voorkomt, maar vooral bij

patiënt naar het ziekenhuis is gebracht en uiteinde-

chirurgische ingrepen als complicatie kan optre-

lijk op de Intensive Care belandde. Er werd gedacht

den. Op basis van casuïstiek wordt afgeraden om

dat door het gebruik van de airpolisher er lucht in

na chirurgische ingrepen de intra-orale luchtdruk

de hersenen was gekomen.

te verhogen en daarom de patiënt te waarschuwen tegen handelingen zoals blazen (vooral bij musici),

Eerlijk gezegd had ik hier zelf nog nooit van ge-

snuiten van de neus en niezen. Er zijn ook gevallen

hoord, dus ben ik op PubMed gaan zoeken. En

van emfyseem beschreven als gevolg van het ge-

waarempel, niet zo lang geleden, in 2022, is er een

bruik van een luchtblazer om het wortelkanaal te

artikel verschenen uit Oostenrijk waarin de aanwe-

drogen.

zigheid van lucht in de intracraniële ruimte wordt beschreven (pneumocephalus) na de behandeling

Omdat emfyseem als gevolg van tandheelkundige

van peri-implantitis met een airpolisher. Tijdens

ingrepen zeldzaam is, zijn veel zorgverleners mo-

de behandeling werd een subcutaan emfyseem op-

gelijk niet bekend met deze specifieke situatie en

gemerkt en de daaropvolgende computertomografie

is het een uitdagende aandoening om te diagnos-

(CT)-scan onthulde een onverwachte verspreiding

ticeren. Symptomen van iatrogeen emfyseem om-

van het emfyseem naar de intracraniële ruimte

vatten een plotselinge en relatief snelle zwelling

(foto 1-4). De patiënt werd opgenomen in het zie-

in het hoofd- en nekgebied, soms gepaard gaand

kenhuis voor nauwlettende observatie, een CT-fol-

met een heftige pijnscheut. Het kan uitdagend zijn

low-up en intraveneuze antibiotica om de ontwik-

om de initiële diagnose van subcutaan emfyseem

keling van meningitis te voorkomen. Dit laatste zou

te stellen. De zwelling zelf is meestal pijnloos en

kunnen ontstaan als gevolg van de introductie van

kan bij palpatie soms een krakend/knisperend ge-

lucht - waarschijnlijk besmet met orale bacteriën

voel veroorzaken. Daarbij gaat in tegenstelling tot

- in de intracraniële ruimte. Na drie dagen werd de

huid- en odontogene infecties, iatrogeen emfyseem

patiënt in goede conditie ontslagen zonder verdere

gewoonlijk niet gepaard met roodheid en warmte bij

66

1-4. De luchtbellen in de schedel bereikten een diameter tot 5 mm (vanaf links; axiaal, sagittaal en coronair aanzicht) en werden waargenomen aan beide zijden van het Turks zadel (sella turcica) in het gebied van de sinus cavernosus (meest rechtse plaatje).

palpatie. Bij vroegtijdige detectie vereisen patiënten

Tabel 1 biedt een overzicht van mogelijke ernstige

doorgaans observatie, pijnbestrijding en mogelijk

gevolgen die kunnen ontstaan wanneer samenge-

antibioticatherapie. Hoewel het emfyseem op zich-

perste lucht in het subcutane weefsel terechtkomt

zelf niet bijzonder gevaarlijk is, is het verstandig

en via verschillende loges andere delen van het li-

om de patiënt nauwlettend in de gaten te houden.

chaam bereikt. Veranderingen in het gezichtsver-

Bij een verhoogd risico op infectie kunnen profylac-

mogen, de stem, het slikken, de ademhaling, het

tische maatregelen worden aanbevolen (zie inzet

bewustzijn of pijn op de borst zijn acute symptomen

‘NAZORG’ hieronder).

waarvoor de patiënt onmiddellijk naar een spoedeisende hulp moet worden gebracht.

- Bilateraal pneumothorax

NAZORG

- Cerebrale luchtembolie

Als er tijdens een tandheelkundige behandeling

- Mediastinaal emfyseem

sprake is van iatrogeen emfyseem, moet verdere

- Pneumomediastinum

behandeling direct worden gestaakt. Aan de patiënt moet worden uitgelegd dat wat er is gebeurd

- Cervicofaciaal emfyseem

- Pneumothorax

een zeldzame bijwerking is van het gebruikte appa-

- Retrofaryngeaal emfyseem

raat, die over het algemeen probleemloos geneest.

- Trombose

Tot 24-36 uur na de ingreep kunnen de klachten

- Blindheid

rondom emfyseem toenemen, dus goede monitoring van de patiënt is vereist. Het is van belang dat

Tabel 1. Mogelijke ernstige gevolgen van iatrogeen emfy-

de behandelaar in een vervolgafspraak zelf vaststelt

seem in de mondholte

dat de zwelling is verdwenen. Zeker gedurende de eerste drie dagen is regelmatig (telefonisch) con-

Doorgaans verdwijnt het emfyseem geleidelijk in de

tact noodzakelijk. Mocht de patiënt melding maken

loop van ongeveer zeven dagen, zonder de noodzaak

van audio- of visusstoornissen (wat kan optreden

van behandeling. Binnen deze periode wordt lucht

door druk op een zenuw), problemen met slikken,

die zich in de weefselruimten bevindt, geabsor-

benauwdheid of pijn op de borst voelen, dan is het

beerd in de bloedbaan en uitgescheiden via de lon-

van belang dat hulp van een deskundige wordt inge-

gen. Meer specifiek begint de zwelling binnen twee

schakeld. Verwijzing naar bijvoorbeeld spoedeisende

tot drie dagen af te nemen, en volledige klinische

hulp of een kaakchirurg is dan op zijn plaats.

verbetering kan worden waargenomen na zeven tot

Sommige clinici raden de toediening van profylac-

tien dagen.

tische antibiotica aan om potentiële infecties te voorkomen en/of corticosteroïden om zwelling te

In een informatief overzichtsartikel (Cunqueiro &

verminderen. Er is echter geen consensus in de li-

Scheinfeld, 2018) worden verschillende oorzaken

teratuur over het gebruik van deze geneesmiddelen.

van pneumocephalus behandeld en wordt aangegeven wanneer er reden tot bezorgdheid is. In dit artikel worden echter tandheelkundige ingrepen

Lucht in je hersenpan

67

NI

W! U E e Bekijk d r voo website ata d actuele ties en loca

Opleiding Preventie voor de allerjongsten De 4-daagse opleiding “Preventie voor de allerjongsten” is bedoeld voor

ONDERWERPEN

mondhygiënisten en tandartsen die hun kennis en vaardigheden op het

Gebitsontwikkeling,

gebied van preventieve mondzorg bij kinderen van 0 tot 4 jaar willen ver-

anatomie, intra-orale

groten. De focus ligt op het vroegtijdig aanleren van gezond mondgedrag, zoals goed tandenpoetsen en gezond eten en drinken, voordat verkeerde

afwijkingen & cariës ICDAS

gewoontes ontstaan. De opleiding maakt gebruik van motiverende ge-

Gewoon Gaaf 0-4 jaar

sprekstechnieken, gedragsverandering, pedagogiek, voeding en logope-

Gedrag & weerstand

die. Deelnemers oefenen met geluidsfragmenten om hun gesprekstechnieken te evalueren. Er wordt ook aandacht besteed aan samenwerking

Motivational Interviewing

met de jeugdgezondheidszorg en het implementeren van preventieve

& culturele invloeden

maatregelen.

De cursus wordt gegeven door ervaren docenten die o.a. vanuit het Ge-

Borstvoeding & logopedie

zonde Peutermonden onderzoek de nodige ervaring hebben opgedaan.

Gezonde Peutermonden

www.dentalbestpractice.nl

niet als een specifieke oorzaak genoemd. Het arti-

lucht niet in de hersenen te zitten maar in het zach-

kel biedt wel voor de radioloog een leidraad om op

te weefsel van het hoofd. Toch even schrikken als je

basis van de locatie van de intracraniële lucht en

dit - ook als behandelaar - zo overkomt. Dat vraagt

de wijze van binnendringen te bepalen of het gaat

dan ook om een waarschuwing. Vanwege de popu-

om onschuldige pneumocephalus of om een situatie

lariteit van de airpolisher en het wijdverbreide ge-

die mogelijk dringende of spoedeisende behande-

bruik in mondzorgpraktijken, is het essentieel dat

ling vereist.

mondzorgverleners voldoende voorbereid zijn om adequaat te reageren op het ontstaan van iatrogene

In de literatuur trof ik nog een bijzondere pneumo-

emfyseem. Hierbij is het van belang dat behande-

cephalus casus (Finneran, 2020) die in dit geval was

laars zich bewust zijn van de risico’s en beschikken

gerelateerd aan een mondverzorgingsproduct. Het

over de nodige vaardigheden om met deze compli-

betrof iemand die zich meldde op de spoedeisende

catie om te gaan.

hulp met een geschiedenis van enkele dagen hoesten, niezen en sinds één dag een spraakstoornis. Uit de anamnese bleek dat recent was geadviseerd om

De auteur

geen wattenstaafjes meer te gebruiken om de oren schoon te maken maar in plaats daarvan met een tandenstoker het oorsmeer te verwijderen. Bij na-

Fridus van der Weijden uit Paro Praktijk

der onderzoek werd een perforatie van het rechter

Utrecht. www.dentalkannisplein.nl

trommelvlies waargenomen en een grote pneumocephalus in het rechter temporale gebied. Een mooie waarschuwing om een tandenstoker te gebruiken waarvoor deze bedoeld is; dus niet voor intra-OORaal gebruik.

Referenties

Terugkomend op de bijzondere casus waarmee we

De literatuurlijst is op te vragen bij de re-

dit artikel begonnen: nadat de patiënt een dag en

dactie en in te zien bij het artikel online op

nacht op de Intensive Care had gelegen, werd ze

www.dentista-magazine.nl

ontslagen uit het ziekenhuis. Gelukkig bleek de advertentie

Gingivale recessies na orthodontie: verken de grenzen en mogelijkheden

Dr. Nestor Tzimpoulas, Greece

Dr. Natasha Lioubavina-Hack, Nederland

on

c Gingival recession in orthodontic patients: long-term progression and interdisciplinary treatment approach Prof. dr. Christos Katsaros, Switzerland

O

van S

am e

R gr

es

T

H

G o o il a n d H il v e

e m b er 2024

O O

R

Drs. Bas Leempoel, Nederland

Why we should not accelerate orthodontic tooth movement Prof. dr. Yijin Ren, Nederland

nov

A

Day to Day Digital Dentistry

22

Prof. dr. Conchita Martin, Spain

P O

ars

Orthodontic treatment of patients with severe periodontitis (stage III and IV)

P N V O S n aja

Dr. Christoph Ramseier, Switzerland

e

ach t

NVv

AI-assisted Personalised Periodontal Care for perio and ortho patients

Kr

n

D

Perio-Ortho considerations after Dental Trauma: Can we minimize complications?

rsu

Hoe paro en ortho elkaar versterken

m

Is werken met pijn en ongemak aan de stoel herkenbaar voor jou?

Een goede houding is geen luxe!

Pascale Hemelrijk, Nederland

Van Lingua tot Lach: Navigeren door Tongdisfunctie voor Mondgezondheid Mayke Drost, Nederland

m de synergie van beide vakgebieden te belichten, organiseren de NVvP en de NVOS gezamenlijk een najaarscongres voor het hele paro-ortho-team. Onder de titel ‘De kracht van samen’ brengen gerenommeerde (inter)nationale sprekers alle potentie

van effectief samenwerken uitvoerig in beeld. Lastige situaties uit uw dagelijkse praktijk, uitleg van efficiënte protocollen, resultaten van gecombineerde en innovatieve diagnostiek en behandeling worden toegelicht. Laat u snel en deskundig bijpraten, tijdens ‘De kracht van samen’ op 22 november aanstaande in het Gooiland, Hilversum en bedenk hoe u de interactie tussen parodontologie en orthodontie ook voor úw patiënten kunt benutten. Inschrijven kan eenvoudig op www.nvvp.org

DESIGN IN BEELD

Orthodontistenpraktijk Roden Voordat orthodontist Marit Harms

vanaf het eerste moment zeer be-

bouwproces. Dat heb ik als heel

startte met haar praktijk, heeft

langrijk. Het was prettig dat Ro-

prettig ervaren.”

ze de tandartsen die in Roden en

denburg hierin heeft meegedacht

omgeving praktiseren, gevraagd

en meegeholpen.”

of er volgens hen ruimte was voor een orthodontist. Toen zij alle-

Resultaat

Voorbereiding

maal best positief reageerden, is

“Met deze praktijk is mijn droom

ze op zoek gegaan naar een pand.

“Bij de start van de bouw begon

tot leven gekomen. Ik vind het

“Bij een van de tandartsen kon

Rodenburg direct met het leiding-

ontzettend leuk om hier te wer-

ik in de tussentijd een stoel hu-

werk. Al snel werd mij duidelijk

ken en geniet elke dag. Ook van

ren, terwijl de andere tandartsen

dat ik precies moest weten waar

de inrichting en vormgeving van

naar mij doorverwezen. Zo ben ik

elk

komen.

de praktijk. Ik heb er veel tijd in

direct begonnen met het opbou-

Ook details zoals de plek en af-

gestoken, maar dat was absoluut

wen van mijn patiëntenbestand,

metingen van computerschermen

de moeite waard!”

een jaar voordat mijn eigen prak-

moesten duidelijk zijn. Kortom, als

tijkpand klaar was. Het feit dat ik

de bouw begint, moet je eigenlijk

één dag per week eigen patiënten

al een volledig ingerichte praktijk

behandelde en bewust geen waar-

voor ogen hebben. Dat zijn be-

nemingen deed, gaf mij de ruimte

hoorlijk wat details om over na te

“Mijn patiënten krijg ik, naast

om alle voorbereidingen te treffen

denken. Hoewel ik al een globaal

doorverwijzingen van tandartsen,

die nodig waren voor het realise-

beeld had, had ik nog niet alles tot

ook door mond-tot-mondrecla-

ren van mijn droompraktijk.”

in detail uitgewerkt.

me van bestaande patiënten. Het

stopcontact

moest

Uitdagingen

aantal aanmeldingen neemt toe Gelukkig had ik Addie, de voorman

en ligt boven de prognoses, wat

van Rodenburg. Hij kon van tevo-

erg fijn is. Zonder patiënten kun

ren problemen voorzien en vroeg

je geen praktijk hebben en zon-

“Het pand waar ik nu ben geves-

geregeld: “Wat wil je daarmee?”

der personeel kun je geen praktijk

tigd, heeft 17 jaar lang leegge-

zodat ik tijdig kon aangeven hoe

runnen. Daarom is het prettig om

staan. De hele buurt is dan ook

ik het wilde. Addie kwam ook met

het personeelsbestand in de toe-

tevreden met de komst van mijn

goede suggesties en wist precies

komst te laten meegroeien, het

praktijk en hoe het er nu uitziet.

wat bouwkundig wel of niet mo-

team op elkaar af te stemmen en

Aangezien het pand onderdeel is

gelijk was. Hij las als het ware de

de planning steeds efficiënter te

van een VvE, was communicatie

bouw en ontzorgde mij in het hele

maken.”

Pand

70

Design in beeld • Praktijk: Orthodontistenpraktijk Roden • Website: www.orthoroden.nl • Ontwerp: Rodenburg Zorgoplossingen • Design: Buss Projectinrichting & Interieurbouw

Orthodontistenpraktijk Roden

71

GEBRUIKERSERVARING

“QuickSleeper: meer comfort voor de patiënt, meer plezier in je werk” Door elektronisch gestuurde injectiesnelheid te combineren met de intraossale verdovingstechniek, biedt de QuickSleeper een comfortabele oplossing voor zowel tandarts als patiënt. We spraken met tandartsen Nienke Freriks en Frank van der Pol over hun ervaringen met dit innovatieve apparaat. “Met de QuickSleeper weet je 99% zeker dat je goede anesthesie hebt. Ik gebruik nu nooit meer iets anders.”

Nienke is 14 jaar tandarts bij Tandartspraktijk Vee-

vertegenwoordiger van een Frans bedrijf die mij

markt in Utrecht en Tandartspraktijk Heino, en ge-

vertelde over de QuickSleeper. Toen ik haar verhaal

bruikt sinds 2019 de QuickSleeper. Frank van der Pol

hoorde, dacht ik: ‘Yes, dit is het.’ Ik geloofde er gelijk

werkt voornamelijk in de bijzondere tandheelkunde,

in omdat zeker bij mensen met een beperking, waar-

bijvoorbeeld voor Stichting Zuidwester in Middel-

mee je moeilijk kunt communiceren, je niet kunt uit-

harnis, waar hij volwassenen en kinderen met een

leggen dat je ze pijn gaat doen. Bij intraligamentair

beperking en extreme angsten behandelt. Daarnaast

verdoven moet je best wel wat kracht gebruiken. En

heeft hij 25 jaar een praktijk in Stellendam gehad,

als je deze mensen pijn doet, sta je gelijk 3-0 ach-

waar hij nog één dag per week werkzaam is. Frank

ter. Ik heb het apparaat toen aangeschaft, een aantal

werkt al ruim 15 jaar met de QuickSleeper, en is

filmpjes gekeken en geoefend op een stagiair. Ik heb

daarmee een van de eerste gebruikers in Nederland.

het mezelf echt moeten aanleren. Nu hebben we het geluk dat Straight Dental deze apparaten verkoopt

Hoe zijn jullie in contact gekomen met de QuickSleeper?

en sindsdien geef ik namens hen door het hele land cursussen.”

Nienke kwam in contact met de QuickSleeper via een andere tandarts. “Ik verwees wel eens naar een kin-

Frank: “Ik was in Gent op het iADH congres, een in-

dertandarts en zag dat zij even met de QuickSleeper

ternationaal congres gericht op tandheelkunde bij

verdoofde en de tand er zo uithaalde. Toen dacht ik:

mensen met een beperking. Ik ontmoette hier een

‘Hé, wat doen jullie dit makkelijk en wat is dit?’

72

Oefenen met de QuickSleeper tijdens een cursusavond.

Ik kwam vrij snel terecht op een voorlichtingsavond

Met de QuickSleeper verdoof je eerst voor onder een

van Straight Dental waar ik twee uur uitleg kreeg en

hele kleine hoek zonder botcontact te maken en zo

mocht oefenen op een plastic kaakje. Ik was meteen

zorg je ervoor dat het periost verdoofd raakt. Vervol-

enthousiast en heb het apparaat gekocht.”

gens roteer je op de top van de processus, waardoor je eenvoudig in het spongieuze bot komt en je dat

Waarom hebben jullie het apparaat aangeschaft?

zo kunt opvullen met anesthesievloeistof rondom de elementen. Je kunt vier à vijf elementen en de aangehechte gingiva verdoven, en bijvoorbeeld direct gaan boren of een extractie doen. Hiermee voorkom je ook

Frank en Nienke hebben beiden de QuickSleeper

bijttrauma’s, omdat de tong of wang minimaal en

aangeschaft vanwege de precisie en het comfort die

kortdurend meeverdoofd zijn. Ik gebruik nooit meer

het patiënten biedt. Frank: “Het is een elektronisch

iets anders.”

gestuurd anesthesie apparaat. Het voordeel van de QuickSleeper is dat het heel langzaam kan drup-

Nienke vult aan: “Met de QuickSleeper weet ik zeker

pelen en zijn snelheid kan opvoeren, zonder dat je

dat het goed verdoofd is, ook als je anesthesievloei-

te veel druk ervaart in het weefsel, wat pijn geeft.

stof zonder adrenaline moet gebruiken.”

QuickSleeper

73

Kom gezellig netwerken en borrelen op de uitgebreide beursvloer!

reen e d Ie lkom e w is

Speciale korting voor lede n

Scan voor meer informatie en om je aan te melden.

Woon lezingen van toonaangevende sprekers bij over onderwerpen als: - Gezonde peutermonden - Gebitsslijtage - De KIMO richtlijn 'Mondzorg voor Jeugdigen' - Logopedie en mondhygiëne - Cariëspreventie

Live uitreik

ing van de

NVM Colga

te Professio

nal

Studieprijs

NVM Colga

te Professio

Hopelij k zien we je daar!

Passieprijs

nal

NVM-Sunst

ar

publicatiep

rijs

Het NVM-najaarscongres wordt mede mogelijk gemaakt door: Hoofdsponsoren

Diamantsponsor

Platinasponsor

Goudsponssor Subsponsoren

Zilversponsor

Bronssponsor

Welke voordelen ervaren jullie nog meer?

tis moet behandelen, kon ik voorheen nog wel eens

Frank: “Het apparaat gebruikt relatief weinig anes-

sie te moeten geven. Nu weet ik gewoon zeker dat

thesievloeistof. Ik vind het een efficiëntere manier

de anesthesie zit. Het heeft mijn werkplezier enorm

van verdoven, met weinig bijwerkingen. De specia-

verhoogd.”

zelf spanning ervaren en bleef het soms nodig om bij te verdoven, of heel pijnlijke intrapulpale anesthe-

le naalden hebben een dubbele snijkant en een iets langere opening. Als je die mooi vlak inschuift in het weefsel, en dus niet het periost aanraakt waar het gevoel in zit, dan snij je eigenlijk het weefsel open en scheur je het niet open zoals met een gewone naald.

Hoe hebben jullie leren werken met de QuickSleeper?

Daarom ervaren patiënten de prik niet of nauwelijks.

Nienke: “Ik heb zelf een paar keer geoefend en daar-

Voor kinderen is het helemaal een ideaal apparaat, ze

na kreeg ik een beginnerscursus bij Straight Dental.

merken vaak geen eens dat je ze verdooft, omdat je

Hier werd nogmaals de theorie besproken en daarna

niet eens hoeft te roteren.”

was er een hands-on training op elkaar. Hoe vaker

Nienke voegt daaraan toe dat de QuickSleeper ook

je het doet, hoe makkelijker het gaat. De eerste keer

ideaal is voor mensen met naaldangst. Dit komt

denk je: ‘Hoe moet dit?’ En daarna snap je steeds va-

doordat het apparaat er anders uitziet en aanvoelt

ker waarom het fout gaat. Een paar maanden later

dan de traditionele methode, waardoor de associatie

volgde ik de masterclass waar we extra technieken

met een naald verdwijnt.

voor bijzondere situaties leerden en de laatste tips kregen, waarna ik de QuickSleeper met vol vertrou-

Zitten er ook nadelen aan?

wen kon gebruiken.”

Frank voegt daaraan toe: “Je moet jezelf de tijd gunnen om het jezelf eigen te maken. De meeste mensen

Nienke vertelt dat de verdoving iets meer tijd kost

denken het moet allemaal vlug, vlug, snel, snel. Maar

dan de traditionele manier, maar meer nadelen dan

als je het beheerst, dan is het een feest. Dan is iedere

dat kunnen beide tandartsen niet opnoemen. De re-

patiënt blij, dan hebben ze geen lamme mond meer

acties van patiënten zijn louter positief. Frank: “Tij-

en kunnen ze een uur later gewoon weer vergaderen

dens een weekenddienst kwam er ooit iemand bin-

of uiteten.”

nen die al drie dagen pijn had. Ik zei tegen hem: ‘Gaat u eerst even zitten, dan verdoof ik het even.’ Waarop de patiënt zei: ‘Dat heeft mijn tandarts al zo vaak geprobeerd, dat werkt niet bij mij.’ Ik verdoofde hem binnen twee minuten met de QuickSleeper en zijn weekend was weer helemaal goed. De eerste vraag

Waarom denken jullie dat niet iedere tandarts met het apparaat werkt?

was ook: ‘Waarom heeft mijn eigen tandarts dit

Volgens Frank en Nienke is het gebrek aan bekend-

niet?’ Je kan dus écht mensen blij maken en helpen.”

heid de grootste barrière. Nienke: “Veel tandartsen kennen deze techniek niet en het wordt niet onder-

Wanneer zetten jullie de QuickSleeper in?

wezen. Ik had wel ooit gehoord dat intraossale anesthesie bestond, maar daar was ook alles mee gezegd.

Ik had dit heel graag in mijn opleiding gehad. Ik kwam puur toevallig via een kindertandarts erachter

Beide tandartsen zeggen tegelijk: “Bij alle behande-

dat deze techniek er was. Anders was ik nooit zelf

lingen”. Frank: “Het geeft mij heel veel rust. Het kost

gaan zoeken naar een andere en betere techniek.”

even tijd om de procedure te doen, je bent twee à

Frank vult aan: “Ik vind dat in 2024 de QuickSleeper

drie minuten kwijt, maar ik weet gewoon zeker dat

de gouden standaard moet zijn. Het is jammer dat

ik daarna mijn ding kan doen zonder dat ik iemand

er weinig aandacht wordt besteed aan intraossale

pijn doe. Mensen in de algemene praktijk willen niet

anesthesie tijdens de opleiding. Ik ben al een paar

meer anders, stel je voor dat ik nog met een gewone

jaar bezig om dit in het onderwijs te krijgen, maar

spuit kom aanzetten, daar moeten ze niet aan den-

er heerst nog steeds veel koudwatervrees. Wat mij

ken.”

betreft is het belangrijkste onderdeel van de oplei-

Nienke beaamt dit: “Zeker als ik een heftige pulpi-

ding dat je patiënten pijnloos kunt verdoven. Helaas

QuickSleeper

75

Upgrade uw praktijk met de aligner van Excent Tandtechniek Met de AirSmile® certificeringscursus bent u klaar om met AirSmile behandelingen te starten!

Tijdens de certificeringstraining leert u meer over zowel de historie, als de huidige toepassingen van aligners binnen de onzichtbare orthodontie. Om u een goed beeld te geven van alle mogelijkheden, komen verschillende patiëntcasussen aan bod. In het praktische gedeelte leert u de attachments zorgvuldig aan te brengen en maakt u kennis met de software. Tot slot ontvangt u tips & trics voor het opstellen van een goed behandelplan, geven we u inzage in materiaalkosten en sturen we promotiemateriaal voor in uw praktijk. De volgende dag kunt u direct aan de slag!

A C A D E M Y

vr 4-10-2024

vr 8-11-2024

12:30 - 16:30 u

12:30 - 16:30 u

Hoofdveste 11b 3992 DH Houten

Meld u nu aan.

Kijk voor het cursus overzicht op www.airsmile.eu

maakt onbekend, onbemind. Studenten leren niet om

ontwikkelingen binnen de tandheelkunde. En dat

met een draaiende naald het bot in te gaan. In de

maakt het vak ook zo leuk!” Nienke voegt daaraan

praktijk zijn routines ook anders. De assistent ver-

toe: “De kosten van de QuickSleeper zijn het meer

dooft en de tandarts komt binnen, doet zijn ding en

dan waard. Ik kan echt niet meer zonder. De patiënt

gaat weer weg. Dan wordt het ook lastiger, want bij

heeft meer comfort en hierdoor heb ik ook plezier in

de QuickSleeper moet je wel een hoop vaardigheid

mijn werk.”

hebben om goed te kunnen verdoven.”

Welk advies willen jullie aan collega’s geven?

Weten wat de QuickSleeper voor

Frank moedigt tandartsen aan om hun horizon te

in voor een van de introductieavonden via de

verbreden: “Kom uit je comfortabele praktijk en kijk

QR-code.

jou kan betekenen? Schrijf je dan

wat de mogelijkheden zijn. Er zijn nu zoveel mooie

advertentie

Docent: Tandarts Rob Vermaas

Cursus Endodontologie van vijlen tot vullen, direct toepasbaar in de praktijk Een interactieve cursus met veel praktische oefeningen die de theorie ondersteunen en met extra focus op de kanaalbehandeling en pulpectomie.

Scan mij voor

meer informatie

Veel wortelkanaalbehandelingen worden, tegenwoordig, verwezen naar gedifferentieerde tandartsen. Toch is de endodontologie niet weg te denken uit de dagelijkse praktijk.

Ook met de DETI score als hulpmiddel, heeft de tandarts inzicht en adequate kennis nodig om de juiste keuze te kunnen maken. Inzicht in diagnose en prognose is essentieel om deze keuze te maken. Het volgens diverse inzichten, extra ervaring opdoen met het behandelen van de kanalen, helpt bij het maken van en communiceren over deze keuze. Ook wordt om spoedhulp gevraagd bij pijnklachten en traumata. Goede initiële behandeling helpt niet alleen de patiënt maar schept ook de basis voor de vervolgbehandeling.

Kijk voor meer informatie of om je aan te melden op www.dentalbestpractice.nl

xxxxxxxxxx

77

PRAKTIJKMANAGEMENT

Wet DBA en wetsvoorstel VBAR

Hoe staat het nu met de wetgeving rond zzp’ers?

Als eigenaar van een tandartspraktijk ben je niet alleen verantwoordelijk voor de gezondheid van je patiënten, maar ook voor het correct naleven van de regels en wetgeving rondom de inzet van personeel. Belangrijke wetgeving op dit gebied is de Wet DBA (Deregulering Beoordeling Arbeidsrelaties). Er is een nieuw wetsvoorstel in de maak, het wetsvoorstel VBAR (Verduidelijking Beoordeling Arbeidsrelaties en Rechtsvermoeden), dat een impact zal hebben op hoe je met zzp’ers en andere flexibele krachten werkt. In dit artikel leggen we uit wat deze wetten inhouden en wat ze betekenen voor jouw tandartspraktijk.

Wat is de Wet DBA?

een zzp’er eigenlijk in loondienst is of had moeten zijn, jij als praktijkhouder aansprakelijk bent voor de

De Wet DBA is in 2016 ingevoerd en verving de oude

loonbelasting en sociale premies die niet zijn afge-

VAR-verklaring (Verklaring Arbeidsrelatie). Doel van

dragen. Dit kan grote financiële gevolgen hebben.

deze wet is om schijnzelfstandigheid tegen te gaan.

Tot januari 2025 zal de Belastingdienst alleen duide-

De bedoeling was dat er beter gecontroleerd wordt of

lijke misstanden aanpakken en krijg je een herstel-

een zzp’er (zelfstandige zonder personeel) echt zelf-

mogelijkheid, de gelegenheid om bijvoorbeeld samen

standig is en niet eigenlijk in loondienst werkt. Voor

alsnog een dienstverband overeen te komen. Tot nu

tandartspraktijken, die vaak gebruik maken van Zz-

toe is het werken met zzp’ers dan ook fiscaal ge-

p’ers voor bijvoorbeeld waarneming maar ook voor

zien niet zo riskant, als je een modelovereenkomst

langduriger ondersteuning, is het belangrijk om goed

gebruikt. Het grootste risico is op dit moment dat

te begrijpen wat de Wet DBA inhoudt.

een zzp’er een loondienstverband claimt in een ar-

Onder de Wet DBA ben je als opdrachtgever medever-

beidsrechtelijke procedure. Dat zou bijvoorbeeld tot

antwoordelijk voor de juiste arbeidsrelatie. Dit bete-

gevolg kunnen hebben dat je loon aan een werken-

kent dat als de Belastingdienst achteraf oordeelt dat

de verschuldigd bent, ook als iemand langdurig ziek

78

Bron: zipconomy.nl

is. Vanaf 2025 gaat de belastingdienst de wet DBA

Belastingdienst zal aan al die omstandigheden meer

handhaven zonder herstelmogelijkheid en met te-

waarde hechten dan of je een modelovereenkomst

rugwerkende kracht. Daarmee stijgt het risico van

hebt getekend samen. Een rechter ook, mocht een

het werken met zzp’ers aanzienlijk, zelfs als je ge-

zzp’er/werknemer een dienstverband claimen in een

bruik maakt van een modelovereenkomst.

juridische procedure. Een modelovereenkomst tekenen zonder de werkelijkheid kritisch te beoordelen is

Wat betekent dit concreet?

De meeste praktijken en zzp’ers hebben de onder-

dus riskant.

Het wetsvoorstel VBAR

linge afspraken vastgelegd op basis van een door de belastingdienst goedgekeurde modelovereenkomst

Het wetsvoorstel VBAR is een wetsvoorstel dat nog

van opdracht voor de mondzorg. Deze modelover-

in ontwikkeling is, al heel wat jaren inmiddels. Dit

eenkomsten geven aan onder welke voorwaarden

wetsvoorstel moet de Wet DBA gaan vervangen. De

er sprake is van een zelfstandige opdracht, en niet

nieuwe wet moet voor duidelijkheid en voorspel-

van een dienstbetrekking. De daarvoor cruciale ar-

baarheid zorgen over de vraag wanneer iemand als

tikelen zijn voor het gemak geel gearceerd als je de

zelfstandige kan werken en wanneer er sprake is van

overeenkomst downloadt op de website van de be-

een dienstbetrekking. Het bepalend criterium van of

lastingdienst. Let echter op: de Belastingdienst kijkt

er gezag of instructiebevoegdheid is tussen samen-

niet alleen naar de papieren werkelijkheid, maar ook

werkende partijen, blijft het uitgangspunt. Maar er is

naar de feitelijke situatie. Het is dus belangrijk dat

een nieuw criterium waardoor samenwerkingsvor-

de werkelijke praktijkvoering overeenkomt met de

men in de mondzorg in moeilijkheden komen, zoals

gemaakte afspraken.

het voorstel er nu ligt. Het werk mag namelijk niet zijn ‘ingebed’ in de organisatie, ofwel behoren tot de

De Belastingdienst heeft aangegeven bij handhaving

kernactiviteiten van de onderneming. Mondzorg-

vooral te gaan kijken naar hoe men met elkaar sa-

parktijken verlenen mondzorg, dus mondzorgverle-

menwerkt in de praktijk. Geef je als praktijkhouder

ners verrichten werk dat cruciaal en zeker ingebed is

je zzp’er aan wanneer, waar en vooral hoe hij moet

in de organisatie. Alleen bijvoorbeeld een schilder,

werken (gezag), heeft hij of zij geen andere op-

monteur of adviseur die op de praktijk een losse klus

drachtgevers, werkt hij 5 dagen bij je voor een lange

komt doen, verricht werk dat niet is ingebed in de

periode, zij aan zij met werknemers in loondienst? De

organisatie. Als het wetsvoorstel wordt doorgevoerd

Wet DBA en wetsvoorstel VBAR

79

De kunst van zien

wat anderen niet kunnen zien.

€79 per implantaat | Premium kwaliteit implantaten | prothetiek | chirurgische instrumenten | biomaterialen

Bespreek wat je kan besparen met een dentale expert 100% vrijblijvend

085 - 024 0114

Handgemaakte loepbrillen & LED verlichting De ergonomische oplossing voor de arts of behandelaar.

Dit revolutionaire loepbrilontwerp doorbreekt het concept van de declinatiehoek, waardoor het niet langer nodig is om naar beneden te kijken en voorover te bukken om iets goed te kunnen zien.

Ergo-loepbrillen stellen je in staat om een neutrale, rechte houding aan te nemen en met ontspannen ogen recht vooruit te kijken. Een ergonomisch ontwerp met de hoogste vergroting in de markt. Voor de uiterste nauwkeurigheid die jij nodig hebt.

Het probleem

gewrichten en gewrichtsbanden; dagelijkse schade die sneller toeneemt dan het lichaam ze kan herstellen.

Op termijn kan dit ernstige gevolgen hebben voor je belastbaarheid en in het ergste geval leiden tot structurele uitval en blijvende schade.

Onze oplossing

Ergo-loepbrillen zijn de 1e ergonomische loepbrillen die op maat gemaakt worden.

Hierdoor werkt de bril mee. Door een natuurlijke houding stopt de overbelasting van het lichaam en zorg je voor een gezonde werkhouding.

Een statische, vaak verkrampte houding veroorzaakt micro-trauma’s aan spieren,

eric@icx-implants.nl icx-implants.nl

Voor verdere hulp bij het kiezen van jouw loepbril de best bijbehorende lamp, raden we je aan contact met ons op te nemen of onze website te raadplegen. +31 6 15 04 18 25

JDentalCare is specialist in Full Arch oplossingen Volg de Full Arch Treatment en door Dr. Tomasso Grandi* in Modena, Italië.

cursussen

Het gebruik van Full Arch constructies op 4 tot 6 implantaten vermijdt botregeneratie, minimaliseert patiëntongemak, biedt een snelle verzorging en verlaagt de behandelkosten. Digitale planning met JD-igital Guide (powered by Real-GUIDETM) zorgt voor veilige en voorspelbare uitvoering.

Deze cursussen zijn een uitgelezen kans voor elke implantoloog om diens vaardigheden en behandelopties uit te breiden. + Digitale workflow + Live Surgery + Implanteren op de plaatsen + Theorie waar nog wel bot aanwezig is + Hands-on workshop *Dr. Tomasso Grandi is een internationaal spreker met tal van wetenschappelijke onderzoeken op zijn naam en specialisatie in Full Arch chirurgie.

Meld je aan voor een cursus!

Ga voor meer info en de data in 2024 naar www.memodent.nl of scan de QR-code.

MEMODENT B.V. | T +31 (0) 53 430 66 63 | E info@memodent.nl | W www.memodent.nl

info@admetec.nl

www.admetec.nl

Ervaar de deskundigheid van Dr. Tomasso Grandi’s kliniek, die jaarlijks meer dan 5500 implantaten plaatst en 800 directe Full Arch restauraties uitvoert.

JDentalCare

De marktleider uit Italië

zoals het er nu ligt, zouden zzp-mondzorgverleners

rie. Met argumenten die spelen in de branche, zoals

ofwel in loondienst moeten gaan werken, dan wel

de wens om aan ziek en piek het hoofd te kunnen

mede-eigenaar van de praktijk moeten worden. Veel

blijven bieden. Ook al was en is er veel kritiek op

meer smaken zijn er niet op dit moment.

het wetsvoorstel, het werd (nog) niet ingetrokken en ligt inmiddels bij de Raad van State. Daarna zal het

Wat verandert er met VBAR?

wetsvoorstel nog langs de kamers van ons parlement moeten. Er is al te kennen gegeven dat de nieuwe wetgeving er niet komt tot tenminste 1 januari 2026.

Met de komst van wet VBAR wordt het voor tand-

KNMT en VvAA blijven namens de mondzorg sector

artspraktijken mogelijk om vooraf meer zekerheid te

het belang van flexibele oplossingen bij ziek en piek,

krijgen over de arbeidsrelatie met zzp’ers. De bedoe-

calamiteiten en bijzondere situaties aangeven bij

ling is dat door het invullen van de webmodule kun

wetgever en bij de Belastingdienst.

je als praktijkhouder direct zien of de opdracht door

De handhaving per januari 2025 en het wetsvoorstel

een zelfstandige kan worden uitgevoerd. Dit zorgt

VBAR zorgt overigens in heel veel sectoren tot het

voor minder onzekerheid en vermindert het risico op

herbezinnen op samenwerkingsvormen. Denk aan

naheffingen en boetes achteraf.

huisartsenzorg, thuiszorg, medisch specialistische

In het stroomschema op de vorige pagina staan de

zorg, maar ook aan de kinderopvang, het onderwijs

beoordelingscriteria volgens het huidige wetsvoor-

en de bouwsector. Allemaal sectoren met schaarste

stel weergegeven.

én met veel zzp’ers. De overheid zelf is ook goed in het inzetten van zzp’ers. Een grote kinderopvang

Wat moet je nu doen?

organisatie heeft al aangekondigd per januari 2025 helemaal geen zzp’ers meer in te zetten. Zij proberen de zzp’ers te bewegen in loondienst te gaan werken.

De volgende stappen kun je alvast zetten ter voorbereiding op de wetgeving die gaat komen: 1. Actuele modelovereenkomsten te gebruiken.

Conclusie

Controleer of de modelovereenkomsten die je gebruikt nog actueel zijn en voldoen aan de eisen van

Voor de vele tandartspraktijken die werken met

de Belastingdienst.

zzp’ers is het essentieel om goed op de hoogte

2. De praktijkvoering te toetsen. Zorg ervoor dat de

te zijn van de wet DBA en vóór 1 januari 2025 de

manier waarop je met zzp’ers werkt ook in de prak-

modelovereenkomsten te actualiseren. Verder ook om

tijk overeenkomt met de gemaakte afspraken in de

de dagelijkse praktijk in lijn te houden of brengen met

overeenkomst. Kan je dat aantonen?

de afspraken in die overeenkomsten. Dit voorkomt

3. Blijf op de hoogte van de ontwikkelingen. Volg

niet alleen financiële risico’s, maar zorgt er ook voor

de nieuwsberichten over het wetsvoorstel VBAR en

dat je als praktijkhouder op een verantwoorde en

andere relevante wetgeving. Dit kan via vakbladen,

professionele manier met je zorgverleners omgaat.

nieuwsbrieven van de KNMT of juridische adviseurs.

Hoe de aankomende VBAR wetgeving en de handha-

4. Ga met elkaar in gesprek. Bespreek alvast de mo-

ving van de Belastingdienst zich ook ontwikkelen de

gelijke consequenties als samenwerken op zzp-basis

komende tijd, we blijven dit op de voet volgen.

straks in de nieuwe wet inderdaad niet meer mogelijk blijkt. Hoe ga je dan met elkaar verder? In een werkgever/werknemer relatie, of als partners in het ondernemerschap? Hoe kijk je daar als praktijkhou-

De auteur

der naar? En hoe kijkt de zzp-tandarts daarnaar? Wil die medeverantwoordelijkheid dragen voor de on-

Valesca Nederlof, is jurist en voormalig ad-

derneming? Hoe dan ook, de onderlinge samenwer-

vocaat. Daarnaast was zij praktijkmanager in

king gaat een andere vorm krijgen als het huidige

een mondzorgonderneming. Hierdoor weet

wetsvoorstel wordt doorgevoerd.

zij goed wat er komt kijken bij het mana-

In november 2023 hebben de KNMT en de VvAA als

gen van een mondzorgonderneming. Tegen-

vertegenwoordigers van de sector mondzorg tegen

woordig werkt zij als HR-adviseur bij Dental

het wetsvoorstel verweer gevoerd bij het ministe-

Care Professionals.

Wet DBA en wetsvoorstel VBAR

81

COLUMN MARLOES

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

De morgenstond

Het is woensdagochtend en mijn

neer hun hok opengaat. Zij krij-

komende weekend. Zij gaat de ka-

wekker gaat eerder dan normaal.

gen ook wat eerder eten. Vooral

mer van mijn collega gereed ma-

Waarom heb ik die wekker zo

een praktisch iets, want zo weet ik

ken en ik beantwoord een mailtje.

vroeg gezet? Ik druk op snooze en

dat ze daar druk mee zijn in plaats

De dag begint effectief.

val weer in slaap. Nog geen minuut

van net voor mijn auto langsren-

later schrik ik wakker. Ik moet er-

nen. De kamikaze kip jaagt mij zo

Om half acht zit ik klaar om van

uit! Vandaag moet ik eerder be-

vroeg in de ochtend de stuipen op

start te gaan. Ik loop naar de

ginnen vanwege een patiënt die

het lijf. Ik rijd de tuin uit en mijn

wachtkamer en zie… niemand.

voor mijn werktijd een afspraak

route door de Hoeksche Waard

De wachtkamer is leeg. Ik vraag

heeft staan. Deze patiënt valt in

gaat van start. Helaas is de Hei-

de assistente de betreffende me-

het hokje “lastig afspraken mee te

nenoordtunnel voor twee weken

vrouw te bellen, maar zij neemt

plannen”. We hebben ze niet veel,

dicht en hierdoor moet ik omrij-

helaas niet op. Ongelooflijk. Ben ik

maar het zijn er genoeg om toch

den via de Kiltunnel. De autorit

hiervoor nu zo vroeg mijn bed uit-

een apart hokje voor te maken. Zij

duurt hierdoor iets langer, maar je

gekomen? Geïrriteerd loop ik terug

kan alleen héél vroeg of héél laat,

ziet ook weer andere dingen dan

naar mijn kamer en ga weer achter

op woensdag, bij mij én ik moet er

op de snelweg. Onderweg kom ik

mijn computer zitten. Dan maak ik

niet raar van staan te kijken wan-

verschillende hazen, fazanten en

nog maar een verslag gereed voor

neer zij de dag van tevoren afzegt.

ook een hertje tegen. Wat is de

een tandarts. Na een kwartier is

De flexibiliteit komt vaak van mijn

Hoeksche Waard toch mooi. Voor-

deze dame er nog niet. Ik voer

agenda uit. Mijn ochtendritueel

al zo vroeg in de ochtend. De mor-

een c90 in. Iets waar ik normaliter

gaat dus iets eerder van start.

genstond heeft goud in de mond.

een hekel aan heb, maar nu toch

De hondjes kijken mij verbaasd

Om zeven uur kom ik bij de praktijk

genstond heeft bij deze mevrouw

aan wanneer ik ze veel vroeger

aan. Er is nog niemand. Ik maak

geen goud in de mond. Eerder een

dan normaal ga uitlaten. Gelukkig

mijn kamer gereed en ik kleed mij

gebit mét tandsteen…

hoor ik ze niet klagen, want dat

om. Ik heb zelfs nog tijd voor een

betekent ook dat ze eerder hun

kopje thee. Ondertussen komt de

ontbijtje krijgen. De kippen zijn er

assistente binnen en we kletsen

zoals altijd als de kippen bij wan-

wat over de plannen van het aan-

wel geheel terecht vind. De mor-

82

2024-01_minilu_Anzeige_Dentista_90x134_RZ.pdf 1 30.01.2024 16:45:38

minilu's pink fifteen Een jaar vol cadeaus voor jou en mij!

C

M

Win leuke prijzen

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Marketingondersteuning nodig voor jouw tandheelkundige producten of diensten?

Content mak en?

Een produc t workshop?

Wij regelen het!

Wil je mondzorgprofessionals bereiken met jouw product of dienst, maar mis je de tijd, het personeel, de kennis of de toegang tot de eindgebruiker? Dental Product Promotions biedt je de ondersteuning, de kennis, de middelen én het bereik om dat voor elkaar te krijgen.

We verzorgen je totale marketingcommunicatieactiviteiten, van social media campagnes tot product gerelateerde workshops.

Hands-on curs

Bezoek mijn jubileumwebsite: www.minilu.de/pink15

Hebben we je interesse gewekt?

Wil je meer weten, of een vrijblijvende offerte aanvragen?

Kijk dan snel op onze website!

us:

Digitale workfl ow uitneembare prothetiek

De gouden standaard voor het de afgelopen jaren veranderd vervaardigen van kroon en brugwerk scannen. En van analoog is niet voor niets, afdrukken naar want er zijn velen intra-oraal voordelen te behalen.

In samenwerki ng op deze vlakken met 3Shape zal dr. P.J.A. van met show op verschillend de cursisten gaan delen Eekeren zijn ervaringen middels een e locaties in speciale roadde avondcursu s gaan we kijken Nederland. Tijdens een 2,5 uur durencommuniceren naar met je tandtechnic de behandelplanning. fysiek scannen Wat moet je van een prothese. us? Ook gaan we aan de teken zal staan slag met Kortom een van avond die geheel het dragen) gebitsprothde digitale kanten van in het de (partiële) esen. (implantaat geEen avond die je niet mag missen als tandarts of tandprothetist!

Data en locatie

s:

Woensdag 27 maart 2024 Hoorn - vanaf Donderdag 11 18 uur april 2024 - Dordrecht - vanaf 18 uur

Kosten: € 75,KRT punten: 2,5 punten

Wil je hier ook bijzijn?

Verzeker jezelf dan snel van een plek en meld aan via de QR-code je

www.aanmeld

er.nl/3shape

www.dentalproductpromotions.nl

YIRRO+

Continue helder beeld door innovatief Airflow-techniek

ZUMAX

Het feilloos verwijderen van afgebroken instrumenten / debris

WOODPECKER

Innovatieve (endo-)instrumenten met unieke features & stijlvol design !

SHOWROOM Wieldrechtseweg 26

Unieke instrumenten voor de dentale professional

INFO / CONTACT E : sales@4cleverdental.nl

3316 BG - Dordrecht

T : +31(0)10-2004050

NEDERLAND

W: www.4cleverdental.nl

QuickSleeper Een pijnloze verdoving die altijd zit Ontdek de QuickSleeper5, het innovatieve systeem dat anesthesie efficiënter en comfortabeler maakt.

Pijnloos, direct werkend en zonder verdoofd gevoel – ideaal voor zowel patiënt als behandelaar.

Zelfs bij complexe gevallen, zoals molaren met pulpitis, is het nagenoeg altijd effectief.

Aanvullende linguale of palatinale injecties zijn overbodig, ook bij extracties. Eén injectie kan tot acht tanden verdoven, en in de onderkaak kun je beide kwadranten tegelijk behandelen. Stop met het mandibulaire blok en begin met intraossale verdoving met QuickSleeper5.

Ben je nieuwsgierig naar de QuickSleeper? Schrijf je dan in voor een van onze introductieavonden. Ontdek alles over deze moderne, innovatieve anesthesietechniek en oefen het zelf. De introductieavond is KRT-geaccrediteerd.

Wil je hier ook bij zijn? Verzeker jezelf dan snel van een plek en meld je aan via de QR-code aanmelder.nl/ quicksleeper/

Data en locaties: 17 oktober 2024 6 november 2024 21 november 2024

Nijkerk Dordrecht Hoorn

Programma: 18.00 uur ontvangst 19.00 uur start 21.30 uur einde