BÁO CÁO TẬP SỰ NGHỀ NGHIỆP KHẢO SÁT THỊ TRƯỜNG BÁN LẺ THUỐC TẠI NHÀ THUỐC GPP THANH HÀ

TÀI LIỆU DƯỢC HỌC

Ths Nguyễn Thanh Tú eBook Collection

BÁO CÁO TẬP SỰ NGHỀ NGHIỆP KHẢO SÁT THỊ TRƯỜNG BÁN LẺ THUỐC TẠI NHÀ THUỐC GPP THANH HÀ WORD VERSION | 2019 EDITION ORDER NOW / CHUYỂN GIAO QUA EMAIL TAILIEUCHUANTHAMKHAO@GMAIL.COM

Tài liệu chuẩn tham khảo Phát triển kênh bởi Ths Nguyễn Thanh Tú Đơn vị tài trợ / phát hành / chia sẻ học thuật : Nguyen Thanh Tu Group Hỗ trợ trực tuyến Fb www.facebook.com/DayKemQuyNhon Mobi/Zalo 0905779594

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG KHOA DƯỢC

BÁO CÁO TẬP SỰ NGHỀ NGHIỆP KHẢO SÁT THỊ TRƯỜNG BÁN LẺ THUỐC TẠI NHÀ THUỐC GPP THANH HÀ

CBHD : Dược Sĩ GVGS : ThS. SVTH: MSSV: LỚP:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, THÁNG 6 NĂM 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÔN ĐỨC THẮNG KHOA DƯỢC

BÁO CÁO TẬP SỰ NGHỀ NGHIỆP KHẢO SÁT THỊ TRƯỜNG BÁN LẺ THUỐC TẠI NHÀ THUỐC GPP THANH HÀ

CBHD : Dược Sĩ GVGS : ThS. SVTH: MSSV: LỚP:

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, THÁNG 6 NĂM 2019

MụC LụC

MụC LụC ................................................................................................................ I DANH MụC BảNG ...............................................................................................IV DANH MụC HÌNH ................................................................................................. I LờI CÁM ƠN .......................................................................................................... I ĐặT VấN Đề ........................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ NHÀ THUỐC GPP .............................................. 2 1.1. CHỨC NĂNG CỦA NHÀ THUỐC GPP ..................................................... 2 1.1.1. Định nghĩa nhà thuốc GPP ..................................................................... 2 1.1.2. Chức năng của nhà thuốc GPP [1] .......................................................... 2 1.1.3. Tầm quan trọng của nhà thuốc GPP ....................................................... 3 1.2. CÁCH THỨC VẬN HÀNH NHÀ THUỐC GPP .......................................... 3 1.2.1. Các văn bản pháp luật hướng dẫn vận hành nhà thuốc GPP ................... 3 1.2.2. Cơ cấu tổ chức một nhà thuốc đạt chuẩn GPP ........................................ 5 1.3. CÁC LOẠI THUỐC LƯU THÔNG TRONG NHÀ THUỐC GPP ............. 13 1.4. CÁC LOẠI SẢN PHẨM KHÁC LƯU THÔNG TRONG NHÀ THUỐC GPP ................................................................................................................... 20 1.4.1. Thực phẩm chức năng .......................................................................... 20 1.4.2. Mỹ phẩm .............................................................................................. 24 1.4.3. Dụng cụ y tế......................................................................................... 28 CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG NHÀ THUỐC GPP .............................. 31 2.1. TỔ CHỨC THEO CHUẨN GPP [1] ........................................................... 31 2.2

. HOẠT ĐỘNG KINH DOANH THUỐC ................................................ 55 i

CHƯƠNG 3. PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ LÝ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TẠI NHÀ THUỐC GPP ................................................................... 57 3.1. TÌNH HUỐNG HÔ HẤP ............................................................................ 57 3.1.1. Mô tả tình huống .................................................................................. 57 3.1.2. Phân tích – đánh giá tình huống ........................................................... 58 3.1.3. Xử lý tình huống .................................................................................. 59 3.2. TÌNH HUỐNG TIÊU HÓA ........................................................................ 63 3.2.1. Mô tả tình huống .................................................................................. 63 3.2.2. Phân tích – đánh giá tình huống ........................................................... 63 3.2.3. Xử lý tình huống .................................................................................. 66 3.3. TÌNH HUỐNG DA LIỄU ........................................................................... 72 3.3.1. Mô tả tình huống .................................................................................. 72 3.3.2. Phân tích – đánh giá tình huống ........................................................... 72 3.3.3. Xử lý tình huống .................................................................................. 74 3.4. TÌNH HUỐNG XƯƠNG KHỚP – THẦN KINH ...................................... 76 3.4.1. Mô tả tình huống .................................................................................. 76 3.4.2. Phân tích – đánh giá tình huống ........................................................... 77 3.4.3. Xử lý tình huống .................................................................................. 79 3.5. TÌNH HUỐNG TIM MẠCH – NỘI TIẾT .................................................. 83 3.5.1. Mô tả tình huống .................................................................................. 83 3.5.2. Phân tích – đánh giá tình huống ........................................................... 84 3.5.3. Xử lý tình huống .................................................................................. 89 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN..................................................................................... 98 4.1. BệNH NHÂN KHÔNG TUÂN THủ Sử DụNG THUốC ............................. 98 ii

4.1.1. Thực trạng............................................................................................ 98 4.1.2. Khắc phục ............................................................................................ 98 4.2. KHÔNG CÓ KHO BảO QUảN................................................................... 98 4.2.1. Thực trạng............................................................................................ 98 4.2.2. Khắc phục ............................................................................................ 98 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ .............................................................. 99 TÀI LIệU THAM KHảO ..................................................................................... 101

iii

DANH MụC BảNG Bảng 1.1. Bảng thống kê các loại thuốc trong nhà thuốc GPP ................................ 13

iv

DANH MụC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ nhà thuốc GPP ............................................................................. 10 Hình 1.2. BONISLEEP .......................................................................................... 20 Hình 1.3. SÂM ANGELA GOLD.......................................................................... 21 Hình 1.4. VIÊN KHỚP TÂM BÌNH ...................................................................... 22 Hình 1.5, GINKGO BILOBA 120 Extra ................................................................ 23 Hình 1.6. SỮA RỬA MẶT CETAPHIL ................................................................ 24 Hình 1.7. ACNES CREAMY WASH .................................................................... 25 Hình 1.8. DẦU GỘI DƯỢC LIỆU THÁI DƯƠNG 3 ............................................ 26 Hình 1.9. GEL TRỊ MỤN – DECUMAR............................................................... 26 Hình 1.10. Dụng cụ phân liều thuốc....................................................................... 28 Hình 1.11. Dụng cụ cắt thuốc ................................................................................ 28 Hình 1.12. Băng cuộn URGO ................................................................................ 28 Hình 1.13. Chỉ nha khoa ........................................................................................ 28 Hình 1.14. Gạc rốn ................................................................................................ 29 Hình 1.15. Gạc rơ lưỡi ........................................................................................... 29 Hình 1.16. Que đè lưỡi gỗ ..................................................................................... 29 Hình 1.17. Gạc y tế tiệt trùng ................................................................................. 29 Hình 1.18. Que thử thai ......................................................................................... 29 Hình 1.19. Bao tay y tế .......................................................................................... 30 Hình 6.1. Đơn thuốc tình huống hô hấp ...................Error! Bookmark not defined.

Hình 6.2. Đơn thuốc tình huống tiêu hóa ............................................................... 63 Hình 6.3. Đơn thuốc tình huống da liễu ................................................................. 72 Hình 6.4. Đơn thuốc tình huống xương khớp – thần kinh ...................................... 76 Hình 6.5. Đơn thuốc tình huống tim mạch – nội tiết .............................................. 83

i

LờI CÁM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn quý Thầy cô khoa Dược trường Đại học Tôn Đức Thắng và Dược sĩ Bùi Anh Vũ đã tạo điều kiện cho em được tham gia thực tập tại nhà thuốc Thanh Hà.

Em xin cảm ơn quý anh chị nhân viên và Dược sĩ tại nhà thuốc đã tận tình chỉ dạy, giúp đỡ và chia sẽ những kinh nghiệm để em hoàn thành tốt được kỳ thực tập này, emđã có thêm nhiều kiến thức chuyên môn bổ ích trong thực tế nghề nghiệp, được mở rộng thêm kiến thức và áp dụng tốt những gì đã học vào thực tế.

Sau thời gian thực tập tại nhà thuốc,em đã học được rất nhiều kinh nghiệm thực tế vô cùng quý báu mà ngay cả trong sách vở cũng không thể có được, em nhận ra rằng vai trò của người dược sĩ ở nhà thuốc là vô cùng quan trọng, ngoài việc bán và tư vấn về thuốc họ còn là người tư vấn tâm lý, là người luôn luôn lắng nghe và đưa ra những giải pháp, những chia sẽ tốt nhất cho bệnh nhân của mình.

Một lần nữa em chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu cùng quý thầy cô Khoa Dược Trường Đại học Tôn Đức Thắng, quý anh chị Dược sĩ và nhân viên nhà thuốc Hà.

Thanh

i

ĐặT VấN Đề Trong đời sống hiện nay, ngành Dược học là một ngành không chỉ có vai trò quan trọng trong lĩnh vực sức khỏe mà nó còn quan trọng trên cả lĩnh vực kinh tế của xã hội. Ngành Dược quan trọng vì nó tạo ra những sản phẩm có liên quan trực tiếp tới sức khỏe con người, sản phẩm đó gọi là thuốc. Với sự phát triển không ngừng của xã hội, nhiều công nghệ tiên tiến hiện đại cũng phát triển, con người càng phát mình được nhiều công cụ, phương pháp chữa được nhiều loại bệnh thì những bệnh mới, bệnh lạ lại càng xuất hiện liên tục và không ngừng. Bởi vậy, sự phát triển hơn nữa của ngành Dược là vô cùng cần thiết, sức khỏe của con người có ảnh hưởng rất lớn tới tầm phát triển của kinh tế - xã hội.

Trong đó, nhà thuốc là một loại hình dễ thấy nhất, phổ biến nhất hiện nay của ngành Dược. Vì vậy, nhà thuốc là nơi thực tập đặc biệt quan trọng đối với toàn thể sinh viên ngành Dược, giúpsinh viên áp dụng được những kiến thức đã học ở trường lớp vào thực tế, giúp tiếp xúc với thuốc, với cách tư vấn, bán thuốc cho bệnh nhânvà từ đó thực hiện tốt vai trò của người Dược sĩ .

Với sự tạo điều kiện, giúp đỡ và chỉ dạy tận tình của quý anh chị Dược sĩ tại nhà thuốc Thanh Hà em đã học được rất nhiều những kiến thức thực tế nghề nghiệp vô cùng quý báu.Sau đây em xin trình bày những gì đã học được và những kinh nghiệm rút ra được trong 2 tuần thực tập tại nhà thuốc. Với thời gian thực tập tương đối ngắn ngủi thì bài báo cáo sẽ không tránh khỏi những hạn chế, sai sót, em rất mong

nhận

được

sự

thông

cảm

và

1

đóng

góp

từ

quý

thầy

cô.

Chương 1. TỔNG QUAN VỀ NHÀ THUỐC GPP 1.1. CHỨC NĂNG CỦA NHÀ THUỐC GPP 1.1.1. Định nghĩa nhà thuốc GPP 1.1.1.1. GPP là gì? − GPP là chữ viết tắt của cụm từ tiếng Anh “Good Pharmacy Practices”, được dịch sang tiếng Việt là “Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc”.[1] − Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc là bộ nguyên tắc, tiêu chuẩn trong hành nghề tại cơ sở bán lẻ thuốc nhằm bảo đảm cung ứng, bán lẻ thuốc trực tiếp đến người sử dụng thuốc và khuyến khích việc sử dụng thuốc một cách an toan và có hiệu quả cho người sử dụng thuốc. [1]

1.1.1.2. Những nguyên tắc chính của GPP[39] − Đặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ của cộng đồng lên trên hết. − Điều kiện, môi trường trong nhà thuốc phải đãm bảo điểu kiện bảo quản của sản phẩm − Bố trì, sắp xếp phải phù hợp theo quy định, đảm báo hạn chế nhầm lẫn − Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấn thích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ. − Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấn dùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản. − Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, có hiệu quả.

1.1.2. Chức năng của nhà thuốc GPP[1] GPP là bộ tiêu chuẩn dành cho thực hành tốt nhà thuốc, dành cho các dược sỹ và nhân sự ngành Dược, cho nên phải yêu cầu thay đổi từ nhà thuốc thông thường lên thành nhà thuốc GPP.

1.1.2.1. Mua thuốc − Nguồn thuốc được mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợp pháp. − Chỉ mua các thuốc được phép lưu hành.

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Khi nhập thuốc, phải kiểm tra hạn dùng, thông tin trên nhãn thuốc theo quy chế ghi nhãn và kiểm tra chất lượng.

1.1.2.2. Bán thuốc − Tuân thủ các bước cơ bản của hoạt động bán thuốc: tư vấn, cung cấp thông tin về thuốc phù hợp và bán giá cả theo quy định. − Tuân thủ các quy định về bán thuốc theo đơn, thuốc độc, thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc.

1.1.2.3. Bảo quản thuốc − Bảo quản thuốc theo yêu cầu ghi trên nhãn. − Sắp xếp thuốc theo nhóm dược lý. − Sắp xếp bày bán và bảo quản thuốc kê đơn tại khu vực riêng có ghi “ Thuốc kê đơn”. − Các thuốc kiểm soát đặc biệt, thuốc độc hại, nguy hiểm phải bảo quản ở khu vực riêng, đảm bảo an toàn theo quy định của pháp luật.

1.1.3. Tầm quan trọng của nhà thuốc GPP − Đầu tiên và quan trọng nhất đó là các tiêu chuẩn GPP giúp thực hành tốt được những chức năng của một nhà thuốc, giúp phát triển hệ thống nhà thuốc thông thường hướng thành các nhà thuốc đạt chuẩn GPP.

1.2. CÁCH THỨC VẬN HÀNH NHÀ THUỐC GPP 1.2.1. Các văn bản pháp luật hướng dẫn vận hành nhà thuốc GPP Một số thông tư quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động nhà thuốc GPP.

1.2.1.1. Thông tư 02/2018/TT-BYT Quy định về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc.[1] − Thông tư này quy định việc ban hành và đánh giá việc đáp ứng Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc. − Điều khoản thi hành: Hiệu lực, điều khoản chuyển tiếp và trách nhiệm thi hành. − Tiêu chuẩn thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc đối với nhà thuốc, quầy thuốc và tủ thuốc trạm y tể xã.

3

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Danh mục kiểm tra thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc đối với nhà thuốc, quầy thuốc và tủ thuốc trạm y tể xã. − Một vài biểu mẫu: Đơn đề nghị đánh giá định kỳ việc duy trì GPP. Biên bản đánh giá “ Thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc”.

Giấy chứng nhận đạt thực hành cơ sở bán lẻ thuốc Good Pharmacy Practices (GPP).

1.2.1.2. Thông tư 07/2017/TT-BYT hướng dẫn về Danh mục thuốc không kê đơn.[2] − Thông tư này quy định nguyên tắc xây dựng, tiêu chí lựa chọn thuốc không kê đơn; Danh mục thuốc không kê đơn; mục đích ban hành và trách nhiệm thực hiện.

1.2.1.3. Thông tư 20/2017/TT-BYT Quy định chi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ – CP về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt.[3] −

Thông tư này quy định về:

1. Các danh mục liên quan đến thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt bao gồm: a) Danh mục dược chất gây nghiện theo quy định tại Phụ lục I kèm theo Thông tư này và Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng dược chất gây nghiện trong thuốc dạng phối hợp theo quy định tại Phụ lục IV kèm theo Thông tư này; b) Danh mục dược chất hướng thần theo quy định tại Phụ lục II kèm theo Thông tư này và Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng dược chất hướng thần trong thuốc dạng phối hợp theo quy định tại Phụ lục V kèm theo Thông tư này; c) Danh mục tiền chất dùng làm thuốc theo quy định tại Phụ lục III kèm theo Thông tư này và Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng tiền chất dùng làm thuốc trong thuốc dạng phối hợp theo quy định tại Phụ lục VI kèm theo Thông tư này; d) Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực theo quy định tại Phụ lục VII kèm theo Thông tư này.

4

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

2. Hoạt động bảo quản, sản xuất, pha chế, cấp phát, sử dụng, hủy, giao nhận, vận chuyển, báo cáo về thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt.

3. Hoạt động cung cấp thuốc phóng xạ.

4. Hồ sơ, sổ sách và lưu giữ chứng từ, tài liệu có liên quan về thuốc, nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt.

1.2.2. Cơ cấu tổ chức một nhà thuốc đạt chuẩn GPP 1.2.2.1. Cơ sở vật chất – trang thiết bị[1] 1. Xây dựng và thiết kế a) Địa điểm cố định, bố trí ở nơi cao ráo, thoáng mát, an toàn, cách xa nguồn ô nhiễm; b) Khu vực hoạt động của nhà thuốc phải tách biệt với các hoạt động khác; c) Xây dựng chắc chắn, có trần chống bụi, tường và nền nhà dễ làm vệ sinh, đủ ánh sáng cho các hoạt động và tránh nhầm lẫn, không để thuốc bị tác động trực tiếp của ánh sáng mặt trời.

2. Diện tích a) Diện tích phù hợp với quy mô kinh doanh nhưng tối thiểu là 10 m2, phải có khu vực để trưng bày, bảo quản thuốc và khu vực để người mua thuốc tiếp xúc và trao đổi thông tin về việc sử dụng thuốc với người bán lẻ; b) Phải bố trí thêm khu vực cho những hoạt động khác như: − Phòng pha chế theo đơn nếu có tổ chức pha chế theo đơn; − Khu vực ra lẻ các thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc để bán lẻ trực tiếp cho người bệnh − Kho bảo quản thuốc riêng (nếu cần); − Phòng hoặc khu vực tư vấn riêng cho người mua thuốc/ bệnh nhân. c) Trường hợp kinh doanh thêm mỹ phẩm, thực phẩm chức năng, dụng cụ y tế thì phải có khu vực riêng, không bày bán cùng với thuốc và không ảnh hưởng đến thuốc; phải có biển hiệu khu vực ghi rõ “Sản phẩm này không phải là thuốc” d) Trường hợp nhà thuốc có bố trí phòng pha chế theo đơn hoặc phòng ra lẻ thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc; 5

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Phòng phải có trần chống bụi, nền và tường nhà bằng vật liệu dễ vệ sinh lau rửa, khi cần thiết có thể thực hiện công việc tẩy trùng; − Có chỗ rửa tay, rửa và bảo quản dụng cụ pha chế, bao bì đựng;\ − Không được bố trí chỗ ngồi cho người mua thuốc trong khu vực phòng pha chế. − Phải có hóa chất, các dụng cụ phục vụ cho pha chế, có thiết bị để tiệt trùng dụng cụ (tủ sấy, nồi hấp), bàn pha chế phải dễ vệ sinh, lau rửa.

3. Thiết bị bảo quản thuốc tại nhà thuốc a) Có đủ thiết bị để bảo quản thuốc tránh được các ảnh hưởng bất lợi của ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm, sự ô nhiễm, sự xâm nhập của côn trùng, bao gồm: − Tủ, quầy, giá kệ chắc chắn, trơn nhẵn, dễ vệ sinh, thuận tiện cho bày bán, bảo quản thuốc và đảm bảo thẩm mỹ; − Có đủ ánh sáng để đảm bảo các thao tác, đảm bảo việc kiểm tra các thông tin trên nhãn thuốc và tránh nhầm lẫn. − Nhiệt kế, ẩm kế để kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm tại cơ sở bán lẻ thuốc. Nhiệt kế, ẩm kế phải được hiệu chỉnh chuẩn định kỳ theo quy định. − Cơ sở đề nghị cấp mới Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược, cơ sở tái đánh giá việc đáp ứng tiêu chuẩn GPP sau ngày Thông tư này có hiệu lực phải trang bị ít nhất 01 thiết bị theo dõi nhiệt độ tự ghi với tần suất ghi phù hợp (thường 01 hoặc 02 lần trong 01 giờ tùy theo mùa). − Các cơ sở đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược còn hiệu lực hoặc có Giấy GPP còn hiệu lực, chậm nhất đến 01/01/2019 phải trang bị thiết bị theo dõi nhiệt độ tự ghi. b) Thiết bị bảo quản thuốc phù hợp với yêu cầu bảo quản ghi trên nhãn thuốc. Điều kiện bảo quản ở nhiệt độ phòng: nhiệt độ không vượt quá 30°C, dộ ẩm không vượt quá 75%. − Có tủ lạnh hoặc phương tiện bảo quản lạnh phù hợp với các thuốc có yêu cầu bảo quản mát (8 – 15°C), lạnh (2 - 8°C). c) Có các dụng cụ ra lẻ và bao bì ra lẻ phù hợp với yêu cầu bảo quản thuốc bao gồm: 6

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Trường hợp ra lẻ thuốc mà không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp với thuốc phải dùng đồ bao gói kín; đủ cứng để bảo vệ thuốc, có nút kín; − Không dùng các bao bì ra lẻ thuốc có chứa nội dung quảng cáo các thuốc khác để làm túi đựng thuốc; − Thuốc dùng ngoài, thuốc quản lý đặc biệt cần được đóng trong bao bì phù hợp, dễ phân biệt; − Thuốc pha chế theo đơn cần được đựng trong bao bì dược dụng để không ảnh hưởng đến chất lượng thuốc và dễ phân biệt với các sản phẩm không phải thuốc – như đồ uống/ thức ăn/ sản phẩm gia dụng. d) Ghi nhãn thuốc: − Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bì ngoài của thuốc thì phải ghi rõ: tên thuốc; dạng bào chế; nồng độ, hàm lượng thuốc; trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng và cách dùng; − Thuốc pha chế theo đơn: ngoài việc phải ghi đầy đủ các quy định trên phải ghi thêm ngày pha chế; ngày hết hạn; tên bệnh nhân; tên và địa chỉ cơ sở pha chế thuốc; các cảnh báo an toàn cho trẻ em (nếu có).

1.2.2.2. Nhân sự[1] 1. Người phụ trách chuyên môn có bằng tốt nghiệp đại học ngành dược, phải có Chứng chỉ hành nghề dược theo quy định hiện hành.

2. Nhà thuốc có nguồn nhân lực thích hợp (số lượng, bằng cấp, kinh nghiệm nghề nghiệp) để đáp ứng quy mô hoạt động.

3. Nhân viên trực tiếp tham gia bán thuốc, giao nhận, bảo quản thuốc, quản lý chất lượng thuốc, pha chế thuốc phải có bằng cấp chuyên môn và có thời gian thực hành nghề nghiệp phù hợp với công việc được giao, trong đó: a) Từ 01/01/2020, người trực tiếp bán lẻ thuốc phải có văn bằng chuyên môn dược ừ trung cấp dược trở lên trừ trường hợp quy định tại điểm b. b) Người trực tiếp pha chế thuốc, người làm công tác dược lâm sàng phải có bằng tốt nghiệp đại học ngành dược.

7

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

4. Tất cả các nhân viên thuộc trường hợp quy định tại khoản 3 Điều này phải không đang trong thời gian bị kỷ luật từ hình thức cảnh cáo trở lên có liên 5. quan đến chuyên môn y, dược.

6. Nhân viên phải được đào tạo ban đầu và cập nhật về tiêu chuẩn Thực hành tốt bán lẻ thuốc.

8

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

1.2.2.3. Sơ đồ bố trí các khu vực của nhà thuốc GPP

9

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

TỦ THUỐC

ĐƠN

THUỐC KHÔNG KÊ TAY

BỒN RỬA

NHÀ VỆ SINH

10

DỤNG CỤ Y TẾ

Hình 1.1. Sơ đồ nhà thuốc GPP

NĂNG

CÂN

MÁY LẠNH

THỰC PHẨM CHƯC

THUỐC KÊ ĐƠN

MỸ PHẨM

MÁY TÍNH & BÀN TƯ

VẤN

THUỐC KHÔNG KÊ ĐƠN

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Chú thích: Ghế chờ Camera Cửa Quạt trần

Nhiệt kế và ẩm kế

Bình chửa cháy

Nước uống

1.2.2.4. Tài liệu – sổ sách – qui trình thao tác chuẩn[1] Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc a) Có tài liệu hoặc có phương tiện tra cứu các tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc cập nhật, các quy chế dược hiện hành, các thông báo có liên quan cửa cơ quan quản lý dược để người bán lẻ có thể tra cứu và sử dụng khi cần. b) Phải có sổ sách hoặc máy tính để quản lý việc nhập, xuất, tồn trữ, theo dõi số lô, hạn dùng, nguồn gốc của thuốc và các thông tin khác có liên quan, bao gồm: − Thông tin thuốc: Tên thuốc, số Giấy phép lưu hành/ Số Giấy phép nhập khẩu, số lô, hạn dùng, nhà sản xuất, nhà nhập khẩu, điều kiện bảo quản. − Nguồn gốc thuốc: Cơ sở cung cấp, ngày tháng mua, số lượng; 11

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Cơ sở vận chuyển, điều kiện bảo quản trong quá trình vận chuyển; − Số lượng nhập, bán, còn tồn của từng loại thuốc; − Người mua/ bệnh nhân, ngày tháng, số lượng (đối với thuốc gây nghiện, thuốc tiền chất, thuốc hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất); − Đối với thuốc kê đơn phải thêm số hiệu đơn thuốc, người kê đơn và cở hành nghề. c) Đến 01/01/2019, nhà thuốc phải có thiết bị và triển khai ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện kết nối mạng, bảo đảm kiểm soát xuất xứ, giá cả, nguồn gốc thuốc mua vào, bán ra. Có cơ chế chuyển thông tin về việc mua bán nhất là với các thuốc dễ có biến đổi chất lượng và có kiểm soát trong suốt quá trình bảo quản; d) Hồ sơ hoặc sổ sách phải được lưu trữ ít nhất 1 năm kể từ khi hết hạn dùng của thuốc. Hồ sơ hoặc sổ sách lưu trữ các dữ liệu liên quan đến bệnh nhân có đơn thuốc hoặc các trường hợp đặc biệt (bệnh nhân mạn tính, bệnh nhân cần theo dõi....) đặt tại nơi bảo đảm để có thể tra cứu kịp thời khi cần; e) Trường hợp cơ sở có kinh doanh thuốc phải quản lý đặc biệt, phải thực hiện các quy định tại Điều 43 Nghị định 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 và các văn bản khác có liên quan. f) Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dưới dạng văn bản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng, tối thiểu phải có các quy trình sau: − Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lượng; − Quy trình bán thuốc, thông tin, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc phải kê đơn; − Quy trình bán thuốc, thông tin, tư vấn hướng dẫn sử dụng thuốc không kê đơn; − Quy trình bảo quản và theo dõi chất lượng; 12

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi; − Quy trình pha chế thuốc theo đơn trong trường hợp có tổ chức pha chế theo đơn; − Các quy trình khác có liên quan.

1.3. CÁC LOẠI THUỐC LƯU THÔNG TRONG NHÀ THUỐC GPP Một số loại thuốc lưu thông trong nhà thuốc GPP[3, 4] Bảng 1.1. Bảng thống kê các loại thuốc trong nhà thuốc GPP

Nhóm thuốc

ST T

Biệt dược

OTC / KSĐB

Amoxicillin

OSPAMOX

ETC

2

Ampicillin

Standacillin

ETC

AUGMENTIN

ETC

BACTAMOX

ETC

SULCILAT

ETC

AUFMEX DUO

ETC

4 5

Beta-lactam

Hoạt chất

1

3

Kháng sinh

ETC /

6

Amoxicillin + A.Clavulanit Amoxicillin + Sulbactam Ampicillin + Sulbactam Amoxicilline + Kali Clavulanate

7

Cephalexin

OSPEXIN 500MG

ETC

8

Cefaclor

MEKOCEFACLOR

ETC

9

Cefuroxim

ZINNAT

ETC

10

Cefprozil

PRICEFIL

ETC

11

Cefixime

EGOFIXIM 200

ETC

12

Cefpodoxim

BUCLAPOXIME

ETC

13

Cefadroxil

BRUDOXIL

ETC

14

Cefdinir

R - tist

ETC

13

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

15 Kháng sinh Quinolon

16

Ciprofloxacin Diiodohydroxyquinoli ne

Scanax 500

ETC, KSĐB

KASIOD

ETC

17

Levofloxacin

LEVOCEF 500

ETC

18

Moxifloxacin

CEVIRFLO

ETC

19

Azithromycin

Azicine

ETC

20

Spiramycin

Doropycin 3 M.I.U

ETC

21

Clarithromycin

22

Erythromycin

23

Cloramphenicol

24

Neomycin

NECICOL

ETC

25

Gentamicin

Gentamicin 0.3%

ETC

26

Tobramycin

Metobra

ETC

Kháng sinh

27

Doxycyclin

Doxycyclin STADA

ETC

Cyclin

28

Tetracyclin

Tetracyclin 1%

ETC

29

Clindamycin

Pyclin 300

ETC

30

Metronidazol

Flagyl

OTC

31

Tinidazole

32

Paracetamol

Tatanol

OTC

33

Ketoconazol

Nizoral cream

OTC

34

Itraconazol

Itranstad

ETC

35

Fluconazole

Fopranazol

ETC

Kháng sinh Macrolid

Kháng sinh Phenicol Kháng sinh Aminosid

Kháng sinh Lincosamid Kháng sinh kỵ khí Giảm đau hạ sốt Kháng nấm

Clarithromycin STADA Erymekophar Cloramphenicol 250mg

Tinidazole 500mg BRAWN

14

ETC ETC ETC

ETC

Lê Thị Trinh

Kháng virus

Thuốc ho và long đờm

Chống viêm

Kháng histamin

Tổng quan về nhà thuốc GPP

36

Nystain

NYST

ETC

37

Griseofulvin

Griseofulvin

ETC

38

Acyclovir

Acyclovir STADA

OTC

39

Acetylcystein

ACEMUC

OTC

40

Bromhexin

Bisolvon

OTC

44

Ambroxol

AMBROCO

OTC

42

Codein

NEO - CODION

43

Prednisolon

Solupred

ETC

44

Dexamethasone

Dexamethasone 5mg

ETC

45

Triamcinolon

Mouthpaste

ETC

46

Methylprednisolon

Medrol

ETC

47

Budesonide

Pulmicort

ETC

48

Diclofenac

Volraren

OTC

49

Ibuprofen

Bidivon

OTC

50

Celecoxib

Celebrex

ETC

51

Nabumetone

BN - DOPROSEP

ETC

52

Etoricoxib

BAMBIZOL

ETC

53

Meloxicam

Mobic

ETC

54

Piroxicam

PIROPHARM

OTC

55

Alphachymotrypsin

Katrypsin

ETC

56

Floctafenine

Idarac

ETC

57

Chlorpheniramin

Chlorpheniramin 4

OTC

58

Promethazin

Phenegal 0.1%

OTC

59

Diphenhydramin

Nautamin

OTC

60

Alimemazin

Theralene

OTC

61

Cinarizin

Stugeron

OTC

62

Loratadin

Lorastad

OTC

15

OTC/ KSĐB

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

63

Desloratadin

Siro Aerius

OTC

64

Fexofenadin

Telfast

OTC

65

Omeprazol

Mepraz

OTC

66

Esomeprazol

Nexium

ETC

67

Pantoprazol

Pantoloc

ETC

68

Rabeprazol

Rabemac

ETC

69

Lansoprazol

Dexilant

ETC

Nhóm kháng

70

Cimetidin

CIMETIDIN MKP

OTC

H2

71

Famotidin

FAMOTIDIN 40mg

OTC

72

Aluminium phosphat

Phosphalugel

OTC

73

Aluminum hydroxyd,

Maalox

OTC

Kremil-S

OTC

Sucralfat

SUCRAHASAN

OTC

76

Drotaverin

NO - SPA

ETC

77

Hyoscine

Buscopan

ETC

Nhóm ức chế bơm proton

Nhóm Antacid

Magnesi hydroxyd 74

Aluminum hydroxide, magnesium carbonate,Simethicone

Nhóm bảo vệ

75

niêm mạc Nhóm giảm đau chống co thắt cơ trơn

butylbromide 78

Alverin

Spasmaverin

ETC

Thuốc chống

79

Domperidol

Motilium

ETC

nôn

80

Metoclopropramid

Primperan

ETC

81

Saccharomyces

BIOFLORA

OTC

L-Bio

OTC

Enterogermina

OTC

boulardii

Các loại men tiêu hóa – men

82

vi sinh

Lactobacillus acidophilus

83

Bacillus clausii

16

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

84

Biolac

Biolac Fort

OTC

85

Racecadotril

HIDRASEC

ETC

86

Loperamid

FLAMIPIO

OTC

87

Attapulgit

DIATABS

OTC

88

Lactulose

Duphalac

OTC

Thuốc trị táo

89

Bisacodyl

BISALAXYL

OTC

bón

90

Thuốc tiêu chảy

SORBITOL

Sorbitol

DELALANDE

91

Glibenclamid

92

Metformin hydrocloride

93

huyết – nội tiết khác

huyết áp – tim mạch

ETC

GLUCOPHAGE

ETC

Janumet

ETC

hydrocloride 94

Vildagliptin

Galvus

ETC

95

Gliclazide

DIAMICRON MR

ETC

96

Atorvastatin

Lipistad

ETC

97

Simvastatin +

Nasrix

ETC

Ezetimibe

Nhóm thuốc

Glibenclamid

Sitagliptin phosphate + Metformin

Nhóm đường

OTC

98

Glimepiride

Amaryl

ETC

99

Acarbose

Glucobay

ETC

100

Fenofibrat

Fenostad

ETC

101

Amlodipin

HASANLOR

ETC

102

Nifedipin

Adalat

ETC

103

Furosemide

FUROSAN

ETC

104

Indapamide

NATRILIX

ETC

105

Trimetazidin

VASTAREL MR

ETC

106

Bisoprolol

CONCOR

ETC

17

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

107

Atenolol

Stadnolol

ETC

108

Carvedilol

Peruzi

ETC

109

Irbesartan

APROVEL

ETC

110

Losartan

Losartan STADA

ETC

111

Valsartan

Diovan 80

ETC

112

Telmisartan

Micardis

ETC

113

Perindopril

Coversyl

ETC

114

Clopidogel

Clopivir

ETC

115

Levonorgestrel

POSTINIGHT 1

OTC

116

Levonorgestrel +

RIGEVIDON

OTC

REGULON

ETC

New CHOICE

OTC

Diane 35

ETC

DROSPERIN

ETC

Ethinylestradiol 117

Ethinyl estradiol + Desogestrel

118

Ethinylestradiol + Levonorgestrel + Sắt (II) fumarat

Thuốc tránh thai và thuốc phụ khoa

119

Cyproterone acetate + Ethinylestradiol

120

Drosperin + Ethynylestradiol

121

Mifepriston

Mifestad 10

ETC

123

Nomegestrol acetate

Lutenyl

ETC

124

Progesterone

UTROGESTAN

ETC

125

Lynestrenol

Orgametril

ETC

126

Norelgestromin + Evra

ETC

MEGYNA

ETC

Ethinylestradiol + Transdermal 127

Chloramphenicol

18

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

+ Dexamethasone + Metronidazole + Nystatin 128

Desogestrel

Embevin 28

ETC

Acid ascorbic

Vitamin C

OTC

Kẽm

Farzincol

OTC

Vitamin B1, B6, B12

Neurobion

OTC

132

Vitamin B1, B2, B6

B COMPLEX C

OTC

133

Vitamin A, Vitamin D

Vitamin A - D

OTC

129 130 131 Vitamin và khoáng chất

134 135 Nhóm trị suy

MAGNE – B6 corbiere Calcium Corbiere

OTC

Diosmin, Hesperidin

Daflon

OTC

137

Mebendazol

Fugacar

OTC

138

Albendazol

Albendazol STADA

OTC

139

Tobramycin,

Tobradex

136

Dexamethason Thuốc nhỏ mắt

hoàn máu não

ETC

140

Natri clorid

Natri clorid 0,9%

OTC

141

Naphazolin

RHINEX 0,05%

OTC

142

Natri clorid, Borneol,

OSLA

OTC

Acid boric, Natri borat Thuốc tuần

OTC

Calci

giãn tỉnh mạch Nhóm trị giun

Magie, Vitamin B6

143

Cinarizine

Stugeron JANSSEN

OTC

144

Flunarizin

Sibelium JANSSEN

ETC

145

Ginkgo Biloba,

Ginkgo Biloba

OTC

19

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Piracetam, Cafein, Magne – B6

1.4. CÁC LOẠI SẢN PHẨM KHÁC LƯU THÔNG TRONG NHÀ THUỐC GPP 1.4.1. Thực phẩm chức năng

Hình 1.2. BONISLEEP

BONISLEEP [24]

Công dụng: Thực phẩm chức năng BoniSleep giúp an thần, giảm căng thẳng thần kinh, giảm stress, giảm lo âu, giúp dễ ngủ, ngủ ngon giấc. Hỗ trợ điều trị trầm cảm, mất ngủ.

Thành phần: Lactium 90%, L- Arginine, Vitamine B6, Magie Oxide, 5-HTP, L-Theanine, Melatonine, GABA, Valerian root, Chamomile, Passion Flower Ext, Hops, Pteria Margaritifera Ext,Ashwagandha, Rhodiola rosea.

Liều dùng BoniSleep:Uống 2-4 viên/ ngày trước khi đi ngủ 30 phút.

20

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Hình 1.3. SÂM ANGELA GOLD

SÂM ANGELA GOLD [25] Công dụng: Tăng cường hoạt động của hệ trục “Não Bộ - Tuyến Yên – Buồng Trứng”, bảo vệ và tái tạo cấu trúc nền của da, giúp:

− Làn da căng sáng từ bên trong. − Tăng cường sinh lý nữ, cải thiện các triệu chứng: khô âm đạo, giảm ham muốn, khó đạt khoái cảm.

− Thiết lập sự cân bằng nội sinh có lợi cho bộ ba nội tiết tố nữ: estrogen, progesterone và testosterone; Làm chậm mãn kinh, chống lão hóa; Cải thiện các triệu chứng khó chịu thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh: bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, cáu gắt, mất ngủ, trầm cảm.

− Hỗ trợ hấp thu canxi vào xương, giúp xương chắc khỏe. − Hỗ trợ giảm cholesterol và ổn định huyết áp.

Thành phần: Lepidium Meyenii Ginseng, P. Leucotomos, Black Cohosh, Dong Quai Extract 5:1, Damiana Leaf Extract 5:1, Muira Puama Extract 6:1, Ginkgo Biloba Extract, PEPTAN F., St. John’s Wort Extract Liều dùng: Dùng 1 viên x 2 lần/ngày (sáng, chiều), uống trong hoặc sau bữa 21

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

ăn. Nên dùng thường xuyên

Hình 1.4. VIÊN KHỚP TÂM BÌNH

VIÊN KHỚP TÂM BÌNH [26] Công dụng: Thực phẩm bảo vệ sức khỏe Viên Khớp Tâm Bình. Giúp bồi bổ can thận, mạnh gân cốt, hoạt huyết, thông kinh lạc, tăng lưu thông khí huyết, giảm đau nhức xương khớp, đau mỏi cơ bắp, làm chậm quá trình lão hóa khớp.

Hỗ trợ giảm các triệu chứng của thoái hóa khớp, viêm khớp, tăng tiết hoạt dịch

ổ khớp.

Thành phần: Độc hoạt, thương truật, cẩu tích, hy thiêm, đương quy, ba kích.

Cách dùng: Ngày uống 2 lần, mỗi lần 3 viên, trước khi ăn 30 phút. Người có tiền sử dạ dày nên uống sau khi ăn. Mỗi đợt uống từ 2 – 3 tháng, bệnh mãn tính có thể uống lâu hơn.

22

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Hình 1.5, GINKGO BILOBA 120 Extra

GINKGO BILOBA 120Extra [27] Công dụng: − Hỗ trợ điều trị thiểu năng tuần hoàn não, tăng cường lưu thông huyết mạch giúp cải thiện rối loạn tiền đình, chóng mặt, ù tai. − Giúp tăng cường trí nhớ, giúp trí não minh mẫn, nhanh nhẹn, cải thiện triệu chứng liên quan đến thiểu năng tuần hoàn não: hoa mắt, chóng mặt, ù tai, mất ngủ, tê bì tay chân, suy nhược thần kinh. − Bảo vệ và tăng cường hoạt động của não.

Thành phần: Ginkgo biloba, piracetam, cafein, magnesium, vitamin B1, vitamin B6.

Cách dùng: − Uống trước ăn 30 phút để có hiệu quả nhất.Người lớn và trẻ em trên 6 tuổi: 1 viên/lần x 3 lần/ngày.

23

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

1.4.2. Mỹ phẩm SỮA RỬA MẶT CETAPHIL [28] Công dụng: Dùng cho da bị mụn trứng cá, chàm thể tạng, eczema, ngứa, da khô, da nhạy cảm, vảy cá, đỏ da, vảy nến, bỏng nắng, viêm da dị ứng, chàm tiếp xúc,…. Dùng tẩy trang, thay kem cạo râu. Tắm kho cho sản phụ, tắm hằng ngày cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ,…

Thành phần: Stearyl alcohol, cetyl alcohol, propylene glycol, Na lauryl sulfate.

Cách dùng: Dùng cho da mặt và toàn thân, Hình 1.6. SỮA RỬA MẶT CETAPHIL

ngày 2 – 4 lần.

24

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

ACNES CREAMY WASH – KEM RỬA MẶT NGỪA MỤN [29] Công dụng: − Tẩy sạch chất nhờn và bụi bẩn − Kháng khuẩn hữu hiệu − Da săn chắc, mịn màng Thành

phần:

Glycyrrhetinate,

Acid

salicylic,

Sodium

Stearyl Ascorbyl

Phosphate.

Cách dùng: Làm ướt mặt, cho một lượng kem rửa mặt vừa đủ vào lòng bàn tay. Tạo bọt và thoa nhẹ nhàng lên khắp mặt. Rửa sạch lại với nhiều nước.

Hình 1.7. ACNES CREAMY WASH

25

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

DẦU GỘI DƯỢC LIỆU THÁI DƯƠNG 3 [30] Công dụng: Sạch gàu, dưỡng tóc, giúp tóc luôn mềm, thoáng mát da đầu.

Thành phần: với tinh chất thảo dược.

Cách dùng: Làm ướt tóc và da đầu, lấy khoảng 3 - 5ml dầu gội và thoa nhẹ nhàng rồi xả kỹ bằng nước sạch. Nên gội thêm lần 2 với 3ml, pha loãng dầu gội với nước trước khi thoa lên tóc.

Hình 1.8. DẦU GỘI DƯỢC LIỆU THÁI DƯƠNG 3

GEL TRỊ MỤN – DECUMAR [31] Công dụng: – Chống viêm kháng khuẩn, giảm nhanh tình trạng mụn viêm.

– Ngừa và làm mờ vết thâm sẹo sau mụn hiệu quả nhất.

– Tái tạo nhanh những tổn thương da do mụn để lại.

– Cung cấp độ ẩm cho da, giúp da luôn mịn Hình 1.9. GEL TRỊ MỤN – DECUMAR

màng, tươi tắn.

Thành phần − Curcumin dạng nano − Tinh chất hành tây đỏ 26

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

− Vitamin E và lô hội Cách dùng: − Rửa sạch sạch vùng da cần bôi. − Bôi trực tiếp gel Decumar lên các vết mụn, thâm và sẹo. Bạn chỉ cần bôi một lớp mỏng để tránh gây bí da. − Thực hiện 3 – 4 lần mỗi ngày để đạt được hiệu quả cao nhất.

27

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

1.4.3. Dụng cụ y tế

Hình 1.10. Dụng cụ phân liều thuốc

Hình 1.11. Dụng cụ cắt thuốc

Hình 1.12. Băng cuộn URGO

Hình 1.13. Chỉ nha khoa

28

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Hình 1.14. Gạc rốn

Hình 1.15. Gạc rơ lưỡi

Hình 1.16. Que đè lưỡi gỗ

Hình 1.17. Gạc y tế tiệt trùng

Hình 1.18. Que thử thai

29

Lê Thị Trinh

Tổng quan về nhà thuốc GPP

Hình 1.19. Bao tay y tế

30

Chương 2. ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG NHÀ THUỐC GPP 2.1. TỔ CHỨC THEO CHUẨN GPP[1] Dựa vào bảng danh mục kiểm tra (checklist)của Thông tư số 02/2018/TT-BYT

ngày 22 tháng 01 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tếvà kết quả đánh giá của đoàn thanh tra nhà thuốc Thanh Hà.

Tên cơ sở: Nhà thuốc Thanh Hà Địa chỉ: Số 57, Đường Cô Giang, Phường Cầu Ông Lãnh, Quận 1, TP.HCM Tên chủ cơ sở/ người chịu trách nhiệm chuyên môn: DS. Hoàng Thỵ Nhạc Vũ Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh dược Loại hình đăng ký kinh doanh: Hộ cá thể.

Nội dung

Tham

Điểm

chiếu I

Nhân sự: 19 điểm

1.1

Người quản lý chuyên môn: 11 điểm

1.1.1 Có mặt khi cơ sở bán lẻ III.4b

Điểm

Điểm

Điểm Ghi

chuẩn cộng

trừ

đạt

chú

2

Điểm

2

Điểm

hoạt động hoặc thực hiện

không

không

uỷ quyền theo quy định

chấp

chấp

nhận

nhận trong trường hợp không có mặt người quản lý chuyên môn khi

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

cơ

sở

hoạt động hoặc không thực hiện ủy quyền và báo cáo theo quy định.

1.1.2 Có giám sát hoặc trực tiếp III.4b

2

2

Kiểm

tham gia bán thuốc kê đơn

tra:

và liên hệ với bác sĩ kê đơn

(1) SOP

trnog trường hợp cần thiết;

xem

quản lý trực tiếp việc pha

người

chế thuốc theo đơn.

quản lý chuyên môn có kiểm soát hoạt động này không?

(2) Kiểm 32

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

tra thực tế 1.1.3 Có tham gia kiểm soát chất III.4b

2

2

Kiểm

lượng thuốc khi nhập về và

tra SOP

trong quá trình bảo quản tại

và

nhà thuốc

phỏng vấn nhân viên

1.1.4 Có thường xuyên cập nhật III.4b

2

2

kiến thức chuyên môn

Phỏng vấn Dược sĩ

1.1.5 (*) Có đào tạo hướng dẫn III.4b

1

1

Phỏng

nhân viên quy chế, kiến

vấn

thức chuyên môn

nhân viên, kiểm tra hồ

sơ

đào tạo nhân viên 1.1.6 Có hướng dẫn nhân viên III.4b

1

1

1

1

1

1

theo dõi các tác dụng không mong muốn và báo cáo với cơ quan y tế 1.1.7 Có cộng tác với y tế cơ sở 1.2

III.4b

Người bán lẻ: 8 điểm

1.2.1 (*) Có đủ nhân viên phục I.2 vụ cho hoạt động của nhà 33

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

thuốc. Số lượng nhân viên: Dược sỹ đại học: 1 Dược sỹ trung học: 6 Dược tá: 0 Các bằng cấp khác: 0 Cơ sở có từ 2 dược sĩ đại

1

0

học trở lên 1.2.2 (*) Bằng cấp chuyên môn I.3

1

1

1

1

phù hợp với công việc được giao 1.2.3 (*) Các nhân viên không I.4

Quan

đang trong thời gian bị kỷ

sát thực

luật liên quan đến chuyên

tế

môn y dược 1.2.4 (*) Có mặc áo Blouse và III.4a

1

1

2

2

đeo biển hiệu ghi rõ chức danh 1.2.5 Được đào tạo, cập nhật kiến III.4a

Kiểm

thức chuyên môn và pháp

tra

hồ

luật y tế

sơ nhân viên.

1.2.6 (*) Tất cả nhân viên được I.5

1

1

1

Kiểm

huấn luyện để hiểu rõ và

tra

thực hiện đúng các nguyên

hiểu

tắc GPP

biết của nhân viên.

1.2.7 Có thái độ hoà nhã, lịch sự III.4a

1

khi tiếp xúc với khách hàng 34

1

sự

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

và giữ bí mật thông tin về người bệnh.

II

Cơ sở vật chất: 15 điểm

2.1

(*) Xây dựng và thiết kế:

II.1

Địa điểm cố định, khu tr-

1

1

ưng bày bảo quản riêng biệt đảm bảo kiểm soát được môi trường bảo quản thuốc. (*) Nhà thuốc có môi II.1

0,5

0

trường riêng biệt hoàn toàn

Có vách ngăn kín

và

lối

đi

riêng (*) Bố trí nơi cao ráo, II.1

1

1

II.1

0,5

0,5

(*) Tường và nền nhà II.1

0,5

0,5

2

2

thoáng mát, an toàn, cách xa nguồn ô nhiễm (*) Trần nhà có chống bụi phẳng, nhẵn, dễ vệ sinh, lau rửa 2.2 2.3

(*) Diện tích phù hợp với II.2a quy mô kinh doanh (*) Khu trưng bày bảo quản II.2a

2

2

có diện tích tối thiểu 10m

Điểm

2

Không

không

chấp

chấp

thuận

nhận

trong trường hợp dưới

35

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

10m2 (*) Khu trưng bày bảo quản

0,5

có diện tích từ 20m2 đến dưới 30 m2 (*) Khu trưng bày bảo quản

1

có diện tích từ 30m2 trở lên 2.5

(*) Có khu vực để người II.2a

1

1

mua thuốc tiếp xúc và trao đổi thông tin 2.6

(*) Có vòi nước hoặc biện II.2b, 2d

0,5

0,5

Không

pháp khác để làm sạch tay

yêu cầu

cho nhân viên nhà thuốc và

phải bố

người mua

trí

ở

cửa

ra

vào 2.7

(*) Các hoạt động khác:

II.2b

2

Điểm

2

Không

Nếu có tổ chức pha chế

không

chấp

theo đơn thì có phòng riêng

chấp

nhận

để pha chế và có nơi rửa

nhận

đối với

dụng cụ pha chế

hoạt động pha chế theo đơn nếu trong trường hợp có tổ chức pha chế 36

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

nhưng không có phòng riêng (*) Có khu vực riêng để ra II.2b

1

1

lẻ

Có thể xem xét chấp thuận nếu bố trí phòng riêng hoặc hộp

/

ngăn riêng ra lẻ thuốc. (*) Khu vực ra lẻ cách ly II.2b

0,5

0

với khu vực bảo quản trưng bày (*) Nếu có kho bảo quản thì II.2b

2

Điểm

2

Điểm

kho đạt yêu cầu bảo quản

không

không

thuốc.

chấp

chấp

nhận

nhận trong trường hợp có

37

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

kho nhưng không đạt yêu cầu bảo quản thuốc. (*) Có khu vực tư vấn (Khu II.2b

1

1

vực tư vấn đảm bảo được tính riêng tư) (*) Có phòng tư vấn riêng II.2b (trong

khuôn

viên

0,5

0

nhà II.2d

thuốc, thuận tiện cho khách và không nằm trong khu vực pha chế theo đơn (nếu có tổ chứcpha chế theo đơn) và) 2.8

(*) Mỹ phẩm, thực phẩm II.2c

1

1

1

1

chức năng, dụng cụ y tế để khu vực riêng, không ảnh hưởng đến thuốc. Có biển hiệu khu vực “Sản phẩm này không phải là thuốc” III

Trang thiết bị: 15 điểm

3.1

Thiết bị bảo quản thuốc: 10 điểm

3.1.1 Thiết bị bảo quản thuốc:

II.3a, 3b

(*) - Có đủ tủ quầy bảo II.3a quản thuốc 38

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

- Tủ, quầy, giá kệ dễ vệ sinh, đảm bảo thẩm mỹ (*) Có nhiệt kế, ẩm kế (đã II.3a

1

1

hiệu chuẩn) và có ghi chép theo dõi (*) Có thiết bị theo dõi II.3a

2

Điểm

2

Điểm

nhiệt độ tự ghi với tần suất

không

không

phù hợp

chấp

chấp

nhận

nhận khi đến lộ trình nhưng chưa thực hiện

(*) Nơi bán thuốc đủ ánh II.3a

1

1

1

1

sáng để đảm bảo các thao tác diễn ra thuận lợi và không nhầm lẫn (*) Ánh sáng mặt trời II.3a không chiếu trực tiếp vào nơi trưng bày, bảo quản thuốc 3.1.2 (*) Cơ sở có thiết bị bảo II.3a, 3b

2

Điểm

2

Không

quản để đáp ứng với yêu

không

chấp

cầu bảo quản ghi trên nhãn

chấp

nhận

nhận

đối với phạm vi hoạt

39

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

động không đáp ứng điều kiện bảo quản.

VD: thuốc yêu cầu bảo quản mát hoặc lạnh, phải có tủ lạnh hoặc hộp bảo quản chuyên dụng (*) Nơi bán thuốc được duy II.3b

2

Điểm

2

- Có sử

trì ở nhiệt độ không quá

không

dụng

30oC, độ ẩm không quá

chấp

thiết bị

75% và thỏa mãn điều kiện

nhận

kiểm

bảo quản của thuốc

soát nhiệt độ, 40

độ

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

ẩm (máy điều hòa, quạt, máy hút ẩm…)

- Điểm không chấp thuận trong trường hợp nơi bán thuốc không duy trì được điều kiện bảo quản.

3.2

Dụng cụ, bao bì ra lẻ và pha chế theo đơn: 5 điểm

3.2.1 (*) Có dụng cụ, bao bì ra lẻ II.3c

0,5

thuốc phù hợp, dễ vệ sinh.

Bao bì kín khí cho thuốc không còn bao bì tiếp xúc trực tiếp 41

0,5

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

3.2.2 Có quy trình pha chế thuốc

1

1

1

1

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

0,5

1

1

theo đơn phù hợp.

3.2.3 Thuốc dùng ngoài và thuốc II.3c quản lý đặc biệt được để trong bao bì phù hợp dễ phân biệt 3.2.4 Thuốc bán lẻ không đựng II.3d trong bao bì mang tên thuốc khác hoặc chứa nội dung quảng cáo của một thuốc khác.

3.2.5 Thuốc pha chế theo đơn II.3c đựng trong bao bì dược II.3d dụng và ghi rõ các thông tin theo yêu cầu.

3.2.6 (*) Có dung dịch tiệt khuẩn II.2d và khu vực rửa tay, vệ sinh dụng cụ pha chế. Dụng cụ pha chế theo đơn phù hợp, dễ lau rửa, làm vệ sinh.

3.2.7 (*) Việc pha chế theo đơn II.5 thuốc độc, thuốc phóng xạ tuân thủ theo các quy định pháp luật liên quan IV

Ghi nhãn thuốc: 2 điểm

4.1

Thuốc bán lẻ không còn II.3d

1

bao bì ngoài của thuốc được

1

đính kèm theo các thông tin 4.2

Thuốc pha chế theo đơn, II.3d

1 42

1

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

ngoài quy định như phần 4.1, có các thông tin sau: - Ngày pha chế - Ngày hết hạn sử dụng - Tên bệnh nhân - Tên, địa chỉ nơi pha chế - Cảnh báo an toàn cho trẻ em (nếu có) V

Hồ sơ sổ sách và tài liệu chuyên môn: 18 điểm

5.1

Hồ sơ pháp lý: 3 điểm

5.1.1 (*) Các giấy tờ pháp lý I.1

2

Điểm

2

Điểm

(đăng ký kinh doanh, chứng

không

không

chỉ hành nghề của Dược sĩ

chấp

chấp

chịu trách nhiệm chuyên

thuận

nhận

môn; Giấy chứng nhận đủ

trong

điều kiện kinh doanh (đối

trường

với cơ sở đang hoạt động)

hợp thiếu các giấy tờ pháp lý hoặc giấy tờ pháp ký không hợp lệ.

5.1.2 (*) Có hồ sơ nhân viên.

I.3

1

(Hồ sơ gồm: hợp đồng lao động, Giấy khám sức khỏe, bằng cấp chuyên môn, sơ 43

1

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

yếu lý lịch, các chứng chỉ đào tạo) 5.2

Tài liệu hướng dẫn sử dụng thuốc: 2 điểm

5.2.1 (*) Có tài liệu hướng dẫn sử II.4a

1

1

1

1

dụng thuốc 5.2.2 (*) Có các tài liệu về quy II.4a chế chuyên môn dược hiện hành 5.2.3 Có Internet để tra cứu thông

1

1

tin

Khi chưa đến

lộ

trình bắt buộc 5.3

Hồ sơ sổ sách liên quan hoạt động kinh doanh thuốc: 5 điểm

5.3.1 Có hồ sơ, tài liệu hoặc máy II.4b

1

1

1

Cộng

tính để theo dõi quản lý II.4c

thêm 1

việc xuất, nhập tồn trữ

điểm

thuốc và các thông tin liên

nếu hồ

quan.

sơ đầy

có theo dõi việc pha chế

đủ hoặc

theo đơn (nếu có).

theo dõi

Có theo dõi đối với thuốc

đầy đủ

kê đơn, thuốc gây nghiện,

trên

thuốc

máy

tiền

chất,

thuốc

hướng thần.

Lưu

giữ

tính hồ

sơ

sổ

1

sách/thông tin lưu trữ trên máy tính ít nhất 1 năm kể từ 44

1

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

khi thuốc hết hạn dùng 5.3.2 Có hồ sơ, tài liệu hoặc máy II.4b

1

0

tính để theo dõi dữ liệu liên quan đến bệnh nhân: tên người kê đơn và cơ sở hành nghề; đơn thuốc của bệnh nhân có đơn thuốc hoặc bệnh nhân cần lưu ý, đơn thuốc gây nghiện, thuốc tiền chất, thuốc hướng thần. (*) Có trang bị thiết bị và II.4c

2

Điểm

2

Không

triển khai ứng dụng công

không

chấp

nghệ thông tin, thực hiện

chấp

nhận

kết nối mạng để quản lý

nhận

trong

hoạt

động

kinh

doanh

trường

thuốc.

hợp đến

Có cơ chế cung cấp và

lộ trình

chuyển giao thông tin quản

nhưng

lý kinh doanh cho cơ quan

chưa

quản lý.

thực hiện

5.4

Xây dựng và thực hiện các quy trình thao tác chuẩn: 8 điểm

5.4.1 (*) Có đủ các quy trình cơ II4.e bản theo yêu cầu (Nội dung quy trình đúng và phù hợp với hoạt động của nhà thuốc): (*) Quy trình mua thuốc và

1

kiểm soát chất lượng.

45

1

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

(*) Quy trình bán thuốc kê

1

1

1

1

1

1

1

1

đơn. (*) Quy trình bán thuốc không kê đơn (*) Quy trình bảo quản và theo dõi chất lượng (*) Quy trình giải quyết với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi 5.4.2 (*) Có các quy trình khác II.4e

1

(Ghi cụ thể) 5.4.3 (*) Các quy trình thao tác II.4e

1

1

1

0

chuẩn của cơ sở do người có thẩm quyền phê duyệt và ký ban hành 5.4.4 Nhân viên bán thuốc áp II.4e

Kiểm

dụng và thực hiện đầy đủ

tra kiến

theo các quy trình

thức và các thao tác thực hiện quy trình

VI

Nguồn thuốc: 5 điểm

6.1

Có hồ sơ các nhà cung ứng III.1a thuốc có uy tín gồm:

1

III.1b

- Bản sao Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc.

46

1

2

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

- Có danh mục các mặt hàng cung ứng.

- Có danh mục nhà cung cấp uy tín, đảm bảo được lựa chọn.

6.2

Có lưu hóa đơn mua hàng III.1c

2

2

hợp lệ 6.3

Tất cả thuốc tại nhà thuốc III.1.c

2

Điểm

2

Điểm

là thuốc được phép lưu

không

không

hành hợp pháp (có số giấy

chấp

chấp

phép lưu hành hoặc có số

nhận

nhận

giấy phép nhập khẩu)

trong trường hợp phát hiện có thuốc không có giấy phép lưu hành hoặc nhập khẩu.

VII

Thực hiện quy chế chuyên môn - Thực hành nghề nghiệp: 15 điểm

c

(*) Có kho, khu vục hoặc tủ III.3d

1

Điểm

1

Điểm

riêng có khóa chắc chắn để III.3đ

không

không

bảo quản thuốc gây nghiện,

chấp

chấp

47

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

thuốc hướng thần, thuốc

nhận

nhận

tiền chất.

trong trường hợp có thực hiện kinh doanh thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất nhưng không đáp ứng.

7.2

Quản lý, mua bán thuốc III.3d

1

Điểm

0

Trình

phải kiểm soát đặc biệt III.3đ

không

độ

đúng quy chế

chấp

chuyên

nhận

môn của người bán, sổ sách

48

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

theo dõi, kiểm kê, báo cáo định kỳ, báo cáo đột xuất và báo cáo xin hủy thuốc…

7.3

Kiểm tra đối chiếu số lượng III.3d

1

2

1

thuốc phải kiểm soát đặc III.3đ biệt trên sổ sách và thực tế khớp 7.4.

Nhân viên nhà thuốc nắm III.4a

0,5

0

0,5

0,5

được quy chế kê đơn và biết III.2c cách tra cứu danh mục thuốc không kê đơn 7.5

Khi bán thuốc, người bán lẻ III.2a

Trong

có hỏi người mua các thông

quy

tin về triệu chứng bệnh, về

trình,

tình trạng người dùng thuốc

theo dõi

để tránh rủi ro khi dùng

hoạt

thuốc

động thực tế, hỏi nhân 49

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

viên 7.6

Người bán lẻ có trình độ III.2c

0,5

0,5

0,5

Điểm

chuyên môn phù hợp để I.2

cộng

bán các thuốc kê trong đơn

trong

thuốc.

trường thực hiện khi chưa đến

lộ

trình bắt buộc.

Có kiểm tra đơn thuốc III.2c

1

1

trước khi bán Nhà thuốc có biện pháp III.2c

1

0

theo dõi việc bán thuốc kê đơn.

Nếu đơn thuốc không hợp III.2c

1

0

Có

lệ, người bán thuốc có:

theo

- Hỏi lại người kê đơn

dõi.

sổ

-Thông báo cho người mua - Từ chối bán Chỉ Dược sỹ đại học được III.2c

1

0

Kiểm

thay thế thuốc trong đơn

tra quy

thuốc.

trình, nhân viên nắm được 50

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

quy trình 7.7

Khi bán thuốc, người bán lẻ III.2

1

1

0,5

0,5

1

1

có tư vấn và thông báo cho người mua: - Lựa chọn thuốc phù hợp nhu cầu điều trị và khả năng tài chính - Cách dùng thuốc - Các thông tin về thuốc, tác dụng phụ, tương tác thuốc, các cảnh báo - Những trường hợp cần sự chẩn đoán của thầy thuốc mới dùng thuốc

- Những trường hợp không cần sử dụng thuốc 7.8

Hướng dẫn sử dụng thuốc III.2a vừa bằng lời nói, vừa ghi nhãn theo quy định

7.9

Khi giao thuốc cho người III.2a mua, người bán lẻ thuốc có kiểm tra đối chiếu các thông tin sau: - Nhãn thuốc - Chất lượng thuốc bằng cảm quan - Chủng loại thuốc - Số lượng

51

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

7.10

Người bán lẻ, cơ sở bán lẻ III.2b

0,5

0,5

Kiểm

không tiến hành các hoạt

tra các

động thông tin, quảng cáo

tờ

thuốc trái với quy định về

quảng

thông tin, quảng cáo

cáo,

rơi

việc dán quảng cáo…

Người bán lẻ thuốc không

0,5

0

1

khuyến khích người mua mua nhiều thuốc hơn cần thiết 7.11

Thuốc có đủ nhãn

III.1c

1

7.12

Nhãn thuốc và thuốc bên III.1c

1

1

1

Điểm

trong đúng và khớp với

trừ

nhau

trong trường hợp không đúng.

7.13 (*) Sắp xếp thuốc:

III.3

1

- Sắp xếp gọn gàng, dễ lấy, tránh nhầm lẫn - Sắp xếp theo tác dụng dược lý và điều kiện bảo quản ghi trên nhãn - Có khu vực riêng cho ‘Thuốc kê đơn” 52

1

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

7.14

Thực hiện niêm yết giá III.2c

1

1

thuốc đúng quy định và bán không cao hơn giá niêm yết VIII

Kiểm tra/ đảm bảo chất lượng thuốc: 5 điểm

8.1

Có kiểm tra, kiểm soát khi III. 1c và 2 nhập thuốc:

1

2

III.1d

Kiểm tra quy

- Hạn dùng của thuốc

trình và

-Thuốc còn nguyên vẹn

kiểm tra

trong bao bì gốc của nhà

thực tế

sản xuất - Các thông tin trên nhãn thuốc (theo yêu cầu quy chế nhãn) - Có kiểm soát chất lượng bằng cảm quan.

Có tiến hành kiểm soát chất

1

1

1

Kiểm

lượng thuốc định kỳ và đột

tra

xuất

kiểm

sổ

soát chất lượng thuốc 8.2

Tại thời điểm kiểm tra III.1c

2

Điểm

2

Điểm

không phát hiện các loại

không

không

thuốc sau:

chấp

chấp

- Thuốc không được lưu

nhận

nhận

hành.

trong

- Thuốc quá hạn dùng.

trường

-Thuốc không rõ nguồn gốc

hợp có 53

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

xuất xứ.

phát

- Thuốc kiểm soát đặc biệt

hiện

đối với cơ sở không được

một

cấp phép

trong

- Thuốc bị đình chỉ và thu

các

hồi nhưng không được phát

trường

hiện và không biệt trữ.

hợp.

IX

Giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thuốc phải thu hồi: 6 điểm

9.1

Có tiếp nhận và lưu thông III.4c

1

1

Kiểm

tin hoặc lưu các thông báo

tra

sổ

về thuốc khiếu nại, thuốc

theo dõi

không được phép lưu hành,

và

thuốc phải thu hồi

báo cáo

các

lưu 9.2

9.3

Có thu hồi và lập hồ sơ thu III.4c

1

1

Kiểm

hồi theo quy định, Có kiểm

tra biên

kê đối với thuốc khiếu nại,

bản

thuốc phải thu hồi (Nếu đến

kiểm

kỳ kiểm kê thuốc thu hồi

kê,

chưa được xử lý).

sơ lưu

Có thông báo thu hồi cho III.4c

1

1

hồ

Thông

khách hàng đối với thuốc

báo trên

thu hồi thuộc danh mục

bảng

thuốc phải kê đơn.

tin, bằng 54

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

thư, điện thoại…

9.4

Có trả lại nơi mua hoặc huỷ III.4c

1

1

theo đúng quy định.

9.5

hồ

sơ lưu

Có báo cáo các cấp theo III.4c

1

1

quy định.

9.6

Có Có

hồ

sơ lưu

Có sổ và có ghi chép theo III.4b

1

0

100

93,5

Điểm

Điểm

dõi tác dụng phụ của thuốc do khách hàng phản ánh.

Tổng cộng:

Kết luận: Nhà thuốc Thanh Hà đạt tổ chức theo tiêu chuẩn GPP. Một vài ghi chú kèm theo: − Không có kho bảo quản − Không pha chế theo đơn − Không kinh doanh thuốc gây nghiện, hướng tâm thần.

2.2 . HOẠT ĐỘNG KINH DOANH THUỐC − Mật độ khách hàng: nhìn chung khách ra vào liên tục, ổn định.

Vì vị trí nhà thuốc nằm ngay tại Quận 1, gần chợ, nơi dân cư đông.

Nhân viên tại nhà thuốc tư vấn nhiệt tình, niềm nở, tạo được thiện cảm cho khách hàng.

Có một vài nhà thuốc tư nhân khác xung quanh, lớn có nhỏ có, tầm 2 đên 3 nhà thuốc, nhưng nhà thuốc Thanh Hà được khách hàng nhận xét là có nhiều mặt hàng thuốc, hầu như đáp ứng được nhu cầu của khách. − Các loại khách hàng:

Chủ yếu là người dân xung quanh nhà thuốc hoặc các ngươi dân thương xuyên qua lại, làm việc tại khu vực,họ thường mua thuốc cắt liều các bệnh thông thường và thuốc theo đơn đã kê.

55

Đánh giá hoạt động nhà thuốc GPP

Ngoài ra, nhà thuốc còn có các dịch vụ làm xét nghiệm, trả kết quả và tư vấn tại nhà thuốc nên còn một số khách hàng đến nhà thuốc để làm các xét nghiệm kiểm tra sức khỏe.

Vào mỗi thứ 2 và thứ 5 hàng tuần tại nhà thuốc còn có bác sĩ làm việc tại nhà thuốc nên bệnh nhân còn có thể đến để khám, nhận đơn thuốc và sự tư vấn từ bác sĩ. − Tình hình bệnh tật phổ biến của khách hàng: Các bệnh thông thường như cảm, ho, sốt, đau răng, dị ứng,....và các bệnh tim mạch – nội tiết của đối tượng khách hàng cao tuổi là chủ yếu. − Các loại thuốc có tốc độ lưu hành nhanh: Dựa trên tình hình bệnh tật phổ biến tại khu vực thì các loại thuốc có tốc độ lưu hành cao như thuốc giảm đau, chống dị ứng, hạ sốt, tim mạch, các loại thực phẩm chức năng cho tóc và khớp, các loại mỹ phẩm. − Các sản phẩm khác đặc biệt trong nhà thuốc: Ngoài bán các loại thuốc kê đơn và không kê đơn thì nhà thuốc còn bán các thực phẩm chức năng, mỹ phẩm và dụng cụ y tế. − Doanh thu ước lượng: Có thể cao hơn hoặc thấp hơn tùy thuốc vào mặt bằng chung bệnh nhân từng ngày nhưng giao động trung bình khoảng từ 10.000.00012.000.000

đồng/

56

ngày

Chương 3. PHÂN TÍCH, ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ LÝ MỘT SỐ TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG TẠI NHÀ THUỐC GPP 3.1. TÌNH HUỐNG HÔ HẤP 3.1.1. Mô tả tình huống

Hình 3.1. Đơn thuốc tình huống hô hấp

3.1.1.1. Thông tin khách quan − Triệu chứng:

Đau họng, sưng đỏ Amidan, có mủ, khó nuốt, ăn mất ngon, đau tai.

Ho nhiều vào buổi sáng và đêm.

Khô họng, hôi miệng Ăn uống khó − Thói quen sinh hoạt:Chế độ ăn uống không khoa học, thường xuyên sử dụng các loại thực phẩm cay nóng, đồ quá lạnh, ăn ít rau xanh, thiếu vitamin,… Khiến sức đề kháng cơ thể suy giảm và tăng nguy cơ mắc viêm Amiđancấp tính.

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.1.1.2. Thông tin chủ quan − Dấu hiệu lâm sàng: Amiđanđỏ và có một lớp phủ màu trắng vàng trên Amiđan. − Dấu hiệu cận lâm sàng: Sốt 38.5 độ, công thức máu bạch cầu đa nhân tăng >75%. − Kết quả chuẩn đoán: Viêm Amiđan Cấp

3.1.2. Phân tích – đánh giá tình huống 3.1.2.1. Bệnh học[5-7] • Khái niệm − Amiđanlà một thành phần tronghệ thống tổ chức Lympho làm nhiệm vụ bảo vệ vòng Waldeyer ở họng và hệ thống hạch cổ, nó nằm ngày ngã tư của đường ăn với đương thở. − Viêm Amiđancấp tính là khá phổ biến hiện nay. Nó bao gồm sự xung huyếtvà tăng tiếtở niêm mạc Amiđan, khiến Amiđanbị sưng, viêm nhiễmvà có thể dễ dàng quan sát bằng mắt thường. Bề mặt Amiđancó màu đỏ tươi, có các vệt trắng hoặc mủ ở các góc, hốc trong cấu trúc họng.

• Nguyên nhân − Viêm nhiễm: Do bị lạnh: Những vi khuẩn có sẵn ở mũi họng trở nên gây bệnh.

Các bệnh do vi khuẩn hoặc siêu vi: cúm, sởi, ho gà ... − Do cơ địa: sự rối loạn chức năng điều hòa làm cho tạng bạch huyết phát triển rất mạnh, nhiều hạch ở cổ, ở họng, Amiđan quá phát tạo điều kiện rất dễ cho vi khuẩn xâm nhập. − Do đặc đỉểm cấu trúc giải phẫu của Amiđan: Có nhiều khe kẽ, hốc, ngách, là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn, do ở ngay ngã tư của đường ăn và đường thờ nên nó là cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể và do viêm nhiễm từ các bộ phận lân cận lan tới như tai, mũi, xoang, răng miệng,...

• Triệu chứng − Là viêm cấp tính, có xuất tiết, sung huyết hoặc có mủ ở Amiđan khẩu cái.

58

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Triệu chứng toàn thân: Xuất hiện đột ngột, rét run, sốt cao 38 - 39°, có thể lên tới 40°, người bệnh sẽ mệt mỏi, uể oải, chán ăn, đau nhức toàn thân, nước tiểu ít đi và xẫm màu và thường bị táo bón. − Triệu chứng cơ năng: Họng có cảm giác rát, đau, khô, nóng, nhất là tại vị trí Amiđan, đau có thể lan lên tai, đau tăng khi nuốt hay ho. − Triệu chứng thực thể: Hốc mũi có nhiều dịch mũi nhầy gây khó khăn cho thăm khám mũi trước, có thể hút sạch mũi nhầy và dùng thuốc co niêm mạc để cải thiện. Khám họng thì niêm mạc đỏ, có lớp nhầy trắng, hơi vàng phủ lên niêm mạc họng.

3.1.2.2. Đánh giá tình hình sức khỏe, mức độ bệnh tật của bệnh nhân − Tình trạng bệnh nặng do đang trong tình trạng viêm Amiđancấp tính (sốt, Amiđanđỏ, sưng và có mủ)

3.1.3. Xử lý tình huống Nguyên tắc điều trị[6] − Chống nhiễm khuẩn, chữa triệu chứng, phết họng tìm vi khuẩn − Phẫu thuật nếu:

Viêm trên 5 lần/ năm Có hội chứng tắc nghẽn Có biến chứng: nhiễm trùng huyết, áp xe quanh amiđan, tim, thận, khớp. − Xử trí cấp cứu: Phải hạ sốt khi sốt >38°C − Tiêu chuẩn cần nhập viện:

Sốt cao 40°Cdọa co giật Không thở được Không ăn được

3.1.3.1. Điều trị không dùng thuốc − Nghỉ ngơi đầy đủ. − Ăn nhẹ và giàu dinh dưỡng, ăn thực phẩm mịn. − Súc miệng bằng nước muối ấm.

59

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Dùng viên ngậm trị đau họng − Uống nước đầy đủ, không uống nước quá nóng hoặc quá lạnh.

3.1.3.2. Điều trị dùng thuốc Khuyến cáo điều trị − Điều trị triệu chứng bằng các thuốc kháng viêm, giảm đau, hạ sốt, thuốc làm lỏng chất nhầy, giảm ho. − Điều trị tại chỗ bằng nhỏ mũi, súc họng nước muối ấm hoặc các dung dịch sát khuẩn.

Phác đồ điều trị:[6] − Điều trị đặc hiệu:

Augmentin 50mg/ kg; Zinnat 20mg/ kg; Clarithromycin 15mg/ kg.

Theo kháng sinh đồ.

Nếu có chỉ định cắt amiđan thì cắt khi tình trạng ổn định − Tái khám: lần đầu sau 2 đến 3 ngày điều trị, lần tiếp theo sau 7 ngày điều trị. − Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày. − Chỉ định cắt amiđan khi:

Tắt nghẽn Nhiễm trùng Bệnh lý tăng sinh

Phân tích đơn thuốc [8]

1. Cefixim (Fudcime 200mg): − Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 − Chỉ định: Các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm đường hô hấp trên (viêm xoang, viêm họng, viêm tai giữa), viêm đường hô hấp dưới (viêm phế quản cấp, viêm phế quản mạn, viêm phổi cộng đồng), bệnh lậu,….

Mặc dù chưa xác định được nguyên nhân viêm Amiđando vi khuẩn hay virus nhưng vẫn dúng kháng sinh vì để phòng bội nhiễm. Ở vị trí là nhà thuốc hay phòng khám thì rấ khó để phân biệt vì vậy nên thông thường cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh.

60

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, nhức đầu, chóng mặt, phát ban,… − Liều dùng theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 người lớn: 300 mg / lần x 2 lần/ ngày Liều trong đơn hợp lý. − Lưu ý: Khi dùng kháng sinh trong 2 – 3 ngày đầu mà không khỏi thì có khả năng bệnh nhân viêm Amiđando virus hoặc cần thời gian để đáp ứng, đừng vội kết luận kháng thuốc mà đổi kháng sinh. Trong viêm mũi họng cấp nên lựa chọn kháng sinh từ thấp đến cao, không lựa chọn kháng sinh phổ rộng thế hệ mới ngay từ đầu. Đa số thì viêm mũi họng cấp thì tác nhân là do virus nên kháng sinh chỉ đóng vai trò là dự phòng bội nhiễm.

2. Paracetamol (Mypara ER 650 mg) − Điều trị các triệu chứng đau và sốt từ nhẹ đến vừa. − Liều dùng:Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 người lớn: 0,5 – 1g/ lần, cách 4 -6h, tối đa 4g/ ngày Liều trong đơn hợp lý − Paracetamol

thường

dùng

được

theo

đường

uống.

Viên

nén

paracetamol giải phóng kéo dài, không được nghiền nát, nhai hoặc hòa tan trong chất lỏng.

3. Cetirizin (JOCET 10 mg) − Kháng histamin, đối kháng thụ thể H1. − Chỉ

định

trong

điều

trị

triệu

chứng

viêm

mũi

dị

ứng

dai dẳng, viêm mũi dị ứng theo mùa, mày đay mạn tính vô căn; viêm kết mạc dị ứng. Trong đơn được kê với mục đích giảm các triệu chứng như chảy nước mũi,ngứa họng, giảm tiết các dịch nhầy,… − Tránh kết hợp với các thuốc ức chế thần kinh trung ương như thuốc an thần, rượu.Chỉnh liều ở người suy thận, suy gan. − Tác dụng phụ: Hay gặp nhất là hiện tượng ngủ gà. Tỉ lệ gặp ADR phụ thuộc vàoliều dùng.Ngoài ra thuốc còn gây mệt mỏi, khô miệng, viêm họng, chóng mặt, nhức đầu, buồn nôn. − Liều dùng:Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 người lớn và trẻ em > 6 tuổi: 10mg/ lần/ ngày hoặc 5mg/ lần x 2 lần/ ngày Liều trong đơn hợp lý.

61

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

4. Thuốc ho người lớn OPC − Trị các bệnh viêm nhiễm đường hô hấp, các chứng ho gió, ho cảm, ho có đàm, đau họng. − Liều dùng: Người lớn ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 muỗng canh (15ml).Lắc kỹ trước khi dùng. Liều trong đơn hợp lý.

3.1.3.3. Tư vấn, căn dặn bệnh nhân − Điều trị triệt để nguyên nhân: Điều trị viêm mũi, viêm xoang, … nếu có. − Điều trị tại chỗ: Nhỏ mũi, rửa mũi, khí dung họng (xúc họng kĩ sau khi xịt khí dung). − Tuân thủ điều trị triệu chứng: Dùng thuốc làm lỏng chất nhầy, kháng viêm, chống dị ứng, giảm ho… − Các biện pháp dự phòng:

Thay đổi điều kiện khí hậu, môi trường sinh hoạt, làm việc nếu có thể.

Uống vitamin C. Nâng cao mức sống, tăng sức đề kháng của cơ thể, bảo vệ môi trường trong sạch.

Phòng hộ lao động tốt.

Bỏ thuốc lá và rượu.

Vệ sinh răng miệng tốt.

Tiêm chủng đầy đủ cho trẻ em.

Tổ chức phòng hộ lao động tốt.

Khi bị viêm họng, phải điều trị sớm và triệt để để tránh các biến chứng.

Khi đã hình thành ápxe thì cần trạch dẫn lưu sớm.

Theo dõi tốt và hạn chế các di chứng do các biến chứng của viêm họng gây ra.

62

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.2. TÌNH HUỐNG TIÊU HÓA 3.2.1. Mô tả tình huống

Hình 3.2. Đơn thuốc tình huống tiêu hóa

3.2.1.1. Thông tin khách quan − Triệu chứng: Ợ chua, ợ nóng và ho nhiều về đêm. − Thói quen: Do tính chất công việc nên thường xuyên uống rượu bia. Hút thuốc lá đã hơn 40 năm. − Tiền sử bệnh: Viêm khớp gối. − Tiền sử sử dụng thuốc: Thường xuyên dùng NSAIDS để giảm đau khớp.

3.2.1.2. Thông tin chủ quan − Test urease – clo test: Dương tính với Helicobacter Pylori (HP). − Kết quả chuẩn đoán: Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, Viêm dạ dày có H.pylori.

3.2.2. Phân tích – đánh giá tình huống 3.2.2.1. Bệnh học[9], [22], [23]

•

Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) là gì ?

63

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Trào ngược dạ dày - thực quản là tình trạng trào ngược bất thường các chất trong dạ dày, tá tràng lên thực quản gây ra những triệu chứng hoặc biến chứng cho bệnh nhân. Bệnh nhân thường có các triệu chứng như: nóng rát sau xương ức, ợ nóng, ợ trớ, nuốt khó, nuốt vướng, đau ngực, ho kéo dài hoặc biểu hiện như hen phế quản. Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như viêm thực quản, loét thực quản, thực quản Barrett, thậm chí là ung thư biểu mô thực quản. − GERD là trào ngược axit nhẹ xảy ra ít nhất hai lần một tuần, hoặc trào ngược

axit trung bình đến nặng xảy ra ít nhất một lần một tuần. − Hầu hết mọi người có thể kiểm soát GERD bằng cách thay đổi lối sống và thuốc không kê đơn. Nhưng một số người bị GERD có thể cần dùng thuốc mạnh hơn hoặc phẫu thuật để giảm triệu chứng.

•

Cơ chế bệnh sinh ?

− Do cơ vòng tại điểm nối thực quản và dạ dày bị yếu, dạ dày nhào trộn, co thắt làm acid dạ dày trào ngược lên thực quản gây loét, viêm, ung thư biểu mô thực quản.

•

Các yếu tố rủi ro

Các điều kiện có thể làm tăng nguy cơ mắc GERD của bạn bao gồm: − Béo phì − Căng phần trên của dạ dày lên thành cơ hoành (thoát vị hiatal) − Mang thai − Rối loạn mô liên kết − Các yếu tố có thể làm trầm trọng thêm chứng trào ngược axit bao gồm:

Hút thuốc Ăn nhiều bữa lớn hoặc ăn khuya Ăn một số thực phẩm như thực phẩm béo hoặc chiên, thức ăn chua, cay Uống một số đồ uống, chẳng hạn như rượu hoặc cà phê − Dùng một số loại thuốc, chẳng hạn như aspirin 64

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

•

Triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng phổ biến của GERD bao gồm: − Cảm giác nóng rát ở ngực (ợ nóng), thường là sau khi ăn, có thể tồi tệ hơn vào ban đêm − Đau ngực − Khó nuốt − Cảm giác có một khối u trong cổ họng Nếu bị trào ngược axit vào ban đêm, cũng có thể gặp phải: − Ho mãn tính − Viêm thanh quản − Hen suyễn mới hoặc xấu đi − Giấc ngủ bị gián đoạn

• Khi nào đi khám bác sĩ? − Tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu bị đau ngực, đặc biệt là nếu bị khó thở, hoặc đau quai hàm hoặc cánh tay. Đây có thể là những dấu hiệu và triệu chứng của một cơn đau tim.

Lấy hẹn với bác sĩ nếu: − Trải qua các triệu chứng GERD nghiêm trọng hoặc thường xuyên − Uống thuốc không kê đơn khi bị ợ nóng hơn hai lần một tuần • Biến chứng − Thu hẹp thực quản (hẹp thực quản): Tổn thương thực quản dưới từ axit dạ dày khiến mô sẹo hình thành. Các mô sẹo thu hẹp đường dẫn thức ăn, dẫn đến các vấn đề với việc nuốt. − Một vết loét mở trong thực quản (loét thực quản): Axit dạ dày có thể làm mòn các mô trong thực quản, khiến vết thương hở hình thành. Loét thực quản có thể chảy máu, gây đau và khó nuốt.

65

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Thay đổi tiền ung thư đến thực quản (Barrett's esophagus): Tổn thương từ axit có thể gây ra những thay đổi trong mô lót thực quản dưới. Những thay đổi này có liên quan đến việc tăng nguy cơ ung thư thực quản.

• Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP) và điều trị[10] − Helicobacter pylori là xoắn khuẩn Gram âm, vi khuẩn sống trong lớp nhày niêm mạc dạ dày hoặc tá tràng. − HP tiết ra men urease xúc tác sự thủy phân ure thành NH3 và CO2 NH3 cao làm tổn thương niêm mạc dạ dày. Ngoài ra còn làm thay đổi pH dạ dày tăng tiết axit gây loét. − Nó còn tiết ra một số men khác như oxydase, catalase,…gây phá hủy lớp nhầy, để từ đó xâm nhập dễ dàng vào niêm mạc dạ dày, gắn vào tế bào và phá hủy niêm mạc gây tổn thương dạ dày. − Tiết các độc tố tế bào làm phá hủy tế bào nên loét mạnh hơn, gây phản ứng oxy hóa mạnh bạch cầu trung tính làm tổn thương mô loét dạ dày – tá tràng. − Đường lây nhiễm gồm: đường ăn uống, đường trực tiếp qua nước bọt hay nghề nghiệp (đối với bác sĩ nội soi). − Điều trị HP thường yêu cầu phối hợp nhiều thuốc, bao gồm thuốc giảm tiết acid dạ dày để tạo điều kiện lành vết loét, kháng sinh và một số thuốc khác để tăng hiệu quả diệt HP hoặc kiểm soát triệu chứng.

3.2.2.2. Đánh giá tình hình sức khỏe, mức độ bệnh tật của bệnh nhân − Tình trạng bệnh trung bình do chưa gây ra biến chứng nhưng cần điều trị kịp thời và liên tục để tránh gây biến chứng.

3.2.3. Xử lý tình huống Mục tiêu điều trị [11] − Làm lành vết loét. − Giảm yếu tố hủy hoại và tăng yếu tố bảo vệ. − Ngăn ngừa biến chứng − Diệt H.pylori 66

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Dùng thuốc giảm đau (sau khi vết loét đã lành để tránh tương tác thuốc, chỉ sử dụng khi thật sự cần thiết – bệnh nhân than đau).

3.2.3.1. Điều trị không dùng thuốc[11] − Bỏ hút thuốc − Ngưng dùng NSAID và thay bằng thuốc ức chế COX – 2 (ví dụ:celecoxib, meloxicam,…) − Tránh uống rượu bia − Tập thể dục thường xuyên − Duy trì cân nặng phù hợp − Tránh mặc quần áo bó sát: Quần áo quá chật sẽ gây áp lực lên phần bụng và cơ vòng thực quản dưới, tạo điều kiện gây ra trào ngược dạ dày thực quản. − Chế độ ăn uống: kiêng thức ăn chua cay,dầu mỡ,cà phê,nước có ga, rượu bia, ... nên chia làm nhiều bữa ăn − Không nằm ngay sau khi ăn và nên đi bộ sau ăn, không ăn nhiều vào buổi tối − Khi ngủ đầu cao hơn chân khoảng 15 – 20cm, không ngủ nghiêng qua bên phải. − Giảm stress.

3.2.3.2. Điều trị dùng thuốc Khuyến cáo điều trị[11] 1. Khuyến cáo điều trị cho bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng do dùng thuốc NSAID Theo Guideline ACG (American College of Gastroenterology) 2009 do NSAIDvà Guideline ACG 2017 do H.pylori : bệnh nhân nên làm các xét nghiệm cần thiết để xác định có HP hay không? Nếu: − Dương tính HP thì dùng phác đồ điều trị HP 3 thuốc hoặc 4 thuốc (trong đơn là dương tính và dùng 3 thuốc). − Âm tính thì xét tới 2 phương án là:

Ngưng NSAID: Ưu tiên sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng: PPI (thuốc ức chế bơm proton), Ức chế H2, Sucrafat, Misoprostol…

67

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

Không ngưng NSAID: Sử dụng COX-2 thay NSAID và kết hợp điều trị loét dạ dày – tá tràng với PPI 4 tuần / ức chế H2 8 tuần/ Misprostol 2. Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) [23] − Thuốc kháng acid: Nhôm hyroxide, magnesi hydroxide, nhôm phosphat,… − Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày: Sulcralfate, misoprotol,…. − Thuốc kháng tiết acid dạ dày: PPI và kháng H2 PPI: omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole Kháng H2: Cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidi − Thuốc chống nôn: domperidone, itopride, metoclopramide,… − Thuốc chống co thắt cơ trơn dạ dày: Buscopan (hyosine N-butylbromid), alverine, drotaverine,…

Phân tích đơn thuốc[8]

− Đơn này dùng phác đồ 3 thuốc để trị HP: PPI + Amoxicillin + Levofloxacin 1. Amoxicillin (Pharmox) 500mg − Đây là kháng sinh thuộc nhóm Penicillin A. Việc cho thuốc kháng sinh để điều trị trong đơn này chủ yếu là điều trị viêm dạ dày do HP (dùng phối hợp với Rabeprazol và Levofloxacin trong phác đồ trị HP) − Đa phần điều trị GERD là không dùng kháng sinh. Tuy nhiên có bệnh viêm dạ dày HP kèm theo thì phải dùng kháng sinh điều trị. − Bên cạnh đó trong GERD khi acid trào ngược lên gây tổn thương ở thực quảnhầu họng. Nồng độ acid từ dạ dày trào lên rất đậm đặc, nên gây tổn thương ở niêm mạc họng. Trào ngược lâu ngày tổn thương gây viêm, tạo điều kiện cho vi khuẩn từ ngoài xâm nhập vào. Việc dùng Amox trong đơn này cũng với mục đích điều trị viêm họng do tác nhân có thể là liên cầu. − Liều dùng cho nhiễm khuẩnnặng và nhiễmkhuẩn đường hô hấptheo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: 500 mg mỗi 8h hay 875 mg mỗi 12h Trong đơn 1g mỗi 12h Hơi cao so với bình thường.

2. Rabeprazol(Paretoc) 20 mg

68

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Thuốc kháng tiết acid thuộc nhóm ức chế bơm proton. Khả năng kháng tiết acid tốt. Acid dạ dày là nguyên nhân làm cho ổ loét ngày càng nặng hơn, nên trong phác đồ điều trị viêm loét dạ dày tá tràng luôn có sự có mặt của thuốc kháng tiết acid. − Ngoài trị viêm loét dạ dày - tá tràng thì còn dùng để điều trị trào ngược dạ dày thực quản, diệt HP (dùng phối hợp với Amoxicillin và Levofloxacin trong phác đồ trị HP). − Phải điều trị duy trì đủ liều bằng một thuốc của nhóm này trong thời gian từ 4-8 tuần để đạt hiệu quả điều trị. − Uống lúc đói (trước ăn 1h), nuốt nguyên vẹn, không được nghiền do bào chế dưới dạng viên bao tan trong ruột. − Thuốc được dùng trong toa trên với liều dùng 2 lần/ngày. Ở đây dụng ý của bác sĩ muốn duy trì nồng độ thuốc trong máu để điều trị hiệu quả. Việc dùng liều dùng như thế này thường ngắn ngày. Nếu như muốn điều trị duy trì để không tái phát thông thường dùng liều 20 mg/lần duy nhất trong ngày trong vòng > 4 tuần để đạt hiệu quả. − Tác dụng phụ: Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, đau bụng, táo bón, trướng bụng,… − Ngoài Rabeprazol chúng ta vẫn còn một số lựa chọn khác như Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol…

3. Gaviscon Susp. − Là antacid điều trị các triệu chứng do trào ngược axit, mật và pepsin vào thực quản như trào ngược axit, ợ nóng, khó tiêu (xảy ra do trào ngược của dạ dày). − Dùng uống lúc đói hoặc sau ăn 1h và không uống chung một số thuốc bao tan trong ruột ( do thuốc bao tan trong ruột cần PH cao PH> 6. Nên khi uống cùng với antacid thì độ PHtăng lên tại dạ dày và bao phủ niêm mạc ruột giảm hấp thu tại ruột). Lắc đều trước khi sử dụng. − Ưu điểm của thuốc là tác dụng nhanh sau khi uống. Tuy nhiên nhược điểm là dạng dung dịch có thể gây khó uống cho một số đối tượng.

4. Levofloxacin ( Villex 500mg ) 500 mg 69

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Kháng sinh nhóm quinolon (phân nhóm fluoroquinolon). Được dùng phối hợp với Amoxicillin và Rabeprazol trong phác đồ trị HP. − Không

được

dùng

các

antacid

có

chứa

nhôm

và

magnesi,

chế

phẩm có chứa kim loại nặng như sắt và kẽm, sucralfat, didanosin (vì trong dạng bào chế thuốc này có chứa antacid) trong vòng 2 giờ trước và sau khi uống levofloxacin. Levofloxacin được uống sau ăn sáng còn Gaviscon uống vào trưa và tối (đơn hợp lý). − Các thuốc chống viêm không steroid: Có khả năng làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh trung ương và co giật khi dùng đồng thời với levofloxacin Nên ngưng dùng NSAID. − Liều thường theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 dùng khoảng từ 250 - 500 mg, ngày 1 - 2 lần trong 7 - 14 ngày tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ và tác nhân gây bệnh. Liều trong đơn hợp lý.

5. Bismuth carbonate ( Trymo ) 120 mg − Dạng keo, có tính dính cao như Sucrafast, ngoài ra còn có tác dụng chống lại vi khuẩn HP, nên được kết hợp điều trị HP. − Bismuth giúp ngăn cản sự tác động của dịch vị vào ổ loét theo cơ chế: bismuth là dạng keo hữu cơ tan trong nước nhưng bền ở môi trường pH trên 5, khi đến dạ dày sẽ tạo các vi tinh thể bismuth oxychloride, bismuth citrat. Vi tinh thể này che phủ lên chỗ lõm của vết loét (nhưng không gắn vào niêm mạc bình thường xung quanh), sau đó ngăn cản sự tác động của ion H+ và pepsin. − Đồng thời thì bismuth dạng keo gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo thành một phức hợp ngăn cản sự trào ngược của acid Trị GERD − Bismuth còn làm tăng bicarbonat tá tràng, làm kích thích tăng sản xuất và hoạt động của prostaglandin, tăng tiết chất nhầy do đó được dùng để củng cố thêm hàng rào niêm mạc trong viêm loét dạ dày. − Bismuth khó uống do đắng và có vị kim loại. − Bismuth có thể khiến cho lưỡi bị đen, phân có màu đen và gây táo bón. Các triệu chứng sẽ tự hết, đặc biệt khi kết thúc đợt điều trị. Tuy nhiên, cần chú ý phân biệt 70

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

với phân đen do xuất huyết tiêu hóa. Hãy trao đổi với bác sĩ hoặc dược sĩ để được hỗ trợ nếu có đi ngoài phân đen kết hợp với 1 số triệu chứng nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa như nôn máu, đau bụng, mệt mỏi, tái nhợt..

3.2.3.3. Tư vấn, căn dặn bệnh nhân − Kế hoạch theo dõi bệnh nhân: tái khám trong vòng 4 – 6 tuần (để đánh giá tình trạng bệnh xem H.pylori hết chưa). − Các xét nghiệm cần thực hiện thêm: phải test hơi thở do nó có độ nhạy cao. Lưu ý không được nội soi (vì đây là xét nghiệm xâm lấn), không dùng được phương pháp tìm kháng nguyên trong phân (do sau khi kết thúc điều trị bằng kháng sinh thì vi khuẩn sẽ chết nhiều và thải ra ngoài qua đường phân nên phương pháp này sẽ cho âm tính giả dẫn đến độ nhạy thấp không đáng tin cậy). − Kế hoạch trong những trường hợp bất thường: Nếu chưa hết HP thì tiếp tục điều trị và xem lại sự tuân thủ của bệnh nhân về liều và thời gian. Ngoài ra cần xem lại sự đề kháng kháng sinh của các thuốc sử dụng trong phác đồ điều trị nếu bị đề kháng nên phối hợp lại phác đồ điều trịđể chọn ra kháng sinh phù hợp với tình trạng của bệnh nhân. − Thuốc có thể gây tiêu chảy (do giảm tiết acid, làm mất cân bằng hệ vi khuẩn đường ruột tạo điều kiện cho vi khuẩn có hại sinh sôi, vi khuẩn có lợi bị giảm xuống) Cần lưu ý tránh bỏ liều giữa chừng, có thể dùng thêm men vi sinh bổ sung, uống cách xa kháng sinh.

71

Phân tích, đánh ánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.3. TÌNH HUỐNG DA LIỄU 3.3.1. Mô tả tình huống

Hình 3.3. Đơn thuốc tình huống da liễu

3.3.1.1. Thông tin khách quan ỏi, ssốt, đau đầu và sau đó xuất hiện những ng mảng màu hồng − Triệu chứng: mệt mỏi, ảng 4 ngày vừa qua. gây ngứa trong khoảng

3.3.1.2. Thông tin chủ quan − Kết quả cận lâm sàng: Mảng hình tròn trên lưng có màu đỏ hồng và ngứa, sốt 38 độ.

oán: TD vvảy phấn hồng − Kết quả chuẩn đoán:

3.3.2. Phân tích – đánh giá tình huống 3.3.2.1. Bệnh học[12] • Định nghĩa

72

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Bệnh vảy phấn hồnglà một bệnh tự miễn cấp tính, có thể lây lan, tương đối phổ biến, gây ra những thương tổn trên da như phát ban tạm thời các mảng cao, vảy đỏ trên cơ thể.

• Nguyên nhân − Nguyên nhân chính xác của bệnh vẩy phấn hồng là không rõ ràng. − Qua một số nguyên cứu lâm sàng có thể nói nó là một bệnh truyền nhiễm. − Một số bằng chứng cho thấy phát ban có thể được kích hoạt bởi nhiễm virus, đặc biệt là bởi một số chủng virus herpes.

• Diễn biến và triệu chứng bệnh − Ban đầu bệnh nhân sẽ bị đau đầu, mệt mỏi, sốt hoặc đau họng, sau đó mới xuất

hiện những tổn thương trên da, đó là các mảng tròn hay hình ê líp, hơi nổi lên, có giới hạn rõ ràng, có vảy màu đỏ nhạt, những mảng này thường có đường kính từ 2 – 5 cm. − Đám mảng tròn này thường xuất hiện và lan ra sau 2 – 3 ngày − Một vài ngày đến một vài tuần sau khi những mảng tròn này xuất hiện, những

đốm vảy nhỏ hơn trên lưng, ngực hoặc bụng giống như mô hình xương sườn xuất hiện, có thể gây ngứa, đôi khi nghiêm trọng. − Những tổn thương thông thường tập trung ở thân mình phía trên như tay, cổ, mặt. Ngoài ra, tổn thương còn có cả ở âm đạo, đầu hay thân dương vật. − Bệnh thường kéo dài từ 5 tới 15 ngày rồi biến mất, bệnh có thể khỏi nhanh hơn

hay kéo dài hơn tùy cơ địa của mỗi người. − Bệnh có thể gây tăng hoặc giảm sắc tố hay có thể không để triệu chứng, dấu vết

gì.

3.3.2.2. Đánh giá tình hình sức khỏe, mức độ bệnh tật của bệnh nhân − Tình trạng bệnh còn nhẹ vì bệnh nhân đi khám khi vừa xuất hiện mảng đỏ hồng và mới bắt đầu ngứa.

73

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.3.3. Xử lý tình huống 3.3.3.1. Điều trị không dùng thuốc − Bệnh vẩy phấn hồng thường tự hết mà không cần điều trị trong vòng 12 tuần. Điều trị không cần thiết trừ khi cảm thấy khó chịu và ngứa. − Trị triệu chứng là chủ yếu. − Tránh làm da kích thích như tắm nước nóng, xà phòng hay mặc quần áo len.

3.3.3.2. Điều trị dùng thuốc Khuyến cáo điều trị[12] Các phương pháp điều trị có thể cho bệnh vẩy phấn hồng bao gồm: − Chất làm mềm da - kem làm ẩm và làm dịu da: một số chất làm mềm có thể được sử dụng làm xà phòng và thường được khuyên dùng cho bệnh nhân vì xà phòng thông thường có thể gây kích ứng phát ban. − Kem corticoid hoặc thuốc mỡ - như hydrocortison và kem betamethasone: có thể chống da khô, làm giảm sưng, giảm ngứa và tránh kích thích. − Tại chỗ thương tổn thì có thể dùng thêm tia cực tím nhẹ.

Phân tích đơn thuốc[8] 1. Levo Cetirizin 10mg (VNBP L – Trizyn 10) − Thuốc kháng histamin H1, dùng trong đơn để trị phát ban có ngứa và sưng. − Tác dụng không mong muốn như ngủ gà lại cao hơn so với người bệnh dùng các thuốc kháng histamin thế hệ thứ hai khác như loratadin. − Liều dùng Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015:Người lớn và trẻ em từ 6 tuổi trở lên: 10 mg x 1 lần/ngày hoặc 5 mg x 2 lần/ngày Liều trong đơn 10mg/ lần/ ngày là hợp lý.

2. Growsel − Trong thành phần có Vitamin C và Kẽm giúpphòng và điều trị bệnh do thiếu vitamin C và kẽm. Tăng sức đề kháng cho cơ thể Vì bệnh vảy phấn hồng cũng làm cơ thể mệt mỏi, sốt.

Vitamin C cần cho sự tạo lập colagen, tu sửa mô cơ thể và tham gia trong việc sử dụng carbonhydrat, tổng hợp lipid và protein, hô hấp tế bào, bảo toàn mao 74

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

mạch và tạo lập sức đề kháng với nhiễm khuẩn. Thiếu hụt vitamin C khiến cho vết thương lâu lành Cần thiết cho bệnh ngoài da.

Kẽm gluconat là muối kẽm của acid gluconic. Kẽm là thành phần của nhiều hệ enzyme tham gia tích cực vào các cơ chế bảo vệ cơ thể, chống lại sự tấn công của các chất ô nhiễm, các gốc tự do và tiết trời nóng lạnh gây mệt mõi, stress.

Kẽm còn có chức năng điều tiết các hoạt động thần kinh, tuyến tiền liệt, nhân đôi tế bào, sinh sản, tăng trưởng, hô hấp, chuyển hóa glucid, sinh miễn dịch và làm lành vết thương − Vì có vitamin C trong thành phần nên không uống lúc đói, nên uống sau bữa ăn là tốt nhất.

3. Asiacomb – New − Bôi ngoài da chỉ định trong các bệnh dị ứng về da, bệnh collagen

3.3.3.3. Tư vấn, căn dặn bệnh nhân [36] Cần tư vấn kĩ với bệnh nhân: − Tránh tiếp xúc với chất kích thích. − Bệnh có bản chất lành tính, không nhiễm trùng và tương đối kéo dài nên bệnh nhân không cần quá lo lắng − Thông thường, phát ban thứ phát phát triển sau 2 tuần, tồn tại thêm 2 tuần nữa và sau đó mờ dần sau 2 tuần nữa mà không cần điều trị, mặc dù một số tổn thương đã tồn tại đến 3-4 tháng. − Đặc biệt bệnh không lây lan cho người khác.

75

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.4. TÌNH HUỐNG XƯƠNG KHỚP – THẦN KINH 3.4.1. Mô tả tình huống

Hình 3.4. Đơn thuốc tình huống xương khớp – thần kinh

3.4.1.1. Thông tin khách quan − Diễn biến bệnh: Bệnh nhân đau cổ gáy tê tay, hạn chế vận động cúi ngửa, , hoạt động đau nhiều hơn, xquang Thoái hóa cột sống cổ.

3.4.1.2. Thông tin chủ quan − Cận lâm sàng: Chụp Xquang cột sống cổ thẳng nghiên (Chụp X-quang số hóa 2 phim) Chụp Xquang cổ chếch 2 bên (Chụp X-quang số hóa 2 phim) Spurling test (-) Không có bệnh lý phóng xạ cổ tử cung và loại trừ nguyên nhân gây ra cơn đau là do bệnh lý phóng xạ cổ tử cung [37] − Kết quả chuẩn đoán: Thoái hóa cột sống cổ (M47)

76

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.4.2. Phân tích – đánh giá tình huống 3.4.2.1. Bệnh học[13]

•

Khái niệm

− Thoái hóa đốt sống cổ là bệnh lý mạn tính khá phổ biến, tiến triển chậm, thường gặp ở người lớn tuổi và/hoặc liên quan đến tư thế vận động. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và/hoặc đĩa đệm ở cột sống cổ. Có thể gặp thoái hóa ở bất kỳ đoạn nào song đoạn C5-C6- C7 là thường gặp nhất.

•

Nguyên nhân

− Quá trình lão hóa của tổ chức sụn, tế bào và tổ chức khớp và quanh khớp (cơ cạnh cột sống, dây chằng, thần kinh…). − Tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp.

•

Triệu chứng

Biểu hiện rất đa dạng, thường gồm 4 hội chứng chính sau: − Hội chứng cột sống cổ: đau, có thể kèm theo co cứng vùng cơ cạnh cột sống cổ cấp hoặc mạn tính; triệu chứng đau tăng lên ở tư thế cổ thẳng hoặc cúi đầu kéo dài, mệt mỏi, căng thẳng, lao động nặng, thay đổi thời tiết đặc biệt bị nhiễm lạnh; có điểm đau cột sống cổ; hạn chế vận động cột sống cổ. − Hội chứng rễ thần kinh cổ: tùy theo vị trí rễ tổn thương (một bên hoặc cả hai bên) mà đau lan từ cổ xuống tay bên đó. Có thể đau tại vùng gáy, đau quanh khớp vai. Đau sâu trong cơ xương, bệnh nhân có cảm giác nhức nhối; có thể kèm cảm giác kiến bò, tê rần dọc cánh tay, có thể lan đến các ngón tay. Đau tăng lên khi vận động cột sống cổ ở các tư thế (cúi, ngửa, nghiêng, quay) hoặc khi ho, hắt hơi, ngồi lâu… Có thể kèm theo hiện tượng chóng mặt, yếu cơ hoặc teo cơ tại vai, cánh tay bên tổn thương. − Hội chứng động mạch đốt sống: nhức đầu vùng chẩm, thái dương, trán và hai hố mắt thường xảy ra vào buổi sáng; có khi kèm chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt, nuốt vướng; đau tai, lan ra sau tai, đau khi để đầu ở một tư thế nhất định. –

77

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Hội chứng ép tủy: tùy theo mức độ và vị trí tổn thương mà biểu hiện chỉ ở chi trên hoặc cả thân và chi dưới. Dáng đi không vững, đi lại khó khăn; yếu hoặc liệt chi, teo cơ ngọn chi, dị cảm. Tăng phản xạ gân xương − Biểu hiện khác: dễ cáu gắt, thay đổi tính tình, rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng làm việc…

•

Biến chứng

− Chènép thầnkinhgâyhộichứngvaicánhtaymộthoặchaibên. − Chèn ép các động mạch đốt sống gây đau đầu, chóngmặt. − Chènéptủy:gâyyếu,đautứchi, đilạikhókhănhoặcliệtkhôngvậnđộngđược.

•

Nhóm người nguy cơ cao mắc bệnh[36]

Bệnh thoái hóa đốt sống cổ hay gặp phải nhất như: − Nhóm đối tượng thường xuyên phải cử động vùng cổ với cường độ cao. − Nhân viên văn phòng cũng là một trong những đối tượng đó vì tính chất công việc thường xuyên phải ngồi một chỗ, ít có thời gian nghỉ ngơi, lười vận động − Những người già, tuổi tác cao thì việc xương khớp bị thoái hóa là điều không thể tránh khỏi.

Tuy nhiên, ngày nay bệnh đang có xu thế trẻ hóa. Thoái hóa đốt sống cổ ở người trẻ thực sự đang là một tình trạng đáng báo động.Đây không phải điều gì quá khó hiểu bởi nhịp sống, xu thế hiện đại khiến cho rất nhiều bạn trẻ đang có thói quen ngồi sai tư thế, ngồi quá nhiều và không chịu vận động.

•

Tiến triễn theo thời gian như thế nào? [37]

− Ăn mòn sụn cuối cùng: Ở giữa một đĩa đệm cột sống và mỗi thân đốt sống là một lớp sụn được gọi là sụn cuối cùng. Nó hoạt động như một người gác cổng cho oxy va chất dinh dưỡng đi vào và rời khỏi đĩa. Khi đĩa bị mòn và bản cuối bắt đầu mòn thì dòng dinh dưỡng cũng bị tổn hại, làm đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm. − Không gian đĩa sụp đổ: Khi một đĩa đệm bị thoái hóa, không gian đĩa đệm sụp đổ sẽ gây căng thẳng quá mức cho các cơ xung quanh vì chúng hỗ trợ cột sống 78

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

và rút ngắn không gian giữa các đốt sống, dẫn đến sự bất ổn của chuyển động và cột sống. − Các quy trình thường tiến triển dần dần chứ không phải tất cả cùng một lúc.

• Phòngbệnh − Phát hiện và điều trị sớm các dị tật cột sốngcổ. − Tránhcáctưthếcộtsốngcổbịquátảidovậnđộngvàtrọnglượng,tránhcác − động tác mạnh đột ngột t

3.4.2.2. Đánh giá tình hình sức khỏe, mức độ bệnh tật của bệnh nhân − Tình trạng bệnh là nặng vì đã có các biến chứng như đau cổ gáy tê tay, hạn chế vận động cúi ngửa, hoạt động thì đau nhiều hơn.

3.4.3. Xử lý tình huống Mục đích điều trị[14] − Giảm đau, giảm viêm − Bảo tồn chức năng vận động − Cải thiện chất lượng cuộc sống − Đạt được đích: lui bệnh Nguyên tắc chung[13] − Cần phối hợp phương pháp nội khoa và phục hồi chức năng, luyện tập, thay đổi lối sống nhằm bảo vệ cột sống cổ, tránh tái phát. − Áp dụng các liệu pháp giảm đau theo mức độ nhẹ - vừa - nặng, hạn chế sử dụng dài ngày. − Cần tăng cường các nhóm thuốc điều trị bệnh theo nguyên nhân.

3.4.3.1. Điều trị không dùng thuốc[13] − Vật lý trị liệu: Với phương pháp này đòi hỏi bạn phải thật kiên trì và làm theo đúng hướng dẫn của các bác sĩ. Vật lý trị liệu với bệnh thoái hóa đốt sống M47 có thể thực hiện các bài tập thể dục, thể thao, chiếu hồng ngoại, nắn bóp,… nhằm kéo giãn các cơ, giảm cảm giác đau nhức kéo dài và giúp đưa đĩa đệm về đúng vị trí của nó khi bệnh còn ở trạng thái nhẹ.

79

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Phục hồi chức năng Cần thực hiện các bài tập vận động vùng cổ, đặc biệt với bệnh nhân đã mang nẹp cổ thời gian dài, bệnh nhân có công việc ít vận động vùng cổ.

Nghỉ ngơi, giữ ấm, tránh thay đổi tư thế cột sống cổ đột ngột.

Các liệu pháp vật lý trị liệu: sử dụng nhiệt, sóng siêu âm... Có thể kéo dãn cột sống cổ song nên thực hiện với mức độ tăng dần từ từ. − Điều trị ngoại khoa: Chỉ chỉ định áp dụng trong các trường hợp: có biểu hiện chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống tiến triển nặng, trượt đốt sống độ 3-4 hoặc đã thất bại với điều trị nội khoa và phục hồi chức năng sau 03 tháng. − Phương thức vật lý gồm việc sử dụng túi nước đá, miếng đệm sưởi ấm, kích thích điện, thư giãn và phản hồi sinh học.

3.4.3.2. Điều trị dùng thuốc Phác đồ điều trị[13] − Paracetamol: đây là lựa chọn ưu tiên với sự cân bằng giữa tác dụng phụ và hiệu

quả mong muốn. Có thể đơn chất hoặc phối hợp với các chất giảm đau trung ương như codein, dextropropoxiphene… − Tramadol: có hiệu quả, chỉ dùng khi không đáp ứng với paracetamol và tránh dùng kéo dài. Một vài trường hợp, đau tăng có thể chỉ định opioids ngắn ngày và liều thấp nhất có thể. − Nhóm thuốc giảm đau chống viêm không steroid liều thấp: các dạng kinh điển (diclofenac, ibuprofen, naproxen…) hoặc các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 (celecoxib, etoricoxib...), tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý ống tiêu hóa, tim mạch hoặc thận mạn tính. Có thể dùng đường uống hoặc bôi ngoài da. − Thuốc giãn cơ ( Myonal, Decontractryl ) : Có thể dùng kèm để điều trị triệu chứng đau liên quan đến cơ xương khớp, thoái hóa khớp. − Nhóm thuốc chống thoái hóa tác dụng chậm (piascledine 300mg/ngày; glucosamine sulfate: 1500mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với chondroitin sulfate); hoặc diacerein 50mg x 2 viên/ngày.

80

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Các thuốc khác: khi bệnh nhân có biểu hiện đau kiểu rễ, có thể sử dụng phối hợp với các thuốc giảm đau thần kinh như: Gabapentin: 600-1200 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp) + Pregabalin: 150300 mg/ngày (nên bắt đầu bằng liều thấp).

Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin. − Tiêm Glucocorticoid cạnh cột sống: có hiệu quả từ vài ngày đến vài tháng.

Không nên tiêm quá 3 lần trên cùng một khớp trong một năm. Cần có sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Trường hợp chèn ép rễ, có thể tiêm thẩm phân corticosteroid tại rễ bị chèn ép dưới hướng dẫn của CT − Những thuốc chính bao gồm thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau chống viêm không steroid và thuốc giảm đau.

Phân tích đơn thuốc[8] 1. MELOXICAM 7.5 mg (MELOXICAM) 7.5 mg − Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAID). − Mặc dù là thuốc ức chế ưu tiên COX-2 nhưng vẫn có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như các thuốc chống viêm không steroid khác nên khi dùng meloxicam phải hết sức thận trọng ở những người bệnh có tiền sử loét dạ dày - tá tràng Dùng Omeprazol kèm theo. − Liều dùngtheo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp: Khởi đầu 7,5 mg/ ngày và có thể dùng tối đa 15 mg/1 lần/ngày Liều hợp lý.

2. AG – OME 20 mg (OMEPRAZOL 20) 20 mg − Là thuốc nhóm ức chế bơm proton, có tác dụng ức chế sự tiết acid dạ dày, dùng trong đơn để dự phòng loét dạ dày – tá tràng do NSAID (MELOXICAM). − Nuốt nguyên viên, không nhai, không bẻ viên. − Liều dùng theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: 20 mg mỗi ngày nhưng trong đơn là 20 mg/ lần và ngày 2 lần Liều cao để duy trì nồng độ thuốc hiệu quả hơn và dùng trong thời gian ngắn hoặc có thể là bệnh nhân có bệnh loét dạ dày – tá tràng kèm theo nên mới sử dụng liều như vậy.

81

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3. ACETAB 650 mg (Paracetamol) 650 mg − Paracetamol được dùng giảm đau tạm thời trong điều trị chứng đau nhẹ và vừa. Thuốc có hiệu quả nhất là làm giảm đau cường độ thấp có nguồn gốc không phải nội tạng. − Liều dùngtheo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: Người lớn: 0,5 – 1g/ lần, cách 4 - 6h, tối đa 4g/ ngày Liều trong đơn 650 mg/ lần và ngày 3 lần là hợp lý. − Paracetamol thường được dùng theo đường uống. Viên nén paracetamol 650 mg là viên giải phóng kéo dài, bao phim nên không được nghiền nát, nhai hoặc hòa tan trong chất lỏng.

4. Rheumapain – f − Là thuốc có nguồn gốc từ thảo dược, động vật. − Được chỉ định trong viêm khớp, các chứng phong thấp đau nhức, chân tay tê mỏi, đau lưng mỏi gối.

5. CỒN XOA BÓP − Chữa các chứng đau nhức do nhiều nguyên nhân như thấp khớp, nhức mỏi gân xương, bong gân, bị thương,…

3.4.3.3. Tư vấn, căn dặn bệnh nhân − Phát hiện và điều trị sớm các dị tật cột sống cổ. − Tránh các tư thế cột sống cổ bị quá tải do vận động và trọng lượng, tránh các động tác mạnh đột ngột tại cột sống cổ… − Tập vật lý trị liệu thường xuyên và liên tục. − Nghỉ ngơi − Tập thể dục − Chế độ dinh dưỡng hợp lý − Kiểm soát cân nặng

82

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.5. TÌNH HUỐNG TIM MẠCH – NỘI TIẾT 3.5.1. Mô tả tình huống

Hình 3.5. Đơn thuốc tình huống tim mạch – nội tiết

3.5.1.1. Thông tin khách quan − Bệnh nhân nữ, 68 tuổi đến mua thuốc cho đơn khám ở bệnh viện − Cân nặng 80 kg, chiều cao 1.55 cm BMI = 33.3> 25 → Béo phì độ 2 (đo tại nhà thuốc) • Thói quen – chế độ sinh hoạt − Bệnh nhân khó ngủ hay suy nghĩ về bệnh tình của mình vì có nhiều bệnh Yếu tố nguy cơ tăng huyết áp. − Bà không tập thể dục thường xuyên và ăn uống không kiêng cử. − Bà bị béo phì.

83

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

3.5.1.2. Thông tin chủ quan − Huyết áp : 148/88 mmHg tay trái và 146/86 mmHg tay phải lúc ngồi → Theo ACC/AHA 2017 là tăng huyết áp độ 2 (đo tại nhà thuốc) − Mạch : 80 lần/phút → Bình thường (60 - 80 lần/phút) − Yếu tố nguy cơ gây bệnh lý tim mạch trên bệnh nhân tìm cách điều trị cho thuốc phù hợp.

Tăng huyết áp

Nữ đã mãn kinh

Lối sống sinh hoạt, chế độ ăn uống không hợp lý (lười vận động, ăn uống không kiêng cử).

Béo phì độ 2

Stress

− Kết quả chuẩn đoán: Bệnh tăng huyết áp vô căn (nguyên phát); Cơn đau thắt ngực; Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và hội chứng liên quan; Dãn tĩnh mạch chi dưới; Thoái hóa khớp khác.

3.5.2. Phân tích – đánh giá tình huống 3.5.2.1. Bệnh học 1. Tăng huyết áp [15]

•

Khái niệm

− Sự gia tăng dai dẳng huyết áp trong động mạch, khi huyết áp tâm thu/ tâm trương: >140/90 mmHg theo Châu Âu > 130/80 mmHg theo Mỹ

•

Nguyên nhân

− Nguyên phát: vô căn, không thể trị lành, phải kiểm soát suốt phần đời còn lại − Thứ phát : bệnh thận, bệnh nội tiết ( hẹp động mạch thận, hẹp động mạch chủ, u thượng thận), ăn mặn, stress, di truyền, rối loạn lipid máu xơ vữa tăng huyết áp.

84

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

•

Biến chứng:Phì đại tâm thất (do phải thắng áp lực cao của hệ động mạch), nhồi máu cơ tim, suy tim , suy thận, đột quỵ, tổn thương võng mạc do tăng huyết áp ( do giảm cung cấp máu tới các cơ quan)

•

Lưu ý khi đo huyết áp

− Ngồi nghỉ trước khi đo − Đo ít nhất 2 lần cho 1 lần đo, cách nhau 5ph và ít nhất 2 lần cho 1 lần khám − Đo cả 2 tay nếu mạch 2 tay không đều, chóng mặt − Đo thêm huyết áp tư thế đứng: BN lớn tuổi, ĐTĐ, tụt huyết áp thế đứng − Đặt bao cuốn ngang tim 2. Cơn đau thắt ngực [16,17]

•

Khái niệm

− Đau thắt ngực là thuật ngữ y tế cho đau ngực hoặc khó chịu do bệnh tim mạch

vành. Nó xảy ra khi cơ tim không nhận được nhiều máu như nó cần. Điều này thường xảy ra vì một hoặc nhiều động mạch của tim bị thu hẹp hoặc bị chặn, còn được gọi là thiếu máu cục bộ . − Đau thắt ngực thường gây ra áp lực khó chịu, đẩy, bóp hoặc đau ở trung tâm của ngực. Có thể cảm thấy sự khó chịu ở cổ, hàm, vai, lưng hoặc cánh tay. (Nhiều loại khó chịu ở ngực - như ợ nóng, nhiễm trùng phổi hoặc viêm - không liên quan đến đau thắt ngực). − Cơn đau thắt ngực thường kéo dài từ 3 tới 5 phút, giảm bớt bằng cách nghỉ ngời hoặc dùng thuốc. Lưu ý nếu cơn đau kéo dài hơn 30 phút thì có thể là cơn đau tim cần đi khám để xác định rõ tình trạng bệnh.

•

Nguyên nhân

− Đau thắt ngực xảy ra khi không đủ lưu lượng máu đến tim do bệnh tim. Không có đủ máu, tim sẽ không nhận đủ oxy. Điều này gây ra đau ngực. − Đau thắt ngực có thể được kích hoạt bởi:Hoạt động thể chất, tập thể dục, căng thẳng cảm xúc, nhiệt độ cực cao (nóng hoặc lạnh), bữa ăn nặng, uống rượu, hút thuốc,…

85

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

•

Phân loại và triệu chứng

− Đau thắt ngực mạn - ổn định: đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi (do hẹp mạch, xơ vữ) Thường kéo dài 5 phút; hiếm khi quá 15 phút.

Kích hoạt bởi hoạt động thể chất, căng thẳng cảm xúc, bữa ăn nặng, thời tiết cực lạnh hoặc nóng.

Giảm trong vòng 5 phút bằng cách nghỉ ngơi, nitroglycerin hoặc cả hai. Đau ở ngực có thể lan đến hàm, cổ, cánh tay, lưng hoặc các khu vực khác.

Có thể cảm thấy như cảm giác nóng rát của chứng ợ nóng hoặc khó tiêu. − Đau thắt ngực không ổn định: đau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng nặng hơn (do huyết khối) Thường xảy ra trong khi đang nghỉ ngơi.

Nó xảy ra đột ngột.

Khó chịu kéo dài hơn đau thắt ngực ổn định (hơn 20 phút).

Không thuyên giảm bằng cách nghỉ ngơi hoặc nitroglycerin.

Tình trạng có thể trở nên tồi tệ hơn theo thời gian. − Đau thắt ngực biến thể (Prinzmetal): do co thắt động mạch vành.

Nguyên nhân do co thắt trong động mạch vành. Co thắt có thể là kết quả của việc tiếp xúc với thời tiết lạnh, căng thẳng, hút thuốc, sử dụng cocaine hoặc thuốc có thể thắt chặt hoặc thu hẹp các động mạch.

Hầu hết những người bị đau thắt ngực biến thể có tắc nghẽn nghiêm trọng ở ít nhất một động mạch vành lớn và co thắt thường xảy ra gần với tắc nghẽn.

Thường xảy ra trong khi nghỉ ngơi, và trong đêm hoặc sáng sớm.

Có thể điều trị bằng thuốc 3. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua [18] − Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (CTMCBTQ) là cơn rối loạn chức năng thần kinh thoáng qua do thiếu máu cục bộ khu trú tại não bộ, tủy sống hoặc võng mạc, không có nhồi máu cấp tính. Đa số CTMCBTQ khỏi trong vòng một giờ

86

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

đầu tiên và chẩn đoán hình ảnh cho phép phát hiện một số trường hợp hồi phục nhanh chóng về mặt lâm sàng có liên quan đến nhồi máu não vĩnh viễn.

4. Dãn tĩnh mạch chi dưới[19]

•

Khái niệm

− Giãn tĩnh mạch là sự mở rộng tĩnh mạch. Bất kỳ tĩnh mạch nông nào cũng có thể bị giãn, nhưng các tĩnh mạch thường bị ảnh hưởng nhất là ở châ. Đó là bởi vì đứng và đi làm tăng áp lực trong tĩnh mạch của phần dưới cơ thể của bạn. − Giãn tĩnh mạch có thể gây đau và khó chịu. Đôi khi giãn tĩnh mạch dẫn đến các vấn đề nghiêm trọng hơn.

•

Nguyên nhân

− Van yếu hoặc hư hỏng có thể dẫn đến giãn tĩnh mạch. Động mạch mang máu từ tim đến các mô còn lại và các tĩnh mạch đưa máu từ phần còn lại của cơ thể về tim. Để trả lại máu cho trái tim, các tĩnh mạch ở chân phải hoạt động chống lại trọng lực và các van nhỏ trong tĩnh mạch mở ra khi máu chảy về phía tim sau đó đóng lại để ngăn máu chảy ngược. Nếu các van này yếu hoặc bị hư hỏng, máu có thể chảy ngược và dồn vào tĩnh mạch, khiến các tĩnh mạch bị giãn hoặc xoắn.

•

Triệu chứng

− Tĩnh mạch có màu tím đậm hoặc xanh. − Tĩnh mạch xuất hiện xoắn và phồng. − Khi các dấu hiệu và triệu chứng đau xảy ra, chúng có thể bao gồm: Cảm giác đau nhức hoặc nặng nề ở chân. Đốt, đau nhói, chuột rút cơ bắp và sưng ở chân dưới của bạn. Đau nặng hơn sau khi ngồi hoặc đứng trong một thời gian dài.

Ngứa xung quanh một hoặc nhiều tĩnh mạch của bạn.

Sự đổi màu da xung quanh một tĩnh mạch giãn. − Tĩnh mạch mạng nhện tương tự như giãn tĩnh mạch, nhưng chúng nhỏ hơn. Các tĩnh mạch mạng nhện được tìm thấy gần bề mặt da hơn và thường có màu đỏ hoặc xanh.

87

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

•

Các yếu tố rủi ro

Những yếu tố này làm tăng nguy cơ phát triển bệnh giãn tĩnh mạch: − Tuổi tác: Nguy cơ giãn tĩnh mạch tăng theo tuổi. Lão hóa gây ra hao mòn trên các van trong tĩnh mạch. Sự hao mòn đó làm cho các van cho phép một số máu chảy ngược vào tĩnh mạch thay vì chảy lên tim. − Giới tính: Phụ nữ có nhiều nguy cơ hơn. Sự thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, tiền kinh nguyệt hoặc mãn kinh có thể là một yếu tố bởi vì nội tiết tố nữ có xu hướng thư giãn thành tĩnh mạch. − Mang thai: Khi mang thai, lượng máu trong cơ thể tăng lên. Sự thay đổi này làm các tĩnh mạch mở rộng ở chân. Bên cạnh đó mang thai còn thay đổi nội tiết tố. − Lịch sử gia đình: Nếu các thành viên khác trong gia đình bị giãn tĩnh mạch thì sẽ có nhiều khả năng hơn. − Béo phì: Thừa cân gây thêm áp lực lên tĩnh mạch. − Đứng hoặc ngồi trong thời gian dài.

•

Biến chứng

− Loét đau có thể hình thành trên da gần giãn tĩnh mạch, đặc biệt là gần mắt cá chân. − Xuất hiện các cục máu đông trong tĩnh mạch sâu. − Đôi khi, các tĩnh mạch rất gần với da có thể vỡ ra gây chảy máu.

5. Thoái hóa khớp[14]

•

Khái niệm

− Thoái hóa khớp là tình trạng mất cân bằng giữa hủy hoại và tổng hợp mới của sụn và xương dưới sụn.

•

Nguyên nhân

− Tuổi/ Giới tính Giới tính: nữ > nam 3-4 lần Tuổi: tỉ lệ thấp < 35 tuổi (0.1%) < 45t: nam > nữ 88

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

> 45t: nam < nữ >65t: có ít nhất 1 khớp bị thoái hóa (gối/ háng) − Thừa cân:Thừa cân hoặc béo phì dễ khiến cho trọng lượng cơ thể chèn ép lên các khớp và dẫn đến thoái hóa, đặc biệt là khớp gối. − Thể thao quá mức − Nghề nghiệp − Bẩm sinh − Loãng xương − Chấn thương

•

Phân loại

− Nguyên phát: lão hóa, nội tiết/ chuyển hóa, di truyền. − Thứ phát: chấn thương, sau gout/RA.

•

Triệu chứng

Đau khớp liên quan đến vận động, theo đợt − Hạn chế vận động − Biến dạng khớp (hiếm): do gai xương mới tạo − Ít: Cứng khớp buổi sáng (<30 phút), chồi xương, teo cơ, tràn dịch khớp

3.5.2.2. Đánh giá tình hình sức khỏe, mức độ bệnh tật của bệnh nhân − Tình trạng bệnh tăng huyết áp tương đối nặng vì đã có biến chứng trên tim mạch và mạch máu (cơn đau thắt ngực, cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua và giãn tĩnh mạch chi dưới), do đã lớn tuổi nên có nhiều bệnh kèm. − Tình trạng thoái hóa khớp là không tránh khỏi vì bệnh nhân đã lớn tuổi, béo phì và ít vận động. − Cần tuân thủ điều trị và tái khám thường xuyên theo lời dặn của bác sĩ.

3.5.3. Xử lý tình huống 1. Tăng huyết áp[15] Mục tiêu điều trị − Đưa về mức huyết áp mục tiêu 89

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

Lớn hơn 18 tuổi: < 140/90mmHg, < 130/80mmHg: nguy cơ cao.

Vì bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ nên mục tiêu sẽ là < 130/ 80 mmHg. − Giảm tối đa các biến chứng và tử vong − Kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ và bệnh kèm Nguyên tắc điều trị − Điều trị sớm và lâu dài − Kết hợp điều trị thuốc với chế độ sinh hoạt hợp lý − Đưa về huyết áp mục tiêu từ từ − Chọn thuốc ít TDP, phù hợp 2. Cơn đau thắt ngực Mục tiêu điều trị − Giảm đau thắt ngực và dự phòng biến cố tim mạch. − Cải thiện khả năng gắng sức cho người bệnh.

Nguyên tắc điều trị − Giảm đau thắt ngực. − Phòng biến cố tim mạch. − Điều trị bổ sung nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu. − Tái thông mạch vành.

3. Thoái hóa khớp[14] Mục tiêu điều trị − Kiểm soát đau và giảm cứng khớp − Duy trì vận động và chức năng khớp − Ngăn ngừa và giảm biến chứng − Tăng chất lượng cuộc sống − Giảm ADR do thuốc điều trị 3 nguyên tắc chính − Giáo dục bệnh nhân về bệnh

90

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Tăng cường vận động/thể dục phù hợp (aerobic) để tăng sức mạnh cơ Vật lý trị liệu. − Giảm cân nếu béo phì

3.5.3.1. Điều trị không dùng thuốc 1. Tăng huyết áp Thay đổi lối sống − Không hút thuốc lá − Giảm cân (nếu thừa cân) − Giảm thức uống có cồn, caffein − Hạn chế ăn mặn − Tăng cường hoạt động thể lực 2. Cơn đau thắt ngực Bên cạnh dùng thuốc thì bệnh nhân cần phối hợp thay đổi lối sống.Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể là cần thiết. − Thay đổi lối sống: Kiểm soát huyết áp, tiểu đường và cholesterol trong máu.

Tập thể dục thường xuyên. Tập thể dục có thể kích hoạt đau thắt ngực nhưng hoạt động thể chất vừa phải, được chấp thuận bởi chuyên gia chăm sóc sức khỏe, sẽ giúp ích cho sức khỏe của tim. Ăn một chế độ ăn uống cân bằng, lành mạnh cho một trái tim khỏe mạnh.

Bỏ thuốc lá.

Tránh căng thẳng.

Hạn chế sử dụng rượu. − Phẫuthuật và các thủ tục khác: Đau thắt ngực do động mạch bị chặn vậy bằng cách mở rộng hoặc bỏ qua các động mạch bị ảnh hưởng, máu có thể chảy đến tim. Các thủ thuật có thể bao gồm: Can thiệp mạch vành qua da (PCI) còn được gọi là nong mạch vành với stent.

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

3. Dãn tĩnh mạch chi dưới 91

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Tự chăm sóc - chẳng hạn như tập thể dục, giảm cân, không mặc quần áo bó sát, nâng cao chân và tránh đứng lâu hoặc ngồi - có thể giảm đau và ngăn ngừa chứng giãn tĩnh mạch trở nên tồi tệ hơn. − Mang vớ chuyên trị 4. Thoái hóa khớp − Tăng cường vận động/thể dục phù hợp (aerobic) để tăng sức mạnh cơ Vật lý trị liệu. − Giảm cân nếu béo phì

3.5.3.2. Điều trị dùng thuốc 1. Tăng huyết áp Các thuốc dùng trị tăng huyết áp: − ACEi: Perindopril, Fosinopril, Enalapril,Captopril, Lisinopril, Benazepril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, Moexipril,… − ARB: Losartan, Valsartan, Telmisartan, Candesartan, Irbesartan, Eprosartan… − Thuốc lợi tiểu: Spironolacton (lợi tiểu giữ Kali), Furosemid (lợi tiểu quai), Amilorid(lợi tiểu giữ Kali - ức chế kênh Na),Indapamid(lợi tiểu thiazid).. − CCB: Amlodipin, Felodipin, … − Beta - blocker: Atenolol, Metoprolol, Propanolol, Esmolol, Bisoprolol, Acebutolol…

Các khuyến cáo điều trị và các lựa chọn điều trị − Khuyến cáo: Theo ACC/AHA 2017 − Huyết áp mục tiêu: <130/80mmHg ( bệnh nhân >18 tuổi, có nhiều yếu tố nguy cơ ) − Đầu tiên thay đổi lối sống nếu không cải thiện thì mới dùng thuốc. − Dùng thuốc •

Đơn trị: ACEi, ARB, lợi tiểu thiazid, CCB (loại DHP)

•

Ưu tiên: lợi tiểu thiazid

•

Điều trị thay thế: ACEi, ARB, CCB ( nếu dùng lợi tiểu mà không đáp ứng)

•

Phối hợp thuốc: ACEi/ ARB + lợi tiểu + CCB (nếu tăng huyết áp độ 2) 92

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

Bệnh nhân là tăng huyết áp độ 2 nên dùng phối hợp thuốc.Trong đơn sử dụng phối hợp 2 thuốc: Amlodipin + Bisoprolol Vì bệnh nhân có cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) nên bắt đầu bằng tái điều trị sau vài ngày đẩu của TIA để giảm tái phát: − Điều trị với ACEi, ARB, thuốc lợi tiểu thiazid hoặc phối hợp lợi tiểu + ACEi mang lại hiệu quả. − Đối tượng chưa được điều trị trước đó và những bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/ 90 mmHg: nên bắt đầu điều trị THA một vài ngày sau ngày đầu tiên TIA được ghi nhận. − Lựa chọn thuốc dựa trên tình trạng bệnh. − Mục tiêu < 130/ 80 mmHg thích hợp cho những bệnh nhân đột quỵ, TIA hoặc đột quỵ ổ khuyết. − Đối tượng đột quỵ do thiếu máu cục bộ và chưa từng điều trị THA trước đó: chưa có bằng chứng chứng minh lợi ích điều trị khi HA < 140/ 90 mmHg. 2. Cơn đau thắt ngực Theo Quyết định 4068/ QĐ – BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế

− Điều trị giảm tình trạng thiếu máu cục bộ và giảm đau thắt ngực: Chẹn bêta: được lựa chọn hàng đầu Chẹn calcium Nitrate tác dụng kéo dài: dự phòng đau thắt ngực Nitrate tác dụng ngắn: cắt cơn đau thắt ngực Thuốc dãn mạch Ức chế Xanthine Oxydase − Dự phòng biến cố tim mạch: Giáo dục bệnh nhân thay đổi lối sống Giảm yếu tố nguy cơ tim mạch kiểm soát được như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường.

Thuốc giảm biến cố tim mạch: +

Chống kết tập tiểu cầu: Đầu tay: aspirin 93

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

Thay thế: clopidogrel +

Statin

+

Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1

Trong đơn dùng: Trimetazidin + Amlodipin + Bisoprolol 3. Thoái hóa khớp[14] − Thuốc giảm đau – kháng viêm Paracetamol: an toàn NSAID/ uc COX-2: thời gian dùng ngắn, kèm PPI Corticoid: giảm đau, viêm (TB – nặng) Opioid (ADR: táo bón, chóng mặt) − Thuốc ĐT theo cơ chế bệnh sinh: Glucosamin, Chrondroitin sulfat − Chất nhầy dịch khớp: a. hyaluronic (tiêm khớp) Phân tích đơn thuốc[8] 1. Trimetazidin (VasHasan MR 35mg) − Thuốc chống đau thắt ngực, chống thiếu máu cơ timcục bộ. − Trị triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngựcổn địnhkhông được kiểm soát đầy đủ hoặc bệnh nhân không dungnạp với các biện pháp điều trị đau thắt ngực khác. − 35 mg là dạng viên nén bao phim giải phóng kéo dài vì vậy phải uống nguyên viên, không được nghiền hay bẻ. − Liều dùng: Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015 thì dạng viên nén bao phim giải phóng kéo dài 35 mg, uống 1 viên/lầnvào buổi sáng và buổi tối, uống cùng bữa ăn.

2. Amlodipin (Kavasdin 5 5mg) − Là chất đốikháng kênh calci, điều trịtăng huyết áp vàđau thắt ngực. − Amlodipin tác dụng chậm nên ít có nguy cơ hạ huyết áp cấphoặc nhịp nhanh phản xạ. − Phản ứng phụ thường gặp nhất của amlodipin là phù cổ chân, từ nhẹ đến trung bình, liên quan đến liều dùng.

94

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Liều dùng theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: 2,5 - 5 mg/lần/ngày Liều trong đơn hợp lý.

3. Hoạt huyết dưỡng não VIBATOP 150mg; 20mg. [21] − Giúp dưỡng huyết, bổ khí huyết, cung cấp chất dinh dưỡng, oxy cho não.Hỗ trợ điều trị suy giảm trí nhớ, căng thẳng thần kinh, kém tập trung.Ngoài ra còn tăng lưu lượng máu đến não do hoạt huyết mạnh, giảm độ nhớt của máu, giãn mạch. (hỗ trợ trị cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua). − Trong thành phần có đinh lăng và bạch quả: Đinh lăngcó tác dụng hoạt huyết dưỡng não: Dưới tác dụng của Đinh lăng, vỏ não được hoạt hóa nhẹ và có tính đồng bộ, các chức năng của hệ thần kinh về tiếp nhận và tích hợp đều tốt hơn.

Bạch quả làm tăng tuần hoàn động mạch ở các chi (hỗ trợ bệnh dãn tĩnh mạch chi dưới), tăng lưu lượng máu đến não, hoạt hóa sự chuyển hóa năng lượng của tế bào bằng cách gia tăng tiêu thụ glucose ở não bộ, và bình thường hóa sự tiêu thụ oxy ở não.

4. Mephenesin (Detracyl 250 250mg) − Thuốc giãn cơ và giảm đau, dùng để điều trịtriệu chứng đau cơ do co thắt cho các bệnh về cơ xương (trong đơn dùng giảm đau cho bệnh thoái hóa khớp). − Những tác dụng không mong muốn (ADR) thường gặp:Mệt mỏi, buồn ngủ, uể oải, khó thở, yếu cơ, mất điều hòa vận động Lưu ý vì bệnh nhân là người cao tuổi. Nếu xảy ra thì chỉ cần giảm liều hoặc ngừng thuốc, điều trị triệu chứng và hỗ trợ tăng cường để phục hồi sức khỏe. − Phải uống nguyên viên, không bẻ hay nghiền vì là viên bao. − Liều dùng theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015:Người lớn và trẻ em trên 15 tuổi: Uống từ 1,5 g đến 3 g mỗi ngày,chia làm 3 lần. Liều trong đơn hợp lý.

5. Bisoprolol (Biscapro 5 5mg) − Thuốc chẹn β1adrenergic chọn lọc (chẹn chọn lọcthụ thể giao cảm β1), chống tăng huyết áp, đau thắt ngực, suytim sung huyết. − Viên nén bao phim vì vậy uống nguyên viên, không nghiền hay bẻ.

95

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

− Liều dùng theo Dược thư Quốc gia Việt Nam 2015: Liều đầu tiên thường dùng là 2,5 - 5 mg, một lần mỗi ngày Liều trong đơn hợp lý.

6. Diosmin Stada 500mg 450mg + 50mg (Diosmin + Hesperidin) − Mỗi viên nén bao phim chứa phân đoạn flavonoid vi hạt tinh chế, chỉ định trong suy tĩnh mạch – mạch bạch huyết. − Uống nguyên viên, không nghiền hay bẻ. − Liều dùng: 2 viên/ ngày là hợp lý.

3.5.3.3. Tư vấn, căn dặn bệnh nhân

•

Các thuốc cần tránh: Hỏi ý kiến nhân viên y tế trước khi sử dụng bất cứ loại thuốc nào.

− NSAID có thể làm tăng huyết áp do tăng giữ muối nước và làm giảm hiệu quả điều trị của các thuốc trị tăng huyết áp − Thuốc sủi có chứa nhiều muối. − Một liều tối đa hàng ngày của một số thuốc giảm đau có thể cung cấp hơn 2 g muối mỗi ngày.

•

Kế hoạch theo dõi:

− Nên tái khám sau 2 đến 4 tuần để đánh giá hiệu quả điều trị hạ huyết áp và phát hiện các tác dụng phụ nếu có. − Khi đã đạt được huyết áp mục tiêu, có thể tái khám định kỳ sau vài tháng. − Nên đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích không triệu chứng ít nhất 2 năm một lần. − Kế hoạch trong trường hợp bất thường - tăng huyết áp khẩn cấp: Nghỉ ngơi yên tĩnh 30 phút, theo dõi huyết áp → không hạ → dùng thuốc: Captopril dạng đặt dưới lưỡi 6,25 – 12,5 mg. − Khi bạn có bất cứ biểu hiện bất thường nào ở khớp, hãy nên đến bệnh viện để thực hiện thăm khám và chẩn đoán.Các bác sĩ sẽ tiến hành chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp dựa trên những triệu chứng đau cũng như các dấu hiệu kèm theo.Một số xét nghiệm sẽ được các bác sĩ yêu cầu thực hiện như: 96

Phân tích, đánh giá và xử lý một số tình huống lâm sàng tại nhà thuốc GPP

Chụp X–quang ở vị trí các khớp có dấu hiệu bị thoái hóa, đau nhức Xét nghiệm máu.

•

Thay đổi lối sống

− Giảm cân vì thể trạng bệnh nhân bị béo phì độ 2 − Hạn chế ăn mặn, ăn nhiều chất xơ. − Tăng cường các hoạt động thể lực ở mức thích hợp. − Ăn nhiều trái cây và rau quả. − Tránh lo âu và căng thẳng thần kinh. − Tránh đi giày cao gót và hàng dệt kim chật. − Nâng cao chân khi ngủ. − Thay đổi tư thế ngồi hoặc đứng thường xuyên.

•

Tuân thủ dùng thuốc:

− Không ngừng điều trị đột ngột (nếu ngừng đột ngột sẽ gây tăng huyết áp đột ngột, tăng huyết áp cấp cứu, gây những biến chứng nguy hiểm trên cơ quan đích). − Nhắc nhở bệnh nhân tránh quên uống thuốc. Nếu quên thuốc, không tăng gấp đôi liều lượng. Uống thuốc ngay khi nhớ ra nếu quên trong vòng 12 tiếng. − Lưu ý những ADR thường gặp của thuốc. − Không tự ý điều chỉnh liều, đổi thuốc. − Tập sử dụng máy đo huyết áp cá nhân., theo đõi huyết áp mỗi ngày. − Bệnh nhân cần hiểu được tình trạng bệnh của mình và nắm rõ những việc nên làm, không nên làm, để tốt cho sức khỏe. Hiểu được những biến chứng nguy hiểm của tăng huyết áp bệnh nhân tuân thủ.

97

Lê Thị Trinh

Bàn luận

Chương 4. BÀN LUẬN Nhìn chung nhà thuốc đạt được tiêu chuẩn GPP đề ra. Bên cạnh đó còn một vài điểm khác biệt mà nguyên nhân chính của sự sai lệch này phần lớn là do điều kiện mặt bằng chung, nhu cầu khách hàng. Những vấn đề cần lưu ý:

4.1. BệNH NHÂN KHÔNG TUÂN THủ Sử DụNG THUốC 4.1.1. Thực trạng − Như các chỉ định thì kháng sinh phải uống đủ liều, đủ ngày nhưng phần lớn do kiến thức, hiểu biết và nhận thức thực tế, thói quen lâu đời mà bệnh nhân hay mua thuốc theo ý mình, không muốn uống thuốc nhiều, uống thuốc lâu, vừa đỡ triệu chứng đã ngưng sử dụng nên không thể tránh khỏi việc dùng thuốc không đúng liệu trình.

4.1.2. Khắc phục − Cần tăng cường tuyên truyền, giáo dục giúp bệnh nhân nâng cao được ý thức sử dụng thuốc.

4.2. KHÔNG CÓ KHO BảO QUảN 4.2.1. Thực trạng − Vì tại nhà thuốc thì các loại thuốc được nhập về liên tục thường xuyên (trung bình khoảng 3 lần/ tuần, không lưu trữ lâu) nên hiện tại nhà thuốc không có kho bảo quản.

4.2.2. Khắc phục − Không cần thiết phải có kho bảo quản vì mật độ thuốc nhập và xuất tương đối ổn định, không có tình trạng lưu trữ thuốc trong thời gian dài nên không gây ra các tác dụng bất lợi trên thuốc.

98

Chương 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 1.1. KẾT LUẬN Với sự tạo điều kiện của Khoa Dược Trường Đại Học Tôn Đức Thắng và Quý Dược sĩ nhà thuốc Thanh Hà em đã hoàn thành tốt được kì thực tậpnày. Sau khitrải qua 2 tuần thực tập tại nhà thuốc Thanh Hà cùng với sự giúp đỡ, chỉ dạy tận tình của quý anh chị nhân viên tại nhà thuốc, em đã nhận ra và học hỏi được rất nhiều những kinh nghiệm thực tế bổ ích. Em mở rộng được vốn hiểu biết về thuốc của mình, không chỉ là lý thuyết như ở trường mà bên cạnh đó còn có thêm các kĩ năng thực hành chuyên môn nghề nghiệp vô cùng quan trọng mà trong sách vở không thể có được.

Thứ nhất, em đã sắp xếp được các thuốc theo nhóm, theo khu vực quy định một cách khoa học và đẹp mắt. Thứ hai, vận dụng được lý thuyết đã học để thực hiệnthành thạo các thao tác kiểm tra sức khỏe thông thường như đo huyết áp, đo đường huyết. Thứ ba, quan sát và vận dụng được cách tư vấn, kỹ năng hỏi bệnh, chăm sóc khách hàng, biết cách lắng nghe và chia sẻ cùng bệnh nhân, giúp bệnh nhân yên tâm hơn, tin tưởng hơn nhằmđạt hiệu quả điều trị cao hơn,tạo được uy tín, chất lượng và niềm tin trong kinh doanh. Ngoài ra, em còn được thực hành kiểm hàng và lên danh sách đặt hàng các thuốc đã hết và sắp hết. Biết được một quy trình nhập thuốc, kiểm hàng, lên giá và đưa đến tay bệnh nhân như thế nào. Được tiếp cận, hướng dẫn và thực hành trên phần mềm quản lý nhà thuốc GPP.

1.2. ĐỀ NGHỊ Với đối tượng sinh viên nói chung, sinh viên Dược nói riêng thì học phải luôn luôn đi đôi với hành thì mới áp dụng tốt những kiến thức đã học. Được đi thực tế tại nhà thuốc là một phần vô cùng thiết yếu trong quảng đời sinh viên và nó sẽ là một hành trang quý báu cho công việc của chúng em sau này. Bên cạnh những lợi ích, ưu điểm của kì thực tập mang lại thì vẫn còn một ít những hạn chế mà em hy vọng sẽ thay đổi và cải thiện nhằm đem đến cho các thế hệ sinh viên Dược kế tiếp có một môi trường thực tập hoàn hảo hơn.

Tài liệu tham khảo

Kiến nghị duy nhất của em đó là tuy đã học được khá nhiều điều từ kỳ thực tập nhưng đối với sinh viên chúng em thì 2 tuần là quá ngắn để có thể tiếp thu nhanh và hiểu rõ hơn về thực tế nghề nghiệp của ngành Dược. Vì vậy, em mong rằng Khoa Dược và quý Dược sĩ nhà thuốc Thanh Hà có thể tạo điều kiện cho sinh viên chúng em được tham gia những kỳ thực tập dài hạn hơn, để có được nhiều kinh nghiệm hơn.

Em

xin

chân

thành

100

cảm

ơn!

TÀI LIệU THAM KHảO 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16

BỘ Y TẾ, Thông tư số 02/2018/TT-BYT Quy định về thực hành tốt cơ sở bán lẻ thuốc. 2018.

BỘ Y TẾ, Thông tư 07/2017/TT-BYT hướng dẫn về Danh mục thuốc không kê đơn. 2017.

BỘ Y TẾ, Thông tư 20/2017/TT-BYT Quy định chi tiết một số điều của Luật dược và Nghị định số 54/2017/NĐ – CP về thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt. 2017.

BỘ Y TẾ, THÔNG TƯ BAN HÀNH DANH MỤC THUỐC KHÔNG KÊ ĐƠN. 2017.

Viêm, V., Viêm VA-Quá phát Amidan vòm: Nguyên nhân, triệu chứng, nguy hiểm, điều trị.

ThS.BS. Nguyễn Thanh Vũ, VIÊM AMIĐAN - Bài giảng Tai Mũi Họng, Bộ môn Tai Mũi Họng, Khoa Y – ĐHQG-HCM. Ths.BS. Nguyễn Thanh Vũ, Viêm Amidan - Bộ môn Tai Mũi Họng, Khoa Y ĐHQG - HCM. BỘ Y TẾ, DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM. 2015.

LÃ DIỆU, H., ĐÁNH GIÁ PH THỰC QUẢN VÀ ÁP LỰC THỰC QUẢN Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TRIỆU CHỨNG TRÀO NGƯỢC DẠ DÀYTHỰC QUẢN. 2018, TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI. BS. Hà Vũ, Helicobacter Pylory Các test chuẩn đoán và các bệnh lí liên quan - Bộ môn Nội - ĐHQG. ThS. Đoàn Ngọc Ý Thi, Loét dạ dày - tá tràng - Bài giảng Dược Lâm Sàng Khoa Dược - ĐH Tôn Đức Thắng. 2018.

Lê, Đ.S., Bệnh học da liễu. 2010.

PGS.TS. Nguyễn Thị Xuyên, Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp, Nhà xuất bản Y học. 2009.

ThS. Đoàn Ngọc Ý Thi, Thoái hóa khớp - Bài giảng Dược Lâm Sàng - Khoa Dược - ĐH Tôn Đức Thắng. 2018.

ThS. Đoàn Ngọc Ý Thi, Cao huyết áp - Bài giảng Dược Lâm Sàng - Khoa Dược - ĐH Tôn Đức Thắng. 2018. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/angina-chest-pain/anginapectoris-stable-angina

17.

https://www.heartandstroke.ca/heart/conditions/angina

18.

https://bestpractice.bmj.com/topics/vi-vn/107

19.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/varicose-veins/symptomscauses/syc-20350643

20.

https://thoatvidiadem.net/thoai-hoa-khop-vai.html

21.

https://www.thuocbietduoc.com.vn/thuoc-35634/hoat-huyet-duong-nao-vibatop.aspx

22.

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gerd/symptoms-causes/syc20361940

23.

https://www.healthline.com/health/gerd

24.

http://nhathuocviet.vn/tin-tuc/bonisleep.html

25.

https://angelagold.com.vn/sam-angelagold.html?gclid=CjwKCAjw7uPqBRBlEiwAYDsr14ix34KgnwZfQAgykAFqUrmTOYBEgaWLjudTQzrrAe4e-CfPZhcpRoCykUQAvD_BwE

26.

https://vienkhoptambinh.vn/

27.

http://nhathuocphuongmai.com/san-pham/ginkgo-biloba-240-mg-hop-xanh

28.

https://www.mims.com/vietnam/drug/info/cetaphil

29.

http://acnes.com.vn/kem-tri-mun/acnes-creamy-wash-kem-rua-mat-nguamun/

30.

https://www.bachhoaxanh.com/dau-goi/dau-goi-thai-duong-tri-gau-huonghoa-chai-200ml

31.

https://decumar.vn/san-pham/gel-tri-mundecumar?gclid=CjwKCAjw7uPqBRBlEiwAYDsr18X8T0hcNVh4gkwUOxa A5lcfjrfUkDhw1ROe7J08qG2OVkRnKoxL_RoCkugQAvD_BwE

32.

https://www.medicines.org.uk/emc/product/681/smpc

33.

https://www.drugs.com/cdi/gaviscon.html

34.

https://www.medscape.com/pharmacists

35.

https://www.healthline.com/health/spurling-test#techniques

36.

https://thoatvidiadem.net/thoai-hoa-dot-song-co-va-nhung-bien-chung-nguyhiem.html

37.

https://www.spine-health.com/conditions/degenerative-disc-disease/causesdegenerative-disc-disease-pain

38.

https://gmp.com.vn/gpp-la-gi.htm

102