NUM MÉRO DE COURSE C
DEMA ANDE D’ENGA D AGEMEN NT SAIN NT THIB BERY 18 SEPT TEMBRE 20 011 , infos sur s la coursse: www.mxx-34.com
À renvoyer r à votre déllégué(e) MINIMUM M 3 jours a 30 avant l’éprreuve
ÉPREU UVE DE : ……………… …………………… …………………..……… DAT TE : ……../…… … /…………… ……..
ENGAGEM E ENT RÉGLÉ É
PILOTE E OUI NON Nom et prénom : … ………… …………… ……………… … . Né(e) le l : .…..../.… ……/.……..... e : ………… …………… ……………… ……..……… ….………… …………..… ………..…... MOTOCYC M CLE Adresse Code Postal : …… …….… Ville e : ………… …………… ………..…… ……………………….... MARQU UE. Tél. : ……………… … …… Portab ble : …… …………… … …Mail : …… ……………………….... ………......................................... Licence e : code : ………… … N° : ……… ……… Club b : ………… …………… ……..…….... Cylindrrée :……....… …(précisez-là à) Perm mis de cond duire : … N° : .……..….. Date d’obtention d n: ......../........../.......... 2 tem mp ou 4 temps ? CAS SM N° : …… ………….… … Date d’obtention d n : ….../…… …./……… Engage ement à en nvoyer: M MONTAULO ON GHISL LAINE - 4 a avenue du u Général De Gaulle e 34630 Stt Thibery EZ CI-DES SSOUS VO OTRE CAT TÉGORIE COCHE OPE EN Nationa al (125 à 6 650cc) PRO OMOTION CLASSE A (14 à 25 ans) PRO OMOTION CLASSE B (26 ans et +) d (+ 10 €) rentrera sur la grillee en dernierr. Si la grillle n’est pass complète, le pilote enngagé hors délais PROMO OTION : n’o oubliez pas la date de naissance e pour : CL LASSE A ou u CLASSE B TRANSP PONDEURS : ramene ez-les au pllus tard 30 min après s la fin de la a dernière manche ET T PROPRE.
JOIN NDRE OBL LIGATOIR REMENT 1 ENVELOP PPE TIMB BRÉE à VO OTRE ADR RESSE Et 1 CHÈ ÈQUE de 28€ 2 à L’OR RDRE du CLUB C ORG GANISATE EUR (25 € + 3 € transpondeurss) + 10 € si engagemen e nt hors délai Je, sousssigné, m’eng gage à respe ecter le règle ement du ch hampionnat de d Ligue de moto cross, le règlemen nt particulier de l’épreuve e ainsi que e les prescrip ptions des diffférents code es de la Fédé ération Franççaise de Mottocyclisme.
Fait le :
/
/ 2011 Sig gnature (dess parents pou ur un mineur))
CON NFIRMATIION D’ENG GAGEMEN NT (à remp plir par le pilote) A Attention to out bulletiin non enttièrement rempli (m même la co onfirmation) ou inco omplet et sans s l’e enveloppe e timbrée et e le règle ement, ne sera pas pris p en co onsidératio on et retou urné au pilote.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nous acccusons ré éception de e votre dem mande d’engagemen nt. Nom et prénom du pilote : …………… … ……………… …………… Engage ement réglé é:
OUI
NON
Nous vo ous attribuons le N° : ……...… en catégorie :……… ….
Signature et cachet du d délégué é