Bulletin d'engagement quad

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(Réservé au club)

NUMERO DE COURSE

BULLETIN D'ENGAGEMENT ENDURANCE TT QUADS

engagement arrivé

25 janvier 2015

le :.............................

A renvoyer au Club au plus tard 15 jours avant l'épreuve accompagné de votre règlement à : Ghislaine MONTAULON 4, Av. Charles de Gaulle 34630 SAINT THIBERY PILOTE 1 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …......................................................................................  Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................  CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................  QUAD : Marque : …..................................................... Cylindrée : …...................  2 temps

 4 temps

PILOTE 2 : Nom et prénom :................................................................................................ né(e) le : ….......................... Licence : Code : ….......... N° : ….................................. Club : ….................................................................. Adresse : …...................................................................................................................................................... Code Postal : …............. Ville : …................................................................................................................... Tél. : …....................................................... Mail : …......................................................................................  Permis de conduire N° : …...................................................... Date d'obtention : …................................  CASM N° : …..................................................................... .... Date d'obtention : …................................  QUAD : Marque : …..................................................... Cylindrée : …...................  2 temps

 4 temps

CATEGORIE (à cocher) : 4 X 4

 Vétérans

 Solo

 Duo

JOINDRE OBLIGATOIREMENT 1 chèque de :  50 € en solo  60 € par équipage à l'ordre du Moto Club Saint Thibéryen Je, soussigné, …................................ …........................... m'engage à respecter le règlement particulier de l'épreuve, ainsi que les prescriptions des différents codes de la Fédération Française de Motocyclisme. Fait le : …........................................ Signature (des parents pour un mineur) IMPORTANT : Aucun engagement ne sera retenu sans son règlement. Les numéros de course seront attribués par ordre d'arrivée de votre engagement et seront pris en compte pour le départ.


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