Kroppen håller räkningen

#1 New York Times bästsäljare

Bessel van der Kolk

Kroppen håller räkningen Hjärna, sinne och kropp vid läkning efter psykiskt trauma

Översättning Gustaf Berglund & Solveig Halvorsen Kåven

Sagt om Kroppen håller räkningen: Det psykiska trauma som förorsakats av omsorgssvikt i barndomen, sexuella och fysiska övergrepp eller krigshändelser ställer till med förödelse i våra kroppar, säger Bessel van der Kolk i Kroppen håller räkningen. van der Kolk lutar sig mot trettio års erfarenhet då han kraftfullt argumenterar för att det psykiska traumat är ett av västerlandets mest akuta folkhälsoproblem … Boken är fullmatad med vetenskapliga fakta och människors berättelser, och är en intensiv läsning … Man blir mycket berörd när man läser om hans patienters kamp och motståndskraft.

Shaoni Bhattacharya, New Scientist Krigszonerna kan vara närmare än man tror. De 25 procent av den amerikanska befolkningen som vuxit upp med alkoholiserade familjemedlemmar kan vittna om detta. Psykiatrikern Bessel van der Kolk hävdar dessutom att svårare traumatiska upplevelser ”kodas in i kroppen”. Detta kräver skräddarsydda metoder för att människor ska få uppleva sig befriade från vreden och hjälplösheten. I en berättelse späckad med decennier av vetenskapliga fynd och fallstudier följer författaren utvecklingen av behandlingsmodeller från 1970-talets ”kemiska batongslag” till neurofeedback, medveten närvaro och andra nyanserade tekniker.

Nature En häpnadsväckande mängd information om nästan alla aspekter av traumatiska upplevelser, forskning, behandlingsmetoder och teorier har sammanställts i denna bok, som … har en tydlig holistisk känsla för detta. Titeln antyder att det som ska utforskas är hur kroppen minns det psykiska traumats avtryck. Boken tillför dock mycket mer än detta. Den gräver djupt i hur hjärnan påverkas av överväldigande traumatiska händelser, och den är späckad med avsnitt om neurovetenskap som stöder sig såväl på författarens många egna forskningsstudier som på hans kollegors vetenskapliga produktion. Dessutom utreds effekterna av destruktiva anknytningsmönster i barndomen, barnmisshandel och kroniska och långvariga övergrepp … Boken är en veritabel guldgruva av information.

European Journal of Psychotraumatology Dr van der Kolk … har skrivit en fascinerande och bestärkande bok om det psykiska traumat och dess effekter. Han använder modern neurovetenskap för att visa att traumatiska upplevelser påverkar hjärnan och kroppen rent fysiskt, vilket orsakar ångest, vrede och koncentrationssvårigheter. Traumaoffer har problem med minne, tillit och relationer. De har tappat kontrollen. Även om nyhetstelegram och diskussioner tenderar att fokusera på krigsveteraner, lider också misshandlade barn och offer för våld i nära relationer eller överfallsvåld i lika hög grad.

Kombinationer av traditionella terapeutiska tekniker och alternativa behandlingsformer som EMDR, yoga, neurofeedback och teater kan hjälpa patienter att återvinna kontrollen över sina kroppar och på nytt koppla upp sina hjärnor så att det blir möjligt för dem att bygga upp livet igen. Författaren använder fallberättelser för att demonstrera processen. En förteckning över behandlingsresurser, en litteraturlista och en omfattande notapparat finns också med. Den här lättillgängliga boken inger hopp och inspiration för dem som lider av traumatisering och för människor som bryr sig om dem. Den är ett enastående tillskott till biblioteket.

Medical Library Association, Consumer Connections [En] underbar ny bok som alla som har att göra med det psykiska traumat borde läsa och ha tillgänglig … Vackert, slående och utförligt skriven i sin storartade vision att integrera medicinska, psykologiska och blandade eller alternativa metoder. Boken baseras på en omsorgsfull förståelse av klienten och har en holistisk syn på kroppen och själen … Det är mycket få terapeuter som inte har något att lära av den här boken och som inte skulle bli mer effektiva, såväl som inspirerade, av att läsa och studera den.

Henry Strick van Linschoten, European Society for Trauma and Dissociation newsletter

Ett psykiskt trauma kan drabba vem som helst, inte bara soldater, flyktingar eller våldtäktsoffer … Denna viktiga och användbara bok gör lidandet begripligt och erbjuder möjligheter till läkning.

Booklist Innehållsrik i sin omfattning. Detta värdefulla arbete … ger hopp för miljontals traumatiserade människor och deras familjer som söker meningsfull behandling och lättnad från det psykiska traumats pågående smärtor.

Library Journal Dr van der Kolks mästerverk kombinerar forskarens obändiga nyfikenhet, den lärdes visdom och sanningssägarens passion.

Judith Herman, läkare, klinisk professor i psykiatri vid Harvard Medical School, författare till Trauma och tillfrisknande Detta är en absolut fascinerande och tydligt skriven bok av en av nationens mest erfarna läkare inom det psykiska traumats fält. Kroppen håller räkningen hjälper oss förstå hur livshändelser utspelar sig i kroppens både bättre och sämre funktioner, många år senare.

Vincent J Felitti, läkare, professor emeritus i förebyggande medicin vid Kaiser Permanente, San Diego, ledare av ACE-studien I detta inspirerande arbete som flätar samman skarpsinnig klinisk observation, neurovetenskap, historisk analys, konst och personliga berättelser har dr van der Kolk skapat en tillförlitlig vägbeskrivning över det psykiska traumats effekter och metoder för återhämtning. Boken är fylld av vishet, humanitet, medkänsla och vetenskaplig insikt, som samlats under ett långt yrkesliv av kliniskt arbete, forskning och undervisning inom området traumatisk stress. Boken är ett måste för yrkesverksamma inom mental hälsovård och somatisk sjukvård, traumaöverlevare, deras familjer, samt för dem som söker efter kliniska, sociala eller politiska lösningar på den onda cirkeln av trauma och våld i vårt samhälle.

Rachel Yehuda, fil. dr, professor i psykiatri och neurovetenskap, direktör för avdelningen för studier om traumatisk stress vid Mount Sinai School of Medicine, New York Andlöst spännande i sin vidd och bredd är Kroppen håller räkningen ett banbrytande arbete av en av de mest framstående pionjärerna inom forskning på det psykiska traumat och behandling av traumatiserade patienter. Denna oumbärliga bok förenar traumaforskningens framväxande neurovetenskap med en växande våg av kroppsorienterade terapier och ett traditionellt arbete med kropp och själ som går bortom symptomlindring och förbinder oss med vår livsenergi och närvaro här och nu.

Peter A Levine, fil. dr, författare till In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness I Kroppen håller räkningen får vi följa författarens modiga resa in i traumaoffrens parallella dissociativa världar och den medicinska och psykologiska kunskap som är avsedd att kunna erbjuda lindring. I denna övertygande bok lär vi oss att kroppen fortsätter att hålla oss fångna i det förgångna med ordlösa emotioner och känslor, samtidigt som hjärnan desperat försöker att lämna traumat bakom sig. Dessa avbrutna förbindelser i det inre leder till störningar i sociala relationer med förödande effekter på äktenskap, familj och vänskaper. van der Kolk erbjuder hopp genom att beskriva behandlingar och strategier som framgångsrikt har hjälpt hans patienter att återförena tanke och kropp. När vi lämnar denna gemensamma resa inser vi att det enbart är genom att fostra självmedvetenhet och utveckla en inre känsla av trygghet där vi, som art, fullt ut kan uppleva livets rikedom.

Stephen W Porges, fil. dr, professor i psykiatri vid University of North Carolina i Chapel Hill; författare till The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-Regulation

Kroppen håller räkningen Hjärna, sinne och kropp vid läkning efter psykiskt trauma

Bessel van der Kolk ÖV E R S ÄT T N I N G : G U S TA F B E R G LU N D & S O LV E I G H A LV O R S E N K ÅV E N

New York Times Bestseller ”Ett mästerverk som kombinerar forskarens obändiga nyfikenhet, den lärdes visdom och sanningssägarens passion.”

Judith Herman

All rights reserved including the right of reproduction in whole or in part in any form.

This edition published by arrangement with Viking, an imprint of Penguin Publishing Group, a division of Penguin Random House LLC.

Copyright © 2021 by Bessel van der Kolk Copyright © 2021 för den svenska utgåvan Akademius förlag Originalets titel: The Body Keeps the Score ISBN 978-91-986-2461-8 Omslag: Substansdesign.com/Shutterstock/Matisse Svensk inlaga och omslag: Daniel Åberg/Åbergs stilus et forma Tryckt: Bulls Graphics, Halmstad 2021 Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen.

Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material.

I nne håll Förord: Kroppen håller räkningen............................................................ 11 Översättarnas förord ................................................................................ 14 Att möta traumatiska upplevelser............................................................. 16 DEL 1: ÅTERUPPTÄCKTEN AV DET PSYKISKA TRAUMAT ............. 21

kapitel 1 – Vad vi har lärt oss av vietnamveteranerna ...........................22 kapitel 2 – Nya sätt att förstå själen och hjärnan .................................. 37 kapitel 3 – En titt in i hjärnan: Neurovetenskapens revolution ............. 53 DEL 2: HUR TRAUMATISKA UPPLEVELSER PÅVERKAR HJÄRNAN .6 3

kapitel 4 – Att springa för livet: Överlevnadens anatomi ...................... 64 kapitel 5 – Förbindelser mellan kropp och hjärna ................................ 87 kapitel 6 – Att förlora sin kropp och förlora sitt själv ......................... 102 DEL 3: HUR BARN TÄNKER OCH KÄNNER . . ............................... 119

kapitel 7 – Att komma på samma våglängd: Anknytning och intoning. 120 kapitel 8 – Att vara fångad i relationer:

Vad misshandel och omsorgssvikt kostar ........................... 137 kapitel 9 – Vad har kärleken med det att göra? ...................................150 kapitel 10 – Utvecklingsrelaterad traumastörning (DTD):

den dolda epidemin .......................................................... 163 DEL 4: AVTRYCKEN FRÅN TRAUMATISKA MINNEN . . ................. 185

kapitel 11 – Att avslöja hemligheter: Problemet med traumatiska minnen ................................. 186 kapitel 12 – Minnens olidliga tyngd ....................................................199

DEL 5: VÄGAR TILL ÅTERHÄMTNING . . ...................................... 217

kapitel 13 – Att läka från traumatisering: att äga sitt själv .....................218 kapitel 14 – Språk: mirakel och tyranni ...............................................244 kapitel 15 – Det förflutna släpper taget: EMDR-terapi ........................ 262 kapitel 16 – Att flytta in i sin kropp: Traumaanpassad yoga .................277 kapitel 17 – Att få pusselbitarna att passa ihop: Självledarskap ............. 290 kapitel 18 – Att fylla tomrummen: Egen utforskning i

psykomotorterapi (PBSP) ................................................. 310 kapitel 19 – Att koppla om hjärnan: Neurofeedback-terapi (NFT)....... 322 kapitel 20 – Att hitta sin röst: Gemensamma rytmer och teater ............342 Epilog: Vägval ...................................................................................... 358 Tack ......................................................................................................368 Appendix ...............................................................................................370 Resurser .................................................................................................374 Förslag till vidare läsning ....................................................................... 376 Noter ....................................................................................................379 Index .....................................................................................................427

För or d: K r opp en hål ler r ä k ni ng en

D

etta är en viktig bok. Jag vill till och med säga att denna bok är ett måste för alla som har intresse av hur svåra händelser och psykiska trauman påverkar oss och vilka konsekvenser det har – vilka följdverkningar det får! Dessutom kan den för traumaöverlevare ge en viktig förståelse för de problem man kanske brottas med.

Bessel van der Kolk, en amerikansk psykiater med rötter i Nederländerna, är en världsledande auktoritet inom området psykotraumatologi. Det som gör denna bok så berörande, spännande och rik är hans förmåga att knyta ihop kunskap, både som forskare, som läkare och som psykoterapeut. Han är en psykiater som intresserat söker vidare efter nya aspekter på förståelse för och behandling av traumatisk stress och som samtidigt förmedlar en humanistisk människosyn och varm empati för sina patienter.

Dessutom är Bessel van der Kolk en utomordentlig berättare som gör att man inte vill släppa boken när man väl börjat att läsa den.

För de historiskt intresserade tar boken upp psykotraumatologins historiska perspektiv. Vi får utblickar till bland annat Salpêtrièresjukhuset i Paris i slutet av 1800-talet där läkare som Jean-Martin Charcot och Pierre Janet forskade i neurologi och började formulera teorier om effekter av övergrepp och traumatisering i form av exempelvis dissociation. Dit kom också Sigmund Freud för att studera. Ett annat intressant ämne är resonemangen kring synen på soldater som genomlevt krigets förfärligheter och försöken att från samhällets sida lägga orsaken till deras problem hos den enskilda individen. Dessutom berättar Bessel van der Kolk om milstolpar i den forskning som vuxit fram inom området, både från kollegors arbeten och från hans många egna spännande forskningsstudier. Inte minst tankeväckande är de studier som påvisat samband mellan psykisk traumatisering och påverkan på immunförsvar och fysisk hälsa.

Boken genomsyras av viljan att förmedla en förståelse för hur symptom efter traumatisering uppkommer och varför. Här kan Bessel van der Kolk stundtals vara både provokativ och kaxig i sina resonemang. Han utmanar gärna den gängse psykiatrins Förord: Kroppen håller räkningen – 11

etablerade sanningar med dess fokus på diagnoser och psykofarmakologisk betoning som lösningar på symptom. Ett genomgående tema i boken är att visa vad trauman gör med människor i form av kognitiva svårigheter, känslomässiga plågor, kroppsliga symptom och förvrängd kroppsuppfattning, och hur den drabbade individen får svårt att relatera till sig själv och till omvärlden. Han har en förmåga att göra komplicerade fakta begripliga i kapitlen som beskriver de neurovetenskapliga förklaringsmodellerna, funktionerna i hjärnans olika centrum och hur samverkan mellan dessa centrum blir så fel vid svåra trauman. Det han förklarar i dessa avsnitt är något som alla traumabehandlare borde studera grundligt.

Bessel van der Kolk ger en rad kliniska exempel, både från svåra olyckor och andra oavsiktliga trauman och vad detta medfört för dem som drabbats. Framförallt lyfter han dock fram effekter av traumatisering under uppväxten i form av övergrepp, misshandel, försummelse och att bevittna våld och hur det skadar en liten människas neuropsykologiska utveckling och anknytningssystem. Barn som inte kan knyta an eller lita på andra människor får livslånga problem. Vi får ta del av en rad exempel som stundtals kan kännas plågsamma att läsa. Samtidigt representerar exemplen den verklighet som många även här i Sverige lever i och som behandlare på våra psykiatriska kliniker och andra vårdinrättningar möter och ser konsekvenserna av.

Bessel van der Kolk var, tillsammans med andra framstående traumaforskare som Judith Herman, tidigt ute med att föreslå en ny diagnos i tillägg till diagnosen posttraumatiskt stressyndrom, PTSD. I den kliniska vardagen märkte många av oss som arbetade med traumabehandling att symptomkriterierna för PTSD inte var tillräckliga när vi hos våra patienter mötte effekterna av långvarig och upprepad traumatisering. De symptom vi såg hos våra patienter var mer genomgripande i form av stämningsförändringar, svårigheter att hantera känslor och relationsmässiga svårigheter. I terapirummet märktes svårigheter att hitta fungerande behandlingsmetoder.

Efter många års arbete börjar nu diagnosen komplex PTSD äntligen accepteras. Bessel van der Kolk och hans kollegor har gjort ett pionjärarbete, inte minst avseende hur man behöver tänka kring behandling av dessa svåra tillstånd.

När jag en gång i världen skulle börja ge behandling till traumatiserade patienter fanns det inte mycket kunskap att luta sig emot. Det som då framhölls som den absolut främsta metoden var att be patienten att skriva ner, sätta ord på sin traumaberättelse och berätta den om och om igen. Metoden grundade sig på James Pennebakers forskning där han lät studenter skriva ner berättelser om sina svåraste minnen vilket visade goda hälsoeffekter vid senare uppföljning. I mina försök att använda samma metod märkte jag en viss positiv effekt. Men det var först när jag kom i kontakt med traumafokuserade metoder som EMDR-terapi som jag verkligen kunde hjälpa mina patienter att åstadkomma en genuin förändring i hur traumatiska minnen påverkade dem.

12 – Förord: Kroppen håller räkningen

Vad traumabehandling behöver fokusera på är den inverkan som den traumatiska upplevelsen haft på både individens psyke och kropp. Det är många gånger otillräckligt att enbart utgå från metoder som vilar på att verbalisera sin traumaberättelse och att hänvisa till hjärnans rationella centrum. En tes som Bessel van der Kolk driver är att det behövs ett bredare synsätt och att vi måste förändra våra terapeutiska antaganden.

De posttraumatiska reaktionerna sitter fast i den emotionella delen av hjärnan. Enbart intellektuell förståelse för traumareaktioner genom arbete med den rationella delen av hjärnan eller genom att avbetinga rädsloreaktioner är otillräckligt. Den kunskap som hjärnforskningen genererat förklarar varför alla hjärnans berörda strukturer behöver hållas aktiva vid bearbetning av psykiska trauman. En primär uppgift är att återställa balansen mellan den rationella och den emotionella hjärnan. Kapitlen om vilka konsekvenser detta har för behandling beskriver Bessel van der Kolk på ett utomordentligt sätt. Boken ger inblickar och vägledning till ett flertal vetenskapligt grundade metoder som speglar detta bredare synsätt, metoder som inte bara dämpar lidande utan också kan hjälpa drabbade att bearbeta sina trauman och återställa den mentala och fysiska balansen. Andra metoder som presenteras är ännu inte lika väl beforskade och förtjänar att undersökas närmare.

Bessel van der Kolk argumenterar för att psykisk traumatisering är ett av västerlandets mest akuta folkhälsoproblem. Jag är benägen att hålla med. Vi behöver bara slå upp en nyhetssida eller knäppa på en nyhetsrapportering på TV för att ta del av händelser som mord och hot, övergrepp på barn, bilbränder, gängkriminalitet, våldtäkter och politisk terror med krig och tortyr. Listan kan göras hur lång som helst. Många barn utsätts för svåra trauman, inte minst i nära relationer. Att bli känslomässigt försummad, att inte få sina behov av trygghet och omsorg tillgodosedda är minst lika skadligt som att utsättas för en plötslig chockartad händelse. Förövare är ofta själva traumatiserade vilket förtjänar att uppmärksammas. Jag hoppas att den kunskap som denna bok förmedlar kan göra avtryck hos alla som berörs, såväl beslutsfattare och sjukvårdspolitiker som beslutar om resurser, som psykiatriker, psykologer och psykoterapeuter och andra behandlare ute i vården. Genom att använda relevanta behandlingsmetoder kan vi hjälpa drabbade att vända på en plågsam symptomutveckling och uppnå en bättre livskvalitet. Den kunskap Bessel van der Kolk förmedlar ger hopp om och inspiration till detta.

Kerstin Bergh Johannesson, med dr, leg psykolog, leg psykoterapeut Tidigare programdirektör vid Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri, Uppsala universitet

Förord: Kroppen håller räkningen – 13

Öve rsättarnas för o r d

B

essel van der Kolks bok, som i original heter The Body Keeps the Score, kom ut 2014. Den har sålts i stora upplagor och översatts till en rad olika språk. Vi är glada över att det är vi som fått uppdraget att översätta boken till svenska och göra den tillgänglig för svenska läsare. Översättningsarbetet har varit en upplevelse!

Boken är amerikansk och utgår från amerikanska förhållanden. Mycket handlar om erfarenheter med hemvändande krigsveteraner. Men alla, oberoende av nationalitet, ålder, kön, etnicitet eller samhällsklass, kan drabbas av psykiskt trauma. Barn som varit utsatta för övergrepp och människor som rånats eller våldtagits har en stor plats i boken.

Vi har försökt göra bokens språk tillgängligt för en svensk läsekrets. Därför har vi undvikit onödiga anglicismer och oöversatta fackuttryck. På ett par punkter har vi dock fått kapitulera. Ett exempel på detta är kapitlet om neurofeedback – här var det omöjligt att hitta något fungerande svenskt uttryck. Vi har också använt ordet triggare, trots att vi inte hittat det i någon ordbok.

I boken nämns ett antal olika läkemedel med amerikanska varumärkesnamn (Prozac, Abilify med flera), som inte alltid överensstämmer med de svenska. Vi har valt att använda de generiska namnen (fluoxetin, aripiprazol med flera), som är internationellt brukliga.

Vi vill tacka Kerstin Bergh Johannesson, Josefin Wikström, Staffan Hanson, Charlotta Lindahl och Anna Gerge för värdefulla synpunkter på terminologin i behandlingskapitlen. Ett särskilt tack också till Lukas Holmegaard, som räddat oss från många pinsamma fadäser när det gäller de neuroanatomiska begreppen. När det gäller citat ur olika litterära verk i svensk översättning har Leksands bibliotek samt Depåbiblioteket i Umeå varit till ovärderlig hjälp.

Leksand i april 2021 Gustaf Berglund

Solveig Halvorsen Kåven

14 – Översättarnas förord

Till mina patienter, som har hållit räkningen och varit min lärobok

Översättarnas förord – 15

P rolog:

A t t möta traumatis ka u p plevels er

M

an behöver inte ha varit soldat i strid, eller besökt en flyktingförläggning i Syrien eller i Kongo för att ha stött på traumatiska upplevelser. Traumatiska händelser kan drabba oss, våra vänner, våra familjer och våra grannar. Forskning vid Center for Disease Control and Prevention har visat att en av fem amerikaner har utsatts för sexuella övergrepp som barn, en av fyra har blivit slagen av sina föräldrar på ett sätt som gett märken på kroppen och en av tre har utsatts för psykiska trakasserier.

En fjärdedel av amerikanerna har vuxit upp med alkoholiserade föräldrar, och en av åtta har fått bevittna hur deras mamma har blivit misshandlad eller slagen.1 Som människor tillhör vi ett släkte med extrem återhämtningsförmåga. Sedan urminnes tider har vi rest oss efter hänsynslösa krig, otaliga katastrofer (både naturliga och sådana som utlösts av människan), samt våld och svek i privatlivet. Men traumatiska upplevelser sätter spår, antingen i stor skala (i historien och i kulturen) eller i vår närmaste omgivning, våra familjer, med mörka hemligheter som aldrig avslöjats utan följt med genom flera generationer. De lämnar också spår i medvetenhet och emotioner, i vår kapacitet för glädje och intimitet, och till och med i vår biologi och i immunsystemet.

Traumatiska händelser påverkar inte bara dem som är direkt exponerade för händelserna, utan också människorna omkring. Soldater som återvänder hem från krigszoner kanske skrämmer sina familjer med vrede och emotionell frånvaro. Fruar till män som lider av posttraumatiskt stressyndrom, PTSD, blir ofta deprimerade, och barn till deprimerade mammor riskerar att växa upp otrygga och ångestfyllda. Dessutom har barn som blivit utsatta för våld i familjen ofta svårt att etablera stabila, tillitsfulla relationer som vuxna.

Ett trauma är definitionsmässigt något outhärdligt och oacceptabelt. De flesta våldtäktsoffer, återvändande soldater och barn som har blivit utsatta för sexuella övergrepp blir så upprörda över att tänka på sina upplevelser att de försöker trycka bort detta från sitt medvetande. De försöker låtsas som om ingenting skulle ha hänt och vill bara gå

16 – Prolog: Att möta traumatiska upplevelser

vidare i livet. Det kräver en kolossal energi att kunna fungera och samtidigt bära på minnet av skräcken och skammen över att ha varit fullkomligt svag och sårbar.

Fastän vi alla vill undvika att bli traumatiserade är den del av hjärnan som är avsedd för att säkra vår överlevnad (djupt inne i hjärnans rationella del) inte så bra på förnekelse. Långt efter att en traumatisk upplevelse har gått över kan den reaktiveras genom den obetydligaste fara och mobilisera störda nervbanor i hjärnan och utsöndra mängder av stresshormoner. Det här framkallar otrevliga emotioner, intensiva kroppssensationer samt impulsiva och aggressiva handlingar. Dessa posttraumatiska reaktioner känns obegripliga och överväldigande. När personer som överlevt traumatiska händelser tappar kontrollen blir de ofta rädda att de skadats i sitt inre och att de därför är bortom all räddning.

Jag var omkring fjorton år gammal när mitt intresse för att studera medicin första gången väcktes. Det var på ett sommarläger där min kusin Michael höll mig vaken hela natten och förklarade det intrikata i hur njurarna fungerar. Jag fick veta hur de utsöndrar kroppens avfallsprodukter och därefter resorberar de ämnen som krävs för att hålla systemet i balans.

Senare, under mina läkarstudier, i kurserna i kirurgi, kardiologi och pediatrik, blev det uppenbart för mig att nyckeln till tillfrisknande var att förstå hur den mänskliga organismen fungerar. När jag började på psykiatrikursen häpnade jag dock över kontrasterna mellan å ena sidan den fantastiska komplexiteten i människors tankeprocesser och de sätt vi knyter an till och hör ihop med varandra, och å andra sidan hur lite psykiatriker vet om ursprunget till de problem de behandlar. Kan det någonsin bli möjligt att få veta lika mycket om den mänskliga hjärnan, tankar och kärlek som vi vet om kroppens övriga system?

Vi är uppenbarligen fortfarande långt från att uppnå den sortens detaljerade förståelse, men födelsen av tre nya vetenskapsgrenar har lett fram till en explosion av kunskap om effekterna av psykologiskt trauma, övergrepp och omsorgssvikt. Dessa nya discipliner är neurovetenskap, studiet av hur de mentala processerna i hjärnan fungerar; utvecklingspsykopatologin, som studerar hur negativa upplevelser påverkar utvecklingen av hjärnan och dess psykiska processer; och interpersonell neurobiologi, studierna om hur vårt beteende påverkar emotionerna, biologin och sinnesstämningarna hos människor i vår omgivning.

Forskning inom dessa nya discipliner har avslöjat att traumatiska upplevelser ger upphov till faktiska fysiologiska förändringar, inklusive en omkalibrering av hjärnans alarmsystem, en ökad aktivitet av stresshormoner och förändringar i det system som filtrerar relevant information från irrelevant information. Vi vet att traumatiska upplevelser påverkar de områden i hjärnan som kommunicerar den fysiska, kroppsliga känslan av att leva. Dessa förändringar förklarar varför traumatiserade individer blir ytterligt känsliga för hot, vilket gör det svårt för dem att spontant engagera sig i vardagslivets aktiviteter. De hjälper oss också att förstå varför traumatiserade människor Prolog: Att möta traumatiska upplevelser – 17

ofta fortsätter att upprepa samma problem och har så svårt att lära sig genom erfarenhet. Numera vet vi att deras beteende inte är något resultat av moraliska defekter eller tecken på bristande viljestyrka eller svag karaktär – de förorsakas av faktiska förändringar i hjärnan.

Denna enorma kunskapsökning om de grundläggande processer som leder till traumatisering har även öppnat upp för nya möjligheter att lindra skadan, eller till och med läka den. Nu kan vi utveckla metoder och samla erfarenheter som utnyttjar hjärnans egen naturliga neuroplasticitet, för att hjälpa överlevare att känna sig fullt ut levande i nuet och kunna gå vidare i livet. Det finns huvudsakligen tre sätt: 1

Uppifrån, genom att tala, (åter-)förenas med andra och tillåta oss att veta och förstå vad som sker med oss medan vi bearbetar minnena av den traumatiska händelsen.

2

Genom att medicinera för att stänga av olämpliga alarmreaktioner eller genom att dra nytta av andra teknologier som förändrar hjärnans sätt att organisera information.

3

Nedifrån, genom att tillåta kroppen att ha upplevelser som rent fysiskt, på djupet, går emot den hjälplöshet, vrede eller kollaps som den traumatiska händelsen har gett upphov till.

Vilket sätt som är bäst för varje enskild överlevare är en empirisk fråga. De flesta människor som jag har arbetat med har behövt en kombination.

Detta har blivit min livsuppgift. I min strävan har jag fått stöd från mina kollegor och studenter på det Trauma Center i Boston, som jag grundade för många år sedan. Tillsammans har vi behandlat tusentals traumatiserade barn och vuxna: personer som har varit med om övergrepp i barndomen, offer för naturkatastrofer, krig, olyckor och människohandel; människor som har blivit offer för övergrepp begångna av nära anhöriga och av främlingar. Vi har en lång tradition av att ingående diskutera alla våra patienter på behandlingskonferenserna i teamet varje vecka. Vi träffas då och går igenom hur olika former av behandlingar fungerar för de enskilda individerna.

Vår viktigaste uppgift har alltid varit att ta hand om de barn och vuxna som har kommit till oss för behandling, men från första början har vi också ägnat oss åt att bedriva forskning för att studera effekterna av traumatisk stress på olika populationer samt avgöra vilka behandlingar som skulle kunna fungera för var och en. Vi har fått forskningsanslag från National Institute of Mental Health, National Center for Complementary och Alternative Medicine, Centers for Disease Control samt ett antal privata stiftelser för att kunna studera verkningsgraden av många olika slags behandlingar, från medicinering till samtal med en psykoterapeut, traumaanpassad yoga, EMDR-terapi, teater och neurofeedback.

18 – Prolog: Att möta traumatiska upplevelser

Utmaningen är: Hur kan människor skaffa sig kontroll över restsymptomen efter tidigare traumatiska upplevelser och återgå till att bli kaptener på sina egna skepp?

Att tala, att få förståelse och att uppleva mänsklig samhörighet hjälper, och mediciner kan dämpa hyperaktiva alarmsystem. Men vi kan också se att det som inpräntats i det förflutna kan förvandlas genom fysiska upplevelser som står i direkt motsats till den hjälplöshet, det raseri och den kollaps som är en del i traumatiseringen och att man därigenom kan återta kaptensrollen. Jag har ingen behandlingsmodell att förorda framför andra, eftersom ingen metod passar alla, men jag använder alla behandlingsformer som jag diskuterar i den här boken. Var och en av dessa kan ge upphov till djupgående förändringar, beroende på hur varje persons speciella problem ser ut och på personens individuella egenskaper.

Jag skrev den här boken för att den ska kunna vara en guide och en inbjudan – en inbjudan till att våga se traumatiseringens realitet, utforska på vilket sätt vi bäst kan behandla den, och som samhälle förplikta oss att använda varje metod som finns för att förebygga.

Prolog: Att möta traumatiska upplevelser – 19

20 – Del 1: Återupptäckten av det psykiska traumat

De l 1 :

Å te r upptäc k t en av d e t psy k i ska t r a um at

Kapitel1. Vad vi har lärt oss av vietnamveteranerna – 21

K a pitel1.

Vad v i har l ärt os s av v i e tna m veteranern a

Jag blev den jag är idag en kall, solig dag vintern 1975, när jag var tolv år gammal.

Jag minns det exakta ögonblicket, minns hur jag satt hopkrupen bakom en förfallen lervägg och kikade in i en gränd i närheten av en frusen bäck. Det är länge sedan nu men jag har upptäckt att det inte stämmer, det där man säger om det förflutna, att man kan begrava det. Det förflutna kämpar sig alltid upp till ytan igen.

När jag nu tänker tillbaka inser jag att jag har kikat in i den där ödsliga gränden i tjugosex år.

Khaled Hosseini, Flyga drake1

Vissa människors liv verkar ha en berättelse som bara flyter på; min livshistoria har varit väldigt hackig. Det är vad det psykiska traumat ställer till med. Det avbryter berättelsen … Det bara händer, och sen fortsätter livet. Det är ingen som förbereder oss för det.

Jessica Stern, Denial: A Memoir of Terror

Tisdagen efter nationaldagsfirandet 4 juli 1978 var min första dag som psykiatriker vid Boston Veterans Administration Clinic (i fortsättningen kallat veteransjukhuset).

Medan jag höll på med att hänga upp en reproduktion av min favoritmålning av Bruegel, ”De blinda”, hörde jag ett oväsen nedifrån receptionen. Ögonblicket därpå stövlade en enormt storvuxen man in på mitt rum. Han såg ovårdad ut i sin fläckiga kostym. Under armen bar han ett exemplar av den militaristiska tidskriften Soldier of Fortune. Han var så upprörd och uppenbart bakfull att jag undrade hur i all världen jag skulle kunna hjälpa honom. Men jag bad honom slå sig ned och berätta vad jag skulle kunna hjälpa honom med.

Mannen hette Tom. Tio år tidigare hade han tjänstgjort i Vietnam i marinkåren.

Nu hade han tillbringat hela nationaldagshelgen gömd inne på sitt advokatkontor i centrala Boston, i stället för att fira tillsammans med familjen. Det enda han gjort under dessa dagar var att dricka sprit och titta på gamla fotografier.

22 – Del 1: Återupptäckten av det psykiska traumat

Det är samma sak varje år. Allt detta oväsen, fyrverkerierna, hettan … Och när vi ska ha picknick i syrrans trädgård, med hennes täta buskar som kuliss, det kan driva mig till vanvett. Det påminner mig bara om Vietnam. När jag blir upprörd på det sättet blir jag rädd för att vara med familjen. Jag uppför mig som ett riktigt monster inför frugan och våra två små pojkar. När de stojar blir jag så upprörd att jag kan storma ut ur huset för att jag inte ska kunna skada dem. Det enda som hjälper mig att coola ned är att dricka mig asfull eller att köra min Harley-Davidson i farligt höga hastigheter.

Det blir inte lättare på natten – jag vaknar stup i kvarten med mardrömmar om ett bakhåll i ett risfält i Vietnam. Hela min pluton dödades eller sårades. Jag får också hemska flashbacks där jag ser döda vietnamesiska barn. Mardrömmarna är så fruktansvärda att jag är rädd för att somna, och ofta sitter jag uppe hela nätterna och dricker. På morgonen kan min fru hitta mig utslagen på soffan i vardagsrummet. Då måste hon och pojkarna tassa på tå runt mig när hon gör frukost åt dem innan det är dags att skjutsa dem till skolan.

Jag bad Tom berätta lite om sin bakgrund.

När jag gick ut high school 1965 hade jag bäst betyg i klassen. I vår släkt har det alltid varit viktigt att göra militärtjänst, så jag tog värvning i marinkåren direkt efter examen. Farsan tjänstgjorde i general Pattons armé under andra världskriget, och jag ifrågasatte aldrig hans förväntningar om att jag skulle bli lika bra som han. Jag var atletiskt byggd, intelligent om jag får säga det själv, och jag tror att jag var en uppenbar ledartyp.

Efter grundutbildningen kände jag mig kraftfull och effektiv – jag var med i ett team som var förberett på precis vad som helst. I Vietnam blev jag snabbt plutonchef och ledare för åtta andra marinsoldater. Att överleva krälande i leran under beskjutning av maskingevär kan få människor att känna en ganska bra tilltro till sig själva – och till sina kamrater.

Efter Vietnam muckade jag från det militära med goda vitsord, och nu ville jag bara lägga Vietnam bakom mig. Och på ytan var det exakt vad jag gjorde. Med stöd av GI Bill2 började jag på universitetet och tog så småningom examen vid juridiska fakulteten. Jag gifte mig med min flickvän, och vi fick två söner. Men det var jobbigt att jag hade så svårt att verkligen attraheras av henne, även om det var hennes brev som hade hållit mig vid liv i djungelkrigets vansinne. Jag försökte så gott jag kunde att se ut som om jag levde ett normalt liv. Om jag kunde låtsas leva normalt skulle jag kanske kunna lära mig att bli mitt gamla jag igen. Min advokatfirma gick bra, och familjen såg perfekt ut, men jag kände mig inte normal.

Jag kände mig död inombords.

Kapitel1. Vad vi har lärt oss av vietnamveteranerna – 23

En banbrytande forskare förändrar vårt sätt att förstå det psykiska traumat i grunden och lägger fram ett djärvt nytt paradigm Även om Tom var den första krigsveteran som jag någonsin träffat i min yrkesverkför dessvarläkning samhet, många aspekter av hans berättelse välbekanta för mig. Jag växte upp i efterkrigstidens Holland, där jag lekte bland sönderbombade byggnader. Min far hade varit en sådan uttalad motståndare till nazisterna att han hade sänts till ett Traumatiska upplevelser hör till livets oundvikliga realiteter.

Många interneringsläger. Pappa talade aldrig om sina upplevelser under kriget, men han människor har utsatts för fysiskt, mentalt eller sexuellt våld och kränkfick utbrott av explosiv ilska som skrämde slag på mig när jag var liten. Hur kunde ningar, upp med överlevt olyckor ellerförsjukdomar eller den manvuxit som jag hörde tystmissbruk, smyga nedför trappan varje morgon att be och läsa Bibeln medan resten av familjen sov ha ett så skrämmande humör?

Jag bevittnade på annat sätt varit med om situationer som skapat traumatisk stress. samma förvirrande beteende hos min farbror. Under kriget hade han tagits tillfånga av japanerna i holländska Ostindien (det som främsta nu heter experter Indonesien)påoch skickats Dr Bessel van der Kolk, en av världens traumatisetill Burma, där han som slavarbetare var med om att bygga den välkända bron över ringsskador, harfarbror arbetat mer sällan än trekriget. decennier med drabbade floden Kwai. Min nämnde Även han exploderade oftapatienter. i okonItrollerbara Kroppenvredesutbrott. håller räkningen använder han den moderna vetenskapens När jag lyssnade på Toms undradetraumat jag om min farbror och min far hade framsteg för att visa hurberättelse det psykiska bokstavligen omformar haft mardrömmar och flashbacks. Hade de också känt sig avskärmade från sina nära både kropp och hjärna. försämrar drabbades förmåga iatt och kära och oförmögna attDetta hitta någon verklig de glädje i livet? Någonstans bakhuvudetglädje, måste jag också ha haft självkontroll minnen av min och skrämda känna engagemang, tillit.– och ofta skrämmande – mor, vars eget barndomstrauma ibland anspelades på och, enligt vad jag nu tror, ofta på nytt. Hon hade den obehagliga vanan att–svimma när jag frågade henne Iiscensattes boken utforskas innovativa behandlingar från neurofeedback och hur hon hade haft det som liten flicka och blev sedan arg på mig för att jag gjorde meditation till drama och yoga – som erbjuder nya vägar till återhämthenne så upprörd. ning genom avavhjärnans naturliga Tom verkadeaktivering något lugnad mitt tydliga intresse. neuroplasticitet.

Han lutade sig tillbaka och berättade hur rädd och förvirrad han var.

Med utgångspunkt i van der Kolks egen och andra ledande specialisters Jag är rädd att jag ska bli precis som pappa. Han var alltid arg, och han talade

forskning visar Kroppen håller räkningen den enorma kraft som finns i sällan med oss barn – utom för att jämföra oss med sina lumparkompisar. Han

våra relationer, bådeförlorat när det att1944, skada och att läka – och erbjuder skröt om hur de hade livetgäller vid jultid under Ardenneroffensiven, och jämförelsen alltid till vår nackdel. drabbade hopp utföll om ett nytt harmoniskt liv.

När sessionen led mot sitt slut gjorde jag vad läkare ofta gör: jag fokuserade på den del av Toms historia som jag trodde jag förstod – hans mardrömmar. Som läkarstudent hade jag arbetat i ett sömnlaboratorium och observerat människors sömn/ dröm-cykler, och jag hade varit medförfattare till några artiklar om mardrömmar.

Jag hade också deltagit i en del tidig forskning om de välgörande effekterna av de psykoaktiva mediciner som just börjat komma i bruk på 1970-talet. Trots att jag saknade en helhetlig förståelse för Toms problem, var mardrömmarna något jag kunde relatera till. Eftersom jag entusiastiskt trodde på att kemin kunde ge människor ett bättre liv, ordinerade jag ett preparat som vi hade funnit vara effektivt för att minska frekvensen och svårighetsgraden av mardrömmar. Jag bokade in Tom på ett återbesök två veckor senare.

24 – Del 1: Återupptäckten av det psykiska traumat