PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal DATA:
/
Nome Completo:
Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
Fone: (
E-mail: Data de Nascimento:
/
)
Instagram: /
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Profissão:
Estado Civil:
Como me conheceu?
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR: Nome: Telefone:
Parentesco:
Médico:
Telefone:
Convênio Médico:
Carteira:
Hospital:
Qual sua principal queixa estética?
HÁBITO DE VIDA Fez algum tratamento estético anterior? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Qual a frequência?
Tempo:
Ingestão de água: ( ) < 1L ( ) > 1L ( ) 2L ou + Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Horários: É fumante? ( ) Sim ( ) Não Quantos por dia: Toma café? ( ) Sim ( ) Não
Bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não Obs.:
Com qual frequência?
Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Dorme quantas horas por dia? Fica estressado com frequência? ( ) Sim ( )Não No ambiente de trabalho: ( ) Trabalha sentada(o) ( ) Trabalha em pé, Período: Vestuários: ( ) Roupas apertas Qual(is)?
PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal ANTECEDENTES PESSOAIS Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Tem alterações hormonais: ( )Tireoide ( ) Supra-renal ( ) Ovários ( ) Outros: Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Tipo e qual tratamento em uso: Doença cardíaca? ( ) Sim ( ) Não Qual:
Portador(a) de Marcapasso? ( ) Sim ( ) Não
Circulatórios: ( ) Varizes ( ) Edemas ( ) Pernas cansadas ( ) Câibras Edemas: ( ) Pés ( ) Pernas ( ) Mãos ( ) Corpo todo Respiratório: ( )Enfisema ( ) Asma ( ) Outros Digestivo: ( ) Constipação – Dias:
( ) Dispepsia ( ) Diarreia ( ) Outros
Renal: ( ) Urina Clara ( ) Urina Escura ( ) Urina densa ( ) Urina Opaca Quantas vezes urina por dia?
Volume de Urina?
Doenças Hepáticas? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Ortopédicos: ( ) Pinas ( ) Placas ( ) Outros Neurológicos: ( ) Epilepsia ( ) Vertigens ( ) Cirurgias ( ) Outros Outras doenças: ( ) Ácido úrico ( ) Artrite ( ) Reumatismo ( ) Dores musculares ( ) Coluna ( ) Fibromialgia ( ) Outros Infecções: ( ) Flebite ( ) Linfangite ( ) Erisipela ( ) Outros Passou por alguma cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e datas?
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Idade na Menarca:
Idade da Menopausa:
Já ficou grávida? ( ) Sim ( ) Não Quantos filhos(as)? Já abortou? ( ) Sim ( ) Não Apresenta sintomatologia durante a TPM? Apresenta alguma sintomatologia/Doença relacionada a Menopausa? Faz uso de anticoncepcionais: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Faz algum tratamento Hormonal?
ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS ( ) Nervosismo ( ) Emotividade ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Neurose ( ) Psicose ( ) Síndrome do Pânico ( ) Bulimia ( ) Anorexia ( ) Baixa Autoestima ( ) Estresse ( ) Memória
ANTECEDENTES FAMILIARES ( ) Obesidade ( ) Varizes ( ) Celulite ( ) Diabetes ( ) Diabetes ( ) Hipertireoidismo ( ) Hipotireoidismo
PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal EXAME FÍSICO Peso Atual:
Peso Ideal:
IMC - PESO / (ALTURA) ² Gordura Visceral Pressão Arterial:
R - CINTURA/QUADRIL Gordura Corporal
Id. Metabólica
Glicemia:
Colesterol:
Tipo Morfológico: ( ) Brevelíneo ( ) Mediolíneo ( ) Longilíneo ALTERAÇÕES POSTURAIS Ombros: ( ) Anteriorização ( ) Hiperextesão Coluna: ( ) Escoliose em C ( ) Escoliose em S ( ) Hipercifose ( ) Hiperlordose ( ) Retificação da cifose ( ) Retificação da lordose Quadril: ( ) Antiversão ( ) Retroversão Joelhos: ( ) Genovalgo ( ) Genovaro ( ) Hiperextensão Obs.:
LIPODISTROFIA Gordura: ( )Compacta ( ) Flácida
Distribuição da Gordura: ( ) Localizada ( )Generalizada
Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Androide ( )Normolíneo Localização: obs.:
EDEMA Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo
Teste digito-pressão: ( ) Positivo ( ) Negativo
Sensação de peso/ Cansaço MMII: Obs.:
ESTRIAS Cor: ( ) Rubra/Violácea ( ) Alba
Espessura: ( ) Fina ( ) Larga
Quantidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Grave Região(ões):
Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica
PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal FLACIDEZ ( ) Tissular ( ) Muscular Localização da Flacidez Tissular: Localização da Flacidez Muscular: Obs:
LIPODISTROFIA GINOIDE (CELULITE) Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista Localização:
Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV Coloração do Tecido:
Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente
Espessura da Pele: ( ) Normal ( ) Aumentada Local:
Dor à Palpação: ( ) Sim ( ) Não Local: Obs.:
PERIMETRIA SESSÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DATA
PESO
BRAÇO D
BRAÇO E
ABD. S
CINT.
ABD. I.
COXA E
COXA D
CULOTE
PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal CONCLUSÃO
TRATAMENTO ESTÉTICO INDICADO E NÚMERO DE SESSÕES
OBSERVAÇÕES
PRONTUÁRIOESTÉTICO
Anamnese Corporal
Declaro que são verdadeiras as informações das páginas 1 a 6, confirmo o meu desejo de efetuar os tratamentos estéticos. O(s) procedimento(s) e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das minhas condições psicológicas efísicas. Assumo a responsabilidade dos cuidados nos pós procedimentos. Estou ciente que o resultado do tratamento varia de acordo com fatores genéticos, idade, cuidados e se vou seguir o tratamento completo indicado pela profissional. Autorizo o registro das minhas informações, fotografias de estudo de caso clínico, dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados. Os registros me poderão ser disponibilizados para eventuais esclarecimentos sobre tratamento e, de forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional nas mídias sociais. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas com antecedência serão dadas como realizadas, que devo agendar o retorno a cada 15 dias e que pode haver alterações mediante retornos com a avaliadora. E que a última sessão do procedimento adquirido deve ser realizada no prazo de até 1 ano da data do pagamento.
DATA:
/
/ Assinatura da(o) Paciente
Data da avaliação:
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/
Avaliada(o) por:
Observações:
CONTROLE DOS PROCEDIMENTOS EXECUTADOS SESSÃO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
DATA
PROCEDIMENTO/APARELHO
REGIÃO
ASS.
PLANO DE TRATAMENTO ESTÉTICAAVANÇADA
Harmonização Facial Nome Completo:
Idade:
Telefone:
Data:
Toxina Botulínica:
Nº do Lote:
Data:
Diluição/Aplicação:
Validade:
Produto(s):
UNIDADES D E
REGIÃO TRATADA
/
/
REGIÃO TRATADA VOLUME INJETADO PLANO DE APLICAÇÃO
Frontal Corrugador Prócero Orbicular dos olhos Orbicular subpalpebral Nasal Levantador da asa do Nariz Levantador do lábio superior Orbicular da boca Risório Abaixador do ângulo da boca Mentoniano
COLAR AQUI AS ETIQUETAS
Platisma Outros TOTAL DE UNIDADES RETOQUE ( ) SIM ( ) NÂO
Data do retorno: Músculo:
Qte
Músculo:
Qte
OBS:
Data do Retorno: OBS:
Assinatura + carimbo do Profissional
PLANO DE TRATAMENTO ESTÉTICAAVANÇADA
Harmonização Facial FIOS DE PDO Nome Completo:
Idade:
Telefone:
Data:
REGIÃO TRATADA
/
/
Nº DE FIOS
Marca do Fio de PDO: Nº do Lote:
Data de Validade: OBSERVAÇÕES
Data do retorno: OBS:
Assinatura + carimbo do Profissional
Prontuário Estético PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL EM MICROVASOS
DATA: Nome Completo:
/ Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:
Bairro:
Cidade/UF:
CEP:
Fone: (
E-mail: Data de Nascimento:
/
)
Instagram: /
/
Profissão:
Estado Civil:
Como me conheceu?
EM CASO DE EMERGÊNCIA AVISAR: Nome: Telefone:
Parentesco:
Médico: Convênio Médico:
Telefone: Carteira:
Hospital:
Qual sua principal queixa estética?
Fez algum tratamento para as varizes ou Microvasos anteriormente? ( ) Sim ( ) Não Qual? Está fazendo uso de algum ácido/cosmético nas pernas? ( ) Sim ( ) Não Qual? Está fazendo Epilação a laser/LIP? ( ) Sim ( ) Não Qual e onde? Ingestão de água: ( ) < 1L ( ) > 1L ( ) 2L ou + Alimentação balanceada? ( ) Sim ( ) Não Obs: Funcionamento do Intestino é regular? ( ) Sim ( ) Não Obs: Faz alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Dorme quantas horas por dia?
É fumante? ( ) Sim ( ) Não
Bebidas alcoólicas?( ) Sim ( ) Não
Alguma terapêutica em curso? Quais as condições do seu ambiente de trabalho? Costuma tomar sol/Bronzeamento artificial? Tem alterações hormonais? ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Diabetes? ( ) Sim ( ) Não Qual(is):
Qual(is) tratamento(s):
Prontuário Estético PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL EM MICROVASOS
Ciclo menstrual regular? ( ) Sim ( ) Não Já engravidou? ( ) Sim ( ) Não Teve Quantas gestações? Faz uso de anticoncepcional ou algum outro medicamento? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?
Alguma doença cardíaca? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Alteração na coagulação do sangue? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Tendência a trombose? ( ) Sim ( ) Não Dermatite? ( ) Sim ( ) Não Qual(is) e local(is)? Alergia? ( ) Sim ( ) Não Qual(is)? Peso:
Altura:
IMC:
Tendência à HPI (Hiperpigmentação Pós Inflamatória)? ( ) Sim ( ) Não FOTOTIPO SEGUNDO FITZPATRICK: ( ) I - Branco / Loiro – nunca bronzeia
( ) II - Branco – dificilmente bronzeia
( ) III - Moreno Claro – bronzeia moderadamente
( ) IV - Moreno Moderado –bronzeia facilmente ( ) V - Moreno Escuro – bronzeia intensamente ( ) VI - Negro – não se queima Estado emocional da paciente:
DADOS CLÍNICOS Quanto tempo de surgimento dos Microvasos/Varizes? Você sente alguns desses sintomas? ( ) Dor nas pernas ( ) Sensação de desconforto ( ) Ardor e Prurido
( ) Câimbras noturnas
( ) Cansaço nas pernas
( ) Síndrome da perna inquieta
Tipo de Varizes? ( ) Primárias ( ) Secundárias
Tipo de Varizes? ( ) Leves ( ) Graves
CLASSIFICAÇÃO DE FRANCISCHELLI Tipo I ou IVIPE (Insuficiência Venosa de Importância Predominantemente Estética) ( ) Telangiectasias
( ) Veias Reticulares
Tipo II ou IVIFE – (Insuficiência Venosa Funcional e Estética) ( ) Telangiectasias ( ) Veias Reticulares ( ) Varizes de médio Calibre ( ) Varizes de grande calibre Tipo III ou IVFA – (Insuficiência Venosa Funcional Assintomática) ( ) Varizes de médio Calibre
( ) Varizes de grandecalibre
Tipo IV ou IVFS – (Insuficiência Venosa Funcional Sintomática) ( ) Varizes de médio Calibre ( ) Varizes de grande calibre ( ) Tromboflebites ( ) Úlceras de perna ( ) Hiperpigmentações ( ) Eczema venoso ( ) Hemorragias ( ) Fibrose ( ) Dermatite ( ) Infecções ( ) Quadro de dor Declaro que são verdadeiras as informações das páginas 1 e 2 , confirmo o meu desejo de efetuar os tratamentos. O(s) procedimento(s) e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas eestou ciente das minhas condições psicológicas efísicas. Assumo a responsabilidade dos cuidados nos pós procedimentos. Estou ciente que o resultado do tratamento varia de acordo com fatores genéticos, idade, cuidados e se vou seguir o tratamento completo indicado pela profissional. Autorizo o registro das minhas informações, fotografias de estudo de caso clínico, dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados. Os registros me poderão ser disponibilizados para eventuais esclarecimentos sobre tratamento e, de forma a preservar minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional nas mídias sociais. Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas. E que a última sessão do procedimento adquirido deve ser realizada no prazo de até 1 ano da data do pagamento.
DATA:
/
/ Assinatura da(o) Paciente
Avaliada(o) por:
Observações: Página 2 de 3
Prontuário Estético PROCEDIMENTO ESTÉTICO INJETÁVEL EM MICROVASOS CONCLUSÃO
CONTROLE DE PROCEDIMENTOS EXECUTADOS SESSÃO
DATA
PROCEDIMENTO
OBSERVAÇÕES
ASS.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 LINHAS DE TRATAMENTO Indicação de meia de compressão: LINHAS DE TRATAMENTO - TÓPICOS
LINHAS DE TRATAMENTO - ORAIS
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