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Allegato 1) DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE CPL Concordia Soc. Coop. Via Grandi, 39 41033 – Concordia sulla Secchia (MO) Oggetto:

ALBO FORNITORI DI CPL CONCORDIA GROUP – Domanda di iscrizione e dichiarazioni sostitutive

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a __________________________________________________il _______________________ residente a_______________________________________________________________________ via _____________________________________________________________________________ codice fiscale ____________________________________________________________________ nella sua qualità di _______________________________________________________________ dell’impresa _____________________________________________________________________ con sede in ______________________________________________________________________ via _____________________________________________________________________________ con codice fiscale n° ______________________________ IVA/ n. _____________________ telefono _____________________ telefax ______________________ e-mail _________________ posta elettronica certificata __________________________ quale impresa singola consorzio ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________

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CHIEDE Di essere iscritta all’Albo Fornitori di codesta Società per le seguenti attività (barrare la casella che interessa): costruzione di reti gas; allacciamenti interrati; pronto intervento; allacciamenti aerei; e per i seguenti importi (barrare la casella che interessa)  inferiori ad euro 150.000,00  pari o superiori ad euro 150.000,00 A tale fine, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA

a) che l’impresa è iscritta nel Registro delle imprese presso la competente CCIAA di _______________ al n° ___________________ e che i dati generali sono i seguenti: Denominazione: …………………………………………………………………………………….. Natura giuridica: …………………………………………………………………………………….. Codice fiscale: ……………………………………………………………………………………… Partita I.V.A.: ………………………………………………………………………………………… Amministratori a cui sono attribuiti, in base allo statuto o all’Atto Costitutivo, poteri di rappresentanza (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Direttori tecnici (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… 2/9

Institori / Procuratori ad negotia (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (ESCLUSIVAMENTE PER LE SOCIETA’ IN NOME COLLETTIVO) Soci (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (ESCLUSIVAMENTE PER LE SOCIETA’ IN ACCOMANDITA SEMPLICE) Soci ‘accomandatari’ (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Soci ‘accomandanti’ (cognome, nome, data e luogo di nascita, residenza) …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… b) che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art.38 comma 1 lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m) m bis) m ter) m quater) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.e i., né con riferimento all’Impresa, né con riferimento a tutti i legali rappresentanti ed in particolare: - che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.e i.: (barrare la casella che interessa)  nell’anno antecedente la pubblicazione dell’Avviso non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;  nell’anno antecedente la pubblicazione dell’Avviso sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, ma nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18);  nell’anno antecedente la pubblicazione del bando di gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o 3/9

della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18); e che pertanto l'Impresa ha adottato idonei atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (allegare alla presente dichiarazione estremi dei soggetti interessati e descrizione delle misure adottate). - che, ai sensi dell'art. 38, comma 2 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.e i., si indicano le seguenti eventuali condanne per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ c) che il contratto collettivo applicato ai propri lavoratori dipendenti (nonché ai soci di cooperative) è il seguente: ……………………………………………………………………….; d) che le posizioni INPS, INAIL e Cassa edile (se dovuta) sono le seguenti: Posizione INPS : matricola n………………………………..sede competente………………… Posizione INAIL : codice ditta n………………………..sede competente…………………… ……………………………………………………………………………………………………… Posizione CASSA EDILE : matricola n……………………..sede competente:……………… ……………………………………………………………………………………………………… E di essere in regola con i relativi versamenti; e) di avere adempiuto agli obblighi di sicurezza previsti dalla normativa vigente; f) che l’impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili in quanto (barrare l’ipotesi che ricorre): □ non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano le assunzioni obbligatorie, di cui alla Legge 12.3.1999, n. 68, in quanto occupa non più di 15 dipendenti; □ non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano le assunzioni obbligatorie, di cui alla suddetta legge, in quanto occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; □ di essere assoggettata al rispetto delle norme che disciplinano le assunzioni obbligatorie di cui alla Legge 12.3.1999, n. 68 e di essere in regola con le norme di tale legge; g) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art.9, comma 2, lett.c) del D.Lgs 8 giugno 2001 n.231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art.36 bis, comma 1, del D.L. 4 luglio 2006, n.223, convertito, con modificazioni, dalla L. 4 agosto 2006 n.248;

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h) di essere in possesso di attestazione SOA in corso di validità per la categoria OG 6 pari o superiore alla classifica I in corso di validità (solo per le imprese che intendono partecipare a gare relative a lavori superiori a 150.000 €); h1) per lavori di importo inferiori a 150.000 € in luogo dell’attestazione SOA è sufficiente che l’impresa dimostri: a1) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) di aver svolto direttamente lavori per impianti di reti canalizzate in genere nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente Avviso per un importo di euro 150.000 (allegare elenco); a2) (solo per allacciamenti aerei) di aver svolto direttamente lavori per allacciamenti aerei eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso di importo complessivo di euro 50.000,00 (allegare elenco); b) di aver sostenuto un costo complessivo per il personale dipendente non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del presente Avviso; c) adeguata attrezzatura tecnica; i) di essere in possesso della certificazione di qualità conforme alle norme UNI EN ISO 9001:2008 in corso di validità; j) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) di aver svolto con buon esito, appalti di manutenzione ordinaria e straordinaria e/o pronto intervento e/o costruzione reti ed allacciamenti su impianti per reti canalizzate nel quinquennio precedente alla data di presentazione della domanda di Iscrizione all’Albo Fornitori (allegare elenco); k) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) di avere personale operativo che esegue le saldature di tubazioni in polietilene e che sarà impiegato nei lavori che ha conseguito la qualifica di saldatore secondo quanto previsto dalla norma UNI 9737:2007 classe PE2 (almeno 1 saldatore) e PE-3 (almeno 1 saldatore), ovvero, di impegnarsi ad avere la disponibilità di personale come sopra descritto e che tale impegno sarà comprovato entro 10 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva; l) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) di avere personale operativo che esegue saldature su tubazioni in acciaio e che sarà impiegato nei lavori rispondenti alla qualifica di saldatore secondo la norma EN ISO 9606-1:2013 ex EN 287-1 e dovranno ricoprire almeno le seguenti procedure di saldatura: EN ISO 9606-1 a)- 111/111 T BW 1.1 C/B t= 2,6 mm. D 60.3 H-L045 b)- 111/111 T BW 1.1 C/B t= 7,00 mm. D 168.3 H-L045 c)- 111/111 T BW 1.1 C/C t= 2,6 mm. D 60.3 H-L045 d)- 111/111 T BW 1.1 C/B t= 7,00 mm. D 168.3 HL045, ovvero, di impegnarsi ad avere la disponibilità di personale come sopra descritto e che tale impegno sarà comprovato entro 10 giorni dalla data di aggiudicazione definitiva. Le certificazioni dei saldatori dovranno essere rilasciate da Ente preposto e regolarmente riconosciuto; m) che il numero complessivo del personale dipendente che l’impresa rende disponibile è di ____ unità; n) con riferimento alla precedente lettera m) si allega la documentazione del personale dipendente che l’impresa mette a disposizione; 5/9

o) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) che il numero interventi di formazione in materia di primo soccorso (artt. 18 e 43 comma 1 lettera b art. 45 del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i. e D.M. 388/03), ed antincendio (ai sensi della Circolare del Ministero degli interni – Dipartimento dei Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile del 23/02/11) effettuati dal personale dipendente reso disponibile è ______; p) (solo per allacciamenti aerei) di essere in possesso dell’iscrizione di cui al DM 37/2008 per la manutenzione degli impianti di cui alle lettere C) ed E) così come risultante dal certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.; q) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) le saldatrici che l’impresa ha a disposizione per lo svolgimento delle attività oggetto dell’Avviso sono: - N. ____ Saldatrici per tubazioni in polietilene per saldatura a testa a testa o a manicotto ad elettrofusione sino al De 200; . - N. ____ Saldatrici per tubazioni in acciaio; r) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) Numero complessivo di mezzi di cantiere che l’impresa ha a disposizione per lo svolgimento delle attività oggetto dell’Avviso: - N. ____ Escavatori fino a 16 q.li (circa 13 Kw); - N. ____ Escavatori fino a 35 q.li (circa 24 Kw); - N. ____ Escavatori fino a 75 q.li (circa 48 Kw); - N. ____ Autocarri di massa complessiva fino a 35 q.li; - N. ____ Autocarri di massa complessiva fino a 75 q.li; - N. ____ Autocarri di massa complessiva fino a 110 q.li; s) (solo per costruzione reti e/o allacciamenti interrati e/o pronto intervento) di essere in possesso, ovvero, di impegnarsi ad avere la disponibilità entro 10 giorni della data di aggiudicazione definitiva delle seguenti tamponatrici:  Tamponatrici per acciaio - Tamponatrice Ministop: ¾” – 2” - Tamponatrice: 2”1/2 – 3” - Tamponatrice: 4” – 5” - Tamponatrice: 6”  Tamponatrici per polietilene - Schiacciatubi: De 63 – De 200 SDR 11/17 t)

che l’Impresa: (barrare la casella che interessa):

 non si è avvalsa dei piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001;  si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso; u) per i soli Consorzi di qualunque tipologia: di concorrere per i seguenti consorziati: _____________________________________________________________________________ 6/9

_____________________________________________________________________________ v) per le società cooperative e per i consorzi di cooperative: di essere iscritti nell’Albo delle società cooperative; Luogo e data ___________

Il Dichiarante __________________________

Allegati: 1) dichiarazioni di cui all’art. 38 comma 1 lett. b), c) ed m-ter) D.Lgs. 163/2006 e s.m.e i.; 2) SOA; 3) ISO 9001:2008; 4) Certificato CCIAA 5) ….. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000.

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Spett.le CPL Concordia Soc. Coop. Via Grandi n. 39 41033 Concordia sulla Secchia – (MO) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ART. 38 comma 1, lett. B, C ed M-ter del D. LGS. 163/2006 e s.m. e i. (Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) Oggetto:

ALBO FORNITORI DI CPL CONCORDIA GROUP

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato a ____________________________________________________ il______________________________________ nella sua qualità di __________________________________________________________________________________ residente a _______________________________ _________ in Via_____________________________________ n. ___ consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA 1) che nei propri confronti non è pendente un procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'art. 10 della legge 31/5/1965 n. 575; 2) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18); - che, ai sensi dell'art. 38, comma 2 del D. Lgs. 163/2006, nei propri confronti sono state emesse le seguenti condanne per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione: ___________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________ 3) nei propri confronti non sussistono le circostanze di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter) del D.Lgs. 163/06 s.m.i. 8/9

_________________________ (luogo, data)

IL DICHIARANTE __________________________________

_____________________________ N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identitĂ del sottoscrittore e presentata dai seguenti soggetti: per le imprese individuali: dal titolare ed dai direttori tecnici dell'impresa qualora questi ultimi siano persone diverse dal titolare; per le societĂ commerciali, le cooperative e loro consorzi: dai direttori tecnici e da tutti i soci, se si tratta di s.n.c.; dai direttori tecnici e da tutti i soci accomandatari, se si tratta di s.a.s.; dai direttori tecnici e dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, dagli institori e dai procuratori ad negotia, per ogni altro tipo di societĂ o consorzio.

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