Se debe colocar el nombre completo pero de forma desglosada: El primer apellido, el segundo apellido y abajo los dos nombres separados por un espacio únicamente
Estos campos deben llenarse, especialmente en estado civil se debe colocar como se encuentra en el DPI
Solicitud para Apertura de Cuenta de Depósitos Monetarios Da t o s Pe r s o n a l e s d e l So l i c i t a n t e Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre Fecha de Nacimiento
Apellido de Casada Nacionalidad
Colocar el número de DPI sin guiones ni espacios.
Lugar de Nacimiento
Si es extranjero indique condición migratoria:
Tipo de documento de identificación
DPI
Pasaporte
F
Sexo Día
Otra Nacionalidad
Mes
Residente temporal Residente permanente Persona en tránsito
Estado Civil
Año
M
Soltero (a)
Casado (a)
Turista o visitante Permiso de trabajo Permiso consular o similar
Pasaporte País de emisión de Pasaporte
DPI( No. CUI)
Dirección particular completa (calle o avenida, casa No., colonia, sector, lote, manzana, zona, municipio, departamento, país) Número o nombre de Calle o avenida Apto o Similar
Número (Casa)
Colonia / Barrio / Residencial
Zona
Departamento
Deberá contestar las siguientes preguntas con una x , las primeras 3 son para verificar si tienen algún conocido cercano o parentesco con una persona Expuesta Políticamente (cargo público de gobierno)
Municipio
Correo Electrónico
NIT:
Teléfono Celular Bi Móvil:
Compañía de celular Si
Claro
Tigo
Teléfono Residencia
Movistar
Acepto el servicio Bi-Móvil y el cobro a debitar de mi cuenta de depósitos monetarios, ahorros y/o tarjeta de crédito la cantidad de Q.15.00 mensuales a partir de la presente fecha, siendo el número de teléfono celular afiliado en la presente solicitud.
No
Si
No
¿Nació usted en Estados Unidos?
Si
No
Si
No
¿Reside usted en Estados Unidos?
Si
¿Es usted asociado cercano de una persona expuesta polìticamente (PEP*)? Si
No
¿Paga impuestos en Estados Unidos? Si
¿Es usted una Persona Expuesta Políticamente (PEP*)? ¿Tiene parentesco con una Persona Expuesta Políticamente (PEP*)?
*PEP: Quien desempeñe o haya desempeñado un cargo público relevante en Guatemala u otro país, un cargo prominente en un organismo internacional, dirigentes de partidos políticos nacionales o de otro país.
¿El solicitante es contratista o Proveedor del estado (CPE*)?
Si
¿Tiene usted algún código postal en Estados Unidos? Si
No
No
¿Tiene usted algún número telefónico en Estados Unidos? Si
No
No
¿Transfiere usted dinero a Estados Unidos por lo menos 2 veces al año? Si
No
¿Tiene usted otorgado algún poder a una persona que tenga domicilio en Estados Unidos? Si
No
No
*CPE: La persona individual o jurídica, nacional o extranjera, que sin importar la modalidad de la adquisición pública, provea o venda bienes, suministros, obras, servicios o arrendamientos al Estado o a cualquiera de las entidades, instituciones o sujetos indicados en el artículo 1 de la Ley de Contrataciones del Estado, por valor que exceda a novecientos mil quetzales (Q.900,000.00), en uno o varios contratos, no importando, la modalidad de adquisición pública.
Da t o s L a b o r a l e s Moneda de los ingresos
Quetzales Dólares
Ingresos mensuales Aproximados
Puesto Empresa
Egresos mensuales Aproximados
Día
Mes
Fecha Ingreso a la Empresa
Profesión u oficio
Año
Se deberá colocar la misma dirección del recibo de servicios. Dicho recibo debe ser reciente, de no más de 3 meses de haber sido emitido
Da t o s d e l B e n e f i c i a r i o
Las otras preguntas son para descartar que el cliente tenga algún indicio que los haga responsables para declarar impuestos en Estados Unidos
Primer Apellido
Segundo Apellido
Nombre Apellido de Casada
Parentesco Padre
Re f e r e n c i a s Pe r s o n a l e s
Nombre de dos personas que no sean familiares
Madre
Cónyuge
Hijo(a)
Hermano(a)
Otro Celular/Móvil
Teléfono (línea fija)
En los datos laborales, los ingresos y egresos pueden ser datos aproximados
Fi r m a a Re g i s t r a r e n s u c u e n t a Nota: Firme dentro del recuadro, sin salirse.
Nombre de la Empresa
Fecha Actual:
NOTA: Banco Industrial, S.A., queda expresamente facultado para fijar y cobrar las tarifas que defina por manejo de cuenta al número de cuenta que me sea asignado. La cuenta podrá estar exonerada del cobro si la empresa donde laboro tiene
convenio de exoneración con Banco Industrial, S.A. El cobro por manejo de cuenta se activará automáticamente al momento de no recibir créditos por medio del convenio exonerado de BI-banking negociado por la empresa durante tres meses consecutivos y/o la cuenta no tenga tarjeta de débito vigente.
Adjuntar a este formulario fotocopia de DPI o pasaporte, y fotocopia de recibo de servicios (agua, energía eléctrica o teléfono).
17782
En el Beneficiario de preferencia debe colocar el nombre completo, desglosado como se solicita. Se necesitan 2 referencias personales (No Familiares) con 1 nombre y 1 apellido con su respectivo número de teléfono.
Deberá firmar de la misma manera en la Solicitud de Apertura como en la fotocopia de su DPI.