Cooperativa Casa Nacional del Profesor - CANAPRO Personería Jurídica No. 01710 Nov. 17/58 Sede Principal Calle 63 No. 24-58 • PBX: 348 0564 • Bogotá, D.C. - Colombia
Nit. 860.005.921-1
FORMULARIO DE VINCULACIÓN PERSONA NATURAL TIPO DE DOCUMENTO
IDENTIFICACIÓN
C.E.(Cédula Extranjería)
CIUDAD EXPEDICIÓN
CIUDAD EXPEDICIÓN
DD
FECHA DE EXPEDICIÓN PRIMER APELLIDO
MM
AAAA
NACIONALIDAD
SEGUNDO APELLIDO
DD
FECHA DE NACIMIENTO PAIS NACIMIENTO
AAAA
F
GÉNERO
PAS (Pasaporte)
SEGUNDO NOMBRE
M
DEPARTAMENTO NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
PPT
PAÍS RESIDENCIA
PRIMER NOMBRE
MM
C.C.
MUNICIPIO NACIMIENTO
NIVEL EDUCATIVO
SOLTERO
UNIÓN LIBRE
CASADO
PRIMARIA
VIUDO
SEPARADO
DIVORCIADO
TECNÓLOGICO
OCUPACIÓN ACTUAL INDEPENDIENTE
EMPLEADO
PENSIONADO
ESTUDIANTE
SERVIDOR PÚBLICO
NO LABORA
BACHILLERATO
TÉCNICO
MAESTRÍA
UNIVERSITARIO
ESPECIALIZACIÓN
DOCTORADO
PERTENECE A ALGÚN GRUPO DE PROTECCIÓN ESPECIAL CONSITUCIONAL SI NO ¿Cuál?:
INFORMACIÓN DE CONTACTO MUNICIPIO
DIRECCIÓN DOMICILIO
ZONA RURAL
TELÉFONO MÓVIL
DEPARTAMENTO
TIPO VIVIENDA
PROPIA SI FAMILIAR
URBANA
NO ARRIENDO
INFORMACIÓN LABORAL Si es empleado: NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA
CARGO
TERMINO FIJO
INDEFINIDO
SERVICIOS DIRECCIÓN LABORAL
CIUDAD
DEPARTAMENTO
TELÉFONO FIJO
Si es independiente: DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD ECONÓMICA
CIIU (Si aplica)
Nombre del representante legal o apoderado del asociado (Si aplica)
N° Identificación del apoderado del asociado (Si aplica)
INFORMACIÓN FINANCIERA INGRESOS MENSUALES
ADMINISTRA RECURSOS PÚBLICOS
SI
NO
OTROS INGRESOS
PERSONA POLITICAMENTE EXPUESTA - PPE
SI
NO
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
SI
NO
¿Cuáles?: _________________________________ ¿Cuáles?: ______________ Banco: _____________ Ciudad: ____________ País: ___________ TOTAL EGRESOS MENSUALES
VALOR DEL APORTE MENSUAL
$
AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a Canapro para que sea verificada. Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente o cuando cambie mi información suministrada a Canapro. Declaro que mis ingresos y bienes provienen del desarrollo de mi actividad económica principal, declaro que el origen de los recursos y demás proceden del giro ordinario de actividades licitas y que los recursos provienen de fuentes suministradas en el presente formulario. Autorizo de manera permanente, expresa e irrevocable a Canapro para que mi información sea almacenada, consultada y gestionada en centrales de información, gestionada por terceros que provean servicios a Canapro para el adecuado funcionamiento de la entidad y para dar cumplimiento a requerimientos legales. de acuerdo a lo reglamentado en la legislación vigente de habeas data y tratamiento de datos personales. La cooperativa Canapro podrá usar los mecanismos electrónicos alternativos que garanticen la verificación y autenticación de la identidad de acuerdo a lo señalado en la Ley 527 de 1999. ESPACIO PARA SER DILIGENCIADO POR LA COOPERATIVA CANAPRO FORMA DE PAGO APORTE FECHA DE VERIFICACIÓN
NOMINA
NOMBRE DE ASESOR
VENTANILLA
OFICINA / SEDE
COD PAGAD FIRMA
HUELLA