Issuu

sumário

Resumo Executivo Página 13

Breve histórico e a importância social e econômica do setor Página 24

1 Desafios da Saúde Suplementar Página 18

3 Gastos com saúde e o aumento das despesas assistenciais na Saúde Suplementar Página 30

Por que as despesas assistenciais aumentam?

Propostas da FenaSaúde Página 52

Página 36

5 Os entraves legais e regulatórios Página 46

7 Conclusão Página 73

Solange Beatriz Palheiro Mendes SulAmérica

Irlau Machado

Flávio Bitter

Franklin Padrão

Bradesco

Golden Cross

Notre Dame Intermédica Saúde

André Coutinho

Cassia Gil

Francisco Caiuby

Omint

Metlife

Sompo Saúde

Matthias Kuhn

Roberto Laganá

Rodrigo Bacellar

Allianz Saúde

Care Plus

Odontoprev

Maurício Lopes

Sergio Ricardo

SulAmérica

Amil

Helton Freitas Unimed Seguros Saúde

Marcelo Zorzo Porto Seguro

Apresentação A Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde, entidade representativa de um elenco consolidado de operadoras líderes de planos e de seguros privados de assistência à saúde, tem a missão institucional de contribuir para o aperfeiçoamento do sistema de saúde brasileiro, inclusive participando ativamente para o enfrentamento dos seus grandes desafios. O principal papel do setor de saúde suplementar, nunca é demasiado reforçar, é o de propiciar o acesso aos melhores padrões da saúde privada aos brasileiros que por ele optaram, eles próprios ou através de seus empregadores. Assim servindo também para desonerar o Sistema Único de Saúde, cujos problemas de atendimento universal ainda demandam grande esforço de equacionamento e solução. Neste documento “Desafios da Saúde Suplementar 2019” é apresentado um diagnóstico com as virtudes do sistema, mas também do cenário preocupante para o seu progresso e desenvolvimento. Tais desafios tem origem em variadas causas que vieram tendo lugar desde a edição do atual marco regulatório do setor, a Lei nº 9.656, de 1998. A par da dinâmica demográfica e epidemiológica, que traz novos paradigmas de atenção à saúde das camadas mais idosas, há uma progressão dos custos assistenciais que não encontra razão apenas nessa transição de fatores populacionais, mas, sim, na ausência de coordenação da longa cadeia produtiva do setor, desde a indústria de fármacos, passando pela distribuição de insumos, até a prestação de serviços médicos. É com base nos diagnósticos e cenários desenvolvidos neste documento que a FenaSaúde apresenta objetiva e concretamente as propostas que entende apropriadas para equacionar os problemas evidenciados que podem mesmo ameaçar a continuidade de um serviço que atende hoje a ¼ da população brasileira. Os planos e seguros de saúde são hoje uma das maiores aspirações dos brasileiros e podem contribuir mais decisivamente não apenas para a promoção da saúde e prevenção de doenças dos cidadãos, como também para um ambiente favorável ao crescimento e desenvolvimento econômico e social do Brasil, desonerando o orçamento público, promovendo emprego e gerando renda.

Solange Beatriz Palheiro Mendes Presidente da FenaSaúde

TEMAS

Como melhorar a atenção à saúde?

Atenção Primária à Saúde (APS) e rede hierarquizada

Admissão na rede credenciada de hospitais públicos

Como aumentar a segurança do beneficiário?

Combate às fraudes – tipificação de crimes

Como alterações regulatórias podem ajudar o setor?

Análise de Impacto Regulatório (AIR) e de Revisões Sistemáticas de Regras (Ex-post)

Governança Regulatória

PROPOSTA

IMPORTÂNCIA

Mudar o foco da atenção a saúde, passando da atenção especializada para a atenção primária à saúde, com rede hierarquizada. O beneficiário passa a ser atendido por médico de família.

O atual sistema está focado em curar doenças já instaladas. Com a APS, o foco passa a ser o cuidado preventivo. Uma atenção à saúde integrada e com maior racionalidade do uso.

Permissão da dupla porta de entrada - hospitais atendem SUS e Saúde Suplementar.

Redução do vazio assistencial, ao viabilizar que hospitais atendam pacientes dos dois sistemas.

Tipificação criminal da fraude contra o sistema de saúde suplementar. Elaboração de medida legislativa vedando a obtenção de qualquer vantagem financeira por profissionais de saúde em razão da comercialização, prescrição ou uso de dispositivos médicos.

As práticas antiéticas de uma minoria de profissionais de saúde têm causado danos à saúde dos brasileiros. Uma operações da Polícia Federal contra fraudes detectou a realização de mais de 100 cirurgias desnecessárias - crime de lesão corporal inclusive causando danos permanentes nos pacientes. As fraudes também aumentam os custos.

Inclusão no PL 6621/2016 da avaliação do resultado de normas regulatórias já em vigor.

Contribui para a otimização da governança regulatória.

Fortalecimento do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU)

Aperfeiçoar a política regulatória do setor de saúde suplementar, direcionando seu foco ao aprimoramento da eficiência e qualidade da saúde suplementar.

TEMAS

Como reduzir custos e aumentar o acesso à saúde suplementar?

Regulação Econômica dos Prestadores e Fornecedores

Novas regras de reajuste de planos individuais

Mudança de regras para a incorporação de novas tecnologias

Mudança do Modelo de Remuneração

Mecanismos Financeiros de Regulação

Como o setor pode ajudar a resolver os desafios do aumento de longevidade?

Novos produtos de previdência e poupança vinculados à Saúde

PROPOSTA

IMPORTÂNCIA

Prestadores de serviços da Saúde Suplementar devem prestar informações financeiras, de transparência, de padrões de atendimento e, principalmente, de qualidade assistencial e desfecho clínico.

Empoderamento do consumidor.

Modelo de reajuste baseado em teto-de-preço, mas ficando aberta a possibilidade de reajustes acima desse teto.

Proposta visa aumentar a oferta de planos individuais. A regulação de preços do setor não foi capaz de conter os reajustes muito acima da inflação – reflexo do aumento de custos elevados – nem estimulou o mercado, no caso dos planos individuais/familiares. A regulação ataca o sintoma – o reajuste de preços – e não a causa do problema: os custos crescentes da despesa assistencial no setor.

Realizar a avaliação sistemática de tecnologias em saúde, considerando-se a eficácia, o custo-efetividade e a capacidade orçamentária da população, além da disponibilidade das novas tecnologias.

Nem toda nova tecnologia é custo-eficiente ou mesmo eficaz. Em muitos casos, aumenta-se o custo sem um benefício claro para o paciente. A incorporação de tecnologias de maneira acrítica é uma das principais causas do aumento de custos no setor.

Legislação aplicável ao setor e à relação entre operadoras e prestadores deve admitir modelos diferentes de pagamento nos quais os riscos sejam corretamente alocados. As prestadoras devem assumir o risco atuarial e os prestadores de serviços o risco assistencial.

Aperfeiçoa a alocação dos riscos no setor e a estrutura de incentivos com objetivo de melhorar a qualidade no atendimento.

Aumento dos limites de coparticipação e franquia.

A utilização de fatores moderadores encontra amplo respaldo técnico, seja atuarial, por inibir a utilização desnecessária, seja econômico, por reduzir a alocação ineficiente de recursos do mercado.

Estruturação de modalidade de plano de previdência privada com finalidade de acumulação de recursos para pagamento futuro de despesas com planos de saúde.

A formação de poupança previdenciária privada de longo prazo com a finalidade de financiar a saúde suplementar auxilia os idosos a arcar com as despesas crescentes em saúde justamente na fase da vida em que sua renda cai.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

RESUMO EXECUTIVO

O setor de saúde está diante de enormes desafios que se apresentam por meio de quatro transições: epidemiológica, demográfica, etária e tecnológica. ESTAS MUDANÇAS DE PARADIGMA têm afetado países de todo o mundo, acarretando no aumento de custos e, consequentemente, impactando o orçamento de famílias, empresas e governos. Soma-se a esses fatores estruturais o desafio da renda per capita brasileira, que é menor do que a de países desenvolvidos. Apesar disso, há uma crescente demanda e expectativa gerada pelos avanços tecnológicos e novas opções de tratamento, já encontradas em países ricos, gerando uma pressão cada vez maior no setor de saúde. Apesar dos desafios, nos anos subsequentes à criação de seu marco regulatório, a Lei 9.656 de 1998, o setor de saúde suplementar registrou grande crescimento de beneficiários e alcançou o seu pico em 2014. No entanto, devido à crise econômica nos últimos quatro anos, o mercado acabou por estagnar-se, mantendo cerca de 70,7

milhões de beneficiários, número

semelhante ao de março de 2014. Neste período, os planos odontológicos, de menor custo, mantiveram crescimento em comparação com os planos médico-hospitalares, que perderam quase

3 milhões de beneficiários. O ano

de 2018 iniciou-se com uma leve recuperação no número de beneficiários,

47,2 milhões de beneficiários de planos de assistência médica e 23,5 milhões de beneretornando ao ciclo de estagnação. Hoje são cerca de ficiários de planos exclusivamente odontológicos. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2017, as operadoras de planos de saúde movimentaram cerca de R$ 179,3 bilhões (2,7% do PIB), dos quais

R$ 150,6 bilhões correspondem a despesas

assistenciais. O Relatório de Emprego na Cadeia de Saúde Suplementar, do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), mostrou que em todo o país o setor gerou 3,4 milhões de empregos, diretos e indiretos, o que representa

8% da força de trabalho do Brasil.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

Ao mesmo tempo que o setor de Saúde Suplementar incentiva a geração de empregos da economia formal, ele também depende, em grande parte, das empresas empregadoras. A maioria dos beneficiários, cerca de 69% do total, está ligada a planos de contratação coletiva empresarial, o que indica que o nível de emprego formal possui estreita relação com o número de beneficiários dos planos corporativos do sistema. Além disso, os indicadores assistenciais evidenciam o imenso papel social da Saúde Suplementar no Brasil. Em 2017, foram financiados pelas Operadoras mais de 1,51

bilhão em procedimentos médicos e odontológicos, sendo 817 milhões de exames, 270 milhões de consultas médicas e 8 milhões de internações. Mais de 78% dos médicos brasileiros atuam na área da Saúde Suplementar e 131 mil estabelecimentos ambulatoriais figura

Indicadores Assistenciais | 2017

PROCEDIMENTOS MÉDICOS E ODONTOLÓGICOS

EXAMES

INTERNAÇÕES

817 milhões

8 milhões

CONSULTAS MÉDICAS

ESTABELECIMENTOS AMBULATORIAIS

270 milhões

131 mil

1,51 bilhão

RESUMO EXECUTIVO

prestam serviços ao setor. Os mesmos números que indicam a importância da Saúde Suplementar também revelam o seu maior problema: o aumento das despesas assistenciais em saúde que persiste em se manter acima da inflação. A inflação médica é um fenômeno global, ultrapassando cerca de três vezes a diferença do valor da inflação oficial esperada para a economia. No Brasil, a variação da despesa assistencial per capita acumulada, entre 2008 e 2017, foi de 169,5%. No mesmo período, o IPCA variou, comparativamente,

71,5%.

É importante destacar que a inflação médica é um fenômeno de

natureza diferente daquele capturado pelo índice de inflação oficial. Enquanto o IPCA indica exclusivamente a variação de preços geral dos produtos, a inflação médica reflete, além da variação de preços, a variação na frequência de utilização dos serviços de saúde. A soma de diversos fatores explica a escalada de custos assistenciais, sendo o crescimento da frequência na utilização dos planos de saúde e o modelo de remuneração dos prestadores de serviços, adotado no Brasil, alguns dos principais motivos. O chamado fee for service, isto é, pagamento por procedimento, incentiva a sobreutilização e a baixa qualidade assistencial, uma vez que a remuneração dos prestadores está relacionada à quantidade de procedimentos realizados. A baixa produtividade decorrente da falta de escala e a ausência de regulação econômica dos prestadores acabam por agravar o problema. Não deve ser ignorado, ainda, o papel das fraudes, abusos e desperdícios como um importante componente dos gastos, que partem, em geral, de aumentos injustificados de preços ou da substituição de materiais mais econômicos por outros mais dispendiosos, sem justificativa ou benefício comprovado para o paciente. Tais práticas ensejam, inclusive, a realização de procedimentos desnecessários que podem causar danos físicos e psicológicos aos pacientes. O resultado de todas essas dinâmicas é o já citado aumento acelerado das despesas assistenciais per capita. Por outro lado, a variação do reajuste da ANS, no período 2008 a 2017, foi de apenas 131,9%. Soma-se à esta conjuntura o desequilíbrio da carteira das Operadoras e Planos de Saúde. Pressionados pelo aumento das despesas e desmotivados por não haver qualquer mecanismo de acumulação financeira dos recursos aportados, beneficiários menos suscetíveis a adoecer tendem por rescindir seus contratos, enquanto os mais vulneráveis optam por permanecer, acelerando o aumento dos custos. Esse processo é chamado de “espiral da morte” da Saúde Suplementar e ameaça o sistema mutualista vigente, onde os custos dos atendimentos realizados são compartilhados por todos os beneficiários que contribuem com o sistema. Pode-se dizer ainda, que parte considerável dos problemas apresentados pelo setor decorrem de barreiras legais e regulatórias, sendo exemplos as regras de precificação por faixa etária, que estão defasadas em razão das transformações na estrutura etária da população, e a regra de reajuste dos planos individuais.

O aumento das despesas assistenciais em saúde é um fenômeno global. A inflação médica no mundo é quase três vezes maior que a inflação média esperada para a economia.

A fim de sanar os problemas identificados, propõe-se um novo marco regulatório para o setor de Saúde Suplementar, que exerça o papel de um divisor de águas, com regras que tornem atrativa a comercialização dos planos individuais e coletivos, e que forneçam segurança para todos. A partir disso, os novos contratos deverão seguir esse novo ordenamento jurídico, enquanto os contratos atuais, vigentes e pactuados sob a égide da Lei 9.656/98, permaneceriam em vigor com as regras atuais, deixando de ser comercializados. O novo marco regulatório deve ser pautado pelas seguintes propostas:

Atenção Primária à Saúde (APS) e rede hierarquizada

Regulação dos Prestadores e Fornecedores

Novas regras de precificação e reajuste

Mudança de regras para a incorporação de novas tecnologias

Combate às fraudes – tipificação de crimes

Mudança do Modelo de Remuneração

Análise de Impacto Regulatório (AIR) e de Revisões Sistemáticas de Regras (Ex-post)

Admissão na rede credenciada de hospitais públicos

Novos produtos de previdência e poupança vinculados à Saúde

Fortalecimento do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU)

Mecanismos Financeiros de Regulação

Desafios da SaĂşde Suplementar

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

O SETOR DE SAÚDE NO BRASIL está diante de grandes desafios, tanto o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto a Saúde Suplementar. Estes desafios gravitam em torno de quatro transições, que, a partir de agora, serão melhor apresentadas.

A primeira delas é a transição epidemiológica, caracterizada pela

migração do padrão predominante de doenças infectocontagiosas - ainda de grande incidência no País - para doenças crônicas, cujo tratamento, além de dispendioso, acaba por prolongar-se no tempo. A segunda é a transição demográfica, que, com a mudança da estrutura etária da população, coloca fim ao período conhecido como “bônus demográfico” no Brasil. A terceira é a transição etária, agregando longevidade à transição demográfica, caracterizando o Brasil como um País cuja população envelhece mais rápido, mas que também possui idosos com idades mais avançadas. Por fim, a quarta transição é a chamada transição tecnológica, que, acompanhada de intensas inovações, têm gerado enorme impacto nos tratamentos de saúde. O efeito dessas transições, em todo o mundo, é o mesmo: uma escalada de custos com saúde que impacta, diretamente, as despesas de famílias, empresas e governos. Embora muitos dos desafios da saúde sejam globais, o cenário brasileiro apresenta particularidades. Um dos principais obstáculos é a barreira de renda. Como sabemos, a renda per capita do brasileiro é menor do que a de países desenvolvidos, gerando um volume total de recursos disponíveis inferior ao de países mais prósperos. Além disso, o setor de saúde no Brasil possui o grande desafio de lidar com as crescentes demandas do mercado, ao mesmo tempo que dispõe de uma renda cada vez menor, em comparação ao aumento das despesas.

Em virtude da crise econômica, nos últimos três anos, cerca de 3 milhões de beneficiários deixaram o sistema de Saúde Suplementar, colocando ainda mais peso econômico sobre o SUS.

O desafio de financiamento do Sistema Único de Saúde nos próximos anos deverá ser ainda maior do que o esperado, tendo em vista a restrição do crescimento dos gastos públicos em saúde, limitados à variação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – aprovada pela Emenda Constitucional nº 95, em 2016. Nesse contexto, a Saúde Suplementar torna-se ainda mais relevante enquanto grande aliada do SUS, uma vez que o atendimento à população pelo segmento suplementar acaba por desonerar o Estado. No entanto, em virtude da crise econômica, nos últimos três anos, cerca de 3 milhões de beneficiários deixaram o sistema de Saúde Suplementar, colocando ainda mais peso econômico sobre o SUS.

O desafio de financiamento do Sistema Único de Saúde, nos próximos anos, deverá ser ainda maior do que o esperado, tendo em vista a restrição do crescimento dos gastos públicos em saúde, limitados à variação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – aprovada pela Emenda Constitucional nº 95, em 2016.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

A Saúde Suplementar opera em um sistema mutualista – isto é, os custos dos atendimentos realizados são previamente compartilhados por todos os beneficiários que contribuem hoje com o sistema. Dito de outro modo, o dinheiro arrecadado pelas operadoras “hoje” é gasto “hoje”. Não há qualquer mecanismo de acumulação financeira dos recursos aportados por quem financia o setor.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR

É importante lembrar que a Saúde Suplementar não substitui o SUS,

Variação entre 2008 e 2017

embora a criação da Lei 9.656/98, que regulamenta o setor, tenha criado tal expectativa. O caráter suplementar do segmento deve ser ressaltado, não cabendo a ele suprir deficiências da saúde pública e nem obedecer à mesma lógica de funcionamento e, consequentemente, de financiamento. A Saúde Suplementar opera em um sistema mutualista - isto é, os custos

212,5% 196,7%

dos atendimentos realizados são previamente compartilhados por todos os beneficiários que contribuem hoje com o sistema. Dito de outro modo, o dinheiro arrecadado pelas operadoras “hoje” é gasto “hoje”. Não há qualquer mecanismo de acumulação financeira dos recursos aportados por quem financia o setor. Nesse cenário, o aumento persistente do gasto assistencial tem imposto a necessidade do repasse desses custos à coletividade dos adquirentes de planos, por meio dos reajustes das contraprestações. Entretanto, este esforço têm sido insuficiente para repor o aumento dos custos. Segundo dados da ANS, a variação total da despesa assistencial das Operadoras entre 2008 e 2017 foi de 212,5%, enquanto as receitas de contraprestações

Despesa assistencial Receitas de contraprestações

aumentaram 196,7%, criando uma dinâmica insustentável à longo prazo. A solução para este desafio depende do diagnóstico correto dos problemas, da compreensão do impacto da dinâmica das transições pelas quais o setor de saúde passa e do entendimento de que os sistemas público e privado não são antagônicos ou substitutivos, mas complementares. Ao longo deste documento, serão apresentados alguns diagnósticos do setor de Saúde Suplementar no Brasil, sua importância econômica e social, embasados em dados de fácil acesso ao público, além dos caminhos e soluções propostos pela FenaSaúde e suas associadas. Após essa apresentação, este documento traz, em sua segunda seção, um panorama do setor de Saúde Suplementar. Apresentamos um breve histórico do setor, mostrando o contexto de criação da Lei 9.656/98 e a sua importância econômica e social. Em seguida, na seção três, é apresentado um panorama dos gastos com saúde e o aumento das despesas assistenciais na Saúde Suplementar brasileira. A seção quatro busca explicar os motivos dos sucessivos aumentos da despesa assistencial per

capita e dos custos com saúde. Na seção cinco, são apresentados entraves legais e regulatórios que dificultam o desenvolvimento do setor. Finalmente, na última seção, é debatida a necessidade de um novo marco legal, com as propostas da FenaSaúde para a Saúde Suplementar brasileira.

Fonte: DIOPS/ANS/MS - Tabnet. Extraído em 30/8/18.

Breve histĂłrico e a importĂ˘ncia social e econĂ´mica do setor

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

ATÉ A DÉCADA DE 1990, o mercado brasileiro de Saúde Suplementar era pouco regulado. Apenas as seguradoras que atuavam como seguro-saúde seguiam as regras instituídas pelo Decreto-Lei 73 de 1966. O mercado se caracterizava pelo baixo nível de informação e segurança no cumprimento dos contratos. A publicação da Lei 9.656/98 e a criação da ANS, em 1999, marcaram uma mudança profunda no setor, atendendo às necessidades da época, embora a regulação tenha atingido apenas as operadoras de planos de saúde. O então novo marco regulatório estabeleceu um novo padrão contratual, reduzindo a insegurança para todas as partes envolvidas: beneficiários, prestadores de serviços e as próprias operadoras e seguradoras. Os beneficiários, por exemplo, passaram a contar com regras que exigiam coberturas mais amplas e contratos mais claros quanto aos direitos e obrigações do consumidor. Os prestadores de serviço se beneficiaram da inclusão de regras de pagamento e, por fim, as próprias operadoras se beneficiaram da criação da regulação, garantindo a solidez financeira e assistencial do setor.

A publicação da Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 1999, marcaram uma mudança profunda no setor, atendendo às necessidades da época, embora a nova regulamentação tenha atingido apenas as operadoras de planos de saúde.

Nos anos subsequentes à criação do marco regulatório, o setor registrou crescimento expressivo de beneficiários, tendo tido seu ápice ao final de 2014. No entanto, devido à crise econômica, o mercado permaneceu no patamar de cerca de 70 milhões de beneficiários nos últimos quatro anos. Os planos de segmentação odontológica, de menor custo, mantiveram crescimento, mas os da segmentação médico-hospitalar perderam quase 3 milhões de beneficiários neste período. O ano de 2018 se iniciou com uma leve tendência de recuperação do número de beneficiários, já retornando, entretanto, à estagnação. Hoje são cerca de 47,2 milhões de beneficiários de planos de assistência médica, e 23,5 milhões de beneficiários de planos exclusivamente odontológicos. Atualmente, o segmento de Saúde Suplementar no Brasil é composto por 1.048 operadoras de planos de saúde, incluindo seguradoras especializadas em saúde, medicinas de grupo, cooperativas médicas, autogestões, filantrópicas, odontologias de grupo e cooperativas odontológicas, que movimentam uma extensa

BREVE HISTÓRICO E A IMPORTÂNCIA SOCIAL E ECONÔMICA DO SETOR

A Saúde Suplementar no Brasil é composta por 1.048 operadoras de planos de saúde, incluindo:

SEGURADORAS ESPECIALIZADAS EM SAÚDE MEDICINAS DE GRUPO COOPERATIVAS MÉDICAS AUTOGESTÕES FILANTRÓPICAS ODONTOLOGIAS DE GRUPO COOPERATIVAS ODONTOLÓGICAS

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

cadeia de valor. Além das operadoras, também fazem parte da cadeia do setor os profissionais e estabelecimentos de saúde, fabricantes e distribuidores de medicamentos, de materiais médicos e odontológicos, dentre outros. Não obstante, apenas as operadoras de planos de saúde e a indústria farmacêutica são reguladas do ponto de vista econômico, sendo que todos os demais elos da cadeia estão sujeitos apenas à regulação sanitária. Além de sua função social, a Saúde Suplementar cumpre importante papel na economia do país. Segundo a ANS, em 2017 as operadoras de planos de saúde movimentaram R$ 179,3 bilhões (2,7% do PIB). Já o Relatório de Emprego na Cadeia de Saúde Suplementar, do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), mostrou que em todo o Brasil a Saúde Suplementar gerou 3,4 milhões de empregos diretos e indiretos, o que representa 8% da força de trabalho do País. Ao mesmo tempo que esse setor incentiva a geração de empregos, ele também depende, em grande parte, da sustentabilidade do nível empregatício da população, para a sua manutenção nas demais áreas. Temos que a maioria dos beneficiários do setor (69% do total) está ligada a planos de contratação coletiva empresarial, indicando a estreita relação entre o número de beneficiários e o mercado formal de trabalho. É importante lembrar que a proteção social oferecida vai além do universo de pessoas empregadas, pois seu efeito é multiplicado através da inclusão de dependentes no plano do beneficiário titular. Outro impacto importante da Saúde Suplementar na economia é o financiamento ao desenvolvimento da assistência à saúde no Brasil. De acordo com a Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP)1, 90,3% da receita dos principais hospitais do País em 2017 veio dos planos de saúde. Portanto, quaisquer dificuldades financeiras que as operadoras venham enfrentar, acabam por refletir, imediatamente, nos hospitais privados e em toda cadeia produtiva, tal como a indústria fornecedora de equipamentos, dispositivos, materiais médicos e de medicamentos. Vale destacar que grande parte dos hospitais que atendem ao SUS também são financiados pela Saúde Suplementar, uma vez que esses hospitais atuam em ambos os mercados. O impacto do setor na receita dos prestadores de serviço decorre de uma produção assistencial significativa. Em 2017, de acordo com o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar publicado pela ANS, foram financiados pelas operadoras mais de 1,51 bilhão de procedimentos médicos e odontológicos, 817 milhões de exames, 270 milhões de consultas médicas e 8 milhões de internações. Mais de 78% dos médicos brasileiros atuam na Saúde Suplementar e 131 mil estabelecimentos ambulatoriais prestam serviços ao setor. Essa produção assistencial evidencia o imenso papel social da Saúde Suplementar assim como o seu maior problema que é o aumento das despesas assistenciais, que persiste em se manter acima da inflação.

1 Associação Nacional de Hospitais Privados – ANAHP. “Observatório 2018”. Disponível em: <https://ondemand.anahp.com.br/>. Acesso em: 04/07/2018.

Em 2017, as operadoras financiaram mais de 1,51 bilhão de procedimentos médicos e odontológicos, 817 milhões de exames, 270 milhões de consultas médicas e 8 milhões de internações. Essa produção assistencial evidencia o imenso papel social da Saúde Suplementar.

Gastos com SaĂşde e o Aumento das Despesas Assistenciais na SaĂşde Suplementar

Despesas pagas em saúde por planos ou seguros privados

o Lugar

no ranking mundial

26,8% do total gasto em saúde no País

Fonte: Organização Mundial da Saúde (OMS)

GASTOS COM SAÚDE E O AUMENTO DAS DESPESAS ASSISTENCIAIS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)2, os gastos totais com saúde no Brasil alcançaram, em 2015, 9,1% do PIB, apresentando crescimento de um ponto percentual nos últimos dez anos.3 Desse total, 3,9% dos gastos foram realizados pelo setor público, e 5,2%, pelas pessoas físicas e jurídicas. O gasto privado com saúde no Brasil foi calculado levando em consideração, principalmente, as seguintes modalidades: (i) pagamento da mensalidade dos planos e seguros de saúde, valor utilizado pelas operadoras para pagar os prestadores de serviços; (ii) pagamento particular aos prestadores de serviço; (iii) compra de medicamentos. No cenário global, ainda de acordo com dados da OMS, o País ficou em quarto lugar no ranking de países com maior proporção de despesas com saúde que são pagas por planos ou seguros privados, chegando a 26,8%. O aumento das despesas assistenciais com saúde é um fenômeno global. A inflação médica no mundo esperada para 2018 é de 7,2%, quase três vezes a inflação média esperada para a economia, que será de apenas 2,5%.4 No Brasil, entre 2008 e 2017, a inflação acumulada medida pelo IPCA foi de 71,5%. No mesmo período, a variação da despesa assistencial médico-hospitalar per capita acumulada, na Saúde Suplementar, foi de 169,5%. Ressalta-se, entretanto, que a inflação médica é um fenômeno de natureza diferente daquele capturado pelo índice de inflação oficial. Enquanto o IPCA reflete exclusivamente a variação de preços de produtos no mercado, a inflação médica reflete, além da variação de preços, a variação na frequência de utilização dos serviços de saúde.

Os gastos totais com saúde no Brasil alcançaram, em 2015, 9,1% do PIB, apresentando crescimento de um ponto percentual nos últimos dez anos. Desse total, 3,9% dos gastos com saúde foram realizados pelo setor público, e 5,2%, pelas pessoas físicas e jurídicas.

2 World Health Organization. Global Health Expenditure Database Disponível em: <http://apps.who.int/nha/database/ViewData/Indicators/en>. Acessado em: 11/04/2018. 3 Vale destacar que em 2005, o Brasil gastava 8% do PIB em saúde. 4 Willis Towers Watson. “2018 Global Medical Trends Survey Report”. Disponível em: <https://www.willistowerswatson.com/-/media/WTW/PDF/Insights/2017/12/2018-globalmedical-trends-pulse-survey-report-wtw.pdf>. Acesso em: 11/04/2018.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

O papel que a variação na frequência de utilização dos serviços tem no aumento das despesas fica claro ao se observar o comportamento dos números de procedimentos per capita. Apesar da perda de quase 400 mil beneficiários de planos médico-hospitalares, em 2017 foram realizados cerca de 1,32 bilhão de procedimentos – o equivalente a 3,6 milhões por dia – entre consultas médicas, exames, terapias, atendimentos ambulatoriais e internações. Esse número representa um aumento de 3,2% em relação à produção assistencial médica registrada em 2016, que foi de 1,29 bilhão de procedimentos efetuados. Por sua vez, a quantidade de procedimentos assistenciais per capita aumentou em 4,8% no mesmo período. Ressalte-se mais uma vez que o número de procedimentos totais realizados cresceu, apesar da perda de beneficiários.

É importante que os diferentes motivos que implicam no aumento da frequência de utilização sejam corretamente identificados e, caso haja necessidade, sanados. Ademais, faz-se necessário que o aumento de preços seja também reconhecido, para que a regulação tenha uma atuação efetiva na correção dos rumos da Saúde Suplementar.

Além disso, o aumento da frequência de utilização é esperado na medida que as pessoas têm acesso a uma gama maior de serviços médicos. No entanto, é importante que os diferentes motivos que implicam em uma maior frequência de utilização sejam corretamente identificados e, caso haja necessidade, sanados. Ademais, faz-se necessário que o aumento de preços seja também reconhecido, para que a regulação tenha uma atuação efetiva na correção dos rumos da Saúde Suplementar. O diagnóstico das causas do aumento das despesas assistenciais será apresentado na próxima seção.

Gastos com saúde e o aumento das despesas assistenciais na saúde suplementar

Gastos totais com saúde no Brasil

9,1% do PIB Previsão da Inflação em 2018

7,2%

Inflação médica no mundo

3,9%

desses gastos foram realizados pelo setor público

5,2%

pelas pessoas físicas e jurídicas

Variação acumulada entre 2008 e 2017

71,5%

Inflação medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA)

3x 2,5%

169,5%

Inflação média da economia

Variação da despesa assistencial médicohospitalar per capita, na Saúde Suplementar

Dados de 2017 em relação à 2016

400 mil

perda de beneficiários de planos médicos (dez/17 x dez/16)

1,0%

2,5%

4,8%

redução no número de consultas

aumento no número de exames

aumento dos procedimentos per capita

Por que as despesas assistenciais aumentam?

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

UM DOS FATORES PREPONDERANTES para o escalada de custos do setor é o aumento da frequência de utilização dos planos, impulsionado, em grande parte, pelo modelo de remuneração dos prestadores de serviços de saúde adotado no Brasil. Este modelo, chamado de fee for service, está relacionado ao pagamento pela quantidade de procedimentos realizados. O problema central deste modelo está na ausência de incentivos para que os prestadores de serviço busquem melhorar a qualidade assistencial ou a resolubilidade das intervenções, criando um incentivo justamente oposto, que incita a sobreutilização e a baixa qualidade assistencial. Mais grave são os procedimentos mal executados e que acarretam dupla onerosidade, já que precisam ser refeitos, aportando renda para o prestador.

Neste modelo, as operadoras assumem o risco financeiro sobre o qual

não possuem qualquer ingerência na gestão, o chamado risco assistencial. É importante que cada parte – operadora e prestadores de serviços – seja responsabilizada e assuma o risco daquilo que tem capacidade de gerir. No caso do ato médico, acreditamos que o risco deva ser assumido pelos prestadores. Além disso, no Brasil, a produtividade dos prestadores de serviços é baixa. Um estudo do Banco Mundial intitulado “Um Ajuste Justo – Análise da eficiência e equidade do gasto público no Brasil”, fez um diagnóstico sobre o assunto. No caso dos hospitais brasileiros, grande parte da ineficiência é explicada pelo elevado número de hospitais de pequeno porte, já que 61% possuem menos de 50 leitos, número inferior ao tamanho ideal que é estimado em 150 a 200 leitos para obtenção de economia de escala. Ou seja, esses hospitais não possuem escala operacional para serem eficientes, motivo pelo qual precisam induzir, e frequentemente induzem, a própria demanda. Faz-se importante destacar que existem fatores estruturais atuando na mudança do padrão de consumo de serviços de saúde. Um desses fatores é a transição epidemiológica, introduzida anteriormente neste documento, processo pelo qual o País abandona um padrão de predominância de doenças infectocontagiosas para um padrão de Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT). As DCNT exigem acompanhamento e monitoramento constante das condições de saúde, o que influencia no aumento do número de procedimentos realizados pelos pacientes. No caso brasileiro, atualmente, essa transição epidemiológica acontece sem que tenha se superado o problema das doenças infectocontagiosas. Um segundo fator é a transição demográfica, que está mudando a estrutura etária da população e, no caso brasileiro, pondo fim ao período chamado de “bônus demográfico”.5 Atualmente, o brasileiro médio envelhece mais rapidamente do que cidadãos médios de outros países. Dados da projeção populacional do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) mostram que o percentual

5 Bônus demográfico é o período no qual há crescimento da população economicamente ativa em detrimento da população dependente, ou seja, a taxa de dependência é reduzida.

POR QUE AS DESPESAS ASSISTENCIAIS AUMENTAM?

de pessoas com 65 anos ou mais deve duplicar entre 2011 e 2031, passando de 7% para 14% da população, respectivamente. O mesmo processo levou 115 anos na França e 69 anos nos Estados Unidos. Esta mudança possui impactos sobre as despesas no aumento de custos e no modelo de financiamento. O aumento dos custos decorre, em parte, de um maior gasto direto com idosos, uma vez que o gasto com saúde é proporcional a idade avançada de um indivíduo. O gráfico abaixo mostra a variação da despesa per capita por faixa etária no segmento das autogestões. A despesa assistencial na faixa dos idosos (59 anos ou mais) é mais do que o dobro da despesa assistencial média na faixa etária imediatamente anterior (54-58 anos). É importante lembrar que as operadoras possuem gestão reduzida sobre essas despesas. O impacto no modelo de financiamento, por sua vez, ocorre em virtude da existência da chamada solidariedade intergeracional. O sistema de financiamento do setor, mutualista, funciona por meio do recolhimento do valor de

figura

Custo médio assistencial beneficiário/ano Valores em R$

102% Variação

7.808,40

3.868,81 3.264,27

1.221,42

Até 18 anos

19 a 23 24 a 28 29 a 33 34 a 38 39 a 43 44 a 48 49 a 53 54 a 58 59 anos anos ou mais anos anos anos anos anos anos anos

Fonte: Pesquisa Unidas 2016 Nota: Segmento de Autogestão (custo médio assistencial/beneficiário/ano-R$). Faixas Etárias – RN n° 63/2003.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

todos os segurados, através de um pagamento antecipado, para que os segurados que tiverem problemas de saúde possam ser atendidos, evitando-se um dispêndio maior caso recorressem à atendimentos particulares. A solidariedade intergeracional foi incluída como regra de precificação com o objetivo de solucionar o desequilíbrio entre os gastos com a saúde de idosos, que são em geral superiores, em comparação com os gastos dos mais jovens. Sem a solidariedade intergeracional, os idosos não teriam condições econômicas de se manter em seus planos de saúde, tendo em vista que estes se tornariam elevadíssimos, diante a renda dessa faixa etária. Se a solidariedade intergeracional promove, justamente, uma maior capacidade de permanência dos idosos em seus planos de saúde, por outro lado aumenta o custo para os mais jovens. O problema desse efeito é que, uma vez que o custo seja demasiadamente elevado, os mais jovens tampouco conseguem, ou desejam, arcar com os valores das contraprestações. O resultado é o colapso progressivo do sistema mutualista, tendo em vista que os jovens percebem suas mensalidades como extremamente elevadas em comparação com o risco associado à sua faixa etária e acabam por rescindir o contrato. Os idosos, por sua vez, permanecem em seus planos em virtude do valor comparativamente mais baixo em relação ao pagamento de tratamentos particulares e porque não querem depender do SUS. Além disso, a transição etária está agregando longevidade à transição demográfica. A proporção de idosos na população vem aumentando, como também os próprios idosos estão cada vez mais longevos. O aumento da expectativa de vida está diretamente associado à presença das DCNT. Segundo pesquisa encomendada pela FenaSaúde e realizada pelo Datafolha com cerca de mil idosos no Rio de Janeiro e em São Paulo, foi identificado que 24% dos idosos tinham diabetes; 51% hipertensão arterial; mais de 75% dos idosos tomam remédios para doenças do coração. Entre os idosos com mais de 80 anos, 28% sofrem de diabetes, e mais de 80% tomam medicamentos para doenças cardíacas. A demanda contínua por tratamento decorrente das doenças crônicas – e o custo associado – implica um grande desafio para o mecanismo de solidariedade intergeracional. Por sua vez, a transição tecnológica, representada por intensas inovações com novas drogas – por exemplo, imunobiológicas – e dispositivos médicos de elevado custo, têm aumentado sua participação na estrutura dos custos dos tratamentos de saúde. A título de exemplo, podemos citar o estudo que a FenaSaúde realizou sobre as novas tecnologias incorporadas pela ANS em 2018, que demonstrou – de acordo com a melhor evidência científica disponível – o impacto esperado sobre as despesas assistenciais de R$ 4,5 bilhões por ano. O padrão de incorporação de tecnologia no setor de saúde também influencia diretamente o aumento da frequência de uso de seus serviços. Na saúde, a rapidez da inovação e da incorporação de novas tecnologias, acaba por acrescer despesas em uma taxa superior à taxa de redução de custos, provocada pela maturação da tecnologia anterior. Além disso, esses avanços permitem a realização de um número maior de procedimentos, ao tornar factível a aplicação desses a casos antes não recomendados. Esse fenômeno pode ser observado em outros mercados, como, por exemplo, no setor

POR QUE AS DESPESAS ASSISTENCIAIS AUMENTAM?

figura

Impacto financeiro da incorporação de tecnologias - Rol 2018 Tecnologia

Prevalência

Estimativa Custo Anual de impacto Paciente (R$) (R$ milhões)

1. Afatinibe

701

76.152

53,40

2. Crizotinibe

168

468.456

78,70

3. Dabrafenibe

131

500.184

-5,30

5.936

87.841

521,40

525

295.230

155,00

3.893

19.884

77,40

7. Tratam. ocular quimioterápico c/ antiangiogênico (OVR/ORVC)

22.106

62.987

1.392,40

8. Tratam. ocular quimioterápico c/ antiangiogênico (EMD)

22.106

37.792

835,40

209.784

6.537

1.371,30

1.150

309

0,40

17.817

427

7,60

566

6.678

3,80

22.566

340

7,70

4.959

5.177

25,70

312.408

–

4.525

4. Natalizumabe 5. Ruxolitinibe 6. Terapia Imunoprofilática com Palivizumabe p/ VSR

9. Refluxo Vesico-ureteral – Tratamento Endoscópico 10. Aquaporina 4 (AQP4) 11. Toxoplasmose – Líquido Aminiótico por PCR 12. PET/CT Oncológico com análogos de Somatostatina 13. Ressonância Magnética - Fluxo Liquórico 14. Cintilografia de Perfusão Cerebral - TRODAT TOTAL

Elaboração: FenaSaúde. 1 População máxima. Observações: Medicamento: Quantidade necessária em 12 meses. Terapia: considerada quantidade de sessões ou evento único em 12 meses. Exame: considerada a realização de 1 exame anual.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

Nos Estados Unidos, um estudo publicado em 2012 estima que os custos com desperdícios – tratamento excessivo, falha na coordenação do atendimento, falha no atendimento, erros médicos, sobrepreço, burocracia excessiva, fraudes e abusos – totalizam pelo menos 20% das despesas do setor. Se o patamar de desperdícios no Brasil for similar, esse custo representou aproximadamente R$ 30 bilhões de todas as despesas assistenciais em 2017.

de telefonia que, embora a tecnologia dos telefones móveis celulares esteja reduzindo o custo para o consumidor, a parcela dos recursos destinados a este serviço é crescente. Finalmente, não deve ser ignorado o papel das fraudes, abusos e desperdícios como um importante componente das despesas assistenciais. De acordo com o relatório “Financiamento da Cobertura Universal”, da OMS, são diversas as causas para o desperdício6 de recursos, tais como o aumento injustificado de preços e a substituição de materiais econômicos por outros mais dispendiosos, sem motivo claro ou benefício para o paciente. Mais grave do que o impacto nos custos, é a influência na realização de procedimentos desnecessários que podem causar danos físicos e psicológicos aos pacientes. Uma intervenção desnecessária pode, inclusive, ser tipificada como ato criminoso por violar a integridade física do paciente. Não se deve esquecer, por exemplo, a “Operação Mr. Hyde” deflagrada em setembro de 2016 pela Polícia Federal, que desarticulou um esquema criminoso formado por hospitais, médicos e empresas, fornecedoras de órteses, próteses e materiais especiais (OPME). A operação detectou fraudes praticadas com o objetivo de lesar operadoras de planos de saúde e resultou em mais de cem pessoas vitimadas, de acordo com o Ministério Público do Distrito Federal e Territórios (MPDFT). Destacamos que ainda não há um sistema de quantificação regular das perdas, sejam elas pessoais ou econômicas, impostas por esse tipo de comportamento. Nos Estados Unidos, um estudo publicado em 20127 estima que os custos com desperdícios – tratamento excessivo, falha na coordenação do atendimento, falha no atendimento, erros médicos, sobrepreço, burocracia excessiva, fraudes e abusos – totalizam pelo menos 20% das despesas do setor. Se o patamar de desperdícios no Brasil for similar, esse custo representou aproximadamente R$ 30 bilhões de todas as despesas assistenciais em 2017.

6 De acordo com o relatório, os desperdícios relacionados a essas práticas variam de 20% a 40% do total de despesas do setor. 7 Donald M. Berwick e Andrew D. Hackbarth. Eliminating Waste in US Health Care. The Journal of the American Medical Association, V. 306, N. 14, 2012.

POR QUE AS DESPESAS ASSISTENCIAIS AUMENTAM?

A transição tecnológica, representada por intensas inovações com novas drogas – por exemplo, imunobiológicas – e dispositivos médicos de elevado custo, têm aumentado sua participação na estrutura dos custos dos tratamentos de saúde.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

Sabemos que algumas práticas precisam ser mudadas e que a tendência de crescimento das atividades fraudulentas, decorrente do próprio aumento do volume de procedimentos realizados, deve preocupar a todos: operadoras, autoridades governamentais, consumidor, entidades representativas de prestadores e o próprio beneficiário.

Não podemos dimensionar o tamanho exato do problema. Contudo, sabemos que algumas práticas precisam ser mudadas e que a tendência de crescimento das atividades fraudulentas, decorrente do próprio aumento do volume de procedimentos realizados, deve preocupar a todos: operadoras, autoridades governamentais, entidades de defesa do consumidor, entidades representativas de prestadores e o próprio beneficiário. Entendemos ser urgente a adequação da legislação brasileira a essa realidade e que tipifique, como crime, as fraudes que ocorrem no setor. O Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre Órteses, Próteses e Materiais Especiais (GTI/OPME), criado em 2015 após denúncias veiculadas pela mídia, cujos trabalhos foram concluídos no final daquele ano, teve por finalidade reduzir o impacto decorrente da prática de fraudes e abusos. Em seu relatório final, foram propostas medidas para a reestruturação e ampliação da transparência em todos os elos da cadeia de produção e comercialização dos dispositivos médicos (Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME) em território nacional. Apesar do documento ter sido lançado no final de 2015, pouco ou nada do proposto foi efetivamente adotado. O resultado de todas essas dinâmicas é o aumento acelerado das despesas assistenciais per capita. A tabela a seguir mostra a comparação da evolução do reajuste concedido pela ANS para os planos individuais, a variação do IPCA, a variação da despesa per capita na Saúde Suplementar entre 2008 e 2017.

POR QUE AS DESPESAS ASSISTENCIAIS AUMENTAM?

figura

Evolução do reajuste ANS x Despesa assistencial per capita Ano

Ano Beneficiários (milhões)

Reajuste ANS (%)

IPCA1 (%)

Despesa assistencial per capita (R$)

Despesa assistencial per capita ∆(%)

2008

40,7

5,48

5,68

1.170,38

9,60

2009

42,0

6,76

4,89

1.274,42

8,89

2010

44,1

6,73

5,04

1.337,47

4,95

2011

45,7

7,69

6,64

1.483,45

10,91

2012

47,1

7,93

5,40

1.674,62

12,89

2013

48,7

9,04

6,20

1.841,70

9,98

2014

50,1

9,65

6,33

2.101,36

14,10

2015

49,8

13,55

9,03

2.386,36

13,56

2016

48,1

13,57

8,74

2.822,87

18,29

2017

47,3

13,55

3,45

3.153,83

11,72

∆ (%) Acumulado 2008 - 2017

16,1

131,9

71,5

169,5

Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS - Tabnet. IBGE - ìndice de reajuste ANS - disponível em http://www.ans.gov.br/. Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor IPCA. Extraído em ago/18. Notas: 1 IPCA - Variação do índice médio de cada ano compreendido entre os meses de janeiro a dezembro. 2 Considera apenas as operadoras médico-hospitalares.

A sinistralidade, isto é, a relação entre os custos da assistência à saúde e a receita operacional da Saúde Suplementar, aumentou em cinco pontos percentuais entre 2008 e 2017, passando de 79,7% para quase 84,0%. Isso se reflete no aumento das despesas das famílias e das empresas. Para a FenaSaúde, o diagnóstico traçado evidencia que o setor de Saúde Suplementar enfrenta desafios amplos. O atual marco regulatório não está sendo capaz de dar as respostas adequadas para os beneficiários, prestadores de serviços e ou para as operadoras. Na próxima seção, apresentamos um diagnóstico dos problemas regulatórios enfrentados pela Saúde Suplementar.

Os entraves legais e regulatรณrios

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

A limitação do reajuste após os 60 anos de idade cria um subsídio implícito dos beneficiários mais jovens para os mais idosos.

OS ENTRAVES LEGAIS E REGULATÓRIOS

CONFORME EXPOSTO NA SEÇÃO 3, a Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 2000, geraram um impacto positivo sobre a Saúde Suplementar, apesar de, atualmente, tal marco regulatório se encontrar defasado e não mais adequado à realidade da sociedade brasileira. A regulamentação demasiadamente compreensiva quanto às coberturas e direitos dos beneficiários, o baixo rigor legal contra fraudes e abusos, o cenário de baixa responsabilização pelos atos médicos, bem como a inclusão de procedimentos sem prévia análise de custo-efetividade, geraram desequilíbrios no mercado. Além disso, a inclusão de novos beneficiários na segmentação individual/familiar acabou por se tornar inviável do ponto de vista técnico-atuarial, visto que a regulação vigente protege os beneficiários atuais, mas impede que novos sejam atendidos pelo mercado. Dessa forma, temos que a regulamentação inadequada do mercado de planos individuais e familiares é o principal motivo da diminuição drástica da sua oferta no mercado brasileiro. Caso as operadoras de plano do saúde se encontrem com dificuldades financeiras ou de gestão, é vedada a saída do mercado. Para resolver este impasse, a única saída possível é a venda de sua carteira de beneficiários, ficando sujeita, contudo, ao interesse de outra operadora pela aquisição. Entendemos a motivação de proteção do legislador para com o beneficiário quando da criação de tal norma. Entretanto, hoje existem outros recursos - como a portabilidade de carências – que permitem que o consumidor tenha sua cobertura assistencial garantida mesmo na ocasião da saída de sua operadora do mercado. É importante lembrar ainda que, embora o preço de entrada no mercado (preço de venda) seja livre, a regra de precificação dos produtos impõe a solidariedade intergeracional implícita, não levando em conta o impacto fruto da transição geracional e etária. A regra de cálculo de tal fator encontra-se defasada, sendo o perfil demográfico da população atual não levado em conta, o que acaba onerando os valores dos planos em questão. A limitação do reajuste após os 60 anos de idade implica subsídio implícito dos beneficiários mais jovens para os mais idosos. A atual regulação impõe ainda limites ao reajuste dos preços dos planos individuais/familiares, sendo que ao longo do tempo, temos constatado um descolamento da variação das despesas assistenciais e das receitas com contraprestações. Percebemos também que há uma grande defasagem entre a variação do reajuste destes planos concedido pela ANS e o da despesa assistêncial, tendo como resultado um crescente desestímulo à atuação nesse mercado, já que algumas das maiores operadoras de planos de saúde do País abandonaram o segmento de planos individuais.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

No caso dos planos coletivos empresariais, o principal entrave regulatório é a obrigatoriedade, expressa na lei, da permanência do funcionário desligado – aposentado ou demitido – no plano empresarial, desde que o empregado contribua com o seu próprio plano. Tal obrigação acaba por criar um passivo contábil para as empresas adquirentes, implicando em uma redução do mercado de Saúde Suplementar. Para se evitar esse problema, somente aquelas empresas que conseguem arcar na integralidade com os planos de seus funcionários é que optam por oferecer esse benefício aos colaboradores, exemplificando como a legislação, ao buscar proteger o beneficiário, acaba por prejudicar o próprio trabalhador.

Quanto às fraudes, abusos e desperdícios, deve haver um maior envolvimento da cadeia de prestadores de serviços (hospitais) especialmente o mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), um dos principais propulsores de custos do setor de saúde.

Ainda assim, a falta de adequação regulatória às melhores práticas torna-se evidente também no caso da incorporação de novas tecnologias e procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar. A ANS determina, conforme já explicado, a cobertura mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários – o chamado Rol Mínimo de Procedimentos e Eventos em Saúde, que serve como referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano, mas que na realidade engloba todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID) e uma vasta quantidade de procedimentos, alguns sem grandes evidências de efetividade.

OS ENTRAVES LEGAIS E REGULATÓRIOS

Estas incorporações ao Rol de Procedimentos da ANS não são realizadas, portanto, com base em critérios de custo-efetividade. A experiência do setor público no Brasil, com a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), deixa claro que nem todas as inovações, dispositivos médicos e procedimentos podem ou devem ser adicionados. Além disso, é importante lembrar que o Brasil é um país de dimensões continentais, cujas características regionais de precificação e de variação dos custos de atendimento são bastante diversas. A própria falta de objetividade e precisão acerca da cobertura e demais direitos e obrigações contratuais explica, em parte, a excessiva judicialização do setor, aumentando o risco – a imprevisibilidade – e afetando de maneira profunda a correta precificação técnica dos produtos. Nesse sentido, a FenaSaúde entende que o modelo de remuneração é um problema que deve ser enfrentado pelo setor privado, uma vez que apenas quem está na linha de frente da prestação de serviço aos beneficiários, tanto pelo lado das operadoras quanto pelo lado dos prestadores de serviços, sabe qual modelo é mais adequado às realidades regionais. Nesse caso, é importante que a regulação não restrinja as opções nem imponha uma solução única. Um exemplo de má-regulação é a norma da ANS que restringe o cancelamento de contrato com prestadores de serviço o que, na prática, dificulta a negociação de novos modelos de pagamento. Os prestadores de serviço como hospitais – principais beneficiados dentro do atual modelo – acabam por resistir às mudanças e se utilizam da prerrogativa de restrição da alteração de rede prestadora a fim de manter o modelo atual. Quanto às fraudes, abusos e desperdícios, deve haver um maior envolvimento da cadeia de prestadores de serviços (hospitais) especialmente o mercado de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), um dos principais propulsores de custos do setor de saúde. Cabe assinalar que, diversas normas que pretendem proteger os beneficiários acabam por estimular as más práticas e podem ser consideradas como um exemplo importante dos efeitos não antecipados pelo regulador, mas que resultam em incentivos perversos. Por exemplo, em muitos casos, as operadoras não autorizam um procedimento em razão da falta de evidências médicas para a sua realização, solicitando a participação de uma junta médica na decisão. No entanto, tais negativas são comumente encaradas pela ANS como descumprimento das obrigações das operadoras, que ficam sujeitas a multas e outras punições administrativas. Ou seja, mesmo quando são capazes de detectar abusos, as operadoras ficam de mãos atadas e pouco podem fazer para combater esse tipo de prática. Mesmo a eventual exclusão de prestadores de serviços que venham a adotar práticas fraudulentas ou abusivas necessita de autorização da agência, reduzindo ainda mais a capacidade das operadoras de atuar no combate às práticas lesivas.

Propostas da FenaSaĂşde

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

Faz-se necessário um novo marco legal que venha a tornar a comercialização dos planos individuais e coletivos novamente atrativa, cumprindo o seu objetivo que é o de fornecer segurança jurídica e financeira para todos.

O OBJETIVO DA FENASAÚDE é buscar o reequilíbrio do mercado de Saúde Suplementar, com regras nem tão inclinadas à proteção dos consumidores nem tão permissivas para as operadoras, visando privilegiar a qualidade do atendimento e a sustentabilidade econômico-financeira do setor permitindo, ainda, a separação do risco assistencial, que é somente do prestador do risco do seguro. Se faz necessário um novo marco legal que venha a tornar a comercialização dos planos individuais e coletivos novamente atrativa, cumprindo o seu objetivo que é o de fornecer segurança jurídica e financeira para todos. A sugestão reside na adoção de um modelo em que os novos contratos passem a vigorar sob o novo ordenamento jurídico, enquanto os contratos atuais, vigentes e pactuados sob a égide da Lei 9.656/98, permaneçam em vigor, sob as regras atuais, mas deixando de ser comercializados. Os novos consumidores seriam atendidos por planos individuais e coletivos organizados e administrados de acordo com um novo marco regulatório. Na visão da FenaSaúde, o estímulo à diversidade de produtos deve ser um dos pilares desse novo modelo, já que o fornecimento de serviços de forma plural é uma estratégia mais vantajosa para o consumidor, que pode optar pelo produto que melhor se adapte às suas necessidades. Seguem, abaixo, os itens propostos pela FenaSaúde:

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

No âmbito assistencial, a proposta reside na mudança do foco no atendimento especializado para a Atenção Primária à Saúde (APS), como base do sistema para organizar a assistência e o direcionamento para os outros níveis de atenção.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (APS) E REDE HIERARQUIZADA Entendemos que o modelo atual de atenção à saúde baseado no livre acesso a especialistas, predominante na Saúde Suplementar, é caro, ineficiente e não promove a saúde, operando apenas como um meio de tratamento de doenças. No âmbito assistencial, a proposta reside na mudança do foco no atendimento especiali-

zado para a Atenção Primária à Saúde (APS), como base do sistema para organizar a assistência e o direcionamento para os outros níveis de atenção. Isto contribuirá para melhorar a eficiência e qualidade da assistência, além de racionalizar a utilização dos recursos. A ideia principal do modelo é a de que o beneficiário passe a ser atendido e acompanhado por uma equipe multidisciplinar, liderada por um médico de família. Essa equipe passará a ser responsável pela gestão da saúde dos beneficiários e, quando necessário, encaminhará os pacientes para o atendimento especializado. Dentro desse modelo, outra característica importante é o direcionamento de rede, onde os beneficiários serão encaminhados a prestadores específicos, o que aperfeiçoará o uso dos recursos e incrementará a eficiência operacional. As lideranças das operadoras de planos de saúde reconhecem a necessidade de resgatar a Atenção Primária em Saúde (APS), e que já vêm dando alguns passos para a sua incorporação. No entanto, o sucesso das iniciativas em andamento ou de quaisquer outras que venham a ser implementadas depende do desejo, da conscientização e do engajamento dos beneficiários desse sistema, como também de toda a cadeia produtiva de saúde. Não se trata de uma tarefa fácil mudar a cultura

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

de uma população que há anos tem acesso livre aos especialistas e a uma grande diversidade de tecnologias. Há muito trabalho de convencimento a ser feito, em vários níveis, para que haja um realinhamento dos interesses e efetiva mudança do modelo. A APS, em sua essência, está voltada para o indivíduo saudável e o foco de suas ações é evitar o adoecimento, sendo uma alternativa importante para garantir a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Por outro lado, outra barreira a ser enfrentada são as escolas médicas que há anos possuem um modelo de ensino voltado para o tratamento de doenças e o uso dos recursos tecnológicos, com pouco foco na preservação e na manutenção da saúde. Tal fato parece ser um problema estrutural, pois faltam médicos e outros profissionais de saúde com a competência necessária para atuar na APS. Para a efetiva implementação da APS, precisamos refletir e buscar alternativas para questões peculiares da Saúde Suplementar: O beneficiário atualmente tem amplo acesso e circula livremente pela rede de serviços. O direcionamento para o médico de família não é bem visto. Será preciso vencer a resistência dos beneficiários que entendem este modelo como restrição de acesso e cerceamento no seu direito de escolha. A formação médica tem foco na especialização e no uso excessivo de tecnologias. Será preciso vencer a resistência dos médicos e o julgamento de que os direcionamentos e os protocolos clínicos interferem na sua autonomia. O ideal é que os Médicos de Família e Comunidade (MFCs) coordenem as equipes de APS, por terem expertise e formação diferenciada. A quantidade atual de MFCs é insuficiente para atender a população dos sistemas público e privado. Em 2018, a Demografia Médica contabilizou 5.486 MFCs, o equivalente a 1,4% das especialidades médicas, número insuficiente para atender à demanda do SUS e da Saúde Suplementar. Os beneficiários estão dispersos e vinculados a diferentes operadoras, fator relevante para a formação e distribuição das equipes de APS. O modelo APS foi idealizado para uma rede verticalizada e com regras de referência e contrarreferência. A implantação desse modelo em produtos com rede de livre escolha que há o pagamento de serviços por reembolso será mais difícil. O perfil epidemiológico é imprescindível para definir as estratégias, sendo necessário o uso do CID (código internacional das doenças). O fornecimento dessa informação é facultativo, sendo proibido exigir essa informação à rede prestadora de serviços na Saúde Suplementar. Nem todos os produtos já comercializados preveem o direcionamento. Há necessidade de um comando legal estabelecendo que o sistema de Saúde Suplementar deve se organizar e estruturar com base na APS. Incentivos são necessários para estimular a adesão das OPS, tendo em vista a rotatividade da carteira, pois a média de permanência é de três anos.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

É preciso ressaltar que nem os consumidores (beneficiários e empresas contratantes) e nem as operadoras de saúde são capazes de avaliar com precisão o desempenho assistencial, os custos e as despesas dos prestadores de serviços no modelo regulatório atual.

REGULAÇÃO DOS PRESTADORES E FORNECEDORES O fundamento econômico para a regulação da Saúde Suplementar é a existência de falhas de mercado. Contudo, entendemos que a principal falha nesse setor é a assimetria de regulação entre os agentes envolvidos. A legislação atual omitiu-se sobre a assimetria de regulação entre os pres-

tadores e as operadoras, como também na relação entre os prestadores e os beneficiários. Em nossa visão, é imperativo que a legislação atue para reduzir essa assimetria por meio da regulação econômica de setores como o hospitalar e o de OPME, este nos moldes do que já é realizado para o setor farmacêutico. Não se pretende aqui defender estritamente a regulação de preços ou a obrigatoriedade de regras para todos os prestadores de serviços, pois entendemos que a livre iniciativa deve ser preservada. No entanto, aqueles prestadores de serviços que atendem aos beneficiários da Saúde Suplementar devem estar subordinados a regras mínimas de prestação de informações financeiras, de transparência, de padrões de atendimento e de qualidade assistencial. É preciso ressaltar que nem os consumidores e nem as operadoras são capazes de avaliar com precisão o desempenho assistencial e os custos e as despesas dos prestadores de serviços no modelo regulatório presente, gerando inseguridade e abrindo brechas para contratos fraudulentos e outras irregularidades. O setor de prestação de serviços, além de não sofrer qualquer tipo de regulação econômica, é beneficiado pela indexação de seus contratos com as operadoras de planos e os prestadores de serviços, fruto da Lei 13.003/14 e posteriores regulamentações. Com o advento da regra que permite à ANS a

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

definição dos índices de reajuste para esses contratos, há uma crescente resistência por parte de prestadores de serviços de saúde em negociar os termos, pois esses já sabem de antemão que o resultado da não negociação é o reajuste pelo IPCA. Os prestadores de serviço pleiteiam a indexação automática, o que resultaria no aumento ainda mais acelerado de custos do setor e, consequentemente, da inflação médica. Finalmente, é importante lembrar também que no mercado de saúde há predominância de bens e serviços que a literatura econômica convencionou chamar de “bens credenciais”. Os bens credenciais se caracterizam pela incapacidade do consumidor de avaliar a sua qualidade, já que apenas um profissional especializado pode atestar a qualidade e a necessidade de tais serviços. Esses profissionais, no caso do setor de saúde suplementar, são médicos e demais profissionais de saúde, os únicos profissionais capacitados a indicar a necessidade e avaliar a pertinência e os resultados de procedimentos tais como exames, intervenções cirúrgicas e prescrição de medicamentos. Em outras palavras, os prestadores de serviços podem gerar sua própria demanda, uma vez que o consumidor não tem condições de avaliar a pertinência ou adequação dos procedimentos, conforme raciocínio aplicado no setor farmacêutico. Destacamos ainda que a regulação do mercado de OPME é uma das sugestões contidas no Relatório Final do GTI/OPME de 2015,8 como sendo uma das possibilidades de redução de abusos e desperdícios de materiais.

8 Ver seção 4.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

NOVAS REGRAS DE PRECIFICAÇÃO E REAJUSTE Com relação à regulação de preços do setor de saúde suplementar, esta não foi capaz de conter os reajustes acima da inflação, que são reflexo do aumento de custos, como também acabou por não reaquecer o mercado, no que toca à adesão de planos individuais/familiares. Ao contrário, hoje

é possível perceber uma redução na oferta de planos desse tipo no mercado, pois a regulação anteriormente realizada visou atacar apenas o sintoma – do reajuste elevado de preços – e não a causa que são os custos crescentes com a despesa assistencial. No entanto, não verificamos nenhum tipo de evidência técnica de que o objetivo da regulação, que é o aumento do bem-estar da sociedade brasileira, tenha sido alcançado. É necessário adequar o modelo de precificação à realidade demográfica, ou seja, é preciso avaliar a pertinência da manutenção das faixas etárias atuais, com relação ao reajuste dos planos de saúde, já que grande parte da população está concentrada na faixa acima dos 59 anos. Diante disso, por exigência do Estatuto do Idoso, o atual modelo de precificação acaba sobrecarregando os custos dos planos de saúde, de acordo com a solidariedade intergeracional. Além disso, entendemos ser urgente que a legislação permita que as operadoras tenham maior liberdade de operação no mercado de planos individuais, sem prejuízo da cobertura aos beneficiários. A FenaSaúde propõe então, como alternativa ao modelo atual, um modelo de reajuste baseado em teto-de-preço, ficando-se aberta a possibilidade de reajustes acima desse teto para um conjunto de operadoras que justifiquem tal exceção com base em avaliação técnica, considerando-se critérios financeiros e atuariais. Sugerimos uma síntese entre a proposta feita pela ANS e o modelo de regulação adotado em alguns estados norte-americanos para seguros de saúde, que permitem a variação de preços acima do patamar estabelecido pela ANS, desde que esses reajustes sejam justificados.

É necessário adequar o modelo de precificação à realidade demográfica, ou seja, é preciso avaliar a pertinência da manutenção das faixas etárias atuais, com relação ao reajuste dos planos de saúde, já que grande parte da população está concentrada na faixa acima dos 59 anos.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

MUDANÇAS DE REGRAS PARA A INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS A FenaSaúde entende que os critérios de avaliação para incorporação de novas tecnologias devem levar em consideração não apenas a eficácia, o custo-efetividade e a capacidade orçamentária da população, mas também a disponibilidade das mesmas. Além disso, as tecnolo-

gias delimitadas pelo Rol de Procedimentos da ANS devem se ater apenas à cobertura médico-hospitalar na localidade de utilização. Atualmente, as operadoras estão sendo obrigadas a cobrir custos de deslocamento em virtude da ausência de infraestrutura médico-hospitalar na região contratada. Isso ocorre pela inexistência de prestadores de serviço capacitados na região contratada, não se tratando de ausência de vínculo contratual entre a operadora e o prestador do serviço especializado. É fundamental que se passe a realizar uma avaliação sistemática da incorporação de tecnologias em saúde, nos moldes do que é realizado pelo SUS, por meio da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec).

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

COMBATE ÀS FRAUDES – TIPIFICAÇÃO DE CRIMES É urgente ser garantido, às operadoras, o direito de negar cobertura ou de cancelar contratos em casos comprovados de fraude. O novo marco legal aqui sugerido para o setor deve tratar detalhadamente dos casos de fraudes e abusos em contratos de prestação de serviços de saúde. A leni-

ência da atual legislação com esse tipo de prática tem gerado um risco elevado arcado pelos beneficiários, que acabam sofrendo consequências negativas de atividades fraudulentas e abusos. Esse comportamento, de uma parcela ínfima de prestadores, acaba por gerar desperdícios e ineficiências em todo o sistema de saúde complementar, além de colocar em risco a saúde e vida dos beneficiários. Vale ressaltar ainda que a prática abusiva e fraudulenta tem um custo elevado, onerando e aumentando os custos diretos (do procedimento em si) e indiretos (controles e auditoria). Além disso, por ocasionar aumento nos preços, reduz o acesso de consumidores ao sistema de Saúde Suplementar.

Vale ressaltar ainda que a prática abusiva e fraudulenta tem um custo elevado, onerando e aumentando os custos diretos (do procedimento em si) e indiretos (controles e auditoria).

No caso das OPME, as práticas fraudulentas e a falta de transparência nos preços e na utilização culminaram, além da criação do Grupo de Trabalho Interinstitucional sobre órteses, próteses e materiais especiais (GTI-OPME), em investigações por meio de Comissões Parlamentares de Inquérito (CPI’s) na Câmara dos Deputados, no Senado Federal e em outras instâncias da Federação. Atualmente, existem ao menos dois processos transitando no Conselho Administrativo de Defesa Econômica (CADE) contra práticas abusivas e formação de cartel do setor de OPME. Tais processos são frutos de, pelo menos, duas operações da Polícia Federal (“Fatura Exposta” e “Mr. Hyde”), que apontaram inclusive a realização de procedimentos médicos desnecessários com o

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

intuito de justificar o pagamento de próteses. Em que pese o trabalho desenvolvido pelo GTI/OPME, que produziu diagnóstico importante sobre o segmento dos Dispositivos Médicos Implantáveis (DMIs), não foi tomada nenhuma providência do ponto de vista regulatório. A proposta da FenaSaúde é a de se considerar como crime a prática de fraude contra o sistema de saúde e que a agenda para o setor incorpore as recomendações presentes no relatório final do supracitado GTI, entre as quais se destacam: Promoção das ações fiscalizatórias dos Conselhos Regionais de Medicina e de Odontologia, a fim de se fazerem cumprir os preceitos éticos e a conduta emanada dos normativos que dispõem sobre o tema; Elaboração de medida legislativa para vedar a obtenção de qualquer forma de lucro e vantagem financeira por profissionais de saúde em razão da comercialização, prescrição ou uso de dispositivos médicos. Elaboração de legislação para criminalizar a fraude na realização de procedimentos ou da prescrição médica aleatória e desnecessária, comprovadas pela indicação indevida ou superfaturada de eventual dispositivo médico implantável.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

MUDANÇA DO MODELO DE REMUNERAÇÃO A mudança no modelo de remuneração do setor de saúde suplementar se faz fundamental para o equilíbrio das contas e retomada do crescimento. Contudo, entendemos que essa mudança cabe ao próprio setor, apesar de existirem diversas barreiras regulatórias que dificultam tal faceta. Os

prestadores de serviços de saúde hoje estão desobrigados de seguir quaisquer padrões regulatórios no âmbito econômico. O mercado de Saúde Suplementar é, fundamentalmente, formado por três lados: consumidores (beneficiários/ financiadores), prestadores de serviços de saúde (médicos, hospitais, laboratórios, dentre outros) e operadoras. Porém, a regulação impõe regras apenas para as relações entre as operadoras e os financiadores/beneficiários, ou seja, apenas um dos entes envolvidos nessa cadeia, enquanto os de prestadores de serviços seguem livremente sem regulamentação, criando-se assim um grande desequilíbrio. Entendemos ser urgente implementar novos modelos de remuneração de prestadores de serviço, que incentivem a melhoria da qualidade da assistência e agreguem valor à saúde das pessoas. O risco da gestão de assistência médica deve ser assumido pelo prestador de serviço, tendo em vista que hoje não há qualquer risco financeiro para esses associados com relação aos resultados ou à qualidade do serviço oferecido, desencorajando o aprimoramento dos mesmos. Ao realizar um atendimento hospitalar, todos os custos associados à internação – inclusive aqueles resultantes da prestação de um mau serviço, imperícia ou negligência – são assumidos pelas operadoras.

Entendemos ser urgente implementar novos modelos de remuneração de prestadores de serviço, que incentivem a melhoria da qualidade da assistência e agreguem valor à saúde das pessoas.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

ANÁLISE DE IMPACTO REGULATÓRIO (AIR) E DE REVISÕES SISTEMÁTICAS DE REGRAS (EX-POST) Na visão da FenaSaúde, as instituições regulatórias terão um papel importante na recuperação da capacidade do setor de atender à demanda da sociedade por assistência à saúde e da sustentabilidade futura do setor. Por isso, é fundamental que seja instituída a Análise de Impacto Regulatório (AIR)

nos moldes previstos no Projeto de Lei 6.621/2016, a chamada Lei das Agências, atualmente em debate no Congresso Nacional. Esse projeto prevê a obrigação de se realizar AIR, a fim de subsidiar a tomada de decisão antes da criação de uma nova norma regulatória. A AIR, definida de maneira sucinta, é uma metodologia voltada para avaliar o custo-benefício de uma determinada regra regulatória. O objetivo da AIR não é substituir o regulador como tomador de decisão, mas garantir que a decisão seja tomada a partir da melhor informação disponível. No Brasil, o debate sobre a avaliação da qualidade regulatória é recente, sendo ainda reflexo da adoção tardia do modelo das agências reguladoras. Não obstante, a realização da AIR está prevista na agenda regulatória de muitas agências brasileiras, inclusive da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A realização da AIR é um passo fundamental para tornar mais eficaz a regulação do setor, pois subsidia o agente público com informações para que ele tenha uma melhor tomada de decisão. Além disso, a AIR pode e deve ser feita para avaliar o resultado de normas regulatórias já em vigor, já que a regulação baseada em evidência é uma aliada indispensável para se enfrentar os desafios do setor.

O objetivo da Análise de Impacto Regulatório não é substituir o regulador como tomador de decisão, mas garantir que a decisão seja tomada a partir da melhor informação disponível.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

FORTALECIMENTO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR (CONSU) O Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) foi criado pela Lei 9.656/98, posteriormente aprimorado pela Medida Provisória 2.177/01. É um órgão colegiado integrante do Ministério da Saúde e tem como competências, entre outras, estabelecer e supervisionar a execução de

políticas e diretrizes gerais do setor de Saúde Suplementar e supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da agência. É muito importante reforçar a atuação do CONSU nas políticas regulatórias. A tendência de micro regulação é preocupante, pois sobrecarrega as empresas com a necessidade do cumprimento a níveis crescentes da execução de muitas normas, que, por vezes, acabam avançando sobre questões próprias das operadoras. A estabilidade regulatória é essencial para preservar o sentimento de segurança que motiva o setor a continuar investindo na assistência à saúde.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

ADMISSÃO DE HOSPITAIS PÚBLICOS NA REDE CREDENCIADA – AUMENTO DA EFICIÊNCIA DA REDE ASSISTENCIAL Os desafios postos para a saúde no Brasil, conforme já apresentado, são diversos, sendo grande parte deles pautas em comum entre o setor privado e o setor público de saúde. Nesse sentido refletimos sobre a seguinte questão: como os atores da saúde pública e privada podem trabalhar juntos para superar tais desafios?

Os artigos 196 e 197 da Constituição Federal dispõem o seguinte:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. O legislador constituinte incluiu a iniciativa privada como parte integrante do sistema de saúde brasileiro. De fato, os prestadores de serviço privados são uma parte significativa da rede assistencial do SUS. Dados do Ministério da Saúde mostram que, em fevereiro deste ano, 2.372 hospitais privados (empresariais e sem fins lucrativos) prestavam atendimento ao SUS, ou seja, em números, entendemos que cerca de 50% dos hospitais que atendem ao SUS são privados. Apesar disso, tanto a saúde pública quanto a suplementar ainda enfrentam desafios de cobertura assistencial. É possível pensar em iniciativas conjuntas para reduzir o vazio assistencial do setor, por exemplo, aumentando a eficiência no uso dos recursos, da infraestrutura, por meio do compartilhamento de instalações e capacidades para que um mesmo prestador de serviços de saúde possa atender tanto pacientes do SUS quanto pacientes da Saúde Suplementar, ao exemplo de como ocorre no Instituto Nacional do Coração (INCOR), em São Paulo. Assim, o atendimento a beneficiários da Saúde Suplementar financiaria a remuneração dos profissionais de saúde e a modernização das próprias instalações hospitalares, que são comuns. Outras iniciativas de possíveis interfaces entre o setor público de saúde e o privado podem ser desenvolvidas. Atualmente a interface opera relegando à Saúde Suplementar apenas o ressarcimento ao SUS, modelo esse que consideramos ser ineficiente, complexo, burocrático e que não privilegia a assistência à saúde como um todo. A FenaSaúde propõe a discussão sobre o papel da saúde pública e privada no Brasil, inclusive, se for o caso, com a revisão do texto constitucional.

É possível pensar em iniciativas conjuntas para reduzir o vazio assistencial do setor, por exemplo, aumentando a eficiência no uso dos recursos, da infraestrutura, por meio do compartilhamento de instalações e capacidades.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

NOVOS PRODUTOS DE PREVIDÊNCIA E POUPANÇA VINCULADOS À SAÚDE Uma das maneiras de se reduzir o impacto da transição demográfica sobre o sistema de Saúde Suplementar é buscando fontes alternativas de financiamento. Nesse contexto, a FenaSaúde sugere modelos de propostas de planos de caráter acumulativo ou por capitalização como

uma alternativa e complemento aos modelos atuais: Um plano previdenciário estruturado em regime de capitalização, em contas individuais, voltado para o financiamento das despesas futuras do beneficiário com a Saúde Suplementar. Outra possibilidade seria a criação de um mecanismo de poupança estimulada para uso na saúde. Atualmente, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei Complementar nº 118/15, que tem por objetivo conceder incentivos para planos de seguros com cobertura de sobrevivência (VGBL) para os empregados. Tal mecanismo permitiria uma fonte de financiamento alternativa para custear o aumento das despesas com a contraprestação dos planos e seguros de saúde, incrementando e dando proveito adicional à formação de poupanças de caráter previdenciário complementar, de tal sorte a evitar que os custos com a Saúde Suplementar, no período pós-laboral, representem um fardo muito grande para os aposentados ou que sejam repassados às gerações mais novas, reduzindo a seleção adversa no setor.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

Além do produto vinculado ao VGBL, outra possibilidade é a criação de um produto financeiro de poupança, com benefícios fiscais, voltados para o uso em saúde. Esse tipo de produto, disponível em países como EUA, África do Sul e Hong Kong, permite que o empregado ou o próprio beneficiário faça depósitos em uma conta-poupança que, caso seja utilizada para despesas em saúde como pagamento de franquias, coparticipações ou até mesmo custeio das contraprestações pecuniárias, seja isenta de tributação.

A criação de modelos que permitam ao idoso pagar, com menor sacrifício, um plano ou seguro de saúde se faz fundamental, sob o aspecto social e econômico, garantindo a sustentabilidade ao segmento de Saúde Suplementar.

Vimos que o atual modelo regulatório brasileiro prevê apenas a faixa etária como diferenciador de grupos de risco, ou seja, a precificação de planos e seguros de saúde somente pode ser diferenciada pela idade. Mesmo contando com a solidariedade intergeracional – os mais jovens subsidiando os mais idosos – o preço dos planos de saúde para cidadãos acima de 60 anos de idade consumirá uma parcela significativa de sua renda. Sendo assim, a tendência é que o custo dos planos de saúde se agrave justamente em função do envelhecimento populacional e do perfil de despesas em saúde concentrado nas populações idosas. A criação de modelos que permitam ao idoso pagar, com menor sacrifício, um plano ou seguro de saúde se faz fundamental, sob o aspecto social e econômico, garantindo sustentabilidade ao segmento de Saúde Suplementar. O substitutivo apresentado é uma ferramenta institucional de grande valor, pois estimula e incrementa a formação de poupanças de caráter previdenciário complementar, induzindo a educação do consumidor sobre planejamento financeiro e a adesão a hábitos saudáveis de vida, permitindo, também, o pagamento de contraprestações de planos ou seguros de saúde, com benefício de isenção de Imposto de Renda. Outra vantagem desse tipo de produto o estímulo à formação de poupanças de longo prazo.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

MECANISMOS FINANCEIROS DE REGULAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO E FRANQUIA A teoria econômica da regulação – fundamentação teórica para a regulação econômica dos mercados no Brasil – se baseia na necessidade de correção das falhas de mercado para justificar a intervenção do governo na economia. Os mecanismos financeiros de regulação, isto é, a copartici-

pação e franquia, foram incorporados pelo legislador na Lei 9.656/98 porque

Planos com coparticipação ou franquia possuem um claro potencial de redução de custos mediante a redução de desperdícios, pois o consumidor passa a ter um comportamento mais responsável, quase fiscalizador, sobre as indicações

exercem um importante papel na redução do risco moral, uma falha de mercado que distorce a alocação eficiente de recursos escassos na Saúde Suplementar. Entendemos como risco moral a possibilidade de o consumidor mudar o seu comportamento em virtude da presença do plano de saúde.9 A utilização de fatores moderadores encontra amplo respaldo técnico, seja ele atuarial, por inibir a utilização desnecessária, ou econômico, por reduzir a alocação ineficiente de recursos do mercado. Um estudo seminal realizado nos EUA, chamado de RAND Health Insurance Experiment,10 mostrou que a introdução de mecanismos de regulação em saúde reduz o consumo injustificado de serviços, não tendo, portanto, impacto sobre a saúde dos beneficiários. O objetivo desses instrumentos é o de reduzir desperdícios e fornecer estímulos para que o consumidor seja cada vez mais responsável por suas escolhas no ambiente da saúde. Ao contrário do argumento da hipossuficiência dos consumidores, entende-se que produtos com tais mecanismos oferecem mais opções de escolha ao beneficiário, que, portanto, poderá exercê-la com maior amplitude. Não se deseja aqui limitar as opções disponíveis, ao contrário, entendemos que produtos dessa natureza aumentam as opções do consumidor, dentro de seus critérios de preferência e de suas possibilidades orçamentárias. Planos com coparticipação ou franquia possuem um claro potencial de redução de custos mediante a redução de desperdícios, pois o consumidor passa a ter um comportamento mais responsável, quase fiscalizador, sobre as

terapêuticas.

9 O risco moral está presente em todos os mercados de seguros, inclusive na saúde suplementar. A ocorrência desse fenômeno é amplamente documentada na literatura econômica, sugerimos assim, verificar em: Hurley, J. “An Overview of the Normative Economics of the Health Sector”, Handbook of Health Economics, V. 1, edited by A.J. Culyer and J. P. Newhouse, Elsevier Science. B.V. 10 Brook, Robert H., Emmett B. Keeler, Kathleen N. Lohr, Joseph P. Newhouse, John E. Ware, William H. Rogers, Allyson Ross Davies, Cathy D. Sherbourne, George A. Goldberg, Patricia Camp, Caren Kamberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, and David Reboussin. “The Health Insurance Experiment” A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate. Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2006. Disponível em: <https://www.rand.org/ pubs/research_briefs/RB9174.html> Acesso em 10.08.2018.

PROPOSTAS DA FENASAÚDE

indicações terapêuticas. Assim, ao reduzir o risco moral, e consequentemente os desperdícios, a coparticipação e a franquia exercem um papel importante também na preservação do modelo de financiamento do setor, o mutualismo. O mercado de seguro como um todo – e o de planos e seguros de saúde em particular – é muito vulnerável à seleção adversa. Esse fenômeno se caracteriza pela saída dos beneficiários de baixo risco do sistema e pela permanência dos beneficiários de alto risco. Em um sistema mutualista como a Saúde Suplementar, são os recursos financeiros dos beneficiários de baixo risco que financiam o tratamento de alto risco. É óbvio, portanto, que o sistema torna-se inviável caso hajam apenas beneficiários de alto risco. O aumento sistemático das despesas e contraprestações pagas pelos beneficiários retroalimenta o ciclo da seleção adversa, já que se o valor cobrado dos beneficiários saudáveis é extremamente elevado em comparação ao valor associado ao seu risco, apenas os beneficiários que necessitam realmente do plano de saúde (aqueles de alto risco) acabam por permanecer no sistema. A saída dos beneficiários saudáveis implica agravamento do risco médio da carteira de seguro, aumentando a sinistralidade e, consequentemente, os preços. O ciclo então se repete, ensejando o que se conhece como “espiral da morte da Saúde Suplementar”, sendo necessário assim reduzir desperdícios, evitando a saída de consumidores mais saudáveis e reduzindo a seleção adversa. A FenaSaúde acredita que os mecanismos de coparticipação e de franquia alinham substancialmente os incentivos do setor, tornando o beneficiário um participante interessado e ativo no mercado, essencialmente pelos estímulos ao uso racional dos serviços e ao desestímulo à sobreutilização derivada do comportamento de risco moral existente quando o este não arca com qualquer valor no ato da utilização. Nesse caso, o beneficiário passa de um agente passivo no sistema de custos para um agente ativo, até mesmo questionador das indicações terapêuticas e dos tratamentos sugeridos, contribuindo decisivamente para um processo de escolha que resulte em mais valor agregado (qualidade do serviço prestado e preço). Finalmente, destacamos ser importante lembrar que a coparticipação ou a franquia com maior amplitude são uma demanda dos próprios contratantes. Diante do dilema entre manter o plano de saúde ou reduzir as despesas financeiras, muitos contratantes não conseguem encontrar uma opção intermediária, isso pela falta de liberdade das operadoras em oferecer alternativas em seus portfólios para seus clientes. O aperfeiçoamento da regulamentação dos mecanismos financeiros de regulação vai ao encontro das necessidades do setor de Saúde Suplementar: encoraja a utilização desses mecanismos para evitar a ocorrência do risco moral, protege o consumidor ao estabelecer limites claros de exposição financeira, além de isentar da incidência de coparticipação e franquia procedimentos preventivos e alguns tratamentos crônicos.

Em um sistema mutualista como a Saúde Suplementar, são os recursos financeiros dos beneficiários de baixo risco que financiam o tratamento dos beneficiários de alto risco.

DESAFIOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR - 2019

Conclusões

A Saúde Suplementar brasileira, um setor de grande importância econômica e social, enfrenta uma série de desafios, sendo um pequeno conjunto deles apresentado brevemente neste documento. Alguns desses problemas decorrem de mudanças estruturais da sociedade, aos quais a atual norma regulatória não mais se adequa, sendo outros ainda causados pelo próprio marco legal, que entendemos estar obsoleto, colocando a própria sustentabilidade da Saúde Suplementar em risco, já que acarreta, em geral, um aumento dos custos e, consequentemente, dos preços. O lado positivo de tais desafios é o reconhecimento pelos elos da cadeia produtiva, sendo também devidamente diagnosticados, até mesmo por outros mercados que, inclusive, já elaboraram soluções para tais questões. Assim, entendemos ser urgente para o setor de saúde o reconhecimento desses desafios pelos agentes públicos, como também a adoção de ações necessárias, na medida do possível, para que soluções sejam adotadas. Acreditamos que as propostas aqui apresentadas devam atuar de forma efetiva sobre as causas dos problemas, não apenas remediando seus efeitos.

Sobre a

FenaSaúde CONSTITUÍDA EM FEVEREIRO DE 2007, a Federação Nacional de Saúde Suplementar, FenaSaúde, representa 17 grupos de operadoras de planos privados de assistência à saúde, totalizando 20 empresas dentre 1.048 operadoras em atividade com beneficiários. A FenaSaúde tem como missão contribuir para a consolidação da saúde suplementar no país por meio da troca de experiências e elaboração de propostas para o desenvolvimento e aperfeiçoamento do setor. A Federação é presidida por Solange Beatriz Palheiro Mendes, conselheira da SulAmérica Saúde, e tem como diretor-executivo o economista, ex-ministro da Previdência Social, José Cechin. A atual diretoria da FenaSaúde é composta por 14 membros e foi eleita em fevereiro de 2016 para um mandato de 3 anos.

Diretoria

da FenaSaúde

associadas à fenasaúde

VOCÊ SEMPRE B E M.

Projeto grรกfico