CAMPANHA OBJETIVA PREVENIR E COMBATER FRAUDES NA SAÚDE

Iniciativa ocorre em momento crítico para o segmento, que acumulou um prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões nos três primeiros trimestres do ano passado

Conscientizar os beneficiários de planos de saúde e toda a cadeia de saúde sobre os danos causados pelas fraudes. Esse é o objetivo da campanha Saúde Sem Fraude, lançada no dia 15 de marco pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde).

O segmento enfrenta elevados prejuízos, principalmente, com as fraudes relacionadas a uso de dados pessoais de terceiros, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, informações falsas na contratação do plano, reembolso assistido ou auxiliado, reembolso sem desembolso, falso estado clínico e prática de golpes virtuais. Por meio de materiais educativos como hotsite (www.saudesemfraude.com.br), cartilhas, posts em redes sociais e vídeos, a FenaSaúde chama atenção para práticas que podem passar despercebidas, mas são prejudiciais ao consumidor.

A campanha é lançada em um momento crítico para o segmento da saúde no País, que, nos três primeiros trimestres de 2022, acumulou um prejuízo operacional de R$ 11 bilhões.

O mercado tem computado impacto de R$ 28 bilhões por ano com fraudes e desperdícios para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares, conforme estimativa feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) em 2017. Esse cenário foi intensificado durante a pandemia.

Na visão da diretora-executiva da FenaSaúde, Vera Valente, as fraudes na saúde suplementar afetam a sustentabilidade do sistema de saúde, a previsibilidade de gastos por parte dos planos e têm efeito direto na assistência aos beneficiários, uma vez que as operadoras precisam estabelecer critérios cada vez mais rígidos para garantir a segurança do paciente.

“No final, todos pagam essa conta, pois as fraudes resultam em aumento do valor das mensalidades ano após ano, alguns em percentuais muito desfavoráveis e que podem levar algumas empresas a deixar de oferecer esse benefício para seus funcionários”, alerta.

Quanto às consequências, a diretora-executiva explica que existem sanções cíveis e criminais. Como podem envolver diferentes atores, elas variam conforme participação nas fraudes e nos tipos de crime.

As sanções podem ir desde o cancelamento do plano de saúde e demissão por justa causa, à prisão em casos comprovados, explica Vera Valente, advertindo que também há redes de fraudadores que se valem do próprio sistema de regulação, como nos casos em que são abertas reclamações na ANS, para forçar a operadora a pagar reembolsos irregulares.

O superintendente-executivo do IESS, José Cechin, lamenta que o País não tenha uma le- gislação específica para tipificar a fraude nas relações privadas de negócios. “A Lei Anticorrupção protege o sistema público, mas é preciso algo similar em todos os setores das relações privadas, sobretudo na área da saúde, que trata de vidas humanas”, defende.

Após a criação de uma Gerência de Prevenção e Combate à Fraude, a FenaSaúde tem intensificado uma série de ações para coibir esse tipo de crime, começando pelo investimento em tecnologias para identificação de delitos, principalmente em inteligência artificial. Além disso, criou um grupo de trabalho para troca de experiências e compartilhamento de informações visando ao combate à fraude e promoveu diversas ações de comunicação para conscientizar o consumidor.

Na esfera jurídica, a FenaSaúde formalizou, no Ministério Público de São Paulo (MP-SP), uma notícia-crime para apurar fraudes contra operadoras associadas, em que foram apresentadas notas fiscais fraudulentas para pedidos de reembolso que atingiram aproximadamente R$ 40 milhões. Além disso, houve apresentação de outras duas notícias-crime que culminaram na abertura de nove inquéritos policiais.

A FenaSaúde promoveu um evento com representantes de laboratórios, médicos e hospitais, Ministério Público e Polícia Civil para debater o tema e avaliar o cenário das fraudes na Saúde Suplementar. Também tem promovido fóruns com o objetivo de sugerir avanços na regulação e legislação do País, visando a punições mais severas para a prática de fraudes na saúde. Em uma live organizada no Dia do Consumidor, comemorado em 15 de março, foram informados os principais tipos de fraudes na saúde e as formas de os beneficiários se protegerem.

Em pesquisa realizada em 2017, o IESS concluiu que as fraudes contra os planos de saúde geram um prejuízo anual de cerca de R$ 28 bilhões. Segundo o superintendente-executivo José Cechin, a entidade tem feito um grande esforço para dimensionar e atualizar o quantitativo de fraudes para apresentar os resultados até o final deste ano. Além disso, criou uma plataforma de temas jurídicos ligados à saúde suplementar, o JurisHealth (www.jurishealth.com.br).

PRINCIPAIS TIPOS DE FRAUDES CONTRA OS PLANOS DE SAÚDE

Uso de dados pessoais de terceiros

Empréstimo de carteirinha

Fracionamento de recibo

Informações falsas na contratação do plano

Reembolso assistido ou auxiliado

Reembolso sem desembolso

Reembolso de procedimentos não executados

Falso estado clínico

Golpes virtuais