АНАЛЬГЕТИКИ
1
Боль является самым распространённым симптомом, на который жалуются пациенты, а также основной причиной потери работоспособности, имеет определяющее влияние на качество жизни (Palmer, Current Therapy 2010). Боль классифицируется как острая, обычно висцеральная или соматическая ноцицептивная, вызванная травмой или патологией, и хроническая боль, с постепенным началом, длительностью более 3 мес, сопровождающаяся гипералгезией, аллодинией и вегетативными симптомами, со значимым нейропатическим компонентом (House, Current Therapy 2019). Ноцицептивная боль лучше снимается парацетамолом, НПВП и слабыми наркотическими средствами, в то время, как нейропатическая боль снимается ненаркотическими средствами, такими, как антидепрессанты и противосудорожными препаратами (The Med. Letter-7; 2018). Комбинация разных типов анальгетиков может произвести аддитивный болеутоляющий эффект, не увеличивая возможных побочных эффектов. По возможности лечение должно быть индивидуализированным, начиная с наименее токсичного препарата, в самой низкой дозе, используя самый простой способ введения и корректируя его в зависимости от результатов; поэтому важно переоценивать боль через частые промежутки времени. Имейте в виду, что препараты даже одного класса могут оказывать разное действие. Медикаментозная терапия является лечением первого выбора, но, в свою очередь, может дополняться нефармакологическими видами лечения, такими, как биологическая обратная связь при мигрени, физиотерапия при хронических костно-суставных болях, психотерапия, аутогипноз, техники расслабления и т.д. (см. параграф. 11). Многие виды обезболивающей терапии являются этиологически специфическими для каждой патологии и будут подробно представлены в соответствующих главах.
1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ К анальгетическим эффектам данных препаратов толерантность не развивается (The Med. Letter-TG 11,7; 2013).
1. Ацетилсалициловая кислота
Аспирин таб 0,5 г, шипучая таблетка 0,4 г, большая таблетка 0,5 г, таблетка 325 мг.Аспирин 03 таб 325 мг. Ацетилсалицилат лизина (1,8 г, соответствуют 1 г основного лекарственного вещества): Флектадол амп в/м в/в 0,5-1 г; пак 0,9-1,8 г. Кардирен пак 75-160-300 мг. Обладает жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным свойствами. Комбинации: Антиреумин таб. (275 мг ацетилсалициловой кислоты + 125 мг парацетамола + кофеин 25 мг). Антиагрегантное воздействие на тромбоциты и влияние, усиливающее действие дикумариновых препаратов. Следовательно, следует проявлять осторожность у пациентов, проходящих антикоагулянтную терапию или больных геморрагическим диатезом. Достаточно всего одной терапевтической дозы, чтобы вызвать необратимую ферментативную блокировку тромбоцитов; в результате чего необходимо более длительное время для образования новых тромбоцитов (8-10 дней) (The Med. Letter 7; 2018). Поэтому
2
1. Анальгетики
в случае хирургических вмешательств, лучше приостановить лечение, по крайней мере, на 8-10 дней (см. гл. 10). Внимание: Не так давно было показано, что аспирин лучше применять для вторичной профилактики у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, но не для первичной, учитывая риски его применения, поэтому назначать следует с особой осторожностью (Barnett, BMJ 340, 1805; 2010). Не рекомендуется одновременное частое применение ибупрофена у пациентов, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, так как он может препятствовать антитромбоцитарному эффекту (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). XX Феномен идиосинкразии по типу агранулоцитоза (редко). У лиц с предрасположенностью могут развиваться аллергические реакции в 0,01% случаев и астматические приступы (The Med. Letter 7; 2018). XX Длительное лечение может оказаться гепатотоксичным и нефротоксичным. Может привести к интерстициальному нефриту и папиллярному некрозу; тем не менее, риск почечной недостаточности остаётся более низким, по сравнению с риском при длительном лечении парацетамолом или противовоспалительными препаратами. XX Фармакологическое взаимодействие: уменьшает всасывание в кишечнике и усиливает ульцерогенный эффект индометацина; снижает урикозурическое действие пробенецида; усиливает эффект производных сульфонилмочевины, сульфамидов, пенициллина, антиэпилептических, антитиреоидных, трициклических препаратов, барбитуратов, метотрексата и токсичность дигиталиса. В комбинации с варфарином могут повысить МНО (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Противопоказания: Язвы кишечника, терапия дикумариновыми препаратами, нарушения коагуляции, подагра, болезнь Ходжкина и другие лимфомы, грамотрицательный сепсис, беременность. Также противопоказано назначать детям и подросткам, больным гриппом или другими вирусными заболеваниями (ветряная оспа, вирус Коксаки, ECHO-вирусы и т.д.) в связи с подозрением на причинно-следственную связь между приемом аспирина и синдромом Рея (см. гл. 85 пар. 9) (The Med. Letter 7; 2018). Дозировка Терапевтические дозы ниже при выраженной гипоальбуминемии; антациды снижают его всасывание при приеме per os. Зависит от показаний: XX В качестве анальгетика: п/о: 0,5-1 г 1-4 раза в день; XX В качестве противовоспалительного: 4-5г/сут у взрослых и 100 мг/кг/сут у детей (см. гл. 3) XX В качестве антиагреганта: 75-100 мг/сут (см. гл. 10) XX В качестве антипростагландина и соответствующим применением см. гл. 20. XX Оптимальный уровень ацетилсалицилатовой кислоты: до 10 мг/100 мл для анальгетического эффекта, от 10 до 30 мг/100 мл при ревматоидном артрите, от 25 до 45 мг/100 мл при ревматической лихорадке. Побочные эффекты Как правило, проходят после отмены лекарственного средства или при снижении дозировки. Обусловлены концентрацией ЛС в крови.
1. Анальгетики
3
Может вызывать геморрагический гастрит и кровотечения из язв пищеварительного тракта. Риск кишечного кровотечения выше у пациентов с язвой кишечника. Использование внутривенно или использование препаратов, которые не растворяются в желудке или буфере, ослабляют, но не устраняют этот побочный эффект: XX до 10 мг/100 мл: индивидуальная непереносимость, желудочная непереносимость, гипоакузия, астения, снижение остроты зрения, красная волчанка, желудочно-кишечное кровотечение; XX от 10 до 20 мг/100 мл: обострения язвенной болезни, головная боль, головокружение, нарушения ЦНС, тошнота и рвота; XX от 20 до 30 мг/100 мл: обратимая гепатотоксичность, спутанность сознания, раздражительность и психоз; XX выше 40 мг/100 мл: интоксикация (на уровне 40 мг/ 100 мл: интоксикация; 50 мг/100 мл: респираторный алкалоз и изредка тетания; 60 мг/100 мл: метаболический ацидоз; 70 мг/100 мл: анемия, гипопротромбинемия, жар, кома; 80 мг/100 мл: кардиоваскулярный коллапс; 90 мг/100 мл: почечная недостаточность.
2. Производные парааминофенола
Ацетаминофен или Парацетамол Панадол таб 0,5 г. Такипирин сироп 125 мг/дозировочная мензурка; таб 0,5-1 г; супп 62,5-125-250-500-1000 мг; кап 2,5 мг/кап; пак. пор. шип. 0,5 г. Эффералган пак В 150 мг; пак L 80 мг; супп 80-150-300 мг; сир 150 мг/5 мл; таб. шип. 0,5-1 г Перфалган амп в/м в/в 1 г. Механизм действия пока не ясен. Дозировка: дети в возрасте > 3 месяцев 10-15 мг/кг/4-6ч до максимум 75 мг/кг/ сут; взрослые 325-650 мг/6ч до максимум 3 г/сут (House, Current Therapy 2019). В терапевтических дозах практически лишено побочных эффектов, это способствует его выбору в качестве лекарственного средства первого выбора при большинстве патологий (House, Current Therapy 2019). Группа В при беременности, если вводится в/в – группа С (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Дозировки > 650 мг/4ч не оказывают более сильного действия, но имеют больше побочных эффектов, такие как кожная сыпь, гипертензия, нефротоксичность, гемолитическая анемия (если наблюдается дефицит эритроцитарной глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), метгемоглобинемия и гепатотоксичность, если пациент недостаточно питается, принимает алкогольные напитки, Фенобарбитал, Изониазид или Зидовудин. Действие начинается через 30 мин, длится 3-6ч и может заменить действие Фенацетина, являясь его главным метаболитом. Анальгетическая и жаропонижающая эффективность сопоставима с действием Аспирина. Являясь слабым ингибитором циклооксигеназы в периферических тканях (5% по сравнению с Аспирином), обладает минимальным противовоспалительным свойством, но хорошей кишечной толерантностью (The medical letter, 7;2018).Однократная токсичная доза у здоровых взрослых составляет 7,5-10 г (у детей > 150 мг/кг). Поскольку он является слабым периферическим ингибитором циклооксигеназы (5% по сравнению с аспирином), он обладает минимальной противовоспалительной активностью, но хорошей кишечной переносимостью. С другой стороны, сильное ингибирующее действие на ЦНС. XX
Передозировка Риск передозировки связан с его комбинированным присутствием во многих безрецептурных препаратах и в случае препаратов
4
1. Анальгетики
с модифицированным высвобождением, которые поэтому не рекомендуются (EMA.europa.eu 2017). Были описаны случаи фатального печёночного некроза в результате применения доз > 10-15 г у истощенных или голодающих субъектов, а также у лиц, принимающих алкоголь или препараты, индуцирующие ферменты печени (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011); немедленно (в течение 8-10 ч) провести лечение Ацетилцистеином Флуимуцил бюст 600 мг, который увеличивает выработку глутатиона в печени, в 5% глюкозе 150 мг/кг в 200 мл за 25 минут, затем 50 мг/кг через 4 часа в 500 мл, затем 100 мг/кг через 16 часов в 1000 мл. Режим дозирования устанавливается в зависимости от веса и у страдающих ожирением максимальный вес 110 кг (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). По всей видимости, препарат эффективен даже при приёме через 24 ч, но максимальная эффективность наблюдается при принятии в течение первых 8 ч после отравления. Чем больше проходит времени, тем больше возрастают риски, поэтому если не известна доза или было обнаружено злоупотребление препаратом, рекомендуется немедленно начать терапию (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). Внутривенная терапия быстрее и эффективнее в случае рвоты, но столь же эффективна, как и пероральная терапия, дозировка которой составляет 140 мг/кг во фруктовом соке, а затем 70 мг/кг/4 ч в течение 72 ч. Ацетилцистеин может вызывать рвоту при пероральном введении, при внутривенном введении тошноту и анафилактоидную реакцию в зависимости от дозы и при низкой концентрации парацетамола в плазме (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). В случае острой печёночной недостаточности может возникнуть необходимость в пересадке см. гл. 45 пар. 3. Длительный прием суточной дозировки 1,4 г/сут повышает в 5 раз риск хронической почечной недостаточности.
3. Пиразолоны
XX
Метамизол или Норамидопирин: Новалгин - анальгетик, обладающий жаропонижающим действием. Среди побочных эффектов − гипотензия. Раньше был доступен в сочетании с другими анальгетиками или антиспастическими препаратами, но из-за риска агранулоцитоза или анафилактического шока, порой смертельного, при в/в введении, во многих странах был снят с продажи. Аминофеназон и его производные из-за частого развития агранулоцитоза во многих странах были сняты с продажи. Аминофеназон при п/о применении потенциально канцерогенные высвобождает вещества, особенно у курящих.
4. Другие препараты
Мефенаминовая кислота Лизалго капс 250 мг Доза 250 мг/6ч. Не рекомендуется принимать более 1 недели, так как имеет выраженные побочные эффекты . XX
5. Противосудорожные препараты
См. гл. 76. Их анальгетические свойства уже давно известны, особенно при нейропатии. Карбамазепин, Фенитоин и Вальпроевая кислота применяются при невралгии тройничного нерва (см. гл. 85 пар. 2) и Вальпроевая кислота - в профилактике мигрени. Самые последние, такие как Ламотригин Ламиктал, Прегабалин Лирика, Окскарбазепин Толеп, Топирамат Топамакс и Габапентин Нейронтин, являются особенно эффективными для
5
1. Анальгетики
снятия колющей и пульсирующей боли при хронических нейропатиях, такие как диабетическая, невралгия тройничного нерва и постгерпетическая, которые, как правило, хуже купируются при применении НПВП и стандартных доз опиоидов. Желательно сочетать их с опиоидами.
6. НПВП
Большая часть нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обладает сильным болеутоляющим действием (см. гл. 3). Такие методы введения, как местное, эпидуральное, интратекальное и ректальное, способствуют уменьшению побочных эффектов. Одновременное принятие ингибитора протонной помпы, антагониста H2 рецепторов или аналога простагландина, например, Мизопростола, может снизить частоту возникновения гастроинтестинальной токсичности, вызванной НПВП, поэтому в продаже имеются различные комбинированные препараты (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Различные НПВП не имеют друг перед другом никаких преимуществ, за исключением удобства ежедневного приема по сравнению с приемом каждые 6 часов (House, Current Therapy 2019). Обратимо ингибируют активность тромбоцитов, которая восстанавливается после отмены лекарственного средства (The Med. Letter 7; 2018). Все НПВП, включая Целекоксиб, ингибируют почечные простагландины, снижают почечный кровоток, приводят к задержке воды и могут способствовать артериальной гипертензии и почечной недостаточности (The Med. Letter 7; 2018). Прием некоторых НПВП приводит к более высокому риску развития тяжёлых сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда или инсульт, поэтому в первую очередь пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подлежат лечению иными анальгетиками. Риск является самым высоким при применении диклофенака и самым низким при применении напроксена (The Med. Letter 7; 2018). Могут индуцировать приступы астмы и анафилактоидные реакции у пациентов чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (The Med. Letter 7; 2018). Способствуют также лёгкому повышению уровня печеночных трансаминаз (The Med. Letter 7; 2018). Могут вызвать сонливость, чувство тревоги, депрессию, цефалгию и асептический менингит (The Med. Letter 7; 2018).С их применением был также связано развитие эксфолиативного дерматита и токсического некроза эпидермиса (The Med. Letter 7; 2018). Другими побочными эффектами некоторых НПВП являются: патологические изменения крови, апластическая анемия и повышенный риск развития опухолей почек (The Med. Letter 7; 2018). Во время беременности или незадолго до родов, их применение сопряжено с повышенным риском самопроизвольного аборта (The Med. Letter 7; 2018). В течение 3-го триместра возможна индукция преждевременного закрытия артериального протока и персистирующей легочной гипертензии (The Med. Letter 7; 2018). Среди наиболее используемых: XX Диклофенак Вольтарен таб 50 мг, таб 75 мг, супп 100 мг, амп в/м 75 мг. Вольтарен Ретард таб 100 мг. Вольтфаст таб 50 мг буст 50 мг. Доступен также в виде геля, пены, трансдермальных пластырей и глазных капель. Не следует применять препарат для лечения гриппа и лихорадочных состояний, не применять у детей до 14 лет, не превышать максимальную суточную дозу 75 мг и не превышать 3 дня терапии. FDA