Терапия 2023 Pocket Manual Электронная книга by COM Publishing and Communication

КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО 46-е издание

SANDRO BARTOCCIONI ZAIRA MARGIACCHI FILIPPO BARTOCCIONI FOLLOWING INTERNATIONAL EVIDENCE BASED MEDICAL LITERATURE

COM EDIZIONI

vi Гиперфосфатемия....................................................................... Дегидратация.............................................................................. 23 Изменения кислотно-щелочного баланса............................ 24 Парентеральное питание........................................................ 25 Стенокардия.............................................................................. Лечение приступа стенокардии................................................. Длительная терапия................................................................... Лечение различных форм стенокардии.................................... 26 Инфаркт миокарда................................................................... Инфаркт с и без подъема ST...................................................... Осложнения................................................................................ Реабилитация после инфаркта.................................................. 27 Острый отек лёгких................................................................. Острый кардиогенный отек легких ......................................... Острый не кардиогенный отек легких..................................... 28 Шок............................................................................................. Гиповолемический шок............................................................. Кардиогенный шок..................................................................... Неврогенный шок....................................................................... Анафилактический шок............................................................. Синдром токсического шока..................................................... 29 Бактериальный эндокардит................................................... 30 Аритмии..................................................................................... Синусовая брадикардия............................................................. Атриовентрикулярная блокада.................................................. Синусовая тахикардия............................................................... Предсердные экстрасистолии................................................... Желудочковая экстрасистолия................................................... Суправентрикулярная тахикардия (свт)................................... Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ) .......................... Желудочковая тахикардия......................................................... Аритмогенные структурные патологии................................... Синдром слабости синусового узла......................................... Удлиненный Интервал QT и Пируэтная Тахикардия ............. Трепетание предсердий (тп)...................................................... Фибрилляция предсердий.......................................................... Остановка сердца....................................................................... 31 Различные сердечно-сосудистые з аболевания.................... Хроническая сердечная недостаточность ............................... Перикардит................................................................................. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия............... Дилатационная кардиомиопатия............................................... Миокардит................................................................................... Пролапс митрального клапана.................................................. Показания к хирургическому лечению вальвулопатий.......... Искусственные клапаны сердца и тромбоз.............................. Спорт и сердечно-сосудистая система..................................... 32 Артериальная гипертензия.................................................... Особые Случаи........................................................................... Используемые препараты.......................................................... Чрезвычайные ситуации............................................................ Транзиторная гипотензия и Обморок....................................... 33 Сосудистые заболевания......................................................... Периферические артерии.......................................................... Болезнь Бюргера......................................................................... Эмболия конечностей................................................................ Феномен и Болезнь Рейно......................................................... Аневризма брюшной аорты....................................................... Расслаивающая аневризма аорты............................................. Варикоз........................................................................................ Тромбофлебит и флеботромбоз................................................. Тромбоз вен путешественников................................................ Тромбоз подключичной вены....................................................

Содержание » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

274 275 277 281 291 291 292 300 303 304 313 316 321 321 322 325 325 330 333 336 337 339 343 343 344 345 346 347 348 349 350 351 351 352 353 354 365 369 369 380 382 384 384 385 386 387 387 389 397 400 411 414 417 417 419 420 420 421 423 424 425 428 428

vii

Содержание Лимфедема.................................................................................. Синдром Кавасаки...................................................................... Детская гемангиома................................................................... 34 Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)...... Хроническое легочное сердце................................................... 35 Бронхиальная астма................................................................ Острый приступ.......................................................................... Хроническая астма..................................................................... Астма у детей.............................................................................. Астма во время беременности.................................................. Астма при физических нагрузках............................................. Астма и ожирение...................................................................... 36 Дыхательная недостаточность и р еспираторная поддержка ................................................................................. Респираторный дистресс синдром............................................ Респираторная поддержка......................................................... 37 Легочная эмболия и Тромбоз глубоких вен......................... Жировая эмболия....................................................................... 38 Муковисцидоз или Кистозный Фиброз................................ 39 Различные заболевания дыхательной системы................. Ринит........................................................................................... Синусит....................................................................................... Тонзиллит и фарингит................................................................ Ларингит..................................................................................... Отиты........................................................................................... Бронхит....................................................................................... Пневмония и бактериальная бронхопневмония...................... Другие пневмонии...................................................................... Бронхиолит................................................................................. Круп и Ложный круп.................................................................. Бронхоэктазия............................................................................. Саркоидоз.................................................................................... Спонтанный пневмоторакс........................................................ Карцинома легкого..................................................................... Силикоз и другие пневмокониозы............................................ Первичная легочная гипертензия............................................. Легочная интерстициальная болезнь........................................ Отравление угарным газом....................................................... Кровохарканье............................................................................ Обструктивное ночное апноэ(апноэ сна)................................. 40 Запор и диарея.......................................................................... Запор............................................................................................ Диарея.......................................................................................... Диарея путешественников......................................................... Диарея, вызванная употреблением рыбы в пищу................... Антибиотикассоциированный колит........................................ Колики у детей............................................................................ 41 Язвенная болезнь...................................................................... Гигиена........................................................................................ Медикаментозная терапия......................................................... Хирургическое лечение............................................................. Осложнения................................................................................ Язва желудка............................................................................... Демпинг-синдром....................................................................... Синдром Золлингера-Эллисона................................................ 42 Язвенный колит........................................................................ Показания к хирургическому лечению.................................... 43 Болезнь Крона........................................................................... 44 Вирусные гепатиты.................................................................. Профилактика............................................................................. Поддерживающая терапия......................................................... Фульминантный гепатит и острая печёночная недостаточность Хронический гепатит.................................................................

» » » » » » » » » » » »

428 429 429 431 440 443 454 456 457 458 458 459

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

461 461 464 471 478 479 483 483 489 491 493 494 498 499 502 507 508 509 510 513 514 516 517 519 520 521 521 525 525 528 535 536 537 538 539 539 539 544 544 546 546 547 549 556 557 565 565 569 570 570

viii 45 Цирроз........................................................................................ Разновидности цирроза печени и хронического гепатита...... Осложнения................................................................................ Трансплантация печени............................................................. 46 Панкреатит................................................................................ Острый панкреатит.................................................................... Хронический панкреатит........................................................... 47 Различные заболевания желудочно-кишечной системы.. Стоматит...................................................................................... Тошнота и рвота......................................................................... Диспепсия и вздутие живота..................................................... Икота............................................................................................ Пищевая непереносимость........................................................ Целиакия..................................................................................... Тропическая спру....................................................................... Болезнь Уиппла.......................................................................... Синдром раздраженного кишечника........................................ Гастрит........................................................................................ Заворот кишок............................................................................ Желчные камни........................................................................... Желудочно-кишечный рефлюкс................................................ Хиатальная грыжа...................................................................... Дисфагия..................................................................................... Пищеводная ахалазия................................................................ Дивертикулез.............................................................................. Кишечные кровотечения........................................................... Геморрой..................................................................................... Анальные трещины.................................................................... Анальные свищи........................................................................ Внутрибрюшные Инфекции...................................................... 48 Анемия........................................................................................ Микроцитарная гипохромная анемия...................................... Макроцитарная-мегалобластическая анемия.......................... Нормохромно - нормоцитарная анемия................................... Дизэритропоэтическая анемия.................................................. Апластическая анемия............................................................... Талассемия.................................................................................. Дрепаноцитоз или серповидноклеточная анемия................... Спленэктомия и гипоспленизм................................................. 49 Различные гематологические заболевания......................... Тромбоцитопения....................................................................... Тромбоцитоз............................................................................... Тромбоастения............................................................................ Гемофилия................................................................................... Тромбофилии.............................................................................. Агранулоцитоз и нейтропения.................................................. Порфирия.................................................................................... Гемохроматоз.............................................................................. 50 Неопластические миeлолимфопатии................................... Острый Лимфобластный Лейкоз.............................................. Острый Миелоидный Лейкоз.................................................... Хронический Миелоидный Лейкоз.......................................... Хронический Лимфоидный Лейкоз.......................................... Разное.......................................................................................... Миелодиспластические синдромы........................................... Болезнь Ходжкина...................................................................... Неходжкинская Лимфома.......................................................... Множественная миелома или плазмоцитома.......................... Истинная полицитемия.............................................................. Макроглобулинемия Вальденстрема ....................................... 51 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание и гиперфибринолиз.....................................................................

Содержание » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

579 580 585 597 599 599 602 605 605 606 612 614 615 617 619 620 620 623 623 624 628 631 632 632 634 635 636 638 638 640 641 641 645 647 651 651 655 660 666 669 669 674 675 675 680 683 686 689 693 693 695 697 699 702 704 705 707 708 714 717

719

Содержание 52 Гломерулопатии........................................................................ Постоянные изменения мочевыводящих путей с незначительными симптомами или без них............................ Острый нефритический синдром............................................. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит.......................... Нефротический синдром........................................................... Патогенетическая терапия......................................................... Хронический прогрессирующий гломерулонефрит............... 53 Острая почечная недостаточность........................................ Профилактика............................................................................. Анурическая фаза....................................................................... Полиурическая фаза................................................................... Особые случаи............................................................................ 54 Хроническая почечная н едостаточность............................. 55 Камни в почках......................................................................... Профилактика............................................................................. Почечная колика......................................................................... Хирургическая терапия............................................................. 56 Различные урологические заболевания.............................. Острый цистит............................................................................ Хронический цистит.................................................................. Интерстициальный цистит........................................................ Пиелонефрит............................................................................... Эпидидимит................................................................................ Уретрит........................................................................................ Приапизм..................................................................................... Недержание мочи....................................................................... Эректильная дисфункция или импотенция............................. Половая дисфункция у женщин................................................ Поликистоз почек....................................................................... 57 Заболевания простаты............................................................. Простатит.................................................................................... Гипертрофия простаты.............................................................. Рак простаты............................................................................... 58 Риккетсиозы и хламидиозы................................................... Риккетсии.................................................................................... Хламидии.................................................................................... 59 Бактериальные инфекции...................................................... Бактериемия и сепсис................................................................ Рожа............................................................................................. Скарлатина.................................................................................. Коклюш....................................................................................... Сальмонеллез и тиф................................................................... Шигеллез..................................................................................... Бруцеллез.................................................................................... Холера.......................................................................................... Туларемия.................................................................................... Столбняк...................................................................................... Газовая гангрена......................................................................... Ботулизм...................................................................................... Туберкулез................................................................................... Проказа или болезнь Гансена.................................................... Чума............................................................................................. Дифтерия..................................................................................... Лептоспироз................................................................................ Болезнь Лайма............................................................................ Повторяющаяся лихорадка........................................................ Листериоз.................................................................................... Крысиная лихорадка.................................................................. Кошачья лихорадка.................................................................... Сибирская Язва........................................................................... Актиномикоз и Нокардиоз.........................................................

723

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

724 724 726 726 728 735 737 737 739 741 741 743 753 753 757 758 761 761 762 763 764 765 765 766 766 769 772 773 775 775 776 780 785 785 787 789 789 791 792 792 793 796 796 797 800 801 804 805 806 816 819 820 821 821 823 824 824 824 825 826

x 60 Микоз.......................................................................................... Системный микоз....................................................................... Противогрибковые средства...................................................... Локализованный микоз.............................................................. 61 Простейшие инфекции............................................................ Малярия ...................................................................................... Лейшманиоз................................................................................ Трипаносомоз............................................................................. Токсоплазмоз.............................................................................. Амебиаз....................................................................................... Лямблиоз..................................................................................... Разное.......................................................................................... 62 Гельминтные инфекции.......................................................... Фасциолаз................................................................................... Шистосомоз (бильгарциоз)....................................................... Оксиуриаз.................................................................................... Аскаридиоз, Анкилостомоз и Трихоцефалоз или Трихиуроз.... Трихиноз..................................................................................... Филяриоз..................................................................................... Онхоцеркоз (или речная слепота)............................................. Стронгилоидоз............................................................................ Токсоксариоз............................................................................... Ботриоцефалез............................................................................ Тениоз.......................................................................................... Эхинококкоз................................................................................ Дифиллоботроз........................................................................... 63 Венерические заболевания..................................................... Сифилис...................................................................................... Гонорея ....................................................................................... Паховая гранулема или Донованоз........................................... Венерическая лимфогранулема................................................ Рак или венерическая язва......................................................... Негонококковый уретрит........................................................... Остроконечные кондиломы или бородавки на гениталиях.... 64 Вирусные инфекции................................................................ Противовирусные препараты,не являющиеся препаратами против ВИЧ................................................................................. Герпесный вирус........................................................................ Корь............................................................................................. Краснуха...................................................................................... Простуда...................................................................................... Грипп........................................................................................... Эпидемический паротит............................................................ Лихорадка денге......................................................................... Бешенество................................................................................. Ласса лихорадка......................................................................... Жёлтая лихорадка....................................................................... Марбургская Геморрагическая Лихорадка.............................. ЭБОЛА......................................................................................... СПИД........................................................................................... Чикунгуня................................................................................... Вирус зика................................................................................... Covid-19 и SARS-CoV-2............................................................. 65 Заболевания щитовидной железы......................................... Гипертиреоз................................................................................ Экзофтальм................................................................................. Узлы Щитовидной железы........................................................ Несоответствующая секреция ТТГ.......................................... Тиреотоксический криз.............................................................. Карцинома щитовидной железы............................................... Тиреоидит................................................................................... Нетоксический зоб..................................................................... Гипотиреоз.................................................................................. Микседематозная кома...............................................................

Содержание » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

827 827 830 837 841 841 856 859 860 862 865 866 869 869 869 871 871 872 873 873 874 875 875 875 876 877 879 879 879 881 881 882 882 882 885

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

885 890 899 900 901 902 907 908 909 910 911 911 912 913 930 930 931 941 941 948 949 951 951 952 953 955 956 959

Содержание 66 Диабет......................................................................................... Физическая активность и Образ жизни................................... Диета и снижение веса.............................................................. Антиагреганты............................................................................ Ингибиторы HMG-COA редуктазы.......................................... Антагонисты Ренин-Ангиотензиновой Системы.................... Неинсулиновые сахароснижающие препараты....................... Инсулин....................................................................................... Подход к пациентами с диабетом............................................. Диабетическая нейропатия........................................................ Диабетическая нефропатия....................................................... Васкулопатия и Диабетическая стопа...................................... Диабетическая язва.................................................................... Диабетическая ретинопатия...................................................... Будущее диабета......................................................................... Кетоацидоз и диабетическая кома............................................ Гипергликемическая или гиперосмолярная кома.................... Лактатацидотическая Кома....................................................... 67 Гипогликемия и гипогликемическая кома......................... 68 Различные эндрокринологические заболевания............... Передний пангипопитуитаризм................................................ Гипофизарный Нанизм.............................................................. Гигантизм и акромегалия.......................................................... Гиперпролактинемия................................................................. Несахарный диабет.................................................................... Болезнь Аддисона...................................................................... Синдром Уотерхауса – Фридериксена...................................... Болезнь Кушинга........................................................................ Болезнь Конна или гиперальдостеронизм............................... Феохромоцитома........................................................................ Крипторхизм............................................................................... Гипопаратиреоз.......................................................................... Гиперпаратиреоз......................................................................... Карциноид (Нейроэндокринные опухоли).............................. Гирсутизм и вирилизация.......................................................... Множественная Эндокринная Неоплазия (МEN)................... Аутоиммунные Полигландулярные Синдромы (PGA)........... Транссексуализм......................................................................... 69 Гиперлипидемия....................................................................... Диета............................................................................................ Физическая активность.............................................................. Учет факторов риска.................................................................. Лекарственная терапия.............................................................. Протокол лечения....................................................................... Гипертриглицеридемия.............................................................. 70 Ожирение................................................................................... Ожирение у детей....................................................................... Метаболический синдром......................................................... 71 Подагра....................................................................................... Острый приступ.......................................................................... Хроническая терапия................................................................. 72 Метаболические заболевания................................................ Рахит............................................................................................ Болезнь Вильсона....................................................................... Заболевания, вызванные дефицитом ферментов и лизосомальным накоплением ................................................... 73 Различные заболевания костей............................................. Остеопороз.................................................................................. Остеомаляция............................................................................. Артроз и остеоартроз................................................................. Болезнь Педжета........................................................................ Септический артрит................................................................... Острый остеомиелит..................................................................

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

961 962 964 967 967 967 967 979 986 990 992 992 993 993 994 995 998 1000 1001 1003 1003 1007 1008 1012 1015 1017 1019 1020 1024 1024 1026 1027 1029 1030 1032 1033 1034 1034 1037 1039 1043 1043 1043 1055 1057 1059 1065 1066 1067 1067 1069 1075 1075 1076

» » » » » » » »

1077 1083 1083 1090 1090 1092 1095 1095

xii Тендинит, теносиновит, бурсит, локализованный остеоартроз................................................................................. Люмбаго ..................................................................................... Спондилоартрит и Анкилозирующий спондилит................... Фибромалгия или Фиброзит..................................................... Полимиозит или Ревматическая Полимиалгия....................... Неопластические поражения костей........................................ Болезнь Пертеса......................................................................... Ахондроплазия и открытые эпифизы....................................... 74 Соединительная ткань............................................................ Ревматоидный артрит................................................................. Системный ювенильный идиопатический артрит.................. Псориатический артрит............................................................. Синдром Шегрена...................................................................... Синдром Рейтера........................................................................ Системная красная волчанка..................................................... Дерматомиозит........................................................................... Анафилактоидная пурпура или ревматоидная пурпура или пурпура Геноха-Шенлейна................................................. Склеродермия............................................................................. Системный васкулит.................................................................. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз................................... Кератоконус................................................................................ 75 Ревматические заболевания .................................................. 76 Эпилепсия.................................................................................. Альтернативные препараты и терапия..................................... Лечение различных форм.......................................................... 77 Кома............................................................................................ 78 Отек головного мозга............................................................... 79 Церебрально-васкулярные заболевания............................. Кровотечение.............................................................................. Ишемический приступ............................................................... Транзиторные Ишемические Атаки(ТИА).............................. Болезнь мойя-мойя..................................................................... Мозговое кровообращение и лекарства................................... 80 Менингит................................................................................... 81 Головная боль............................................................................ Мигрень....................................................................................... Приступообразная или Кластерная Головная Боль................. Мышечная головная боль.......................................................... Головная боль от злоупотребления лекарственных средств.. Громовая головная боль............................................................. 82 Нервно-мышечные заболевания........................................... Миастенический криз................................................................ Холинергический криз............................................................... Синдром Ламберта-Итона......................................................... 83 Болезнь Паркинсона................................................................ 84 Рассеянный склероз................................................................. 85 Неврологические заболевания.............................................. Невропатии................................................................................. Невралгия тройничного нерва.................................................. Алкоголизм................................................................................. Энцефалит и вирусный менингит............................................. Дегенеративные заболевания ЦНС........................................... Головокружение.......................................................................... Шум и Звон в ушах.................................................................... Черепно-мозговая травма.......................................................... Синдром Рея................................................................................ Бессонница.................................................................................. Тремор ........................................................................................ Синдром Жиля де ла Туррета.................................................... Болезнь Альцгеймера................................................................. Синдром хронической усталости.............................................

Содержание » » » » » » » » » » » » » » » »

1097 1098 1099 1100 1101 1102 1103 1103 1105 1105 1117 1119 1120 1121 1121 1124

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

1125 1125 1126 1129 1130 1131 1135 1137 1152 1159 1161 1165 1165 1169 1174 1176 1176 1177 1181 1181 1188 1189 1190 1190 1191 1196 1197 1197 1199 1213 1227 1227 1231 1232 1235 1236 1237 1241 1242 1244 1245 1250 1250 1252 1255

xiii

Содержание Болезнь Хантингтона................................................................. Дефицит внимания - гиперактивность..................................... Нарколепсия................................................................................ Ночной энурез............................................................................ Губчатая энцефалопатия............................................................ Функциональные Соматические Синдромы............................ 86 Различные акушерско-гинекологические заболевания... Контрацептивы........................................................................... Вагиниты..................................................................................... Дисменорея................................................................................. Предменструальный синдром................................................... Заболевания молочной железы................................................. Эндометриоз............................................................................... Климакс или менопауза............................................................. Дисфункциональная метроррагия............................................ Меноррагия................................................................................. Аменорея..................................................................................... Гиперемезис беременных.......................................................... Эклампсия и Преэклампсия...................................................... Преждевременные роды............................................................ Воспалительные заболевания органов малого таза................ Выкидыш и Угроза выкидыша.................................................. Гестационный герпес................................................................. Внематочная беременность....................................................... Синдром поликистозных яичников.......................................... Бесплодие.................................................................................... Вагинизм и сексуальные дисфункции...................................... Лекарства при беременности и Тератогенные......................... Беременность и путешествия.................................................... Беременность и вакцины........................................................... 87 Дизвитаминозы и недоедание................................................ Витамины.................................................................................... Основные дисвитаминозы......................................................... Недоедание у детей.................................................................... Синдром короткого кишечника................................................. Пищевые добавки и дефицит микронутриентов..................... 88 Отравления................................................................................ 89 Различные дерматологические заболевания...................... Аллергический контактный дерматит...................................... Атопический дерматит или экзема........................................... Акне............................................................................................. Акне розацеа............................................................................... Крапивница................................................................................. Ангионевротический отек......................................................... Дисхромии.................................................................................. Псориаз........................................................................................ Чесотка........................................................................................ Педикулез.................................................................................... Кожные вирусы.......................................................................... Микоз........................................................................................... Пиодермиты................................................................................ Алопеция..................................................................................... Герпетиформный дерматит Дюринга....................................... Себоррейный дерматит.............................................................. Грибовидный микоз.................................................................... Суппуративный гидроаденит.................................................... Базалиома и спиналиома........................................................... Гипергидроз и бромидроз.......................................................... Плоский лишай и склерозирующий лишай............................. Узловатая эритема...................................................................... Вульгарная пузырчатка.............................................................. Зуд................................................................................................ Анафилаксия и Сывороточная болезнь.................................... Многоформная эритема.............................................................

» » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

1257 1257 1260 1261 1262 1262 1265 1265 1275 1278 1278 1279 1286 1289 1293 1295 1295 1297 1298 1301 1303 1304 1305 1305 1306 1307 1309 1310 1311 1311 1313 1313 1314 1317 1318 1319 1321 1325 1325 1326 1329 1335 1337 1338 1339 1340 1349 1350 1351 1352 1353 1354 1356 1357 1357 1358 1359 1359 1360 1361 1361 1362 1363 1364

xiv Красный волосяной лишай........................................................ Розовый лишай........................................................................... Келлоиды..................................................................................... Эксфолиативный дерматит ....................................................... Актинический кератоз............................................................... Осложненные инфекции кожи ................................................. Невус............................................................................................ Нома............................................................................................. Татуировки.................................................................................. Дерматологические болезни в тропиках.................................. 90 Различные неотложные ситуации......................................... Ожоги.......................................................................................... Повреждения от ионизирующего излучения.......................... Тепловой удар (heat stroke) ....................................................... Состояния вызванные охлаждением - Гипотермия................. Горная (высотная) болезнь........................................................ Биологический и химический терроризм................................ Поражение электрическим током............................................. Повешение.................................................................................. Утопление................................................................................... Удушье вызванное аспирацией пищи или инородных тел..... Дорожно-транспортное происшествие.................................... Укус змеи..................................................................................... Укусы осы, пчелы и других насекомых................................... Укус клеща.................................................................................. Укус паука................................................................................... Укус собаки................................................................................. Укус скорпиона........................................................................... Укусы морских животных......................................................... Отравление рыбой...................................................................... Болезнь водолазов...................................................................... Эпистаксис.................................................................................. Глаукома...................................................................................... Увеит............................................................................................ Конъюнктивит и офтальмологические Средства.................... Макулярная дегенерация........................................................... Отслойка сетчатки...................................................................... Окклюзия вены сетчатки........................................................... Передозировка наркотиками и абстинентный синдром......... Землетрясения и связанные с ним состояния.......................... 91 Основные правила оказания первой помощи.................... Сердечно-легочная реанимация (СРЛ)..................................... Неотложные состояния грудной клетки................................... Венозная канюляция.................................................................. Катетеризация мочевого пузыря............................................... Парацентез и перитонеальный диализ..................................... Плазмаферез................................................................................ Люмбальная пункция................................................................. Введение желудочного зонда.................................................... Травмы конечностей.................................................................. Доброкачественное пароксизмальное головокружение......... Малая хирургия.......................................................................... Цитохромы и их лекарственные взаимодействия................... Компоненты крови и трансфузии............................................. Посттрансфузионные реакции.................................................. Сексуальное насилие и изнасилование.................................... Нарушения функции суставов и спортивные травмы............ 92 Новости лекарств и мировой список допинговых веществ....................................................................................... Недавно одобренные препараты или ожидающие заключения ................................................................................. Редкие заболевания и орфанные препараты............................ Мировой список допинговых веществ ....................................

Содержание » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » » »

1365 1365 1365 1366 1366 1366 1367 1368 1368 1368 1371 1371 1377 1380 1381 1384 1386 1390 1390 1390 1392 1392 1395 1397 1398 1399 1401 1401 1402 1404 1406 1406 1407 1412 1412 1418 1420 1421 1421 1424 1427 1427 1434 1439 1444 1446 1447 1448 1449 1450 1452 1454 1455 1458 1463 1466 1466

1469

» » »

1469 1470 1471

КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО

ТЕРАПИЯ

Таким образом Парацельс (1536 г.) представил различные травмы, которые можно было нанести орудиями того времени. Сегодня существуют лекарства, которые могут привести человека к слепоте глухоте,спутанности, эпилепсии, параличу, импотенции и т. д. Десять заповедей при назначении (Обзор журнала Ричарда Лемана - группа BMJ, январь 2012 г.) 1.

Назначайте терапию на основе уровня общего риска, а не уровня индивидуальных факторов риска. 2. Будьте осторожны при добавлении препарата пациенту, который уже принимает несколько. 3. Рассматривайте препарат только в том случае, если его эффективность подтверждена клинически значимыми конечными точками. 4. Не верьте суррогатным конечным точкам, потому что они просто фиктивные. 5. Не преклоняйтесь перед терапевтическими мишенями, потому что они всего лишь изобретения комитетов по клиническим испытаниям. 6. Согласитесь на снижение относительного риска «cum grano salis», независимо от значения P, потому что популяции, из которых они происходят, могут иметь мало общего с вашими пациентами. 7. Уважайте «числа, необходимые для лечения», потому что они содержат информацию, относящуюся к пациентам и стоимости лечения. 8. Не встречайтесь с торговыми представителями и не участвуйте в конференциях. 9. Поделитесь с вашими пациентами решениями о вариантах лечения в свете индивидуальных рисков и преимуществ. 10. Уважайте пожилых пациентов, потому что даже если у них высокий риск заболевания, они более подвержены риску лечения.

“Primum non nocere”.

Гиппократ 460-335 гг. до н.э.

“Больной может выздороветь, несмотря на лекарства или благодаря лекарствам”. Джон Гаддум 1859 “Желание принимать лекарства - одна из характеристик, которая отличает человека от животных”. Уильям Ослер 1894 “Врач - это тот, кто вводит неизвестные ему вещества, в организм, о котором он знает еще меньше”. Виктор Гюго 1820-1885 гг. “Лекарство — это вещество, которое при введении мыши вызывает публикацию”. Аноним “Молодость - это не период жизни, а состояние души”. Дуглас Макартур 1951 “Болезнь как дефект связи между клетками, тканями, органами ... и особенно между людьми”. Tg 2 Досье «Доктор Мозг» 8.10.1982 “Приятно иметь новые идеи, но в них может быть опасно влюбляться”. Сандро Барточчони,1995 “Новые лекарства и новые методы лечения всегда творят чудеса на время”. Уильям Хеберден: «Несколько наблюдений и много рассуждений приводят к ошибке; много наблюдений и немного рассуждений к истине ». Алексис Каррель Зал славы (Ежегодный список лучших внешних рецензентов) Издание 2014 док. Альберто Григолетто Издание 2015 док. Андреа Барбара Издание 2016 проф. Рита Романо Издание 2017 проф. Рита Романо Издание 2018 проф. Валерио Ренцелли Издание 2019 проф. Рита Романо Издание 2020 об ошибках не сообщается Издание 2021 док. Альберто Ганасси Издание 2022 Др. Габи Харб Любой, кто хочет участвовать во внешнем Рецензировании может сообщать о любых ошибках сотрудникам издательства по адресу mail.comsrl@gmail.com, также через страницу www.facebook.com/PMTerapiaBartoccioni пользователи могут предлагать внести изменения, чтобы улучшить будущие издания.

Клятва Гиппократа — классический текст «Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Игейей и Панакеей и всеми богами и богинями, призвав их в свидетели, что я исполню, согласно моей силе и моему разумению, эту клятву и это письменное обещание: уважать моего мастера этого искусства как своего отца, жить с ним и помогать ему, если он в этом нуждается, и что я буду считать его детей братьями и учить этому искусству, если они захотят научиться ему; заставить моих детей и детей моего учителя и учеников, связанных контрактом и связанных клятвой доктора, участвовать в предписаниях и устных учениях и любом другом учении, но никого другого. Я буду регулировать уровень жизни во благо больных по моей силе и моему мнению, я буду воздерживаться от причинения вреда и обиды. Я не дам никому, даже если попросят, смертельное лекарство, и не буду давать таких советов; точно так же ни одной женщине я не дам абортивного лекарства. С невинностью и чистотой я сохраню свою жизнь и свое искусство. Я не буду оперировать тех, кто страдает каменной болезнью, а обращусь к тем, кто хорошо разбирается в этом деле. В какой бы дом я ни пошел, я войду для помощи больным и воздержусь от всякого оскорбления и добровольного вреда, а между прочим и от всякого тлетворного действия на тела женщин и мужчин, свободных и рабов. Что я могу увидеть или почувствовать во время моего упражнения или даже вне упражнения на жизни людей, то я умолчу, что не нужно разглашать, считая подобные вещи тайной. И мне, посему, исполняющему сию клятву и не попирающему ее, да радуюсь жизни и искусству, почитаемому всеми людьми навеки; со мной может случиться обратное, если я нарушу его и дам ложные показания».

АНАЛЬГЕТИКИ

Боль является самым распространённым симптомом, на который жалуются пациенты, а также основной причиной потери работоспособности, имеет определяющее влияние на качество жизни (Palmer, Current Therapy 2010). Боль классифицируется как острая, обычно висцеральная или соматическая ноцицептивная, вызванная травмой или патологией, и хроническая боль, с постепенным началом, длительностью более 3 мес, сопровождающаяся гипералгезией, аллодинией и вегетативными симптомами, со значимым нейропатическим компонентом (House, Current Therapy 2019). Ноцицептивная боль лучше снимается парацетамолом, НПВП и слабыми наркотическими средствами, в то время, как нейропатическая боль снимается ненаркотическими средствами, такими, как антидепрессанты и противосудорожными препаратами (The Med. Letter-7; 2018). Комбинация разных типов анальгетиков может произвести аддитивный болеутоляющий эффект, не увеличивая возможных побочных эффектов. По возможности лечение должно быть индивидуализированным, начиная с наименее токсичного препарата, в самой низкой дозе, используя самый простой способ введения и корректируя его в зависимости от результатов; поэтому важно переоценивать боль через частые промежутки времени. Имейте в виду, что препараты даже одного класса могут оказывать разное действие. Медикаментозная терапия является лечением первого выбора, но, в свою очередь, может дополняться нефармакологическими видами лечения, такими, как биологическая обратная связь при мигрени, физиотерапия при хронических костно-суставных болях, психотерапия, аутогипноз, техники расслабления и т.д. (см. параграф. 11). Многие виды обезболивающей терапии являются этиологически специфическими для каждой патологии и будут подробно представлены в соответствующих главах.

1. НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ К анальгетическим эффектам данных препаратов толерантность не развивается (The Med. Letter-TG 11,7; 2013).

1. Ацетилсалициловая кислота

Аспирин таб 0,5 г, шипучая таблетка 0,4 г, большая таблетка 0,5 г, таблетка 325 мг.Аспирин 03 таб 325 мг. Ацетилсалицилат лизина (1,8 г, соответствуют 1 г основного лекарственного вещества): Флектадол амп в/м в/в 0,5-1 г; пак 0,9-1,8 г. Кардирен пак 75-160-300 мг. Обладает жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным свойствами. Комбинации: Антиреумин таб. (275 мг ацетилсалициловой кислоты + 125 мг парацетамола + кофеин 25 мг). Антиагрегантное воздействие на тромбоциты и влияние, усиливающее действие дикумариновых препаратов. Следовательно, следует проявлять осторожность у пациентов, проходящих антикоагулянтную терапию или больных геморрагическим диатезом. Достаточно всего одной терапевтической дозы, чтобы вызвать необратимую ферментативную блокировку тромбоцитов; в результате чего необходимо более длительное время для образования новых тромбоцитов (8-10 дней) (The Med. Letter 7; 2018). Поэтому

1. Анальгетики

в случае хирургических вмешательств, лучше приостановить лечение, по крайней мере, на 8-10 дней (см. гл. 10). Внимание: Не так давно было показано, что аспирин лучше применять для вторичной профилактики у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, но не для первичной, учитывая риски его применения, поэтому назначать следует с особой осторожностью (Barnett, BMJ 340, 1805; 2010). Не рекомендуется одновременное частое применение ибупрофена у пациентов, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, так как он может препятствовать антитромбоцитарному эффекту (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). XX Феномен идиосинкразии по типу агранулоцитоза (редко). У лиц с предрасположенностью могут развиваться аллергические реакции в 0,01% случаев и астматические приступы (The Med. Letter 7; 2018). XX Длительное лечение может оказаться гепатотоксичным и нефротоксичным. Может привести к интерстициальному нефриту и папиллярному некрозу; тем не менее, риск почечной недостаточности остаётся более низким, по сравнению с риском при длительном лечении парацетамолом или противовоспалительными препаратами. XX Фармакологическое взаимодействие: уменьшает всасывание в кишечнике и усиливает ульцерогенный эффект индометацина; снижает урикозурическое действие пробенецида; усиливает эффект производных сульфонилмочевины, сульфамидов, пенициллина, антиэпилептических, антитиреоидных, трициклических препаратов, барбитуратов, метотрексата и токсичность дигиталиса. В комбинации с варфарином могут повысить МНО (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Противопоказания: Язвы кишечника, терапия дикумариновыми препаратами, нарушения коагуляции, подагра, болезнь Ходжкина и другие лимфомы, грамотрицательный сепсис, беременность. Также противопоказано назначать детям и подросткам, больным гриппом или другими вирусными заболеваниями (ветряная оспа, вирус Коксаки, ECHO-вирусы и т.д.) в связи с подозрением на причинно-следственную связь между приемом аспирина и синдромом Рея (см. гл. 85 пар. 9) (The Med. Letter 7; 2018). Дозировка Терапевтические дозы ниже при выраженной гипоальбуминемии; антациды снижают его всасывание при приеме per os. Зависит от показаний: XX В качестве анальгетика: п/о: 0,5-1 г 1-4 раза в день; XX В качестве противовоспалительного: 4-5г/сут у взрослых и 100 мг/кг/сут у детей (см. гл. 3) XX В качестве антиагреганта: 75-100 мг/сут (см. гл. 10) XX В качестве антипростагландина и соответствующим применением см. гл. 20. XX Оптимальный уровень ацетилсалицилатовой кислоты: до 10 мг/100 мл для анальгетического эффекта, от 10 до 30 мг/100 мл при ревматоидном артрите, от 25 до 45 мг/100 мл при ревматической лихорадке. Побочные эффекты Как правило, проходят после отмены лекарственного средства или при снижении дозировки. Обусловлены концентрацией ЛС в крови.

1. Анальгетики

Может вызывать геморрагический гастрит и кровотечения из язв пищеварительного тракта. Риск кишечного кровотечения выше у пациентов с язвой кишечника. Использование внутривенно или использование препаратов, которые не растворяются в желудке или буфере, ослабляют, но не устраняют этот побочный эффект: XX до 10 мг/100 мл: индивидуальная непереносимость, желудочная непереносимость, гипоакузия, астения, снижение остроты зрения, красная волчанка, желудочно-кишечное кровотечение; XX от 10 до 20 мг/100 мл: обострения язвенной болезни, головная боль, головокружение, нарушения ЦНС, тошнота и рвота; XX от 20 до 30 мг/100 мл: обратимая гепатотоксичность, спутанность сознания, раздражительность и психоз; XX выше 40 мг/100 мл: интоксикация (на уровне 40 мг/ 100 мл: интоксикация; 50 мг/100 мл: респираторный алкалоз и изредка тетания; 60 мг/100 мл: метаболический ацидоз; 70 мг/100 мл: анемия, гипопротромбинемия, жар, кома; 80 мг/100 мл: кардиоваскулярный коллапс; 90 мг/100 мл: почечная недостаточность.

2. Производные парааминофенола

XX Ацетаминофен или Парацетамол

Панадол таб 0,5 г. Такипирин сироп 125 мг/дозировочная мензурка; таб 0,5-1 г; супп 62,5-125-250-500-1000 мг; кап 2,5 мг/кап; пак. пор. шип. 0,5 г. Эффералган пак В 150 мг; пак L 80 мг; супп 80-150-300 мг; сир 150 мг/5 мл; таб. шип. 0,5-1 г Перфалган амп в/м в/в 1 г. Механизм действия пока не ясен. Дозировка: дети в возрасте > 3 месяцев 10-15 мг/кг/4-6ч до максимум 75 мг/кг/ сут; взрослые 325-650 мг/6ч до максимум 3 г/сут (House, Current Therapy 2019). В терапевтических дозах практически лишено побочных эффектов, это способствует его выбору в качестве лекарственного средства первого выбора при большинстве патологий (House, Current Therapy 2019). Группа В при беременности, если вводится в/в – группа С (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Дозировки > 650 мг/4ч не оказывают более сильного действия, но имеют больше побочных эффектов, такие как кожная сыпь, гипертензия, нефротоксичность, гемолитическая анемия (если наблюдается дефицит эритроцитарной глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), метгемоглобинемия и гепатотоксичность, если пациент недостаточно питается, принимает алкогольные напитки, Фенобарбитал, Изониазид или Зидовудин. Действие начинается через 30 мин, длится 3-6ч и может заменить действие Фенацетина, являясь его главным метаболитом. Анальгетическая и жаропонижающая эффективность сопоставима с действием Аспирина. Являясь слабым ингибитором циклооксигеназы в периферических тканях (5% по сравнению с Аспирином), обладает минимальным противовоспалительным свойством, но хорошей кишечной толерантностью (The medical letter, 7;2018).Однократная токсичная доза у здоровых взрослых составляет 7,5-10 г (у детей > 150 мг/кг). Поскольку он является слабым периферическим ингибитором циклооксигеназы (5% по сравнению с аспирином), он обладает минимальной противовоспалительной активностью, но хорошей кишечной переносимостью. С другой стороны, сильное ингибирующее действие на ЦНС. Передозировка Риск передозировки связан с его комбинированным присутствием во многих безрецептурных препаратах и в случае препаратов

1. Анальгетики

с модифицированным высвобождением, которые поэтому не рекомендуются (EMA.europa.eu 2017). Были описаны случаи фатального печёночного некроза в результате применения доз > 10-15 г у истощенных или голодающих субъектов, а также у лиц, принимающих алкоголь или препараты, индуцирующие ферменты печени (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011); немедленно (в течение 8-10 ч) провести лечение Ацетилцистеином Флуимуцил бюст 600 мг, который увеличивает выработку глутатиона в печени, в 5% глюкозе 150 мг/кг в 200 мл за 25 минут, затем 50 мг/кг через 4 часа в 500 мл, затем 100 мг/кг через 16 часов в 1000 мл. Режим дозирования устанавливается в зависимости от веса и у страдающих ожирением максимальный вес 110 кг (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). По всей видимости, препарат эффективен даже при приёме через 24 ч, но максимальная эффективность наблюдается при принятии в течение первых 8 ч после отравления. Чем больше проходит времени, тем больше возрастают риски, поэтому если не известна доза или было обнаружено злоупотребление препаратом, рекомендуется немедленно начать терапию (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). Внутривенная терапия быстрее и эффективнее в случае рвоты, но столь же эффективна, как и пероральная терапия, дозировка которой составляет 140 мг/кг во фруктовом соке, а затем 70 мг/кг/4 ч в течение 72 ч. Ацетилцистеин может вызывать рвоту при пероральном введении, при внутривенном введении тошноту и анафилактоидную реакцию в зависимости от дозы и при низкой концентрации парацетамола в плазме (Ferner, BMJ 342, 2218; 2011). В случае острой печёночной недостаточности может возникнуть необходимость в пересадке см. гл. 45 пар. 3. Длительный прием суточной дозировки 1,4 г/сут повышает в 5 раз риск хронической почечной недостаточности.

3. Пиразолоны

или Норамидопирин: Новалгин - анальгетик, обладающий жаропонижающим действием. Среди побочных эффектов − гипотензия. Раньше был доступен в сочетании с другими анальгетиками или антиспастическими препаратами, но из-за риска агранулоцитоза или анафилактического шока, порой смертельного, при в/в введении, во многих странах был снят с продажи. Аминофеназон и его производные из-за частого развития агранулоцитоза во многих странах были сняты с продажи. Аминофеназон при п/о применении потенциально канцерогенные высвобождает вещества, особенно у курящих.

XX Метамизол

4. Другие препараты

XX Мефенаминовая кислота Лизалго капс 250 мг

Доза 250 мг/6ч. Не рекомендуется принимать более 1 недели, так как имеет выраженные побочные эффекты .

5. Противосудорожные препараты

См. гл. 76. Их анальгетические свойства уже давно известны, особенно при нейропатии. Карбамазепин, Фенитоин и Вальпроевая кислота применяются при невралгии тройничного нерва (см. гл. 85 пар. 2) и Вальпроевая кислота - в профилактике мигрени. Самые последние, такие как Ламотригин Ламиктал, Прегабалин Лирика, Окскарбазепин Толеп, Топирамат Топамакс и Габапентин Нейронтин, являются особенно эффективными для

1. Анальгетики

снятия колющей и пульсирующей боли при хронических нейропатиях, такие как диабетическая, невралгия тройничного нерва и постгерпетическая, которые, как правило, хуже купируются при применении НПВП и стандартных доз опиоидов. Желательно сочетать их с опиоидами.

6. НПВП

Большая часть нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обладает сильным болеутоляющим действием (см. гл. 3). Такие методы введения, как местное, эпидуральное, интратекальное и ректальное, способствуют уменьшению побочных эффектов. Одновременное принятие ингибитора протонной помпы, антагониста H2 рецепторов или аналога простагландина, например, Мизопростола, может снизить частоту возникновения гастроинтестинальной токсичности, вызванной НПВП, поэтому в продаже имеются различные комбинированные препараты (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Различные НПВП не имеют друг перед другом никаких преимуществ, за исключением удобства ежедневного приема по сравнению с приемом каждые 6 часов (House, Current Therapy 2019). Обратимо ингибируют активность тромбоцитов, которая восстанавливается после отмены лекарственного средства (The Med. Letter 7; 2018). Все НПВП, включая Целекоксиб, ингибируют почечные простагландины, снижают почечный кровоток, приводят к задержке воды и могут способствовать артериальной гипертензии и почечной недостаточности (The Med. Letter 7; 2018). Прием некоторых НПВП приводит к более высокому риску развития тяжёлых сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда или инсульт, поэтому в первую очередь пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подлежат лечению иными анальгетиками. Риск является самым высоким при применении диклофенака и самым низким при применении напроксена (The Med. Letter 7; 2018). Могут индуцировать приступы астмы и анафилактоидные реакции у пациентов чувствительных к ацетилсалициловой кислоте (The Med. Letter 7; 2018). Способствуют также лёгкому повышению уровня печеночных трансаминаз (The Med. Letter 7; 2018). Могут вызвать сонливость, чувство тревоги, депрессию, цефалгию и асептический менингит (The Med. Letter 7; 2018).С их применением был также связано развитие эксфолиативного дерматита и токсического некроза эпидермиса (The Med. Letter 7; 2018). Другими побочными эффектами некоторых НПВП являются: патологические изменения крови, апластическая анемия и повышенный риск развития опухолей почек (The Med. Letter 7; 2018). Во время беременности или незадолго до родов, их применение сопряжено с повышенным риском самопроизвольного аборта (The Med. Letter 7; 2018). В течение 3-го триместра возможна индукция преждевременного закрытия артериального протока и персистирующей легочной гипертензии (The Med. Letter 7; 2018). Среди наиболее используемых: XX Диклофенак Вольтарен таб 50 мг, таб 75 мг, супп 100 мг, амп в/м 75 мг. Вольтарен Ретард таб 100 мг. Вольтфаст таб 50 мг буст 50 мг. Доступен также в виде геля, пены, трансдермальных пластырей и глазных капель. Не следует применять препарат для лечения гриппа и лихорадочных состояний, не применять у детей до 14 лет, не превышать максимальную суточную дозу 75 мг и не превышать 3 дня терапии. FDA

1. Анальгетики

одобрило в США низкодозированную форму 18 и 35 мг с субмикронными частицами, обеспечивающими более быстрое всасывание, с рекомендуемой дозировкой 18-35 мг/сутки (The Med. Letter 1437; 2014) и внутривенную форму Dyloject. (The Med. Letter 7; 2018) для лечения легкой и умеренной боли или в сочетании с опиоидными анальгетиками при умеренной и сильной боли. Высокая анальгетическая, жаропонижающая, противовоспалительная эффективность и умеренная общая переносимость, хотя побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются довольно часто. Учитывая его гепатотоксичность, по истечении четырёх недель терапии следует выполнить печёночные тесты. Дозировка: 50 мг/8-12ч в острой фазе, 100 мг/сут в качестве поддерживающей дозы. Имеет незначительное взаимодействие с антикоагулянтами и антидиабетическими пероральными препаратами. Парентеральное введение используется в случае почечных и печёночных колик (см. соответствующие главы). Табл. 1.1.1

Примеры НПВП (Milks, Current Therapy 2012)

Короткое действие - Аспирин - Ибупрофен - Индометацин - Диклофенак - Мефенаминовая кислота

Максимальная суточная доза 4г 2,4-3,2 г 200 мг 150-200 мг 1,5 мг

Среднее действие - Напроксен - Сулиндак - Целекоксиб

1-1,5 г 400 мг 800 мг

Длительное действие - Пироксикам - Оксапрозин - Мелоксикам

20 мг 1800 мг 15 мг

XX Кеторолак Торадол таб 10 мг/кап 2% / амп в/м в/в 10-30 мг/

спрей назальный. 30 мг в/м эквивалентно 10 мг морфина в/м, с которым можно комбинироавть. После открытия флакона его необходимо использовать в течение 24 часов. Имеет болеутоляющий эффект, который превалирует над противовоспалительным, не вызывает угнетения дыхания или других нарушений, свойственных опиатам. Начало действия подобно действию опиатов, но более медленное и продолжительное. Его действие более длительное также по сравнению с Аспирином, и побочные действия на кишечник, почки и тромбоциты менее выражены. Применять только в течение коротких периодов (< 5 дней) из-за ульцерогенного риска (The Med. Letter 7; 2018). Дозировка: 30-60 мг в/м, затем половина дозировки каждые 6ч. Перорально: 10 мг (максимум 40 мг)/4-6ч. Снизить дозу, если пациент весит <50 кг или возрастом >65 лет. Наличие этанола в лекарственных формах, вводимых инъекционным путём, обуславливает противопоказания для интратекального и эпидурального применения. В форме спрея высвобождает 15,75 мг. Доза 31,5 мг (2 впрыска)/6-8ч, не принимать более 4 доз/сут (The Med. Letter 1382; 2012).

1. Анальгетики

Побочные эффекты: нарушения функции кишечника, цефалгия, головокружение, бессонница, сонливость, миалгия, крапивница, пурпура, сухость во рту, полиурия. С особой осторожностью назначать пожилым, больным с нефропатией, язвой и т.д. В отличие от внутримышечного введения, при пероральном - нефротоксический эффект выражен слабее. Противопоказания: возраст до 16 лет, беременность, геморрагический диатез (влияет на тромбоциты), нефропатии и возраст старше 65 лет. XX Нимесулид Аулин и другие таб 100 мг, пак 100 мг, гель 3%. Хорошая переносимость и выраженная эффективность. Снят с продажи в Финляндии 18 марта 2002 года и чуть позже в Испании по причине обнаружения 66 тяжёлых случаев гепатотоксичности вплоть до необходимости трансплантации печени. В Италии только в 2001 году было продано более 25 миллионов упаковок и до сегодняшнего дня было сообщено всего о 27 случаях подозрения на гепатотоксичность, он остаётся в продаже благодаря положительному соотношению риск/польза. XX Ибупрофен Бруфен др 400-600 мг, пак 600 мг, крем 10%; Момент др 200 мг, пак 200 мг, кап (см. гл. 2); Нурофен детский сироп 100 мг/ 5 мл и 200 мг/5 мл; Педеа амп в/в 5 мг/мл (FDA одобрило его использование для лечения боли, в Италии назначается только при открытом артериальном протоке у недоношенных новорожденных). FDA была одобрена комбинация с Фамотидином (The Med. Letter 1376; 2012). Доступен за рубежом в сочетании с Оксикодоном (см. ниже). Доза 400-800 мг/8ч (Palmer, Current Therapy 2010). Многие побочные эффекты аналогичны таковым при приеме Аспирина, кроме синдрома Рея. Побочные эффекты: тошнота, рвота, сонливость, низкий противовоспалительный и ульцерогенный эффект, у больных с гиповолемией или нефропатией может вызвать острую почечную недостаточность. Влияет на агглютинацию тромбоцитов. В третьем триместре беременности может оказать терратогенное действие на плод: закрытие Боталлова протока, задержку родов, снижение диуреза плода, маловодие, кровотечение и т.д. У пациентов с аллергией на аспирин может вызвать приступы астмы. Если аспирин используется как кардиопротектор, то должен быть принят на 2 ч раньше, чтобы защитный эффект не был потерян. Дозировка 400 мг обладает большим анальгетическим действием, чем 1 г парацетамола. Не принимать больше 7 дней. Ингибиторы ЦОГ-2: XX Целекоксиб (см. гл. 3) XX Другие (см. гл. 3) Напроксен и Этодолак.

2. БЛОКАТОРЫ НЕЙРОНАЛЬНЫХ КАНАЛОВ Зиконотид Приалт амп интратекальные 25-100 г/мл. Одобрен FDA для лечения хронической тяжелой рефрактерной боли (The Med. Letter 7; 2018). Синтетический блокатор кальциевых нейрональных каналов N-типа (The Med. Letter 7; 2018). В отличие от опиоидов, он не вызывает толерантности, зависимости или угнетения дыхания и не является контролируемым веществом (The Med. Letter, 7;2018). Так же, как и Морфин, Баклофен, Кетамин, Мидазолам, Клонидин, Лидокаин и Бупивакаин вводится интратекально или эпидурально. Доза 0,1-0,9 мкг/ч. Побочные психические эффекты

1. Анальгетики

(галлюцинации, параноидальный синдром, спутанность сознания, психоз). Не рекомендуется психически больным.

3. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ Подробнее The Med. Letter-TG 11, 7; 2013 Являются самыми мощными анальгетиками. Остаются в резерве для случаев, когда отсутствует реакция на другие ЛС (Freynhagen, BMJ 346,f2937; 2013). Могут использоваться не только для снятия боли, но и в особых случаях кашля или диареи. Обладая механизмом действия, отличающимся от механизма действия НПВП, могут комбинироваться с ними. Эта группа препаратов взаимодействует со специфическими рецепторными участками для эндогенных пептидов, таких как энкефалины и эндорфины, и их активность связана со сродством с этими участками. Существует три подгруппы опиоидных рецепторов: XX μ отвечают за субспинальную анальгезию, угнетение дыхательного центра, миоз и физическую зависимость; XX κ отвечают за спинальную анальгезию, миоз и седацию; XX σ отвечают за галлюцинационные, дисфорические эффекты, стимуляцию респираторной и вазомоторной функций. Отличие в аффинитете разных составов к этим рецепторам объясняет разницу между их фармакологическими эффектами. По возможности предпочтителен пероральный приём; для быстрого эффекта можно применять в/в, но при обеспечении мониторинга состояния пациента и наличии налоксона под рукой; в/м применения следует избегать (Falik, Current Therapy 2008). В отличие от НПВП не имеют максимальной дозы. Она зависит от побочных эффектов (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Возможно применение в комбинации со стимуляторами, такими как Метилфенидат Риталин (см. гл. 85 пар. 16) в дозировке 5-30 мг, которые оказывают дополнительное анальгетическое действие. Побочные эффекты Ослабевают, в основном, через 2-3 дня, за исключением запора. XX Недостаточность кровообращения вплоть до сердечной декомпенсации. XX Угнетение дыхательного центра, снижение частоты дыхания, дыхательного объёма, способности реагировать на гиперкапнию, но не гипоксию, поэтому следует проявлять особую осторожность при назначении кислорода. XX Пониженная чувствительность барорецепторов дуги аорты и каротидного синуса, что обуславливает ортостатическую гипотензию, вазодилатацию и брадикадию (купируются при помощи атропина) XX Тошнота и рвота (частые, но обычно транзиторные), жёлчные колики (вследствие сокращений сфинктера Одди), атония кишечника и запор, последний является очень частым и трудно излечимым. Полезны смягчающие и стимулирующие слабительные средства до и во время терапии. Существует три антагониста мю-опиоидных рецепторов периферического действия: метилналтрексон релистор, налоксегол мовентиг и налдемедин ризмоик 200 мкг, одобренные FDA для лечения запоров, вызванных опиоидами (The Med. Letter, 7;2018). XX Задержка мочеиспускания, пониженное либидо и/или импотенция.

1. Анальгетики

XX Нарушения ЦНС, седация, эйфория, сонливость, головокру-

жение, апатия и спутанность сознания, обострение болезни Паркинсона. XX Физическая зависимость и синдром отмены, даже в случае терапии продолжительностью всего в две недели. XX Миоз, повышение уровня пролактина, снижение уровня половых гормонов, и, следовательно, снижение половой активности и либидо, бесплодие, нарушение настроения и уменьшение костной массы (The Med. Letter 7; 2018). XX Аллергические реакции и зуд при лечении налоксоном или дроперидолом. Зуд не должен быть единственным симптомом, по которому у пациента диагностируется аллергия на наркотические анальгетики, так как он является всего лишь побочным эффектом, связанным с высвобождением гистамина. Чаще Кодеин, Морфин и Меперидин являются причиной данной псевдоаллергии (Milks, Current Therapy 2012). XX Гиперальгезия, вызванная опиоидами. Парадоксальная ситуация, когда у пациентов, лечащихся высокими дозами опиоидов, наблюдается усиленное ощущение боли, которое не может быть ослаблено путём повышения дозы лекарственного средства, а только посредством уменьшения дозы, его полной отмены или перехода на другой опиоид (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Нет никаких доказательств, подтверждающих общепринятые представления о том, что при долгосрочной терапии преимущества превышают риски и это особенно важно для пациентов, не страдающих раковыми заболеваниями. В Северной Америке насчитывается больше смертей от назначения рецептурных опиоидов, чем от употребления героина и кокаина вместе взятых, поэтому ведутся кампании по повышению осведомленности, чтобы уменьшить их назначение (Dhalla, BMJ 343, 5142; 2011). На самом деле, недавние исследования показали удвоение или утроение смертности при хроническом употреблении опиоидов, особенно при терапии эквивалентом морфина > 200 мг/день (House, Current Therapy 2017). Нет большой разницы между различными препаратами, когда дозы одинаковые, тем не менее, пациент может переносить один препарат лучше другого. Умеренная начальная доза для пациента весом 70 кг соответствует 10 мг Морфина (The Med. Letter 7; 2018). Табл. 1.3.1

Сравнение основных наркотических анальгетиков при одинаковой анальгезии Парентеральная Доза п/о Начало действия Длительность доза (мг) (мг) мин действия ч

Морфин Фентанил Фентанил Патч Гидрокодон Меперидин Кодеин Гидроморфон Метадон Пентазоцин Оксикодон

10 0,1 0,25/ч — 75 60 1,5 10 30 —

60 — — 30 300 120 7,5 15 50 20

15-30 5-10 10-45 15-30 15-30 30-60 <20 30-60

4-6 1-2 72 3-4 2-4 4-6 2-4 6-8 3 4-6

1. Анальгетики

10 Таб. 1.3.2

Не следует применять

u если другие анальгетики могут быть эффективны u более 24-48ч (за исключением раковой кахексии) u если этиологический диагноз боли ещё не был установлен u у пациентов, проходящих лечение фенотиазинами (усиливают их действие) u у пациентов с почечной или дыхательной недостаточностью u у пациентов с камнями желчных протоков, фульминантным язвенным колитом,

гипертрофией простаты или с синдромом «острого живота».

Требуется крайняя осторожность в случае болезни Аддисона, гипотиреоидизма, анемии, гиповолемии, астмы, недостаточного питания, внутричерепной гипертензии и травм черепа (могут повысить давление ликвора), гепатопатий и у новорожденных. Избегать применения вместе со спиртными напитками и ЛС, угнетающими дыхание. Их разделяют на агонисты (представляющие большинство), парциальные агонисты (Бупренорфин) и агонисты-антагонисты (см. ниже).

A) Агонисты

1) Морфин Морфин амп 10 мг галеновый. Кардиостенол амп 10 мг Морфина + 0,5 мг Атропина (Атропин комбинируют для уменьшения парасимпатических побочных эффектов Морфина, но на практике данное сочетание не всегда приносит пользу, например, инфаркт миокарда, сопровождаемый тахикардией). Дозы для взрослых: 10-15 мг/3-4ч в/м или 1-4 мг в/в (в течение 5 мин). Дозы детям: 0,1-0,2 мг/кг/сут в/м. Он подвержен экстремальному метаболизму первого прохождения, и его биодоступность составляет всего 35% (The Med. Letter 7; 2018). Является главнейшим алкалоидом опия, и содержит его в пропорции 8-20%. Доза, равная 10 мг в/м, обуславливает надлежащую анальгезию на протяжении 4-8ч. Если венозное центральное давление ниже 10 см H2O столба, рекомендуется сначала принимать коллоиды, из-за риска гипотензии. Наиболее используемый из всех опиоидов, недорогой и доступен в различных формах. Хорошей анальгезии можно достичь при пероральном приёме, Ms-Контин таб 10-30-60-100 мг обычно принимается в дозе 30-100 мг/12 ч у пациентов, страдающих онкологическим заболеванием в терминальной стадии. Возможно и введение ректальным путём Роксанола. FDA одобрило лекарственную форму Морфин + Налтрексон Emdeba, чтобы избежать злоупотребления. 2) Кодеин (или метилморфин) Кодеин таб 60 мг (галеновый). Максимальная доза 130 мг и в/в или 180 мг п/о (Akst, Current Therapy 2017). Для применения у детей см. п. 8. Анальгетическая активность равна 1/4 морфина при меньшей токсичности. Также используется как средство от кашля (The Med. Letter 7; 2018). Примерно у 10% населения европеоидной расы по причине полиморфизма гена CYP2D6, метаболизирующего кодеин в морфин, может наблюдаться слабая метаболизация и, следовательно, неадекватная анальгезия. В то же время в случае ультра-метаболизаторов эти препараты противопоказаны, потому что может произойти увеличение токсичности (Drug Safety Update 6,12; 2013) (Akst, Current Therapy 2017). В Италии доступен также в сочетании с парацетамолом Tachidol таб. и пак. (30 мг + 500 мг). Побочные

1. Анальгетики

эффекты: цефалгия, запор, угнетение дыхательного центра и судороги. Зависимость от данного препарата является умеренной, не обладает ульцерогенным действием, и анальгетические свойства схожи с Аспирином. Обезболивающая доза составляет 30-60 мг/4 ч., противокашлевая 10-20 мг/4-6ч. По сравнению с морфином вызывает, в меньшей степени, эйфорию, тошноту, рвоту, запоры и подавление дыхательного центра. Противопоказан детям до 12 лет, не рекомендуется детям младше 18 лет, перенесшим тонзиллэктомию и/или аденоидэктомию, а также кормящим женщинам (The Med. Letter, 11;2018). 3) Оксикодон Оксиконтин таб 10-20-40-80 мг. Полусинтетический опиоид по структуре сходный с Морфином и Кодеином (The Med. Letter 11; 2018). В 1,5 раза сильнее Гидрокодона и в 7,0-9,5 раз сильнее Кодеина (The Med. Letter-TG 11, 7;2013). Таблетки медленного высвобождения назначаются каждые 12ч и эффективны для купирования хронических болей при раке (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Дозировка: 30 мг/4-6 ч. В Италии доступен в комбинации с Парацетамолом Депалгос (5-1020 мг + 325 мг) или с Налоксоном Таргин (2,5 мг + 5 мг или 5 мг + 10 мг или 5 мг + 10 мг или 20 мг + 40 мг). За рубежом доступен в комбинации с Ибупрофеном (30 мг + 400 мг) Бруфекод таб. FDA также была одобрена лекарственная форма немедленного высвобождения Оксекта таб 5-7,5 мг, основным преимуществом которой является уменьшение риска злоупотребления, так как её невозможно ввести путём инъекции, растворять или нюхать, а только принимать перорально (The Med. Letter 1385; 2012). Дозировка 5-15мг/4-6ч (The Med. Letter 1385; 2012). Недавно FDA одобрена новая формула оксикодон Xtampza ER с пролонгированным высвобождением (недоступен в Италии) со свойствами сдерживания злоупотребления, для лечения боли, достаточно сильной, чтобы требовать непрерывного длительного лечения на основе опиоидов, для которых альтернативные варианты лечения неадекватны (The Med. Letter 17; 2016). 4) Гидроморфон Журниста таб 4, 8, 16, 32, 64 мг пролонгированного действия, одобрен для лечения интенсивной хронической боли (Akst, Current Therapy 2017). Полусинтетический аналог Морфина и активный метаболит Гидрокодона (The Med. Letter 1370; 2011). Данная лекарственная форма высвобождает лекарственное вещество с постоянной скоростью в течение 24 ч и достигает равновесной концентрации в течение 3-4 дней (The Med. Letter 1370; 2011). В отличие от Морфина, имеет меньшую длительность действия и способствует меньшей седации, тошноте и рвоте, предпочителен у пациентов с почечной недостаточностью (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Так же, как и другие опиоиды, может вызвать угнетение дыхания и смерть (The Med. Letter 1370; 2011). Имеется риск злоупотребления, как у Оксикодона (The Med. Letter 1370; 2011). Если таблетки измельчить, то может быть высвобождена летальная доза ЛС (The Med. Letter 1370; 2011). При одинаковых дозах, в 4 раза сильнее морфина. Противопоказана комбинация с другими препаратами, угнетающими нервную систему и с ИМАО (The Med. Letter 1370; 2011). 5) Оксиморфон Опана таб 5-10-20-40 мг. От послеоперационных болей рекомендуется лекарственная форма немедленного высвобождения 5-20 мг/46ч, в то время как форма пролонгированного высвобождения 5 мг/12ч − от поясничной, суставной боли и болей

1. Анальгетики

при раке. Доступен также в суппозиториях и ампулах в/в Нуморфан. Побочные эффекты: типичные для всех опиоидных агонистов; помните, что таблетка продлённого высвобождения должна быть проглочена целиком, потому что измельченная таблетка может высвободить летальную дозу. Противопоказан, если есть риск злоупотребления, при заболеваниях печени, где, главным образом, он и метаболизируется, и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, по причине повышения его концентрации в крови вплоть до 260%. Сила действия в 3 раза больше, чем у Морфина, и одна 10 мг таблетка, измельченная и введённая инъекционным путём, может оказаться летальной. 6) Меперидин или Петидин амп 100 мг (галеновый). Вызывает более быструю, но короткую анальгезию, по сравнению с морфином. В меньшей степени, чем морфин вызывает спазмы желчного пузыря, задержку мочи и запор, но способствуют более серьёзному угнетению дыхательной и сердечной функций. Всасывается также в кишечнике. Дозировка: п/о 300 мг/3-4ч, в/м 100 мг/3-4 ч, в то время как при подкожном введении вызывает сильное раздражение, при внутримышечном введении может вызвать мышечный фиброз (The Med. Letter 11;2018). В высоких дозах может привести к астении, гипотензии, дискоординации движений, тремору и даже к бреду и конвульсиям (избегать у пациентов с эпилепсией в анамнезе). Противопоказан пациентам, принимающим ИМАО или с хронической почечной недостаточностью, так как может вызвать кумуляцию, с риском энцефалопатии, гиперпирексии и смерти (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Комбинация с Гидроксизином уменьшает тошноту и усиливает анальгетический эффект. Не рекомендуется пролонгированное лечение, превышающее 48ч, поскольку может вызвать конвульсии (The Med. Letter 11;2018). 7) Трамадол Контрамал таб 50 мг: 100-150-200 мг, кап 10%, амп в/м в/в 50-100 мг, супп 50-100 мг. Действует при п/о приёме, блокирует обратный захват серотонина и норадреналина ((The Med. Letter 11;2018). Обладает опиоидным (слабое) и неопиоидным действием. Связывается с µ рецепторами и лишь частично дезактивируется Налоксоном. Эффективен при слабой и умеренной болях, в меньшей степени при сильной и хронической, используется для облегчения родовых болей, так как возникновение угнетения дыхания у плода при его назначении менее вероятно. Эффективен для снятия невропатической боли, хотя доказательных данных недостаточно (The Med. Letter 11; 2018). Дозировка 50-100 мг/6ч, в случае почечной недостаточности должна титроваться. Побочные эффекты (в основном хорошо переносим): тошнота, тахикардия, чувство тревоги, головокружения, седация, цефалгия, кома, гипертензия, физическая и психологическая зависимость Контролируемое вещество, относится к 4-ой категории. Препарат противопоказан для лечения боли у детей в возрасте до 12 лет и для лечения боли после тонзиллэктомии или аденоидэктомии у пациентов в возрасте до 18 лет. Его следует избегать у пациентов с ожирением в возрасте от 12 до 18 лет или у лиц с повышенным риском серьезных проблем с дыханием, а также у кормящих женщин (The Med. Letter 11;2018). Может усилить седативный эффект алкоголя, но в рекомендуемых дозах приводит к меньшему угнетению дыхания, не влияет на действие

1. Анальгетики

пероральных антидиабетических и дикумариновых средств, не вызывает запора. Может способствовать появлению судорожных кризов у эпилептиков, в случае комбинации с трициклическими антидепрессантами, опиоидами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) у таких пациентов возможно также усугубление серотонинергического синдрома (см. гл. 2 пар. 2). Не принимать вместе с ИМАО. С 2006 года больше не подпадает под законодательные нормы, регулирующие оборот и назначение наркотических веществ (The Med. Letter 1338; 2010). Обладает болеутоляющим действием, сопоставимым с действием 650 мг аспирина + 60 мг кодеина. Некоторые авторы считают, что, учитывая относительно слабое анальгетическое действие и риск конвульсий, нет веской причины для его использования (The Med. Letter 1338; 2010). 8) Тапентадол Палексия таб 25, 50, 75, 100, 150, 200, 250 мг RP, дозировка 50-100 мг/4-6ч. Является агонистом опиоидных рецепторов и ингибитором обратного захвата норадреналина (The Med. Letter 11; 2018). Имеется высокая вероятность его злоупотребления, и его резкая отмена может привести к абстинентному синдрому. Не принимать одновременно с лекарственными средствами, угнетающими ЦНС, с ингибиторами МАО (вплоть до 14 дней после отмены), но прежде всего с СИОЗС, ингибиторами обратного захвата норадреналина (ИОЗН), трициклическими антидепрессантами и триптанами, из-за риска потенциально фатального серотонинергического синдрома (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Не рекомендуется в случае печёночной или почечной недостаточности. Мощность препарата подобна таковой оксикодона. 9) Метадон Эптадон амп в/м 100 мг; метадона гидрохлорид Молтени фл per os 1мг/мл и 5мг/мл фл 5,10,20,40,100мл. Рекомендован для лечения хронической боли. Помимо того, что он является агонистом μ-рецепторов, метадон также является антагонистом рецепторов NMDA (N-метил-D-аспартат). Антагонизм по отношению к рецепторам NMDA может оказаться полезным, когда пациенты не реагируют на другие опиоиды, в частности, когда боль имеет нейропатический компонент (The Med. Letter 11;2018). Побочные эффекты, такие как угнетение дыхания, седация, спазм гладкой мускулатуры, рвота и зависимость являются более слабыми, чем у морфина. Имеет выраженную анальгетическую активность, при этом недорогой. Может применяться в случае почечной недостаточности. Другие побочные эффекты: апатия, отёки, гемодилюция, снижение либидо, анорексия, тошнота, сухость во рту, гипотермия, брадикардия, дезориентация, дозозависимое удлинение интервала QT, пируэтная тахикардия и смерть (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Рифампицин снижает его концентрацию в крови и может привести к абстинентному синдрому. Противопоказания: у пациентов пожилого возраста, при спутанности сознания, умственно отсталых пациентов или страдающих дыхательной, печёночной или почечной недостаточностью. Начало действия через 10 мин, продолжительность 2-8ч, период полувыведения длится 8-59ч (House, Current Therapy 2017). Период полувыведения является вариабельным и может достигнуть 5 дней, что повышает риск кумуляции в случае повторных доз, на фоне угнетающего действия на ЦНС (The Med. Letter 11; 2018).

1. Анальгетики

Дозировка: 2,5-10 мг/3-4ч п/к, 10 мг/6-8ч в/м, 20 мг/6-8ч п/о (при использовании данного пути введения действие ЛС снижается в два раза). Не вызывает перекрестной толерантности с другими опиоидными антагонистами (The Med. Letter 11;2018). Замена другого агониста на метадон должна осуществляться с осторожностью (The Med. Letter 11; 2018). В период отвыкания наркозависимым пациентам следует начинать принимать 40 мг/сут п/о, уменьшая постепенно дозу до полной отмены по истечении 3 недель. 10) Леворфанол. Дозировка: 2 мг/6-8ч (Длительное применение может привести к кумуляции. 11) Гидрокодон – это синтетический опиоид, при пероральном приёме метаболизируются в гидроморфон. В США доступен только в комбинации с Парацетамолом Викодин или Ибупрофеном Викопрофен (The Med. Letter 11; 2018), а также с Хлорфенамином (The Med. Letter 1427; 2014). Показан для лечения боли такой интенсивности, что требуется длительная непрерывная терапия и для которой альтернативные варианты лечения неадекватны. Доза: 5-10 мг/4-6ч (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013), форма пролонгированного действия 10 мг/12ч. Побочные действия: запор, тошнота, сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, сухость во рту, рвота, зуд (The Med. Letter 1468-9; 2015). 12) Фентанил Фентанест ампулы для в/м или в/в введения 50/мл, Эффентора таб, Пекфент назальный спрей и Фенталгон или Дуроджезик патч 12.5, 25, 50, 75, 100 мкг/ч. Анальгетик, анестетик, в 75-100 раз сильнее Морфина. 1 мкг соответствует 4 мг Морфина, начало действия более быстрое, хотя и более быстро проходящее (30 мин-2ч), чем у Морфина. Метаболизируется геном CYP3A4, поэтому сочетание с его ингибиторами может оказаться опасным (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Побочные эффекты: угне- Табл. 1.3.3 Эквивалентность Фентанила пластыря и тение дыхания, Морфина б р а д и ка рд и я , Фентанил пластырь 25 мкг = Морфина сульфат 90 мг/сут тошнота, голо- Фентанил пластырь 50 мкг = Морфина сульфат 180 мг/сут в о к р у ж е н и е Фентанил пластырь 75 мкг = Морфина сульфат 270 мг/сут и мышечные Фентанил пластырь 100 мкг = Морфина сульфат 360 мг/сут расстройства. Способствует появлению побочных кожных реакций. Применяется преимущественно для анестезии. В отличие от морфина в меньшей степени способствует высвобождению гистамина, а также в меньшей степени вызывает вазодилатацию и гипотензию. Может применяться у пациентов с почечной недостаточностью. Доступен в трансдермальной форме, Дуроджезик пластырь 25-50-75-100 мкг, и трансбуккальной Актик, Эффентора. В США доступна контролируемая пациентом трансдермальная система ионтофореза Ionsys на основе фентанила для краткосрочного купирования острой послеоперационной боли у госпитализированных взрослых пациентов, нуждающихся в опиоидных анальгетиках (The Med. Letter 2; 2016). Терапевтическое действие начинается через 12-18 ч и продолжается в течение 3 дней. Применяется в дозах 25-50-75-100 мкг/ч, для многих пациентов более предпочтителен в сравнении с морфином. Считается, что он в меньшей степени вызывает запоры, по сравнению с пероральными опиоидами. Повышение температуры тела, как, например, после физической нагрузки, при лихорадке или от внешних источников, может

1. Анальгетики

увеличить дозу высвобождения, вызывая передозировку (The Med. Letter 11; 2018). Одобрена также лекарственная форма спрея ПекФент в случае транзиторного обострения болей (The Med. Letter 1379; 2012). Побочные эффекты выражены слабее, но даже одна доза может стать фатальной для ребёнка, поэтому рекомендуется проявлять особую осторожность; может вызывать угнетение дыхания. Дозировки варьируют от 100 мкг до 800 мкг, с интервалом между двумя дозами не менее 2 ч, максимальное количество доз: 4 /24ч (The Med. Letter 1379; 2012). Принадлежит к категории ЛС, контролируемых из-за риска злоупотребления, кроме того, в США для его назначения специалисту требуется подготовка (The Med. Letter 1379; 2012). Всегда следует попробовать его использование, даже в высоких дозах (100 мкг), прежде чем перейти на парентеральное применение. 13) Аналоги Фентанила XX Алфентанил Алфентанил Пирамал амп 0,5 мг/мл. По структуре сходен с Фентанилом, но обладает более быстрым и коротким действием (30-60 мин). Сильнее способствует развитию гипотензии. Дозировка: индукционная доза 150 мкг/кг/ мин, поддерживающая 25-150 мкг/кг/мин. XX Ремифентанил Ультива фл 1-2-5 мг. Дозировка: индукционная 0,5-1 мкг/кг/мин, поддерживающая 0,5-2 мкг/кг/мин. XX Суфентанил Залвизо таб.сублингв. 150 мкг. Дозировка: индукционная 0,5-2 мкг/кг, поддерживающая 10-50 мкг/кг. 14) Бупренорфин Темгезик таб.сублингв. 0,2 мг; амп в/м или в/в 0,3 мг/мл. 0,4 мг соответствуют 10 мг Морфина и 30 мг Пентазоцина. Доступен также в форме пластыря: Транстек пластырь 20-30-40 мг (равна 35-52,5-70 мкг/ч), Бюзетте патч 5-10-20 мкг/ч дозировка: 5-40 мкг/ч при неонкологических болях, до 70 мкг/ч при раке. Является частичным агонистом µ рецепторов с действием вдвое более продолжительным и с меньшей зависимостью, чем у Морфина. Он более безопасен, чем метадон, потому что обладает потолочным эффектом в отношении депрессивного воздействия на дыхательную систему, имеет меньший потенциал злоупотребления и с меньшей вероятностью удлиняет интервал QT (The Med. Letter 11; 2018). Практически не имеет сходных психотических эффектов. Противопоказания: респираторная недостаточность, судороги, заболевания печени. Избегать комбинаций с ИМАО. Эффективен у больных с онкозаболеваниями и при лечении колик. Побочные эффекты подобны эффектам остальных опиоидов: седация, тошнота, зуд, удлинение интервала QTв повышенных дозировках (The Мedical letter, 11;2018), запор и абстинентный синдром. Похоже, что не имеет значительных преимуществ, по сравнению с Морфином, в связи с менее выраженным обезболивающим действием, а также возникновением побочных эффектов, которые трудно нейтрализовать Налоксоном. Концентрация в крови может быть повышена Кетоконазолом, Эритромицином и ингибиторами протеаз. Успешно применяется в комбинации с Налоксоном, во время отвыкания от опиоидов (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). 15) Олицеридин Олинвик амп в/в 1–2–30 мг, показан взрослым для купирования острой боли, достаточно сильной, чтобы потребовать внутривенного введения опиоидного анальгетика и для которой альтернативные методы лечения неадекватны (Drugs @ FDA 2021). Суммарная общая суточная доза не должна превышать 27 мг (Drugs@FDA 2021).

1. Анальгетики

B) Агонисты-антагонисты

К ним относятся наркотические анальгетики, которые совмещают свойства обычных опиоидов и их антагонистов, таких как Налоксон. Терапевтическая эффективность подобна предыдущим и имеет сходные побочные эффекты: седация, спутанность сознания, дисфория, эйфория, тошнота, рвота и гипотензия (особенно, если голова приподнята на 30о), но менее выраженная респираторная депрессия. Не имеют преимуществ, по сравнению с предыдущими. Активируют опиоидные k рецепторы и блокируют µ рецепторы. XX Пентазоцин Талвин амп 30 мг. Лекарственное средство, обладающее сильным анальгетическим действием, сопоставимым с действием Морфина, но более быстрым и менее продолжительным. Дозировка п/о 50 мг/4ч, в/м 30 мг/3-4ч. XX Буторфанол Стадол (нет в продаже в Италии). Полное всасывание происходит через 90 мин при п/о приёме и через 30-60 мин при в/м. При п/о приёме, только 1/5 принятой дозы действует эффективно. Дозировка: п/о 8 мг/3-4ч, в/в 2 мг/3-4ч. Доступен также назальный спрей с быстрым началом действия. Может обусловить зависимость и злоупотребление. Не подлежит назначению при длительной терапии опиоидами, так как его антагонистические свойства могут вызвать синдром отмены XX Налбуфин Нубаин амп 10 мг/мл (нет в продаже в Италии). Сопоставимая эффективность с морфином, но побочные эффекты, особенно при длительной терапии выражены слабее. По сравнению с Пентазоцином, вызывает более слабые сходные психотические эффекты. Дозировка:10 мг/3-6ч в/м, в/в или п/к. XX Дезоцин, аналог предыдущих ЛС, применяется в дозе 10 мг/3-6ч. Примечание: в случае отвыкания от опиоидов см: Kasten, NEJM 348, 1786; 2003.

4. АНТАГОНИСТЫ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Так как все «основные» анальгетики способствуют, хоть и в разной степени, депрессии респираторного центра, уместно помнить некоторые из самых распространённых антагонистов наркотических средств (см. гл. 90) 1) Налоксон Naloxone Glaenica Senese и др. Является препаратом первого выбора и не обладает «агонистическими» свойствами, то есть морфиноподобными, как большинство антагонистов наркотиков. Не имеет выраженных побочных эффектов (может вызвать тошноту и рвоту) и его действие начинается через 2-3 мин после в/в, в/м или п/к введения и продолжается в течение 1-4ч. Сводит к нулю все эффекты опиоидов, обуславливая немедленное возвращение боли. Дозировка у взрослых: 0,4-2 мг, повторно через 3-5 мин, в/м или в/в или п/к. Дозировка у детей:0,01 мг/кг, повторно через 3-5 мин. Некоторые авторы рекомендуют применять и у взрослых, и у детей начальную дозу равную 2 мг. Имеет короткий период полувыведения (1ч), что объясняет повторную наркотизацию, после начальной ответной реакции в случае опиоидов с длительным периодом полувыведения. Если после 2-3

1. Анальгетики

доз не была уменьшена респираторная депрессия, то возможно у неё другой очаг. У токсикоманов может вызвать абстинентный синдром. Применение офф-лейбл у пациентов с трудно находимыми венами для инъекции препарата заключается в интраназальном впрыскивании при помощи распылительной насадки, доза в данном случае составляет 2 мг (1 мг на каждую ноздрю) и повторная через 3-5 мин (The Med. Letter 1438; 2014). Не так давно FDA был одобрен интраназальный спрей Narcan и новая комбинация в виде буккальной пленки, содержащая налоксон и частичный агонист бупренорфин Bunamol (The Med. Letter 1461: 2015). 2) Доксапрам Один из самых мощных стимуляторов дыхания, но длительность его действия очень короткая 3-5 мин. Стандартная доза 3-5 мл в/в. 3) Налорфин Антагонист морфина с конкурентым маханизмом. Побочные эффекты: респираторная депрессия. Противопоказания: респираторная депрессия. Дозировка: 0,1 мг/кг в/м, повторять каждые 15 мин. 4) Налтрексон Наркорал таб 50 мг, Анаксон фл п/о 50. Опиоидный антагонист, по структуре сходный с налоксоном, действует при п/о приёме, имеет пролонгированное действие. Применяется в терапии отвыкания у алкоголиков, героиноманов и токсикоманов в общем. Принимается 1 раз/сут или 3 раза/нед или каждые 4 недели, если вводится в/м (The Med. Letter 1240; 2006). Чтобы избежать абстинентных припадков, должен быть прописан по крайней мере 7-10 дней после последней дозы. Он блокирует эйфорические эффекты, не вызывая привыкания, в отличие от метадона, который, однако, устраняет непреодолимую тягу к опиатам. Во избежание острого абстинентного синдрома перед приемом препарата пациентам следует провести дезинтоксикацию. Побочные эффекты: бессонница, чувство тревоги, абдоминальные спазмы, тошнота, усталость, суставные и мышечные боли, цефалгия (регрессируют через несколько недель) и гепатотоксичность. 5) Налмефен Селинкро

В 16 раз мощнее Налоксона, с длительностью действия 8ч, тогда как действие Налоксона длится 1 ч. 6) Метифенидат Риталин 5-25 мг, который помимо противодействия седации также усиливает анальгезию. 7) В том случае, если лечение боли приводит к определённой степени седации, некоторые авторы прибегают к стимуляторам, отсутствующих в продаже в Италии, таким как Декстроамфетамин (Декседрин) 5-15 мг или Декстроамфетамин + Амфетамин (Аддералл)5-30 мг.

5. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ Антидепрессанты и антиконвульсанты применяются, как базовые препараты для лечения многочисленных нейропатических болевых синдромов; следует уделять особое внимание лечению постгерпетической невралгии, диабетической нейропатии, фибромиалгии, сложной региональной и фантомной боли, даже если их применение не всегда было одобрено FDA (The Med. Letter 7; 2018). Принятие антидепрессантов и антиконвульсантов может привести к синергичному усилению анальгетического эффекта при нейропатических болевых синдромах (House, Current Therapy 2017).

1. Анальгетики

1) Антидепрессанты (см. гл. 15). Посредством модуляции нейронов в нисходящих и восходящих проприоцептивных путях спинного и головного мозга, при более низких, по сравнению со стандартными, дозах могут оказывать анальгетический эффект. Болеутоляющее свойство независимое от антидепрессивного ещё не было продемонстрировано. Могут использоваться как трициклические антидепрессанты, так и селективные ингибиторы повторного захвата серотонина. В сочетании с ингибиторами повторного захвата норадреналина, например, Венлафаксин и Дулоксетин, могут быть эффективны при лечении нейропатической боли (The Med. Letter 11;2018), когда одни только СИПЗС не эффективны (Douglass, Current Therapy 2007). 2) Противоэпилептические средства (см. главу 76). Было показано, что некоторые противосудорожные препараты полезны при лечении боли, особенно Габапентин Нейронтин, Прегабалин Лирика и Карбамазепин Тегретол. Другие препараты были протестированы в клинических испытаниях, но эти три имеют больше доказательных данных, подтверждающих их эффективность. В частности, габапентин и прегабалин имеют то преимущество, что не нужно измерять уровни в крови, а также они не обладают печеночной, почечной или мозговой токсичностью. Габапентин был эффективен при однократном введении 1200 мг перед операцией в сочетании с целекоксибом в снижении потребности в опиоидной анальгезии при мастэктомии, ламинэктомии или торакотомии (House, Current Therapy 2019). 3) Глюкокортикоидные препараты (см. гл. 13), в случае синдрома компрессии нервных корешков, уменьшая отёк, ослабляют алгогенные стимуляции, как механические, так и гуморальные, способствуя улучшению чувствительности. 4) Бифосфонаты, особенно в случае неопластического остеолиза (см. гл. 73 пар. 4). Табл. 1.5.1 Некоторые адъювантные лекарственные средства для лечения боли (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013) Лекарственное средство Лекарственные формы

Стандартная суточная доза

АНТИДЕПРЕССАНТЫ Амитриптилин (Адеприл)

таб 10, 25 мг

25-100 мг/сут

Имипрамин (Норитрен)

таб 10, 25 мг

75 мг/сут

Венлафаксин аналог (Эффексор)

капс и капс. продлённого высвобождения 37,5 75, 150 мг

75-150 мг/8-24ч

Дулоксетин (Симбалта)

таб и капс 20, 30, 40, 60 мг

60 мг/сут

Милнаципран1

50 мг/12ч

АНТИЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Габапентин (Нейронтин)

капс 100, 300, 400 мг

600-1200 мг/8ч

Прегабалин (Лирика)

капс 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 мг

75-300 мг/12ч

Карбамазепин аналог (Тегретол)

таб 50, 200, 400 мг таб 200, 400 мг (а также RM)

200-400 мг/12ч

Окскарбазепин (Толеп)

таб 300, 600 мг

300-600 мг/12ч

* Некоторые из перечисленных препаратов не были одобрены ни FDA, ни в Италии для лечения болей. 1. В Италии отсутствует в продаже.

1. Анальгетики

5) Другие препараты: кофеин в дозах 65-200 мг; Гидроксизин в дозах 25-50 мг; ботулотоксин А, и даже, использование Марихуаны (дельта 9-тетрагидроканнабинол) для терапевтических целей является спорным, тем не менее, есть данные об ее положительном действии у пациентов с рассеянным склерозом с болью центрального генеза и спастичностью, в то время же нет достаточных данных об её эффективности для лечения неопластических болей (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Было показано, что ацетил-L-карнитин эффективен при диабетической нейропатической боли в дозах 2-3 г/сут (House, Current Therapy 2019).

6. ТОПИЧЕСКИЕ АГЕНТЫ Подробнее The Med. Letter-TG 11, 7; 2013 Кроме выше описанных лекарственных форм, в форме крема, мази и пластыря рекомендуется Капсаицин Зострикс кр 0,075% (нет в продаже в Италии), наносить 4-6 раз/сут, Капсолиновая мазь (2,5%) и гель Долпик на основе живицы стручкового перца или Лидокаин 5% в форме пластырей Версатис, длительность действия 12 ч. Можно использовать до 3 пластырей одновременно. Действенны при постгерпетической невралгии (House, Current Therapy 2019). Лидокаин в растворе на 2% действенен при афтозных и герпетических поражениях слизистой оболочки, но доза никогда не должна превышать 60 мл или 1200 мг/сут (Milks, Current Therapy 2012). В продаже имеется трансдермальный пластырь на основе Капсаицина 8% для исключительного применения в стационарных условиях при лечении постгерпетической невралгии, доступен только по рецепту (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013).

7. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Терминология, используемая для обозначения техник, которые, в сочетании с фармакотерапией, могут оказаться полезными и иметь иногда меньшие побочные эффекты (Milks, Current Therapy 2012); в этом параграфе приводится краткое изложение, чтобы далее более детально представить в главах о соответствующих патологиях. zz Электрическая стимуляция нервных окончаний (ЭСНО). Чрескожная (ЧЭСНО): эффективная для снятия болей скелетных мышц, связанных с остеоартритом, и послеоперационных болей, хотя и не имеет преимуществ, по сравнению с другими методами (Milks, Current Therapy 2012). Имплантация нейростимуляторов: действенна при хронических рефрактерных случаях, при неопластических патологиях, люмбалгии, висцеральных болях, кластерных головных болях и т.д., исключительно в отдельных случаях (Milks, Current Therapy 2012) (Nice, TA 159; 2008). zz Аккупунктура и электроаккупунктура Используется при многих патологиях, кажется особо действенной в случае локализованного нервно-мышечного обезболивания при стрессе и травмах (Milks, Current Therapy 2012). zz Иммобилизация и системы поддержки Эффективны, прежде всего, при травмах, но при неправильном использовании могут и сами вызвать боль.

1. Анальгетики

20 zz Хиропрактика

Есть мнение, что она является самой эффективной из всех видоа аллопатической терапии и эффективна для лечения люмбалгии. zz Гипноз Похоже, что он эффективен при острых и хронических болях, даже если некоторые авторы считают его плацебо. Во всяком случае, несёт минимальные риски. zz Физиотерапия (компрессы, гидротерапия и т.д.) По последним данным, её польза оспаривается, подчёркивая риски и стоимость. Расходы обычно покрываются страховкой. zz Ионофорез и фотофорез Не существует исследований, которые бы чётко описали их благотворные эффекты. zz Массажи Уменьшают боль, отёк и контрактуры. Являются не менее эффективными, чем другие нефармакологические методы терапии, и часто оказываются менее дорогостоящими (Milks, Current Therapy 2012). Избегать в случае инфекций в активной фазе или при повышенном риске глубокого венозного тромбоза. zz Медитация Похоже, что является эффективной, но используется редко (Milks, Current Therapy 2012). zz Йога Противоречивые данные (Milks, Current Therapy 2012). zz Нутрицевтики Полезны в случае дефицита, иначе не только не приносят пользы, но и имеют потенциальный риск взаимодействия с ЛС и появления соответствующих побочных эффектов (Milks, Current Therapy 2012).

8. АНАЛЬГЕТИКИ У ДЕТЕЙ Подробнее Berde, NEJM 347, 1094; 2002 В первую очередь следует выявить причину и, по возможности, устранить или вылечить. Не следует недооценивать использование немедикаментозных методов и методов лечения, которые часто оказывают сильное обезболивающее действие. Важны психологические приемы, такие как уменьшение беспокойства и страхов за счет создания «дружественной» обстановки, разрешения присутствия родителей и использования отвлекающих приемов, таких как игры и сказки. Во многих случаях Парацетамол заменил Аспирин и используется в дозе 10-15 мг/кг для приёма каждые 4 ч, не превышая 75 мг/кг/сут. Применение Аспирина было уменьшено из-за риска развития синдрома Рейе. Действенен, благодаря своей эффективности, переносимости и более длительному действию; Ибупрофен Нурефен детский сироп 100 мг/5 мл в и 200 мг/5 мл в дозе 6-10 мг/кг до максимум 40 мг/кг/сут. Координационная группа по взаимному признанию и децентрализованным процедурам—человек (CMDh) в 2015 году единогласно приняла новые меры по минимизации риска серьезных побочных эффектов, в том числе проблем с дыханием, при использовании кодеиносодержащих препаратов при их применении при кашле и простуде в дети. Использование кодеина при кашле и простуде в настоящее время противопоказано детям до 12 лет. Это означает, что его не следует использовать в этой группе пациентов. Использование кодеина при кашле и простуде не рекомендуется детям и подросткам в возрасте от 12 до 18 лет, страдающим респираторными

1. Анальгетики

заболеваниями (EMA, EMA/249413/2015). Использование ингаляционных анальгетиков, таких как Донопа (оксид азота 50% и кислород 50%), можно оценить в отдельных случаях, учитывая короткий период полувыведения и быстроту действия (JRCALCGDG 2007). Другие препараты, которые можно использовать: морфин, всегда и только при наличии налоксона, кетамин, который не вызывает угнетения дыхания и в локализованных поверхностных формах Тетракаин гель 4% (JRCALC-GDG 2007).

9. ЛЕЧЕНИЕ НЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛИ 75% пациентов с новообразованиями страдают болями, которые в 55% случаев оказываются острыми. Основной неопластической болью является боль в костях, обусловленная повышенной активностью остеокластов вследствие сверхэкспрессии RANKлиганда, что связано с местной воспалительной реакцией и высококислотной средой, сенсибилизирующей и разрушающей нервные окончания (Kane, BMJ 350, h315; 2015). Таким образом, неопластическая боль представляет собой сочетание инфильтративных, воспалительных и невропатических процессов. (Kane, BMJ 350, h315; 2015). Во многих случаях специфическое лечение основного заболевания (гормональная и/или химиотерапия, лучевая терапия, хирургическая терапия и радиоизотопная терапия) позволяет ликвидировать болезненные явления в очаге. Терапия бисфосфонатами полезна как для лечения боли, так и для профилактики скелетных осложнений у пациентов с метастазами в кости (Kane, BMJ 350, h315; 2015). Деносумаб, ингибитор RANK-лиганда, находится в стадии разработки (Kane, BMJ 350, h315; 2015). Симптоматическая терапия основана на ступенчатом подходе, согласно показаниям ВОЗ, при котором анальгетики будут вводиться не «по мере необходимости», а через регулярные и заранее установленные интервалы, исходя из фармакокинетики и фармакодинамики отдельных веществ, чтобы было возможно контролировать болезненную симптоматику в течение целого дня, предотвращая повторное появление и накопление; назначение анальгетиков по необходимости является одной из самых распространённых ошибок. Согласно показаниям ВОЗ, на первом этапе обезболивания назначают неопиоидные болеутоляющие средства, такие как парацетамол и НПВП (Kane, BMJ 350, h315; 2015) (с которыми целесообразно назначать гастропротекторы, такие как H2-антигистаминные препараты), например: аспирин, диклофенак, пироксикам и т. д. (см. главу 3), которые не вызывают толерантности и зависимости. Они очень эффективны в сочетании с наркотиками при лечении болей в костях. Если этих препаратов недостаточно,переходим ко второй ступени шкалы анальгетиков ВОЗ, которая включает использование слабых опиоидов, таких как трамадол и кодеин, хотя существует мало доказательств их эффективной пользы перед лицом серьезных побочных эффектов. такие как тошнота и рвота. Таким образом, на третьем этапе используются более мощные опиоиды, доступные в различных препаратах и комбинациях, например. Бупренорфин в пластырях, кодеин, морфин или фентанил для лечения хронической боли. Возникающая боль, характеризующаяся кратковременностью, обычно вторичная по отношению к мобилизации, по-видимому, лучше поддается лечению препаратами фентанила, хотя пероральные препараты морфина предпочтительнее для быстрого

1. Анальгетики

действия (Kane, BMJ 350, h315; 2015) FDA одобрило фентанил в сублингвальных таблетках для купирования эпизодической интенсивной боли у онкологических пациентов с выработанной толерантностью к опиоидам. Доза составляет 100 мкг для максимум 2 доз на каждый эпизод боли, для не более 4 эпизодов/сут (The Med. Letter 1364; 2011). Полезны Бифосфонаты (см. гл. 73 пар. 4 и пар. 12) и глюкокортикоиды, преимущество которых состоит в улучшении настроения, стимуляции аппетита и в их антиэметическом действии. Факторы центрального генеза препятствуют ощущению боли, поэтому могут оказаться полезными трициклические антидепрессанты и нейролептики (см. гл. 15). Похоже, что более полезными являются лекарственные препараты первого поколения, такие как Амитриптилин (наиболее используемый), Нортриптилин или Дезипрамин и в дозах более низких, чем стандартные: 25 мг вечером в качестве начальной дозы, 10-150 мг в качестве поддерживающей. Необходимо проведение более глубоких исследований селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, таких как Флуоксетин или Сертралин (см. гл. 15). В случаях, когда отсутствует ответная реакция на вышеописанную терапию, можно прибегать к Морфину п/о, в дозе 20-35 мг/4ч, с ее повышением до 200 мг/4ч. Если нет возможности для перорального приёма, можно прибегать к в/м или в/в введению. Обезболивающая терапия будет сопровождаться симптоматической терапией ятрогенных побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, сонливость, запор и т.д. Не стоит пренебрегать важностью нефармакологической терапии: активная и пассивная физиотерапия, электрическая стимуляция нервов, акупунктура, поведенческие техники (автогипноз, расслабление и т.д.). В рефрактерных случаях будут осуществлены специфические анестезиологические и нейрохирургические вмешательства, которые заключаются в замыкании нервных путей в области центральной и периферической нервной системы. Табл. 1.9.1

Правила проведения анальгетической терапии в случае неоплазии

1ая стадия: НПВП, такие как Ибупрофен + Амитриптилин 10-25 мг вечером; 2ая стадия: наряду с вышеупомянутой терапией принимаются слабые опиоиды, такие как Кодеин; 3ая стадия: вышеупомянутая терапия сопровождается принятием сильных опиоидов, таких как Морфин п/о или Фентанил пластырь; 4ая стадия: вышеописанная терапия проводится интратекальным или перидуральным путями

При запоре, вызванном опиоидами, у пациентов с ХОБЛ или опухолью на терминальной стадии, полезен Метилналтрексон Релистор, который не взаимодействует с анальгетиками и не вызывает абстинентного синдрома, дозировка 8-12 мг п/к через день в зависимости от веса, если ниже или выше 60 кг. Также полезен Lubiprostone Amitiza (не доступен в Италии) (The Med. Letter 23; 2015). Налоксегол Мовентиг, пегилированное производное опиоидного антагониста налоксона, также был одобрен FDA и EMA (The Med. Letter 23; 2015).

1. Анальгетики

10. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА БОЛИ Подробнее The Med. Letter-TG 11, 7; 2013 Для лечения начальной острой боли от слабой до умеренной, предпочтительны неопиоидные средства, такие как Ацетилсалициловая Кислота, Парацетамол и НПВП (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). От острой умеренной боли большинство НПВП являются более эффективными, чем Парацетамол и Ацетилсалициловая Кислота, в некоторых случаях даже эффективнее, чем опиоид в/в или в комбинации с Парацетамолом (The Med. Letter 7; 2018). Умеренная боль, которая не отвечает на неопиоидные анальгетики, может лечиться при помощи комбинации опиоидных и неопиоидных препаратов (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Для лечения сильной боли препаратами выбора будут чистые агонисты опиоидов (The Med. Letter 11; 2018), так как их анальгетический эффект, в отличие от НПВП, не лимитирован, кроме как обусловленными побочными эффектами (The Med. Letter 7; 2018). Пациенты, которые не реагируют на один опиоидный препарат, могут иметь реакцию на другой (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Когда частый приём становится невозможным, можно принять во внимание преимущества опиоидов длительного действия (The Med. Letter 11; 2018). Хроническая боль - это не симптом, а патология и её разделяют на 2 типа: ноцицептивная и невропатическая (The Med. Letter-TG 11, 7; 2013). Не длительность чувства боли характеризует её как «хроническую», а невозможность добиться безболезненного состояния. Часто связана со злоупотреблением лекарственных средств. Имеет огромную важность мультидисциплинарный подход, с физической и профессиональной активностью, психологической и социальной поддержкой (Turk, Lancet 377, 2226; 2011). Целью терапии являются: анальгезия, изменение повседневной жизни и привычек, предупреждение побочных эффектов, устранение привыкания к применению лекарственных средств. Ноцицептивная боль может лечиться посредством опиоидов и неопиоидных препаратов. Невропатическая боль имеет менее выраженную ответную реакцию на действие опиоидов, поэтому обычно лечится при помощи адъювантов, таких как антидепрессанты и антиконвульсанты ((Coehn, BMJ 348, f7656; 2014). Табл. 1.10.1 Болеутоляющие ЛС первого выбора при нейропатии (Turk, Lancett 377, 2226; 2011) (Johnson, Current Med. Diag. Treat. 2006) zz Трициклические антидепрессанты

и нейролептики zzОпиоиды zzТрамадол

zzЛидокаин пластыри

zz Антиконвульсанты (Габапен-

тин, Прегабалин)

Препаратом первого выбора является Амитриптилин 10 мг/ сут (максимальная доза 75 мг/сут) или Прегабалин 150 мг/ сут (максимальная доза 600 мг/сут); если их недостаточно, могут приниматься в комбинации (Tan, BMJ 340, 1079; 2010). Другими препаратами, используемыми для лечения диабетической нейропатии (см. гл. 66 пар. 9), являются Имипрамин или Нортриптилин; Трамадол является третьим выбором и

1. Анальгетики

опиоиды принимаются только под контролем врача (Tan, BMJ 340, 1079; 2010).Опиоиды являются препаратами первого выбора у отдельных пациентов с сильными обострениями. (Turk, Lancet 377, 2226; 2011).

11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ БОЛЬ Подробнее The Med. Letter 1387; 2011 Обычно лечится при помощи сочетания лекарственных средств, обладающих различными механизмами действия, таких как Парацетамол, НПВП, опиоиды (см. гл. 3) и местные анестетики (The Med. Letter 1387; 2011). Для лечения послеоперационных ортопедических болей у пациентов пожилого возраста более предпочтителен Парацетамол, чем НПВП (NICE, CG 124; 2011). Местные анестетики, например, Бупивакаин, как правило, вводятся путём эпидуральной инъекции, посредством периферической блокады или местной инфильтрации/инстилляции в область, подверженную хирургическому вмешательству, но имеют короткую длительность действия и исчерпывают свой эффект в течение первых 8ч (The Med. Letter 1387; 2011). Инстилляция, даже в случае анестетиков короткого действия, может проводиться через катетер с постоянной инфузией в рану (The Med. Letter 1387; 2011). Бупивакаин Липосомальный Экспарель был одобрен FDA, и дозировка для однократного введения составляет 106 и 266 мг, в зависимости от типа вмешательства (The Med. Letter 1387; 2011). Применяется для отсрочки назначения опиоидов вплоть до 72ч. Препарат может проникать в материнское молоко и во время беременности его относят к группе С (The Med. Letter 1387; 2011)

АНТИПИРЕТИКИ

Симптоматическое лечение лихорадочного состояния имеет второстепенное значение, по сравнению с диагностикой его причин. Гипертермия стимулирует иммунитет организма, увеличивает выработку нейтрофилов костным мозгом и их оксидантное действие, повышает выработку антител, интерферона, интерлейкина 2 и 8 и факторов некроза опухоли, замедляет репликацию некоторых вирусов. Лихорадка (ректальная температура > 38° у детей в возрасте до 3 месяцев и > 38,3° в возрасте старше 3 месяцев) является причиной 30% случаев обращения за медицинской консультацией в детском возрасте. На сегодняшний день термометрия Табл.2.0.1 Соотношение может проводиться разными спотемпературной шкалы собами. Измерение температуры Цельсия и Фаренгейта в ушном канале стало довольно распространённым, так как явля- 96.....................35,6 ется быстрым, удобным и не 97.....................36,1 требует особого сотрудничества 98.....................36,7 99.....................37,2 пациента, но следует помнить, 100...................37,8 что термометр необходимо рас- 101...................38,3 положить надлежащим образом и 102...................38,9 удостовериться в отсутствии серы 103...................39,4 во внешнем ушном канале; а также 104...................40 необходимо иметь ввиду, что дан- 105...................40,6 9/5°C + 32 = градусы Фаренгейта ный метод является менее точным 5/9 (F-32) = градусы Цельсия у детей в возрасте до 3 месяцев (Brayden, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Фармакотерапия гипертермии порой может иметь нежелательные эффекты, как, например, в случае парацетамола, способствующего продлению периода образования корок на коже при ветряной оспе, и аспирина, который может продлить распространение риновирусов у взрослых.Следовательно, жаропонижающие препараты назначаются только для профилактики и облегчения отрицательных эффектов гипертермии, таких как гиперкатаболизм, дегидратация, электролитные нарушения, острые церебральные синдромы, например, конвульсии (особенно у детей), тахикардия (которая может спровоцировать или обострить декомпенсацию), или если лихорадка беспокоит пациента. Большинство лихорадочных состояний переносятся хорошо, поэтому обычно рекомендуется проводить симптоматическое лечение только при температуре выше 40°C (Roth, Current Therapy 2019). 1) Регидратационная терапия. Имеет большую важность, особенно у детей, у которых может наблюдаться тяжелая дегидратация во время лихорадочного состояния (см. гл. 40). 2) Терапия при помощи физических методов. Применение термических матрацев требует осторожного подхода, из-за риска гипотермии, и должно оставаться в резерве для более тяжёлых и резистентных случаев, например, при злокачественной гипертермии и тепловом ударе. Принятие холодных ванн и применение ледовых сумок противопоказано, так как они вызывают чрезмерный озноб и способствуют выработке тепла, предпочтительнее обтирать пациента тёплой водой, которая снижает температуру за счет испарения. Не рекомендуются обтирание спиртом, ибо он

1414

90. Различные неотложные ситуации

глазные капли не по прямому назначению применяются для профилактики и в последующий период хирургического глазного вмешательства, но рандомизированных исследований их эффективности пока что не проводилось (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). XX Противовирусные средства Эрпальфа (цитозин арабинозид) глазные капли (нет в продаже в Италии) (см. гл. 64). XX Кортизон. Препараты резерва для случаев со специфическими показаниями (аллергический и весенний конъюнктивит, аллергический блефарит и т.д.), задерживают на 25% восстановление эпителия роговицы, способствуют развитию бактериальных, вирусных и микотических инфекций. Продолжительное применение может привести к развитию катаракты и повышению внутриглазного давления (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Избегать сочетания с антибиотиками, целесообразно сочетание с кромогликатом. Флуатон (фторометолон) глазные капли или мазь, наносить 2-4 раза/сут. Офтальмологический гидрокортизон (гидрокортизон) глазные капли или мазь, наносить 2-4 раза/сут, он слабее предыдущего средства, но в определенных случаях предпочтительнее его использование. XX Противоаллергенные глазные капли ;Френал 1 кап\6-8ч, полезен для всех типов аллергической патологии, сначала в сочетании с кортизоном, затем самостоятельно. XX Вяжущие препараты. Глазные капли Альфа (нафазолин) 1 кап/6-8ч. Стилла (тетрагидроизолин) 1 кап/8-12ч. Применения данных веществ следует избегать у детей из-за риска центральной депрессии; чрезмерное использование может привести к стенозу слезных протоков. Постоянное применение >2 недель может вызвать развитие рикошетной гиперемии (Syed, Current Therapy 2009). XX Антигистаминные препараты полезны при аллергических формах - Азеластин: Аллергодил доступен в сочетании с кромогликатом, Визугликан - глазные капли 1 кап/8-12ч. XX Анестетики. Должны назначаться врачом-специалистом или другим специалистом, Новезин раствор (Оксибупрокаин). XX Заживляющие средства. Полезны в случае повреждения роговицы, Ксантергель - химический бандаж. Конъюнктивит Коньюнктивит можно разделить на инфекционную и неинфекционную этиологию.Наиболее распространенными инфекционными причинами являются вирусы и бактерии.К неинфекционным формам относятся аллергические,токсические и рубцовые коньюнктивиты,а также воспаления вторичные по отношению к иммуноопосредованным заболеваниям и опухолевым процессам.Коньюнктивит можно разделить на острый,сверхострый и хронический в зависимости от способа возникновения и тяжести клинического ответа.Кроме того он может быть первичным или вторичным по отношению к системным заболеваниям,таким как гонорея,хламидиоз,в случае отторжения органов и синдрома Рейтера,в этих случаях также может быть оправдано системное лечение. 1) Бактериальный конъюнктивит обычно купируется самостоятельно в течение 10-14 дней (Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2004). Наиболее часто встречающимися возбудителями в данном случае являются Pneumococcus, Staphylococcus aureus и Haemophilus,в то время как Haemophilus influenzae,S. pneumoniae и Moraxella catarrhalis чаще встречаются у детей(Copeland, Current

90. Различные неотложные ситуации

1415

Табл. 90.24.2 Некоторые противомикробные офтальмологические средства (The Med. Letter 1327; 2010) Действующее вещество Пример торгового названия Ципрофлоксацин Левофлоксацин Ломефлоксацин Норфлоксацин Офлоксацин Фузидовая кислота Ампициллин Хлорамфеникол Хлортетрациклин Гентамицин Нетилмицин Тобрамицин Хлорамфеникол+ Неомицин Тетрациклин + +Сульфаметилтиазол Хлорамфеникол+ Тетрациклин+ +Колистин

Форма

Офтацилокс (Oftacilox) глазные капли/мазь 0,3% Офтаквикс (Oftaquix) глазные капли 5 мг/мл Окацин (Okacin) глазные капли 0,3% Тэанорф (Theanorf) глазные капли 0,3% Эксоцин (Exocin) глазные капли/мазь 0,3% Фуциталмик (Fucithalmic) капли 1% Ампилукс (Ampilux) глазные капли 0,8% Витамфеникол (Vitamfenicolo) глазные капли/мазь 1% Ауреомицин (Aureomicina) крем 1% Рибомицин (Ribomicin) глазные капли/мазь 0,3% Неттацин (Nettacin) глазные капли 0,3% Тобрал (Tobral) глазные капли/мазь 0,3% Антибиоптал (Antibioptal) глазные капли 0,5% Пенсульвит (Pensulvit)

мазь 1-5%

Колбиоцин (Colbiocin)

мазь 1+0,5% + +18 млн ЕД/100мл

Therapy 2010). Сверхострые формы проявляются обильными выделениями и нарушением зрения,часто сопровождаются отеком век,болью в глазах при пальпации и преаурикулярной лимфаденопатией.Хронические формы определяются продолжительностью симптомов боле 4 недель и обычно поддерживаются золотистым стафилококком,Moraxella lacunata и кишечными бактериями (Azari,JAMA 310,1721;2013).Антибиотикотерапию следует рассматривать при гнойном или слизисто-гнойном коньюнктивите,а также у пациентов с отчетливыми нарушениями,при ношении контактных линз или при хламидийном или гонококковом коньюнктивите. Как правило достаточно глазных капель, содержащих антибиотики (например, ципрофлоксацин Офтацилокс гл. кап. 0,3%) 4-6 раз/ сут, способных ускорить процесс выздоровления. Гентамицин и тобрамицин являются вторым выбором, так как в лабораторных условиях часто наблюдалась устойчивость стрептококков (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). В случае Neisseria Gonorrhoeae: цефтриаксон 250 мг в/м и азитромицин 1г п/о и топические фторхинолоны, такие как гатифлоксацин и моксифлоксацин (Syed, Current Therapy 2008). Следует избегать местных кортикостероидов из-за риска продления курса или потенцирования инфекции.Нет данных для оценки эффективности глазных деконгестанов,солевых растворов или теплых комппрессов для лечения бактериального коньюнктивита (Azari,JAMA 310,1721;2013). 2) Трахома или наличие Clamidia trachomatis наиболее часто встречаются у новорожденных, полезна системная терапия азитромицином и доксициклиномсм. гл. 58 пар. 2. 3) Вирусные формы ,более частые,особенно в летний период,обычно разрешаются самостоятельно в течение 1-3 недель. . Кортизонны препара противопоказаны, за исключением случаев высококонтагиозного аденовирусного эпидемического кератоконъюнктивита (Syed, Current Therapy 2008). Даже если противовирусное лечение не доступно ,полезны противоотечные глазные капли с содержанием антигистаминов, искусственные слезы, холодные компрессы, темные очки,для облегчения симптомов. (Copeland,

90. Различные неотложные ситуации

1416 Табл. 90.24.3 Категория Острый бактериальный конъюнктивит

Офтальмотерапия конъюнктивита

Эпидемиология

Тип потери

135 случаев на 10 000 населения США, 18,3%57% всех видов острого конъюнктивита

∟

Причины

Терапия

S aureus, S epidermidis, H influenzae, S pneumonia, S viridans, Moraxella spp

Аминогликозиды Гентамициновая мазь 1/6 ч в течение 1 недели глазные капли: 1-2 капли/6 ч в течение 1 недели Тобрамициновая мазь: 1/8 ч в течение 1 недели. Fluorochinolonici Бесифлоксацин: 1 капля/8 ч в течение 1 недели. Ципрофлоксациновая мазь: 1/8 ч в течение 1 недели глазные капли: 1-2 капли/6 ч в течение 1 недели Гатифлоксацин: 1/8 ч в течение 1 недели Левофлоксацин: 1-2 капли/6 часов в течение 1 недели. Моксифлоксацин: 1/8 ч в течение 1 недели Офлоксацин: 1-2 капли/6 часов в течение 1 недели. Macrolidi Азитромицин: по 1 капле/12 ч в течение 2 дней, затем по 1 капле в день в течение 5 дней. Эритромицин: 1/6ч в течение 1 недели Сульфаниламиды Сульфацетамидная мазь: 1/6 ч и перед сном в течение 1 нед. Глазные капли: 1-2 капли каждые 2-3 часа в течение 1 недели. Ассоциация глазных капель Триметоприм/полимиксин В: 1–2 капли каждые 6 часов в течение 1 недели.

Сверхострый бактериальный конъюнктивит у взрослых

нет данных

гнойный

гонококковая нейссерия

Цефтриаксон: 1 г в/м очищение пораженного глаза назначенная терапия для лечения хламидийной инфекции

Вирусный конъюнктивит

9%-80,3% всех конъюнктивитов

Серозnyj

До 65% обусловлены штаммами аденовирусов.

холодные пакеты искусственные слезы антигистаминные препараты

Вирус опоясывающего герпеса

нет данных

Переменная

Вирус опоясывающего герпеса

Ацикловир 800 мг per os: 1/5 ч в течение 7-10 дней Фамцикловир 500 мг перорально: 1/8 ч в течение 7–10 дней. Валацикловир 1000 мг перорально: 1/8 ч в течение 7–10 дней.

Вирус простого герпеса

1,3-4,8% всех острых конъюнктивитов

Переменная

Вирус простого герпеса

Местно ацикловир: 1 капля/3 часа Ацикловир 400 мг per os: 7-10 дней Валацикловир 500 мг перорально: 1/8 ч в течение 7-10 дней.

Инклюзионный конъюнктивит у взрослых

1,8%-5,6% всех острых конъюнктивитов

Переменная

Хламидия трахоматис

Азитромицин 1 г перорально однократно Доксициллин 100 мг перорально 1/12 ч в течение 7 дней

аллергический конъюнктивит

90% всех аллергических конъюнктивитов

Серозный или слизистый

Цветочная пыльца

Местные антигистаминные препараты Азеластин 0,05%: 1 капля/12 часов Эмедастин 0,05%: 1 капля/6 часов Местные ингибиторы тучных клеток Кромолин натрия 4%: 1-2 капли/4-6 часов Лодоксамид 0,1%: 1-2 капли/6 часов Недокромил 2%: 1-2 капли/12 часов НПВП Кеторолак: 1 капля/6 часов Сосудосуживающие/антигистаминные препараты Нафазолин/фенирамин: 1-2 капли/6 часов Комбинации выпадения Кетотифен 0,025%: 1 капля/6-12 часов Олопатадин 0,1%: 1 капля/12 часов

Сокращения: в/м, внутримышечно; НО, нет в наличии; НПВП, нестероидные противовоспалительные средства.

90. Различные неотложные ситуации

1417

Current Therapy 2010). Очень важно объяснить пациенту, что дело касается высоко контагиозных инфекций и что следует часто мыть руки .В случае кератоконъюнктивита Herpes Zoster ,при других формах герпетического кератоконъюнктивита полезны местные или пероральные противовирусные препараты. см. гл. 64 пар.2. Табл. 90.24.4 Антигистаминные глазные капли или стабилизаторы тучных клеток МНН

Торговое название

Азеластин Эпинастин Кетотифен Олопатадин Лодоксамид Левокабастин Недокромил Эмедастин

Аллергодил Элестат Задитен Опатанол Аломид Ливостин Тилавист Эмадин

Концентрация

Дозировка

0,05% 0,05% 0,025% 0,05% 0,1% 0,05% 2% 0,05%

1 кап/12ч 1 кап/12ч 1 кап/12ч 1 кап/12ч 1 кап/6ч 1 кап/8-12ч 1 кап/6-12ч 1 кап/12ч

4) Аллергическая форма, это самый распространенный тип, отличающийся от вирусного наличием зуда, полезны искусственные слезы, антигистаминные препараты и/или стабилизаторы тучных клеток для местного или системного применения при более тяжелых случаях (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). Алкафтадин (нет в продаже в Италии), Азеластин, бепотастин (нет в продаже в Италии), эпинастин и олопатадин выполняют двойную функцию антигистаминных препаратов и стабилизаторов тучных клеток (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). Похоже, что одни только стабилизаторы тучных клеток имеют более слабое начальное действие и обычно рекомендуются в легких и умеренных состояниях (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). Применение одних только деконгестантов не является первым выбором из-за их короткого действия и побочных эффектов, таких как жжение, рикошетная гиперемия и ятрогенный конъюнктивит (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). Рекомендуется контролировать симптоматику, а не ждать развития симптомов (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). В некоторых случаях для облегчения зуда возможно применение топического кеторолака, хоть он и менее эффективен (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). В других случаях могут оказаться полезными интраназальные кортизонные спреи (The Med. Letter 1359; 2011). Низкие дозы местного кортизона не рекомендуется из-за риска развития катаракты и глаукомы, но если применятся, то не дольше 1-2 недель и под наблюдением специалиста-офтальмолога (The Med. Letter-TG 11, 8; 2013). 5) Если конъюнктивит неонатальный, диагноз часто зависит от периода появления после родов: 24-48 ч гонококковый (см. гл. 63 пар. 2), 2-5 дней стафилококковый, стрептококковый и гемофильный; 5-14 дней хламидийный или герпетический. Если подозревается грам(+) инфекция или хламидоз, рекомендуется эритромицин 50 мг/кг/6ч в течение 7-14 дней, если грам(-): тобрамицин или фторхитолоны с аналогичной дозировкой, если герпес см. гл.64 пар. 2. В случае Нейссерии - Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/м однократно в/м или Цефотаксим 50-100 мг/кг/сут в/в в течение 7 дней, орошение и топический эритромицин (Copeland,

90. Различные неотложные ситуации

1418

Current Therapy 2010). В некоторых случаях может быть химическим (например, нитрат серебра), появляется не позднее первых 36 ч и купируется самостоятельно в течение 48 ч (Copeland, Current Therapy 2010). 6) При сухости, искусственные слезы, как правило, применяются каждые 4-6 ч, являются эффективными и не отягощены побочными эффектами, даже если вещества, сохраняющие стерильность, у обычных пользователей могут вызвать кератит и конъюнктивит, ухудшая картину (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Существуют также слезы без консервантов, но в лекарственной форме одноразового использования (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Доступны также такие мази как Лакризол (Lacrisol), применяемый ночью и днем, в случаях более тяжелых (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). FDA одобрила также эмульсию циклоспорина 0,5% (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Требует 4-6 недель для достижения результатов (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Не было обнаружено ни системной, ни местной токсичности (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). В некоторых случаях в течение первого месяца возможно совмещение с топическим кортизоном от жжения или временных болей (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). 7) Гигантский папиллярный конъюнктивит непосредственно связан с применением контактных линз мягкого типа (Burns, Current Therapy 2005). Купируется самостоятельно в течение менее одной недели (Syed, Current Therapy 2008). Следует избегать использования таких линз (Burns, Current Therapy 2005) и принимать фторхинолоны 4 раза/сут. Кортизон только в тяжелых случаях (Syed, Current Therapy 2008). 8) Если является результатом злоупотребления глазными деконгестантами с вазоконстрикторными веществами, прекратить злоупотребление ими и провести с пациентом беседу. Полезны холодные компрессы и топический кортизон, может длиться до 2-4 недель. 9) Если вызван щелочью или кислотой, провести орошение до достижения нейтральной pH и обратиться как можно раньше к врачу-специалисту. 10) Если вызван негашеной известью, выполнить орошение раствором глюкозы или насыщенного сахарами водным раствором, так как сахар связывается с известью и инактивирует ее, только лишь вода несет риск распространения извести без ее инактивации. 11) Если развивается в результате попадания небольшого инородного тела, можно использовать технику легкого поднятия века и высмаркивания с закрытым носом. Полезны глазные капли. В случае осложнений обратиться к врачу-специалисту.

25. МАКУЛЯРНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ Клинические а спекты 90.25.1

OMaR http://com4pub.com/ qr/?id=512

� Подробнее Folk, NEJM 363, 1648; 2010 Lim,

Lancet 379, 28; 2012; The Med. Letter-TG 11, 2; 2013 Является главной причиной слепоты в мире (Lim, Lancet 379, 28; 2012). У всех пациентов изначально наблюдается сухая или атрофическая не неоваскулярная форма, которая характеризуется накоплением желтого вещества в макуле (часть сетчатки,

90. Различные неотложные ситуации

1419

отвечающая за зрение) (Folk, NEJM 363, 1648; 2010). Специфической терапии не существует. Важна профилактика, прекращение курения, снижение повышенного артериального давления и ИМТ (Lim, Lancet 379, 28; 2012), похоже, что полезны также макулярные каротиноиды, лютеин и зеаксантин (Chakravarthy, BMJ 340, 981; 2010). Рекламируются многочисленные витаминные добавки для здоровья глаз и от макулярной дегенерации, но только сочетание цинка с антиоксидантами имеет терапевтический эффект по сравнению с плацебо (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). У большинства пациентов (90%) с прогрессирующей слепотой наблюдается влажная или экссудативная форма, имеющаяся у 10% всех пациентов и характеризующаяся аномальным развитием сосудов с геморрагиями (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Неоваскулярная форма лечится путем термической лазерной фотокоагуляции, которая, хоть и не является оздоравливающей, может в некоторых случаях, например, при выраженных экстрафовеальных повреждениях (только 15-20%), сохранить определенную остроту центрального зрения в течение нескольких лет (Coleman, Lancet 372, 1835; 2008) или при помощи антител против фактора роста сосудистого эндотелия, которые стали первым выбором (Lim, Lancet 379, 1728; 2012), даже если до сих пор исследуются возможные системные риски после глазной инъекции (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). Лазерная фотодинамическая терапия предполагает в/в введение вещества,избирательно сенсибилизирующего патологическое сосудистое образование. Вертепорфин Визудин амп. 15 мг в/в,противоопухолевый,обычно применяют в дозе 6 мг/м2 в/в за 30 мин. до лазерной терапии. Уменьшает потерю зрения.Избегайте других фотосенсибилизирующих веществ и солнца в течение 2-5 дней.Окончательные результаты по зрению не столь удовлетворительны,как при применении ингибиторов VEGF (The Med Letter-TG 11,2;2013) Триамцинолон ацетонид интравитреально Триварис используемый годами не по прямому назначению,он был одобрен в США (The Med Letter-TG 11,2;2013) .Это может уменьшить отек сетчатки.Требуется 3-4 иньекции/мес (The Med Letter-TG 11,2;2013). Длительное применение не рекомендуется из-за побочных еффектов (The Med Letter-TG 11,2;2013).Зрительная реабилитация полезна Ранибизумаб Луцентис 0,5 мг/мес интравитреальное введение, ингибитор фактора роста сосудистого эндотелия (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). Одобрен для применения при влажной форме (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Бевацизумаб Авастин вводить интравитреально 1,25 мг/мес (Coleman, Lancet 372, 1835; 2008). Зарекомендовал себя как эффективное и безопасное лекарственное средство, после чего его применение быстро распространилось, а также потому, что он стоит намного меньше Ранибизумаба (Lim, Lancet 379, 1728; 2012), но пока что используется только офф-лейбл (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). В Италии его применение было разрешено для лечения экссудативной макулопатии и неоваскулярной глаукомы в рамках закона 648/96 и оно числится среди лекарственных средств категории «H», то есть применяется только в больницах за счет Национальной санитарной службы Италии (The Med. Letter 1383; 2012).

1420

90. Различные неотложные ситуации

Пегаптаниб Макуген амп 0,3 мг, действующий против фактора роста сосудистого эндотелия, который регулирует ангиогенез (Lim, Lancet 379, 1728; 2012). Вводится интравитреально 0,3 мг каждые 6 недель в течение 48 недель (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Кажется менее эффективным по сравнению с ранибизумабом и бевацизумабом, улучшения зрения не наблюдалось (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Одобрен FDA (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Афлиберцепт VEGF Trap-eye – это рекомбинантный белок, который связывается с VEGF, одобрен FDA (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013), по 2 мг ежемесячно в виде 3 доз, а затем каждые 2 месяца вместо каждого месяца (Lim, Lancet 379, 1728; 2012) (The Med. Letter-TG 11, 2; 2013). Бролуцизумаб Беову ингибитор VEGF,одобренный FDA для лечения неоваскулярной возрастной влажной макулодистрофии (Drugs@FDA 2019) (EMA.europa.eu 2019). Фарисимаб Вабизмо одобренный FDA ингибитор VEGF,для лечения неоваскулярной возрастной влажной дегенерации желтого пятна (Drugs@FDA 2022). Изучаются;сиролимус,пазопаниб,стволовые клетки,лучевая терапия и генетические подходы.

26. ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ Подробнее Kang, BMJ 336, 1235; 2008; Миопия, операции по поводу катаракты, возраст и травмы являются самыми частыми предрасполагающими причинами (Kang, BMJ 336, 1235; 2008). Только быстрое вмешательство может позволить избежать необратимые повреждения глаз (Kang, BMJ 336, 1235; 2008); во время транспортировки держать голову пациента таким образом, чтобы отслоившаяся часть сетчатки падала под воздействием силы тяжести к самой сетчатке (Riordan, Current Med. Diag. Treat. 2005). Ретинопексия заключается в закрытии разрыва при помощи зонда или лазерного излучения (D’amico, NEJM 359, 2346; 2008). Другими хирургическими методами являются: витрэктомия, пневматическая ретинопексия и склеральный серкляж (D’amico, NEJM 359, 2346; 2008). В 80% случаев требуется одна операция и в 15% - две. Без лечения отслоение становится полным в течение 6 мес. В 25% случаев патология является двусторонней. В послеоперационный период следует избегать авиаперелетов и тошноты, головной боли и болей; необходимо начать прием лекарственных средств, таких как кортизон и циклоплегические препараты, антибиотики, гипотензивные глазные препараты (Kang, BMJ 336, 1235; 2008). Витреомакулярная адгезия: в результате естественных процессов, связанных со старением, стекловидное тело начинает разжижаться и может начать отделяться от сетчатки. Если стекловидное тело отслаивается от большей части сетчатки, но не от макулы, может наблюдаться витреомакулярная тракция с возможной деформацией сетчатки, макулярным отеком и образованием макулярных отверстий (The Med. Letter 1422; 2013). Стандартным лечением прогрессирующей болезни является хирургическая витреоктомия или интравитреальные инъекции окриплазмина в стекловидное тело(The Med. Letter 1422; 2013).

90. Различные неотложные ситуации

1421

27. ОККЛЮЗИЯ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ Подробнее Kiire, BMJ 344, 499; 2012 Может произойти в центральной вене или в ее ветвях (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Фундаментальным является лечение сопутствующих заболеваний и сердечно-сосудистых факторов риска (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Аспирин не рекомендуется при первичной профилактике сердечно-сосудистых расстройств у данных пациентов (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Заместительная эстрогенная терапия не рекомендуется (Kiire, BMJ 344, 499; 2012). Недавно одобренными лечебными мероприятиями являются внутриглазное введение дексаметазона и ингибиторов факторов роста сосудистого эндотелия (Kiire, BMJ 344, 499; 2012).

28. ПЕРЕДОЗИРОВКА НАРКОТИКАМИ И АБСТИНЕНТНЫЙ СИНДРОМ Подробнее Haber, Lancet 374, 1284; 2009 Алкоголизм (см. гл. 85 пар. 3) Опиаты. Пациент находится в коме, наблюдается миоз, респираторная депрессия вплоть до апноэ. Кроме стандартных морфина, героина и меперидина, может быть вызвана также такими веществами как пентазоцин, пропоксифен, метадон, гидроморфон, оксикодон, фентанил. В некоторых случаях инстилляция одной капли Наркана в глаз может подтвердить диагноз (разрешение миоза).

Клинические а спекты 90.28.1

JAMA http://com4pub.com/ qr/?id=513

Терапия XX Искусственное дыхание. XX Антидоты: Налоксон Наркан амп в/м и в/в 0,4 мг, дозировка: 0,04 мг эмпирическая дозировка, постепенно повышаемая, в случае отсутствия ответной реакции - каждые 2-3 мин на 0,5 мг, затем до 2 мг, 4 мг, 10 мг до достижения максимальной дозы 15 мг (Boyer, NEJM 367, 146; 2012) (см. гл. 1 пар. 4). Нестандартным применением у пациентов с трудно находимыми венами для инъекции препарата заключается в интраназальном впрыскивании при помощи распылительной насадки, доза в данном случае составляет 2 мг (1 мг на каждую ноздрю), и повторно через 3-5 мин (The Med. Letter 1438; 2014). Если ответной реакции на введение 0,8 мг не наблюдается, возможно, угнетение дыхания имеет другую причину (см. гл. 1) Если эффект был достигнут, рекомендуется держать пациента под наблюдением по меньшей мере 24 ч, так как срок действия налоксона более короткий, чем у наркотиков, он длится от 20 до 90 мин; есть риск того, что как только закончится эффект, пациент снова впадет в кому; показано обращать внимание на дозировку, чтобы избежать риска абстинентного синдрома, несмотря на то, что дозировка является эмпирической, она должна соответствовать опиоиду, установленной схеме приема и объему распределения (Boyer, NEJM 367, 146; 2012).FDA одобрило лофексидина гидрохлорид Lucemyra таб. 0,18 мг в качестве центрального а2 адреномиметика для неопиоидного лечения для лечения симптомов синдром отмены опиоидов у взрослых(Drugs@FDA 2018)

90. Различные неотложные ситуации

1422

Табл. 90.28.1 Сравнение различных видов наркотических средств (Winstock, BMJ 344, 288; 2012) GHB, GBL, 1,4 Бутандиол, жидкий экстази Способ Пероральный употребления

Интраназальный, пероральный, парентеральный

Длительность 1-4ч действия Состояние Жидкость

1-2ч

Новые синтетические стимуляторы ЦНС (Мефедрон, Флефедрон, МДПВ) Интраназальный, пероральный, парентеральный, курение, ректальный 1-12ч

Порошок

Порошок, таблетки

Действие

Острые проявления

ГАМК-рецепторы

Кетамин

Антагонист Повышение N-метил-Dмоноаминов, аспартатного замедление таких рецептора и синаптических агонисты δ- и процессов, μ-опиатных как реаптейк и рецепторов деградация Сердцебиение, боль Тахикардия, в груди, тревога, тревога, боль в спутанность, груди, гипертермия, психотропные обезвоживание, симптомы, конвульсии, иммобилизация и психотические угнетение сознания симптомы

Амнезия, возбужденность, гипотермия, респираторная депрессия, брадикардия, артериальная гипотензия Хронические Эмоциональное Тревога, депрессия, проявления ухудшение, хроническая ограничение диссоциация, отношений, риск когнитивные зависимости и нарушения, абстиненции зависимость Абстинентный Через несколько Психотропные синдром часов схож с симптомы алкогольным, бред, самоповреждение, конвульсии, рабдомиолиз, почечная недостаточность, смерть Терапия Бензодиазепин Симптоматическая. (диазепам 10-20 мг В некоторых или хлордиазепоксид случаях 30 мг) за 1-2 ч до бензодиазепин. абстиненции. Иногда полезен баклофен 10-20 мг. Ступенчатая терапия в течение14 дней

Риск зависимости и абстиненции, психотропные симптомы Летаргия, усталость, повышение аппетита

Симптоматическая

XX Профилактика и/или терапия осложнений. Отек легких (см. гл. 27); аспирационная пневмония (см. гл. 36 пар. 1); гипогликемия (см. гл. 67); миоглобинурия (см. гл. 54); гиповолемический шок, вызванный вазопараличом (см. гл. 28 пар. 1); гипотермия; рабдомиолиз, который нужно лечить путем инфузии жидкости, чтобы предотвратить осаждение миоглобина на уровне почечных канальцев. Принятие бикарбонатов не улучшает состояния, его следует

90. Различные неотложные ситуации

1423

избегать (Boyer, NEJM 367, 146; 2012); в случае компартмент-синдрома назначается фасциотомия (Boyer, NEJM 367, 146; 2012). Во время дезинтоксикации целесообразно постепенно уменьшать принятие опиоидов длительного действия, таких как метадон, бупронорфин, на протяжении 7-14 дней (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). EMA одобрила имплантат Sixmo,который выделяет низкие уровни бупренорфина в организм пациента в течение 6 месяцев (EMA.europa.eu 2019)DA одобрила лекарственную форму подъязычных таблеток Субоксон, комбинации двух препаратов, для поддерживающего лечения наркотической зависимости от опиоидов (The Med. Letter 1427; 2013). Чтобы ослабить абстинентный синдром и устранить влияение синдрома на симпатическую нервную систему, целесообразно принимать клонидин в дозе 5 мкг/кг, с последующим приемом 15 мкг/кг/сут п/о и постепенным уменьшением до 2-3 мкг/кг/сут на протяжении 15 дней. Лофексидин представляет собой достойную альтернативу клонидину (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Обычно наряду с этим принимаются диазепам, НПВП, лоперамид и стеметил (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Налтрексон не имеет агонистических эффектов а дополнительные опиоиды неэффективны, но количество очевидных фактов его пользы пока не достаточны для рекомендации, кроме того, он способствует потере толерантности к опиоидам с риском передозировки пациента (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Поддерживающая терапия в разных странах различная, рекомендуется метадон 20-40 мг, повышаемый на 5 мг/3 сут или бупренорфин 4-6 мг, повышаемый на 4-8 мг/сут максимум до 32 мг (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Метадон является первым выбором даже во время беременности и грудного вскармливания, доза может быть увеличена в 3-ем триместре из-за повышения объема распределения и клиренса (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). Кокаин. Для подтверждения диагноза полезен бензоилэкгонин >300 нг/мл в моче через 24-48 ч (McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). Поддерживающая терапия и терапия осложнений: аритмия (см. гл. 30), инсульт (см. гл. 79) и психоз (см. гл. 15). Лечение острого инфаркта миокарда (см. гл. 26) в любом случае имеет отличия от стандартной терапии, поэтому рекомендуется ранний прием бензодиазепинов и не рекомендуются бета-блокаторы, особенно пропранолол, повышающий вероятность смертности (McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). Для снижения давления принимать нитропруссид и нитроглицерин, но если они противопоказаны - альфа-блокаторы (Haber, Lancet 374, 1284; 2009). В случае острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST чрескожное вмешательство предпочтительнее, чем использование фибринолитиков; другими полезными лекарственными препаратами являются нитроглицерин, фентоламин и в случае риска желудочковой аритмии бикарбонат натрия, использование антагонистов кальция сомнительно (McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). Постинфарктная терапия: аспирин, клопидогрель, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы только если есть гарантии того, что принятие кокаина будет прекращено (McCord, Circulation, 117, 1897; 2008). Абстинентный синдром, известный как «crash», может появиться после нескольких часов и усугубиться в последующие дни (Tinsley, Current Therapy 2008). Бензодиазепины. (см. гл. 15 пар. 3) Флюмазенил Анексат 0,2 мг в/в /30мин повторно до суммарной дозы 3 мг. У пациентов с

90. Различные неотложные ситуации

1424

зависимостью от седативных средств и у пациентов, проходящих антиэпилептическую терапию бензодиазепинами, есть риск конвульсий (Tinsley, Current Therapy 2008). При отсутствии лечения, абстиненция от бензодиазепинов может быть летальной в некоторых случаях (Tinsley, Current Therapy 2008). Изначально следует перейти на бензодиазепин с длинным периодом полувыведения, например, клоназепам, последовательно понижать дозу на 10%/сут, мониторируя симптомы каждые 4ч. Можно принимать одновременно противосудорожные препараты для купирования симптомов. Лечение может потребовать недель или даже месяцев (Tinsley, Current Therapy 2008). Фенциклидин или ангельский порошок. Используется в качестве добавки к другим наркотическим средствам, таким как марихуана. Его можно нюхать, курить и принимать внутрь. Высоко жирорастворимый и может надолго оставаться в ЦНС. Полезны частые промывания желудка, потому что значительное количество наркотика экскретируется в желудок (Tinsley, Current Therapy 2008). Бензодиазепины являются первым выбором в сочетании с нейролептиками со слабым антихолинергическим действием (Tinsley, Current Therapy 2008). Поддерживающая терапия в случае тяжелой вегетативной нестабильности (Tinsley, Current Therapy 2008). Новые наркотические средства. Происхождение может быть самым разным, от синтетического до экстракции из трав, например, шалфея наркотического (Salvia Divinorum) и кратома (Winstock, BMJ 344, 288; 2012). Часто употребляются вместе с алкоголем (Winstock, BMJ 344, 288; 2012). Средства, имеющие короткий период полувыведения, облегчают короткое повторное применение (Winstock, BMJ 344, 288; 2012). Часто изготавливаются смеси, что затрудняет идентификацию вещества.

29. ЗЕМЛЕТРЯСЕНИЯ И СВЯЗАННЫЕ С НИМ СОСТОЯНИЯ � Подробнее Bartels, Lancet 379, 748; 2012 Клинические проявления обычно связаны с травмами, варьируются от мгновенной смерти до травм черепа или позвоночника (см. гл. 85 пар. 8), повреждения почек или селезенки, таза и грудной клетки (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Только раннее вмешательство http://com4pub.com/ может изменить прогноз, однако оно зависит qr/?id=1034 от территориальной и санитарной организации (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Остальные неотложные состояния появляются через 3-5 дней (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Часто наблюдаются «crush-синдромы», то есть синдромы длительного сдавливания, которые приводят к рабдомиолизу и острой почечной недостаточности (см. гл. 53). В таких ситуациях главным мероприятием является превентивная инфузия жидкости, сопровождаемая приемом декстрозы, подщелачиванием мочи при помощи ацетозоламида 500 мг болюсно, чтобы предупредить накопление миоглобина и мочевой кислоты. Полезны также такие диуретики как маннитол 1-2г/кг/4 ч не превышая 200 г/сут, плазмаферез и коррекция электролитного состояния, чтобы избежать аритмии (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Обычно через 72 ч ситуация должна стабилизироваться (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). scale dei terremoti

90. Различные неотложные ситуации

1425

Особое внимание должно быть обращено на популяцию, наиболее чувствительную к ухудшению состояния здоровья, связанному с влиянием окружающей среды, доступом к пище и лекарственным средствам; стресс может способствовать ухудшению здоровья, также психического, или приступов, например, сердечных (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Третий пик смертности наблюдается в отсроченном периоде в результате инфекций, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрома (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Типичным примером является происшедшее в 2010 году землетрясение в Гаити, связанное с распространением инфекционных эпидемий, вызванных перенаселением, респираторных инфекций или инфекций, вызванных зараженной водой, например, холеры (Bartels, Lancet 379, 748; 2012). Очень важно осуществлять эпидемиологический надзор (Bartels, Lancet 379, 748; 2012) и ликвидацию последствий стихийных бедствий путем организации потоков пациентов, лекарственных средств и запасов крови (Bartels, Lancet 379, 748; 2012).

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

1. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СРЛ) Должна проводиться незамедлительно у всех пациентов с остановкой сердца (фибрилляция желудочков, асистолия, неэффективная сердечная деятельность) или дыхания. В случае остановки сердца, задержка вмешательства на более чем 4-6 мин вызывает необратимое повреждение мозга. См. также гл. 30 пар. 14. Руководящие принципы American Heart Association от 2010 года предписывают быстрое начало выполнения непрямого массажа сердца, по мере возможности сводя к минимуму перерывы и изменение последовательности СЛР со схемы ABC Табл 91.1.1 Краткий обзор основных элементов базовой реанимации взрослых, детей и грудных детей (Linee guida AHA 2010 per RCP ed ECC, Circulation 112: S640; 2010) Рекомендации Элемент Взрослые Дети Грудные дети Распознавание Без сознания (любой возраст) Не дышит Не дышит или задыхается или дыхание аномальное (задыхается) Пульс не определяется в течение 10 секунд для всех возрастных групп (только медицинские работники) Последовательность C-A-B СЛР Частота компрессий Не менее 100/мин Глубина компрессии Не менее 5 см Не менее 1/3 диаметра ГК Не менее 1/3 Приблизительно 5 см диаметра ГК Приблизительно 4 см Втягивание грудной Обеспечить полное втягивание ГК, после каждой компрессии клетки выполняющие компрессию медицинские работники должны меняться каждые 2 минуты Перерывы в Свести к минимуму прерывания компрессий ГК, попытаться компрессиях ограничить интервалы до <10 секунд Проходимость Запрокинутая голова, приподнятый подбородок (если дыхательных путей медицинские работники подозревают травму — выдвижение нижней челюсти) Соотношение 30:2 30:2 «компрессия1 или 2 Один спасатель вентиляция» спасателя 15:2 (до установки 2 медицинских работника интубационной трубки) Искусственное Только компрессия дыхание: если спасатель не имеет специальной подготовки или неопытен Обеспечение 1 вдох каждые 6-8 секунд (8-10 вдохов/мин) Асинхронно с вентиляции компрессией грудной клетки, приблизительно 1 секунда на инструментальным вдох. Видимое поднятие грудной клетки способом (медицинские работники) Дефибрилляция Как можно быстрее отключить и использовать автоматический наружный дефибриллятор. Свести к минимуму прерывания компрессий ГК до и после разряда, продолжать СЛР, выполняя компрессии после каждого разряда.

1428

91. Основные правила оказания первой помощи

(Airway - Breathing - Chest compressions) на схему CAB (Chest compressions - Airway - Breathing) (Circulation AHA 112: s640; 2010). Рис. 91.1.1

Дефибрилляция

Эффективна при фибрилляции желудочков или при желудочковой тахикардии без пульса (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012). Является наиважнейшим мероприятием для выживания пациента (Schiebel, Current Therapy 2005). Первый разряд имеет высокий процент клинического успеха и должен наноситься при первой возможности после начала СЛР, так как чем больше проходит времени, тем ниже вероятность успеха. Если дефибрилляция ранняя, она эффективна в 80% случаев, однако процент клинического успеха сокращается на 10% с каждой минутой задержки массажа сердца (Rho, Current Therapy 2009). Проведение массажа сердца в течение 1,5 - 3 минуты раньше дефибрилляции, повышает процент клинического успеха в помощи пациентам при отсутствии свидетельских показаний о количестве истекшего времени (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). Руководящие принципы AHA подчеркивают значительное преимущество в выживаемости при использовании протокола дефибрилляции с 1 разрядом, по сраенению с 3 последовательными разрядами. Если одним разрядом не удается устранить ФЖ, дополнительная польза от второго является низкой, и возобновление СЛР, вероятно, будет полезней, чем немедленная подача другого разряда (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). По имеющимся данным, бифазные дефибрилляторы обеспечивают разрядные импульсы с аналогичной или более слабой мощностью энергии, чем у монофазных разрядов, равной 200 Дж, при одинаковом или более высоком проценте успеха в устранении ФЖ. Тем не менее, оптимальный уровень энергии дляперво формы импульса бифазной дефибрилляции разряда не был определен. При отсутствии бифазных дефибрилляторов допускается использование монофазных. Конфигурации разряда, имеющего бифазную форму волны у разных производителей отличаются

91. Основные правила оказания первой помощи

1429

Таблица 91.1.2

Циклический алгоритм интенсивной терапии по поддержанию сердечной деятельности (Linee guida AHA 2010 per RCP ed ECC, Circulation 112:S640;2010)

Качество СЛР

� Надавливать сильно (5 см) и резко (≥100/мин) для обеспечения полного

втягивания грудной клетки

� Свести к минимуму прерывания компрессий ГК � Избегать чрезмерной вентиляции � Спасатели, выполняющие компрессии, должны меняться каждые 2 минуты � При отсутствии интубации, соотношение «компрессия-вентиляция»

составляет 30:2

� Количественная капнография кривых

– Если PETCO2 <10 мм рт. ст., постараться улучшить качество выполнения СЛР � Внутриартериальное давление – Если давление (диастолическое) <20 мм рт. ст.в фазе расслабления, постараться улучшить качество СЛР Восстановление спонтанного кровообращения � Пульс и кровяное давление � Внезапное и существенное повышение PETCO2 (обычно ≥40 мм рт. ст.) � Непроизвольные кривые артериального давления при внутриартериальном мониторинге Энергия разряда � Бифазный импульс: доза, рекомендуемая производителем (120-200 Дж); при отсутствии рекомендаций подать максимально допустимую дозу энергии. Второй разряд и все последующие должны быть одинаковыми, при необходимости можно рассмотреть более высокие дозы � Монофазный импульс: 360 Дж Фармакологическая терапия � Дозировка эпинефрина ВВ/ВК: 1 мг каждые 3-5 мин � Дозировка вазопрессина ВВ/ВК: 40 единиц могут заменить первую или вторую дозу эпинефрина. � Дозировка амиодарона ВВ/ВК: Первая доза: болюсно - 300 мг. Вторая доза: 150 мг Обеспечение вентиляции инструментальным способом � Поддержание проходимости гортани инструментальным способом или эндотрахеальная интубация � Капнография формы волны для подтверждения и мониторинга введения эндотрахеальной трубки � 8-10 вдохов в минуту в сочетании с непрерывными компрессиями ГК Обратимые причины – Гиповолемия

– Напряженный пневмоторакс

– Гипоксия

– Тампонада сердца

– Ионы водорода (ацидоз)

– Токсины

– Гипо/гиперкалиемия

– Тромбоз легких

– Гипотермия

– Коронарный тромбоз

между собой. Вследствие таких различий в конфигурации формы волны, сотрудники должны использовать дозы энергии, рекомендуемые производителем (120-200 Дж) для соответствующей формы волны. Если доза, рекомендуемая производителем, неизвестна, принимать во внимание дефибрилляцию разрядами с максимальной мощностью (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). Для пациентов детского возраста, оптимальная мощность дефибрилляции не определена. Имеется мало сведений о минимальной эффективной дозе энергии или о её высшем пределе для безопасной дефибрилляции. Одна доза 2-4 Дж/кг может быть использована в качестве начальной энергии

1430

91. Основные правила оказания первой помощи

дефибрилляции, но для облегчения обучения сотрудников можно учитывать начальную дозу в 2 Дж/кг. Для последующих разрядных импульсов уровень энергии должен быть не менее 4 Дж/кг; при необходимости, можно учитывать более высокие уровни мощности, тем не менее не превышающие 10 Дж/кг или максимальную дозу для взрослых (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). Адгезивные пластины предпочтительны, в случае ручного дефибриллятора использовать специальные гели во избежание внешнего короткого замыкания и искр (Morley, BMJ 341, 6051; 2010). Следовательно, сотруднику нужно лишь выполнить следующие действия: включить АНД, наложить электроды и пластины на освобожденную от одежды грудную клетку пациента, подождать выполнение автоматического анализа, нажать на кнопку (если рекомендовано) (Rho, Current Therapy 2009). Следует удостовериться в том, чтобы во время процедуры никто не касался кровати, на которой лежит пациент. Для проведения дефибрилляции следует помнить, что кожа пациента не должна быть мокрой и что необходимо проявлять особую осторожность с пациентами младше <8 лет или весом < 25 кг. Во время попыток выполнения дефибрилляции с помощью АНД у детей от 1 до 8 лет необходимо использовать аттенюатор мощности, или, если он не доступен, использовать стандартный АВД. У детей младше 1 года, предпочитается ручной дефибриллятор (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010).

Массаж сердца

Уложить пациента на спину на твердую поверхность, пол, или подложить ему под спину доску - выполнение массажа сердца пациенту, лежащему на мягкой кровати, не может быть эффективным. Расположить ладонь ведущей руки на нижнюю треть грудины и поверх нее ладонь другой руки. Ритмично сжимать грудину (5-6 см), а затем остановиться, обеспечивая полное втягивание грудной клетки. Данный прием должен повторяться с минимальной частотой 100/ мин, выполняя сильные и резкие надавливания (“push hard and fast”) (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012). Задержки или прерывания компрессий грудной клетки приводят к уменьшению выживаемости; следовательно, задержи или прерывания должны быть сведены к минимуму на протяжении всей реанимации (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640;2010). У детей: взяться за грудную клетку двумя руками с сомкнутыми за спиной пальцами, а большие пальцы поместить на медиальной линии на уровне средней трети грудины. В случае лишь одного спасателя, не имеющего специальной подготовки, следует проводить СЛР Hands-Only (только компрессии ГК), а оператор, имеющий специальную подготовку, должен чередовать у взрослых 30 надавливаний на грудину с 2 вдуваниями воздуха. Если спасателей двое, соотношение будет 30:2 у взрослых и 15:2 у детей (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640;2010). Спасатели должны менять ответственного за выполнение компрессии каждые 2 минуты (5 циклов). В случае неопытных реаниматоров, важнее проведение массажа, а не искусственного дыхания (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012).

91. Основные правила оказания первой помощи

1431

Рис. 91.1.2

Рис. 91.1.3

2 30

При наличии одного спасателя, имеющего необходимую подготовку, чередовать 30 компрессий грудины с 2 вдуваниями или 15 с 2 у детей.

При наличии 2 спасателей, один позаботится о выполнении массажа сердца, а другой о проведении искусственного дыхания рот в рот в соотношении 30:2 у взрослых и 15:2 у детей.

Наличие пульса должно проверяться каждые 2 минуты и перед использованием дефибриллятора. Продолжать массаж, пока не будет подсоединен монитор или дефибриллятор или пострадавший не придет в себя (Hazinski, Circulation 19, 122, 2010). Следует помнить, что у пациента с сердечным выбросом 6 литров/мин непрямой массаж сердца редко позволяет достичь выброса выше 600-800 мл/мин. Прекордиальный удар не должен выполняться при остановке сердца в условиях вне медицинского учреждения без очевидцев. Его можно принимать во внимание у пациентов с нестабильной, мониторируемой, засвидетельствованной ЖТ(включая ЖТ без пульса), если дефибриллятор сразу не доступен, что, однако, не должно замедлять проведения СЛР или подачи разряда (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). Существенно важно не прерыКлинические аспекты 91.1.1 вать ни по какой причине, даже временно, массаж сердца и искус- NHS http://com4pub.com/qr/?id=519 ственное дыхание. Приступив к UK-RC http://com4pub.com/qr/?id=520 проведению расширенных реанимационных мероприятий с 2 спасателями, будет возможно выполнение искусственных вдохов каждые 6-8 секунд (8-10 вдохов/мин) асинхронно с

1432

91. Основные правила оказания первой помощи

компрессиями ГК (AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation 112: s640; 2010). При первой возможности, необходимо пунктировать (не прерывая реанимации) большую периферическую вену, а лучше центральную (см. следующие главы) и начать фармакотерапию как описано в главе 30 пар. 14. Обеспечить, по мере возможности, мониторинг сердечной деятельности, с целью проведения адекватной лекарственной терапии в зависимости от формы аритмии. Фармакологическая терапия – см. гл. 30 пар. 14.

Искусственное дыхание рот в рот

Удостовериться в проходимости дыхательных путей, аспирировать возможные продукты секреции и удалить возможные инородные тела. Следует помнить, что у ребенка без сознания самой частой причиной обструкции дыхательных путей является западание языка в глотку (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Ввести в рот пациента, если имеется в наличии, канюлю наподобие той, что изображена на рисунке ниже, во избежание плотного сжатия нижней челюсти или обструкции дыхательных путей языком, для облегчения дыхания. Вытянуть шею и переместить нижнюю челюсть вверх и вперед в положение прогнатии, нажимая пальцами на вертикальную ветвь нижней челюсти. Данный прием позволяет выровнять ротовую полость, полость глотки и трахеи в одну линию (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). У детей требуется менее сильное разгибание шеи, а для новорожденных его следует избегать (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Рис. 91.1.4

Приложить рот ко рту пациента, закрывая другой рукой ноздри во время вдуваний (у детей рот прикладывается ко рту и к носу). Частота искусственных вдохов будет составлять 20 в минуту (у детей от 30 до 60, в зависимости от возраста), хотя новые указания в руководстве AHA не содержат изменений соотношения компрессия-вентиляция 30:2 на каждого спасателя как у взрослых, так и у детей, а также грудных детей (за исключением новорожденных). Во время проведения искусственных вдохов проверять расширение грудной клетки. Согласно указаниям в руководстве AHA 2010 по СЛР и неотложной помощи при ССЗ рекомендуется выполнение вдохов в течение ≈ 1 сек. Как только пациент будет интубирован, компрессии грудной клетки могут проводиться непрерывно (с частотой не менее 100/мин) и больше не чередоваться с искусственными вдохами. Следовательно, возможно проведение поддерживающего искусственного дыхания с частотой приблизительно 1 вдох каждые 6-8 секунд (от 8 до 10 вдохов в минуту). Избегать чрезмерной вентиляции.

91. Основные правила оказания первой помощи

1433

Рис. 91.1.5

A: разгибание шеи.

B B: искусственное дыхание рот в рот

Искусственное дыхание с помощью лицевой маски

Ввести канюлю, как описано в предыдущем Рис. 91.1.6 параграфе, выдвинуть нижнюю челюсть в положение прогнатии и приложить к лицу пациента лицевую маску соответствующих размеров (она должна прилегать полностью), вдохните воздух с помощью мешка, по возможности подсоединенного к источнику кислорода. Это отличный метод в частности для тех, кто редко участвует в проведении данной практики.

Интубация

Вытянуть голову и, держа ларингоскоп в левой руке, ввести его в рот с правой стороны вплоть до корня языка; после чего поднять и наклонить его на 45º, чтобы было видно гортань и голосовые связки, через которые будет введена трубка соответствующих размеров. Как только трубка введена, наполнить воздухом мешок и удостовериться в вентиляции обоих легких (слишком глубокое введение трубки может способствовать вентиляции только правого легкого). Убедившись в безупречности интубации, пациенту будет выполнена «ручная» вентиляция с помощью мешка или к нему будет подключен автоматический респиратор, изначально со 100% O2, постепенно снижаемым до нормального уровня. При 100% O2, PaO2 должен составлять > 400 мм рт. ст. Дыхательный объем будет равен 10-14 мл/кг. Во время Рис. 91.1.7 Диаметр трубки 2,5‑3 мм 2,5‑4 мм 4‑5 мм 5‑7 мм 7‑8 мм

Возраст пациента младше 3 месяцев 3-18 месяцем 18 месяцев - 5 лет 5 -12 лет старше 12 лет

91. Основные правила оказания первой помощи

1434

интубации не прерывать массаж сердца на более, чем 30 мин (Nolan, BMJ 345, e6122; 2012).

2. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Торакоцентез

Показания: цели диагностики и/или терапевтические цели XX существенный плевральный выпот, препятствующий дыханию, обычно выпот объемом < 500 мл определить нелегко. XX плевродез: инстилляция раздражающих веществ, таких как тальк, или предпочтительнее 10 мг/кг тетрациклина, разведенного в 100 мл физиологического раствора. Проведение целесообразно в случае рецидивирующего пневмоторакса или рецидивирующего неопластического плеврального выпота, но менее эффективно, если вызваны нарушениями печени и если причина не лечится (Rentz, Current Therapy 2007). Рис. 91.2.1A

Рис. 91.2.1B

Техника:

zz пациент, сидя на краю кровати, обхватывает двумя руками 2-3

подушки, которые лежат у него на коленях (см. рис. 91.2.1A)

zz определить уровень выпота и нанести на кожу антисептический

раствор

zz как правило, вводится большая игла в 7-9 межреберье по зад-

ней подмышечной линии или под углом лопатки, предварительно выполнив местную анестезию кожи и нижележащих слоев. Во избежание повреждения нерва или межреберных сосудов (расположенные вдоль нижнего края ребер) вводить иглу непосредственно над ребром, находящемся ниже, слегка касаясь его верхнего края. Как только игла проникнет в плевральную полость, приступив к аспирации шприцом, присоединенным к игле путем трехходового крана, будет заметно, как вытекает жидкость. Закрепление иглы зажимом в точке пункции в кожу позволит игле оставаться на необходимой глубине (см. рис. 91.2.1B). Как альтернатива металлической игле может использоваться большая игла-канюля (см. следующий параграф), из которой будет извлечен металлический стилет после проникновения в плевральную полость. Для снижения риска развития пневмоторакса могут использоваться наборы по методике Селдингера с металлическим проводником, в который вводится дренажный катетер “свиной хвост”, оптимизирующий

91. Основные правила оказания первой помощи

1435

опорожнение, благодаря возможности постепенного извлечения катетера, позволяющий в несколько потоков дренирование внушительных по объему, > 800-1500 мл, или быстро рецидивирующих выпотов (Cassivi, Current Therapy 2008). zz для снижения риска развития гипотензии может быть полезным в/в вливание жидкостей во время удаления объемных выпотов. Осложнения: пневмоторакс, артериальный разрыв, гемоторакс, реэкспансивный отек легких (если объем дренированной за один раз жидкости составляет > 1,5л), гипотензия, вазовагальная реакция (Rentz, Current Therapy 2007). zz жидкость следует извлекать медленно и измерять, затем выполнить бактериологический посев и микроскопический анализ zz если исключен риск пневмоторакса, для уменьшения ателектаза целесообразно выполнение таких маневров рекрутмента, как стимулирующая спирометрия, глубокие вдохи с естественными приступами кашля или, для пациентов, неспособных выполнить данные приемы, постуральный дренаж, перкуссия грудной клетки или техники механической респираторной поддержки с созданием положительного давления (см. гл. 36 пар. 2) (Schramm, Current Therapy 2008).

Дренирование плевральной полости

Показания: пневмоторакс, гемоторакс, плевральный выпот, не поддающийся торакоцентезу, эмпиема (см. гл. 39 пар. 8). Противопоказан в случае абсцесса легкого, из-за риска развития бронхоплеврального свища (Swanson, Current Therapy 2008). Техника: zz обработка участка антисептическим раствором для введения трубки: 2-е срединно-ключичное пространство при пневмотораксе (пациент лежит на спине) и 7-8-е заднее- подмышечное пронстранство при выпотах (пациент в полусидячем положении) zz местная анестезия области введения трубки zz горизонтальный надрез скальпелем длиной приблизительно 2 см zz введение дренажной трубки (как правило, n. 28 см. табл. 91.2.1): XX Проложив себе “проход” с помощью зажима, со скальпелем, аккуратно ввести под кожу зажим вплоть до плевральной полости; после проникновения вытянуть ее и захватить им конец дренажной трубки, которая, таким образом, будет введена в проводник самого зажима. После проникновения в плевральную полость извлечь зажим, продолжая продвижение трубки в плевральную полость, затем зафиксировать её шелковой лигатурой к коже и подсоединить к аспирационной системе (20-25 см воды). Рис. 91.2.2

1436

91. Основные правила оказания первой помощи

XX С помощью троакара: ввести троакар в плевральную полость, удалить центральный стилет и ввести зажатую дренажную трубку; как только она проникнет в плевральную полость, извлечь наружную часть троакара, оставляя на месте трубку, которую следует зафиксировать к коже и подсоединить к аспирационной системе. Рис. 91.2.3

XX С

помощью торакального троакар-катетера: предварительно выполнив местную анестезию и надрез кожи скальпелем, ввести дренажную трубку в плевральную полость с металлическим остроконечным стилетом. После проникновения вытянуть металлический стилет, продолжая введение трубки внутрь плевральной полости. Одновременно с извлечением металлического стилета зажать трубку, а затем зафиксировать ее к коже и подсоединить к аспирационной системе. Данная дренажная система является простой, безопасной, и одной из наиболее применяемых. Табл. 91.2.1 Размеры трубки (Chung, Current Therapy 2010)

Возраст < 6 месяцев ≈ 1 лет ≈ 4 лет > 10 лет и взрослые

Размер (F) 10-12 16-20 20 20-28

Рис. 91.2.4 Троакар в собранном виде Дренажный катетер Металлический стилет

Неотложное дренирование при напряженном пневмотораксе

В случае напряженного пневмоторакса, когда требуется непременная декомпрессия, но ни дренажные трубки, ни аспирационные системы не доступны (например, ДТП), можно ввести большую металлическую иглу в 7-8 межреберье в средней подмышечной впадине, на край которой надет палец резиновой перчатки, рассеченный таким образом, чтобы создать клапанный механизм, который позволит воздуху только выходить, но не входить в плевральную полость. Рис. 91.2.5

91. Основные правила оказания первой помощи

1437

Подкожная эмфизема

В случае значительной подкожной эмфиземы, требующей лечения, кроме декомпрессии сопутствующего пневмоторакса с помощью трубки (см. рис. 91.2.5), возможно выполнение разреза кожи параллельно ключице длиной 3-4 см (углубленного вплоть до мышечных слоев) и на расстоянии 3-4 пальцев ниже.

Перикардиоцентез

Важно помнить, что тампонада сердца является клиническим диагнозом и что эхокардиографические признаки тампонады сами по себе не являются показанием для перикардиоцентеза (Hoit, Current Therapy 2008). Он проводится в случае перикардита (идиопатического, вирусного, неопластического, уремического), а при травмах и после операций предпочтительнее выполнение хирургической перикардиостомии. Перикардиоцентез не рекомендуется и должен проводиться только в отдельных случаях, когда перикардиальный выпот составляет < 1 см, осумкованный и при наличии спаек или признаков фиброзных отростков (Swanson, Current Therapy 2008). Показания: zz Тампонада сердца zz В целях диагностики. Рис. 91.2.6

Техника:

zz обеспечить мониторинг состояния пациента при помощи ЭКГ zz приподнять верхний конец кровати на 60º zz обработать зону мечевидного отростка антисептическим

раствором и выполнить местную анестезию левой области мечевидного отростка zz ввести иглу-канюлю соответствующего диаметра, проникая с левой стороны от мечевидного отростка в направлении правого плеча, образуя угол 45º между иглой и кожей zz проникнув в перикардиальную полость (медработник почувствует щелчок, уменьшенную сопротивляемость к проникновению и проконстатирует вытекание жидкости), удалить стилет, оставляя иглу на месте и прикрепляя ее к шприцу (всегда целесообразно проведение химического, бактериологического и микроскопического анализов извлеченной жидкости).

Трахеостомия

Показания: XX Нет общего правила относительно количества дней ожидания, прежде чем начать проведение трахеостомии интубированному пациенту. Самым частым показанием является респираторная недостаточность, которая продолжается на протяжении 3-4 недель после

1438

91. Основные правила оказания первой помощи

оротрахеальной интубации и требует, впоследствии, продленной респираторной поддержки (Jackler, Current Med. Diag. Treat. 2005). XX Обструкция верхних дыхательных путей XX Потребность уменьшения мертвого пространства верхних дыхательных путей XX Неправильная трахеобронхиальная санация.

Техника:

zz пациент лежит на спине, с поднятым на 10-20° спинкой кровати

и с простыней, свернутой в рулон за шеей zz обработать область шеи антисептическим раствором и обмотать ее стерильным полотном zz горизонтальный надрез кожи (предварительно выполнив местную или общую анестезию) длиной приблизительно 3 см на 2 пальца выше Рис. 91.2.7 яремной вены (более эстетично) или вертикальный (более практично в экстренных ситуациях или в случае детей) zz углубление хирургического разреза вплоть до лентовидных мышц, которые будут раздвинуты и разведены в стороны для обнажения претрахеальной фасции zz трахеальный разрез может выполняться сверху или снизу от перешейка щитовидной железы, обычно предпочитается 3-4 трахеальные хрящи Хрящи можно надрезать вертикально (в таком случае следует разместить две точки подвески по обе стороны разреза для его расширения и содействия введению канюли) или «с окном» (горизонтальный разрез в межкольцевое пространство, вытянутый внизу, рассекая сами трахеальные хрящи; точка подвески на верху окна способствует введению канюли). См. рис. 91.2.7 B zz введя канюлю, следует аспирировать возможные эндотрахеальные секреты, подсоединить и зафиксировать к респиратору канюлю с помощью специальных завязок, обведенных вокруг шеи zz полезен метод чрескожной хирургии zz если трахеостомическая канюля случайно выскользнет раньше определенного срока и прежде, чем надлежащий трахеостомический ход будет сформирован, более уместно проведение повторной интубации пациента через рот, нежели попытки ее введения вслепую через трахеостомический ход (Chung, The Wash.Manual of Surg. 2005).

Коникотомия

В некоторых случаях, когда эндотрахеальная интубация как альтернатива трахеостомии не возможна, можно прибегать к коникотомии (может выполняться даже лицами, не имеющими большого опыта проведения хирургических манипуляций). Чрескожная коникотомия с помощью большой иглы сквозь перстнещитовидную мембрану, если интубация не показана, является

91. Основные правила оказания первой помощи

1439

оптимальным методом для пациентов младше 12 лет (Battan, Current Pediatric Diag. & Treat. 2005). Техника: XX при запрокидывании головы пациента (см. трахеостомия) определяется промежуток между перстневидным хрящом снизу и щитовидной железой сверху (см. рис. 91.2.8) Рис. 91.2.8

КОНИКОТОМИЯ

ТРАХЕОСТОМИЯ

XX обработать зону антисептическим раствором и наложить вокруг

стерильные салфетки XX провести местную анестезию XX левой рукой удерживать участок неподвижным и выполнить горизонтальный разрез вышерасположенной кожи длиной 2,5 см XX после обнажения перстнещитовидной мембраны выполнить разрез в медиальной части и, придерживая края раздвинутыми в стороны, ввести канюлю подходящих размеров, которая будет подсоединена к респираторной системе и зафиксирована к коже, как было упомянуто выше при проведении трахеостомии. Транстрахеальная игла В некоторых случаях, когда эндотрахеальная интубация невозможна и требуется срочное лечение обструкции ВДП, возможно введение большой иглы сквозь перстнещитовидную мембрану (см. предыдущий параграф). При отсутствии большой иглы можно вводить даже корпус шариковой ручки или любой другой предмет, позволяющий прохождение достаточного количества воздуха, выполнив предварительно разрез кожи. Следует избегать предметов, которые могут попасть в легочное дерево.

3. ВЕНОЗНАЯ КАНЮЛЯЦИЯ Чрескожная канюляция вен (в особенности Рис. 91.3.1 больших центральных) может принести большую пользу, особенно в экстренных ситуациях. Как правило, используются простые иглы или иглы с крылышками (бабочка), которые, при фиксации пластырями к коже, ограничивают риск перфорации самой вены. У детей полезно применение Zingo, устройства с гелиевым приводом без иглы, вводящего лидокаин путем оказания давления для снижения боли от прокола (The Med. Letter 1293; 2008).

1440

91. Основные правила оказания первой помощи

Венозный катетер Выполнить пункцию вены иглой и в этом месте ввести катетер (находящийся в целлофановом пакете), с металлическим стилетом внутри. После введения катетера, удалить целлофановый пакет и вытянуть металлический стилет, затем извлечь небольшой участок иглы с катетером и зафиксировать пластиковым зажимом и пластырем к коже, после чего следует подсоединить его к капельнице. Катетер обычно вводится в вену предплечья (головную или базальную) и продвигается (данные вены имеют разную длину) вплоть до правого предсердия (см. рис. 91.3.2). Аналогом предыдущего является катетер Drum. Метод введения одинаковый, но продвижение катетера облегчено наличием вращающейся системы. Рис. 91.3.2

Игла-канюля Состоит из пластикового полужесткого катетера, насаженного на иглу и подсоединенного к шприцу. Проколоть вену, аспирировать кровь и удостовериться, что игла находится внутри сосуда, затем, держа иглу со шприцом неподвижными, продвинуть катетер внутрь сосуда и, введя его до конца, подсоединить к капельнице. Во избежание деформаций катетера, перед его введением целесообразно выполнение небольшого разреза кожи скальпелем. Существует особый вид иглы-канюли Stille разной длиной и с различным диаметром (см. рис. 91.3.3). Fig. 91.3.3

91. Основные правила оказания первой помощи

1441

Венесекция

В случаях, когда проведение чрескожной канюляции невозможно или противопоказано, вена может быть подготовлена хирургическим путем. В экстренных ситуациях предпочтение отдаётся подкожной вене лодыжки из-за простоты манипуляции. Техника. Обработав и ограничив стерильное операционное поле, следует выполнить поперечный разрез от медиальной лодыжки. Продолжить манипуляцию, аккуратно отдаляя жировую ткань и приближаясь к кости. Как только подкожная вена лодыжки будет обнаружена, её следует изолировать и провести вокруг нее две лигатуры подвески на расстоянии приблизительно 2-3 см одна от другой. После чего следует выполнить маленький разрез венозной стенки приподнятого отдела и в её просвет ввести катетер, проведенный через другой разрез кожи. Завязать предварительно наложенные точки подвеса и на маленький кожный разрез наложить U-образный шов. Еще один стежок можно наложить для фиксации катетера в месте его проникновения в кожу.

Катетеризация центральных вен

Подробнее McGel, NEJM 348, 1123; 2003, Smith, BMJ 347, f6570; 2013. 1) Чрескожная катетеризация подключичной вены Показания: Противопоказания:  Путь введения лекарственных средств:  Коагулопатии/ - парентеральное питание тромбоцитопения - недоступность периферических путей введения  Пневмоторакс или - продолжительные терапии (например, антибиотиками) ипсилатеральный  Экстракорпоральное кровообращение гемоторакс - гемодиализ  Венозный тромбоз, - плазмаферез стеноз или разрыв  Мониторинг или интервенционное вмешательство вен - Центральное венозное давление  Инфекция кожи - Насыщение кислородом центральной венозной крови места пункции - Легочное артериальное давление - Временная трансвенозная кардиостимуляция - Целенаправленная терморегуляция - Повторный забор крови

Следует помнить ,что подключичная вена проходит кпереди от артерии и серху пересекает первое ребро.В случае пациента с расстройством легких (пневмония, пневмоторакс и т.д.), предпочтительнее использование вены пораженной стороны, поскольку возможное появление осложнений в здоровой стороне может еще больше усугубить расстройство дыхания. Техника. Уложить пациента в положение Тренделенбурга (не обязательно) для содействия дилатации вен и во избежание проникновение воздуха (Doherty, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Подложить под грудные позвонки свернутую в рулон простынь для разгибания плеч, которые следует держать опущенными. Голову пациента повернуть в противоположную сторону. Место пункции следует побрить и продезинфицировать антисептической жидкостью. Техника катетеризации, проведение которой возможно под контролем УЗИ, является вариабельной, но, в любом случае, требует строгого соблюдения стерильности (следует использовать стерильные перчатки и материалы).

1442

91. Основные правила оказания первой помощи

a) Подключичный доступ. После ограничения центрального отдела ключицы проводится местная кожная и подкожная анестезия. Выполнив минимальный разрез кожи скальпелем, горизонтально ввести иглу 14 (типа интракат) в направлении яремной вены. Угол наклона иглы к нижележащей коже должен быть 45º. Рис. 91.3.4

Чрескожная катетеризация подключичной вены (McGel, NEJM 348, 1123; 2003) Табл. 91.3.1 Частота осложнений при различных венозных катетеризациях (McGel, NEJM 348, 1123; 2003) Внутренняя яремная Подключичная

Бедренная

Артериальная пункция

6,3-9,4

3,1-4,9

9,0-15,0

Гематома Гемоторакс Пневмоторакс Общая сумма

< 0,1-2,2 0 < 0,1-0,2 6,3-11,8

1,2-2,1 0,4-0,6 1,5-3,1 6,2-10,7

3,8-4,4 0 0 12,8-19,4

Отток крови через катетер подтверждает проникновение внутрь венозного просвета. Продвинуть катетер вплоть до его вставление в правом предсердии, подсоединить к капельнице и закрепить на коже. Во время проведения каждого маневра уместно внимательное отслеживание того, чтобы пациент выполнял прием Вальсальвы или хотя бы задерживал дыхание во избежание проникновения воздуха внутрь сосуда, обусловленного отрицательным давлением. В конце будет проведена рентгенография грудной клетки для удостоверения в правильном расположении катетера и исключения вероятности возникновения пневмоторакса. Другой вариант вышеописанного метода предусматривает применение надключичного доступа (введение иглы между ключичной головки

91. Основные правила оказания первой помощи

1443

грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицы под углом 10º к горизонтальной поверхности), является более сложным и рискованным, поэтому не рекомендуется в большинстве случаев. Преимущества подключичной катетеризации XX не требует хирургической обработки XX тромбоз возникает редко, учитывая силу потока XX позволяет легко достич к правому предсердию XX о ставляет свободными движения шеи и конечностей

Осложнения XX Пневмоторакс XX Гемоторакс XX Тромбофлебит XX Инфекции

2) Катетеризация внутренней яремной вены XX Показания Аналогичны подключичной катетеризации XX Противопоказания Аневризм грудного отдела аорты, тяжёлые сосудистые заболевания и/или ТИА Техника. Уложить пациента в положение Тренделенбурга, голова повернута в противоположную сторону. Следует помнить, что чрезмерный поворот головы может привести к сжатию яремной вены, подвергая риску успешное завершение канюляции сосуда. Может быть целесообразным применение ультразвукового исследования для введения соедененный шприцом иглы n. 14 в том месте, где грудинная и ключичная головки грудно-ключично-сосцевидной мышцы расходятся в ипсилатеральном направлении к соску. Следует направлять иглу назад и вниз, образуя угол в 30º с кожей на шее. Держать её параллельно медиальной линии во избежание пункции сонной артерии. После проникновения внутрь сосуда следует продолжать также, как и при подключичной катетеризации. Рис. 91.3.5

Катетеризация внутренней яремной вены (McGel, NEJM 348, 1123; 2003)

91. Основные правила оказания первой помощи

1444

Профилактика тромбоза, связанного с катетером, основывается на адекватной установке катетера центральных вен (КЦВ) и предотвращении инфекций, рутинно антикоагулянтная профилактика не показана, но полезна в отдельных случаях (Baskin, Lancet 374, 159; 2009). В случае тромботической обструкции КЦВ вводить алтеплазу 2 мл в просвет катетера (Baskin, Lancet 374, 159; 2009). Введение катетера Сван-Ганца Применение данного катетера полезно при сердечной недостаточности и шоковых состояниях; в сущности, он предоставляет нам значения давления в легочной артерии и в левом предсердии, а также косвенно отражает значения конечно-диастолического давления в левом желудочке при отсутствии патологии митрального клапана; кроме того, позволяет рассчитать сердечный выброс. На сегодняшний день, его применение сильно сократилось как при инфаркте, так и у пациентов хирургических и гнойно-септических отделений. Он больше не рекомендуется рутинно в случае шока, а только в отдельных случаях (Rubenfeld, JAMA 298, 458; 2007) (Patrozou, Current Therapy 2008). Техника. Наблюдать за пациентом на наличие возможных аритмий и держать под рукой ксилокаин и дефибриллятор. Как правило, используется медиальная подкожная вена, которую можно достичь путем чрескожной пункции или посредством хирургической изоляции, как альтернатива, может использоваться подключичная или внутренняя яремная вены (см. рис. 91.3.5). После введения следует продвигать катетер на 45-55 см (в случае яремной или подключичной вены на 10-15 см). Катетер подсоединен к датчику давления, регистрирующему успешное проникновение катетера в правое предсердие (среднее систолическое давление 25-35 мм рт. ст. и диастолическое 0 мм рт. ст.). Продвижению катетера по легочной артерии может содействовать адекватное раздувание баллона, а свидетельством о его проникновении в легочную артерию является повышение диастолического давления от 0 до ≈ 20 мм рт. ст. Продвигать катетер следует до достижения периферического положения (положение заклинивания) и в данной позиции, раздувая баллон, можно получить значения давления в левом предсердии, давления заклинивания легочной артерии или ДЗЛК (давление заклинивания легочных капилляров). Рис. 91.3.6

4. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Подробнее Lamont, BMJ 342, 924; 2011 У мужчин (Lamont, BMJ 342, 924; 2011) XX Левой рукой зафиксировать половой член и поднять его, отодвинув крайнюю плоть назад; обработать крайнюю плоть антисептическим раствором XX смазать конечную часть катетера антисептической мазью и смазочным материалом (например, Urethral, Luan) и ввести её в уретральное отверстие

91. Основные правила оказания первой помощи

1445

XX продвигать катетер вглубь, пока не появится уверенность в

его проникновении в мочевой пузырь (вытекание мочи через катетер). Рис. 91.4.1

XX наполнить баллон катетера Фолея 5 мл физиологического рас-

твора и вытянуть его пока не встретится сопротивление

XX соединить катетер со стерильно закрытой системой для сбора

мочи.

У женщин XX Левой рукой раздвинуть в стороны большие и малые половые губы таким образом, чтобы было видно проход уретры (см. рис. 91.4.2) XX промыть зону антисептическим раствором в направлении спереди назад XX большим и указательным пальцами правой руки взять катетер, предварительно смазанный мазью (см. выше) и ввести его через отверстие уретры XX дальнейшие шаги аналогичны катетеризации мужчин. Рис. 91.4.2

Катетеризация с помощью бужа В некоторых случаях (плотные стенозы), когда катетеризация пациента невозможна даже с использованием полужестких зондов (катетер Нелатона), возможно применение бужей. Через уретральное отверстие ввести первый буж (нитевидный катетер) и как только почувствуется сопротивление, следует оставить его на месте и приступить к введению второго вплоть до ощущения сопротивления, затем третий и так далее, пока один из них не попадет в мочевой пузырь. После чего извлечь все остальные, закрутить кончик насаженного на буж катетера и ввести его в мочевой пузырь по направлению бужа (введение одного пальца в прямую кишку может способствовать выполнению маневра). Если это невозможно, отказаться от намерения выполнения данного маневра, оставив на месте введенный буж, что позволит вытекание определенного количества мочи за счет декомпрессии мочевого пузыря.

91. Основные правила оказания первой помощи

1446 Рис. 91.4.3

Надлобковая катетеризация

Должна проводиться только при расширенном мочевом пузыре и в случаях, когда проведение трансуретральной катетеризации невозможно, как, например, при стенозе, травмах уретры или при увеличении простаты (Lamont, BMJ 342, 924; 2011). Её проведение возможно в случае пациентов, нуждающихся в долгосрочной катетеризации (Lamont, BMJ 342, 924; 2011). Побрить надлобковую область и продезинфицировать антисептическим раствором. Ввести иглу-катетер (интракат или аналогичные) n. 14 на 1,5 см выше лобка в медиальной области на глубину 3-4 см до начала вытекания мочи; затем продвигать катетер в мочевой пузырь и извлечь иглу.

5. ПАРАЦЕНТЕЗ И ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ Парацентез

Пациент лежит на спине с приподнятым изголовьем. Побрить живот, опорожнить мочевой пузырь и продезинфицировать антисептической жидкостью область введения катетера. Ввести иглу (предварительно выполнив местную анестезию) на средней линии живота на середине расстаяния от пупка до лобка. Избегать шрамов. В случае обильного выпота, извлечение более 1000-1500 мл за один раз не уместно, в связи в риском синкопального состояния, связанного с резкой декомпрессией. В случае диагностической пункции абдоминальной полости, иглу следует вводить вне центральной точки линии пупок-передняя верхняя подвздошная кость. Показания: пациенты с недавно возникшим асцитом или с асцитом, сопровождаемым одним из следующих симптомов: жар, абдоминальная боль, резкое увеличение объема асцитической жидкости, необъяснимая энцефалопатия, снийение функции печени, почечная недостаточность (Zeller, JAMA 299, 1216; 2008).

Перитонеальный диализ

Обработать зону введения катетера (2-3 см ниже пупка вдоль медиальной линии): побрить участок, применить антисептический раствор и провести местную анестезию. После чего выполнить продольный разрез кожи около ≈ 0,5 см (если у пациента есть шрам от предыдущей операции, катетер будет вводиться латерально от правой прямой мышцы, из-за риска задевания петель кишечника, прилегающих к шраму). Затем вводить специальный катетер, снабженный стилетом, который следует извлечь сразу после попадания в брюшную полость. Поместить катетер, содержащий множество латеральных отверстий, в дугласово пространство, а затем

91. Основные правила оказания первой помощи

1447

прикрепить его к коже. После чего вливать диализирующую жидкость с температурой тела в дозах 20 мл/кг (в некоторых случаях даже 30-40 мл/кг до максимум 2 литров). Растворы доступны с различной концентрацией глюкозы: 1,5% (осмотическое давление: 372 мОсм/л), 4,25%; (ОД: 525 мОсм/л), 7,5% (ОД: 678 мОсм/л), и они не содержат калия, который следует добавлять в зависимости от потребностей. Примеры диализирующего раствора: XX Раствор глюкозы с различной XX Кальций 4 мЭкв/л концентрацией XX Mg 1,5 мЭкв/л XX Натрий 140 мЭкв/л XX Cl 101 мЭкв/л XX Ацетат 45 мЭкв/л К каждому литру данного раствора целесообразно добавление: 50-100 ЕД гепарина, необходимое обычно только в первом литре, 1 мл 4% папаверина (для индуцирования перитонеальной вазодилатации с целью повышения обмена) и 1 мл 2% Ксилокаина (для уменьшения объема кишечной массы). Если целью диализа является удаление продуктов катаболизма, таких как мочевина, следует использовать нормоосмолярные растворы (1,5% раствор глюкозы), которые вводятся в течение 20 мин, оставляются в перитонеальной полости на 30 мин, а затем извлекаются в течение 20 мин. В том случае, если целью диализа является удаление излишней жидкости (например, гиперволемическая сердечная недостаточность), следует использовать гиперосмолярные растворы (с более высокой концентрацией глюкозы), которые можно оставлять в перитонеальной полости на более короткие периоды времени (например, 10 мин). Добавлять калий в разных дозах, не превышая 3,5 мЭкв/л (в зависимости от уровня калия в крови). Осложнения: XX Химический или бактериальный перитонит XX Гипоальбуминемия XX Отёк легких

XX Перфорация внутреннего

органа

XX Гипергликемия, гипернатрие-

мия, гиповолемия, алкалоз

XX Геморрагия

Случаи, в которых перитонеальный диализ предпочтителен гемодиализу: Острая почечная недостаточность XX Пациенты с геморрагическим диатезом XX Ранний послеоперационный период у пациентов с ССЗ XX Первые 3 дня после операции во избежание гепарин-индуцированного кровотечения XX Состояние кровообращения пациентов, не способных перенести экстракорпоральный диализ. Хроническая почечная недостаточность XX Геморрагическое состояние, которое является противопоказанием к экстракорпоральному диализу XX Непредвиденный экстракорпоральный диализ XX Исчерпание сосудистых доступов пациента XX Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

6. ПЛАЗМАФЕРЕЗ Заключается во взятии определенного количества крови, для последующего процесса ее разделения на отдельные компоненты с целью удаления плазмы и возвращения оставшейся доли.

1448

91. Основные правила оказания первой помощи

С помощью современных методик можно удалить в течение 4-5 часов до 4-5 литров плазмы. Сепараторы могут быть постоянного действия (сбор крови происходит одновременно с обратным вливанием) или прерывистого (сбор предшествует обратному вливанию). Для обратного вливания крови возможно использование различных жидкостей: физиологический раствор, 5-25% альбумин, свежезамороженная плазма крови и т.д. Этот метод применяется в широком спектре аутоиммунных заболеваний: синдром Гудпасчера, миастения, вульгарная пузырчатка, аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, ингибиторная форма гемофилии, аутоиммунная гемолитическая анемия, полирадикулоневропатия, парапротеинемия, отравления, рассеянный склероз и т.д. Плазмаферез действует, обуславливая истощение антигенов, антител, циркулирующих иммунных комплексов и медиаторов воспаления. В любом случае, речь идет о симптоматическом лечении, не влияющем на этиологический фактор, поэтому, учитывая риски (вагусные и аллергические реакции, гепатит и т.д.) и его стоимость, остается в резерве для более тяжелых случаев, не имеющих результата при традиционном лечении и имеющих минимальную вероятность его пользы. Побочные эффекты: XX Аллергические реакции на переливания XX Объемная перегрузка XX Гипотензивные реакции (особенно при одновременном применении ингибиторов АПФ) (Cooling, Current Therapy 2006) XX Острое посттрансфузионное повреждение легких XX Трансмиссия болезней (хотя в настоящее время менее вероятно) XX Гипокальциемия XX Метаболический алкалоз XX Снижение концентрации лекарственных средств, связывающихся с белками, и уменьшение терапевтического эффекта гамма-глобинов.

7. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ Показания

XX Терапевтические цели: введение лекарственных средств XX Диагностические цели: анализ ЦСЖ, введение контрастного

средства,измерение давления . Противопоказания: подозреваемая внутричерепная гипертензия, шок, наличие распространенной или быстро распространяющейся пурпуры, у пациентов с недавними еще не стабилизовавшимися судорогами, нарушение коагуляции, гипотромбоцитопения, инфекция вблизи места пункции, респираторная недостаточность (Visintin, BMJ 340, 3209; 2010). Рис. 91.7.1

Техника

Положить пациента на бок с согнутым позвоночником, пока ассистент придерживает его в таком положении, как изображено на рисунке. Продезинфицировать зону пункции и выполнить местную анестезию. Ввести иглу (n. 18) в пространство

91. Основные правила оказания первой помощи

1449

между 3 и 4 поясничными промежутками (спинной мозг доходит до уровня 1-2 промежутков). Важным ориентиром является верхняя передняя подвздошная кость; перпендикулярное введение от нее до продольной оси позвоночного столба, впадает в промежуток L3-L4. Определив нахождение остистого отростка, расположенного выше выбранного пространства, ввести иглу на расстоянии 1 см ниже кончика данного отростка. Иглу следует вводить строго в срединной плоскости и перпендикулярно к коже; пронзив кожу, направить иглу вверх под углом 30º. Вталкивая её вглубь, будет преодолена желтая связка (особое ощущение увещает о состоявшемся прохождении), извлечь стилет и наблюдать за вытеканием ликвора; в противоположном случае, требуется более глубокое введение иглы. Если во время проведения манипуляции ощущается сопротивление костей под кожей, необходимо поднять иглу еще выше (возможно, сопротивление обусловлено столкновением с остистым отростком), если такое сопротивление ощущается на глубине, необходимо направить иглу вниз (возможно, в данном случае происходит столкновение с суставной поверхностью). Следует проводить ликворную манометрию (нормальные значения 8-18 см вод.), микроскопический анализ, бактериологический посев и все, что посчитается необходимым. Пациенту рекомендуется отдых в течение нескольких часов после проведения обследования. Побочные эффекты: головная боль.

8. ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА Введение желудочного зонда – техника очень простая, чаще требующая терпения, в случае больного в сознании, нежели специальных навыков. Зонд – это трубка из пластического материала, которая вводится в желудок, с закругленным концом и с рядом латеральных отверстий. По всей его длине расположены три небольшие референтные «метки» для обозначения различных достигнутых глубин эзофаго-гастро-дуоденального тракта. Если пациент в сознании, ввести ему в ноздрю закругленный конец зонда, аккуратно его продвигать, предлагая пациентау сглотнуть для содействия спуску зонда вдоль пищевода. Данный прием проще выполнить, если пациенту дать немного воды, таким образом он вынужден глотать. Данные манипуляции имеют 3 вероятных исхода: a) Зонд с легкостью спускается по пищеводу, поэтому остается только закрепить его, когда вторая референтная метка находится у входа в ноздрю. b) Зонд сворачивается во рту, но это легко заметить. c) Вместо того, чтобы пройти в пищевод, зонд попадает в трахею, моментально вызывая кашлевой рефлекс. В обоих случаях достаточно извлечь небольшую часть зонда и повторить операцию; её успешное выполнение в целом соразмерно сотрудничеству пациента и терпению медработника. В тех случаях, когда пациент находится без сознания, вместо того, чтобы действовать вслепую, предпочтительнее проведение фарингоскопического контроля. Уверенность в корректной установке зонда достигается путем проведения рентгенографии, которая может подтвердить его нахождение внутри желудка (Buckley, The Wash. Manual of Surg. 2005). Подув в зонд через наружный конец и приложив стетоскоп в эпигастральной области, если зонд в желудке, должен быть слышен поток воздуха.

1450

91. Основные правила оказания первой помощи

9. ТРАВМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ Травматические ампутации

Адекватное начальное лечение является определяющим фактором результата, так же, как и компетентность медработников, часто встречающаяся только в специализированных центрах микрохирургии. Пациента, подвергшегося травматической ампутации, следует лечить согласно руководящим принципам реанимации, если необходимо, и интенсивной терапии при травмах (ATLS) (Su Win, BMJ 348, g255; 2014). zz Ведение пациента: Остановить кровотечение из сосудов, поднимая конечность и надавливая на нее. Ввести противостолбнячное средство, если показано, и провести профилактику антибиотиками широкого спектра действия. Выполнение быстрой и эффективной анестезии важно для возможности осмотра пациента. Важен сбор подробных сведений о происшествии для определения времени ишемии и клинической формы травмы, помимо коморбидности. Все эти факторы будут иметь значение для оценки реимплантации конечности (Su Win, BMJ 348, g255; 2014). zz Лечение конечности: держать в стерильной марле, пропитанной стерильным физиологическим раствором, поместить ее в герметичный пластиковый пакет и хранить при температуре 4°C или в воде со льдом. Учитывая высокую метаболическую мышечную активность, по истечению 6ч при температуре 20-25°C мышцам будет нанесен необратимый ущерб. Реимплантация не рекомендуется, если время теплой ишемии превышает 6-8ч для проксимальных частей конечностей и 10 часов для пальцев (Su Win, BMJ 348, g255; 2014). Провести рентгенографию в двух проекциях ампутированной конечности и культи для оценки выполнимости реимплантации. Ранние осложнения представлены недостаточностью артериального или венозного кровообращения и инфекциями. Следовательно, целесообразно держать пациента в тепле, обеспечивая его хорошей гидратацией и адекватной анальгезией. Поздние осложнения представлены непереносимостью к холоду, ригидностью и неправильным сращением костных отломков. Важно обеспечение реабилитации и психологической поддержки (Su Win, BMJ 348, g255; 2014).

Переломы и вывихи

(см. гл. 90 пар. 11). Целесообразно оставлять их лечение для людей, владеющих определенными навыками, но в некоторых неотложных ситуациях, даже неспециалист призывается к вмешательству. Прежде чем проводить любое другое мероприятие, следует проверить состояния кровообращения затронутой конечности и её нервов. Напоминаем маневры для вправления наиболее частых видов переломов и вывихов: zz Вывих плеча. Составляет 50% всех вывихов a) Метод с использованием ведра: уложить пациента на живот на край носилки. Пациент возьмет рукой пораженной стороны пустое ведро, которое постепенно следует наполРис. 91.9.1 нять водой. Латеральная тракция плечевой кости и вращение руки могут способствовать вправлению. Вправив плечо, следует поддерживать руку завязанной вокруг шеи повязкой и поперечной повязкой.

91. Основные правила оказания первой помощи

1451

b) Как альтернатива предыдущему приему, могут выполняться и другие, в зависимости от того, доступна помощь или нет (см. рис. 91.9.2). Рис. 91.9.2

c) Метод Кохера, когда-то был часто используемым, в настоящее время многими не рекомендуется из-за риска повреждения сосудов, нервов или костей; целесообразно выполнять его только лицам, имеющим опыт. zz Вывих нижней челюсти

Поместить два больших пальца в рот на последних молярах и надавить на них, а остальными пальцами, касающимися углов нижней челюсти, производится качающееся движение вниз и вперед

zz Перелом Коллеса

Взяться одной рукой за предплечье, как показано Рис. 91.9.3 на рисунке (браться за кисть бесполезно, так как запястье смягчает движения): расположить указательный палец правой руки параллельно и поверх поперечной складки запястья, а руку - на тыльную сторону предплечья над шиловидным отростком локтевой кости. Перед проведением манипуляции вправления уместно держать пальцы и руку вытянутыми для уменьшения спазмов мышц. Пока ассистент держит предплечье неподвижным, медработник, который может пользоваться обеими руками, про- Рис. 91.9.4 воцирует продольную тракцию и разгибает запястье, давя на эпифизарный хрящ. Признаками вправления являются: четкий щелчок, исчезновение деформации и опускание шиловидного отростка лучевой кости. Иммобилизация осуществляется, помещая руку в положение принудительной аддукции и сгибая ладонь.

zz Растяжения

При легких формах без существенных органических повреждений связочно-суставного аппарата достаточно назначения отдыха и утоление боли. После её снятия пациент сможет снова пользоваться конечностью без ограничений. При более тяжелых формах, отдыха и утоления боли недостаточно, в таком случае следует осмотреть пациента на наличие возможных отклонений от нормы в движениях и аномальной амплитуды нормальных движений Следует провести рентгенографию для исключения перелома.

1452

91. Основные правила оказания первой помощи

В случае очень интенсивных болей возможно проведение местной анестезии 1% новокаином, который вводится путем инъекции не в сустав или межкостное пространство, а в толщу связки или ближайших тканей. В некоторых случаях возможно сочетание кортикостероидов или ультразвуковых волн, главное, чтобы они были скорыми (не позднее 24ч), для двукратного применения в день. При более тяжелых формах использовать гипс. � Болезненная пронация Дети младше 5 лет обычно плачут, прижимая к телу согнутую в локте руку с предплечьем в положении пронации. Достаточно осторожно потянуть за пострадавшую конечность и согнуть предплечье к руке в положении Рис. 91.9.5 супинации. � Подногтевая гематома Приложить (не надавливая!) раскаленную булавку или довольно большую иглу к гематоме; высокая температура, а не давление, образует отверстие в ногте, способствуя вытеканию крови и принося немедленное облегчение. Этот Рис. 91.9.6 прием безболезненный, поэтому не требует анестезии. Если затрагивает > 25% ногтевого ложа, целесообразно проведение рентгенографии в связи с подозрением на перелом (Richert, Current Therapy 2005). zz Растяжение пальцев Часто случается визит пациента, который вследствие травмы и последующего отека пальца, не может больше снять обручальное кольцо. Достаточно взять шелковую нить или маленькую тонкую ленточку для упаковки и туго обмотать ею палец, начиная с дистального кончика и постепенно поднимаясь к основанию; дойдя до кольца, протянуть под ним нить, а затем потянуть за её конец. По мере прохождения нити будет возможно смещение кольца вплоть до его полного снятия (см. рис. 91.9.7). Рис. 91.9.7

10. ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ Подробнее Furman, NEJM 341, 1590; 1999 Обычно приступ головокружения обусловлен отолитами (см. гл. 85 пар. 6), чаще в заднем полукружном канале, свободно плавающими или прикрепленными к куполу. В 15% случаев развивается рецидив в течение первого года (Furman, Current Therapy 2008). Существуют различные методы, Брандта-Дароффа, Семонта, Эпле и Кауторн-Куксея, которые могут оказаться полезными для перемещения отолитов (как показано на рисунках ниже) и являются

91. Основные правила оказания первой помощи

1453

эффективными в 90% случаев (Kerber, Current Therapy 2011): Маневр Эпле полезен, когда известна пораженная сторона: из сидячего положения на кровати (рис 4) пациент перемещается в лежачее положение с повернутой головой в пораженную сторону (рис 2). Рис. 91.10.1 Верхний полукружный канал

Маточка Задний полуВерхний кружный канал полукружный канал

Сила тяжести

Положение

Частицы

Сила тяжести

Задний полукружный канал

Положение

Частицы

Рис. 2

Рис. 1

Спустя 30 сек повернуть голову в противоположную сторону (рис 3), еще через 30 сек повернуть тело в незадействованную сторону таким образом, чтобы нос был поднят на 45° от горизонтальной плоскости (рис 4), через следующие 30 сек вернуть пациента в сидячее положение с головой, наклоненной на 30° (рис 4).Процедуру можно повторить если она неэффективна. Рис. 91.10.2 Задний полукружный канал

Задний полукружный канал

Терапия +: Видео на Youtube

https://com4pub.com/ qr/?id=1113

Верхний полукружный канал Маточка Частицы

Частицы

Точка наблюдения

Положение

Сила тяжести Верхний полукружный канал Сила тяжести

Рис. 3

Рис. 4

Рис. 91.10.3

Положение 1

Положение 2

Положение 3

Положение 4

1454

91. Основные правила оказания первой помощи

Проведение маневра Брандта-Дароффа целесообразно в случае, если не известна пораженная сторона. Он может выполняться самостоятельно или с помощью кого-то, стоящего за спиной. Пациент сидит на кровати, вытянув ноги (рис 1). Необходимо закрыть глаза и резко принять лежачее положение, повернувшись на бок таким образом, чтобы одним боком опираться на кровать, а голову слегка повернуть кверху. Оценить возможное появление нистагма. Данный прием часто вызывает временное головокружение, подождать его уменьшения (рис 2). Вернуться в сидячее положение на кровати и подождать 30 сек (рис 3), прежде чем повторить упражнение с другой стороны (рис 4) (Haim, Current Therapy 2005)

11. МАЛАЯ ХИРУРГИЯ Местная анестезия

Каждому врачу может представиться необходимость проведения местной анестезии, поэтому уместно быть знакомыми с наиболее используемыми местными анестетиками и их характеристиками. Сочетание с вазоконстрикторными препаратами типа адреналина (противопоказаны для пациентов с ССЗ, гипертензией, диабетом и гипертиреозом) продлевает длительность их действия на 50-100% и позволяет уменьшение дозировок. Добавление небольшого количества Табл. 91.11.1 Осложнения пищевой соды в шприц с лидока Передозировка ином может ослабить неприятное  Внутрисосудистая инъекция ощущение при инъекции (Coldburn,  Реакции гиперчувствительности Current Therapy 2007). Табл. 91.11.2 Меры предосторожности перед проведением местной анестезии  Определить возможные аллергии

 Выполнить аспирацию перед инъекцией (во избежание инъекции в вену)

 Использовать необходимую минимальную дозу и ни в коем случае не превы-

шать максимальных дозировок, приведенных ниже

 Если во время инъекции пациент ощущает парестезию, а медработник особое

сопротивление, вероятно, инъекция проводится в нервный ствол.

Табл. 91.11.3 Лекарственное средство

Максимальная доза

Длительность в мин

Токсичность

Новокаин (Прокаин)

500 мг (50 мл при 1% )

45-60 мин

Ксилокаин (Лидокаин) Карбокаин (Мепивакаин) Маркаин (Бупивакаин)

250 мг (25 мл при 1%)

60-90 мин

250 мг (25 мл при 1%)

60-80 мин

75 мг (30 мл при 0,25%)

5-6ч

На рисунках изображено, как выполнить местную инфильтрационную анестезию. В некоторых случаях проводится поверхностная анестезия (при выполнении разрезов кожи), применяя этила хлорид

91. Основные правила оказания первой помощи

1455

спрей (анестезиол) или анестетические гели (при введении уретральных катетеров и зондов). Рис. 91.11.1

Шовные материалы Классифицируются на рассасывающиеся и нерассасывающиеся. Относительно первого типа, главное учитывать не столько сроки рассасывания, сколько время сохранения прочности, составляющее приблизительно: 3 дня у простого кетгута, 7 дней у хромированного кетгута и более 2 недель у викрила и дексона. Эти нити различной толщины используются преимущественно для подкожных тканей, а нерассасывающиеся нити – для кожи и когда необходимо, чтобы нить не рассасывалась. Среди них наиболее используемыми материалами являются шелк, нейлон, мерсилен (сплетение нейлона и дакрона), тикрон (крученый дакрон, покрытый силиконом). Лигатурные швы Существует много различных видов, и медработник от случая к случаю накладывает тот, который является более уместным в определенной ситуации. A: простой шов B: непрерывный обвивной шов C: вертикальный U-образный шов D: горизонтальный U-образный шов E: матрацный шов F: внутрикожный шов G: шов с захлестом Перевязки – см. гл. 90 пар. 1

Рис. 91.11.2

12. ЦИТОХРОМЫ И ИХ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Многие из лекарственных взаимодействий обусловлены ингибированием или индукцией CYP450. Для краткости, ниже приведены только некоторые вещества и лекарства. Примечание. Грейпфрутовый сок из-за содержания некоторых флавоноидов (нарингин и кверцетин), является умеренным ингибитором (при дозах ниже 1 л/сут), поскольку ингибирует CYP3A только в кишечнике, но не в печени, при более высоких дозах является мощным ингибитором (The Med. Letter 1212; 2005). Сильное ингибирование оксидации в печени вызывается флуоксетином (2D6 и другие изоферменты CYP), флувоксамином (1A2, 2C8, 3A3/4), пароксетином (2D6) и нефазодоном (3A3/4). Сертралин обладает умеренным эффектом при высоких дозах (2D6 и другие).

91. Основные правила оказания первой помощи

1456 Табл. 91.12.1

CYP3A4 (The Med. Letter 1212; 2005) (The Med. Letter 1297; 2008)

СУБСТРАТЫ

ИНГИБИТОРЫ

Антидепрессанты (Имипрамин, Амитриптилин, Сертралин, Венлафаксин, Нефазодон) Бензодиазепины (Алпразолам, Триазолам, Мидазолам) Противогрибковые (Кетоконазол, Астемизол) Ингибиторы протеазы (Ритонавир, Индинавир, Нелфинавир, Саквинавир

умеренные Амиодарон Бозентан Ампренавир Карбамазепин Апрепитант Клобазам Циклоспорин Эфавиренз Ципрофлоксацин Зверобой Дарунавир продырявленный Делавирдин Фенитоин Дилтиазем Фенобарбитал Дронедарон Фосфенитоин Эритромицин Нафциллин Флуконазол Невирапин Флувоксамин Окскарбазепин Фосампренавир Примидон Мексилетин Рифабутин Норфлоксацин Рифампицин Грейпфрутовый сок Рифапентин Верапамил Верапамил Мощные Атазанавир Боцепревир Цизаприд Кларитромицин Кониваптан Иматиниб Индинавир Изониазид Итраконазол Кетоконазол Нефазодон Нелфинавир Позаконазол Ритонавир Саквинавир Телапревир Телитромицин Типранавир Тролеандомицин Вориконазол

Другие Карбамазепин Циклоспорин Цизаприд Дексаметазон Дронедарон Эритромицин Этинилэстрадиол Глибурид Ловастатин Теофиллин Терфенадин Тестостерон Верапамил

ИНДУКТОРЫ

Табл. 91.12.2

CYP1A2

СУБСТРАТЫ

ИНГИБИТОРЫ

ИНДУКТОРЫ

Амитриптилин Кломипрамин Клозапин

Хинолоны Флувоксамин Грейпфрутовый сок

Брокколи Брюссельская капуста Продукты, приготовленные в жаровне Фенитоин Фенобарбитал Сигаретный дым Омепразол Рифампицин

Имипрамин Пропранолол R-варфарин Теофиллин Такрин

91. Основные правила оказания первой помощи

Табл. 91.12.3

CYP2C19

СУБСТРАТЫ Кломипрамин Диазепам Имипрамин Омепразол Пропранолол

ИНГИБИТОРЫ Флуоксетин Омепразол Ритонавир Сертралин

Табл. 91.12.4

CYP2C9

СУБСТРАТЫ НПВП Фенитоин S-варфарин Торасемид

ИНГИБИТОРЫ Флуконазол Кетоконазол Метронидазол Итраконазол Ритонавир

Терапия +: Взаимодействие DrugBank онлайн

https://com4pub.com/ qr/?id=1112

ИНДУКТОРЫ Рифампицин

Табл. 91.12.5

CYP2D6

СУБСТРАТЫ

ИНГИБИТОРЫ Антидепрессанты Амитриптилин Кломипрамин Флуфеназин Флуоксетин Флувоксамин Нефазодон Пароксетин Сертралин Венлафаксин Нейролептики Галоперидол Перфеназин Тиоридазин

Амитриптилин Кломипрамин Дезипрамин Доксепин Флуоксетин Имипрамин Нортриптилин Пароксетин Венлафаксин Галоперидол Перфеназин Рисперидон Тиоридазин β-блокаторы Метопролол Пенбутолол Пропранолол Тимолол Кодеин Декстрометорфан Клобазам Дронедарон Хинидин

1457

Наркотики Метадон Другие Циметидин

Табл. 91.12.6 CYP2E1 СУБСТРАТЫ Ацетаминофен Жирные кислоты (линолевая, линоленовая, арахидоновая) Бензен Хлороформ Диэтиловый эфир Этанол Изониазид Метанол Тетрахлорметан

ИНГИБИТОРЫ Дисульфирам

ИНДУКТОРЫ Ацетальдегид Бензен Диэтиловый эфир Этанол Имидазол Изониазид Кетоконазол

1458 Табл. 91.12.7

91. Основные правила оказания первой помощи Антидепрессанты и цитохромы

Лекарственное средство Амитриптилин Кломипрамин Доксепин

Имипрамин Тримипрамин

Амоксапин Дезипрамин Мапротилин

Нортриптилин Протриптилин

Изофермент CYP Преференциальный 2D6, 2C19, 3A3/4

2D6, 2C19, 3A3/4

Циталопрам Флуоксетин Флувоксамин Пароксетин Сертралин Венлафаксин

3A4, 2C19 2D6, 2C9 2D6, 1A2, 3A4, 2C9 2D6 2D6 2D6, 3A4

Атомоксетин Бупропион Дулоксетин Миртазапин Нефазодон Ребоксетин Тразодон

2D6, 3A4 2B6 2D6 2D6 3A3/4 2D6

13. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ И ТРАНСФУЗИИ Подробнее Klein, Lancet 370, 415; 2007 Walsh, BMJ 341, 4408; 2010; Murphy, BMJ 347, f4303; 2013 Показание к переливанию крови должно всегда определяться на основании клинического состояния пациента. Известно, что при гемоглобине (Hb) >10 г/дл необходимость в трансфузии часто минимальная, а при Hb от 10 до 8 г/дл риск возникновения гипоксии низкий. Если Hb составляет < 6 г/дл, риск гипоксии с повреждением органов, наоборот, значительный, особенно при кишечном кровотечении или у пациентов в послеоперационном периоде (Klein, Lancet 370, 415; 2007). Переливания крови должны быть направлены на восстановление уровня Hb до 7-9 г/дл или 9-10 г/дл у пациентов в критическом состоянии, например, у пациентов с ССЗ или сепсисом (Murphy, BMJ 347, f4303; 2013). Риски трансмиссии заболеваний равны 1/200000-2 млн у ВИЧ, 1/30000-150000 у гепатита C, 1/30000-150000 у гепатита В и 1/25000-2 млн у вируса Т-клеточного лейкоза человека (Sandler, Current Therapy 2003). Это эндемический ретровирус в Японии и на Карибских островах, причастный к некоторым формам лейкемии/лимфомы с неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз. Заболевание развивается только у 1-3% серопозитивных больных (Sandler, Current Therapy 2003). Для снижения риска трансмиссии цитомегаловируса необходимо выбирать здоровых доноров. Вирус не передается неклеточными элементами крови, такими как плазма и криопреципитат. В настоящее время такие компоненты крови, как концентрированные эритроциты, гранулоциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма крови, предпочтительнее цельной крови. Другие производные изготавливаются в промышленных масштабах, например, альбумин, белковая фракция плазмы, антигемофильный фактор, комплекс фактора IX.

91. Основные правила оказания первой помощи

1459

Цельная кровь

В настоящее время используется редко. Показана лишь при острых кровотечениях с потерей, превышающей 25%, и при шоке (Fisk, Current Therapy 2005). Цельная кровь, используемая при обменном переливании крови новорожденного, называется «восстановленной», это смесь одной единицы эритроцитарного концентрата и одной единицы свежей плазмы крови. С низким содержанием лейкоцитов и облученная, имеет Ht ≈ 40-50% и должна быть перелита не позже, чем в течение 24 ч. Цельная аутологичная кровь (аутотрансфузия) забирается у того же пациента, который её получит, и, как правило, её объем составляет 350 мл.

Концентрированные эритроциты

Изготавливается из крови путем центрифугирувания и удаления надосадочной плазмы. Каждая единица имеет гематокрит 65-80% и как правило повышает уровень гематокрита взрослого человека на 3% и уровень гемоглобина на 1г/дл (Ness, Current Therapy 2006). У ребенка для такого же прироста необходимая доза составляет 15 мл/кг (Ness, Current Therapy 2006). Показания: симптоматические анемии, острые кровотечения с потерей >15% объема циркулирующей крови (например, 750 мл у мужчины весом 70 кг), Ht < 24% у пациентов, проходящих длительную терапию, Ht < 30% у пациентов пожилого возраста с ССЗ, Ht < 24% у пациентов перед операцией, во время которой предвидятся потери крови, осложнения серповидно-клеточной анемии, такие как церебральные осложнения, острый грудной синдром и при предоперационной подготовке больного. Дополнительные показания детям младше 4 месяцев: обменное переливание крови, Ht < 39% в случае сопутствующих цианотичных пороков сердца, острые кровотечения с потерей > 10% ОЦК, уровень Ht < 24%, связанный с тахикардией, тахипноэ (Sandler, Current Therapy 2003). Показана при всех типах хронических анемий с уровнем Ht < 8 г (< 11 г в случае сопутствующих патологий) (Millward, Current Therapy 2012), а также при острых анемиях, сочетая с плазмой крови, альбумином или физиологическим раствором. Её применение целесообразно также, когда увеличение объема крови не рекомендуется. Посттрансфузионный гемоглобин не должен превышать 11,5 г/дл или 12,5 г/дл в случае сопутствующих патологий (Millward, Current Therapy 2012).

Концентрированные эритроциты, с пониженным содержанием лейкоцитов

С помощью специальных фильтров удаляется вплоть до 99,99% лейкоцитов. Фильтры могут использоваться в момент сбора крови или её инфузии (Millward, Current Therapy 2012). Полезна для пациентов с фебрильными негемолитическими трансфузионными реакциями в анамнезе, а также с иммуносупрессией на ЦМВ (ЦМВ транспортируется лейкоцитами) или для профилактики аллоиммунизации HLA-антигенов (показана пациентам, которым предстоит трансплантация) (Millward, Current Therapy 2012). Напомним, что HLA аллоиммунизация может снизить и эффективность дальнейших переливаний тромбоцитов. Неэффективна для профилактики реакции трансплантата против хозяина (РТПХ) (Klein, Lancet 370, 415; 2007).

1460

91. Основные правила оказания первой помощи

Облученные эритроциты

Компоненты крови, облученные в дозе 25 Гр, обладают меньшей пролиферацией Т-лимфоцитов, следовательно, и меньшей РТПХ. Должны быть перелиты в течение 28 дней после облучения (Millward, Current Therapy 2012). Полезна страдающим от иммуносупрессии или при врождённон иммунодефиците, пациентам, получающим пересадку гемопоэтических или стволовых клеток, при внутриутробных переливаниях и недоношенным детям (Klein, Lancet 370, 415; 2007), а также у страдающих от болезни Ходжкина или от хронического лимфолейкоза, проходящих терапию аналогами пуринов, пациентам, получающим трансфузии от близких родственников в связи с риском РТПХ из-за схожести соответствующих HLA (Millward, Current Therapy 2012). Не способствует снижению инфекционного риска и предупреждению фебрильной негемолитической трансфузионной реакции (Klein, Lancet 370, 415; 2007).

Замороженные эритроциты

При температуре -65º срок хранения достигает 10 лет, после размораживания подлежат отмыванию для удаления глицерина, следовательно, они аналогичны отмытым эритроцитам и должны быть перелиты в течение 24 ч, если хранятся в открытой системе, или в течение 14 дней, при хранении в закрытой системе (Millward, Current Therapy 2012). Они более дорогие и показаны детям с риском цитомегаловирусной инфекции, пациентам с трансфузионными реакциями в анамнезе (крапивница, лихорадка), пациентам, подвергнувшимся пересадке, с иммунодефицитом или имеющих редкую группу крови. Гематокрит колеблется между 50 и 70. Удаляется 90-98% лейкоцитов и тромбоцитов и 99% плазмы крови (Ness, Current Therapy 2006).

Отмытые эритроциты

Отмываются лейкоциты (90%), тромбоциты (90%), < 20% эритроциты, микроагрегаты клеток и белки плазмы; с помощью специальных фильтров можно достигнуть удаления вплоть до 99% лейкоцитов и 99% белков, антител и электролитов (Millward, Current Therapy 2012). Подлежат инфузии не позднее 3-6ч после отмывания. Вызывают более слабые трансфузионные реакции, показаны пациентам с гиперчувствительностью к компонентам плазмы крови, пациентам с дефицитом IgA и антител анти-IgA, возможен риск развития гипокалиемии у новорожденных и при внутриматочных переливаниях (Klein, Lancet 370, 415; 2007) из-за более низкого содержания калия (накопляясь в плазме, он отмывается) (Millward, Current Therapy 2012). Имеют более высокую стоимость (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005).

Тромбоцитарные концентраты

При температуре 22º имеют срок хранения 72ч и должны быть перелиты в течение 5 дней после сбора, в крайнем случае на 7 день, но на фоне более высокого риска бактериального заражения, и должны храниться при температуре 20-24°C (Millward, Current Therapy 2012). Каждая единица повышает количество тромбоцитов на 5000/m2 поверхности тела. Если их уровень превышает < 7500 после трансфузии 2 ЕД, следует подозревать ДВС-синдром

91. Основные правила оказания первой помощи

1461

или тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, спленомегалию и т.д. (Millward, Current Therapy 2012). Полезны при кровотечениях из-за количественного или качественного дефицита тромбоцитов в реанимационных процедурах после травмы (Holcomb JAMA Surg. 148, 127; 2013) и в профилактических целях на основании приведенной ниже таблицы. Дозировка: 1 ЕД/10 кг и у детей 5-10 мл/кг (Wong, Current Therapy 2004). Повторное введение через некоторое время может потерять эффективность, в связи с появлением аллоантител. Если есть подозрение на иммуноопосредованную рефрактерность, можно применять формулу: Скорректированный индекс прироста = (подсчет до трансфузии – подсчет после трансфузии) × (ППТ / количество перелитых тромбоцитов × 1011)

Если вычисленный таким образом коэффициент равен < 5000 после 2 трансфузий, вероятно наличие устойчивости (Sheppard, Current Therapy 2012). Было бы уместно соблюдение совместимости Rh (Fisk, Current Therapy 2005). В отдельных случаях можно прибегать к концентратам, полученным из крови одного и того же донора, подготовленным путем тромбоцитафереза. Они удаляются в течение 2-3ч, остальная доля крови реинфузируется донору (Wong, Current Therapy 2004). Существуют отмытые и облученные тромбоцитарные препараты, а также такие обедненные лейкоцитами, как эритроцитарные массы (Millward, Current Therapy 2012). Табл. 91.13.1

Показания к переливанию тромбоцитов (Sandler, Current Therapy 2003)

N° тромбоцитов/мм3       

< 10.000 < 50.000 < 50.000 < 50.000 < 100.000 Массивные кровотечения, осле сердечно-лёгочного П шунтирования

Связанный Всегда Кровотечения Инвазивные процедуры Дети в стабильном состоянии Больные дети сопровождаемые нарушениями коагуляции сопровождается ненормальным кровотечением

Противопоказания: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, если только жизнь пациента не стоит под угрозой (повышается риск тромбоза) и гепарин-индуцированная тромбоцитопения (Millward, Current Therapy 2012). Инфузия проводится в течение 30-60 мин и выполнение повторной проверки тромбоцитов возможно через 10-60 мин после начала трансфузии.

Концентраты гранулоцитов

Показаны пациентам, страдающим нейтропенией с инфекцией или при подозрении на нее (Ness, Current Therapy 2006). Инфузия должна проводиться медленно в течение 2-4ч, их период полураспада составляет приблизительно 12ч, поэтому требуются повторные инфузии на протяжении не менее 4 дней или до выздововления. Показаны, если уровень гранулоцитов составляет < 500/мм3 при

1462

91. Основные правила оказания первой помощи

гипертермии > 38º, длящейся более 24-48ч без ответной реакции на антибиотическую терапию (Millward, Current Therapy 2012). Следует продолжать инфузии вплоть до разрешения инфекции или восстановления уровня гранулоцитов >500/мкл на протяжении 48ч (Millward, Current Therapy 2012). Профилактическое применение нецелесообразно (см. гл. 49 пар. 6). Побочные эффекты: жар, гипотензия, синдром секвестрации легких. В качестве премедикации следует применять антипиретики и/или кортикостероиды, если в анамнезе пациента присутствуют аллергические реакции или жар во время трансфузий. Пакеты концентрата должны быть изначально облучены, затем следует провести трансфузию в течение 1-2ч. Применяются редко, поскольку отдаётся предпочтение использованию факторов роста (Linker, Current Med. Diag. Treat. 2005) (см. гл. 49 пар. 6). Противопоказано сочетание с амфотерицином В из-за риска возникновения острых легочных реакций (Ness, Current Therapy 2006).

Свежезамороженная плазма крови

Её применение целесообразно при лечении недостаточности факторов коагуляции II, V, VII, IX, X, XI, плазминогена, антиплазмина (при потребности значительного количества, предпочтительны концентраты специфических факторов), при редких дефицитах, тромботической тромбоцитопенической пурпуре или гемолитико-уремическом синдроме. Стандартная дозировка (5-15 мл/кг) 2-4 единиц у пациентов весом 70 кг, способствует среднему повышению количества факторов коагуляции на 20% (Fisk, Current Therapy 2005). Замораживание при температуре -18º должно осуществляться не позднее, чем через 6ч после сбора и срок хранения составляет 1 год (Millward, Current Therapy 2012), должна нагреваться посредством теплых ванн до температуры 37° (Ness, Current Therapy 2006). Применение в качестве «расширителя плазмы» или при парентеральном питании или эмпирическое использование во время массивных трансфузий без коагулопатий неоправдано (Millward, Current Therapy 2012).,хотя недавние исследования задокументировали снижение смертности при реанимационных маневрах в случае травмы,за счет раннее введение концентратов тромбоцитов и свежезамороженной плазмы(Holcomb JAMA Surg. 148,127;2013) Профилактическое применение при АЧТВ < 1,5, кажется бесполезным (Millward, Current Therapy 2012). Все, что касается факторов коагуляции – см. гл. 11. Она может быть полезной для противодействия варфарину в экстренных ситуациях, при недостаточности витамина К, при болезнях печени, массивных трансфузиях (>1 ОЦК в течение 24ч), ДВС-синдроме, при кровотечениях у пациентов с подозреваемым дефицитом свертывания крови, а также для пациентов с риском кровотечения, связанного с инвазивной процедурой (Millward, Current Therapy 2012).

γ-глобулины

Часто показания аналогичны плазмаферезу. Используются, когда его проведение противопоказано или при инфекциях (Howard, Current Therapy 2003). Дозировка: 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1 г/ кг/сут в течение 2 дней (Howard, Current Therapy 2003). Побочные

91. Основные правила оказания первой помощи

1463

эффекты: связанные с инфузией (головная боль и жар), а также поздние, такие как алопеция, асептический менингит, лейкопения, некроз сетчатки, почечная недостаточность. Противопоказания: недостаточность IgA (Howard, Current Therapy 2003). Показания XX агаммаглобулинемия XX аутоиммунная тромбоцитоXX некоторые иммунные пеническая пурпура нарушения XX болезнь Кавасаки XX синдром Гийена-Барре Факторы коагуляции – см. главу 11 Криопреципитат – см. главу 11.

14. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ Премедикация перед переливанием

Ее проведение целесообразно в случае положительного результата в анамнезе на аллергические трансфузионные реакции. Антигистаминные препараты за 60-120 минут до переливания. Следует применять иглу как можно больших размеров для содействия потоку и снижения гемолиза. В одной и той же инфузионной системе не следует использовать такие растворы, как декстроза, гипотонический или рингер-лактатный растворы. Следует внимательно отслеживать состояние пациента в течение 15 мин и проводить последующее наблюдение в течение 1 часа после трансфузии (Ness, Current Therapy 2006). Табл. 91.14.1 Инфекционный риск при переливании крови (Sheppard, Current Therapy 2012) ЦМВ ЭБВ, ВГА, Вирус Западного Нила ВГБ ВГС ВИЧ ВТЛЧ Прионы Плазмодий Trypanosoma cruzi

≈ 1% редко ≈ 1:200 000 ≈ 1:2 миллионов ≈ 1:2-4 миллионов < 1:3 миллионов редко 1:4 миллионов редко

Гемолитический криз

Может быть отсроченным (2 нед), обусловленным образованием de novo аллоантител, или острым, если появляется во время трансфузии первых 100 мл крови, например, АВО-несовместимой. Может возникнуть вследствие трансфузии не только крови, но и лейкоцитов или эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови. Может вызвать острую почечную недостаточность, шок и ДВС-синдром. Профилактика имеет первостепенную важность (Longue, Current Therapy 2005). XX Прервать трансфузию. XX Обеспечить гидратацию пациента и стимулировать обильный диурез (выше 5-10 мл/кг/ч) путем употребления жидкости, фуросемида, маннитола (0,3 г/кг/ в течение 40 мин) и допамина. Если поток мочи остается неудовлетворительным, подозревать канальцевый некроз. XX Подщелачивать мочу бикарбонатом натрия 3 мЭкв/кг/ч.

1464

91. Основные правила оказания первой помощи

XX Провести оценку возможного появления ДВС-синдрома, он

обычно самоограничивается. Переливания тромбоцитов и свежезамороженной плазмы могут быть полезными, но применение гепарина является спорным (Parker, Current Therapy 2003) (см. гл. 51).

Фебрильная негемолитическая реакция

Это вид лихорадки, неприписываемой к другим причинам и не возникающей до осуществления трансфузии 250 мл с повышением температуры на > 1°C в течение последующих 2ч (Millward, Current Therapy 2012). Часто обусловлена наличием антилейкоцитарных антител, образованных вследствие предыдущих трансфузий (Longue, Current Therapy 2005). Обычно самоограничивается и разрешается естественным путём в течение 8-10ч. Следует использовать эритроциты с небольшим количеством лейкоцитов. XX Прервать трансфузию. XX Возможное применение жаропонижающих средств (см. гл. 2). XX Если продолжительность реакции превышает 2-3ч: Дифенгидрамин 2-4 мг в/в (см. гл. 14), эффективность которого не доказана, гидрокортизон или меперидин (De Cristopher, Current Therapy 2006).

Аллергическая реакция

Частота развития 1-3%, но с анафилактической реакцией только 0,003%. Не развивается до завершения трансфузии 250 мл; если появляется раньше, например, после 50 мл, вероятность больше, что это гемолитическая реакция или реакция на бактериальное заражение. Проявляется в виде зуда, крапивницы и ангионевротического отека, редко жаром. XX Прервать трансфузию. XX Антигистаминные препараты типа дифенгидрамина 50 мг или таких кортикостероидов, как гидрокортизон Флебокортид 15 мг/кг в/в для повторного приема. Некоторые специалисты рекомендуют профилактическое применение антигистаминных препаратов п/о на 30-120 мин раньше, если результат анамнеза положительный (Sheppard, Current Therapy 2012). XX Аминофиллин (см. гл. 35). XX В случае анафилактической реакции: адреналин 0,3-0,5 мл в растворе в пропорции 1:1000 для подкожного и повторного приема, увеличение объема с помощью физиологического раствора, поддерживающая терапия и подача кислорода. В случае рефрактерной гипотензии вводить адреналин в/в.

Острое повреждение легких

Определяется как возникновение одышки после трансфузии. Предполагаемая заболеваемость составляет 0,08 %,из которых 15 % пациентов после переливания крови (Vlaac,Lancet 382,984;2013) Проявляется в течение 6-72ч после начала трансфузии в виде отека легких, одышки, гипоксии,тахипноэ, гипотензии и иногда лихорадки (Vlaac,Lancet 382,984;2013). Продолжается приблизительно 96ч, но может потребоваться 1 неделя для восстановления пациента, в 6-23% случаев возможен смертельный исход. Прекратить переливание, показана респираторная поддержка с помощью оксигенотерапии и ИВЛ (Vlaac,Lancet 382,984;2013).Хотя в некоторых случаях описано применение кортикостероидов,доказательств их применения нет,тогда как

91. Основные правила оказания первой помощи

1465

диуретики могут быть эффективны.Использование аспирина оценивается с обнадеживающими начальными результатами (Vlaac,Lancet 382,984;2013).

Реакция трансплантата против хозяина (РТПХ)

Подробнее Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009 Реакция трансплантата против хозяина в случае трансфузии развивается спустя 1-2 недели и обусловлена полностью несостоявшимся удалением лимфоцитов донора. Лимфоциты начинают размножаться, повреждая органы хозяина. Главными объектами являются: базальные слои эпидермиса и слизистой оболочки ЖКТ, эпителий билиарных канальцев, эпителий экзокринных желез и гемопоэтические стволовые клетки (ГСК) костного мозга. В большинстве случаев (≈100%) фатален по истечению 3-4 недель (Sheppard, Current Therapy 2012). Эффективного лечения не существует. Профилактика основывается на применении облученных продуктов крови. В основе главного метода лечения лежит применение кортикостероидов. Высокие дозы антитимоцитарного иммуноглобулина Муромонаб-CD3 в случае устойчивости к кортикостероидам (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Вероятно, комбинированный циклоспорин преимуществ не имеет (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Исследуются: экстракорпоральный фотоферез и антагонисты ФНО-α (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). На 2 -й месяц после трансплантации, во время профилактики кальциневрином возможно развитие РТПХ (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). В случае как острой, так и хронической РТПХ, важно проведение поддерживающей терапии: профилактика инфекций , уменьшение токсических эффектов иммуносупрессантов и заболеваний крови (анемия и нарушения свертываемости) (Ferrara, Lancet 373, 1550; 2009). Табл. 91.14.2

Субъекты с риском посттрансфузионной РТПХ (Sheppard, Current Therapy 2012)

Высокий риск: Врожденные иммунсуепрессивные синдромы Аллогенная и аутологическая трансплантация костного мозга Трансфузии HLA-совместимых тромбоцитов Болезнь Ходжкина Внутриутробныее переливания крови Пациенты, проходящие терапию аналогами пуринов Переливания от родственников Имеют вероятный риск: Новорожденные Пациенты со СПИДом

Низкий риск: Острый лейкоз Неходжкинские лимфомы Недоношенные (<1200 г) новорожденные Получатели трансплантатов твердых органов Пациенты, проходящие интенсивную химиоили радиотерапию

Посттрансфузионная коагулопатия

Возникает после переливания > 10 единиц в течение 24ч и вызвана дилюцией факторов свертывания и тромбоцитов, гипофибриногенемией и гипотермией. Часто пациенты в посттравматическом состоянии, которым назначается чрезмерное количество кристаллоидов. В таких случаях рационально придерживаться соотношения 1:1 между пакетами эритроцитов и пакетами плазмы крови, учитывая, что для размораживания пакетов с плазмой крови требуется 30 мин (Sheppard, Current Therapy 2012).

1466

91. Основные правила оказания первой помощи

15. СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ И ИЗНАСИЛОВАНИЕ Подробнее Linden, NEJM 365, 834; 2011 В случае актов сексуального насилия, которым содействует употребление алкоголя и наркотиков, а порой, добровольного со стороны самой жертвы, следует избегать обвинения жертвы в случившемся (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Лишь 17-43% пострадавших приходят на медицинский осмотр (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Определить предельные сроки (72-100ч) для взятия проб и сбора доказательных фактов, после чего направить пациента в специализированные центры (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Телесные травмы (телесные повреждения в результате самозащиты, травмы головы, конечностей, или вызванные попытками удушения и т.д) встречаются чаще, чем травмы половых органов (Linden, NEJM 365, 834; 2011). При необходимости, разрезать одежду, не затрагивая возможных на ней разрывов, дыр или узлов, а также сохранить одежду и простынь, используемую, возможно, для транспортировки, сфотографировать все, что впоследствии может иметь значение с медицинской и юридической точки зрения (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Целесообразно проведение профилактических мероприятий наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем: гонорея (цефиксим, ципрофлоксацин, цефтриаксон, азитромицин), хламидия (азитромицин или доксициклин), бактериальный вагиноз и трихомониаз (метронидазол или тинидазол 2 г для однократного приема), вакцинация против гепатита В, а также, по некоторым данным, профилактика СПИДа (см. соответствующие главы) (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Профилактики гонореи может быть достаточно и в случае сифилиса, менее превалирующего (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Оценить возможность проведения ревакцинации против столбняка (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Риск беременности составляет 5% и показан приём левоноргестрела 1,5 мг в однократной дозе не позже, чем через 120ч, лучше если раньше 72ч, полезен в 98,5% случаев (Linden, NEJM 365, 834; 2011), естественно, он не назначается, если период беременности уже начался (Linden, NEJM 365, 834; 2011). Важна моральная поддержка даже при отсутствии телесных повреждений, которые наблюдаются лишь в 50% случаев (Linden, NEJM 365, 834; 2011); следует учитывать поздние осложнения, такие как симптомы посттравматический дистресс (30%), глубокое депрессивное расстройство (30%), суицидальные мысли (33%) и попытка самоубийства (13%), а также хронические тазовые боли, фибромиалгия и расстройства кишечника (Linden, NEJM 365, 834; 2011).

16. НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ И СПОРТИВНЫЕ ТРАВМЫ Лодыжка. «Вывих» лодыжки является самой распространенной из травм скелетно-мышечной системы (30%) (DiOrio, Current Therapy 2014). Наличие в анамнезе признаков переноски нагрузок после травмы с дальнейшим усилением боли и отеком больше наводит на предположение о вывихе, чем о переломе (DiOrio,

91. Основные правила оказания первой помощи

1467

Current Therapy 2014). Не всегда требуется рентгенография. Принятию решения помогают правила Оттова: невозможность сделать 4 последовательных шага, припухлость в зоне нижних 6 см большеберцовой кости, в области малоберцовой кости или над проксимальным отделом 5 -й плюсневой кости, возраст > 55 лет, скелетная незрелость. Латеральная инверсийа стопы встречается чаще всего (80-85%) и вызывает растяжение 3 латеральных связок (DiOrio, Current Therapy 2014), медиальная эверсиыа (<10%) является причиной 75% всех переломов с травмой дельтовидной связки (DiOrio, Current Therapy 2014). Лечение в обоих случаях заключается в защите сустава, снижении боли и отека с помощью техники RICE: отдых (rest), лед (ice), компрессия (compression) и подъем (elevation) (DiOrio, Current Therapy 2014). Целесообразно использование костылей, туторов, таких как голеностопные ортезы типа air cast, и фиксаторов голенностопного сустава (DiOrio, Current Therapy 2014). В зависимости от типа травмы реабилитация и выполнение упражнений дома полезны на ранней стадии для быстрого восстановления и уменьшения возможности рецидивов (DiOrio, Current Therapy 2014). Колено. Травма передней крестообразной связки чаще встречается в таких видах спорта как футбол, баскетбол и гимнастика (DiOrio, Current Therapy 2014). 50% случаев связано с травмами мениска и с гемартрозом (DiOrio, Current Therapy 2014). Самыми частыми причинами являются быстрые торможения, выполнение поворотных действий на фиксированную на земле стопу, приземления после прыжка, удары, приводящие к вальгусной деформации колена(DiOrio, Current Therapy 2014). В зависимости от типа травмы и возраста пациента, лечение проводится путем проведения хирургических вмешательств, но можно отдавать предпочтение и нехирургическим мероприятиям (DiOrio, Current Therapy 2014). В острой фазе рационально частое прикладывание ледяных компрессов на 20 мин, использование костылей и фиксаторов (DiOrio, Current Therapy 2014). Физиотерапия в течение первой недели может способствовать полному восстановлению разгибания колена и помогает не потерять мышечную массу (DiOrio, Current Therapy 2014). Травма медиальной коллатеральной связки наблюдается при вальгусной нагрузке полусогнутого колена (DiOrio, Current Therapy 2014). Рентгенография является методом выбора для определения наличия перелома, особенно если он 3-й степени (DiOrio, Current Therapy 2014). Если травма является изолированной от связки, лечение будет консервативным и будет заключаться в физиотерапии в течение 6-12 недель, начиная с самой первой недели (DiOrio, Current Therapy 2014). В острой фазе следует прикладывать лед в течение 20 мин/8ч, использовать костыли и ортезы. Рука. Перелом ладьевидной кости является самым распространенным. Часто пациент недооценивает проблему и отсрочивает проведение диагноза, повышая риск некроза сосудов, особенно проксимальных (DiOrio, Current Therapy 2014). Проведение рентгенографии обязательно, если наблюдается припухлость анатомической табакерки, патогномоничный симптом перелома, однако отрицательная рентгенограмма, к сожалению, не исключает наличия травмы (DiOrio, Current Therapy 2014). Терапия заключается в наложении шины на палец или в его фиксации с возможным наложением гипса на часть предплечья (DiOrio, Current Therapy 2014), в случаях более сложных или при подозрении на некроз,

1468

91. Основные правила оказания первой помощи

пострадавший обязательно должен быть осмотрен ортопедом (DiOrio, Current Therapy 2014). Важно проведение реабилитации после удаления фиксатора и выполнение повторной оценки через 2 недели (DiOrio, Current Therapy 2014). Пальцы. Самые серьезные травмы затрагивают место прикрепления к костям сухожилия разгибателя на конечной фаланге пальца, обычно вызванные ударом мяча о третий палец руки, когда невозможно активное разгибание пальца; другой вид травм поражает место прикрепления к костям глубокого сгибателя пальцев, в 75% случаев затронут безымянный палец, и происходит при ухватке за майку другого игрока (DiOrio, Current Therapy 2014). Если в первом случае выполняется наложение шины, а операция показана лишь при авульсии сухожилия и ладонного подвывиха, то во втором – операция в течение первых 7-10 дней является методом выбора (DiOrio, Current Therapy 2014). Синдром чрезмерного употребления. См. гл. 73 пар. 7. Пателло-феморальный артроз, хондромаляция надколенника или коленного сустава. Лечение, помимо симптоматического при помощи льда, анальгетиков и ультразвуковых процедур, основывается на проведении физиотерапии для укрепления четырёхглавой мышцы и вращательных мышц бедра (DiOrio, Current Therapy 2014). Рекомендуется пересмотреть тип обуви пациента (DiOrio, Current Therapy 2014). Синдром подвздошно-большеберцового тракта: часто встречается у велосипедистов и бегунов на длинные дистанции (DiOrio, Current Therapy 2014). Помимо симптоматической терапии, методом выбора является физиотерапия для укрепления приводящих мышц бедра, внутренних вращателей бедра, сгибателей и разгибателей колена (DiOrio, Current Therapy 2014). Рекомендуется пересмотреть тип обуви пациента (DiOrio, Current Therapy 2014). Латеральный эпикондилит или локоть теннисиста: вызван повторным разгибанием запястья вопреки ощущению напряжения (DiOrio, Current Therapy 2014). Типичная травма в спортивных играх с ракеткой, а также при работе на компьютере, вязке и шитье (DiOrio, Current Therapy 2014). Чаще встречается в возрасте от 40 до 50 лет (DiOrio, Current Therapy 2014). Не существует лечений, достигающих 100% эффективности (DiOrio, Current Therapy 2014). Для утоления боли полезен лед и симптоматические средства, а в некоторых ситуациях даже электростимуляция, ультразвук и недолгосрочное иглоукалывание (DiOrio, Current Therapy 2014). Безусловно, полезна и физиотерапия (DiOrio, Current Therapy 2013). Предметом обсуждения является применение кортикостероидов, оставленных в резерве для рефрактерных случаев, спустя по меньшей мере 3 месяца после травмы (DiOrio, Current Therapy 2014). Хирургическую терапию можно принимать во внимание лишь в отдельных случаях устойчивых к терапии на протяжении 1 года (DiOrio, Current Therapy 2014). Медиальный эпикондилит или локоть игрока в гольф: лечение аналогично латеральному типу. Следует учитывать риск защемления рубцовой тканью локтевого нерва (DiOrio, Current Therapy 2014). Возможно лечение при помощи упражнений на растяжку нервов (DiOrio, Current Therapy 2014).

НОВОСТИ ЛЕКАРСТВ И МИРОВОЙ СПИСОК ДОПИНГОВЫХ ВЕЩЕСТВ

1. НЕДАВНО ОДОБРЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИЛИ ОЖИДАЮЩИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ  Узнайте больше https://www.fda.gov/drugs/new-drugs-fdacders-new-molecular-entities-and-new-therapeutic-biologicalproducts/novel-drug-approvals-2022; https://www.aifa.gov.it/ documents/20142/1108722/Horizon_Scanning_2022.pdf Подробная информация о следующих категориях была перемещена в приложение для смартфонов и ПК, доступ к которому можно получить с помощью qrcode или ссылки ниже, чтобы обеспечить более быстрое исследование и получать обновленную информацию в течение года. Доступны разделы: Терапия +: последние  Недавние одобрения FDA одобрения EMA и FDA  Последние одобрения EMA  О жидается мнение EMA в ближайшее время  Новые показания EMA для уже одобренных препаратов https://com4pub.com/ qr/?id=1114  Недавние одобрения EMA эквивалентов и биоаналогов Помните о разнице между эквивалентными препаратами и биоаналогами:  Эквивалентный лекарственный препарат: это лекарственный препарат, который имеет такой же качественный и количественный состав действующего вещества (следовательно, содержит такое же количество и качество активного ингредиента), такую же лекарственную форму, как и референтный препарат, и способ выпуска (фармацевтический эквивалент) и имеет биоэквивалентность референтному лекарственному средству, подтвержденная соответствующими исследованиями биодоступности. Эквивалентное лекарство может быть выпущено на рынок только после истечения срока действия патента производителя и сертификата дополнительной охраны. Обычно различия в биодоступности составляют 3-10%. Такие различия в биодоступности иногда возникают даже у оригинальных лекарственных средств при их введении в разное время. В рекомендациях Европейского агентства по лекарственным средствам указана разница в биодоступности между оригиналом и аналогом с разницей в 90-111,11% в случае препаратов с узким терапевтическим индексом. Таким образом, это лекарства химического происхождения с одинаковым составом и количеством активного ингредиента и одной и той же лекарственной формой. Следует провести соответствующие исследования биоэквивалентности с исследованиями биоэквивалентности по всем показаниям между двумя лекарственными средствами. Требуется краткое досье: фармакологические исследования и исследования биоэквивалентности. Поэтому требуются не исследования клинической эффективности, а регистрация в списках прозрачности и возможность замены.  Биоподобные лекарства определены EMA как: лекарства, разработанные таким образом, что они подобны уже

1470

92. Новости лекарств и мировой список допинговых

зарегистрированному биологическому лекарству (так называемое «референтное лекарство»). Активное вещество биоаналога и его эталонного лекарственного средства фактически является одним и тем же биологическим веществом, однако могут существовать незначительные различия из-за их сложной природы и методов производства. Подобно эталонному лекарственному средству, биоаналог обладает определенной степенью естественной изменчивости. Биоаналог одобрен, если было продемонстрировано, что эта естественная изменчивость и любые отличия от референтного лекарственного средства не влияют на безопасность или эффективность. Таким образом, они являются биологическими лекарственными препаратами, произведенными с использованием известной технологии производства, но существует множество параметров, которые могут определять изменения в лекарственном препарате. По сравнению с исходным препаратом он должен иметь те же физико-химические и биологические свойства, а также ту же лекарственную форму и должен демонстрировать сходство и сопоставимость по отношению к референтному продукту. Сопоставимость, которая должна быть продемонстрирована клиническими и доклиническими исследованиями и, следовательно, требует полного досье: фармакологического, доклинического и клинического и не регистрирована в списках прозрачности и, следовательно, не имеет возможности автоматической замены.

2. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОРФАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ  Узнайте больше о орфанных препаратах https://www.orpha. http://com4pub.com/qr/?id=1105 net/consor/cgi-bin/Drugs_Search. http://com4pub.com/qr/?id=1106 php?lng=IT  Чтобы узнать больше о редких заболеваниях https://www. orpha.net/consor/cgi-bin/Disease_ Search.php?lng=IT Целе сообразно использовать Терапия +: орфанные углубленные ссылки для поиска по описанию, обозначения EMA обновленному списку редких заболеваний, а также для поиска орфанных препаратов. Последние одобрения перечислены ниже:  Maralixibat Livmarli р-р 9,5 мг (не продается в Италии), ингибитор транспортера желчных кислот в подвздошной кишке (Drugs@FDA https://com4pub.com/ 2021). FDA одобрено для лечения холестатичеqr/?id=1115 ского зуда у пациентов с синдромом Алажиля ≥ 1 года (Drugs@FDA 2021). Доза: 380 мкг/кг/ день (Drugs@FDA 2021).  Олипудаза альфа Xenpozyme амп. 20 мг (не продается в Италии) специфический гидролитический фермент лизосомального сфингомиелина, одобренный FDA для лечения проявлений кислотности, не связанных с дефицитом сфингомиелиназы центральной нервной системы у взрослых и детей (Drugs@FDA 2022). Доза: 0,1 мг/кг для взрослых и 0,03 мг/кг для детей (Drugs@FDA 2022).  Белзутифан Welireg™ таб. 40 мг одобренный FDA ингибитор фактора, индуцируемого гипоксией, для лечения взрослых пациенКлинические аспекты 92.2.1

92. Новости лекарств и мировой список допинговых

1471

тов с болезнью фон Гиппель-Линдау, требующей терапии по поводу ассоциированного почечно-клеточного рака, гемангиобластомы центральной нервной системы, нейроэндокринных опухолей центральной или поджелудочной железы, которые не требуют немедленного хирургического вмешательства (Drugs@FDA 2021).  Elivaldogene autotemcel Skysona (не продается в Италии), одобренный EMA для лечения ранней церебральной адренолейкодистрофии у пациентов моложе 18 лет с мутацией гена ABCD1, для которых нет доступного донора гемопоэтических стволовых клеток с человеческим лейкоцитарным антигеном. (EMA.europa.eu 2022).

3. МИРОВОЙ СПИСОК ДОПИНГОВЫХ ВЕЩЕСТВ  Знать больше https://www.wada-ama.org/

Действует с 1 января 2023 г.

Всемирный список допинговых веществ

Использование каждого из веществ, упомянутых в списке, загружаемом с помощью QR-кода и справочной ссылки, должно быть ограничено показаниями, которые оправданы с медицинской точки зрения. Любое вещество, даже если оно не http://com4pub.com/ указано в следующих разделах, которое не было qr/?id=1050 одобрено правительствами для терапевтического использования, например доклинические или экспериментальные или снятые с производства препараты, всегда запрещено. Паралимпийская медицина: Те же принципы применяются и на Паралимпийских играх (Webborn, Lancet 379, 65; 2012). Различия заключаются в сборе образцов, например, использование катетеров разрешено, но любые мешки должны быть предварительно опорожнены (Webborn, Lancet 379, 65; 2012). Спортсмены с нарушениями зрения или умственно отсталыми могут находиться под наблюдением для обеспечения целостности проб (Webborn, Lancet 379, 65; 2012).○○